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Les antalgiques

IFSI 1ère année ANGERS 2012

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Définition de la douleur

• « une expérience sensorielle et émotionnelledésagréable liée à une lésion tissulaire existante

ou potentielle ou encore à une sensation subjective toujours désagréable et associée à une poussée émotionnelle dominée par l’inquiétude

• La douleur est donc à la fois une sensation (conscience d’une stimulus nocif) et une expérience affective (sentiment intense de déplaisir)– caractère multifactoriel de la douleur– une grande variabilité inter-individuelle

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Physiologie de la douleur

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Types de douleurs

• Douleurs nociceptives, sans lésion du système nerveux– Liées à une augmentation de la transmission des

messages douloureux au niveau des nocicepteurs

• Douleurs neuropathiques, par lésion du SNP ou SNC– Conséquence d’une lésion d’un nerf périphérique

(section de nerf, amputation, zona…)

• Douleurs psychogènes,• Douleurs mixtes ( jusqu ’à 80 % dans le

cancer)

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Principales caractéristiques des douleurs aiguë et chronique

Administration régulière orale (action prolongée)

Administration à la demande parentérale (action rapide, durée brève)

Voie d’administration préférentielle

Tend à s’aggraver, résiste aux antalgiques courants

Cède dès l’instauration du tttantalgique ou tend à s ’améliorer d’elle m^me

Traitement

État de durée illimitéePonctuelle de durée limitée

Rythme

Pas de rôle positifProtection de l’organisme

Rôle

Douleur chroniqueDouleur aigue

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Évaluation de la douleur (1)

• ÉCHELLE VERBALE SIMPLE EN 5 POINTS Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent?– 0 Pas de douleur– 1 Faible– 2 Modérée– 3 Intense– 4 Extrêmement intense

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Évaluation de la douleur (2)

• Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur, on utilise des échelles basées sur l'observation de la personn e pour quantifier sa douleur.

• L'Échelle Visuelle Analogique est une sorte de thermomètre de la douleur, simple et rapide à utili ser, avec lequel on suit l'évolution de la douleur sur u n ou plusieurs jours. Le patient décrit l'intensité de s a douleur grâce à une règle allant de "pas de douleur" à "dou leur maximale imaginable". Elle est utilisable chez l'en fant à partir de six ans environ.

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Antalgiques, analgésiques

• Composé interrompant le cheminement du message « douleur » de sa naissance (périphérie) à sa perception centrale.

• Antalgiques non opioïdes : action périphérique, le chef de file : aspirine et paracétamol

• Antalgiques opioïdes : action centrale

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Critères de choix desantalgiques

• Efficacité :– Nature de la douleur– Intensité de la douleur– Caractère aigu ou chronique

• Tolérance– Respect des contre-indications– Choisir le produit le mieux toléré, a posologie eff icace– Choisir des doses modérées lors des toutes première s

prises– Être prudent chez la personne âgée, les enfants,

femme enceinte– Bien connaître les effets indésirables des antalgiq ues

et les modalités particulières d’administration

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Palier de l’OMS

• Hiérarchisation des antalgiques en fonction de leur puissance et de leur rapport bénéfice risque

• 3 Niveaux ou paliers– niveau 1 = analgésiques non morphiniques pour

les douleurs faibles ou modérées– niveau 2 = analgésiques morphiniques faibles pour

les douleurs modérées à sévères– niveau 3 = analgésiques morphiniques forts pour

les douleurs très sévères voire rebelles

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Antalgiques non morphiniques périphériques OMS : niveau 1

• Mécanisme d ’action– Diminution de la sensibilité à la douleur par

inhibition de la sécrétion des prostaglandines

– Deux classes :• les antalgiques avec propriété anti-

inflammatoire–aspirine, AINS

• les antalgiques sans propriété anti-inflammatoire

–paracétamol

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Paracétamol (1)

• Nombreuses voies d’administration– Voie orale, rectale : Dafalgan®, Doliprane®,

