Les mesures générales de prévention des IAS

Mesures générales

• Quels objectifs? – Protéger les patients, tous les patients – Protéger les soignants– Protéger la communauté

• Quelles mesures? – 1. Précautions standard– 2. Asepsie– 3. Antisepsie– 4. Précautions complémentaires : ex contact– 5. Gestion du matériel

• Protéger le patient – d’une contamination lors de son séjour en réanimation

• exogène (inoculation, contact, matériel) • endogène (auto contamination, surinfection : IN)

La contamination put être directe par l’environnement (air, eau, contact) ou indirecte par l’intermédiaire de matériel contaminé

• Protéger le soignant– du risque biologique véhiculé par le sang et les liquides biologiques

par contact, projection, effraction cutanée (piqure, coupure)

• Protéger la communauté– du risque infectieux lié aux déchets contaminés

Objectifs

Quelle(s) mesure(s) ?

• Pour protéger le patient ? – Précautions standard et complémentaires en

hygiène– Antisepsie– Asepsie

• Pour protéger le soignant? – Précautions standard et complémentaires

• Pour protéger la communauté ? – Précautions standard (gestion des déchets) – Précautions complémentaires

1. Les précautions standard

• Forment un ensemble de recommandations validées par des experts

• Ont été adaptées dans de nombreux pays à partir du document du CDC d’Atlanta (1996)

• Constituent les mesures minimales de prévention du risque infectieux– Pour protéger les soignants– Pour limiter la transmission croisée d’un patient à

l’autre

Hygiène des mains

Protections individuelles

Environnement

Gestion du linge

Gestion des déchets

AES

Matériel à usage unique

Organisation des soins

L’hygiène des mains

• Les mains contiennent des germes– Flore résidente– Certaines mains, plus que d’autres :

• mains lésées, faux ongles, bijoux …

• Les mains se contaminent– Flore transitoire acquise par contact avec le patient, avec

ses vêtements, son environnement – Certains soins sont plus contaminants : les changes,

contact avec le thorax, l’abdomen…• Les gants se contaminent aussi et deviennent

contaminants

• Les microorganismes peuvent survivre sur les mains • Les mains deviennent de plus en plus contaminées

tout au long d’un soin. • De même, la surface des gants…

La transmission de germes par les mains

Aspects techniques

• Lavage simple :au savon doux, réduit la flore transitoire

• Lavage hygiénique ou antiseptique, élimine la flore transitoire

• Désinfection par friction hydro-alcoolique, élimine la flore transitoireNorme NF EN 14 885 ou NF T 72-900 :Bactéricide, lévuricide, fongicide,tuberculocide, mycobactéricide, virucide, sporicideNorme NF 14476 : virucide en condition de propreté

Hygiène des mains

Protections individuelles

Environnement

Gestion du linge

Gestion des déchets

AES

Matériel à usage unique

Organisation des soins

Protections individuelles

• Port de gants systématique si peau lésée, contact avec muqueuse, soin à risque de contact avec sang ou liquide biologique (ex ponction)

– Gants sans latex (de préférence), non poudrés– A usage unique (1 gant = 1 soin)– A changer entre 2 patients, entre 2 soins (site contaminé

à site propre ou 2 sites contaminés : auto contamination)– A enlever immédiatement après le soin, avant de toucher

l’environnement– A changer lorsqu’ils sont altérés

• Hygiène des mains après retrait des gants

Hygiène des mains

Protections individuelles

Environnement

Gestion du linge

Gestion des déchets

AES

Matériel à usage unique

Organisation des soins

L’environnement 2006

2006

Nettoyage des locaux

Technique adéquate• Principes/méthodes

– Du plus propre au plus sale– Méthode de dé-souillage de

la lavette• Produits

– Détergent : nettoie en éliminant les salissures

– Détergent-désinfectant : nettoie et désinfecte

– Désinfectant : désinfecte les surfaces préalablement nettoyées

Produits adaptés• Détergent désinfectant de

surfaces– Bactéricides et lévuricides

• Désinfectants virucides– Eau de javel diluée au 1/25ème

• L’inactivation des taches de liquides biologique – Eau de javel diluée au 1/5ème

