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LES ESCARRES

Dr Sylvie MEAUME

Dermatologue - Gériatre

Hôpital Charles Foix, AP-HP Paris

Escarre : morbidité et surcoûts

• Étude américaine, 286 patients hospitalisés (50 ans)

• escarres les coûts (37,288 vs 13,924$ P = 0,0001) et durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, P = 0,0001)

• patients avec escarres : plus d ’infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], P = 0.001)

• plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)

Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30

Guideline et législation

• Étude américaine de 49 plaintes à propos d ’escarres ayant donné lieu à des compensations financières

• les guidelines ont servi à la défense des soignants, ils ont moins été condamnés que ceux qui ne les utilisaient pas ou respectaient pas

• les guidelines sont ainsi utiles pour les patients mais aussi pour les soignants

Goebel. Wound Ostomy Continence 1999; 26(4) : 175-84

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Facteurs de risque

• Extrinsèques ou mécaniques– Pression, friction, cisaillement

• Intrinsèques ou cliniques– Immobilité, nutrition, incontinence, état de la

peau, baisse du débit circulatoire, neuropathie, état psychologique, âge, antécédent d ’escarre, maladies aiguës, pathologies chroniques graves, phase terminale

Classification des escarres

Stade 0 : hyperhémie réactionnelle

• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt

• Réapparition de la peau normale < 24 h

• Histologie : œdème, dilatation vasculaire, infiltrat périvasculaire

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Stade 1 : rougeur persistante

• Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt

• Persiste après 24 h

• Histologie : engorgement des hématies, dilatation vasculaire, œdème, infiltrat périvasculaire

Stade 2

• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle

Stade 3

• Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique

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Stade 4

• Perte de substance atteignant ou dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon

Problème de classification

• Difficile avant détersion d ’apprécier la profondeur d ’une plaie

Facteur péjoratif au stade 4 : décollement

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Facteur péjoratif stade 4 : infection

• Infection – 2 symptômes cliniques : rougeur, sensibilité,

gonflement des bords

– 1 symptôme biologique : aspiration, biopsie, hémoculture

Facteur péjoratif au stade 4 : fistule

Facteur péjoratif stade 4 : contact osseux

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Prévention des escarres

Les éléments de la prévention• Évaluation du risque (clinique, échelle)

• Les supports

• Les positions et la mobilisation

• L ’hygiène

• Les massages

• La nutrition

Évaluation du risque

• Évaluation clinique/ Échelle de risque

perception sensorielle

mobilité

nutrition

friction et cisaillement

activité

humidité

complètement limité

constamment mouillé

alité

complètement immobile

très pauvre

problème problème potentiel

aucun problème apparent

probablement inadéquat

adéquat excellente

très limité légèrement limité

aucune limitation

au fauteuilmarche occasionnelle

marche fréquemment

humidehumidité occasionnelle

rarement humide

légèrement diminué

très limité aucune diminution1

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1

1

1

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2

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2

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2

3

3

3

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3

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4

4

4

4

Brad

en

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Risque = intervention : quel impact ?• Réduction de 25 à 30% du nombre des

escarres

• Réduction transitoire, instable, due aux changements de personnel...

• Jamais risque ou taux zéro atteint

Les différents supports d ’aide à la prévention et au traitement des escarres au lit

SUPPORTS STATIQUES AU LIT

gel mousse

mousse classique ou mousse « tendre »mousse « à mémoire »

fibres de siliconeeauair

mono compartimentalvéolé « à tétine »

Supports non électrifiés

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Matelas de mousse type gaufrier

Aplot (Asklé)Cliniplot (1 et 3 parties) (Hill-Rom)Matbasic (1 partie) (Carpenter)Carplot (3 parties) (Carpenter)Stylplot (Carpenter)

En général en trois parties, mousse de densité ou dureté variable, ± imperméabilisé + housse intégrale

Conçus pour des poids moyens

Matelas de mousse type gaufrier « avec insert »

Epsus (Asklé)Clininsert (Hill-Rom)

Insert en mousse tendre, mousse « à mémoire », à eau ou à air pour assurer une diminution plus importante de la pression sur une zone d ’appui

Matelas de mousse

Oba (ABC)Duosoft (ABC)Variomed (ABC)Airsoft (ABC)

En général en une seule partie, avec des mousses de densités variables

Conçus pour des poids moyens

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Matelas de mousse « à plots »

KubiventPréventix, Preventix Stylex (Carpenter)

En général en une partie

Matelas et surmatelas de« mousse à mémoire de forme »

