1555_rdp14_billiard:Mise en page 1

L A R E V U E D U P R A T I C I E N , V O L . 5 7 , 3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 7 1555

La somnolence correspond à une diminution de l’éveil.Elle se manifeste comme une «envie de dormir». Ellepeut être physiologique, quand elle survient le soir,

sous l’influence du processus homéostatique du sommeilou dans les premières heures de l’après-midi sous l’in-fluence du rythme semi-circadien du sommeil, ou patho-logique, excessive, lorsqu’elle se manifeste quotidienne-ment ou presque, en dehors des heures précitées, etconstitue une gêne pour le sujet et la société.

Les différentes enquêtes épidémiologiques faites à cejour s’accordent sur une prévalence de 4 à 5% pour unesomnolence sévère, quotidienne ou pluriquotidienne, etde 15% pour une somnolence modérée, occasionnelle.1,2

Cette somnolence a différentes expressions : épisodesplus ou moins irrésistibles de sommeil se répétant une ouplusieurs fois dans la journée, somnolence plus ou moinspermanente, incapacité à se réveiller le matin ou après unesieste, voire, exceptionnellement, somnolence continuepour des périodes de une à deux semaines alternant avecdes périodes normales de un à plusieurs mois.

Les conséquences de cette somnolence diurne exces-sive comprennent un risque accru d’accidents destransports et du travail, une altération des fonctionscognitives avec, à la clé, des résultats scolaires insuffisantsou des performances professionnelles amoindries, desdifficultés sociales et familiales.

Dans cet article seront envisagées les circonstances dedécouverte, les aides au diagnostic et les différentes causes desomnolence diurne excessive, à l’exception de celles entrantdans le cadre d’un trouble du rythme circadien du sommeil.

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

Elles sont des plus variées. Certains patients consultentpour somnolence diurne excessive, mais ce ne sont pas lesplus nombreux. D’autres consultent pour fatigue, et c’estl’interrogatoire qui reconnaît qu’il s’agit plutôt de somno-lence anormale. D’autres encore sont adressés pour un ouplusieurs symptômes, ronflement majeur, sommeil agité,fatigue au réveil, trouble du caractère ou de l’humeur,évoquant un syndrome d’apnées obstructives au cours dusommeil, et le médecin orienté par ces signes pose laquestion d’une somnolence diurne excessive. Certainssont adressés en consultation à la recherche d’une somno-lence diurne anormale, à la suite d’accidents de véhiculeou du travail répétés. D’autres, enfin, atteints d’une maladie neurologique, psy-chiatrique, infectieuse, métabolique, endocrinienne ouvictimes d’un traumatisme crânien, se plaignent de som-nolence ou sont reconnus somnolents à l’occasion d’unséjour hospitalier.

AIDES AU DIAGNOSTIC

L’interrogatoire est primordial, à la fois pour le diagnosticpositif et le diagnostic étiologique. Il n’est toutefois pas suffi-sant et on dispose (v. page 1556) d’échelles subjec tives,introspectives et comportementales, et de mesures objecti-ves, actimétriques et polysomnographiques. Parmi les échel-les subjectives, les plus utilisées aujourd’hui sont l’échelle desomnolence du Karolinska et celle d’Epworth, et parmi les

1555

Somnolence diurne excessiveLongtemps négligée et souvent méconnue des patients eux-mêmes, lasomnolence diurne excessive concernerait au moins 5 % de la population.Elle serait, en particulier, responsable de 10 à 20 % des accidents de la circulation. Ses deux causes principales sont l’insuffisance de sommeil et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil.

m o n o g r a p h i e

Michel Billiard *

* Département de neurologie, hôpital Gui-de-Chauliac, 34295 Montpellier Cedex 5. Courriel : [email protected]

1555_rdp14_billiard:Mise en page 1 17/09/07 20:35 Page 1555

L A R E V U E D U P R A T I C I E N , V O L . 5 7 , 3 0 S E P T E M B R E 2 0 0 71556

TROUBLES DU SOMMEIL S O M N O L E N C E D I U R N E E X C E S S I V E

tests objectifs, le test itératif de latence d’endormissement et letest de maintien de l’éveil, ce dernier test étant toutefois moinsbien standardisé et de réalisation pratique plus délicate.

CAUSES DE SOMNOLENCE DIURNEEXCESSIVE

Les différentes causes sont présentées dans le tableau(page 1558).

Syndrome d’insuffisance de sommeil

Ce syndrome3 est probablement la première cause desomnolence diurne excessive. Dans une étude japonaise por-tant sur 3030 sujets âgés de 20 ans et plus, 29% dormaientmoins de 6 heures par nuit, 23% signalaient avoir un som-meil insuffisant et la durée trop brève du sommeil était le fac-teur prédictif le plus fort de somnolence diurne excessive.

Ce syndrome apparaît lorsque, d’une façon persis-tante, un sujet ne dort pas aussi longtemps qu’il ledevrait pour maintenir un niveau d’éveil normal. Lesujet se trouve ainsi en privation chronique, non inten-tionnelle, de sommeil.

Les symptômes de l’insuffisance de sommeil compren-nent une somnolence diurne excessive, principalementl’après-midi ou le soir et, en rapport également avec cetteinsuffisance de sommeil, un ou plusieurs des troubles sui-vants : troubles de l’attention et de la concentration, irrita-bilité, distraction, manque de motivation, fatigue, etc.

Le diagnostic découle d’un interrogatoire précisantles horaires habituels de sommeil et de la notion fré-quente d’un réveil tardif le matin en fin de semaine et envacances.

Le meilleur traitement est de dormir une heure de pluschaque nuit ou de faire une sieste l’après-midi.

Hypersomnie due à la prise d’un médicamentou d’une substance

Elle se voit électivement dans deux situations : priseabusive de médicaments et de substances ou sevrage deces mêmes médicaments et substances. Les produits leplus souvent en cause sont les sédatifs hypnotiques etanxiolytiques, les amphétamines et stimulants apparentés,les opiacés, la cocaïne. La caféine est surtout responsable

Somnolence : les aides au diagnostic

ÉCHELLES SUBJECTIVES

Échelles introspectives

Elles ont pour but d’évaluer la somno-lence d’un sujet à un moment donné. Ellespeuvent être utilisées plusieurs fois par jourchez un même sujet.

