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Varices Diagnostic et traitement
AMCAR
Marrakech nov 2018
Maladie veineuse superficielle
Classification Clinique CEAP
C0 Aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse C1 Télangectasies ou v. réticulaires C2 V. variqueuse C3 Oedème C4 Troubles trophiques
C4 a Pigmentation ou eczema C4 b Lipodermatosclérose ou atrophie blanche
C5 Ulcère cicatrisé C6 Ulcère ouvert s Symptomatique (douleur, oppression, lourdeur, …) a Asymptomatique
Venous Clinical Severity Score
Qualité de vie (QoL)
Bases anatomiques & hémodynamiques
Terminologie
Terminologie
Compartiment saphène
Compartiment saphène
Varice tributaire supra fasciale
A Cagiatti
JSF
JSP
JF Uhl
Reflux
Valves / gradient de pression
Valsalva
P
Valsalva
Compression relaxation mollet
P
P
Valsalva
Compression relaxation mollet
Paranà
Elévation pointes de pied P
JSF: systématisation
Ph Lemasle
JSP: systématisation
Ph Lemasle
Insuffisance veineuse superficielle
Présentation anatomique et hémodynamique
Type 1: 36.7%
Re-entry perforator
Saphenous vein
Deep vein
Type 2: 7.2% 0.7% 0.04% 2.3% 4.2%
Type 5: 5.9%
Re
Type 3: 13.3%
13.1% 0.2%
Type 4: 36.9%
29.9% 7.0%
Pittaluga P et al. Classification of saphenous reflux: implication for treatment. Phlebology 2008
Méthodologie de l’examen écho-doppler
Méthodologie
Mode B: • Repérage anatomique
• Analyse paroi, lumière
• Mesure du diamètre
Doppler couleur • Analyse du flux
• Recherche reflux
Doppler pulsé • Quantification du reflux
B Flow, 3D, …
Sondes Type: Linéaires, convexe et micro-convexe Fréquence: Résolution / pénétration Mon choix: L 12 (18)-5 C8-5 (L9-3) C5-1 MHz
Réglages
Mode B:
• Profondeur, gain
• Focalisation
Doppler couleur:
• PRF, gain
• Taille de la fenêtre, filtres, persistance, priorité
Doppler pulsé:
• PRF, angle
• Taille de l’échantillon
SFP novembre 2011 30
Indications
Maladie veineuse superficielle primitive des GVS et PVS
MVS des veines non saphènes
IVS secondaire
Evaluation post thérapeutique
Prevait
Malformations veineuses
SFP novembre 2011 31
Méthodologie
Examen ED des veines superficielles • Reflux > 0.5 sec • VGS, VPS, collatérales, tributaires et veines non
saphène, sur tout leur trajet • Perforantes • VGS: VSAA, VSAP • VPS: extension postérieure de cuisse, anastomose de
Giacomini • Veines pudendales, glutéales, et pelviennes
Examen ED des veines profondes • Veines pelviennes • ATCD de MTE et/ou CEAP C4b-C6 • VFC, VP au dessus et au dessous de la JSP
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Examen pre per opératoire
But: • Déterminer le traitement opératoire le plus
adapté
• Definir ses modalités techniques
Inclus: • Cartographie veineuse
• Echoguidage peropératoire
SFP novembre 2011 33
By courtesy of D Creton
Objectifs de la cartographie
Transcrire les résultats des examens écho-Doppler plus précisément (et plus simplement) qu’avec le CR d’examen.
Suivre l’évolution de la maladie variqueuse
• Patients traités médicalement ou non traités • Patients traités par une ou plusieures technique(s) opératoire(s)
Evaluer les résultats opératoires
Analyser la physiopathologie de PREVAIT Elaborer (et transmettre à l’opérateur) un plan d’action
précis du traitement opératoire
Cartographie
Doit inclure: • Localisation et caractéristiques hémodynamiques:
• Des jonctions saphènes – Valves pré- et terminale – Diamètres
• Troncs saphènes – Distinction des troncs continents et incontinents – Diamètres et profondeur
• Perforantes – Diamètres et hauteur
• Autres veines variqueuses
Doit distinguer: • Veines intra fasciales (VS) and supra fasciales (tributaires)
Doit décrire: • Les veines précédemment traitées • Et indiquer par quelle méthode
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Exemple (PREVAIT)
SFP novembre 2011 36
By courtesy of JF Van Cleef By courtesy of JF Auvert
Légendage
Quelques éléments à connaitre
Réseau variqueux inguinal
Varices pelviennes
Points de fuite Examen ED pelvien
Trans parietal CDU Pelvic area - Frontal view
Escape points Examen ED pelvien
Trans parietal CDU Abdominal area - Longitudinal view
Perforantes
Labropoulos N et al. New Insights into Perforator Vein Incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999
Perforantes de cuisse
Perforante de la fosse poplitée
Perforantes de jambe
Traitements
Traitements actuel des varices
Médical
• Hygiène de vie, compression, phléboactifs, …
Interventionnel
Chirurgie
Conventionnelle
ASVAL / CHIVA
Sclérose
Echoguidée à la
Mousse
Ttt endoveineux:
- Thermiques - RF(s)
- LEV(s)
- Vapeur
Stripping sans crossectomie
- Physico-chimiques - Clarivein
- Lafos
- Colle biologique - Venaseal / Variclose
- Autres ...
