201 Évaluation de la gravité et recherche des ... · Histologie - Destruction totale du derme Clinique - Escarre noirâtre plus ou ... Incision de décharge : ... Antibiothérapie

Dernière mise à jour le 12/12/2012

ITEM 201 ÉVALUATION DE LA GRAVITE ET RECHERCHE DES

COMPLICATIONS PRECOCES - Identifier les situations d’urgence.

Zéros CHEZ UN BRÛLE - Asepsie ++

- 1ier, 2nd (superficiel et profond) et 3ème degré

- Surface corporelle : règle des 9 de wallace ; grave si > 20%

- USB : grave si > 100

- Risque vital : face, VADS, périnée, brulures circulaires des membres

- Complications : troubles hydroélectrolytiques, dénutrition, infection, intoxication au CO et au cyanure

- VVP en peau saine

- Dans le bilan : HbCO, CPKmb, ECG, protidémie

- Antalgiques ++

- Régime hyper-protidique, hypercalorique, hydratation

- Autogreffe cutanée

- SAT-VAT++

Règle des 9 de Wallace :

- Brûlure grave si > 20%

- Pronostic vital si > 40%

- Cf. schéma

1. Epidémiologie – Etiologies :

Epidémiologie - 500 000 personnes victimes de brûlures par an en France - Accidents domestiques (60%), accident du travail (20%), AVP…

Etiologies Thermiques - Liquides, corps chauds, gaz chauds, arc électrique… Autres - Brûlures chimiques, électriques, radiations ionisantes

2. Profondeur des brûlures :

1ier degré

Histologie - Atteinte superficielle de l’épiderme Clinique - Erythème « coup de soleil »

Evolution - Guérison spontanée sans séquelle

2nd degré

Superficiel Profond Histologie - Destruction épidermique - Atteinte du derme profond

Clinique

- Phlyctènes - Peau rouge - Douleur intense

- Phlyctènes - Peau pâle - Hypoesthésie

Evolution - Bonne cicatrisation sans cicatrice - Cicatrisation aléatoire

3ème degré Histologie - Destruction totale du derme Clinique - Escarre noirâtre plus ou moins rigide

- Anesthésie totale Evolution - Cicatrisation spontanée impossible

3. Evaluation de la gravité :

Circonstances de l’accident

- Nature de l’agent vulnérant, domestique ou accident de travail - Délai de prise en charge, traitement local entrepris

Terrain - Age, antécédents médico-chirurgicaux - Prise de traitement

Brûlure

Profondeur - Cf. ci-dessus

Surface

- Règles des 9 de Wallace - Indice de Beaux : Age + % de surface cutanée brûlée Grave si > 100 - Score UBS : %SCT + 3 x %SCT au 3ème degré Grave si > 50, pronostic vital si > 150

Siège

- Vital : Face : risque d’asphyxie Périnée : surinfection Brûlures circulaires : ischémie - Risque fonctionnel : paupières, bouches…

Toxiques - Intoxication au CO : troubles de la conscience - Intoxication au cyanure : présence de suie sur les muqueuses et les crachats

4. Evolution – Complications :

Précoces

Détresse respiratoir

e

- Inhalation de fumées : SDRA - Brûlures de la face et du cou : œdème asphyxique

Collapsus - Nécessité de remplissage Traumatis

mes - Bilan des lésions associées cf. polytraumatisé

Troubles du rythme

- Brûlures chimiques et électriques - Hyperkaliémie par rhabdomyolyse

Métaboliqu

es

- Rhabdomyolyse : Brûlure des muscles Décubitus prolongé Insuffisance rénale aiguë - Hypothermie

Oculaires - Irrigation abondante et prolongée

Secondaires

Infection - Complication majeure - Précautions et manipulations stériles

Dénutrition - Renutrition hypercalorique et hyperprotidique Décubitus - Cf. item 50

Autres - Intoxication au CO, respiratoire, digestive…

Tardives

Cutanées - Cicatrices et fragilité cutanée - Prurit - Cancers : carcinome épidermoïde sur cicatrice

Articulaires - Raideur articulaire, attitude vicieuse


Brûlures électriques :

- Point d’entrée et point de sortie

- Lésions CV, rénales et neuro à rechercher

Hypotension persistante chez un

brûlé :

- Intoxication cyanhydrique : antidote par hydroxocobalamine

- Lésion traumatique non diagnostiquée

Autres - Mutilations (doigt, nez, oreille) - Dépression

5. Prise en charge :

Sur les lieux

- Eviction de l’agent vulnérant - Appel du SAMU - Refroidir la brûlure à l’eau froide - Pansements occlusifs des zones brûlés - Asepsie rigoureuse - Voie veineuse périphérique en peau saine - Prise en charge initiale des détresses vitales

Hospitalisation - Chirurgie plastique : brûlures > 20% chez l’adulte et > 10% chez l’enfant - Réanimation : brûlures > 40% ou > 150 UBS

Bilan paraclinique

- NFS, TP-TCA - Fonctions rénale et hépatique - Glycémie - Protidémie - Groupage ABO – rhésus – RAI - CPK/LDH, myoglobinurie - Gaz du sang-lactates - HbCO - ECG - Radiographie de thorax - Fibroscopie bronchique si intoxication au cyanure : bilan lésionnel

Symptomatique

- Réanimation hydroélectrolytique : 20mL/kg la 1ière heure 2mL/kg/% de surface cutanée brulée (SCB) les 8h suivantes 0,5mL/kg/% +/- albumine 0,5mL/kg/% pendant les 16h - Antalgiques adaptés à l’EVA - Traitement local : 1ier degré : pommade calmante : trolamine - Biafine® 2nd degré : hydrocolloïdes ou hydrocellulaires Brûlures infectées : sulfadiazine argentique - Flammazine® - Renutrition parentérale hypercalorique

Mesures associées

- Infectieux : Antibioprophylaxie non systématique, Mise à jour du statut vaccinal antitétanique SAT-VAT - Anxiolytiques - Prévention des complications de décubitus : Anticoagulation préventive Kinésithérapie - Atmosphère chaude - Soutien psychologique

Surveillance

- Clinique : Hémodynamique Température Hydratation Etat nutritionnel Examen cutané local - Paraclinique : biologique et radiologique

Phase

secondaire

- Traitement conservateur : 1ier et 2nd degré superficiel Cicatrisation dirigée - Traitement chirurgical : 2nd degré profond et 3ème degré Excision-greffe précoce Incision de décharge : prévention syndrome des loges


CHEZ UN POLYTRAUMATISE - Plusieurs traumatismes dont au moins un met en jeu le pronostic vital

- Respect de l’axe tête-cou-tronc +++

- Glasgow < 8 intubation orotrachéale

- En 1ier : éliminer une urgence hémodynamique, respiratoire ou neurologique ; puis bilan lésionnel complet (crâne, thorax, abdomen, rachis, cutané, pelvis et membres)

- Patient instable : radiographies (thorax + bassin) + fast-échographie recherchant des épanchements (plèvre, péricarde, splénique, hépatique, Douglas

- Patient stabilisable : TDM corps entier après radiographies du bassin et du thorax pour éliminer les urgences

- Patient stable : idem + rachis cervical et dorsolombaire +/-autres

- Attention : pas de sonde urinaire si traumatisme pelvien

1. Introduction :

Définition

- Traumatisme grave qui associe une ou plusieurs lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses dont au moins une met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire, CV immédiatement ou les jours suivants - Toute victime d’un traumatisme haute cinétique quelles que soient les lésions

Epidémiologie

- 2ème cause de mortalité chez les jeunes ; prédominance masculine - Etiologies : AVP, accidents de travail, tentatives d’autolyse - 50% de décès dans la première heure

Témoins de haute

cinétique

- Ejection du véhicule - Co-victime décédée - Chute > 6m - Victime projetée ou écrasée - Blast - Absence de casque, pas de ceinture de sécurité - Vitesse estimée élevée

2. Conduite à tenir sur les lieux de l’accident :

Seco

uris

te

Protéger - Baliser dans les deux sens de la circulation

Alerter - Centre 15, services de police : Lieu et circonstances de l’accident, Nombre et type de blessés Existence de danger immédiat (incendie…)

Secourir

- Tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire - Respect de l’axe tête-cou-tronc et mettre le blessé à l’abri - Libération des VAS : Position latérale de sécurité Ablation d’un corps étranger - Débuter la réanimation cardio-pulmonaire - Contrôle des hémorragies externes par compression

SAM

U

Urgences vitales

Cardio-circulatoire

- Collapsus cardio-vasculaire : hypotension et tachycardie - Pâleur - Marbrures, froideur des téguments