L’échelle de somnolence de Stanford 1

est une échelle de type Lickert à 8 niveaux,entre lesquels le sujet doit choisir celui cor-respondant le mieux à son état à unmoment donné :� en pleine forme et plein de vitalité;alerte ;

très bien éveillé ;� fonctionnant à un haut niveau, mais non

au maximum, capable de se concentrer ;� détendu ; éveillé, pas pleinement alerte,

apte à réagir ;� un peu nébuleux ; pas en pleine forme ;

tendance à se laisser aller ;� nébuleux, commence à ne pas chercher à

rester éveillé ; ralenti ;� somnolence ; préfère demeurer allongé,

combat le sommeil, engourdi ;� presque en train de rêver, sommeil immi-

nent, ne lutte plus pour rester éveillé ; endormi.

Cette échelle évalue bien la somnolenceconsécutive à une privation de sommeil,mais elle est peu fiable dans les troubles dusommeil et de l’éveil.

L’échelle de somnolence du Karolinska2

est plus utilisée que la précédente. Ellemesure la somnolence diurne sur uneéchelle de 9 points, à partir de 5 états : trèséveillé ; éveillé ; ni éveillé ni somnolent ;somnolent mais sans difficulté à demeureréveillé ; très somnolent luttant contre lesommeil ; et 4 états intermédiaires nondésignés verbalement. Le score est lamoyenne des scores obtenus lors de chaquepassation de l’échelle.

Mesures comportementales

Le test d’Osler.3 Le sujet, confortable-ment assis dans une pièce obscure, doitpresser un bouton en réponse à l’éclaire-ment d’une diode programmée pour s’éclai-rer 1 seconde chaque 3 secondes. L’endor-missement est défini comme l’omission de 7 stimulus consécutifs, soit un temps de21 secondes sans réponse. Le test dure 40 minutes. Il est répété toutes les 2 heures,pour un total de 4 à 5 fois.

L’échelle de somnolence d’Epworth 4, 5

est fondée sur une autoappréciation de laprobabilité de s’endormir dans un échan-tillon de situations fréquemment rencon-trées dans la vie courante. Le sujet doit indi-quer la probabilité (0 : ne somnoleraitjamais ; 1 : faible chance de s’endormir ; 2 :chance moyenne de s’endormir ; 3 : fortechance de s’endormir) qu’il aurait de s’en-dormir dans 8 situations de la vie quoti-dienne :● assis en train de lire ;● en train de regarder la télévision ;● assis inactif dans un endroit public (au

théâtre, en réunion) ;● passager dans une voiture roulant sans

arrêt pendant une heure ;● allongé l’après-midi pour se reposer quand

les circonstances le permettent ;● assis en train de parler à quelqu’un ;● assis calmement après un repas sans

alcool ;● dans une auto immobilisée quelques

minutes dans un encombrement.

Un score supérieur à 10 indique une som-nolence anormale.


d’insomnie, mais une hypersomnie au café a été décrite.Le traitement repose sur l’arrêt, qui ne va pas toujours desoi, du médicament en cause.

Troubles respiratoires liés au sommeil

Ils comprennent plusieurs types de troubles,4 mais leprincipal pourvoyeur de somnolence diurne excessiveest le syndrome d’apnées obstructives du sommeil sousses différentes formes (v. page 1569). Une des études lesplus rigoureuses, réalisée en 1993 sur la cohorte du Wisconsin, faisait état d’une prévalence de 4% des hom-mes et 2 % des femmes ayant un index horaireapnées/hypopnées supérieur à 5 associé à une somno-lence diurne excessive. Encore cette enquête ne compre-nait-elle pas les sujets ayant des efforts respiratoiresentraînant des réactions d’éveil, mais pas d’apnées pro-prement dites.

La somnolence diurne excessive est variable dans sonintensité, de légère, somnolence au cours d’une réunionl’après-midi, à sévère, accès de sommeil au cours d’unrepas ou d’une conversation. Elle est associée à d’autressymptômes diurnes, troubles du caractère et de l’humeur,

troubles cognitifs, troubles sexuels, et à des troubles noc-turnes, ronflement intense, agitation anormale, nycturieamenant le patient à se lever plusieurs fois dans la nuit etfatigue majeure au réveil.

Le diagnostic repose idéalement sur l’enregistrementpolysomnographique montrant les apnées et leur retentis-sement sur la saturation en oxygène. La somnolencediurne excessive peut être quantifiée par un test itératif delatence d’endormissement, mais on se contente le plusfréquemment d’un test subjectif du type échelle de som-nolence d’Epworth.

Le principal traitement est la ventilation nocturne enpression positive continue au masque nasal.

Narcolepsie

La narcolepsie5,6 a été décrite pour la première fois parWestphal à Berlin en 1877, et par Gélineau, qui lui a donnéce nom, à Paris en 1880. On en distingue aujourd’hui troisformes,7 la narcolepsie avec cataplexie, la plus fréquente,avec une prévalence de 25 à 40 pour 100000, la narco -lepsie sans cataplexie, de 5 à 10 fois moins fréquente, et lanarcolepsie due à une maladie, ou narcolepsie symptoma-


TESTS OBJECTIFS

Actimétrie

Elle utilise un appareil de la grosseurd’une montre porté sur le poignet nondominant, qui mesure de façon continuel’activité globale du sujet. Cet appareil per-met de déterminer les périodes d’activité etde repos pour des durées de plusieurs joursà plusieurs semaines.

Test itératif de latenced’endormissement

Il est basé sur le postulat selon lequel un sujets’endort d’autant plus vite qu’il est plus somno-lent.6 Le sujet est soumis à 5enregistrementspolysomnographiques de 20minutes répétéstoutes les 2heures, à partir du premier testsitué approximativement 2 heures après leréveil. Le sujet reçoit la consigne d’essayerde s’endormir et la lumière est éteinte. Si lesujet ne s’endort pas, le test est interrompuau bout de 20 minutes et, s’il s’endort,15 minutes après l’endormissement afin dedéterminer s’il y a eu ou non endormisse-ment en sommeil paradoxal. L’indice globalde somnolence est donné par la latencemoyenne d’endormissement aux 5 tests. Sile sujet ne s’endort pas lors d’une ou plu-

sieurs sessions du test, une latence arbi-traire de 20minutes est retenue pour cettesession du test. On admet généralementqu’une latence moyenne d’endormissementcomprise entre 10 et 20 minutes est nor-male, qu’une latence inférieure à 6 à 7 minu-tes est pathologique et qu’une latence com-prise entre 7 et 10 minutes correspond à unezone d’ombre.

