Prévention et suivi des hémorragies du post-partum

Gwladys Laravine cadre sage-femme

Dr Luc Chevallier PH gynécologue-obstétricien

Journées régionales « gestion des risques cliniques »Vendredi 28 octobre 2011

Etat des lieux

• Première cause de décés maternel dans le monde– 1% des femmes dans les pays en voie de

développement– 10/100000 naissances (100 fois moins) en Europe

• Définition – saignement > 500ml– Grave si > 1 litre– Nécessité de « gestes qui sauvent »dans environ 1 accouchement pour 1000

EPP nationale sous l’égide de l’HAS en 2010

Recueil de 5 Indicateurs• 2 sur la Prévention de l’HPP lors de l’accouchement

Sur 60 dossiers d’accouchements tirés au sort entre nov 2009 et octobre 2010

– Délivrance,– Surveillance minimale en salle de naissance

• 3 sur la Prise en charge initiale de l’HPP immédiatSur 60 dossiers d’HPP tirés au sort entre nov 2009 et octobre2010

– Diagnostic d’HPP,– Gestes endo-utérins,– Antibioprophylaxie.

Prévention de l’HPP lors des accouchements

•• Indicateur 1 Indicateur 1 Délivrance– Proportion de patientes dont la modalité de la délivrance, la

trace complète* d’une injection prophylactique d’ocytocine et la conclusion de l’examen du placenta sont tracés dans le dossier

• Niveau 1 injection ocytocine mentionnée

Score 15.5 (score moyen autres établissements 57.3) classement E

• Niveau 2 trace complète (dose, voie d’injection, heure)

Score 0 (score moyen 16.2) classement E

Prévention de l’HPP lors de l’accouchement

•• Indicateur 2Indicateur 2 Surveillance minimale en salle de naissance

Proportion de patientes dont le dossier comporte la trace d’une surveillance minimale (Pouls, tension artérielle, qualité du globe utérin et évaluation de la perte sanguine)

dans les deux heures qui suivent l’accouchement et d’un examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance

N1 (1 examen/2h) 51.7 (45.9) classt C

N2 (2 examens/2h) 36.2 (33.7) classt C

Prise en charge initiale des HPPPopulationToutes patientes hospitalisées dans l’établissement pour un accouchement et présentant une hémorragie du post-partum immédiat

Analyse• De 60 dossiers d’accouchement

– + liste complémentaire: 20 dossiers (pour pallier aux exclusions)• Tirés au sort :

– de Novembre 2009 à Octobre de l’année 2010, – à partir de la base de données PMSI sur code Z37 en DA accompagné d’un

code d'HPP : O72.0 ou O72.1 uniquement, en DP ou DA

Indicateurs retenus• Diagnostic d’HPP

• Gestes endo-utérins

• Antibioprophylaxie

Diagnostic d’HPP

7

•• Indicateur 3Indicateur 3 :: l’heure du diagnostic et la quantification en ml du saignement permettant

de poser le diagnostic d’HPP sont notées dans le dossier.

Gestes endo-utérins

8

•• Indicateur 4:Indicateur 4: Proportion de patientes, ayant accouché par voie basse, présentant une hémorragie du post-partum immédiat, pour lesquelles est retrouvée la trace d’un geste endo-utérin au moment de l’hémorragie.

Antibioprophylaxie

Le CHGM possédait moins de trente dossiers pour ces indicateurs,donc pas de comparaison avec les autres ES possibles.

Indicateur 5Indicateur 5

•• Niveau 1:Niveau 1: Proportion de dossiers d’HPP où l’on retrouve la trace d’une administration prophylactique d’antibiotique: 73.1%73.1%

• Niveau 2 : Proportion de dossiers d’HPP où l’on retrouve la trace d’une administration prophylactique d’antibiotique et précisant la molécule, la dose, la voie et l’heure

d’injection: 65.4 %65.4 %

Proportion de patientes, ayant accouché par voie basse et présentant une HPP suivie d’un geste endo-utérin, pour lesquelles est retrouvée la trace d’une antibioprophylaxieavec la molécule, la dose, la voie et l’heure d’injection

Questionnaire à l’échelle de l’établissement

#####

Si oui, protocole indiquant :

La molécule à administrer

La dose à administrer

La voie d'administration

Le délai d'administration

RMM

Trace de CR de RMM réalisée depuis le 1er janvier 2009 et concernant les dossiers

d'obstétrique :Oui

Si Oui, trace d'un compte rendu précisant la méthode utilisée et les étapes

réalisées :Oui

Si Oui, date du dernier compte rendu retrouvé : NR

Non

Trace de la mise en oeuvre d'une ou plusieurs démarches EPP

sur le thème de l'HPP :Oui

Démarches d'EPP

Oui

Oui

Oui

Non

Protocoles

Oui

Non

Présence en secteur naissance d'un protocole formalisé de prise en charge de

l’hémorragie du post-partum immédiat :

Présence d'un protocole de transfusion disponible au niveau du secteur

naissance (y compris dans le protocole de prise en charge de l'HPP) :

Présence d'un protocole d’antibioprophylaxie disponible au niveau du secteur

naissance (y compris dans le protocole de prise en charge de l'HPP) :

Synthèse des résultats

• Très faibles taux de délivrance dirigée

• Mauvais traçage des gestes endo-utérins

• Mauvaise tenue des dossiers

• Absence de traçage des éléments injectés

Actions correctives mises en place

• Délivrance dirigée systématique (mars 2011) avec traçage obligatoire dans le dossier patient qui a été modifié suite à « l’EPP partogramme »de nov. 2010

• Mise à jour du protocole (mai 2010) de prise en charge des HPP (suite à RMM de février 2010) en collaboration avec les anesthésistes

• Sensibilisation de l’ensemble des acteurs et modification des comportements

Evaluation et suivi

• Participation à l’étude nationale multicentrique et prospective HERA depuis février 2011

• Analyse en temps réel de tous les dossiers d’hémorragie du post partum