Prvention des escarresComment valuer le risque ?

Pr Pascal CouturierClinique Universitaire de Mdecine griatriqueCHU de Grenoble

Hygines, Risque et qualit chez la personne geNimes, le 23 Septembre 208

Epidmiologie des escarres

Soins A Dom : 4 %Incidence hospit: 1 5 %>75 ans : 9 % ( J7)

Prvalence CS : De 7 33 %Incidence USI : 10 28 %

SLD : Prvalence : 8 15 % Incidence (5 28 %)

Epidmiologie des escarres

Frquence des localisationsSacrum 23 40 %Talons : 12 % (SLD USA) 43 % (Ile de France 1995)Trochanter et ischiatiques : 16 % (SLD) vs 5 % (CS + SSR)

Risque de dcs *2 4 mais imputabilit ?Cot : 5 patients avec escarre = budget dune unit

Cot direct : En SLD, 3 euros /jour (0.30 10 euros) (hors < aux services aigus, Stade 3 et 4 *4)Cots indirects : 17 000 recours en justice aux USA !

Cot de la prvention controvers : 3 euros/patient/ jour (Xakellis 1995). Politique agressive : cot de 1.4 euros (jour gagn sans escarre !)

Jacquot JM, Masson, 1998

Le syndrome d immobilisation

Effet dltre sur la peau, les os, le muscle, la rgulation tensionnelle, les aptitudes neurosensoriellesReproduit les effets nfastes de l apesanteurImmobilisation indue, contrainte ou iatrogneComplications de dcubitus Evaluation clinique multisystmiqueEvaluation du risque descarre +

Dfinition de l'escarre

L'escarre ou ulcre de dcubitus ou Plaie de pression est une zone localise de ncrose tissulaire, secondaire l'ischmie provoque par la compression prolonge de la peau et des tissus sous-cutans entre un relief osseux et une surface de support

Lsions tissulaires profondes

Evaluation du risqueFacteurs primaires (expliquant)

Pression, cisaillement, frictionImmobilisation * dure

Facteurs secondaires (prdisposant)Etat trophique (cutan, sous-cutan, vasculaire, nutritionnel)

Facteurs prcipitants ou iatrognes (aggravant)faillite microcirculatoire (hydratation, inflammation, anmie, hypoxie)Troubles de la vigilance (altration des mcanisme de dfense)

Les facteurs primaires : la pression

Pression sacre dun sujet en dcubitus de lordre de 100 150 mm Hg sur un matelas standard

Pression suffisante pour abaisser la Tc PO2 0 mais pas pour crer une plaie sauf si elle est prolongePression de 200 mmHg pendant 16 h ou 600 mm Hg pendant 11 h ncessaire pour provoquer une plaie

Altration significative des fibres musculaires aprs 1 2 h de pression constante 60, 70 mm Hg

Muscle plus fragile que la peau : Lsions irrversibles aprs 4 H de pression 500 mm Hg pour le muscle vs 8 H 800 mm Hg pour la peau

Mcanisme de dfense : Zones remboures (paisseur du tissu +++) Un tissu de 2 cm dpaisseur rduit de 50 % la transmission au capillaire dune pression externe Pression cycliques mieux tolres que pression continue

Facteurs dterminant l impact de la pression dans la gense de l'escarre

Pression d'occlusion capillaire > 32 mm Hg et dure d'exposition > 2 h

rgions exposeseffet diffrentiel (muscle, tissu graisseux, peau)paisseur du tissu sous-cutanHyperhmie ractionnelletemps de recirculation

Effet de la pressionsuivant la localisation

Effet de la pression diffrentielle selon la localisation en terme de Tc PO2

Dbit circulatoire cutan aprs compression : Effet de lge

Xakellis, J of Gerontol, 1993

Mesure du temps de recirculationHyperhmie ractionnelle, ge et escarres

Meijer, Amsterdam

Les facteurs primaires : le cisaillement

En position assise les fascias profonds glissent vers le bas alors que les fascias sacrs superficiels restent fixs au derme = tirement des artres perforantes qui nourrissent la peau partir des muscles sous-jacentsVaisseaux profonds tirs et coudsPression minime suffisante pour une ischmie Ischmie trois fois suprieure chez sujet g ou paraplgique en situation assise pression gale Bennett L.1984

