คู่มือการตรวจวิเคราะห์ ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินwebdb.dmsc.moph.go.th/thalassemia/Hb_Manual_2010.pdf ·

คมอการตรวจวเคราะห

ชนดและปรมาณฮโมโกลบน

ชอหนงสอ คมอการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน

จดทำ�โดย คณะกรรมก�รจดทำ�คมอก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบน

จดพมพ ศนยวจยท�งคลนก

กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทยกระทรวงส�ธ�รณสข

ถ.ตว�นนทอ.เมองจ.นนทบร11000

โทร.029510000ตอ99394

โทรส�ร.029510000ตอ99394

พมพครงท1 ตล�คม 2553 1,000เลม

พมพท:บรษทหมดเดดจำ�กด

1213/84ซอยล�ดพร�ว94ถนนล�ดพร�ว

แขวงวงทองหล�งเขตวงทองหล�งกรงเทพฯ10310

โทร02-559-3298-9

www.knockoutblow.com

ขอมลท�งบรรณ�นกรมของหอสมดแหงช�ต

คณะกรรมก�รจดทำ�คมอก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบน.

คมอก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบน.--นนทบร:ศนยวจยท�งคลนกกรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย,2553.93หน�.

1.ฮโมโกลบน.2.ฮโมโกลบนผดปกต.3.ธ�ลสสเมย.l.ชอเรอง.

616.151075

ISBN:978-616-11-0414-6

คำานำา

ธ�ลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตเปนคว�มผดปกตท�งกรรมพนธท เปนปญห�สำ�คญ

ท�งส�ธ�รณสขของประเทศไทย หองปฏบตก�รท�งก�รแพทยเปนหนวยง�นหนงทมบทบ�ทสำ�คญ

ในก�รควบคมและปองกนโรค ผลก�รตรวจวเคร�ะหทน�เชอถอ ก�รแปลผลทถกตอง และก�รร�ยง�นผล

ทรวดเรว นบเปนประโยชนอย�งยงในก�รรกษ�และพฒน�คณภ�พชวตของผปวย ตลอดจนก�รปองกน

ไมใหมผปวยใหมเพมม�กขน

ก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบน เปนก�รตรวจท�งหองปฏบตก�รทมคว�มสำ�คญ

ในก�รวนจฉยธ�ลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตถงแมว�เทคโนโลยก�รตรวจวเคร�ะหมก�รพฒน�ก�วหน�

ไปอย�งรวดเรว ชวยใหผลก�รวเคร�ะหมคว�มถกตอง แมนยำ� แตในท�งปฏบตยงคงมปญห�ก�รแปลผล

ทมคว�มหล�กหล�ยไมเปนม�ตรฐ�นเดยวกนห�กบคล�กรมคว�มเข�ใจทไมถกตองจะสงผลกระทบโดยตรง

ตอคว�มสำ�เรจในก�รควบคมและปองกนโรค

กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย ในฐ�นะทมภ�รกจหลกท�งหองปฏบตก�ร เพอสนบสนนก�รแกไข

ปญห�ส�ธ�รณสขของประเทศจงไดเรยนเชญผเชยวช�ญจ�กมลนธโรคโลหตจ�งธ�ลสซเมยแหงประเทศไทย

กระทรวงส�ธ�รณสข และมห�วทย�ลยต�งๆ รวมกนจดทำ�คมอก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณ

ฮโมโกลบนเพอเผยแพรใหทกหนวยง�นทเกยวของถอปฏบตใหเปนม�ตรฐ�นเดยวกน

กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทยขอขอบคณผเชยวช�ญทกท�นทใหเกยรตเปนคณะกรรมก�รจดทำ�คมอ

ฉบบนและหวงเปนอย�งยงว�องคคว�มรอนมคณค�ทงหมดจะเปนประโยชนในก�รพฒน�ศกยภ�พเครอข�ย

หองปฏบตก�รของประเทศ ใหส�ม�รถร�ยง�นผลก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบนไดอย�ง

น�เชอถอมม�ตรฐ�นเดยวกนเกดประโยชนในก�รควบคมและปองกนโรคธ�ลสซเมยของประเทศตอไป

น�ยแพทยนพนธโพธพฒนชยรองอธบดกรมวทย�ศ�สตรก�รแพทยประธ�นคณะกรรมก�รจดทำ�คมอ

ก�รตรวจวเคร�ะหชนดและปรม�ณฮโมโกลบน

ศ.เกยรตคณพญ.คณหญงสดสาครตจนดา

มลนธโรคโลหตจ�งธ�ลสซเมย

แหงประเทศไทย

โทร.02-4198329

นพ.นพนธโพธพฒนชย

กรมวทย�ศ�สตรก�รแพทย

กระทรวงส�ธ�รณสข

โทร.02-5915231ตอ99005-6

ดร.ปราณฟเจรญ

สถ�บนชววทย�ศ�สตรโมเลกล

มห�วทย�ลยมหดล

โทร.02-8892557-8

นพ.ชนนทรลมวงศ

ภ�ควช�อ�ยรศ�สตร

โครงก�รพฒน�ระบบสขภ�พ

สำ�หรบธ�ลสซเมยโรงพย�บ�ลศรร�ช

โทร.02-4199488

รศ.กลนภาฟเจรญ

ศนยวจยและพฒน�ก�รตรวจวนจฉย

ท�งหองปฏบตก�รท�งก�รแพทย

คณะเทคนคก�รแพทย

มห�วทย�ลยขอนแกน

โทร.043-202083

คณะผจดทำาศ.เกยรตคณพญ.วรวรรณตนไพจตร

ภ�ควช�กม�รเวชศ�สตร

โรงพย�บ�ลศรร�ช

โทร.02-4198329

รศ.พนเอกนพ.กตตตอจรส

กองพย�ธวทย�

โรงพย�บ�ลพระมงกฎเกล�

โทร.02-3547660ตอ93808

นพ.สมชายแสงกจพร

ศนยวจยท�งคลนก



โทร.02-9510000ตอ98456

รศ.ดร.สพรรณฟเจรญ

ศนยวจยและพฒน�ก�รตรวจวนจฉย

ท�งหองปฏบตก�รท�งก�รแพทย


มห�วทย�ลยขอนแกน

โทร.043-202083

รศ.พญ.พมพลกษณเจรญขวญ

ภ�ควช�กม�รเวชศ�สตรคณะแพทยศ�สตร

มห�วทย�ลยเชยงใหม

โทร.053-945412-5

รศ.ดร.ธนศกดตาต

ศนยวจยโลหตวทย�และเทคโนโลยสขภ�พ


มห�วทย�ลยเชยงใหม

โทร.053-949288

อาจารยชวดนพรตน

ภ�ควช�พย�ธวทย�

คณะแพทยศ�สตร

มห�วทย�ลยสงขล�นครนทร

โทร.074-451562

นางนษฐชลยหรโอตปปะ

ศนยอน�มยท1กรมอน�มย


โทร.02-5216550-2ตอ105

ผศ.ดร.จำานงคนพรตน

ภ�ควช�พย�ธวทย�คณะแพทยศ�สตร

มห�วทย�ลยสงขล�นครนทร

โทร.074-451567

นางภทราภรณบญขนท

ง�นโลหตวทย�โรงพย�บ�ลร�ชวถ

กรมก�รแพทยกระทรวงส�ธ�รณสข

โทร.02-3548108ตอ3620-1

นางบษบาเตชาชยนรนดร

ศนยอน�มยท4กรมอน�มย


โทร.032-310368-71ตอ2222

นางสรภากรแสงกจพร




โทร.02-9510000ตอ99394

นางสทศนยวมลเศรษฐ

ศนยวทย�ศ�สตรก�รแพทยท6



โทร.043-240800ตอ2106

นางสาววรางคณาออนทรวง




โทร.056-267423ตอ112

นางพรรณทพาศรวรฬหโชต




โทร.077-355301-6ตอ116

นางสาวอมราโยวง




โทร.053-176225-6ตอ115,106

นางสาวอารรตนสงขนอย




โทร.02-9510000ตอ98464

นางบญนภาสวรรณกาล




โทร.042-207364-6ตอ110,106

บทท1 การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน 1

บทท2 การตรวจวเคราะหฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ 15

บทท3 การแปลผลการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกต 33

ทางหองปฏบตการ

ภาคผนวก ตารางผลการตรวจทางโลหตวทยาเบองตน 89

ในพาหะและผปวยธาลสซเมยชนดตางๆ

สารบญ

1คมอการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน

การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน

บทท 1

ธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตเปนความผดปกตทางกรรมพนธทเปนปญหาสำาคญทางสาธารณสขของประเทศไทยประชากรไทยประมาณรอยละ1หรอประมาณ6แสนคนเปนโรคนและอกรอยละ30-40หรอประมาณ18-24ลานคนมความผดปกตนแฝงอยโดยไมรตว ความผดปกตเหลานมหลายชนด การวนจฉยทางหองปฏบตการเพอแยกชนดของโรคเปนหวใจสำาคญทจะนำาไปส การใหคำาปรกษาแนะนำาทางพนธกรรม การพยากรณโรคการดแลรกษาผปวยตลอดจนการควบคมและปองกนโรค ทมประสทธภาพ ประเทศไทยไดดำาเนนการควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรง3โรคไดแกHb Bart’s Hydrops Fetalis, Homozygous -thalassemiaและ -thalassemia/HbEมาอยางตอเนองโดยมแนวทางการดำาเนนงานทสำาคญ2แนวทางคอการรกษาผปวยทมอยใหดทสดและการปองกนการเกดผปวยรายใหม(1) การดำาเนนงานดานนอาศยการตรวจทางหองปฏบตการสามระดบคอการตรวจคดกรองการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนและการวเคราะหดเอนเอโดยหองปฏบตการจะตองมศกยภาพในการวนจฉย -thalassemia1,-thalassemia และ Hb E ได ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสข ปจจบนการตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการไดมการดำาเนนงานอยางกวางขวางทวประเทศหองปฏบตการตางๆสามารถพฒนาการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการและ/หรอระบบสงตอเพอขอรบบรการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทเปนเปาหมายสำาคญในการดำาเนนงานไดอยางเปนระบบ นบเปนประโยชนในการสนบสนนการควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรงของประเทศใหดำาเนนไปไดอยางมประสทธภาพ

การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนหรอทนยมเรยกวาHbtypingเปนการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตประกอบดวยการตรวจแยกชนดฮโมโกลบนการตรวจวดปรมาณHbA2และการตรวจวดปรมาณHbFเทคนคดงเดมทไดมาตรฐานประกอบดวยการแยกชนดฮโมโกลบนดวยกระแสไฟฟาผานตวกลางทเปนแปง(starchgelelectrophoresis)(2-5)การตรวจวดปรมาณ Hb A2 ดวยวธไมโครคอลมนโครมาโตกราฟ (micro-column chromatography)(6-10) และการตรวจวดปรมาณHbFดวยวธทำาลายฮโมโกลบนดวยดาง(alkalidenaturationtest)(11) การตรวจดวยวธstarchgelelectrophoresisมความไวในการตรวจสง แตมหลายขนตอนเรมตงแตการเตรยมแปงใหเปนเจลใหมทกครงททำาการวเคราะห การเตรยม hemolysate และการแยกฮโมโกลบนดวยกระแสไฟฟา กระบวนการตรวจวเคราะหใชเวลานาน และไมสามารถบอกปรมาณของฮโมโกลบนแตละชนดจงไมคอยมผนยมใชและเปลยนไปใชแผนเซลลโลสอะซเตทเปนตวกลางแยกชนดฮโมโกลบนแทน (cellulose acetate electro-phoresis)(12)ทงstarchgelและcelluloseacetateelectrophoresis เปนการแยกชนดฮโมโกลบนในบฟเฟอรทเปนดาง (alkali buffer) ฮโมโกลบนจงเคลอนทจากขวลบเขาหาขวบวกดงนนHbAซงมประจลบมากกวาHbFและHbA2จงเคลอนทเขาใกลขวบวกมากกวาHbFและHbA2โดยมลำาดบการเรยงตวของฮโมโกลบนทพบบอยในประเทศไทยดงแสดงในรปท 1 การรายงานชนดฮโมโกลบนทแยกไดจงเปนการรายงานโดยเขยนเรยงลำาดบจากขวลบไปยงขวบวกเชนA2A,EA,EFA,EABart’s,CSA2ABart’sHเปนตน ในคนปกตทมอายมากกวา1ปเมอสาย-globin มการแสดงออกไดอยางสมบรณแลว

2 คมอการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน

จะมฮโมโกลบน3ชนดคอHbA( 2 2)ประมาณรอยละ 96, Hb A2 ( 2 2) ประมาณรอยละ 2.5(ไมเกนรอยละ4)และHbF( 2 2)นอยกวารอยละ1(13,14)เมอนำาไปแยกชนดดวยกระแสไฟฟาHbFซงมปรมาณนอยมากและมประจลบนอยกวาHbAเพยงเลกนอยแถบของHbFจงซอนอยกบHb A ในเลอดคนปกตเมอแยกดวยกระแสไฟฟาจงเหนแถบของฮโมโกลบนแยกกนอยชดเจน2แถบคอแถบของHbA2เปนแถบบางอยใกลขวลบและแถบของ Hb A ซงเปนแถบหนาอยใกลขวบวก จงรายงานผลวา A2A การตรวจแยกชนดฮโมโกลบนดวยกระแสไฟฟาดงกลาวน ไมสามารถระบปรมาณฮโมโกลบนแตละชนดไดอยางถกตอง จำาเปนตองตรวจวดปรมาณHbA2และHbFดวยวธอนตอไปเพอประเมนวามปรมาณเปนปกตดวยหรอไมทำาใหมหลายขนตอนในการตรวจทางหองปฏบตการ นบตงแตปพ.ศ.2540เปนตนมาประเทศไทยมการนำาเขาเครองตรวจวเคราะหฮโมโกลบนอตโนมตทสามารถแยกชนดและตรวจวดปรมาณของฮโมโกลบนแตละชนดไดพรอมกน โดยอาศยหลกการโครมาโตกราฟอดแรงดน (liquid chromatography) ซงมทงแบบแรงดนสง(highpressureliquidchromatography

รปท 1 แสดงการแยกชนดฮโมโกลบนดวยกระแสไฟฟาบนแผน cellulose acetate

: HPLC)(15-20) และแบบแรงดนตำา (low pressureliquid chromatography : LPLC)(21,22) และลาสดในปพ.ศ.2550เปนตนมามการนำาเขาเครองตรวจวเคราะหฮโมโกลบนอตโนมต โดยอาศยหลกการแยกดวยกระแสไฟฟาความตางศกยสงในหลอดแกวนำาไฟฟาขนาดเลก(capillaryelectrophoresis)(23-25)ขอดของเครองตรวจวเคราะหฮโมโกลบนอตโนมตเหลานคอความสะดวก รวดเรวในการปฏบตงาน รวมทงผลการตรวจวดปรมาณฮโมโกลบนชนดตางๆทแยกไดมความถกตองแมนยำาสงกวาวธดงเดมจงไดรบความนยมมากในปจจบน

การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนโดยวธโครมาโตกราฟอดแรงดน อาศยหลกการคอลมนโครมาโตกราฟแบบแลกเปลยนอออนชนดบวก(cationexchangecolumnchromatography)สวนคอลมนบรรจอนภาคขนาดเลก(sphericalsilicagel)เคลอบดวยสารคารบอกซล (carboxyl) ซงมประจลบ ทำาหนาทเปน stationary phase จบกบประจ

การตรวจวเคราะหโดยวธโครมาโตกราฟอดแรงดน


การตรวจวเคราะหโดยการแยกดวยกระแสไฟฟาความตางศกยสงในหลอดแกวนำาไฟฟาขนาดเลก (capillary electrophoresis)

บวกของฮโมโกลบนทผานเขาไปในคอลมนทางระบบสงสารตวอยาง (sample injector) จากนนฮโมโกลบนแตละชนดจะถกชะลาง (elute)ออกจากคอลมนดวยบฟเฟอร(mobilephase)ทมความแรงของประจ (ionic strength) สงกวาความแรงของประจของฮโมโกลบนทจบอยกบ stationary phaseแตเนองจากในตวอยางเลอดมฮโมโกลบนปนกนหลายชนด แตละชนดม ionic strength ไมเทากนเครองอตโนมตเหลานจงตองมโปรแกรมควบคมการผสมบฟเฟอร2ชนดทมionicstrengthตางกนเพอใหมการเปลยนแปลงของionicstrengthทเหมาะสมสำาหรบฮโมโกลบนแตละชนดระยะเวลาทฮโมโกลบนแตละชนดคงอยในคอลมนเรยกวา retention time(RT) ซงเปนคณสมบตเฉพาะของแตละฮโมโกลบนจากนนฮโมโกลบนทถกชะออกมาจะถกสงผานไปยงเครองตรวจวดคาการดดกลนแสง(spectrophotometerdetector)ทความยาวคลนทเหมาะสมแลวสงขอมลไปยงสวนประมวลผลเพอวเคราะหฮโมโกลบนชนดตางๆอางองตามRTของฮโมโกลบนมาตรฐานและรายงานผลเปน2ลกษณะคอรายงานโครมาโตแกรมแสดงการดดกลนแสงของฮโมโกลบนทถกชะลางผานคอลมนออกมาในเวลาตางๆ (หรอนยมเรยกกนวาpeak)และรายงานปรมาณฮโมโกลบนแตละชนดตามพนทใตกราฟในชวงเวลาทกำาหนด

การตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนโดยวธ capillary electrophoresis อาศยการแยกชนดฮโมโกลบนดวยกระแสไฟฟาความตางศกยสง(10,000-30,000volts)ผานตวกลางคอหลอดแกวนำาไฟฟาขนาดเลกมาก(silicacapillary)ทมเสนผานศนยกลาง 25-100 ไมโครเมตร โดยปลายทงสองขางของหลอดแกวจมอยในบฟเฟอรทเปนดาง(alkalibufferpH9.4)เมอปลอยกระแสไฟฟาเขาไปจะเกดการเคลอนทของฮโมโกลบนชนดตางๆ ทมประจ

สทธแตกตางกนไปตามแรงขบเคลอนไฟฟา(electroosmotic flow) โดยตวอยางจะถกปลอยเขาไปในหลอดแกวทางดานขวบวกเคลอนทไปยงขวลบผานเครองตรวจวดการดดกลนแสงความยาวคลน 415นาโนเมตร และระบบแปลงสญญาณ แลวรายงานผลelectrophoregramซงเทยบไดกบchromatogramจากเครอง HPLC หรอ LPLC โดยกอนการตรวจวเคราะหในตวอยางเลอดจะมการปรบมาตรฐานตำาแหนงของฮโมโกลบนใหHbAอยตรงกลางของหนาตาง electrophoregram จากตวอยางควบคมคณภาพกอน โดยฮโมโกลบนชนดตางๆ ทมในตวอยางเลอดจะถกกำาหนดเปนโซนตงแต โซน 1 ถงโซน15ในelectrophoregramทปรากฏโดยอางองจากHbAและหรอHbA2ของตวอยางนนในกรณวเคราะหตวอยางเลอดทไมมHbAและหรอHbA2 เครองจะอางองชนดฮโมโกลบนจากตวอยางทวเคราะหกอนหนาน และจะไมปรากฏแถบโซนในelectrophoregram แมเครองมอตรวจวเคราะหจะเปนเครองอตโนมต แตดวยหลกการทแตกตางกน อาจทำาใหฮโมโกลบนชนดเดยวกน เคลอนทในตำาแหนงทตางกน ลกษณะการรายงานผล และลำาดบการเรยงตวของฮโมโกลบนจากเครองมอแตละหลกการอาจแตกตางกนไดดงตวอยางในรปท2ซงแสดงผลการวเคราะห Hb E ในตวอยางเลอดของพาหะHb EเครองHPLCจะรายงานHbEในตำาแหนงเดยวกบHbA2(รปท 2A) เครองCEสามารถแยกHbA2และHbEออกจากกนไดจงรายงานชนดและปรมาณของฮโมโกลบนทง 2 ชนด แยกจากกน (รปท 2B) สวนเครองLPLCสามารถแยกตำาแหนงHbA2และHbEไดแตเนองจากตำาแหนงของฮโมโกลบนทง2ชนดอยใกลกนมากปรมาณของHbA2และHbEจงรายงานอยรวมกนในตำาแหนงของ Hb E (รปท 2C)ดงนนการรายงานผลและแปลผลจงตองการผชำานาญการในการอานและวเคราะหผลซงนอกจากจะตองเปนผทมความรความเขาใจในหลกการของเครองเปนอยางดแลว ยงตองมความรความเขาใจเกยวกบธาลสซเมย และฮโมโกลบนผดปกตซงมความหลากหลายในประชากรไทยอกดวย


ในการรายงานผลการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนผวเคราะหจะตองรายงานทงชนดและปรมาณของฮโมโกลบนทตรวจพบ สำาหรบคาอางองของHbA2,HbEและHbFจากการวเคราะหโดยเคร องHPLCและLPLCซ งอาศยหลกการcationexchangecolumnchromatographyเหมอนกนลกษณะchromatogramทปรากฏมความคลายคลงกนสามารถเทยบเคยงคาอางองดวยกนได สำาหรบเครอง CE ซงอาศยหลกการตาง

การแปลผลการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน

กนออกไป ลำาดบชนดฮโมโกลบนทแยกออกมาบนelectrophoregramจะแตกตางจากchromatogramของเครองHPLCและLPLCแตจะไปคลายกบลำาดบของฮโมโกลบนทแยกไดจากการทำาstarchgelและcelluloseacetateelectrophoresisโดยสามารถแยกHbA2และHbEออกจากกนไดดงนนคาอางองของปรมาณHbEจงไมสามารถเทยบเคยงกบคาทตรวจวดไดจากเครองHPLCและLPLCเนองจากคาทตรวจวดไดในกรณของเครองHPLCและLPLCจะรวมเอาปรมาณHbA2ซงไมสามารถแยกออกจากHbEไวดวยหากการแปลผลทไดจากเครองCEจะใชเกณฑเดยวกบเครองHPLCและLPLCในกรณ

รปท 2 Chromatogram ของพาหะ Hb E เมอแยกดวยวธ HPLC (A), CE (B) และ LPLC (C)


ของHbEผแปลผลจะตองรวมปรมาณHbA2และHbEไวดวยกน(24)การมความรความเขาใจในการแปลผลการตรวจจะชวยใหผปฏบตงานสามารถรายงานผลและใชผลการตรวจเพอการวนจฉยธาลสซเมยไดอยางถกตองมากขน การแปลผลการตรวจวเคราะหธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประชากรไทยจำาแนกเปนชนดตางๆไดดงน 1. A2Aเปนชนดฮโมโกลบนทพบในคนปกตทมอายมากกวา 1 ปขนไป รวมทงผทเปนพาหะ-thalassemiaและ -thalassemiaดงน

1.1กรณทมปรมาณHbA2อยในชวงปกต (Hb A2 นอยกวารอยละ 4) รวมกบมผลการตรวจคดกรองดวยOFและDCIPเปนลบหรอMCVมากกวาหรอเทากบ80fL,MCHมากกวาหรอเทากบ27pgจะแปลผลวาNormal or non-clinically significant thalassemiaเนองจากผทมยนแฝง-thalassemia2ซงเปน -thalassemiaชนดทไม

รนแรงบางรายใหผลการตรวจคดกรองเปนลบเชนเดยวกบคนปกต(26,27) 1.2 กรณทมปรมาณ Hb A2 อยในชวงปกต (HbA2นอยกวารอยละ4)แตผลการตรวจคดกรองดวยOFเปนบวกหรอMCVนอยกวา80fLและMCHนอยกวา27pgจะแปลผลวาNormal Hb typing, not rule out -thalassemia โดยมโอกาสเปนไดทงพาหะ -thalassemia1,พาหะ-thalassemia2และhomozygous -thalassemia2

หรอภาวะเลอดจาง (Hb ตำา) จากสาเหตอน เชนภาวะขาดธาตเหลกเปนตน(26-29) 1.3กรณทมปรมาณHbA2รอยละ4-8(เลอดไมเกน1สปดาหหลงเจาะ)รวมกบการมผลการตรวจคดกรองดวยOFเปนบวกหรอMCVนอยกวา80fL,MCHนอยกวา27pgจะแปลผลวา-thalassemia trait with or without -thalassemia โดยมโอกาสเป นได ท ง -thalassemia1และ-thalassemia2เนองจากผทมยนแฝง -thalassemia

ทงทมและไมมยนแฝง -thalassemiaรวมดวยมขอมลทางโลหตวทยาคลายคลงกน ไมสามารถแยกความแตกตางได(30,31)ถามความจำาเปนในการวนจฉยภาวะ-thalassemiaสามารถทำาไดโดยการตรวจดเอนเอ

ผทเปนพาหะธาลสซเมยชนดทมโอกาสใหกำาเนดบตรทเปนโรคชนดรนแรงคอ 0-thalassemiaหรอ -thalassemia1มกจะไมมภาวะซดมคาดชนเมดเลอดแดงไดแกMCVนอยกวา80fLและ/หรอMCHนอยกวา27pgมผลการตรวจกรองOFpositiveและDCIPnegativeโดยทวไปHbจะมากกวา10g/dLและHctมากกวารอยละ30(ถาไมมภาวะอนแทรกซอน)พาหะกลมนมกจะมจำานวนเมดเลอดแดงเพมขน(มากกวา5x1012cells/L)(26,27)การแปลผลในกรณ A2A จงตองใหความสำาคญกบปรมาณHbA2และผลการตรวจคดกรองดวย 2. EAเปนพาหะฮโมโกลบนอพบได2กรณดงน 2.1EAทมปรมาณHbEมากกวาหรอเทากบรอยละ25ซงโอกาสจะม -thalassemia1รวมนอย(32,33)แตกมจำานวนไมนอยทมยนแฝง-thalassemia 2 รวมดวย(34) กรณผลการตรวจ

เปนEAทมHbEมากกวาหรอเทากบรอยละ25จงแปลผลเปนHb E trait ซงแมวาจะไมมโอกาสใหกำาเนดบตรเปนโรค -thalassemia ชนดรนแรง(homozygous -thalassemia 1 หรอ Hb Bart’shydropsfetalis)แตกมโอกาสใหกำาเนดบตรทเปนโรค-thalassemiaชนดอนทมอาการรนแรงปานกลางได

เชนHbHdiseaseหรอEABart’sdiseaseเปนตน 2.2EAทมปรมาณHbEนอยกวาร อยละ25อาจเป นพาหะHbEท ม ย นแฝง-thalassemia1รวมดวยจงแปลผลเปนHb E trait

with or without -thalassemia(34)ซงแพทยและพยาบาลททำาหนาทใหคำาปรกษาทางพนธกรรมกบคเสยงจะตองใหความสนใจเปนพเศษเพราะเปนค เ ส ย งท ม โอกาสท ให กำ า เน ดบ ตร เปน ไดท งโรค -thalassemiaและ -thalassemiaชนดรนแรง 3. EEเปนhomozygousHbEกรณนมกตรวจพบปรมาณHb Fสงขนเลกนอยถาเปนการแยกดวยกระแสไฟฟาจะพบแถบของ Hb F จางๆเมอตรวจวดปรมาณจะพบปรมาณHbFนอยกวาหรอเทากบรอยละ5และพบปรมาณHbEมากกวาหรอเทากบรอยละ80(35)แตกพบวามhomozygousHbEบางรายทมปรมาณHbFสงขนถงประมาณรอยละ 10 ทำาใหผวเคราะหเกดความสบสนในการ


รายงานผล ในกรณนอาจรายงานผลเปน EE/ EFเพราะ2ชนดนมจโนไทปทตางกนและมความรนแรงตางกนดวย หากเปนEEคอhomozygousHbEจะไมเปนโรคธาลสซเมยทรนแรง ถาพจารณาคาทางโลหตวทยาอนๆประกอบดวยจะพบวาไมมภาวะซดโดยทวไปมคา Hb มากกวา 10 g/dL แตจะมคาMCVและMCHตำา(35)ทงนผทมผลการวเคราะหฮโมโกลบนเปนEEกอาจมยนแฝง -thalassemiaรวมไดหลากหลายจโนไทป(35)ไมสามารถวนจฉยแยกออกจากกนไดจากผลการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนหรอผลการตรวจทางโลหตวทยาอนๆตองทำาการตรวจวเคราะหดเอนเอเทานน จงจะใหการวนจฉยได ดงนนการตรวจพบEEทมปรมาณHbEมากกวาหรอเทากบร อยละ80และมHbFนอยกวาหรอเทาก บรอยละ5จงแปลผลเปนhomozygous Hb E with or without -thalassemia สวนกรณของEFจดเปนโรค -thalassemiaซงจะไดกลาวถงในขอ9ตอไป 4. CS A2AอาจเปนHbConstantSpring(CS)หรอHbPakse’เนองจากฮโมโกลบนผดปกต2ชนดนมจำานวนกรดอะมโนของสาย -globinมากกวาปกต 31 ตวเทากน และถงแมจะมกรดอะมโนตำาแหนงท142ตางกนโดยทHbCSเปนกลตามน(glutamine; Glu) สวน Hb Pakse’ เปนไทโรซน(tyrosine; Tyr) แตทงสองชนดมประจสทธไมตางกน จงตรวจพบในตำาแหนงเดยวกนทงจากการแยกดวยกระแสไฟฟาและการตรวจดวยเครองวเคราะหฮโมโกลบนอตโนมต HPLCหรอ LPLC(36) ในการรายงานผลจากการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนจะรายงานเปนHbCSเนองจากHbCSมอตราการตรวจพบมากกวา Hb Pakse’(37) กรณนจงแปลผลเปนsuspected Hb Constant Spring 5. CS A2A Bart’s เปน homozygousHbCSหรอHbPakse’แปลผลเปนsuspected homozygous Hb Constant Spring ผปวยมกมภาวะซดคลายผทเปนโรค Hb H ซงจะไดกลาวถงตอไปอยางไรกตามอาจตรวจไมพบHbBart’sไดเนองจากสาย -globinมปรมาณนอย(38)

6. A2A H หรอ A2A Bart’s Hเปนโรค-thalassemiaชนดหนงการตรวจพบHbH( 4)

หรอHbBart’s( 4)ในเลอดแสดงวาสาย -globinมปรมาณนอยลงมากสาย -globinและสาย -globinจงเหลออยมากและจบกนเอง4สายกลายเปนHbH( 4)และHbBart’s( 4)จากการตรวจพบHbHในเลอดจงเรยกวาโรคHbHแตอาจพบหรอไมพบHbBart’sกไดเนองจากสาย -globinมปรมาณนอย การลดลงของสาย -globinในโรคนจะลดลงมากกวาในภาวะทเปนพาหะ -thalassemiaเพราะในพาหะยงสามารถตรวจพบชนดของฮโมโกลบนเปนA2A เหมอนคนปกต เนองจากสาย -globin และ-globin อสระถกทำาลายไปไดหมดหรอเกอบหมด

ทำาใหตรวจไมพบHbHและHbBart’sในเลอดดงนนในกรณทพบHbHและHbBart’sจงแสดงใหเหนถงความรนแรงของโรคมากกวาพาหะกรณทมผลการตรวจHbtypingเปนA2AHหรอA2ABart’sHจงแปลผลเปนHbHdisease( -thalassemia1/-thalassemia2หรอ o-thalassemia/ +-thalassemia)

โดยปรมาณ Hb A2 คอนขางตำากวาปกต ผปวยมภาวะซดปานกลางตบมามโตเลกนอย 7. CS A2A H หรอ CS A2A Bart’s HเปนโรคHbH-CSdisease( -thalassemia1/HbCSหรอ o-thalassemia/ Hb CS) จดเปนโรค Hb HอกชนดหนงผปวยมอาการตางๆคลายผทเปนโรคHb H ในขอท 6 แตมหลกฐานยนยนวาอาการมกจะรนแรงกวาเนองจากมความไมเสถยรของ Hb HรวมกบHbCS(36,39-44)และทควรระวงคอความไมเสถยรรวมกบการมปรมาณนอยของHbCSถาผปวยมไขหรอเกบเลอดไวนานเกนไปอาจตรวจไมพบทำาใหแปลผลผดพลาดได ในกรณของโรคHbHทงขอ6และขอ7นหากผทอานผลการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนจากเครองตรวจวเคราะหอตโนมตไมชำานาญอาจรายงานผลผดพลาดไดทงแบบไมรายงานHbHหรอรายงานHbHออกไปทงๆทไมใชHbHแตเปนปญหาเลอดเกา จงเกดpeak ทตำาแหนงเดยวกบHbH ดงนนในกรณทไมแนใจวาเปนHbHหรอไมนอกจากการพจารณาขอมลพารามเตอรตางๆของเมดเลอดแดงรวมกบอาการทางคลน กแลวการยอมHbHinclusionbodies(45,46)กเปนอกทางเลอกหนงท


จะชวยควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการกอนรายงานผลHbtypingไดเปนอยางด 8. A2Fกรณนตองตรวจสอบอายของผปวยถาเปนเดกทารกทอายยงไมถง 1 ป จะไมสามารถใหการวนจฉยทถกตองได เนองจากปรมาณHb Fยงไมคงท ตองรอใหอายมากกวา 1 ป หรอตรวจวเคราะหดเอนเอรวมกบการตรวจเลอดพอแมจงจะแปลผลไดแตถาพบในเดกทมอายมากกวา1ปขนไปและพบรวมกบการทเดกมอาการของโรคธาลสซเมยชดเจนซดตบมามโตจะแปลผลเปนhomozygous

o-thalassemia with or without -thalassemia ซงเปนโรค -thalassemia ชนดรนแรง ไมสามารถตรวจพบHbAไดเลยแสดงวาผปวยสงเคราะหสาย-globinไมไดจงมการสงเคราะหสาย -globinขนมาทดแทนทำาใหตรวจพบHbFมปรมาณสงขนสวนปรมาณHbA2อาจสงขนเลกนอยหรออยในเกณฑปกตได 9. EF เปนโรค -thalassemia อกชนดหนงทพบไดบอยมากในประเทศไทย โดยเฉพาะในภาคตะวนออกเฉยงเหนอเนองจากมอบตการณของHbEสงโดยจะแปลผลเปน o-thalassemia/HbEผปวยมอาการของโรคธาลสซเมยชดเจนคอซดตบมามโต คลาย homozygous o-thalassemia หรออาจมอาการนอยกวา(47)และตามทไดกลาวไปแลววาชนดของ Hb typing ทเปน EF นอาจทำาใหสบสนกบผทเปนEEไดการแปลผลจงตองระมดระวงเปนพเศษ การตรวจตวอยางเลอดของครอบครวผปวยโดยเฉพาะอยางยงพอแมของผปวย จะชวยใหการแปลผลมความถกตองมากยงขน โดยทวไปมกตรวจพบปรมาณHb F อยในชวงรอยละ20-60(48)แตในกรณทผปวยไดรบการรกษาโดยการใหเลอดมาแลวปรมาณHbEและHbFอาจเปลยนแปลงไปจนทำาใหการแปลผลผดพลาดไดถาไมทราบประวตการรบเลอดมากอน 10. A2FA, EFAกรณนตองตรวจสอบอายผปวยเชนเดยวกบการตรวจพบ A2F การตรวจพบA2FAในผทมอายมากกวา1ปมภาวะซดและไมมประวตการรบเลอดภายใน3เดอนกอนทำาการตรวจเลอดจะตองคำานงถงการมยนแฝง -thalassemiaทงชนด -thalassemia1และ -thalassemia2(49)

การตรวจพบHb F ในตวอยางเลอดผปวยกอนทจะทำาการวนจฉยใดๆตองตรวจสอบอายของผปวยกอนเสมอ ถาอายยงไมครบ 1 ป จะยงไมสามารถใหการวนจฉยทถกตองได เนองจากในชวงแรกคลอดถง1ปปรมาณHbFยงสงอยการสลบกนของสาย -globinกบสาย -globin(HbSwitching)ยงไมสมบรณ เมออายมากกวา 1 ป ไปแลว หากยงตรวจพบ Hb F กตองพจารณาใหด เพราะไมแนเสมอไปวาการตรวจพบ Hb F ทสงขนจะเปนโรค-thalassemia ตองดอาการทางคลนกประกอบดวยถาไมมอาการของโรคธาลสซเมยเลยและมคาพารามเตอรของเมดเลอดแดงเปนปกตทงหมดกอาจเปนไปไดวาตวอยางเลอดรายนนเปนภาวะhereditary persistence of fetal hemoglobin (HPFH)(49-52) ซงเปนภาวะทยน -globinสรางสาย -globinไดในปรมาณสงโดยไมแสดงอาการผดปกตใดๆ นอกจากน การเพมขนของHb Fอาจพบไดในภาวะทม stress erythropoiesis จากสาเหตอนๆ ททำาใหมภาวะเลอดจาง เชน การตงครรภโรคโลหตจางเรอรง และมะเรงเมดเลอดขาว(53) เปนตนอยางไรกตามการเพมขนของปรมาณHbFในภาวะทมstresserythropoiesisนมกจะเพมขนไมเกนรอยละ10แตกมผลทำาใหการวนจฉยผดพลาดได ดงนนการตรวจพบปรมาณHbFสงขนแลวจะสรปวาเปนโรค -thalassemia จงตองพจารณาใหรอบคอบ โดยเฉพาะอยางยงตองทราบประวตและ

ขอควรระวงเมอตรวจพบ Hb F

รวมดวยจงควรแปลผลเปนsuspected o-thalassemia/ +-thalassemia or +-thalassemia/ +-thalassemia

with or without -thalassemiaและถาผลเปนEFAจะแปลผลเปน +-thalassemia/ Hb E with or with-out -thalassemiaแตเนองจากอบตการณของยน

+-thalassemia(ทไมใชHbE)ในประเทศไทยมนอยเม อเทยบกบอบตการณของยน

o-thalassemiaดงนนการตรวจพบA2FAและEFAมกเปน o-thalassemia/

o-thalassemia และ o-thalassemia/ Hb E ทมประวตการรบเลอดเปนประจำาแทบทงสน


รปท 3 Chromatogram จากเครอง LPLC แสดงผลการตรวจ Hb Hope ซงปรากฏอยในตำาแหนงเดยวกบHb F แตผลการตรวจดเอนเอ พบวาเปน Hb Hope

รปท 4 Electerphoregram จากเครอง CE แสดงผลการตรวจ Hb Tak (A) และ Hb Q-Thailand (B)ซงปรากฏอยตำาแหนงเดยวกบ Hb F แตผลการตรวจดเอนเอพบวาเปน Hb Tak และ Hb Q-Thailand ตามลำาดบ

อาการของผปวย และถามผลการตรวจเลอดของครอบครวประกอบดวยจะชวยใหการวนจฉยมความถกตองมากยงขน ในการรายงานผลHbFควรมการทดสอบยนยนดวยวธการอนเชนการยอมHbFcellดวยวธacidelutionถอเปนการควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการกอนการรายงานผลอกชนหนงเนองจากการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนดวยเครอง

อตโนมตบางหลกการจะแสดงผลฮโมโกลบนผดปกตบางชนดในตำาแหนงเดยวกบHbFเชนHbHope(54) จะปรากฏอยตำาแหนงเดยวกบHbFเมอทำาการตรวจวเคราะหดวยเครองLPLCในขณะทHbTak(55)หรอHbQ-Thailand(56)จะปรากฎอยตำาแหนงเดยวกบHbFเมอทำาการตรวจวเคราะหดวยเครองCEดงแสดงในรปท 3 และ 4


