Endocardites infectieuses

Dr Eric BrochetDépartement de

CardiologieHopital Bichat

Endocardites Infection de l ’endocarde (valves

cardiaques) ou de matériel prothètique intracardiaque

incidence : 1500 cas/an environ en France (25 cas/million Hab)

Mortalité élevée : 20 % environ Chirurgie dans un cas sur deux Importance de la prévention

Physiopathologie Infection de

l ’endocarde (valves cardiaques)

associé à une bactériémie

développement de végétations

•Lésion de l’endocarde

–accumulation de plaquettes–constitution d ’un thrombus non infecté–rôle des facteurs hémodynamiques - turbulences (gradients de pression)

Physiopathologie

•Bactériémie–Passage de micro-organismes dans la circulation–Colonisation bactérienne des végétations–Importance de la porte d’entrée

Physiopathologie

développement de végétations

Situations

à risque

Individus à risque d’EI

et

Cardiopathies

à risque

•2 conditions pour faire une endocardite

–Une cardiopathie à risque–Valvulopathie–Prothèse valvulaire–Matériel étranger intra-cardiaque

–Une porte d’entrée ( geste à risque)– gestes dentaires +++– voie veineuse– autres ( digestif, urinaire…)

Physiopathologie

Cardiopathies à risque Risque le plus élevé

Prothèses valvulaires Antécédents d ’endocardite Cardiopathies congénitales cyanogènes

Risque élevé valvulopathies ( Insuffisance mitrale ou

aortique) Prolapsus valvulaire mitral Shunts (CIV, Canal artériel) Cardiomyopathies obstructives

Gestes à risque Bucco dentaires

extractions, soins conservateurs détartrage

ORL Digestifs ( endoscopie) urogénitaux cutanés

Lésions anatomiques Végétations : fibrine, plaquettes,

germes taille variable risque embolique

Lésions anatomiques Mutilations valvulaires

déchirure perforation rupture de cordages

Lésions anatomiques Abcès Anévrysmes

Lésions périphériques Anévrysmes mycotiques Infarctus (embolies) : rein, rate,

cerveau Embolies septiques ( abcès):

cerveau atteintes cutanées ( embolies,

phénomènes immunologiques)

Germes Streptocoques ( porte d ’entrée

dentaire et ORL). Strepto D bovis (origine digestive)

Staphylocoques ( porte d ’entrée cutanée, veineuse ( catheters, toxicomanie, hémodialyse)

autres germes plus rares

Diagnostic Cardiopathie connue : Toute fièvre

prolongée inexpliquée chez un patient à risque est une endocardite jusqu ’à preuve du contraire

Parfois découverte d ’un souffle cardiaque en contexte infectieux ( valeur surtout si souffle diastolique)

Tableau clinique habituel Fièvre > 5 jrs Sueurs, Frissons Souffle de régurgitation valvulaire signes associés ( inconstants)

AEG Splénomégalie (50 %) Signes cutanés

Signes cutanés

Elements évocateurs Cardiopathie à risque Gestes à risque récents

( inconstants) ou porte d ’entrée infectieuse soins dentaires sans prophylaxie explorations vasculaire ou endoscopie lésions cutanées ou veineuses

Deux examens capitaux Hemocultures

Echographie cardiaque

Hémocultures Répétées +++

8-10 en 2-3 jours si possible au moment des pics

fébriles ou frissons aéro anaérobies- milieux spéciaux ASEPSIE +++

Echographie cardiaque Identifie la cardiopathie recherche des signes majeurs d ’EI

végétation abcès désinsertion prothètique

Végétations

Echo transoesophagienne

Indispensable chez les patients à forte suspicion

diagnostique si ETT de qualité insuffisante En cas de prothèses si complication suspectée ( BAV,

Staphylocoque)

Echographie Transoesophagienne

Prothèses

Fuite para-prothètique

Abcès endocarditiques

Echographie cardiaque Importance des lésions valvulaires

et sévérité des régurgitations

Insuffisance aortique aiguë

Evolution Evolution favorable

Contrôle de l ’infection apyrexie négativation des hémocultures

stabilté des lésions cardiaques végétations pas de dégât valvulaire important

Complications (parfois révélatrices) Cardiaques

mutilations valvulaires Insuffisance aortique aiguë Insuffisance cardiaque désinsertion de prothèse

Abcès, fistules Neurologiques

Abcès cérébral AVC embolique rupture d ’anévrysme mycotique

Facteurs pronostiques Endocardites sur prothèses

( précoces) Germe: staphylocoque doré, levures Taille des végétations (risque

embolique) Insuffisance cardiaque Chirurgie en urgence

Autres complications Embolies périphériques

rate, rein, membres inf Insuffisance rénale Ostéo articulaires

spondylodiscites

Principes du traitement TT antibiotique

traitement précoce ( dès les hémocultures faites)

traitement prolongé ( 6 semaines) bactéricide adapté au germe par voie IV

Préserver le capital veineux +++

Exemple: streptocoque Pénicilline G 30 MU/j Aminosides ( 15 jours )

Traitement des lésions cardiaques Indications chirurgicales

cardiaques insuffisance valvulaire aigue severe insuffisance cardiaque abcès fistules EI sur prothèses

Mortalité élevée

Traitement préventif ++++ Hygiène bucco dentaire +++ Prophylaxie antibiotique

chez tout patient à risque lors des gestes à risque carte de prévention éducation +++

Ordonnance Hygiène bucco dentaire bi quotidienne Amoxicilline (DCI) 1g: Prendre 3 grammes en une prise per os

dans l’heure qui précède les soins dentaires Consulter immédiatement AVANT toute prise de traitement

un médecin en cas de fièvre ou manifestations inhabituelles en particulier dans les 15 jours suivant les soins dentaires et lui remettre la carte de prophylaxie

Paris, le 22 avril 2004

Dr Pulling teeth

3 rue du bois dormant

75015 Paris

Mr Louis Bernard, 55 ans, 66 kg

Groupe B : RISQUE MOINS élevé

Groupe A : HAUT RISQUE

*IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rétrécissement aortique; PVM: prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication interauriculaire.

Valvulopathies : IA, IM, RA*,   PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non

cyanogènes sauf CIA* Cardiomyopathie hypertrophique

obstructive (+ souffle)

Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou

bioprothèses) Cardiopathies congénitales

cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales

(pulmonaire-systémique) Antécédents d‘EI

CARDIOPATHIES à RISQUE d’EI

ANAES 2002

Cardiopathies

à risque

Cartes prophylaxie Endocardite

Groupe A Groupe B

Conclusion L’Endocardite reste grave Importance de l’identification

Des patients à risque élevé Des gestes à risque

Rôle de l’échographie dans le diagnostic et l’évaluation des complications

Traitement préventif+++