3ème journée nationale du COPAAHParis, 25 novembre 2011

Qu’est-ce qu’un bon thérapeute en addictologie?

Jean-Nicolas Despland

L’Institut universitaire de psychothérapie

Trois unités d’enseignement ( 150 psychothérapeutes):≅Psychanalytique (44%)TCC (34%)Systémique (22%)

Deux laboratoires de recherche:Centre d’Etude la Famille (F. Frascarolo, N. Favez)Centre de Recherche en Psychothérapies (Y. de Roten, U.

Kramer, J. Darwish)Tenir compte des effets de croyance:

Théorie clinique v. méthodes de rechercheLa médecine fondée sur la notion de preuve

Le modèle médical

• Une méthode– La médecine fondée sur la notion de preuve– Evidence biaised medecine

• Un problème– Les abus de substance

• Des traitements– L’efficacité absolue– L’efficacité relative

• Un processus– Facteurs spécifiques– Facteurs non spécifiques

F. Vallotton: Environs de Lausanne, 1900

Où est le thérapeute?

Le thérapeute: un biais majeur?

Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another.

Beutler et al. in: Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.), 2004, p. 227

L’efficacité absolue

Les psychothérapies sont-elles efficaces?

J. Consult. Psychol. 16:319-24, 1952

L’inconscient est ineffable

Il faut souligner ici que les psychanalystes de langue française semblent très généralement s'accorder sur le fait que ces critères [de scientificité] sont inapplicables au matériel et au processus de la cure classique: toute procédure qui tente de les y introduire a pour résultat de «tuer» son objet même. Ceci se justifie de considérations d'ordre épistémologique.

R. Perron

• 375 études• 833 paramètres• 40’000 patients

Les psychothérapies en médecine: 2011

Traitements Taille de l’effet

Psychothérapies longues0,99

Psychothérapies brèves (<40 séances)0,82

Pontage aorto-coronarien0,80

Pharmacologie arthrite rhumatoïde0,61

Entretiens motivationnels (MI, MET)0,41

Investig. psychodyn. brève (4 séances)0,38

Antidépresseurs0,30

L’efficacité relative

Une forme de psychothérapie est-elle supérieure à une autre?

• 375 études• 833 paramètres• 40’000 patients

When examining these well-designed studies that compare different therapeutic orientations, theses findings are consitently small or negligible.

M. Lambert, 2004

Le paradoxe de l’équivalence

Evidence biaised medecine

L’impact de la croyance

Allé

gean

ce (N

=18)

Lexchin & al., BMJ 2003

OR: 4.05 IC 95%: 2.98-5.51

Un diagnostic: les abus de substances

Dutra et al. Am J Psychiatry 2008

Un diagnostic: l’alcool

Moyer et al., Addiction 2002

Un traitement: approche motivationnelle

Hettema et al., Annu Rev Clin Psychol 2005

Les traitements

• Entretiens motivationnels• Thérapies individuelles:

– Cognitives et comportementales– Psychanalytiques– Autres

• Thérapies conjugales et familiales:– Cognitives et comportementales (BCT, Pressure to change, CRAFT)– Systémiques (Unilateral Family Therapy)– Autres

• Traitements communautaires et en réseau:– 12 Steps Facilitation Treatment (AA/NA)– Réseaux, secteurs

Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence (Review). Farrell M, Ferri MMF, Amato L, Davoli M (2010)

Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008)

Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008)

Case management for persons with substance use disorders (Review). Hesse M, Vanderplasschen W, Rapp R, Broekaert E, Fridell M (2007)

Therapeutic communities for substance related disorder (Review). Smith LA, Gates S, Foxcroft D (2006)

Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence (Review). Day E, Ison J, Strang J (2005)

The Cochrane Collaboration

National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study

NIDA CCTS

Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

NIDA CCTS

Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

NIDA CCTS

Barber, Psychoanalytic Psychol 2008

NIDA CCTS

« A focused drug-counseling approach may be most benefitial in the early phase of treatment and the initiation of abstinence, and psychotherapy for issues that lead to a vulnerability to drug use may be better adressed after a period of abstinence. »

Paul Crits-Christoph and the NIDA CCTS research group

Arch Gen Psychiatry 1999;56:493-502

Project MATCH

Project Match Research Group, J Studies Alcohol 1997

L’oiseau Dodo réssiste-il aux addictions?

Les facteurs spécifiques

Quel est l’impact de la technique thérapeutique?

Une question difficile

Développer des instruments et des méthodes permettant d’établir des liens entre facteurs spécifiques et résultat des psychothérapie est complexe

Plusieurs abords sont possibles:Associations techniques thérapeutiques et résultatsAssociations caractéristiques du patient et types de

traitement Interaction aptitude du patient et traitement (ATI, Beutler)Comparaison effet spécifique v. effet non spécifique

Aptitude x Treatment Interaction (ATI)

Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003

Résultats: Paradoxe de l’équivalence Contribution significative à la variance de l’alliance thérapeutique et

du modèle ATI

Aptitude x Treatment Interaction (ATI)

Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003

Associations patient-traitement: Projet MATCH

Deux groupes sur 10 sites: Traitements ambulatoires (N=952) Aftercare (N=774)

Attribution au hasard dans 3 groupes:1. Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST)2. Motivational Enhancement Therapy (MET)3. 12 Steps Facilitation Therapy (TSF)