11. EA Bart’s, EE Bart’s, EFA Bart’s, EF Bart’s, CS EA Bart’s, CS EE Bart’s, CS EFA Bart’s และ CS EF Bart’sทงหมดนจดเปนกลมโรคธาลสซเมยทมฟ โนไทปและจ โนไทปซบซอน ซ งมความผดปกตรวมระหวาง -thalassemiaและ -thalassemiaชนดHbE(57-60)เนองจากสาย -globinมปรมาณนอยลงและสาย -globinจะจบกบสาย -globinปกตไดมากกวาสาย E-globin จงทำาใหมสาย -globinปกตเหลออยนอย ทำาใหตรวจไมพบ Hb H แตจะตรวจพบเฉพาะ Hb Bart’s ซงบงบอกถงการมโรค-thalassemia รวมดวย นอกจากนยงพบวาใน

ตวอยางทมทงHbEและHbAจะตรวจพบปรมาณของHbEลดลงดวยเสมอโดยจะพบปรมาณHbEนอยกวารอยละ20 การแปลผลการตรวจของผ ปวยกล มน ใหถกตองตามจโนไทปโดยเฉพาะในกรณทสงสยวาเปนคเสยงจำาเปนตองตรวจวเคราะหดเอนเอและศกษาครอบครวเพมเตม โดยตรวจทงยน -thalassemiaและ -thalassemia(61, 62) จงจะสามารถสรปการ

แปลผลเพอใหคำาปรกษาเกยวกบการถายทอดทางกรรมพนธของครอบครวผปวยไดอยางถกตอง โดยสรปการแปลผลการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนเพอการวนจฉยธาลสซเมยทพบบอยในประเทศไทย ไมควรแปลผลโดยตรงจากผลการวเคราะหของเครองตรวจวเคราะหฮโมโกลบนอตโนมตเพยงอยางเดยวเทานนควรพจารณาขอมลอนประกอบการแปลผล(63,64)ดงน 1.อายของผทเปนเจาของตวอยางเลอด 2.ประวตการรบเลอดหรอประวตการรกษา 3.อาการทางคลนก 4.ผลการตรวจคดกรองและพารามเตอร ของเมดเลอดแดง ทงน การแปลผลการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบน จากการวเคราะหของเครองอตโนมต รวมกบผลการตรวจคดกรอง และพารามเตอรของเมดเลอดแดงในตวอยางเลอดของคนปกตพาหะและผปวยธาลสซเมยชนดตางๆสรปไวในตารางท 1(65,66)

ตารางท 1 สรปการแปลผลการตรวจวเคราะหชนดและปรมาณฮโมโกลบนจากการวเคราะหของเครอง อตโนมต รวมกบผลการตรวจคดกรอง และพารามเตอรของเมดเลอดแดง ในตวอยาง เลอดของ คนปกต พาหะ และผปวยธาลสซเมยชนดตางๆ (ดดแปลงและเพมเตมขอมล จากเอกสารอางองหมายเลข 65 และ 66)



1. Wasi P, Pootrakul S, Pootrakul P,PravatmuangP,WinichagoonP,FucharoenS.ThalassemiainThailand.AnnNYAcadSci1980;344:352-63. 2.WoodWG.Hemoglobin analysis. In:WeatherallDJ.(ed.)TheThalassemia.NewYork:ChurchillLivingstone,1983;31-53. 3. Wasi P. Laboratory methods forthalassemiaandabnormalhemoglobin.Bangkok:TheDivisionofHematology,DepartmentofMedicineSirirajHospital,MahidolUniversity,1985:14-23. 4. มนสร อนวฒนกลชย. ธาลสซเมยและฮ โมโกลบนผดปกต.ในว ไลร ตนนชประมล,สดารตน มโนเชยวพนจ, ทวสข กรรณลวน(บรรณาธการ). อเลคโตรโฟรซสทางการแพทย 88.กรงเทพฯ:ภาควชาเคมคลนกคณะเทคนคการแพทยมหาวทยาลยมหดล2531:80-114. 5.กลนภาฟเจรญ.การตรวจหาชนดของฮโมโกลบนโดยวธการแยกดวยกระแสไฟฟา.ใน กลนภา ฟเจรญ, กนกวรรณ แสนไชยสรยา(บรรณาธการ).การทดสอบทางหองปฏบตการเกยวกบความผดปกตของเมดเลอดแดง. พมพครงท 3.ขอนแกน:มหาวทยาลยขอนแกน2546:51-63. 6.InternationalCommitteeforStandardizationinHematology.Recommendations for selectedmethods for quantitation of haemoglobin A2.BrJHaematol1978;38:573-8. 7.EfremovDC,HuismanTHJ,BowmanK, Wrightsone NR. Microchromatography ofhemoglobin:arapidmethodfordeterminationofhemoglobinA2.JLabClinMed1974;83:657-64. 8. AbrahamEC,ReeseA, StallingsM,HuismanTHJ.SeparationofhumanhemoglobinbyDEAEcellulosechromatographyusingglycineKCN-NaCldevelopers.Hemoglobin1977;1:27-44. 9 . ณฐยา แซอ ง , วฒช ย ส ขสนท ,กรรณการ กวหา, พทยา ภาภรมย, สมย ทาเภา,

เอกสารอางอง กลนภา ฟเจรญ. คาปกตของฮโมโกลบนเอ 2 โดยวธดอ-52-ไมโครคอลมนโครมาโตกราฟฟ. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด2535;4:32-6. 10.ปราโมทยเตยวศร,พรรณเชาวเหนอ,ยพาจวรยะวฒนและคณะ.SimpledeterminationofhaemoglobinA2fordetectionofheterozygous-thalassemia. วารสารเทคนคการแพทยเชยงใหม1977;10:17-24. 11.InternationalCommitteeforStandardizationinHematology.Recommendationforfetalhemoglobinreferencepreparationandfetalhemoglobindetermination by alkali denaturation method.BrJHaematol1979;42:133-6. 12.BainBJ.Hemoglobinopathydiagnosis2nded.Oxford:BlackwellPublishing,2005. 13.Maniatis T,Molecular genetics andbiosynthesis of hemoglobin. In: Bunn HF andForgetBG.Hemoglobin:molecular,geneticandclinical aspects. Philadelphia :W.B. SaundersCompany,1986;169-222. 14.StamatoyannopoulosG,GrosveldF.Hemoglobinswitching.InStamatoyannopoulosG,MajerusPW,PerlmutterRM,VarmusH(eds.)Themolecularbasisofblooddiseases.3rded.London:W.B.SaundersCompany,2001;135-82. 15.VariantHemoglobinTestingSystem(Bio-RadLaboratories.,USA).Instructionmanual. 16. Primus Variant System (PrimusCorporation.,USA.).Instructionmanual. 17. ตอพงศ สงวนเสรมศร. วธการตรวจรกษาและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรายแรงในเดก.วฒนาชยการพมพกรงเทพมหานคร,2537. 18. Tatu T, Gategasem P, Hathirat P.Hemoglobin typing by high performance liquidchromatography. Southeast Asian J TropMedPublicHealth1997;28(2):417-23. 19. Fucharoen S, Winichagoon P,Wisedpanichkij R, Sae-Ngow B, Sriphanich R,OncoungW,etal.PrenatalandPostnataldiagnosesof thalassemias and hemoglobinopathies by


HPLC.ClinChem1998;44:740-8. 20.SanguansermsriT,ThanarattanakornP,StegerHF,TongsongT,ChanprapaphP,WanpirakC,SiriwatanapaP,SirichotiyakulS,FlatzG.Prenataldiagnosisofbeta-thalassemiamajorbyhigh-performanceliquid chromatography analysis of hemoglobinsinfetalbloodsamples.Hemoglobin2001;25(1):19-27. 21.HbGoldAnalyser(DrewScientificLtd.,UK.).User’smanual. 22.SangkitpornS,Pung-amrittP,SangkitpornSK,SangnoiA,TanphaichitrVS.Thevalidationofautomatedliquidchromatographysystemfordiagnosisof thalassemiasandhemoglobinopa-thies.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2002;33:862-8. 23. Capillarys Hemoglobin(E) Ref.2007(SEBIA,France).Sebiainstructions. 24.WinichagoonP,SvastiS,MunkongdeeT,ChaiyaW,BoonmongkolP,ChantrakulN,FucharoenS. Rapid diagnoses of thalassemias and otherhemoglobinopathiesbycapillaryelectrophoresissystem.TranslationalResearch2008;152:178-84. 25. SrivorakulH, FucharoenG,Sae-UngN, Sanchaisuriya K, Ratanasiri T, Fucharoen S.Analysisoffetalbloodusingcapillaryelectrophoresissystem:asimplemethodforprenataldiagnosisofseverethalassemiadiseases.EurJHaematol2009;83(1):57-65. 26.FucharoenG,SanchaisuriyaS,Sae-ungN,DangwibulS,FucharoenS.Asimplifiedscreeningstrategy for thalassemiaandhaemo-globinEinruralcommunitiesofSoutheastAsia.BullWorldHealthOrgan2004;82:364-72. 27.SanchaisuriyaK,FucharoenS,FucharoenG,RatanasiriT,SanchaisuriyaP,ChangtrakulY,etal.Areliablescreeningprotocolforthalassemiaandhemoglobinopathiesinpregnancy:analternativeapproachtoelectronicbloodcellcounting.AmJ

ClinPathol2005;123:113-8. 28. กลนภา ฟเจรญ, กนยารตน แคนตะ,รงฤด ประทมชาต, รงฤด ประทมชาต, อไรวรรณยมประเสรฐ,แขไขไพกะเพศ,และคณะ.ธาลสซเมยและภาวะขาดเหลกในกลมประชากรทใหผลบวกตอการตรวจกรอง OF test และ KKU-DCIP-Clear.วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตรบรการโลหต2542;9:111-8. 29.SanchaisuriyaK,FucharoenS,RatanasiriT,SanchaisuriyaP,FucharoenG,DietzE,etal.Thalassemiaandhemoglobinopathiesratherthanirondeficiencyaremajorcausesofpregnancy-relatedanemiainnortheastThailand.BloodCellsMolDis2006;37:8-11. 30. Fucharoen S, Winichagoon P,ThonglairoamV. -thalassemia associatedwith-thalassemiainThailand.Hemoglobin1988;12:

581-92. 31.Sae-ungN,FucharoenG,SanchaisuriyaK,FucharoenS.Alpha0-thalassemiaandrelateddisordersinnortheastThailand:amolecularandhematological characterization. Acta Haematol2007;117:78-82. 32. Charoenkwan P, Wanapirak C,ThanarattanakornP,SekararithiR,Sae-TungR,SittipreechacharnS,SanguansermsriT.HemoglobinElevelsindoubleheterozygotesofhemoglobinEandSEA-typealpha-thalassemia.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2005;36(2):467-70. 33.SanchaisuriyaK,ChirakulS,SrivorakunH,FucharoenG, FucharoenS,Changtrakul Y, etal.EffectivescreeningfordoubleheterozygosityofHbE/ 0-thalassemia.AnnHematol2008;87:911-4. 34.SanchaisuriyaK,FucharoenG,Sae-ungN, Jetsrisuparb, Fucharoen S. Molecular andhematologicfeaturesofhemoglobinEheterozygoteswith different forms of alpha-thalassemia inThailand.AnnHematol2003;82:612-6. 35.FucharoenG,TrithipsombatJ,Sirithawee


S, Yamsri S, Changtrakul Y, Sanchaisuriya K,et al. Molecular and hematological profiles ofhemoglobin EE diseasewith different forms ofalpha-thalassemia.AnnHematol2006;85:450-4. 36. Sanchaisuriya K, Fucharoen G,FucharoenS.HbPakse’[( 2)codon142(TAA-TAT or Ter-Tyr)] in Thai patientswith EABart’sdiseaseandHbHdisease.Hemoglobin2002;26:227-35. 37.SingsananS,FucharoenG,SavongsyO, Sanchaisuriya K, Fucharoen S. MolecularcharacterizationandoriginsofHbConstantSpringandHbPakse’inSoutheastAsianpopulations.AnnHematol2007;86:665-9. 38.PootrakulP,WinichagoonP,FucharoenS,PravatmuangP,PiankijagumA,WasiP.HomozygoushaemoglobinConstantSpring:aneedforrevisionofconcept.HumGenet.1981;59(3):250-5. 39. Fucharoen S, Winichagoon P,PootrakulP,PiankijagumA,WasiP.Differencesbetween two types of HbH disease, -tha-lassemia1/ -thalassemia2 and -thalassemia1/HbConstantSpring.BirthDefect1988;23(5A):309-15. 40.WongchanchailertM,LaosombatV,MaipangM.HemoglobinHdiseaseinchildren.JMedAssocThai1992;75:611-8. 41.ViprakasitV,TanphaichitrVS,Pung-AmrittP,PetraratS,SuwantolL,FisherC,HiggsDR.Clinicalphenotypesandmolecularcharacteriza-tionofHbH-Paksédisease.Haematologica2002;87(2):117-25. 42.CharoenkwanP,TaweephonR,Sae-TungR,ThanarattanakornP,SanguansermsriT.MolecularandclinicalfeaturesofHbHdiseasein northern Thailand. Hemoglobin 2005; 29(2):133-40. 43.LaosombatV,ViprakasitV,Chotsam-pancharoenT,WongchanchailertM,KhodchawanS, Chinchang W, Sattayasevana B. Clinical

featuresandmolecularanalysisinThaipatientswithHbHdisease.AnnHematol2009;88(12):1185-92. 44. Fucharoen S, Viprakasit V. Hb Hdisease: clinical course and diseasemodifiers.Hematology Am Soc Hematol Educ Program2009:26-34. 45.WinichagoonP,AdirojnanonP,WasiP.LevelsofhaemoglobinHandproportionsofredcellswithinclusionbodiesinthetwotypesofhaemoglobinHdisease.BrJHaematol1980;46:507-8. 46.SabathDE,CrossST,MamiyaLY.AnimprovedmethodfordetectingredcellwithHbHinclusions that does not require glass capillarytubes.ClinLabHematol2003;25:87-91. 47. Fucharoen S, Winichagoon P,Pootrakul P, Piankijagum A,Wasi P. VariableseverityofSoutheastAsian 0-thalassemia/HbEdisease.BirthDefects1988;23:241-8. 48.NuntakarnL,FucharoenS,FucharoenG,SanchaisuriyaK,JetsrisuparbA,WiangnonS.Molecular,hematologicalandclinicalaspectsofthalassemiamajor and thalassemia intermediaassociatedwithHbE-beta-thalassemiainnorth-eastThailand.BloodCellsMolDis2009;42:32-5. 49. Fucharoen S, Panyasai S, SurapotS, Fucharoen G, Sanchaisuriya K. CompoundheterozygotestateforG A ( )o-thalassemiaandhereditarypersistenceoffetalhemoglobin.AmJHematol2005;80:119-23. 50. Fucharoen S, Pengjam Y, SurapotS,FucharoenG,SanchaisuriyaK.MolecularandhematologicalcharacterizationofHPFH-6/Indiandeletion-inversion G (A )0-thalassemia andG (A )0/HbEinThaipatients.AmJHematol2002;71:109-13. 51.FucharoenS,FucharoenG,SanchaisuriyaK,SurapotS.MolecularcharacterizationofthalassemiaintermediaassociatedwithHPFH-6/beta-thalassemia


andHPFH-6/HbEinThaipatients.ActaHaematol2002;108:157-61. 52.PanyasaiS,FucharoenS,SurapotS,FucharoenG,SanchaisuriyaK.Molecularbasisandhematologic characterization of -thalassemiaandhereditarypersistanceoffetalhemoglobininThailand.Haematologica2004;87:777-81. 53.WoodWG.IncreasedHbFinadultlife.Bailliere’sClinHaematol1993;6:177-213. 54.ChunpanichS,FucharoenS,SanchaisuriyaK, FucharoenG, Kam-itsara K.Molecular andhematological characterization of hemoglobinHope /hemoglobinEandhemoglobinHope /alpha-thalassemia2inThaipatients.LabHematol2004;10:215-20. 55.FucharoenS,FucharoenG,Sae-ungN,SanchaisuriyaK,FukumakiY.MolecularandhematologicalcharacterizationofHbTakandHbPyrgosinThailand.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1997;28(suppl3):110-4. 56. Sanchaisuriya K, Chunpanich S,Fucharoen S, Fucharoen G, Sanchaisuriya P,ChangtrakulY.AssociationofHbQ-ThailandwithhomozygousHbEandheterozygousHbConstantSpringinpregnancy.EurJHaematol2005;74:221-7. 57.WasiP,SookanekM,PootrakulS,Na-NakornS,SuingdumrongA.HaemoglobinEandalpha-Thalassaemia.BrMedJ1967;4:29-32. 58. Fucharoen S, Winichagoon P,ThonglairoamV,PiankijagumA,WasiP.EFBart’sdisease:Interactionoftheabnormal -and -globingenes.EurJHaematol1988;40:75-8. 59. Thonglairoam V, Winichagoon P,FucharoenS,WasiP.ThemolecularbasisofAEBart’sdisease.Hemoglobin1989;13:117-24. 60.FucharoenS,FucharoenG,Sae-ungN, Sanchaisuriya K. Thalassemia intermedia

associatedwiththeHbConstantSpringEEBart’sdiseaseinpregnancy:amolecularandhematologicalanalysis.BloodCellsMolDis2007;39(2):195-8. 61. Siriratmanawong N, Fucharoen G,Sanchaisuriya K, Ratanasiri T, Fucharoen S.SimultaneousPCRdetectionofbeta-thalassemiaandalpha-thalassemia1(SEAtype) inprenataldiagnosisofcomplexthalassemiasyndrome.ClinBiochem2001;34:377-80. 62.BoonsaS,SanchaisuriyaK,FucharoenG,WiangnonS,JetsrisuparbA,FucharoenS.Thediversemolecularbasisandhematologicalfeaturesof Hb H and AEBart’s diseases in northeastThailand.ActaHaematol2004;111:149-54. 63.กลนภาฟเจรญ,สพรรณฟเจรญ.การตรวจคดกรองธาลสซเมยในประเทศไทย. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด 2551; 20:165-77. 64.กลนภาฟเจรญ.การแปลผลการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนเพอการวนจฉยธาลสซเมยทพบบอยในประเทศไทย.วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด2552;21:212-25. 65. คณะกรรมการจดทำาคมอการปฏบตงานการตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ.คมอการปฏบตงานการตรวจวนจฉยโรคธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ. พมพครงท 1 นนทบร:กรมวทยาศาสตรการแพทย,2552. 66. กลนภา ฟเจรญ. การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประเทศไทย.ขอนแกน:โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน,2552:1-209.


