« Passage à l’insuline : quand ? Chez qui ? Quelle insuline ? Comment initier ? Avec quelle insuline ? »

Pierre Kleynen CHU St Pierre

Toronto 1922

Frederick

BANTING Charles

BEST and

Marjorie

Une des propositions suivantes est exacte

1) L’insulinothérapie est le traitement le plus physiologique du diabète de type2.

2) L’insulinothérapie ne fait pas grossir.

3) Dans un diabète de type 2 de longue date, l’insuline est parfois le seul traitement qui permet de contrôler le diabète.

Est-ce une bonne idée de traiter un patient par de

l’insuline?

Intramuscular

Intrahepatic

Subcutaneous

Intra- abdominal

Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2584-2556

Fat Topography In Type 2 Diabetic

Intra-abdominal adiposity is a major contributor to increased

cardiometabolic risk

Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2584-2556; Lee YH, et al. Curr Diab Rep. 2005;5:70-75; Boden G, et al. Eur J Clin Invest. 2002;32:14-23.

Associated with

inflammatory markers

(C-reactive protein)

Free fatty

acids

Inflammation

Insulin

resistance

Dyslipidaemia

Increased

cardiometabolic

risk

IAA = high risk fat

Secretion of

adipokines

(↓ adiponectin)

IAA: intra-abdominal adiposity

Insulinothérapie est non physiologique

Favorise paradoxalement les facteurs physiopathologiques

responsables du diabète de type 2

Insulinothérapie est non physiologique

MAIS

Génétique

Déclin de la fonction β

Comment juger des réserves en insuline?

Diabet Med. 2013 Jul; 30(7): 803–817.

Seuil de c-peptide pour commencer l’insuline?

15

Prise de position ADA/EASD 2017

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149.

Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2461-2498.

En pratique penser à l’insuline lorsque:

-Perte de poids rapide.

Polyurie polydipsie d’apparition rapide.

-Non contrôle du diabète par les autres traitements.

-Glycémie : 300 - >( 600 mg/dl indication d’hospitalisation en urgence).

-HbA1c : 11% (ADA) - 12%

C peptide: < 0,5 nmol/l

Journal of Diabetes 9 (2017), 814–816

est encore d’une vive actualité

* Analogues de l’insuline

t

Toujeo*

Gamme d’insulines

Fiasp*

Abasaglar*

Statégie insulinique

Début par insuline .

Insuline lente humaine en une injection + ADO Insulatard

Humuline NPH

Insuman basal

Débuter par 0,1 à 0,2 U/kg

Faire l’injection en soirée vers 22H00

Majorer de 1 ou 2 U toutes les 48 à 72 h jusqu’à l’objectif en se basant sur la glycémie le matin à jeun.

< 110-130 mg/dl

(1) Traitement médicamenteux du diabète de type 2.

recommandations de bonne pratique. Afssaps – HAS Novembre 2006.

Commencer avec l’insuline basale

1 injection par jour le soir au coucher(1)

• Pour couvrir les besoins en insuline basale

• Principalement la nuit parce que le foie

libère du glucose

Maintien des ADO*

• Pour contrôler l’augmentation des glycémies de la journée

dues aux repas

(2) Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13(6): 676-86.

D’après Riddle MC.(2)

injection

* Antidiabétiques oraux

D’après Riddle MC.(2)

Différence entre insuline basale humaine et analogue

- des patients ayant un taux d’HbA1c > 7,5 % sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH ou mélange

d’insulines; - des patients ayant présenté une hypoglycémie grave

(nécessite de l’intervention d’une tierce personne) sous l’association d’antidiabétiques oraux et d’insuline administrée en une seule injection par jour NPH ou mélange

d’insulines.

Critères de remboursement insuline basale analogue

29

Adaptation des doses de l’insulinothérapie basale

Objectif:

Gàj entre 0,8 et 1,30 g/l

Dos

e d’

insu

line

Temps

Dose initiale:

0.2 à 0.3 U/Kg/jour

ou10 U/jour

Mr Francois H,

63 ans, retraité depuis mai 2017

Diabétique de type 2 depuis 10 ans

BMI à 29,5 (84 kg/1,70m)

Creatinine:1,1 mg/dl GFR>60 ml/min

Metformine 850 3x /j

Unidiamicron 120 mg le matin

Januvia 100 1x/J

Ne tolère pas les GLP1

HbA1c 8,9%

Glycémie à jeun: 159 mg/dl

Depuis 24 mois, HbA1c > 8 % - 10 %

N’est plus dans les critères du renouvellement du Januvia

que faites vous?

