Prsentation synoptique des fivres hmorragiques virales susceptibles de concerner le ranimateurMarion SALLEE1re anne de DESCDES nphrologie

DfinitionSyndromeDues des virusHmorragies externes et internestat de chocDiffrents typesArboviroses (moustiques, tiques)Fivre jauneDengueValle du rift/ Crime CongoTransmises par les rongeursHantavirus FH et syndrome rnalArnavirus fivres de LassaCycle non connu : filovirusMarburgEbola

Rpartition dans le monde (arbovirose)

Rpartition transmise dans le monde (par rongueur)Arenavirus en amrique du sudHantavirus

Rpartition des filovirusEbolaMarbrug

Pourquoi en parler?Proccupation de lOMS devantmergence ou rmergence dinfection viralePotentielle mortelleNe touche pas que les pays tropicalesHautement contagieuse avec transmission inter humaine possiblePeur du bioterrorismeDiagnostic de certitude long ncessite la mise en uvre de mesures avant le diagnostic de certitude

Transmission Arbovirose/transmises par les rongeursVia le vecteur arthropode/rongeurMAIS contexte particulier transmission par arosol et animaux infects Risque de contamination interhumaine possibleFilovirusVecteur(?), autres animaux (singes) ou interhumaine

Transmission inter-humaine des FHVFVR et FHCC + sang : contact direct ou arosolisation de liquides biologiques hmorragiques

FH Lassa+++ contact direct avec sang, scrtions pharynges, urine, contact sexuelarosol

FH Ebola+++ contact direct avec liquides biologiques infects (sang, salive, selles, vomissures) arosol possiblecontact cutan avec patient infect ?

FH Marburg +++idem Ebola + transmission sexuelle

Facteurs de risques de contaminationRutilisation d'aiguilleL'absence de protection des produits sanguins et biologiquesLes rites funrairesRisque avec les stades ultimesPas de contamination en priode d'incubation

Prsentation cliniqueProvenance africaine +++ et/ou Amrique du sudDlai dincubation : 1 semaine (3 j 1 mois)Dbut : non spcifiqueSyndrome pseudo grippalManifestations hmorragiques tardives et non systmatiquesPortage du virus jusqu 3 semaines aprs le dbut des signesLtalit de 5 80%

Manifestations cliniques

DiagnosticContexte +++Retour pays endmieScientifique/journalistes/milieu mdicalOu travail en laboratoire avec animauxAprs limination des diagnostics diffrentielsFivre au retour ne rpondant pas aux thrapeutiques classiques/ dlai compatibleAide de la clinique modreDiagnostic de certitude sang ou autres liquidesLaboratoires spcialissPas de diagnostic rapide et applicable sur le terrain

Mise en place de mesures en urgence sans attendre le diagnostic de certitude

Diagnostic diffrentielPaludismeFivre thyphoideHpatiteSyndrome dysentrique

Quand y penser ?

Mesures durgenceSuspicion dun cas chez un patient mesures simplesisolementChambre seule avec ou sans SASAppel un PH spcialis

Rapatriement sanitaire

Appel par laboratoire pour situation risqueTransfert en Niveau 2+ dclaration obligatoire aux autorits sanitaires

Mesures d'isolementStandart au 1er stade de la maladieChambre individuelle et contrle de l'accsSas d'entreLavage des mains ++++Gant, masque HEPA, blouses, lunette et bottes pour le personnel (< 1m)Traitement des excrtt et des dchets

Site de niveau 2Transport dans un site de niveau 2Vhicule de transport adaptbrancard disolement en pression ngative quip de manchons tanches pour les soinsIsolement dans site niveau 2chambre(s) disolement en pression ngativerserve de ribavirine IV pour le traitement dune personne pendant 48 heures disponible dans la chambrecapacits de ralisation de certains soins intensifs au sein de la structure disolementmoyens de ralisation dexamens biologiques courantsdquipes mdicales et paramdicales formesStockage des eaux de lavage

Conduite pratiqueExamen biologiquePrvenir les responsables de laboratoire pour toute prsomption de FHV pr ts prlvements Identifier ts prlvements par une pastille rougeExamens limiter au strict minimum : examens pouvant tre raliss en urgence sous enceinte flux laminaire de type IITransport des prlvements double emballage

