2015...Professeur Miriam Were Membre, iERG 2 Réalisations et perspectives Les recommandations 2015 de l’iERG : une vision de l’après-2015 • Redevabilité mondiale : D’ici

Rapport final du Groupe d’examen indépendant

d’experts (iERG) sur l’information et la

redevabilité pour la santé de la femme et de l’enfant

Chaque femme, chaque enfant, chaque adolescent : réalisations et perspectivesRÉSUMÉ D’ORIENTATION

2015

• Déterminer dans quelle mesure l’ensemble des acteurs honorent leurs engagements à l’égard de la Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant et de la Commission de l’information et de la redevabilité

• Évaluer les progrès réalisés dans la mise en œuvre des recommandations de la Commission

• Évaluer les progrès accomplis sur la voie de la transparence en matière de flux de ressources et de résultats obtenus

• Identifier les obstacles à la mise en œuvre de la Stratégie mondiale et des recommandations de la Commission

• Identifier des bonnes pratiques (y compris pour les politiques et l’exécution des services), des mécanismes de redevabilité et des approches d’un bon rapport coût/efficacité pour la santé de la femme et de l’enfant

• Formuler des recommandations en vue d’améliorer l’efficacité du cadre de redevabilité de la Commission

GROUPE D’EXAMEN INDÉPENDANT D’EXPERTS (iERG)

MEMBRES FONCTIONS

Mme Joy Phumaphi Co-président, iERG

Professeur Richard HortonCo-président, iERG

Dr Carmen BarrosoMembre, iERG

Professeur Zulfiqar BhuttaMembre, iERG

Mme Kathleen FerrierMembre, iERG

Mlle Sejal HathiMembre, iERG

Professeur Dean JamisonMembre, iERG

Professeur Tarek MeguidMembre, iERG

Professeur Miriam WereMembre, iERG

2 Réalisations et perspectives

Les recommandations 2015 de l’iERG : une vision de l’après-2015

• Redevabilité mondiale : D’ici à 2016, établir et mettre en œuvre un mécanisme mondial indépendant de redevabilité pour suivre et examiner les ressources et les résultats relatifs à la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, et agir en conséquence, en travaillant sur l’ensemble des 17 objectifs de développement durable et en présentant un rapport annuel au Secrétaire général des Nations Unies.

• Redevabilité nationale : D’ici à 2016, établir et mettre en œuvre dans tous les pays des mécanismes de redevabilité au niveau national qui soient transparents, participatifs, démocratiques et indépendants pour suivre et examiner les ressources et les résultats relatifs à la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, et agir en conséquence, en veillant en particulier à concrétiser les recommandations et à rendre compte aux chefs d’État.

• Redevabilité pour une viabilité à long terme : En 2017, organiser un sommet ministériel mondial pour rendre compte des progrès accomplis pour atteindre à la fois les objectifs de la nouvelle Stratégie mondiale pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent et les objectifs de développement durable concernant la femme, l’enfant et l’adolescent ; et rendre compte de la manière dont la redevabilité nationale sert et renforce la redevabilité mondiale.

Le Groupe d’examen indépendant sur l’information et la redevabilité (iERG) a été créé en 2011 en tant que mécanisme visant à renforcer la responsabilisation en vue d’améliorer la santé de la femme et de l’enfant. Cet organe a été créé par la Commission de l’information et de la redevabilité pour la santé de la femme et de l’enfant, sous la présidence de Jakaya Kikwete, Président de Tanzanie et de Stephen Harper, Premier Ministre du Canada (1). L’idée de redevabilité ou responsabilisation trouve son origine dans les droits de l’homme. La notion de redevabilité peut toutefois sembler fort éloignée du vécu des femmes, des enfants et des adolescents. Mesurer les progrès accomplis, assurer le suivi des ressources et établir les structures qui permettront la redevabilité dans les pays et à l’échelle mondiale peut apparaître comme une tâche ingrate et abstraite.

C’est pourquoi nous souhaitons dans ce quatrième rapport de l’iERG, qui est aussi le rapport final, placer l’expérience vécue par les femmes et les enfants au cœur de nos préoccupations. L’incapacité à rendre compte n’est pas seulement une incapacité à satisfaire aux normes et règles d’un processus politique. C’est une violation fondamentale de la dignité des citoyens les plus vulnérables vivant au sein de nos communautés. Pour des centaines de millions de femmes et d’enfants dans le monde, les promesses et les engagements des leaders politiques nationaux, ainsi que des dirigeants des organisations de développement et organismes œuvrant pour la santé à l’échelle internationale, n’ont pas été à la hauteur des attentes exprimées. Notre rapport final reviendra certainement sur les succès obtenus. Mais les trahisons flagrantes perpétrées par les

3Réalisations et perspectives

Résumé d’orientation

puissants au détriment des défavorisés continuent à nuire à la santé de la femme et de l’enfant. Ce jeu de dupes est inacceptable. La redevabilité doit faire de la vie réelle des femmes et des enfants dans le monde sa principale préoccupation. Nous espérons que ce rapport représentera une certaine avancée en ce sens.

2015 a été une année de réflexion. L’initiative du Secrétaire général des Nations Unies pour la santé, Chaque femme, chaque enfant, a été lancée en 2010 (2). Elle a donné lieu à l’un des mouvements mondiaux les plus dynamiques dans le domaine de la santé mondiale, suscitant plus de 400 engagements de la part de 300 partenaires, ainsi que US $60 milliards de financement (3). Ban Ki‑moon avait raison de dire, plus tôt cette année, que « la réduction des décès chez les enfants de moins de 5 ans et chez les femmes est plus rapide qu’elle ne l’a jamais été dans l’histoire de l’humanité ». Dans 49 pays prioritaires ciblés par l’initiative Chaque femme, chaque enfant, les progrès obtenus sont sans précédent : 870 000 nouveaux agents de santé ; une augmentation de 49 % des thérapies de réhydratation orale pour le traitement des maladies diarrhéiques ; une progression de 25 % dans la présence de personnel qualifié lors des accouchements. Les progrès se sont accélérés et la Stratégie mondiale du Secrétaire général pour la santé de la femme et de l’enfant a considérablement contribué à cette accélération.

Mais quand vient l’heure du bilan, même si la communauté mondiale doit se féliciter des progrès accomplis par la Stratégie mondiale, il est manifeste que des améliorations sont encore nécessaires. En 2010, un engagement a été pris, un engagement qui ne doit pas être oublié (2) :

« Dans les 49 pays du monde ayant le revenu le plus faible, les progrès seraient gigantesques. Entre 2011 et 2015, nous pourrions prévenir les décès de plus de 15 millions d’enfants de moins de 5 ans, dont plus de 3 millions de nouveau‑nés.

Nous pourrions aussi … empêcher que 570 000 femmes environ meurent de complications liées à la grossesse ou à l’accouchement. »

Cette grande promesse s’est transformée en campagne de sensibilisation en faveur de la Stratégie mondiale : « Sauver 16 millions de vies d’ici 2015 ». Mais dans le rapport de situation sur la Stratégie mondiale, publié plus tôt cette année, le chiffre exact a été révélé : 2,4 millions de décès ont été évités depuis 2010 (3). Cet écart majeur entre ce qui a été promis et ce qui a été réalisé est difficile à comprendre. Il y a au moins deux explications possibles. La première est que la Stratégie mondiale a échoué. La deuxième que le calcul de 16 millions de décès était exagéré ou erroné. Si la première explication est la bonne, la communauté mondiale doit enquêter soigneusement sur cet échec et ses raisons. Si la dernière explication est la bonne, comment l’OMS et les organismes partenaires ont‑ils pu, compte tenu de leurs vastes capacités techniques, faire une telle erreur ? Il ne suffit pas, comme le fait le rapport de situation, de faire abstraction de l’écart entre les chiffres en avançant que la Stratégie mondiale a permis « des avancées importantes ».

2015 a aussi été une année de transition. S’agissant du processus menant à l’adoption des objectifs de développement durable pour l’après‑2015, Ban Ki‑moon parle de « dignité pour tous » (4). Dix‑sept objectifs de développement durable ont été convenus, et la santé est l’un de ces objectifs (objectif 3). La santé de la femme et de l’enfant est partie intégrante de cet objectif. Parallèlement, une nouvelle stratégie mondiale a été rédigée pour relever le défi d’une époque plus participative et complexe (5). Un accord sur les objectifs de développement durable et les éléments d’une nouvelle stratégie mondiale ne signifie pas que le statu quo est de rigueur dans l’approche relative à la santé de la mère et de l’enfant. Plusieurs différences majeures ont d’ores et déjà été entérinées dans l’approche comme dans les méthodes.


