Présentation d’un protocole de

prescription anticipée

Dr Marie Texte-Lefranc, CCA urgences CHU Rouen

Douleur fréquente aux urgences

(prévalence de 50 à 90%)

1er motif de consultation aux urgences

Obligation légale de traiter la douleur en

médecine d’urgence (1998)

Introduction

Introduction : 4 échelles sont validées

Autoévaluation : Hétéro évaluation :

Algoplus Echelle Verbale

Simplifiée (0 à 4)

Echelle Numérique (0 à 10)

Echelle Visuelle Analogique (0 à 100)

Antalgique : 3 paliers OMS

Palier 1Palier 2

Palier 3

Paracétamol

AINS

Néfopam

Codéine

Tramadol

Agonistes partiels ou

AAT

Buprénorphi

ne

Nalbuphine

Non opiacés Opiacés faibles Opiacés Forts

Agonistes

Morphine

Oxycodone

Fentanyl

Hydromorphon

e

Introduction : législationCirculaire 11 Février 1999 : définition d’un protocole

Elaboré conjointement personnels médicaux et IDE validé par équipe médicale, le pharmacien hospitalier, le

directeur du service des soins infirmiers daté signé par le chef de service et le cadre de santé du service diffusé à l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux revu au moins une fois par an remis à l’arrivée de chaque nouveau personnel accessible en permanence dans le service antalgiques donnés dans le cadre du protocole feront l’objet

d’une prescription à postériori actions mises en œuvre doivent faire l’objet d’une transmission

écrite dans le dossier de soins IDE

Plan triennal 1998-2000 :

« Inciter les équipes médicales et soignantes à élaborer des

protocoles autorisant les infirmiers à utiliser certains

antalgiques, conformément aux dispositions de l’article 8 du

décret n° 93-345 du 15 mars 1993. L’élaboration et la mise en

œuvre de protocole de soins constituent une des réponses que

doivent apporter les établissements de santé dans le cadre de

leur projet d’établissement à l’obligation qui leur est faite »

Introduction : législation

DECRET N° 2002-194 DU 11 FEVRIER 2002 : Art 6 : « …l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants

soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin …»

Art 7 : « L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers »

« Participation de l’IDE à la prévention, l’évaluation, et au soulagement de la douleur, et à la détresse physique et psychologique des personnes particulièrement en fin de vie … »

Introduction : législation

TOUT EST LA POUR QUE CA MARCHE !

Pourtant : 4 problèmes Sous-évaluation, EXPERT=PATIENT n’est pas

respecté

Effets néfastes de la douleur sont méconnus : Cardiovasculaire (HTA, tachycardie, ischémie,…) Respiratoire (hypoventilation, atélectasie, …) Neurovégétatifs Agitation, anxiété

Oligonanalgésie persisteAbsence de réévaluation

Introduction : Problématique

Matériel et méthodes

Audit clinique ciblé prospectif de la prise en charge de la douleur aux urgences, en « aveugle », des patients ayant un examen radiologique aux urgences (Septembre 2011-Aout 2013).

Déroulement en trois phases (100 patients par phase) :

Phase 1 : Evaluation de nos pratiques actuelles (2011)

Phase 2 : Mesures correctives et réévaluation Protocole de prescription anticipée (palier 1 par IOA),

protocole de titration morphinique, protocole analgésie dans les secteurs, plaquette douleur

Réévaluation à court terme (2012)

Phase 3 : Evaluation à distance (2013)

Plaquette Douleur et Protocole

EVALUATION DE LA DOULEUR

A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET

DOIT ETRE I NSCRITE DANS LE DOSSIER:

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine I V -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine

d’urgence :

- Echelle Visuelle Analogique (EVA/ 100) - Echelle Numérique (EN) de 0 à 10 - Echelle Algoplus (Si troubles de la

communication)

ECHELLE ALGOPLUS OUI NON

Visage

Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage fi gé

Regard I nattentif , fi xe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés

Plaintes Orales

« Aïe », « Ouille », « J ’ai mal », gémissement, cris

Corps

Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

Comportements

Agitation ou agressivité, agrippement

TOTAL « OUI » : ….

