A l’intérieur de ce numéro Auteur · 2015. 9. 2. · (Suite et fin) Michel LACOUR 2 À 5 LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE : Une rééducation neuro-sensorielle Par Alain SÉMONT

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Bulletin semestriel N°16 20,000 yeux sous l'ULMER juin 2004

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rents de l’AUVNG (Association des

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A l’intérieur de ce numéro Auteur Page

PLASTICITE DES FONCTIONS VESTIBULAIRES

Aspects statiques versus dynamiques (Suite et fin)

Michel LACOUR

2 À 5

LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE :

Une rééducation neuro-sensorielle

Par Alain SÉMONT

Clinique des Sœurs Augustines 75013 – Paris

(Transcription de la communication présentée le 28 juin 2002 lors de l’A.G. de l’Association des Utilisateurs du

VNG à l’Hôtel Sofitel Vieux Port de Marseille)

Alain SÉMONT

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Droits réservés : reproduction même partielle strictement interdite N°16 Juin 2004

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PLASTICITE DES FONCTIONS VESTIBULAIRES Aspects statiques versus dynamiques (suite du n°15)

Michel LACOUR

C’est ce qui est exprimé dans ce résumé : dans le groupe un le torsionnel est accru [1], il n’y a pas de modifications, par rapport au groupe deux, de la perception de la verticale subjective [2], ça ne change pas. Et par contre la posturographie [3] est bien meilleure dans ce groupe un qui a un gain accru du tor-sionnel, que dans ce groupe deux qui n’a pas de gain accru et qui a une posture inchangée, voire détério-rée.

Question anonyme « Comment ils étaient, en termes d’exploration vestibulaire avant, ces patients ve-nant des groupes un et deux? Est-ce que vraiment, dans l’exploration, ils étaient strictement égaux en caloriques, rotatoires, en tests auditifs? » M.L. : Je ne peux pas te répondre de manière très fine, en ce sens que les patients qu’opère Jacques Ma-gnan sont toujours des patients qui ont la même symptomatologie, donc ils ont un Ménière depuis X an-nées, et ils ont des crises qui sont des crises ou journalières, ou hebdomadaires : ce ne sont jamais des gens qui ont une crise de temps en temps. Donc ce sont des gens qui sont franchement handicapés, et qui, en perte vestibulaire et en perte auditive, sont dans le même « range ». « Oui, mais ils étaient comment avant, est-ce qu’il y avait des différences entre ces deux groupes avant l’intervention? » M.L. : Oui, ils sont différents avant l’opération : ceux qui s’améliorent le plus après l’opération sont ceux qui avaient, du point de vue postural, une plus grande instabilité avant. Et inversement ceux qui s’améliorent moins ou pas sont ceux qui avaient une stabilité posturale moins dégradée. Ça c’est clair, ce qui fait qu’à la limite ces deux groupes se comportent posturalement à peu près de la même manière, mais ils ne sont pas partis du même niveau. Je croyais que tu me parlais des tests cliniques, que je n’ai pas fait, mais dont j’ai les résultats, et ils sont tous dans le même domaine en perte auditive, en déficit vestibulaire etc. Question anonyme « Moi je ne sais pas mais ce n’est pas très bon d’être hyperstable, intuitivement comme ça. Je veux dire que les sujets là, qui sont très stables, on a plutôt l’impression de sujets gelés. Alors si on regarde leurs polygones de sustentation ils sont effectivement petits, mais on a l’impression que si on leur donnait une petite bourrade dans le dos ils tomberaient. Ce que je veux dire c’est que c’est juste l’interprétation des résultats qui pose problème. Qu’il y ait deux catégories ça me paraît très

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intéressant, mais d’assimiler petite excursion à stabilité, ça pose la question : est-ce qu’ils sont plus stables ou ils sont gelés? » M.L. : Je dirais qu’en conditions statiques ils sont plus stables. Ça c’est clair. Maintenant est-ce que cette stabilité plus grande peut être un handicap en cas de perturbation dynamique, parce qu’il va ré-agir en bloc par exemple, ça il faudrait le tester. Q.A. : « ...Parce que je me rappelle quand on travaillait avec Nashner, et avec Karl Friedrich, il y avait des sujets comme ça, qui étaient hyperstables, et quand on les plaçait sur la plate forme qui n’était pas encore connue sous le nom d’Equitest, ils partaient complètement. Et dans la complexité des systèmes asservis, quand tu commences à être trop bien asservi... » Commentaire de Jacques Michel « Ce qui serait intéressant c’est de savoir ce que ça donne dans le temps, ces deux groupes, au bout de trois ans par exemple. Parce qu’on a l’impression que certains opérés restent quand même très handicapés par des problèmes de stabilité » M.L. : Oui, c’est à dire ceux qui seraient un peu du groupe deux là, qui présentent soit peu de chan-gement, soit une détérioration par rapport à leur niveau préopératoire. Là on a pas l’expérience de plusieurs années puisqu’on est à trois mois, mais c’est est possible, et ça correspond à des doléances de patients, qui disent « OK je n’ai plus de vertiges, mais je suis encore un peu instable par mo-ment » , effectivement. Alors je vais vous livrer quelques conclusions auxquelles on est arrivé : En conditions statiques, quand on perturbe les références vestibulaires (c’est la lésion), ou visuelles,

