Traitement de la douleur - ecole-rockefeller.comecole-rockefeller.com/campus-numerique/inf1/cours/ue211/2012/... · Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS Des

Traitement de la douleur

Cours infirmier

17 octobre 2012

Céline MochInterne en pharmacie

La douleur n’est pas une fatalité, elle se prévient et elle se traite.

Quelques données épidémio

La France :Mauvaise élève pendant longtemps …

Une certaine résistance …Des progrès cependant

Prise en charge Douleur devenue thème prioritaire de santé publique

plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010,

programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les

établissements de santé publics et privés 1998-2000

LE RENFORCEMENT DU ROLE DE L'INFIRMIER

§§ LeLe décretdécret dudu 1111 févrierfévrier 20022002 relatifrelatif auxaux actesactesprofessionnelsprofessionnels etet àà l’exercicel’exercice dede lala professionprofession d’infirmierd’infirmierintègreintègre lala prévention,prévention, l'évaluationl'évaluation etet lele soulagementsoulagement dede laladouleurdouleur dansdans lala définitiondéfinition desdes soinssoins infirmiersinfirmiers (article(article 22)).. IlIlindiqueindique queque l'évaluationl'évaluation dede lala douleurdouleur constitueconstitue désormaisdésormaisunun acteacte dede soinsoin relevantrelevant dede l'initiativel'initiative etet desdes compétencescompétencesdede l'infirmierl'infirmier (article(article 55)).. Enfin,Enfin, cece décretdécret préciseprécise quequel'infirmierl'infirmier estest habilitéhabilité àà mettremettre enen œuvreœuvre etet adapteradapter ununtraitementtraitement antalgiqueantalgique dansdans desdes conditionsconditions définiesdéfinies parparprotocolesprotocoles (article(article 88))..

PLANI. Physiopathologie de la douleur

II. Évaluation de la douleur

III. Antalgiques de palier I

IV. Antalgiques de palier II

V. Antalgiques de palier III

VI. Autres antalgiques

VII. Prise en charge non médicamenteuse

VIII. Populations particulières

I. Physiopathologie de la douleur

Définition de la douleur

D’après l’International Association for the study of pain : « Ladouleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréableliée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites entermes de telles lésions. »

Douleur aiguë / Douleur chronique

Douleur aiguë = « signal d’alarme », aide au diagnostic, parfoisprévisible (post-opératoire)

Douleur chronique = évolue et dure depuis au moins 3 mois

Quelle est, pour vous, la définition de la douleur ?

Génèse de la douleur (Nociception)

à Stimuli

à Voies ascendantes médullaires

à Voies supra-médullaires

à Transmission au cerveau


Classement des différents types de douleurs

Les douleurs peuvent être :

- Nociceptive : les + fréquentes

* de type mécanique

Ex : coupure, piqûre, post-opératoire

* de type inflammatoire

Ex : cancer, crise de goutte, rhumatisme

- Neurogène = neuropathique : consécutive à une lésion dusystème nerveux

Ex : zona, amputation, algie de la face

- Psychogène : manifestation somatique d’un trouble émotionnel(anxiété, dépression) au niveau d’un membre ou d’un organe

Ex : céphalées, maux d’estomac…



Douleur aiguë =

symptôme• Utile et protectrice• Installation récente• Unifactorielle

• Anxiogène• Traitement

– médical– curatif

Douleur chronique =

syndrome• Inutile et destructrice• > 3 à 6 mois• Plurifactorielle

• Dépression• Traitement

– multidimensionnel (social, spirituel, physique, psychologique)

– réadaptatif


Échelle thérapeutique antalgique de l’OMS

Palier I : Douleurs faibles à modérées

Stratégie : Antalgiques périphériques non opioïdes

Palier II : Douleurs modérées à intenses

Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques de palier I

Palier III : Douleurs intenses à très intenses

Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS

Des antidépresseurs, des antiépileptiques ainsi que des corticoïdes peuvent être associés !!