Test de maintien de l’éveil

Conçu comme une méthode d’évaluationde l’efficacité d’un médicament à juguler lasomnolence d’un individu, il est également uti-lisé aujourd’hui pour tester la capacité àdemeurer éveillé d’un individu dont la somno-lence représente un risque pour lui-même etla société.6 Comme le test itératif de latenced’endormissement, il est fondé sur des enre-gistrements polysomnographiques répétésdans la journée, mais il en diffère par la situa-tion dans laquelle est placé le sujet et lesinstructions qui lui sont données. Le sujet estassis dans un lit, éclairé par une lumière faibleplacée derrière lui, et est invité à demeureréveillé. Selon les recommandations de l’Ame-rican Academy of Sleep Medicine, basées surune étude critique des publications, le proto-cole aujourd’hui conseillé est celui de 4 ses-

sions de 40 minutes chacune, répétées toutesles 2 heures, la première étant placée environ2 heures après le réveil. Le sujet est éveillé dèsla première minute de sommeil. Une latencemoyenne d’endormissement inférieure à 8 minutes est anormale, une latence entre 8 et40 minutes est de signification imprécise. Lalatence moyenne d’endormissement chez dessujets présumés sains est de 30 minutes. Unrésultat normal ou subnormal à ce test n’estpas une garantie totale d’absence de risque.

1. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H, et al.Quantification of sleepiness: a new approach.Psychophysiology 1973;10:431-6.

2. Akerstedt T, Gillberg M. Subjective and objectivesleepiness in the active individual. Intern JNeuroscience 1990;52:29-37.

3. Bennett LS, Stradling JR, Davies RJ, et al. Abehavioural test to assess daytime sleepiness inobstructive sleep apnoea. J Sleep Res 1997;6:142-5.

4. Johns MW. A new method for measuring daytimesleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep1991;540-5.

5. Johns MW. Reliability and factor analysis of theEpworth Sleepiness Scale. Sleep 1992;15:376-81.

6. Standards of Practice Committee of the AmericanAcademy of Sleep Medicine : Practice parametersfor clinical use of the multiple sleep latency testand the maintenance of wakefulness test. Sleep2005;28:113-21.


tique, dont un peu plus de 100 cas seulement ont été rap-portés dans les publications.

Les deux premières formes débutent de l’enfance àl’âge de 50 ans, avec un très net pic dans la secondedécennie. Des formes familiales sont rapportées dans unpeu plus de 5% des cas.

La narcolepsie avec cataplexie

Elle est due dans la majorité des cas à la dégénéres-cence, d’origine vraisemblablement auto-immune, deneurones à hypocrétine-orexine situés dans l’hypothala-mus latéral et projetant vers l’ensemble de l’encéphale.

Le diagnostic clinique est relativement aisé.Le premier symptôme est une somnolence diurne fluctuant

dans la journée et culminant en des accès de sommeil à lafois irrésistibles et restaurateurs d’un niveau d’éveil nor-mal pour une durée de une à quelques heures. Les accèsde sommeil se répètent habituellement plusieurs fois parjour, à des horaires variables. La somnolence diurne peutégalement prendre la forme d’automatismes phasiques(paroles complètement en dehors du contexte de laconversation) ou moteurs (rangement d’objets en deslieux insolites, erreurs de parcours au volant d’une voitureou d’un camion).

Le deuxième symptôme, pathognomonique, est la cataplexie,ou perte soudaine du tonus musculaire à l’occasion d’é-motions le plus souvent positives (fou rire, vue du gibierpar le chasseur, perception du poisson mordant à l’hame-çon par le pêcheur, balle de tennis élégamment rattrapée,pointe d’humour faisant rire l’entourage), ou plus rare-ment négatives (colère). L’abolition du tonus musculaireest le plus souvent partielle (muscles du cou, du visage oudes membres), moins souvent complète (ensemble des

muscles striés) et entraînant la chute. La cataplexie estbrève, d’une fraction de seconde (passant inaperçue del’entourage) à plusieurs minutes, et sa fréquence extrême-ment variable selon les sujets (de plusieurs par jour affec-tant gravement la vie du patient à quelques-unes dans savie entière).

Les autres symptômes sont dits accessoires parce qu’incons-tants et souvent retrouvés, bien qu’avec une moindreintensité, chez le sujet normal. Les hallucinations hypna-gogiques (à l’endormissement) ou hypnopompiques (auréveil) correspondent à une imagerie mentale, à desbruits, à des mouvements, perçus par le sujet, totalementdifférents de rêves ; un exemple fréquent est celui d’unepersonne étrangère ou d’un animal dans la chambre dupatient. Les hallucinations sont souvent désagréables,parfois source d’effroi. La paralysie du sommeil est uneincapacité soudaine à mobiliser les membres, la tête, lecorps, d’une durée pouvant aller jusqu’à plusieurs minu-tes, extrêmement désagréable. Il faut enfin signaler lesommeil nocturne perturbé par de fréquents éveils et desparasomnies, somniloquies et troubles du comportementen sommeil paradoxal.

L’examen est normal à l’exception (et c’est une notionrelativement récente) d’une augmentation de l’indice demasse corporelle, surtout lorsque la maladie débute dansl’enfance.

La somnolence et les accès de sommeil sont le premiersigne dans la majorité des cas, la cataplexie et les autressymptômes n’apparaissant que dans les semaines, mois ouannées qui suivent.

Le diagnostic est clinique, mais il doit être confirmé parun enregistrement polysomnographique suivi d’un testitératif de latence d’endormissement. Le premier montre



Principales causes de la somnolence diurne excessive

INDUITESPATHOLOGIQUES

PATHOLOGIES AUTRES PATHOLOGIESPROPRES AU SOMMEIL

Tableau

❚ Insuffisance de sommeil ❚ Troubles respiratoires ❚ Maladies neurologiques : ◆ infarctus paramédian uni- ou bithalamique, infarctus paramédian liés au sommeil pédonculo-thalamique ; ◆ tumeurs du diencéphale et de la région pédonculaire ; ◆ maladie

❚ Prise de médicament de Parkinson, atrophie multisystématisée, démence de type Alzheimer ; ◆ sclérose en plaques ;ou de substance ❚ Narcolepsie avec ◆ encéphalopathie de Gayet-Wernicke ; ◆ hydrocéphalie à pression normale ; ◆ malformation

ou sans cataplexie, d’Arnold-Chiari ou due à une maladie ❚ Maladies psychiatriques : ◆ trouble bipolaire ; ◆ dysthymie ; ◆ anxiété généralisée ;