Respiratoire

- Mesure de la SaO2 - Signes de lutte - Polypnée, dyspnée - Cyanose

Neurologie

- Etat de conscience (Glasgow) - Réflexes du tronc cérébral - Etat des pupilles

Bilan lésionnel

- Bilan lésionnel rapide après déshabillage - Cranio-facial : Plaie hémorragique, embarrure Fuite de LCR - Rachis : recherche de points douloureux - Thorax : Emphysème sous-cutané Plaie costale, épanchement pleural Souffle cardio-vasculaire - Abdomen : Matité des flancs Défense, douleur - Bassin : recherche d’une fracture par pression sur le bassin - Membres : recherche de foyers de fractures - Etat cutané : plaie, hémorragie - Glycémie et hémoglobinémie capillaires

Mise en conditions

et transfert

- Transport dans un matelas coquille et collier cervical rigide - Conditionnement : 2 voies veineuses périphériques ≥ 18G Scope cardio-tensionnel Scope SpO2 et CO2 Intubation orotrachéale selon les cas Sonde naso-gastrique (sauf traumatisme facial) Sonde urinaire (sauf traumatisme pelvien) - Oxygénothérapie - Remplissage vasculaire +/- amines vasopressives - Contrôle des hémorragies externes par pansements compressifs stériles - Immobilisation des foyers de fracture dans des attelles - Prévention de l’hypothermie par couverture de survie - Antalgiques de niveau adapté, anxyolyse - Surveillance : Scope : fréquence cardiaque, pression artérielle SpO2 ECG Glasgow Micro-hématocrite, glycémie capillaire

3. Prise en charge hospitalière :


Catégories de polytraumatisés :

Catégorie 1 : - Collapsus persistant malgré un remplissage

- Bloc opératoire en urgence

- Examens (FAST-écho, radiographie thoracique et bassin) sur table opératoire

Catégorie 2 : - Collapsus stabilisé par remplissage

- Body-TDM

Catégorie 3 : - Patient stable

- Body-TDM

Clinique - Compléter l’interrogatoire de l’entourage, examen de la feuille de ramassage - Examen physique complet à la recherche d’urgences vitales

Paraclinique

Imagerie

Tous les patients

- Radiographies : Thorax de face Bassin de face Rachis cervical bouche ouverte Foyers de fractures - Echographie abdominale

Patient stable

- Body-scan : TDM cérébrale non injectée TDM rachis cervical et dorso-lombaire TDM abdomino-pelvienne injectée

Patient instable

- Radiographies : Thorax de face Bassin de face - Echo abdominale rapide (FAST-écho)

Biologie

- Bilan pré-transfusionnel : Gr-Rh-RAI - Hémostase : NFS TP-TCA - Glycémie - Fonctions vitales : Ionogramme, fonction rénale Bilan hépatique : foie de choc Troponine Gaz du sang et lactates CPK - Toxiques (OH) - hCG chez la femme

Autres - ECG

Hiérarchisation

1

- Traitement des urgences vitales : Neurologiques : HSD avec signes d’engagement Cardio-circulatoires : hémorragie interne ou externe Respiratoires : Hémopneumothorax compressif Digestive : choc hémorragique sur traumatisme splénique

2

- Traitement des urgences fonctionnelles : Ischémie d’un membre Fractures du rachis avec complications neurologiques Luxations et fractures ouvertes

3 - Traitement de toutes les autres lésions


CHEZ UN TRAUMATISE ABDOMINAL - Si plaie, exploration chirurgicale au bloc ; si péritoine ouvert laparotomie

- BU++ recherche d’une hématurie

- Atteinte splénique : hématome sous-capsulaire, choc hémorragique par rupture embolisation artères spléniques en 1ière intention ; si échec ou instabilité : splénectomie + vaccination + antibioprophylaxie

- Rupture d’organes creux pneumopéritoine

1. Traumatismes abdominaux :

Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé Contusions

abdominales - Lors de décélération brutale (AVP, choc) : cisaillement - Rupture des organes pleins, des pédicules : hémorragies massives

Traumatismes pénétrant

- Lésions des organes creux principalement - Lésions sur le trajet et à distance (onde de choc des armes à feu)

2. Diagnostic positif :

Examen général - Cf. examen, bilan et prise en charge du polytraumatisé

Examen abdominal

Inspection

- Ecchymoses, hématomes, brûlures - Plaies avec orifice d’entrée et de sortie - Eviscération - Distension abdominale

Palpation

- Défense, contracture - Matité/météorisme - Côtes flottantes et instabilité du bassin - Touchers pelviens et examen des organes génitaux externes

BU - Recherche d’une hématurie : atteinte rénale et des voies urinaires


Réanimation - Réanimation d’un choc cf. item 200 Antibiothérapie - En cas de péritonite ou de contusion abdominale grave

- Active sur les bacilles gram négatif : Augmentin® + aminoside

Chirurgie - Laparotomie exploratrice en cas de choc non contrôlé - Artério-embolisation : sans retarder la laparotomie - Traitement conservateur en cas de stabilité : surveillance continue en réa

4. Exemples de traumatismes abdominaux :

Traumatismes spléniques

Classificatio

n

- I : Lésions capsulaires sans atteinte parenchymateuse - II : Hématome intra-parenchymateux ; intégrité du hile - III : Fracture splénique avec atteinte du hile - IV : Eclatement de la rate ou rupture pédiculaire

Traitement

- Laparotomie exploratrice : o Splénectomie d’hémostase si instabilité ou lésion III/IV o Traitement conservateur si hémodynamique stable - Mesures associées : Vaccination pneumocoque et Haemophilus Antibioprophylaxie Education du patient et port d’une carte

Complications

- Choc hémorragique, rupture en deux temps - Infection à germe encapsulé

Traumatismes hépatiques

Classification

- I : Hématome sous-capsulaire < 10% ; rupture < 1cm - II : Hématome sous-capsulaire < 50% ; rupture < 3cm - III : Hématome sous-capsulaire > 50% ; rupture > 3cm - IV : Destruction de 25-75% d’un lobe - V : Destruction d’un lobe > 75% - VI : Avulsion hépatique

Traitement

Conservateur Chirurgical - Stabilité hémodynamique - Surveillance clinique et paraclinique en réanimation

- Instabilité hémodynamique - Packing hépatique

Complication

s

- Choc hémorragique - Abcès hépatique - Hémobilie et fistule biliaire

Traumatismes

pénétrants

- Plaie non pénétrante (péritoine intact) parage + suture - Plaie pénétrante : Exploration chirurgicale Toilette péritonéale, résection-suture des lésions - Mesures associées : antibioprophylaxie + SAT-VAT

5. Complications :

Immédiates - Choc hémorragique

Précoces

- Infectieuses : péritonite secondaire par perforation, fistule d’un organe creux - Rupture de rate en 2 temps suite à un hématome sous-capsulaire - Ischémie-nécrose digestive : pneumopéritoine - Pancréatite - Hémobilie, fistule biliaire

Tardives

- Abcès sous-phrénique : Signes infectieux + Abdomen chirurgical +/- signes pleuro-pulmonaires - Faux kystes du pancréas en cas de traumatisme pancréatique


CHEZ UN TRAUMATISE CRANIO-FACIAL Traumatisme

crânien :

- Recherche de PCI - Examen neurologique : Glasgow-Liège, oculomotricité, signes d’engagement, réflexe photomoteur - Respect de l’axe tête-cou - 3 groupes : o Bénin : G13-15,

pas de PCI surveillance 24h

o Modéré : G9-12, PCI, vomissements TDM cérébrale à 6h +/- hospitalisation à proximité de neurochirurgie

o Grave : G3-8, signes neuro, plaie pénétrante IOT, TDM, neuro-réa

- TDM cérébrale sans injection - HSD : aigu ou chronique, en forme de croissant - HED : intervalle libre, lentille biconvexe - Brèches ostéo-durales : rhinorrhée, otorrhée ATB et vaccination - Paralysie faciale + otorrhée + surdité = fracture du rocher - ACSOS : T°C, TA, glycémie, PaO2 et PaCO2, Na+ - Complications : o Aiguës : HTIC,

engagement, commotion, contusion, lésions axonales diffuses, méningite, hémorragie

o Chroniques : HSD chronique, anosmie, syndrome subjectif des polytraumatisés du crâne, troubles mnésiques, épilepsie

1. Hématomes intracrâniens :

Hématome extradural

Clinique

- Aigu - Plaie artérielle - Epanchement sanguin entre l’os et la dure-mère - Intervalle libre entre le traumatisme et l’aggravation - Céphalées, HTIC et aggravation rapide

TDM - Hyperdensité spontanée biconvexe - Effet de masse

Prise en charge

- Urgence - Evacuation par volet crânien

Hématome sous-dural aigu

Clinique

- Aigu - Plaie veineuse - Epanchement sanguin entre la dure-mère et l’arachnoïde - Troubles neurologiques d’emblée - Absence d’intervalle libre

