3 et 18 MAI 2006CH MEAUX Dr KHODJABACH1 Cours ORL IFSI CH MEAUX

3 et 18 MAI 2006 CH MEAUX Dr KHODJABACH 1

Cours ORL IFSI CH MEAUX


Anatomie de l’oreilleOreille externe: pavillon, conduit auditif externe et le tympan

Oreille moyenne (OM): comprenant les osselets (marteau,enclume et étrier) reliant le tympan à la fenêtre ovale(FO).elle communique en arrière avec les cellules mastoïdiennes creusées dans l’os temporal

Oreille interne(OI) : communicant avec l ’OM par la FO Le vestibule : l’équilibre. La cochlée : l’audition


Anatomie de l’oreille


Le labyrinthe est constitué

d’une coque externe: labyrinthe osseux(LO) dans lequel

flotte un organe souple et creux : labyrinthe membraneux (LM)

Le L M contient endolymphe. Le LM est contenu dans le LO séparé de ce dernier par la périlymphe.



La cochlée ou labyrinthe antérieur

Se présente comme un tube enroulé sur lui même

(2 spires et demie) contenant l’organe de corti.

Deux membranes divisent sa cavité en trois parties :

1- la rampe vestibulaire aboutissant à la FO

2-la rampe tympanique aboutissant à la FR

ces deux rampes communiquent au sommet , elles contiennent la périlymphe

3-le canal cochléaire situé entre les 2rampes et renfermant l’endolymphe


La cochlée


Organe de cortiIl est tapissé de cellules ciliées :

-internes captant l’information en palpant la mb tectoriale

-externes (3 fois plus nombreuses) attachées à la mb tectoriale pour la contrôler en sélectionnant, en amplifiant ou en atténuant la vibration

Lorsque les cellules ciliées externes sont endommagées

notre oreille perd sa sensibilité (discrimination des fréquences),l’intelligibilité du langage est altérée


organe de corti


Le vestibule ou labyrinthe postérieurLe vestibule membraneux comprend deux cavités:

utricule et saccule renfermant les macules otolithiques

sensibles à l'action de la gravité au repos,

renseignent sur la position de la tête par rapport à la verticale et sur les mouvements linéaires.


Ces CSC renferment l’organe neurosensoriel:

la crête ampullaire qui renseigne sur le Mvt et

l’accélération de la tête dans l’espace

(stimulation angulaire)

Trois canaux semi-circulaire situés dans 3 plan perpendiculaire.



Le vestibule


Pathologie de l ’oreille externe

1-Otorrhées: issue de liquide par le méat auditif ext otorrhée purulente ou mucopurulent otorragie otoliquorrhée signes associés :surdité,otalgie,vertiges,acouphènes,

fièvre,céphalées… examen sous microscope, aspiration examen ORL complet


Otorrhée purulente: orientation diagnostiquepathologie de l’oreille externe

Otite externe diffuse: baignade, otite externe maligne ou nécrosante:

diabétique,immunodéprimé, signes généraux++ furoncle du 1/3 ext du CAE poussée d ’eczéma du CAE autres: otomycose,

cancer du CAE otite phlycténulaire grippale


traitement Soins locaux +++, prévention des trauma, proscrire les cotons tiges ATB si signes généraux :fièvre,otite externe maligne Si doute biopsie


Pathologie de l’oreille moyenne

Otite moyenne aiguë purulente perforée Mastoïdite aiguë ou suraiguë Otorrhée sur ATT (baignade,rhinopharyngite…) Surinfection d’otite chronique Otite chronique cholesteatomateuse Autres :cancer,otite barotraumatique perforée

surinfectée otite séro-muqueuse chronique


OTITE MOYENNE AIGUËC ’est une infection aiguë de la muqeuse des cavités de l ’oreille moyenne.Germes:pneumocoque , hemophilus influenzae ,

moraxella catarrhalis.

