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P001oint de vue des infirmières et des médecins àropos d’un protocole de sédation en réanimation :ignette clinique

. Pélieua, J.-P. Perezb, Y. Auroyb

Département d’anesthésie et réanimation, CHU Côte-de-Nacre,aen ; b département d’anesthésie et réanimation, hôpital

nterarmées Percy, Clamart

bjectif.— L’intérêt des protocoles de sédation en réanimation aargement été souligné dans la littérature, mais leur applicationuotidienne a été peu étudiée. Cette étude décrit qualitativementes pratiques de médecins et d’infirmières autour d’un protocole deédation en réanimation.atients et méthodes.— Un entretien individuel a été mené auprèse 14 infirmières et quatre médecins en utilisant une vignette cli-ique. Les entretiens ont été enregistrés et une grille d’analyse até utilisée pour identifier les différentes composantes d’un proto-ole de sédation.ésultats.— La présence d’un protocole de sédation assure uneomogénéisation des pratiques de la sédation. Les produits de laédation et les outils d’évaluation sont standardisés et, de ce fait,aîtrisés par les différents intervenants. En revanche, l’autonomieue laisse supposer la présence d’un protocole de sédation est par-ielle. Elle est acquise pour le maniement de la curarisation 80 %67 ; 89] et peu répandue 20 % [10 ; 32] pour le midazolam et leufentanil en perfusion continue. Un des facteurs explicatifs pour-ait être une difficulté à établir un lien direct entre score de Ramsayt pilotage de la sédation. Les objectifs de sédation diffèrent peuntre les infirmières et les médecins.iscussion et conclusion.— Notre étude démontre qu’il est pos-ible de documenter les pratiques professionnelles de médecinst d’infirmières autour d’un protocole de sédation en réanima-ion. Cette étude souligne l’intérêt de protocoles clairs mais aussi’intérêt de programmes d’éducation pour sensibiliser à intervalleégulier les protagonistes au thème de la sédation en réanimation.

P002ratiques de la sédation un jour donné dans0 services de réanimation du groupe Azurea

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624-0693/$ – see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS pooi:10.1016/j.reaurg.2009.11.001

.-M. Constantina, M. Leoneb, B. Allaouchichec, M. Jabaudond,

. Jabere, J.-Y. Lefrantf, groupe AzureaService de réanimation médicale, CHU Hôtel-Dieu,lermont-Ferrand ; b département d’anesthésie et réanimation,ôpital Nord, CHU de Marseille, Marseille ; c service deéanimation et urgences, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon ; d service de réanimation, CHU Hôtel-Dieu,lermont-Ferrand ; e département d’anesthésie et réanimation,HU Saint-Éloi, Montpellier ; f service de réanimation polyvalente,aculté de médecine de Montpellier—Nîmes (site Nîmes), Nîmes

ntroduction.— Les enquêtes de pratiques réalisées dans les der-ières années montrent des pratiques très disparates de la sédationn France. L’objet de cette étude était de décrire les pratiquese sédation dans 60 services de réanimation médicochirurgicales unour donné.atients et méthodes.— Des internes étrangers aux services visi-és ont recueilli les données de tous les patients hospitalisésans 60 services de réanimation (dont 21 en CHU). Les donnéesecueillies étaient d’ordre démographique, les antécédents, lesotifs d’hospitalisation, ainsi que les scores de gravité. Sur le plane la sédation, il était relevé le type de sédation, l’objectif s’iltait prescrit, les moyens de surveillance et la fréquence de la sur-eillance le cas échéant. Les internes cotaient le score de Ramsayu moment de leur visite, ainsi que le score MRC.ésultats.— Cinq cent soixante-douze patients étaient présents,10 ne devaient pas sortir le jour même et ont été analysés. Centoixante-dix-neuf recevaient une sédation. Chez ces patients, laédation était monitorée dans 53 % des cas. Lorsqu’elle était moni-orée, c’était avec le score de Ramsay huit fois sur dix. La fréquenceu monitorage était en médiane toutes les quatre heures [8—2]. Lescores de Ramsay mesurés au moment de l’audit étaient (1—2 % ;—10 % ; 3—8 % ; 4—15 % ; 5—26 % ; 6—30 %). La sédation était adap-ée à l’état du patient une fois par jour [0—2]. L’analgésie étaitvaluée dans 30 % des cas. Les outils étaient le BPS (43 %), l’EVA33 %), l’EVN (2 %). . . En médiane, l’analgésie était évaluée trois foisar jour [0—6].rois cent vingt-neuf patients n’étaient pas sédatés (70 % avaient

té sédatés). Quinze pour cent étaient agités le jour de l’enquête.ent trente-huit patients (42 %) avaient des troubles neuromuscu-

aires avec un MRC < 48 dont 103 (31 %) avaient une éteinte sévèrevec un MRC < 36.

ur la Société de réanimation de langue française.

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Discussion.— L’évaluation de l’analgésie reste toujours« anecdotique » dans nos services de réanimation. L’évaluation dela sédation semble un peu meilleure que celle rapportée en 2000 eten 2007. Rapporté à la sévérité des patients, la profondeur de lasédation observée est très importante.Conclusion.— Ces résultats très préliminaires (à ce jour) surlignentle manque d’adhésion aux recommandations de la conférence deconsensus, tant sur le plan du monitorage de la sédation et del’analgésie que sur celui de la profondeur de la sédation. Cesrésultats sont trop préliminaires pour affirmer la corrélation entre« sursédation » et séquelles neuromusculaires, mais l’incidence despatients avec un MRC pathologique est très élevée dans cette série.Pour en savoir plusSoliman. BJA 2001.Payen. Anesthesiology 2007.

SP003Sédation en réanimation : évaluation des pratiquesen région Centre-OuestÉ. Masseret, P.-F. Dequin, E. Mercier, A. Guillon, D. Garot,D. Perrotin, Association des réanimateurs du Centre-OuestService de réanimation médicale polyvalente, hôpitalBretonneau, CHU de Tours, Tours

Introduction.— La sédation est communément utilisée en réanima-tion. Une étude parue en 2000 avait bouleversé les pratiques endémontrant le bénéfice d’un arrêt quotidien de la sédation [1]. Uneconférence de consensus francaise était parue en 2007 afin de réac-tualiser les pratiques qui entourent la sédation et l’analgésie enréanimation [2]. Le but de ce travail était d’évaluer les pratiquesde la sédation dans les réanimations de notre région, deux ans aprèsla parution de la dernière conférence de consensus.Matériels et méthodes.— Un questionnaire était envoyé à28 réanimations de la région Centre-Ouest par courrier, courriel etdisponible en ligne (une seule réponse par centre). Il se compo-sait au total de 21 questions : huit étaient fermées alternatives,six étaient fermées à choix multiples (maximum trois choix), septétaient ouvertes. Les items portaient sur l’existence d’une échellede sédation, de douleur, d’un protocole de sédation, d’une déléga-tion de la sédation aux infirmiers. Étaient également demandés : lamode et les critères d’arrêt de la sédation, l’évaluation du delirium,l’impression du niveau de sédation et du contrôle antalgique.Résultats.— Sur 28 questionnaires, 20 (71,4 %) étaient renvoyés.Tous les items étaient renseignés. Vingt-cinq pour cent des réani-mations étaient médicales, 15 % chirurgicales, 60 % polyvalentes.Soixante-quinze pour cent utilisaient une échelle de sédation :26,7 % la Richmond Agitation Sedation Scale, 53,3 % le Ramsay,6,7 % les deux, 13,2 % utilisaient une autre échelle. Quatre-vingt-cinq pour cent évaluaient la douleur : 100 % au moyen de l’échellevisuelle analogique, 23,6 % utilisaient aussi une échelle pour lespatients sédatés : Behavioral Pain Scale ou Adaptation To Inten-sive Care Environment Instrument. Trente pour cent avaient unprotocole écrit de sédation. Cinquante-cinq pour cent déclaraientdéléguer la sédation aux infirmiers dont 10 % complètement. Toutesarrêtaient la sédation sur des critères cliniques, pour 50 % lecritère ventilatoire était le prérequis à l’arrêt de la sédation.Cinquante-cinq pour cent arrêtaient progressivement, 30 % bru-talement, 15 % progressivement et brutalement. Parmi celles quiarrêtaient brutalement, 22 % arrêtaient quotidiennement. Soixantepour cent déclaraient évaluer le delirium (75 % cliniquement),aucune n’utilisait la Confusion Assessment Method for IntensiveCare Unit. Les patients étaient jugés suffisamment sédatés dans

45 % des cas. La gestion de la douleur était jugée correcte dans 50 %des cas.Discussion.— La sédation et la douleur sont évaluées dans la majo-rité des cas, mais la douleur du patient non communiquant restesous-estimée. Peu de réanimations disposent d’un protocole de

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édation écrit. La moitié déclare déléguer la sédation, très peu laélègue en totalité. Seulement la moitié des réanimations estimeue leurs patients sont correctement sédatés et soulagés.onclusion.— Cette enquête montre qu’un effort est encore à faireour améliorer la prise en charge de la sédation et de la dou-eur des patients de réanimation de notre région. L’application desecommandations de 2007 devrait permettre d’optimiser la prise enharge.éférences1] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruptionf sedative infusions in critically-ill patients undergoing mechanicalentilation. N Engl J Med 2000;342(20):1471—7.2] Sfar—SRLF. Conférence de consensus. Sédation—analgésie enéanimation (nouveau-né exclu). 5 novembre 2007.

P004ntérêt pronostique du FOUR Score dans l’arrêtardiaque extrahospitalier. Venota, N. Weissb, Q. Raimbourga, M.-C. Llerenaa, J. Le Guena,.-M. Tadiéb, A. Imbertb, E. Guerotb, J.-L. Diehlb

Réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ; b service deéanimation médicale, CHU Hegp, Paris

bjectif.— Évaluer l’intérêt pronostique du FOUR Score dans lesuites d’un arrêt cardiaque extrahospitalier.ntroduction.— En France, 55 arrêts cardiaques extrahospitaliersour 100 000 habitants surviennent chaque année et entraînent0 000 décès par an. Seul 14 % des patients survivront et seul% survivront sans séquelles neurologiques graves à un an. Lesonséquences sociales et socioéconomiques de la prise en chargeédicale de ces patients sont majeures. La prédiction du pronostic

eurologique à long terme reste problématique. À l’heure actuelle,es éléments cliniques prédictifs sont toujours basés sur l’existence’une réponse motrice à j2 et j4, d’un réflexe cornéen à j2 et d’uneéponse pupillaire à j2. De manière récente, un nouveau score deoma, prenant en compte la réponse oculaire, la réponse motrice,es réflexes du tronc cérébral et la respiration, a été proposé :e Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR). Ce travail pro-ose d’étudier l’intérêt pronostique du FOUR dans l’arrêt cardiaquedmis en réanimation.atients et méthodes.— Les patients admis pour arrêt cardiaquextrahospitalier et ne présentant pas d’antécédents neurologiquesnt été inclus de manière prospective de novembre 2008 à sep-embre 2009. Une évaluation neurologique quotidienne déterminaita réponse motrice, la présence d’un réflexe pupillaire, du réflexeornéen, de myoclonies et réalisait une cotation du score delasgow et du FOUR de j1 à j7. Le pronostic neurologique a étééterminé grâce à l’échelle Glasgow-Pittsburgh Cerebral Perfor-ance Categories (GP-CPC) à la sortie de l’hôpital. À des fins’analyse, nous avons comparé les pronostics neurologiques favo-ables (GP-CPC de 1 à 2) aux pronostics neurologiques défavorablesGP-CPC de 3 à 5). Les données ont été analysées en analyses uni-,uis multivariable. Les facteurs inclus dans l’analyse multivariablent été sélectionnés par analyse pas à pas ascendante parmi : l’âge,e rythme initial, la dose totale d’adrénaline, les scores de Glasgowt FOUR de j1 à j3.ésultats.— Vingt-trois patients ont été inclus. Ils avaient un âgeoyen de 56± cinq ans. Quinze patients (65 %) présentaient un

rrêt cardiaque de cause primitivement cardiaque et cinq (21,8 %)e cause respiratoire. Le rythme initial était l’asystolie pour7 patients (74 %) et la fibrillation ventriculaire pour six (26 %). Septatients (30 %) avaient un GP-CPC de 1 à 2. En analyse univariable,

e score moteur du Glasgow à j2 (p < 0,05), le score moteur du FOUR

j2 (p < 0,05) et à j3 (p < 0,05) étaient statistiquement différentsntre les deux groupes. En analyse multivariable, le seul facteurrédictif d’un pronostic neurologique défavorable était le FOURotale à j3 (p < 0,05).

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onclusion.— Nos résultats préliminaires sur 23 patients suggèrent’intérêt pronostique du FOUR Score à j3 dans les suites d’un arrêtardiaque extrahospitalier.

P005e FOUR Score permet-il de détecter précocemente réveil après arrêt de la sédation en réanimation ?. Raimbourga, N. Weissb, M. Venotb, M.-C. Llerenaa, J. Le Guenb,.-M. Tadiéb, A. Imbertb, E. Guerotb, J.-L. Diehlb

Service de réanimation médicale et infectieuse, CHU Hegp,aris ; b service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris

bjectif.— Évaluer l’intérêt du FOUR Score (FOUR) comme mar-ueur précoce de réveil à l’arrêt de la sédation chez le patient deéanimation.ntroduction.— Alors que certains patients se réveillent en moinse 24 heures après l’arrêt de la sédation, d’autres mettent plu-ieurs jours avant d’esquisser une amélioration neurologique et unéveil. L’absence d’amélioration neurologique et de réveil conduitla réalisation d’examens complémentaires à la recherche d’une

omplication. Ainsi, la détection précoce d’une amélioration neuro-ogique est rassurante et permettrait de surseoir à des examens deéalisation difficile ou potentiellement dangereux. En réanimation,’évaluation neurologique standardisée est basée principalementur le score de Glasgow effectué de manière régulière. Ce scorerésente des limites dont notamment l’impossibilité de coter, deanière fiable, la réponse verbale des patients intubés et l’absencee prise en compte des réflexes du tronc cérébral. De manièreécente, un nouveau score de coma prenant en compte la réponseculaire, la réponse motrice, les réflexes du tronc cérébral et la res-iration a été proposé : le Full Outline of UnResponsiveness ScoreFOUR). Ce travail propose d’étudier l’intérêt du FOUR comme mar-ueur précoce de réveil à l’arrêt de la sédation.atients et méthodes.— Les patients sédatés durant plus de2 heures admis de novembre 2008 à septembre 2009 ont été incluse manière prospective. Les patients présentant un antécédenteurologique ou admis pour une cause neurologique et ceux ayantté resédatés secondairement, quelle qu’en soit la cause, étaientxclus. L’évaluation neurologique quotidienne comprenait une cota-ion du score de Glasgow et du FOUR de j1 à j15. Les fonctionsénales (créatinine et clairance) et hépatiques (TP et bilirubine)taient évaluées à l’entrée et régulièrement par la suite. Nous avonsomparé l’évolution sur les 15 jours des scores de Glasgow et duOUR par analyse de la variance en mesures répétées.ésultats.— Vingt-six patients, d’un âge moyen de 59± 3 ans etvec un Body Mass Index moyen de 27± 2, ont été inclus. Troisatients (12 %) étaient insuffisants rénaux chroniques et quatre15 %) insuffisants hépatiques (score Child-Pugh A). À l’entrée, lesatients avaient une créatinine à 177± 30 �mol/l, une clairancee 84± 37 ml/min, un TP à 60± 4 % et une bilirubine totale à8± 19 mmol/L. La durée moyenne de sédation par midazolamt sufentanil était de huit± un jours. De manière préliminaire,’évolution au cours du temps du score de Glasgow et du FOURst strictement superposable (p > 0,05). Le FOUR ne permet pas deétecter plus précocement le réveil des patients.onclusion.— Nos résultats préliminaires sur 26 patients ne per-ettent pas de mettre en évidence un intérêt du FOUR dans laétection précoce du réveil à l’arrêt de la sédation chez les patientse réanimation ayant été sédatés pendant plus de 72 heures.

P006

’autoévaluation de la douleur est-elle réellementaisable par tous les patients de réanimation ? Queroposer ?

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Abstracts

. Chanquesa, E. Vielb, J.-M. Constantinc, S. de Lattrea, B. Junga,

. Mahula, S. Jabera

SAR B réanimation, CHU Saint-Éloi, Montpellier ; b centre’évaluation et traitement de la douleur, CHU Carémeau, Nîmes ;service d’anesthésie-réanimation, CHU Hôtel-Dieu,lermont-Ferrand

ntroduction.— Contrairement aux services prenant habituelle-ent en charge la douleur, qu’elle soit chronique (services’algologie, gériatrie) ou aiguë (services chirurgicaux, salles deoins postinterventionnels. . .), la comparaison de plusieurs échelles’autoévaluation de la douleur « aiguë » chez le patient de réani-ation n’a jamais été rapportée. L’objectif de cette étude étaite déterminer l’outil d’autoévaluation de la douleur le plus appro-rié en réanimation adulte parmi les cinq outils les plus souventtilisés : échelle visuelle analogique (EVA) horizontale (EVAH) et ver-icale (EVAV), échelle numérique (EN) 0—10 visuelle en grand formatEVN) et EN orale (ENO), échelle verbale simple (EVS).atients et méthodes.— Avis favorable du CCP et obtention duonsentement écrit par le patient ou sa personne de confiance.tude psychométrique menée chez les patients consécutifs admisans une unité de réanimation polyvalente pendant une année.ritères d’inclusion.— Patients vigiles (RASS > —2) et répondant auxrdres simples.ritères d’exclusion.— Patients ayant préalablement eu une autoé-aluation de la douleur dans l’unité en l’absence de l’investigateurrincipal. Réalisation des cinq échelles administrées dans un ordreandomisé à la fois au repos (T1) et après (T2) analgésie ou au cours’un soin douloureux en l’absence de douleur au repos.aramètres évalués.— Mesure des propriétés psychométriques deschelles : faisabilité, validité, sensibilité et préférence. L’analysetatistique a été réalisée à l’aide du logiciel Statview 5.0.ésultats.— Cent onze patients ont été inclus trois±quatre joursprès leur admission (âge 57± 17 ans, IGS II à l’admission 41± 16,9 % pour motif médical, 76 % intubés avant inclusion et 50 % auoment de l’inclusion). À T1, 91 % des patients ont été capablese réaliser au moins une échelle et 57 % l’ensemble des 5. L’EVNvait le taux d’échec significativement le plus bas (9 %) comparé

l’ENO (17 %), l’EVS (22 %), l’EVAH (32 %) et l’EVAV (34 %). Leiveau de douleur variait significativement entre T1 et T2 pour cha-une des cinq échelles (p < 0,01), à la fois après analgésie pour lesatients algiques à T1, qu’après un soin douloureux pour les patientson algiques. Ce changement d’intensité de la douleur démontraitne validité discriminative satisfaisante pour les cinq échelles quitaient, en outre, fortement corrélées entre elles (coefficients depearman entre 0,75 et 0,96 ; p < 0,001). La sensibilité était impor-ante (effet taille > 0,8) pour chacune des cinq échelles, que ce soitprès une analgésie ou après un soin douloureux. Enfin, l’EVN étaitonsidérée, respectivement, comme la plus facile, la plus préciset la préférée par 51, 42 et 43 % des patients. La préférence poures autres échelles ne dépassait pas 14 %.onclusion.— L’autoévaluation de la douleur est tout à fait faisablehez les patients de réanimation dès lors qu’ils sont suffisam-ent vigiles (RASS >−2) et répondant aux ordres simples. L’échelle

isuelle numérique 0—10 en grand format est de loin la plus facileutiliser avec le moins de taux d’échecs et recevant la préférencees patients.

P007ffet de l’implantation d’un outil informatiqueans l’évaluation et la prise en charge de laouleur chez le prématuré ventilé

. Mazars, C. Milesi, R. Mesnages, G. Cambonieéanimation néonatale et pédiatrique, CHU de Montpellier,ontpellier

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Sessions posters

Introduction.— Malgré un cadre légal et réglementaire, la préva-lence de l’évaluation quotidienne systématique de la douleur chezle nouveau-né prématuré n’était que de 70 % en 2007 dans notreunité de réanimation. Nous avons fait l’hypothèse que l’introductiond’un logiciel de prescription de l’évaluation de la douleur et duconfort permettrait d’augmenter cette prévalence de 20 % (nombrede sujets nécessaires 120). Nos objectifs étaient de comparer la pré-valence de l’évaluation quotidienne de la douleur et la prescriptiondes antalgiques et sédatifs avant et après l’implantation du logiciel.Matériels et méthodes.— Étude prospective, monocentriquecomprenant deux périodes d’observation de six mois encadrantl’implantation du logiciel proposant systématiquement la réali-sation de score d’évaluation du confort (échelle COMFORT) etun organigramme d’adaptation de la sédation analgésie. Tous lesnouveau-nés < 37 SA en ventilation mécanique avec accord paren-tal étaient inclus. Les patients ayant fait l’objet d’une décision delimitation des thérapeutiques actives ont été exclus de l’analyse.Résultats.— Durant l’année 2008, 112 patients ont été inclus :53 avant et 59 après l’implantation du logiciel. L’âge gestation-nel médian était de 30 (27—32) SA, le poids de naissance de 1240(900—1820) g et le CRIB de 6 (3—10). La proportion de patientspour lesquels la douleur était évaluée quotidiennement augmentaitde 64 à 88 %, p < 0,01. Le nombre de scores réalisés par jour aug-mentait de 1,4 (0—2,46) à 2,9 (2,0—3,2), p < 001. La proportion depatients bénéficiant d’un traitement analgésique et sédatif passait,respectivement, de 66 à 76 %, p = 0,23 et de 40 à 53 %, p = 0,17. Ladose cumulée quotidienne de sufentanyl, passait de 2,5 (1,8—4,9)à 2,6 (1,6—4,2) �g/kg par jour, p = 0,38 ; celle de midazolam de 228(166—490) à 452 (244—922) �g/kg par jour, p = 0,049.Discussion.— L’implantation du logiciel améliore de facon durabledans le temps la réalisation de l’évaluation de la douleur. Nous avonsnoté une augmentation de la dose de sédatifs, ce qui suggère quel’inconfort était sous-évalué avant l’utilisation de cet outil.Conclusion.— L’implantation d’un outil informatique semble êtreune solution simple pour systématiser la réalisation de l’évaluationde la douleur chez le nouveau-né prématuré ventilé.

SP008Optimisation des concentrations de sévofluranepour la pose des cathéters centraux enréanimation néonataleF. Michela, L. Thomachota, S. Hassidb, R. Vialetb, P. Lagierb,C. Martinc

a Service de réanimation pédiatrique, hôpital Nord, CHU deMarseille, Marseille ; b réanimation pédiatrique, hôpital Nord,CHU de Marseille, Marseille ; c département d’anesthésie etréanimation, hôpital Nord, CHU de Marseille, Marseille

Introduction.— Le sévoflurane inhalé (SVI) permet une sédation évi-tant les manifestions hémodynamiques de la douleur mais est aété décrit comme responsable d’hypotension lorsque l’on utilisedes paliers de 0,5 %. L’objectif de ce travail était d’évaluer leseffets hémodynamiques et l’oxygénation cérébrale du SVI lors del’utilisation de paliers de concentration de 0,15 % pour ajuster lasédation lors de la pose des cathéters centraux.Patients et méthodes.— Les nouveau-nés de terme≥ 28 semainesd’aménorrhée (SA), ventilés en CPAP étaient inclus. L’instabilitérespiratoire et/ou hémodynamique étaient des critères d’exclusion.Selon notre protocole habituel, le SVI était ajouté au gaz de la CPAP(Infant-Flow®) et la concentration monitorée en permanence. Laconcentration de SVI était adaptée par paliers de 0,15 % en fonc-tion des mouvements et des paramètres de monitorage : pression

artérielle moyenne (PAM), fréquence cardiaque, fréquence respira-toire, de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), le CO2 transcutané(PtcCO2), de la saturation cérébrale en oxygène (StcO2) mesuréepar spectrométrie infrarouge (Invos®). Les mesures hémodyna-

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iques étaient comparées à celles d’un travail antérieur utilisantes paliers de 0,5 %.ésultats.— Huit nouveau-nés de terme moyen de 31± 2 SA et deoids de naissance moyen de 1389± 466 g ont été inclus. La concen-ration maximale de sévoflurane a été en moyenne de 1,6± 0,4 %ontre 2,8± 0,8 % (p < 0,01) dans le travail antérieur. La PAM mini-um était plus élevée que lors de l’utilisation de paliers de 0,5 %

32± 5 mmHg vs 28± 5 mmHg ; p < 0,01). Deux enfants ont pré-enté un épisode hypertensif (élévation de PAM > 20 %) contre aucunans le travail antérieur. La fréquence cardiaque moyenne de basetait de 151 par minute pour une fréquence maximale pendant leeste de 158 par minute. Aucune tachycardie (augmentation dea FC de 20 %) n’a été notée. Un enfant a présenté trois désatu-ations (SpO2 < 85 %). La PtcCO2 augmentait de facon significativee 49± 7 à 58± 4 mmHg (p < 0,01). La StcO2 chutait de 90± 4 %86± 9 % dix minutes après l’introduction du SVI (p = 0,09). La

tcO2 minimale moyenne était de 76± 13 %. Deux enfants ont pré-enté des StcO2 < 75 %. Un jusqu’à 69 % avec remontée spontanéeans corrélation avec la PAM ou la SpO2. Pour l’autre ces chutes,usqu’à 55 % étaient directement liées à des chutes de SpO2 sansodification hémodynamique.onclusion.— Le SVI a permis de contrôler les phénomènes hémody-amiques liés à la douleur. L’utilisation de paliers de 0,15 % limitea chute de la PAM. La StcO2 paraît s’abaisser lors de l’utilisation deVI mais reste dans des valeurs considérées normales.