Effet hamac; Dfinie comme une pression oblique, elle traduit les forces tangentielles linterface dun support et dun patient

Les facteurs primaires : la friction

Erosions superficielles par mobilisation intempestive (tirer sur un drap)Aggrave par lhumiditRle de linfection urinaire (RR 5,5)

Effet rape; il majore les effets de la pression

Immobilisation et Plaie de pression

Facteur principalLa Pression, son Gradient et sa dure

Facteur dterminantla mobilit spontanela sensibilit

Facteurs prcipitantsFacteurs mcaniques (cisaillement, friction)NutritionnelsHmodynamiquesmicrocirculatoires Immunitaires

Comment valuer la mobilit et la dure dimmobilisation avec fiabilit ?

Limite des chelles (valuation non continue) Limite de l observation directe (Subjectivit lie lobservateur)Dfinition des Mouvements efficaces ?

Petits mouvements ?Mouvements segmentaires sans impact sur la postureMouvements complexes et retournements +++

Dure minimum entre deux mouvements efficaces ?Soustraction de pressionRecirculation efficace

Facteur dterminant : la mobilisation spontane

Etude du dplacement des pressionsApparatus

Exton- Smith AN., Sherwin RW. The prevention of pressure sores : significance of spontaneous bodily movements. Lancet 1961;2:1124-6.

Groupe Nbpatient Nb Mouvements Nb patient escarres0-2021-50

51-100101 +

Total

101219

9

50

103674

162

68

9100

10

Facteur dterminant : la mobilisation spontane

Etude du dplacement du centre de gravitApparatus simplifi

Nicholson PW. et al. Pressure sores: effect of parkinsons disease and cognitive function on spontaneous movement in bed. Age and Ageing1988

Caractristiques Nb mvts >4 mm Distance mm Amplitude mmAge

CognitionSd Parkinsonien

Douleur ArthroseHypnotique

Escarres superficiels

- 0,26

0,54 **- 0,36 *0,43 *0,200,30

-0,41 *

- 0,37 *NS

NSNSNSNSNS

NSNSNSNSNSNSNS

Systme ACTIMAT

L Actimtrie au litImmobilisation, douleur, escarre, sommeil Actimat , Inovra, CRSSA & LI2G Grenoble

Couturier, Lancet 1995

Sujet sain Sujet grabatairequi dvelopperaune escarre

Variables N=70

Norton score 14

p

Movements/h Bed space occupancy Bed-occupancy ratio (%) Relative rate of immobility of the sacrum area

814 (103) 174.6 (9.4) 34.7 0.495 (0.08)

1014 (88) 214.8 (8.2) 42.7 0.305 (0.10)

NS 0.03 NS 0.02

Donnes actimtriques spatiales chez les sujets alits risque de plaies de pression

Couturier P., Lancet 1996.

Levers Retournements Immobilisation aigu en position de dcubitus dorsal de dure suprieure 3 h

Empreinte de la silhouette en mode vido lors dune immobilisation prolonge (> 3h)

Un patient de 82 de corpulence assez forte (IMC 25) a prsent un accident vasculaire crbral avec une hmiplgie droite pris en charge en Soins de Suites et Radaptation. A la 3me semaine, les actes de la vie quotidienne sont cotes 2 /6 (indpendant pour la continence et lalimentation). Le score de risque descarre valu par lchelle de Norton est de 17 (risque modr), le score de Waterlow 18 ( haut risque) et lvaluation cutane du soignant retrouve un stade 1 au niveau de la zone sacre. Lenregistre ment est ralis sur 24 heures alors quil est dj install sur un matelas de type CLINIPLOT.