Définition des antalgiques

Antalgique ou analgésique

=

Substances capables de diminuer ou abolir la perception douloureuse

N’agit pas sur la cause, n’entraîne pas de perte de conscience, n’abolit pas les autres sensibilités (thermique…)


1) Combien de paliers comporte l’échelle de la douleur de l’OMS ?

3 paliers : du palier I au palier III

2) Citer un exemple de douleur aiguë et de douleur chronique

Douleur aiguë : post-opératoire, chute…

Douleur chronique : cancéreuse, dépression…











Auto évaluation si patient communiquant

Hétéro évaluation si patient non communiquant

Auto évaluation

- Échelle verbale simple (EVS) : auto-appréciation (faible, modérée…)

- Échelle numérique (EN) : note de 0 à 10

- Échelle visuelle analogique (EVA) : règle avec curseur

Hétéro évaluation : Patient non expert de sa douleur

Besoin de 2 observateurs.

Plusieurs échelles : Doloplus, Algoplus…….

Score obtenu en fonction des expressions du visage, des « plaintes », du comportement, du tonus musculaire des membres…


Douleur aiguë :- Évaluation ponctuelle

- Échelles classiques

Douleur chronique :Évaluation prenant en compte tous les paramètres

- Douleur

- Fonctionnel, invalidation

- Psychique

- Contextes et environnement

à Nécessité d’un outil plus complet

L’évaluation d’un malade douloureux chronique est nécessairement MULTIDIMENSIONNELLE et prend du temps !










1- Molécules et spécialités

Paracétamol : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® …

Acide acétylsalicylique : Aspégic®, Aspirine® …

AINS (cf cours sur les anti-inflammatoires)

Floctafénine : Idarac®

Néfopam : Acupan® à Palier I mais puissance antalgique d’un palier II

III. Antalgiques de palier I2- Modalités d’administration

Per os Paracétamol : Maximum 4 g/jour et max 3g/jour chez PA

Acide acétylsalicylique : Maximum 3 g/jour

AINS (traitement de courte durée)

Floctafénine

Intraréctale Paracétamol

Certains AINS

Injectable Néfopam : IM profonde ou IV lente (maximum 120 mg/jour)

Paracétamol, acide acétylsalicylique et certains AINS

Néfopam par voie orale sur un sucre = pratique hors AMM

!! Respecter un délai de 4h minimum entre 2 prises !!

III. Antalgiques de palier I3- Indications et mécanisme d’action

Douleur de faible intensité

EVA de 1 à 3

Action périphérique – Action à la naissance de l’influx nociceptif

Inhibition de la synthèse des prostaglandines (=médiateur facilitant latransmission des stimuli douloureux au niveau des terminaisons nerveuses)

Pas de surveillance particulière

III. Antalgiques de palier I4- Surveillance

III. Antalgiques de palier I5- Effets indésirables, complications

Paracétamol : Rares cas d’hypersensibilité, insuffisance hépatique

Acide acétylsalicylique : Symptômes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies…), douleurs abdominales.

Néfopam : Injection IM douloureuse, sueurs, nausées, effets atropiniques (sécheresse buccale, palpitations, rétention urinaire).

AINS : Ulcère gastrique, gastrite, duodénite … voire perforation digestive (même par voie injectable !!)

Insuffisance rénale

Foetopathie (premier trimestre)

àCI si grossesse et allaitement

III. Antalgiques de palier I6- Surdosage

Paracétamol :

Pour des doses supérieures à 10g en intoxication aiguë, mais surdosage possible avec des doses moindres au long cours

Peut aller jusqu’à l’hépatite avec nécrose

Antidote : N-acétyl-cystéine en per os ou IV le plus rapidement possible (avant la 10ème heure qui suit l’ingestion)


Le bon usage du médicament au bon momentLe bon usage du médicament au bon moment

Spécialités Voie d’adm

Prise méd

15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15

Palier I Dafalgan, Efferalgan

Per os

Perfalgan IV


1) Quelle est la voie d’administration recommandée pour le nefopam (Acupan®) ?