P009a kétamine pourrait-elle remplacer lesarbituriques dans le traitement des hypertensions

ntracrâniennes réfractaires ?. Zieleskiewicz, A. Garnero, T. Triglia, M. Leone, C. Martin,. Albaneseépartement d’anesthésie et réanimation, hôpital Nord, CHU dearseille, Marseille

ntroduction.— L’un des traitements de recours de l’hypertensionntracrânienne réfractaire induite par un traumatisme crânien gravest l’induction d’un coma barbiturique. Le thiopental et le propofollassiquement utilisés dans cette indication ont des effets secon-aires majeurs : immunosuppression ou propofol infusion syndrome.l a été démontré que la kétamine pouvait avoir des avantages : neu-oprotection, par son effet anti-NMDA, stabilité hémodynamique,aisse de la pression intracrânienne, apparition de silences élec-riques à forte posologie. Elle est donc utilisée dans notre servicen cas d’hypertension intracrânienne réfractaire. L’objectif princi-al de notre étude était d’évaluer l’efficacité de la kétamine pour’induction de silences électriques.atériels et méthodes.— Étude rétrospective, sur dossiers, obser-ationnelle et monocentrique.ritères d’inclusion.— Patient traumatisé crânien grave présentantne hypertension intracrânienne réfractaire : pression intracrâ-ienne > 25 mmHg pendant plus de cinq minutes, malgré sédationar midazolam et sufentanil en sédation intraveineuse à objec-if de concentration, curarisation monitorée, ventilation contrôléeour PaCO2 à 35 mmHg, drainage de liquide céphalorachidien parérivation ventriculaire externe et osmothérapie par sérum saléypertonique. Introduction de kétamine en sédation intraveineuseobjectif de concentration grâce à une base Priméa®, pour trai-

ement de l’hypertension intracrânienne et obtention de silenceslectriques. Les électroencéphalogrammes étaient interprétés etelus par deux médecins qui recensaient la durée maximale desilences et le nombre de silences par minute. Les résultats sont

xprimés en moyenne et [écart-type].ésultats.— Neuf patients étaient inclus. Des silences électriquestaient obtenus chez 100 % des patients traités par kétamine.a durée maximale des silences était de 41 secondes [75]. Le

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ombre de silences était de quatre par minutes [3]. Lors de’électroencéphalogramme, les concentrations plasmatiques deétamine, de midazolam et de sufentanil étaient, respectivement,e 7 [2,8] �g/ml, 0,33 [0,25] �g/ml et 0,55 [0,2] ng/ml en sédationntraveineuse à objectif de concentration. Les valeurs de pres-ion intracrânienne et de pression de perfusion cérébrale avant’introduction de kétamine étaient, respectivement, de 31 [12] et1 [13] mmHg. Douze heures après l’introduction de kétamine, ellestaient de 19 [5] et 74 [15] mmHg. Six patients sur les neuf inclusécédaient en réanimation. Trois patients étaient en échec thé-apeutique : décès par hypertension intracrânienne réfractaire. Unatient décédait de syndrome de défaillance multiviscérale, deuxe syndrome de détresse respiratoire aigu.onclusion.— L’adjonction de kétamine à fortes doses a permis’obtenir des silences électriques chez 100 % des patients. Elleourrait être une alternative au thiopental et au propofol danse traitement de l’hypertension intracrânienne réfractaire avec lesvantages suscités. Cette place doit être confirmée par des étudese plus grande ampleur.our en savoir pluslbanese J, Arnaud S, Rey M, et al. Ketamine decreases intra-ranial pressure and electroencephalic activity in traumaticrain injury patients during propofol sedation. Anesthesiology997;87:1328—34.ourgoin A, Albanese J, Wereszcynski N, et al. Safety of seda-ion with ketamine in severe head injury patients: comparison withufentanil. Crit Care Med 2003;31:711—7.

P010a tomodensitométrie cérébrale et le délai de saéalisation chez des patients suspects d’accidentasculaire cérébral admis au service d’urgence dehnom-Penh.-H. Bana, M. Leonea, N. Chhorb, F. Antoninia, J. Albanèsea,. Plouvierb, J.-B. Dufourcqc, C. Martina, M. Chhuoyb

Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Nord, CHU dearseille, Marseille ; b service d’anesthésie-réanimation etédecine d’urgence, hôpital Calmette de Phnom-Penh,

hnom-Penh, Cambodge ; c département d’anesthésie etéanimation, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— Le temps est précieux en cas d’accident vasculaireérébral (AVC) à la phase aiguë. L’imagerie cérébrale joue un rôlerès important pour faire son diagnostic. La tomodensitométrieTDM) cérébrale est réalisable au Cambodge. Nous avons étudiéa prise en charge des patients suspects d’AVC dans un service’urgence d’un hôpital universitaire de Phnom-Penh.atériels et méthodes.— L’étude a consisté en une analyse obser-ationnelle prospective sur une période de trois mois. Les critères’inclusion étaient une suspicion d’AVC à l’admission dans le service’urgences avec un délai entre le début des symptômes neurolo-iques et son hospitalisation inférieur ou égal à 12 heures. Nousvons recueilli : l’heure de début des symptômes neurologiques,e statut payant ou non payant, l’heure de début d’imagerie etes résultats. Les tests non paramétriques appropriés ont été uti-isés pour effectuer les comparaisons. Les donnés sont exprimés enédiane avec l’écart-interquartile (IQR).ésultats.— Soixante et onze patients ont été inclus dansette étude. Cinquante-neuf patients (83 %) ont eu une tomo-ensitométrie (TDM) cérébrale, en revanche 48 patients (68 %) onta possibilité de payer leur frais d’hospitalisation. On a trouvé

ne hémorragie cérébrale 59 % (n = 35), un infarctus cérébral 19 %n = 11) et un aspect normal 22 % (n = 13). Il y avait une relation signi-cative entre l’examen TDM cérébral et le statut payant (p = 0,001).ar contre, on n’a pas trouvé la relation entre le statut payant ouon payant et le délai entre le début des symptômes et la réali-

(ath

Abstracts

ation d’imagerie (Fig. 1), 300 minutes [IQR : 185—372, n = 48] chezes patients payants contre 300 minutes [IQR : 200—540, n = 23] chezes patients non payants (p = 0,45).

igure 1 Box-plot de la relation entre le statut économique et leélai des symptômes et la réalisation de la TDM cérébrale.onclusion.— Beaucoup des patients payants ont eu l’accès à laDM cérébrale dans notre hôpital. Par contre, il n’y avait pas deifférence entre le statut payant ou non payant et le délai de débutes symptômes neurologiques et l’imagerie cérébrale. Pourtant ceélai était encore longue (cinq heures).

P011es accidents vasculaires cérébraux hémorragiquest leurs facteurs pronostics à l’hôpital Calmette dehnom-Penh.-H. Bana, M. Leonea, N. Chhorb, F. Plouvierb, F. Antoninia,. Albanèsea, C. Martina, J.-B. Dufourcqc, M. Chhuoyb

Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Nord, CHU dearseille, Marseille ; b service d’anesthésie-réanimation etédecine d’urgence, hôpital Calmette de Phnom-Penh,

hnom-Penh, Cambodge ; c département d’anesthésie etéanimation, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— L’accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragiquest une pathologie fréquente grevée d’une mortalité importante etes séquelles neurologiques plus ou moins acceptables. Cette étudeévalué les facteurs pronostics des AVC hémorragiques admis dans

’unité d’urgence de l’hôpital Calmette de Phnom-Penh.atériels et méthodes.— Étude prospective sur 51 patients admisans une unité d’urgence pour un AVC hémorragique avec la confir-ation du scanner cérébral. Nous avons analysé les facteurs liés à

a mortalité et au pronostic fonctionnel (score de Rankin modifié à2 mois). Les données sont exprimées en valeur moyenne avec leurcart-type.ésultats.— L’âge moyen de nos patients était de 61 ans avecne légère prédominante masculine (57 %). Quinze patients (29 %)vaient besoin d’une intubation trachéale. Vingt-trois patients45 %) étaient décédés durant leur hospitalisation. Parmi les fac-eurs lié à cette mortalité, on a trouvé : l’indice de gravitéimplifié 2 (IGS 2), le score de Glasgow (GCS) à l’admission, lecore de National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) à la4e heure, l’intubation trachéale et la tension artérielle systolique

TAS) > 160 mmHg à l’admission (Tableau). Quinze patients (29 %)vaient le score de Rankin à 12 mois < 3. On a trouvé aussi une rela-ion entre ce score fonctionnel et l’IGS 2 (p < 0,00001), le GCS 24e

eure (p < 0,00001) et NIHSS (p < 0,02).

SIrERL

IpmdrpsdrPsumpéutdlooslnvmcyR4adciavpdpt(ficlpRp(dd1Cmatisé peut être un apport en réanimation grâce à :— une mesure fiable du diamètre de la pupille ;— une moindre variabilité interindividuelle des mesures ;— un seuil de détection de la réactivité pupillaire meilleur que celui

Sessions posters

Vivantn = 28

Décèsn = 23

p

Âge (ans) 60± 16 62± 10 0,54Sexe masculin (n) 19 10 0,14Antécédent

d’hypertension (n)23 17 0,71

IGS 2 32± 6 60± 9 0,00001GCSa 13± 2 10± 2 0,00001NIHSSb 12± 5 20± 4 0,00001Intubation (n) 1 14 0,00001TASa > 160 mmHg 10 17 0,01

a Valeur évaluée à l’admission.b Valeur évaluée à la 24e heure.

Conclusion.— Dans la limite de notre étude, la mortalité et le pro-nostic fonctionnel des AVC hémorragiques sont fortement lié à lagravité neurologique initiale.

SP012Facteurs pronostiques des accidents vasculairescérébraux hémorragiques en réanimationM. Boussalaha, H. Benhallab, M.A. Bouderkab, D. Hamoudib,A. Hartiba Thermodynamique des phénomènes irréversibles, CHU IbnRochd, Casablanca, Maroc ; b réanimation postopératoire, CHU IbnRochd, Casablanca, Maroc

Introduction.— L’accident vasculaire cérébral hémorragique estune pathologie fréquente représentant 10 à 15 % de l’ensembledes AVC. Cette pathologie est grevée d’une lourde mortalité. Eneffet, moins de 30 % des patients sont encore vivants cinq ansaprès l’accident initial et la majorité d’entre eux présentent desséquelles neurologiques. L’objectif de cette étude est de déter-miner les facteurs conditionnant le pronostic vital de ces AVChémorragiques.Matériels et méthodes.— Étude rétrospective sur sept ans colligeantles patients admis en réanimation pour un hématome intracéré-bral spontané en dehors de tout contexte de traumatisme ou desurdosage en anticoagulant, ou de pathologie tumorale cérébrale,et sont évalués les facteurs liés au décès d’origine neurologiqueuniquement.Résultats.— Soixante-treize patients ont été pris en charge en réani-mation : l’âge moyen 49 ans± 11 ans, 49 parmi eux sont hypertendu,la localisation de l’hématome intracérébral spontané était sus-tentorielle chez 58 cas, 19 patient sont décédés.Les facteurs retrouvés liés au décès sont :— le sexe masculin dans 57,43 % des cas ;— le score de Glasgow inférieur à 8 à la l’admission dans 78,26 % descas ;— la présence de signes scannographique d’engagement 69,17 % descas ;— la taille de l’hématome supérieure à 16 cm3 dans 78,26 % des cas ;— l’inondation tétraventriculaire 65,79 % des cas ;— la localisation au niveau de la fosse cérébrale postérieure étaitretrouvée uniquement dans 11 cas décédés ne permettant pas de seprononcer sur le pronostic ;— un Intracerebral Hemorrhage Score (ICH) égale ou supérieur à3 dans 100 % ;— un IGS II score supérieur à 45 dans 98 % des cas.Conclusion.— La mortalité des AVC hémorragiques était élevée dansnotre étude, mais reste comparable aux données de la littératureprécédemment publiées. L’état de conscience initial, la taille del’hématome, sa localisation ainsi que ICH score représentent les

principaux facteurs pronostics. L’IGS score représente également unoutil couramment utilisé en réanimation mais non spécifique pourévaluer la gravité des AVC hémorragiques.

d

S41

P013ntérêt de l’examen pupillaire automatisé enéanimation. Hautin, M. Cour, J. Illinger, L. Argaudéanimation médicale, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon

ntroduction.— La mesure du diamètre et de la réactivitéupillaire fait partie de toute surveillance neurologique en réani-ation. Il est fréquemment observé des discordances entre lesonnées cliniques enregistrées par les médecins et celles mesu-ées par les paramédicaux. Depuis peu, des vidéopupillomètresortables sont disponibles, à même de fournir des mesurestandardisées et moins dépendantes de l’observateur. L’objectife l’étude a été d’objectiver l’apport de ces dispositifs enéanimation.atients et méthodes.— Une étude prospective observationnelle,ans modification des pratiques de soins, a été conduite dansne unité de réanimation sur une période d’un mois. Un exa-en pupillaire a été réalisé quotidiennement chez tous lesatients hospitalisés pour lesquels une surveillance neurologiquetait prescrite. Cet examen a consisté, au même moment, enne mesure clinique (conventionnelle) et une mesure automa-isée (vidéopupillomètre Neurolight®, IDMED, Marseille, France)es paramètres pupillaires des deux yeux par le médecin et’infirmière en charge du patient. Au maximum, cinq mesuresnt été considérées pour chaque patient. Les paramètres suivantsnt été recueillis : diamètre pupillaire (DP) à l’état basal ; pré-ence ou absence de réactivité pupillaire (RP) à la stimulationumineuse, définie qualitativement pour la mesure convention-elle et quantitativement pour la mesure automatisée par uneariation minimum de 0,1 mm du DP (seuil de résolution de laesure donné par le constructeur). Une anisocorie a été définie

omme une différence minimum de 1 mm de DP entre les deuxeux.ésultats.— Au total, 200 mesures ont été réalisées chez0 patients. Avec la méthode conventionnelle, le DP mesurévant stimulation lumineuse par le médecin était en moyennee 3,0± 1,6 mm. Cette mesure était modérément corrélée àelle effectuée par l’infirmière (r2 = 0,66), avec une variabiliténterobservateur (médecin/infirmière) de 8,2± 1,7 %. Les mesuresutomatisées du DP par le médecin n’étaient pas significati-ement différentes des mesures conventionnelles (2,8± 1,1 mm,= ns), avec une très bonne corrélation (r2 = 0,77). La droitee régression linéaire entre les mesures automatisées effectuéesar le personnel médical et paramédical montre une corréla-ion bien meilleure comparativement aux mesures conventionnellesr2 = 0,95 ; p < 0,0001), avec une variabilité interobservateur signi-cativement plus petite (6,3± 0,9 %, p < 0,05) et une meilleureoncordance des mesures (méthode de Bland et Altman). Touses cas d’anisocories cliniques (n = 5) ont été confirmés par laupillométrie. La sensibilité du pupillomètre pour détecter uneP identifiée à l’examen clinique est de 100 % avec une valeurrédictive positive de 94 %. En cas d’aréflexie pupillaire cliniquen = 16), ce diagnostic a été confirmé par la mesure automatiséeans cinq cas (31 %), avec néanmoins une RP, inférieure au seuil deétection de l’œil humain, objectivée grâce au pupillométre dans1 cas (69 %).onclusion.— Ces données suggèrent que l’examen pupillaire auto-

e l’œil humain.

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42

P014echerche systématique de néoplasie pulmonairehez les sujets en état de mort encéphalique pouresquels un prélèvement multi-organes estnvisagé. Hoursa, E. Brocasa, C. Jacquesb, D. Perrin-Gachadoata

Service de réanimation polyvalente, centre hospitalierud-Francilien, site d’Évry, Évry ; b imagerie, centre hospitalierud-Francilien, site d’Évry, Évry

ntroduction.— Il n’y a pas de recommandation de recherche sys-ématique de cancers bronchopulmonaires (KBP) dans la prise enharge des sujets potentiellement donneurs d’organes, dès lorsu’un prélèvement pulmonaire n’est pas envisagé [1]. Cependant,ans le service, la prise en charge de ces sujets fait systéma-iquement l’objet d’une évaluation thoracique, compte tenu de’incidence en constante augmentation des KBP (29 000 nouveauxas annuels en France).atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique,’octobre 2008 à septembre 2009, en réanimation polyvalenteCHSF). Tous les sujets en état de mort encéphalique pour lesquelsn prélèvement d’organe était envisagé ont été inclus. Un scan-er thoracique injecté a systématiquement été réalisé lors de laéalisation de l’angioscanner cérébral confirmant la mort encépha-ique. Une endoscopie bronchique systématique complétait le bilanorphologique. Les paramètres démographiques et les facteurs de

isques de KBP ont été relevés. L’imagerie thoracique a été analyséear au moins un radiologue senior, puis par un pneumologue.ésultats.— Quinze sujets ont été inclus dont cinq femmes, l’âgeoyen était de 53,7 ans. Quatorze scanners thoraciques ont pu

tre analysés : tous présentaient des anomalies. Dix sujets ont putre prélevés du fait de la bénignité de ces anomalies : condensa-ions alvéolaires (n = 6), atélectasies déclives (n = 5), verre dépolin = 2), séquelles apicales de tuberculose (n = 1), nodules non sus-ect (n = 1), épanchements pleuraux (n = 2), épaississement pleuraln = 1). Un sujet présentait des micronodules centrolobulaires diffusu poumon droit : l’analyse histologique du poumon a confirmé laénignité de ces lésions autorisant la transplantation des organesrélevés.rois sujets ont été récusés. Deux avaient des lésions suspectes dealignité sur l’imagerie : un nodule spiculé associé à de multiples

dénopathies médiastinales et un nodule de l’apex. Le troisièmerésentait une lésion endobronchique fortement suspecte. Ces troisujets avaient comme facteur de risque de KBP un tabagisme.onclusion.— Chez les sujets en état de mort encéphalique,

a réalisation systématique d’un bilan morphologique thoraciquescanner + bronchoscopie), même lorsqu’il n’est pas envisagé derélever les poumons, a conduit à récuser trois sujets sur5 donneurs potentiels, du fait de la découverte de lésions évoca-rices de KBP.éférence1] Recommandations de la conférence d’experts : SRLF, Sfar.gence de la biomédecine; 2005.

P015uivi prospectif d’une cohorte de patients admisn réanimation pour coma et influence sur leombre de prélèvements d’organes réalisé. Flicoteauxa, V. Castelainb, O. Collangec, C. Kummerlend,. Lebasb, C. Martinezb, A. Dharb, J.-E. Herbrechtb,. Hasselmannd, T. Pottecherc, F. Schneiderb

Coordination hospitalière des prélèvements d’organes et deissus, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg ;service de réanimation médicale, hôpital de Hautepierre, CHUe Strasbourg, Strasbourg ; c département d’anesthésie etéanimation, hôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg,

RR

Il

Abstracts

trasbourg ; d service de réanimation médicale, hôpital Civil, CHUe Strasbourg, Strasbourg

ntroduction.— Dans le cadre des missions dévolues aux coordi-ations hospitalières de prélèvements d’organes par l’agence deiomédecine, une surveillance des patients hospitalisés en réanima-ion pour coma est réalisée depuis 2000 dans notre établissement.ous avons donc analysé les données recueillies afin de savoir siette surveillance influait sur le nombre de diagnostics de mortérébrale et le nombre de prélèvements d’organes.atients et méthodes.— Tous les patients présentant un coma (Glas-ow < 8), hospitalisés dans les services de réanimation de notretablissement sur les trois dernières années, ont été inclus dans’étude. Un suivi de leur devenir durant les 15 premiers jours’hospitalisation a systématiquement été réalisé.ésultats.— Pendant les trois années qui ont précédé la réalisatione notre étude, 148 patients ont été recensés comme présentant untat de mort encéphalique et 68 ont été prélevés (46 %).e 2006 à 2009, 1339 patients ont été inclus dont 60 % avaientn Glasgow à 3 lors de la prise en charge. Il s’agissait d’hommeans 59 % des cas (âge moyen 58 ans± 18). Les principaux motifs’hospitalisation étaient :encéphalopathies postanoxiques après arrêt cardiaque récupéré

28 %) ;accidents vasculaires cérébraux (AVC) (18 %) ;tentatives de suicide (13 %) ;causes traumatiques (12 %).

es patients admis pour encéphalopathie postanoxique dans lesuites d’arrêts cardiaques récupérés étaient des hommes dans 62 %es cas (âge moyen 62 ans± 15), tandis que ceux admis pour AVChémorragique dans 81 % des cas) étaient des hommes dans 55 %es cas (âge moyen 67 ans± 13). Dans ce groupe d’AVC hémor-agique, les facteurs de risque retrouvés sont : le diabète (16 %),’hypertension artérielle (32 %) et les troubles du rythme (14 %).n ce qui concerne les patients admis pour tentative de suicide80 % d’intoxications médicamenteuses volontaires), la répartitionomme—femme était homogène et l’âge moyen de 45 ans± 17. Poure qui est des causes traumatologiques, la population est plus jeune47 ans± 20) à nette prédominance masculine (83 %).a mortalité globale évaluée au 15e jour est de 36 %. Elle est de9 % dans le cadre des encéphalopathies postanoxiques (24 % danses 48 premières heures), de 39 % (53 % dans les 48 premières heures)our les AVC, de 11 % pour les tentatives d’autolyse et de 35 %our les causes d’origine traumatique (59 % dans les 48 premièreseures).urant cette période, 115 démarches diagnostiques de mort céré-rale ont été entreprises et 60 prélèvements multi-organes réalisés.onclusion.— La surveillance quotidienne des patients admis pouroma dans les services de réanimation de notre établissement’a pas permis d’augmenter le nombre de prélèvement d’organee manière globale. Cependant, une modification de l’origine desorts cérébrales avec une diminution des causes traumatologiquesepuis 2007 est probable. Aussi, peut être que cette démarche deuivi systématique des patients admis pour coma a permis de mettren évidence davantage de patients en mort cérébrale dans les ser-ices de réanimation médicale, compensant ainsi la diminution duombre de patients en mort cérébrale d’origine traumatique.

P016aleur du Hellp syndrome au cours de l’éclampsie. Boukhrissaa, M. Miguilb, A. Araqia, S. Salmia

Anesthésie-réanimation en obstétrique et gynécologie, CHU Ibn

ochd, Casablanca, Maroc ; b anesthésie-réanimation, CHU Ibnochd, Casablanca, Maroc

ntroduction.— Le Hellp syndrome (HS) complication fréquente de’éclampsie peut engager le pronostic vital maternel et fœtal. Le

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Sessions posters

but de ce travail était de décrire l’épidémiologie et d’évaluer lamorbimortalité maternelle et fœtale chez les éclamptiques pré-sentant un HS.Patients et méthodes.— C’est une étude rétrospective étalée surquatre ans, ayant colligé 287 éclamptiques à la réanimation dela maternité du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Deux groupes depatientes ont été distingués ; groupe HS+ : avec HS et groupe HS− :sans HS. Pour chaque patiente, nous avons enregistré les paramètresépidémiologiques cliniques et évolutifs maternels et fœtaux. Lesétudes statistiques Chi2 et Student ont comparé les deux groupes.Résultats.— Le groupe HS+ a représenté 48,3 % de toutes les éclamp-tiques, les patientes HS+ sont plus âgées, l’insuffisance rénale aiguë(IRA), la CIVD et les hémorragies du postpartum étaient plus fré-quentes dans HS+ (p < 0,05), par contre pas de différence pour leslésions cérébrales à la TDM et IRM (l’HRP), l’œdème aigu pulmo-naire (OAP). Le décès maternel était 10 % chez le groupe HS+ versus1 % pour HS− (p = 0,0017). Le décès fœtal a été noté dans 22 % descas chez le groupe HS+ versus 18 % des cas chez le groupe HS−(p = 0,8113).Hormis trois cas, toutes les patientes avaient un GCS < 9, ellesavaient toutes une HTA sévère (> 170/110 mmHg) et quatre étaientadmises en mydriase bilatérale. Cinq localisations majeures ont éténotées : capsulolenticulaire, occipitale, inondation ventriculaire,hémorragie méningée et hématome du tronc cérébral.Nous avions enregistré neuf décès dont deux n’étaient pas directe-ment en rapport avec les dommages cérébraux et quatre ont quittél’hôpital à pieds après deux et quatre semaines d’hospitalisation.Discussion.— L’incidence du HS au cours de l’éclampsie varie de10,8 à 32,1 % ; il est fréquemment associé à l’IRA, les troublesd’hémostase, les lésions hépatiques et cérébrales. Le pronosticmaternel est lié aux complications hémorragiques cérébroménin-gées, hépatiques ainsi qu’à l’IRA. Dans les pays occidentaux,96 % des décès en cas d’éclampsie sont associés à un HS contre57 % dans les pays en voie de développement. Dans notreétude, la mortalité maternelle est dix fois plus élevée chezles patientes HS+, la morbidité maternelle est aussi importante,elle est dominée par l’atteinte cérébrale, hépatique et hémo-statique. Le pronostic fœtal est lié entre autres au degré de laprématurité.Conclusion.— Le HS doit être recherché chez les patientes pré-éclamptiques sévères et les éclamptiques, il s’accompagne degraves atteintes viscérales.Pour en savoir plusde Garcia V. Intern J Gynecol Obstet 2009;104:90—4.Miguil M. Hypertension in pregnancy. 2008;27:103—11.