Pluri- Quotidien & Avant et après chaque soin

Nettoyage des locaux

Les points en discussion• Complément de

désinfection?• Résultats imparfaits

– Contamination environnementale persistante

– Risque d’acquisition SARM

Les surfaces• Mêmes produits

– Détergent désinfectant de surfaces

– Désinfectants virucides– Inactivation des taches de

liquides biologique

• Persistance des contaminants : complément de désinfection parfois utiles

Entretien de sortie : surfaces

Nettoyage des locaux

• DM : seringues auto pulsées, respirateur, générateur d’hémodialyse

• Respirateur…• Gestion du matériel spécifique

Entretien de sortie : le matériel de la chambre

Le matériel

• Matériel de sécurité– Éviter les piqures

• Les DM – seringues auto pulsées, respirateur, générateur

d’hémodialyse, échographe…– matériel à usage unique ou stérilisable le plus

souvent

La gestion des déchets

• L’élimination des déchets d’activités de soins est réglementée : – code de l’environnement et code de santé publique

• La responsabilité incombe au producteur• L’élimination comprend :

– ① le tri, ② le conditionnement, ③ la collecte (partie interne)

– le ④ transport, le ⑤ stockage, le ⑥ traitement (partie externe)

Référence 2005

Classification des déchets de soins médicaux

Ordures de bureau, emballages, restes alimentaires75 à 90 % des déchetsdes établissements de santé

DASRI : 10 à 25 %

Prenez un sac jaune!Conditionnement adapté au type de déchet - solide (sac), liquide (fût), tranchant (conteneur)- Arrêté du 24 nov 2003, normes AFNOR

Après la collecte, placer les déchets dans des conteneurs mobiles étanches, identifiés, éviter de transvaser Les conteneurs sont à nettoyer, désinfecter

Production

①. Tri

②. Conditionnement spécifique

③. Entreposage

DASRI : à risque infectieux+Tout matériel évocateur d’activité de soins+Tous les matériels piquants coupants tranchants qu’ils aient été en contact ou pas avec un liquide biologique

Bon usage du collecteur- Adapté à la taille des déchets- Remplissage aux 2/3- À portée de main lors des soins- Fixé sur un support- Montage correct (couvercle)

(Intermédiaire)

④Transport

⑤Stockagecentralisé

⑥Elimination/prestataireincinération

•Emballage de transport= Suremballage homologué

(Exigences européennes)

•Convention •Bordereau de suivi (en double) Obligatoire, assure la traçabilité des déchets, preuve de leur élimination :

-Noms : Producteur, transporteur, destinataire

-Quantités et dates de l’enlèvement, de l’incinération (copie renvoyée au producteur) -Archivage : 3 ans

• Délais, à respecter, entre la production et l’incinération des DASRI

> 100 kg/semaine < 5 kg/mois

72 h 3 mois

7 jours

2. L’antisepsie

• J.Lister (Lancet 1867)Déf : Application d’un antiseptique permettant d’éliminer ou de tuer les microorganismes présents→Désinfection de la peau

• Aspects techniques – Principes : l’antiseptique s’applique sur peau

propre • après lavage (détersion), rinçage, séchage

– Choix de l’antiseptique• Iodés : Bétadine, chlorés : Dakin, alcool (> 60°)• Chlorhexidine : activité antivirale variable, limitée aux

virus enveloppés– Laisser agir l’antiseptique jusqu’au séchage

complet

3. L’asepsie

• Pasteur– Ne pas introduire de

microorganisme

→ matériel stérile → matériel à usage unique→ des mains propres→ un environnement nettoyé

4. Les précautions complémentaires

• Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact– Consensus formalisé d’experts

Avril 2009– à appliquer en cas de

risque infectieux identifié

Détail du travail de ce consensus d’experts

Prévention de la transmission Des origines à nos jours

• 1983 : Isolement par appareil (CDC)• 1985 : Précautions universelles : protection du personnel• 1987 : Body substance isolation • 1996 : Isolation précautions contact (CDC)• 1998 : Isolement septique (CTIN)• 1999 : Maîtrise de la diffusion des BMR (CTIN)• 2002 : Hygiène des mains étendue à tous les contacts avec le

patient, introduction des SHA (CDC, SFHH)⇒ La maîtrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques

reste 1 priorité de Santé Publique⇒Des mesures renforcées en cas de BHR

Le contenu

• 3 questions1. Définition et place des précautions standard

⇒ place réservée aux SHA

2. Dépistage : où, pour qui, quand, pour quoi faire?3. Précautions complémentaires contact :

définition et place

• Résultats : 118 recommandations

Politique générale• R2 : précautions complémentaires à appliquer :

bactéries émergentes ERG, EBLSE, Clostridium• R3 : Choix de la stratégie/ CLIN

– précautions standard uniquement ssi l’ensemble des conditions sont remplies : 1. PHA au plus près du soin, 2. Observance à l’hygiène des mains élevée,3. Consommation PHA élevée/service, 4. Recours à PHA élevé dans hygiène des mains, 5. Bon usage des gants, 6. Expertise EOH/CLIN, 7. Épidémiologie connue/dépistage