Cas patient

Mr François H.

63 ans

Remplacement du Januvia par du Forxiga

82 kg (diminution de 2 kg) 1,70m

3 mois après:HbA1c 7,9%

9 mois après : HbA1c 8,7 %

que faites vous?

Cas patient

Mr François H.

63 ans

Rajout insuline NPH

On débute par 16 U à 22h00

Qu’on augmente de 1 U tous les jours jusqu’à glycémie <130 mg/dl le matin

On garde les ADO

On augmente NPH jusqu’à 44 U

4 mois après

HbA1c 6,9%

Glycémie à jeun 105 mg/dl

Cas patient

Insulinothérapie par « prémix »

2 voir 3 injections par jour avant le repas

Humuline 30/70

Humalog Mix 25 et 50

Novomix 30 50 70

Arrêt des sulfamidés, on continue la Metformine

Convient aux patients avec un mode de vie avec peu de variations

0,2 à 0,3 U/KG

2/3 matin - 1/3 soir

Adaptation par palier de 2 unités

Insuline humaine à action biphasique

Humuline 30/70

solution d’insuline 30% + insuline isophane 70%

• début d’action: 30 min • pic d’action: 2 à 8 heures •Injecter 30 minutes avant les repas

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

(= Humuline 30/70)

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok

Dimanche

ok ok Lundi

ok ok Mardi

ok Mercredi

Jeudi

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok

Dimanche

ok ok Lundi

ok ok Mardi

ok Mercredi

Jeudi

On augmente la prémix du soir.

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok

Dimanche

ok ok Lundi

ok ok Mardi

ok ok Mercredi

Jeudi

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok

Dimanche

ok ok Lundi

ok ok Mardi

ok ok Mercredi

Jeudi

On augmente la prémix du matin.

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok ok

Dimanche

ok ok ok Lundi

ok ok ok Mardi

ok ok ok Mercredi

Jeudi

Profile de glycémie exemple d’adaption

DATES

8 H

Déjeuner

10 H

12 H

Dîner

14 H

17 H

Souper

22 H

Coucher

03 H

Samedi

ok ok ok

Dimanche

ok ok ok Lundi

ok ok ok Mardi

ok ok ok Mercredi

Jeudi

On augmente le mélange du matin vers un mélange contenant une plus grande proportion de rapide

Ex: de Novomix 30 -> Novomix 50 en augmentant progressivement la dose

Insulinothérapie Basale Bolus

1 ou 2 injections d’insuline basale pour couvrir les besoins de base (humaine ou analogue)

1 injection avant chaque repas d’insuline rapide humaine ou analogue

Le plus physiologique

Le plus précis

Mais plus d’injections d’insuline.

Si usage d’insuline NPH ou de Levemir , il est parfois nécessaire d’utiliser 2 injections (l’une le matin, l’autre le soir)

Pour débuter 50% de la dose en insuline basale, 50 % en insuline rapide

La dose pour débuter est habituellement de 0,3 U/kg/j à 0,5 U/kg/j,

10

0

20

30

40

50

60

06 08 10 12 14 16 18 20

Heure du nycthémère

22 24 02 04 06

Insuline (µU/ml) Couverture interprandiale

assurée par la lantus

Possibilité d’adapter la dose d’insuline rapide à l’horaire et à la taille du repas

Plus grande flexibilité d’horaire des repas et de l’activité physique

Insuline rapide

Schéma Basal Bolus

Poursuite de la metformine

1) Titration de la basale pour une glycémie < 130 mg/dl le

matin à jeun.

2) Adaptation de la rapide

a) glycémie

b) alimentation (comptage de glucides)

c) activité physique

Une des propositions suivantes est exacte

1) L’insulinothérapie est le traitement le plus physiologique du diabète de type2.

2) L’insulinothérapie ne fait pas grossir.

3) Dans un diabète de type 2 de longue date, l’insuline est parfois le seul traitement qui permet de contrôler le diabète.

Une des propositions suivantes est exacte

On peut dire de l’insulinothérapie :

1) L’insuline agit de la même façon quel que soit l’endroit où elle est injectée.