◆ trouble schizo-affectif ; ◆ trouble somatoforme ; ◆ trouble de l’ajustement ; ❚ Hypersomnie ◆ trouble de la personnalité idiopathique avec ou ❚ Maladies infectieuses : ◆ mononucléose infectieuse ; ◆ encéphalite à arbovirus ; sans allongement ◆ trypanosomose africaine dans sa forme gambiennede la durée de sommeil ❚ Maladies métaboliques : ◆ diabète ; ◆ hypoglycémie ; ◆ encéphalopathie hépatique ;

◆ insuffisance rénale❚ Hypersomnies ❚ Maladies endocriniennes : ◆ hypothyroïdie ; ◆ acromégalie ; ◆ syndrome de Prader-Willirécurrentes ❚ Traumatisme crânien



Somnolence, risque d’accident de la circulation, et aspects médico-légaux

Guillaume Chaumet, Pierre Philip *

Des données collectées au cours des 10 dernières années ont clairementmontré le risque attribuable à la som-

nolence excessive.La somnolence, incapacité à se maintenir

éveillé, se caractérise par un changement d’état de conscience (passage de l’état deveille au sommeil) et peut avoir des consé-quences comportementales graves. Entre 10et 20% des accidents de la circulation sontainsi attribués à une somnolence lors de laconduite automobile.1 Si un assoupissementpeut intervenir de façon physiologique enpériode post-prandiale, il est strictement anor-mal de s’endormir lors d’épisodes de conduiteautomobile.

Le niveau d’éveil de l’humain est régi partrois systèmes majeurs : le processushoméostatique (pression du sommeil), leprocessus circadien, et les systèmes d’éveil.Le processus homéostatique varie en fonc-tion de la durée de veille, il augmente pro-gressivement au cours de la journée etdécroît rapidement lors du sommeil. Le pro-cessus circadien dépend des horloges biolo-giques et évolue, comme son nom l’indique,sur une période proche de 24heures.2 Lessystèmes d’éveil dépendent de neurotrans-metteurs (noradrénaline, adrénaline, hista-mine, orexine…) qui sont libérés au cours dela veille afin de combattre la pressionhoméostatique croissante.

SOMNOLENCE COMPORTEMENTALE

Les études issues de la chronobiologieont montré, d’une part, que les rythmesinternes peuvent conduire à des déficits desprocessus cognitifs lors de certaines pério-

des de la journée. Ces creux circadiens (lepic principal se situe entre 3 h et 5 h dumatin), en altérant la vigilance et l’attentionsélective, ont pour effet de diminuer la pré-cision et la vitesse de traitement de l’infor-mation. D’autre part, le prolongement de laveille, en augmentant la pression homéosta-tique, agit aussi sur la vigilance et l’attentionen les dégradant. Le risque d’erreur dansl’exécution d’une activité, comme laconduite automobile, augmente alors.

Les différentes analyses des données del’accidentologie ont confirmé l’existence depériodes nocturnes de surexposition aurisque accidentel entre 2 h et 5 h du matinou lors d’un éveil prolongé, 3 une durée desommeil inférieure à 5heures multipliantpar 3 le risque accidentel. La somnolencecomportementale affecte en priorité lessujets jeunes, d’une part à cause d’une expo-sition importante à la conduite nocturnemais aussi à cause d’une plus grande vulné-rabilité que les sujets d’âge moyen aumanque de sommeil. Le café ou la siestefont partie des contre-mesures efficacespour lutter contre la somnolence au volant.4

Cependant, la variabilité interindividuelledes réponses à ces contre-mesures estimportante, et il convient donc que chaqueindividu connaisse ses propres réactionsvis-à-vis de la privation de sommeil ou de laconsommation de caféine.

SOMNOLENCE ORGANIQUE

Le syndrome d’apnées obstructives dusommeil est la pathologie responsable desomnolence diurne la plus fréquente (5%dans la population générale, 20% parmi les

chauffeurs professionnels). Les patientsatteints de ce trouble ont plus de risqued’accident que les conducteurs sans trou-bles respiratoires. 5 Le risque accidentelchez les malades apnéiques est fortementréduit par la ventilation nocturne en pres-sion positive. Les malades apnéiques traitéspeuvent conduire à nouveau si le traitementa supprimé les accès de somnolence auvolant.

Pour les autres pathologies de l’éveil tel-les que la narcolepsie ou l’hypersomnie idio-pathique, le risque accidentel existe, maisles études sont moins nombreuses, et l’effi-cacité thérapeutique n’est pas encoredémontrée sur le risque accidentel.

Devant ce risque accidentel, un nouvelarrêté réglementant l’aptitude médicale à laconduite a été publié au Journal officiel le28décembre 2005. Il est stipulé que la som-nolence est une contre-indication à laconduite automobile et que les conducteursprofessionnels doivent être évalués grâce àun test électro-encéphalographique demaintien de l’éveil pour confirmer l’effica-cité thérapeutique avant la reprise de laconduite.

SOMNOLENCE IATROGÉNIQUE

Environ 6 à 8% des accidents de la circu-lation sont attribuables à la consommationde psychotropes. Les antihistaminiques, lesbenzodiazépines, les antipsychotiques et lesantidépresseurs sont principalement incri-minés, à cause de la fréquence de leur pres-cription d’une part, et à cause de leur actionsédative induisant une somnolence auvolant d’autre part. L’International Council

Les nouveaux pictogrammes de l’Afssaps apposés sur les boîtes de médicaments précisent le niveau de risque et indiquent l’attitude pratique à adopter.Figure

�




un endormissement rapide le soir, qui peut se faire direc-tement en sommeil paradoxal dans moins de la moitié descas, mais de grande valeur diagnostique, des éveils noc-turnes, une augmentation du stade 1 du sommeil lent, unediminution des stades 3 et 4 ; le second montre unelatence moyenne d’endormissement inférieure ou égale à8 minutes et surtout cinq endormissements dont deux aumoins en sommeil paradoxal.

La mesure du taux d’hypocrétine-1 (ou orexine A) duliquide céphalorachidien est un test hautement spécifiquede narcolepsie avec cataplexie. Elle montre un taux effon-dré (< 110 pg/mL) chez 90 % des patients. C’est un testcoûteux qui n’est encore réalisé que dans un nombrelimité de laboratoires, à réserver à des cas particuliers.