SP017L’éclampsie en réanimation : l’expérience d’unCHR marocainB. Housnia, A. Mimouniba Réanimation polyvalente, hôpital Al Farrabi, Oujda, Maroc ;b DAR, CHR O Alfarrabi-Oujda, Oujda, Maroc

Introduction.— L’éclampsie, complication grave de l’hypertensionartérielle gravidique, est une urgence médico-obstétricale qui restetoujours corrélée à une lourde morbimortalité maternelle.Objectif.— Rapporter les aspects épidémiologiques, cliniques etévolutifs de l’éclampsie.Patients et méthodes.— Étude rétrospective descriptive incluanttous les cas d’éclampsie pris en charge entre janvier 2007 etdécembre 2008 au sein du service de réanimation polyvalente d’uncentre hospitalier régional marocain.

Résultats.— Quarante cas d’éclampsie ont été colligés sur la périoded’étude, correspondant à 13 421 accouchés. La prévalence del’éclampsie était de 28,8 pour 10 000 naissances. L’âge moyen denos patientes était de 26± six ans (18—46 ans) et la primiparité étaitretrouvée dans 70 % (28 cas). L’éclampsie avait eu lieu en post-

SPmH

S43

artum dans 25 % des cas. Le GCS moyen était de 10± 3 (3—15).ultiples complications ont été observées : œdème aigu du pou-on (trois cas), syndrome de détresse respiratoire aigu (un cas),ellp syndrome (14 cas), coagulopathie intravasculaire disséminée

huit cas), insuffisance rénale (quatre cas). La tomodensitométrieérébrale réalisée chez dix éclamptiques (25 %) a mis en évidencen œdème cérébral dans huit cas, une ischémie dans un cas et uneémorragie dans un cas. Vingt-trois patientes ont été césarisées.’évolution a été marquée par deux décès maternels, la mortalitééonatale a avoisiné 13 %.iscussion.— L’éclampsie est encore fréquente dans notre contexte,esponsable de mortalité et morbidité importante. La gestiononsiste à stopper les convulsions, équilibrer la pression artériellet stopper la grossesse en fonction de l’évolution et de l’âge de larossesse.onclusion.— L’amélioration du pronostic maternofœtal ne seoncoit que par la création de structure spécialisée en réanimationbstétricale et une bonne organisation des consultations préna-ales.

P018ésions cérébrales hémorragiques au cours de’éclampsie. Miguila, A. Araqib, H. Arsalaneb, S. Salmib, A. Adilb

Anesthésie-réanimation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ;anesthésie-réanimation en gynécologie-obstétrique, CHU Ibnochd, Casablanca

ut.— L’éclampsie est une redoutable complication de la grossesse,lle reste fréquente dans les pays en voie de développement oùlle représente une cause principale de mortalité. Le but de ceravail était de déterminer l’incidence et le pronostic des hémor-agies cérébrales compliquant l’éclampsie. Nous proposerons notrelassification radiologique pronostique.atients et méthodes.— C’est une étude rétrospective réaliséeans le service de réanimation de la maternité universitaire deasablanca, Maroc. Nous avions enrôlée 530 éclamptiques parmi les-uelles nous avion noté 13 hémorragies cérébrales retenues (TDMt/ou IRM).ésultats.— Hormis trois cas, toutes les patientes avaient unCS < 9, elles avaient toutes une HTA sévère (> 170/110 mmHg) etuatre étaient admises en mydriase bilatérale. Cinq localisationsajeures ont été notées : capsulolenticulaire, occipitale, inonda-

ion ventriculaire, hémorragie méningée et hématome du troncérébral.ous avions enregistré neuf décès dont deux n’étaient pas directe-ent en rapport avec les dommages cérébraux et quatre ont quitté

’hôpital à pieds après deux et quatre semaines d’hospitalisation.iscussion.— Ces complications, bien que rares, mettent en jeu leronostic des patients. La TDM est l’examen de première intention,l précise les différentes localisations. L’inondation ventriculaire ete tronc cérébral ont un mauvais pronostic comparativement auxocalisations capsulolenticulaires et occipitales.onclusion.— En plus de l’évacuation utérine, la prise en charge dees patientes peut nécessiter une intervention neurochirurgicale.’état de ces patientes impose des connaissances et le respect desmpératifs de neuroanesthésie et de neuroréanimation.our en savoir plusasski G. Intern J Obstet Gynecol 2004;13:103—6.eng JS. Cerebrovasc Dis 2004;18:290—5.

P019rocalcitonine : y a-t-il un intérêt dans leonitorage de l’antibiothérapie ?

. Ezzouine, B. Charra, A. Benslama, S. Motaouakkil

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éanimation médicale, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd,asablanca, Maroc

ntroduction.— Le monitorage de l’antibiothérapie en réanimationst un atout important pour guider le réanimateur dans la gestiones états septiques sévères. La procalcitonine est certes d’un apportiagnostique. Le but de notre travail est d’évaluer sa performancet sa valeur dans le monitorage de l’antibiothérapie en réanimation.atients et méthodes.— C’est une étude prospective menée auervice de réanimation médicale du CHU Ibn Rochd à Casablanca,aroc, qui a inclus 30 patients qui présentent à l’admission ou enours d’hospitalisation un état septique sévère. La procalcitoninest demandée dès l’apparition de signes infectieux cliniques.lle est réévaluée au septième jour.ésultats.— Parmi les 30 patients présentant un état septiqueévère, cinq ont une pneumopathie communautaire grave ; septne infection urinaire ; trois une infection sur cathéter veineuxentral ; sept une méningite bactérienne ; huit une pneumopathieosocomiale. La procalcitonine est à dix dans huit cas ; est à cinqans 12 cas et entre deux et trois dans dix cas. Le suivi et leonitorage après antibiothérapie se sont fait au septième par larocalcitonine. Elle est < 0,5 chez 21 patients (cinq cas de pneumo-athie communautaire grave ; sept cas de méningite bactérienne ;ix cas de pneumopathie nosocomiale et trois cas d’infection surathéter). Pour les autres, un bilan bactériologique est refait avecdentification d’une surinfection, autre site infectieux ou résistanceactérienne. La procalcitonine est demandée au dixième jour etéévaluée après modification de l’antibiothérapie.onclusion.— La procalcitonine est un outil efficace et performantui permet en milieu de réanimation, outre d’affirmer l’infectionactérienne mais également de monitorer l’antibiothérapie.

P020ntérêt pronostique de la cinétique de larocalcitonine chez les traumatisés admis enéanimation. Lebbi, C. Romdhani, M. Magouri, M. Ferjaninesthésie-réanimation, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La réponse de l’organisme face à un stress se mani-este par un SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique),otamment après un traumatisme. Le SRIS est associé au syndromee défaillance multiviscérale et peut mettre en jeu le pronosticital. L’existence d’un marqueur biologique performant du SRIS peutvoir une valeur pronostique.e but de notre étude est d’évaluer l’apport pronostique de lainétique de la procalcitonine (PCT) chez les patients admis enéanimation dans un conteste post-traumatique.atients et méthodes.— Étude prospective observationnelleuverte. Vingt-neuf patients sans antécédents pathologiques ayantu trois dosages de PCT (j0, j2 et j4). Comparaison des valeurs pro-ostiques (issue à 28 jours : favorable ou décès) de PCT à j0, j2, j4 àa diminution de la PCT entre j0—j2, j2—j4 et j0—j4.nalyse statistique.— Le test de Fisher a été utilisé pour lesariables quantitatives et le test de Khi2 pour les variables quali-atives.ésultats.— L’âge moyen était de 38 ans [8 à 65], IGS II à 25,39 [11 à0], APACHE II à 12,52 [3 à 29], nombre de défaillance à 1,41 [0 à 3].’augmentation de la PCT entre j0—j4 et j2—j4 était moins mar-uée chez les survivant que chez les décédés, respectivement (48 %s 287 % avec p < 0,00001) et (7 % vs 236 % avec p < 0,0000001). Il’existait pas de différence de mortalité en fonction de la pro-

alcitoninémie à j0 (2,21 vs 4,12 avec p = 0,18), j2 (2,1 vs 0,75 avec= 0,382) et j4 (1,57 vs 1,31 avec p = 0,56).a présence d’un sepsis n’était pas un facteur prédictif de mortalitéans notre étude (17 cas parmi les 26 survivant ainsi que deux parmies trois patients décédés avec p = 0,73).

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Abstracts

onclusion.— Malgré quelques limites, notre étude montre l’intérêtronostique de la cinétique de la PCT chez les patients hospitalisésn réanimation dans un contexte post-traumatique.our en savoir plusaier M, Wutzler S, Lehnert M, et al. Serum procalcitonin levels inatients with multiple injuries including visceral trauma. J Trauma009;66:243—9.anner GA, KeeL M, Steckholzer U, Beier W, Stocker R, Ertel. Relationship between procalcitonin plasma levels and severityf injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients.rit Care Med 2000;28:950—7.

P021nfection chez le diabétique : intérêt de larocalcitonine. Khaleq, M. Bouchbika, K. Yaqini, M. Mouhaoui, H. Louardiervice d’accueil des urgences, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

ntroduction.— L’infection est l’une des principales causes deécompensation chez le diabétique. Cependant, il n’est pas tou-ours évident de faire la différence entre le SIRS et un sepsisvolutif.e but de notre étude est d’évaluer l’intérêt clinique du dosagee la procalcitonine (PCT) comme marqueur d’infection chez leiabétique.atients et méthodes.— Étude prospective étalée sur 12 mois. Ontté inclus tous les patients adultes ayant une acidocétose diabé-ique. Ont été exclus les patients ayant recu une antibiothérapieréalable ou hospitalisés dans d’autre structure. Tous les patientsnt bénéficié du dosage sérique du CRP, PCT, leucocytes, d’un radiohorax et d’une échographie abdominale.ésultats.— Cent deux patients ont été colligés, l’âge moyen étaite 41± 17,84 ans. Le diabète type I était présent dans 61 % et unecidocétose inaugurale dans 13 % des cas. Quatre-vingt-deux pourent patients étaient fébriles, des signes d’appel urinaires (17 %),espiratoire (16 %), neuroméningés (4,5 %) et digestifs (11 %).ur le plan biologique, 67 % des patients avaient une hyperleuco-ytose, 93 % avaient une CRP positive. Un taux sérique de PCTnférieur à 0,5 ng/ml a été relevé chez 59 % des patients et supérieur

1,5 ng/ml chez 41 %. La radiographie pulmonaire était anormaleans 9 % des cas, l’échographie abdominale était normale chez 92 %t une antibiothérapie a été prescrite chez 41 % des patients.onclusion.— La PCT est un meilleur marqueur de sepsishez le diabétique et semble relativement indépendant duyndrome inflammatoire. Le dosage du PCT permet d’évitera prescription abusive des antibiotiques et des explorationsadiologiques.

P022inétique de la C-réactive protéine et de larocalcitonine en postopératoire en chirurgieardiaque sous CEC. Kallela, R. Barkiaa, Z. Trikia, S. Mezghannia, K. Ghrairia,. Abidia, E. Zribib, A. Karouia

Anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ;pharmacie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ntroduction.— La chirurgie cardiaque sous circulation extracor-orelle (CEC) s’accompagne souvent d’un syndrome de réponsenflammatoire systémique (SIRS) avec augmentation des protéinesositives de la réaction inflammatoire (PPR). Notre objectif a été

’étudier la cinétique de deux protéines de la phase aiguë de’inflammation : la procalcitonine (PCT) et la C-réactive protéineCRP) après ce type de chirurgie.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective ayantorté sur 40 patients opérés de chirurgie cardiaque sous CEC

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Sessions posters

entre novembre 2008 et juin 2009. Nous n’avons pas inclus danscette étude les patients opérés en urgence et ceux présentantdes endocardites infectieuses ou d’âge < 18 ans. Les patients ayantdéveloppé une infection documentée bactériologiquement ont étéexclus. Le dosage de la CRP et la PCT a été réalisé avant et aprèsla CEC, à H4, puis tous les jours les quatre premiers jours.Résultats.— Au total, aucun patient n’a été exclu de l’étude. L’âgemoyen de nos patients a été de 56,2± 14,9 ans, le sex-ratio de1,5 et la répartition selon le type de chirurgie a été comme suit :25 pontages aortocoronaires et 15 remplacements valvulaires.Les valeurs basales de PCT et CRP ont été de 0,081± 0,131 ng/mlet 3,13± 4,1 mg/l, respectivement. Les taux de PCT et CRPaugmentent de facon significative en comparaison aux valeursbasales (p < 0,05). La concentration de PCT augmente dès lafin de la CEC (0,104± 0,15) pour atteindre son pic 24 heurespostopératoires (0,923± 1,02 ng/ml), puis diminue rapidement àj2, j3 et j4 postopératoires sans dépasser 2 ng/ml (0,603± 0,54 ;0,43± 0,44 et 0,27± 0,20 ng/ml, respectivement). La CRP a unecinétique plus lente : 2,3± 2,4 mg/l à l’arrêt de la CEC ;7,1± 9,1 mg/l à H4 ; 136,67± 45,4 mg/l à H24, puis atteint sonpic à H48 (204,78± 81,6 mg/l) et persiste augmentée H72 et H96(151,4± 71,3 mg/l ; 110,7± 54,9 mg/l, respectivement).Conclusion.— Les taux de PCT et de CRP augmentent après chirurgiecardiaque sous CEC. La cinétique plus rapide de PCT la rend unmarqueur précoce des infections bactériennes postopératoires dechirurgie cardiaque.

SP023Le taux de la procalcitonine sérique lors desbactériémies est-il prédictif du type de germe encause ?H. Oueslatia, A. Moklinea, F. Kairallaha, J. Haddada, I. Rahmania,K. Brinia, K. Bousselmia, A. Ghanemb, A.A. Messadiaa Service de réanimation des brûlés, centre de traumatologie etdes grands brûlés, Tunis, Tunisie ; b laboratoire de biologieclinique, centre de traumatologie et des grands brûlés, Tunis,Tunisie

Introduction.— En milieu de réanimation, la procalcitonine (PCT)est un marqueur prédictif précoce du sepsis surtout d’origine bac-térienne. La sévérité du sepsis serait l’un des principaux facteursdéterminants de l’élévation de la PCT. Le rôle du germe isolé danscette élévation reste à évaluer.Le but de ce travail est de déterminer l’apport de la valeur initialede la PCT dans la prédiction du germe isolé.Patients et méthodes.— Étude prospective réalisée au servicede réanimation des brûlés de Tunis sur une période d’un an(juin 2008—juin 2009). Tous les patients ayant eu un dosage de laPCT contemporain à une hémoculture positive, en dehors de toutépisode de choc septique, ont été inclus.On a fait une individualisation rétrospective de deux groupes : ceuxayant une bactériémie à Gram-positif (G1) et ceux ayant une bac-tériémie à Gram-négatif (G2).Les caractéristiques épidémiologiques et clinicobiologiques desdeux groupes sont relevées et comparées.L’analyse statistique des données a été faite par le logiciel SPSS16.0.Résultats.— Durant la période d’étude, 355 patients ont été hospi-talisés. Cent quarante-huit épisodes de bactériémie ont été relevéschez 61 patients. Il s’agit de 49 bactériémies à Gram-positif et99 bactériémies à Gram-négatif.Le taux moyen de la PCT était plus élevé lorsque la bactériémieétait à Gram-négatif que lorsqu’elle était à Gram-positif, respecti-

vement, à 18,62 et 9,1 ng/ml (p = 0,1).La gravité des patients était comparable en termes d’âge(37± 17 ans pour G1 versus 40± 20 ans pour G2) et de surface cuta-née brûlée (37± 18 % pour G1 vs 38± 19 % pour G2).

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onclusion.— Le taux de la procalcitonine initial est plus élevé auours des bactériémies à Gram-négatif et pourrait aider au choix de’antibiothérapie de première intention.

P024rocalcitonine : valeur discriminative entreyndrome de réponse inflammatoire systémique etepsis. À propos de 200 cas. Lebbi, S. Abassi, S. Dhahri, M. Ferjaninesthésie-réanimation, hôpital militaire de Tunis, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La procalcitonine (PCT), précurseur de la calcito-ine, est un biomarqueur de l’infection utilisé et validé initialementn pédiatrie et couramment utilisé aux urgences et en réani-ation [1]. Le but de cette étude est d’analyser l’intérêt de

a PCT comme marqueur biologique discriminatif entre SIRS etepsis chez les malades de réanimation et de déterminer leut-off.atients et méthodes.— Étude prospective sur une période de deuxns. Ont été inclus tous les patients adultes admis en réanimationurant la période d’étude, quelle que soit la pathologie, et présen-ant à l’admission au moins un SIRS. Le diagnostic de SIRS, sepsis,epsis sévère et choc septique était retenu selon les critères deone.es patients étaient divisés en deux groupes : G1 : SIRS d’origine nonnfectieuse et G2 : infection. Les patients du G2 étaient subdivisésn trois sous-groupes : G2a : sepsis, G2b : sepsis sévère et G2c : choceptique. Tous nos patients avaient eu un dosage de la PCT à j0, j2,4 et j7.ésultats.— Deux cent patients étaient inclus dans l’étude.

l’admission, le G1 a inclus 101 patients alors que le G2 anclus 99.es taux de PCT du G2 étaient significativement plus élevés queeux du G1 (8,49± 32,31 ng/ml vs 1,66± 6,93 ng/ml ; p < 0,0001).a valeur de PCT ayant le meilleur couple sensibilité—spécificitést de 1 ng/ml. À cette valeur correspond une sensibilité de 81,1 %,ne spécificité de 74,3 %, une AUC de 0,846, une VPP de 84 % et unePN égale à 78,03 %.es patients du G2c (choc septique) présentaient des taux de PCTignificativement plus élevés par rapport à ceux des patients du G1SIRS), du G2a (sepsis) et du G2b (sepsis sévère) (19,23± 53 ng/ml ;,66± 6,93 ng/ml ; 2,76± 3,6 ng/ml et 2,87± 5,94 ng/ml, respecti-ement ; p < 0,001).onclusion.— L’utilisation du dosage de la PCT en réanimationomme marqueur d’orientation vers une infection, comme mar-ueur de gravité initiale et d’évolution sous traitement et commelément pronostique paraît intéressante en pratique courante [2].l convient toutefois d’utiliser des dosages répétés et de ne pasissocier les résultats de PCT du contexte clinique et des autresaramètres biologiques.éférences1] Venet C, Tardy B, Zéni F. Marqueurs biologiques de l’infection enéanimation chez l’adulte : place de la procalcitonine. Reanimation002;11:156—71.2] Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, et al. Procalcitonin as a diag-ostic test for sepsis in critically-ill adults and after surgery orrauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med006;34:1996—2003.

P025ortalité des patients cirrhotiques admis pour état

eptique grave en réanimation. Amathieu, D. Luis, W. Kamoun, J. Sudrial, F. Pilot, A. Avenel,. Dhonneurervice de réanimation polyvalente, CHU Jean-Verdier, Bondy

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ntroduction.— La cirrhose expose, d’un côté, à un risque élevée survenue d’états septiques et, d’un autre, au développement deéfaillances d’organes en présence d’un sepsis. La mortalité du choceptique chez le cirrhotique est élevée, allant de 80 à 100 % dansertaines études anciennes. Ce travail a pour objectif l’évaluatione la mortalité en réanimation des patients cirrhotiques admis pourtat septique graves (ESG) et rechercher des facteurs associés à laortalité à l’admission.

atients et méthodes.— Tous les patients cirrhotiques présentantSG entre le 2005 et 2008 ont été inclus. L’âge, l’IGS2, le SOFAl’entrée, le Child, la cause de la cirrhose, la documentationicrobiologique du sepsis ont été notés. Les données biologiques à

’entrée en réanimation n’entrant pas dans le calcul des différentscores ont étés recueillis. La prise en charge des patients présentantn état septique grave était standardisée selon les recommanda-ions.ésultats.— Quarante-quatre patients (29 hommes et 15 femmes)résentant une cirrhose et un ESG ont été inclus. Parmi eux, neuf20 %) répondaient aux critères de sepsis sévères et 35 (79,5 %)e chocs septiques. La mortalité globale pour les patients cirrho-iques était de 54 %, avec 11 % pour les sepsis sévères et 65 % poures chocs septiques. Une documentation bactériologique du sepsistaient retrouvés chez 24 (54 %) patients (bactériémie n = 12, pul-onaire n = 7, ascite n = 3, méninge n = 1, urine n = 1). Tous les chocs

eptiques étaient ventilés et sous catécholamines.

aramètres Survivants (n = 20) Non survivants (n = 24) pge 60,7± 10,4 56,1± 10,6 NSomme 13 16 NSirrhose alcoolique 17 20 NS

GS 2 49± 15 57,2± 13,7 NSOFA 9,9± 3,1 12,6± 2,7 0,003hild B/C 4/14 1/20 NSepsis sévère 8 1 0,01hoc septique 12 23 0,01odium (mM) 137,4± 5,7 132± 7,1 0,01réatininémie (�M) 148,4± 142,8 165,4± 83 NSeucocytes (G/L) 12,5± 8,5 14,9± 9,9 NSRP (mg/L) 65,8± 56,4 61,7± 43,1 NSactates (mM) 7,2± 7 4,3± 3,4 NS

onclusion.— La mortalité des patients cirrhotiques présentant untat septique grave dans notre série semble plus basse que danses autres séries, notamment pour les chocs septiques. Le SOFA et’hyponatrémie sont associés à la mortalité plus élevée.

P026ronostic des patients neutropéniques admis enéanimation pour sepsis sévère ou choc septique. Legrand, A. Max, V. Peigne, V. Lemiale, M. Darmon,. Schlemmer, E. Azoulayervice de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris

ntroduction.— Le sepsis est le principal motif d’admission en réani-ation des patients neutropéniques, mais le pronostic global reste

ontroversé.atients et méthodes.— Tous les cas de patients neutropéniquesébriles admis en réanimation entre 1998 et 2008 et ayant lesritères de sepsis sévère ou choc septique ont été inclus. Lesathologies aiguës associées au sepsis et potentiellement sourcee défaillance d’organe étaient collectées. Étude en analyseultivariée par régression logistique pour la mortalité hospi-

alière. Résultats exprimés en médiane [percentiles 25—75 %] ;< 0,05 considéré comme significatif.ésultats.— Quatre cent vingt-huit patients (40 % femmes) âgés

e 51 [40—60] ans. Les pathologies sous-jacentes principalese répartissaient en leucémie aiguë (35 %), lymphome (32 %),ancer solide (16 %) et myélome (9 %). Les patients étaient enplasie 6 [2—10] jours avant l’admission pour une durée d’aplasieotale de 11 [8—16] jours. L’IGS2 et le SOFA à l’admission était,

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Abstracts

espectivement, de 56 [44—75] et 10 [7—12]. Les principaux sites’infections cliniques étaient le poumon (44 %), l’abdomen (11 %),e système urinaire (4 %), les cathéters (7 %). Aucun point d’appellinique n’était retrouvé dans 12 % des cas. Un diagnostic associéon infectieux était retrouvé dans 41 % des cas. Cinquante-quatreour cent des patients ont été ventilés, 59 % étaient en choc à’admission et 71 % ont nécessité des catécholamines au coursu séjour. Dix-huit pour cent ont bénéficié d’une technique’épuration extrarénale. La durée de séjour était de cinq [3—11]ours en réanimation et de 26 [11—43] jours à l’hôpital. La survien sortie de réanimation était de 59,1 %, hospitalière de 50,3 %, àix mois de 40 % et à un an de 37 %. Parmi les variables disponiblesl’admission, celles indépendamment associées à une plus grandeortalité hospitalière étaient : une admission avant 2003, uniagnostic associé non infectieux, un état de choc, une insuffisanceespiratoire aiguë, des troubles de la vigilance, le SOFA hépatique,’absence de bithérapie anti-BGN à l’admission, l’âge élevé et’absence de retrait du cathéter veineux central.

onclusion.— La mortalité hospitalière est passée de 58,7 à 43 % auours de la dernière décennie. Une amélioration du pronostic seraitncore possible en favorisant : l’admission précoce de ces patients,a prescription de bithérapie anti-BGN à l’admission et en retirante cathéter central longue durée chez les patients n’ayant pas deite infectieux patent à l’examen clinique. De même, la recherche’un diagnostic clinique non infectieux doit être systématique chezes patients.

