2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011

2ème Journée Formation

CIDDIST/CDAG

Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011

Amphithéâtre Gabriel FaivreBâtiment de cardiologie Louis Mathieu

CHU Nancy Brabois

C.Strady-Laurence Boyer

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RAPPEL : risque de transmission du VHB après AES(Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive

inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med

1982;97:367--9 )

Risque d’hépatite B

Patient source AgHBs+ AgHBe+

Patient source AgHBs+ AgHBe-

Clinique 22-31% 1-6%

Sérologique 37-62% 23-37%

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiquesVaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques

Quel est le niveau de risque?

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des

pratiques

Cas clinique 1: Jeune homme de 19 ans, pompier bénévole,

vient faire un dépistage VIH et VHC 4 jours après un contact sanguin avec un patient ayant eu un malaise sur la voie publique, auquel il a porté secours. Il ne connaît pas l’identité du patient.

Il dit qu’il a été vacciné contre le VHB, il a eu 3 injections, mais ne se rappelle plus les dates.


pratiques

Les résultats de son bilan montrent : Sérologies VIH et VHC négatives l’absence d’Ag HBs, l’absence d’Ac HBc, des Ac HBs à 22UI/l.

Le médecin traitant confirme que le jeune homme a été vacciné à 7 ans, par 3 injections.


pratiques

Vacciné avant 25 ans : plus de 95% de répondeurs à la vaccination

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques

Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB?

A) Rien à faire de plus?

B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard?

C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ?

D) Autre attitude. Préciser.

Vaccination contre VHB dans le cadre du CIDIST /CDAG: harmonisation des pratiques

Quelle serait la prise en charge adéquate pour ce patient concernant le VHB?

A) Rien à faire de plus

B) Injection vaccinale supplémentaire avec contrôle des AC HBs 1 mois plus tard?

C) Ig anti VHB + 1 injection supplémentaire de vaccin ?


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Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV

MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

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European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B

virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005


pratiques

Cas clinique 2: Une élève IDE, âgée de 21 ans, en stage dans

un service de médecine interne, se pique en faisant un prélèvement veineux à un patient.

L’élève arrive à la consultation du CDAG pour faire un dépistage 24h plus tard.

Elle dit avoir été vaccinée contre le VHB quand elle était adolescente. Elle ne dispose pas de son carnet de vaccinations, et ne se rappelle plus des dates.

Quelle devrait être votre prise en charge?


pratiques

Dans ce cas, c’est un AES Elle doit être orientée vers un service qui peut

prendre en charge les Accidents Exposants au sang

Déclaration d’accident du travail. Identification du patient source: prélèvements

avant la 48ème heure des sérologies VIH, VHC, HVB si patient source OK.

Prélèvement de la victime: sérologies VIH, VHC et en urgence: Ac HBs

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Dans un délai maximum de :1. 24 heures2. 48 heures3. 72 heures4. 6 jours5. Délai dépassé

Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ?

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Dans un délai maximum de :1. 24 heures2. 48 heures3. 72 heures4. 6 jours5. Délai dépassé

Si le patient s’avèrait Ag HBs + et l’IDE Ac anti-HBs

negatif, le traitement post-exposition devrait intervenir le

plus rapidement possible dans un délai de 72 heures

Dans quels délais doit-on avoir les résultats (24 heures se sont déjà écoulées depuis l’AES) ?


pratiques

Résultats de la source:Les sérologies VIH et VHC sont négatives. L’Ag

HBS est positif. Ce patient n’a eu aucun suivi jusque là, aucune charge virale de l’hépatite B disponible.

Résultats de la victime:Ac HBs à 7UI/ml. Sérologies VIH et VHC

négatives.La jeune fille a eu 3 injections à l’âge de 10 ans

(J0, M1, M6)(renseignement obtenus par la mère en possession du carnet de vaccinations). Pas de notion d’un taux d’Ac >100.


pratiques

Quelle devrait être la prise en charge pour la victime?

A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin

contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard

C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB?



pratiques

Quelle devrait être la prise en charge pour la victime?