นบตงแตมการคนพบฮโมโกลบนผดปกตชนดแรกคอHbSททำาใหเกดโรคsicklecellanemiaในปค.ศ.1949มการคนพบฮโมโกลบนผดปกตชนดตางๆ เพมขนอกมากมาย มการตงชอฮโมโกลบนผดปกตเรยงตามลำาดบตวอกษรเชนHbC,HbD,HbE,HbGและHbJหรอตงตามชอของเมองทพบผปวยครงแรกเชนHbConstantSpring(เมองConstantSpringในประเทศจาไมกา),HbQueens(ในสหรฐอเมรกา),HbBeijing(ประเทศจน),HbTak(ประเทศไทย) หรอ HbQ-Thailand (ประเทศไทย)เปนตน ปจจบนมรายงานการตรวจพบฮโมโกลบนผดปกตมากกวา 850 ชนด(1, 2) แยกเปนฮโมโกลบนผดปกตของสายโกลบนชนดตางๆทงชนด -globin,-globin, -globinและ -globinแตทพบไดบอยคอชนดทเกดจากความผดปกตของสาย -globin และ-globin เนองจากมปรมาณการตรวจพบในเลอด

มากกวาสวนชนดทเกดจากสาย -globinจะตรวจพบไดเฉพาะในระยะทารกในครรภหรอแรกคลอดเทานนเนองจากเปนระยะทยงมการแสดงออกของ-globin gene อย จงทำาใหเกดความผดปกตของ

Hb F ( 2 2) เมอเตบโตขนมการแสดงออกของยน-globin นอยลง ฮโมโกลบนผดปกตนจะหายไป

เนองจากสาย -globinถกทดแทนดวยสาย -globinปกตและHbFถกแทนทดวยHbA( 2 2)ทำาใหตรวจไมพบฮโมโกลบนผดปกตอกตอไป สวนความผดปกตบนสาย -globinนนทำาใหเกดความผดปกตตอHbA2 ( 2 2)ซงมปรมาณนอยในเลอดอยแลว(รอยละ2-3)จงมกถกมองขามและไมใหความสำาคญมากนก จงมรายงานการตรวจพบนอยกวาความผดปกตบนสาย -และ -globin(3)

การตรวจวเคราะหฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ

บทท 2

ความรพนฐานเกยวกบการสงเคราะหฮโมโกลบนในแตละระยะของการเจรญเตบโตมความสำาคญตอการวนจฉยเบองตนวาฮโมโกลบนผดปกตทตรวจพบในผปวยเกดจากความผดปกตของยนใดหากพบฮโมโกลบนผดปกตเพยงชนดเดยวในผใหญและมปรมาณคอนขางสงถงรอยละ50ของฮโมโกลบนทงหมดในเลอดมกหมายถงพาหะความผดปกตทเกดจากสาย-globinและอาจสงผลกระทบตอการทำาหนาทของฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงเน องจากคนปกตม-globingeneเพยง2ยน สวนความผดปกตของสาย -globin นนมกพบประมาณรอยละ 25 ของฮโมโกลบนทงหมดในเลอดและสงผลกระทบตอการทำาหนาทนอยกวาความผดปกตของสาย -globinเนองจากในคนปกตจะมยน -globin รวมทงสน 4ยนคอ 2- และ1-globin geneอยางละ2ชด และเนองจากยน2-globin แสดงออกไดมากกวายน 1-globin

ปรมาณฮโมโกลบนผดปกตทเกดจากความผดปกตของยน 2-globin จงพบไดมากกวาความผดปกตทเกดจากยน 1-globin ความรพนฐานเหลานจะชวยใหการศกษาฮโมโกลบนผดปกตในระดบโมเลกลทำาไดงายและตรงเปามากขน นอกจากจะจำาแนกฮโมโกลบนผดปกตเหลานตามชนดของสายโกลบนทผดปกตเปน -, -, -หรอ -globinchainvariantแลวอาจจำาแนกชนดตามลกษณะการกอใหเกดโรคไดเปนกลมๆดงน(4)

1. กลมฮโมโกลบนผดปกตทกอใหเกดปญหาสขภาพทสำาคญเชนHbSในกลมประชากรแอฟรกา 2. กลมฮโมโกลบนผดปกตทไมกอใหเกดโรคโดยตวเองแตเมอพบรวมกบธาลสซเมยหรอฮโมโกลบนผดปกตชนดอน อาจกอใหเกดโรคได เชน Hb E,


HbC,HbO-Arab,HbD-Punjabเปนตน 3. กลมฮโมโกลบนผดปกตทกอใหเกดความผดปกตทางโลหตวทยาตางๆ เชน chronic hemolyticanemia, high oxygen affinity ทนำาไปสภาวะpolycytemiaเชนHbTakหรอlowoxygenaffinityทนำาไปสภาวะcyanosisเชนHbM 4. กลมฮ โมโกลบนผดปกตท ไมแสดงอาการใดๆและเปน polymorphismทตรวจพบไดในประชากรทวไปเชนHbPyrgos,HbHope,HbHekinanเปนตน นอกจากนยงมการจำาแนกฮโมโกลบนผดปกตออกเปนกลมฮโมโกลบนผดปกตทเปนธาลสซเมย(thalassemichemoglobinopathy)(5)กลาวคอนอกจากสงเคราะหเปนฮโมโกลบนผดปกตออกมาแลวปรมาณทสงเคราะหยงนอยกวาปกตเหมอนกบ

ทพบในธาลสซเมยดวย ในกลมนทพบไดบอยในคนไทยไดแกHbE,HbMalay,HbConstantSpring,HbPakse’,HbQ-ThailandและHbQuangSzeเปนตน อกกลมหนงเปนฮโมโกลบนผดปกตทไมไดเปนธาลสซเมย กลมนมหลายชนดทพบในคนไทยเชนHbHope,HbKorle-Bu,HbPyrgosและHbHekinan เปนตน การทมฮโมโกลบนผดปกตหลายชนดและมทงทกอใหเกดและไมกอใหเกดอาการทางคลนก การวนจฉยแยกชนดของฮโมโกลบนผดปกตเหลานจงมความสำาคญตอการใหการดแลรกษาและใหคำาปรกษาแนะนำาทางพนธกรรมแกผปวย สำาหรบประเทศไทยมรายงานการตรวจฮโมโกลบนผดปกตชนดตางๆมากกวา30ชนดมทงชนดทไมกอใหเกดโรคและชนดทจดเปนธาลสซเมยดงแสดงในตารางท 1(6)

Hemoglobin Mutation Base Change Laboratory Findings

HbAnantharaj(HbJWuming) llLys-Gln AAG-CAG Normal

HbSiam(HbOttawa) 15Gly-Arg GGT-CGT Normal

HbHekinan 27Glu-Asp GAG-GAT Normal

HbQueens(HbOgi) 34Leu-Arg CTG-CGG Normal

HbThailand 56Lys-Thr AAG-ACG Normal

HbJBuda 61Lys-Asn AAG-AAC Normal

HbQThailand 74Asp-His GAC-CAC -thalassemia

HbSuanDok 109Leu-Arg CTG-CGG -thalassemia

HbQuongSze 125Leu-Pro CTG-CCG -thalassemia

HbPakNumPo 131/132insertion + T -thalassemia

HbConstantSpring C.t./elongation TAA-CAA -thalassemia

HbPakse’ C.t./elongation TAA-TAT -thalassemia

Hb C 6Glu-Lys GAG-AAG Targetcells

Hb S 6Glu-Val GAG-GTG Sicklecellanemia

HbG-Makassar 6Glu-Ala GAG-GCG Normal

ตารางท 1 ฮโมโกลบนผดปกตทมรายงานตรวจพบในประชากรไทย (ดดแปลงและเพมเตมขอมล จากเอกสารอางองหมายเลข 6)


ฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประชากรไทยม2ชนดคอHbEและHbCS1. Hb E Hb E เปนฮโมโกลบนผดปกตทพบทวประเทศไทย และพบมากทสดในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ Hb E เกดจากความผดปกตท codonตำาแหนงท26บนexon1ของ -globingeneมการเปลยนแปลงของเบสจากG เปนAทำาใหรหสของเบสเปลยนจาก GAG เปน AAG หรอ codon26(G-A)ทำาใหเกดการsplicingผดปกตบนexon1ตรงตำาแหนงcodonท25รวมกบการsplicingทเกด

Hemoglobin Mutation Base Change Laboratory Findings

HbSiriraj 7Glu-Lys GAG-AAG Normal

Hb Malay 19Asn-Ser AAC-AGC -thalassemia

HbGCoushatta 22Glu-Ala GAA-GCA Normal

HbE 26Glu-Lys GAG-AAG -thalassemia

HbJBangkok 56Gly-Asp GGC-GAC Normal

HbKorle-Bu 73Asp-Asn GAT-AAT Normal

Hb Pyrgos 83Gly-Asp GGC-GAC Normal

HbNewYork 113Val-Glu GTG-GAG Normal

HbDPunjab 121Glu-Gln GAA-CAA Normal

HbKhonKaen 123-125(-8bp) -ACCCCACC -thalassemia

HbDhonburi 126Val-Gly GTG-GGG -thalassemia

HbCook 132Lys-Thr AAA-ACA Unstable

Hb Hope 136Gly-Asp GGT-GAT Normal

HbKodairaII 146His-Gln CAC-CAG Inc.O2affinity/polycytemia

HbTak C.t./elongation +AC Inc.O2affinity/polycytemia

HbLeporeWashington-Boston 87- 116fusion Deletion -thalassemia

HbLepore-Hollandia 22- 50fusion Deletion -thalassemia

ฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประชากรไทย

ตามปกต และทำาใหการสรางสายเบตาลดลงเหลอประมาณรอยละ 70 ของการสรางสายเบตาปกตเกดเปน +-thalassemia การเปลยนแปลงของเบสในcodonตำาแหนงท26ทำาใหmRNAมโครงสรางตางไปจากปกต และสรางสายเบตาทผดปกต เกดเปนฮโมโกลบนผดปกต คอHbEซงมกรดอะมโนในตำาแหนงท26ของสายเบตาเปลยนจากglutamicacidเปนlysine(รปท 1) เนองจาก Hb E กอใหเกดความผดปกตเหมอน +-thalassemiaภาวะทเปนheterozygoteและhomozygoteของHbEจงไมทำาใหเกดโรคแตเมอมปฏสมพนธรวมกบ -thalassemiaจะทำาใหเกดโรคธาลสซมยชนดรนแรงได(7,8)


2. Hb Constant Spring (Hb CS) HbCSเปนทรจกกนดในคนไทยเนองจากเปนฮโมโกลบนผดปกตทพบไดบอยและเปนสาเหตสำาคญของ -thalassemia เกดจากความผดปกตทตำาแหนง termination codonของยน 2-globin(TAA-CAA)เปนผลใหมการสงเคราะหสาย -globinทยาวผดปกตประกอบดวยกรดอะมโนถง172ตวจงไมเสถยรและพบไดนอยในเลอด ตอมามการคนพบมวเตชนณตำาแหนงเดยวกนอกชนดหนงคอ2-globin (TAA-TAT) กอใหเกดการสงเคราะหสาย

โกลบนทยาวผดปกตเชนเดยวกนแตเรยกชอวาHb Pakse’ เนองจากคนพบครงแรกในคนลาว แตตอมาพบวาพบไดบอยทงในคนไทยและกมพชาดวยHbPakse’ไมสามารถแยกออกจากHbCSไดโดยการตรวจวเคราะห Hb typing ดงแสดงในรปท 2 ตองใชการตรวจวเคราะหดเอนเอเทานน(9, 10) จากการศกษาลกษณะDNAPolymorphismทสมพนธกบยนฮโมโกลบนผดปกตทงสองชนดนในคนไทยลาวและกมพชาทำาใหพบวาHbCSมหลายแหลง

รปท 1 แสดงตำาแหนงของ Intron (IVS I และ IVS II) ทถกตดออกไปโดยกระบวนการ RNA splicing ใน E เปรยบเทยบระหวาง E ทม normal splicing (A) กบ E ทม abnormal splicing ทตำาแหนง codon 25 ซงไมสามารถสราง E-globin ได (B) โดยเครองหมาย * แสดงตำาแหนง codon 26, GAG-->AAG

กำาเนดในประชากรกลมนสวนHbPakse’พบเปนแหลงกำาเนดเดยวกนทงหมดจงมความชกนอยกวาเมอเทยบกบHbCS(11,12)พาหะฮโมโกลบนผดปกตทงสองชนดนไมแสดงอาการใดๆแตหากพบรวมกบ-thalassemia1จะทำาใหเกดโรคHbH,EABart’s

และEFBart’sทมอาการรนแรงและมคาทางโลหตวทยาคลายคลงกน(13) จงจดเปน non deletional-thalassemia2ชนดหนงทมความสำาคญ

การตรวจพบฮโมโกลบนผดปกตทงสองชนดนเมอทำาHbtypingจำาเปนตองรายงานทกครงแตเนองจากการตรวจHb typing ในงานประจำาวนไมวาจะใชวธHPLC,LPLCหรอCEไมสามารถแยกHbCSและHbPakse’ออกจากกนไดเมอตรวจพบจงแนะนำาใหรายงานเปน HbCS เนองจากพบไดบอยกวา Hb Pakse’ ขอควรระวงทางหองปฏบตการ สำาหรบฮโมโกลบนผดปกต 2 ชนดนคอความไมเสถยร และการมปรมาณนอย หากเกบเลอดไวนานเกนไปอาจตรวจไมพบทำาใหการแปลผลผดพลาดได


1. กลมฮโมโกลบนผดปกตทอยในตำาแหนงใกลเคยงกบ Hb S โดยหลกการ HPLC และ LPLC 1.1 กลม -chain variant (Hb D-Punjab, Hb Tak, Hb Korle-Bu และ Hb G-Makassar) ฮโมโกลบนผดปกตในกลมน ไดแก Hb S,Hb D-Punjab, Hb Tak, Hb Korle-Bu และ HbG-Makassar เปน -chain variant ทงหมดเกดจากความผดปกตทแตกตางกนคอHbS[ 6 (A3)Glu-Val], Hb D-Punjab [ 121(GH4)Glu-Gln],HbTak[ 147Term-thr],HbKorle-Bu[ 73(E17)Asp-Asn] และ HbG-Makassar [ 6(A3)Glu-Ala]แตทนำามารวมไวในกลมเดยวกนเนองจากมลกษณะผลการตรวจทางหองปฏบตการคลายกนมาก หากตรวจดวยเครองLPLCอาจถกแยกออกมาทตำาแหนงS-windowหรอA2windowกไดดงแสดงในรปท 3 สวนในHPLCกมretentiontimeใกลกนมากจงไมสามารถแยกชนดได ฮโมโกลบนผดปกตเหลานอาจ

รปท 2 Chromatogram ของ Hb CS (A) และ Hb Pakse’ (B) เมอแยกดวยวธ HPLC

ถกแยกออกมาทตำาแหนงS-windowหรอD-windowดงแสดงในรปท 4โครมาโตแกรมจะแสดงabnormalpeakเพยง1peakเนองจากเปน -chainvariantจ งพบปรมาณฮโมโกลบนผดปกตอย ประมาณรอยละ35-45และมผลการตรวจทางโลหตวทยาอนๆอยในเกณฑปกตหากตองการวนจฉยแยกชนดอาจทำาการตรวจเบองตนดวยวธsicklingtestถามfreshspecimenซงใชตรวจหาHbSหากไดผลลบจงตรวจวเคราะหดเอนเอตอไป อาจตรวจหา Hb S และHbD-PunjabmutationsดวยเทคนคPCR-RFLPโดยใชเอนไซมMstII(14)และEcoRI(15)ตามลำาดบและสามารถใชเทคนคmultiplexPCRในการตรวจจำาแนกฮโมโกลบนผดปกตเหลานออกจากกนในงานประจำาวน(16)ซงทำาไดงายกวาจากการศกษาพบวาในคนไทยทวไปพบเปนHbTakและHbD-PunjabไดบอยกวาHbSสำาหรบHbG-Makassarมรายงานครงแรกในประเทศอนโดนเซยตอมาพบวามรายงานทางภาคใตของประเทศไทย(17,18)

ฮโมโกลบนผดปกตทพบไมบอยในประชากรไทย


รปท 3 Chromatogram ของ Hb S (A), Hb D-Punjab (B), Hb Tak (C) และ Hb G-Makassar (D) เมอแยกดวยวธ LPLC


รปท 4 Chromatogram ของ Hb S (A), Hb D-Punjab (B), Hb Tak (C) และ Hb G-Makassar (D) เมอแยกดวยวธ HPLC


รปท 5 Chromatogram ของ Hb Korle-Bu ทพบรวมกบ Hb E เมอแยกดวยวธ HPLC (A), LPLC (B), และ CE (C)

รปท 6 Chromatogram ของ Hb Siam เมอแยกดวยวธ HPLC

สวน Hb Korle-Bu เปน -chain variantอกชนดหนง พบครงแรกในแถบแอฟรกา แตมรายงานตรวจพบในคนไทยจากจงหวดนครสวรรคและสพรรณบร โดยพบรวมกบพาหะ Hb E,-thalassemia2และ -thalassemia1ฮโมโกลบน

ชนดนแยกไดไมชดเจนจาก Hb A2 และ Hb E

เมอใชเทคนคHPLCหรอLPLCแตเมอใชเทคนคCEจะสามารถแยกHbKorle-Bu,HbEและHbA2ออกจากกนไดอยางชดเจน (รปท 5)อยางไรกตามยงตองการการตรวจยนยนดวยวธPCRเชนกน(19,20)

1.2 กลม -chain variant (Hb Siam, Hb Queens และ Hb Q-Thailand) ฮโมโกลบนผดปกตในกลมน ประกอบดวยHb Siam [ 15(A13)Gly-Arg], Hb Queens[ 34(B15)Leu-Arg]และHbQ-Thailand[ 74(EF3)Asp-His]โดยHbSiamและHbQueensเกดจากมวเตชนบน 1-globingeneจงพบปรมาณHbvariantไดในชวงประมาณรอยละ15–20เทานนมลกษณะของ peak ถกแยกออกมาในตำาแหนงเดยวกนกบHb S, HbD-Punjab, Hb Tak, HbG-MakassarและHbKorle-Buดงแสดงในรปท 6แตมปรมาณนอยกวาซงบงชวาเปน -chainvariantฮโมโกลบนผดปกตกลมนตรวจพบไดไมบอยเหมอนกลมท 1.1แตเมอตรวจพบแลวจำาเปนตองตรวจยนยนโดยการตรวจวเคราะหดเอนเอเชนกน(21-23)


สำาหรบHbQ-Thailandจดเปน -thalassemiaชนดหนงทพบไดบอยในคนไทย เกดจากความผดปกตของยน 1-globinทตำาแหนงcodon74Asp-Asnความผดปกตนจะเชอมตอกบ -thalassemia2ชนด4.2 kb deletion บนโครโมโซมขางเดยวกนเสมอผทเปนพาหะ Hb Q-Thailand ทกคนจงเปนพาหะ-thalassemia2ชนด4.2kbdeletionดวยเมอพบ

รวมกบ -thalassemia1จงทำาใหเกดโรคHbHไดโดยเรยกชอวาQHdiseaseดงแสดงในรปท 7ซงนอกจากจะตองตรวจพบมวเตชนทcodon74แลวยงตองตรวจพบ -thalassemia2ชนด4.2kbdeletion

ดวย จงจะถอวาตรวจไดถกตองการใชวธmultiplexPCR ตรวจหาความผดปกตทงสองอยางนพรอมกน ชวยใหการทำางานสะดวกมากขน(24) เนองจากHbQ-Thailandเปนความผดปกตของสาย -globinchainทพบไดบอยในคนไทยซงมความชกของHbEสงดวยจงอาจพบผทเปนพาหะของHbQ-ThailandรวมกบHbEไดทำาใหตรวจพบฮโมโกลบนไดหลายชนดในเลอด ประกอบดวยHbA( A

2 A2),HbE(

A2

E2),HbQ-Thailand(

Q2

A2)

และHbQ-ThailandE( Q2

E2)ดงแสดงในรปท 8

รปท 7 Chromatogram ของ Hb Q-Thailand เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ Hb QH disease เมอแยกดวยวธ LPLC (B)

รปท 8 Chromatogram ของ Hb Q-Thailand และ Hb Q-Thailand E เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ LPLC (B)


รปท 9 Chromatogram ของ Hb C เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ LPLC (B)