Injectable (IM profonde ou perfusion IV)

2) Quelle est la dose maximale quotidienne recommandée de paracétamol ?

4g/jour et 3g/jour chez la personne âgée

!! Attention aux associations !!

Toxicité hépatique

3) Quelle type de toxicité est observée en cas de surdosage au paracétamol ?










1- Molécules et spécialités

Tramadol : Contramal®, Topalgic®, Zamudol®, Monocrixo®…

+ paracétamol : Ixprim®, Zaldiar®

Codéine : Codenfan®

+ paracétamol : Codoliprane®, Efferalgan codéine®, Dafalgan codéine®

IV. Antalgiques de palier II2- Modalités d’administration

Per os Tramadol sous forme LI ou LP ± Paracétamol

Codéine ± Paracétamol

Injectable Tramadol : perfusion ou PSE

Tramadol : Maximum 400 mg/jour

Paracétamol : Maximum 4g/jour

à Attention aux médicaments associés contenant du paracétamol

IV. Antalgiques de palier II3- Indications

Douleur modérée à intense

Effet sur douleurs nociceptives et neuropathiques

EVA de 4 à 6

L’administration IV de tramadol nécessite une surveillance médicaleétroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque dedéfaillance respiratoire, de convulsions…

Traitement à adapter chez IR, IH et personne âgée.

IV. Antalgiques de palier II4- Surveillance

IV. Antalgiques de palier II5- Effets indésirables, complications

Tramadol : Ceux des opiace s : nausees, vomissements, somnolence,ce phalees, vertiges, hypersudation, secheresse buccale

Constipation en cas de prise prolongee • Re actions allergiques

Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, delires ouconvulsion si des doses elevees de tramadol sont administreesconjointement avec des medicaments baissant le seuil epileptoge ne

Risque de dependance (si utilisation prolongee sur plusieurs mois)

Codéine: Constipation, nausées, vomissement, bronchospasme.

Risque de dépendance (si utilisation prolongée)

IV. Antalgiques de palier II6- Surdosage

Signes de surdosage :

- Bradypne e, myosis, sommeil profond, vomissement

- Collapsus cardio-vasculaire, depression respiratoire

- Coma et convulsions

Antidotes :

- Naloxone (NARCAN®) si depression respiratoire⇒ sur prescription medicale

- Diazepam (VALIUM®) en cas de convulsion⇒ sur prescription medicale

IV. Antalgiques de palier IILe bon usage du médicament au bon moment


Prise méd


Palier II Efferalgan codéiné

Per os

Contramal Per os

Contramal IV

Durée d’action du Tramadol :

Forme LI : 6h et Forme LP : 12h


1) En cas de surdosage, quel antidote peut être administré ?

Naloxone (Narcan®)

2) Citer les molécules utilisées comme antalgique de palier 2

Tramadol

Codéine

Le dextropropoxyphène a été retiré du marché









V. Antalgiques de palier III1- Molécules et spécialités

Agonistes

Sulfate de Morphine : Skénan®, Actiskénan®, Sevredol®, Moscontin®

Chlorhydrate de Morphine

Fentanyl : Durogésic® (patch), Matrifen® (patch), Actiq®(transmuqueux), Effentora® (gingival), Abstral® (sublingual), Instanyl ® Pecfent ® (nasal),

Oxycodone : Oxynorm®, Oxycontin®, Oxynormoro®

Hydromorphone : Sophidone®

Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes

Buprénorphine : Temgesic®, Suboxone® (buprénorphine + naloxone)

Nalbuphine : Nubain®

Antagoniste

Naloxone : Narcan®

V. Antalgiques de palier III2- Modalités d’administration

Morphine : IV, SC (inj / perf), péri-médullaire (rachidien ou IT), per os, intracérébral ventriculaire,