TDM

- Hyperdensité spontanée en croissant - Effet de masse - Lésions parenchymateuses associées

Prise en charge

- Urgence - Evacuation par volet crânien

Hématome sous-dural chronique

Facteurs de

risque

- Age avancé - Ethylisme chronique - Déshydratation - Anticoagulant au long cours

Clinique

- Chronique - Signes cliniques retardés de quelques semaines - HTIC

TDM - Hypodensité juxta-osseuse à bords parallèles - Effet de masse

Prise en charge

- Evacuation chirurgicale si HTIC - Médical si peu intense

Hématome intracérébral

Clinique

- Aigu - Contusion hémorragique du parenchyme cérébral - Trouble neurologique focalisé d’emblée - Absence d’intervalle libre

TDM

- Hyperdensité spontanée : Intra-parenchymateuse Mal limitée et hétérogène - Effet de masse

Prise en charge

- Urgence - Evacuation neurochirurgicale si effet de masse important

2. Complications des fractures de la base du crâne :

Contusion des nerfs crâniens

- Lésion de la lame criblée : anosmie - Fracture du sphénoïde : atteinte du II - Dislocation orbitaire : atteinte du III, IV et VI - Fracture du rocher : atteinte du V, VI, VII et VIII - Fracture de l’étage postérieur de la base du crâne : atteinte du IX, X, XI et XII

Brèche ostéoméningée

Définition - Fracture ouverte de la base avec déchirure des méninges Clinique - Rhinorrhée cérébro-spinale (glucose + à la BU)

- Otorrhée cérébro-spinale Imagerie - Pneumatocèle intracrânienne

- Mise en évidence de la fracture et/ou de la brèche Evolution - Fermeture spontanée

- Complications : Méningite à pneumocoque/abcès Méningite possible même après fermeture

Traitement

- Antibioprophylaxie par amoxicilline - Vaccination anti-pneumococcique - Réduction de la sécrétion de LCR : Restriction hydrique Acétazolamide - Diamox® - Suture si pas de fermeture à la 3ème semaine

Fistule carotido-

caverneuse

- Fracture du sphénoïde avec lacération de la carotide intra-caverneuse - Clinique : exophtalmie pulsatile, souffle orbitaire, ophtalmoplégie - Evolution : Guérison spontanée (5-10%) Radioembolisation de la fistule


ACSOS :

- Hypotension artérielle : PAm < 70mmHg

- Hypoxémie < 60 mmHg ou SpO2 < 90%

- Hypercapnie > 45mmHg et hypocapnie < 35mmHg

- Hyperthermie > 38°C

- Hypoglycémie < 5mmol/L et hyperglycémie > 10mmol/L

- Hyponatrémie

3. Prise en charge des traumatismes crâniens (classification de Masters) :

Bén

in (

Gla

sgow

≥ 9

)

Risque faible

Clinique

- Pas de perte de connaissance initiale - Examen neurologique normal : Glasgow 15 - Signes fonctionnels : Céphalées Sensation de vertige

Conduite à tenir

- Surveillance 2h au SAU - Sortie accompagnée autorisée - Education : signes devant amener à consulter en urgence

Risque modéré

Terrain - Age ≥ 65 ans - Troubles de l’hémostase : AVK, hémophilie

Clinique

- Perte de connaissance initiale ou secondaire - Amnésie post-traumatisme crânien - Comitialité post-traumatisme crânien - Intoxication alcool/drogue - Examen neurologique normal - Signes fonctionnels : Céphalées progressives Nausées, vomissements

Conduite à tenir

- Hospitalisation à proximité d’un centre de neurochirurgie - Surveillance de l’examen neurologique - TDM cérébrale à 6h

Risque élevée

Clinique

- Score de Glasgow ≤ 13 - Altération de la conscience - Signes neurologiques focaux - Plaie pénétrante - Embarrure

Conduite à tenir

- Hospitalisation à proximité d’un centre de neurochirurgie - Surveillance de l’examen neurologique - TDM cérébrale en urgence

Trau

mat

ism

es c

râni

ens

gra

ves

(Gla

sgow

≤ 8

)

Sur les lieux

- Respect de l’axe tête-cou-tronc : minerve + matelas coquille - Tout TC grave est un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire - Tout TC grave est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire - Cf. polytraumatisé

Anamnèse

- Circonstances de l’accident - Notion de perte de connaissance, d’épilepsie - Notion de nausées/vomissements - Antécédents et prise de traitements (anticoagulant)

Clinique

- Glasgow + pupilles + réflexe photomoteur - Etat hémodynamique et respiratoire - Examen du scalp et du massif facial - Recherche d’une otorragie, d’une épistaxis, d’une rhinoliquorrhée - Examen neurologique complet (avec TR) et bilan des lésions associées

Paraclinique

- Biologie : Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO – Rhésus – RAI NFS Glycémie Alcoolémie - Gaz du sang - TDM cérébrale et doppler trans-crânien

Prise en charge

- Transfert SAMU en urgence - Conditionnement : Voie veineuse périphérique + scope cardio-tensionnel Intubation orotrachéale - Neurochirurgie en urgence : Hématomes extra- ou sous-dural Embarrure - Prévention des ACSOS : Normo-thermie Normo-glycémie Normo-tension Normoxie et normocapnie - Contre-indication : Anticoagulants préventifs pendant 5 jours Solutés hypotoniques - Prévention des convulsions précoces par acide valproïque 7 jours - Surveillance +++

Com

plic

atio

ns

Précoces

- Engagement cérébral - Mort encéphalique - Arrêt cardio-respiratoire - Lésions vasculaires : dissection artérielle, fistule carotido-caverneuse - Iatrogénie : infections nosocomiales, maladie thromboembolique…

Tardives

- Déficit neurologique séquellaire - Méningite à pneumocoque par brèche ostéoméningée - Epilepsie séquellaire : débute dans la 1ière année post-traumatique - Syndrome subjectif des traumatisés du crâne - Troubles neuropsychiques voire psychiatriques


TRAUMATISMES FACIAUX - Diplopie : incarcération d’un muscle oculomoteur : fracture du plancher de l’orbite, rechercher anesthésie du V2, test de duction forcée du globe, Lancaster pré et postopératoire, ATB, ne pas se moucher, pneumorbite, séquelle : endophtalmie

- Fracture malaire : effacement de pommette

- Fracture condylienne : douleur prétragienne, contact molaire prématuré homolatéral et trismus

- Epistaxis : sonde à ballonnet (pas de méchage car risque infectieux)

- Fracture de la mandibule : trouble de l’articulé, risque de SADAM

- Classification de Lefort : disjonction cranio-faciale (stade III), ecchymose en lunettes, mobilité

CNEMFO :

- Complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire

- Energie traumatique absorbée partiellement par la pyramide nasale

- Entraine des lésions en arrière de la pyramide nasale

1. Examen d’un traumatisé de la face :

Interrogatoire - Circonstances et heure du traumatisme - Antécédents et prise de traitement

Signes

fonctionnels

- Douleur - Trouble occlusal - Diplopie - Trouble sensitif

Signes d’examen

- Examen bilatéral et comparatif - Déformation en marche d’escalier et mobilité - Examen des dents, de l’occlusion - ORL : examen des conduits auditifs et rhinoscopie - Examen neurologique sensitivomoteur - Signes associés : Hémorragie, œdème localisé/généralisé Ecchymoses palpébrales en lunettes…

Signes de gravité

- Epistaxis résistante au méchage antérieur - Gêne respiratoire - Lésion associée (traumatisme crânien)

Paraclinique - TDM du massif facial + orthopantomogramme

2. Fractures de l’étage moyen de la face :

Fractures de l’orbite

Clinique

- Effacement de la pommette et décalage en marche d’escalier - Hémorragie sous-conjonctivale - Hypoesthésie du V2 - Examen ophtalmologique : diplopie par incarcération

Imagerie

- Trait de fracture, asymétrie des contours orbitaires - Signe de la goutte : hernie graisseuse intra-sinusienne - Recherche d’une incarcération d’un muscle oculomoteur

Traitement - Chirurgie en urgence : Réduction Contention par ostéosynthèse - Test de duction en postopératoire : vérifie la désincarcération

Fractures

centro-faciales

Clinique

- Douleur + épistaxis - Pyramide nasale déformée - Recherche d’un hématome de cloison : Drainage en urgence Risque de nécrose

Imagerie - Fracture - déplacement

Fractures du CNEMFO

Clinique

- Epistaxis, obstruction nasale - Elargissement + recul entre les orbites et la pyramide nasale - Ecchymoses en lunettes - Télécanthus - Diplopie + énophtalmie