2. กลม -chain variant อนๆ (Hb C, Hb Pyrgos, Hb Hope และ Hb J-Bangkok) ฮโมโกลบนผดปกตในกลมนเกดจากความผดปกตของสาย -globinทไมกอใหเกดอาการทางคลนกทรนแรง และมปรมาณฮโมโกลบนผดปกตทสงเคราะหสงในระดบเทยบเทาHbAประกอบดวยHbC[ 6(A3)Glu-Lys],HbPyrgos[ 83(EF7)Gly-Asp], HbJ-Bangkok[ 56(D7)Gly-Asp]และHbHope[ 136(H14)Gly-Asp] สำาหรบHbCแตเดมเชอวาตรวจพบเฉพาะในกลมคนเชอสายแอฟรกน ไมมรายงานการตรวจพบในคนไทย เนองจากการตรวจHb typingขณะนนสวนใหญใชวธ alkaline electrophoresis ซงไมสามารถแยกHbCออกจากHbEไดจงถกรายงาน

เปนHbEทงหมดแตมปรมาณHbCสงกวาผทเปนพาหะ Hb E ทวไปอยางชดเจน และใหผลลบตอการตรวจกรองดวยDCIPตองใชเทคนคการตรวจดเอนเอชวยวนจฉยแยก(25,26)ตอมามการใชเทคนคHPLC,LPLCหรอCEซงสามารถแยกHbCออกจากHbEไดอยางชดเจนในการทำาHbtypingดงแสดงในรปท 9จงมการตรวจพบHbCมากขนและพบวามความชกสงพอสมควรในคนไทย ในทางปฏบตไมจำาเปนตองตรวจดเอนเอเพอยนยนซำา เวนแตในรายทมความผดปกตอยางอนรวมดวย เชน ในรายทเปน homozygote หรอ พบรวมกบ Hb S หรอHbKorle-Bu เพราะทำาใหเกดmicrocytic anemiaและเกด Hb crystal formation ของ Hb C ในเมดเลอดแดงมากขนอาจเกดปญหาทางคลนกได(27)

สำาหรบHbPyrgos,HbHopeและHbJBangkok เปน nonpathological -chain variantทงหมดมลกษณะการแยกดวย HPLC และ LPLCคลายกน(รปท 10-12)HbPyrgosและHbHopeแยกออกจากHbAและHbEชดเจนจงตรวจพบไดงายสวนHbJ-Bangkokจะปรากฏpeakตำาแหนง

ซอนกนกบ Hb A เมอทำาการตรวจวเคราะหดวยเครองHPLCและจะปรากฏpeakใกลเคยงกนกบHb A เมอทำาการตรวจวเคราะหดวยเครอง LPLCอยางไรกตามการวนจฉยทแนนอนตองอาศยการตรวจวเคราะหดเอนเอ(28-31)


รปท 10 Chromatogram ของ Hb Pygos/Hb E เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ LPLC (B)

รปท 11 Chromatogram ของ Hb Hope เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ LPLC (B)

รปท 12 Chromatogram ของ Hb J-Bangkok/HbE เมอแยกดวยวธ HPLC (A) และ LPLC (B)


รปท 13 Chromatogram ของ Hb Hekinan ทพบรวมกบ Hb E (A) และ Chromatogram ของ Hb Hekinan ทพบรวมกบ Hb E และ -thalassemia 1 (B) เมอแยกดวยวธ HPLC

3. กลม -chain variant อนๆ (Hb Hekinan และ Hb Beijing) HbHekinan[ 27(B8)Glu-Asp]และHbBeijing [ 16(A14)Lys-Asn]เปนฮโมโกลบนผดปกตในกลม-chainvariantทตรวจพบรวมกบฮโมโกลบนผดปกต

หรอธาลสซเมยชนดอนในคนไทย HbHekinanเปนnonpathological -variantทพบมากในกลมคนญปนและจน เกดจากมวเตชนบนยน 1-globinปรมาณทสงเคราะหไดจงนอยกวาฮโมโกลบนผดปกตชนดอนทเกดจากมวเตชนบนยน2-globin ประกอบกบตำาแหนงของ Hb Hekinan

และHbAจากการวเคราะหโดยวธHPLC/LPLCใกลเคยงกนมากจงทำาใหมโอกาสวนจฉยผดพลาดไดการพบHbHekinanรวมกบHbEในคนไทยนบวา

นาสนใจ(32-34)หากผปวยมHbHekinanรวมกบHbEโดยไมมความผดปกตของ -thalassemiaรวมดวยปรมาณHbHekinanซงมนอยมากจะรวมอยกบHbAทำาใหเหนฮโมโกลบนผดปกตเพยงชนดเดยวคอHbEดงแสดงในรปท 13AแตหากพบHbHekinanรวมกบHbEและภาวะ -thalassemiaอยางอนดวย จะทำาให -globin chain ปกตนอยลง ทำาใหพบabnormalpeakอก2peakคอHbHekinan( HK

2A2)และHbEHekinan(

HK2

E2)ซงแยกออก

จากHbAและHbEอยางชดเจนดงตวอยางในรปท 13Bชวยใหการวนจฉยเบองตนงายขนอยางไรกตามการตรวจวนจฉยทแนนอนตองอาศยการตรวจวเคราะหดเอนเอของยน 1-globin(32)

สำาหรบHbBeijingพบครงแรกในประเทศจนและพบไดไมบอยนกทมรายงานในประเทศไทยเปนการตรวจพบในคนไทยทางภาคเหนอ โดยพบรวมกบHbEและ -thalassemia1ผปวยมภาวะซดและมลกษณะของthalassemiaintermediaทตองรบการรกษา(35)จงมความสำาคญพบabnormalpeak3

ชนดคอHbBeijing( BJ2

A2),HbEBeijing(

BJ2

E2)

และHbEดงแสดงในรปท 14อยางไรกตามหากพบHbBeijingรวมกบHbEโดยไมมภาวะ -thalassemiaรวมดวยจะพบabnormalpeak2ชนดคอHbBeijingรวมกบHbEดงแสดงในรปท 15


โดยสรปจะเหนวาฮโมโกลบนผดปกตทพบในคนไทยมเปนจำานวนมากและเชอวาจะมการตรวจพบมากขนเรอยๆ เนองจากมการตรวจหาชนดและปรมาณฮโมโกลบนในงานประจำาวนมากขนตามโครงการควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยทดำาเนนการอยทวประเทศถงแมสวนใหญของฮโมโกลบนผดปกต

รปท 14 Hb Beijing, Hb EBeijing และ Hb E ทพบในผทมความผดปกตของ Hb Beijing รวมกบ Hb E และ -thalassemia 1 เมอแยกดวยวธ alkaline cellulose electrophoresis (A) และ HPLC (B)

รปท 15 Chromatogram ของ Hb Beijing ทพบรวมกบ Hb E เมอแยกดวยวธ HPLC

เหลานจะไมทำาใหเกดโรคหรออาการทางคลนกใดๆแตมโอกาสพบรวมกบฮโมโกลบนผดปกตและธาลสซเมยทเปนปญหาสำาคญในคนไทย จงจำาเปนตองใหการวนจฉยแยกใหไดเพอประโยชนในการดแลรกษาและการใหคำาปรกษาแนะนำาทางพนธกรรมแกผปวยและครอบครว


ในกรณตรวจพบฮโมโกลบนผดปกตทนอกเหนอจาก Hb E และ Hb CS จดเปนฮโมโกลบนผดปกตทพบไมบอย (rare abnormal Hb) ซงผลการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนในงานประจำาวน มขอจำากดและสวนใหญไมสามารถใหการวนจฉยทแนนอนได มกตองอาศยการตรวจวเคราะห ดเอนเอชวยยนยนดวยเสมอ ดงนนเมอตรวจพบฮโมโกลบนผดปกตทพบไมบอยเหลานในงานประจำาวนจงควรรายงานเพยงวาไดตรวจพบ Abnormal Hb เทานน (suspected abnormal Hb) ไมควรระบชนดของabnormalHbลงไปโดยไมผานการตรวจยนยนดวยการวเคราะหดเอนเอ และควรสงตวอยางดงกลาวพรอมตวอยางเลอดของสมาชกในครอบครวไปขอรบการตรวจยนยนทหองปฏบตการอนทมความพรอมตอไป เนองจากการศกษาใหไดขอมลเชงลกสำาหรบฮโมโกลบนผดปกตเหลานจะชวยใหการดำาเนนงานควบคมและปองกนโรคธาลสซเมยชนดรนแรงของประเทศมประสทธภาพมากยงขน(36)


1.HonigGR,AdamsJG.Humanhemoglobingenetics.Springer-Verlag,NewYork,1986. 2.HuismanTHJ.Globingeneserver:HbVardatabase[online]1996.Availablefrom:http://globin.cse.psu.edu 3.HuismanTHJ.Thestructureandfunctionofnormalandabnormalhemoglobins.Bailliere’sClinHaematol1993;6:1-30. 4.WajcmanH, Pre’huC, Bardakdjian-Michau J, Prome’D, Riou J, Godart C, et al.Abnormal hemoglobins: laboratory methods.Hemoglobin2001;25:169-81. 5. Weatherall DJ, Clegg JB. The tha-lassemia syndromes. 3rd ed.Oxford,BlackwellScientificPublication,1981. 6.SvastiJ,SrisomsapC,WinichagoonP,Fucharoen S. Detection and structural analysisof abnormal hemoglobins found in Thailand.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1999;30(supp2):88-93. 7.วชยเหลาสมบต.ธาลสซเมย.กรงเทพ:โอเอสพรนตงเฮาส,2541:71-124. 8. สทศน ฟเจรญ, ปราณ ฟเจรญ. การประชมเชงปฏบตการ (Workshop) Thalassemia:FromMolecularBiologyToClinicalMedicine9-20มนาคม2541.สถาบนวจยและพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลย: มหาวทยาลยมหดล วทยาเขตศาลายา;2541. 9.SanchaisuriyaK,FucharoenG,FucharoenS. HbPakse’[( 2)codon142(TAA-TATorTerm-Tyr)]inThaipatientswithEABart’sdiseaseandHbHdisease.Hemoglobin2002;26:227-35. 10. Fucharoen S, Sanchaisuriya K,FucharoenG,PanyasaiS,DevenishR, LuyL.InteractionofhemoglobinEandseveralformsof-thalassemia inCambodian families.Haemato-

logica2003;88;1092-8.

เอกสารอางอง 11.LaigM,PapeM,HundrieserJ,FlatzG,SanguansermsriT,DasBM,DekaR,YongvanitP,MularleeN.ThedistributionoftheHbconstantspringgeneinSoutheastAsianpopulations.HumGenet1990;84(2):188-90. 12.SingsananS,FucharoenG,SavongsyO, Sanchaisuriya K, Fucharoen S. MolecularcharacterizationandoriginsofHbConstantSpringandHbPakse’inSoutheastAsianpopulations.AnnHematol2007;86:665-9. 13.BoonsaS,SanchaisuriyaK,FucharoenG,WiangnonS,JetsrisuparbA,FucharoenS.Thediverse molecularbasisandhematologicfeaturesofHbHandAEBart’sdiseasesinnortheastThailand.ActaHaematol2004;111:149-54. 14. SteinbergMH.DNAdiagnosis for thedetectionofsicklehemoglobinopathies.AmJhematol 1993;43:110-5. 15.FucharoenS,ChangtrakunY,SurapotS,Fucharoen G, Sanchaisuriya K. MolecularcharacterizationofHbD-Punjab[ 121(GH4)Glu-Gln] inThailand.Hemoglobin2002;26:261-9. 16. Sanchaisuriya K, Chunpanich S,FucharoenG,FucharoenS.MultiplexallelespecificPCRassayfordifferentialdiagnosisofHbS,HbD-PunjabandHbTak.ClinChimActa2004;343:129-34. 17. Sangkitporn S, RerkamnuaychokeB,SangkitpornS,MitrakulC,SutivigitY.HbGMakassar(beta6:Glu-Ala)inThaiFamily.JMedAssocThai2002;85:577-82. 18.ViprakasitV,WiriyasateinkulA,SattayasevanaB,MilesKL,LaosombatV.Hb G-Makassar [beta6(A3)Glu-->Ala; codon 6(GAG-->GCG)]: molecular characterization,clinical, and hematological effects.Hemoglobin2002;26(3):245-53. 19.ChangtrakunY,FucharoenS,Ayukarn K, Siriratmanawong N, Fucharoen G,SanchaisuriyaK.Compoundheterozygosity for


HbKorle-Bu( 73;Asp-Asn)andHbE( 26;Glu-Lys) witha3.7kbdeletional ( -thalassemia inThaipatients.AnnHematol2002;81:389-93. 20.SiriratmanawongN,ChansriW,Singsanan S, Fucharoen G, Fucharoen S.Complex interactionofHbE [ 26(B8)Glu-Lys],HbKorle-Bu[ 73(E17)Asp-Asn]andadeletional-thalassemia1inpregnancy.Hemoglobin2009;

33:1-8. 2 1 . T u r b p a i b o o n C , S v a s t i S ,SawangareetakulP,WinichagoonP,SrisomsapC,SiritanaratkulN,FucharoenS,WilairatP,SvastiJ.HbSiam[alpha15(A13)Gly-->Arg(alpha1)(GGT-->CGT)] isatypicalalphachainhemoglobinopathywithoutanalpha-thalassemiceffect.Hemoglobin2002;26(1):77-81. 22. Yodsowan B, Svast J, SrisomsapC, Winichagoon P, Fucharoen S. Hb Siam[alpha15(A13)Gly-->Arg]isaGGT-->CGTmutationin the alpha1-globin gene. Hemoglobin 2000;24(1):71-5. 23.FucharoenS,SingsananS,HamaA,FucharoenG,SanchaisuriyaK.Rapidmolecularcharacterization of Hb Queens and Hb Siam:twovariantseasilymisidentifiedassickleHb.ClinBiochem2007;40:137-40. 24. Sanchaisuriya K, Chunpanich S,Fucharoen S, Fucharoen G, Sanchaisuriya P,ChangtrakulY.AssociationofHbQ-ThailandwithhomozygousHbEandheterozygousHbConstantSpringinpregnancy.EurJHaematol2005;74:221-7. 25.SiriboonW,SrisomsapC,WinichagoonP,Fucharoen S, Svasti J. Identification of Hb C[ 6(A3)Glu-Lys]inaThaimale.Hemoglobin1993;17:419-25. 26.SanchaisuriyaK,FucharoenG,Sae-ungN, Siriratmanawong N, Surapot S, Fucharoen S.Molecular characterization of hemoglobin C inThailand.AmJHematol2001;67:189-93.

27.NagelRL,LinMJ,WitkowskaE,FabryME,BestakM,HirschE.CompoundheterozygosityforhemoglobinsCandKorle-Bu:moderatemicrocyticanemia and acceleration of crystal formation.Blood1993;82:1907-12. 28.FucharoenS,AyukarnK,SanchaisuriyaK, FucharoenG. A typical hemoglobinH diseaseinaThaipatientresultingfromacombinationof-thalassemia1andhemoglobinConstantSpring

with hemoglobin J Bangkok heterozygosity.EurJHaematol2001;66:312-6. 29 . Chunpan ichS, FucharoenS,Sanchaisuriya K, Fucharoen G, Kam-itsara K.MolecularandhematologicalcharacterizationofhemoglobinHope/hemoglobinEandhemoglobinHope/ -thalassemia2inThaipat ients.LabHematol2004;10:215-20. 30 . F ucha r oen S , S i n g sanan S ,Sanchaisuriya K, Fucharoen G.Molecular andhaematological characterization of compoundHb E/Hb Pyrgos and Hb E/Hb J Bangkok inThaipatients.ClinLabHaematol2005;27:184-9. 3 1 . S u r a T , B u s a b a r a t a n a M ,YoungcharoenS,WisedpanichkijR,ViprakasitV,Trachoo O. Haemoglobin Hope in a northernThai family: first identification of homozygoushaemoglobinHopeassociatedwithhaemoglobinHdisease.EurJHaematol2007;79(3):251-4. 32.FucharoenS,ChangtrakunY,RatanasiriT,FucharoenG,SanchaisuriyaK.Complexinteraction of Hb Hekinan [ 27(B8) Glu-Asp]and Hb E [ 26(B8) Glu-Lys] with a deletional-thalassemia1inaThaifamily.EurJHaematol

2003;70:304-9. 3 3 . C h u np a n i c h S , Ay u k a r n K ,Sanchaisuriya K, Fucharoen G, Fucharoen S.LaboratorydiagnosisofacompoundheterozygosityforHbHekinan[(27(B8)Glu-Asp]andadeletional-thalassemia2inThailand.ClinLabHaematol

2004;26:355-8.


3 4 . N g iw s a r a L , S r i s oms ap C ,WinichagoonP,FucharoenS,SvastiJ.Twocasesof compound heterozygosity for Hb Hekinan[alpha27(B8)Glu-->Asp(alpha1)]andalpha-thalassemia inThailand.Hemoglobin2004;28(2):145-50. 35 . FucharoenS, Chunpan ichS,Sanchaisuriya K, Fucharoen G, Kunyanone N.Thalassemia intermediaassociatedwithcomplexinteraction of Hb Beijing [ 16(A14)Lys-Asn]and Hb E [ 26(B8)Glu-Lys] with a deletional-thalassemia 1 in a Thai family. Hemoglobin

2005;29:77-88. 36. สพรรณ ฟเจรญ, กลนภา ฟเจรญ.ฮ โมโกลบนผดปกตทพบบอยในคนไทยและการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ.วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด2553;22:103-17.



การแปลผลการตรวจวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทางหองปฏบตการ

บทท 3

ธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตเปนภาวะทมการถายทอดทางพนธกรรมแบบยนดอยผทเปนพาหะจงไมมอาการผดปกตใดๆสวนผทเปนโรคจะตองไดรบยนธาลสซเมยมาจากทงบดาและมารดาโดยยนทงสองมปฏสมพนธกนแลวทำาใหเกดโรค ผทมยนธาลสซเมยมไดหลายแบบดงน Heterozygote :มยนผดปกต1ยน(หรอ1ชด)สวนยนทคกน(ตำาแหนงเดยวกน)ปกตเรยกวาเปนพาหะ(traitหรอcarrier)ไมมอาการผดปกตแตมพนธกรรมธาลสซเมยแฝงอย Homozygote :มยนทคกน(ตำาแหนงเดยวกน)ผดปกตเหมอนกน ความรนแรงของโรคหลากหลายขนกบชนดของยนทผดปกต บางชนดอาจไมมอาการผดปกตเลยกได Compound heterozygote :มยนผดปกตทคกน(ตำาแหนงเดยวกน)ไมเหมอนกนแตเปนกลมเดยวกนคอเปน -thalassemiaดวยกนหรอเปน-thalassemiaดวยกน

Double heterozygote : เปนheterozygoteของ2ภาวะคอเปนพาหะของทง -และ -thalassemia Complex condition : มภาวะhomozygoteหรอcompoundheterozygoteของ -หรอ -thalassemiaรวมกบthalassemiaอกชนดหนง จากการคำานวณพบวา ปฏสมพนธของยนธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตในประเทศไทยมมากกวา60แบบ(1)การแปลผลการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการจงมความซบซอนและตองอาศยขอมลหลายอยางประกอบการพจารณา ไดแก อายผปวยประวตการรบเลอด พารามเตอรของเมดเลอดแดงผลการตรวจคดกรองผลการตรวจHbtypingและบางครงตองอาศยผลการตรวจหาความผดปกตของยนรวมดวยจงจะสามารถวนจฉยไดอยางถกตอง(2)

1. คนปกต(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:A2A,HbA2 นอยกวารอยละ4 -Hbมากกวา10g/dL -MCVมากกวาหรอเทากบ80fL -OFnegative -DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง ปกตทงขนาดและรปราง(รปท 1)

การแปลผลการตรวจวนจฉยคนปกตพาหะธาลสซเมย และฮโมโกลบนผดปกตทพบบอย

รปท 1 Blood smear ของคนปกตพบเมดเลอดแดง ปกตทงขนาดและรปราง


ตวอยางท 1

Normal or non-clinically significant thalassemia

Age…………22………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………ThalassemiascreeningOF-test :…………negative……………DCIP-test :…………negative……………RBC parameters RBC=…4.62…x1012/L,Hb=…15.1…g/dL,Hct=…43.3…%,MCV=…93.7…fL, MCH=…32.7…pg,MCHC=…34.9…g/dL,RDW-CV=…13.0…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……3.1………….% HbE=………-……….% HbF=……0.7………….% OtherHb=……-…………………………………………………Interpretation ……Normalornon-clinicallysignificantthalassemia*………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse

** -thalassemia1trait, -thalassemia2trait,homozygous -thalassemia2*** 0-thalor +-thal



Normal or non-clinically significant thalassemia

Age…………22………years Sex………...male…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test:…………negative…………… DCIP-test:…………negative……………RBC parameters RBC=…4.62…x1012/L,Hb=…15.1…g/dL,Hct=…43.3…%,MCV=…93.7…fL, MCH=…32.7…pg,MCHC=…34.9…g/dL,RDW-CV=…13.0…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……2.1………….% HbE=………-……….% HbF=……<0.5………% OtherHb=……-…………………………………………………Interpretation ……Normalornon-clinicallysignificantthalassemia*………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



2. พาหะธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอย ผทเปนพาหะธาลสซเมยไมมภาวะซด ตบและมามไมโต รปรางหนาตาเหมอนคนปกตทวไปตองอาศยการตรวจเลอดทางหองปฏบตการเทานนจงจะวนจฉยพาหะธาลสซเมยได การตรวจHbtypingสามารถวนจฉยพาหะ-thalassemiaและพาหะHbEไดแตไมสามารถวนจฉยพาหะ -thalassemia ได การวนจฉยพาหะ -thalassemia ทง -thalassemia 1 และ-thalassemia2ตองอาศยการตรวจวนจฉยความ

ผดปกตของยนเทานน พาหะธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประชากรไทยมดงน2.1 พาหะ -thalassemia 2 ( -thalassemia 2 trait)(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:A2A,HbA2นอยกวา รอยละ4 -Hb~12-14g/dL -MCV~78-85fL -OFใหผลไดทงpositiveและnegative -DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง ปกตทงขนาดและรปราง(รปท 2)

2.2 พาหะ -thalassemia 1 ( -thalassemia 1 trait)(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:A2A,HbA2นอยกวา รอยละ4 -Hb~10-14g/dL -MCV~70-75fL -OFpositive -DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มการเปลยนแปลงแบบhypochromiaและ microcytosis(รปท 3)

รปท 2 Blood smear ของผทเปนพาหะ -thalassemia 2 พบเมดเลอดแดงปกตทงขนาดและรปราง

รปท 3 Blood smear ของผทเปนพาหะ -thalassemia 1 พบ hypochromic และ microcytosis



Normal Hb typing, not rule out -thalassemia

Age…………25………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………positive………….. DCIP-test :…………negative…………RBC parameters RBC=…5.73…x1012/L,Hb=…11.5…g/dL,Hct=…36.1…%,MCV=…63.0…fL, MCH=…20.1…pg,MCHC=…31.9…g/dL,RDW-CV=…16.5…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……2.9………….% HbE=………-……….% HbF=……-…………….% OtherHb=……-…………………………………………………Interpretation ……NormalHbtyping,notruleout -thalassemia**……….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Normal Hb typing, not rule out -thalassemia

Age…………25………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..negative…………..RBC parameters RBC=…5.73…x1012/L,Hb=…11.5…g/dL,Hct=…36.1…%,MCV=…63.0…fL, MCH=…20.1…pg,MCHC=…31.9…g/dL,RDW-CV=…16.5…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……2.5………….% HbE=……-………….% HbF=……-…………….% OtherHb=……-…………………………………………………Interpretation ……NormalHbtyping,notruleout -thalassemia**……….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



2.3 พาหะ -thalassemia ( -thalassemia trait)(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:A2A,HbA2 รอยละ4-8 -Hb~10-14g/dL -MCV~60-75fL -OFpositive -DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง ผดปกตมลกษณะhypochromia,microcytosis อาจพบtargetcellบางเลกนอย(รปท 4)

รปท 4 Blood smear ของผทเปนพาหะ -thalassemia พบ hypochromic, microcytosis และ target cell



-thalassemia trait with or without -thalassemia

Age…………30…………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………...positive………….. DCIP-test :………..negative………….RBC parameters RBC=….5.05…x1012/L,Hb=…10.2…g/dL,Hct=…31.5…%,MCV=…62.4…fL, MCH=…20.2…pg,MCHC=…32.4…g/dL, RDW-CV=…20.1…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……5.4………….% HbE=………-……….% HbF=……4.4………….% OtherHb=……-…………………………………………………………Interpretation ……. -thalassemiatrait***withorwithout -thalassemia**………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




-thalassemia trait with or without -thalassemia

Age…………30…………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test:………..positive…………… DCIP-test:………..negative…………..RBC parameters RBC=….5.05…x1012/L,Hb=…10.2…g/dL,Hct=…31.5…%,MCV=…62.4…fL, MCH=…20.2…pg,MCHC=…32.4…g/dL, RDW-CV=…20.1…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2A………….. HbA2=……6.3………….% HbE=………-……….% HbF=……-….………….% OtherHb=……-………………………………………………………...Interpretation …… -thalassemiatrait***withorwithout -thalassemia**………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



2.4 พาหะ Hb E (Hb E trait)(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:EA -หากHbEนอยกวารอยละ25แสดงวา มยน -thalassemia1รวมดวย -Hb~12-14g/dL -MCV~75-85fL -OFพบไดทงpositiveและnegative -DCIPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง ลกษณะmildhypochromiaและmicrocytosis เลกนอยอาจพบtargetcellประมาณ รอยละ1-10ของเมดเลอดแดง(รปท5)

2.5 Homozygous Hb E(2-6)ถ งแม จะเป นHomozygoteแตไมมอาการของโรคธาลสซเมย -ผลการตรวจHbtyping:EE -Hb~10-13g/dL -MCV~65-75fL -OFpositive -DCIPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มลกษณะhypochromiaและanisopoikilocytosis เลกนอยเมดเลอดแดงทพบสวนใหญเปน targetcellจำานวนมากกวารอยละ80ของ เมดเลอดแดงอาจพบbasophilicstippling ในเมดเลอดแดงได(รปท6)

2.6 พาหะ Hb CS(2-6)

-ผลการตรวจHbtyping:CSA2A -Hb~11-13g/dL -MCV~80-90fL -OFใหผลทงpositiveและnegative -DCIPnegative

รปท 5 Blood smear ของผท เป นพาหะ Hb E พบ hypochromic, microcytosis และ target cell

รปท 6 Blood smear ของผทเปนพาหะ Homozygous Hb E พบ hypochromic, anisopoikilocytosis และ target cell



Hb E trait

Age…………26………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none……………....................................Thalassemiascreening OF-test :………....negative………..… DCIP-test :……...….positive……………RBC parameters RBC=…4.85…x1012/L,Hb=…12.6…g/dL,Hct=…38.2…%MCV=…78.8…fL, MCH=…26.0…pg,MCHC=…33.0…g/dL,RDW-CV=…13.6…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EA………….. HbA2=……-...……...% HbE=…31.5…% HbF=……-...……...% OtherHb=……-…………………………………………………….Interpretation…….HbEtrait*…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb E trait

Age…………26………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………negative………… DCIP-test :…………positive………….RBC parameters RBC=…4.85…x1012/L,Hb=…12.6…g/dL,Hct=…38.2…%,MCV=…78.8…fL, MCH=…26.0…pg,MCHC=…33.0…g/dL,RDW-CV=…13.6…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………EA………….. HbA2=……….-.………% HbE=………29.0……….% HbF=……<0.5…….% OtherHb=………-……………………………………………………Interpretation ……HbEtrait*……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb E trait

Age…………26………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :……….negative………….. DCIP-test :……….positive……………RBC parameters RBC=…4.85…x1012/L,Hb=…12.6…g/dL,Hct=…38.2…%,MCV=…78.8…fL, MCH=…26.0…pg,MCHC=…33.0…g/dL,RDW-CV=…13.6…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………EA………….. HbA2=…3.9….%HbE=…25.6…%[HbA2+HbE=...29.5...%] HbF=…0.5….% OtherHb=……-………………………………Interpretation……..HbEtrait*……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb E trait with or without -thalassemia

Age…………27………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………positive………….. DCIP-test :…………positive…………..RBC parameters RBC=…7.52…x1012/L,Hb=…15.0…g/dL,Hct=…47.4…%,MCV=…63.0…fL, MCH=…19.9…pg,MCHC=…31.6…g/dL,RDW-CV=…17.1…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EA………….. HbA2=……….-…..….% HbE=………18.1……….% HbF=………-………% OtherHb=………-………………………………………Interpretation …….HbEtraitwithorwithout -thalassemia**…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb E trait with or without -thalassemia

Age…………27………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..positive……………RBC parameters RBC=…7.52…x1012/L,Hb=…15.0…g/dL,Hct=…47.4…%,MCV=…63.0…fL, MCH=…19.9…pg,MCHC=…31.6…g/dL,RDW-CV=…17.1…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EA………….. HbA2=……….-.………..% HbE=………22.6……….% HbF=………-………...% OtherHb=………-………………………………………Interpretation …….HbEtraitwithorwithout -thalassemia**…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Homozygous Hb E with or without -thalassemia

Age…………20…………years Sex………female…..Historyofbloodtransfusion…………………..none……………………………………..Thalassemiascreening OF-test :…………positive…………. DCIP-test :…………positive………….RBC parameters RBC=…4.52…x1012/L,Hb=…9.5…g/dL,Hct=…27.9…%,MCV=…61.7…fL, MCH=…21.0…pg,MCHC=…34.1g/dL,RDW-CV=…16.4…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EE………….. HbA2=………-…..…..% HbE=………83.7……….% HbF=……1.2………% OtherHb=……...-…………………………………………………Interpretation …….HomozygousHbEwithorwithout -thalassemia**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Homozygous Hb E with or without -thalassemia

Age…………20………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..positive……………RBC parameters RBC=…4.52…x1012/L,Hb=…9.5…g/dL,Hct=…27.9…%,MCV=…61.7…fL, MCH=…21.0…pg,MCHC=…34.1g/dL,RDW-CV=…16.4…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………EE………….. HbA2=………-..………% HbE=………83.7……….% HbF=……<0.5…….% OtherHb=………-………………………………………………….Interpretation ……..HomozygousHbEwithorwithout -thalassemia**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Constant Spring trait

Age…………13………years Sex………male…...…Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………...positive…….…… DCIP-test :………..negative………….RBC parameters RBC=…5.67…x1012/L,Hb=…13.5…g/dL,Hct=…41.7…%,MCV=…74…fL, MCH=…23.8…pg,MCHC=…32.4..g/dL,RDW-CV=…14.5…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………CSA2A……… HbA2=………2.5..………% HbE=………-……….% HbF=……...0.5………..% OtherHb=………HbCS=0.9%.……………………………….Interpretation ……..HbCStrait**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



การแปลผลการตรวจวนจฉยผปวยธาลสซเมย

รปท 7 Chromatogram ของ Hb Bart’s hydrops fetalis เมอแยกดวยวธ HPLC(6)

ทารกเสยชวตตงแตอยในครรภหรอหลงคลอดเลกนอยทารกมอาการซดบวมรกใหญตบและมามโตผลการตรวจทางหองปฏบตการมดงน - ผลการตรวจ Hb typing พบเฉพาะHbPortlandและHbBart’sไมพบHbFและHbAเนองจากผปวยไมสามารถสราง -globinchainได(รปท 7 และ 8) -MCV~110-190fL(4)

-ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดงมความผดปกตทงขนาดและรปรางโดยมลกษณะhypochromic,macrocytosis, พบ target cell และanisopoikilocytosis พบเมดเลอดแดงตวออนหลายระยะทงorthochromatic,polychromaticและbasophilicnormoblastเพมขนเปนจำานวนมาก(รปท 9)

โดยทวไปผปวยธาลสซเมยจะมอาการซดผลการตรวจbloodsmearพบhypochromia,microcytosis, anisopoikilocytosis,targercell,basophilicstippling,polychromasia,spherocyteและอาจพบnucleatedredcellได โรคธาลสซเมยทพบบอยในประชากรไทยไดแก1. Hb Bart’s hydrops fetalis (homozygous

-thalassemia 1)(2-6)

เปนโรคธาลสซเมยทมอาการรนแรงทสด

รปท 8 Chromatogram ของ Hb Bart’s hydrops fetalis เมอแยกดวยวธ CE(7)


รปท 10 Blood smear ของผปวย Hb H disease พบ hypochromic, microcytosis, anisopoikilocytosis, target cell และ fragmented red cell

2. Hb H disease ( -thalassemia 1 / -thalassemia 2)(2-6)

ผปวยกลมนสวนใหญซดเลกนอย ไมมการเปลยนแปลงของกระดกใบหนา มามไมโตหรอโตเพยงเลกนอยผปวยสวนใหญรอยละ80ระดบHbมากกวา7g/dLทเหลอสวนใหญมอาการปานกลางและสวนนอยมอาการรนแรงจนไดรบเลอดบอยๆ -ผลการตรวจHbtypingพบA2ABart’sHหรอA2AHโดยมHbA2ตำากวาปกต -Hb ~9-11g/dL -MCV~60-70fL -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดงมการเปลยนแปลงทงขนาดและรปรางโดยมลกษณะhypochromic, microcytosis, anisopoikilocytosis,พบtargetcellและfragmentedredcell(รปท 10) -ตรวจพบเมดเลอดแดงทมinclusionbodyรอยละ30-90

3. Hb H-CS disease ( -thalassemia 1/ Hb CS)(2-6)

ผปวยกลมนมอาการคลายHbH disease

แตรนแรงกวาผปวยบางรายมอาการรนแรงมากคลาย

-thalassemiamajorคอซดมากเรอรงตองรบเลอด

บอยและมามโต

-ผลการตรวจHbtyping:CSA2ABart’sH

-Hb~8-10g/dL

-MCV~70-80fL

-ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง

มการเปล ยนแปลงทงขนาดและรปราง

โดยพบความผดปกตมากกวากลมHbHdisease

-ตรวจพบเมดเลอดแดงทมinclusionbody

รอยละ30-90

รปท 9 Blood smear ของเดกทเปน Hb Bart’s hydrops fetalis พบ hypochromic, macrocytic, anisopoikilocytosis และ erytroblastosis(8,9)



Hb H disease ( -thalassemia 1 / -thalassemia 2)

Age…………27………years Sex…….…male…......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..negative…………..RBC parameters RBC=…5.72…x1012/L,Hb=…9.7…g/dL,Hct=…31.6…%,MCV=…55.2…fL, MCH=…17.0…pg,MCHC=…30.7…g/dL,RDW-CV=…25.0…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2ABart’sH………….. HbA2=………1.8..………….% HbE=………-…….……….% HbF=………0.9…………..% OtherHb=………-………………………………………………..Interpretation ..…..Hb H disease ( -thalassemia1/ -thalassemia2).…..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb H-CS disease ( -thalassemia 1 / Hb Constant Spring)

Age…………16…………years Sex…….…female…...Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :……….positive…………… DCIP-test :……….positive……………RBC parameters RBC=…5.27…x1012/L,Hb=…10.4…g/dL,Hct=…39.0…%,MCV=…74.0…fL, MCH=…19.7…pg,MCHC=…26.7…g/dL,RDW-CV=…20.7…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………ConstantSpringA2ABart’sH………….. HbA2=……0.6…….% HbE=……-………% HbF=……-………% OtherHb=…..HbCS=2.1%,HbBart’s=1.5%,HbH=14.0%.......Interpretation …….HbH-CSdisease( -thalassemia1/HbConstantSpring)……………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



4. EA Bart’s disease ( -thalassemia 1 / -thalassemia 2 with Hb E trait)(2-6)

ผปวยกลมนอาการไมรนแรงมากซดเลกนอยตาเหลองคลายผปวยHbHdisease -ผลการตรวจHbtyping:EABart’s -HbE~รอยละ13-17 -HbBart’s~รอยละ2-6 -Hb~6-9g/dL -MCV~60-70fL -OFpositive -DCLPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มการเปล ยนแปลงทงขนาดและรปราง คลายผปวยHbHdisease -พบเมดเลอดแดงท มinclusionbody รอยละ5-6

5. CS EA Bart’s disease ( -thalassemia 1/ Hb CS with Hb E trait)(2-6)

ผปวยกลมนมอาการคลายEABart’sdiseaseแตรนแรงกวา -ผลการตรวจHbtyping:CSEABart’s -Hb~6-8g/dL -MCV~60-75fL -OFpositive/DCIPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มการเปล ยนแปลงทงขนาดและรปราง คลายผปวยHbHdisease -พบเมดเลอดแดงท มinclusionbody รอยละ5-6



EA Bart’s disease

Age…………30………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…….....……positive……..... DCIP-test :………..weaklypositive……RBC parameters RBC=…6.23…x1012/L,Hb=…9.4…g/dL,Hct=…29.2…%,MCV=…46.9…fL, MCH=…15.1…pg,MCHC=…32.2…g/dL,RDW-CV=…22.7…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………EABart’s………….. HbA2=………..-………% HbE=………16.8……….% HbF=……<0.5…….% OtherHb=……HbBart’s=6.4%......Interpretation ……EABart’sdisease………………...Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




CS EA Bart’s disease

Age…………16………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………....…positive…..…… DCIP-test :………..weaklypositive……RBC parameters RBC=…5.5…x1012/L,Hb=…8.8…g/dL,Hct=…29.9…%,MCV=…54.4…fL, MCH=…16.0…pg,MCHC=…29.4…g/dL,RDW-CV=…21.9…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………ConstantSpringEABart’s………….. HbA2=………-..………..% HbE=………14.4……….% HbF=………5.1………% OtherHb=………-……………………………………………………Interpretation …….CSEABart’sdisease……………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




CS EA Bart’s disease

Age…………27………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…...….....…positive…...…… DCIP-test :………..weaklypositive…….RBC parameters RBC=…4.57…x1012/L,Hb=…8.0…g/dL,Hct=…27.1…%,MCV=…59.3…fL, MCH=…17.5…pg,MCHC=…29.5…g/dL,RDW-CV=…24.5…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………ConstantSpringEABart’s………….. HbA2=….2.2….% HbE=…12.4…%[HbA2+HbE=...14.6...%] HbF=…3.4….% OtherHb=………HbCS=1.2%,HbBart’s=3.1%……….Interpretation ……..CSEABart’sdisease……………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



6. Homozygous 0-thalassemia disease(2-6)

ผปวยกลมนสวนใหญอาการรนแรงมากโดยจะเรมมอาการตงแตภายในขวบปแรก ผปวยจะซดมาก ตองรบเลอดเปนประจำา ตาเหลอง ตบและมามโตหนาผากสงตาหางโหนกแกมสง -เมดเลอดแดงของผปวยกลมนไมสามารถ สรางHbAไดเลย -ผลการตรวจHbtyping:A2F,ไมพบ HbAเลย -HbA2~รอยละ2-6 -HbF~รอยละ70-90 -Hb 3-6g/dL -MCV 55-65fL -OFpositive -DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบวาเมดเลอดแดงเปลยนแปลงตางจากของคนปกตมากทงขนาดและรปรางมhypochromiaมากมกพบเมดเลอดแดงหลายรปรางทงmicrospherocyte,targetcell,teardrop,ovalocyteรวมถงรปรางอนๆและเศษของเมดเลอดแดงพบเมดเลอดแดงตวออนมจำานวนเพมขน และพบbasophilicstipplingในเมดเลอดแดง(รปท 11)