Fentanyl : transdermique, transmuqueux (gencive, nasal, joue), sublingual

Oxycodone : per os, injectable

Buprénorphine : sublingual et injectable

Nalbuphine : injectable

Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste

Ne pas associer palier 2 et palier 3, dans la mesure du possible pour une épargne morphinique

V. Antalgiques de palier III2- Modalités d’administration

Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient

- variabilité intra et inter-individuelle +++

- titration nécessaire

Notion d’interdose : Doses de morphiniques destinées à neutraliser les pics algiques (imprévisibles ou prévisibles) entre 2 administrations prévues.

Uniquement des antalgiques à libération immédiate.

V. Antalgiques de palier III3- Indications

Douleur intense à très intense

EVA de 7 à 10

Stimulation de récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ)

L’administration d’opioïdes forts nécessite une surveillance médicaleétroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque dedéfaillance respiratoire…

V. Antalgiques de palier III4- Surveillance

doses

Intensité d’action

Effets secondaires

Efficacité thérapeutique

Douleur

Evolution de l’analgésie morphinique en fonction des doses administrées

V. Antalgiques de palier III5- Effets indésirables, complications

Constipation : Administration obligatoire d’un laxatif léger concomitammentaux antalgiques morphiniques

Nausées, vomissements : Surtout en début de traitement

Somnolence : Surtout en début de traitement

La somnolence en début de ttt n’est pas un effet direct mais résulte souventd’une dette en sommeil (le patient est soulagé -> il peut enfin dormir), là cen’est pas un EI, mais la somnolence est le premier signe de surdosage avantla dépression respi -> à surveiller +++

V. Antalgiques de palier III5- Effets indésirables, complications

Rétention urinaire, myosis, vertiges…

Détresse respiratoire :

Toujours précédée d’une sédation et d’une diminution de la fréquencerespiratoire

Respiration « morphinique » = grand volume mais faible fréquence

CAT : Arrêt morphinique, oxygénothérapie, administration de Narcan

L’action du Narcan étant très brève, ne pas oublier de reprendre l’antalgie àdose adaptée

V. Antalgiques de palier III6- Surdosage

Signes de surdosage :

-Bradypne e, sommeil profond, vomissement

- Collapsus cardio-vasculaire, depression respiratoire

- Coma et convulsions

Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais un signe d’imprégnationmorphinique

Antidotes :

-Naloxone (NARCAN) si depression respiratoire⇒ sur prescription medicale

-Diazepam (VALIUM) en cas de convulsion⇒ sur prescription medicale


Le bon usage du médicament au bon moment


Prise méd


Palier III Morphine SC

Actiskénan Per os


Equianalgésie

Raport de dose équianalgésique

Equivalence de la dose de morphine orale

Codéine 1/6 60 mg de codéine ≈ 10 mg de morphine

Tramadol 1/5 50 mg de tramadol ≈ 10 mg de morphine

Morphine orale 1 Référence

Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV ≈ 10 mg de morphine orale

Morphine SC 2 5 mg de morphine SC ≈ 10 mg de morphine

Oxycodone 1,5-2 5 mg d’oxycodone ≈ 7,5-10 mg de morphine

Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone ≈ 30 mg de morphine

V. Antalgiques de palier III7- Tolérance et dépendance

Tolérance : Necessite d’augmenter les doses de morphine pour obtenirle meme effet antalgique. Lie a la progression des symptomesdouloureux.

Dépendance : Bien différencier la dépendance psychologique(toxicomanie) et la dépendance physique (syndrome de sevrage à l’arrêtdu traitement).

Arrêt progressif avec diminution des doses petit à petit.

