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La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

arrefour des spcialits

es acidoses tubulaires rnales

ubular renal acidosis

. Seidowskya,,b,c, L. Moulonguet-Doleris c, T. Hanslika,b, H. Yattarac,. Ayari c, E. Rouveixa,b, Z.A. Massya,c, J. Prinseaua,c

Universit Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, FranceService de mdecine interne, hpital Ambroise-Par, APHP, 92104 Boulogne-Billancourt cedex, FranceService de nphrologie, hpital Ambroise-Par, APHP, 92104 Boulogne-Billancourt cedex, France

i n f o a r t i c l e

istorique de larticle :isponible sur Internet le 24 septembre013

ots cls :cidose tubulaire proximalecidose tubulaire distalerou anionique urinairephrocalcinose

r s u m

Les acidoses tubulaires rnales sont un groupe de troubles mtaboliques caractriss par une acidosemtabolique trou anionique plasmatique normal. Il existe trois formes principales dacidose tubulairernale : une forme proximale dite de type II et deux formes distales (types I et IV). Lacidose tubulairernale de type II est la consquence de lincapacit du tubule proximal rabsorber les bicarbonates.Lacidose tubulaire rnale distale est associe lincapacit excrter la charge acide quotidienne etpeut sassocier une hyperkalimie (type IV) ou une hypokalimie (type I). Ltiologie la plus frquentedacidose tubulaire rnale de type IV est lhypoaldostronisme. Les acidoses tubulaires rnales, prfren-tiellement de type I, peuvent se compliquer de nphrocalcinose et de lithiase obstructive. Lalcalinisationest la pierre angulaire du traitement.

2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS.Tous droits rservs.

eywords:roximal tubular renal acidosis

a b s t r a c t

Renal tubular acidosis (RTAs) are a group of metabolic disorders characterized by metabolic acidosiswith normal plasma anion gap. There are three main forms of RTA: a proximal RTA called type II andistal tubular renal acidosisrinary anionic gapephrocalcinosis

a distal RTA (type I and IV). The RTA type II is a consequence of the inability of the proximal tubule toreabsorb bicarbonate. The distal RTA is associated with the inability to excrete the daily acid load andmay be associated with hyperkalaemia (type IV) or hypokalemia (type I). The most common etiology ofRTA type IV is the hypoaldosteronism. The RTAs can be complicated by nephrocalcinosis and obstructivenephrolithiasis. Alkalinization is the cornerstone of treatment.

2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.. Introduction

Une acidose mtabolique peut tre la consquence dun apportxcessif dacide endogne ou exogne, dune perte intestinale anor-ale de base ou dun dfaut dlimination dions H+. Cest dansette dernire situation que se situent les acidoses tubulairesnales (ATR). Leur caractristique est labsence daugmentatione concentration des anions indoss plasmatiques, alors que

e dbit de filtration glomrulaire est normal ou faiblementiminu. Le calcul des anions indoss du plasma par la for-ule [Na+ + K+] [Cl + HCO3] et la concentration plasmatique du

Auteur correspondant.Adresse e-mail : alexandre.seidowsky@apr.aphp.fr (A. Seidowsky).

248-8663/$ see front matter 2013 Socit nationale franaise de mdecine interne (ttp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.012All rights reserved.

chlore est ltape essentielle du diagnostic. La valeur normale desanions indoss est de 16 4 mEq/L [1].

Une acidose mtabolique trou anionique normal par pertedigestive de bicarbonate sera limine par linterrogatoire. Ellesaccompagne dune excrtion urinaire leve dions H+ sous formede NH4+ et donc dune diminution voire dune ngativation dutrou anionique urinaire. Llvation de lammoniurie au-dessus de70 mmol/jour traduit une rponse rnale adapte lacidose [24].

Chez le sujet normal, lquilibre acido-basique est maintenuentre dtroites limites (pH entre 7,38 et 7,40) malgr la produc-tion physiologique acide sous forme dacide carbonique (CO3H2)

partir de lhydratation du CO2, et dacides non volatils partir desprotines alimentaires principalement. Lexcrtion urinaire acidedoit varier en fonction de la charge acide venant du mtabolismedes acides amins soufrs. Chez un adulte ayant une alimentation

SNFMI). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.012http://www.sciencedirect.com/science/journal/02488663http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.revmed.2013.08.012&domain=pdfmailto:alexandre.seidowsky@apr.aphp.frdx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.012

4 e mdecine interne 35 (2014) 4555

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Encadr 2Lammoniaque est synthtis par les cellules tubulaires

proximales partir de la glutamine sous laction de la glutami-nase mitochondriale, puis passe dans le fluide tubulaire sousforme de NH4+ [10]. Lacidose et lhypokalimie stimulent laproduction dammoniaque par le tube proximal. linverse,elle est inhibe par lalcalose, lhyperkalimie, la rductionnphronique et le dficit en glucocorticodes [11,12]. Au niveaude lanse de Henl, le NH4+ diffuse dans linterstitium puis dansle collecteur mdullaire sous forme de NH3 selon un gradientcortico-mdullaire ; il est limin dans les urines sous formede NH4+ aprs stre li un proton. Ce mcanisme permetla cration dun gradient de concentration cortico-mdullairedammoniaque. Au niveau distal, le but de la scrtion de H+

est de rgnrer le pool de HCO3 et dliminer la chargeacide correspondant au catabolisme protique. Dans la por-tion corticale du tube collecteur, les cellules intercalaires etles cellules principales participent respectivement au trans-port de H+ et HCO3 et la rabsorption du Na+ [5]. Lescellules intercalaires du tube collecteur de type alpha et detype bta sont responsables de la scrtion des ions H+ et dela rgnration des HCO3. Cest lAC de type 2 (AC2) cellulairequi catalyse la raction de formation des ions H+ partir delacide carbonique tout en assurant la rgnration des ionsHCO3 consomms par tamponnement (Fig. 2). Les pompesH+-ATPase et H+-K+-ATPase de la membrane apicale des cel-lules intercalaires de type alpha assurent lextrusion des ionsH+. Les ions protons scrts dans le fluide tubulaire, se rpar-tissent en acidit titrable aprs fixation au tampon phosphateet ammoniurie aprs fixation au NH3. Les ions HCO3 for-ms dans la cellule sont expulss au pole basolatral de lacellule par lintermdiaire de changeur Cl/HCO3 (AE1). Lascrtion des ions H+ est stimule par lacidose, lhypercapnie,laugmentation du dbit de sodium dlivr au tube collec-teur (et donc indirectement par les diurtiques de lanse etles diurtiques thiazidiques), laugmentation de la diffrencede potentiel transpithlial et laldostrone. Elle est inhibepar lalcalose, lhypocapnie, la diminution du sodium dlivrau canal collecteur, la diminution de la diffrence de potentieltranspithlial, le dficit en aldostrone. Les cellules princi-pales, sous leffet de laldostrone, sont responsables de larabsorption de Na+ et de la scrtion de K+. La rabsorption6 A. Seidowsky et al. / La Revue d

quilibre, llimination dions H+ est de 1 mmol/jour/kg, principa-ement sous forme de NH4+, soit 50 mmol/jour environ.