A) On ne fait rien de plus. B) On fait une nouvelle injection de vaccin

contre VHB , et on contrôle les AC HBs 1 mois plus tard

C) On fait des Ig Anti VHB + 1 nouvelle injection de vaccin contre VHB


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MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

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European Recommendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B

virus Eurosurveillance, Volume 10, Issue 10, 01 October 2005

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Recommandations en cas d’AES exposant à un patient source AgHBs +

Recommandations françaises (Rapport Yéni) :

Si soignant non immunisé (Ac anti-HBs < 10 UI/L) 1 dose d’immunoglobulines couplées à une dose de vaccin ou immunoglobulines seules si NON REPONDEUR

Non vacciné : HBIG + 1ère dose de vaccin puis poursuite de la

vaccination (schéma 4 doses) et suivi antiHBc (+ Ag HBs)

Vacciné non répondeur (AgHBs négatif + 6 doses de vaccin) : HBIG

+ suivi

Vacciné (3 doses) mais Ac anti-Hbs négatif (disparition chez un

répondeur ou non répondeur non dépisté) : HBIG + vaccination

compléter la série (jusqu’à 6 doses) + suivi

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Immunoglobulines spécifiques de l’Hépatite B

Délivrance uniquement hospitalièreAdministration Seringue pré-remplie de 5ml (500UI) Injecter 500UI en IM Si vaccin associé : injecter en un autre point

Le plus rapidement possible dans les 24 à 72 heures mais possible jusqu’à 1 semainePossible chez la femme enceinte et allaitante

CHMP. Guideline on the core SPC for human plasma derived hepatitis B immunoglobulin for intramuscular use.

CPMP/BPWG/4222/02

21Zuckerman JN. Review: hepatitis B immune globulin for prevention of hepatitis B Infection. J Med Virol 2007; 79: 919-21.


pratiques

Cas clinique 3: 2 partenaires homosexuels, la quarantaine,

viennent en CDAG suite à une rupture de préservatif, qui s’est produite 56H plus tôt.

Les résultats montrent : Sérologies VIH et HVC négatives pour les 2

partenaires. L’ un des patients a un Ag HBs positif et des Ac

HBc positifs. Ac Hbs négatifs. L’autre est vacciné à l’adolescence par 2

injections d’Engérix. Aucun taux d’Ac HBs antérieur disponible.

Quelle serait la prise en charge à proposer?

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1ère hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L

1. Rien à faire

2. Une 3ème dose de vaccin

3. Une injection d’immuno-globulines spécifiques (HBIG) couplée à une 3ème dose de vaccin

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1ère hypothèse : le patient-source s’avère a un taux d’AC anti HBs à 25 UI/L

1. Rien à faire2. Une 3ème dose de vaccin

3. Une injection d’immuno-globulines (HBIG) spécifiques couplée à une 3ème dose de vaccin

Le patient a un taux d’anticorps > 10 UI/L : il est protégé mais, pour une immunité durable, un RAPPEL doit être fait.

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2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L

1. Une injection d’ HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin

2. Une injection d’HBIG


4. Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent

5. Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

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2ème hypothèse : le patient a un taux d’AC anti HBs à 5 UI/L

1. Une injection d’HBIG couplée à une 3ème dose de vaccin

2. Une injection d’HBIG


4. Un suivi des Ac anti-HBs les 3 mois qui suivent

5. Un suivi de l’anticorps anti-Hbc + Ag HBs les 3 mois qui suivent

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MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42


pratiques

On oriente celui qui a un Ag HBs positif vers son médecin traitant, ou vers un HGE pour prélever la charge virale VHB et faire un bilan hépatique.


pratiques

Cas clinique 4: Une jeune fille UDIV vient faire un dépistage. Derniers RSNP il y a 3 semaines. Derniers

échanges de seringues il y a 2 mois. Ne connaît rien des antécédents de son partenaire. Ne sait pas si elle est vaccinée contre VHB.

Elle est très difficile à piquer: pas de veine au niveau des membres supérieurs. On lui demande de nous montre ses jambes, et on découvre une plaie importante du mollet gauche, qu’elle dit être secondaire à la morsure d’un chien d’un de ses compères, la veille.

Quelle doit être notre attitude?


pratiques

A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée?

B) Faire dépistage et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB?

C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR

D) Autre démarche. Préciser.


pratiques

A) Faire dépistage VIH, VHC, VHB (Ac HBs en urgence), et vacciner contre VHB si elle n’est pas protégée?

B) Faire dépistage si possible et démarrer tout de suite la vaccination contre VHB?

C) L’adresser au SAU si elle n’a pas de sécurité sociale pour: parage de la plaie, prescription d’antibiotiques, vaccination contre tétanos +CAR

D) Autre démarche. Préciser.

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MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42

Documents

2ème Journée Formation CIDDIST/CDAG Organisée par le COREVIH LCA 13/09/2011