P027pidémiologie et facteurs pronostiques desnfections intra-abdominales avec sepsis sévèret/ou choc septique sur 103 cas en 2006. Mattatiaa, S. Pallanchera, G. Louarta, S. Jaberb, J.-Y. Lefranta

DAR-DU, CHU Carémeau, Nîmes ; b département d’anesthésie etéanimation, CHU Saint-Éloi, Montpellier

ntroduction.— Les infections intra-abdominales (IIA) se com-liquent dans 20 à 40 % des cas d’une défaillance d’organe eteprésentent la deuxième cause de sepsis sévère et/ou choc sep-ique. Notre objectif était de décrire les caractéristiques cliniquest bactériologiques des IIA en sepsis sévère et/ou choc septique et’isoler des facteurs prédictifs de mortalité.atériels et méthodes.— Cent trois patients présentant une IIAssociée à un sepsis sévère et/ou choc septique ont été inclus en006 dans 15 unités de réanimation. Les caractéristiques cliniques,actériologiques et thérapeutiques (antibiothérapie probabiliste eton adéquation aux recommandations et aux prélèvements bacté-

iologiques) ont été colligées, ainsi que la mortalité au 28e jour.ésultats.— Le taux d’infections communautaires est de 63,1 %n = 65/103). Les médianes respectives du score IGS-II à l’admissiont du nombre de défaillances d’organe sont de 50 (41—58) etinq (4—5). La mortalité au 28e jour est de 41,8 % (n = 43/103).

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Sessions posters

L’infection est documentée sur le plan bactériologique dans 82,5 %des cas (n = 85/103). Les microorganismes retrouvés sont montrésdans le Tableau. Le nombre de bactéries multirésistantes retrouvéest, respectivement, de dix en communautaire (17,5 %) et de sixen nosocomial (20 %). L’antibiothérapie probabiliste était adap-tée au germe isolé dans 62,4 % des cas (n = 53/85). Les causesd’inefficacité de l’antibiothérapie probabiliste étaient le mau-vais suivi des recommandations dans les IIA nosocomiales (81,8 % ;n = 9/11) et l’inadéquation des recommandations dans les IIA com-munautaires (66,7 % ; n = 14/21). Le seul facteur indépendant demortalité à j28 est l’IGS-II à l’admission en réanimation.

Contexte Communautairen (%)

Nosocomialn (%)

Prélèvements positifs 55 30E. coli 31 (56 %) 11 (37 %)Autres entérobactéries 15 (27 %) 15 (50 %)P. aeruginosa 4 (7,3 %) 7 (23 %)Anaérobies 25 (45 %) 12 (40 %)Cocci Gram-positifs 26 (47 %) 16 (53 %)Enterococcus spp. 16 (29,1 %) 6 (20 %)Levures 4 (7,3 %) 3 (10 %)Nombre de germes par patient 1 (1—2) 1 (1—3)

Conclusion.— L’antibiothérapie des IIA en sepsis sévère et/ou chocseptique doit être à large spectre en contexte communautairecomme nosocomial. Les prélèvements bactériologiques sont essen-tiels pour adapter le traitement.Pour en savoir plusAnn Fr Anesth Reanim 2001;20:460—72.Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:1020—6.

SP028Valeur pronostique d’un score clinique demarbrures au cours des états de chocH. Ait-Oufellaa, S. Lemoinnea, P.-Y. Boëlleb, J.-L. Baudela,A. Galboisa, L. Dangersa, J. Lemanta, B. Guideta, E. Maurya,G. Offenstadta

a Service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris ;b service de santé publique, CHU Saint-Antoine, Paris

Introduction.— Chez les patients en choc septique, la persistanced’anomalies microcirculatoires malgré la stabilisation hémodyna-mique est de mauvais pronostic. Les marbrures sont reconnuescomme un signe classique de choc, elles correspondent à unevasoconstriction hétérogène des petits vaisseaux de la peau ettraduisent des altérations microcirculatoires. Toutefois, leuranalyse quantitative clinique et leur valeur pronostique n’ont pasété évaluées.Patients et méthodes.— Étude prospective, observationnelle dansun service de réanimation de 14 lits. Étaient inclus tous lespatients admis pour insuffisance circulatoire aiguë, définie parl’administration de vasopresseurs ou une hypotension artérielle,malgré un remplissage vasculaire de 20 ml/kg de colloïdes, associéà une dysfonction d’organe. Six heures après l’admission, ont étérecueillis : pression artérielle moyenne, pression veineuse centrale,débit cardiaque, diurèse, lactate artériel, extension des marbrures(0 : pas de marbrures, 1 : centre du genou, 2 : ne dépasse pas larotule, 3 : ne dépasse pas la mi-cuisse, 4 : ne dépasse pas le pliinguinal, 5 : au-delà du pli inguinal). Leur valeur prédictive sur lasurvie à j14 a été évaluée.Résultats.— Cinquante et un patients [hommes : 27, âge :68± 17 ans, SAPS II 60± 25] ont été inclus. Il s’agissait de choc sep-tique (60 %) d’origine pulmonaire (58 %) et de choc cardiogénique(16 %). Soixante-seize pour cent des patients ont recu des vaso-presseurs dans les six premières heures. La mortalité au 14e jour

était de 43 % (Tableau). À la sixième heure, seuls le débit car-diaque et le score de marbrures sont prédictifs de la survie au 14e

jour. En analyse univariée, un index cardiaque < 2,4 L/min/m2 et unscore de marbrures élevé sont associés à la mortalité (OR = 4,1 ;

Ceds

S47

= 0,04, score [2—3] OR = 6,7, score [4—5] OR = 12,2 ; p = 0,002, res-ectivement). En intégrant ces deux paramètres dans une analyseultivariable, le score de marbrures apparaît comme le plus pré-ictif de mortalité. Enfin, la diminution du score de marbruresntre H0 et H6 est associée à un meilleur pronostic (p = 0,03 test deruskall-Wallis).

aractéristiques à H6 Décédés (n = 22) Survivants (n = 29) pression artérielle moyenne (mmHg) 75 (20) 79 (13) 0,40ression veineuse centrale (mmHg) 10 (4) 12 (6) 0,23ndex cardiaque (L/min/m2) 2,1 (1,0) 2,7 (0,8) 0,04

iurèse (ml/kg/6 h) 4,4 (9,1) 5,4 (5,0) 0,70

actate artériel (mmol/L) 4,4 (3,4) 3,7 (3,2) 0,43

core marbrures 0,002[0—1] 21 5[2—3] 6 10[4—5] 2 6

APS II 68,9 (30,2) 54,1 (18,3) 0,04

onclusion.— La persistance d’un score élevé de marbrures aprèstabilisation hémodynamique des patients admis pour état de choconstitue un facteur de risque indépendant de mortalité.

P029valuation du taux de BNP à l’admission commeacteur pronostic des états septiques graves.-L. Dabana, P. Clapsona, R.-M. Blota, E. Falzonea, P. Vestb,. Debiena, Y. Auroya, J.-P. Pereza

Anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart ; b biochimie, HIAercy, Clamart

ntroduction.— Les peptides natriurétiques sont proposés par cer-aines équipes comme marqueur pronostic des états septiquesraves sur des populations sélectionnées sans antécédent car-iaque, pulmonaire ou rénal [1,2]. Le but de cette étude était’évaluer la relation entre le taux de BNP et la mortalité chez desalades en sepsis sévère ou en choc septique. Les autres variables

ont celles rapportées dans le Tableau.atériels et méthodes.— De manière rétrospective (période allantu 1er janvier 2005 au 31 décembre 2008) et monocentrique (servicee réanimation polyvalente), les malades admis en sepsis sévère oun choc septique ayant bénéficié d’un dosage du BNP durant les2 premières heures de l’hospitalisation ont été inclus. Les critères’exclusion étaient un arrêt cardiaque avant le premier dosage duNP ou une embolie pulmonaire diagnostiquée durant le séjour enéanimation. Les dosages ont été réalisés avec le réactif Triage®

NP (Biosite®, France). La mortalité en réanimation a été choisieomme critère principal.ésultats.— Le taux moyen de BNP chez les survivants (36/60) étaite 519 pg/ml et chez les décédés (24/60) de 489 pg/ml (p = 0,8).n analyse multivariée, dont les résultats sont rapportés dans leableau, seule la mise en limitation des thérapeutiques actives étaiteliée à un risque accru de décès en réanimation.

Odds-ratio du risquede décès enréanimation

[IC 95 %]

NP≥ 100 pg/ml (vs < 100) 3,2 0,5—21,5imitation thérapeutique : oui (vs non) 15,1 2,7—85,3ge 0,97 0,9—1exe féminin vs masculin 0,98 0,2—4,6MC≥ 30 (vs < 30) 1,1 0,8—1,1ntécédents cardiaques : oui (vs non) 0,97 0,2—6,1lairance créatinine > 60 ml/min : oui (vs non) 5,7 0,7—43,5

onclusion.— À partir de l’analyse rétrospective des patients admisn réanimation pour un état septique grave, le taux de BNP réaliséurant les 72 premières heures d’hospitalisation en réanimation neemble pas associé de manière indépendante à un risque de décès

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IptarepPdPMànuusanpLpvéRalePndtélllcaiapCsàque le retard thérapeutique est un facteur d’aggravation du

48

n réanimation. Ces données nécessitent des études prospectivesomplémentaires.éférences1] Crit Care Med 2004;32:660—5.2] Crit Care Med 2005;33:1001—7.

P030acteurs de risque d’acquisition d’uneneumopathie nosocomiale à Pseudomonaseruginosa en réanimation. Étude de la baseationale REA—RAISIN 2004—2006, résultatsréliminaires.-G. Veniera, A.-M. Roguesb, T. Lavignec, P. Jarnod, F. L’hériteaue,. Coignardf, A. Saveyg

Inserm U657, C-Clin Sud-Ouest, Bordeaux ; b Inserm U657,ygiène hospitalière, Bordeaux ; c service d’hygiène hospitalière,ôpital Civil, CHU de Strasbourg, Strasbourg ; d C-Clin Ouest, CHUe Rennes, Rennes ; e C-Clin Paris-Nord, CHU, Paris ; f RAISIN,NVS, Saint-Maurice ; g C-Clin Sud-Est, HCL, Lyon

ntroduction.— Malgré les progrès en matière de prévention et dehérapeutique, Pseudomonas aeruginosa reste une bactérie tropouvent responsable de pneumopathies graves en réanimation. Si. aeruginosa est souvent un commensal opportuniste, sa trans-ission croisée (via un autre patient ou l’environnement) existe.

’objectif de cette étude est d’identifier les éventuels facteurs deisque « patient » et « service » d’acquisition d’une pneumopathieosocomiale à P. aeruginosa plutôt qu’à un autre microorganismehez les patients de réanimation.atériels et méthodes.— La base nationale de surveillance des

nfections nosocomiales en réanimation du Réseau alerte inves-igation surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) a ététilisée pour la période d’étude allant de 2004 à 2006. Cette sur-eillance inclut de facon prospective tout patient hospitalisé plus de8 heures en réanimation et permet le recueil de données concer-ant le service participant et ses patients. Pour cette étude seulea première pneumopathie nosocomiale confirmée a été prise enompte. Une analyse univariée, puis multivariée (régression logis-ique pas à pas ascendant), ont testé l’association entre la survenue’une pneumopathie à P. aeruginosa et des facteurs « patient » etservice ».ésultats.— Sur trois ans, 957 pneumopathies à P. aeruginosa ont putre comptabilisées (pour un total de 3837 pneumopathies répar-ies dans 201 services). La proportion de patients atteints d’uneneumopathie à P. aeruginosa sur l’ensemble des pneumopathiesariait de 0 à 100 % selon les services (moyenne 25,4 %, médiane5,0 %). Le délai moyen d’apparition d’une pneumopathie était de5 jours pour le P. aeruginosa et de 11 jours pour les autres microor-anismes (p < 10—3). La majorité des pneumopathies à P. aeruginosa95 %) n’était précédée d’aucune autre infection à P. aeruginosa.oncernant les facteurs « patient », la probabilité de survenue d’uneneumopathie à P. aeruginosa augmentait significativement avec’augmentation de la durée d’intubation, la présence d’une antibio-hérapie à l’admission, le transfert d’un autre service et le fait quee patient soit non traumatique. Concernant les facteurs « service »,n taux élevé d’infections à P. aeruginosa dans le service, un tauxoyen de patients intubés faible et une durée moyenne de séjour

ourt étaient significativement associés à une probabilité plus éle-ée de survenue de pneumopathie à P. aeruginosa.onclusion.— Cette première analyse laisse penser que certainesaractéristiques du patient, mais également du service, pourraient

nfluer sur l’acquisition d’une pneumopathie à P. aeruginosa. Lesonnées des patients d’un même service pouvant être corrélées,ne analyse complémentaire est actuellement en cours (modèleiérarchique) afin d’affiner ces résultats.

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Abstracts

P031mpact de la résistance à la pipéracilline sur leronostic des pneumopathies acquises sousentilation mécanique à P. aeruginosa, pourUTCOMEREA®

. Kaminskia, M. Garrouste-Orgeasb, A. Francaisc, E. Azoulayd,

. Descorps-Decleree, C. Adrief, J.-R. Zaharg, J.-F. Timsith,

. Allaouchichea

Anesthésie-réanimation, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon ; b service de réanimation polyvalente, groupe hospitalieraris Saint-Joseph, Paris ; c Inserm unité 823, universitéoseph-Fourrier, Grenoble ; d service de réanimation médicale,HU Saint-Louis, Paris ; e réanimation chirurgicale, CHUntoine-Béclère, Clamart ; f réanimation, hôpital Delafontaine,aint-Denis ; g laboratoire de bactériologie, CHUecker—Enfants-Malades, Paris ; h service de réanimationédicale, CHU de Grenoble, Grenoble

ntroduction.— Pseudomonas aeruginosa (PA) est la bactérie lalus fréquemment responsable de pneumopathie acquise sous ven-ilation mécanique (PAVM). Alors que la résistance de PA auxntibiotiques augmente, il persiste un débat sur l’influence de laésistance bactérienne sur la mortalité. La sensibilité de PA à la PIPst utilisée comme marqueur de multirésistance. L’objectif princi-al était de comparer le pronostic des patients atteints de PAVM àA-résistant ou -sensible à la PIP (PA-RP et PA-SP). L’objectif secon-aire était d’identifier les facteurs de risque de résistance à laIP.atériels et méthodes.— Nous avons mené une étude cas/témoinspartir d’une cohorte multicentrique de patients (base de don-

ées OUTCOMEREA®). Parmi les 223 patients inclus, 70 présentaientne PAVM à PA-RP et 152 une PAVM à PA-SP. Nous avons réalisén appariement des patients des deux groupes sur la durée deéjour en réanimation avant la PAVM en 16 classes journalières. Nousvons ainsi obtenu que le temps d’exposition à la ventilation méca-ique soit égal dans les deux groupes. Les comparaisons entre lesatients appareillés ont été analysées par régression conditionnelle.a recherche de facteurs indépendants de mortalité a été réaliséear régression logistique multivariée avec un ajustement sur lesariables potentiellement confondantes. Une valeur de p < 0,05 até considérée comme significative.ésultats.— L’infection par une souche PA-RP était associéevec : l’admission en réanimation en état de choc septique,’administration d’une antibiothérapie à large spectre à l’admissionn réanimation, l’administration de ticarcilline, PIP ou deIP + tazobactam dans les sept jours précédents la PAVM, la colo-isation par PA multirésistant avant la PAVM ainsi que l’admissionans un service de réanimation où les PAVM à PA-RP étaient majori-aires. Le retard d’administration d’une antibiothérapie adéquatetait plus fréquent dans le groupe PA-RP. Les taux bruts de morta-ité en réanimation n’étaient pas significativement différents entrees groupes PA-RP et PA-SP (respectivement 38 % vs 41 %). En ana-yse multivariée après ajustement sur les variables potentiellementonfondantes, la résistance à la PIP n’était pas significativementssociée avec la mortalité en réanimation [odds-ratio (OR) = 0,73 ;ntervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,32—1,69 ; p = 0,46] nivec la mortalité intrahospitalière [OR = 0,87 ; IC : 0,38—1,99 ;= 0,74].onclusion.— L’infection par une souche PA-RP n’a pas d’impactur la mortalité des patients atteints de PAVM, malgré le retard

l’instauration d’une antibiothérapie adéquate. Si l’on admet

ronostic des PAVM, l’absence de sur risque de décès alorsue l’antibiothérapie est moins souvent appropriée initialementlaiderait en faveur d’une moindre virulence des souches deA-RP.

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Sessions posters

SP032Impact à long terme d’un programme deprévention multifacettes (PPM) sur le taux depneumonies acquises sous ventilation mécanique(PAVM)L. Bouadmaa, E. Deslandesb, B. Le Correc, I. Lolomd, R. Porcherb,M. Wolffe, J.-C. Lucetd

a Service de réanimation médicale et maladies infectieuses, CHUBichat Claude-Bernard, Paris ; b département épidémiologiebiostatistique, CHU Saint-Louis, Paris ; c direction qualité etgestion des risques, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris ; d UHLIN,CHU Bichat Claude-Bernard, Paris ; e service de réanimationmédicale et infectieuse, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris

Introduction.— Nous avons récemment montré qu’un PPM ini-tié fin 2005 (programme éducationnel, rappels réguliers avecretour d’information, introduction de facilitateurs pour certainesrecommandations) permettait d’augmenter de facon significativel’observance aux mesures de prévention recommandées. Ces résul-tats ont été confirmés deux ans après la mise en place du programme[1]. Le but de ce travail était d’évaluer l’impact à long terme duPPM sur les taux de PAVM.Patients et méthodes.— Deux périodes ont été comparées, l’une(P1) de 42 mois (janvier 2002—septembre 2005) avant la mise enplace du PPM, l’autre (P2) de 30 mois (janvier 2006—juin 2008).Seuls ont été analysés les patients ventilés plus de 48 heures. Lesrésultats sont exprimés :— incidence du premier épisode pour 1000 jours de VM à risque(Inc1) ;— incidence des PAVM pour 1000 jours de VM totaux (Inc2).Les variables associées au risque de 1re PAVM ont été identifiées paranalyse uni- et multivariée par un modèle de Cox.Résultats.— Huit cent cinquante-huit patients ventilés plus de48 heures ont été inclus à P1 et 835 à P2. L’âge, le sexe, lescatégories d’admission (patients « médicaux » : 90,5 et 89,5 %), lepourcentage de patients hémodialysés, de cathéters veineux cen-traux et de sondes urinaires étaient comparables entre les deuxpériodes. En revanche, les patients de P2 étaient plus graves [IGS2(médiane, IQR)] : 49 (38—62) vs 52 (39—66) (p = 0,002), avaientplus souvent un score de McCabe à 2—3 vs 1 (p = 0,04) et plus sou-vent un cathéter artériel (p < 0,0001). Les incidences des PAVMont diminué de 26,1 à 14,9 entre P1 et P2 pour Inc1 et de 22,1 à13,1 pour Inc2 (p < 0,001). Le délai d’apparition de la 1re PAVM[médiane (IQR)] était de 7j (4—11) à P1 vs 8,5 (5—14) à P2(p < 0,001). La répartition des bactéries était comparable entreles deux périodes sauf pour Staphylococcus aureus dont la pré-valence a diminué de 24 à 13,5 %. Pseudomonas aeruginosa étaitla première bactérie en cause (32 et 38 %). Après ajustement surles variables associées à la PAVM en analyse multivariée (McCabeet IGS2), P2 était associée à une réduction de l’incidence de 43 %(HRa : 0,5, IC95 % : 0,45—0,71 ; p < 0,0001). Les durées de séjouren réanimation [médiane (IQR)] étaient de dix (6—22) et neuf(5—18) jours (p = 0,002) et de séjour à l’hôpital de 22 (9—43) et19 (9—42) jours ; p = 0,17). Les taux de mortalité en réanimation(34 % vs 33 %) et à l’hôpital (41,5 % vs 42 %) n’étaient pas diffé-rents.Conclusion.— Un programme de prévention des PAVM permet-tant d’obtenir une augmentation significative et soutenue del’observance aux mesures de prévention a permis de réduiretrès sensiblement l’incidence des PAVM. Les effets favorables dece programme sont encore observés 2,5 ans après sa mise enplace.

Référence[1] Bouadma L, Mourvillier B, Deleir V, et al. A multiface-ted program to prevent ventilator-acquired pneumonia: impacton compliance with preventive measures. Crit Care Med [souspresse].

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P033mpact des aérosols de �2-mimétiques sur laurvenue de pneumonie acquise sous ventilationécanique

. Jaillette, S. Nseir, F. Minacori, A. Durocheréanimation médicale, hôpital Calmette, CHRU de Lille, Lille

ntroduction.— L’utilisation d’aérosols de �2-mimétiques estréquente chez les patients nécessitant une ventilation méca-ique en réanimation. Des études anciennes ont suggéré que’aérosolthérapie était associée à un risque élevé de colonisationu circuit du respirateur et de pneumonie acquise sous ventilationécanique (PAVM). Des études récentes ont montré en revancheue les �2-mimétiques ont un effet protecteur au cours des pneu-onies sévères, par le biais d’une réduction des lésions vasculaires

t l’amélioration de la clairance de l’œdème alvéolaire. Le but deette étude était d’évaluer l’impact des aérosols de �2-mimétiquesur la survenue de PAVM.atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle réa-isée pendant un an dans un service de 30 lits. Tous les patientsécessitant une ventilation mécanique invasive pendant > 48 heurestaient éligibles. La PAVM était définie par l’apparition d’un nouvelnfiltrat à la radiographie thoracique associé à au moins deux desritères suivants :température≥ 38,5 ◦C ou < 36 ◦C ;leucocytes≥ 10 000/mm3 ou < 1500/mm3 ;aspirations trachéales purulentes.

es critères devaient en outre être associés à une culture positivee l’ECBT (≥ 106 cfu/ml) ou du LBA (≥ 104 cfu/ml). Seuls les pre-iers épisodes de PAVM ont été étudiés. La prescription d’aérosolse �2-mimétiques était laissée à la discrétion des médecins res-onsables. Les facteurs de risque de PAVM ont été déterminés parnalyse univariée, puis multivariée.ésultats.— Sur les 439 patients inclus dans l’étude, 137 (31 %) ontéveloppé une PAVM. Le taux d’incidence était de 30/1000 jours deentilation mécanique. Treize pour cent des PAVM étaient précoces.. aeruginosa était le germe le plus fréquemment isolé (42 %) suiviar A. baumannii (13 %) et Enterobacter sp. (9 %). L’analyse univa-iée a identifié les facteurs de risque suivants (p < 0,05) : IGS II à’admission (54± 16 vs 48± 20), transfert d’un autre service (71 %s 60 %), administration de �2-mimétiques par voie inhalée (49 %s 34 %) ou systémique (24 % vs 12 %), corticothérapie intraveineuse78 % vs 62 %), prophylaxie de l’ulcère de stress (94 % vs 86 %), trans-usion de culots globulaires (62 % vs 40 %) et durée de la ventilationécanique avant la PAVM (18± 16 jours vs 13± 12 jours). L’analyseultivariée a identifié l’IGS II (OR [IC à 95 %] = 1,01 [1—1,02] paroint, p = 0,031), l’administration de �2-mimétiques par voie inha-ée (1,7 [1,1—2,6], p = 0,012) et la transfusion de culots globulaires2 [1,3—3,1], p = 0,001) comme facteurs de risque indépendants deAVM.onclusion.— L’administration de �2-mimétiques par voie inhaléehez les patients ventilés est un facteur de risque indépendant deAVM, de même que l’IGS II à l’admission et la transfusion de culotslobulaires.

P034ymptomatologie des pneumonies acquises sousentilation mécanique.-E. Luyt, A. Combes, A. Nieszkowska, A. Landivier, S. Marchand,.-L. Trouillet, J. Chastreervice de réanimation médicale, CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— Bien que les critères cliniques de suspicion deneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) soient bienéfinis, la présentation clinique des PAVM et la fréquence avecaquelle ces critères sont observés sont peu connus. De plus, peu de

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onnées existent sur les tableaux cliniques en fonction du microor-anisme responsable. Le but de cette étude est de décrire larésentation clinique des PAVM et de comparer les épisodes dus àseudomonas aeruginosa aux autres.atients et méthodes.— Soixante-huit épisodes consécutifs de PAVMnt été analysés. Nous avons regardé, pour chaque épisode, quelsritères diagnostiques étaient présents dans les 12 heures pré-édentes. Le système informatique en place dans notre serviceClinisoft GE®) a permis de recueillir les critères suivants : appa-ition d’un sepsis sévère (SS) et/ou d’un choc septique (CS),empérature≥ 38,3 ◦C ou < 36 ◦C à deux reprises ou > 39 ◦C à uneeprise, hyperleucocytose (≥ 11 000/mm3 avec augmentation delus de 30 %), baisse du rapport PaO2/FiO2 de plus 30 %, présence’aspirations purulentes. Les épisodes de PAVM à Pseudomonas aeru-inosa ont ensuite été comparés aux autres.ésultats.— Tous épisodes confondus, un sepsis sévère et/ou unhoc septique était retrouvé dans 41 % des cas. Des aspirationsurulentes étaient notées dans 87 % des cas, une hyperthermieans 66 % des cas, une augmentation des globules blancs dans 13 %t une chute du rapport PaO2/FiO2 dans 30 % des cas. Parmi les8 épisodes analysés, 31 (46 %) étaient dus à Pseudomonas aerugi-osa. Le Tableau rapporte la fréquence avec laquelle les critèresliniques étaient retrouvés en fonction du germe en cause. Lespisodes dus à Pseudomonas aeruginosa avaient une présentationlinique significativement différente des autres avec plus de formesruyantes (cf. Tableau, p = 0,005 pour la comparaison entre PAVM àseudomonas aeruginosa et les autres).