Question 1. Précautions standard : hygiène des mains :

• R4 Friction remplace lavage des mains• R5 Indications de la friction HA

• R 9 Indications ci-dessus : – Dans tous les lieux de soins, pour tous les patients, par tous les

intervenants (y compris visiteurs)• R 10 Patients en hébergement collectif :

– Hygiène des mains avant et après accès à 1 pièce commune : ex salle de détente

1. Immédiatement avant tout contact direct avec 1 patient = OMS 12. Immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif = OMS 23. Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre ou invasif chez un même patient4. Après le dernier contact direct ou soin auprès d’1 patient= OMS 45. Avant d’enfiler des gants6. Immédiatement après retrait des gants = OMS 37. Après tout contact avec liquide biologique, ici friction précédée d’un lavage au savon doux

Pour mémoire

…standard…mains• PHA Aspects techniques

– R 12 ni bijou, ni faux ongles, ni vernis– R 14 Pas de solutions moussantes ATS dans le cadre des

précautions standard– R 17, R 18, R 19 PHA à portée de mains, au plus près du

soin, penser aux flacons de poche : si danger (ex pédiatrie, gériatrie, psychiatrie…), pour situations particulières : transports, rééducation, visites à domicile…

– R 20 Ne pas jeter les flacons après sortie– R 21 Tolérance : mains sèches, PHA différents disponibles– R 22 Promotion des PHA : soignants, patients, familles– R 35, R 36 Évaluer, former, audits

…standard… gants

• Gants– R 6 sans latex, non poudrés– R 7

• Pas de gant pour contact avec peau saine, • Port de gants si risque de contact avec sang, liquides biologiques,

muqueuses ou peau lésée• Les retirer dès la fin du soin avant de toucher l’environnement• Les changer si passage d’1 site contaminé à 1site propre ou d’1

site contaminé à 1autre site contaminé dans séquence de soins

• Masque– R 24 masque + lunettes (ou masque à visière) si risque de

projection– R 25 pour les tousseurs si origine infectieuse supposée

…standard… tenue• R 11 Tenue à manches courtes pour les soins• R 26, R 27 Protection de sa tenue pour les soins souillants,

mouillants, à risque de projection : – tablier plastique, sur-blouse imperméable à manches longues à UU si

exposition majeure à liquides biologiques– Pas de sur-blouse ré-utilisable– Protection à changer entre 2 patients, à la fin de la séquence de soins

• R 31 Pas de protection de tenue pour les visiteurs (sauf secteurs protégés)

• R 28 Pas de sur-chaussures en hospitalisation y compris réanimation, secteurs protégés (secteurs interventionnels exclus)

… organisation des soins

• R 32 : Pas de soins en série, organiser les soins chez un même patient

• R 33 : Matériel à patient unique• R 34 : Éviter de stocker du matériel, ne pas

jeter

Question 2. Politique de dépistage

• R 40 : Définir les BMR justifiant des précautions complémentaires

• R 40, R 41, R 42 : Politique de dépistage à définir/CLIN, adaptée à chaque secteur de soins, toujours en situation épidémique, dépister les BMR pour lesquels prédomine la transmission croisée dans l’acquisition (ex SARM) et pas la pression de sélection antibiotique (ex HCASE)

R 45 à R 78 Dépister en fonction de l’incidence, de la situation, du service, des facteurs de risque

Décontamination

• R 79 : SARM : mupirocine + toilette ATS + bains de bouche ATS (+ récemment démontré)

• R 80 : décontaminer les patients colonisés et non patients infectés

• R 81 : décontaminer les patients dialysés chroniques, porteurs de KT centraux de longue durée, greffés hépatiques

• R 83 : Ne pas traiter les colonisations urinaires à BLSE

Question 3. Précautions complémentaires contact

Indications• R 84 : Les bactéries nécessitant des précautions

complémentaires contact – SARM, A. baumannii résistant à l’imipénème, EBLSE– HCASE en néonatologie– P. aeruginosa avec résistance à l’imipénème associée à

d’autres• R 88 : Patients colonisés et infectés, tous services• Alerte pour réadmissions• Information

… contact : quoi de plus?