La rgulation prcise du pH plasmatique aprs une charge acidest obtenue via 3 mcanismes intervenant successivement :

presque immdiatement, les systmes tampons, localiss dansles compartiments intra- et extracellulaires (notamment les tam-pons bicarbonates) ;en quelques minutes, lhyperventilation alvolaire et le contrlepulmonaire de la PaCO2, des concentrations de CO2 dissout etdacide carbonique ;dans les jours qui suivent, les reins jouent un rle essentiel. Ilsrgnrent les bicarbonates plasmatiques consomms et aug-mentent lexcrtion urinaire de protons lis au NH3 sous formede NH4+. Les bicarbonates sont rabsorbs au niveau du tubecontourn proximal, la scrtion et llimination de la chargeacide se fait au niveau du tube distal. Une acidose tubulaire rnaleest la consquence dun dfaut dun des mcanismes de rgula-tion de llimination acide par le tubule rnal [5]. Il convient alorsden dterminer le mcanisme et ltiologie. Lexcrtion rnaledacide se fait au niveau des tubes proximaux et distaux.

Une ATR est le plus frquemment dcouverte chez lenfant. Ellest alors souvent dorigine gntique. Elle se manifeste par desroubles digestifs type de nauses, de vomissements, une dshy-ratation, un retard de croissance staturo-pondral. Chez ladulte,e diagnostic est voqu devant une acidose inexplique ou sesomplications comme une hypercalciurie, des lithiases rnales bila-rales ou rcidivantes, une nphrocalcinose [6].

Nous proposons au travers de quelques cas cliniques et de rap-els de physiologie rnale (Encadrs 13 ; Fig. 14) de comprendree mcanisme des ATR et de dfinir une conduite pratique devantne ATR (Fig. 5).

. Exploration dune acidose tubulaire rnale

Les ATR sont de plusieurs types, schmatiquement spares enroximales et distales selon le sige de lanomalie tubulaire rnale

rdominante. Leur exploration repose sur ltude de lliminationrinaire du NH4+ value par le calcul du trou anionique uri-aire [2,4,17]. La seule mesure du pH urinaire est insuffisante.n effet au dcours dune charge acide, celui-ci peut tre adapt

Encadr 1Au niveau proximal, 85 % des bicarbonates filtrs par le

glomrule sont rabsorbs (Fig. 1). Les protons sont scr-ts dans la lumire tubulaire par lchangeur Na+H+ apicalet la pompe H+-ATPase apicale. Lanhydrase carbonique (AC)luminale catalyse la formation de CO2 partir des ions bicar-bonates filtrs par le glomrule et des protons scrts. Aprsdiffusion dans la cellule tubulaire du CO2 form, lAC cel-lulaire de type 2 catalyse la rgnration des bicarbonatesqui seront ensuite expulss dans lespace pritubulaire parle co-transporteur Na+HCO3 basolatral [7]. ce site, lascrtion de protons ne sert qu rabsorber des bicarbo-nates [8]. Il existe une capacit maximale de rabsorptiondes bicarbonates (Tm HCO3) de 28 mmol/L. Lacidose etlhypovolmie stimulent la rabsorption des bicarbonates parle tube proximal, lalcalose et lactazolamide (inhibiteur delAC) au contraire, linhibent. Au niveau du tube distal les pro-tons sont excrts sous forme dammoniac (NH4+) et dacidittitrable (couples phosphorephosphate, urateacide urique),mais celle-ci joue un moindre rle dans la rgulation delquilibre acide-base. Llimination de protons libres est ngli-geable [9].

de Na+ cre un potentiel lectrique luminal ngatif qui favorisela scrtion de H+ par la H+-ATPase des cellules intercalaires.Elle participe alors de manire indirecte lacidification uri-naire. La scrtion de H+ au niveau du canal collecteur corticalest donc sous la dpendance, dune part, de lactivit de la H+-ATPase des cellules intercalaires (mcanisme indpendant dela rabsorption de Na+) et, dautre part, de lactivit des cellulesprincipales (mcanisme Na+-dpendant) [5].

Encadr 3Mcanismes de lacidification urinaire distale. Avant que la

rtrodiffusion des protons ne se produise, les ions H+ scr-ts dans la lumire tubulaire se lient au HCO3 pour formerde lacide carbonique. En labsence danhydrase carboniquedans la lumire tubulaire, lH2CO3 est lentement dshydraten CO2 dans la mdullaire rnale auquel le canal collecteur estimpermable. Cela se traduit par une augmentation significa-tive de la PCO2 urinaire. Laugmentation, dune part, de la PCO2urinaire et, dautre part, de la diffrence entre la PCO2 urinaireet plasmatique (PCO2 ), est le reflet indirect de la capacit descrtion dions H+ par le canal collecteur cortical et mdullairedans des urines alcalinises [13,14]. ltat normal, aprs unecharge en bicarbonate, la PCO2 slve plus de 70 mmHg, etla PCO2 urinaire et sanguine est > 30 mmHg (Fig. 3a et b).

A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555 47

AC

HCO3- H+

Na+

H+

H2CO 3

CO2H2O

NaHCO3

CO2 H2O

H2CO 3

HCO3- HCO3-H+

Na+Na+

Lumire tubulaire +1 mV

Cellule - 70 mV

Espace pritubulaire

0mV

AC 2

de p

niveau

(rsrtrvtadndc

2

2

mcmpsuee0dddtlmdt

Diffrence

Fig. 1. Mcanisme de la rabsorption des bicarbonates au

pH < 5,5) avec nanmoins une excrtion nette dacide basse enaison dune ammoniurie effondre. Ltude du NH4+ urinaire ren-eigne sur la rponse rnale lacidose, mais ntant pas ralis enoutine, il est possible de lestimer indirectement par le calcul durou anionique urinaire selon la formule [Na+ + K+] [Cl] [3,4]. Ileprsente la diffrence entre les anions et les cations urinaires. Saaleur est positive ltat normal. Un trou anionique urinaire posi-if et lev suggre un effondrement de lammoniurie [17]. Pourffirmer la prsence et diffrencier une tubulopathie proximale,une tubulopathie distale des preuves fonctionnelles rnales sontcessaires [18,19] : preuve de titration des bicarbonates, preuveacidification, diffrence PCO2 urinaire et sanguine aprs test deharge en bicarbonates [20].