Protocole titration morphinique

Chlorhydrate de morphine (signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) : 1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic d'effi cacité proche de 5 min, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'effi cacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les eff ets secondaires dus au surdosage et l' ineffi cacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

Réévaluation après 5 bolus si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte). Surveillance sur feuille de suivi : FR, SpO2, des eff ets secondaires, FC, PA, et de la sédation. Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé

S1: somnolent par intermittence, f acilement éveillable

S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale

S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Eff ets secondaires : - f réquents : nausées / vomissements, prurit, dépression

respiratoire, rétention aiguë d'urine.

-si eff et indésirable grave : Antidote Naloxone (Narcan®

amp 0,4mg/ ml) : 1amp + 9ml d’EPPI , passer 2ml toutes les 3

minutes jusqu’à l’eff et souhaité

-Oxygénothérapie si Fr < 12/ min ou si Spo2 <94%

MESURES I MMEDIATES

I nstaller confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

ACCUEI L D’UN PATIENT

Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus)

Recherche d’un critère d’EXCLUSI ON protocole anticipé I OA

Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient

EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2 1g de paracétamol PO ou

I VL sur 15 min

EN≥6, EVA≥60, Algoplus≥2

1g paracétamol PO/ I VL + Tramadol 50mg (en

secteur)

IOA

Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus)

EN≤3, EVA≤30,

Algoplus ≥2

Palier I PO/ I VL

(Si non donné à

l’accueil)

EN≥7, EVA≥70,

Algoplus ≥2 Palier I PO/ IVL +

Palier I I I (PO/ IV)

- Actiskenan® 5- 10mg OU - Titration

morphinique *

Réévaluation de la douleur +++ (30 min- 1h après)

EN> 3, EVA>30,

Algoplus≥2 :

Morphine : Titration I V *

Bolus de 2 à 3 mg I VD toutes

les 5 min

*voir f euillet de droite

EN≤ 3, EVA≤30,

Algoplus≤2 Ou eff ets

secondaires graves de

la morphine

STOP MORPHI NE

Mesures symptomatiques

Secteur

EN [4- 6],

EVA [40- 60],

Algoplus ≥2

Palier I

(PO/ IVL) +

Palier I I (PO/ IVL)

+/- Immobilisation +/- glaçage +/ - Kalinox

+/- AI NS +/ - Kalinox +/ - (AL /ALR)

1er bolus : 3mg

1er bolus :

2mg

≤ 60 Kg ≥ 60 Kg

Puis passer 2mg/2mg

Puis passer 3mg/3mg

Arrêt de la titration si : EVA/ EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/ min, SpO2< 94% et apparition

d’eff ets secondaires

Toutes les 5 min (max 10

bolus)

EVALUATION DE LA DOULEUR

A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET

DOIT ETRE I NSCRITE DANS LE DOSSIER:

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine I V -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine

d’urgence :

- Echelle Visuelle Analogique (EVA/ 100) - Echelle Numérique (EN) de 0 à 10 - Echelle Algoplus (Si troubles de la

communication)

ECHELLE ALGOPLUS OUI NON

Visage

Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage fi gé

Regard I nattentif , fi xe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés

Plaintes Orales

« Aïe », « Ouille », « J ’ai mal », gémissement, cris

Corps

Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

Comportements

Agitation ou agressivité, agrippement

TOTAL « OUI » : ….

Protocole titration morphinique

Chlorhydrate de morphine (signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) : 1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic d'effi cacité proche de 5 min, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'effi cacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les eff ets secondaires dus au surdosage et l' ineffi cacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

Réévaluation après 5 bolus si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte). Surveillance sur feuille de suivi : FR, SpO2, des eff ets secondaires, FC, PA, et de la sédation. Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé

S1: somnolent par intermittence, f acilement éveillable

S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale

S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Eff ets secondaires : - f réquents : nausées / vomissements, prurit, dépression

respiratoire, rétention aiguë d'urine.

