Endocardites infectieuses - echowebline.com · Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure) - sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé (endocardite subaiguë – maladie

20092009

ENDOCARDITESENDOCARDITESINFECTIEUSESINFECTIEUSES

Raymond RoudautRaymond RoudautUniversitUniversitéé Victor Segalen Bordeaux 2Victor Segalen Bordeaux 2

Hôpital Cardiologique Hôpital Cardiologique –– Pôle Pôle CardioCardio--ThoraciqueThoracique

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Définition :Greffe d’un agent infectieux (bactérie, levure)- sur un endocarde valvulaire antérieurement lésé (endocardite

subaiguë – maladie d’Osler)- ou plus rarement sain (endocardite aiguë)

Epidémiologie :

Incidence :31 cas/Million hab./an,

avec 16% de mortalité*

Endocardite aiguë

(30 % des endocardites infectieuses)

Endocardites infectieuses : gEndocardites infectieuses : géénnééralitralitééss

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Généralités : Définition, Epidémiologie, Etiologies, Physiopathologie...

Diagnostic positif : sur Valve nativesur Prothèsesur PM

Diagnostic de gravitéDiagnostic différentiel Intérêt de l’ETOEvolution et surveillanceSélection des patients à haut risque

Endocardites infectieuses : planEndocardites infectieuses : plan

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Lésion cardiaque préexistante à « risque » :- prothèses valvulaires +++ - cardiopathies congénitales : CAP, CIV +++- valvulopathies aortiques, mitrales (fuites)

Germes :Bactériens : streptocoque (a hémolytique, D),

staphylocoque, BGN, rickettsia...Champignon : candida...

Portes d’entrée : ORL, digestive, chirurgicale…


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Other Strept

Staph Aureus

Strept.ViridansOther

Polymicrobial

Enteric Gram -

Satph Epidermidis

Endocardite sur valve nativeRépartition des germes retrouvés dans les hémocultures


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Physiopathologie

1er stade : Lésion de jet sur face valvulaire exposée aux plus basses pressions

2ème stade : dépôt fibrino-plaquettaire 3ème stade : Colonisation bactérienne4ème stade : lésions végétantes et

destructrices5ème stade : phénomènes

immunologiques (CIC)


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Notion de localisation primitive et secondaireNotion de localisation primitive et secondaire

Endocardite Endocardite plurivalvulaireplurivalvulaire

Endocardite Ao initiale

Localisation secondaireau niveau de la lésiondu jet sur valve mitraleantérieure

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Anatomo-pathologie : végétation mitrale

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Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques

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Anatomo-pathologie : lésions destructrices aortiques

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Endocardites : place grandissante échocardiographieDURAK DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : utilization of

specific echocardiographic findings. Am J Med 1996;96:200-9

EI si : 2 critères majeurs, 1 majeur + 3 mineurs, 5 mineurs

Critères majeurs : - 2 hémocultures positives- Signes échocardiographiques typiques +++

Critères mineurs :prédisposition, fièvre > 38, phénomènes vasculaires, phénomènes immunologiques, aspects échocardiographiques compatibles mais non typiques, critères microbiologiques (1 hémoculture positive, sérologie)

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3 aspects échocardiographiques majeurs :• Végétation : masse oscillante sur une valve, sur le

trajet d’un jet de régurgitation, sur matériel prothétique en l’absence d’explication autre à cet écho anormal

• Fuite valvulaire d’apparition récente ou fuite paraprothétique récente

• Abcèsrôle essentiel écho : ETT ± ETO

Endocardites : critEndocardites : critèères de DURAKres de DURAK

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3 contextes :• Sur valve native• Sur prothèse valvulaire• Sur pace-maker3 types de lésions :

• Végétation• Délabrement• Abcès

Endocardites infectieuses : diagnostic positifEndocardites infectieuses : diagnostic positif

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1) VégétationsÉpaississement localisé de la valve, hyperéchogène, brillant

Masse adhérente, sessile ou

pédiculée, avec jeu valvulaire

normal

Taille : de 3 mm à 3 cm

rarement obstructive

Localisation :cœur gauche +++, valve aortique +++

Endocardites infectieuses Endocardites infectieuses sur valve nativesur valve native