Clinique: otalgie,fièvre,agitation

TRT : médical par ATB , antalgique, antipyrétiqueparacentèse si fièvre persistante,algie,à visée diagnostique bactériologique .


Otite moyenne aiguë


Otite moyenne aiguë congestive


Otite séromuqueuseÉpenchement rétro tympanique non infecté dans 70% des cas qui persiste au déla de 3 mois

CLINIQUE:hypoacousie,otalgie

FACTEURS FAVORISANT:Dysfonction tubaire,RGO,OMA,allergie

TRT:ATB Corticoïde en 1ere intentionATT et/ou adénoïdectomie


Otite séromuqueuse


OSM


Aérateur trans-tympanique


otorragie

Traumatisme:plaie du CAE,du tympan,fracture du rocher

Infections: otite phlycténulaire, zona auriculaire,otite chronique avec polypes inflammatoires réactionnels

Tumeurs: bénignes, cancer


otoliquorhée Traduit une brèche méningée et une brèche du

tympan ou du CAE TC graves et fracture du rocher Risque de méningite TRT :

médical ;vaccination,restriction hydrique,diurétique

chirurgie: si persistance


Pathologie de l’oreille interne

OTOSPONGIOSE: ostéodystrophie primitive du labyrinthe osseux responsable d’une ankylose stapédo-vestibulaire.

C’est une maladie génétique ,touchant surtout la race blanche (7 / 1),prédominance féminine, révélée ou aggravée lors de grossesses.

S cliniques:hypoacousie uni ou bilatérale de transmission ou mixte.

TRT: chirurgical ;stapédectomie et piston.


Maladie de méniere:

C’est une maladie de l’oreille interne,de cause mal connue,caractérisée par une triade symptomatique survenant par crise : vertige rotatoire, surdité unilatérale fluctuante, acouphènes fluctuants

TRT : médical en 1ere intention, chirurgical en dernière intention neurotomie vestibulaire,sacculotomie.


Névrite vestibulaire

Elle entraîne une vestibuloplégie, cause mal connue. S cliniques :

vertige rotatoire durant qq heures à qq jours nystagmus spontané horizontaldéviation segmentaire pas de signes auditifs

TRT : médical symptomatique, lever précoce


Vertige paroxystique bénin positionnel

Caractérisé par des épisodes de vertiges répétés ,de courte durée, survenant qq secondes après un changement de position de la tête :s’allonger ou se retourner dans le lit.

Il est possible de la reproduire avec la manoeuvre de

dix et hallpick

TRT: rééducation vestibulaire


Neurinome de l’acoustique

C’est un schwanome du nerf du nerf acoustique (VIII) entraînant une surdité de perception dans 90% des cas

S cliniques : hypoacousie,acouphènes ,vertiges Examen :audio, IRM+++ TRT : chirurgical


Anatomie du carrefour aero-digestif:pharynxLe carrefour a-d est le croisement des voies aériennes

et des voies digestives.

Les v digestives:étendue de la bouche à l’œsophage.

Les v de la respiration: étendue des fosses nasales au larynx

Il comporte une communication avec l’oreille moyenne par l’intermédiaire de la trompe d’eustache.

Le pharynx intervient dans:

la déglutition,la respiration,la phonation,et l’audition

Il set divisé en 3 étages: oropharynx, et nasopharynx ou cavum, laryngopharynx.



oropharynxPartie postérieur de la cavité buccale.

Le voile du palais se divise de chaque coté en 2 piliers: antérieur et postérieur qui délimitent la loge amygdalienne contenant l’amygdale


Rhinopharynx ou nasopharynx ou cavum

En arrière des fosses nasales:

sur ses parois latérales débouchent la trompe d’eustache

sa paroi sup est le siege des amygadales pharyngiennes (vg adenoïdes)

la paroi post située au niveau de l’atlas(1ere vertèbre)


hypopharynx

Il se place : en arrière du larynx et se rétrécit et se prolonge par l’œsophage

latéralement de part et d’autre du larynx il constitue des invaginations réalisant les sinus piriformes


larynx

C’est un organe médian situé en avant de l’hypopharynx

Il joue un rôle dans la phonation,la respiration et

la déglutition

La charpente laryngée est composée de 3 cartilages: le cricoïde situé à la partie inf du larynx Thyroïde « pomme d’Adam » Epiglottique ayant une position central

