1_PHYSIOLOGIE_RENALE

8/8/2019 1_PHYSIOLOGIE_RENALE

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B - Rgulation extrinsque

Les 4 systmes de rgulation extrinsque associent des effets extra rnaux et des effets surlhmodynamique intra rnale et participent la rgulation de la pression artriellesystmique :

- systme rnine angiotensine (contrle de langiotensine II circulante)- systme nerveux sympathique- systme vasopressinergique- facteur atrial natriurtique

a) Systme nerveux sympathique

Linnervation rnale est exclusivement sympathique principalement noradrnergique maisgalement un moindre degr dopaminergique

Les terminaisons nerveuses sympathiques se distribuent la totalit des vaisseaux du cortex, tous les lments de lappareil juxta glomrulaire et aux tubules. Les terminaisons nerveusesdopaminergiques sont situes aux ples vasculaires des glomrules.

Les effets vasoconstricteurs de la noradrnaline entranent :- une augmentation des rsistances vasculaires rnales- une diminution du dbit sanguin rnal et du dbit de filtration glomrulaire

Cependant ltat basal physiologique, leffet vasoconstricteur porte essentiellement surlartriole effrente qui augmente la filtration et maintient le dbit de filtration glomrulaire.En fait, les effets vasomoteurs sympathiques noradrnergiques sont lis :- dune part la stimulation directe des rcepteurs vasoconstricteurs- dautre part une stimulation des rcepteurs avec un effet B1 stimulant le systme

rnine angiotensine local

La stimulation des fibres dopaminergiques induisent une vasodilatation artriolaireglomrulaire. En thrapeutique, les effets vasomoteurs de la dopamine sont fonction de laposologie :- faible dose (< 3 gamma/Kg/min) les effets sont dopaminergiques vasodiltateurs- forte dose (> 10 12 gamma/Kg/min) la rponse est de type vasoconstricteur gnral.

b) Hormones extra rnales

Hormone anti-diurtique (ADH) ou vasopressine (AVP)

Lhormone antidiurtique a des effets vaso-presseurs do sa dnomination de vasopressine.La perfusion intra veineuse forte dose dAVP entrane une lvation de la pression artriellesystmique, une augmentation des rsistances vasculaires rnales et une diminution du dbitsanguin rnal par stimulation des rcepteurs V1 diffrents des rcepteurs V2 responsables deleffet anti-diurtique.


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A dose physiologique, lhormone antidiurtique entrane :- une augmentation de la pression hydrostatique transcapillaire du fait dune baisse de la

pression intra tubulaire- une diminution du coefficient dultrafiltration glomrulaire Kf lie une contraction des

cellules msangiales

De ce fait, le dbit sanguin rnal et le dbit de filtration glomrulaire ne sont en gnral pasmodifis.Leffet vasculaire direct de lADH sur les rcepteurs V1 se traduit par une diminutionslective du dbit sanguin dans les vasa recta descendants et ascendants donc une diminutiondu dbit sanguin mdullaire.

Facteur atrial natriurtique (FAN)

Le facteur atrial natriurtique est synthtis et stock par les myocytes auriculaires sous laforme dun prcurseur.

Les effets du FAN sur lhmodynamique rnale et la filtration glomrulaire sont dissocis :- augmentation du dbit de filtration glomrulaire- sans augmentation significative du dbit sanguin.

Les effets sont dus :- une vasodilatation de lartriole affrente- une vasoconstriction plus modre de lartriole effrente- entranant une augmentation de la pression hydrostatique glomrulaire (Pcg)- une augmentation du coefficient dultrafiltration (Kf) li la stimulation de rcepteurs

spcifiques msangiaux

Le FAN agit galement au niveau de la micro circulation mdullaire en augmentation lesdbits et surtout la pression hydrostatique des vasa recta descendants et ascendantscontribuant son effet natriurtique en plus de laugmentation de la charge filtre de Nasecondaire laugmentation du dbit de filtration glomrulaire.

Enfin, cette hormone vasodilatatrice agit galement :- en inhibant la scrtion de rnine pralablement stimule- en supposant aux effets vaso constricteurs de langiotensine II

5) Fonctions tubulaires

Le tubule rnal assure des fonctions de rabsorption et de scrtion par des transferts passifs,passifs facilits ou actifs.

Les transferts passifs seffectuent selon un gradient lectrochimique. Les transferts passifsfacilits correspondent des transferts impliquant une interaction entre la molculetransporte et une protine membranaire spcifique, canal ou transporteur. Le transfert estspcifique et saturable. Les transferts actifs se font contre un gradient lectrochimique,lnergie ncessaire est fournit par le dcouplage de lATP sous laction dune ATP ase lie

la membrane qui assure la fois le dcouplage et le transport.


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Le tubule rnal rgule indpendamment les bilans de leau, du sodium, du potassium et desautres lectrolytes bien que leurs transports soient lis et interdpendants dans presque tousles segments du nphron

a) Le tube proximal

Les principales fonctions du tube proximal sont :- De rabsorber la majorit des substances dissoutes ultra filtres par le glomrule

comportant les lectrolytes et des substances organiques.- De rabsorber par endocytose la faible quantit de protines qui ont t filtres- D liminer des produits de dgradation du mtabolisme (ure, acide urique.)- Dexcrter les acides produits par le mtabolisme- De scrter les mdicaments administrs- De synthtiser le principal mtabolite actif de la vitamine D

La fonction dominante du tube proximal est de rabsorber massivement le sodium par unmcanisme de transport actif non saturable :- par un co-transport avec le glucose, des acides amins, des phosphates et des sulfates dans

le segment initial du tube proximal- par un contre transport avec les ions H+ : un ion Na rabsorb pour un ion H+ scrt

aboutissant la rgnration dun ion bicarbonate.- Par rabsorption dune solution de chlorure de sodium dans la seconde partie du tube

proximal.Le chlore suit passivement la rabsorption active du sodium.