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Aspect Echo : TM +++

mobilité => en TM, aspect chevelu, finement vibratile

Sensibilité / Spécificité :

ETT : Se 2D : 79 %

Sp : 80-96 %

ETO : Se 100 % , Sp 98 %

Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve native

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1 2

3 4

Localisation des vLocalisation des vééggéétationstations

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Végétation valve Ao : écho prolabant dans Ch Ch Vg

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VVééggéétation muraletation murale

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2) Lésions Destructrices

Rupture / déchirure de

valves / capotage

bien vues en 2D

généralement associées

à fuite valvulaire

importante


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Capotage de valve dans OG en TM :

- VMA :

en diastole : vibrations chaotiques de basses fréquences

en systole : fluttering fin avec prolapsus (inconstant)

- VMP : mvt paradoxal en diastole + fluttering chaotique

Valve Mitrale : rupture de cordage – aspect en TM

Modifications du tracé de la valve mitrale secondaires à une végétation mitrale


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Dans tous les cas : Doppler cardiaque fondamental +++

dépistage des fuites (Se : 100 %)

quantification : multiparamétriques

(retentissement sur VG, rapport des débits, diamètre

jet à l’origine,...)


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Endocardite mitrale

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Endocardite aortique

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Endocardite aortique

Abcès anneau postérieur

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Perforation de VMA :Trou à emporte pièce, jet directionnel excentrédont le point de départ est souvent au centre d’une valve


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3) Abcès annulaires ou myocardiquesEn anatomo-pathologie, abcès péri valvulaires : 30-50 %

Atteinte élective de la racine aortique

avec localisation ant. :=> extension septum interventriculairemembraneuxavec localisation post. : => extension trigone fibreux aorto-mitral


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Epaississement anormal de la paroizone dense > 1 cm au niveau aortique

> 1,4 cm au niveau septum(Ellis et col.)

Abcès kystique : épaississement pariétal d’aspect kystique

Abcès fistulisé « détergé » : poche vide d’écho ou hétérogène (nécrose)

- dans l’Aorte

- dans le VG trigone fibreux aorto-mitral

Abcès annulaires ou myocardiques


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Abcès du trigone fibreux aorto-mitral

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Diagnostic de l’abcès

ETT : Se : 67 à 84% et Sp : 88 à 96%

ETO : Se : 82% et Sp : 95,2%

Abcès = indice de gravité : risque de

fistulisation, de communication (tunnel aorto-ventriculaire, CIV,...)

chirurgie précoce, mais possibilité de régression

sous traitement médical


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Multiples abcès de l’aorte initiale

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« Anévrisme mycotique » de la

mitrale antérieure

Echo : déformation anévrismale

Parfois perforé (=> communication VG et OG)

Origine primitive (infection focale sur valve)

ou secondaire (impact d’un jet régurgitant Ao)


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Cœur gauche : les + fréquentesgravité des formes aiguës de l’orifice Aopossibilité d’atteintes pluri-orificielles

E. Tricuspide : de + en + fréquenteterrain : toxicomanes, réanimés,pacemaker+++stérilisation longue

E. Pulmonaire : rareterrain : toxicomanes, réanimés, cardiopathie

congénitale (canal artériel, CIV,...)E. et cardiopathie congénitale : peu fréquentes CIV, CAP... cardiopathies opérées ou non, nombreuses localisations décrites

Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve nativeFormes topographiquesFormes topographiques

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Endocardite tricuspideEndocardite tricuspide

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Endocardite pulmonaireEndocardite pulmonaire

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Endocardite sur CIV membraneuseEndocardite sur CIV membraneuse

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Classiquement 10 à 30% des endocardites

Enquête française 1999 : 16%

Mortalité > 20%

Endocardite précoce(3 premiers mois) ou tardive

Gravité de l’endocarditeprécoce à germes virulents (60 j postop.)