.1. Acidose tubulaire rnale proximale (dite de type II)

.1.1. Cas cliniqueUne patiente de 12 ans prsente un retard saturo-pondral,

ental et un glaucome bilatral. On retrouve une consanguinithez ses parents (cousins au second degr), qui sont de taille nor-ale, ont un pH et un taux de bicarbonate sanguin normaux et unH des urines du matin 5,0. Les rsultats des analyses sanguinesont les suivants : Na+ 137 mmol/L, K+ 3,4 mmol/L, Cl 118 mmol/L,re 2 mmol/L, cratininmie 20 mol/l. La gazomtrie artriellest la suivante : pH 7,2, HCO3 9,4 mM, et PaCO2 32 mmHg. Le pHt la concentration de HCO3 urinaire sont respectivement de 4,5 et,3 mmol/L. Aprs perfusion de solut alcalin jusqu obtentionune concentration sanguine de HCO3 20 mmol/L, la fractionexcrtion du HCO3 est de 40,4 %. Ces rsultats sont en faveurune capacit dacidification urinaire conserve, mais la diminu-ion du seuil de rabsorption des HCO3 est pathognomonique de

acidose tubulaire proximale. Lanalyse du sdiment urinaire neet pas en vidence de protinurie, de glycosurie, dhmaturie, oue leucocyturie. Lexcrtion urinaire des acides amins est normal,out comme le niveau de 2-microglobuline (110 mg/L ; normaleotentiel

du tube proximal. AC 2 : anhydrase carbonique de type 2.

< 240 mg/L). Une chographie abdominale ne rvle pas de nphro-calcinose. De grands apports de bicarbonate (10 mmol/kg par jour)et de potassium (5 mEq/kg par jour) permettent de maintenir le pHsanguin au-dessus de 7,25, et une kalimie plus de 3,5 mmol/L.Lanalyse gntique met en vidence la mutation homozygote,Q29X, du gne kNBC1 (SLC4A4) ltat homozygote chez la patienteet ltat htrozygote chez ses parents [21].

2.1.2. Circonstances de dcouverteElle doit tre suspecte chez tout patient prsentant une aci-

dose mtabolique inexplique avec un trou anionique plasmatiquenormal [20,22]. Un rappel de physiologie rnale permet dencomprendre la physiopathologie (Encadr 1, Fig. 1). Le diagnosticest tabli lors de la mise en vidence dune perte urinaire de bicar-bonate se traduisant par un pH urinaire alcalin. Lexcrtion distalede protons tant conserve, le pH urinaire est appropri (inf-rieur 5,3) lorsque la concentration plasmatique de bicarbonateest en dessous du seuil de rabsorption rnal des bicarbonates(Fig. 4). Le trou anionique urinaire peut tre ngatif ou posi-tif. En effet lassociation une diminution de lammoniogensetubulaire proximale dans le cadre dun dysfonctionnement tubu-laire complexe, peut abaisser le taux dexcrtion de NH4+ danslurine (< 40 50 mmol/jour) et donc y associer un trou anioniqueurinaire positif [9,23]. Il faudra dautant plus la suspecter quilsera associ un syndrome de Toni-Debr-Fanconi. Il sagit duntrouble plus gnralis de la rabsorption tubulaire proximale,qui peut prsenter des degrs variables un diabte phosphat,une hypercalciurie, une glycosurie normoglycmique, une hypo-uricmie avec hyperuraturie, magnsurie, une amino-acidurie, unelimination accrue de protines de faible poids molculaire (2-microglobuline) [2426].La constitution dune ATR de type II se droule en deux phases[27]. La phase de constitution correspond une priode initialeet transitoire de fuite rnale de HCO3 du fait de la rductionde la capacit de rabsorption des bicarbonates par le tubule

48 A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

Espace pritubulaire

0mV

Cellule - 70 mV

Lumire tubulaire - 10 - 20 mV

HCO3-

Cl- Cl-K+

H+

A -

H+

H2CO 3

H2O CO2 CO2

AH (Acidit titrable)

Cellule intercalaire

AC 2

H+

3 Na+

2 K+

Na+

K+

Aldostrone

Cellule principale

NH4+ (Ammoniurie)

NH3

+

+

Diffrence de potentiel

+

H+ H+

+ + AE1

dista

peaadmtl(

lpfdttdnl

Fig. 2. Mcanisme de la scrtion urinaire

roximal. Il sen suit une augmentation de la charge distalen bicarbonate conduisant une bicarbonaturie. Cette priode

pour consquences une contraction du volume extracellulairevec hyperaldostronisme secondaire et hypokalimie. La phaseentretien, ltat dquilibre : ds lors que la concentration plas-atique de bicarbonate a diminu jusquau seuil de rabsorption

ubulaire il ny a plus de bicarbonate dans les urines et ce stadeammoniurie est adapte aux apports. Le pH urinaire est acide< 5,3) (Fig. 4).

Lpreuve de titration des bicarbonates permet den confirmere diagnostic (Fig. 5). Ce test tudie la fonction du tube contournroximal en estimant la rabsorption tubulaire des bicarbonates enonction de leur concentration plasmatique. Lors dune perfusione bicarbonate de sodium, la concentration de bicarbonate dans leube contourn proximal augmente paralllement la concentra-

ion plasmatique. La quantit de bicarbonate dans lurine dfinitivepend de la fraction rabsorbe. La fraction de rabsorption uri-aire des bicarbonates est maximale dans le tube proximal et deordre de 85 % du HCO3 filtr en situation normale. Une fractionle de protons au niveau du tube proximal.

dexcrtion (FE HCO3) suprieure 15 % signe une fuite proximalede bicarbonate [18,28] : FE HCO3 = PCrat UHCO3/UCrat PHCO3.

La rabsorption de bicarbonate dans le tube contourn proximaldpend du taux maximal (Tm) ou seuil de rabsorption. Ce seuilest normalement de 28 mmol/L. Une ATR proximale saccompagnedune augmentation de la FE HCO3 par diminution du Tm de rab-sorption des bicarbonates. Lors de lpreuve de titration, lexcrtionurinaire de bicarbonate se produit normalement et le pH uri-naire augmente ds lors que la concentration plasmatique debicarbonate dpasse le seuil maximal de rabsorption. En des-sous de ce seuil, lexcrtion urinaire des bicarbonates cesse etle pH urinaire peut diminuer normalement. Cest la diffrencenotable avec lATR distale, au cours de laquelle le pH urinairene peut diminuer en fonction du degr dacidose mtabolique(Fig. 4) [9,29]. LATR proximale est un trouble autolimit par

le seuil de rabsorption des bicarbonates. Lacidose mtaboliquenest pas progressive. Les tats cliniques sont alors de svritvariable suivant le seuil de rabsorption tubulaire proximale debicarbonate.