La musculature laryngée met en mvt le larynx et modifie sa lumière(ouverture) pour produire des sons:

muscle crico-thyroïdiens,m thyro-arytenoïdiens,

m c-aryténoïdiens,et m inter aryténoïdien(impair)


L’innervation du larynx est assurée

par le nerf récurent qui est une branche du nerf pneumogastrique X assurant la motricité

et le nerf laryngé sup qui est mixte assure essentiellement l’innervation sensitive.


Anatomie des fosses nasales et sinus

Les fosses nasales sont 2 cavités situées au milieu du massif facial sup et séparés par une cloison sagittale

Elles ont 2 fonctions : respiration et olfaction

Ces 2 cavités sont protégées en avant par la pyramide nasale.

Chaque fosse nasale communique en arrière avec le cavum par la choane.

La paroi externe de chaque FN est irrégulière due à l’existence de trois cornets osseux(inf,moyen et sup)

Les FN communiquent avec les sinus par les ostiums



sinus

Ce sont des cavités creusés dans l’os :

les sinus maxillaires:situés au niveau des pommettes sous les yeux.

les sinus frontaux:situés au niveau du front.

les sinus ethmoïdaux situés de chaque coté des yeux.

Le sinus sphénoïdal:unique et médian sous la base du crâne.



Physiologie des sinus et fosses nasales Ce sont des cavités aériennes rendant la tête plus

légère. Les sinus communiquent avec les fosses nasales par

l ’ ostium. La muqueuse des FN est riches en vaisseaux sanguins

d ’ou sa couleur rose,renfermant des glandes à mucus.cette muqueuse réchauffe,humidifie et filtre partiellement l ’air inspiré. A la muqueuse rose s ’oppose la muqueuse jaune dont le rôle est sensoriel ,pauvre en Vx et en Gldes mais contiennent les terminaisons nerveuses du nerf olfactif.

L ’odorat joue un rôle important dans la gustation!!!



Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte L ’ensemble de ces manifestations réactionnelles et

infectieuses est lié à la pathologie de l ’anneau de Waldeyer :amygdales palatines ,végétations et amygdale linguale.

A la naissance:défense immunitaire igG maternelles, temporaire 06 mois .

Durant cette période acquisition immunitaire :tissu lymphoïde


Hypertrophie des végétations adénoïdes Réaction normale lors de la maturation immunitaire. Lorsqu’elle est importante =conséquences cliniques obstruction nasale permanente respiration buccale ronchopathie et sommeil agité voix nasonnée indication chirurgicale : - gène mécanique importante -poussées infectieuses compliquées

d ’otites,laryngites ou trachéo-bronchites


Rhinopharyngites

1ere pathologie de l ’enfant et 1 er motif de consultation en pédiatrie ,d ’origine virale principalement,d ’évolution spontanément favorable.

Facteurs favorisant: Climat:printemps et automne mode de vie :crèche,école,tabagisme passif fièvre éruptive de l ’enfance: rougeole, varicelle, scarlatine terrain allergique


Étiologies: virus principalement ( plus de 200) les bactéries retrouvées (s pneumonie,hemophilus

influenzae, moraxella catarrhalis,staphylocoque) font partie de la flore commensale du rhinopharynx de l ’enfant.