Endocardites Endocardites sur prothsur prothèèse valvulairese valvulaire

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Complémentarité ETT – ETO dans diagnostic + et de

gravité

Végétations : difficiles à voir sur valve mécanique

Abcès : très fréquent 50% cas

Désinsertion prothétique

Chirurgie souvent nécessaire


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Prothèse Mécanique :Diagnostic très difficile en ETT

car nombreux artéfactset échos de réverbération

Végétations visibles en ETTsi très volumineuses et pédiculées

Désinsertion possible

Doppler : fuite paraprothétique

ETO +++ : Dépistage des végétations, des abcès périprothétique, des désinsertions de prothèse, des fistules


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Endocardite sur prothEndocardite sur prothèèse mse méécanique en ETOcanique en ETO

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Prothèse Biologique :

Diagnostic plus aiséDésinsertion possible

=> Doppler Cardiaque +++ : dépistage flux anormaux

mais zones anéchogènes... ETO

Diagnostic différentiel : lésions de dégénérescence tissulaire


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Complication rare, incidence 0.13% à 7%mais de plus en plus fréquentemortalité : 10 à 30% !

Opposer formes précoces (dans 6 semaines après implantation) aux formes chroniquesDiagnostic :

Clinique : fièvre, signes locaux (loge PM), pneumopathieBactériologiqueEchocardiographique

Endocardites Endocardites sur pacemakersur pacemaker

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Diagnostic difficile, rôle essentiel ETO ++Végétations :

Végétation arrondie, mobile, attenante aux sondes ou à la tricuspideVégétations muralesVégétation ou manchon autour de la sonde moins typique

Délabrement tricuspidien avec IT possibleAbcès rare

Endocardites Endocardites sur pacemakersur pacemaker

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Lié :

Lésions ulcéro-mutilantes, abcès

Retentissement

Taille : volumineuse végétation = risque embolisation

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesDiagnostic de gravitDiagnostic de gravitéé

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VégétationMitraleVolumineuse > 10 mmMobilePédiculéeAugmentant de taille

Ayant déjà embolisé (scanner corps entier)

Di Di SalvoSalvo G et al.G et al.J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2001;37:10692001;37:1069--76.76.

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesVolumineuse vVolumineuse vééggéétationtation

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Surveillance du retentissement hémodynamique :

fondamentale pour guider le traitement

pour l’orientation vers la chirurgie

Echocardiographie :

Surcharge volumétrique des cavités

Chronologie des jeux valvulaires +++


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Cas particulier IA aiguë : fermeture prématurée mitraleouverture prématurée valvule Ao


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Cas Particulier de l’IA aiguë

Doppler Continu :

PHT court

Pente de décélération

abrupte


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Cas Particulier de l’IA aiguë

Doppler Pulsé :

IM télédiastolique


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Diagnostic positif : Se 100 % Sp 98 % => petite végétation < 5 mm intérêt tout particulier dans E. à hémocultures (-)

Diagnostic des complications :rupture de valve : si doute devant une végétation pédiculéeabcès : Se : 81,8 % Sp : 95, 2 %anévrisme mycotique

Endocardite sur prothèse valvulaireEndocardite sur pace-makerSurveillance des patients à risque

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesIntIntéérêt de lrêt de l’’ETOETO

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Endocardite mitrale en ETO

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Endocardite mitrale en ETO

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Endocardite aortique : capotage en ETOEndocardite aortique : capotage en ETO

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AbcAbcèès de la croix du cs de la croix du cœœur ur en ETOen ETO

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AbcAbcèès du trigone fibreux s du trigone fibreux AoAo mitrale en ETOmitrale en ETO

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AnAnéévrisme vrisme mycotiquemycotique VMA en ETOVMA en ETO

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EndocarditeEndocarditesur PMsur PMen ETOen ETO

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Endocardite prothEndocardite prothèèse mse méécanique mitrale en ETOcanique mitrale en ETO

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DDéésinsertion prothsinsertion prothèèse en ETOse en ETO

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AbcAbcèès Aortiques Aortiqueen ETOen ETO

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AbcAbcèès croix cs croix cœœur avec ur avec fistule VG fistule VG –– ODOD

en ETOen ETO

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Devant végétations :ThrombusTumeur du cœur