A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555 49

HCO3-

Cl-K

(a)

(b)

+

H+

H+

H2CO3

H2O CO2

Cellule intercalaire

AC 2

H+

AE1 Cl-

HCO3-H+ HCO3-

PCO2H2O

H2CO 3

HCO3-

Cl- Cl-K+

H+

H+

H2CO 3

H2O CO2 CO2

Cellule intercalaire

AC 2

H+AE1

HCO3-

H2CO 3

PCO2H2O

Aldostrone

Diffrence de potentiel

Fig. 3. Mcanismes de lacidification urinaire distale : a : une augmentation de la diffrence PCO2 est vue seulement chez les patients ayant une scrtion intacte de H+ ou

u it du

dncfimpps[

2

ctlrdt

n mcanisme de rtrodiffusion. Exemple de lamphotricine B ; b : en cas dincapac

Malgr une hypercalciurie constante chez les patients atteintsATR proximale la lithiase et la nphrocalcinose sont exception-elles. En effet laugmentation de la citraturie permet de former desomplexes avec le calcium et la capacit distale conserve acidi-er les urines augmente la solubilit du phosphate de calcium. Laagnsurie accrue au cours du syndrome de Fanconi limite aussi larcipitation de phosphate de calcium [9]. LATR de type II se com-lique dostomalacie, de rachitisme chez lenfant. Chez ladulte ellee complique dostopnie et de pseudo-fractures dans 20 % des cas30].

.1.3. tiologies des ATR proximalesChez lenfant, lATR proximale de type II peut tre la

onsquence de mutations de gnes codant pour les transpor-eurs transmembranaires tubulaires proximaux responsables de

acidification urinaire [21,3134] (Tableau 1). La prsence dunetard de croissance staturo-pondral, danomalies oculaires, etune surdit devra faire rechercher une anomalie transmise gn-iquement [6]. Les mutations inactivatrices du gne SLC4A4 codant rein scrter des protons, la PCO2 urinaire reste gale la PCO2 sanguine.

pour le co-transporteur sodium-bicarbonate peuvent causer uneATR permanente et isole [21]. Lexpression de ce co-transporteurau niveau oculaire et pancratique explique lassociation un glau-come, une cataracte et une pancratite [35,36]. LATR proximalepar mutation inactivatrice du gne de lanhydrase carbonique detype 2 est gnralement accompagne dune ostoptrose et dunretard mental [37]. Chez les enfants, lATR proximale est cou-ramment associe la cystinose et apparat aprs lexposition lifosfamide prescrit pour le traitement de tumeurs solides. Lesyndrome de Lowe [38] et la maladie de Dent [39] sont deux patho-logies voquer en prsence dantcdents dATR familiale.

Chez ladulte, les causes les plus frquentes dATR proximalessont lutilisation des inhibiteurs de lanhydrase carbonique (ac-tazolamide), des inhibiteurs de la protase dans le traitement delinfection par le VIH [24], et le mylome multiple [40]. Dans ce cas,

laccumulation des chanes lgres dimmunoglobuline, rsistantes la dgradation par les protases lysosomales des cellules tubu-laires est vraisemblablement responsable de latteinte tubulaire[41].

50 A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555pH

urin

aire

Bicarbonate plasmatique (mmol/L)16 282420

Situation normale

ATR proximale

5

6

7

8

pH u

rinai

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Bicarbonate plasmatique (mmol/L)

16 282420

Situation normale

ATR distale

5

6

7

8

Fig. 4. Courbe de pH urinaire en fonction de la concentration plasmatique de bicar-bA

2

l

Tableau 1Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales proximales (type II).

Anomalie isoleMdicaments inhibiteurs de lanhydrase carbonique (actazolamide)ATR proximale autosomique dominante par mutation dun gne inconnuMutation inactivatrice autosomique rcessive du co-transporteur desodium-bicarbonate (NBC1) cod par le gne SLC4A4Mutation dans le gne de lanhydrase carbonique de type 2 (AC2)associant aussi retard mental, calcifications crbrales et ostoptrose

Dficit associ un syndrome de FanconiPrimaire (gntique)Erreurs innes du mtabolisme (cystinose, maladie de Wilson,galactosmie, intolrance hrditaire au fructose, glycognoses)Syndrome de Lowe, maladie de DentDysglobulinmie (mylome, gammapathie monoclonale)Lhyperparathyrodie secondaire lhypocalcmieMaladies tubulo-interstitielles (syndrome de Gougerot-Sjgren, maladiekystique de la mdullaire, transplantation rnale)Syndrome nphrotiqueAmyloseHmoglobinurie paroxystique nocturneExposition des toxiques (plomb, mercure, cuivre, cadmium, collesniffe )

tiellement sous forme de citrate de potassium. Des doses levesonate dans les ATR proximales et distales.dapt de Rodriguez-Soriano et al. [15]..1.4. Traitement de lATR de type IILe but du traitement est de corriger la bicarbonatmie. Chez

enfant la supplmentation en bicarbonate doit en viser les valeurs

Acidose mtabolique trou anioniqLe pH urinaire est insuffisant pour estimer la

Vrifier que le trou anionique u(Ammoniurie inadapte 15%)

scrtion normale de H+ : PCO2 urinaire > 65 mmHg PCO2 > 25 mmHg

Syndrome de Fanconi ?

ATR distale hypokalimique par altration du gradient li un

mcanisme de rtrodiffusion (figure 3a)

Scrtion normale de H+ :

PCO2 urinaire > 65 mmHg PCO2 > 25 mmHg

Ex: Amphotricine B

ATR dispar dfa

Dfic

PCO2 urin PCO2 ba

Ex: G

ATR proximale (FE HCO3- >15%)