L’évolution de la maladie est variable selon les sujets.La somnolence diurne et les accès de sommeil irrésistiblesne disparaissent jamais, même s’il existe une tendance àl’amélioration à un âge avancé. Les cataplexies peuventdiminuer en gravité, voire disparaître totalement. Les hal-lucinations et les paralysies du sommeil sont le plus sou-vent transitoires. Le mauvais sommeil demeure. Les com-plications sont essentiellement socioprofessionnelles,mais il faut également retenir des difficultés conjugales etfamiliales, une diminution de la libido, une tendancedépressive relativement fréquente.

Le traitement de la narcolepsie avec cataplexie estdirigé vers trois cibles distinctes : la somnolence diurneexcessive et les accès irrésistibles de sommeil ; la cata-plexie et les autres anomalies du sommeil paradoxal ;et lestroubles du sommeil.8 Le traitement de la somnolencediurne excessive et des accès de sommeil irrésistiblesrelève en première intention d’un composé non amphéta-minique, le modafinil, à la dose de 200 à 400mg/j, actif

dans 55 à 75% des cas. Les effets indésirables (céphalées,nervosité, rhinite, nausées) sont peu fréquents et se mani-festent surtout en début de traitement ; ils sont rarementcause d’arrêt du produit. Utilisé depuis beaucoup plus detemps, le méthylphénidate est un dérivé amphétaminiqueactif à la dose de 10 à 60 mg/j. Les effets indésirables (irri-tabilité, hyperactivité, modifications de l’humeur, cépha-lées, palpitations) sont moins marqués qu’avec les amphé-tamines. Récemment, un produit déjà utilisé, legamma-hydroxybutyrate, a été réintroduit sur le marchésous le nom d’oxybate de sodium. Plusieurs essais rando-misés contre placebo attestent de son efficacité. La doseinitiale est de 4,5 g par nuit, répartie en deux doses égales,l’une au coucher et l’autre au milieu de la nuit. Cette doseest progressivement augmentée à raison de 1,5 g tous les14 jours jusqu’à une dose maximale de 9 g par nuit, répar-tie en deux doses égales. Il faut tenir compte d’effets indé-sirables possibles à type de nausées, d’énurésie liée ausommeil, d’éveils confusionnels, de malaise. L’associationdu modafinil et de l’oxybate de sodium donne des résul-tats supérieurs à ceux de l’un ou l’autre utilisé seul. Autraitement médicamenteux doivent toujours être asso-ciées des mesures comportementales, à commencer par lapratique d’une ou plusieurs siestes brèves dans la journée.

Le traitement classique de la cataplexie, des paralysiesdu sommeil et des hallucinations hypnagogiques estreprésenté par les antidépresseurs : clomipramine, tricy-clique très efficace mais avec l’inconvénient des effetsanticholinergiques ; inhibiteurs spécifiques de la recap-ture de la sérotonine, mieux supportés mais un peu moinsefficaces ; venlafaxine, inhibiteur de la recapture de lanoradrénaline et de la sérotonine, efficace mais nondénué d’effets indésirables (tachycardie, hypertension

on Alcohol, Drugs & Traffic Safety (ICADTS)a publié une liste de substances médica-menteuses potentiellement dangereusespour la conduite, et l’Agence française desécurité sanitaire des produits de santé(Afssaps) a établi une nouvelle classificationdu risque médicamenteux fondée sur despictogrammes (v. figure) de couleur variablepour identifier le risque attribuable auxmédicaments.

CONCLUSION

La conduite automobile, comme la plu-part des activités humaines, est affectée parla somnolence et, dans une société qui tendà fonctionner 24 heures sur 24 et 7jours sur7, il existe un risque croissant ‘accidents. Les

solutions existent, comme une meilleurehygiène de sommeil, la sieste, et les substan-ces éveillantes. Cependant, la recherchedoit continuer à explorer de nouvellescontre-mesures ainsi que les déterminantsde la vulnérabilité à la somnolence afin d’identifier les conducteurs les plus à risquede s’endormir au volant.

* Clinique du sommeil, CHU Bordeaux,

33076 Bordeaux Cedex ; UMR CNRS 5227.

Courriels : [email protected];[email protected]

1. Horne J, Reyner L.Vehicle accidents related tosleep : a review. Occupational and EnvironmentalMedicine 1999;56:289-94.

2. Akerstedt T, Folkard S. Validation of the S and Ccomponents of the three-process model ofalertness regulation. Sleep 1995;18:1-6.

3. Connor J, Norton R, Ameratunga S, et al. Driversleepiness and risk of serious injury to caroccupants: population based case control study.BMJ 2002;324:1125.

4. Philip P, Taillard J, Moore N, et al. The effects ofcoffee and napping on nighttime highway driving: arandomized trial. Ann Intern Med 2006;144:785-91.

5. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apneaand the risk of traffic accidents. Cooperativegroup Burgos-Santander. N Engl J Med1999;340:847-51.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article.

�



artérielle). Toutefois, aucun de ces produits n’a bénéficiéd’études pharmacologiques extensives dans l’indicationcataplexie. C’est dire l’intérêt de l’oxybate de sodium, seulproduit à avoir été largement testé et à bénéficier de l’au-torisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indica-tion, à prescrire selon les règles précédemment indiquées.

Quant au traitement des troubles du sommeil, le seulproduit dont l’efficacité ait été démontrée est encorel’oxybate de sodium, mais il n’a pas reçu l’AMM pour cetteindication. De nouvelles voies thérapeutiques sont actuel-lement en cours d’étude.

La narcolepsie sans cataplexie

Elle est caractérisée par les mêmes symptômes, à l’ex-ception des cataplexies absentes ou atypiques.

Le diagnostic ne peut être posé sans un enregistrementpolysomnographique suivi d’un test itératif de latenced’endormissement montrant au moins deux endormisse-ments en sommeil paradoxal. Le taux d’hypocrétine-1 duliquide céphalorachidien n’est retrouvé abaissé que dans10 % des cas, ce qui ôte tout intérêt pratique à sa mesure.

L’évolution est la même que celle de la narcolepsie aveccataplexie, mais l’apparition de cataplexies est toujourspossible après un nombre variable d’années d’évolution.

Le traitement de la somnolence et des accès irrésisti-bles de sommeil est le même que celui indiqué pour lanarcolepsie avec cataplexie.