V. Antalgiques de palier III8- Règles de prescription

Médicament Durée max de prescription Fractionnementde la dispensation

cf. mention contrairedu médecin

Fentanyl transdermique 28 jours 14 jours

Fentanyl transmuqueux 28 jours 7 jours

Hydromorphone 28 jours Non

Morphine (voie orale LI et LP et voie

parentale par système actif

de perfusion « pompes »)

28 jours Non

Morphine(voie parentérale, voie

discontinue)

7 jours Non

Oxycodone (voie orale LI ou LP)

28 jours Non

V. Antalgiques de palier III8- Règles de prescription

Prescription sécurisée, écrite en toutes lettres, par un médecin

En milieu hospitalier, dispensation des stupéfiants se fait directement àun infirmier ou un cadre (pas de dispensation à un AS ou un ASH)


1) Quelles sont les voies d’administration possibles pour les antalgiques de palier III ?

injectable (IV/SC)

péri-médullaire (rachidien ou IT)

per os

intracérébral ventriculaire

transdermique

transmuqueux (gencive, nasal, joue)

sublingual

2) Quelle est le signe de surdosage le plus redouté lors de traitement par antalgique morphinique ?

dépression respiratoire









VI. Autres antalgiquesFluide médical : Oxynox®, Kalinox®, Meopa® (protoxyde d’azote – oxygène)

Utilisé en inhalation pour une courte durée

Acte douloureux de courte durée +++

Effet rapide (3 min) et retour à l’état initial rapide à l’arrêt de l’inhalation

Anesthésiques locaux : Xylocaïne®, Emla®, Versatis® (lidocaïne)

Existe sous forme de spray, de gel, de pommade, de patch, d’emplâtre, decrème ou d’infiltration

Utilisé pour interventions diagnostiques, thérapeutiques douloureuses

Kétamine

Classiquement utilisé comme anesthésique, mais, à faible dose utilisécomme analgésique

Utilisé lors de douleurs non soulagées par une prise en charge analgésiquemultimodale

Attention aux différents dosages !!


Anti-épileptiques :

Ex : Rivotril® (clonazepam), Epitomax® (topiramate), Tégretol®(carbamaze pine), Neurontin® (gabapentine), Lyrica® (Pregabaline),

Indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques, les névralgies dutrijumeau, douleurs centrales et post-AVC, migraines, douleurs post-zostériennes.

Antidepresseurs :

Ex : Tofranil® (imipramine), Anafranil® (clomipramine), Laroxyl®(amitriptyline)

Actif même chez les patients non déprimés

Analgésie obtenue à des doses plus faible que l’effet antidépresseur

Indiqués dans les douleurs neuropathiques (zona, diabète…), les douleursrhumatologiques, les douleurs cancéreuses et les migraines, algies de laface…


Anti-migraineux (famille des triptans) :

Ex : Imigrane® (sumatriptan), Zomig® (zolmitriptan), Naramig®(naratriptan)

Indiqués dans crise migraineuse et crise d’algie vasculaire de la face

Prialt (ziconotide) :

Médicament orphelin, réservé à l’adulte

Utilisé uniquement en IT pour douleurs chroniques intenses

Effets secondaires +++ (rhabdomyolyse, pnp d’inhalation, méningite…)


Qutenza (capsaïcine) :

Principe actif fortement dosée

Utilisé en patch cutané

Douleurs neuropathiques périphériques, chez l’adulte non diabétique

Précautions particulières lors de la manipulation par les équipes soignantes (gants particuliers…)


1) Quels co-analgésiques peuvent être utilisés pour effectuer un soin ou une exploration invasive de courte durée (ex : PL…) ?

Lidocaïne (spray, gel, patch)

Fluide médical composé de protoxyde d’azote et d’oxygène

2) Citer quelques familles thérapeutiques utilisées en adjuvant antalgique

Anti-épileptiques, anti-migraineux, antidépresseurs…










Hypnose

- Agit sur les zones de perception de la douleur (par le biais des neuro-médiateurs) et augmente ainsi le seuil de tolérance

-Influe également sur la transmission de la douleur (action sur les fibresmedullaires).