Technique de prlvementStandart + lunette Mettre dans la glaceTrois couches isolantesPrvenir obligatoirement le laboratoireTransporteur agrDclaration de matriel dangereuxEnvoyer laboratoireLaboratoire P4 Inserm Jean Mrieux21 avenue Tony Garnier69365 Lyon cedex 07

CAT au laboratoire devant une suspicion de FHVrception par biologistecontrle et traabilit 2 tubes secs 2 tubes hparins triple emballage

transport + 4C transporteur agr

Laboratoire P4 Lyoncontact tlphon dconditionnement sous hottetube EDTA NFS plaquettes frottis sanguin effectu sous hotte fixation alcool, coloration diff-quick recherche paludisme formule sanguine

tube citrat dcant - groupe sanguin - test unitaire VIH - MNI test2 tubes secs dcants inactivation viraleTriton-TB-chauffage srologies

Technique de diagnosticSrologie par mthode ElisaRapideMais dlai d'apparition des AcDtection virale par RT-PCRProblme faux ngatifCulture cellulaireMthode de rfDlai entre 2 et 4jVirmie et Agnmie Rapidement trs +Mauvais en phase tardive

Traitement curatifviter au maximum les techniques de ranimation risque de contaminationTraitement symptomatiqueTraitement curatif = ribavirine (hantavirus, Lassa, Machupo) IV : 30 mg/kg, dose de charge en 15 20puis 15 mg/kg/6heures pendant 4 jourspuis 7,5 mg/kg/8heures pendant 6 jours dbuter dans les 6 premiers jours sinon inefficaceSocit de pathologie infectieuses de langues franaise, 2001

Dpistage des sujets contactsRechercher les sujets contactsSymptomatiqueHospitalisationNon symptomatiqueSurveillance de la fivre 1 2 fois par j communiquer au mdecin rfrentStrict pendant 3 semainesSocit de pathologie infectieuses de langues franaise, 2001

Traitement prventifLes personnes contactsDpistage des sujets contactMesure disolement efficaceVirus de Lassa, Hantavirus et Machuporibavirine per os : 0.5g x 4 par j pdt 10 jLes voyageursFivre jauneVaccinationviction du vecteur

A la sortie du patientEn serviceMatriel autoclaverMatriel jetable incinrPatient dcdtude anatomopathologique?Si diagnostic fait NONSinon OUI biopsie transcutane par trocartCondition de conservationParticulire de mise en bire

Prise en charge situation pidmiologiqueCas sur territoire non franaisDclaration aux autorits sanitaires du paysPuis internationale men par l'OMS Coordonne une intervention internationaleEnqute pidmiologique

Cas possible en France FHSRClinique Nord est (Vecteur = campagnol rousstre)Personne en rapport avec le milieu agricole ou forestierIncubation : 1 semaine 2 mois5 phasesFbrileHypotensive +/- hmorragiesOligurique +/- atteinte pulmonairePolyuriqueConvalescenceMortalit faible 4 pousses pidmiquesMurgues et al, Revue franaise des laboratoire 2001

Cas possible en France FHSRBiologiqueThrombopnie IRA avec protinurie +++ et hmaturieDiagnostic par srologie ElisaTraitement : mesures symptomatiquesDclaration obligatoire

Prise en charge situation pidmiologiqueCAS SUSPECTEN FRANCECAS HORS DE FRANCEOMSDGSDDASSDDASSCommuniqu de presse/conduite tenir en cas de cas suspect hpitauxMaladie dclaration individuelle obligatoireInformeAutrespaysinformeAutorits du paysCoordonne une Intervention internationale

Conclusion Maladie rare mais potentiellement grave titre individuel titre pidmiologiquePourquoi en parler au ranimateurMesures durgence mettre en placeConsquences importantes pour un service

BibliographieActualits 2005, Fivres hmorragiques virales Pr AubrySocit de pathologie infectieuse de langues franaise, 2001WHO, 2005Bulletin europen des maladies transmissibles, mars 2002Infections virales aigus, importes, hautement contagieuses et leur prise en charge, DGS 2001Murgues et al, Fivre hmorragique virale en France revue franaise des laboratoire 2001Deshayes et al, Surveillance de la fivre hmorragique avec syndrome rnal (FHSR) InVS rapport 2001/2002Hovette et al, med trop 2005