La narcolepsie due à une maladie

La narcolepsie associée à une maladie9 a des critèresdiagnostiques précis : la narcolepsie doit être clairementdocumentée, cliniquement (cataplexies certaines) ou enpolysomnographie (latence moyenne d’endormissement< 8 min et deux endormissements en sommeil paradoxalou plus au test itératif de latence d’endormissement), oupar un taux effondré d’hypocrétine-1 dans le liquidecéphalorachidien. La narcolepsie doit avoir une évolutionparallèle dans le temps à celle de la maladie associée.Cette maladie est le plus souvent une tumeur cérébraleintéressant prioritairement l’hypothalamus et les structu-res voisines, moins souvent et dans l’ordre une tumeuratteignant une autre structure cérébrale ou le tronc céré-bral, une maladie héréditaire (dystrophie myotonique,syndrome de Prader-Willi, maladies de Niemann-Pick detype C, de Norrie, de Mœbius), un traumatisme crânien,une maladie démyélinisante (sclérose en plaques, encé-phalomyélite aiguë disséminée).

Le traitement est à la fois celui de l’affection responsa-ble et des symptômes de la narcolepsie.

Hypersomnie idiopathique

Décrite pour la première fois en 1976 par un neurolo-gue tchèque, Bedrich Roth, l’hypersomnie idiopathique10

se décline aujourd’hui sous deux formes, avec et sansallongement de la durée du sommeil.

La prévalence de la première n’a pas fait l’objet d’en-quête systématique. On l’estime égale à 10 à 20% de cellede la narcolepsie avec cataplexie. L’âge de début varie del’enfance à la troisième décennie. Il existe une tendancefamiliale prononcée avec au moins 50% des sujets indi-quant avoir des apparentés atteints des mêmes troubles.Quant à la seconde, il n’existe ni étude épidémiologiquesystématique ni estimation de fréquence, et on ne disposed’aucune donnée sur un éventuel caractère familial.

L’hypersomnie idiopathique avec allongement de la durée du sommeil

Elle est remarquable par trois symptômes:une plaintede somnolence diurne excessive avec un ou deux épiso-des de sommeil quotidiens, généralement moins irrésisti-bles que dans la narcolepsie mais de longue durée, unsommeil de nuit allongé (10 heures au moins), et unréveil matinal et de la sieste extrêmement laborieux.

Le diagnostic est essentiellement clinique, mais unenregistrement polysomnographique suivi d’un test itéra-tif de latence d’endormissement est indispensable pouréliminer d’autres causes de somnolence pathologique.L’examen polysomnographique révèle un sommeil dedurée anormalement longue avec un index d’efficacité dusommeil au moins égal à 90 %, un endormissement ensommeil lent et une proportion normale des différentstypes et stades de sommeil. Le test itératif de latence d’en-dormissement montre une latence d’endormissement

L La somnolence diurne excessive n’est pas seulement affairede spécialistes. Tout médecin est concerné par la présenced’une éventuelle somnolence diurne excessive chez l’un deses patients.

L On dispose aujourd’hui d’une panoplie de moyens permettantd’évaluer, subjectivement et objectivement, une somnolencediurne excessive.

L La nosologie des «hypersomnies d’origine centrale non dues àun trouble du rythme circadien du sommeil, à un troublerespiratoire lié au sommeil, ou à une autre cause deperturbation du sommeil de nuit» a été revue et corrigéedans la deuxième édition de l’International Classification ofSleep Disorders publiée en juin 2005.

L Le syndrome de mouvements périodiques des membres dans le sommeil n’est pas une cause de somnolence diurneexcessive.

L La narcolepsie avec ou sans cataplexie bénéficie depuis 2006de la réémergence, sous le nom d’oxybate de sodium, d’un médicament déjà utilisé dans le passé, le gamma-hydroxybutyrate, actif à la fois sur la somnolence diurneexcessive et les accès de sommeil irrésistibles, la cataplexie,les paralysies du sommeil et les hallucinations hypnagogiques,et enfin le mauvais sommeil.

C E Q U I E S T N O U V E A U




inférieure à 8 minutes, d’après la Classification internatio-nale des troubles du sommeil,7 mais qui pourrait être pluslongue dans certains cas. La pertinence de ce test est tou-tefois discutable, puisque le réveil provoqué en vue de cetest empêche d’observer le réveil tardif, et les sessions dutest dans la journée interdisent l’observation de l’épisodeou des épisodes de sommeil de longue durée. C’est pour-quoi certains auteurs conseillent un enregistrement acti-graphique de plusieurs jours ou un enregistrement poly-somnographique de 36 heures selon un protocole desommeil ad libitum.

L’hypersomnie idiopathique sans allongement de la durée du sommeil

Elle se limite à une somnolence diurne excessive plusou moins continue et à des épisodes de sommeil diurne.L’enregistrement polysomnographique et le test itératif delatence d’endormissement sont indispensables pour ladifférencier de la narcolepsie sans cataplexie, clinique-ment très proche. La latence moyenne d’endormissementest inférieure à 8 minutes, et il n’y a pas d’endormissementen sommeil paradoxal.

Bien qu’essentiellement différente de la narcolepsiesans cataplexie, l’hypersomnie idiopathique avec ou sansallongement de la durée du sommeil bénéficie des mêmestraitements, modafinil ou méthylphénidate. L’oxybate desodium n’a pas été testé dans cette indication.

Hypersomnies récurrentes

Il en existe deux formes principales, la première,décrite pour la première fois par Kleine en 1925, puis parLevin en 1929, d’où le nom de syndrome de Kleine-Levin,11 et la seconde, hypersomnie périodique liée à lamenstruation.

Le syndrome de Kleine-Levin est rare : environ 250 caspubliés dans le monde. Le ratio hommes/femmes estd’environ 4 pour 1. Quelques observations familiales ontété récemment rapportées.

Le syndrome de Kleine-Levin

Il s’agit le plus souvent d’un adolescent de sexe masculinqui a des épisodes récurrents d’hypersomnie associés à destroubles du comportement et à des troubles cognitifs. Lepremier épisode fait très souvent suite à un épisode grippalou à une infection des voies respiratoires hautes. Il débuteparfois par une céphalée, avant que le sujet se mette à dor-mir en continu ou presque, abandonnant seulement son litpour satisfaire à ses besoins naturels et pour manger etboire. Ce besoin anormal de sommeil est associé à des trou-bles du comportement comprenant un ou plusieurs dessymptômes suivants : goinfrerie ou consommation rapidede grandes quantités de nourriture sur un mode compulsif;hypersexualité sous forme d’avances amoureuses, de fan-tasmes sexuels exprimés sans vergogne, de masturbationen présence d’autres personnes ; des comportements bizar-

res tels que de se tenir sur la tête, de parler d’une voixenfantine, d’avoir une conversation téléphonique sans com-poser de numéro, de chanter fort ; et des troubles cognitifs,impression d’irréalité des personnes et des objets, confu-sion, illusions, hallucinations auditives et visuelles.