LES PROGRÈS ACCOMPLIS POUR LA SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L’ENFANTSelon les derniers chiffres dont dispose l’iERG, 6,3 millions d’enfants de moins de 5 ans sont décédés en 2013 (11,12). Les chiffres pour les 75 pays ciblés par l’iERG, issus des estimations de la charge mondiale de morbidité, figurent dans le Tableau 1 (voir le rapport principal) (11). La Figure 1 présente quant à elle les données du Groupe interorganisations des Nations Unies pour l’estimation de la mortalité juvénile. Le message clé qui ressort de ces chiffres est le suivant : bien que les estimations pour 2013 représentent une réduction de 64 % de la mortalité de l’enfant depuis 1970 (date à laquelle on comptabilisait 17,6 millions de décès annuels), la plupart des pays n’atteindront pas la cible de l’OMD 4 – qui requiert une baisse de 4,4 % du taux de mortalité par an. La collaboration dans le cadre de l’étude sur la charge mondiale de morbidité distingue cinq pays qui ont accompli des progrès particulièrement remarquables – en Asie du Sud‑Est, le Cambodge, la République démocratique populaire lao et le Viet Nam ; et en Afrique subsaharienne, l’Éthiopie et le Rwanda. Avec des taux annualisés de réduction de la mortalité supérieurs à 4 %, ces pays montrent que l’engagement politique et des investissements judicieux dans la santé et (en particulier) l’éducation maternelle peuvent donner des résultats dépassant les attentes. Les causes de mortalité de l’enfant au niveau mondial sont présentées dans la Figure 2 et le Tableau 2 (voir le rapport principal) (12,13). La mortalité du nouveau‑né est un sujet de préoccupation particulier. En 2013, il y a eu 2,8 millions de décès néonatals dans le monde (14). La plupart de ces décès auraient pu être évités. La mortalité néonatale diminue mais plus lentement que la mortalité des moins de 5 ans. En conséquence, les décès de nouveau‑nés représentent désormais 44 % de tous les décès chez les enfants de moins de 5 ans. Dans les décès chez les nouveau‑nés, on distingue la période néonatale précoce (0‑6 jours) et la période néonatale tardive (7‑28 jours). La plupart des décès au cours de la période néonatale précoce sont dus aux naissances avant terme (41 %) ou aux complications intra‑partum (27 %). Pour les décès au cours de la période néonatale tardive,

les infections sont la principale cause (près de la moitié des décès néonatals). Les analyses relatives à l’équité révèlent de graves disparités, malgré des réductions moyennes souvent impressionnantes dans la mortalité de l’enfant. La Figure 3 (voir le rapport principal) montre quelle est la proportion des décès chez les enfants de moins de 5 ans dans les quintiles les plus pauvres et les plus riches pour un certain nombre de pays ciblés par l’iERG, ainsi que pour plusieurs autres pays inclus à titre de comparaison. Les pays sont classés en fonction du pourcentage de décès chez les enfants de moins de 5 ans survenus dans le quintile le plus pauvre. Au Brésil, près de la moitié des décès chez les moins de 5 ans ont lieu dans ce quintile le plus défavorisé.

Pour la mortalité maternelle (OMD 5a), l’étude sur la charge mondiale de morbidité a abouti aux estimations suivantes pour 2013 : 292 982 décès, à comparer aux 376 034 décès enregistrés en 1990 (15). Le Tableau 3 (voir le rapport principal) présente les données relatives à la mortalité maternelle pour les 75 pays ciblés par l’iERG où la situation est préoccupante. La Figure 4 présente l’évolution de la mortalité maternelle dans les 75 pays ciblés par l’iERG, les données provenant du Groupe interorganisations pour l’estimation de la mortalité maternelle. Le taux annuel moyen de réduction de la mortalité maternelle est présenté pour deux périodes distinctes : 1990‑2000 et 2000‑2013. Bien que le principe ne soit pas universel, une accélération de la réduction de la mortalité maternelle peut être constatée dans de nombreux cas (dans 56 pays, bien que pour 19 nations, on constate un ralentissement décennal). La Figure 5 présente un classement des pays en fonction des tendances en matière de réduction de la mortalité chez les moins de 5 ans et de la mortalité maternelle, du mieux au moins bien placé. Les pays bien placés pour les deux mesures se situent dans la partie inférieure gauche du diagramme. Si les classements pour la mortalité des moins de 5 ans et la mortalité maternelle étaient étroitement liés, les points seraient regroupés autour de la diagonale formant un angle de 45°, ce qui n’est manifestement pas le cas.



Figure 1. Évolution de la mortalité de l’enfant dans les 75 pays ciblés par l’iERG, en fonction du taux annuel moyen de réduction, 2000-2012

-1,9

0,5

3,8

3,4

2,3

3,4

0,2

6,2

6,9

6,4

4,9

3,4

1,9

-3,2

2,5

3,6

5,5

1,3

4,6

3,8

3,5

3,4

0,8

3,3

5,2

1,4

4,7

3,4

3,1

2,0

-2,0

1,8

4,6

3,2

2,5

3,8

-5,8

4,6

10,0

8,5

8,1

7,5

7,4

7,1

7,1

6,9

6,5

6,4

6,4

6,3

6,3

6,1

6,0

5,8

5,7

5,4

5,3

5,2

5,2

5,1

5,0

4,6

4,5

4,5

4,4

4,4

4,3

4,2

4,2

4,1

4,0

4,0

4,0

3,9

3,9

3,8

-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

RwandaCambodge

ChineMalawi

République-Unie de TanzanieLibéria

SénégalBrésilPérou

ÉgypteBangladesh

ÉthiopieOuganda

République populaire démocratique de CoréeAzerbaïdjan

NigerNépal

ZambieBolivie

MadagascarKirghizistan

MozambiqueBurkina Faso

Soudan du SudÉrythrée

MaliIndonésie

GuinéeRépublique démocratique populaire Lao

BéninAfrique du Sud

Sao Tomé-et-PrincipeMaroc

IndeYémen

GambieBotswana

Guatemala

Taux annuel moyen de réduction de la mortalité des moins de 5 ans (%)

Taux annuel moyen de réduction (%), 1990-2000 Taux annuel moyen de réduction (%), 2000-2012Cible OMD4 (4,4%)


Taux annuel moyen de réduction de la mortalité des moins de 5 ans (%)

-1,1

6,0

1,8

1,4

1,2

-1,2

-5,4

3,0

1,4

1,9

2,1

0,9

2,4

3,2

0,7

4,7

2,7

3,7

1,7

0,4

1,0

1,5

2,1

1,7

0,9

2,2

1,6

0,4

1,3

1,0

0,5

-1,7

0,0

0,4

-3,0

-3,2

1,0

3,8

3,7

3,7

3,7

3,5

3,5

3,5

3,4

3,3

3,1

3,0

3,0

2,9

2,7

2,7

2,6

2,6

2,5

2,5

2,5

2,4

2,3

2,2

2,2

2,1

2,0

2,0

2,0

1,9

1,9

1,8

1,7

1,3

1,2

1,1

1,1

0,9

-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

CamerounMexique

OuzbékistanTadjikistan

NigériaKenya

SwazilandMyanmar

TurkménistanSoudanGhana

BurundiGuinée équatoriale

HaïtiGabon

Viet NamAfghanistanPhilippines

Guinée-BissauCôte d'Ivoire

DjiboutiMauritanie

PakistanIraq

Sierra LeoneComoros

TogoRépublique centrafricaine

Papouasie-Nouvelle-GuinéeTchad

AngolaCongo

République démocratique du CongoSomalieLesotho

ZimbabweÎles Salomon


Pour l’OMD4, l’objectif était que les pays parviennent à une réduction annuelle moyenne de 4,4 % de la mortalité de l’enfant. Dans la plupart des pays visés par l’iERG, la réduction moyenne a été plus rapide dans les années après 2000. Toutefois, dans 10 pays, la réduction a été plus importante au cours de la période 1990‑2000 que de la période 2000‑2012.

Source : Groupe interorganisations pour l’estimation de la mortalité juvénile, 2013. Chiffres adaptés du rapport “Fulfilling the Health Agenda for Women and Children: The 2014 Report,” Countdown to 2015.