2 ) Lorsque le patient est habitué à l’insulinothérapie, il est toujours facile de contrôler la glycémie.

3) L’action de l’insuline injectée en sous cutané n’est pas toujours reproductible d’un jour à l’autre.

Les problèmes de l’insulinothérapie

PROBLE' MES 1. L'action de l' insuline inj ectée en sous cutané

n'est pas reproductible

2. Le profil d'action des insulines n'est pas

physiologique

L'insuline

humain

e

ordinaire (rapide)

do

it

être

injectée environ 30

min avan

t

le repas. Son

début

d'action est trop lent et sa durée d'action trop longue

L'action de l'insuline humaine retard n'est n i assez

plate ni assez longue

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Où faire la piqûre ?

A

minutes after injection

Leg

Arm

% of

Initial

Counts

Abdomen

Time after injection (hours)

Residual

Activity

(%)

Subcutaneous

Intramuscular

0 30 60 120 150 180 90

minutes

Insulin level

(µU/ml)

Cold Bath

Regular Insulin 10 U

Hot Bath

BATH

Responses of normal subjects to varying doses of Regular Insulin Galloway JA et al. Diabetes 22 : 471-479, 1973

Insulin

level (µU/ml)

hours after injection

0.1 U/kg

0.3 U/kg

0

2

5

5

0

7

5

10

0

12

5

15

0

17

5

20

0

22

5

NP

H-I

nsu

lin

co

nce

ntr

ati

on

(%

)

Insulin-Induced Lipohypertrophy

Landau S. N Engl J Med 2012;366:e9.

A 55-year-old man with a 31-year history of type 1 diabetes mellitus presented for a routine clinical evaluation, his first in two decades. His insulin regimen consisted of a combination of neutral protamine Hagedorn (NPH) and rapid-acting insulin. In the many years since his diabetes diagnosis, he had habitually injected insulin into two locations in the periumbilical region. Two discrete subcutaneous masses were palpated. Both masses were firm and pendulous. A clinical diagnosis of insulin-induced lipohypertrophy was made. This condition has been documented with many insulin preparations. Careful attention should be paid to the teaching of correct methods of insulin injection, site rotation, and routine inspection of injection sites. Lipohypertrophy can be associated with glycemic flux and can be disfiguring. The patient was counseled regarding injection-site rotation and encouraged to use a 6-mm rather than an 8-mm needle. NPH was replaced with insulin glargine. The patient was subsequently lost to follow-up.

IMAGES IN CLINICAL MEDICINE

Variabilité importante de l’action et de la durée d’action de l’insuline (inter-patient et intra-patient).

Conservation de l’Insuline

L'insuline est assez résistante mais reste un produit biologique dont la qualité peut se dégrader dans le temps ou du fait d'une forte chaleur ou du froid, quelle que soit sa forme (flacon, cartouches, stylos ou pistolets injecteurs d'insuline, pompes). L'insuline non entamée doit être conservée au réfrigérateur de préférence dans le bac à légumes, mais en aucun cas dans un congélateur dont la température inférieure à 0 °C détruirait de façon irréversible les propriétés hypoglycémiantes de l'insuline. L'insuline entamée peut être conservée à température ambiante plusieurs semaines (habituellement 1 mois). Comme l'insuline non entamée, elle ne doit jamais être mise en contact avec des températures inférieures à 0 °C. Par ailleurs, des températures supérieures à 25 °C - 30 °C ou une exposition à la lumière peuvent réduire un peu l'efficacité de l'insuline. Conséquence pratique: si on n’a l’impression que l’insuline du patient n’agit plus, on utilise une nouvelle flapule qui n’a été conservée avec l’insuline suspectée d’avoir été dégradée

Une des propositions suivantes est exacte

On peut dire de l’insulinothérapie :

1) L’insuline agit de la même façon quel que soit l’endroit où elle est injectée.

2) Lorsque le patient est habitué à l’insulinothérapie, il est toujours facile de contrôler la glycémie.

3) L’action de l’insuline injectée en sous cutané n’est pas toujours reproductible d’un jour à l’autre.

L’insuline n’est pas toujours la solution

50 ans

BMI 40

Metformine 850 3x/j

Unidiamicron 120 mg/j

Victoza 1,8

HbA1c: 10 %