c’est ce qui est responsable des déviations posturales. Et que le sens va varier en fonction du contexte visuel. Ça, ça me paraît important, et notamment en clinique il faut faire attention. De notre point de vue ce sens des déviations est attribuable à des changements de référentiels spatiaux. Autre-ment dit les patients vont, dans un contexte donné, se fier à un référentiel géocentré, ou allocentré, et dans une autre condition ils peuvent en changer. Donc il y a des changements de référentiels qui peuvent expliquer le sens des déviations. Et ce que l’on a montré, c’est que les déviations posturales sont en relation avec les déviations perceptives, mais pas avec la cyclo-torsion oculaire. C’est un dé-bat qui avait été entamé par Curthoys il y a quelques années. Nous, il nous apparaît clairement qu’il n’y a pas de relations entre déviations posturales, déviations perceptives, et oculomotricité. Intervention d’Alain Sémont « Michel, précise déviations perceptives s’il te plaît » M.L. : La Verticale subjective. Ce que je veux dire c’est que, dans nos conditions, chez ces patients, ce n’est pas la cyclo-torsion de l'œil qui va induire une déviation de la verticale subjective, et qui va induire une déviation posturale. En conditions dynamiques, si on veut résumer, l’orientation posturale et la perception de la verticali-

CONCLUSION 1 – DANS DES CONDITIONS STATIQUES :

⇒ La perturbation des références vestibulaires et visuelle est responsable de déviations posturales

⇒ Le sens de ces déviations posturales varie en fonction du contexte vi-suel. Il est attribuable à des changements de référentiels spatiaux

⇒ Ces déviations posturales sont en relation avec des déviations percepti-ves et pas oculomotrices

CONCLUSION 2 – DANS DES CONDITIONS DYNAMIQUES :

⇒ Processus adaptatifs indivi-duels de compensation

⇒ Rôle différentiel des informa-

tions visuelles de mouvement

⇒ Processus Communs ⇒ Couplage étroit entre orientation

posturale et perception de la verti-calité

POSTURE ET oculomotricité ORIENTATION POSTURALE ET PERCEPTION DE LA VERTICALITE

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té sont des processus communs : on ne différentie pas deux groupes de patients, ils ont tous la même orientation posturale, la même perception de la verticalité, il y a un couplage étroit entre orientation du corps et perception de la verticalité. Par contre, pour la posture et l’oculomotricité, on a des pro-cessus adaptatifs individuels, semble-t-il, de compensation, avec un rôle différent, ou différentiel, des informations visuelles de mouvement sur la posture et sur la perception de la verticalité. Question de Pierre Paul Vidal : « Je ne suis pas sûr de comprendre : la verticale subjective, c’est tout de même bien déterminé par la torsion? » M.L. : Non, je pense que c’est indépendant PPV : « Tu veux dire que c’est un mélange complexe où interviennent également la torsion, les affé-rences des pieds...c’est une construction complexe quoi! » M.L. : Oui, tout à fait Alors la conclusion actuelle à laquelle on arrive, c’est que dans la restauration des fonctions vestibu-laires il y a mise en jeu de processus vicariants, c’est-à-dire « qui vont se mettre à la place de », idio-syncrasiques , c’est à dire « propres à chaque individu ». Sélection idiosyncrasique de référentiels spatiaux, avec leur vicariance.

Je fais toujours cette présentation à mes étudiants, qui parfois croient que je dis des gros mots en parlant de processus vicariants idiosyncrasiques. Je leur montre cette image, et ils ont tout de suite compris ce que c’est. C’est une image tirée d’un article d’Holman et qui explique ce que c’est qu’un processus locomoteur vicariant idiosyncrasique. Pour aller d’un point A à un point B qui est très éloigné, lors d’une migration, tous les canards volent. Ils emploient le même processus locomoteur.

(Suite page 5)

PROCESSUS VICARIANTS IDIOSYNCRASIQUES DE RESTAURATION DES FONCTIONS VESTIBULAIRES

⇒ Sélection idiosyncrasique de référentiels spatiaux ⇒ Vicariance des référentiels spatiaux

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Si la point A et le point B sont très proches, ils ont tous la même stratégie : ils marchent. Par contre, dans les conditions naturelles de la vie, pour aller de A à B certains volent, certains marchent, certains nagent. Donc chacun construit son processus locomoteur vicariant idiosyncrasique. (Applaudissements)