Imagerie - TDM 3D +++ Evolution - Brèche ostéoméningée

Fractures horizontales ou

occluso-faciales

Lefort I

- Clinique : Mobilité du maxillaire + douleur Perturbation de l’articulé dentaire Hématome en fer à cheval du vestibule - TDM : trait de fracture détachant le plateau palato-dentaire du reste du massif facial

Lefort II

- Clinique : Région nasale enfoncée et mobile Ecchymose en lunettes Perturbation de l’articulé dentaire Hypoesthésie du V2 - TDM : trait de fracture séparant le plateau palato-dentaire et nasal du reste du massif facial

Lefort III

- Clinique : Enfoncement de la face Œdème avec faciès lunaire Mobilité du massif facial entier Epistaxis et stomatorragie - TDM : souvent associée à d’autres types de fracture

Conduite à tenir

- Urgence : Libération des voies aériennes : risque d’asphyxie Tamponnement en cas d’hémorragie Drainage des hématomes : risque de cécité - Traitement : Réduction du foyer de fracture Ostéosynthèse à foyer ouvert Blocage inter-maxillaire


3. Fractures de la mandibule :

Fracture du condyle

Clinique

- Douleur spontanée + impotence - Tuméfaction pré-auriculaire + otorragie - Perturbation de l’articulé dentaire

Imagerie - Radiographie : fracture articulaire ou extra-articulaire Formes

cliniques - Formes bilatérales, trifocales - Association à une fracture du tympanal

Evolution - Risque d’ankylose avec limitation de l’ouverture buccale

Fracture de la portion dentée

Clinique

- Douleur, impotence et stomatorragie - Perturbation de l’articulé dentaire - Mobilité osseuse anormale - Signe de Vincent : anesthésie du V3

Imagerie - Fracture : siège, type, déplacement - Position par rapport au V3

Formes cliniques

- Fracture en bois vert chez l’enfant - Association à une lésion condylienne

Evolution - Complications respiratoires par œdème, glossoptose

4. Traumatismes dentaires :

Contusion - Douleur dentaire post-traumatique exacerbée par le froid, la morsure - Nécessité de surveillance de la vitalité pulpaire, récupération à long terme

Fracture - Fracture de la couronne avec ou sans exposition pulpaire - Trait de fracture précisé par le cliché rétro-alvéolaire

Luxation

- Incomplète : Dent mobile, douloureuse Traitement : réduction + contention - Complète : Dent complètement expulsée de son alvéole A conserver dans du sérum physiologique, du lait ou de la salive Réimplantation possible en urgence mais mauvais pronostic

Pronostic - Risque de complications : infections secondaire (abcès, cellulite…) - Risque de trouble de l’éruption chez l’enfant en cas d’atteinte lactéale

5. Traumatisme du rocher :

Classification

- Fracture longitudinale : Axe parallèle au rocher (80%) Traumatisme latéral Atteint les cavités de l’oreille moyenne - Fracture transversale : Axe perpendiculaire au rocher (20%) Traumatisme antérieur ou postérieur Atteint l’oreille interne

Clinique

- Otorragie : Emission de sang rouge par le conduit auditif externe Peut s’éclaircir en association avec une otorrhée cérébro-spinale Proscription de tout traitement local par goutte (tympan perforé) - Paralysie faciale périphérique : Examen neurologique Manœuvre de Pierre-Marie et Foix si coma Pronostic différent si immédiate ou retardée - Syndrome cochléo-vestibulaire total : Association d’un violent vertige et d’une cophose En rapport avec une fracture trans-labyrinthique Pneumo-labyrinthe en TDM - Syndrome cochléo-vestibulaire partiel : Fistule péri-lymphatique : Rupture de la fenêtre ronde ou ovale avec hydrops Surdité en plateau fluctuante Troubles de l’équilibre et acouphènes fugaces Commotion labyrinthique : Surdité en plateau Vertiges associés qui régressent en 2 mois

Complications

- Surdité de transmission : Transitoire : hémotympan Définitive : fracture ou luxation ossiculaire - Surdité de perception : Transitoire : commotion labyrinthique Définitive : cophose par lésion du labyrinthe ou nerveuse - Paralysie faciale périphérique : Immédiate : Section du nerf VII Chirurgie en urgence Différée : Contusion du nerf VII Traitement médical : corticothérapie - Vertiges positionnels post-traumatiques : VPPB post-traumatique - Syndrome subjectif des polytraumatisés crâniens


TRAUMATISMES OCULAIRES - Attention au corps étranger intraoculaire

- Signe de Seidel à la lampe à fente

- Si suspicion de CE, CI du tonomètre à aplanation, IRM et du verre à 3 mirroirs

- SAT-VAT

Examens contre-indiqués en cas de perforation

oculaire :

- IRM

- Echographie

- Mesure du tonus

- FO au verre à 3 miroirs

1. Contusions du globe oculaire :

Contusion du segment antérieur

Cornée - Erosion visible à l’instillation de fluorescéine - Antibioprophylaxie par collyre

Conjonctive - Hémorragie sous-conjonctivale - Eliminer un corps étranger

Chambre

antérieure - Hyphéma - Régression spontanée

Iris

- Irido-dialyse : désinsertion à la base de l’iris - Rupture du sphincter - Mydriase post-traumatique

Cristallin - Subluxation ou luxation complète du cristallin - Cataracte post-traumatique (à distance)

Hypertonie - Lésion traumatique de l’angle irido-cornéen

Contusion du segment

postérieur

Œdème rétinien - Œdème de Berlin - BAV évoluant le plus souvent vers la guérison

Hémorragie intra-vitréenne

- Fond d’œil non visible - Evolue favorablement

Déchirure rétinienne

- Risque de décollement de rétine - Prophylaxie par photocoagulation des déchirures

Rupture choroïde - BAV séquellaire définitive Rupture du

globe - Prise en charge en urgence - Mauvais pronostic même après suture

2. Traumatisme perforant :

- Signe de Seidel : Extériorisation de vitrée sur la cornée Le vitré « lave » la fluorescéine - Exploration chirurgicale si plaie profonde - Radiographie orbitaire : ne pas méconnaître un corps étranger

3. Corps étranger intraoculaire :

Corps étranger superficiel

- Symptômes unilatéraux : Conjonctivite Kératite - Recherche systématique en retournant la paupière supérieure

Corps étranger intraoculaire

- Visualisation de la porte d’entrée - Recherche du trajet - Recherche du corps étranger fond d’œil

Paraclinique - Radiographies ou TDM orbitaire - IRM contre-indiquée

Complications

Précoces - Endophtalmie - Décollement de rétine

Tardives

- Cataracte traumatique - Ophtalmie sympathique : uvéite auto-immune controlatérale - Sidérose et chalcose : atteintes rétiniennes toxiques Sidérose : corps étranger ferrique Chalcose : corps étranger cuivrique

4. Brûlures oculaires :

Formes cliniques

Thermique - Protection par le film de larmes : rarement graves - Brûlures graves si atteinte des paupières ou des annexes

Acide - Brûlures graves si pH < 2,5

Basique - Destruction des cellules par saponification - Pénétration intraoculaire par saponification - Brûlures graves (ammoniaque ++)

UV

- Ophtalmie des neiges - Apparaît avec 6-8h de décalage - Kéraite ponctuée superficielle : piqueté fluorescéine positif - Guérison sans séquelle en 48h

Photo-traumatisme

- Secondaire à l’observation d’une éclipse - Atteinte maculaire pouvant évoluer vers une cicatrice - Baisse d’acuité visuelle définitive

Classification de Roper-Hall

- Examen à la fluorescéine : Désépithélialisation cornéenne Atteinte du stroma cornéen Ischémie conjonctivale

Prise en charge

- Mesure du pH oculaire à la bandelette - Lavage en urgence : Le plus précoce possible Abondant (1L) au sérum physiologique Long : au moins 20 à 30 minutes - Collyre corticoïde en prévention de la réaction inflammatoire


CHEZ UN TRAUMATISE DES MEMBRES - Mécanisme lésionnel

- Main dominante

- Heure du dernier repas

- Profession

- Heure de l’accident

- SAT-VAT

- Complications :

o Immédiates :

Cutanées, vasculaires (ischémie aiguë = angio-TDM), nerveuses, syndrome des loges, embolie graisseuse

o Secondaires :

Déplacement secondaire, infection, syndrome des loges

o Tardives :

Pseudarthrose septique et aseptique, cal vicieux, arthrose, ostéite chronique, algodystrophie, ostéonécrose

- Traitement fonctionnel / orthopédique / chirurgical : réduction, contention et immobilisation

- HBPM si atteinte des membres inférieurs

- Rééducation ++

- Contrôle radio

Syndrome omo-cléïdo-

thoracique :