Figure 4. Évolution de la mortalité maternelle dans les 75 pays visés par l’iERG en fonction du taux annuel moyen de réduction, 2000-2013

2,8

7,7

6,1

6,6

1,4

3,1

2,9

5,8

0,4

-0,7

-0,5

4,6

0,7

-2,6

4,2

1,7

4,1

4,1

4,7

1,9

8,7

4,6

1,2

3,6

2,0

4,9

0,6

4,3

4,4

3,2

3,3

4,5

4,1

1,2

2,7

3,2

1,0

2,8

8,6

8,4

7,4

7,4

7,2

6,4

6,4

6,1

6,0

6,0

5,7

5,4

5,3

5,3

5,1

4,8

4,7

4,5

4,3

4,3

4,2

4,2

4,0

4,0

4,0

3,9

3,9

3,9

3,8

3,8

3,7

3,6

3,6

3,4

3,4

3,4

3,2

3,1

-4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Rwanda Cambodge

République démocratique populaire Lao Guinée équatoriale

Afghanistan Éthiopie Angola Népal

Azerbaïdjan Botswana

Zambie Bangladesh Sierra Leone

Tadjikistan Chine

République-Unie de Tanzanie Inde

Mozambique Myanmar Ouganda Érythrée

Pérou Libéria

Soudan du Sud Nigéria

Viet Nam Swaziland

Maroc Égypte

Indonésie Pakistan

Bolivie Îles Salomon

Djibouti Mali

Papouasie-Nouvelle-Guinée Tchad

Soudan

Taux annuel moyen de réduction de la mortalité maternelle (%)



1,0

2,6

1,1

-0,5

2,8

1,1

1,2

2,8

3,7

-2,7

2,0

-1,6

3,1

-3,8 0,8

0,6

2,6

2,7

1,4

2,1

2,2

1,6

-1,8

3,0

0,2

2,6

2,1

-2,1

1,2

-0,4

3,0

3,3

4,8

-0,2

4,1

-1,2

1,0

3,1

3,1

3,0

3,0

3,0

3,0

2,9

2,9

2,8

2,8

2,7

2,7

2,6

2,6

2,5

2,5

2,5

2,4

2,4

2,4

2,3

2,3

2,2

2,2

2,2

2,2

2,2

2,1

1,9

1,8

1,7

1,7

1,3

0,9

0,4

-0,2

-0,5

-4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

Guinée-Bissau Mauritanie

Sénégal République démocratique du Congo

Ghana Congo Guinée

Burkina Faso Malawi

Zimbabwe Bénin

Kenya Sao Tomé-et-Principe

République populaire démocratique de Corée Somalie Lesotho

Comoros Mexique

Gabon Burundi Yémen

Niger Kirghizistan

Ouzbékistan République centrafricaine

Haïti Gambie

Turkménistan Togo

Cameroun Madagascar

Brésil Guatemala

Afrique du Sud

Iraq Philippines

Côte d'Ivoire

Taux annuel moyen de réduction de la mortalité maternelle (%)


Pour l’OMD5, l’objectif était que les pays parviennent à une réduction annuelle moyenne de 5,5 % de la mortalité maternelle. Dans la plupart des pays visés par l’iERG, la réduction moyenne a été plus rapide dans les années après 2000. Toutefois, dans 19 pays, la réduction annuelle moyenne de la mortalité maternelle a été plus importante au cours de la période 1990‑2000 que de la période 2000‑2012.Source : Groupe interorganisations pour l’estimation de la mortalité maternelle, 2014. Chiffres adaptés du rapport “Fulfilling the Health Agenda for Women and Children: The 2014 Report,” Countdown to 2015.



Figure 6. Nombre d’utilisateurs de moyens contraceptifs au niveau mondial : objectif de FP2020 et évolution historique

,

6,0M12,0M

18,0M24,0M

30,0M36,0M

42,0M48,0M

0

20

40

60

80

100

120

140

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Add

ition

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oder

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)

ObjectifFP2020

ÉvolutionHistorique

Nombres d’utilisateurs supplémentaires de moyens de contraception modernes, 2013

8,4M

9,4M

21,2M

49,4M

34,5M

66,0M

82,9M

120,0M

100,1M

Source : Brown et al, 2014. Developing the ‘120 by 2020’ Goal for the Global FP2020 initiative. Stud Fam Plann. Figure adaptée du rapport : “2015 Report to the independent Expert Review Group,” FP2020.

Figure 5. Classement des 75 pays visés par l’iERG en fonction de l’évolution de la mortalité des moins de 5 ans et de la mortalité maternelle

RwandaCambodge Chine MalawiRépublique-Unie de Tanzanie

Libéria Sénégal BrésilPérou ÉgypteBangladeshÉthiopie Ouganda République populaire démocratique de CoréeNigerNépal

Zambie Bolivie Madagascar

KirghizistanBurkina FasoSoudan du Sud

Érythrée MaliIndonésie GuinéeRépublique démocratique populaire Lao Bénin Afrique du Sud

Sao Tomé-et-PrincipeMarocInde

Yémen GambieBotswana Guatemala

CamerounMexiqueOuzbékistanTadjikistan Nigéria KenyaSwazilandMyanmar TurkménistanSoudan

Ghana BurundiGuinée équatoriale HaïtiGabonViet NamAfghanistan PhilippinesGuinée-BissauCôte d'IvoireDjibouti MauritaniePakistan IraqSierra Leone Comoros Togo

République centrafricainePapouasie-Nouvelle-Guinée

TchadAngola CongoRépublique démocratique du Congo Somalie

LesothoZimbabweÎles Salomon

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75Cla

ssem

ent e

n fo

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n du

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mor

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50 a

ns, 2

000-

2012

Classement en fonction du taux annuel moyen de réduction de la mortalité maternelle, 2000-2013

Mozambique

Azerbaïdjan

Source : Groupe interorganisations pour l’estimation de la mortalité juvénile, 2013. Groupe interorganisations pour l’estimation de la mortalité maternelle, 2014. Chiffres adaptés du rapport “Fulfilling the Health Agenda for Women and Children: The 2014 Report,” Countdown to 2015.


Le fait qu’ils soient aussi dispersés suggère que des politiques et des influences très diverses ont une incidence sur la réussite dans ces deux domaines.

Rendre l’accès aux services de santé génésique universel d’ici à 2015 (OMD 5b) est l’objectif du Millénaire pour le développement le moins avancé de tous. Un rapport établi par l’Institut Guttmacher en 2014 fournit une évaluation complète et actualisée de l’accès aux services de santé sexuels et génésiques de base (16a). Actuellement, 225 millions de femmes dans les pays en développement souhaitent éviter une grossesse, mais n’utilisent pas de moyens modernes de contraception. Si toutes les femmes qui cherchent à éviter d’être enceintes utilisaient une contraception moderne, le nombre des grossesses non désirées diminuerait de 70 % et les avortements à risque seraient réduits de 74 %. Si les besoins de contraception étaient satisfaits et si toutes les femmes enceintes et leurs nouveau‑nés recevaient les soins essentiels, les décès maternels seraient ramenés de 290 000

à 96 000, les décès de nouveau‑nés réduits de 660 000, et la transmission du VIH de la mère à l’enfant serait quasiment éliminée. Pour les femmes âgées de 15 à 49 ans, un ensemble de services de santé sexuels et génésiques essentiels, dont le coût ne dépasse pas US $25 par femme âgée de 15 à 49 ans, comprendrait des services de contraception, les soins de la grossesse et du nouveau‑né, les services aux femmes vivant avec le VIH et le traitement de quatre autres IST. L’initiative Family Planning 2020 (FP2020) a fourni, dans un document présenté à l’iERG, sa dernière évaluation des progrès réalisés et des lacunes restantes pour améliorer l’accès aux contraceptifs modernes (Figure 6). L’Institut Guttmacher a également attiré l’attention de l’iERG sur l’importance, négligée, des taux d’avortement non sécurisés. Bien que les dernières estimations concernant les avortements sécurisés ou non remontent à 2008, il est évident que les avortements non sécurisés restent fréquents dans de nombreuses régions à faible revenu, en particulier parmi les adolescentes.

Figure 7. Parties prenantes ayant pris des engagements à l’égard de la Stratégie mondiale, par groupe, septembre 2010-février 2015

Sep 2010 111

Déc 2011 214

Déc 2012 283

Mai 2014 300

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Nom

bres

de

parti

es p

rena

ntes

aya

nt p

ris u

n en

gage

men

t Établissements universitaires de recherche (26)

Associations des professionnels de santé (12)

Secteur privé (56)

ONG (87)

Fondations (34)

Partenariats mondiaux (29)

Organisations multilatérales (9)

Pays à revenu élevé (18)

Pays à revenu faible ou intermédiaire (63)

Mai 2015 334

Source : site Web Every Woman Every Child. Figure adaptée de “Global Strategy: Update on Implementation of Financial Commitments,” PMNCH, 2015.