Alova (Asklé)Discovery, Sejourner, Premier (Tempur)Memoba (ABC)Cargumixt, Cargum, (Carpenter)Mat-combi, Viscolux (Carpenter)Thermo contour (Auditeych)

En mousse visco élastique

Surmatelas en fibre de silicone

Spenco (Asklé)

Dans une enveloppe souple, en général compartimentée

conçus pour les faibles corpulences, confort des patients âgés grabataires

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Surmatelas à eau

Buld’O (Asklé)HydromoduleHydromat

En général compartimentés ou segmentés, avec un cadre

lourds, risque d’inondation ou d ’hypothermie, surcharge si obèse, problème avec lit électrique, mal de mer

Surmatelas à air statique mono-compartiment

Repose (Rivadis)Sof-care (DTF)Waffle (ABC)

Pression de gonflage auto-limitée, pas cher, entretien aisé, risque de fuite

Surmatelas à air statique à alvéoles « tétines »

Roho (Carpenter)Kinéris (Asklé)

En général en plusieurs parties

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air alterné réglage manuel -> réglage automatique

basse pression continue réglage manuel -> automatique

avec ou sans capteurs de pression

avec ou sans perte d’air

association air alterné et basse pression

SUPPORTS DYNAMIQUESSupports électrifiés

Air alterné - réglage manuel (sans capteur de pression)

Bercendor (DTF)

Alto (+ coussin) (Hill-Rom)

Alpha Trancell (HNE)

AlphaXcell (HNE)

Proficare (matelas) (KCI)

Airworks super (surmatelas) (KCI)

Parfois coussin connectable au même compresseur

Surmatelas à air alterné - réglage manuel (sans capteur de pression)

Bercendor (DTF)

Alto (+ coussin) (Hill-Rom)

Alpha Trancell (HNE)

AlphaXcell (HNE)

Proficare (matelas) (KCI)

Airworks super (surmatelas) (KCI)

Parfois coussin connectable au même compresseur

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Matelas à air alterné+capteur de pression• Airworks Sure (surmatelas) (KCI)

• Primosense (surmatelas) (Sentech)

• BAR (matelas) (DTF)

• Primo (Hill-Rom)

• Sentry 1200 (Sentech)

• Autoexcel (surmatelas) (HNE)

• Nimbus (matelas) (HNE)

Matelas et surmatelas par aérosuspension contrôlée (basse pression continue)

• First step plus (surmatelas) (KCI)

• First Step select (matelas) (KCI)

• Therakair (matelas) + perte d ’air (KCI)

Les indications des supports d ’aide à la prévention et au traitement

• Selon les recommandations de la conférence de consensus

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Indication de surmatelas statique (Conf Cons)

• Pas d ’escarre

• Et risque peu élevé

• Et patient pouvant se mouvoir

• Passant moins de 12 heures par jour au lit

Indication de matelas statique (Conf Cons)

• Pas d ’escarre

• Et risque moyen

• Et patient pouvant se mouvoir

• Passant moins de 15 heures par jour au lit

aplot

Indication de surmatelas dynamique (Conf Cons)

• Patient ayant eu des escarres

• Ou ayant une escarre peu profonde

• Ou risque d ’escarre élevé

• Passant plus de 15 heures par jour au lit

• Et incapable de bouger seul

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Indication de matelas dynamique (Conf Cons)

• Patient ayant une escarre profonde

• Et passant plus de 20 heures par jour au lit

• Et incapable de bouger seul

bar

Critères de choix support au fauteuil

• Coussins de gel non recommandés (hamac)

• Coussins à air difficile à régler

• Tenir compte– Hauteur siège, poids patient, inclinaison

dossier, position du patient au fauteuil

Renforcer la prévention au niveau des talons !• coussin sous les mollets

– pas trop haut ⌫ risque d’escarre sacrée

• absence d’efficacité – peaux de mouton, peau d’orange, bouée, gants

remplis d ’eau , anneaux …

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Renforcer la prévention au niveau des talons

• “systèmes” du commerce à évaluer (gouttières, attelles…)

Talonnières à évaluer

Talonnière « alternating » DTF

Talonnières Asklé

La rythmicité des changements de position dépend du type de support

• Aucun support ne dispense des changements de position réguliers +++

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Diminuer la pression

• changements de position : 2 - 3 heures

• programmation des changements de position

• varie selon le type de support– moins souvent sur les supports dynamiques de

haut de gamme que sur les supports statiques

Faux décubitus latéral à 30°

Faux décubitus latéral à 30°

Décubitus latéral strict à 90°

• Ne jamais installer les malades sur le trochanter

Matériel d ’installation à 30°calle Asklé

triangle Tempur

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Éviter les cisaillements

• Installer le malade en position stable– au lit

– au fauteuil

Installer le malade au lit

• Utiliser des oreillers, coussins, blocs de mousse pour éviter les contacts et stabiliser les positions

Que penser des massages ?

