Cas cliniqueCOREVIH de Caen

Femme de 36 ans • Consultation début avril 2011• ATCD– Côte d’Ivoire– En France depuis mars 2011– Veuve sans enfant, vit chez sa sœur– Fièvre typhoïde en 2009

• Fièvre, amaigrissement, arthralgies, dyspnée et toux

• Séropositivité VIH1

• Hospitalisation à Alençon • Examen physique peu contributif, petites

adénopathies cervicales• Radiographie thoracique: pneumonie alvéolo-

interstitielle du sommet gauche• Hb= 6,8 g/dl, GB= 4160/mm3 (L=540/mm3)• Lymphocytes CD4= 45/mm3• ARN VIH= 494 340/mm3• Absence de mutation de résistance• BK crachats: BAAR (M. tuberculosis)

• Traitement de la tuberculose pulmonaire– Quadrithérapie débutée le 07 mai 2011

• Traitement de l’infection par le VIH– Truvada® Sustiva® le 19 mai 2011 (J12)

• Le 24 mai 2011– Persistance de la fièvre (T=39-41°C)– Scanner thoraco-abdomino-pelvien• Syndrome de masse ganglionnaire hilaire bilatéral sous

carénaire, loge de Barety, latéro-trachéal et médiastinal• Foyer de condensation pulmonaire gauche

• Transfert au CHU le 27 mai 2011

• Hémocultures stériles• ECBU stérile• Antigène soluble de Cryptococcus négatif• Sérologie des candidoses négative• Antigénémie et sérologie aspergillaire négatives• Sérologie histoplasmose négative• Ag Hbs négatif, Ac HBc positifs• Sérologie VHC négative• TPHA/VDRL négatif• Sérologie CMV: IgG+, ADN CMV non détectable• Sérologie EBV: IgG EBNA, ADN EBV 11 400 copies/ml• Sérologie HHV8 négative, ADN HHV8 non détectable• Frottis sanguin, goutte épaisse négatifs• Sérologie toxoplasmose négative

• BK crachats positifs: 10 BAAR/champ• Fibroaspiration et LBA

– 10.3 E cloacae, quelques colonies de C. albicans– Absence de Nocardia, Rhodococcus– Recherche de Légionelle négative– Mycologie négative– Absence de virus respiratoire, Mycoplasma ou Chlamydia

pneumoniae– Absence d’HSV, de CMV– Cultures positives à M.tuberculosis

• Hypothèses– IRIS– LMNH– Histoplasmose– Pneumonie à germes multiR

• Suspicion de surinfection bactérienne– Tazocilline®, Vancomycine®, Amiklin® débutée le 28/05

• En l’absence d’amélioration– Médiastinoscopie le 06/06: biopsie d’un ganglion de la

loge de Barety• Inflammation granulomateuse à cellules épithélioïdes,

nécrosante avec présence de BAAR• Bactériologie: 1300 BAAR/champ• Absence d’argument en faveur d’une hémopathie (ana-path,

cytométrie de flux)

• Diagnostic: IRIS– Traitement par corticothérapie à 1,5 mg/kg/j puis 1

mg/kg/j

Evolution…

• Reste fébrile 39-41°C• 22/06: Fibroscopie bronchique• 28/06: Antibiothérapie à large spectre• 28/06 (J17)Corticothérapie interrompue car

absence d’amélioration• 15/07: Fibroscopie bronchique, TDM TAP

• 30/07: Reprise de la corticothérapie à 2 mg/kg/j pendant 21 j puis 1,5 mg/kg/j

• Vérification de la bonne observance thérapeutique

• Antituberculeux par voie IV• Taux sériques antituberculeux normaux• Accalmie…avec une température qui diminue

(38-39°C)• Sortie le 20/08

• Hospitalisée le 03/09: Fièvre– Fibroscopie bronchique et Biopsie ganglionnaire le

29/09 (inflammation granulomateuse à cellules épithélioïdes)

• Poursuite de la décroissance de la corticothérapie (30 mg/j le 06/10)

• Amélioration progressive, sortie le 06/10/2011

22-May

24-May

26-May

28-May

30-May

01-Jun03-Ju

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n07-Ju

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l25-Ju

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l35

36

37

38

39

40

41

INHN

RFM

ETB

PRZ

MXF

PIPTA

DORI

AMK

CTM

Fibro-LBA 22/06Fibro-LBA19/07

Médiastino

CTC 1,5 puis 1

MAI-JUIN-JUILLET

39662 7 10 14 17 21 28 39694 7 11 14 18 25 39722 9 16 23 30 39757 13 20 27 39784 10 17 24 31 3946335.5

36

36.5

37

37.5

38

38.5

39

39.5

40

INHN

RFM

ETB

PRZ

MXF

PIPTA

DORI

AMK

VANC

CTC 2 CTC 1,5 puis 0,75 CTC < 0,5

AOUT à JANVIER

DOM DOM

3 mois > 39°C6 mois > 38°C

Evolution immunologique

40664 40721 40758 40781 408060

20

40

60

80

100

120

140

160

CD4/mm3

CD4/mm3

Evolution virologique

5/1/11

5/10/11

5/19/11

5/28/116/6/11

6/15/11

6/24/117/3/11

7/12/11

7/21/11

7/30/118/8/11

8/17/11

8/26/119/4/11

9/13/110

1

2

3

4

5

6

ARN VIH Log

ARN VIH Log