LES DESHYDRATATIONS

I/ GEnEralitEs

Grave+++, peut entraîner : des troubles neurologiques sévères, un coma.

Signes :– yeux cernés, enfoncés

– lèvres très sèches+++

– langue rôtie– absence de salive– pli cutané– absence d'urines

Pose d'une VVC.

La dénutrition provoque aussi un pli cutané.

Déshydratation = problème de volémie et d'osmolarité.

II/ DefinitionPerte d'eau de l'organisme.

Elle peut- être :extracellulaireintracellulairemixtedissociée

II/ Etiologies

Pertes digestives Pertes cutanées Pertes rénales 3ème secteur

gastro- entéritesaiguës,vomissements,aspirat°digestives, ...

brûlures, exposit°à la chaleur,hyperthermie,dermatosessuintantes

diurétiq, diurèseosmotiq(endogène /exogène) cô lediabète,néphropathiediverses,insuffisancessurrénaliennes

péritonites,occlus°,hématomes, ...

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III/ Signes cliniquesDe la déshydratation extracellulaire =

– perte de poids (entre 7 et 10%)– fontanelle creuse, déprimée– persistance du pli cutané – oligurie +/- anurie– yeux enfoncés et cernés– signe de gravité (perte de poids > à 10%) = collapsus périphérique (teint gris et

allongement du temps de recoloration cutanée > à 3 secondes) puis collapsuscentral (effondrement de la TA et tachycardie, choc hypovolémique)

L'eau   perdue   provient   du   plasma   ;   le   taux   d'hématocrite   est   trèsimportant   ;   il   y   aura   hémoconcentration   =   hématocrite   >   à   50%,entraînant une difficulté de circulation sanguine.

De la déshydratation intracellulaire =– perte de poids (entre 7 et 10%)– soif

– sécheresse des muqueuses (bouche+++)– hypotonie des globes oculaires– fièvre (dysfonctionnement neurologique)– signe de gravité (perte de poids > à 10%) = torpeur (troubles de la conscience), coma,

convulsions, la TA reste à peu près stable

IV/ Evaluation de la gravit d'une é deshydratationLa perte de poids :

Perte de 0 à 5% du poids =déshydratation de faible gravité ; réhydratation orale

Perte de 5 à 10% du poids =déshydratation de gravité moyenne ; réhydratation orale ou par voie veineuse

Perte de poids > à 10% =déshydratation très grave ; remplissage par voie veineuse et hospitalisation

nécessaire

V/ Physiologie du sodium

Sodium (Na+) = partie essentielle de l'osmolarité ; ion extracellulaire.

Hyponatrémie Hypernatrémie

oedème intracellulaire déshydratation intracellulaire

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Les neurones se protègent de la déshydratation en synthétisant des idio-osmoles qui maintiennent le volume neuronal.

Lors d'une déshydratation il ne faut pas faire varier trop vite la natrémie.L'osmolarité ne doit se stabiliser que lentement.La natrémie ne doit diminuer que lentement : de 0,5 à 1 mEq / h.

VI/ Consequences de l'hypovolemiehypoperfusion périphériqueacidose lactiquedéfaillance hémodynamiquecollapsus...

VII/ Le remplissage vasculairePrévenir le collapsus vasculaire : « on sauve la volémie sans changer la

natrémie » =

➢ Perfuser un soluté macromoléculaire : 20 mL / kg sur 1 heure.

– Plasmion : Na+ (150 mEq ou mmol/ l)

– Elohes : Na+ (154 mEq / l)

Plasmion = solution grosses molécule ; gélatine fluides modifié ; élimination : 75%en 24h ; ne change pas l'osmolarité du patient ; reste longtemps dans l'organismepuis élimination rénale.

➢ Avant la réhydratation, il est nécessaire de faire un bilan sanguin enmicrométhode pour connaître l'osmolarité : électrolytes sanguin, hématocrite(hémogramme), urée, glycémie, pH ; et de faire une bandelette urinaire ; puispose de poche à urines (surveiller la diurèse toutes les 4h).

Puis pose d'une VVC pour le remplissage vasculaire (pour régler le problème de lavolémie ; qui ne règle pas le problème de l'osmolarité).

VIII/ Programme de rehydratation150 mL / kg / j, en débit continu.

Pas de potassium initialement (jusqu'à la récupération d'une diurèse).Contenu en sodium fonction de la natrémie.

IX/ Surveillance biologique, PH, ionogramme plasmatiqueHypernatrémie : bilan toutes les 4hHyponatrémie : bilan toutes les 6hNormonatrémie : bilan toutes les 12h

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X/ Complications des deshydratations– collapsus– acidose– hyperkaliémie– arrêt cardiaque– convulsions– hématome sous dural– insuffisance rénale

XI/ L'osmolarité1. Définition

Nombre de particules osmotiquement active dans un volume d'eau.Régit les mouvements d'eau entre les milieux extra et intra- cellulaire.