- Fracture associée:

o Clavicule o Scapula o 7 1ières côtes

1. Fractures de la clavicule :

Généralités - Homme jeune, sportif Mécanismes lésionnels

Indirect - Mécanisme le plus fréquent - Chute sur le moignon de l’épaule

Direct - Traumatisme direct violent : AVP Classification - Selon le siège : 1/3 moyen (75%), 1/3 externe, 1/3 interne

Anamnèse - Mécanismes lésionnel évocateur - Signes fonctionnels : douleur + impotence fonctionnelle

Examen physique

Inspection

- Attitude des traumatisés du membre supérieur - Abaissement du moignon de l’épaule - Diminution de la distance acromio-sternale - Saillie sous-cutanée de l’extrémité distale - Antépulsion du moignon de l’épaule

Palpation - Douleurs et mobilité du foyer de fracture - Mobilité conservée de l’articulation

Lésions

associées

Cutanées - Ouverture fréquente Cauchoix 1 Vasculaires - Palpation des pouls périphériques

Neuro - Examen neurologique systématique Pneumo - Risque de pneumothorax : auscultation Osseuses - Syndrome omo-cléïdo-thoracique

Radiographies

Incidences - Défilé claviculaire + face et profil de Lamy + thorax de face Résultats - Trait de fracture : 1/3 moyen

- Raccourcissement et chevauchement des fragments Autres - Lésions associées : pneumothorax, fractures costales

Prise en charge

Type Indications Principes Orthopédique - Fracture déplacée

- Fracture non déplacée - Rétropulsion par bandage en 8 pendant 3-6 semaines

Chirurgical

- Fractures compliquée, bilatérale - Fracture du ¼ externe - Pseudarthrose secondaire

- Embrochage percutané - Plaque vissée

Les deux

- Surveillance clinique : tolérance, efficacité et complications - Surveillance radiologique : défilé claviculaire J8, J21 et J45 - Antalgiques, rééducation précoce

Complications

Secondaires - Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment interne - Déplacement secondaire

Tardives - Cals vicieux hypertrophiques - Algodystrophie (syndrome épaule-main) et pseudarthrose

2. Les disjonctions acromio-claviculaires :

Physiopathologie - Mécanisme lésionnel : indirect par chute sur le moignon de l’épaule Interrogatoire - Homme jeune 20-30 ans, mécanisme lésionnel évocateur

Stades

Stade I Entorse bénigne

Stade II Entorse grave et

subluxation acromio-claviculaire

Stade III Luxation acromio-

claviculaire

Stade IV Luxation + rupture

Lésion

Distension du ligament acromio-

claviculaire

Rupture du ligament acromio-

claviculaire

Rupture des ligaments A-C et

coraco-claviculaire

- Stade III + rupture de la

chape musculaire delto-trapézienne

Clinique

- Interligne douloureuse - Œdème, ecchymose

- Stade I - Mobilité en touche de piano

- Stade II - Tiroir antéropostérieur

- Idem Stade III - Signes majorés

Radios standards

Normale Subluxation Luxation + Luxation ++

Radios dynamiques

Normale Augmentation + Augmentation ++ Augmentation +++

Prise en charge

Type Indications Principes Orthopédique - Stades I et II - Immobilisation par écharpe coude au

corps 3 semaines

Chirurgical - Stades III et IV - Ligamentorraphie + embrochage

acromio-claviculaire - Immobilisation coude au corps

Les deux

- Surveillance clinique : tolérance, efficacité et complications - Surveillance radiologique : défilé claviculaire J8, J21 et J45 - AT, antalgiques, rééducation précoce


- Antéro-interne sous-coracoïdienne

- Attitude des traumatisés du membre supérieur

- Abduction-rotation externe irréductible (signe de Berger)

- Signe de l’épaulette, coup de hache externe, comblement du sillon delto-pectoral

- Evaluer sensibilité et motricité du moignon de l’épaule (nerf circonflexe) et ROT bicipital (nerf musculo-cutané)

- Rx : encoche de Malgaigne, éculement de la glène, recherche d’une fracture du col

- Réduction par manœuvre externe et radio de contrôle

- Risque de récidive et de raideur

Luxation postérieure :

- < 5% - Mécanisme indirect : comitialité et électrocution : hyper-contraction des rotateurs internes - Direct : AVP - Formes sous-acromiale et sous-épineuse - Attitude vicieuse en rétropulsion-adduction-rotation interne - Tête humérale peu déplacée, disparition du vide sous-acromial postérieur - Attitude irréductible en rotation interne - Radio diagnostic positif - Réduction en urgence : traction dans l’axe + rotation externe - Immobilisation coude au corps

3. Luxations gléno-humérales :

Définition

- Perte de contact entre la tête humérale et la glène de la scapula - Classification : Luxation extra-coracoïdienne : subluxation intra-capsulaire Luxation sous-coracoïdienne : forme la plus fréquente Luxation intra-coracoïdienne : en dedans de la coracoïde

Anamnèse

- Terrain : adulte jeune 20-40 ans et sportif - Mécanisme lésionnel : Indirect : chute en abduction-rotation externe-rétropulsion Direct : choc direct au niveau du moignon de l’épaule (rare) - Signes fonctionnels : Douleurs vives Impotence fonctionnelle

Examen physique

Inspection

- Attitude des traumatisés du membre supérieur - Attitude vicieuse en abduction-rotation externe - Signe de l’épaulette (saillie de l’acromion) - Coup de hache externe - Comblement du sillon delto-pectoral

Palpation

- Vacuité de la cavité glénoïdale - Douleurs électives du sillon delto-pectoral - Palpation de la tête sous la coracoïde - Attitude vicieuse irréductible : signe de Berger - Mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation du coude : élimine une fracture-luxation

Lésions associées

Informer le patient des lésions avant réduction - Neurologique : Neurapraxie : Lésion du nerf circonflexe Anesthésie du moignon de l’épaule Paralysie de l’abduction Paralysie par lésion du plexus brachial - Vasculaire : palpation des pouls périphériques - Tendineuses : Rupture de la coiffe des rotateurs Tendon du long biceps : luxation irréductible

Radiographies en urgence

Incidence - Face - Profil chirurgical de Lamy

Diagnostic

positif

- Face : Vacuité de la cavité glénoïdale Disparition de l’interligne articulaire Diaphyse humérale en abduction - Profil : Projection de la tête humérale en avant de la glène

Lésions

associées

- Eculement du bord antérieur de la glène - Encoche de Malgaigne : bord postérieur de la tête humérale - Fracture du Trochiter - Fracture de la tête humérale : risque de nécrose aseptique

Prise en charge

Orthopédique

- Réduction : Après contrôle radiologique : élimine une fracture Manœuvres externes Traction axiale / rotation externe / abduction - Examen neuro-vasculaire post-réduction - Contrôle radiologique post-réductionnel - Immobilisation : coude au corps 3 semaines

Chirurgical

- Indications : Luxation irréductible Fracture-luxation - Réduction chirurgicale à ciel ouvert

Mesures

associées

- Antalgiques + rééducation - Certificat initial descriptif + arrêt de travail - Surveillance : douleur, neuro-vasculaire - Education : risque de récidive

Complications

Instabilité antérieure

- Favorisée par : Age < 25 ans, Lésions osseuses associées Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle - Luxations récidivantes pour des traumatismes minimes - Examen clinique bilatéral et comparatif : recherche une laxité - Arthro-TDM : confirmation diagnostique - Traitement chirurgical si sévère

Raideur d’épaule

- Prévenue par une rééducation bien menée - Epaule pseudo-paralytique : rupture de la coiffe des rotateurs - Diagnostic différentiel : lésion du nerf circonflexe - Capsulite rétractile : algodystrophie


- Classification de Neer (risque de nécrose humérale)

- Rééducation ++

4. Fractures du col de l’humérus :

Définition - Trait de fracture au-dessus du bord inférieur de l’insertion du grand pectoral Classification

de Neer - Neer I : fracture engrenée - Neer II : 2 fragments osseux - Neer III : 3 fragments osseux - Neer IV : 4 fragments osseux

Anamnèse

- Terrain : Femme de 50-60 ans Ostéoporose - Mécanisme lésionnel : Indirect : chute sur la paume de la main ou le coude Direct : traumatismes violents : AVP

Examen physique

Inspection

- Attitude des traumatisés du membre supérieur - Face : Coup de hache externe + abduction Ecchymose thoraco-brachiale - Profil : Elargissement antéropostérieur Raccourcissement du bras

Palpation - Douleur à la palpation - Tête humérale en place (diagnostic différentiel de la luxation)

