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Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical

Benoît PlaudUniversité et CHU Côte de

NacreCaen

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Préambule

Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.

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Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte

1 à 2% des patientes enceintes Chirurgie abdominale

principalement Source d'inquiétude

Effets des agents anesthésiques sur le foetus

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Anesthésie et grossesse IVG Laparotomie (1er trim.) Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres) Cerclage Kystes ovariens Traumatisme Vésicule biliaire Obstruction urinaires ou intestinales Tumeur mammaire, cutanée (mélanome) Cœur, neuro, transplantation hépatique

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Spécificités liées à la chirurgie abdominale Appendicite (N°1) Localisation atypique --> coelio Cholecystite : "hormonodépendante" Occlusion (≥ 5ème mois), ulcère, pancréatite Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème

trim.) Torsion de kyste : 1er trim. (∆g ≠ : GEU et

nécrobiose) Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP

syndrome

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Variation anatomique de l’appendice au cours de la grossesse

Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in positionand axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359

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La problématique

Risque fœtal et

Risque maternel

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Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.

Etude rétrospective 1973 - 81

720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Abdominale

Gynécologique

Coeliochirurgie

Orthopédie

ORLEndoscopie

NCHDivers

Cutanée

Thoracique

% de cas Total 1 Total 2

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

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Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.

Evolution 3-13 SA 14-27 SA 28 SA-terme Total

Morts-nés 1,1 1,7 1,5 1,4

Morts <7 jours 1,4 3,2 * 1,9 2,1*

Malformations 1 0,9 1,5 1,1

PN < 1500 g 1,7 * 3,2 * 1,5 2,2 *

PN < 2500 g 1,4 * 1,8 * 2,2 * 2,0 *

RR (observé / attendu)

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

prématurité 7,47% versus 5,13%

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Prématurité : risque Nettement augmenté au delà de 25 SA

X3 (22%) Limité dans le temps à 1ère semaine postop.

Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85

Rôle de la pathologie elle-même Le rôle de l’acte opératoire est moins important sauf

si proximité avec l’utérus Indépendant du type d’anesthésie Différer l’intervention si possible après la

grossesse

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Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal 287 (2%) femmes

opérées « en début de grossesse »

12 929 questionnaires Pas d'augmentation du

taux de malformations congénitales (4%)

Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse

5,1

8

1,4

6,9

0

2

4

6

8

10

1er trim. 2e trim.

Contrôle Opéré

8%

6,9%

% de fausses couches

Brodsky et coll. AJOG 1980;138:1165-7

% d

e F

C

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En résumé ... L’anesthésie, la chirurgie et la pathologie

originelle sont associées à une augmentation du taux De mortalité périnatale précoce (par RCIU et

prématurité) De fausses couches

Il n’y a pas d’augmentation globale du taux de malformations congénitales

Il n’y a pas de relation évidente entre le type d’anesthésie et le devenir fœtal/néonatal ...

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Vrais risques

Asphyxie foetale Complications maternelles

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Risque maternel =>Physiologie de la femme enceinte

Appareil Respiratoire Appareil Cardio-vasculaire Appareil Digestif Sensibilité accrue aux

anesthésiques Risque Thrombo-embolique

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Modifications ventilatoires

Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003.

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Ventilation-Oxygénation La VO2 est augmentée

+ 30 à 60 % La C.R.F. est diminuée

- 20 % La désaturation en O2 survient beaucoup plus

vite chez la femme enceinte. De plus, l’intubation difficile est plus fréquente Préoxygénation

Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP? Monitorage de la FeO2

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Pré oxygénation : technique

Délai de désaturation (s)

SaO2 mini (%)

4 CV VS (3 min)

Gambee et coll. Anesth Analg 1987

90 408 108

534 60

Baraka et coll. Anesthesiology 1999

95 167 23

224 46

Valentine et coll. Anesth Analg 1990

90 212 92

406 75

Mc Carthy et coll. Anaesthesia 1991

93 222 96

324 102

Le délai de désaturation (en apnée) est toujoursplus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV

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Hypotension Toute hypotension (même légère) retentit

sur le DUP et donc sur le foetus dès qu’elle se prolonge.

PNI /min L’éphédrine est le produit qui

classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire. PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25% valeur

contrôle La phényléphrine (50 µg) peut être utile en

seconde intention.

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Débit Utéro-Placentaire (DUP) DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque)

Enfin de grossesse, vasodilatation maximale

Pas d’autoregulation

Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique.

Facteurs influençant le dup

Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique,

compression aortocave, effort…

Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP),

convulsions, valsalva, ventilation contrôlée….

Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et

exogènes.

Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes diminution du dup.

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La compression (aorto) Cave

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Compression cave

Débit cardiaque maternelle - 30 à 50 %

Débit utéro-placentaire (DUP) - 20 à 30 %

La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur.