Tous épisodes n = 68 P. aeruginosan = 31

Autresgermesn = 37

epsis sévère/choc septique 28 (41 %) 15 (48 %) 13 (35 %)n critère présent sans SS/CS 10 (15 %) 0 10 (27 %)eux critères présents sans SS/CS 24 (35 %) 11 (35 %) 13 (35 %)rois critères présents sans SS/CS 6 (9 %) 5 (17 %) 1 (3 %)

onclusion.— Un SS ou un CS est présent dans 41 % des cas de PAVM.l existe cependant des formes pauci symptomatiques, limitées à larésence d’un seul critère diagnostique. Les pneumonies à Pseudo-onas aeruginosa donnent un tableau clinique plus bruyant que les

utres.

P035ntérêt du test Septifast® pratiqué sur le liquide deavage bronchoalvéolaire dans les pneumoniesraves en réanimation.-L. Baudela, J. Tankovicb, R. Dahoumaneb, A. Galboisa,. Ait-Oufellaa, J. Lemanta, E. Maurya, B. Guideta, G. Offenstadta

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris ;service de microbiologie, CHU Saint-Antoine, Paris

ntroduction.— L’antibiothérapie (ATB) adéquate précoce est unlément pronostic d’une pneumonie grave communautaire (PC) ouosocomiale (PN). Cette prescription dépend en partie de la rapiditée l’identification des microorganismes responsables. Nous avonsvalué dans le liquide de lavage brochioloalvéolaire (LBA), l’intérêtiagnostique du test Septifast® (SF).atients et méthodes.— Après avoir recueilli le consentement duatient ou de ses proches, l’examen direct (ED, deux à trois heures)t la culture quantitative (CQ, 24 à 48 H) du LBA ont été effectués enemps réel. Le test SF concu initialement pour la détection précocesix heures) des 25 bactéries et champignons responsables de 90 %es bactériémies a été utilisé sans modification sur 1,5 ml liquide deBA (échantillons préalablement conservés à −20 ◦C). Cette tech-

ique ne détecte ni H. influenzae ni les pathogènes respiratoiresntracellulaires. Nous avons exclu de l’analyse du test SF, les résul-ats positifs streptocoques sp., entérocoques et Candida sp., cares microorganismes ont été considérés comme non responsablese pneumonie. Les sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeur prédic-

paca(

Abstracts

ive positive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) de l’ED, dea CQ et du SF ont été calculées pour la totalité des pneumonies,uis pour les patients avec pneumonie ayant eu une ATB avant laéalisation du LBA. Cette étude a recu l’aval du comité d’éthiquee la SRLF.ésultats.— Trente-quatre patients consécutifs [19 hommes, âgeoyen 64± 15 ans, immunodépression dans 50 %, IGS II : 43,5± 18,3]

nt été inclus entre le 10 avril et le 29 juillet 2009. Au momente la réalisation du LBA, 29 % des patients étaient en état dehoc, 41 % sous ventilation mécanique. Le diagnostic de pneumonieété retenu a posteriori, après analyse de l’ensemble des don-

ées cliniques, radiologiques, biologiques et microbiologiques, pour4 patients (PC [n = 10] et PN [n = 14]). Seul le test SF a permis deocumenter la PN de cinq patients ayant eu une ATB avant le LBA.

ED CQ SF pnsemble des patients (n = 24)Se 0,33 0,54 0,75 NSSp 0,80 0,80 0,60 NSVPP 0,80 0,86 0,81 NSVPN 0,33 0,42 0,50 NS

atients avec antibiothérapie préalable (n = 15)Se 0,26 0,33 0,73 0,02Sp 0,75 0,75 0,62 NSVPP 0,66 0,71 0,78 NSVPN 0,35 0,37 0,55 NS

onclusion.— Le test Septifast® donne de manière rapide (sixeures) des performances équivalentes à la culture quantitativeans le LBA et pourrait avoir un intérêt lorsqu’une antibiothéra-ie préalable a été prescrite. Une étude comportant de plus grandsffectifs mériterait de confirmer ces résultats.

P036pidémiologie des infections à Streptococcusneumoniae admises ou acquises en réanimation. Ogera, M. Grenouillet-Delacreb, A. Boyerb, F. Camouc,. Saint-Legera, B. Clouzeaub, E. Besseded, O. Guissete,. Gabinskie, D. Grusonb

Réanimation médicale, hôpital Pellegrin, Bordeaux ; b service deéanimation médicale et de médecine hyperbare, CHU Pellegrinripode, Bordeaux ; c réanimation médicale, hôpital Saint-André,ordeaux ; d laboratoire de bactériologie, hôpital Pellegrin,ordeaux ; e service de réanimation médicale, hôpitalaint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux

ntroduction.— La surveillance de la résistance aux antibiotiquesu pneumocoque est une nécessité afin d’assurer une antibiothéra-ie probabiliste adéquate. L’objectif de ce travail était d’étudier’épidémiologie, la résistance aux �-lactamines et les complicationsurvenant lors d’infections sévères à pneumocoque.atients et méthodes.— Entre janvier 2007 et juillet 2009, nousvons analysé rétrospectivement les situations infectieuses impli-uant un pneumocoque, nécessitant une admission ou bien acquisesn réanimation. Au sein de deux unités distinctes de réanima-ion médicale, nous nous sommes focalisés sur l’incidence : desneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G (PSDP), dehoc septique, de ventilation mécanique, d’infections secondairescquises en réanimation et de décès.ésultats.— Cent dix-huit patients (55 et 63 patients selon les deuxéanimations) ont présenté une infection à pneumocoque. L’âgeoyen était de 58± 17, IGS2 : 53± 18, ratio PaO2/FiO2 moyene 214± 107. Seulement 20 patients étaient immunodéprimés et8 patients BPCO. Soixante-huit patients (58 %) présentaient une

neumonie communautaire, 15 patients (13 %) une méningite et/oubcès cérébral, 35 patients (29 %) une pneumonie hospitalière pré-oce. Une septicémie était associée chez 21 patients (18 %). Unentigénuries pneumocoque était positive 39 fois sur 76 réalisées51 %). Des critères de SDRA existaient chez 29 patients. Une

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Sessions posters

ventilation mécanique et des amines étaient nécessaires chez,respectivement, 70 et 41 patients. La durée moyenne de ven-tilation mécanique et d’amines étaient, respectivement, 11 etquatre jours. La VNI avant ou postintubation a été utilisée chez33 patients. Une clearance de la créatinine était anormale chez45 patients. Soixante-trois pour cent des souches étaient PéniG-sensibles, 16 % PéniG-intermédiaires, 21 % PéniG-résistantes ; 73 %étaient clamoxyl-sensibles ; 81 % étaient C3G-sensibles ; une seuleétait C3G-résistante ; 34 % étaient macrolides-résistantes ; quatresouches étaient lévofloxacine-résistantes ; 34 % des souches respon-sables de pneumonies sont PSDP contre 54 % des cas de méningites.Dans 33 cas (28 %), un autre germe était associé, responsable del’infection. L’antibiothérapie probabiliste était le plus souventadéquate. Trente-sept pour cent des patients recevaient une anti-biothérapie trop large. Trente-neuf patients (33 %) ont présenté uneinfection nosocomiale secondaire. La durée de séjour en réanima-tion est de 11 jours. Le taux de décès en réanimation était de 19 %.Conclusion.— Les infections à pneumocoque sont pour plus dela moitié des pneumonies communautaires, pour un tiers despneumonies nosocomiales précoces et pour moins d’un quart desméningites. L’incidence de PSDP était de 37 %, surtout lors deméningites. L’incidence de souches C3G-R est très faible. Le tauxd’infections nosocomiales secondaires n’est pas négligeable et letaux de mortalité est proche de 20 %.

SP037Pneumonies d’inhalation (PI) compliquant uncoma : étude descriptiveV. Trehel Tursis, G. Mourissoux, M. Thirion, G. Plantefève, J. Allyn,H. Mentec, O. PajotService de réanimation polyvalente, centre hospitalierVictor-Dupouy d’Argenteuil, Argenteuil

Introduction.— La PI est une complication fréquente du coma. Peude données récentes sont disponibles concernant ses aspects cli-niques et microbiologiques en réanimation.Patients et méthodes.— Étude rétrospective de tous les patients(pts) consécutifs admis en réanimation pour coma nécessitant uneintubation orotrachéale (IOT) entre janvier et décembre 2007.Critères diagnostiques utilisés pour la PI : infiltrat radiologiquepersistant avec au moins deux des trois critères suivants : expec-torations purulentes, fièvre/hypothermie et hyperleucocytose.Résultats.— Cent quatre pts inclus. Les caractéristiques principalesà l’admission étaient [médiane, Q1—Q3] : âge 56 ans [43—68], sexeféminin (51 %), IGS II 51 [39—62], SOFA 7 [5—9]. Les principalescauses du coma étaient : intoxication médicamenteuse (37,5 %),arrêt cardiaque (24 %), état de mal épileptique (17,3 %), accidentvasculaire cérébral (7,7 %), traumatisme crânien (4,8 %), troublesmétaboliques (2,9 %). Les durées de ventilation mécanique (VM) etde séjour en réanimation étaient, respectivement, de trois jours[2—5] et quatre jours [3—6]. La mortalité en réanimation était de33 %.Une PI a été diagnostiquée chez 32 pts (30,8 %). Le score de Glasgowle plus bas avant IOT était de 3 [3—6]. Le jour de la PI, les principalescaractéristiques des pts étaient : IGSII 52 [47—74], SOFA 7 [5,5, 9,5],score clinique d’infection pulmonaire (CPIS) 6 [4—7], PaO2/FiO2 228[129—302], vasopresseurs (n = 10, 33 %). Un CPIS > 6 permettait dediagnostiquer une PI avec une sensibilité de 78 % et une spécificitéde 85 % (aire sous courbe ROC 0,88± 0,04).Vingt-neuf souches bactériennes ont été identifiées dans25 prélèvements (prélèvement distal protégé dans 92 % descas, seuil≥ 103 cfu/mL) : Streptococcus spp. (42,8 %), S. aureus

(28,7 %), Haemophilus spp. (14,3 %), entérobactéries (10,7 %)Neisseria spp. (3,5 %). Cinquante-trois pour cent des PI étaientpolymicrobiennes. Excepté un SARM, les souches isolées étaientsensibles à l’amoxicilline-clavulanate (AMC). Cinquante-trois pourcent des PI étaient polymicrobiennes, deux bactériémiques. Le

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S51

raitement antibiotique empirique était principalement l’AMC65 %) ou une C3G (13 %). Il était adapté dans 100 % des casocumentés. La durée de traitement était de 7,5 jours [5,7—9].a PI était associée à une durée de VM plus longue (5,5 jours vsjours, p < 0,0001) et à une plus forte mortalité à 28 jours (53 %s 29 %, p = 0,02), y compris en excluant les pts admis pour arrêtardiaque. Les variables associées à un allongement de la duréee VM > trois jours étaient [IC 95 %] : présence d’une PI (OR = 6,52,1—21,5]), score de Glasgow 24 heures après admission (OR = 0,80,7—0,9], par unité).iscussion.— Un tiers des pts admis pour coma développe une PI. LaI était associée à un allongement de la durée de VM, mais n’étaitas un facteur de risque de mortalité en analyse multivariée. Lecore CPIS est un outil utilisable pour le diagnostic. L’AMC restaitn traitement adapté, mais des entérobactéries étaient retrouvéesans 10 % des PI.onclusion.— La PI reste une complication fréquente des comas,odifiant l’évolution des patients, dont le traitement empiriquear AMC reste adapté.

P038mplication des îlots de pathogénicité d’Escherichiaoli 536 dans un modèle de pneumopathie chez leat. Foucriera, D. Rouxa, M. Diardb, D. Dreyfussa, E. Denamura,.-D. Ricarda

U722, Inserm, UFR de médecine, Paris-Diderot Paris-VI, Paris ;U571, Inserm, Paris

ntroduction.— Parmi les différentes souches d’Escherichia coli, onistingue les souches pathogènes extra-intestinales capables de pro-oquer des infections de sites en dehors du tube digestif, dont lesneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) chezes patients de réanimation, sources d’une morbimortalité impor-ante. Les mécanismes génétiques et moléculaires qui conduisent. coli à infecter le poumon ne sont pas tous connus. On admet néan-oins que la virulence de cette bactérie est liée à la présence et

’expression de facteurs de virulence regroupés au sein du chromo-ome bactérien sous forme d’îlots de pathogénicité (PAI) regroupantn nombre variable de gènes.atériels et méthodes.— L’identification des sept PAI de la souche. coli 536 (souche uropathogène) étant connue [1], et grâce

un travail préalable ayant permis de construire des bacté-ies mutantes, délétées pour chacun et pour la totalité de cesAI, nous avons cherché à mettre en évidence l’implication dees PAI dans la virulence d’E. coli vis-à-vis du poumon chez leat. Nous avons utilisé le modèle de pneumopathie bactérienneéveloppé dans notre laboratoire [2] : instillation intrabron-hique de 2,25.107 cfu d’E. coli, avec évaluation macroscopique,istologique et bactériologique (compte bactérien dans le pou-on) à H24. La réponse pulmonaire immune a été évaluée paresure par ELISA du TNF-alpha et de l’IL-10 dans le broyat deoumon.ésultats.— Dans notre modèle, un mutant dépourvu de tous ses PAIrovoque un taux très faible de pneumopathie comparé à la soucheauvage (6,9 % vs 84,9 %, p < 0,0001). De même, le compte bacté-ien est significativement plus faible (105 cfu vs 109 cfu, p < 0,0001)t la mortalité aussi (0 % vs 30 %, p < 0,05). De facon cohérente,a réaction immune (TNF-alpha et IL-10) est statistiquement plusaible dans les poumons des animaux instillés avec le mutantépourvu de tous ses PAI qu’avec la souche sauvage. Les mutantsimples pour PAI I et III ont tous les deux entraîné significativement

oins de pneumopathies (30 et 33,3 %) et une moindre mortalité

0 %) que la souche sauvage. Des résultats intermédiaires ont étébtenus avec le mutant pour PAI II. Les quatre autres mutants�PAI IV à VII) ont eu un comportement similaire à la soucheauvage.

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52

iscussion.— Ce travail est le premier à décrire l’implication desifférents îlots de pathogénicité d’une souche d’E. coli dans unodèle de pneumopathie. Il montre l’importance des PAI I et III

et dans une moindre mesure PAI II) dans la virulence vis-à-visu poumon. Ces PAI hébergent des facteurs de virulence tels que’hémolysine hly. La construction de mutants invalidés pour certainsènes contenus dans les PAI incriminés devrait permettre d’exploreru mieux les mécanismes impliqués dans le processus infectieux.e modèle peut servir d’exemple dans la détermination de fac-eurs de virulence d’autres espèces bactériennes responsables deneumopathie.onclusion.— Nous avons identifié deux îlots de pathogénicité de laouche d’E. coli 536 plus spécifiquement impliqués dans sa virulenceulmonaire. La recherche du rôle respectif des différents facteurse virulence contenus dans ces PAI pourrait offrir de nouvelles cibleshérapeutiques et/ou vaccinales.éférences1] Brzuszkiewicz, et al. Proc Natl Acad Sci U S A006;103(34):12879—84.2] Roux, et al. Crit Care Med 2009;37(3):1062—7.

P039aractéristiques génétiques des souches’Escherichia coli responsables de pneumoniescquises sous ventilation mécanique (PAVM) : unrofil particulier ?. Messikaa, O. Clermontb, F. Magdoudc, C. Brangerd, D. Dreyfussa,. Denamurb, J.-D. Ricarda

Inserm U722, service de réanimation médicochirurgicale, CHUouis-Mourier, Colombes ; b Inserm, U722, UFR Paris-VI, Paris ;laboratoire de microbiologie, CHU Louis-Mourier, Colombes ;Inserm U722, laboratoire de microbiologie, CHU Louis-Mourier,olombes

ntroduction.— E. coli est l’entérobactérie la plus souvent impliquéeans les PAVM. Ses caractéristiques génétiques permettent de dis-inguer les souches commensales des souches virulentes (groupeshylogénétiques, facteurs de virulence). Nous avons comparé lesaractéristiques des souches d’E. coli colonisant les voies aérienneses patients de réanimation ventilés mécaniquement à celles desAVM.atients et méthodes.— Recueil prospectif de cinq isolats respi-atoires d’E. coli chez des patients ventilés mécaniquement dansotre centre par intubation orotrachéale depuis plus de trois jours.aractérisation des souches par l’étude de la résistance aux antibio-iques, la détermination du groupe phylogénétique et la présencee sept facteurs de virulence par PCR multiplex [1,2] ; construc-ion de scores de sensibilité (isolat plus sensible : score plus élevé)t de virulence (isolat plus virulent : score plus élevé). Comparai-on des caractéristiques phénotypiques et génotypique des isolatselon leur origine « pneumonie » ou « colonisation » et leur groupehylogénétique.ésultats.— Cent dix patients ont été prélevés, 21 (19 %) étaientorteurs d’E. coli à dix± 11 jours de ventilation, dont 11 (52 %) avecAVM. Cent six isolats ont été étudiés (55 isolats « pneumonie » ;1 isolats « colonisation »). Les isolats « pneumonie » étaient prin-ipalement de groupe B2 (82 % vs 18 %, p = 0,0007), avec uncore de virulence significativement plus élevé (0,67± 0,2 vs,45± 0,30 ; p < 0,0001). Le score de sensibilité était identique poures isolats « pneumonie » et « colonisation » (14,3± 5 vs 13,9± 4 ;= 0,2), mais significativement différents entre isolats de groupe

2 et non-B2 (16,3± 3,1 vs 9,7± 3,5 ; p < 0,0001). Une diver-ité des antibiogrammes parmi les isolats d’un même patient’observait dans quatre pneumonies sur 11 (36 %) mais chez aucunatient colonisé. Dix isolats (9 %) étaient I ou R à l’associationipéracilline—tazobactam et S au céfotaxime.

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Abstracts

iscussion.— Comme c’est le cas dans les autres sites d’infection à. coli, les isolats responsables de pneumonies sont principalemente groupe B2 (reconnus comme ayant une pathogénicité extra-ntestinale). Ces isolats B2 sont plus sensibles aux antibiotiques etlus chargés en facteurs de virulence. Cependant, la coexistence auein d’un même prélèvement de souches ayant des phénotypes deésistance différant ainsi que l’existence d’isolats sensibles au céfo-axime mais résistants à l’association pipéracilline—tazobactamoivent être pris en compte lors du choix de l’antibiothérapie.onclusion.— Il semble bien exister un profil particulier pour lesouches d’E. coli responsable de PAVM. L’importance respective desifférents facteurs de virulence doit être précisée sur un modèlenimal de pneumonie à E. coli.éférences1] Clermont O. et al. Rapid and simple determination ofhe Escherichia coli phylogenetic group. Appl Environ Microbiol000;66(10):4555—8.2] Jaureguy F, et al. Host and bacterial determinants of initial seve-ity and outcome of Escherichia coli sepsis. Clin Microbiol Infect007;13(9):854—62.

P040neumonie expérimentale à Pseudomonaseruginosa : efficacité du doripénème versusmipénème et méropénème. Bretonnièrea, D. Boutoilleb, J. Caillonc, C. Jacquelinec,. Poteld, C. Guittona, D. Villersa

Service de réanimation médicale polyvalente, Hôtel-Dieu, CHUe Nantes, Nantes ; b service des maladies infectieuses,ôtel-Dieu, CHU de Nantes, Nantes ; c EA 3826, thérapeutiquesliniques et expérimentales des infections, faculté de médecinee Nantes, Nantes ; d service d’accueil des urgences, Hôtel-Dieu,HU de Nantes, Nantes

ntroduction.— Pseudomonas aeruginosa est fréquemment impliquéans les infections nosocomiales (pneumonies, infections urinaires,actériémies), touchant les patients fragiles notamment dans leservices de réanimation. Cette bactérie cumulant de multiplesécanismes de résistance aux antibiotiques, le traitement est

ouvent problématique pour le clinicien. Dans ce contexte, leoripénème, nouveau 1-� méthylcarbapénème, a obtenu l’AMMuropéenne en juillet 2008.ous souhaitons comparer cette molécule à deux carbapénèmes deéférence et affiner les connaissances PK-PD de la molécule.atériels et méthodes.— Nous avons utilisé le modèle de pneumoniexpérimentale à Pseudomonas aeruginosa PAO1 avec reproductionhez l’animal d’une pharmacocinétique (PK) humaine.n compare dans un premier temps quatre groupes (n = 8) :traitement (TTT) par doripénème (PK simulée : 500 mg× 3/j ;

P500× 3) ;TTT par imipénème (1 g× 3/j ; IMP) ;TTT par méropénème (1 g× 3/j ; MP) ;groupe d’animaux non traités.

ans un second temps, on a comparé trois groupes « doripénème »n = 8) :posologie usuelle (500 mg× 3/j ; DP500× 3) ;forte posologie (1 g× 3/j ; DP1000× 3) ;doripénème IVSE (1500 mg/24 h ; DP1500).

es résultats sont exprimés en réduction de charges bactériennesar rapport aux animaux non traités (delta log10) au niveau pul-onaire ou au niveau des rates. La positivité des hémocultures a

galement été comparée dans les différents groupes.

ésultats.— DP500×3, vs IMP et MP.u niveau pulmonaire, la réduction de charge bactériennest significativement plus élevée dans le groupe DP500× 3delta log10 = 4,71± 0,48 cfu/g) par rapport aux groupes IMP

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(3,96± 0,54 cfu/g) (p < 0,05) ou MP (3,38± 0,64 cfu/g) (p < 0,001).Les cultures spléniques sont moins souvent positives dans le groupeIMP, la fréquence de positivité des hémocultures non statistique-ment différente selon les groupes.DP500×3, vs DP1000×3 et DP1500.On n’observe pas de différence significative en terme de chargebactérienne au niveau pulmonaire. En revanche, dans le groupeDP1500, la réduction de charge bactérienne splénique est signi-ficativement moins élevée (0,97± 0,39 cfu/g) que dans le groupeDP500× 3 (1,70± 0,36 cfu/g) (p < 0,01) ou encore dans le groupeDP1000× 3 (2,06± 0,38 cfu/g) (p < 0,001). Les hémocultures sontplus souvent positives dans le groupe DP1500 par rapport aux deuxautres groupes (p < 0,05).Discussion et conclusion.— Le doripénème s’avère supérieur àl’imipénème et au méropénème dans ce modèle de pneumonieexpérimentale à PAO1.Il est difficile de conclure quant à la modalité optimaled’administration du traitement : le traitement continu semble infé-rieur au traitement discontinu (notamment à forte posologie).

SP041Maîtrise de la transmission des BMR en réanimationgrâce à une démarche d’équipe incrémentielleS. Touatia, V. Willemsa, F. Faibisb, P. Le Toumelinc, M.-C. Demachyb,A. Fiacreb, I. Gantierd, S. Agoguéd, J. Kuba Kusutia, P. Lahilairea,C. Mathise, A. Combesa, X. Forcevillef

a Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier deMeaux, Meaux ; b laboratoire de bactériologie, centre hospitalierde Meaux, Meaux ; c santé publique, CHU Avicenne, Bobigny ;d réanimation polyvalente (cadre), centre hospitalier de Meaux,Meaux ; e centre de recherche clinique, centre hospitalier deMeaux, Meaux ; f réanimation polyvalente, centre hospitalier deMeaux, Meaux

Objectif.— Suivi de l’efficacité d’une politique d’isolement incré-mentée, collective et régulièrement réévaluée dans la lutte contrela transmission croisée des bactéries multirésistantes (BMR) enréanimation et son impact sur la flore du service.Patients et méthodes.— Pendant 14 ans, suivi de 5773 patients dansun service de réanimation polyvalente de 12 lits d’un hôpital généralde 928 lits. Pour contrôler la transmission des bactéries multiré-sistantes (BMR), après une analyse de la littérature, des mesuressuccessives basées sur le principe d’autosurveillance ont été choi-sies par l’équipe de réanimation. Le lavage des mains a été fait àla povidone iodée, avec une attention particulière pour l’hygiènede l’environnement. L’efficacité a été réévaluée régulièrementsur l’incidence des infections à BMR acquises : SARM et bacilles àGram (BGN) négatif multirésistants (entérobactéries productricesde BLSE, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophiliaet Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime).

Patients n IGS II � total/j Pat intubés (%) Mortalité (%)Phase I 955 27 ± 19 12 ± 8 61 15Phase II 1972 33 ± 21 16 ± 12 58 17Phase III 2846 43 ± 25 25 ± 15 70 23

Résultats.—

SARM (%) BGN multirésistants (%)Phase I 2,0 2,8Phase II 1,1 1,9Phase III (p < 0,001) 0,2 0,3

Conclusion.— La stratégie d’isolement, et l’autosurveillance impli-quant l’ensemble de l’équipe, faite en collaboration avec le Clin

et du laboratoire de microbiologie, et formalisée secondairement,nous a permis une maîtrise de la transmission croisée du SARM enréanimation, mais aussi de celle des BGN multirésistants. Sa miseen place progressive a induit la création d’une culture d’hygiènebasée sur les résultats permettant la pérennisation des résultats.