L’examen physique note rarement un visage conges-tionné, une transpiration importante. Une prise de poidsn’est pas exceptionnelle au cours de l’accès.

Une amnésie de l’épisode, une réaction dépressive avecdes idées suicidaires, une activité maniaque, comme si lesujet s’appliquait à rattraper le temps perdu, peuvent sevoir en fin d’accès.

Pendant les intervalles asymptomatiques de plusieursmois, le sujet dort normalement et n’a aucun trouble com-portemental ou cognitif.

Le diagnostic du syndrome de Kleine-Levin est pure-ment clinique, les examens complémentaires étant seule-ment là pour reconnaître les exceptionnelles hypersom-nies récurrentes secondaires à une tumeur cérébrale, àune encéphalite ou à une maladie psychiatrique, dépres-sion majeure récurrente ou trouble somatoforme.

L’évolution du syndrome de Kleine-Levin est globale-ment favorable avec des épisodes progressivement moinsfréquents, moins sévères et moins durables. Il faut cepen-dant signaler des observations d’évolutions de plus de 10 ans. Les complications sont essentiellement scolaires etprofessionnelles.

L’hypersomnie périodique liée à la menstruation

Le trouble survient généralement dans le mois ou dans lespremiers mois suivant les premières règles. Les épisodesdurent environ une semaine et s’arrêtent au moment des règles.

Le traitement de ces deux affections est encore malcodifié. Lors de l’accès hypersomniaque, les médicamentsstimulants, modafinil ou méthylphénidate, peuvent aumieux atténuer la somnolence mais non les troubles ducomportement et les troubles cognitifs. Un traitementprophylactique mérite d’être instauré en cas d’accès fré-quents et socialement handicapants. Il repose sur lesmédicaments stabilisateurs de l’humeur, lithium, carba-mazépine et valproate de sodium, mais les résultats sontinconstants. Dans le cas très particulier de l’hypersomniepériodique liée à la menstruation, les estroprogestatifsinhibiteurs de l’ovulation sont efficaces.

Syndrome de mouvements périodiques des membres

Il y a longtemps que l’on pense que les mouvementspériodiques des membres dans le sommeil peuvent êtreresponsables d’insomnie ou de somnolence diurne exces-sive, surtout dans le cas de réactions d’éveil nombreuses,d’où le terme de syndrome de mouvements périodiques desmembres, pour désigner l’association mouvements pério-diques des membres et insomnie ou somnolence diurneexcessive.



En réalité, plusieurs études ont comparé les résultatsde l’échelle de somnolence d’Epworth ou du test itératifde latence d’endormissement chez des sujets atteints demouvements périodiques des membres dans le sommeilet chez des sujets contrôles, et ces études n’ont pas trouvéde différence significative entre les résultats des deuxgroupes.12,13

Hypersomnie associée à une maladiepsychiatrique

Il est connu depuis longtemps que certains sujetsatteints de trouble bipolaire peuvent se plaindre d’hyper-somnie et non d’insomnie, mais cette hypersomnie ne tou-che pas que les sujets atteints de trouble bipolaire.14 Cettecause de somnolence diurne n’est pas du tout exception-nelle, puisqu’on admet qu’environ 7% des sujets consul-tant pour somnolence anormale dans une unité de som-meil ont ce type d’hypersomnie.

Le tableau est celui d’une somnolence perturbant la viesociale et professionnelle. Le sujet a besoin de plus de som-meil que la moyenne des individus du même âge. Il n’estpas rare qu’il soit obligé de quitter son travail au milieu de lajournée pour rentrer chez lui et se coucher, ou bien qu’ildemeure chez lui un jour complet en milieu de semainepour satisfaire à son besoin de sommeil. Le sommeil de nuitest généralement de mauvaise qualité, le sujet se réveillantsouvent dans la nuit. Le trait psychiatrique (trouble bipo-laire modéré, dysthymie, trouble schizo-affectif, troublesomatoforme, trouble de la personnalité, trouble de l’ajus-tement) ne se dévoile pas d’emblée, toute question en cesens étant généralement évacuée par le patient.

Le diagnostic ne peut être établi sans l’aide de tests com-plémentaires. Le score à l’échelle d’Epworth est habituelle-ment élevé ou très élevé, contrastant avec un résultat normalou sub-normal au test itératif de latence d’endormissement.Le sujet s’éprouve comme anormalement somnolent etpasse de longues heures au lit (clinophilie), mais ne répondpas aux critères objectifs de somnolence diurne excessive.Le trouble pourrait s’identifier à un manque d’élan vital, unmanque d’intérêt pour les choses de la vie, plus qu’à unesomnolence excessive vraie. Dans le doute, il convient dedemander l’avis d’un psychiatre, pour confirmer ou nonl’existence d’une pathologie psychiatrique et en préciser lacause.

Le traitement est théoriquement celui de l’affectionpsychiatrique en cours. En fait, il faut souvent associer unmédicament stimulant, le plus souvent efficace.

Hypersomnie associée à une maladie organique

L’hypersomnie coexiste et évolue en parallèle avec unemaladie, maladie neurodégénérative, accident vasculairecérébral, encéphalite, trypanosomose africaine, tumeurcérébrale, traumatisme crânien, maladie génétique, ma-ladie endocrine ou métabolique.15

La somnolence diurne excessive est de gravité varia-ble et peut ressembler à celle d’une narcolepsie, d’unehypersomnie idiopathique. Elle n’est pas, dans la majo-rité des cas, le symptôme le plus préoccupant.

L’enregistrement polysomnographique suivi d’un testitératif de latence d’endormissement, si l’état du malade lepermet, doit confirmer l’hypersomnie et exclure un trou-ble respiratoire lié au sommeil ou une narcolepsie avec ousans cataplexie.

Le traitement est celui de la maladie en cause.