-si eff et indésirable grave : Antidote Naloxone (Narcan®

amp 0,4mg/ ml) : 1amp + 9ml d’EPPI , passer 2ml toutes les 3

minutes jusqu’à l’eff et souhaité

-Oxygénothérapie si Fr < 12/ min ou si Spo2 <94%

MESURES I MMEDIATES

I nstaller confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

ACCUEI L D’UN PATIENT

Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus)

Recherche d’un critère d’EXCLUSI ON protocole anticipé I OA

Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient

EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2 1g de paracétamol PO ou

I VL sur 15 min

EN≥6, EVA≥60, Algoplus≥2

1g paracétamol PO/ I VL + Tramadol 50mg (en

secteur)

IOA

Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus)

EN≤3, EVA≤30,

Algoplus ≥2

Palier I PO/ I VL

(Si non donné à

l’accueil)

EN≥7, EVA≥70,

Algoplus ≥2 Palier I PO/ IVL +

Palier I I I (PO/ IV)

- Actiskenan® 5- 10mg OU - Titration

morphinique *

Réévaluation de la douleur +++ (30 min- 1h après)

EN> 3, EVA>30,

Algoplus≥2 :

Morphine : Titration I V *

Bolus de 2 à 3 mg I VD toutes

les 5 min

*voir f euillet de droite

EN≤ 3, EVA≤30,

Algoplus≤2 Ou eff ets

secondaires graves de

la morphine

STOP MORPHI NE

Mesures symptomatiques

Secteur

EN [4- 6],

EVA [40- 60],

Algoplus ≥2

Palier I

(PO/ IVL) +

Palier I I (PO/ IVL)

+/- Immobilisation +/- glaçage +/ - Kalinox

+/- AI NS +/ - Kalinox +/ - (AL /ALR)

1er bolus : 3mg

1er bolus :

2mg

≤ 60 Kg ≥ 60 Kg

Puis passer 2mg/2mg

Puis passer 3mg/3mg

Arrêt de la titration si : EVA/ EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/ min, SpO2< 94% et apparition

d’eff ets secondaires

Toutes les 5 min (max 10

bolus)

EVALUATION DE LA DOULEUR

A REALISER SYSTEMATIQUEMENT ET

DOIT ETRE I NSCRITE DANS LE DOSSIER:

-A l’admission dans le service -Avant l’administration d’antalgique -30 min à 1heure après l’administration d’antalgique -5 minutes après l’administration de morphine I V -A la sortie du patient

Plusieurs échelles sont validées en médecine

d’urgence :

- Echelle Visuelle Analogique (EVA/ 100) - Echelle Numérique (EN) de 0 à 10 - Echelle Algoplus (Si troubles de la

communication)

ECHELLE ALGOPLUS OUI NON

Visage

Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage fi gé

Regard I nattentif , fi xe, lointain, suppliant, pleurs, yeux fermés

Plaintes Orales

« Aïe », « Ouille », « J ’ai mal », gémissement, cris

Corps

Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

Comportements

Agitation ou agressivité, agrippement

TOTAL « OUI » : ….

Protocole titration morphinique

Chlorhydrate de morphine (signature d’un sénior sur le carnet à

souche de stupéfiant) : 1 amp 10 mg + 9 ml d’EPPI=1mg/ml

- Pic d'effi cacité proche de 5 min, soit 10 fois plus court que par voie SC, Durée d'effi cacité (2-5 h pour une ½ vie plasmatique de 1,5h) est plus longue que celle des opiacés liposolubles. - Cette adaptation individuelle de la dose initiale de morphine réduit les eff ets secondaires dus au surdosage et l' ineffi cacité thérapeutique entraînée par un sous dosage

Réévaluation après 5 bolus si persistance EVA> 4

Nouvelle prescription médicale. Possibilité d'aller jusqu'à 10 bolus (dose d'alerte). Surveillance sur feuille de suivi : FR, SpO2, des eff ets secondaires, FC, PA, et de la sédation. Surveiller le patient au moins 1h après le dernier bolus.

