RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE : QUAND LA PRESCRIRE, COMMENT LA FAIRE ?

M.MORADKHANI

A.LAUER

Vertiges en pratique quotidienne – CHU Lille – Pr C. VINCENT 08 juillet 2021

La collaboration étroite entre

prescripteur et rééducateur

vestibulaire est le gage de réussite

dans la prise en charge des

patients vertigineux.

RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE

Rééducation neuro-sensorielle de l’équilibre

Complément thérapeutique souvent indispensable

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La rééducation ou réhabilitation vestibulaire a été pour la première fois décrite à la fin des années soixante

par Monsieur Alain SEMONT, masseur-kinésithérapeute français. Initialement élaborée pour le traitement des

suites de neurectomie vestibulaire en collaboration avec le Professeur Olivier STERKERS, le champ

d’application de cette nouvelle thérapie a continué à se développer avec l’apport des Professeurs BERTHOZ

et FREYSS, des Docteurs VITTE, ULMER et tant d’autres… et, bien sûr, des progrès de la technologie, au fil

des décennies suivantes, pour prendre en charge, aujourd’hui, la plupart des vertiges et troubles de l’équilibre

d’origine périphérique ou centrale.

RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE

RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE : QUAND LA PRESCRIRE ?

Vestibulopathies aiguës résolutives (névrites) :➢ Dès que possible,➢ Arrêt dès l’obtention de la compensation centrale et/ou la récupération.

Vestibulopathies récurrentes (maladie de Ménière, migraine vestibulaire, etc.) :

➢ Une fois la vestibulopathie stabilisée (y compris sur le plan psychologique),➢ Souvent en dehors des crises,➢ A répéter dans le temps (des séries de 20 séances espacées).

Vestibulopathies chroniques (post chirurgie, post traumatique, presbyvestibulie, etc.) :

➢ Dès que possible,➢ A répéter dans le temps (des séries de 20 séances espacées).

LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

Le masseur kinésithérapeute, rééducateur vestibulaire, agit dans un cadre légal en France :Article R4321-6 du code de la santé publique : Le masseur-kinésithérapeute est habilité à procéder à toutes évaluations utiles à la réalisation des traitements mentionnés à l'article R. 4321-5 (Rééducation des troubles de l'équilibre). Ceci ne l’exonère pas de l’obligation de moyens (Loi Kouchner et perte de chance).

Le rééducateur vestibulaire, avant toute prise en charge doit effectuer un bilan pour mettre en évidence les déficiences et poser son diagnostic (doléances et déficiences, prise en charge et pronostic). Il est précisé que le diagnostic médical est réservé au corps médical, d’où l’importance de travailler en équipe.

Le cadre juridique du diagnostic kinésithérapique impose, d'une part, qu'il soit écrit et, d'autre part, qu'il investisse la globalité du patient. Ce diagnostic sera constitué des doléances, des efficiences et des conditions cognitives. Le programme de traitement devra respecter le projet du patient. Le rééducateur vestibulaire doit tout mettre en œuvre, selon sa compétence et son équipement pour prendre en charge le patient.Lorsque le R.V. reste dans sa fonction et s’il en a les compétences il pourra effectuer V.N.S., V.N.G (le test calorique ne peut être qu’un acte délégué et sous la surveillance d’un ORL ou neurologue), Test d’Organisation Sensorielle …

LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

Pour les masseurs kinésithérapeutes, la prescription devrait être la suivante :« Bilan et rééducation vestibulaire si nécessaire »Le professionnel est responsable du nombre de séances. Les séances sont arrêtées dès que le patient est asymptomatique, le T.O.S. normalisé. La règle : après 3 mois la R.V. devrait être arrêté, sauf exception, pour les reprendre ultérieurement si nécessaire, mais tout dépend de la pathologie et de l’évolution : une amélioration constante du T.O.S. peut nécessiter la poursuite du TTT tant qu’il n’a pas atteint un plateau. Le traitement des vertiges de position comme : VPPB, VCP ne devraient pas dépasser 4 séances, habituellement 2.Les pathologies pressionnelles : le traitement s’adapte à la pathologie et son évolution.Les pathologies centrales et déficits bilatéraux nécessitent davantage de séances, jusqu’à un an de traitement.

RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE

Le matériel du rééducateur vestibulaire :

1. Vidéonystagmoscopie, privilégier les filaires (sans freezing) ou V.N.G.2. Fauteuil rotatoire avec la tête positionnée sur l’axe de rotation3. Stimulateur Optocinétique, type planétarium

(stimulation de la vision périphérique)4. Plateau d’équilibre : le minimum un plateau de Bessou, le mieux un Smart

Equitest, nous attendons son successeur …

Remarque : la réalité virtuelle est en vogue, mais elle stimule le striatum. Elle ne fait pas parti des indispensables. Actuellement elle est validée pour le traitement des troubles anxieux. La R.V. stimule le système hyppocampal. L’ANSES émet des recommandations et met en gardecontre le risque de cinétoses …

• Vertiges de position : V.P.P.B., V.C.P., …• Atteintes vestibulaires unilatérales• Aréflexies vestibulaires bilatérales• Syndromes pressionnels• Syndromes vestibulaires centraux• Omissions vestibulaires• Cinétoses• Dépendances visuelles• P.P.P.D. (Persistent Postural Perceptual Dizziness)• Syndrome de l’autoroute – Syndrome de Pulfrich• Prévention de la chute• …

Les pathologies prises en charge

PRISE EN CHARGE PAR LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

Toute atteinte vestibulaire génèrera des troubles : • Posturaux• Visuels• PerceptifsL’objet du système vestibulaire est d’abord la stabilisation du regard, la capacité d'anticipation et d'orientation. En tenant compte que tout est tache dépendant.Pour les atteintes unilatérales, la "rééducation" accélère le processus naturel de compensation en diminuant très significativement le temps d'inconfort. Le vestibule restant devient l'organe vicariant et le système au lieu d'être push-pull devient push ou pull.

LA RÉÉDUCATION VESTIBULAIRE

Le contenu du bilan :

• Anamnèse : les documents adressés, questionnaires et interrogatoire (où, quand, comment, combien de temps) avec la liste des médicaments

afin de respecter la doléance et le projet du patient.• Bilan instrumental guidé par l’interrogatoire :

✓Bilan positionnel (avec V.N.S.)✓V.N.S. ou V.N.G. (selon compétence, le calorique ne peut être qu’un acte délégué)✓ Test sur fauteuil rotatoire haute fréquence✓ Test du R.O.C.✓D.I.E. – A.V.D.✓Bilan de l’équilibre et de l’organisation sensorielle✓Bilan cognitif

PRISE EN CHARGE PAR LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

Dénomination du nystagmus observé :- le sens de la secousse rapide - sa forme (hor., vert., hor.-rot., uni- ou multi-directionnel), - son intensité- spontané ou révélé, - congruent ou non, - à ressort ou pendulaire - durée, fréquence, VPL - influence de la fixation, de la direction du regard, de la position de la tête.

Avant tout bilan V.N.S. ou V.N.G. sur fauteuil rotatoire, un bilan positionnel avec V.N.S. s’impose afin de vérifier la présence d’un V.P.P.B. ou autre vertige de position.

Certains patients ont répondu aux doléances en oubliant de signaler les positions qu’ils ne prennent plus depuis … longtemps parfois.

Tests positionnels (en prenant son temps, se méfier de la latence), assis en bout de table, après une période de repos :

Nystagmus spontané, en flexion et extension de tête puis en décubitus dorsal tête en position indifférente, avec rotation à droite, à gauche et enfin retour en position assise après apparition de nystagmus de position (Dix Hallpike), sans réponse : test en position assise, jambes pendantes vers le couché latéral …

Sous V.N.S.