Efferalgan®, Dolko®– Voie IV : Perfalgan® (RUH)

• Pharmacologie :– antalgique par réduction de la sensibilité des

récepteurs périphériques de la douleur

– action antipyrétique par inhibition de la cyclooxygénase et inhibition de la production des prostaglandines

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Paracétamol (2)• Large utilisation pédiatrique et chez la femme

enceinte• En association avec d’autres antalgiques

– + codéine dans Codoliprane®– + dextropropoxyphène dans Di Antalvic® (retiré du marché

actuellement)– + tramadol dans Ixprim®

• Effets indésirables– Réactions cutanées allergiques rares

• Thrombopénies allergiques exceptionnelles– Hépatotoxicité à doses supra-thérapeutiques (dose > 8 g)

• antidote = apport de glutathion par la N-acétylcystéine(FLUIMUCIL ®)

• Efficace si administré avant la 12ème heure

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Paracétamol (3)

• Contre Indications et précautions d’emploi– Hypersensibilité– Insuffisance hépatique sévère• Posologie :

– Adulte 4 g/24 H en 4 prises orales espacées de 6 heures

– Enfant 60 mg/kg/24H en 4 prises orales espacées de 6 heures

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Aspirine (1)

Phospholipides membranaires

Phospholipase

Acide arachidonique

Lipo-oxygénase cyclo-oxygénase

leucotriènes prostaglandines

AINS-

ThromboxaneTX A2

prostacyclines

COX 1 COX 2

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Aspirine (2)• Voie orale : Aspirine®, Aspégic®, Aspro®, Kardégic®

• Voie IV : Aspégic® injectable• Pharmacologie :

– action antalgique par inhibition d’une enzyme : la cyclooxygénase et par la même inhibition de la production des prostaglandines dans les zones inflammées

– action antipyrétique par inhibition de la formation des prostaglandines dans le SNC

– action anti-inflammatoire à fortes doses ( > 3 g / jour)– anti-agrégant par diminution de l’agrégation plaquettaire

(inhibition de la synthèse du thromboxane plaquettaire)

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Aspirine (3)

• Indications– antalgique : céphalées, dysménorrhées, névralgies,

myalgies, arthrite– antipyrétique (500 mg à 3 g par jour)– rhumatologie (3 à 6 g par jour)– anti-ischémique en prévention (75 mg)

• Effets indésirables– Allergie : crise d’asthme, oedème de Quincke– Troubles digestifs : saignements– Risque hémorragique– Intoxication aiguë : troubles neurologiques (agitation),

respiratoires et ototoxicité (bourdonnements d’oreille) Précautions d’emploi !!

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Aspirine (4)• Contre indications :

– Allergies aux salicylés– Ulcère gastro-duodénal en évolution– Syndromes hémorragiques– Viroses dont la varicelle– Femme enceinte (surtout 3ème trimestre)– AVK ou Méthotrexate

• Interactions médicamenteuses– anticoagulants oraux, héparines, AINS, méthotrexate

• Posologie– Adulte 1 g par prise sans dépasser 3 g/j en 3 à 4 prises

orales– Enfant 25 à 50 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/Kg/j de 0 à 30

mois ou 100 mg/kg/j de 30 mois 15 ans en 4 prises orales espacées de 6 heures

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Ibuprofène• Mécanisme d’action :

– diminution de la production de prostaglandines par inhibition de la cyclooxygénase

• Spécialités : Nurofen®, Advil®, ibuprofènegénérique

• Effets pharmacologiques :– antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire

• Effets indésirables :– Digestifs– Allergiques– Neurologiques

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Inhibiteur sélectifs de la Cox-2

• Célécoxib : Celebrex ®– Douleurs rhumatismales (arthrose,

polyarthrite, spondylarthrite)– Voie orale, gélule à 100 et 200 mg

• Parécoxib : Dynastat ®– Douleurs postop ératoires– Voie IM ou IV

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Nefopam• Propriétés thérapeutiques :