2. Osmolarité sanguineElle est d'environ 300 mosmol / l (environ 2 fois la natrémie).

1 Les solutés de réhydratation contiennent du sodium et du glucose, car c'est le glucose qui permet l'absorption du sodium.2 Hypo ou hyperkaliémie  : problème cardiaque ; chlorure de potassium = arrêt cardiaque ; le K+  régule l'activité  du myocarde.

Souffrance cellulaire type  acidose  : la cellule ne garde plus le K+  ,  celui­ ci quitte alors la cellule pour aller dans le plasma,entraînant une hyperkaliémie. Après 1 prise de sang, si les tubes st hémolysés : hyperkaliémie.La natrémie et la kaliémie sont régulés par les urines ; attention : si un bb n'urine pas = on ne donne pas de K+ (vérificat° de ladiurèse+++).

3 Le chlore et le sodium = même mvmts d'eau. Vomissements = perte de chlore (alcalose).4 « Substance tampon » fabriqué par le rein. Acidose métabolique = diminution du bicarbonate (souffrance cellulaire)5 Régulé par la parathormone (et par le rein).6 Hypoglycémie ou hypocalcémie : convulsions.

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3. Plasma- liquide intracellulaire

Liquide extra­ cellulaire (LEC)

Plasma / litre

Liquide intra­ cellulaire / litre(LIC)

Na+ : ion extra­ cellulairequi régule les mvmts d'eau1

natrémie : 140 mmol +/­ 5 mmol 10 mmol

K+ : ion intra­ cellulaire2 kaliémie : 3,5 à 5 mmol 140 mmol

Cl­ : ion extra­ cellulaire3 chlorémie : 100 mmol 25 mmol

HCO3­4 bicarbonate : 25 à 28 mmol < 10 mmol

Ca2+5 calcémie : 2,5 mmol ou 5 mEq 2,5 mmol

Mg2+ magnésémie : 1 mmol 50 mmol

Protide protidémie   :  +/­   70   g/l   ou   10mmol

70 mmol

Glucose6 glycémie : +/­ 1g/l ou 5,5 mmol

+ Cholestérol + Urée +Acide urique + Bilirubine

Total 300 mmol

Diarrhées = perte d'eau + électrolytes (Na+, K+, Cl-, HCO3-).

L'eau va toujours  du milieu  le  moins  concentré  en osmoles  vers  lemilieu le plus concentré, ce mouvement est instantané.

XII/ Physiopathologie3 situations possibles.

A) Déshydratation iso­ osmolaire ou iso­ natrémique ou isotoniqueLe liquide perdu à une osmolarité (concentration en électrolytes) similaire à celledu plasma / liquide extra- cellulaire (environ 300 mosmol /l).Il y a peu d'échange d'eau entre le LEC et le LIC.La perte en eau se fait à partir du compartiment extra- cellulaire.La déshydratation peut- être sévère : perte en au / perte de poids > 10%.L'osmolarité du plasma est peu ou pas modifié.

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Natrémie = +/- 140 mmol/l.Etiologie = gastro- entérite.

B) Déshydratation hyperosmolaire ou hypernatrémique ou hypertoniqueLe liquide perdu est très pauvre en électrolytes (transpiration per- cutanée).La sueur :

– taux de chlore / sueur = 20 à 30 mmol /l– taux de sodium / sueur = 20 à 30 mmol /l

L'enfant perd beaucoup d'eau++++ et peu d'électrolytes+.Donc dans le LEC (plasma), la concentration en électrolytes augmente :

– natrémie > 150 mmol /l– osmolarité > 320 mmol /l

Il va y avoir un appel d'eau du LIC (intérieur des cellules) vers le LEC (plasma) :donc déshydratation sévère des cellules, en particulier des cellules cérébrales(parfois : convulsions et mort).La volémie baisse moins, la TA reste normale.Etiologie = coup de chaleur.

C)Déshydratation hyponatrémique ou hypo­ osmolaire ou hypotoniqueLe liquide perdu à une concentration en électrolytes, en particulier le Na,supérieure à celle du plasma (LEC).L'osmolarité du plasma diminue.Le LEC va se « vider » dans le LIC (le transfert d'eau va se faire du compartimentextra- cellulaire vers le compartiment intra- cellulaire) : collapsus avec oedèmecérébral, hyperhydratation cellulaire.La « fuite » d'eau supplémentaire aggrave la déshydratation extra- cellulaire.Etiologie = insuffisance surrénalienne, diabète sodée.

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