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P042révalence de la colonisation par bactériesultirésistantes (BMR) à l’admission dans le

ervice de réanimation d’un hôpital général nonniversitaire. Brocasa, J. Cornaza, P. Cormierb, G. Choukrounc, C. Malbrunotd

Service de réanimation polyvalente, centre hospitalierud-Francilien, site d’Évry, Évry ; b laboratoire de bactériologie,entre hospitalier Sud-Francilien, site d’Évry, Évry ; c service deéanimation polyvalente, centre hospitalier Sud-Francilien, sitee Corbeil, Corbeil-Essonnes ; d laboratoire de bactériologie,entre hospitalier Sud-Francilien, site de Corbeil,orbeil-Essonnes

ntroduction.— Staphylococcus aureus méthicillinorésistant (SAMR)t les entérobactéries à �-lactamases à spectre élargi (EBLSE)ont particulièrement à risque de transmission croisée. Leur dépis-age, associé à des précautions contact à l’entrée en réanimation,ermettrait la diminution de cette transmission croisée et de’incidence des infections nosocomiales à BMR. Les buts de cettetude étaient de déterminer la prévalence de portage de BMR à’admission dans le service de réanimation du CHSF ; ainsi que larévalence de portage « communautaire », c’est-à-dire chez desatients pour lesquels aucun facteur de risque n’avait été identifié.atients et méthodes.— Dans un service de réanimation divisé eneux unités (médicale RM, médicochirurgicale RMC), où le dépistagest systématique, la prévalence de portage de BMR à l’admissionété évaluée ainsi que la présence de facteurs de risque (FDR)

âge > 60 ans, hospitalisation < un an, antibiothérapie < six mois,ésions cutanées, dialyse chronique, vie en institution) chez lesatients porteurs. Chaque patient admis était dépisté par écou-illonnage nasal et rectal. Période d’étude : 2008 à mai 2009 inclus.ésultats.— Mille deux cent trente et un patients ont été admis. Leépistage de colonisation par BMR a été effectué chez 1167 d’entreux : 94,8 % des patients.a prévalence de patients porteurs était de 9 %, les prévalences deortage de SAMR et d’EBLSE étaient de 3 et 6,7 %.n RM : la prévalence de patients porteurs était de 7 %, les préva-ences de portage de SARM et d’EBLSE étaient de 2 et 5,3 %.n RMC : la prévalence de patients porteurs était de 11,3 %, lesrévalences de portage de SARM et d’EBLSE étaient de 4,1 et 8,3 %.oixante-dix-sept pour cent des EBLSE étaient des Escherichia coli.euls trois patients porteurs (0,25 % des admis ; 2,85 % des porteurs)’avaient pas de FDR : un porteur de SARM et deux porteurs d’E. coliBLSE. Le porteur de SARM ne présentait aucun des FDR évalués maistait professionnel de santé.e FDR de portage le plus fréquent était l’hospitalisation antérieure.iscussion.— On note des prévalences de portage d’EBLSE nette-ent supérieures aux données publiées. On retrouve également larédominance actuellement décrite des E. coli au sein des EBLSE.ans notre étude, limiter le dépistage aux seuls patients avecu moins un FDR aurait permis d’identifier 97,1 % des patientsolonisés. Les recommandations de la Société francaise d’hygièneospitalière préconisent un dépistage de portage de SAMR au mini-um sur FDR, au mieux systématiquement à l’admission. Pour les

BLSE, il est recommandé d’effectuer un dépistage à l’admissionniquement si épidémie, voire sur FDR [1].ar ailleurs, l’émergence de porteurs sans FDR pose la questione mesures préventives d’isolement dans l’attente des résultats duépistage, appliquées à l’ensemble des patients. Ceci était béné-que dans l’analyse coût—efficacité d’une étude multicentriquerancaise, du fait de la diminution de la transmission croisée et

es infections nosocomiales à BMR [2].onclusion.— La prévalence de portage d’EBLSE, nettement supé-ieure aux données publiées, traduit l’émergence de ces bactéries,on seulement à l’hôpital mais également en ville, comme pourraitn témoigner les deux patients sans facteurs de risque. Le dépis-

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age systématique à l’admission semble ainsi justifié. La question de’application préventive de précautions contact, dans l’attente desésultats du dépistage, à tous les patients ou seulement sur facteurse risque, n’est pas tranchée par les récentes recommandations [1].éférences1] Recommandations nationales. Prévention de la transmissionroisée : précautions complémentaires contact. Consensus forma-isé d’experts. Avril 2009. Hygiènes 2009;27:81—138.2] Lucet JC, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Regnier. Prevalence and risk factors for carriage of methicillin-resistanttaphylococcus aureus at admission in the intensive care unit. Archntern Med 2003;63:181—8.

P043tilisation de céphalosporines de troisièmeénération et incidence d’acquisition’entérobactéries BLSE en réanimation :orrélation ou hasard ?. Grenouillet-Delacrea, E. Dardareb, A. Boyera, A.-M. Roguesc,. Saint-Legerb, E. Guilhonb, E. Besseded, G. Gbikpi-Benissana,. Bégaudc, D. Grusona

Service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUellegrin Tripode, Bordeaux ; b service de réanimation médicale ete médecine hyperbare, hôpital Pellegrin, Bordeaux ; c uniténserm 657, université de Bordeaux-II, Bordeaux ; d laboratoire deactériologie, hôpital Pellegrin, Bordeaux

ntroduction.— Les entérobactéries résistantes de type BLSEeviennent un problème écologique tant dans la sphère commu-autaire qu’hospitalière. Leur acquisition nosocomiale est liée aussiien à la pression de sélection exercée par les antibiotiques qu’àa transmission croisée liée aux soins de réanimation. Suite à unonstat d’incidence élevée d’acquisition d’entérobactéries BLSE,ous avons analysé l’impact d’une restriction de prescription deéphalosporines de troisième génération.atients et méthodes.— Entre octobre 2006 et janvier 2009, toutatient d’une unité de réanimation médicale de 12 lits, colonisét/ou infecté par une entérobactérie résistante de phénotype BLSEété inclus dans un recueil d’écologie bactérienne. Une politique

e restriction de C3G a été mise en place en novembre 2007. Dansne analyse de type avant (période 1 = 14 mois) et après (période= 14 mois), avec comme objectif principal d’analyser la consom-ation de C3G globale dans l’unité et l’acquisition d’entérobactérieLSE : des paramètres de réanimation, les prescriptions de C3G,’incidence des BLSE ont été comparés en analyse univariée et mul-ivariée par régression logistique pas à pas descendant.ésultats.— Un total de 547 et de 498 patients ont été admis enéanimation lors de la période 1 (P1 : 5211 journées) et de laériode 2 (P2 : 4898 journées). L’IGS 2 moyen était de 45 en P1 ete 53 en P2 ; le pourcentage de patients ventilés était de 58 % en1 et de 68 % en P2 ; la durée moyenne de ventilation était de dixours dans les deux périodes ; le nombre de journées cumulées deathéters centraux était de 3180 jours (pour 320 KT) en P1 et de203 jours (pour 359 KT) en P2. Si la consommation de toutes les-lactamines a augmenté de 8 % en P2, la consommation de C3Gen DDJ/1000 journées) a diminué de 33 % entre les deux périodes.lors qu’en P2 : deux fois plus de patients ont été admis avec uneLSE déjà connue (37 en P2 vs 19 en P1), le nombre de BLSE acquisen P2 a significativement diminué : 25 en P2 vs 53 en P1.n analyse univariée.— L’acquisition d’une entérobactérie BLSE estssociée à : l’administration de C3G (OR : 7,7 ; IC : 3,44—17,2), la

ériode (OR : 0,31 ; IC : 0,16—0,62), le nombre de jours de ventila-ion et de KT (OR :1,07 ; IC : 1,03—1,12), et en analyse multivariéel’administration de C3G (OR : 11,5 ; IC : 4,3—31 ; p < 0,0001). La

onsommation mensuelle de solution hydro alcoolique ne sembleas être corrélée (p = 0,36).

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Abstracts

onclusion.— Le taux d’acquisition d’une entérobactérie BLSE aonsidérablement diminué dans cette unité. La pression de sélec-ion due aux C3G pourrait avoir été épargnée en diminuant leuronsommation. La part environnementale avec le respect desègles d’hygiène involontairement exacerbé et la pression de colo-isation semble difficile à évaluer, même si, en P2, le nombree patients admis avec une BLSE connue était deux fois pluslevé.

P044écontamination en réanimation : impact sur lepectre des infections acquises et la résistance auxntibiotiques. Camusa, A.-M. Civya, P.-Y. Donniob, S. Isslamea, A. Grosa,. Marquéa, A. Gacouina, S. Lavouea, Y. Le Tulzoa

Maladies infectieuses et réanimation médicale, hôpitalontchaillou, Rennes ; b laboratoire de microbiologie, hôpitalontchaillou, Rennes

ntroduction.— La décontamination digestive sélective par anti-iotiques topiques associée à la décontamination nasale etutanée par mupirocine et chlorhéxidine chez les patients intu-és est maintenant utilisée en routine dans notre service commeoyen supplémentaire de prévention des infections acquises

IA) depuis 2007. Nous avons étudié l’évolution des IA la der-ière année précédant l’institution de cette nouvelle mesuree prévention (période A, un an, 7723 patients—jours), et laremière année suivant son utilisation en routine (période B,n an, 7646 patients—jours). Nous avons observé une réductionmportante du taux d’incidence des IA totales (exprimées pour000 patients—jours) de 23,6 à 9,4 ‰, et des PAVM de 19,1 à 5,6 pour000 jours d’intubation (tous p < 0,001). Le but de ce travail est’étudier l’impact sur le spectre des IA et sur la résistance desicroorganismes isolés de ces IA.atériels et méthodes.— Nous avons comparé les taux d’incidencees IA (‰) impliquant les principaux microorganismes entre leseux périodes, ainsi que les taux d’incidence des IA impliquant desrganismes résistants à un antibiotique donné. La résistance à laéthicilline a été étudiée pour S. aureus. Quatorze antibiotiquesifférents ont été étudiés pour les bacilles à Gram-négatif aéro-ies (BGNA). Les taux d’incidence ont été analysés en comparantes proportions binomiales ou par test exact de Fisher selon lesffectifs.ésultats.— En période A, le risque d’IA chez les patients intu-és > 48 heures était multiplié par 5 (RR = 4,9 ; IC95 % : 3,0—8,1).n période B versus A, nous avons observé une réduction du taux’incidence des IA dues à S. aureus (1 ‰ vs 3,0 ‰ ; p < 0,001),taphylocoque à coagulasse négative (0,4 ‰ vs 1,3 ‰ ; p = 0,05),andida (0,4 ‰ vs 1,3 ‰ ; p = 0,05) et des IA dues aux BGNA (5 ‰s 15,8 ‰ ; p < 0,001), en particulier les Enterobacteriaceae (3,4 ‰s 9,4 ‰ ; p < 0,001), Pseudomonas aeruginosa (1,4 ‰ vs 3,9 ‰ ;= 0,003), S. maltophilia (0 ‰ vs 1,7 ‰ ; p < 0,001) et Acinetobacter

0 ‰ vs 0,8 ‰ ; p = 0,03).e taux d’incidence des IA à SARM a été diminué par 3 (0,3 ‰s 0,9 ‰ ; ns). Il n’y a eu aucune IA à entérocoque vanco-R sures deux périodes. Pour les Enterobacteriaceae, une diminutione l’incidence des IA dues à des souches résistantes aux antibio-iques a été observée pour tous les antibiotiques. La réductiontait significative pour les IA à souche Ticar-R (0,8 ‰ vs 4 ‰),icar/clavu-R (0,3 ‰ vs 1,2 ‰), céfotaxime-R (0,3 ‰ vs 2,2 ‰),eftazidime-R (0,1 ‰ vs 2,2 ‰) (tous p < 0,001) et colistine-R0,5 ‰ vs 1,8 ‰ ; p = 0,02). Pour Pseudomonas aeruginosa, les taux

’IA à souches R ont été un peu plus bas en période B (nonignificatif) pour les 11 antibiotiques étudiés sauf pour la fosfomy-ine (incidence des IA à Pseudomonas aeruginosa fosfo-R, 0,9 ‰s 0,9 ‰).

dStgLv—e—m—l[LdrmMpltDcldPllUbRCdcs(aLmpErh(cCndcmltR[[1

SBwd

Sessions posters

Conclusion.— La décontamination utilisée en routine a permis uneréduction de l’incidence des IA pour tous les microorganismes sansémergence d’IA dues à des organismes résistants.

SP045Impact de l’acquisition d’une colonisation àentérobactéries sécrétrices de BLSE enréanimationT. Camusa, G. Marcadéb, V. Leflon-Guiboutb, F. Bertb,C. Paugam-Burtza, M.-H. Nicolas-Chanoineb, J. Mantza, S. Peasea

a Service de réanimation chirurgicale, CHU Beaujon, Clichy ;b service de microbiologie clinique, CHU Beaujon, Clichy

Introduction.— La prévalence des entérobactéries sécrétrices de �-lactamases à spectre élargie (E-BLSE) est actuellement croissanteen milieu communautaire et hospitalier notamment en réanimation.Si une infection à E-BLSE semble être corrélée à une augmenta-tion de la mortalité en réanimation, l’impact de l’acquisition d’unesimple colonisation, en terme de mortalité ou de morbidité, est luimoins connu.Matériels et méthodes.— Étude cas-témoins réalisée au sein d’uneunité de réanimation chirurgicale polyvalente de 17 lits dans unhôpital universitaire de 472 lits du 1er janvier 2008 au 31 décembre2008. Les patients avec une colonisation connue à l’admission (oudans les 48 premières heures d’hospitalisation) ont été exclus. Autotal, 30 cas ont été inclus et comparés avec 59 témoins appariés surla gravité à l’admission (IGS II) et la durée de séjour en réanimationprécédent la date de l’acquisition de la colonisation. Les résultatssont exprimés en médiane (25—75 % interquartile) et pourcentage.Résultats.— Le délai médian d’acquisition est de 18 jours (13—29).Quatre-vingt-treize pour cent des patients sont sous antibiothéra-pie au moment de l’acquisition de la colonisation à E-BLSE. Aucunedifférence en terme de fréquence d’exposition à un cathétérismeveineux central, une épuration extrarénale ou un sondage urinairen’a été notée.Discussion.— Ces résultats sont préliminaires et obtenus sur unfaible effectif monocentrique. La durée de séjour en réanimationn’a pu être comparée en raison d’un biais méthodologique.

Patients colonisésà E-BLSEn = 30

Patientscontrôlésn = 59

p

IGS II 38(29—53) 36 (29—52) 0,9343Âge 45 (32—64) 50 (36—64) 0,3902Nombre de jours sans

antibiothérapie précédantl’acquisition de la BLSE

3 (0—7) 5 (1—14) 0,0242

Mortalité, dans les 30 jourssuivant acquisition

7 (23 %) 9 (15 %) 0,3889

Durée séjour hôpital 60 (30—103) 44 (28—59) 0,0165

Conclusion.— L’acquisition d’une colonisation à E-BLSE est favoriséepar une exposition plus prolongée à une antibiothérapie préalable.Elle ne semble pas aggraver la mortalité des patients en réanimationmais semble par contre allonger la durée de séjour à l’hôpital.

SP046Colonisation des liquides de conservation (LC) desgreffons rénaux : bilan de neuf années etdiscussion de leur valeur prédictive d’infection desgreffonsM. Pinsarda, J. Badina, L. Boursierb, D. Coindreb, M.-L. Bouchetb,A. Bousseauc, R. Roberta

a Service de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers ;

b coordination des PMO, CHU de Poitiers, Poitiers ; c service demicrobiologie et d’hygiène, CHU de Poitiers, Poitiers

Introduction.— La colonisation des liquides de conservation (LC)d’organes est reconnue depuis plus de 20 ans. Sa fréquence est mal

CJa

b

c

S55

ocumentée et semble très variable d’un centre à l’autre (5 à 50 %).es conséquences sur les receveurs et sur les greffons transplan-és apparaissent minimes en dehors des colonisation à levures ou àermes vasculotropes [1].e mécanisme de cette colonisation n’est certainement pas uni-oque :contamination de l’organe lors du prélèvement ou lors de sa mise

n condition dans le récipient de conservation ;véritable infection de l’organe prélevé chez un sujet bactérié-ique [1] ;colonisation des organes lors de translocations digestives par pré-

èvement comme cela a été mis en évidence par certains auteurs2].’objectif de ce travail est d’étudier la fréquence des colonisationse ces liquides de conservation, d’identifier les microorganismesesponsables et de rechercher des éléments d’orientation sur leécanisme de cette colonisation.atériels et méthodes.— Tous les LC des greffons rénaux trans-lantés au CHU de Poitiers de 1999 à 2007 ont été analysés lors de’ouverture du récipient contenant le greffon pour la transplanta-ion.ix millilitres de LC sont prélevés et injectés dans deux fla-ons d’hémoculture aérobie et anaérobie. La culture du LC et’identification des microorganismes sont réalisées au laboratoire’hygiène du CHU.ar ailleurs, le recherche d’une translocation bactérienne par pré-èvement a été recherché en réalisant une hémoculture lors de’incision au bloc opératoire et juste avant le clampage aortique.n ganglion mésentérique a également été prélevé pour analyseactérienne.ésultats.— Deux cent quatre-vingt-quatre LC ont été analysés.ent trente-cinq pour cent étaient stériles (47,5 %). Sur les 149 LCont la culture était positive, l’isolement retrouvait : staphylocoqueoagulasse négative 112 (75,2 %), une entérobactérie 15 (10,1 %), untreptocoque ou un entérocoque neuf (6 %), staphylocoque doré huit5,4 %), Pseudomonas trois (2 %), anaérobies deux (1,3 %), Candidalbicans un (0,7 %).es taux des contaminations depuis neuf ans restent voisins de 50 %,ais si on ne considère que les germes potentiellement pathogènesassent de 20 % à moins de 10 % ces deux dernières années.nfin, la recherche de translocation bactérienne qui a pu êtreéalisée sur 42 prélèvements rénaux montre une positivité desémocultures par PMO et/ou des cultures de ganglions dans six cas14,3 %), alors que la culture du LC est négative dans cinq de cesas.onclusion.— Dans cette série, plus de 50 % des LC sont contami-és. Cette contamination ne concerne des germes pathogènes queans 13 % des cas. Une translocation bactérienne par prélèvementonstitue, comme cela a déjà été signalé, une des causes de conta-ination potentielle des greffons, phénomène amenant à discuter

a valeur des cultures de LC comme témoin d’une infection poten-ielle du greffon.éférences1] Lumbreras C, Sanz F, Gonzalez A. CID 2001;33:722—6.2] Kane TD, Johnson SR, Alexander JW. Clin Transplant997;11:271—4.

P047actériémies nosocomiales à Staphylococcusarneri en réanimation pédiatrique révélatrices’une épidémie hospitalière

a a b c d e

. Aumeran , O. Baud , B. Boeuf , A. Boyer , M. Bes , F. Robin ,. Chopineauc, B. Souweinef, O. Traoréa

Hygiène hospitalière, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ;réanimation pédiatrique, CHU Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand ;pharmacie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ; d CNR

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taphylocoques, groupement hospitalier Est, Bron ;bactériologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ; f Clin,HU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand

ntroduction.— Staphylococcus warneri est la seconde espèceetrouvée au niveau cutané. La nutrition parentérale est connueour favoriser les infections à staphylocoque. Il existe plusieursoies de contamination, à travers ses composants, sa fabricationu son administration. Nous rapportons neuf bactériémies nosoco-iales à S. warneri, survenues entre mars et décembre 2003, suitela contamination de solutions de nutrition parentérale.atériels et méthodes.— Les souches de S. warneri ont été iden-

ifiées sur VITEK 2 et typées par électrophorèse en champ pulsé.’enquête microbiologique a porté sur les solutions de nutritionarentérale, leurs solutés primaires, leurs contenants, les solutionse décontamination, l’environnement et les mains du personnel.’étude des pratiques a comporté une observation de la préparation,e l’acheminement et du branchement des poches.ésultats.— En mars 2003, l’alerte a été donnée devant

’identification de S. warneri sur 15 hémocultures chez six enfantstrois en réanimation pédiatrique et trois en néonatologie). Entreuin et décembre 2003, trois autres cas ont été identifiés sur cinqémocultures en néonatologie, hématologie adulte et hématologieédiatrique. Les patients présentaient des pics fébriles lors de laerfusion d’une poche de nutrition parentérale. Aucun décès n’até constaté.es solutions de nutrition parentérale étaient préparées dans lasalle blanche » de la pharmacie. Les investigations ont été menéesntre mars 2003 et avril 2004. Le pulsotype a permis d’affirmer learactère clonal des souches de S. warneri. Le prélèvement systé-atique des solutions de nutrition parentérale à la pharmacie a

dentifié la souche clonale dans 17 sur 1178 poches. Elle a aussi étéetrouvée sur une poignée de porte et sur les mains d’un prépara-eur de la pharmacie. Les audits de préparation, d’acheminement ete pose des poches n’ont pas démontré la contamination, mais ontis en lumière des dérives du processus de fabrication des solutése nutrition parentérale. Elles concernaient l’hygiène des mains,’organisation du travail, les circuits dans les locaux (habillage,tockage, matériel) et le bionettoyage.es mesures correctrices ont consisté en l’arrêt de l’activité deabrication des poches de janvier à avril 2004 pour rénovation de lasalle blanche », rédaction et évaluation d’un protocole de prépara-ion, révision des circuits et du bionettoyage. Le personnel porteuru S. warneri a été informé et écarté temporairement. La reprisee l’activité a été progressive d’avril à novembre 2004 avec uneurveillance microbiologique stricte des poches fabriquées.iscussion.— La multiplicité des interlocuteurs, la spécificité et

’importance de cette activité ont rendu l’investigation longue etomplexe. La contamination est probablement liée à une dérive lorsu processus de fabrication. Les mesures correctrices ont améliorées conditions de préparation et la surveillance microbiologique desoches est restée négative.onclusion.— La confection des poches de nutrition parentéraleemande une rigueur et une surveillance sans faille pour prévenirout évènement indésirable.our en savoir plusamath U, Singer C, Isenberg HD. Clinical significance of Staphylo-occus warneri bacteremia. J Clin Microbiol 1992;30:261—4.pilla M. Epidemiology of bloodstream infection associated witharenteral nutrition. Am J Infect Control 2008;36:S173, e5—8.

P048

ncidence des infections nosocomiales enéanimation pédiatrique : étude sur trois ans.T. Hamlaoui, K. Boumella, H. Berrahéanimation pédiatrique, hôpital N. Hamoud, CHU Hussein-Dey,lger, Algérie

legpl

Abstracts

ntroduction.— Les infections liées aux soins sont une préoccupationermanente dans les unités de réanimation pédiatrique en raisones pathologies lourdes, des techniques souvent invasives et de’usage intensif des antibiotiques. L’objectif du travail est de fairee point sur l’incidence de telles infections, des germes rencontrés,ur les tableaux cliniques, leur évolution, les données biologiques,insi que sur la consommation des antibiotiques et des résultats de’efficacité de la stratégie observée pour réduire leur incidence.atients et méthodes.— Nous avons enregistré toutes les infec-ions liées aux soins sur une période de trois années consécutives1er janvier 2006 au 31 décembre 2008). Sont inclus tous les enfantsdmis plus de 48 heures et chez lesquels un germe a été identifiéans un prélèvement central ou périphérique.ésultats.— Sur le nombre cumulé des admissions au cours des troisnnées (1367), 81 infections liées aux soins ont été confirmées : 307,37 %) en 2006, 32 (6,66 %) en 2007, 19 (3,95 %) en 2008 avec uneoyenne générale de 5,9 %. La tranche d’âge la plus touchée se

itue entre j28 et un an (45,63 %). Les germes les plus retrouvés sonte Pseudomonas aeruginosa (27 %), Klebsiella pneumoniae (23,4 %)t le staphylocoque (14,8 %), dont 75 % de SARM. Le taux de BSLE este 37,6 %. La pathologie à risque est dominée par les cas chirurgi-aux (22,36 %) suivie par le SDRA (10,9 %) et l’ingestion de caustiques10,60 %). La mortalité reste élevée (32,09 %). L’hémoculture est lerélèvement le plus contributif (56,70 %).iscussion.— Les infections liées aux soins sont en régression cons-ante dans l’unité au cours des trois dernières années. La tranche’âge la plus exposée est celle du jeune nourrisson (moins d’unn). Plus de 50 % sont confirmées par des hémocultures. Le profiles germes retrouvés est celui dans d’autres services de réanima-ion pédiatrique : Pseudomonas et Klebsiella sont les germes quioivent être les premiers ciblés par une antibiothérapie précoce etdaptée pour réduire une mortalité qui reste néanmoins élevée.onclusion.— Ce travail contribue à mettre l’accent sur la nécessité’une mise en place d’une stratégie de lutte contre les infectionsiées aux soins. Elle doit s’appuyer sur les procédures de diagnosticais aussi sur les règles d’hygiène et de prescription des antibio-

iques dans une unité de réanimation pédiatrique en fonction de’épidémiologie locale.our en savoir plusrospective incidence study of nosocomial infections in a pediatricntensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2003;22(6):490—3.nfections bactériennes nosocomiales en réanimation pédiatrique.iol Infect 2002;1:TVII.