Le Groupe d’examen indépendant a mandaté le Professeur Cesar Victora (Université de Pelotas, Brésil) pour examiner les inégalités socio‑économiques, sexo‑spécifiques et entre zones urbaines et zones rurales dans la santé de la femme et de l’enfant. Ses conclusions complètes figurent à l’annexe 3 (voir le rapport principal). Les principaux éléments des conclusions tirées de cette analyse de l’équité sont les suivants :

• des inégalités, au détriment des plus pauvres, sont observées pour tous les indicateurs, à l’exception de l’allaitement maternel ;

• les écarts les plus importants concernent la présence de personnel qualifié à la naissance ;

• la couverture des soins postnatals est particulièrement faible dans tous les quintiles ;

• des inégalités au détriment des populations rurales sont constatées pour tous les indicateurs, à l’exception de l’allaitement maternel exclusif ;

• les niveaux de couverture sont les mêmes pour garçons et filles en ce qui concerne les soins postnatals, l’allaitement exclusif au sein, le vaccin DTC3 et la recherche de soins en cas de pneumonie ;

• pour la planification familiale, les schémas de couverture attestent de manière homogène que les populations les plus riches sont favorisées ;

• les inégalités sont les plus marquées en Afrique ;• c’est pour les adolescents que les besoins de

contraception sont les moins bien satisfaits ;• pour les soins prénatals, dans chaque Région

les schémas de couverture attestent que les populations les plus riches sont privilégiées ;

• au niveau mondial, il existe d’importantes inégalités dans la fécondité totale : elle va de 2,8 enfants/femme dans le quintile le plus riche à 5,4 enfants/femme pour le quintile le plus pauvre ;

• au niveau mondial, le nombre moyen d’enfants par femme vivant en zone urbaine est de 3,1 alors qu’il est de 4,6 pour les femmes vivant en zone rurale ;

• dans toutes les Régions, la fécondité et le retard de croissance sont inversement proportionnels à la richesse.

Les questions d’équité n’ont pas fait l’objet d’une attention suffisante au cours de la période des OMD, comme ces conclusions l’indiquent de manière radicale et choquante. Bien que l’équité soit fréquemment débattue, elle est rarement prioritaire dans les politiques et programmes. Pour l’après‑2015, quel que soit le mécanisme de redevabilité choisi pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, il convient d’accorder à l’équité une priorité absolue. L’UNICEF a placé l’équité au centre de l’élaboration de ses programmes dans le cadre de ses travaux récents sur la réduction de la mortalité de l’enfant, pour son plus grand crédit et en grande partie grâce à la volonté personnelle de son Directeur exécutif, Anthony Lake. Comme celui‑ci l’a écrit dans l’analyse conduite par l’UNICEF sur l’équité dans les OMD : « Si le développement doit être véritablement durable, il doit être véritablement équitable – et chercher à atteindre chaque enfant. Car les enfants qui bénéficient de possibilités égales créeront à leur tour de plus grandes possibilités pour leurs propres enfants et les générations qui suivront » (16b).

L’architecture de la redevabilité pour Chaque femme, chaque enfant a conduit à une collaboration solide entre le Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant (PMNCH) et l’iERG. Dans trois des derniers rapports du Partenariat, des informations ont été données sur les engagements dans le cadre de la Stratégie mondiale et les problèmes ont fait l’objet d’une analyse dynamique et complémentaire des travaux de l’iERG. En 2015, le Partenariat PMNCH n’établira pas de rapport annuel. Toutefois, le Partenariat a heureusement continué à exercer un suivi des flux financiers destinés à la santé reproductive et à la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant (RMNCH). Nous présentons ci‑après un résumé de ses dernières conclusions :

• le nombre des parties prenantes s’engageant en faveur de la santé de la mère et de l’enfant a augmenté, passant de 111 en 2010 à 334 en 2015 (Figure 7) ;


• depuis mai 2014, 34 promesses ont été formulées en faveur de la Stratégie mondiale – dont 17 à l’appui du Plan d’action « Chaque nouveau‑né » ;

• les engagements financiers en faveur de la Stratégie mondiale ont atteints US $45 milliards (une fois éliminés les doubles comptages) ; 9 engagements financiers ont été formulés depuis mai 2014 ;

• en mai 2015, US $31 milliards sur les US $45 milliards promis avaient été versés (Figures 8 et 9 ; voir le rapport principal) ;

• les versements annuels pour la santé de la femme et de l’enfant ont augmenté de manière significative depuis le lancement de la Stratégie mondiale : les donneurs ont versé US $11,9 milliards pour la santé reproductive et la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant dans les 75 pays prioritaires en 2013, soit une augmentation de 25 % depuis 2010 ; en 2013, l’aide officielle au développement dans le domaine de la RMNCH pour ces 75 pays a progressé de 15 %, un chiffre nettement plus élevé que ceux de 2011 (0,5 %) et 2012 (7,8 %) (Figure 10 ; voir le rapport principal) ;

• des domaines auparavant en déficit de financement, tels que la planification familiale,

ont vu le soutien financier dont ils bénéficient nettement augmenter – de 50,5 % depuis le lancement de la Stratégie mondiale (de US $452,9 millions en 2010 à US $681,6 millions en 2013) (Figure 11 ; voir le rapport principal) ;

• des inégalités géographiques persistent dans le financement de la RMNCH – la République démocratique du Congo et la Guinée par exemple ne reçoivent toujours que des montants relativement faibles dans ce domaine (Figure 12 ; voir le rapport principal) ;

• toutefois, il semble que pour certains pays, la sensibilisation entreprise concernant l’équité ait un impact – par exemple des pays où la mortalité maternelle est élevée (comme la Sierra Leone, le Tchad et la Côte d’Ivoire) ont vu le soutien à la santé reproductive et à la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant augmenter en 2013 après une période de baisse ;

• de plus en plus fréquemment, les pays montrent leur attachement à la santé de la mère et de l’enfant – les dépenses publiques en matière de RMNCH ont augmenté de 115 % de 2006 à 2013 pour les 75 pays où la situation est préoccupante (Figure 13 ; voir le rapport principal).



COMMISSION DE L’INFORMATION ET DE LA REDEVABILITÉ POUR LA SANTÉ DE LA FEMME ET DE L’ENFANT : BILAN DES PROGRÈS ACCOMPLIS

Figure 14. Résumé des progrès accomplis au niveau mondial dans la mise en œuvre des recommandations de la Commission de l’information et de la redevabilitéRecommendation Année cible 2013 2014 2015

Données d’état civil 2015

Indicateurs sanitaires 2012

Innovation 2015

Suivi des ressources 2015

Pactes des pays 2012

Atteindre les femmes et les enfants 2015

Suivi national 2012

Transparence 2013

Rapports sur le soutien 2012

Suivi international 2012

La cible sera difficile à atteindre. Des progrès sont accomplis mais des efforts constants et concertés sont nécessaires pour atteindre la cible.

La cible est en bonne voie ou a déjà été atteinte. Aucune donnée n’est disponible, ou très peu, pour juger des progrès. Des indicateurs multiples attestent à la fois de l’absence de données et de progrès accomplis.

La Figure 14 présente notre résumé des progrès accomplis dans la mise en œuvre des recommandations de la Commission de l’information et de la redevabilité. Nous avons inclus nos évaluations pour les deux années précédentes, à titre de comparaison. Les évaluations que nous avons établies pour 2015 reposent sur 75 profiles de pays que nous fournissons pour la première fois dans le présent rapport. Ces profils servent de répère pour mesurer les progrès réalisés à la fin de la période des OMD (et alors que s’achèvent les travaux de l’iERG). Chaque profil de pays se compose de deux pages. La première page présente les données démographiques de base pour chaque pays, des informations sur la santé génésique et les systèmes de santé, et des

données sur la couverture sanitaire, y compris lorsqu’elles sont disponibles, des données sur l’équité en matière de santé. Les progrès en vue de la réalisation des OMD 4 et 5 sont indiqués, en particulier les trois indicateurs d’impact que sont le taux de mortalité maternelle, les taux de mortalité chez les moins de 5 ans et les nouveau‑nés, et le retard de croissance chez les moins de 5 ans. La deuxième page donne des informations sur les progrès réalisés par rapport à chacune des recommandations de la Commission pertinente pour les pays (sont ainsi exclues les recommandations sur les rapports sur le soutien et le suivi mondial). Ces informations sont destinées à aider les responsables politiques et leurs partenaires à évaluer les progrès et à établir


des priorités dans les mesures qui seront prises à l’avenir pour sauver la vie des femmes et des enfants. Pour lire la Figure 14, il importe de tenir compte des précisions et explications ci‑après :

• nous avons introduit un nouveau code couleur – le grisé – pour indiquer qu’aucune donnée – ou très peu – n’est disponible pour juger des progrès ;

• l’introduction de cette nouvelle catégorie a modifié nos évaluations dans cinq des domaines suivies par la Commission de l’information et de la redevabilité. Pour les recommandations visant à « atteindre les femmes et les enfants » (pourcentage des dépenses nationales consacrées à la santé génésique et à la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant (RMNCH) et la « transparence » (un rapport d’évaluation du secteur de la santé pour l’année précédente est publiquement disponible), nous avions auparavant fait état de progrès. Nous sommes aujourd’hui revenus sur ce jugement. Dans les deux domaines, nous pensons que les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions fiables quant à d’éventuels progrès ;

• dans trois autres catégories – données d’état civil, suivi des ressources et suivi national – nous avions auparavant formulé un jugement sur la base de ce que nous considérions comme les données disponibles. Toutefois, il est désormais clair que dans les 3 cas, des données essentielles font défaut. Compte tenu de cette absence partielle de données, nous signalons les progrès partiels par le code couleur gris, indiquant le manque d’informations ;

• nous avons révisé notre appréciation à la baisse par rapport à 2014 dans trois catégories, sur la base d’une évaluation plus complète des données disponibles – pour les données d’état civil, les indicateurs sanitaires et les rapports sur le soutien ;

• globalement, nous estimons que seule une des recommandations de la Commission a été pleinement mise en pratique – la création de l’iERG. Des progrès ont été accomplis dans six domaines visés par la Commission. Un domaine résiste considérablement aux progrès. Et dans cinq autres, le manque de données empêche une évaluation plus complète.