Sous V.N.S. Bilan

instrumental

C.S.C. Ant. D C.S.C. Post. D C.S.C. Hor. D

Nystagmus

Phase lenteSynthèse :

La stimulation d’un canal(Ampullipètepour les Hor. et Ampullifugepour les Vert.)génère unNystagmus battant versl’oreilleStimulée.

Bilan positionnel en respectant la physiologie.

LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

• La prise en charge du VPPB par le rééducateur vestibulaire lorsque nous avons tous les critères du VPPB : latence, paroxysme, inversion au retour assis, fatigabilité (en cas de répétition des tests).

TTT : Une manœuvre libératoire, puis les consignes de contention et vérification à une semaine. Le non respect des consignes peut nécessiter une 2ème manœuvre. Sans vérification asymptomatique, il est utile de revoir le diagnostic et si nécessaire réadresser à l’ORL.

• Le Vertige au Changement de Position (nystagmus avec ressenti du vertige, pas de nystagmus post HST) : chercher la position de couchage qui soulage, donner les consignes pour les mouvements à éviter. Contrôle à 7-10 jours.

• Les autres vertiges de positions seront explorés, réadressé à l’ORL.

Représentation du rapport entre les tests vestibulaires et la bande de fréquences testées, d’après E. Ulmer.

HST : Head shaking testHIT : head impulse testCalo : tests caloriquesDVAP : Dynamic Visual

Acuity Performance

Bilan en partant des fréquences basses …

Temps essentiel du protocole, conditions physiologiques. Evaluation des résultats de la R.V.

1.Sens de rotation de la tête2.Déplacement courant liquide

3. Nyst. Phase lente 4. Nyst. Phase rapide Monographies C.C.A. Wagram

Per Rot. Post Rot.

O.GO.Dte

V.N.S. / V.N.G. : E.R.I.

E.R.I.

• Prévalence

• Cumulogramme

0-1s 8-9 s 19s 28s 38s

Pente du fauteuil

Cumulé de phase lente du nyst.Gain de 1

0-1 s = accélération : 25°/s21-8 s = vitesses constante : 20°/s8-9 s = décélération : 25°/s29-19 s = arrêt : 0°/s…

A l’arrêt de la manœuvre, il n’y a pas de nystagmus révélé chez le sujet normal. Un nystagmus va apparaître en cas d’asymétrie de la réflectivité vestibulaire.

Réponse :

- Déficit unilatéral : bat vers oreille saine.

Exemple : nyst spontané droit

- majoré : déficit contro lat.

- inchangé : irritatif ou central

- changement de direction : le spontané était irritatif et masquait le déficit (Ménière post crise – neurinome)

VNS : H.S.T. (Hte f et petite amplitude)

le patient est face à l’examinateur, tête droite, et le fixe du regard. L’examinateur imprime à la tête du patient une rotation rapide d ’un côté. La manœuvre est répétée de manière identique de l’autre côté. Chez le sujet normal, l’oeil reste fixé sur la cible. En cas d’aréflexie vestibulaire, l’oeil reste immobile dans l’orbite puis rattrape la cible par une saccade (overt-saccade, latence 200ms). Le sens du mouvement de la tête générateur de la saccade indique le côté du vestibule atteint.Ce test peut être enregistré : le VHIT (Video Head Impulse Test) teste les 6 C.S.C. et nous permet d’identifier si le canal semi-circulaire fonctionne normalement ou bien s’il est déficitaire.Le VHIT permet également d’objectiver les covert-saccades (latence de 80ms, alors que le mouvement de la tête dure 150 ms. Les covert-saccades peuvent tromper l’examinateur au test d’Halmagyi).

Déficit G

PuisOvert-saccade

V.H.I.T. - Test d’Hamalgyi

• Vection circulaire : les yeux restent fermés

- réponses des aires corticales à destination du P.I.V.C., c’est la perception du vertige, la sensation de mouvement propre (perception de son déplacement).