D.L.G. de 10-15° après 18-20 SA

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Pas d'auto-régulationde la circulation utéro-placentaire

Pression de perfusion stable Pas de vasoconstriction excessive

Remplissage vasculaire Prévention compression aortocave Vasopresseurs Pas d'hyperventilation (AG, FteCO2)

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Risque de régurgitation

Tonus du SIO Altération précoce

Pression intragastrique Augmente avec le développement de

l’utérus Vidange gastrique et sécrétion acide

Semblent inchangées durant la grossesse Altérées seulement pendant le travail

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AG chez la femme enceinte Préoxygénation + anti-H2 effervescent Séquence d’induction rapide

Sellick (10N puis 30N) Pentothal : 5-6 mg/kg Succinylcholine

1,5 mg/kg Pas de ventilation au masque

Sauf hypoxie Intubation

Systématique à partir de 18-20 SA

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Compression cricoïdienne

Sellick. Lancet 1961

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Manœuvre de Sellick : Simulateur

Seringue de 50 mL Obturée Remplie d’air

Disponible SOP10N 40mL30N 33mL

Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7

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Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Suxi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

IntubationBallonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte deconscience

La séquence d’induction rapide

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Produits d’anesthésie Thiopental

Agent d’induction de référence (réduction des doses) Propofol

Possible si indication spécifique (pas d’AMM) Kétamine

Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg Etomidate

Pas de problème en injection unique Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium) Halogénés : OK Rester classique, sauf situation particulière

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Antibioprophylaxie

Pas de modification des règles habituelles

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Le N2O

Malformations sévères chez le rat N2O ≥ 50% et N2O > 24 h et J8-J9

Taux de pertes fœtales x 3 (Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64:339-44)

Inhibition de la Méthionine Synthase Stimulation sympathique

Disparaît avec 0,25% d’halothane Tératogénicité

un léger doute persiste avant 6 SA AG “normale” chez l’humain : RAS

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Rachianesthésie : anesthésie idéale ? Doses de produits utilisées sont

"homéopathiques" par rapport à l‘AG ou à la péridurale

Technique simple, puissante et de réalisation rapide

Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire.

Idéale pour chirurgie < t8-t10

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Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse

Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre

CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose Statut fœtal et utérin (RCF + toco) "Open" technique Décubitus latéral G partiel PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs ≤ 15 mmhg) CS obstétricale préopératoire

Surg Endosc 1998; 12: 189-90

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CO2TE et Coelioscopie

ParamètresPré-

insufflationInsufflatio

nPost-

insufflation

PTECO2 32,1 32,4 32,7

PaCO2 34,5 35 34,6

PaCO2- PTECO2

2,4 2,6 1,9

pH 7,42 7,41 7,41

VM (l/mn) 5,6 7,2 * 5,8

Pip (cm H2O) 19,5 24,6 * 19,8

N=8, 17-30 SA, cholécystectomie PNP 11,7 ± 1,3 mm Hg (CO2) Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3

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Pic de PI en chirurgie coelioscopiqueau cours de la grossesse (cholécystectomie)

Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5

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Monitoring per-opératoire

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Période post-opératoire

Surveillance obstétricale, RCF-Tocographie

Prophylaxie MTE Analgésie Paracétamol, Morphine Eviter AINS ALR

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Traumatisme pendant la grossesse 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale) DC foetaux : 6% (HRP) Tocographie jusqu'à H4

CU ≤ 8/h --> HRP = 0 Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991

Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer) Si MCE

décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA) Si 5 min de MCE inefficace

Césarienne Lee, AJM 86

Imagerie Echo Radio/Scan selon besoin (protection abdo)

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Polytraumatisme et grossesse Première cause de mortalité non liée à la grossesse. AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité. Utérus protégé par le bassin jusqu’à 12 SA. Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ). Risque maximal au troisième trimestre Signes d’hypovolémie retardés par l’augmentation volémique de

la grossesse. Traumatismes abdominaux fermés

Rupture utérine Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales,

pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle.

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Polytraumatismeprise en charge Remplissage vasculaire précoce, éviter l’hypotension artérielle, DLG. Traquer l’hémorragie…. Amines pressives

Vasoconstriction de la circulation placentaire Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg) Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel

Prise en charge multidisciplinaire Examens radiologiques limités, privilégier l’échographie. Monitorage rcf, contractions. Prise en charge de l’arrêt cardiaque :

MCE en décubitus latéral gauche. Césarienne post-mortem.

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Conclusion Pas de chirurgie élective pendant la grossesse ALR

sécurité foetale et maternelle Aucun agent anesthésique n’est contre-

indiqué Risques principaux

Hypotension, hypoxie, acidose Prise en charge obstétricale péri opératoire Coelioscopie

Possible

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Les fondamentauxHypertrophie Mammaire - Voies aériennes fragiles – P° inta gastrique

P° sphincter oesophagien -  Réserves en O2 + VO2 Compression aorto-cave - Hypercoagulabilité

Anti-H2effervescent

DLG ALR AG = IOTPrévention

MTEV

OxygénationAlgorithme

V° / I° difficile

SIRSonde petit calibre

< 7.0