Quelle stratégie?
La technique la plus efficiente?
NICE guidelines [CG168] Published date: July 2013
Quelle stratégie?
La technique la plus adaptée au cas du patient?
Pichot O, De Maeseneer M. Treatment of Varicose Veins: Does Each Technique Have a Formal Indication? Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2012
Chirurgie conventionnelle
Intérêt: - Veines très superficielles - Pas de limite technique de calibre - Réalisable en cas de TVS
Limites: - Crossectomie - Tortuosités - Ttt anticothrombotique - Absence écho-guidage - Inconfort post op - Complications - Récidives - Anesthésie générale
Ablation thermique
Méthodologie: - Acces veineux échoguidé - Cathétérisme - Positionement du catheter ou de la fibre - Anesthésie par tumescence - Traitement thermique - Traitement des varices tributaires
Intérêt: - Ambulatoire - Pas de limite de calibre - Peu d’inconfort
Limites: - Thrombose de la VS - Tortuosités - Trajet très superficiel - Tumescence
Thermal Ablation - EJVES Guidelines
Sclérose Echoguidée à la Mousse Intérêt: - Tortuosités, néovascularisation - Pas de risque de paresthésie - Ambulatoire - Pas d’inconfort des patients - Coût
Limites: - CI: Allergie FO perméable symptomatique Thrombophilies haut risque
- VS gros calibre - Complications - Effets indésirables Veinites Pigmentations
- Méthodologie ± standardisée (savoir faire) - Efficacité inférieure aux ttt thermiques et à la chirurgie
Theivacumar Endovenous Laser Ablation (EVLA) to Treat Recurrent Varicose Veins. EJVES 2011
Oblitération primaire • Geste initial
Oblitération primaire assistée:
• SEM complémentaire en cas de reperméation partielle (et avant toute recanalisation axiale)
Oblitération secondaire • Après SEM itérative en cas
de recanalisation axiale
UGFS - EJVES Guidelines
CHIVA versus ASVAL
Tts endoveineux sans tumescence
Clarivein
Tts endoveineux sans tumescence
Cyanoacrylate glue
Les questions à se poser
Traitement médical ou interventionnel? Si ttt interventionnel
• Destruction de la VS • Conservation de la VS
Si destruction de la VS • Chirurgie • SEM • Ablation endoveineuse: thermique ou autre
Si ablation • Avec traitement des collatérales • Sans traitement des collatérales
Si traitement des collatérales • Dans le même temps / différé • Par phlébectomies / SEM / ttt thermique
Conservation vs Ablation du tronc de la VS
Conservation Ablation
Critères hémodynamiques Reflux: -Origine -Extension -Test de supression
Sous ostial Segmentaire Positif
Trans ostial Axial Négatif
Critères anatomiques Tronc saphène: -Diamètre orthostatisme -Morphologie -Rapport Vol varices/VS
< 4 mm Normale Positif
> 6 mm Dystrophie Négatif
Contexte médical Femme jeune AOMI
C4-5-6
Avis du patient Traitement séquentiel One shot treatment
Préservation VS: limites
Thermique ou SEM?
Diamètre de la veine saphène
Myers Ka et al. Outcome of Ultrasound-guided Sclerotherapy for Varicose Veins: Medium-term Results Assessed by Ultrasound Surveillance. EJVES 2007
Thermique ou SEM?
Phlebectomies associées
Thermique ou SEM?
VPS
LEV ou RF
99,7% 100%
* Rasmussen. Randomised Clinical Trial Comparing Endovenous Laser Ablation with Stripping of the Great Saphenous Vein: Clinical Outcome and Recurrence After 2 Years? EJVES 2010 ** Proebstle. Five-year results from the prospective European multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins. BJS 2015
Laser endoveineux * Radiofréquence **
Quel LEV , quelle RF?
Points clés Choix de la technique
Mesure du diamètre des VS
Règle de mesure
Possibilité de cathétérisme
Sinuosité
Séquelles de TVS
Néo tronc saphène après éveinage
Risque neurologique
Phlébectomies Complémentaires
Démarche “historique” logique: Crossectomie - Eveinage - Phlébectomies
Ablation thermique - Phlébectomies
Meilleur résultat: Clinique
Cosmétique
Risque de récidive diminué
“One shot” treatment Préférence des patients
Cost effectiveness
Phlébectomies: Inutiles?
184 limbs in 146 patients - RF Closure Plus
No further treatment in 9M follow-up: 62.1%
Welch H. Endovenous ablation of the great saphenous vein may avert phlebectomy for branch varicose veins. JVS 2006
Phlébectomies Complémentaires
Traitement par excès de veines qui peuvent régresser spontanément
Temps opératoire Problème
• Volume de tumescence • Patients sous anticoagulants
Morbidité : • Ecchymoses, hématomes • Douleur post opératoire • Complications
• Paresthésies • Lymphoedèmes • Hémorragies
Confort post-opératoire
Phlébectomies ?
80
Si pas de phlébectomie