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De l’erreur médicale à la sécurité du patient : un enseignement mutualisé en Ile de France

pour le DES de Médecine Générale

Eric GALAM (DMG Paris Diderot)Jean BRAMI (DMG Paris Descartes)eric.galam@univ-paris-diderot.fr

Etats généraux de la Formation Médicale Conférence des doyens des facultés de médecine

Bobigny 08 décembre 2011

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Pourquoi un tel enseignement (*)

• La science médicale est faillible• Le raisonnement médical est incertain• Prendre conscience de ses points faibles et en tenir

compte dans ses décisions• Evaluer les conséquences de ses propres erreurs et

de celles des autres• Réagir d’une façon appropriée lorsqu’on prend

conscience de ses erreurs• Limiter ses erreurs

(*) Klotz Pierre L’erreur médicale. Mécanismes et prévention Ed Maloine

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La culture de sécurité

• IOM : To err is human (1999) ; 44 000 à 98 000 morts/an USA (Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (1999). To err is human : building a safer health system. Institut of Medicine )

• ENEIS (2004 et 2010) (Enquête Nationale sur les Événements Indésirables liés aux Soin, origine DREES, CCECQA) :

Admissions médecine (4.5%) chirurgie (3,5%) : 2.6% évitables 6.2 EIG pour 1000 journées parmi lesquelles 2.6 évitables

• Académie de Médecine (2006) : Infaillibilité médicale Revue Prescrire (2008) : Eviter l’Evitable HAS (2011) : Annonce d’un dommage associé aux soins Formations (2004): REPERES, JNMG, CMGF, DPC, La Prévention médicale (2006) Erreur médicale mythes et réalités 2012 Cadre universitaire (2009) DMG Lyon, St Etienne, P5-P7

• OuvragesBrami J. et Amalberti R. La sécurité du patient en médecine générale Springer 2010Galam E. L’erreur médicale, le burnout et le soignant Springer 2012

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Comment un tel enseignement ?

Eric GALAM Paris egalam@hotmail.com

Les 11 thèmes de l’OMShttp://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/en/

Définitions

Facteurs humains

Procédures invasives

Contrôle des infections

Engagements soignants/patients

Méthodes d’amélioration de la qualité

Comprendre et gérer le risque clinique

Comprendre et apprendre des erreurs

Être un membre efficace d’une équipe Comprendre les systèmes

Sécurité du médicament

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Un sujet dont on ne parle pas (*)

• Le nombre des erreurs est minimisé• Une bonne médecine et de mauvais médecins • Un sujet douloureux• Un sujet dangereux • L’intimité professionnelle

(*) Galam E Dédramatiser et travailler nos erreurs. La Revue du Praticien. Médecine Générale. 2005 : 19 (33) p 377-380

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Un enseignement mutualisé en IdF

• 2009 et 2010 : DMG Paris-Diderot et Paris-Descartes 2 enseignants (JB et EG)

• 2011 : une 3ème faculté (Pierre et Marie Curie)un 3ème enseignant (R Amalberti)

• 2012 : 3 autres facs Bobigny Créteil et Paris sud

• Et après ?

P6 24

P7 16

P5 5

Créteil 3

Paris Sud 3

Bobigny 1

PIFO 0

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Une journée complète • Notions théoriques :

définitions, épidémiologie, historiqueimpacts, annonce, RMM, signalement, check liste

• Cas cliniques réels des participants - réfléchir à une situation- en noter les éléments principaux- la raconter- écouter la situation rapportée par le collègue- noter ce qu'on en retient de manière contractée (une demi page au maximum)- ressentis

- rapporter la situation au grand groupe

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Pré-test (1)

Erreurs médicales: on y pense plus qu’on estime en faire

• Y pensez-vous? • En faites-vous?

110 75

Dans l’éventualité où vous seriez impliqué dans un EI survenu àl’un de vos patients et pour lequel vous auriez un certain degré

de responsabilité?

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Pré-test (2)Dans l’éventualité où vous seriez impliqué dans un EI survenu àl’un de vos patients et pour lequel vous auriez un certain degré

de responsabilité?

1010

Les motsLES MOTS Associés à "Raconter"

LES MOTS Associés à "Ecouter"

culpabilité (10)soulagement (3)peur (2)angoisse (2)regret (2) partage (2) stresstrop de précaution impuissance meurtrier

injustice colère humour tout le monde fait des erreurs merder tristesse oupssubjectivité

compréhension (7)compassion (3)empathie (2)indulgenceregretspeurhorreurdistancepas de bolresponsabilité partagée culpabilité

systématiquepartage humainidentificationsemblablequ’aurai-je fait ?sauvé !ouffréquenthors sujet quel bazar

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Les histoires (exemples) • Erreur d’identité : étiquette, moyen de rapidité d’identification mais source

d’erreur si non vérifiée (alors que probablement moins quand on l’écrit)possibilités de contrôles humains mais là, n’ont pas relevé l’erreur d’identitéFinalement mauvais patient se retrouvant au scanner alors que contre-indication à l’injectionFinalement aucune conséquence pas toujours facile dans l’emploi du temps de se poser toutes les bonnes questions

• Patient toxicomane impression générale influencée par vécu de la relation médecin malade ancien affect difficile vient pour renouvellement Subutex impression initiale : "gonflé", "qu’a-t-il encore pris", etc….s’aperçoit que quelque chose ne va pas lorsque son confrère voit le patient et lui dit "vous êtes tout vert » risque d’influencer ses impressions par les affects, la relation médecin malade antérieure et de ne pas être objectifdiagnostic de pneumopathie 2 jours plus tard.

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Evaluation immédiate

• L’erreur est inhérente à la médecine et à la vie• Elle est évitable• On peut la gérer, l’analyser, la dédramatiser,

la partager• Ressentis : motivation, soulagement,

fatalisme, confiance en soi• Souhaits : plus de séances, plus tôt, plus

d’exemples concrets

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Evaluation à distance

•ANALYSE individu et système ; définitions, structuration d'une erreur ; presque accidents ; petits dysfonctionnements

•RESSENTI 2ème victime d'une erreur; dédramatiser; concerne tout le monde ; ressenti pour ses pairs

•GESTION savoir s'excuser ; groupes de pairs ; analyser ses erreurs et celles des autres ; se souvenir de ses erreurs ; trouver les situations à risque d'erreur pour chacun ; mettre en place des barrières et des protocoles ; y être attentif et ne pas les outrepasser

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Une nécessité !

• Alliance pour la sécurité (OMS) • Evolution de la société: patient acteur• Développer la culture de sécurité en

ambulatoire (et à l’hôpital) • Information et formation des enseignants

Initiation dès le deuxième cycle • Adhésion, affichage clair et implication des

doyens