Hypokalimie

Fig. 5. Orientation diagnostique devant une acidMdicaments (ttracycline prims, lifosfamide, cisplatine,gentamicine, acide valproque, inhibiteurs de protase)

de la normale (22-24 mEq/L) afin dviter la survenue de retardde croissance [42]. Les apports alcalins exognes tant rapide-ment excrts dans les urines, ils ont une tendance aggraverlhypokalimie. La fuite rnale de bicarbonate ncessite un apportquotidien de 5 15 mEq/kg de bicarbonate. Une fois lalcalinisationdbute, les patients ont une tendance lhypokalimie lie lhyperaldostronisme et lafflux de bicarbonate au niveau tubu-laire distal. Une supplmentation potassique importante doit treapporte par des sels de potassium [43]. Les citrates gnrent desbicarbonates (1 mmol de citrate donne 2 mmol de bicarbonates)qui alcalinisent les urines. Lalcalinisation se fera donc prfren-dacide citrique ou de citrate de potassium (1030 mEq/kg par jour)(correspondant 6 10 g/jour) sont ncessaires pour normaliserdes taux sriques de bicarbonate. Un mL de sirop de citrate de

ue plasmatique normal rponse rnale une acidose rinaire est positif 0-50 mmol/L) tion urinesdes

tale hypokalimique ut de scrtion de H+(figure 3b)

it de scrtion de H+ :

aire basse sse

ougerot-Sjgren

ATR distale (FE HCO3-

e md

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2

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A. Seidowsky et al. / La Revue d

otassium monohydrat contient 3 mmol de potassium et 1 mmole citrates. En pratique nous recommandons le Foncitril qui est unlange de citrate de sodium et de potassium. Si la supplmenta-

ion alcaline est mal tolre ou inefficace, lhypovolmie induite parajout dun diurtique pargneur de potassium peut augmenter laabsorption proximale de bicarbonate. Chez lenfant la prescrip-ion de calcium et de vitamine D doit tre systmatique de mmeue celle de phosphore en cas dhyperphosphaturie associe [44].

.2. Acidoses tubulaires rnales distales

On distingue les ATR distales avec hypokalimie et celles avecyperkalimie [45] (Fig. 5).

.2.1. Les ATR distales de type I avec hypokalimie : lacidoseubulaire dAlbright.2.1.1. Cas clinique A. Un garc on de 7 ans consulte pour vomisse-ents et diarrhe chronique. lexamen on constate un retarde croissance staturo-pondral, Les examens biologiques mettentn vidence une acidose mtabolique avec un pH sanguin 7,2,es bicarbonates plasmatiques 11 mmol/L, une hypokalimie ,8 mmol/L, la chlormie est 115 mmol/L, la calcmie est dimi-ue 2,10 mmol/L (albumine 37 g/L), la phosphatmie est ,1 mmol/L. Les explorations urinaires montrent un pH 7, un trounionique positif 54 mmol/L, une hypercalciurie 11 mmol/L. Leosage de lammoniurie est bas 40 mmol/L. Sur le plan radio-ogique, labdomen sans prparation montre des calcificationsnales, et lchographie rnale confirme la prsence dune nphro-alcinose. La radiographie du poignet met en vidence des signes deachitisme, lexploration auditive rvle une surdit de perception.analyse gntique permet de retrouver une mutation du gneTP6V1B1 ltat homozygote chez lenfant, et ltat htrozygotehez les deux parents. Lenfant rec oit du bicarbonate de sodium a dose de 7 mEq/kg par jour, une supplmentation potassique aison de 3 mEq/kg par jour. De la vitamine D et du calcium sontrescrits. Lenfant bnficie dun appareillage auditif.

.2.1.2. Cas clinique B. Une femme ge de 52 ans prsente unecheresse buccale et oculaire, et des polyarthralgies. Les examensiologiques mettent en vidence une acidose mtabolique avec unH sanguin 7,3, des bicarbonates plasmatiques 16 mmol/L, uneypokalimie 3,2 mmol/L, la chlormie est 115 mmol/L, la crati-inmie est 212 mol/L. La calcmie est diminue 2,15 mmol/Lalbumine 35 g/L). Dans les urines, le trou anionique est positif

50 mmol/L. Lammoniurie est basse 40 mmol/L. On note uneypercalciurie 15 mmol/L. Le pH est suprieur 6,5. La citratu-ie est basse 300 mol/jour (normale : 1700 4400 mol/jour).a PCO2 urinaire et la PCO2 sont basses. Une hypergammaglobuli-mie polyclonale est retrouve au profil protique. La biopsie deslandes salivaires accessoires objective une infiltration lympho-ytaire de stade IV de la classification de Chisholm. Les anticorpsntinuclaires sont positifs de mme que les anti-SSA et anti-SSB.ne nphrocalcinose est retrouve au scanner rnal. Une corti-othrapie la dose de 0,5 mg/kg par jour ainsi que les larmesrtificielles et lalcalinisation sont instaurs, permettant une am-ioration de la symptomatologie clinico-biologique.

.2.1.3. Circonstances de dcouverte. Il sagit dune acidose hyper-hlormique, hypokalimique avec un pH urinaire inadapt (> 5,5)t une ammoniurie qui reste basse (< 50 mmol/jour) mme en pr-ence dune acidose mtabolique induite par un test dacidificationrinaire [22]. Les infections urinaires Proteus et autres germes

rasiques doivent tre exclues, en effet le NH3 gnr parhydrolyse de lure peut alcaliniser lurine normalement forme.

Chez lenfant, un retard de croissance staturo-pondral asso-i un rachitisme ostomalacique et une acidose mtaboliqueecine interne 35 (2014) 4555 51

hyperchlormique doit faire voquer une tubulopathie congni-tale [46], dautant plus si le pH urinaire reste suprieur 6,5 etque sy associent une hypercalciurie et une hypocitraturie. Lacidosetubulaire distale est caractrise par une acidose mtabolique avecincapacit acidifier les urines [44]. Dans lATR distale, le Tm derabsorption des bicarbonates tant normal, la FE HCO3 nest pasmodifie. La nphrocalcinose mdullaire peut tre visible sur unclich dabdomen sans prparation. Lchographie et le scannerrnal sont des examens plus sensibles [47]. Chez ladulte jeunece diagnostic sera voqu en cas de maladie lithiasique bilat-rale, rcidivante avec nphrocalcinose et de douleurs osseuses avecpseudo-fractures symptomatiques dune ostomalacie. Lacidosemtabolique est chronique et persistante puisquelle nest pasautolimite comme lacidose tubulaire proximale. Lpuisement progressif des tampons osseux augmente la libration du tamponphosphate de calcium et rduit galement sa rabsorption tubu-laire. Il en rsulte une hypercalciurie et hyperphosphaturie avecprcipitation de cristaux de phosphate de calcium lorigine delithiases calciques rcidivantes ou de nphrocalcinose associe. Ceprocessus est galement favoris par une hypocitraturie (le citratese liant normalement au calcium et tant normalement excrtdans lurine sous forme de citrate de calcium) [48].