– mécanisme d ’action central # morphine (ce n ’est pas un opioïde)

– pas d ’activité anti-inflammatoire,– pas antipyrétique, – inhibe la recapture de la noradrénaline, sérotonine et la

dopamine– effets anticholinergiques

• Spécialités : Acupan ®

• Utilisation :– voie injectable ( 20 mg/2ml, IV, IM) : jusqu’à 120 mg/j– utilisation en per os (hors AMM)

• les doses orales peuvent varier de 100 à 300 mg/j en 3 à 4

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Analgésiques morphiniques OMS : niveau 2 et 3

• Mécanisme d ’action– Action antalgique en se fixant sur les récepteurs

opiacés ( µ, k, d) qui sont impliqués dans le contrôle de la douleur .

• Effets :– Antalgiques– Action psychomotrice– Action sédative– Dépression respiratoire– Spasmes des muscles : vomissements,

constipation– myosis, hypotension

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Classification (1)

• Agonistes purs – efficacité antalgique augmente avec la posologie

de manière linéaire � action dépendante de la dose

– niveau 2 OMS : codéine, dextropropxyphène, dihydrocodéine, tramadol

– niveau 3 OMS : alfentanil, fentanyl, hydromorphone, morphine, oxycodone, péthidine

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Classification (2)

• Agonistes -antagonistes ou agonistes partiels :– efficacité limitée car effet plafond même si on

augmente la dose• nalbuphine : nubain ® • buprenorphine: temgesic ®

• Antagoniste : ANTIDOTE :– naloxone : narcan ®

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Effets indésirables

• Les plus fréquents:– constipation : prévention systématiques par les

laxatifs– nausées et vomissements : tolérance rapide

– somnolence, troubles cognitifs : surtout avec les personnes âgées, réduire la posologie .

• Rares :– Dysphorie (contraire euphorie), dépression

respiratoire

– dépendance rare aux doses thérapeutiques

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Surdosage et précautions

• Tableau d ’intoxication morphinique :– Myosis– Excitation

– Somnolence– Vomissement

– dépression respiratoire

• Précautions : – éviter toute utilisation prolongée à fortes doses,

réduction de la dose chez le sujet âgé, insuffisance rénale ou respiratoire

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Antalgiques morphiniquesfaibles

OMS : niveau 2Douleurs modérées à intenses

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Codéine

• Même mécanisme d ’action que la morphine mais moins puissante : – 60 mg codéine = 10 mg morphine

• voie orale libération immédiate : durée d ’action 4 heures

• Posologie – Adulte : jusqu ’à 120 mg par jou– Enfant : 1 mg/kg toutes les 6 heures

• seule : Codenfan ®• associée (paracétamol ou à l ’aspirine) :

– Codoliprane ® , Efferalgan codeine ®

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Dihydrocodéine

• Idem que la codéine :• 60 mg dihydrocodéine = 20 mg morphine• voie orale libération prolongée : durée d ’action

12 heures• posologie : idem Codéine• seule : Dicodin LP 60 ®

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Dextropropoxyphène

• Même mécanisme d ’action que la morphine mais moins puissante que la codéine :– 60 mg dextro = 10 mg morphine

• voie orale : durée d ’action 4 heures• posologie :

– Adulte : jusqu ’à 180 mg par jour

• associée au paracétamol : Di- Antalvic ® • CI : HS, IH, IR, toxicomanes, grossesse et

allaitement

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Tramadol

• Même mécanisme d ’action que la morphine ( + monoaminergiques)

• 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine

• voie orale : libération immédiate ou forme LP• voie IV et SC

• posologie :– 1 à 2 gélules à 50 mg toutes les 4 à 6 heures sans

dépasser 400 mg /jour (douleur chronique)– voie injectable : dose max. 600 mg /jour (douleur aiguë)