ผปวยทตดมามแลวเมดเลอดแดงจะมการเปลยนแปลงมากขน มจำานวนเมดเลอดแดงตวออนมากขน พบเมดเลอดแดงทมขนาดใหญเพมขน(รปท 12)

7. Homozygous +-thalassemia หรอ 0-thalassemia/ +-thalassemia(2-6)

เมดเลอดแดงของผปวยกลมนสามารถสรางHbAไดบางผปวยจงมอาการรนแรงนอยกวาHomozygous 0-thalassemia -ผลการตรวจHbtyping:A2FA -HbA2~รอยละ2-6 -HbF~รอยละ20-70 -HbAเลกนอย -Hb6-8g/dL -MCV~60-65fL -OFpositive/DCIPnegative -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดงมการเปลยนแปลงทงขนาดและรปราง ตรวจพบเมดเลอแดงตวออน(nucleatedredcell)โดยเฉพาะผปวยทตดมามจะพบเมดเลอดแดงตวออนมาก -ไมพบinclusionbodyในเมดเลอดแดง

รปท 12 Blood smear ของผปวย Homozygous 0-thalassemia ทไดรบการตดมามแลว

รปท 11 Blood smear ของผปวย Homozygous 0-thalassemia ทยงไมตดมาม



Homozygous -thalassemia with or without -thalassemia

Age…………20…………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..negative…………..RBC parameters Hb=……12…...g/dL,Hct=…36…%,MCV=…56…fL, MCH=…18.7…pg,MCHC=…33.1…g/dLHb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2FA………….. HbA2=……7.1………….% HbE=………-……….% HbF=…...71.5….……..% OtherHb=……-…………………………………………………..Interpretation ……Homozygous -thalassemia***withorwithout -thalassemia**………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



8. 0-thalassemia / Hb E(2-6)

เมดเลอดแดงของผปวยกลมนไมสามารถสราง Hb A ซงเปนฮโมโกลบนปกตไดเลย ผปวยสวนใหญมอาการรนแรง ตองรบเลอดเปนประจำาตาเหลอง ตบและมามโต โครงรางของใบหนาและกระโหลกศรษะเปลยนแปลงกระดกเปราะบางหกงายเจรญเตบโตไมสมอาย -ผลการตรวจHbtyping:EF,ไมพบHbA -HbE~รอยละ40-80 -HbF~รอยละ20-60 -Hb4-10g/dL -MCV60-75fL -OFpositive -DCIPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มการเปล ยนแปลงทงขนาดและรปราง คลายกบท พบในผ ปวยHomozygous 0-thalassemiaโดยเฉพาะผปวยทตดมาม แลวจะพบเมดเลอดแดงรปรางแปลกๆ เพมขนพบเมดเลอดแดงทมขนาดใหญ เพมขนและพบเมดเลอดแดงตวออนมาก (รปท13)

9. +-thalassemia / Hb E(2-6)

เมดเลอดแดงของผปวยกลมนสามารถสงเคราะห Hb A ไดบาง ผปวยจงมอาการรนแรงนอยกวา 0-thalassemia/HbE -ผลการตรวจHbtyping:EFA,พบHbA เลกนอย -Hb8-11g/dL -MCV60-75fL -OFpositive -DCIPpositive -ผลการตรวจbloodsmearพบเมดเลอดแดง มการเปล ยนแปลงทงขนาดและรปราง คลายกบผปวย 0-thalassemia/HbE แตมความผดปกตนอยกวา (รปท14)

รปท 14 Blood smear ของผปวย +-thalassemia / Hb E พบ hypochromic และ anisopoikilocytosis

รปท 13 Blood smear ของผปวย 0-thalassemia / Hb E พบ hypochromic และ anisopoikilocytosis



-thalassemia / Hb E with or without -thalassemia

Age…………5…………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :……….positive…………… DCIP-test :……….positive……………RBC parameters RBC=…3.28…x1012/L,Hb=…6.1…g/dL,Hct=…19.9…%,MCV=…60.7…fL, MCH=…18.6…pg,MCHC=…30.7…g/dL,RDW-CV=…32.3…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EF………….. HbA2=…..-.....….% HbE=…53.3…% HbF=…41.0….% OtherHb=……..-……………………………………………………...Interpretation…….. 0-thalassemia/HbEwithorwithout -thalassemia**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



ตวอยางท 22-thalassemia / Hb E with or without -thalassemia

Age…………20………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..positive……………RBC parameters RBC=…4.42…x1012/L,Hb=…9.2…g/dL,Hct=…30.2…%,MCV=…68.4…fL, MCH=…20.9…pg,MCHC=…30.6…g/dL,RDW-CV=…30.5…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………EF………….. HbA2=…6.8…...% HbE=…61.3…%[HbA2+HbE=...68.1...%] HbF=…31.9….% OtherHb=…….....…-……………………………………...…Interpretation ……. 0-thalassemia/HbEwithorwithout -thalassemia**……...Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse





Age…………10………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………positive…………… DCIP-test :………..positive……………RBC parameters RBC=…5.19…x1012/L,Hb=…10.1…g/dL,Hct=…31.1…%,MCV=…60.0…fL, MCH=…19.5…pg,MCHC=…32.6…g/dL,RDW-CV=…23.8….%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EFA………….. HbA2=…...-....….% HbE=…52.8…% HbF=…11.9…..% OtherHb=…..-……………………………………………………….…Interpretation …….. +-thalassemia/HbEwithorwithout -thalassemia**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse





Age…………25………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :……….positive…………… DCIP-test :……….positive……………RBC parameters RBC=…7.16…x1012/L,Hb=…13.1…g/dL,Hct=…42.4…%,MCV=…59.2…fL, MCH=…18.3…pg,MCHC=…30.9…g/dL,RDW-CV=…18.8…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………EFA………….. HbA2=…3.7…...% HbE=…27.6…%[HbA2+HbE=...31.3...%] HbF=…41.7….% OtherHb=…-………………………………………………Interpretation …….. +-thalassemia/HbEwithorwithout -thalassemia**……..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



กรณพบฮโมโกลบนผดปกตทนอกเหนอจาก Hb E และ Hb CS ไมควรรายงานชนดของฮโมโกลบนเนองจากฮโมโกลบนผดปกตหลายชนดมคณสมบตใกลเคยงกนไมสามารถวนจฉยแยกกนไดโดยการตรวจHbTypingไมวาจะเปนเครองHPLC,LPLC หรอ CE ดงนนเมอตรวจพบฮโมโกลบนผดปกตทพบไมบอยจงควรรายงานเพยงวาไดตรวจพบAbnormalHbเทานน(suspectedabnormalHb)หากตองการทราบชนดของความผดปกตจะตองตรวจยนยนโดยการวเคราะหDNA(10)

การแปลผลการตรวจวนจฉยฮโมโกลบนผดปกตทพบไมบอยในคนไทย



Hb S trait with or without -thalassemia

Age…………44....………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………….notdone.…………. DCIP-test :………….notdone.………….RBC parameters RBC=……2.9.…x1012/L,Hb=…..7..…g/dL,Hct=…..21..…%,MCV=….72…fL, MCH=…..23.…pg,MCHC=…32…g/dL,RDW-CV=…..16..…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatSwindow………….. HbA2=………3.1..………% HbE=………-……….% HbF=………3.1.……….% OtherHb=………abnormalHbatSwindow=30.9%………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbSInterpretation …….HbStraitwithorwithout -thalassemia**…………………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb S trait with or without -thalassemia

Age…………44....………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………….notdone.…………. DCIP-test :………….notdone.………….RBC parameters RBC=……2.9.…x1012/L,Hb=….7…g/dL,Hct=….21…%,MCV=….72…fL, MCH=…..23.…pg,MCHC=…32…g/dL,RDW-CV=…..16..…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatSwindow………….. HbA2=………3.8..………% HbE=………-……….% HbF=………7.3.……….% OtherHb=………abnormalHbatSwindow=30.6%………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbSInterpretation …….HbStraitwithorwithout -thalassemia**…………………....Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb G-Makassar trait with or without -thalassemia

Age…………19....………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………....positive.………... DCIP-test :…………negative…………RB parameters RBC=……4.2.…x1012/L,Hb=…10.7…g/dL,Hct=…32.4…%,MCV=….76…fL, MCH=…..25.1.…pg,MCHC=…33.2…g/dL,RDW-CV=…..14.2..…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatSwindow………….. HbA2=………4.3..………% HbE=………-……….% HbF=………1.5.……….% OtherHb=………abnormalHbatSwindow=37.6%……………....…Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbG-MakassarInterpretation …….HbG-Makassartraitwithorwithout -thalassemia**…………………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb G-Makassar trait with or without -thalassemia

Age…………19....………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………...positive.…………. DCIP-test :……..….negative……….…RBC parameters RBC=……4.2.…x1012/L,Hb=….10.7..g/dL,Hct=…32.4..%,MCV=….76…fL, MCH=…..25.1.…pg,MCHC=…33.2…g/dL,RDW-CV=…..14.2..…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatSwindow………….. HbA2=………4.1..………% HbE=………-……….% HbF=………6.4.……….% OtherHb=………abnormalHbatSwindow=35.0%………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbG-MakassarInterpretation …….HbG-Makassartraitwithorwithout -thalassemia**…………………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Tak trait with or without -thalassemia

Age…………26....………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test:…………negative.…………… DCIP-test:…………notdone……………RBC parameters Hb=……17.2…g/dL,Hct=…..49..…%,MCV=….85.3…fL, MCH=…29.8…pg,MCHC=…35…g/dLHb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatDwindow………….. HbA2=………4.5..………% HbE=………-……….% HbF=………0.6.……….% OtherHb=………abnormalHbatDwindow=36.2%………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbTakInterpretation …….HbTaktraitwithorwithout -thalassemia**…………………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Tak trait with or without -thalassemia

Age…………26………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………...…notdone………… DCIP-test :………..weaklypositive…..….RBC parameters RBC=…6.2…x1012/L,Hb=…16.5…g/dL,Hct=…49.0…%,MCV=…78.7…fL, MCH=…26.3…pg,MCHC=…33.3…g/dL,RDW-CV=…21.9…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………AwithabnormalHbatA2window………….. HbA2=………38.8..………%HbE=………-……….% HbF=………<0.5……….% OtherHb=…………-……………………………………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……….…Note DNAanalysis:positiveforHbTakInterpretation …….HbTaktraitwithorwithout -thalassemia**………………..Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Q-Thailand trait

Age…………35………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………notdone………… DCIP-test :………notdone…………RBC parameters RBC=…5.58…x1012/L,Hb=…14.3…g/dL,Hct=…44.0…%,MCV=…79.0…fL, MCH=…25.7…pg,MCHC=…32.6…g/dLHb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHb(Unknown1)……….. HbA2=………1.4..…..% HbE=………-……….% HbF=………8.5……% OtherHb=……abnormalHb(Unknown1)=24.5%……………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(alphachainvariant)………Note DNAanalysis:positiveforHbQ-ThailandInterpretation …….HbQ-Thailandtrait…….



Hb Q-Thailand trait

Age…………29………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………...notdone……… DCIP-test :………....negative………RBC parameters RBC=…5.58…x1012/L,Hb=…13.3…g/dL,Hct=…42.0…%,MCV=…75.0…fL, MCH=…23.9…pg,MCHC=…31.8…g/dL,RDW-CV=…12.5…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2Awith2abnormalHbatzone1andzone7……….. HbA2=………1.8..…% HbE=………-……….% HbF=………29.5…%(butHbFcellbyacidelutiontest:negative) OtherHb=……HbA2variant=0.8%………………………………….Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(alphachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbQ-ThailandInterpretation …….HbQ-Thailandtrait…….



Hb Siam trait with or without -thalassemia

Age…………56………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………notdone………….. DCIP-test :…………notdone……………RBC parameters Hb=…......13.7…g/dL,MCV=…90.0…fL,MCH=…30.5…pg, MCHC=…33.9…g/dL,RDW-CV=…16.0…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………………A2AwithabnormalHb(Unknown1)……….... HbA2=………2.6..……% HbE=………-……….% HbF=………0.8……..% OtherHb=……abnormalHb(Unknown1)=17.0%………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(alphachainvariant)…Note DNAanalysis:positiveforHbSiamInterpretation …….HbSiamtraitwithorwithout -thalassemia**……* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Siam trait with or without -thalassemia

Age…………29………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………notdone………….. DCIP-test :…………notdone…………..RBC parameters RBC=…5.0…x1012/L,Hb=…15.0…g/dL,Hct=…43.2…%,MCV=…85.5…fL, MCH=…30.0…pg,MCHC=…30.0…g/dLHb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2Awith3abnormalHbatzone1,zone3andzone5……….. HbA2=………1.4..……% HbE=………-……….% HbF=………2.2……..% OtherHb=..abnormalHbatzone1,zone3andzone5=0.5,0.2and22.6%..Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(alphachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbSiamInterpretation …….HbSiamtraitwithorwithout -thalassemia**……* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Hope trait with or without -thalassemia

Age…………26………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..notdone…………… DCIP-test :………..notdone……………RBC parameters RBC=…4.17…x1012/L,Hb=…11.5…g/dL,Hct=…41.4…%,MCV=…99.3…fL, MCH=…27.6…pg,MCHC=…27.8…g/dL,RDW-CV=…20.4…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatFwindow………….. HbA2=………2.3..….% HbE=………-……….% HbF=………45.9…%(butHbFcellbyacidelutiontest:negative) OtherHb=………-………………………………………………………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)…………..Note DNAanalysis:positiveforHbHopeInterpretation …….HbHopetraitwithorwithout -thalassemia**Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb Hope trait with -thalassemia 1

Age…………23………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none……………....................................Thalassemiascreening OF-test :…………..notdone…………… DCIP-test :…………..notdone……………RBC parameters RBC=…5.9…x1012/L,Hb=…9.3…g/dL,Hct=…31.1…%MCV=…52.4…fL, MCH=…15.8…pg,MCHC=…29.9…g/dLHb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatzone10………….. HbA2=………3.6..………% HbE=……………….% HbF=……….-…………% OtherHb=………abnormalHbatzone10=18.1%……..Interpretation ……..SuspectedabnormalHb(betachainvariant)with -thalassemia**……..Note DNAanalysis:positiveforHbHopeand -thalassemia1(SEAdeletion)Interpretation …….HbHopetraitwith -thalassemia1……..



Hb C trait with -thalassemia

Age…………31………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………positive…………… DCIP-test :………..negative……………RBC parameters RBC=…6.46…x1012/L,Hb=…12.4…g/dL,Hct=….38.4....%,MCV=…59.4…fL, MCH=…19.2…pg,MCHC=…32.3…g/dL,RDW-CV=…12.9…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatCwindow…………. HbA2=………3.8..……% HbE=………-……….% HbF=………0.5.…….% OtherHb=………abnormalHbatCwindow=30.9%……………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)…………..Note DNAanalysis:positiveforHbCInterpretation …….HbCtraitwith -thalassemia**…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse



ตวอยางท 38Hb C trait with or without -thalassemia

Age…………20………years Sex………female...….Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………positive…………… DCIP-test :………..negative……………RBC parameters RBC=…3.45…x1012/L,Hb=…11.1…g/dL,Hct=…31.0…%,MCV=…87.9…fL, MCH=…32.2…pg,MCHC=…35.7…g/dL,RDW-CV=…14…%Hb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatCwindow………….. HbA2=………3.1..……% HbE=………-……….% HbF=……….-....……..% OtherHb=………abnormalHbatCwindow=36.0%……………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbCInterpretation …….HbCtraitwithorwithout -thalassemia**…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb J-Norfolk trait with or without -thalassemia

Age…………56………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………notdone………… DCIP-test :………..notdone…………RBC parameters Hb=…..6.3….g/dL,Hct=…..21.4......%,MCV=.…65.2…fL,MCH=…19.2…pgHb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatP3window……… HbA2=………1.5..……% HbE=………-……….% HbF=……….0....……% OtherHb=………abnormalHbatP3window=31.2%…………..Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbJ-NorfolkInterpretation …….HbHbJ-Norfolktraitwithorwithout -thalassemia**……....Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb J-Norfolk trait with or without -thalassemia

Age…………56………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………notdone……….… DCIP-test :………..notdone…………RBC parameters Hb=…..6.3….g/dL,Hct=…..21.4......%,MCV=.…65.2…fL,MCH=…19.2…pgHb-analysis…….LPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHb(unknown2)………… HbA2=………..1.0...……%HbE=………-……….% HbF=………<0.5..……% OtherHb=………abnormalHb(unknown2)=29.6%………Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……………Note DNAanalysis:positiveforHbJ-NorfolkInterpretation …….HbJ-Norfolktraitwithorwithout -thalassemia**…….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb D-Punjab trait with or without -thalassemia

Age…………20………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..notdone………….. DCIP-test :………..notdone…………..RBC parameters RBC=…3.84…x1012/L,Hb=…8.9…g/dL,Hct=…27.1…%,MCV=…71…fL, MCH=…23.3…pg,MCHC=…32.9…g/dL,RDW-CV=…17.6…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatDwindow……… HbA2=………1.5..………% HbE=………-……….% HbF=………0.5....…….% OtherHb=…...abnormalHbatDwindow=35.1%.....…Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)…………Note DNAanalysis:positiveforHbD-PunjabInterpretation …….HbD-Punjabtraitwithorwithout -thalassemia**…………Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Hb D-Punjab trait with or without -thalassemia

Age…………25………years Sex………male….......Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test:………notdone………….. DCIP-test:………notdone…………..RBC parameters RBC=…5.46…x1012/L,Hb=…15.9…g/dL,Hct=…45.7…%,MCV=…83.7…fL, MCH=…29.7…pg,MCHC=…34.8…g/dL,RDW-CV=…14.1…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………A2AwithabnormalHbatzone5-6……….. HbA2=………3.3..………%HbE=………-……….% HbF=……….-....………..% OtherHb=………abnormalHbatzone5-6=41.0%..............Interpretation …….SuspectedabnormalHbtrait(betachainvariant)……….Note DNAanalysis:positiveforHbD-PunjabInterpretation …….HbD-Punjabtraitwithorwithout -thalassemia**……….Note* -thalassemia2: 3.7, 4.2, CS, Pakse




Compound Hb E trait / Hb Lepore

Age…………25………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :…………positive………….. DCIP-test :………...positive…………..RBC parameters RBC=…4.27…x1012/L,Hb=…10.3…g/dL,Hct=…29.1…%,MCV=…68.1…fL, MCH=…24.1…pg,MCHC=…35.4…g/dL,RDW-CV=…22.8…%Hb-analysis…….HPLC…….

Hb-type:………EF....................... HbA2=………..-………….%HbE=……56.6………….% HbF=………38.5....%(HbFcellbyacidelutiontest:positive) OtherHb=…….....-..............................Interpretation ……. 0-thalassemia/HbE……………Note DNAanalysis:positiveforHbEandHbLeporeInterpretation …….CompoundHbEtrait/HbLepore……..



Compound Hb E trait / Hb Lepore

Age…………25………years Sex………female…....Historyofbloodtransfusion…………………..none………………………………………Thalassemiascreening OF-test :………..positive…………… DCIP-test :………..positive……………RBC parameters RBC=…4.27…x1012/L,Hb=…10.3…g/dL,Hct=…29.1…%,MCV=…68.1…fL, MCH=…24.1…pg,MCHC=…35.4…g/dL,RDW-CV=…22.8…%Hb-analysis…….CE…….

Hb-type:………suspectedEFwithabnormalHb………….. HbA2=……….2.6..………% HbE=……42.0………….% HbF=……….46.5....…..%(HbFcellbyacidelutiontest:positive) OtherHb=………abnormalHb=8.9%..............Interpretation …….HbE/abnormalHbwith -thalassemiaeffect……………Note DNAanalysis:positiveforHbEandHbLeporeInterpretation …….CompoundHbEtrait/HbLepore…….