Diagnostic: enfant de 6 mois à 8 ans, fièvre obstruction nasale et rhinorrhée mucopurulente

pouvant entraîner des troubles graves del’alimentation chez le NRS

ADP cervicales douloureuses


Traitement Symptomatique en l ’absence de complications: antipyrétique,mouchage de nez,décongestionnant, lavage de nez l ’antibiothérapie n ’est pas justifiée dans la

rhinopharyngite aiguë,chez l ’adulte comme chez les enfants


Dans le cas de la RP récidivante non compliquée subaiguë ou chronique traînante des semaines

et des mois ,le problème thérapeutique est posé:

éviction du tabagisme,de la collectivité si possible, éducation du mouchage

La correction d ’une carence martiale (fer)

l ’adénoïdectomie reste le TRT le plus efficace TRT d ’un reflux gastro-oesophagien


Complication des rhinopharyngites

Leurs survenues conditionnent la prescription des ATB: otite moyenne aiguë sinusites: ethmoïdite fréquente à partir de 06ans sinusite maxillaire adénophlegmon cervical,torticolis laryngite sous glottique diarrhée,vomissement,déshydratation du NRS


Les angines Inflammation aiguë des amygdales palatines. Fréquente chez l ’enfant,l ’adolescent, rarement en

dessous de 18 mois.fréquente chez l ’adulte. Fonction de l ’âge 50 à 90% l ’origine est virale:

adénovirus, virus influenzae, vrs… bactéries responsable: streptocoque hémolytique A nécessitant un ATB en raison de risque de complications

(RAA,GNA,septicémie )


angine


Angine érythémato-pultacée


Angine pseudo membraneuse


Diagnostic clinique Fièvre, gêne douloureuse à la déglutition ou odynophagie modification de l ’aspect de l ’oropharynx:

aspect érythémateux:angine rouge enduit purulent associé :angine érythémato-pultacée angine ulcéreuse ou pseudo-membraneuse:

MNI et Dyphtérie autres symptômes:douleurs abdominales,toux… l ’aspect de l’oropharynx ne prédit pas de l ’angine à

streptocoque hémolytique A, seul le test batériologique apporte la confirmation


Résumé de la prise en charge Le Trt ATB permet : d ’accélérer la guérison, de diminuer la dissémination du germe à l ’entourage

(24h après début du trt atb les patients ne sont plus contagieux) .Sans trt l ’éradication peut se faire dans un délai de 04 mois

de prévenir le RAA de réduire les risques de suppuration locorégionale

La mise en route duTrt immédiate ou retardée au 9eme jour après début des signes


Antibiothérapie

Les lactamines:

durée 10 jours péni v, ampicilline, céphalosporine 1er génération(ex:alfatil®,oracefal®..)

durée raccourcie à privilégier ex : amoxicilline 6 j, zinnat® 4 j, orelox 5 j…..


Les macrolides : en cas d ’allergie seulement, vue le risque

d ’émergencence de streptocoque résistant

durée de 10 j de trt : dynabac® , érythrocine® ,rulid®…

durée courte : zithromax ® 3 j,zeclar ® 5 j,josacine ® 5 j


Complications des infections amygadaliennes Le phlegmon amygdalien l ’adénite cervicale suppurative ou adénophlegmon

cervical complication générales:

glomérulonéphrite aiguës :avec risque insuffisance rénale rhumatisme articulaire aigu valvulopathie rhumatismale


Indication de l ’amygdalectomie Amygdalites aiguës récidivantes amygdalite chronique de l ’enfant complication générale,sous couvert d ’atb obstruction pharyngée avec ronflement

nocturne,respiration difficile la nuit avec dyspnée, apnée,blocage alimentaire.


Cancer des VADS

On désigne sous le terme de cancer des VADS les néoplasies de la bouche,du pharynx,du larynx,

des fosses nasales et des sinus.