Cette rabsorption massive de sodium entrane de manire iso osmotique celle de leau et delure.


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- Formation dacidit titrable : lion H+ scrt se lie un anion de sel dacide faibleessentiellement des phosphates PO4 -- pour former un acide faible qui est excrt. Lascrtion de lion H catalys par lanhydrase carbonique aboutit la rgnration dun ionbicarbonate

- Scrtion dammoniaque totale (NH3+ + NH4+) compose 95 % de NH4+ estsynthtis et scrt par les cellules tubulaires proximales (60 70 % de lammoniaque etdans les cellules du tube contourn distal un moindre degr)

Toutes les cellules tubulaires synthtisent de lammoniaque NH4+ grce leurglutaminase mitochondriale et cytoplasmique qui dgradent la glutamine en ctoglutarate et NH4+

Le NH4+ produit est scrt dans le tubule proximal :- soit directement en change de la rabsorption dun ion Na- soit aprs stre dissoci en NH3 et H+, le NH3 diffuse dans la lumire tubulaire o il

ragit avec lion H+ scrt pour former nouveau du NH4+- chaque ion NH4+ form dans la lumire, un ion Na est rabsorb et un ion HCO3

rgnr.


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b) Anse de Henl

Les 2 branches de lanse de Henl ont une permabilit diffrente leau :- la branche descendante est permable leau, qui quitte la lumire tubulaire vers

linterstitium selon un gradient de pression osmotique pour tre reprise par les vasa rectaascendants


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- La branche ascendante est impermable leau, mais permable au chlore par un transfertactif qui entrane avec lui le sodium. De ce fait, les urines contenues dans la branche largede lanse de Henle et dans la partie initiale du tube distal sont dilues avec une pressionosmotique infrieure celle du plasma. Les urines deviennent de plus en plushypotoniques au fur et mesure que le chlore et le sodium passe dans le tissu interstitiel

mdullaire.

- Ces mouvements deau, de Na, de Cl et dure aboutissent la cration dun gradientosmotique cortico-papillaire dont lampleur dpend :

- de la longueur de lanse- du dbit sanguin mdullaire- de laction de lADH sur le tube collecteur

Au total, les urines sont isotoniques la sortie du tube proximal, hypertoniques la pointe delanse de Henl et toujours hypotoniques lentre du tube distal

C) Les segments terminaux

Rgulation lectrolytique

Le tube distal et le tube collecteur participent une rgulation fine de la compositionlectrolytique et acido-basique de lurine ensuite excrte :- Rabsorption du sodium et scrtion dion K+ et dun ion H+ sous contrle de la scrtion

daldostrone- Scrtion de NH3 et H+ partir du mtabolisme de la glutamine des cellules tubulaires.


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Rgulation hydrique

La permabilit leau du tube terminal varie selon les segments :- le tube distal est quasiment impermable leau- la permabilit du tube collecteur varie selon son imprgnation en ADH qui agit sur les

rcepteurs V2- en prsence dADH, le tube collecteur devient permable leau avec

rabsorption massive deau sans rabsorption de molcule osmotiquement

active. Les urines deviennent hypertoniques avec une osmolarit pouvantatteindre 1200 mosmol/l- en labsence dADH le tube collecteur est impermable leau et les urines

restent hypotoniques.


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6) Epuration slective : puration des dchets azots

Lurine est une solution aqueuse de sels minraux et de substances organiques dont lecomposition diffre de celle du plasma

A ltat normal, lurine est dpourvue de glucose, entirement rabsorbe dans le tubeproximal malgr lexistence dun transfert maximum. La faible quantit de protine quipasse le filtre glomrulaire est rabsorbe par endocytose.

Le rein est lmonctoire des dchets du mtabolisme protidique et de certains compossorganiques. Les dchets protidiques communment doss en pratique clinique sont lure, lacratinine et lacide urique.- Lure filtre en grande quantit (coefficient de tamisage de la membrane basale

glomrulaire = 1 cest dire une concentration identique de part et dautre de lamembrane basale glomrulaire) rabsorbe et scrte de manire passive tout au long dutubule pour finalement tre excrte en grande quantit

- Lacide urique filtr est presque entirement rabsorb (90 %) malgr un transfert actif limit par un transfert maximum

- La cratinine dont la production dpend de la masse musculaire corporelle estpratiquement constante. Elle est compltement filtre par le glomrule et nest pasrabsorb. Une faible quantit (10 15 %) de la cratinine excrte est scrte par le tubeproximal, ltude de la clairance de la cratinine permet donc dvaluer la fonction rnale

FONCTION ENDOCRINE DU REINLe rein reprsente le site de formation de plusieurs hormones :- lrythropotine- la forme active de la vitamine D- la rnine et le SRA- la prostaglandine et le systme kinine kallicrine.

Lrythopotine est une glycoprotine synthtise par les cellules endothliales descapillaires pri tubulaires du cortex et de la mdullaire externe. Elle agit sur la diffrenciation,la prolifration et la maturation des prcurseurs des hmaties

La transformation de la vitamine D en sa forme active 1.25 (OH)2 D3 seffectue souslaction dune hydroxylase localise dans les mitochondries du tube proximal

Les systmes SRA, PG et KK ont dj t vus.

Les figures et les schmas ont t emprunts dans les ouvrages de rfrences suivants :- Nphrologie, P. Baron, dition Ellipses- Nphrologie, M. Legrain J.M Suc, dition Masson- Physiologie rnale et dsordres hydrolectriques, M. Paillard, dition Hermann


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