• seule : Topalgic ®, Contramal ®,• associée au paracétamol : Ixprim ® , Zaldiar ®

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Antalgiques morphiniques fortsOMS : niveau 3

analgésiques centraux, toxicomanogènes,

dépresseurs respiratoires, réservés aux

douleurs intenses et/ou chroniques

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Morphine

• Voie orale (VO) :– Libération immédiate : (délai 30- 45 min)

• Actiskenan®, Sevredol® toutes les 4 heures• Morphine en sirop

– Libération prolongée (délai 2h - 4h)• Skenan®, Moscontin® toutes les 12 heures• Kapanol® toutes les 24 heures

• Voie parentérale : toutes les 4 heures– SC : très fréquentes dose VO / 2– IV: KT central, périphérique dose VO / 3– Péridurale : KT péridural dose VO / 20– Intrathécale : dans le LCR dose VO / 200

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Effets pharmacologiques

• Effet analgésique• Effets respiratoires

– dépression respiratoire, action antitussive

• Effet sur la pupille : myosis

• Effet sur les centres du vomissement : activation des centres lors des premières doses

• Effets digestifs : constipation

• Effets psychiques– agitation, sédation et à fortes doses sommeil diminue

l’anxiété, euphorie, (euphorisant)

• Dépendance

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Dépendance

• Dépendance Psychique– compulsion à prendre le produit afin de retrouver

les sensations agréables qu’il peut entraîner

• Dépendance Physique– adaptation de l’organisme au produit dont la

suppression brutale provoque un ensemble de troubles appelés syndrome de sevrage. La ré administration du produit entraîne la cessation de ces troubles (morphiniques, alcool, benzodiazépines…).

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Tolérance

• Tolérance– diminution des effets sur l’organisme de

l’administration répétée d’une même dose du produit, ce qui conduit à augmenter les doses pour obtenir le même effet

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Contre indications

• Allergie• Insuffisance rénale sévère• Insuffisance hépatique sévère• Syndrome abdominal d’étiologie inconnu• Traumatisme crânien, hypertension

intracrânienne• État convulsif• Alcoolisme• Delirium tremens

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Autres opioïdes

• Voie orale :– Oxycodone : 5 mg oxycodone = 10 mg de morphine orale

• Libération immediate : oxynorm®• Libération prolongée : oxycontin® (toutes les 12 heures )

– hydromorphone: Sophidone• Libération prolongée (toutes les 12 heures • 2 mg hydromorphone = 15 mg de morphine orale

• Voie parentérale– Péthidine en SC ou IV discontinue ou continue– Fentanyl et ses dérivés: alfentanyl, sufentanyl– rémifentanyl SC ou IV, discontinue ou continue– Nubain® : Nalbuphine IV, IM, SC

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Fentanyl transdermique

• Utilisation :– Système transdermique avec réservoir : la

membrane peut délivrer une dose de fentanyl de 2,5 µg par heure et par cm²

• Spécialités: Durogesic ®– Durée d’action 72 h– dosages: 12,5 , 25, 50, 75, 100 µg/h un patch

tous les 3 jours

• Durogesic ® 25µg = 60 mg de morphine• Indications: AMM douleurs cancéreuses

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Fentanyl buccal

• Utilisation :– Applicateur buccal, réalisant un bâtonnet à frotter

lentement sur les parois de la muqueuse buccale

• Spécialités: Actiq ®• Délai d’action 5 - 15 min, durée d’action 2h• dosages: 200, 400, 800, 1200, 1600 µg• Indications: accès douloureux

paroxystiques

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Analgésie auto -contrôlée (AAC)

• L’AAC permet au patient de s’auto -administrer des microdoses d’analgésiques centraux grâce à une pompe programmable ou à usage unique à laquelle il est relié

• Deux techniques d’AAC :– PCA (Patient Controlled Analgesia) :

• analgésiques délivrés par IV

– PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) :• analgésiques délivrés par voie péridurale