- réponses plus importantes sur oreille malade en crise de Ménière

• Fixation : on ouvre les yeux à l’arrêt du fauteuil.

Donne l’asymétrie vestibulaire (jusqu’au TC)

Epreuves sur fauteuil rotatoire

3 tours en 3 secondes, à vitesse constante. Yeux fermés.

Enregistrement et observation des nystagmus non réalisé en médecine de ville.Stimulation de la rétine périphérique, champ visuel total. Observation de la déviation physiologique. La déviation peut être importante et aller jusqu’à la chute, associé ou non à de la gêne. Le réflexe ne s’engage qu’après 12 s de Stimulation, il génère la vection (sensation de mouvement propre)

• Test en stimulation horizontale de 0 à 40 °/spuis• Test en vertical• On note le sens et ° de la déviation, la chute.

Evaluation du R.O.C. (Réflexe OptoCinétique)

• La marche : comment se lève le patient de la chaise, son cheminement jusqu’au bureau, sa façon de se retourner, de s’assoir.

• Posture

• Romberg - Romberg sensibilisé (mouvements de tête)

• Fukuda

• Plateau de Bessou : 4 épreuves

- déviation antéro-postérieure 1. YO et 2. YF

- déviation plan sagital 3. YO et 4. YF

Pathologies vestibulaires périphériques : chute en épreuve 4

PRISE EN CHARGE PAR LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

1 - 2 3 - 4

Aide précieuse pour le diagnostic,le suivi de la rééducation.

Test d’Organisation Sensorielle : 6 épreuves

Donnera le COMP : donnée chiffrée de l’équilibre

le poids des entrées SOM – VIS – VEST

L’évaluation de la dépendance visuelle : PREF

Equitest : Test d’Organisation Sensorielle

PRISE EN CHARGE PAR LE RÉÉDUCATEUR VESTIBULAIRE

Après le bilan viendra, la rééducation adaptée à la pathologie avec les outils suivants :

Fauteuil rotatoire : R.V.O. - 3 tours en 3s, en fixation puis V.C. en respectant la courbe d’adaptation. - Fauteuil baguette (sédation)

Stimulations optocinétiques : R.O.C.Vérifier s’il ne fait pas décompenser le R.V.O.

Normalisation du T.O.S. : actuellement accessible par Smart-EquitestProchainement le Motion V.R. (?) et le nouveau multitest (?)

La rééducation commence par le traitement du RVO et s’achève par une action sur l’organisation sensorielle.

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10séance n°1 séance n°3 séance n°6 séance n°10

Courbes d’adaptation obtenues avec le fauteuil rotatoire : 3 t en 3 s

secondes

Nbre de tours

Échappement= arrêt

Rééducation Vestibulaire Urgente ?

Une hypofonction vestibulaire unilatérale aigue : prise en charge rapide par une rotation unidirectionnelle sur le fauteuil, avant 15 j, pour espérer une récupération du R.V.O. (Michel Lacour), plus tard on passera à la remédiation. Les études actuelles parlent de période critique de 15 j.

Plus on attend plus il y a de risque d’atteinte des fonctions perceptives et cognitives, catastrophique pour les sujets âgés par l’aggravation des risques de chutes.

Le contenu de ce diaporama a été réalisé à l’aide des ouvrages et cours suivants :

- Comment trouver ce qui ne tourne pas rond dans les vertiges : Erik Ulmer

- Cours d’Alain Sémont

- Dictionnaire expliqué des vertiges : Toupet, Lacour, Lopez, Van Nechel

- D.I.U. d’exploration fonctionnelle ORL : E. Vitte

- Explorations fonctionnelles en ORL : Courtat, Peyral, Elbaz

- Les vertiges et le praticien : Tran Ba Huy, C. De Waele

- Monographies du CCA Wagram N° 27 : Courtat, Sémont, Deroubaix, Hrebicek

- Troubles de l’équilibre et vertiges 1997 SFORL : Magnan, Freyss, Conraux

Merci pour votre patience …