1.วรวรรณตนไพจตร.ธาลสซเมยทสำาคญและอาการทางคลนก. ใน บญเชยร ปานเสถยรกล (บรรณาธการ) ธาลสซเมยและการใหคำาปรกษาแนะนำา. พมพครงท 1 กรงเทพ: กรมการแพทย,2546. 2.กลนภาฟเจรญ.การตรวจทางหองปฏบตการ

เพอการวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประเทศไทย. ขอนแกน: โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน,2552:171-96. 3.จ ว เถาว ถาวร , ส ท ศน ฟ เจ ร ญ ,จนตนาพฒนพงศธร.ธาลสซเมยคมอการวนจฉยและแนะนำาปรกษา. พมพครงท 1 กรงเทพ: สวนอนามยแมและเดกสำานกสงเสรมสขภาพ,2542. 4.วชยเหลาสมบต.ธาลสซเมย.กรงเทพ:โอเอสพรนตงเฮาส,2541:71-124. 5. สทศน ฟ เจรญ, ปราณ ฟ เจรญ.การประชมเชงปฏบตการ(Workshop)Thalassemia:FromMolecular Biology To Clinical Medicine9-20 มนาคม 2541. สถาบนวจยและพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลย: มหาวทยาลยมหดลวทยาเขตศาลายา;2541. 6.SanguansermsriT,ThanaratanakornP,StegerHF,TongsongT,SirivatanapaP,WanapirakC, SirichotiyakulS,ChanprapasP,FlatzG.PrenataldiagnosisofhemoglobinBart’shydropsfetalisbyHPLCanalysisofhemoglobininfetalbloodsamples.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth2001;32(1):180-5. 7.SrivorakulH,FucharoenG,Sae-UngN,SanchaisuriyaK,RatanasiriT,FucharoenS.Analysisof fetal blood using capillary electrophoresissystem:asimplemethodforprenataldiagnosisofseverethalassemiadiseases.EurJHaematol2009;83(1):57-65. 8.ตอพงศสงวนเสรมศร,มาลดาพรพฒนกล,ปราณฟเจรญ,สพรรณฟเจรญ,ทศนย เลบนาค.

ธาลสซเมย คมอการวนจฉยทางหองปฏบตการ.กรงเทพ: เครอขายงานธาลสซเมยและมลนธโรคโลหตจางธาลสซเมยแหงประเทศไทย,2541. 9.DavidHK,Chui,JohnSW.Hydropsfetaliscausedby -thalassemia:Aemerginghealthcareproblem.Blood1998;91(7):2213-22. 10. สพรรณ ฟเจรญ, กลนภา ฟเจรญ.ฮ โมโกลบนผดปกตทพบบอยในคนไทยและการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ. วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด 2553; 22:103-17.

เอกสารอางอง



ตารางผลการตรวจทางโลหตวทยาเบองตนในพาหะและผปวยธาลสซเมยชนดตางๆ

การใชขอมลทางโลหตวทยาเบองตนทตรวจพบมาประกอบการแปลผลการตรวจวเคราะหฮโมโกลบนมความสำาคญมาก ตวอยางขอมลทสรปไวในบทน เปนตวอยางทไดจากงานประจำาวน

ซงไดรบการตรวจยนยนดวยการตรวจวเคราะหดเอนเอแลว(15)


ตาราง ตวอยางขอมลทางโลหตวทยาของตวอยางประชากรไทยอายมากกวา 1 ป ทเปนธาลสซเมยชนดตางๆ เทยบกบผทไมไดเปนธาลสซเมยและภาวะ HPFH ตวเลขในตารางแสดงเปนคาเฉลย (สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

Subject N Hb(g/dL)

Hct(%)

RBC(x1012/L)

MCV(fL)

MCH(pg)

MCHC(g/dL)

RDW(%)

Hb type(HPLC)

HbA2/E(%)

Hb F(%)

Reference

Non-thalassemia 68 13.0(1.6)

40.3(4.9)

4.6(0.6)

88.2(6.0)

28.5(1.8)

32.3(1.4)

13.5(1.2) A2A

2.6(0.3)

0.1(0.3) 1

-thal2trait 16 13.0(1.9)

42.8(6.5)

4.3(0.6)

83.4(7.2)

26.7(2.5)

31.5(1.6)

14.7(1.5) A2A

2.3(0.3)

0.1(0.3) 1

Homozygous -thal2 11 11.5(1.1)

38.4(3.4)

5.2(0.5)

74.2(2.6)

22.3(1.1)

30.1(1.8)

15.9(1.1) A2A

2.2(0.6)

0.7(0.4) 1

-thal1trait 90 11.7(1.8)

36.4(6.1)

5.4(0.9)

67.9(4.7)

22.5(5.4)

31.6(3.8)

(16.0)(2.8) A2A

2.7(0.8)

1.0(1.4) 2

-thaltrait 34 11.9(2.8)

37.6(6.9)

5.9(1.6)

63.5(5.3)

20.4(2.9)

32.1(1.6)

14.8(2.6) A2A

6.1(1.2)

1.1(0.9) 3

-thaltraitwith -thal2trait 5 11.2(0.9)

35.8(3.0)

5.4(0.4)

66.7(3.3)

20.9(0.7)

31.4(0.6)

15.8(0.9) A2A

5.2(0.6)

1.5(0.8) #

-thaltraitwith -thal1trait 6 11.5(2.0)

35.2(5.9)

5.0(0.6)

69.5(4.8)

22.7(1.5)

32.4(0.7)

16.8(3.6) A2A

5.3(0.3)

2.8(2.2) 2

-thaltraitwithhomozygous -thal2 1 12.4 38.2 5.5 69.3 22.5 32.4 ND A2A 2.0 1.4 4

HbConstantSpringtrait 5 12.6(2.1)

38.0(5.0)

4.6(0.3)

79.1(2.1)

25.7(2.1)

32.5(2.2)

14.1(1.1)

A2Aor

CSA2A2.1(0.3)

0.5(0.2) 1

HbEtrait 43 13.2(2.1)

41.5(6.6)

5.2(0.8)

80.6(5.1)

25.7(1.7)

31.8(1.1)

14.9(2.2) EA 29.3

(1.6)1.0(0.4) 1

HbEtraitwith -thal2trait 31 12.1(1.7)

38.5(5.8)

4.7(0.8)

81.3(5.1)

25.6(1.9)

31.5(1.6)

15.3(2.3) EA 26.9

(2.8)0.7(0.4) 1

HbEtraitwith -thal1trait 73 11.5(2.2)

35.4(7.6)

5.3(0.8)

66.4(10.1)

23.0(9.1)

31.7(2.2)

18.1(4.3) EA 19.7

(3.3)2.2(3.6) 2

HbEtraitwith CS trait 7 12.4(1.3)

40.0(4.2)

4.8(0.4)

83.0(4.1)

25.8(1.1)

31.1(1.5)

13.7(1.1) EA 27.0

(1.0)1.0(0.3) 1

HbEtraitwithhomozygous -thal2

11

12.210.1

37.531.2

5.14.7

72.666.4

23.621.5

32.532.3

15.320.2 EA 21.1

20.5 ND 5

EABart’sdisease 7 9.4(2.4)

28.9(6.9)

5.2(0.9)

55.0(5.5)

17.9(2.7)

32.4(3.6)

18.5(2.8)

EA/EABart’s

14.9(1.0)

3.5(2.7) 2

CSEABart’sdisease 34 7.1(2.0)

26.6(7.4)

4.3(1.2)

62.3(5.0)

16.7(2.1)

26.5(3.6)

22.4(3.3)

CSEABart’s

15.7(4.8)

4.9(3.8) 2

HomozygousHbE 89 10.6(1.2)

34.2(4.1)

5.2(0.7)

64.8(3.2)

20.3(1.2)

31.3(1.9)

17.3(1.3) EE 88.3

(2.6)3.6(1.6) 6

HomozygousHbEwith-thal2trait 21 11.0

(1.6)35.8(5.4)

5.5(0.9)

64.9(4.2)

20.0(1.3)

30.8(1.0)

17.3(1.4) EE 87.5

(3.3)4.8(3.7) 6

HomozygousHbEwithhomozygous -thal2 4 11.2

(2.5)37.2(7.6)

5.4(1.0)

68.0(2.5)

20.5(1.3)

30.1(1.9)

16.8(2.7) EE 89.9

(1.6)2.0(0.3) 6

HomozygousHbEwith-thal1trait 7 10.5

(2.4)33.1(6.9)

5.3(1.3)

63.8(7.3)

19.8(2.7)

31.4(1.4)

18.5(4.3) EE 88.4

(5.7)3.8(2.1) 2

EFBart’sdisease 11

12.27.9

40.625.1

7.55.0

54.250.1

16.315.7

30.031.3

17.036.3

EE/EEBart’s(EFBart’s)

87.289.4

3.13.3 6


ND : NO DATA # : UNPUBLISHED DATA

Subject N Hb(g/dL)

Hct(%)

RBC(x1012/L)

MCV(fL)

MCH(pg)

MCHC(g/dL)

RDW(%)

Hb type(HPLC)

HbA2/E(%)

Hb F(%)

Reference

CSEFBart’sdisease 6 7.3(1.6)

27.9(5.7)

4.8(0.9)

57.2(3.1)

15.4(1.8)

26.3(2.2)

23.1(5.9)

EEBart’s/EFBart’s

(CSEFBart’s)

76.5(3.8)

6.5(3.6) 2

HomozygousHbEwith CStrait 6 9.7(0.9)

32.0(3.3)

4.8(0.4)

66.4(3.4)

20.2(1.7)

30.4(1.4)

16.9(2.4) EE 90.5

(1.6)3.4(1.8) 6

HomozygousHbEwithhomozygous CS 3 11.5

(0.7)36.5(1.5)

5.2(0.4)

70.0(5.2)

22.0(0.7)

31.6(2.6)

16.9(2.1) CSEE 87.6

(2.4)2.0(0.4) 7

-thal1/ -thal2 18 8.3(1.9)

27.6(5.6)

4.5(1.4)

61.3(9.1)

18.3(3.8)

29.8(2.2)

25.1(6.6)

A2ABart’s H

2.0(3.8)

1.7(1.1) 8

-thal1/ CS 9 6.3(2.0)

23.6(7.0)

3.3(0.9)

70.6(8.5)

18.9(2.6)

26.9(2.1)

24.3(7.0)

CSA2ABart’s H

2.7(0.7)

3.4(2.4) 8

+-thal/HbE 6 9.7

(0.7)30.2(2.7)

5.3(0.4)

57.2(3.8)

18.7(1.4)

32.1(1.1)

23.8(1.2) EFA 56.7

(1.1)11.7(4.1) #

0-thal/HbE 40 7.5

(2.2)22.8(3.6)

3.4(0.7)

65.6(7.6)

20.2(3.1)

31.4(4.4)

30.3(3.9) EF 52.7

(10.1)38.8(11.7) #

0-thal/HbEwith-thal2trait 20 8.5

(1.5)25.7(4.7)

4.0(1.2)

56.4(6.9)

18.4(1.9)

32.8(3.0)

29.6(2.2) EF 64.4

(12.9)24.5(9.4) #

0-thal/HbEwith-thal1trait

11

12,68.4

38.424.5

7.24.0

53.161.4

17.421.1

32.834.3

20.925.8 EF 86.8

39.96.532.3 2

0-thal/HbEwith-thal1/ CS 1 7.3 24.8 5.6 44.2 13.0 29.4 22.4

EFBart’s

(CSEFBart’s) 79.8 12.6 2

0-thal/

0-thal 6 4.7

(1.8)14.2(5.4)

2.5(0.6)

57.3(1.2)

21.1(3.0) ND ND A2F

2.2(0.9)

97.6(0.8) 9

0-thal/

+-thal 5 7.5

(1.5)22.8(3.6)

3.2(0.7)

69.0(1.7)

22.9(1.3) ND ND A2FA

3.3(1.5)

41.8(12.3) 10

+-thal/

+-thal 6 8.8

(2.3)26.2(7.6)

4.3(1.0)

61.2(6.0)

20.4(1.6)

33.5(1.6) ND A2FA

5.3(2.8)

31.6(11.0) 10

( )0-thaltrait 148 11.5

(1.5)35.7(4.5)

4.8(0.8)

75.4(7.0)

24.4(2.0)

32.3(1.0)

20.5(2.4) A2FA

2.2(0.4)

20.6(5.6) 11

deletion-inversionG

(A

)0-thalassemiatrait

22 12.1(1.3)

37.3(3.6)

4.9(0.6)

76.4(5.6)

24.3(1.9)

32.4(1.1)

16.8(2.4) A2FA

2.3(0.3)

19.6(3.0) 11

deletionalHPFH-6trait 83 12.3(1.4)

37.5(1.4)

4.7(0.6)

79.9(6.8)

25.7(2.2)

32.8(1.1)

16.6(2.7) A2FA

2.0(0.4)

24.6(4.4) 11

( )0-thal/HbE 1

112.313.9

35.041.5

5.55.0

64.169.5

20.122.5

31.332.2

20.118.5 EF 46.3

46.148.349.8 12

Deletion-inversionG

(A

)0-thalassemia/HbE

1 11.9 37.1 5.7 64.6 20.7 32.0 18.7 EF 56.5 35.3 13

DeletionalHPFH-6/HbE 1 12.7 36.7 ND 75.7 26.2 34.7 ND EF 47.6 52.4 14

( )0-thal/

0-thal 1 6.5 20.5 2.9 70.4 22.3 31.7 ND A2F 1.9 91.7 12

Deletion-inversionG

(A

)0-thalassemia/HPFH-6

1 8.8 29.2 ND 66.9 20.2 30.1 ND F 0 100 13


1.FucharoenG,Sanchaisur iyaS,Sae-ungN,DangwibulS,FucharoenS.Asimplifiedscreeningstrategy for thalassemiaandhaemoglobinE inruralcommunitiesofSoutheastAsia.BullWorldHealthOrgan2004;82:364-72. 2.Sea-ungN,FucharoenG,SanchaisuriyaK, Fucharoen S. Alpha0-thalassemia and relateddisordersinnortheastThailand:amolecularandhematological characterization. Acta Haematol2007;117:78-82. 3.กลนภาฟเจรญ,กนกวรรณแสนไชยสรยา,ณฐยาแซอง,เกรยงไกรกจเจรญ,สรพลเวยงนนท,อรณเจตศรสภาพ,สพรรณฟเจรญ.ขอมลทางโลหตวทยาของพาหะบตา-ธาลสซเมย จำาแนกตามชนดของมวเตชนทตรวจพบในจงหวดขอนแกน.วารสารเทคนคการแพทยและกายภาพบำาบด2538;7:158-66. 4. กลนภา ฟเจรญ, กนยารตน แคนตะ,รงฤดประทมชาตและคณะ.ธาลสซเมยและภาวะขาดเหลกในกลมประชากรทใหผลบวกตอการตรวจกรองOFtestและKKU-DCIP-Clear.วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตรบรการโลหต2542;9:111-8. 5.SanchaisuriyaK,FucharoenS,Fucha-roenG,etal.Areliablescreeningprotocolfortha-lassemiaandhemoglobinopathiesinpregnancy:analternativeapproachtoelectronicbloodcellcounting.AmJClinPathol2005;123:113-8. 6.FucharoenG,TrithipsombatJ,SirithaweeS,Yamsri S, Changtrakul Y, Sanchaisuriya K,FucharoenS.Molecularandhematologicalprofilesof hemoglobin EE diseasewith different formsofalpha-thalassemia.AnnHematol.2006;85:450-4. 7.FucharoenS,FucharoenG,Sae-ungN,SanchaisuriyaK.ThalassemiaintermediaassociatedwiththeHbConstantSpringEEBart’sdiseasein pregnancy: a molecular and hematologicalanalysis.BloodCellsMolDis2007;39:195-8. 8.BoonsaS,SanchaisuriyaK,FucharoenG,Wiangnon S, Jetsrisuparb A, Fucharoen S.

เอกสารอางอง ThediversemolecularbasisandhematologicalfeaturesofHbHandAEBart’sdiseasesinNortheastThailand.ActaHaematol.2004;111:149-54. 9. Laosombat V,Wongchanchailert M,Sattayasevana B,WiriyasateinkulA, FucharoenS. Clinical and hematologic features of beta0-thalassemia (frameshift 41/42mutation) inThaipatients.Haematologica2001;86:138-41. 10. Laosombat V,WongchanchailertM,Sattayasevana B, Nopparatana C. Clinical,hematologicalandmolecularfeaturesinThaiwithbeta-Malay/ beta-thalassemia and beta-Malay/HbE.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth1997;2(suppl.3):106-9. 11.PanyasaiS, FucharoenS,SurapotS,Fucharoen G, Sanchaisuriya K. Molecularbasis and hematologic characterization of

- thalassemiaandhereditarypersistanceoffetalhemoglobininThailand.Haematologica2004;87:777-81. 12.FucharoenS,PengjamY,SurapotS,FucharoenG,Sanchaisur iyaK.Molecu larcharacterizationof ( )o-thalassemia/ o-thalassemia and ( )o-thalassemia / HbE in Thai patients.EurJHaematol2001;67:258-62. 13.FucharoenS,PengjamY,SurapotS,FucharoenG,SanchaisuriyaK.Molecular andhematologicalcharacterizationofHPFH-6/Indiandeletion-inversionG (A )0-thalassemiaandG (A )0/HbEinThaipatients.AmJHematol2002;71:109-13. 14 . Fucha roen S , Fucha roen G ,SanchaisuriyaK,SurapotS.Molecularcharacterization ofthalassemiaintermediaassociatedwithHPFH-6/beta-thalassemiaandHPFH-6/HbEinThaipatients.ActaHaematol2002;108:157-61. 15. กลนภา ฟเจรญ. การตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยธาลสซเมยและฮโมโกลบนผดปกตทพบบอยในประเทศไทย.ขอนแกน:โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน,2552:32-6.


คำายอ

CE capillaryelectrophoresis

CS constantspring

c.t. terminationcodon

DCIP dichlorophenolindophenol

fL femtolitre(10-15litre)

g/dL gram/decilitre(10-1litre)

Hb hemoglobin

Hct hematocrit

HPFH hereditarypersistanceoffetalhemoglobin

HPLC highpressureliquidchromatography

LPLC lowpressureliquidchromatography

MCH meancorpuscularhemoglobin

MCHC meancorpuscularhemoglobinconcentration

MCV meancorpuscularvolume

OF osmoticfragility

pg picigram(10-12gram)

PCR polymerasechainreaction

RBC redbloodcells

RDW-CV redcelldistributionwidth-coefficientofvariation

RFLP restrictionfragmentlengthpolymorphism

RT retentiontime

thal thalassemia

กตตกรรมประกาศ

กรมวทยาศาสตรการแพทยขอขอบคณคณะผเชยวชาญทกทานทใหเกยรตเปนคณะกรรมการ

จดทำาคมอฉบบน ตลอดจนใหความอนเคราะหองคความรและขอมลตางๆ ทมคณคา ขอขอบคณ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทสนบสนนงบประมาณดำาเนนการขอขอบคณคณองคณาหารศร

นกเทคนคการแพทยชำานาญการ จากโรงพยาบาลศนยอดรธาน และคณยพาพรรณ จารตน

นกเทคนคการแพทยชำานาญการ จากโรงพยาบาลหนองบวลำาภ ทชวยอานคมอและใหคำาแนะนำา

ทเปนประโยชน และขอขอบคณเจาหนาทของศนยวจยทางคลนกทชวยอำานวยความสะดวกในการ

จดประชมคณะกรรมการจดทำาคมอฉบบนใหสำาเรจลลวงไปไดดวยด

Documents

คู่มือการตรวจวิเคราะห์ ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินwebdb.dmsc.moph.go.th/thalassemia/Hb_Manual_2010.pdf ·