- Questions - Question d’Alain Sémont : « J’ai encore une question à poser à Michel : j’ai écouté très attentivement cette communication par ce qu’elle me fait plaisir, d’autant qu’on vient de plus en plus vers le dyna-mique. On arrive, et je te remercie Michel, à donner des explications à ce que nous, nous faisons de-puis longtemps en rééducation vestibulaire. Mais on en vient de plus en plus maintenant à cette no-tion de perceptif, et je vais poser une question idiote parce que, quand Pierre Paul t’a posé la ques-tion sur la verticale subjective et la cyclotorsion, je suis d’accord avec toi, mais j’aimerais compren-dre : pourquoi est-ce qu’un sujet qui a une verticale subjective complètement déviée, et là je reviens aux travaux d’Holman qui disait jadis que c’était d’abord et avant tout égocentré, pourquoi est qu’il y a des gens qui ont une déviation de la verticale subjective catastrophique, et qui sont totalement asymptomatiques? M.L. : Dans la vie courante? Intervention de Karl Hamann : « Ils se sont adaptés » Intervenant anonyme: « Ils ont un cadre dans la vie courante » A.S. : « Oui, c’est peut-être pour ça que j’ai dit que c’est une question idiote » M.L. : Non, ce n’est pas une question idiote, parce que tu vas tester leur verticale subjective dans des conditions particulières où ils sont en absence de référentiel visuel, donc tu vas tester le déficit qui persiste. Par contre si tu les mets devant un cadre visuel avec des références de verticalité, ils vont ef-fectivement ajuster leur verticale en fonction de ce référentiel exocentré A.S. : Oui, mais ils y en a qui ont une épouvantable déviation de la verticale subjective, et dans le noir ils n’ont pas de problèmes, ils ne se cognent pas dans les murs » Georges Freyss : « Et pourquoi est-ce qu’ils seraient déviés? Moi j’ai une énorme scoliose, j’ai une énorme déviation réelle, et je n’ai pas de déviation de la verticale subjective, et je ne me cogne pas dans les portes... sauf quand j’ai bu un coup » (Rires et applaudissements, fin de la communication.)

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LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE : Une rééducation neuro-sensorielle

Par Alain SÉMONT

Erik m’a demandé d’expliquer ce dont nous, rééducateurs vestibulaires, nous avions besoin pour pou-voir entamer notre traitement par rééducation vestibulaire. Avant toute chose, il faut peut-être aussi rappeler ce que c’est que la rééducation vestibulaire, telle qu’elle est aujourd’hui, et je suis justement très heureux de passer après Michel Lacour parce que ce qu’il a présenté ce matin est véritablement l’explication de toute l’évolution de cette rééducation vestibulaire depuis maintenant un certain nombre de dizaines d’années. Donc, en fait, ce qui est important en rééducation vestibulaire c’est de compren-

dre que ce n’est pas de la rééducation de l’équilibre. Tous les kinésithérapeutes connaissent la rééduca-tion de l’équilibre, c’est une rééducation neuromotrice, bien sur, alors que la rééducation vestibulaire est une rééducation neurosensorielle. Et nous savons que sur le plan de l’équilibre neuromoteur, celui-ci part des pieds et monte vers la tête, alors qu’en neurosensoriel l'équilibre part de la tête et descend vers les pieds. Et la rééducation est vestibulaire bien sûr, puisque ce système vestibulaire est dans la tête. Alors ça amène quelque part la question suivante, et c’est ce que j’ai dit ce matin quand j’ai inter-rompu Michel Lacour, je lui ai dit que nous on était des comportementalistes. Alors quand je dis « à quoi sert le système vestibulaire ?» ce n’est pas pour entrer dans des notions de physiologie, c’est sim-plement pour voir au niveau du sujet pathologique l’utilisation qu’il fait de son système vestibulaire : à quoi ça sert dans la vie de tous les jours? Et en fait ça sert bien sûr à stabiliser le regard lors des mou-

vements passifs ou actifs de la tête et du corps, ça on le sait, mais une chose qui est très importante c’est la capacité d’anticiper la direction dans laquelle on va, et ça je crois que c’est une chose que l’on oublie souvent mais que nous, rééducateurs, on ne doit jamais oublier puisque ça fait partie de la capa-cité à suivre une trajectoire correcte, adaptée. Ensuite, bien sûr, contrôler le tonus des extenseurs. Alors, comme Monsieur Sans m’avait fait l’honneur, à notre Congrès de la semaine dernière, de dire qu’après une longue carrière il avait un message à faire passer, j’en suis moi aussi à vouloir faire pas-ser un message. Et je pense qu’au niveau de ce que tous les gens nous racontent, et de ce qu’ils font, on peut en déduire que le système vestibulaire serait responsable de l’orientation du droit devant égo-centré, qu’il gérerait la position de ce droit devant par rapport à un droit devant référent splitté en deux

Rééducation vestibulaire ⇒ Est différente de la rééducation de l’équilibre Du point de vue neuro-moteur l’équilibre part des pieds et monte vers la tête Du point de vue neuro-sensoriel l’équilibre part de la tête et descend vers les pieds ⇒ Ceci amène la question suivante : A quoi sert le système vestibulaire ?