Lésions

associées

- Vasculaires : palpation des pouls périphériques - Neurologiques : Nerf circonflexe : contraction deltoïde Plexus brachial : examen comparatif - Tendineuses : rupture de la coiffe des rotateurs - Cutanées : embrochage de type Cauchoix I (rare)

Paraclinique

Radiographies

- Incidences : Epaule de face Profil de Lamy - Diagnostic positif : trait(s) de fracture : classification de Neer - Lésions associées : Luxation gléno-humérale Urgence chirurgicale

TDM - En 2ème intention

Prise en charge

Type Indications Principes Fonctionnel - Neer I, sujet âgé - Immobilisation antalgique

- Rééducation précoce

Orthopédique - Neer II peu déplacé - Sujet âgé

- Réduction sous AG - Immobilisation coude au corps 3-6s - Rééducation

Chirurgical

- Neer II déplacé - Neer III et IV - Sujet jeune

- Réduction sous AG - Contention : embrochage ou plaque vissée ou arthroplastie

Complications

Immédiates - Cf. lésions associées Secondaires - Déplacement secondaire

- Infection ostéo-articulaire

Tardives - Raideur - Algodystrophie (syndrome épaule-main) - Cals vicieux - Ostéonécrose aseptique - Arthrose et pseudarthrose

5. Annexe : Syndrome d’embolie graisseuse :

Définition

- Manifestations cliniques et paracliniques induites par l’obstruction des petits vaisseaux par des particules graisseuses - Facteurs déclenchants : Fractures (fémur et tibia) Chirurgie orthopédique Circulation extracorporelle

Clinique

- Intervalle libre de quelques heures ou jours après le facteur déclenchant - Clinique : SRIS : fièvre, tachycardie et polypnée Détresse respiratoire aiguë Troubles de la conscience, coma Purpura pétéchial du thorax et du cou Fond d’œil : hémorragies rétiniennes

Paraclinique

- Biologie : Syndrome inflammatoire Thrombopénie - Angio-TDM : embolies pulmonaires - IRM cérébrale : signes d’ischémie

Traitement - Traitement préventif et symptomatique


Fractures d’un seul os de la

jambe : Fracture isolée du

tibia : - Peu fréquentes - Déplacement secondaire fréquent - Traitement chirurgical Fracture isolée de

la fibula : - Recherche systématique d’une fracture de la malléole interne ou d’une entorse du LLI fracture bimalléolaire - Eliminer une lésion du nerf sciatique poplité externe - Traitement fonctionnel

6. Fractures de jambe :

Définition - Fractures strictement extra-articulaire des deux os de la jambe

Classification

Trait

- Simple : Transversal Oblique court ou long Spiroïde - Complexe : Bifocal, aile de papillon Comminutif

Localisation - Métaphysaire - Diaphysaire : 1/3 supérieur, 1/3 moyen et 1/3 inférieur

Déplacement

- Non déplacée - Déplacée : Angulation : Varus/Valgus Flessum/ recurvatum Translation ou baïonette Chevauchement Rotation

Etat cutané - Fractures fermées - Fractures ouvertes

Anamnèse

- Terrain : homme jeune 20-40 ans - Principaux antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Horaire et circonstances de l’accident - Mécanisme lésionnel : Traumatique : traumatisme direct ou indirect Micro-traumatique : Fracture de fatigue - Notion de craquement audible - Signes fonctionnels : Douleur Impotence fonctionnelle totale - Pré-thérapeutique : Horaire du dernier repas Statut vaccinal anti-tétanique

Examen physique

Inspection - Recherche une déformation évidente de la jambe - Précise l’état cutané

Palpation - Mobilité anormale et douloureuse - Crépitation osseuse - Bilans articulaires de la cheville et du genou normaux

Lésions associées

- Cutanées : Fréquente Facteur de mauvais pronostic : risque d’infections - Musculo-périostées : Risque de syndrome des loges Palpation des masses musculaires - Neuro-vasculaires : Rares Examen neuro-vasculaire systématique

Radiographies

Modalités - Après réduction du foyer de fracture si la peau est menacée Incidences - Jambe de face

- Profil en prenant les intervalles articulaires Résultats - Diagnostic positif : classification

- Stabilité : seules les fractures transversales ou obliques courtes

Prise en charge

Orientation - Hospitalisation en urgence en orthopédie Traitement Principes Indications

Ortho

- Immobilisation : o Plâtre cruro-pédieux 6s o Botte plâtrée 6 semaines

- Fractures non déplacées - Fractures stables

Chirurgical

- Réduction sous AG - Contrôle scopique - Ostéosynthèse à foyer ouvert ou fermé - Immobilisation plâtrée

- Fractures déplacées - Fractures instables - Fractures ouvertes

Mesures associées

- Antalgiques + AINS - Mise à jour du statut vaccinal anti-tétanique (SAT-VAT) - Rééducation précoce dès le 1ier jour - Interdiction de l’appui : décharge par béquilles - Anticoagulation - Certificat initial descriptif et arrêt de travail - Surveillance clinique, biologique et radiologique

Evolution - Favorable avec délai de consolidation de 3-6 mois

Complications

Immédiates - Cf. lésions associées

Secondaires- Nécrose cutanée - Infection locale : ostéo-arthrite, gangrène - Déplacement secondaire - Complications iatrogènes et thrombo-emboliques

Tardives

- Cal vicieux - Ostéite chronique - Pseudarthrose septique ou aseptique - Troubles trophique


CHEZ UN TRAUMATISE DU RACHIS - Examen neurologique (choc spinal ; automatisme médullaire) et du périnée ++ (recherche d’une béance au TR)

- Penser au cliché cervical bouche ouverte

- Lésions possibles :

o C1-C2 : fractures de Jefferson, odontoïde, isthme C2

o C3-C7 : entorses (bénigne/grave), luxations (Burst fracture, tassement)

o Rachis dorsolombaire : fracture de Chance

- Entorse grave = lésion du ligament commun vertébral postérieur : à la radio : antélisthésis ≥ 3mm arthrodèse et clichés dynamiques à J10

- Lésions instables : risque de déplacement secondaire

Composition du SMR :

- Ligament longitudinal antérieur

- Disque intervertébral

- Ligament longitudinal postérieur

- Ligament jaune

- Capsule articulaire

- Ligaments inter-épineux et sus-épineux

Tout traumatisme à haute énergie comporte un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire

1. Introduction :

Anatomie

Vertical

Antérieur - Corps vertébral (CV) Moyen - Mur postérieur du CV + pédicules + articulations

Postérieur

- Lames + apophyses épineuses et transverses

Horizontal Vertèbre SMR - Segment mobile rachidien lésions instables

Epidémiologie

- Sujets jeunes, prédominance masculine - Rachis cervical supérieur C1-C2 : Fractures - Rachis cervical inférieur C3-C7 : Entorses/luxations et fractures - Rachis thoraco-lombaire : Fractures

Mécanismes lésionnels

Traumatique - AVP, AT, TS, sports à risque (équitation…) Atraumatique - Fracture sur os pathologique

2. Diagnostic :

Sur les lieux

- Cf. polytraumatisme - Maintien de l’axe tête-cou-tronc - Examens neurologiques consignés par écrit et signés (avec TR)

Anamnèse

- Horaire et circonstance de l’accident - Mécanisme lésionnel - Etat civil - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Prise de traitement - Signes fonctionnels : Douleurs rachidiennes Gêne respiratoire Paresthésies/faiblesse des membres inférieurs

Examen physique

Urgence

vitale

- Respiratoire : Paralysie diaphragmatique au-dessus de C4 Paralysie des intercostaux de C4 à C7 - Cardio-vasculaire : Bradycardie Hypotension artérielle par choc spinal - Bilan des lésions associées

Neurologique

Score ASIA

- Syndrome radiculaire : niveau lésionnel - Syndrome médullaire : Commotion médullaire : récupère en quelques heures Contusion médullaire : mécanisme aléatoire Section médullaire : définitive - Syndrome de la queue de cheval - Examen du périnée : Rétention aiguë d’urines Priapisme

Rachidien

- Inspection : Ecchymose Déformation localisée - Palpation : Points douloureux des épineuses Contracture des muscles para-vertébraux

Paraclinique

1ière

intention

- Radiographies : Rachis cervical face + profil + ¾ Rachis cervical bouche ouverte Rachis dorsolombaire face + profil + ¾ - TDM si radiographies anormales - Angio-TDM si lésion du rachis cervical (étude des carotides)

2nde intention

- IRM du rachis devant une compression - Radiographies dynamiques en l’absence de signes neurologiques

3. Principales lésions :

Rachis cervical

Compression

- Fracture-séparation des masses latérales de C1 - Fracture-tassement : mur postérieur intact : stable - Burst fracture : tassement + recul du mur postérieur : instable - Tear drop : fracture du coin antéro-inférieur + lésion complète du SMR : instable