Impact en terme de Prvention

Evaluation de la mobilit spontane au litRepositionnement rgulier (B) Mobilisation toutes les deux heures (B) Changement de posture moyen de lordre de 5 par heure chez sujet sain. - Risque si moins de 8 par heure chez le sujet g- Risque si moins de 12 chez le paraplgique- Moins de 1 mvt chez 33 % des patients en M Retraite

Mais pas toujours ncessaire ou suffisant pour dautres patients...- Sensibilit retard : Sujet Paraplgique, sdation - Trouble hmodynamique : chirurgie vs chronique - Temps de re-circulation * 2.5 chez le sujet g

La mobilisation spontane au lit

Les facteurs secondaires reconnus

Hypoalbuminmie et apport nutritionnel insuffisant Berlowitz DR, JAGS 1989.

Perte de poids, diminution du pli triccipital, baisse des lymphocytes

Allman RM., Clin Res 1992.Troubles de conscience et Incontinence anale

Allman RM.Ann Intern Med 1986; 105: 337.

Les Facteurs secondaires potentiels

Scheresse de la peau TempratureBaisse de la pression artrielleAge

Recommandations AHCPR/ ANAES/ EPUAP

Outils d valuation des risques1. Identification des sujets risques (clinique +/- chelle)2. Clinique

Maintien de la tolrance des tissus la pression1. Contrle cisaillement/friction/macration/ massages !2. Evaluation Nutritionnelle

Pression externe et supports1. Repositionnement (protocole individuel)2. Installation / Manipulation / Prescription support3. Dure (Dcubitus 2H, Assis 1H, redistribution poids 15mn)

Education1. Structurs, organiss et disponibles pour tous les acteurs

Association Perse, L Escarre N4, 1999

Echelles de risque d escarre

Facteurs Norton Braden Waterlow Angers

Etat General Psy- intellec Mobilit Activit Continence Nutrition Etat cutan Age Poids Risques gen Risques neur Traitements

Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui

Oui Oui

Oui

Oui

Oui

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Oui Oui Oui Oui Oui

Oui

Oui

Score < 16 < 10 > 10 > 13

Evaluation dun instrument de mesure

Est-il pertinent ? (Valide)Mesure ce qu il est cens mesurerFidle au conceptCohrent dans sa structure interne

Est -il fiable ? (performant)pouvoir discriminant (Se, Sp, VPP, VPN)Fidle (reproductible), intra-juge, inter-juge

Est-il applicable ?Acceptable, temps de passation, cot

Evaluation diagnostique dune chelle de risque

E + (sujets qui prsente une escarre)E - (sujets indemnes descarres)

cad qu il faut dterminer la prsence de l escarre (stade 1, 2, 3, 4, tous stades)

ER + (sujets ayant un score de risque +)ER - (sujets ayant un score de risque -)

cad quil faut dfinir un seuil Ex : Norton

Evaluation d une chelle de risque. Evaluation diagnostique ?

ESCARRE

E+ E-

Vrais positifs Faux positifsECHELLE

ER +

ER - Faux ngatifs Vrais ngatifs

Se = VP / VP + FNSp = VN / VN + FP

VPP= VP/ VP + FPVPN= VN/ FN = VN

La Sensibilit = probabilit pour un sujet avec escarre (E+) d tre dpister par l chelle (ER +). La Spcificit = probabilit pour un sujet sans escarre (E-) d tre identifi comme sans risque (ER -).La VPP de l chelle = probabilit d avoir une escarre (E+) chez les patients ayant un score + (ER +).La VPN = probabilit de n avoir pas d escarre (E-) lorsque le score est ngatif (ER-).