• Hygiène des mains – R 92 + Environnement proche du patient comme

recommande l’OMS• Gants idem précautions standard :

– R 94 pas en entrant, pas si contact avec peau saine ou environnement proche du patient

• Tenue : sur-blouse ou tablier – R 96 + soin direct avec le patient et pas uniquement soins

souillant• Masque :

– si infection respiratoire à SARM et soins directs ou proximité du patient

… contact• R 99, R 116 : Chambre individuelle systématique, ne

pas confiner le patient dans sa chambre, ne pas interdire l’accès à un plateau technique (mesures spécifiques)

• R 115 Pas de précaution complémentaire pour les visiteurs

• R 103 : cohorting de soins• R 105 : Information des plateaux techniques• R 106 : Si bio-nettoyage soigneux pas d’ordre de

passage

En résumé, les précautions complémentaires contact

Pour un risque infectieux identifié, elles s’appliquent en complément des précautions standard

• Stratégie de maîtrise à définir localement : – quelle mesure pour quelle BMR?

• Les précautions complémentaires contact– Isolement géographique +++

Ces recommandations apportent des réponses précises à des questions de pratique clinique quotidienne

Conclusion

• Que retenir?• Les précautions

standard toujours• En vedette :

– PHA– bon usage des gants– hygiène des mains et

enchaînement d’actes très fréquents en réanimation

5. Gestion du matériel

• Des textes réglementaires• Des principes

– Niveau de traitement du matériel requis en fonction du niveau de risque

• Des objectifs – Prévention de l’auto contamination pendant le séjour,

Prévention de la transmission entre 2 patients, Protection des soignants et de la communauté

• Des méthodes– Nettoyage, désinfection, stérilisation, inactivation

La réalité du risque infectieux

• L’environnement et le matériel médical sont des réservoirs potentiels de germes

• La transmission aux patients peut être:– Directe, par un dispositif médical– Indirecte, par l’intermédiaire des soignants

• Elle peut concerner plusieurs patients (épidémie)• Ce risque justifie la mise en œuvre de procédures de

traitement (désinfection, stérilisation) rigoureuses et adaptées.

• Le choix du niveau de traitement d’un matériel ou équipement est fonction de 3 paramètres – l’usage auquel il est destiné– le risque d’infection pour le patient– l’importance de sa contamination

• La méthode utilisée doit tenir compte de son efficacité (bactéricidie ou bactériostase), de sa tolérance et de sa compatibilité

Les textes

Conseil supérieur d’Hygiène publique de France-CTIN 1998

Classification du matériel EH Spaulding (1970) selon le risque d’infection lié à son utilisation

2002

Réservoirs environnementauxpotentiels

Risque prion

Du nouveau!

• Instruction DGS/449/du 1er décembre 2011 (abroge circulaire du 14 mars 2001) pour la prévention de la transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) et de la forme variante (v-MCJ)

• Le risque prion en France – environ 130 décès de MCJ/an, formes sporadiques le plus souvent. – 25 vMCJ identifiés, tous décédés (dernier en 2009)

• Actualisation de la circulaire du 14 mars 2010 relative à la prévention de la transmission des ATNC – principe de précaution

Instruction DGS 449 du 1/12/2011

Les exigences supplémentaires pour le traitement du matériel réutilisable selon :

1. Le niveau de risque des patients2. Le niveau de risque de l’acte, le tissu concerné

• Les actes à risque sont : neurochirurgie hors rachis, ophtalmologie (touchant rétine ou nerf optique), ORL (touchant la muqueuse olfactive)

3. Le type de matériel • Autoclavable (134°, 18 min)• Thermosensible (ex : endoscopes)

Limites du traitement des dispositifs médicaux réutilisables : la stérilisation inactive incomplètement l’agent infectieux, une infectiosité résiduelle reste détectable

Ce qui a changé(Instruction du 1er décembre 2011)

2001• Patients : 3 catégories

– Antécédents à risque– Suspect ou atteint– Ni suspect ni atteint

• Inactivation du matériel en cas d’acte à risque et antécédent à risque

Limites : identification des antécédents à risque

2011• Patients : 2 catégories

– Suspect ou atteint– Ni suspect ni atteint

• Pour tout acte à risque- Usage unique ou protection- Inactivation obligatoire +

stérilisation- Désinfection avec

inactivation totale du prionInactivation rendue possible en routine : → mise sur le marché de nouveaux produits prionicides inactivants totaux

ou

ou

Ce qui a peu changé(lnstruction du 1er décembre 2011)