Le système vestibulaire ⇒ Serait responsable de l’orientation du « droit devant » égocentré (périphérie) ⇒ Gérerait le droit devant égocentré par rapport à un droit devant référant splitté

en deux parties droite et gauche ⇒ Ensemble harmonieux se déplaçant dans un univers tridimensionnel

Le système vestibulaire sert à : ⇒ Stabiliser le regard lors des mouvements passifs ou actifs de la tête ou du

corps, ⇒ Anticiper la direction où on va en orientant le regard ⇒ Contrôler le tonus des extenseurs

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parties droite et gauche. C’est ce que Michel Lacour, en fin de compte, c’est ma formulation peut être un peu maladroite, mais c’est ce que Michel Lacour disait ce matin quand il parlait de égocentré et de l’allocentré. Et cet ensemble harmonieux, c’est-à-dire ce sujet dans sa bulle, se déplace harmonieuse-

ment dans un univers tridimensionnel. Le réflexe vestibulo-oculaire travaillerait en boucle courte fer-mée, quand la tâche à remplir est en mémoire. Je veux dire par là que nous avons tous appris que le système neurologique fonctionne de la manière suivante, c’est quand il s’agit de remplir une tâche, il faut qu’elle soit exécutée le mieux possible, le plus vite possible, avec le minimum de dépenses d’éner-gie. Donc, lorsqu’il y a déjà réponse, il n’y a pas de nécessité de dépenser de l’énergie, et on a des boucles qui sont rapides. Et toute dysfonction oblige à une remise en route de tout le système pour un réapprentissage, afin de revenir à l'économie d'énergie. Toute asymétrie implique l’apparition d’un

biais dans le système. Ce biais a pour conséquence une déviation du droit devant égocentré vers le côté déficitaire, et cette latéro-déviation due au biais va entraîner par voie de conséquences un nystagmus, des déviations posturales dynamiques, c’est ce que disait Michel Lacour ce matin, et une incapacité à orienter le regard dans la direction du mouvement.

Le nystagmus spontané, qui est la chose qui nous embarrasse le plus, et ce dont nous avons besoin, par essence, pour pouvoir arriver à faire notre rééducation vestibulaire, il m’a toujours embarrassé pendant toutes ces années, et je dirais que la phase lente serait la traduction du biais induit par une asymétrie. La vitesse de la phase lente serait la mesure par excellence de la fonction vestibulaire, alors que la phase rapide serait sous le contrôle du cortex vestibulaire, et témoignerait des efforts faits par le cer-veau de corriger ce biais en ramenant l’œil et le regard à sa place. Tout ceci étant admis, pour rééquilibrer, ou plutôt rééduquer, il faut donc diminuer voire supprimer le biais. Il faut stimuler le système vestibulaire de manière à modifier la constante de temps du côté sain,

(Suite page 8)

Le système vestibulaire ⇒ Le réflexe vestibulo-oculaire travaillerait en boucle courte fermée lorsque la tâ-

che à accomplir est déjà en mémoire (Economie d’énergie) ⇒ Toute dysfonction oblige à une remise en route de tout le système pour un ré-

apprentissage afin de revenir à l’économie d’énergie

Toute asymétrie implique : ⇒ L’apparition d’un biais Ce biais a pour conséquence une déviation du droit devant ego centré vers le côté déficitaire ⇒ Il en résulte : - un nystagmus, - une déviation posturale dynamique, - une incapacité à orienter le regard dans la direction du mouvement.

Le nystagmus spontané ⇒ La phase lente serait la traduction du biais induit par une asymétrie ⇒ La vitesse de la phase lente serait la mesure par excellence de la fonction vesti-

bulaire ⇒ La phase rapide serait sous le contrôle du cortex vestibulaire ⇒ La phase rapide serait active et témoignerait des efforts faits par le cerveau

pour corriger l’erreur due au biais

Tout ceci étant admis ⇒ Pour rééduquer il faut diminuer, voire supprimer, le biais ⇒ Il faut stimuler le système vestibulaire de manière à modifier la constante de

temps du côté sain (recherche d’une symétrie) ⇒ Ce n’est pas en travaillant le réflexe vestibulo-spinal que l’on pourra autoriser

l’anticipation du regard.

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de manière à obtenir une symétrie. Ce n’est pas en travaillant le réflexe vestibulo-spinal que l’on pourra autoriser l’anticipation du regard, ça se comprend maintenant. Quelle est l’importance du fauteuil rotatoire, puisque c’est l’outil principal de notre travail? Pardon-nez moi une réponse un petit peu bête, c’est que par essence le fauteuil rotatoire est le moyen le plus utilisé pour tester le système vestibulaire, et donc pourquoi ne pas l’utiliser pour traiter? En faisant

tourner le fauteuil en fonction de l'asymétrie, on utilise l’interaction visio-vestibulaire par la fixation d’une cible lors de la production du nystagmus post-rotatoire, pour inhiber justement cette réponse. Par quel autre moyen peut-on agir sur la constante de temps du côté sain? Le seul et unique moyen