Flexion/

distraction (coup du

lapin)

- Fracture de l’odontoïde : instable - Fracture des isthmes de C2 : fracture du pendu - Entorse bénigne : radiographie normale : stable - Entorse grave : Antélisthésis ≥ 3mm Pincement antérieur > 10° Bâillement des articulaires postérieures Ecart inter-épineux anormal

Rotation - Luxation ou fracture/luxation unilatérale : instable Rachis

dorsolombaire - Fracture transversale (fracture de Chance)


Section médullaire :

1. Choc spinal :

- Paralysie flasque

- Anesthésie à tous les modes

- Aréflexie

- RAU

- Atonie du sphincter anal

- Rétention aiguë d’urines

- Syndrome neuro-végétatif : hypotension, bradycardie

2. Automatisme médullaire :

- Syndrome pyramidal

- Anesthésie à tous les modes

- Vessie automatique

- Récupération du réflexe anal


Fonctionnel Orthopédique Chirurgical

Indication - Lésions stables - Absence de signes neurologiques

- Idem fonctionnel - Troubles statiques modérés

- Lésions instables - Signes de compression médullaire

Principes

Rachis cervical - Décompression médullaire - Réduction du foyer de fracture - Contention : ostéosynthèse +/- greffe osseuse - Hémostase - Immobilisation par corset plâtré 1-3 mois - Rééducation - Surveillance

- Collier antalgique 10 jours - Auto-rééducation - Antalgiques, AINS - Myorelaxant - Arrêt de travail - Certificat initial descriptif - Surveillance

- Minerve cervicale plâtrée 3 mois - Surveillance clinico-radiologique

Rachis dorsolombaire - Repos au lit sur un plan dur jusqu’à sédation des douleurs - Corset antalgique - Rééducation - Surveillance

- Réduction en urgence par manœuvres externes si fracture déplacée - Immobilisation par corset plâtrée 3 mois - Surveillance

5. Evolution – Complications :

Evolution

Absence de signes neuro

- Consolidation osseuse en 3 mois - Pas de cicatrisation du SMR : instabilité définitive

Signes

neurologiques

- Pronostic fonctionnel dépendant : Niveau lésionnel Caractère complet ou non de la lésion Récupération à 48h

Complications

Immédiates - Cf. urgences vitales

Chirurgie

- Rachis cervical : Peu hémorragique Contrôle difficile des voies aériennes Risque de dysautonomie. - Rachis thoraco-lombaire : Risque hémorragique élevé Dysautonomie rare si lésion < T6

Secondaires - Déplacement secondaire : risque neurologique - Complications de décubitus et iatrogènes

Tardives

- Cals vicieux : Sténose canalaire : atteinte neurologique Raideur Troubles statiques et séquelles douloureux - Pseudarthrose : exceptionnelle


CHEZ UN TRAUMATISE THORACIQUE - Pas de parallélisme entre les lésions pariétales et endothoraciques

- Asymétrie des pouls : dissection aortique

- Fractures costales : attention aux lésions spléniques et au pneumothorax

- Volet costal : respiration paradoxale

- Fracture du sternum : attention à la rupture de l’isthme de l’aorte et la contusion myocardique (troponine et CPK)

- Emphysème sous-cutané cervical rupture trachéo-bronchique fibroscopie bronchique

- Hémoptysie massive intubation sélective

- Pneumothorax, hémothorax

- Rupture diaphragmatique avec luxation splénique ou hépatique

1. Epidémiologie – Mécanismes lésionnels :

Epidémiologie - Adulte jeune 20-40 ans ; prédominance masculine - Contexte de polytraumatisme

Mécanismes lésionnels

Choc direct par compression

- Mécanisme simple, thorax immobile initialement - Lésions pariétales en regard du point d’impact

Choc direct par décélération

brutale

- AVP, chute d’un lieu élevé ; thorax mobile initialement - Mécanisme double : écrasement du thorax et décélération - Lésions endothoraciques à distance

Blast ou effet de souffle

- Propagation d’une onde de pression de source mécanique - Lésions viscérales diffuses sans lésions pariétales

2. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques :

Sur place - Cf. polytraumatisme

Dét

ress

e re

spir

atoi

re a

igu

ë

Signes de gravité

Détresse

respiratoire aiguë

- Polypnée ou tachypnée, bradypnée ou gasp - Signes d’encombrement : bruits anormaux, hémoptysie - Emphysème thoracique ou cervical extensif - Cyanose - Signes neurologiques : troubles de la conscience

Détresse circulatoire

- Signes de déglobulisation : pâleur cutanéo-muqueuse - Signes de choc - Signes de tamponnade

Premiers gestes

Réanimation et

stabilisation

- Respiratoire : Libération des voies aériennes supérieures Ventilation assistée Assurer la liberté des plèvres Drainage thoracique - Hémodynamique : Réanimation cardio-pulmonaire Remplissage vasculaire Ponction péricardique

Bilan en urgence

- Pré-transfusionnel : Groupage ABO – rhésus et RAI NFS Bilan d’hémostase : TP - TCA - Préopératoire : ECG, - Lésionnel : Radiographie de thorax et de bassin Echographie abdominale

Paraclinique

Stabilisable - Bilan des lésions associées - TDM thoracique

Non stabilisable

- ETO au lit en urgence - Thoracotomie en urgence

Pas

de

détr

esse

vit

ale

aigu

ë

Interrogatoire

- Circonstances de l’accident (ceinture de sécurité) - Délai de prise en charge - Traitement déjà effectué - Antécédents médico-chirurgicaux - Prise de traitement - Habitus

Examen physique

Thoracique

- Inspection : Plaie Déformation Turgescence jugulaire - Palpation : Fracture isolée, volet costal Emphysème sous-cutané - Percussion : Tympanisme : pneumothorax Matité : hémothorax - Auscultation : Diminution du murmure vésiculaire Frottement pleural

Extra-

thoracique

- Asymétrie : Pouls périphériques Pression artérielle aux 2 bras - Recherche d’une hémoptysie - Bilan des lésions associées

Paraclinique

- Pré-transfusionnel : Groupage ABO – Rhésus et RAI NFS Bilan d’hémostase : TP - TCA - Préopératoire : ECG, - Lésionnel : TDM thoracique Radiographie de thorax et du bassin Echographies abdominale et cardiaque

Prise en

charge initiale

- LVAS, O2, libération des plèvres (drain thoracique) - Stabilisation hémodynamique : remplissage - Traitement antalgique adapté - Traitement spécifique de la lésion - Surveillance clinique et paraclinique


3. Principales lésions :

Pat

holo

gies

de

l’app

arei

l res

pira

toir

e

Pleural

Hémothorax

- Argument de fréquence : 2/3 des traumatismes pleuraux - Matité à la percussion, diminution du MV - Radio ou TDM : confirmation diagnostique - Diagnostic différentiel : rupture diaphragmatique avec luxation splénique/hépatique intra-thoracique - Prise en charge : Minime : surveillance > 200mL : drainage > 1,5L/24h : thoracotomie

PNO

- Plaie du parenchyme pulmonaire - Douleur thoracique, immobilité d’un hémithorax, dyspnée - Tympanisme à la percussion, diminution du MV - Radio ou TDM : confirmation diagnostique - Prise en charge : Drainage Thoracotomie si bullage > 4 jours

Paroi thoracique

Fractures costales isolées

- Bénignes si : Pas de comorbidités respiratoires Pas de lésions associées - Douleurs pariétales accrues par la respiration/la palpation - Radio de thorax + grill costal : recherche de complications - Côtes flottantes : rechercher traumatisme foie/rate/reins…

Volets thoraciques

- Existence sur 3 étages costaux consécutifs de 2 foyers de fracture au niveau de chaque arc costal

o Volets antérieurs de part et d’autre du sternum o Volets latéraux : respiration paradoxale : épuisement o Volets postérieurs : stabilisés par les muscles

- Radiographie de thorax - Fibroscopie bronchique (intégrité bronchique) - Prise en charge : Hospitalisation Antalgie Ventilation en PEP Ostéosynthèse Kinésithérapie et aspirations - Evolution le plus souvent favorable - Complications : Hémothorax Pneumothorax suffoquant

Fracture du

sternum

- Douleur, marche d’escalier à la palpation - Recherche d’une respiration paradoxale : volet antérieur - Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique - Recherche d’une contusion myocardique associée - Prise en charge : ostéosynthèse

Rupture du diaphragme

- Coupole diaphragmatique gauche > 90% des cas - Bruits hydro-aériques à l’auscultation thoracique - Radio de thorax et TDM : confirmation diagnostique - Prise en charge : suture chirurgicale en urgence