2001• Pour tout acte invasif

identifier les patients suspects ou atteints→ le matériel en contact avec un tissu à risque* sera à séquestrer(*cf liste des tissus à risque)

2011• Idem

identifier les patients suspects ou atteints→ idem→ + le matériel autre doit subir une inactivation

Patient suspect ou atteintApparition récente et d’évolution progressive sans rémission, d’au moins un signe neurologique associé à des troubles intellectuels ou psychiatriques et élimination de toute autre cause

Patient suspect ou atteint

Double nettoyage manuel et inactivation puis séquestrer

Oui Non

Double nettoyage manuelInactiverStériliser ou désinfecter

Inactiver les effluents et bacs

Inactiver effluents et bacs

Tenir compte du Risque v-MCJ

* Actes à risque : neurochirurgie sauf rachis, ophtalmologie (rétine, nerf optique), ORL (muqueuse olfactive)

Patient ni suspect ou ni atteint

Acte à risque*?

Oui

Pré-désinfectionLavage

→ InactivationStériliser ou désinfecter

Non

Pré-désinfectionLavage (double pour l’endoscopie)Stériliser ou désinfecter

Gestion du matériel réutilisable

Acte à risque*?

Niveau de risque de l’acte Niveau de risque du patient

Acte invasif à risque vis-à-vis des

ATNC

Autre acte invasif

Patient ni suspect ni atteint d’EST

Nettoyage + Inactivation totale (a) + Stérilisation 134°C 18 min

Nettoyage + Stérilisation 134°C 18 min c

Patient suspect ou atteint d’EST

Double nettoyage manuel + Inactivation totale (a) + Séquestration (b)

Nettoyage manuel + Inactivation totale (a) + Stérilisation 134°C 18 min

Dispositif médical stérilisable à 134° 18 min

a : si le DM ne supporte pas le procédé d’inactivation totale, il sera détruitb : se référer à la fiche 4

Extrait Instruction…

DM non stérilisables à la vapeur d’eau à 134° C pendant 18'

Niveau de risque de l’acte Niveau de risque du patient

Acte invasif à risque vis-à-vis des ATNC

Autre acte invasif

Patient ni suspect ni atteint d’EST

Double nettoyage +/-

Inactivation totale (b) + Stérilisation à la vapeur d’eau à 121°C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d)

Double nettoyage (a) + Stérilisation à la vapeur d’eau à 121°C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d)

Patient suspect ou atteint d’EST

Double nettoyage manuel + Inactivation totale (b) + Séquestration (e)

Double nettoyage manuel + Inactivation totale (b) + Stérilisation à la vapeur d’eau à 121°C ou Stérilisation à basse température c ou à défaut désinfection (d)

Extrait Instruction 2011…b : si le DM ne supporte pas le procédé d’inactivation totale, il sera détruit

2 actions à mettre en œuvre

1 .Identifier les patients suspects/atteintsEn consultation, en endoscopie, en chirurgie, au bloc et en réanimation!

• Évaluer le niveau de risque des patients = identifier les patients suspects ou atteints

• Le noter dans le dossier• Le transmettre

- au bloc, en endoscopie- en stérilisation, en

désinfection

2. Organiser l’inactivation du matérielEn stérilisation

• Inactiver le prion de toute l’instrumentation de la chirurgie à risque

1. Évaluation 2. Traçabilité 3. Transmission

Atelier 1 Risque infectieux lié aux

dispositifs médicaux

Présentation des Travaux Dirigés

Méthode de travail

10mn10mn

10mn

15mn

Questions pour tous les groupes

1. Définir le risque infectieux associé à ce dispositif médical, en fonction de son usage.

2. Définir le niveau d’entretien requis3. Décrire les étapes successives de l’entretien

de ce dispositif et leur objectif, le contrôle de la qualité du processus.

Les différents dispositifs médicaux

1. Groupe A: respirateur et son circuit en fin de séjour d’un patient

2. Groupe B: des instruments pour pansements3. Groupe C: un bronchoscope4. Groupe D: une sonde d’échographe

Méthodologie générale

1. Détermination du risque (criticité): nature de l’acte– Contact peau saine? Peau lésée? Muqueuses?– Accès site anatomique stérile? Contaminé?– Un seul patient? Actes en série?

2. Détermination du niveau d’entretien requis:• Bas• Moyen• Haut (stérilisation ou usage unique)