2.2.1.4. Physiopathologie de lATR distale de type I avec hypokali-mie. On distingue deux groupes de patients ayant des mcanismesphysiopathologiques diffrents (Fig. 3) :

les patients prsentant un dficit de gradient de protons parune permabilit tubulaire accrue de la membrane luminale auxprotons scrts par des pompes normalement fonctionnelles.Il existe une rtrodiffusion appele gradient dependent effect ouencore back leak of acid. Le pH urinaire est inappropri, sup-rieur 5,5. Lammoniurie est basse. Mais du fait dune scrtionnormale de protons par le tube distal, la PCO2 urinaire reste le-ve (> 65 mmHg) et on observe une augmentation du gradient dePCO2 entre le sang et les urines (PCO2 > 25 mmHg) (Fig. 3a). Cedfaut de gradient est classiquement observ chez les patientstraits par lamphotricine B [49] ;

le dfaut de scrtion net de protons par dficit qualitatif ouquantitatif en H+-ATPase membranaire basolatrale des cellulesintercalaires alpha du canal collecteur est responsable de cetableau mtabolique. Il en rsulte une rduction de lexcrtiondacide malgr leffet normal de laldostrone sur la H+-ATPase,avec un pH urinaire une valeur suprieure 5,5 en acidosemtabolique. La PCO2 urinaire et la diffrence entre la PCO2 sontbasses, tmoignant dun dfaut de scrtion dions H+ (Fig. 3b).

Lacidose mtabolique se complique dune diminution de larabsorption du sodium tubulaire proximal avec hypovolmieet augmentation de la quantit de sodium dlivre au niveautubulaire distal. Lhyperaldostronisme secondaire lhypovolmieet laugmentation du dbit sod au niveau du tube distal sti-mulent tous deux la scrtion urinaire de potassium expliquantlhypokalimie [50].

2.2.1.5. tiologies de lATR distale hypokalimique. Chez les adultes,les tiologies sont domines par les maladies auto-immunes (lesyndrome de Sjgren, la polyarthrite rhumatode), lhypercalciurie,lexposition des toxiques : tolune, les causes mdicamenteuses(amphotricine B) [51,52] (Tableau 2). Lhypocitraturie est une ano-malie constante au cours du syndrome de Sjgren, et constitue doncun trs bon test de dpistage chez ces patients [53].Chez les enfants, lATR est le plus souvent hrditaire. Desmutations dans les gnes codant pour le co-transporteur dechlorure-bicarbonate AE1 (SLC4A1 gne), lanhydrase carboniquede type II, et dans la H+-ATPase apicale (gnes ATP6V1B1 et

52 A. Seidowsky et al. / La Revue de mdecine interne 35 (2014) 4555

Tableau 2Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales distales hypokalimiques (typeI).

Maladies auto-immunesGougerot-SjgrenLupus rythmateux dissminPolyarthrite rhumatodeCirrhose biliaire primitiveThyrodite auto-immuneHpatite chronique activeCryoglobulinmie

Maladies hrditairesMutation du gne SLC4A1 codant pour lchangeur chlore-bicarbonateAE1Mutation du gne ATP6V1B1 et ATP6V0A4 codant pour les sous units dela H+ ATPase

Mdicaments, toxiquesAmphotricine BIfosfamideLithiumAnalgsiqueTolune, colle sniffe

NphrocalcinoseHypercalciurieHyperparathyrodie primitiveIntoxication par la vitamine DMaladie de Cacchi et Ricci

Maladies systmiquesMaladie de FabryMaladie de Wilson

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Tableau 3Les causes courantes dacidoses tubulaires rnales distales avec hyperkalimie(type IV).

Aldostrone haute (rsistance aux minralocorticodes) : altration du voltageDpendantes du sodium

Toutes les hypovolmiesIndpendantes du sodiumUropathie obstructiveAmiloride, triamtrne, lithium, trimthoprime ou pentamidineDrpanocytoseNphropathie chronique dallogreffe rnale

Aldostrone haute (rsistance aux minralocorticodes) : inhibition de leffet delaldostroneSpironolactone, AINS, analgsique

Mdicaments interfrant avec la Na+-K+-ATPase basolatraleCiclosporine et tacrolimus

Aldostrone basse : dficit en aldostroneHyporninisme-hypoaldostronisme (nphropathie diabtique)Insuffisance surrnalienne globaleBloc enzymatique de la 21-hydroxylaseInhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IEC)

dite ATR de type IV. Un dficit en action de laldostrone, entraneDrpanocytoseSyndrome dEhler-Danlos

TP6V0A4) ont t identifies [5459]. Ces dernires mutationseront rechercher de manire spcifique, en cas de surditssocie chez un enfant [20]. La biopsie rnale avec examenmmuno-histochimique de patients atteints de syndrome de Sj-ren peut rvler labsence totale de pompes H+-ATPase au niveaues cellules intercalaires [60]. Toutefois, dans la majorit des cas,lle napporte pas dlment supplmentaire pour le diagnostic.lle ne doit tre propose que sil y a une suspicion datteintelomrulaire ou bien datteinte interstitielle pouvant rpondreavorablement une corticothrapie [61].

.2.1.6. Traitement des ATR distales hypokalimiques. Tout commeans lATR de type II, Il est indispensable de corriger lacidosetabolique pour permettre la croissance normale des enfantst prvenir lostoporose. Le traitement cherche aussi prve-ir la maladie lithiasique rnale et la nphrocalcinose. Il reposeur ladministration de bicarbonate et de citrate de potassium. Lesatients ont trs souvent une hypocitraturie associe, et les enfantsyant cette anomalie ont aussi une scrtion urinaire doxalate dealcium ou de phosphate de calcium approchant la saturation ceui les rend plus sensibles la nphrocalcinose. Les sels de citrateorrigent lhypocitraturie et prviennent la nphrocalcinose [62].acide citrique, le citrate de potassium et le citrate de sodium sontarticulirement utiles [63]. Chez lenfant, la posologie ncessairest de 5 8 mEq/kg par jour dacide citrique ou de bicarbonate,lors quun adulte nen ncessite que 0,5 1 mEq/kg par jour. Laorrection du taux de bicarbonate sanguin augmente la citratu-ie en diminuant sa rabsorption tubulaire proximale. Cela permete rduire la frquence de la lithiase rnale et de la nphrocalci-ose [64]. Enfin, elle tend normaliser la courbe de croissance desnfants [65]. La normalisation de la calciurie est un des critres

lef de lefficacit thrapeutique. Dans les ATR compliquant le syn-rome de Sjgren, lexistence de lsions de nphrite interstitielleigu la ponction biopsie rnale, justifie une corticothrapie [66].Pseudo hypoaldostronisme (type 2) : hypertension hyperkalimique familiale