L chelle de Norton

Condition physique

Etat mental Activit Mobilit Incontinence

Bonne 4 Moyenne 3 Pauvre 2 Trs mauv 1

Bon, alerte 4 Apathique 3 Confus 2 Inconscient 1

Ambulant 4 Aide marche 3 Assis 2 Alit 1

Totale 4Diminue 3Trs limit 2Immobile 1

Aucune 4 Occasion 3 Urinaire 2 Totale 1

Un score lev (de 14 20) indique un risque minimum alors qu un score bas (14 ou moins) indique un haut risque de dvelopper une escarre

Norton 1996

Echelle de Braden

Critre Observation Pondration

Perception sensorielle (capacit rpondre un inconfort d la pression)

Compltement limite Trs limite Lgrement limite Intacte

1 2 3 4

Humidit (degr d'exposition de la peau l'humidit)

Constamment humide Souvent humide Occasionnellement humide Rarement humide

1 2 3 4

Degr d'activit physique

Confin au lit Confin au fauteuil roulant Marche occasionnelle Marche rgulire

1 2 3 4

Mobilit (Capacit de changer de position)

Compltement immobile Mobilit trs limite Mobilit lgrement diminue Aucune limitation de mobilit

1 2 3 4

Nutrition

Mauvaise Probablement inadquate Suffisante Excellente

1 2 3 4

Friction et cisaillement

Situations souvent prsentes Situations occasionnellement prsentes Pas de problme de positionnement

1 2 3

* Un score infrieur 18 sur 23 reprsente un risque de plaie de pression. Selon les tudes ralises chez des personnes ges en centre d'accueil, la sensibilit est de 79%, la spcificit de 74% et le pourcentage de patients correctement class de 75%

Evaluation des 3 chelles

Sensibilit Spcificit Reproductibilit inter-observateur

Norton 1962

SLDSSRCS

RaDom

SLDSSRCSDom

75 %81 %16 %

67 % 59 %94 %

10 70 %...

Waterlow1985

80 % 100 %

10 44 % ?

Braden1985

61 70 % 57 91 % 71 100 %100 %

68 74 %49 74 %64 91 %34 %

Bonne cohrence, VPP diffre selon les populations tudies

ANAES 2001

Comparaison des chelles

754 patients de 3 hpitaux de Berlin34 des 754 patients ont 1 escarre au moins. La comparaison des 3 chelles montrent quelchelle de waterlow la meilleure sensibilit(0.86) et lchelle de Norton la meilleurespcificit (0.75). En comparaison, la Care Dependency Scale retrouve une sensibilit de 0.74 et une spcificitde 0.83

Balzer K, J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007. The Norton, Waterlow, Braden, and Care Dependency Scales: comparing their validity when identifying patients' pressure sore risk.

Cotation de lchelle de Braden par les infirmires en terme de Fidlit inter-juge

Etude ralise Berlin en EHPAD, 50 Patients valus, par deux personnes diffrentes

Les items friction et cisaillement et activit ontle plus fort taux de concordance (Cohen's Kappa = 0.57 to 0.73)Le taux de concordance le plus faible est pour litem nutrition : Cohen's Kappa = 0.28 to 0.30.

Pour 66% des rsidents, valus la diffrenceobserve est de moins dun point Les coefficients de corrlation intra-classe sont de 0.91.La fidlit inter-juge apparait ainsi leve

Kottner J, Pflege 2008.

Facteurs prdictifs de risques d'escarres

rythme de la zone sacre RR 7.52Lymphopnie < 1.5 * 109/L RR 4.86Immobilisation (Norton) RR 2.36Scheresse cutane RR 2.31Perte de poids (

Les stades de l'escarreStade 1 Erythme ne s'effaant pas la vitro-pression ( diffrent de lhyperhmie inflammatoire, extravasation)

Stade 2 Phlyctne et rosion (atteinte du derme et de l'piderme)

Stade 3 Ulcre ou ncrose (atteinte du tissu sous-cutan sans

dpasser le fascia)Stade 4 Ulcre ou Ncrose (atteinte du muscle ou de l'os)

Evaluation du risque : des difficults pour la classification des stades

De Septembre 2005 Fvrier 2006, 1452 infirmires de 5 pays europens. Les rpondants ont class 20 photographies de peau normal, erythme avec blanchiment, plaies de pression (4 stades), lsions de macration ou combinaisons de lsions. Les IDE sont familires avec la classification de l European Pressure Ulcer Advisory Panel classification scale. Rsulats : Les escarres sont souvent classes de manirerrone (kappa = 0.33) et seulement une minorit des IDE obtiennent un niveau dagreement correct.Les lsions de grade 3 sont classs rgulirement en grade 2. Lrythme de seffacant pas la vitro pression est souventconsidr comme tel.

