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Présentation du mois

Prochainement

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Échocardiographie en salle de cathétérisme cardiaque .......................................................................................................................

Apport d’une étude par OCT dans la prise en charge d’une resténose intra-stent ....................................................................................

Masse pseudo-tumorale en regard de la valve mitrale .........................................................................................................................

31 mai 2012

Quand faut-il opérer une valve ?

G. Dreyfus (Monaco).

n°43 mai 2012

21 juin 2012

Hypercholestérolémie familiale.A. Fredenrich (Nice).

+ Échocardiographie en salle de cathétérisme cardiaqueRésumé de la séance précédente :

Avec le développement rapide de procédures percutanées de plus en plus complexes, l’échocardiographie s’est imposée depuis quelques années en salle de cathétérisme comme un outil incontournable. L’apport de l’échocardiographie concerne à la fois l’analyse précise des structures cardiaques, essentielle pour planifier la procédure, que pour le guidage précis de celle-ci, la détection des complications et l’optimisation du résultat.Si cet apport est depuis longtemps validé pour les techniques percutanées interventionnelles dites «structurales», comme les fermetures de communication interauriculaire ou de foramen ovale, il est devenu encore plus important pour les nouvelles interventions valvulaires, notamment mitrales (Mitraclip, occlusion de fuite paraprothètique…), les occlusions d’auricule, etc.L’introduction de nouvelles techniques échographiques comme l’échographie intracardiaque et l’échographie 3D temps réel transoesophagienne ont permis d’améliorer encore les capacités d’analyse et de guidage, permettant la réalisation de procédures longues et complexes tout en réduisant le temps de scopie.

Différentes techniques échographiques peuvent être utilisées, dépendant notamment du mode d’anesthésie. Si l’échographie transoesophagienne reste la technique la plus utilisée, elle nécessite néanmoins une anesthésie générale. L’échographie intracardiaque permet de s’affranchir de l’anesthésie générale, mais est limitée par son coût. Enfin, certaines procédures peuvent être réalisées sous contrôle échographique transthoracique.L’échocardiographie en salle de cathétérisme est devenue en quelques années une spécialité à part entière, nécessitant une étroite collaboration entre cardiologues interventionnels et échocardiographistes. L’échocardiographiste investi dans ces procédures doit posséder une bonne connaissance du déroulement de la procédure et des besoins spécifiques en imagerie, à chaque étape de la procédure. Le cardiologue interventionnel doit apprendre à s’orienter et se guider sur les images échographiques en utilisant un langage commun et une orientation standardisée des images.

Eric Brochet, Département de Cardiologie Hôpital BICHAT Paris.

E

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+ Apport d’une étude par OCT dans la prise en charge d’une resténose intra-stent

Il s’agit d’un patient de 63 ans, dyslipidémique, tabagique, coronarien connu pour la mise en place d’un stent nu sur l’IVA proximale au décours d’un syndrome coronarien aigu en 2003. Le contrôle coronarographique actuel a été motivé par une récidive d’angor d’effort typique depuis 48 heures avec apparition, à l’électrocardiogramme, d’ondes T diphasiques dans le territoire antérieur.

Le stent implanté sur l’IVA proximale est apparu perméable avec un phénomène de resténose intra-stent de l’ordre de 50%. La coronaropathie a évolué avec apparition d’une sténose hyper serrée associée à une image de thrombus juste en aval du stent. Il n’était pas aisé de déterminer si cette lésion débutait dans le stent.

Une procédure d’angioplastie de cette lésion a été organisée après imprégnation médicamenteuse. Nous nous sommes aidés d’une étude par OCT de l’interventriculaire antérieure pour optimiser le geste d’angioplastie et mieux étudier cette resténose intra-stent. En effet, l’étude OCT a permis de bien quantifier cette prolifération avec un taux de resténose significatif de 60%, la lumière résiduelle étant de 2.8 mm2 (normale supérieure à 4 mm² dans les artères coronaires proximales). La sténose juste en sortie de stent a été également bien analysée : différente de la resténose intra-stent, la plaque fibreuse se situe bien en dehors du stent avec présence d’un début de rupture au niveau de l’angle de raccordement avec la paroi saine. En aval, l’artère reprend un calibre normal, même si elle demeure infiltrée. Les deux lésions (resténose intra-stent et de lésion d’aval) ont été traitées par la mise en place d’un

stent actif. La longueur du stent nécessaire a pu être déterminée avec précision grâce à l’étude OCT. Le stent ainsi choisi et mis en place a couvert parfaitement les deux lésions avec en fin de procédure, un bon résultat angiographique immédiat.