CONCLUSION

La somnolence diurne excessive était auparavant négli-gée, voire objet de dérision. Elle est aujourd’hui consi-dérée comme un problème de santé publique du fait desrisques qu’elle comporte pour l’individu et pour lasociété. Le diagnostic positif est souvent porté avecretard, les sujets atteints s’habituant à vivre avec cettesomnolence. Le diagnostic étiologique est fondamentalpour la prescription d’un traitement adapté. Il dépendd’une enquête clinique systématique suivie, au besoin,d’examens complémentaires réalisés dans les unités spé-cialisées dans les troubles du sommeil et de l’éveil. Lesdiverses causes ne répondent pas de manière identiqueaux traitements disponibles. B

L Au moins 5% de la population générale est atteinte desomnolence diurne excessive sévère.

L Beaucoup des sujets atteints de somnolence diurne excessiven’en sont pas conscients.

L La somnolence diurne excessive, par les conséquences qu’ellepeut avoir, concerne non seulement le sujet qui en est atteint,mais l’ensemble de la société.

L La recherche d’une éventuelle somnolence diurne excessivedevrait faire partie de tout bilan général de santé et de toutinterrogatoire de malade se présentant à une consultationmédicale.

L Le diagnostic positif de somnolence diurne excessive est à laportée de tout médecin, par l’interrogatoire et l’utilisationd’échelles subjectives de somnolence.

L La majorité des malades atteints de somnolence diurneexcessive doivent faire l’objet d’investigations dans une unitéspécialisée dans les troubles du sommeil.

L Les deux causes les plus fréquentes de somnolence diurneexcessive sont l’insuffisance de sommeil et le syndromed’apnées obstructives du sommeil.

P O U R L A P R AT I Q U EP O U R L A P R AT I Q U E




SUMMARY Excessive daytime sleepinessToday excessive daytime sleepiness is recognized as a pathology ofits own. It is both frequent and at the root of numerouscomplications for the individual and the society. It is usuallyidentified with much delay, due to its progressive development andthe fact that the patient gets used to it and does not foresee itsdeleterious consequences. The positive diagnosis relies on thesymptoms reported by the patient and his relatives, and the use ofintrospective and behavioural subjective scales and objective tests.The aetiologic diagnosis is founded on a thorough clinical interviewand a physical and psychological examination, followed, ifnecessary, by laboratory tests conducted in special units referred toas sleep disorders centers. The aetiologies include behaviourallyinduced excessive daytime sleepiness, proper sleep disorders,psychiatric or medical disorders, and intake of medications orsubstances. New treatments are currently available or inpreparation in the case of narcolepsy.

Rev Prat 2007 ; 57 : 1555-64RÉSUMÉ Somnolence diurne excessiveLa somnolence diurne excessive est aujourd’hui reconnue commeune pathologie à part. Elle est fréquente et source de nombreusescomplications pour l’individu lui-même et pour la société. Elle est leplus souvent diagnostiquée avec retard, du fait de son installationprogressive et parce que le patient s’habitue à vivre avec elle, sansen mesurer les conséquences défavorables. Le diagnostic positifrepose sur les symptômes rapportés par le patient et sonentourage, et le recours à des échelles subjectives, introspectives etcomportementales et des tests objectifs. Le diagnostic étiologiquedécoule d’un interrogatoire approfondi, d’un examen physique etpsychologique, et selon les cas d’investigations complémentaires àréaliser dans des unités spécialisées dans les troubles du sommeil.Les causes comprennent des comportements du sujet, despathologies propres du sommeil, des maladies psychiatriques ouorganiques et la prise de médicaments ou substances. De nouveauxtraitements sont aujourd’hui disponibles ou en préparation dans lecadre de la narcolepsie.

1. Hublin C, Kaprio J, Partinen M, et. al. Daytime sleepiness in anadult Finnish population. J InternMed 1996;239:417-23.

2. Ohayon MM, Caulet M, Philip P, et al. How sleep and mentaldisorders are related to complaintsof daytime sleepiness. Arch InternMed 1997;157:2645-52.

3. Liu X, Uchiyama M, Kim K, et al.Sleep loss and daytime sleepinessin the general population of Japan.Psychiatry Res 2000;93:1-11.

4. Guilleminault C, Bassiri A. Clinicalfeatures and evaluation ofobstructive sleep apnea-hypopneasyndrome and upper airwayresistance syndrome. In Principlesand practice of sleep medicine.Kryger MH, Roth T, Dement WC(Eds). Philadelphia,ElsevierSaunders ed., 2005:1043-52.

5. Bassetti CL, Billiard M, Mignot E.Narcolepsy and hypersomnia. NewYork: Informa Healthcare, 2007;1-697.

6. Dauvilliers Y, Arnulf I, Mignot E.Narcolepsy with cataplexy. Lancet2007;369:499-511.

7. American Academy of SleepMedicine. Internationalclassification of sleep disorders,2nd ed.. Diagnostic and codingmanual. Westchester (Illinois),American Academy of SleepMedicine, 2005.

8. Billiard M, Bassetti C, Dauvilliers Y, et al. EFNSguidelines on management ofnarcolepsy. Eur J Neurol2006;13:1035-48.

9. Nishino S, Kanbayashi T.Symptomatic narcolepsy, cataplexyand hypersomnia and theirimplications in the hypothalamichypocretin/orexin system. SleepMed Rev 2005;9:269-310.

10. Billiard M, Dauvilliers Y.Idiopathic hypersomnia. Sleep MedRev 2001;5:351-60.

11. Arnulf I, Zeitzer J, File J, et al.Kleine-Levin syndrome: asystematic review of 186 cases inthe literature. Brain 2005;128:2763-76.

12. Mendelson WB. Are periodic legmovements associated with clinicalsleep disturbances. Sleep1996;19:219-23.

13. Nicolas A, Lespérance P,Montplaisir J. Is excessivedaytime sleepiness with periodicleg movements during sleep aspecific diagnostic category? EurNeurol 1998;40:22-6.

14. Billiard M. Hypersomnie enpsychiatrie. Med Sommeil (Paris)2006;7:5-11.

15. Guilleminault C. Excessivesleepiness. Sleep Med Clin 2006;1-170.

R É F É R E N C E S

L’auteur déclare faire partie du Xyrem (UCB Pharma) advisory board

<http://www.egora.fr> � rubrique RECHERCHE / ARCHIVES

Retrouvez tous les articles de La Revue du Praticien publiés depuis 5 ans accessibles en ligne sur :www.egora.fr

GRATUIT POUR LESABONNÉS


Documents

1555_rdp14_billiard:Mise en page 1