2.2.2. Les ATR distales avec hyperkalimie de type IV2.2.2.1. Cas clinique. Un patient g de 65 ans diabtique non insu-linodpendant, connu depuis 10 ans, est bien quilibr par unrgime seul. Une protinurie et une insuffisance rnale (cratini-nmie 190 mol/L) sont connues depuis 2 ans. Il prsente aussiune hypertension artrielle ancienne, avec des pisodes de dcom-pensation cardiaque pour laquelle il est trait par digitalique etun diurtique de lanse. Pour viter toute hypokalimie, il rec oitune prise quotidienne de 75 mg de spironolactone. Le patientest hospitalis en urgence pour altration de ltat gnral avecparesthsies. Lexamen clinique ne retrouve pas de signe de dcom-pensation cardiaque. Les examens biologiques sur sang veineuxsont les suivants : Na+ 137 mmol/L, K+ 7,8 mmol/L, CO2 total plas-matique 15 mmol/L, Cl 110 mmol/L, cratininmie 200 mol/L,glycmie 6 mmol/L. La gazomtrie met en vidence un pH 7,3.Dans les urines, le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L.Lammoniurie est basse 30 mmol/L. Le pH urinaire est suprieur 6,5, inadapt. Linsuffisance rnale est inchange, la glycmiemal quilibre. Les anomalies principales sont lhyperkalimie etlacidose mtabolique trou anionique plasmatique normal. Onvoque une acidose tubulaire rnale de type IV lie au traite-ment par spironolactone. Le diabte prdispose lhyperkalimie.Linsulinopnie et linsulinorsisatnce rduisent le transfert intra-cellulaire du potassium. Lhypoaldostronisme est habituellementmis en vidence chez les diabtiques. Les diabtiques sont doncparticulirement sensibles lutilisation de diurtiques distauxpargneurs de potassium.

2.2.2.2. Diagnostic, physiopathologie et tiologies. Laldostrone sti-mule directement la scrtion dions H+ par lH+-ATPase des cellulesintercalaires et aussi la scrtion de potassium par les cellulesprincipales. Laldostrone augmente le gradient de potentiel tran-spithlial en stimulant la rabsorption sode au niveau du canalcollecteur. Elle augmente indirectement la scrtion dions H+ et K+

(Fig. 2) [44]. Sa carence absolue ou fonctionnelle entrane une ATRhyperkalimique (Tableau 3, Fig. 3b) [44]. En outre, lhyperkalimiersultante altre la synthse tubulaire proximale dammoniac etaggrave encore le dficit dexcrtion acide [67].

2.2.2.2.1. ATR par hypoaldostronisme ou inhibition de son action :un dfaut de scrtion tubulaire de potassium et de protons condui-sant une acidose hyperkalimique [68] (Fig. 3b, Tableau 3). Il estclassique dobserver un pH urinaire faussement adapt < 5,5 car

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A. Seidowsky et al. / La Revue d

es rares protons scrts ne sont pas excrts sous forme deH4+ par dficit dammoniognse. On ne retrouve pas dlvatione la PCO2 urinaire ni de la PCO2 aprs preuve de charge enicarbonate. Lhyporninisme-hypoaldostronisme est la cause lalus courante dATR de type IV. Les patients atteints de ce troubleont gnralement gs, diabtiques et prsentent une insuffi-ance rnale lgre [69]. Au cours de linsuffisance surrnalienne,e dficit en glucocorticode associ celui daldostrone, diminuencore plus lammoniogense rnale. Les dosages hormonaux dea rnine, de laldostrone confirmeront le diagnostic tiologique.ans lensemble, ladministration de 9-fluoro-hydrocortisoneFlorinef) ou de furosmide permet de corriger le tableau biolo-ique dATR [70,71]. La recherche linterrogatoire de mdicamentsloquants leffet de laldostrone est imprative : prise de mdica-ents bloqueurs de lenzyme de conversion de langiotensine (IECu ARA II), spironolactone, anti-inflammatoires non strodiens.2.2.2.2.2. ATR par altration du voltage : rsistance aux min-

alocorticodes. Laltration du gradient transpithlial altre lacrtion de protons et de potassium et conduit une acidosetabolique et une hyperkalimie [48] (Fig. 3b, Tableau 3). Il y ane ammoniurie basse, un pH urinaire inappropri et une absencelvation de la PCO2 et de la diffrence de PCO2 urinaire et plasma-ique aprs preuve de charge en bicarbonate. Ces patients ont unbit de filtration glomrulaire normal, des taux levs de rninet daldostrone et des quantits normales de pompes H+-ATPaseans les cellules intercalaires [72]. En cas de concentrations levesaldostrone, le tableau dATR hyperkalimique rsulte dune alt-ation du gradient transpithlial qui peut tre rencontr dans lesonditions suivantes :

Rduction de la charge sode au niveau distal.Cas clinique : un homme de 50 ans, cirrhotique connu est

admis pour coma, ascite et dmes des membres infrieursdans les suites dune hmorragie digestive haute. Les examensbiologiques sont les suivants : cratininmie 80 mol/L, ure3 mmol/L, glycmie normale 5,5 mmol/L. La gazomtrie montreun pH 7,25, une PaCO2 30 mmHg, une PaO2 96 mmHg, untaux de bicarbonate plasmatique 14 mmol/L. Dans les urines,le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L. Lammoniurietait basse 30 mmol/L. Le pH urinaire est suprieur 6,5.En raison dune augmentation de la rabsorption du tubule

proximal par diminution du volume plasmatique efficace(insuffisance cardiaque, syndrome nphrotique, dcompensa-tion oedmato-ascitique de cirrhose) et galement dans toutesles causes dhypovolmie la charge sode au niveau distal estdiminue. Elles sont dites dpendantes du sodium car ellesdisparaissent aprs correction de lhypovolmie ou aprs aug-mentation de la charge sode distale par un diurtique de lanseou thiazidique [44].Rduction de la rabsorption distale du sodium.

Cas clinique : un homme de 50 ans consulte pour asthnieassocie un syndrome polyuropolydipsique voluant depuisune dizaine de jours. Linterrogatoire retrouve un traitementpar lithium pour une psychose maniacodpressive depuis unan, et une hypertension artrielle traite par une associationdamiloride et dhydrochlorothiazide. La pression artrielle est 120/80 mmHg et le reste de lexamen est sans particula-rit. Les examens biologiques sont les suivants : cratininmie150 mol/L, ure 10 mmol/L, lithmie 2,9 mmol/L, glycmie nor-male 5,5 mmol/L. La gazomtrie montre un pH 7,25, unePaCO2 32 mmHg, une PaO2 98 mmHg, un taux de bicarbonateplasmatique 16 mmol/L. Le pH urinaire est 6,1. Dans les urines,

le trou anionique urinaire est positif 60 mmol/L. Lammoniurieest basse 30 mmol/L.Chez un patient trait par lithium et prsentant un syndrome

polyuropolydipsique, le diabte inspide nphrognique est leecine interne 35 (2014) 4555 53

premier diagnostic voquer. Il sera facilement confirm parun test de restriction hydrique. Le diagnostic dacidose tubulaireest vident, en labsence dinsuffisance rnale svre, et en pr-sence dun trou anionique plasmatique normal. Le pH urinaireest inadquat en rapport avec cette acidose tubulaire. Ceci estobserv lorsque les canaux sodiques sont bloqus par lutilisationdes mdicaments (ici lamiloride et le lithium). La prise de triam-trne, trimthoprime ou pentamidine et une obstruction desvoies excrtrices urinaires en sont aussi des causes classiques.Elles sont dites indpendantes du sodium.