10 variables and 16 hypothèses 1 résultat:

Les patients ambulatoires ayant une moindre gravité de trouble psychiatrique ont plus de jours d’abstinence après TSF qu’après CBCST

Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1997, 1998

Les facteurs non spécifiques

L’alliance thérapeutique

Bordin, Psychother Theory Research Pract 1979

Alliance thérapeutique: définition

(1) le lien affectif entre le patient et le thérapeute

(2) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les buts généraux du traitement (goals)

(3) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement (tasks)

Martin et al., J Consult Clin Psychol, 2000

Alliance: méta analyse

Méta-analyse de 79 études publiées entre 1977 et 1997 Résultats:

Corrélations pour les 20 études de 0.22, avec un écart-type faible (min. 0.21, max. 0.26)

soit un effect-size correspondant d = 0.45 correspondant à une contribution à la variance de 6%

Il faudrait (file drawer problem): 58 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.15 126 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.10 331 études négatives pour abaisser la corélations à 0.05

Corrélations entre 0,15 et 0,39 (r2 0,02-0,15) Corrélé avec l’évolution durant le traitement plus que durant

le suivi Pas de liens avec les caractéristiques sociodémographiques ou

diagnostiques Rôle probable de la motivation du patient Pas de plus value de l’approche motivationnelle en terme

d’alliance

Alliance et addictions: revue de littérature

Meier et al., Addiction 2005

Alliance et addictions: Projet MATCH

Connors et al., JCCP 1997

Le thérapeute: un biais majeur?

Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another.

Beutler et al. in: Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.), 2004, p. 227

Le thérapeute et ses compétences personnelles

Quelle est la variance entre thérapeutes?

Contribution du thérapeute: méta analyse

Méta-analyse de 15 études publiées entre 1965 et 1990, contenant 27 groupes de comparaisons

Variable dépendante: effet du thérapeute sur le résultat Résultats:

Le thérapeute contribue à 8.6% de la variance en moyenne pour tous les traitements et toutes les mesures (min. 0, max. 48.7%)

L’utilisation d‘un manuel et l’expérience du thérapeute restent des variables indépendantes significatives quant à la variance des résultats (régression multiple)

Le type de traitement ne joue pas de rôle quand à l’effet du thérapeute (régression multiple)

Crits-Christoph, Psychotherapy Research 1991

Contribution du thérapeute: Projet MATCH

Deux groupes sur 10 sites: Traitements ambulatoires (N=952) Aftercare (N=774)

Attribution au hasard dans 3 groupes:1. Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST)2. Motivational Enhancement Therapy (MET)3. 12 Steps Facilitation Therapy (TSF)

Thérapeutes choisis pour leur compétence et leur allégeance aux traitements conduits

Résultat: Le thérapeute contribue à plus de 6% de la variance des résultats

(min. 1%, max. 12%)

Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1998

Contribution du thérapeute

Délétères

Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

Thérapeute et champs cliniques

Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

Le thérapeute et l’alliance

Quelle relation entre qualités personelles du thérapeute et

alliance?

• Abus de substances (alcool et cocaïne en majorité)• Deux traitements:

– MET– Counselling as usual (CAU)

• Sujets:– 319 patients– 30 thérapeutes

Psychothérapeute et alliance

Baldwin, Wampold & Imel, JCCP 2007

Ther. 1

Ther. 2

Ther. 3

Entre thérapeutes

Par thérapeute

Psychothérapeute et alliance

Crits-Cristoph et al., JCCP 2009

Le thérapeute, la technique et l’alliance

Comment le thérapeute construit-il l’alliance avec le patient?

Compétence-alliance-effets du traitement

Etude lausannoise portant sur l’Intervention psychodynamique brève

78 patients traités par 15 thérapeutes Diagnostics:

EDM71%

Tr. anxieux46%

Tr. personnalité C 50% Modélisation de l’interaction (HLM):

Echelle de compétence Alliance Effets du traitement

Compétencethérapeute

CSBPI

AllianceHAq

RésultatsSCL-90R

O-1 %

8.5%6.3%

Variance (r2) calculée sur la base des corrélations partielles

Peu de corrélation entre soutien, alliance et résultat

Corrélation entre technique spécifique, alliance et résultat

Le psychothérapeute: revue de littérature

Ackerman et al., Clin Psychol Rev 2003

Le thérapeute, l’alliance et le réseau de soin

Quel est l’impact de la qualité du réseau de soin?

• Abus de substances • 1613 patients• 112 thérapeutes• 20 programmes

Dépendance à l’alcool et à l’héroïne

Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011

Dépendance à l’alcool et à l’héroïne

Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011

Le thérapeute et l’alliance

L’alliance précoce évaluée par le thérapeute (Connors et al. 2000, Ilgen et al. 2006, Meier et al. 2006)

La qualité du processus psychothérapique (VAMP et TOPPS, Krampe et al. 2009)

Les qualités personnelles du thérapeute (Ackerman et al. 2003)

L’alliance comme marqueur des qualités personnelles du thérapeute (Baldwin et al. 2007, Crits-Cristoph et al. 2009)

L’alliance comme marqueur des compétences du thérapeute dans sa technique (Despland et al. 2009)

Le réseau de soin (Crits-Cristoph et al. 2011)