P049acilles à Gram-négatif (BGN) : un facteur deortalité des médiastinites postopératoires

. Charbonneaua, E. Puymirata, J.-M. Mailletb, P. Le Besneraisb,. Peyrardc, J.-L. Diehla, E. Guerota

Service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ; b service deéanimation chirurgicale cardiovasculaire, centre cardiologiqueu Nord, Saint-Denis ; c service de biostatistique, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— Les médiastinites postopératoires sont associées àne morbidité et une mortalité élevées. L’objectif de cette étudetait d’identifier les facteurs cliniques et microbiologiques prédic-ifs de mortalité dans les médiastinites postopératoires.atériels et méthodes.— Les dossiers de patients pris en chargeu sein des réanimations de l’hôpital Georges-Pompidou (Paris)t du centre cardiologique du Nord (Saint Denis) entre 2000 et008 pour une médiastinite après chirurgie cardiaque étaient revusétrospectivement. Le diagnostic était suspecté sur des signes

ocaux (déhiscence, instabilité sternale, écoulement purulent)t/ou généraux (fièvre, instabilité postopératoire) et/ou biolo-iques (hyperleucocytose, bactériémie), puis confirmé par desrélèvements peropératoires et/ou microbiologiques. Les moda-ités thérapeutiques étaient comparables dans les deux centres :

Sessions posters

OR (IC95 %) pEuroSCORE logistique — < 0,0001

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Durée du drainage 0,60 (0,50 ; 0,72) < 0,0001SDMR 3,58 (1,17 ; 10,90) 0,0251BGN 2,23 (1,11 ; 4,48) 0,0247

l’antibiothérapie initiale était débutée dès la positivité des résul-tats microbiologiques et adaptée pour chaque patient. La reprisechirurgicale consistait en une détersion—lavage, puis drainagecontinu par redons aspiratifs. Une analyse statistique par régres-sion logistique était réalisée pour identifier les facteurs cliniques etmicrobiologiques associés à la mortalité (p < 0,05).Résultats.— Au total, 312 patients âgés de 65± 12 ans étaientrevus. Soixante-seize pour cent étaient des hommes, 41 % étaientdiabétiques et 13 % avaient une bronchite chronique obstruc-tive. L’EuroSCORE logistique (log) moyen était à 7,7± 9,3. Unecréatininémie > 200 �mol/l était retrouvée dans 9 % des cas. Lespatients étaient opérés dans 56 % d’un pontage aortocorona-rien, dans 27 % d’un remplacement valvulaire et dans 8 % desdeux. Les principaux germes retrouvés étaient : staphylocoquedoré méthicilline-sensible (SDMS) (38 %), bacille Gram-négatif (BGN)(28 %), staphylocoque coagulasse négative (SCN) (21 %) et staphylo-coque doré méthicilline-résistant (SDMR) (8 %). La mortalité étaitde 21,1 % (n = 66). En analyse univariée, les facteurs significative-ment associés à la mortalité étaient la présence d’un SDMR, d’unSCN, d’un BGN, un EuroSCORE (log) élevé, une chirurgie par rempla-cement valvulaire±pontage aortocoronarien, un allongement dutemps de circulation extracorporelle et de la durée de drainage. Lesfacteurs indépendants prédictifs de mortalité sont résumés dans leTableau 1.Conclusion.— L’impact des agents pathogènes sur la mortalité desmédiastinites postopératoires est majeur. Les médiastinites à BGNcomme à SDMR sont associées à une mortalité élevée. Ces résultatssuggèrent l’importance de l’adaptation de l’antibiothérapie dans laprise en charge de ces malades.

SP050Infections nosocomiales dans les suites d’unechirurgie cardiaque de l’enfant : évolution despratiques et de l’épidémiologie aux hôpitauxuniversitaires de Strasbourg entre janvier 2006 etmai 2009K. Beuriota, P. Helmsa, P. Despreza, J. Bientza, H. Grosb, F. Levyb,P. Billaudc

a Réanimation médicochirurgical pédiatrique, hôpital deHautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg, b pôled’anesthésie-réanimation chirurgicale, NHC, Strasbourg ; c pôlecardiovasculaire, NHC, Strasbourg

Introduction.— L’infection du site opératoire (ISO) en chirurgiecardiaque, en particulier la médiastinite, est une complicationredoutable, justifiant une antibioprophylaxie. La Société francaised’anesthésie et de réanimation recommande une céphalosporinede première ou deuxième génération par voie intraveineuse, dontla première dose est délivrée lors de l’induction anesthésique,avec éventuelle réinjection en cours d’intervention, pour une duréetotale de 24 à 48 heures.Patients et méthodes.— Nous avons étudié le régime antibiotiquedes 158 enfants ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque au CHU deStrasbourg et hospitalisés en réanimation pédiatrique ou néonataledurant la période postopératoire, entre le 1er janvier 2006 et le 1er

mai 2009, ainsi que l’incidence des infections nosocomiales.Résultats.— L’antibiotique utilisé en péri opératoire est majo-ritairement le céfamandole (82 %), sauf antibiothérapie préa-lable, administré selon le schéma recommandé. Avant janvier2008, il était remplacé systématiquement par l’association

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S57

éfotaxime—vancomycine (80 %) en raison de particularités localesCEC sur un site différent, puis transfert) et seulement dans 24 % desas après cette date (CEC sur place), en cas de suspicion d’ISO. Laurée moyenne de traitement est de sept jours, alors que le retraites drains thoraciques s’effectue à 31 heures postopératoires.’incidence des infections nosocomiales est de 7,6 %, dont 2,5 %’ISO sur la période globale : trois infections superficielles (cicatriceuintante) et une infection profonde (déhiscence de la cicatrice),outes à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline. Aucuneédiastinite n’est à déplorer. Toutes les ISO sont survenues après

anvier 2008, soit 4,8 % sur cette période. Concernant les autresites, le taux d’infections nosocomiales est resté stable entre leseux périodes.iscussion.— Malgré des modifications notables de

’antibioprophylaxie entre les deux périodes, avec limitatione la surenchère antibiotique passée et un meilleur suivi desecommandations nationales, l’incidence des ISO est en augmenta-ion dans notre série. L’antibiothérapie trop large ne masquait-elleas artificiellement la survenue d’infections nosocomiales ? Desfforts restent à faire, notamment dans la reconnaissance designes cliniques et biologiques faisant évoquer une ISO et entraînantn changement thérapeutique.onclusion.— Nous proposons un protocole d’antibioprophylaxie,uperposable au protocole recommandé, avec adaptation pour lesouveaux-nés, et le dépistage systématique de SARM par frottisasal, et antibioprophylaxie par vancomycine le cas échéant.n suivi prospectif à plus long terme nous permettrait de justifiere protocole.our en savoir plusecommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chi-urgie, actualisation de 1999, rédigées par la Sfar.lphonso N, Anagnostopoulos V. Preoperative antibiotic prophylaxis

n pediatric cardiac surgery. Cardiol Young 2007.

P051es infections nosocomiales après chirurgieardiaque : incidence, facteurs de risque et impactronostic. Kallela, R. Barkiaa, Z. Trikia, S. Abidia, K. Ghrairia,. Mezghannia, E. Zribib, A. Karouia

Anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ;pharmacie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ntroduction.— L’infection après une chirurgie cardiaque est asso-iée à une morbimortalité et à un coût élevé. Cette situation nousousse à la prévention de ces complications infectieuses, ce quimplique la connaissance des leurs facteurs de risque. L’objectif deotre étude est de déterminer l’incidence, les facteurs de risquet l’impact pronostique des infections nosocomiales en chirurgieardiaque.atients et méthodes.— Nous avons mené une étude pros-ective entre novembre 2007 et juin 2009 incluant 150 patientspérés d’un pontage aortocoronarien et/ou d’un remplacementalvulaire. Les patients ont été suivis en postopératoire à laecherche d’infections : médiastinales, pulmonaires, sternales,utanées et/ou urinaires. Tous les facteurs de risque ont été notés.ous les patients ont eu la même préparation cutanée et la mêmentibiothérapie prophylactique. Nous n’avons pas inclus dans cettetude les patients d’âge < 18 ans et les urgences.ésultats.— L’âge moyen a été de 55,7± 15,3. La répartition desatients selon le type de chirurgie a été la suivante : 83 pontagesortocoronaires dont dix à cœur battant, 60 remplacements val-ulaires, deux plasties mitrales et cinq remplacements valvulaires

vec pontages aortocoronaires. L’incidence des infections postopé-atoires a été de 11,3 %. Ces infections ont été réparties commeuit : 35,2 % de pneumopathies, 17,6 % d’infections pariétales,7,6 % d’infections médiastinales, 17,6 % d’infections urinaires et

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1,7 % au niveau du cathéter veineux central. Les facteurs signi-cativement associés à la survenue d’infection postopératoire ontté : âge > 70 ans, sexe féminin, obésité, EuroSCORE > 6, présencee bronchopneumopathie chronique obstructive, diabète, duréemportante de la CEC, transfusion peropératoire, ventilation méca-ique > 24 heures, saignement postopératoire > 150 ml/h, durée desatécholamines > 24 heures et une hypoxémie postopératoire. Laurvenue d’une infection postopératoire a été significativementssociées à un séjour plus prolongé en réanimation sans augmen-ation de la mortalité.onclusion.— L’incidence des infections postopératoires était de1,3 % dans notre série. Une meilleure gestion périopératoire deses facteurs de risque pourrait diminuer cette incidence ainsi quea morbidité qui lui est associée.

P052actériémie secondaire à une culture de cathéterositif, quel est le risque en réanimation ?. Mrozeka, A. Lautretteb, H. Laurichessec, O. Traoréd,. Forestiere, P. Deteixb, B. Souweineb

Service de réanimation médicale, Clermont-Ferrand ; b service deéanimation médicale, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ;service de maladies infectieuses, CHU Gabriel-Montpied,lermont-Ferrand ; d service d’hygiène hospitalière, CHUabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ; e laboratoire deactériologie, faculté de médecine, Clermont-Ferrand

ntroduction.— Une culture de cathéter positive (CCP) isolée (sansactériémie associée dans les 48 heures qui précèdent ou qui suivent’ablation du cathéter) expose à un risque de survenue d’une bac-ériémie secondaire (BS) mal évalué. Le but de cette étude est deesurer ce risque en réanimation.

atients et méthodes.— Étude rétrospective dans une unité deéanimation entre 2000 et 2007. Les cathéters artériels, veineuxt de dialyse sont éligibles. Ils sont inclus si la culture du cathé-er est positive à un germe potentiellement pathogène (GPP). Ilsont exclus si le GPP du cathéter est identifié sur une hémoculturerélevée pendant la cathétérisation ou les 48 heures qui suivent’ablation du cathéter. Les caractéristiques des patients et desathéterisations sont recueillies dans les dossiers. L’antibiothérapieAB) active au retrait (48 heures avant et après) est prise en compteans l’analyse. La CCP est définie par une culture≥ 103 cfu/mL, laS par une hémoculture positive au germe du CCP prélevée plus de8 heures après l’ablation du cathéter. Le critère de jugement este taux de BS entre j3 et j30 après l’ablation du cathéter.ésultats.— Sur 3170 cathéters éligibles, 3007 sont cultivés (94,9 %)t 66 sont inclus. Sur ces 66 CCP, 74 GPP sont isolés et sont associésne fois à une BS (1,4 %). AB active est présente dans les 48 heuresui précèdent et qui suivent le retrait du cathéter pour 14/74 GPP ;lle est débutée en réanimation au-delà des 48 heures qui suivent’ablation dans neuf cas (six fois pour traiter une pneumopathie liéeu GPP et une fois une BS (Escherichia coli).iscussion.— Notre travail est le premier a étudié spécifiquement

es cathéters de réanimation. Trois études rapportent des taux entre2 et 14 % mais seuls les cathéters hospitaliers envoyés pour analyseactériologique étaient analysés.onclusion.— Chez les patients de réanimation, la présence d’uneCP isolée est associée à un risque de 1,4 % de BS. La place de

’antibiothérapie dans cette situation n’est pas définie.

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pidémiologie et facteurs de risque des infectionsactériémiques liées aux cathéters en réanimation

. Zarrouki, L. Chbakou, T. Aboulhassan, M. Khallouki, H. Nejmi,.A. Samkaouinesthésie-réanimation, CHU, Marrakech, Maroc

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Abstracts

ntroduction.— Les infections liées aux cathéters (ILC) représententne part non négligeable des infections nosocomiales en milieu deéanimation. Les ILC bactériémiques, en particulier, génèrent uneorbidité et une mortalité élevées. Le but de ce travail est de défi-

ir l’épidémiologie des ILC bactériémiques au sein de notre unitée réanimation, ainsi que d’identifier ses principaux facteurs deisque.atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle sur sixois (entre 1er novembre et fin avril 2009). Les patients porteurs de

athéters veineux centraux pendant cette période sont inclus. Unesepsie rigoureuse est respectée lors de la pose et des soins. Cesathéters sont surveillés durant toute la période de leurs insertionst le diagnostic d’ILC est évoqué en présence de signes locaux etystémiques d’infection. L’ILC bactériémique est retenue lorsqu’auoins une hémoculture périphérique trouve le même germe isolé

u niveau de l’extrémité du cathéter après son retrait.ésultats.— Deux cent quatre-vingt-un patients sont hospitalisésurant la période de l’étude et 213 cathéters sont posés, réali-ant 1463 journées de cathétérisme (JCVC). Quatre-vingt-trois pourent des abords centraux sont réalisés le jour de l’admission. Laeine jugulaire interne est cathétérisée dans 64,3 % des cas et laeine subclaviculaire dans 19,7 % des cas. Soixante-cinq pour centes cathéters utilisés sont à monolumière. Concernant l’expériencee l’opérateur, 87 % des cathéters sont posés par des médecinsn formation avec une durée moyenne de pose de 16 minutesextrêmes de cinq à 38 minutes). Une alimentation parentérale estdministrée à travers le cathéter dans 21,4 % des cas et 59 % desatients recevaient des antibiotiques avant le retrait du cathé-er. La durée médiane du cathétérisme est de sept jours. Desémocultures périphériques avec ablation du cathéter pour étudeactériologique sont réalisées chez 58 patients (27,2 %), pour sus-icion d’ILC bactériémique et le diagnostic est retenu chez neufatients (4,2 %), avec une incidence de 6,15 ILC bactériémiquesar 1000 JCVC (4,2 ILC bactériémiques par 100 cathéters posés). Leerme responsable est un bacille Gram-négatif dans sept cas (trois. baumanii, deux P. aeruginosa, un K. pneumoniae, un P. mirabilis),ussi deux S. aureus sont isolés. Deux patients (0,93 %) ont présenténe évolution défavorable, directement rattachée à l’ILC, vers choceptique et décès. Les facteurs de risque d’ILC bactériémique leslus significatifs dans notre série sont : l’alimentation parentéraleia le cathéter (p = 0,01) et la durée du cathétérisme supérieur àix jours (p = 0,02).onclusion.— L’ILC bactériémique est fréquente dans notre unité deéanimation. L’administration d’alimentation parentérale à traverse cathéter ainsi que l’allongement de la durée de cathétérismeont les facteurs de risque les plus significatifs de notre série. Desesures préventives et éducationnelles peuvent être menées à ce

iveau pour réduire la durée et le coût de l’hospitalisation due à’ILC bactériémique ainsi que sa mortalité propre.

P054isque de colonisation et d’infection lié auxathéters : analyse portant sur la base REA—RAISIN007—2008 tenant compte des caractéristiques etes procédures des centres.-F. Timsita, A. Francaisb, F. L’heriteauc, B. Coignardd,.-G. Veniere, P. Jarnof, J. Fabryg, F. N’guyenh, A. Lepapeh,. Saveyh

Inserm U 823, réanimation médicale polyvalente, Grenoble ;Inserm U 823, équipe 11, Grenoble ; c C-Clin Paris-Nord, Paris ;INVS, Paris ; eC-Clin Sud-Ouest, Bordeaux ; f C-Clin Ouest,antes ; g C-Clin Sud-Est, Lyons-La-Forêt ; hREA—RAISIN, C-Clin

ud-Est, Lyon

ntroduction.— La diminution des infections liées aux cathéters (ILC)st un objectif prioritaire du programme de prévention nationales infections associées aux soins dans les établissements de santé

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2009—2012 (GROUPILIN). La connaissance des facteurs de risqueendogène (justifiant un ajustement des taux) et exogène (justifiantun réel effort de prévention) est fondamentale.Matériels et méthodes.— Un questionnaire de pratique concernantles procédures de soins et d’entretien a été envoyé aux médecinsréférents des services participant au REA—RAISIN pour 2007 et 2008.Cinquante-sept services ont accepté de participer.Les facteurs de risque de colonisation et d’ILC sur cathéters veineuxcentraux (CVC) ont été étudiés en tenant compte des caracté-ristiques des centres, des patients, des CVC grâce à un modèlelogistique hiérarchique.Résultats.— Quatre C-Clin, 57 services, 7138 patients, 9683 CVC sontinclus dans l’analyse. Les réanimations participantes sont polyva-lentes (84 %), en CHG (56 %) ou CHU (26 %). La procédure de poseest considérée comme très bien respectée dans 52 % des cas. Leretrait systématique des CVC non indispensables est bien respectédans 46 % des cas. La voie sous-clavière est préférentielle dans 68 %des cas. La mise en culture est systématique dans 72 % des cas.La gamme d’antisepsie utilisée est la PVI aqueuse, la PVI alcoo-lique, un dérivé contenant la chlorhéxidine et l’alcool dans 61,34 et 5 % des cas. La PVI aqueuse est en baisse constante, maisreste préférentielle dans plus de 50 % des services en 2008. Cinqcent cinquante-deux CVC sont colonisés (sur 8626 cultivés 6,4 %),dont 200 infectés (105 bactériémies, 25 infections systémiques nonbactériémiques, 70 infections locales).Le modèle hiérarchique identifie comme variables associées aurisque de colonisation (OR < 0 : facteur protecteur, OR > 0 facteur derisque, p < 0,05) :— niveau centre : le C-Clin, CHU (OR = 1,45 ; p < 0,01), la gammed’antisepsie utilisée (PVI alcoolique OR = 0,5 ; p = 0,01) ;— niveau patient : patient médical (OR = 2,29) ou de chirur-gie urgente (OR = 1,51), utilisation d’antibiotiques à l’admission(OR = 0,73) ;— niveau CVC : pas le premier cathéter (OR = 1,54), le site (fémoralOR = 2,08, jugulaire OR = 1,82), la durée d’insertion (p < 0,0001).Le modèle hiérarchique identifie comme variables associés au risqued’infection :— niveau centre : le C-Clin ;— niveau patient : le trauma (OR = 2,6), l’immunodépression(OR = 1,5) ;— niveau CVC : pas le premier CVC (OR = 1,7), le site (fémoral :OR = 1,73 ; jugulaire : OR = 1,51), la durée d’insertion (p < 0,0001).Discussion.— Les données du réseau ne permettent pas de mettreen évidence de supériorité des antisepsies à base de chlorhéxidinemais confirme l’intérêt des préparations contenant de l’alcool.Limitation.— Le questionnaire de pratique est déclaratif et n’a pasfait l’objet d’un audit.Conclusion.— Sur une large population, certaines recommandations(ablation systématique des cathéters inutiles, abord préférentielleen sous-clavière, abandon de la PVI aqueuse) ne sont que partiel-lement respectées et restent des facteurs de risque d’infectionindépendamment des caractéristiques des patients et justifient unprocessus d’amélioration de la qualité.

SP055Cathéters veineux centraux positifs après chirurgiecardiaque valvulaire : études prospectivesA. de la Chapellea, P. Camarasaa, A. Mihoubib, P. Dellamonicac

a Département d’anesthésie et réanimation, institutArnault-Tzanck, Saint-Laurent-Du-Var ; b service de cardiologie,institut Arnault-Tzanck, Saint-Laurent-Du-Var ; c service desmaladies infectieuses, hôpital de L’Archet, CHU de Nice, Nice

Introduction.— Les endocardites secondaires sur prothèse valvulaire(PVE) sont associées à une forte morbimortalité. L’infection de voieveineuse centrale (VVC) est incriminée comme cause d’endocarditesecondaire. Certaines bactéries font partie de la flore commensale

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e la peau humaine. L’un des défis de la pratique quotidienne est deistinguer l’infection de la colonisation de la VVC par ces souchesontaminantes. Dans notre service, en postopératoire de chirurgiealvulaire, les patients avec une VVC considérée comme positive,vec ou sans signe d’infection systémique, sont traités dix joursar une antibiothérapie efficace. L’objectif de cette étude était’évaluer cette stratégie.atients et méthodes.— Nous avons effectué une étude prospec-ive observationnelle de trois ans. Préalablement, un protocolee mise en place et d’ablation des VVC a été implanté dans leervice. Les patients avec une VVC positive (> 103 cfu) ont éténclus de janvier 2006 à juin 2009. Nous avons recueilli les signes’infection systémique, les données microbiologiques et démogra-hiques, la stratégie antibiotique ainsi que les effets indésirablesu traitement. Un suivi par contact téléphonique a été réaliséun an et deux ans. Si les patients étaient suspects de PVE,

ls étaient convoqués pour une échocardiographie et un bilananguin.ésultats.— Huit cent vingt patients ont eu une chirurgie car-iaque avec implantation de prothèses valvulaires dans notrenstitution au cours de cette période. La plupart des VVC étaientlacées en position sous-clavière (n = 786) et pour la chirurgiee l’aorte thoracique en jugulaire interne (n = 34). La médiane’implantation était de quatre plus deux jours. Quarante-neuf6 %) VVC ont été identifiées comme positives ; trente après rem-lacement valvulaire aortique (60 %), 75 % étaient des hommese 68± neuf ans. Les Staphylococcus coagulasse négatives (SCN)taient le plus isolés (61 %) dont 85 % métirésistant (MR), suivisar les bacilles à Gram-négatif (BGN) (20 %) et le staphylo-oque doré (SA) (6 %). Chez cinq patients, des hémoculturestaient positives au même germe. Quinze malades avaient unutre signe d’infection systémique. Vingt-trois VVC colonisées parCN n’avaient aucun signe infectieux associé. Soixante-quinzeour cent des SCN MR ont été traités par l’association vanco-ycine/rifampicine (Vanco/Rifam). Deux patients n’ont pas été

raités, deux patients n’ont été traités que cinq jours. Touteses colonisations à BGN ou à SA ont été traitées pendant dixours. Les effets secondaires mineurs neuf (40 %) étaient tousus à l’association Vanco/Rifam. L’implantation d’une nouvelleVC pour l’administration d’antibiotiques n’a provoqué aucuneomplication. Les VVC positives ont été responsables de 207 jours’hospitalisation supplémentaires. À un an, nous avons perdu deue 10 % des malades, deux patients ont été convoqués, les exa-ens échographiques et biologiques étaient rassurants. Cinquanteour cent ont été perdus de vue ; à deux ans, aucun n’a été suspect’endocardite.onclusion.— Notre stratégie semble efficace pour prévenir les PVE,ais au prix d’un allongement du séjour à l’hôpital, ce qui devrait

tre amélioré.

P056nfections liées aux cathéters veineux centraux enéanimation médicale au Maroc. Aissaouia, N. Chouaibb, S. Massoub, C. Chouikhb, B. Sliouib,. Azendourb, H. Balkhib, C. Haimeurb

Département d’anesthésie et de réanimation, hôpital militairevicenne, Marrakech, Maroc ; b service de réanimation médicale,ôpital militaire Mohamed V, Rabat, Maroc

ntroduction.— L’infection est la principale complication du cathé-érisme veineux central en réanimation. Son épidémiologie dans lesays émergents n’est pas très bien connue. L’objectif de ce travail

tait de déterminer l’incidence des colonisations et des infectionsiées aux cathéters (ILC) veineux centraux (CVC) dans un servicee réanimation médicale marocaine, les microorganismes incrimi-és dans ces phénomènes et les facteurs de risque associés à laolonisation des CVC.

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atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle surne période de huit mois. Les patients, consécutivement admisn réanimation et ayant fait l’objet d’un CVC > 48 heures, ont éténclus. L’ILC a été définie selon les critères de la réactualisation002 de la conférence de consensus de la SRLF sur les ILC [1]. LesVC enlevés étaient mis en culture selon la technique quantita-ive de Brun-Buisson et al. [2] et des hémocultures percutanéestaient simultanément réalisées en cas de signes infectieux locauxu généraux. Les facteurs de risque de colonisation recherchés com-renaient : l’âge, le sexe, le score APACHE II, le site d’insertion duVC (jugulaire, sous-clavier ou fémoral), le nombre de lumières, laurée de cathétérisme, la prise d’ATB avant la pose du CVC, etc. Cesacteurs de risque ont été étudiés en analyse uni- et multivariée.ésultats.— Cent deux CVC ont été insérés chez 70 patients avecne durée de cathétérisme totale de 640 jours. L’âge moyen étaite 54± 20 ans avec un APACHE II de 28± 10. L’incidence des colo-isations était de 21,5 % (22 CVC) avec une densité d’incidencee 34,4 pour 1000 jours de cathétérisme et celle des ILC de 4,9 %cinq CVC) avec une densité d’incidence de 7,8 pour 1000 jours deathétérisme. Les microorganismes isolés étaient représentés pares bacilles à Gram-négatifs dans 68 % (15 CVC) avec Acinetobacteraumanii ; n = 5, Pseudomonas aeruginosa ; n = 3, Klebsiella pneu-oniae ; n = 3, Enterobacter cloacae ; n = 2 et Proteus mirabilis ;= 2, des cocci à Gram-positif dans 23 % (cinq CVC) avec Staphy-

ococcus aureus ; n = 3 et staphylocoque coagulasse négatif n = 2 etnfin Candida albicans dans 9 % (deux CVC). La régression logistiqueretenu deux facteurs de risque indépendants de colonisation : uneurée de cathétérisme > sept jours (OR = 3,5 ; IC à 95 % : 1,1—11,3 ;= 0,039) et l’absence d’antibiothérapie systémique avant le cathé-

érisme (OR = 4,8 ; IC à 95 % : 1,5—15,3 ; p = 0,008).onclusion.— Dans cette étude, l’incidence des colonisations et des

LC était relativement élevée. Les germes isolés étaient dominés pares bacilles à Gram-négatif. Ces résultats imposent une profondeéflexion de l’équipe soignante sur l’amélioration des protocoles derévention des ILC.éférences1] Timsit JF. Updating of the 12th Consensus Conference of theociété de réanimation de langue francaise (SRLF): catheter relatednfections in Intensive Care unit. Reanimation 2003;12:258—65.2] Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin MM.iagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level ofuantitative tip cultures. Arch Intern Med 1987;147:873—7.