• Utilisés pendant de nombreuses années,

• Intérêt pour le confort, le soin relationnel,

• Inspection des points d'appui

• Efficacité non prouvée

• Améliorent le flux sanguin local

• Rôle des huiles essentielles ?

• Massages interdits dès qu’il y a escarre (rougeur)

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Maintenir l ’hygiène• Chez les malades incontinents

– changer régulièrement– utiliser des crèmes barrières – utiliser du matériel absorbant de bonne

qualité• Laver

– à l'eau tiède– utiliser des produits non détergents, non irritants– ne pas frotter– bien rincer– sécher– hydrater la peau (émollients) +++

Assurer l ’équilibre nutritionnel

• Évaluer régulièrement – Poids, bilan biologique, ingesta

• En cas de dénutrition– comprendre les causes et les traiter

– suppléments hypercaloriques et hyperprotidiques

– voie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE)

– prescrire une rééducation musculaire

Traitement local des escarres

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Les interdits

• Massages glaçons sèche-cheveux

• Frictions

• Produit assèchant ou colorant : alcool, éosine

Stade 1

• Protéger la peau par film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent

• Supprimer les facteurs favorisants– macération, cisaillement

• Rechercher et supprimer les points d’appui (cf : support)

• Changer régulièrement de position toutes les 2 à 3 heures

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La phlyctène séreuse (stade 2)

• Réaliser une brèche suffisante au bistouri

• Évacuer le contenu

• Maintenir le toît en place, si possible

• Hydrocolloïde ou pansement gras

• Mettre la plaie hors d’appui, si possible

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Nettoyage de l ’escarre

• Eau + savon : bain

• Sérum physiologique

• Antiseptiques inutiles

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La détersion

• La fibrine, les croûtes et la nécrose • retarde la cicatrisation• favorise l’infection sous-jacente• empêche le glissement des cellules

épithéliales sur la plaie

Détersion : ce qu’il ne faut plus faire

• Compresses humides qu’on laisse sécher sur la plaie (wet to dry)

• Enzymes protéolytiques

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Détersion : ce qu’il est recommandé de faire• Détersion autolytique

– hydrogel et/ou alginate

• Détersion mécanique– au lit , pince, ciseau

– du centre vers les berges

– ni douleur, ni saignement

– puis pansement humidewww.anaes.fr

Choix des pansements de recouvrement : généralités• Objectif du pansement :

– maintenir le milieu humide et éviter la surinfection

• Le niveau d’évaluation des pansements est insuffisant

– pas de pansement idéal

– choisir en fonction de l’état de la plaie

– connaître les produits

– favoriser les produits remboursés

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Plaie anfractueuse• Hydrocolloïde pâte ou poudre

• Alginate mèche

• Hydrofibre mèche

• Hydrocellulaire cavitaire

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Plaie exsudative• Alginate

• Hydrofibre

• Hydrocellulaire

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Plaie hémorragique

• Alginate

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Plaie bourgeonnante

• Hydrocolloïde

• Hydrocellulaire

• Pansement gras

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Hyperbourgeonnement

• Corticoïde local

• Nitrate d’argent en bâtonnet

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Plaie en voie d’épidermisation

• Hydrocolloïde

• Hydrocellulaire

• Pansement gras

• Film de polyuréthanne

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Plaie malodorante

• Pansement au charbon

Actisorb

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Escarre infectée : traitement

• Détersion +++

• Augmenter le rythme des changements de pansement

• Antibiotiques locaux et antiseptiques ?

• Traitement antibiotique général

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Avis chirurgical à demander

• Plaie qui se creuse sous traitement

• Plaie de grande taille ou très nécrosée

• Structures nobles menacées (capsules, tendons, os, axes vasculo-nerveux)

• Terrains particuliers (diabète, artérite, prothèse articulaire de voisinage)

L’escarre en soins palliatif• Étude du pronostic

– vital

– de l’escarre

• Prévention de nouvelles escarres

• Limiter l’extension

• Éviter les syndromes inconfortables

• Être attentif au malade

• Limiter l’inconfort psychique et physique

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Traitement de la douleur

• Après évaluation

• Antalgiques– selon palier OMS, parfois niveau 3 d’emblée et

augmentés rapidement

– douleurs neurogènes : tricycliques, anti-convulsivants

• Supports, installation confortable, nettoyage de la plaie, choix du pansement, anxiété