Beeckman D, J Adv Nurs. 2007. EPUAP classification system for pressure ulcers: European reliability study.

Test la vitro pression

Efficacit du test la vitro pression ?

Japon, 832 lits, examen quotidien pendant 4 semaines. Recherche de la valeur prdictive de lrythme avec blanchiment (EB).62 patients avec EB (6 volueront vers un stade I ou II) et 8 escarres.Lefficacit de EB est de 75 % de sensibilit et 77% de spcificit. Positive Odds ratio 3.26.La mise en place de support adapt pourrait rduire 0.8 % lincidence des escarres.

Konishi C, Int Wound J. 2008. Prospective study of blanchable erythema among university hospital patients.

Objectifs : Evaluation de lefficacit de la mise en route des mesures prventives ds la phase drythme sans blanchiment (EB-) en comparaison avec les techniques classiques (Braden < 17) ou EB-. Patients de chirurgie, mdecine et griatrie (n = 1617) Mthodes : Dans le groupe exprimental (n = 826), la prvention tait dmarre ds que EB- apparaissait et dans le groupe contrle (n = 791) quand le score de Braden

Efficacit de la biologie ?

149 sujets hospitaliss avec Insuffisance respiratoire suivis sur 3 mois

Un model de rgression de Cox a utilis 12 analyses de base ralise le jour de lhospitalisation et les ont compares au score de Braden.

38 patients ont dvelopp des escarres. Un modle de rgression utilisant seulement les items du score

de Braden ne prdit pas correctement le risque descarre. La combinaison de hmoglobine (Hb), C-reactive protein (CRP),

albumin (Alb), age, et sexe produit le meilleur modle de prdiction.

Le nouvel indicateur admet une sensibilit de (0.73) et unespecificit de (0.70), et son pouvoir diagnostique estsuprieur Alb, Hb, CRP, ou le score de Braden seul.

Hatanaka N, J Clin Pathol. 2008. A new predictive indicator for development of pressure ulcers in bedridden patients based on common laboratory tests results.

Conclusion

La prvention de l escarre trouve son niveau d intervention dans une prise en charge gradue et adapte de limmobilisation en intgrant les facteurs de risques individuels L valuation du risque est clinique et sintgre dans une approche normalise du syndrome d immobilisationLusage des chelles ne suffit pas compte tenu de leur faible qualit mtrologiqueLexamen quotidien des points dappuis et le test la vitro pression permet didentifier les lsions pr-ischmiques

Prvention des escarresComment valuer le risque ?Epidmiologie des escarresLsions tissulaires profondes Les facteurs primaires : la pressionEffet de la pressionsuivant la localisationEffet de la pression diffrentielle selon la localisation en terme de Tc PO2Dbit circulatoire cutan aprs compression : Effet de lgeMesure du temps de recirculationHyperhmie ractionnelle, ge et escarresLes facteurs primaires : le cisaillementLes facteurs primaires : la frictionComment valuer la mobilit et la dure dimmobilisation avec fiabilit ?Systme ACTIMAT L Actimtrie au litImmobilisation, douleur, escarre, sommeil Actimat , Inovra, CRSSA & LI2G Grenoble Impact en terme de PrventionLa mobilisation spontane au litLes facteurs secondaires reconnusLes Facteurs secondaires potentielsRecommandations AHCPR/ ANAES/ EPUAPEchelles de risque descarreEvaluation dun instrument de mesureEvaluation diagnostique dune chelle de risqueEvaluation dune chelle de risque. Evaluation diagnostique ?Echelle de BradenEvaluation des 3 chellesComparaison des chellesCotation de lchelle de Braden par les infirmires en terme de Fidlit inter-jugeEvaluation du risque : des difficults pour la classification des stadesTest la vitro pressionEfficacit du test la vitro pression ?Efficacit du test la vitro pression ?Efficacit de la biologie ?Conclusion