c’est une irrigation froide de l’oreille saine. Le seul inconvénient c’est que c’est difficilement sup-portable, et que ça a une mauvaise rétention dans le temps. C’est vrai que nos amis japonais ont es-sayé, de nombreuses fois, c’est épouvantablement désagréable. Et pourquoi n’y a-t-il pas de réten-tion dans le temps? Parce qu’il ne s’agit pas d’une stimulation physiologique. En revanche la fau-teuil rotatoire est une stimulation physiologique, la vitesse de rotation utilisée produit des nystagmus

dont les VPL sont proches de celles observées lors des crises de vertiges, c’est-à-dire qu’en fait nous allons, quelque part, inviter le cerveau à contrôler, et donc lui apprendre à faire quelque chose qu’il voudrait faire, mais ne sait pas faire, ou n’arrive pas à faire. Le respect de vitesses de rotation supé-rieures à trois cent degrés par seconde favorise l’unilatéralité des réponses, le système étant push-pull et plus push que pull, nous savons qu’il devient totalement push au dessus de trois cent degrés

Quelle est l’importance du fauteuil rotatoire? ⇒ Par essence le fauteuil rotatoire est le moyen le plus utilisé pour tester le SV ⇒ Pourquoi donc ne pas l’utiliser pour traiter? ⇒ En faisant tourner le fauteuil en fonction de l'asymétrie on utilise l’interaction

visio-vestibulaire par la fixation d’une cible lors de la production du nystagmus post-rotatoire

Par quel autre moyen peut-on agir sur la constante de temps du côté sain?

Réponse :

Une irrigation froide de l’oreille saine Inconvenients : ⇒ difficilement supportable ⇒ Mauvaise rétention dans le temps, parce qu’il ne s’agit pas d’une stimulation

physiologique

En revanche : ⇒ Le fauteuil rotatoire est une stimulation physiologique ⇒ la vitesse de rotation utilisée produit des nystagmus dont les VPL sont proches

de celles observées lors des crises de vertiges ⇒ Le respect de vitesses de rotation supérieures à trois cent degrés par seconde

favorise l’unilatéralité des réponses

La Rééducation vestibulaire se résume à l’utilisation du fauteuil et de l’opto.

L’ancienneté des symptômes nécessite parfois le travail des trois entrées Ayant à faire à des systèmes réflexes, il faudra : ⇒ supprimer la modulation de l’entrée inutile ⇒ agir d’une manière totalement aléatoire afin d’éviter toute possibilité de prépro-

grammation ⇒ respecter la notion de conflit

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par seconde. Donc ou pourrait dire maintenant que la rééducation vestibulaire se résume à l’utilisation du fauteuil et de l’opto : non! L’ancienneté des symptômes nécessite parfois le travail des trois entrées. Ce qu’il y aura, c’est qu’ayant à faire à des systèmes réflexes, il faudra supprimer la modulation de l’entrée inutile, agir d’une manière totalement aléatoire afin d’éviter toute possibilité de préprogrammation, et respecter la notion de conflit. Attention, la rééducation vestibulaire nécessite du savoir faire, de l’expérience, de la prudence. Il est important de réunir le maximum d’informations pour être sûr de la faisabilité, et un rééducation mal faite aggrave l’état du sujet. Quelles sont les informations nécessaires à la bonne pratique d’un traitement par rééducation vesti-

bulaire? Il est donc nécessaire d’avoir la garantie déjà, c’est la première chose quand on prend en charge un patient, c’est d’être sûr et certain qu’il ne présente pas de pathologie évolutive, dégénéra-tive, ou toute autre contre indication majeure à la rééducation vestibulaire. C’est pour ça que je dis toujours à tous mes élèves, le leur dis « S’il vous plaît, si vous devez prendre un malade adressé par un médecin de médecine générale, soyez excessivement prudents et usez de toute votre diplomatie pour que ce patient soit exploré » Si le sujet développe un processus expansif de la fosse postérieure, en attente d’un traitement chirur-gical, de quel nature est-il? Et quand je dis ça, c’est de savoir s’il est en phase active, en phase de croissance, ou pas? Pour cela il faut que le sujet ait été convenablement exploré, avec une VNG

complète c’est-à-dire comprenant toutes les épreuves pratiquées aujourd’hui selon les règles admi-ses par la communauté ORL, c’est-à-dire pas seulement une épreuve calorique, mais tout ce qui va pouvoir mettre en évidence des signes centraux. Une épreuve calorique, pour moi aujourd’hui en 2002 est insuffisante. Audiométrie et PEA si nécessaires, mais ça c’est à la discrétion bien sûr de l’ORL. Et, en fonction des possibilités, un Equitest. Le rééducateur vestibulaire en échange devra bien sûr faire preuve de sa compétence, pratiquer le bilan préthérapeutique reconnu par la Société Internationale de Réhabilitation vestibulaire, pouvoir la comparer avec l’exploration ORL à tout instant de son traitement, et avoir ainsi un élément de comparaison avant / après. Toute évolution anormale des signes impliquant le renvoi à l’ORL pres-cripteur.