Les patients atteints dune drpanocytose et dune nphropa-thie lupique peuvent se prsenter avec une ATR hyperkalimique[72,73].

Linhibition de la pompe Na+-K+-ATPase basolatrale par la cyclo-sporine et le tacrolimus diminue la concentration de potassiumintracellulaire et donc le potentiel transpithlial, ce qui diminuede la force motrice de scrtion de K+ [74].

Une dernire entit est lhypertension hyperkalimique fami-liale (HHF), connue sous le terme de syndrome de Gordon oude pseudo hypoaldostronisme de type II (PHA2), dont les carac-tristiques sont une forme dominante dhypertension artrielle.Elle associe hyperkalimie, acidose mtabolique hyperchlor-mique en labsence dinsuffisance rnale et une concentrationplasmatique de rnine basse et des concentrations normales ouhautes daldostrone, et une grande efficacit des diurtiquesthiazidiques [7578]. Il existe plusieurs hypothses physiopa-thologiques. La premire a t propose par Gordon [79] estcelle dune augmentation de la rabsorption de sodium en amontdes sites de rgulation de laldostrone, ayant pour consquenceune diminution du dbit de sodium dlivr au canal collec-teur, responsable dune diminution de la scrtion de potassiumdpendante de laldostrone. La seconde, propose par Scham-belan est celle dun shunt au chlore [80]. Cette rabsorptionanormale de chlore en amont du site daction de laldostronedissiperait la diffrence de potentiel transpithliale du canal col-lecteur ncessaire la scrtion de potassium et de protons, etserait lorigine de lacidose hyperkalimique. La rabsorptionaccrue de sodium pour accompagner la rabsorption de chloreentranerait une rtention sode responsable de lHTA rninebasse.

3. Acidose mtabolique au cours de linsuffisance rnale

3.1. Cas clinique

Un patient de 35 ans est atteint dune nphropathie glom-rulaire chronique. Il pse 60 kg pour 170 cm. Son bilan sanguinest le suivant : pH 7,36, PaCO2 30 mmHg, HCO3 17 mmol/L,PaO2 103 mmHg, Na+ 138 mmol/L, K+ 4,2 mmol/L, Cl 90 mmol/L,protides 65 g/L, cratininmie 650 mol/L (dbit de filtration glo-mrulaire estim par la formule du MDRD 9 mL/min/1,73m2),calcmie 2 mmol/L, phosphatmie 2,1 mmol/L, PTH 950 ng/mL.Dans les urines des 24 heures (2400 mL), cratinine : 5 mmol/L,pH 5,0. Ltude complte de lquilibre acido-basique urinairepratique met en vidence : excrtion nette dacide de H+

33 mmol H+/24 heures (normale 77 mmol H+/24 heures), excr-tion Pi 28 mmol/24 heures (normale 28 mmol/24 heures), excrtionfractionnelle du phosphore 74 % (normale 13,3 %), excrtionde lacidit titrable 23 mmol H+/24 heures (normale 23 mmolH+/24 heures), excrtion de NH4+ 10 mmol H+/24 heures (nor-male 46 mmol H+/24 heures). On constate une compensation

ventilatoire de lacidose mtabolique. Le trou anionique plas-matique est ici augment : (138 + 4,2) (90 + 17) = 35,2 mmol/L,du fait de la diminution simultane des bicarbonates etdu chlore.

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4 A. Seidowsky et al. / La Revue d

.2. Physiopathologie

Lacidose mtabolique apparat au cours de linsuffisance rnalehronique ds que la clairance est infrieure 30 mL/minute. Ellest ce stade sans anion indos par dysfonctionnement tubulaire.a cause principale du dfaut dexcrtion nette dacide (ammo-iurie + acidit titrable) chez ces patients est une incapacit roduire ou excrter des NH4+ (dficit dammoniognse proxi-ale et altration du gradient cortico-mdullaire), plutt quune

ncapacit scrter des ions H + dans le nphron distal (pHrinaire favorable 5 et PCO2 normale aprs charge en bicar-onates). Lacidit titrable reste normale ce stade, favorisear laugmentation de lexcrtion fractionnelle du phosphate dansaquelle lhyperparathyrodie secondaire linsuffisance rnaleoue un rle important. La supplmentation par du bicarbonateermet ce stade de corriger lacidose (bicarbonates plasmatiquesuprieurs 22 mEq/L) et dviter lostoporose et latrophie mus-ulaire par consommation des tampons intracellulaires. La baisseu chlore est lie dans ce contexte dinsuffisance rnale en des-ous dune clairance infrieure 15 mL/minute laccumulation deivers anions minraux (phosphate, sulfate) et organiques (crati-ine, acide urique, acide guanido-succinique) [81]. Il a t dmontrue la correction de lacidose mtabolique par supplmentation enicarbonate permet de ralentir la progression de la maladie rnalehronique et permet damliorer ltat nutritionnel des patients82].

. Conclusion

La prsence dune ATR doit tre voque chez tout patient pr-entant une acidose mtabolique sans trou anionique plasmatique.e diagnostic dacidose tubulaire proximale (dite de type II) estermis par un test dalcalinisation mettant en vidence une l-ation du pH urinaire plus de 7,5 et une fraction dexcrtionu bicarbonate plus de 15 %. Dans lATR distale, le pH urinairest le plus souvent inadapt, les capacits de rabsorption proxi-ale des bicarbonates sont conserves. Suivant les mcanismeshysiopathologiques on distingue les ATR distales hypo- ou hyper-alimiques. Elles peuvent se compliquer de nphrocalcinose ete lithiase obstructive. La comprhension des mcanismes phy-iopathologiques est indispensable au clinicien pour permettre deaire le diagnostic et de traiter ces pathologies qui peuvent sembleromplexes de premier abord. La pierre angulaire du traitement deoutes les ATR est la supplmentation en bicarbonate. Une ana-yse tiologique peut permettre de diagnostiquer une maladie deystme.

claration dintrts

Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts en rela-ion avec cet article.

frences

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