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Diffuseurs

• Avantages– Portable– Autonome

– silencieux

• Inconvénients– non programmable

– pas d’alarme– légère variation de débit

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Pousse -seringues

• Avantages– Programmable– Alarme

– Verrouillage

• Inconvénient– non portable

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Pompes programmables

• Avantages– Programmable– Portable

– Alarme– Verrouillage

• Inconvénients– Utilisation complexe– Personnel formé

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Les co -analgésiques

• Antidépresseurs => fond douloureux continu– Tricycliques : Anafranil®, Laroxyl®– Antisérotoninergiques : Floxyfral® Deroxat®

• Antiépileptiques => accès fulgurants– Tegretol®, Rivotril®– Neurontin ® ,Trileptal®

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Autres co -analgésiques

• Clonidine = Catapressan®• Kétamine = Kétalar®• Antispasmodiques• Biphosphonates• Corticothérapie• Anesthésiques• Radiothérapie• Gaz

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Traitement des douleurs neurogènes (1)

• Antiépileptiques– Clonazépam : Rivotril®

• Prescription dans la douleur hors AMM• 1 prise au coucher• Prescription en gouttes au moins au début du traitement• Risque de sevrage en cas d’arrêt brutal du traitement

– Gabapentine : Neurontin®• AMM seulement dans les douleurs post-zostériennes (post zona)

– Lamotrigine : Lamictal• En dernier recours sur les douleurs neurogènes intenses et très

invalidantes en raison d’un risque potentiel de syndrome de Lyell• Première prescription en milieu spécialisé• Posologie très progressive• Tout début d’éruption cutanée doit faire immédiatemen t arrêter

le traitement

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Traitement des douleurs neurogènes (2)

• Antidépresseurs tricycliques– Amitriptyline : Laroxyl®– clomipramine : Anafranil®– Posologie antalgique plus faible que la posologie

anti-dépressive– Résultat antalgique au bout de deux à trois jours

– Effets secondaires atropiniques parfois limitants– Grande variabilité inter-individuelle + marge

thérapeutique étroite => adaptation posologiquedélicate (dosage)

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Autres traitements

• Autres molécules utilisées:– Méxilétine : Mexitil ® ( anti-arythmiques)– Baclofène : Liorésal ® (sclérose en plaque)

• Antalgiques locaux : pommades, gels, sprays, pansements adhésifs

• Traitements antalgiques non médicamenteux :– immobilisation, neurochirurgie de la douleur,– psychothérapie, relaxation

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TTT de substitution• Méthadone (Méthadone ®) sirop

– Agoniste des récepteurs opiacés– TTT substitutif des pharmacodépendances majeures aux

opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique

• Buprenorphine (Subutex®) comprimés– Agoniste –antagoniste– TTT substitutif des pharmacodépendances majeures aux

opiacées dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique

• Naltrexone (Nalorex®) comprimés– Antagoniste spécifique des opiacés, d’action prolongée– TTT de soutien en consolidation après cure de sevrage aux

opiacés et en prévention tertiaire pour éviter les rechutes

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Bon usage des antalgiques (1)

• Choisir en priorité la voie d ’administration la plus simple

• Proposer une administration systématique à intervalles réguliers

• Anticiper et traiter le effets secondaires éventuels• Évaluer rapidement et régulièrement l ’efficacité

antalgique• Prévoir systématiquement des inter-doses

antalgiques de secours• Adapter le choix de l’antalgique à l’intensité et à la

nature de la douleur et non au stade de la maladie• Respecter les paliers de l’OMS

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Bon usage des antalgiques (2)

• Ne pas associer deux antalgiques de la même classe• Respecter les contre-indications

• Faire attention aux associations médicamenteuses• Avant de changer de palier

– S’assurer de la posologie prescrite et de la prescription éventuelle de co-analgésiques

– Respect des intervalles– Compliance au traitement

• Importance de la prise en charge psychologique• Prescription adaptée à la personne âgée, à l’enfant