Contusion

pulmonaire

- Douleur thoracique, polypnée, hémoptysie - Syndrome de condensation à l’auscultation - Radio de thorax et TDM : sd alvéolaire (dg différentiel = pneumopathie) - Risque de détresse respiratoire aiguë - Prise en charge : intubation et ventilation assistée

Lésions des

voies aériennes

- Rares mais mortelles dans 30% des cas - Rupture de la paroi trachéo-bronchique par écrasement/cisaillement - Pneumothorax associé à un emphysème cervico-médiastinal extensif - Radio de thorax : pneumomédiastin - Fibroscopie bronchique en urgence - Prise en charge : urgence chirurgicale

Car

dio-

vasc

ulai

re

Rupture de

l’isthme aortique

- Rupture à la jonction crosse aortique mobile-aorte thoracique fixée - Détresse cardio-circulatoire et asymétrie des pouls - Imagerie : Radiographie : Elargissement du médiastin Disparition bouton aortique TDM : flap intraluminal et faux chenal - Urgence chirurgicale, 70% de décès

Traumatisme

cardiaque

- Péricardique : Diagnostic échographique Ponction évacuatrice - Contusions myocardiques : ECG + ETO + élévation des enzymes cardiaques - Valvulopathies traumatiques : insuffisance aortique ++ - Rupture cardiaque exceptionnellement

Aut

res

Œsophage - Emphysème cervical + syndrome infectieux sévère et précoce - Radio de thorax + fibroscopie œsophagienne - Urgence chirurgicale

Canal thoracique


PLAIES DE LA MAIN - Main dominante, profession

- Bagues à retirer

- Lésions tendineuses : effet ténodèse et testing des tendons fléchisseurs superficiel et profond

- Plaie en regard d’une articulation = plaie articulaire ATB

- Lésions nerveuses : test de Weber, test de la motricité :

o Radial : extenseurs des doigts et poignet

o Ulnaire : adduction du V, signe de Froment

o Médian : opposition I-V

- Radiographie de la main et du poignet : corps étrangers

- Urgence thérapeutique : pronostic fonctionnel

- Exploration chirurgicale au bloc sous AG et garrot pneumatique : parage (débridement), exploration, nettoyage + désinfection, réparation

- Immobilisation après réparation nerveuse, tendineuse, vasculaire

- SAT-VAT

Signe de Froment :

- Flexion compensatrice de l’IP du pouce dans les efforts de serrage pouce-index

- Témoin de l’affaiblissement du muscle adducteur du pouce

1. Epidémiologie – Rappels anatomiques :

Epidémiologie

- 500 000 par an, accidents de travail, accidents domestique - Type de plaie : Plaie nette : simple sans perte de substance (couteau, verre…) Plaie contuse : Complexe : écrasement/dilacération Risque de nécrose Amputations

Musculaire - Thénar : court abducteur, opposant, court fléchisseur et adducteur du I - Hypothénar : abducteur, court fléchisseur, opposant du V et court palmaire

Innervation

- Nerf médian : Thénar Fléchisseurs profond et superficiel des doigts Long fléchisseur du I - Nerf ulnaire : Hypothénar Interosseux palmaires/dorsaux et lombricaux - Nerf radial : Extenseurs des doigts Court et long extenseur du I Long abducteur du I Extenseur du II, extenseur du V

2. Diagnostic :

Anamnèse

- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Prise de traitement - Habitus : Main dominante Profession - Mécanisme lésionnel - Heure du traumatisme - Préthérapeutique : Heure du dernier repas Statut vaccinal antitétanique

Examen physique

Avant toute anesthésie : examen avec schéma daté et signé Cutané - Localisation, classification, lésions associées

Tendons

Extenseurs

- Plaie de la face dorsale - Doigts : perte de l’effet ténodèse du poignet - Déficit de l’extension de l’IPP : boutonnière - Déficit de l’extension de l’IPD : Mallet finger Evolue vers aspect en col de cygne - IP du pouce : déficit de l’extension

Fléchisseurs

- Déficit de l’IPP : fléchisseur superficiel - Déficit de l’IPD : fléchisseur profond - Déficit de l’IP du pouce : long fléchisseur du I

Sensitif

- Test de sensibilité au tact - Test de discrimination de Weber de 2 points : normale < 4mm

Moteur

- Nerf médian : Test d’opposition du pouce Signe de Froment - Nerf ulnaire : Adduction du V Interosseux - Nerf radial : test des extenseurs

Lésions

associées

- Vasculaire : Palpation des pouls capillaires Mesure du temps de recoloration cutané - Articulaire : toute plaie dorsale en regard d’une articulation est une plaie ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire

Paraclinique

- Exploration chirurgicale : Plaie profonde difficilement explorable Lésion d’élément noble (nerf, capsule articulaire…) Plaie avec perte de substance Plaie avec corps étranger Plaie souillée à haut risque infectieux, morsure Injection sous pression - Radiographie main et poignet : recherche d’un corps étranger - Bilan préopératoire


Antibiothérapie prophylactique :

- Augmentin 4 jours

- Souillure tellurique

- Fracture ouverte

- Plaie articulation/ tendon

- Morsure : o Plaie

importante o Morsure de

chat o Délai de prise

en charge > 10h

Particularités pédiatriques :

- Rechercher une maltraitance

- Administration d’un antalgique : paracétamol et/ou codéine

- Explication à l’enfant et aux parents

- La prise en charge ne diffère pas de celui de l’adulte SAUF pour l’usage des antiseptiques (CI de la polyvidone iodée)

Patient refusant les soins :

- Juridiquement compétent : o Information o Attestation de

refus de soins o MAIS remise

de certificats et d’ordonnances

- Si juridiquement non compétent : o Rechercher

une étiologie organique (TC)

o Contention physique et ou chimique

3. Prise en charge dans les 24 premières heures :

Urgence : pronostic fonctionnel engagé

Sur les lieux

- Protéger la main : Retrait des bagues et bijoux Contrôle de l’hémorragie : pansement compressif Pansement stérile - Amputation : Récupération et lavage du fragment amputé Placer dans un sac lui-même dans un sac de glace Jamais au contact direct de la glace

Symptomatique - Antalgie, lavage, détersion et pansement stérile

Chirurgical

- Sous anesthésie générale et garrot pneumatique - Débridement : lavage + brossage + parage - Exploration : bilan lésionnel - Réparation : Suture + immobilisation Lésions vasculaires : urgence absolue Lésions nerveuses et tendineuses : urgences relatives

Préventif

- Surélévation de la main en prévention de l’œdème - Rééducation précoce par mobilisation protégée - Antibiothérapie - Mise à jour du statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT

Mesures associées - Déclaration accident de travail, arrêt de travail Surveillance - Clinique quotidienne : douleurs, cicatrisation, saignements, inflammation

DEVANT UNE PLAIE DES PARTIES MOLLES 1. Conduite à tenir :

Anamnèse

- Mécanisme et heure du traumatisme - Statut vaccinal antitétanique : SAT-VAT - Antécédents médico-chirurgicaux - Prise de traitement anticoagulant ou immunosuppresseur - Produits appliqués sur la plaie

Soins initiaux

- Antalgie, anesthésie loco-régionale si possible - Lavage - Pansement sommaire stérile si possible

Examen physique

- Signes de gravité : hémodynamique, neurologique, respiratoire - Examen locorégional : Examen vasculo-nerveux Recherche d’une atteinte de tissus nobles

Prise en charge

- Débridement de la plaie : Lavage au sérum physiologique Brossage avec un antiseptique Parage des tissus nécrosés - Antibiothérapie prophylactique selon indications - Evaluation du risque rabique en cas de morsure - Parage et suture en l’absence de contre-indication

Sortie - Consultation à 48h - Ablation des fils à J15

2. Complications :

- Locales : infection, abcédation, déhiscence des berges, esthétiques - Fonctionnelles : névrome, rupture tendineuse - Locorégionales : fasciite, gangrène, ostéite, arthrite - Générales : bactériémie

3. Spécificités topographiques :

Tête et cou

- Exploration : Neurologique : Sensitivité : V Motricité : VII Globes oculaires et voies lacrymales Vaisseaux faciaux Canal de Stenon - Moindre risque infectieux

Cuir chevelu - Pas de rasage - Haut risque hémorragique

Membres - Pas de suture des fascias en prévention du syndrome des loges Ongles - Avulsion : repositionnement et point en U retiré à 3 semaines

- Hématome sous-unguéal : percer l’ongle avec un trombone chauffé Thorax - Drainage de l’hémithorax si instabilité hémodynamique

Abdomen - Echographie voire TDM si plaie perforante - Intervalle libre pour les lésions d’organe creux

Périnée - TDM voire rectoscopie Organes génitaux - Exploration chirurgicale

Documents

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