Le VPPB Alors je me permets de rajouter une petite chose, parce qu’étant donné que ça fait très longtemps que je n’ai pas eu le plaisir de venir parler dans cette région de France, j’avais préparé déjà cette présentation à un Congrès précédent. Et si je parle du vertige de position c’est parce que j’avais inti-tulé, à cette époque là, cette présentation FAQ qui veut dire en anglais « Frequently Asked Ques-tions ». Et en fait on arrive aussi, en dehors de la rééducation vestibulaire, et d’expliquer pourquoi on utilise ce fauteuil rotatoire comme outil principal, on s’est aussi trouvé confronté à des questions concernant le vertige de position. Et la principale question que l’on rencontre c’est celle-ci : que faire lorsque la manœuvre est inefficace? La réponse, aujourd’hui, est la suivante : il n’y a pas de

Informations nécessaires à la bonne pratique d’un traitement par R.V. ?

⇒ Il faut avoir la garantie que le sujet ne présente pas de pathologie évolutive, dé-

générative, ou toute autre contre indication à la R.V. ⇒ Si le sujet développe un processus expansif de la fosse postérieure en attente

d’un traitement chirurgical de quel nature est-il? ⇒ Si il s’agit d’un petit neurinome est-il stable ou en phase de croissance?

Pour cela il faut Que le sujet ait été convenablement exploré : ⇒ VNG comprenant toutes les épreuves pratiquées aujourd’hui selon les règles

admises par la Communauté O.R.L. ⇒ Audiométrie et PEA si nécessaire ⇒ Selon les possibilités Equitest

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manœuvre inefficace. Il y a des erreurs de diagnostic, il y a des manœuvres mal faites, il y a des ex-cès de manœuvres. L’erreur la plus courante est la confusion entre vertige de position et nystagmus de position : ce n’est pas du tout la même chose. Mais il n’empêche que, un nystagmus de position, si la vitesse de phase lente du nystagmus est suffisamment élevée, va générer une doléance de mani-festation pseudo-vertigineuse, mais ce n’est pas un vertige positionnel paroxystique bénin. Un des diagnostics, et surtout le plus commun, différentiel du vertige positionnel paroxystique bénin c’est le vertige aux changements de position. C’est-à-dire que ce n’est pas le sujet qui vous raconte que lorsqu’il se couche le soir, et qu’il se tourne dans son lit, ça se met à tourner et qu’il ne peut plus dormir sur le côté droit. C’est le sujet qui raconte : « le matin en voulant me lever je n’ai pas pu rester debout, j’ai eu un grand vertige et je suis retombé assis sur mon derrière, et je n’ai pas pu me lever de la journée ». Alors, pour ceux là, deux caractéristiques sont capitales : - l’épuisement du nystagmus, - l’inversion au retour assis. S’il n’y a pas d’inversion au retour assis soyez extrêmement prudents car il est fort vraisemblable que ce n’est pas un vertige positionnel paroxystique bénin. Il faut se méfier de tout changement des caractéristiques du nystagmus, et d’une distorsion manifeste entre souffrance véritable du sujet et intensité des signes. Je veux dire par là une personne chez qui vous n’allez pas voir trop grand chose, vous êtes embarrassés, vous n'êtes pas sûrs, vous n’êtes pas certains, et la personne vous dit « Qu’est-ce que je suis mal, ça ne va pas, je ne suis vraiment pas bien » . Et je peux vous dire, pour illustrer cet exemple, que nous avons en commun avec Elisabeth une petite jeune fille qui avait vingt six ans, je crois, et qui avait une épouvantable tumeur infiltrante du tronc cérébral, et qu'elle était envahie à 75%. Alors ça fait partie des choses qu’il faut quelquefois garder en mémoire pour éviter de faire des bêtises. Ne jamais oublier aussi la composition de l’amalgame qu’il y a dans le canal semi-circulaire. C’est un ensemble de débris, c’est aussi des cristaux de carbonate de calcium, mais qui sont amalgamés par un liant protidique. Et ce liant protidique, en fonction de sa quantité, va rendre l’amalgame plus ou moins collant. Et si l’amalgame est collant, le temps de latence va être dépendant de ce liant pro-tidique. La migration de l’amalgame va dépendre de ce côté protidique. Donc là encore ça veut dire qu’en fonction de tout cela, il faudra aussi adapter son geste et ses décisions. Ne jamais oublier la représentation spatiale des canaux dans la tête : c’est très important. Il faut voir dans sa tête la pente du grand bras du canal, je parle là du canal postérieur, mais il faut voir la position et l’orientation de la pente du grand bras du canal par rapport à la gravité. Par conséquent une mauvaise position de la tête au départ ne permettra pas aux débris de migrer assez loin. Et un mauvaise position de la tête à l’arrivée risque de faire repartir les débris du mauvais côté. En conséquence on ne fait pas de ma-nœuvres s’il ne s’agit pas d’un VPPB. On ne fait pas de manœuvres en cas de doute. On ne s’a-charne pas sur la multiplicité des manœuvres en cas de résultats non satisfaisants, on ne multiplie pas les manœuvres sur des nystagmus atypiques. Je vous remercie (Applaudissements)