Score de sédation simplifié :

S0: éveillé

S1: somnolent par intermittence, f acilement éveillable

S2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale

S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

Eff ets secondaires : - f réquents : nausées / vomissements, prurit, dépression

respiratoire, rétention aiguë d'urine.

-si eff et indésirable grave : Antidote Naloxone (Narcan®

amp 0,4mg/ ml) : 1amp + 9ml d’EPPI , passer 2ml toutes les 3

minutes jusqu’à l’eff et souhaité

-Oxygénothérapie si Fr < 12/ min ou si Spo2 <94%

MESURES I MMEDIATES

I nstaller confortablement le patient (position antalgique) Mettre une immobilisation si besoin, glaçage Ecouter et rassurer

ACCUEI L D’UN PATIENT

Evaluation de la douleur à l’accueil (EVA,EN,Algoplus)

Recherche d’un critère d’EXCLUSI ON protocole anticipé I OA

Femme enceinte CI aux thérapeutiques recommandées Prise antérieure d’un antalgique avant l’admission Refus du patient

EN<6, EVA<60, Algoplus ≥2 1g de paracétamol PO ou

I VL sur 15 min

EN≥6, EVA≥60, Algoplus≥2

1g paracétamol PO/ I VL + Tramadol 50mg (en

secteur)

IOA

Evaluation de la douleur (EVA, EN, Algoplus)

EN≤3, EVA≤30,

Algoplus ≥2

Palier I PO/ I VL

(Si non donné à

l’accueil)

EN≥7, EVA≥70,

Algoplus ≥2 Palier I PO/ IVL +

Palier I I I (PO/ IV)

- Actiskenan® 5- 10mg OU - Titration

morphinique *

Réévaluation de la douleur +++ (30 min- 1h après)

EN> 3, EVA>30,

Algoplus≥2 :

Morphine : Titration I V *

Bolus de 2 à 3 mg I VD toutes

les 5 min

*voir f euillet de droite

EN≤ 3, EVA≤30,

Algoplus≤2 Ou eff ets

secondaires graves de

la morphine

STOP MORPHI NE

Mesures symptomatiques

Secteur

EN [4- 6],

EVA [40- 60],

Algoplus ≥2

Palier I

(PO/ IVL) +

Palier I I (PO/ IVL)

+/- Immobilisation +/- glaçage +/ - Kalinox

+/- AI NS +/ - Kalinox +/ - (AL /ALR)

1er bolus : 3mg

1er bolus :

2mg

≤ 60 Kg ≥ 60 Kg

Puis passer 2mg/2mg

Puis passer 3mg/3mg

Arrêt de la titration si : EVA/ EN ≤3 ou Algoplus ≤2, Score sédation ≥S1, FR <12/ min, SpO2< 94% et apparition

d’eff ets secondaires

Toutes les 5 min (max 10

bolus)

Résultats : Critères principaux

Résultats : Critères Secondaires

DiscussionForces :

Prospectif, inclusions consécutives à des jours donnés (horaires et jours différents), interviews de tous les patients

Echantillons comparables, 100 patients par phase «Aveugle» des soignants, 2 études seulement (Tanabe,

Ducharme) Implication des paraméd dans la prise en charge de la douleur

++

Limites : Monocentrique Biais de sélection (radiologie=traumatologie ++) Biais d’intervention sur la satisfaction (interrogatoire), et

mauvais critère Vaincre les fausses croyances Faisabilité du palier 2 / 3 à l’accueil ?

Conclusion L’introduction des différents protocoles associés à la formation

du personnel et la diffusion de la plaquette douleur ont amélioré la prise en charge de la douleur dans notre service

Points perfectibles : Évaluation de TOUS les patients à l’accueil (Algoplus) Antalgique à l’accueil (orodispersible++) Favoriser la voie PO, et les immobilisations Lutter contre l’oligonanalgésie : formation des prescripteurs

++ Continuer d’améliorer les délais d’administration Réévaluer la douleur (30 min-1h après traitement)

Perspectives : Intérêt du médecin de tri (palier 2-3 dès l’accueil possible), signalement en radiologie, et FORMER TOUS LES ACTEURS TOUT LE TEMPS