Devant délabrement de valve :Rupture : d’autre causedégénérative, traumatique…

Endocardite infectieuseEndocardite infectieuseDiagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

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1) Valve remaniée calcifiée post RAA : échos non vibratiles

2) Valve myxoïde du prolapsus mitral3) Endocardite Lupique (Libman-Sacks) :

Tableau de péricardite, de myocarditeLésions endocarditiques « verruqueuses »au niveau de la face ventriculaire des feuillets mitrauxOuverture valvulaire diminuée

4) Endocardite thrombosante, abactérienne (marastique) :contexte particulier : cachexie, cancers évolués

5) Endocardite des anticorps anti-phospholipides

6) Tumeur valvulaire (fibroélastome)…

Endocardites infectieuses sur valve nativeEndocardites infectieuses sur valve nativeDiagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

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Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel : rentiel : fibrofibroéélastomelastome valvulairevalvulaire

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Nécessité d’un examen de référence

Répétition des examens ETTune fois tous les 8 jours minimumau delà si : endocardite ao, endocardite sur prothèse

EI non chirurgicales Surveillance des végétations : sous traitement, ou

taille avec de l’échogénicité

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSurveillance Surveillance éévolutivevolutive

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VVééggéétation cicatristation cicatriséée e hyperhyperééchogchogèènene ((fibrofibro--calcaire)calcaire)

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Insuffisance cardiaqueDégâts valvulaires importants (aorte),

localisations multiplesInfections non contrôlées (abcès….)Lésions cardiaques menaçantes :

AbcèsGrosse végétation mobile

Complications extracardiaques :Embolie, anévrisme mycotique

Endocardite sur prothèse valvulaire (staphylocoque)Endocardite fungique

chirurgie précoce

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSSéélection des patients lection des patients àà haut risquehaut risque

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Chirurgie précoce, abcès :Facteurs de gravité :

risque de fistulisationA fortiori sur prothèse :

à staphylocoqueEn règle chirurgical :

mais possibilité de stabilisation sous traitement médical si abcès de petite taille àgerme peu virulent

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesSSéélection des patients lection des patients àà haut risquehaut risque

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En règle : exérèse du matériel

Végétation < 10 – 15 mm

Extraction percutanée

Végétation > 15 mm

Extraction chirurgicale

Endocardites sur pacemakerEndocardites sur pacemakerConduite Conduite àà tenirtenir

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Place prépondérante de l’échocardiographie Doppler

Complémentarité ETT / ETO

Indispensable :au diagnostic positifà la sélection des sujets à risqueau dépistage des complicationsà l’appréciation du retentissement hémodynamique

à la décision de chirurgie précoce

Endocardites infectieusesEndocardites infectieusesConclusionConclusion

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Consensus sur les indications de lConsensus sur les indications de l’é’échocho--Doppler Doppler transthoraciquetransthoracique dans les endocarditesdans les endocardites

Classe IBilan d’une endocardite suspectée ou avéréeSurveillance d’une endocardite suspectée ou avérée même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).Bilan de complications survenues au cours de l’évolution (la

fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas pas cas).Surveillance des lésions et de leur retentissement hémodynamique après guérison clinique et biologique de l’endocardite (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).

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Consensus sur les indications de lConsensus sur les indications de l’é’échocho--Doppler Doppler transoesophagiennetransoesophagienne dans les endocarditesdans les endocardites

Classe IComplément systématique de l’ETT, en cas d’endocardite avérée ou suspectée sur valve native ou sur prothèseSuspicion clinique et/ou par ETT de complication en cours d’évolution (abcès, perte de substance, embolie…) (la fréquence de répétition des examens sera déterminée au cas par cas).Surveillance en cas de forte suspicion clinique même si l’ETT initiale est normale (la fréquence de répétition de l’examen sera déterminée au cas par cas).Contrôle lorsque l’ETT n’est pas contributive.

Classe IIContrôle systématique en cas d’endocardite à germes particulièrement virulents (staphylocoques, entérocoques, levures, champignons…)Contrôle après guérison clinique et biologique de l’endocardite (bilan des lésions et de leur retentissement hémodynamique).

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