L ’ensemble de ces localisations représente 20%des cancers de l ’homme dont :

30% de la cavité buccale 25% de l ’oropharynx 20% de l ’hypopharynx 25% du larynx


Carcinome corde vocale droite


Carcinome cv droite


Carcinome épiglottique


Facteurs communs:

Épidémiologie: -alcoolisme chronique et le tabagisme svt associés

-traumatismes répétés dans la bouche (dent, prothèse) -mauvaise hygiène bucco-dentaire (cavité buccale

et oropharynx) Histologie :

-le plus svt il s ’agit de carcinome épidermoïde -les LMNH sont rare et se développent sur les organes

lymphoïdes de l ’anneau de Waldeyer ( hématologie)


Cancers associés et métastases: -les métastases hépatiques et pulmonaires sont rares

-grande lymphophilie d ’ou envahissement ganglionnaire très fréquent

-10 à 15% d ’autres localisations simultanées ou successives de cancer des VADS ou de l ’œsophage

symptomatologie: elle est fonction de la localisation,mais certains signes doivent être recherché: adp, otalgie unilatérale , un saignement,douleur persistante , dysphagie, dyspnée


Bilan d ’extension

L ’examen précise la topographie exacte et l ’extension locale

recherche d ’une autre localisation des VADS:

2 eme localisation,3eme … apprécier les ADP cervicales tout ceci grâce à l ’examen endoscopique,TDM

et /ou IRM classification TNM


Laryngoscopie en suspension


TRT:

Les moyens:

-la chimiothérapie:

en induction semble améliore le contrôle local sans améliorer l’espérance de survie

-la radiothérapie:

la dose curative 65 à75 grays sur une durée

de 6 à 7semaines

nécessité d’un bilan stomatologique avt Rx

(extraction,gouttières fluorées)


La chirurgie :-la chirurgie de la tumeur primitive: exemple :BPTM-le TRT chirurgical des aires ganglionnaires cervicales

Décision thérapeutique:Se fait après discussion dans le cadre de réunion

pluridisciplinaire associant chirurgien ORL, chimiothérapeute et radiothérapeute.


épiglotte

tumeur

Corde vocale


Cancer des fosses nasales et sinus

Ces tumeurs relativement rares ont des histologies variés:

Carcinome épidermoïde +++ adénocarcinome (ethmoïde),menuisier LMNH rare mélanome rare tumeurs nerveuses de la placode olfactive rare


Signes Cliniques:Epistaxis unilatérale,céphalée,obstruction nasale chronique

Bilan d’extension:SCANNER ET IRM

TRT:Chirurgical par voie ORL ou combiné ORL

et neurochirurgicaleRadiothérapie en postopératoire ou en cas de

contre indication chirurgicaleChimiothérapie d’induction


Cancer du rhinopharynx

Épidémiologie:

1% des cancers VADS pour les français de souche

40% des cancers VADS pour les maghrébins

c’est le 1er cancer à Hongkong et très fréquent

chez les asiatique du Sud Est.

Le rôle du virus d’Epstein Barr est établi,

la sérologie EBV permet la surveillance



Histologie :Il existe trois groupes principaux -carcinome épidermoïde différencié plus ou moins kératinisant.-carcinomes indifférenciés (ucnt) les plus fréquent-autres tumeurs rares:lymphome, plasmocytome, cylindrome

Signes cliniques: le diagnostic est souvent tardif -Très lymphophiles 60 à80 %,ADP souvent bilatérales-Hypoacousie, OSM, acouphènes-Épistaxix, rhinorrhée,obstruction nasale chronique

uni ou bilatérale-Stade Tardif: diplopie (paralysie duVI) , céphalée



Bilan d’extension:-Endoscopie sous AG-Scanner -Dosage des anticorps EBV( igG antiVCA et antiEA ,igA antiVCA ++ dans UCNT)-Recherche de métastases : viscérales, pulmonaires,

cérébrale et osseuses Par scanner, scintigraphie osseuse ,petscan ?


Traitement:UCNT: chimio néoadjuvante suivie de Rx

puis curage GG si persistance d’adp.CE: RX chimio concomittante

puis curage GG si persistance d’adp

Pronostic: sombre , survie à 5 ans 35%,dépend de l’extension à la base du crane et la précocité du Dic


Fosse nasale

pharynx

épiglotte

canule

Trachéeoesophage


1- corde vocale2- c thyroïde3- c cricoïde4- 1er anneau 5- ballonnet

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