Au niveau mondial, le leadership de la mise en œuvre des recommandations de la Commission est revenue essentiellement à l’initiative H4+, un partenariat d’organismes des Nations Unies parmi lesquels figurent l’UNICEF, le UNFPA, l’OMS, la Banque mondiale, l’ONUSIDA et ONU‑Femmes. L’initiative H4+ assure la direction collective au niveau mondial, et coordonne l’assistance technique dans les pays. Ses travaux sont de grande ampleur, comprenant des initiatives telles que « L’engagement en faveur de la survie de l’enfant, une promesse renouvelée », la Commission des Nations Unies sur les produits d’importance vitale pour les femmes et les enfants, le Plan d’action Chaque nouveau-né, et l’initiative Chaque femme, chaque enfant. Dans sa contribution au iERG, l’initiative H4+ met en lumière de manière constructive les obstacles à la concrétisation des aspirations de la Commission. En résumé, ces obstacles portent notamment sur :

• la coordination : un défi permanent, en particulier dans les pays n’ayant pas conclu de pactes ou ne menant pas d’examens du secteur de la santé ;

• la participation : des organisatioSns partenaires extérieures, en particulier de la société civile ;

• la mobilisation des ressources : pour financer les plans de travail conjoints ;

• le suivi et l’évaluation : pour tirer les enseignements de l’expérience et faire connaître les meilleures pratiques ;

• l’élargissement des interventions : pour parvenir à une portée et une couverture appropriées ;

• les capacités : les pays font état des difficultés à devoir choisir entre des priorités multiples.

• l’instabilité : les changements politiques et les crises humanitaires peuvent désorganiser les activités relatives à la santé génésique et à la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant ;

• les ressources humaines : un autre défi à relever en termes de capacités pour mettre en œuvre, fournir et diriger les services dans le domaine de la RMNCH.

Pour la première fois, nous faisons état des engagements financiers et politiques des principaux donateurs en faveur de la santé de la femme et de l’enfant (voir le rapport principal). Le montant total de l’aide officielle au développement, des dépenses



de santé et des dépenses destinées à la RMNCH sont mentionnées. Les principales promesses de financement sont répertoriées et le classement le plus récent selon l’indice de transparence de l’aide est indiqué. Les résultats mentionnés dans

ces pages doivent faire l’objet d’une évaluation approfondie et de discussions entre les principales entités jouant un rôle dans la santé de la mère et de l’enfant afin de déterminer si les partenaires honorent leurs promesses.

L’APRÈS-2015 : REDEVABILITÉ EN VUE D’UN DÉVELOPPEMENT DURABLELa place occupée par la santé sur la scène du développement pour l’après‑2015 est très différente de la place qu’elle occupait pendant la période des OMD. La santé jouait un rôle dominant dans les OMD – 3 des objectifs sur 8 étaient liés à la santé, fondés sur l’idée selon laquelle la pauvreté était en grande partie précipitée, causée et perpétuée par une mauvaise santé. L’accent mis par les OMD sur la réduction de la pauvreté a placé la santé en première position dans les politiques et pratiques en matière de développement. L’ère du développement durable offre la perspective d’un changement radical. Le triple moteur du développement durable a des composantes économique, sociale et environnementale – la santé fait partie de cette structure mais elle n’en est pas l’élément principal. Les objectifs de développement durable couvrent un éventail considérable et très élargi de questions mais, malgré ce recalibrage, le secteur de la santé ne doit pas se sentir marginalisé. Bien que la santé ne soit plus au centre du dialogue sur le développement, l’objectif de développement durable 3 élargit considérablement le programme pour la santé. Il confirme l’importance du « programme inachevé » des OMD – santé génésique, santé maternelle, du nouveau‑né et de l’enfant, ainsi que les principales maladies infectieuses – mais il ouvre aussi des perspectives pour, notamment, les maladies non transmissibles, la couverture sanitaire universelle, le personnel de santé et le financement, et les risques et la sécurité en matière de santé mondiale. Le caractère universel de l’objectif relatif à la santé – « Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien‑être de tous à tout âge » – offre des possibilités optimales de formuler, dans le cadre d’une nouvelle stratégie mondiale, une vision qui englobe une large

variété de déterminants liés ou non à la santé. Il fait de l’équité son principe directeur. Et la santé devient politique. La couverture sanitaire universelle ne peut être obtenue par l’intermédiaire des mécanismes de marché. Elle est de la responsabilité des gouvernements, qui doivent eux‑mêmes répondre à une demande de services de santé de bonne qualité de la part de leur électorat. L’importance centrale du système de santé pour les gouvernements signifie que la santé devient une question pour les chefs d’État et non seulement pour les ministres de la santé.

Les adolescents représentent le principal nouveau défi de toute stratégie mondiale pour l’après‑2015. La nouvelle stratégie mondiale a explicitement inclus les adolescents dans sa vision de l’après‑2015. L’iERG a attiré l’attention sur l’importance des adolescents dans son rapport 2013. Souvent, ceux‑ci suscitent peu l’intérêt du secteur de la santé qui les considèrent à tort comme en bonne santé et d’importance négligeable pour le développement. Ils sont pourtant au cœur des principaux défis que la santé mondiale doit relever. Le monde compte approximativement 1,2 milliard d’adolescents âgés de 10 à 19 ans. L’adolescence est une période critique de la vie, caractérisée par un développement biologique, émotionnel et social rapide, durant lequel chacun peut développer les capacités nécessaires à une vie productive, saine et épanouie. La Figure 15 présente la répartition par âge de la mortalité de l’enfant et de l’adolescent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Le nombre considérable de décès chez les adolescents met en lumière un schéma très spécifique pour les problèmes de santé touchant cet important groupe.


• Traumatismes involontaires.• Usage nocif de l’alcool.• Tabagisme.• Surpoids et obésité.• Troubles mentaux.• Maladies infectieuses, y compris le VIH.• Troubles de la santé sexuelle et génésique.• Risques dues à la grossesse et à l’accouchement,

y compris dans le contexte des mariages forcés.• Avortement non sécurisé.

Il sera indispensable de se préoccuper de la santé des adolescentes si l’on veut atteindre les objectifs en matière de mortalité maternelle (28). L’adolescence représente une interface critique dans la santé mondiale pour la santé de la femme et la santé de l’enfant d’une part et pour les maladies non transmissibles et la santé mentale d’autre part. La santé mentale occupera une place toujours plus grande dans notre réflexion sur la santé et le bien‑être pour l’après‑2015, et c’est pour l’adolescent qu’elle revêt la plus grande importance (29). L’intérêt pour la santé de l’adolescent ouvre aussi des perspectives pour le développement précoce de l’enfant, puisque bon nombre des déterminants de la santé de l’adolescent jouent un rôle bien avant que ne débute l’adolescence. Le développement précoce de l’enfant revêtira

par conséquent aussi une dimension importante dans le nouveau programme pour la santé de la femme et de l’enfant après 2015. La nouvelle stratégie a accordé aux adolescents une place distincte dans la continuité des soins. Mais bien que les interventions sanitaires soient importantes, la santé de l’adolescent va au‑delà du secteur de la santé. D’une certaine façon, la santé de l’adolescent doit être démédicalisée. Les principaux facteurs qui déterminent la santé de l’adolescent sont largement extérieurs au système de santé – éducation, marchés du travail, politiques économiques, systèmes législatifs et politiques, systèmes alimentaires, et environnement bâti. L’éducation est particulièrement importante – non seulement du fait de son impact global sur la santé, mais aussi du fait de la réelle possibilité de prévenir bon nombre des issues négatives en matière de santé génésique moyennant une éducation complète à la sexualité ; un nouvel élan semble d’ailleurs se dessiner dans les pays qui s’engagent à la rendre accessible à tous. Comment articuler les objectifs de développement durable, une nouvelle stratégie mondiale et des secteurs d’intervention plus vastes ? Tel sera l’un des défis majeurs à relever par la communauté de la santé publique après 2015. Nous avons des raisons d’espérer. La Banque mondiale a donné la