- Questions - Question anonyme : « Je n’ai pas bien saisi la problématique des organes sensoriels dont le fonc-tionnement part des centres vers la périphérie, d‘une part, et ma deuxième question est : suivant vo-tre expérience, qu’apportent les données de l’Equitest dans l’indication de la rééducation vestibu-laire? » Je vais répondre par la dernière : l’Equitest c’est un outil qui, en fait, quant on l’a on ne peut plus s’en passer. Mais c’est un outil qui nous a permis d’objectiver quelque chose que nous savions déjà, à savoir que personne n’utilise ses entrées de la même manière. C’est un outil qui nous a permis ef-fectivement de mettre en évidence l’existence de sujets qui restent accrochés à leurs yeux, alors qu’en fait ils ne switchent pas d’une information à l’autre. C’est cette non résolution de conflits. Donc pour moi c’est une machine qui est une machine de médecins, qui va permettre de comprendre quelles sont les stratégies utilisées par les sujets. Il ne faut pas oublier qu’on commence à parler de stratégies aujourd’hui, alors que cette machine date déjà de 1985. Donc c’est déjà des choses que nous savions, mon Maître Sterckers m’en parlait dans les années 70, et il a fallu attendre 85 pour pouvoir le prouver. Ça c’est la première chose. Alors la première partie de votre question je n’ai pas bien compris... « C’est l’antinomie dont vous avez parlé entre la rééducation vestibulaire et la rééducation des troubles de l’équilibre »

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A.S. : Ah, oui. Absolument, ce n’est pas du tout la même chose. Parce qu’en fait il faut voir à quels patients ça s’adresse : la rééducation vestibulaire ça s’adresse à des vertigineux. Quand vous avez un sujet qui fait une crise de Ménière, qui vous téléphone, et qui vient à votre cabinet avec la bassine, la serviette, et que vous lui bloquez sa crise pour qu’il reparte travailler, ça ce n’est pas du neuro-moteur : c’est du neuro-sensoriel. Donc c’est une question de population. La rééducation neuro-motrice, dite « rééducation de l’équilibre », quand je disais tout à l’heure les kinésithérapeutes connaissent, c’est ce que les neurologues appellent les ataxies, les troubles de la statique et de la mar-che. Ce ne sont pas les vertiges, d’accord? Ce n’est pas du tout la même population de patients. Georges Dumas : « J’ai une petite question a te poser, c’est sur les canalolithiases du canal externe, dans les cas géotropiques, qui dans mon expérience posent un certain nombre de problèmes, sont parfois chroniques et très difficiles à traiter, et j’ai été surpris de tes résultats » A.S. : Le nez est là [1], si j’ai un débris qui est ici [2], et qui migre vers le bas, quand mon sujet est

couché sur le côté, c’est exactement comme si j’en avais un qui migre par là [3], et là je vais donc avoir un nystagmus gauche, mais quel est le côté? De la même manière, si j’ai un dé-bris qui est ici [4], il bouge vers le bas en poussant, c’est la même chose que si j’ai un débris qui passe par là [5], et là effectivement je vais avoir un nystagmus gauche [6], et là j’au-rai un nystagmus droit [7]. Et je ne sau-rai pas quelle est l’o-reille, parce qu’ils sont chacun dans une

partie, mais ils peuvent être dans l’une comme dans l’autre et produire le même nystagmus. C’est pour ça que, dans le papier auquel tu fais référence, le seul moyen de savoir où se trouve le débris, c’est de mettre la tête en avant parce que là le débris, en descendant, poussera la cupule vers l’utricule, et c’est le nystagmus qui indiquera quel est le côté. Sur le plan thérapeutique c’est exactement pareil : une fois que tu sais par exemple que c’est un hori-zontal droit tête en avant, la principe c’est qu’il ne s’agit pas de faire migrer le débris à l’intérieur du canal, c’est la vérité, mais ce n’est pas ça l’image. L’image c’est exactement la même chose que la rose du compas : la rose ne bouge pas c’est le compas qui bouge autour, puisqu’elle indique toujours le Nord. Donc quand on va vider un canal horizontal, il faut qu’on pense dans sa tête que l’amalgame est immobile et qu’on fait tourner le canal autour de l’amalgame : au cours du mouvement, tout se passe comme si c’était le canal qui bougeait et l’amalgame était immobile dans l’espace. En plus de ça, deuxième chose, c’est que la sortie ici [4] est étroite, et donc il va falloir aider le débris. Pour l’ai-der il va falloir provoquer un flux de liquide qui va pousser vers la sortie. Donc, à ce moment là, on est par exemple canal horizontal droit, le malade est à plat ventre sur la table, visage légèrement sur le côté gauche. On lui demande de faire un tour complet sur lui-même, et quand le corps arrive en butée sur la tête, on imprime un mouvement rapide de la tête qui va provoquer le flux endolymphatique en même temps que le débris va bouger (voir ce mouvement dans le film « Bulletin 15 » à télécharger dans l‘espace documentation du site http://www.vng-ulmer.com/bulletin.htm ). Et on l'expulse, et ça marche aussi bien que le postérieur. La seule différence c’est que après manœuvre, au lieu de deman-der au sujet de rester tête verticale dans l'espace pour le postérieur, pour que ça ne revienne pas, là c’est l’inverse, on va lui demander de rester couché sur le dos, avec 30° en avant pour que le canal soit vertical, et on met un oreiller de chaque côté pour qu’il ne tourne pas la tête sur un côté ou sur l’autre, et que ça se vide, c’est tout. Alors la fois prochaine on parlera du vertical antérieur. (Applaudissements, fin de la communication)