Dr Nicolas HUGUES, Dr François BOURLON, Dr Michel SABATIER.

Étude OCT

Avant angioplastie Après angioplastie

X.A.

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Patiente âgée de 85 ans, adressée pour le bilan d’une masse pseudo-tumorale visualisée au niveau du ventricule gauche. L’échocardiographie transthoracique a mis en évidence une large formation pseudo-tumorale, écho-dense très bien délimitée et localisée en regard de l’anneau mitral postérieur. La formation est polylobée. La valve mitrale postérieure est relativement rigide, mais sans sténose significative hémodynamique. L’insuffisance mitrale associée est modérée, avec un volume régurgitant à environ 25 ml/systole.

L’IRM a montré un ventricule gauche non dilaté, discrètement hypertrophié de façon concentrique, avec fonction systolique segmentaire et globale conservée.FE à 74 %, EDVI et ESVI à 68 et 18 ml/m², masse indexée à 86 g/m².Ventricule droit conservé, insuffisance mitrale non significative.Valve aortique tricuspide très remaniée, avec surface réduite en planimétrie à 1 cm² (soit indexée à 0.66 cm²/m²), sans insuffisance significative associée.Présence de deux masses au niveau de l’anneau mitral :

• la première de 19 mm de diamètre au niveau de la paroi inféro-septale du ventricule gauche, en hyposignal sur les séquences True FISP, isosignal sur les séquences T1, hyposignal sur les séquences T2, sans captation de gadolinium lors du 1er passage, du early et du late enhancement,

• la deuxième au niveau de la paroi inféro-latérale basale du ventricule gauche, de 27 mm de diamètre, présentant un léger hypersignal sur les séquences True FISP

+ Masse pseudo-tumorale en regard de la valve mitrale M.R.IE

Diastole Gadolinium

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Scanner Imagerie par Résonance Magnétique échographie CoronarographieM.R.IC.T. X.A.E

Direction de la publication : L’équipe Médicale du CCM.

Comité de rédaction du numéro : éric BROCHET, François BOURLON, Michel SABATIER, Nicolas HUGUES, Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU.

Pour recevoir le Cahier du CCM :

Centre Cardio-Thoracique de Monaco11 bis, avenue d’OstendeBP223MC98004 MONACO CedexTél. +377 92 16 80 00email : info@ccm.mcSite internet : www.ccm.mc

• et sur les séquences T1, un hyposignal sur les séquences T2, absence de captation de gadolinium lors du 1er passage et du early enhancement ; mais présence d’un rehaussement tardif diffus non homogène au niveau de cette masse.

Les masses sont bien limitées, avec des contours nets et n’entravent pas le jeu des valves mitrales.La première masse pourrait correspondre à une calcification.La deuxième quant à elle, pourrait correspondre à une transformation caséeuse d’une calcification mitrale, par argument de fréquence.

Les calcifications de l’anneau mitral postérieur sont retrouvées avec une incidence élevée chez les personnes âgées. La transformation caséeuse est rare et elle est caractérisée par des masses très larges avec ressemblance à une tumeur qui nécessite dans plusieurs cas une confirmation par cardiotomie. Le développement de plusieurs techniques d’imagerie cardio-vasculaire a permis une

meilleure caractérisation de la transformation caséeuse. Dans tous les cas de la littérature médicale, l’IRM a mis en évidence une hypoperfusion de la masse avec la présence d’un late enhancement tardif (10 min après l’administration de gadolinium).

Diastole

TSE T1 TIRM Gadolinium

Systole

TSE T1 TIRM

De plus, l’exploration par scanner peut confirmer la nature calcifiée de la masse.

Dr Clara ALEXANDRESCU, Dr Laura IACUZIO.