Figure 15. Répartition par âge de la mortalité chez les moins de 20 ans dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, 2010

2,6

3

2,3 2,2

1,1

1,5

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Mortinaissances(2009)

Nouveau-nés(0–28 jours)

Nourrissons (28 days–1 an)

Jeunes enfants (1–<5 ans)

Enfants plus âgés(5–<10 ans)

Adolescents(10–<20 ans)

Rép

artit

ion

Décès (millions)

Source : Jamison et al, 2013. Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet.



priorité à l’égalité des sexes en tant que moyen de réduire la pauvreté et de promouvoir la prospérité. La Banque considère l’égalité des sexes comme un objectif de développement essentiel à part entière. Mais d’autres signes sont moins encourageants. Nous notons les inquiétudes formulées quant à la perte de priorité de la santé sexuelle et génésique, et des droits dans ce domaine dans le cadre de la nouvelle stratégie. Nous appelons par conséquent instamment les responsables de la mise en œuvre de la stratégie mondiale à faire de la santé sexuelle et génésique une priorité pour les femmes et les adolescents dans l’après‑2015.

Un autre problème qui a été encore plus négligé que la santé des adolescents est celui des mortinaissances. Une mortinaissance est au sens strict le décès du fœtus après 22 semaines de gestation. La définition de l’OMS est différente – l’OMS définit une mortinaissance comme le décès d’un enfant dont le poids de naissance est d’au moins 1000 g ou dont l’âge gestationnel est d’au moins 28 semaines (une mortinaissance du troisième trimestre). Peu de financement, voire aucun, est alloué à la prévention des mortinaissances. Pourtant, chaque année, 2,6 millions de femmes sont touchées par une mortinaissance. La plupart des nourrissons qui décèdent dans les trois derniers mois de grossesse auraient dû survivre. 1,2 million de nourrissons sont vivants lorsque le travail commence mais décèdent avant la naissance – on parle alors de mortinaissance intra‑partum. Ces mortinaissances intra‑partum sont un indicateur hautement sensible de la qualité des soins dans un système de santé. Les causes des mortinaissances sont connues et il est possible de remédier à la plupart d’entre elles moyennant des soins de bonne qualité. La date butoir de 2030 pour prévenir les mortinaissances partout dans le monde est un objectif tout à fait raisonnable. Pourtant, les mortinaissances n’ont pas été prises en compte dans les cadres mondiaux pour la santé de la femme et de l’enfant. Ce ne sera plus le cas. La publication d’une nouvelle série d’articles dans The Lancet en 2015 s’efforcera de raviver l’intérêt de la communauté mondiale pour ce domaine profondément négligé. De nouvelles estimations des mortinaissances seront présentées, ainsi que leurs facteurs de risque

et leur coût économique. Les données à l’appui des interventions qui fonctionnent pour prévenir les mortinaissances seront examinées, et un plan de mise en œuvre sera élaboré. L’objectif consistera à proposer une feuille de route pour lutter contre les mortinaissances, appelée à avoir un impact majeur d’ici 2030, la date butoir pour les objectifs de développement durable.

Il n’existe pas de modèle unique parfait d’un mécanisme de redevabilité ou responsabilisation au niveau mondial. Dans notre rapport 2014, nous avons choisi de définir 12 principes de redevabilité plutôt que d’approuver une approche unique – légitimité, indépendance, cadre, mandat, données fiables, parcimonie, engagement du pays, mécanismes d’examen, participation, rapports réguliers, financement, et impact du suivi. Ces principes nous semblent toujours pertinents. Ainsi, alors qu’un rapport de situation sur la Stratégie mondiale a été publié en 2015, ce rapport n’a pas fait l’objet de recherches ni d’un examen indépendants, d’où sa portée limitée en tant que document mesurant l’impact de l’initiative Chaque femme, chaque enfant. L’OMS reconnaît l’importance de l’indépendance. Dans la contribution apportée à l’iERG, l’OMS note que :

« L’indépendance de la redevabilité reste essentielle pour la période de l’après‑2015 : Il existe un consensus des parties prenantes sur la nécessité d’un mécanisme de redevabilité indépendant pour la santé de la femme et de l’enfant pour l’après‑2015, et c’est une priorité dans l’élaboration de la nouvelle stratégie mondiale pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent. »

Un mécanisme de redevabilité indépendant au niveau mondial devrait inclure les éléments clés ci‑après :

• définition‑cadre de la redevabilité indépendante : suivi, examen et action ;

• légitimité établie par l’intermédiaire d’un organe directeur d’une institution des Nations Unies ou d’un processus politique apparenté ;

• financement administratif et technique complet ;• rôles et responsabilités clairs pour l’établissement

des rapports et le travail entre les partenaires ;


• indicateurs mesurant l’impact et sensibles au changement, ventilés pour l’évaluation de l’équité et alignés sur les processus mondiaux apparentés (objectifs de développement durable, par exemple) ;

• accent mis sur la redevabilité des donateurs comme des pays ;

• attention portée à la mise en œuvre des conclusions et des recommandations issues du mécanisme indépendant de redevabilité ;

• hébergement de l’administration du mécanisme de redevabilité indépendant au sein d’une entité existante chargée de la mise en œuvre de la stratégie mondiale, mais en veillant à l’indépendance du processus de recherche et de rédaction ;

• détermination des modalités de présentation des rapports entre le mécanisme de redevabilité indépendant et le Secrétaire général des Nations Unies, par l’intermédiaire du Directeur général de l’OMS ;

• garantie que les recommandations et les rapports relatifs à la redevabilité sont présentés dans le cadre de forums de haut‑niveau, le temps imparti et la participation étant suffisants pour permettre le débat et les discussions ;

• liens entre les mécanismes nationaux et le mécanisme mondial de redevabilité.

La proposition de l’iERG concernant un mécanisme de redevabilité indépendant pour une nouvelle stratégie mondiale figure à l’annexe 6 (voir le rapport principal). Toutes les parties impliquées dans la discussion reconnaissent et acceptent l’importance du remplacement de l’iERG par un groupe consultatif indépendant. Le désaccord porte sur la responsabilité première de l’évaluation indépendante des progrès de la stratégie mondiale, la question étant de savoir si ce doit être par exemple le groupe consultatif indépendant lui‑même avec le soutien technique et administratif du Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau‑né et de l’enfant (PMNCH) ou le Partenariat lui‑même, s’appuyant sur les recommandations du groupe consultatif

indépendant. Nous préférons la première solution : nous sommes d’avis que le Partenariat joue un rôle très important, mais nous considérons que son avantage comparatif tient au soutien technique et logistique qu’il peut apporter, et que d’importantes lacunes subsistent dans les modalités actuelles de redevabilité auxquelles l’iERG prend part.

Deux groupes spécifiques ont un rôle important à jouer pour renforcer tout processus de redevabilité indépendant au niveau mondial ou national – la société civile et la communauté de la recherche. La participation de la société civile renforce la responsabilité sociale. Elle renforce aussi la confiance de la communauté dans les programmes et politiques. Une participation significative de la société civile dans les mécanismes de redevabilité modifie la dynamique du pouvoir dans la prise de décisions. Une attention plus importante peut être accordée à l’équité, à la dignité, aux droits humains et à la qualité, ainsi qu’à des groupes ou questions qui ont pu être marginalisés – par exemple les adolescents, les donateurs, l’avortement non sécurisé, la santé et les droits en matière sexuelle et génésique, et la santé mentale. La participation de la société civile fera aussi de la transparence et de la disponibilité des données des sujets prioritaires. Les milieux de la recherche ont aussi un rôle jusqu’ici négligé à jouer dans le renforcement de la redevabilité. Par l’attention qu’ils portent à la fiabilité des données et à l’indépendance de l’analyse, les chercheurs peuvent utiliser des méthodes de recherche – et des outils de recherche tels que l’examen par les pairs, la présentation, la publication, et non des moindres, la liberté de pensée – pour demander aux responsables politiques de rendre compte de leurs programmes et décisions. Ces travaux vont des estimations de la mortalité à l’évaluation de programmes de santé spécifiques. L’engagement de la communauté scientifique en faveur d’une redevabilité plus forte dans le domaine de la santé mondiale atteste de la reconnaissance par les milieux de la recherche de leur rôle social et politique élargi au sein de la société (39).



CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONSLorsque de jeunes enfants observent quelque chose d’inattendu, leur apprentissage s’en trouve amélioré (40). Cette constatation devrait être encourageante. Selon les espoirs placés dans l’initiative Chaque femme, chaque enfant, 16 millions de vies devaient être sauvées dans 49 pays entre 2010 et 2015. Contre toute attente, le chiffre avancé était imprudent. Le nombre réel de décès évités a été de 2,4 millions. Cet écart devrait nous inciter à réfléchir davantage, à utiliser ce chiffre décevant pour apprendre comment mieux faire. Alors que nous entrons dans l’ère du développement durable, notre approche de la santé des femmes, des enfants et des adolescents sera toujours davantage remise en question et mise à l’épreuve. La complexité, la fragilité et l’incertitude sont les emblèmes de notre monde aujourd’hui. Dans des régions où la pression démographique est déjà forte, les populations augmentent rapidement. Le multilatéralisme diminue. La mondialisation accroît les inégalités au sein des pays. Les institutions sur lesquelles nous comptions auparavant pour nous protéger sont dépassées par les crises politiques, économiques, environnementales et sanitaires. La confiance publique dans les gouvernements s’amenuise. Les progrès technologiques sont motivants, mais aussi troublants. Tel est le contexte dans lequel nous devons concevoir l’avenir des femmes et des enfants.

À l’examen des objectifs du développement durable, il apparaît que la santé des femmes, des enfants et des adolescents ne se limite pas à l’objectif de développement durable 3. Elle se trouve plutôt répartie entre de nombreux objectifs : l’objectif 1 (réduction de la pauvreté et protection sociale) ; l’objectif 2 (sécurité alimentaire et nutrition) ; l’objectif 4 (éducation et développement précoce de l’enfant) ; l’objectif 5 (santé et droits sexuels et génésiques, violence sexuelle, mariage forcé et mutilations sexuelles féminines) ; l’objectif 6 (eau, assainissement et hygiène) ; l’objectif 8 (croissance économique) ; l’objectif 10 (inégalités et protection sociale) ; l’objectif 11 (santé urbaine, catastrophes) ; l’objectif 16 (homicides, conflits, violence, institutions responsables et données

et statistiques d’état civil). Est‑il sensé de créer un mécanisme de redevabilité qui soit axé soit sur un seul objectif de développement durable soit sur une interprétation étroite d’une nouvelle stratégie mondiale ? Au lieu de cela, ne serait‑il pas plus productif de suivre et d’examiner les questions qui influent directement sur la santé des femmes, des enfants et des adolescents ? Ainsi, un grand nombre des institutions multilatérales ayant une responsabilité dans le domaine de la santé sont aussi très engagées dans d’autres domaines des objectifs de développement durable. Un exemple particulier de ces liens étroits est la production par l’OMS/UNICEF d’une évaluation des progrès accomplis en vue d’atteindre l’OMD 7, la préservation de l’environnement. L’OMD 7 n’est pas un OMD portant essentiellement sur la santé, mais il inclut des cibles sur l’eau et l’assainissement, qui sont évidemment des déterminants importants de la santé. La cible de l’OMD relative à l’eau potable a été atteinte en 2010, alors que la cible relative à l’assainissement n’a pas été atteinte – près de 700 millions de personnes de plus auraient dû bénéficier de services d’assainissement. La nécessité de l’introduction de la redevabilité dans tous les aspects de la santé et des déterminants de la santé semble par conséquent irréfutable. En tenant compte de ces divers facteurs, nous avons formulé trois recommandations finales :

Redevabilité mondiale : D’ici à 2016, établir et mettre en œuvre un mécanisme mondial indépendant de redevabilité pour suivre et examiner les ressources et les résultats relatifs à la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, et agir en conséquence, en travaillant sur l’ensemble des 17 objectifs de développement durable et en présentant un rapport annuel au Secrétaire général des Nations Unies.

Redevabilité nationale : D’ici à 2016, établir et mettre en œuvre dans tous les pays des mécanismes de redevabilité au niveau national qui soient transparents, participatifs, démocratiques et indépendants pour suivre et examiner les ressources et les résultats


relatifs à la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent, et agir en conséquence, en veillant en particulier à concrétiser les recommandations et à rendre compte aux chefs d’État.

Redevabilité pour une viabilité à long terme : En 2017, organiser un sommet ministériel mondial pour rendre compte des progrès accomplis pour atteindre à la fois les objectifs de la nouvelle stratégie mondiale pour la santé de la femme, de l’enfant et de l’adolescent et les objectifs de développement durable concernant la femme, l’enfant et l’adolescent ; et rendre compte de la manière dont la redevabilité nationale sert et renforce la redevabilité mondiale.

Nous pensons que la mise en œuvre de ces recommandations pourrait faire beaucoup pour créer les conditions de l’un des plus remarquables succès de la santé mondiale au cours de l’ère des objectifs de développement durable. La communauté mondiale met au point des cibles ambitieuses pour la réduction de la mortalité de l’enfant et de la mortalité maternelle au cours de la période des objectifs de développement durable. Différentes études et divers organismes ont mis en avant des objectifs variés, mais tous sont ambitieux. L’un des objectifs consiste en une réduction des deux tiers des taux de mortalité maternelle et de mortalité de l’enfant au cours de la période de 20 ans allant de 2010 à 2030 (24). L’iERG a mandaté l’équipe qui a proposé la cible d’une réduction de 40 % des décès prématurés en 30 ans pour qu’elle détermine combien de décès pourraient être évités dans le monde – 2015 étant l’année de référence – si les objectifs indiqués dans leur article de The Lancet étaient atteints. En utilisant la méthodologie de cet article, mais en ajustant l’année de référence, 34 millions de décès d’enfants et environ 1,5 million de décès maternels seraient évités dans le monde au cours de la période des objectifs de développement durable. Ces chiffres supposent que dans le monde entier, ces objectifs ambitieux soient atteints. L’iERG estime que ce résultat extraordinaire est à la fois techniquement et financièrement faisable pour notre monde. La question reste de savoir s’il l’est aussi politiquement. Voir l’encadré 9 (rapport

principal) pour une description plus complète de ces estimations.

Nous devons nous‑mêmes être redevables et rendre compte des travaux que nous concluons auprès du mouvement pour Chaque femme, chaque enfant, et ce qui est plus important encore, auprès des femmes, des enfants et des adolescents qui sont au cœur de nos préoccupations. Deux questions appellent des réponses.

Depuis le lancement des travaux de la Commission de l’information et de la redevabilité et de l’iERG, les pays et les partenaires disposent‑ils de meilleures informations pour assurer le suivi des résultats et des ressources ?

Ces pays et partenaires disposent‑ils de systèmes plus solides et plus durables de redevabilité, aux niveaux national et mondial ?

Pour ce qui est de la première question, nous pensons avoir montré (Figure 14) que des progrès ont été accomplis dans plusieurs domaines essentiels – notamment l’accélération de l’amélioration des données et statistiques d’état civil, l’innovation, la conclusion de pactes mondiaux, et la sensibilisation à la redevabilité aux niveaux mondial et national. Dans d’autres domaines, les données sont simplement trop rares pour formuler un jugement fiable dans un sens ou dans l’autre (sur le suivi des ressources, les capacités à atteindre les femmes et les enfants, et la transparence). Et dans un petit nombre de domaines, nous avons été déçus par l’absence de progrès – pour ce qui est par exemple de l’utilisation des indicateurs pour suivre le changement, et de l’énergie et de l’engagement consacrés à lutter contre les inégalités (41). Mais pour ce qui est de la deuxième question, nous sommes encore plus prudents. Au niveau mondial, l’iERG conclut ses travaux en 2015. Bien que la redevabilité fasse l’objet de vastes discussions et que les partenaires semblent engagés en faveur de ses principes, les modalités précises de la création d’un mécanisme durable pour parvenir à une responsabilisation mondiale indépendante à l’égard de la santé des femmes, des enfants et des adolescents sont peu claires. Nous sommes préoccupés par le fait que les avantages obtenus en instaurant une redevabilité



indépendante en tant qu’élément central de la stratégie mondiale et du processus des objectifs de développement durable pour l’après‑2015 puissent être compromis. Dans les pays, bien que de larges discussions et des efforts de sensibilisation aient eu lieu en faveur de la redevabilité, on ne dispose pas de données attestant de la mise en place de processus résilients de suivi, d’examen et d’action. Il existe des exemples avérés de mécanismes de responsabilisation réussis dans les pays (42). Nous pensons que les pays ont là une occasion extraordinaire de faire de la redevabilité le fondement de l’accélération de leur développement.