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Dans ce numéro... LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE , par Alain SÉMONT

Vertiges,

Acouphènes,

Hypoacousie

tanakan

Extrait de Gingko biloba standardisé (EGb 761) FORMES ET PRÉSENTATIONS: Comprimés enrobés à 40 mg (rouge brun) : boîte de 30 ou de 90. Modèle hospitalier: boîte de 500. Solution buvable: flacon de 30 ou 90 ml avec doseur volumétrique contenu dans son fourreau (1 dose = 1 ml).COMPOSITION: Extrait de Ginkgo biloba standardi-sé (EGb 761) titré à 24 % d'hétérosides de Ginkgo et à 6% de Gintgolides-bilobalide : Comprimés enrobés : p. uni-té/0,04 g, p. boîte/1,2 g (boîte de 30), 3,6 g (boîte de 90). Solution buvable: p. 100ml/4 g, p. flacon/1,2g (flacon de30 ml), 3,6g (flacon de 90 ml). INDICATIONS:- Proposé comme traitement correcteur des symptômes du déficit intel-lectuel pathologique du sujet âgé (troubles de l'attention, de la mémoire ...). -Traitement symptomatique de la claudi-cation intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2). NB : cette indi-cation repose sur des essais cliniques en double aveugle par rapport à un placebo qui montrent une augmentation du périmètre de marche d'au moins 50% chez 50 à 60% des malades traités contre 20 à 40% des malades suivant uniquement des règles hygiénodiététiques. -Amélioration du phénomène de Raynaud. - Proposé dans certains syn-dromes vertigineux et/ou acouphènes, certaines baisses de l'acuité auditive, d'origine ischémique présumée. - Pro-posé dans les déficits rétiniens de mécanisme vraisemblablement ischémique POSOLOGIE ET MODE D'ADMINIS-TRATION : 40 mg d'extrait de Ginkgo biloba standardisé = 1 comprimé = 1 dose. Comprimés : 3 comprimés par jour, à prendre au moment des repas. Coût du traitement journalier : 4,60 F (Prix 46,00 F, boîte de 30), AMM 329 904.0 (1990). 3,84 F (Prix 115,20F, boîte de 90), AMM 329 906.3 (1990). Solution buvable 3 doses (=3 ml) par jour, diluées dans un demi-verre d'eau, à prendre au moment des repas. Coût du traitement journalier: 4,60 F (Prix 46,00 F, flacon de 30 mi), AMM 316 324.0 (1974, validation 1990). 3,84 F. (Prix 115,20 F, flacon de 90 ml), AMM 330 279.9 (1987, validation 1990). Remb. Séc. Soc. à 65%. Coll. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS D'EMPLOI : Ce produit n'est pas un antihypertenseur et ne peut remplacer ou éviter le traitement de l'hypertension artérielle par les médications spécifiques. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : Chez l'animal, les études expérimenta-les n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène. Dans l'espèce humaine, on ne dispose pas de données épidémio-logiques précises. Cependant, à ce jour, aucun effet malformatif n'a été rapporté. EFFETS INDÉSIRABLES: tes effets indésirables signalés sont rares : troubles digestifs, troubles cutanés, céphalées. PROPRIETES: Le Tanakan, extrait concentré, standardisé et titré de feuilles de Ginkgo biloba, est caractérisé par un ensemble de propriétés pharmacologiques se traduisant notamment par : une activité vasorégulatrice sur l'ensemble de l'arbre vasculaire : artères - capillaires - veines ; des effets rhéologiques sur l’hyperagrégation plaquettaire et érythrocytaire se tradui-sant par une diminution du risque thrombotique microcirculatoire ; une action protectrice du métabolisme cellulaire en particulier sur les neurones cérébraux et les cellules neurosensorielles. Consulter la fiche signalé-tique ou le dictionnaire Vidal pour une information complète - IPSEN 24 rue Erlanger- 75781 Paris cedex 16-Téléphone: (01) 44 96 10 10 - Institut de Produits de Synthèse et d'Extraction Naturelle

Sommaire PLASTICITE DES FONCTIONS VESTIBULAIRES Conclusions Processus vicariants idiosyncrasiquesQuestionsLA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE Le VPPB Questions

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A l’intérieur de ce numéro Auteur · 2015. 9. 2. · (Suite et fin) Michel LACOUR 2 À 5 LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE : Une rééducation neuro-sensorielle Par Alain SÉMONT