Thérapie cognitive et comportementale

s’attaque aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par desexercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers ducomportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise àintervenir sur les processus mentaux ou cognitifs, considérés comme àl’origine des émotions et de leurs désordres.


Chirurgie neurologique

Utilisée uniquement pour des douleurs chroniques d’origine neurologique

Implanter un neurostimulateur intracérébrale ou médullaire

à Faible stimulation électrique qui va interrompre le signal causant ladouleur

à Diminution de la perception de la douleur

TENS

Délivre des impulsions électriques indolores et de faible intensité sur unezone douloureuse ou sur le trajet d’un nerf, par l’intermédiaire d’une oudeux paires d’électrodes collées sur la peau. Il est alimenté par unebatterie de faible voltage.


Médecine homéopathique

Acupuncture

Kinésithérapie

Ostéopathie

Relaxation

Etc…










Principes généraux du traitement de la douleur chez la personne âgée :

- Gravir les échelons par paliers sans tarder, ni se hâter

- Privilégier la voie orale lorsqu’elle est possible

- Privilégier la prise régulière de traitement en journée

- Des interdoses peuvent être administrées jour et nuit à la demande selonla prescription médicale

Principes généraux du traitement de la douleur chez l’enfant :

- Privilégier la voie orale dès que possible. Éviter les suppositoires(absorption incertaine)

- Protoxyde d’azote réservé aux enfants de plus de 3 ans

- Privilégier les associations d’antalgiques des palier 1 et 2 afin d’épargnerceux de palier 3


Principes généraux du traitement de la douleur chez l’insuffisant rénal :

- Les morphiniques sont métabolisés par le foie et sont éliminésessentiellement par voie urinaire. La morphine est métabolisé enmétabolite actif qui est plus actif que la morphine et qui risque des’accumuler chez les insuffisants rénaux.

- Surveillance identique que chez le sujet sans IR mais de manière plusrapprochée.

- Il faut adapter la dose des antalgiques.

- Ne pas utiliser de tramadol chez l’IR sévère et terminal.

- Éviter les AINS et aspirine comme antalgique chez l’IR.

Bilan

Le bon usage du médicament au bon moment


Prise méd


Palier I Dafalgan, Efferalgan

Per os

Perfalgan IV

Palier II Efferalgan codéiné

Per os

Contramal Per osContramal IV

Palier III Morphine SC

Actiskénan Per os

Stratégies antalgiques

DOULEUR AIGUËStratégie antalgique classique

Médicaments +++Moyens adjuvantsTraitement de l’anxiété

DOULEUR CHRONIQUEStratégies plurimodales:

Médicaments du long coursMédicaments de la criseTraitement de la dépressionRéactivation physiqueTraitement cognitif et comportementalRéadaptation professionnelleRéinsertion sociale

Stratégies antalgiques

- Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu, si on peut !

- Évaluer et réévaluer régulièrement avec outil (Échelle, questionnaire…) adapté au patient

- Respecter hiérarchie dans l’utilisation des classes de médicaments disponibles (du – puissant au + puissant)

- Associations utiles et inutiles

palier 3 + 1 = utile (épargne morphinique)

palier 3 + 2 = inutile

palier 3 + 3 = utile (pour les inter-doses)

- Passage d’un palier 2 à un palier 3 par conversion d’équianalgésie

- Augmentation progressive des doses

- Penser à changer de molécule : rotation des opioïdes

Conclusions

- Élargir consultations spécialisées de la douleur (centres anti-douleur)

- Douleur chez l’enfant trop longtemps ignorée

- Problème de prescription

Mais rôle majeur du corps infirmier :

Dans l’évaluation de la douleur et de son intensité

Dans la surveillance des EI

Dans la surveillance de l’administration (notamment pour systèmes à demeure)

Conclusions

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