Alors que nous arrivons au terme de notre mandat, nous avons revu les quatre années écoulées et réfléchi aux enseignements tirés de la notion et de la pratique de la redevabilité indépendante.

• Malgré les difficultés posées fréquemment par des informations et des ressources limitées, Il est possible de mettre en place et d’assurer un mécanisme de redevabilité indépendante.

• Bien que la redevabilité/responsabilisation au niveau mondial ait été renforcée avec la création d’un groupe d’examen indépendant (iERG), les liens établis avec la redevabilité nationale étaient faibles. De fait, nos activités au niveau des pays ont été la partie de nos travaux la moins développée. Les visites dans les pays que nous avons entreprises en 2014 ont représenté un pas important dans la bonne direction qui, nous l’espérons, sera renouvelé et amélioré dans les années à venir. Ces visites ont permis des évaluations nationales des progrès réalisés beaucoup plus complètes. Mais les visites menées par l’iERG dans les pays ne peuvent se substituer au renforcement des capacités nationales en vue d’un mécanisme de redevabilité indépendant. Ces systèmes de redevabilité nationale doivent être reliés plus officiellement au mécanisme mondial mis en place.

• Le mécanisme de redevabilité indépendant doit bénéficier d’un soutien en vue de l’instauration de liens plus solides avec les partenaires du développement dans le pays. Une solution possible consiste à désigner une personne chargée de la redevabilité nationale au sein de chaque équipe de l’OMS dans le pays dont la responsabilité sera d’examiner et de surveiller les

progrès concernant les recommandations de la Commission de l’information et de la redevabilité.

• La redevabilité doit être accompagnée d’actions tangibles et de mesures correctrices aux niveaux mondial et national pour que son potentiel soit pleinement réalisé. Les liens entre l’apport de la redevabilité indépendante en amont et les produits de l’action en aval doivent être renforcés.

• À mi‑chemin entre les préoccupations mondiales et les préoccupations nationales, la redevabilité indépendante peut aussi fonctionner au niveau régional. Il aurait été utile que l’iERG soit en mesure de mieux tirer parti des institutions régionales de la santé (telles que les bureaux régionaux de l’OMS).

• L’iERG a toujours apprécié l’indépendance que lui accordait la Commission de l’information et de la redevabilité. Cette indépendance a en partie été assurée par la grande variété et diversité de ses membres – de par leurs âge, expérience professionnelle, philosophie, compétences et origine géographique. La complémentarité des profils et des compétences au sein des membres de l’iERG a été l’un de ces avantages majeurs. L’indépendance qui nous était octroyée nous a permis de commander des rapports et des études de cas afin d’illustrer des sujets de préoccupation essentiels.

• Nous avons appris que pour tirer le meilleur parti des données reçues, nous devions non seulement évaluer les progrès et en rendre compte mais aussi élaborer des propositions de politique pour agir et corriger.

• Nous avons à maintes reprises pris conscience que pour donner à nos recommandations un impact maximal, nos rapports devaient être acheminés aux plus hauts niveaux de la prise de décision. Bien que nous ayons recherché à présenter nos rapports annuels et à en discuter plus officiellement lors de rencontres mondiales clés, les progrès accomplis dans ce domaine ont été décevants.

• L’hébergement, le financement et l’autonomie du mécanisme de redevabilité indépendant sont indispensables à sa réussite. La fonction de secrétariat de l’iERG est une partie essentielle de ses travaux. Nous sommes d’avis que les capacités techniques de ce secrétariat doivent être renforcées dans le cadre de la redevabilité indépendante future.


Encadré 9. Estimations des décès d’enfants et des décès maternels évités pendant la période 2015–2030

L’iERG s’est efforcé d’estimer le nombre des décès d’enfants et des décès maternels qui seraient évités à l’échelle mondiale entre 2015 et 2030 si les cibles des objectifs de développement durable proposées par Norheim et al. étaient atteintes (24). Nous avons demandé au professeur Ole Norheim de procéder à ce calcul. Il avait auparavant proposé qu’une cible générale pour les objectifs de développement durable liés à la santé soit une réduction de 40 % de tous les décès prématurés (décès avant 70 ans), et une réduction des deux tiers des décès chez l’enfant et la mère (par comparaison aux taux de mortalité de 2010, ajustés en fonction de la taille de la population pour l’année 2030).

Pour la période 2015‑2030, nous avons estimé le nombre des décès d’enfants et des décès maternels qui se produiraient chaque année, ajusté en fonction du nombre de naissances vivantes pour l’année 2030, en partant de l’hypothèse d’une baisse linéaire de la mortalité entre l’année 2015 et l’année 2030. L’ajustement est nécessaire pour obtenir des chiffres comparables lorsque la taille de la population évolue au cours du temps. Nous avons utilisé la méthode décrite par Norheim et al (24). La « sous‑cible » proposée (« 40 % d’ici 2030 ») pour la mortalité de l’enfant et la mortalité de la mère équivaut à une réduction des deux tiers des décès qui auraient eu lieu si les taux de décès de 2010 avaient été appliqués à la population de 2030. La seule différence dans le calcul étant que nous avons utilisé 2015 en tant que référence pour estimer les décès évités. Nous avons calculé les décès évités en comparant le nombre (ajusté) des décès en 2015 avec chaque année jusqu’en 2030, puis en les additionnant.

Lorsque nous regardons les projections pour la période allant de 2015 à 2030, nous voyons qu’environ 34 millions de décès d’enfants pourraient être évités dans la période allant de 2015 à 2030 si la cible des « 40 % d’ici 2030 » était obtenue d’ici 2030 (Tableau A). Près de 1,5 million de décès maternels pourraient être évités au cours de la même période (Tableau B).

Tableau A. Estimations des décès d’enfants évités à l’échelle mondiale (2015-2030), si 2/3 des décès de 2010 sont évités d’ici 2030*

AnnéeNombre de décès

d’enfantsNaissances vivantes

Cibles annuelles(ajustées en fonction de la population de

2030)

Décès évités par comparaison à 2015

2010 6 900 000 131 900 000 6 800 000 …… … … … …

2015 135 400 000 6 000 0002016 135 200 000 5 600 000 400 0002017 134 700 000 5 200 000 700 0002018 134 000 000 4 900 000 1 000 0002019 133 400 000 4 600 000 1 400 0002020 133 000 000 4 300 000 1 600 0002021 132 900 000 4 000 000 1 900 0002022 132 900 000 3 800 000 2 200 0002023 133 100 000 3 600 000 2 400 0002024 133 300 000 3 300 000 2 600 0002025 133 500 000 3 100 000 2 800 0002026 133 600 000 2 900 000 3 000 0002027 133 700 000 2 700 000 3 200 0002028 133 800 000 2 600 000 3 400 0002029 133 900 000 2 400 000 3 500 0002030 134 000 000 2 300 000 3 700 000Sum 34 000 000



Tableau B. Estimations des décès maternels évités à l’échelle mondiale (2015-2030), si 2/3 des décès de 2010 sont évités d’ici 2030*

AnnéeTaux de mortalité

maternelleNaissances vivantes

Cibles annuelles(ajustées en fonction de la population de

2030)

Décès évités par comparaison à 2015

2010 230 131 900 000 308 000 …… … … … …

2015 135 400 000 264 0002016 135 200 000 248 000 16 0002017 134 700 000 233 000 31 0002018 134 000 000 219 000 45 0002019 133 400 000 205 000 59 0002020 133 000 000 193 000 71 0002021 132 900 000 181 000 83 0002022 132 900 000 170 000 94 0002023 133 100 000 160 000 104 0002024 133 300 000 150 000 114 0002025 133 500 000 141 000 123 0002026 133 600 000 132 000 132 0002027 133 700 000 124 000 140 0002028 133 800 000 116 000 147 0002029 133 900 000 109 000 155 0002030 134 000 000 103 000 161 000Sum 1 476 000

* = ajustées en fonctions des naissances vivantes en 2030 (projections de fécondité moyenne de la Division de la population des Nations Unies).

Note : Cet encadré a été adapté à partir d’un document fourni par le Professeur Ole Norheim à l’iERG.


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http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61698-6

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61698-6

Crédits photos : page de couverture, 2015 Tarek Meguid ; quatrième de couverture, © 2009 Center for Communication Programs, avec l’aimable autorisation de Photoshare

http://www.who.int/woman_child_accountability/ierg/en/RÉALISATIONS ET PERSPECTIVES

http://www.who.int/woman_child_accountability/ierg/en

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2015...Professeur Miriam Were Membre, iERG 2 Réalisations et perspectives Les recommandations 2015 de l’iERG : une vision de l’après-2015 • Redevabilité mondiale : D’ici