P057es infections de prothèses vasculaires (IPV) enéanimation : prise en charge et facteursronostiques. Szczota, L. Legoutb, A. Pasquetb, N. Van Grunderbeecka,. Langloisa, A. Chichea, N. Boussekeya, B. Sarraz-Bournetc,. Meybecka

Réanimation, centre hospitalier de Tourcoing, Tourcoing ;service des maladies infectieuses, centre hospitalier deourcoing, Tourcoing ; c service de chirurgie vasculaire, centreospitalier de Tourcoing, Tourcoing

ntroduction.— Les IPV sont des complications rares mais gravesécessitant fréquemment une prise en charge en réanimation. Lesonnées publiées concernent quasiment exclusivement la prise enharge chirurgicale.ette étude a pour objectifs de décrire la présentation clinique et

dentifier les facteurs pronostiques des IPV admises en réanimation.atients et méthodes.— Étude de cohorte rétrospective menée de

anvier 2006 à juin 2009 dans le service de réanimation de l’hôpitale Tourcoing, chez tous les patients ayant présenté une IPV.ésultats.— Au total, 37 patients ont été inclus, dont une majo-ité d’hommes (84 %). Le motif d’admission en réanimation le plus

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Abstracts

réquent était la prise en charge postopératoire (78 %). Les prin-ipales bactéries causales étaient Staphylococcus sp. (n = 18) etes entérobactéries (n = 16). Vingt-deux patients (59,5 %) ont pré-enté un état de choc, 26 (70 %) ont bénéficié d’une ventilationécanique pendant une durée moyenne de sept±dix jours. La mor-

alité en réanimation était de 32 %. Une réintervention chirurgicaleété nécessaire chez sept patients (19 %) après un délai moyen

e six± six jours. Il n’y avait pas de différence significative entrees survivants et les non survivants concernant le type de pontagenfecté, le délai de survenue de l’infection, la bactérie causale,a technique chirurgicale employée. En cas de décès, un état dehoc (92 % vs 42 %, p = 0,01) était plus fréquent, l’âge (75± 4 anss 67± 10 ans, p = 0,02), le score de POSSUM (52± 12 vs 43± 10 ;= 0,04), les besoins transfusionnels peropératoires en culots glo-ulaires (6± 3 vs 3± 2 ; p = 0,006) et en plasma frais congelés2,8± 2,8 vs 0,9± 1,4 ; p = 0,03) et le score IGS II (59± 25 vs 39± 16 ;= 0,02) étaient plus élevés. L’adéquation de l’antibiothérapie ini-

iale était comparable chez les survivants et les non survivants (88 %s 100 %, p = 0,5). Mais la prescription d’aminosides était significa-ivement plus fréquente (62 % vs 25 %, p = 0,04) chez les survivants.onclusion.— Les IPV sont responsables d’une morbidité et d’uneortalité élevée en réanimation. Les facteurs de mauvais pronos-

ique identifiés dans notre étude sont la survenue d’un état dehoc, et un âge, des besoins transfusionnels peropératoires, uncore de POSSUM, et un score IGS II élevés. Une antibiothérapienitiale contenant un aminoside pourrait avoir un impact pronosticavorable.our en savoir plusitzgerald SF, Kelly C, Humphreys H. Diagnosis and treatment ofrosthetic aortic graft infections: confusion and inconsistency inhe absence and evidence of consensus? J Antimicrob Chemother005;56:996—9.

P058pidémiologie et facteurs de risque de mortalitées endocardites infectieuses sur valve natives enéanimation médicale. Bignona, F. Prévosta, C. Gaillardb, A. Seguina, N. Terzia,. Ramakersa, D. Du Cheyrona, P. Charbonneaua, C. Daubina

Service de réanimation médicale, CHU Côte-de-Nacre, Caen ;unité de biostatistique et de recherche clinique, CHUôte-de-Nacre, Caen

ntroduction.— L’endocardite infectieuse (EI) est grevée d’uneourde mortalité. Cependant, les études portant spécifiquement sures EI graves en réanimation sont rares. Cette étude a pour objectife décrire les caractéristiques épidémiologiques des EI graves suralve native en réanimation médicale et d’en préciser les facteurse risque de mortalité à six mois.atients et méthodes.— Étude rétrospective, observationnelle,onocentrique, réalisée dans un service de réanimation médicale,

ncluant tous les patients ayant une EI sur valve native satisfaisantux critères modifiés de Duke et admis sur une période de neufnnées. Les patients ont été répartis en deux groupes selon leurevenir à six mois : vivant ou décédé. Les facteurs de risque de décèssix mois ont été déterminés par analyse univariée par régression

ogistique.ésultats.— Soixante-deux patients ont été inclus (27 vivants et5 décédés) avec un âge de 61± 14 ans et un sex-ratio H/F de 1,8.l’admission, le score de gravité SAPS II était de 47± 21, 92 % des

atients étaient ventilés, 39 % en état de choc, 32 % en défaillanceultiviscérale et 47 % nécessitaient une épuration extrarénale. Les

ndocardites touchaient autant la valve aortique que mitrale. Leségétations mesuraient 13± 6,9 mm et étaient associées à uneuite valvulaire majeure dans 55 % des cas. Les germes respon-ables étaient principalement le staphylocoque doré (39 %) et le

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streptocoque (37 %). La porte d’entrée était ORL (24 %) et cuta-née (21 %) mais non retrouvée dans 36 % des cas. Cinquante-quatrepatients (87 %) avaient une indication à une chirurgie valvulaire,mais elle ne fut possible que chez 37 patients (60 %) dans undélai de 11±dix jours par rapport au diagnostic. Une rupture dela barrière hématoencéphalique constituait la principale contre-indication opératoire (41 %). La mortalité à six mois était de 57 %.Les facteurs de risque de décès étaient une comorbidité asso-ciée (p = 0,006), un score de gravité SAPS II > 45 (p = 0,002), unchoc septique (p = 0,036), une défaillance rénale (p < 0,0001), lerecours à l’épuration extrarénale (p < 0,0001) et l’emploi d’amines(p < 0,018). En revanche, un OAP clinique (p = 0,143), une compli-cation neurologique (p = 0,503) ou une infection à staphylocoque(p = 0,471) n’étaient pas associés à une surmortalité. Seule une chi-rurgie valvulaire précoce était associée à une moindre mortalité àsix mois (p = 0,046).Conclusion.— Les EI en réanimation sont responsables d’une impor-tante mortalité. Elles sont associées à de nombreuses complicationsaggravant d’autant le pronostic. Seul le recours à une chirurgie pré-coce semble améliorer la survie. D’autres travaux seraient utilesafin de pouvoir mieux préciser le moment le plus approprié pourune chirurgie valvulaire dans ce contexte.

SP059Endocardite infectieuse en réanimation etchirurgie cardiaque : impact des complicationsneurologiques préopératoires (étude ENDOREA)M. Mirabela, R. Sonnevilleb, D. Hajagec, P. Vignond, A. Kouatchete,A. Mekontso Dessapf, P.-E. Bollaertg, J.-C. Navellouh, A. Ait Hssaini,F. Tubachc, M. Wolffb, J.-L. Trouilleta

a Service de réanimation médicale, CHU La Pitié-Salpêtrière,Paris ; b service de réanimation médicale et infectieuse, CHUBichat Claude-Bernard, Paris ; c département d’épidémiologie,biostatistiques et recherche clinique, CHU Bichat Claude-Bernard,Paris ; d service de réanimation polyvalente, CHU de Limoges,Limoges ; e service de réanimation médicale et de médecinehyperbare, CHU d’Angers, Angers ; f service de réanimationmédicale, CHU Henri-Mondor, Créteil ; g service de réanimationmédicale, hôpital Central, CHU de Nancy, Nancy ; h service deréanimation médicale, hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besancon ;i service de réanimation polyvalente, CHU Gabriel-Montpied,Clermont-Ferrand

Introduction.— L’endocardite infectieuse (EI) admise en réani-mation est une pathologie grave et le traitement chirurgicalà la phase active est souvent indiqué dans cette population.La présence de complications neurologiques (CN) rend difficilela décision opératoire et son délai. L’objectif de ce travailest de décrire l’évolution des patients admis en réanimationpour une EI gauche avec CN préopératoires traitées chirurgicale-ment.Matériels et méthodes.— La population étudiée est issue del’étude ENDOREA, conduite de manière prospective, multicentrique(33 centres) entre avril 2007 et octobre 2008. Parmi les 225 EI inclus,198 présentaient une EI gauche certaine d’après les critères deDuke modifiés, dont 147 (74 %) avec une CN. Les CN ont étéclassées en accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi), hémor-ragie cérébrale (HC), anévrysme mycotique (ANV), méningite (M),abcès cérébral (A), encéphalopathie isolée (E). La population étu-diée est constituée des 100 patients opérés à la phase active del’endocardite avec une indication théorique validée par un comité

d’adjudication a posteriori. Parmi les patients opérés avec uneCN préexistante, l’évolution à moyen terme a été évaluée parl’échelle de Rankin modifiée (Rm), jugée favorable si le score deRm était entre 0 (absence de séquelle) et trois (séquelles maismarche possible sans aide). L’évolution était jugée défavorable en

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S61

résence de séquelles sévères rendant le patient dépendant poures gestes de la vie quotidienne (Rm 4 ou 5) ou en cas de décèsRm 6).ésultats.— Cent cinquante-huit patients avaient une indicationhéorique mais 58 ont été récusés, dont 20 pour CN. Soixante-huitatients sur les 100 opérés présentaient au moins une CN avant lahirurgie. La mortalité évaluée après un suivi moyen de 3,9 mois3—8,5) était de 45 % en cas de CN vs 29 % chez les patients opé-és sans CN préalable (p = 0,6). L’évolution des EI opérées avecN était défavorable (Rankin > 3) dans 37 des 67 (55 %) cas ana-

ysables. Le délai médian entre le diagnostic de la première CNréopératoire et la chirurgie était plus prolongé dans le groupee patients évoluant favorablement [10 (3—17) vs cinq (1—12)ours]. L’évolution des patients opérés avec un AVCi préalable étaitdentique, quels que soit la taille ou le nombre de lésions isché-iques. Parmi les 20 patients opérés en présence d’une HC, 11 ont

volué défavorablement (55 %). La présence de lésions microhé-orragiques en IRM (T2*) était d’évolution favorable dans septes dix cas (70 %), alors qu’en cas d’hématome supracentimétriqueréopératoire, l’évolution était défavorable dans huit cas sur dix80 %). Un nouvel épisode neurologique postopératoire est survenuhez deux (7 %) patients avec évolution favorable et chez huit21 %) des cas avec évolution défavorable. Les autres caractéris-iques (âge, sexe, scores de gravité, anticoagulation préalable, EIue à un S. aureus) n’étaient pas différentes entre les patientsyant une évolution favorable et ceux ayant une évolution défa-orable.onclusion.— La mortalité des EI gauche avec complications neu-ologiques opérées à la phase active est élevée (45 %). La taille ete nombre de lésions ischémiques, la présence de lésions micro-émorragiques ne semblent pas préjuger de l’évolution. Un délailus prolongé entre le diagnostic de la CN et l’intervention chi-urgicale semble de meilleur pronostic. En revanche, l’évolutionst très souvent défavorable en présence d’hémorragie cérébraleupracentimétrique et en cas de nouvel épisode neurologique post-pératoire.

P060nfluence du circuit de perfusion sur le pic sérique’aminosides. Maurya, A. Galboisa, H. Ait-Oufellaa, J.-L. Baudela,.-M. Poirierb, J.-D. Ricardc, B. Guideta, G. Offenstadta

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris ;pharmacologie, CHU Saint-Antoine, Paris ; c service deéanimation médicale, CHU Louis-Mourier, Colombes

ntroduction.— Les aminosides sont des antibiotiques dont l’activitést concentration-dépendante. Il a été suggéré qu’ils devaienttre administrés à des posologies permettant d’obtenir unic sérique élevé qui est corrélé à une activité bactéricideptimale. L’impact de l’utilisation d’un circuit de perfusionomportant un volume mort important sur l’obtention d’un picérique d’aminosides n’est pas connu. Le but de ce travailtait de comparer l’effet d’une purge du circuit de perfu-ion sur le pic sérique mesuré après injection d’une dose’aminosides.atients et méthodes.— Travail prospectif observationnel piloteené de mai à septembre 2009 dans un service de réanimationédicale de 14 lits. Tous les patients recevant un aminoside (gen-

amicine, tobramycine, amikacine) par voie veineuse en dosenique journalière étaient éligibles. L’indication du traitement eta dose administrée étaient laissées à l’appréciation du médecin

n charge du patient. Le circuit de perfusion habituellement uti-isé comporte une tubulure, une rampe de trois à cinq robinets,n dispositif de contrôle de débit et un raccord distal pour uneongueur totale de 300 cm. La première injection d’aminosides’effectuait sur 30 minutes. Dès que le soignant estimait que la per-

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62

usion était terminée, la poche de perfusion et la tubulure ayantté utilisées étaient déconnectées et conservées pour mesure duolume résiduel. Trente minutes plus tard, le pic sérique étaitesuré. La seconde injection de la même dose était réalisée, auême site que la première, également en 30 minutes, après s’être

ssuré du taux résiduel. Lorsque le soignant estimait l’injectionomplète, 50 mL de sérum salé à 9 % était administrés en débitibre sur la tubulure ayant servi à délivrer le médicament. Lesonnées démographiques sont exprimées en médianes et les taux’aminosides mesurés au pic sont comparés par un test de rang deilcoxon.bservation.— Dix mesures [gentamicine (2), tobramycine (3), ami-acine (5)] ont été effectuées chez neuf patients (sept hommes,ge : 61 ans, poids : 69 kg). La durée d’infusion de la premièreose était de 32 minutes et celle de la seconde de 29 minutes.a variation de poids des patients entre les deux injections n’estas significative. Le pic d’aminosides a augmenté en moyennee 30 % après la purge du circuit de perfusion (p = 0,03). Dansuit cas, le pic sérique a augmenté de 44 % alors qu’il aiminué de 25 % chez deux patients. Le volume résiduel ainsiue la quantité de principe actif piégé dans la tubulure eta poche de perfusion varient de 44 % quand le médicamentst dilué dans un pochon de 50 ml à 15 % pour un pochon de00 ml.onclusion.— Dans le cadre de l’administration d’aminosides enose unique journalière, l’impact du volume résiduel sur l’obtention’un pic sérique efficace est réel. La réalisation d’une purge du cir-uit permet d’en limiter les conséquences mais expose au risque’administration intempestive des autres principes actifs contenusans le circuit de perfusion.

P061a résiduelle des aminoglycosides à H24 d’unraitement par dose unique journalière au cours deepsis sévère ou de choc septique n’est pasécessaire pour tous les patients. Socoliuca, M.-C. Lotta, F. Jacobsb, D. Pratb, C. Pilorgeb,. Rieutorda, F. Brivetb

Service de pharmacie, CHU Antoine-Béclère, Clamart ; b servicee réanimation médicale, CHU Antoine-Béclère, Clamart

ntroduction.— Les aminoglycosides (AG) sont concentration-épendants avec un effet postantibiotique prolongé. Une dosenique journalière a été proposée au cours du sepsis sévère etu choc septique (SS). L’augmentation du volume de distributionouvant induire une baisse du pic de concentration, un échec oun retard de traitement (TT), une forte dose initiale basée sure poids, indépendante de la clairance de la créatinine (ClCr) estécessaire pour garantir une bactéricidie élevée ; les doses ulté-ieures étant basées sur la résiduelle (R) et ClCr. Pour réduire leuréphrotoxicité, en particulier chez les patients à fonction rénaleltérée, une surveillance des R paraît justifiée même en cas de TTe trois jours.bjectifs.— Déterminer la R à la 24e heure de l’administration

H24R) chez les patients (pts) ayant un SS, étudier l’incidence desaux potentiellement toxiques en fonction de l’atteinte rénale ete définir les règles d’utilisation.atériels et méthodes.— Étude prospective de cinq mois ayant

nclu tous les pts traités par gentamicine ou tobramycine (G/Troupe) ou amikacine (AMK). La dose initiale étant à la discrétionu prescripteur, H24R ont été déterminées par immunofluores-

ence (TDX Abbot). ClCr a été estimée à l’aide de la formulee Cockroft et Gault ; les pts ont été divisés en cinq groupesn fonction de ClCr : > 90, 60—90, 30—60, 30—15, < 15 ml/min.es résultats sont exprimés par la médiane et interquartileIQR).

épCcl

Abstracts

ésultats.— Population étudiée : 41 patients.

Âge(ans)

DiagnosticAG-TT (n)

ClCrAG TT(ml/min)

ClCr < 60(%)

SAPS II DMSRéa(jours)

Mortalitéhospita-lière(%)

édiane 76 Noso SSa :24

43,9 6 70 21 44

QR 57—83 EERb : 2 26—78 47,5—79 8,5—31

ntibiothérapie empirique : AMK : 13, G : 12, T : 16, durée TTix jours (3,2—11,7) ; AG monitoring : dose, H24R et ClCr.a Noso SS : sepsis sévère ou choc septique nosocomial.b EER, épuration extrarénale.

Injection(n)

H24R (n) Dose(mg/kg)

ClCr(ml/min)

H24R(mg/l)

Rtoxique(mg/l)

H24Rtoxique(n)

MK 46 34 14,9 71 4,1 > 8 614,2—15,2 40,8—86,5 1,8—7,1 18 %

/T 106 80 4,4 45,6 1,25 > 2 223,4—4,9 27,7—82,4 0,7—2,2 28 %

es doses ultérieures ne sont pas différentes de la dose initiale ;es valeurs toxiques de G/T H24R ne sont observées qu’en cas delCr < 60 ml/min (p < 0,001). La durée du TT est liée à la forte pro-ortion de sepsis nosocomial.onclusion.— Une forte dose initiale journalière d’AG, basée sur leoids et indépendante de la fonction rénale, paraît sans inconvé-ient au cours du SS.ne surveillance des taux sériques à la 24e heure de l’administrationemble nécessaire uniquement en cas de dysfonction rénale sévère.

P062onitorage des aminosides en réanimation

. Commandeura, S. Eyrieuxa, A. Le Noela, V.-B Nguyena,

. Giacardia, M. Danguy des Desertsa, M.-L Buguet-Browna,. Drouillardb

Département d’anesthésie et réanimation, hôpital d’instructiones armées Clermont-Tonnerre, Brest ; b fédération desaboratoires, hôpital d’instruction des arméeslermont-Tonnerre, Brest

bjectif.— Vérifier l’adéquation entre les posologies d’aminosidesecommandées et les objectifs de quotient inhibiteur (QI) àtteindre chez des patients de réanimation.atients et méthodes.— Étude monocentrique observationnelleétrospective de 87 patients de réanimation placés sous double anti-iothérapie incluant obligatoirement un aminoside (amikacine ouentamicine), en traitement d’une infection sévère. Les posologiestilisées étaient de 15 mg/kg pour l’amikacine et de 5 mg/kg poura gentamicine. Les concentrations maximales (Cmax) d’aminosidest les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des germes impli-ués ont été recueillies. Le rapport Cmax/CMI (ou QI) a été calculé.n QI est considéré comme efficace s’il est supérieur à 10. Lesmax du premier pic d’aminosides ont été comparées aux Cmaxhéoriques à atteindre. Des facteurs de variabilité des concentra-ions plasmatiques au pic d’aminosides (Cmax) ont été recherchés :ndex de gravité standardisé 2 (IGS2), âge, sexe, poids, gravité duepsis.ésultats.— Parmi les Cmax, 50,3 % étaient efficaces, soit 59,6 %our l’amikacine et 38,9 % pour la gentamicine. Quarante-six pourent des premiers QI étaient efficients ; 12,6 % des premières Cmaxtteignaient les valeurs théoriques. Une efficacité clinique étaitbservée à 72 heures chez 67,8 % des patients. Les facteurs inter-gissant négativement avec l’efficacité biologique des aminosides

taient les infections à cocci Gram-positif et à anaérobies et lesatients de chirurgie programmée.onclusion.— Parmi les QI de notre étude, 49,7 % étaient ineffi-aces et 32,2 % des patients étaient en échec thérapeutique, malgré’utilisation des posologies d’aminosides recommandées, posant la

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Sessions posters

question de la révision des modalités d’administration des amino-sides et surtout des doses recommandées.Pour en savoir plusPotel G, Caillon C, Jacqueline C, Navas D, Kergueris MF, BatardE. Dosage 374 des antibiotiques en réanimation : quand et commentdemander et interpréter les tests ? Reanimation 2006;15(3):187—92.Scaglione F, Paraboni L. Pharmacokinetics/pharmacodynamics ofantibacterials in the Intensive Care Unit: setting appropriate dosingregimens. Int J Antimicrob Agents 2008;32:294—301.

SP063Le risque néphrotoxique de la prescriptiond’aminoglycosides en réanimation : étudeobservationnelle prospectiveA. Boyera, E. Guilhona, M. Grenouillet-Delacrea, S. Bouchetb,R. Thiebaultc, W. Picarda, B. Clouzeaua, G. Hilberta, M. Molimardb,A.-M. Roguesd, D. Grusona

a Service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUPellegrin Tripode, Bordeaux ; b service de pharmacotoxicologie,CHU Pellegrin Tripode, Bordeaux ; c unité de soutienméthodologique à la recherche clinique, institut santé publiqueépidémiologie développement, CHU de Bordeaux, Bordeaux ;d unité Inserm U657, université Victor-Segalen Bordeaux-II,Bordeaux

Introduction.— Les aminoglycosides (A) sont recommandés dans laprise en charge des sepsis graves. Certains patients ont au momentdu traitement A une fonction rénale altérée et des auteurs pré-conisent une alternative thérapeutique aux A, alors que d’autres,comme nous, les utilisent encore. L’objectif est de comparer leseffets néphrotoxiques des A dans la population des patients ayantune fonction rénale soit fragilisée soit normale.Patients et méthodes.— Dans notre service de 24 lits, de novenbre2008 à septembre 2009, 104 patients en choc septique ou en sepsissévère ayant recu des A ont été inclus et observés. Les A étaientperfusés sur une heure avec monitorage Cmax (30’ après la finde la perfusion) et Cmin pour une durée du traitement un à cinqjours. Le groupe « atteinte rénale » est défini par un score de RIFLE[1] : R, I, F et/ou Clcréat MDRD < 50 ml/mn/m2 avec réversibilitéentre j0 et j3 (insuffisance rénale fonctionnelle et pas d’EER j1—j3).Le groupe sans atteinte rénale a un score de RIFLE nul et uneClcréat > 50 ml/mn/m2. Les patients ayant une insuffisance rénalechronique dialysée et/ou une nécrose tubulaire aiguë constituéeavant le début des A ont été exclus. Une administration est consi-dérée comme sûre si Cmin < 5 mg/L amik, 2 mg/L genta. Un oubli demonitorage de concentration est considéré comme une erreur saufpour Cmin de la dernière administration. La néphrotoxicité a étéévaluée par le delta RIFLE j15—j0, j7—j0, la baisse de Clcréat telleque décrite par Cosgrove et al. [2] (si Clcréat j0 > 50 ml/mn/m2,baisse < 50 ; si Clcréat < 50 ml/mn/m2, baisse > 10).Résultats.—

Fonction rénaleNormale, n = 58

Fonction rénaleAnormale n = 46

p

Âge 53± 18 61± 15 0,02Sex-ratio 2,2 1,6 < 0,3IGS2 54± 19 61± 25 0,15Choc sept (%) 70 79 < 0,3Genta/amik 18/58 9/46 < 0,5Injection, n 2,9± 1 2,4± 1 0,01Cmin, taux erreur (%) 27 61 0,001Autres TTS néphrotoxicité (%) 21 7 <0,05Clcréat j0/j1 134± 104/146± 120 75± 68/50± 34 0,001DeltaRIFLE

j15 1,3± 0,16 2,4± 2 0,01

j7 0,9± 0,3 1,1± 1,2 0,39

Nephrotoxicité Cosgrove et al. [2] (%) 13,6 19,4 0,5

Conclusion.— Suite aux A, et selon la méthode de mesure, lespatients avec fonction rénale altérée semblent s’aggraver plusque les autres sur le plan rénal. Cela peut être du à des

qdpdd

S63

rreurs de monitorage plus fréquentes ou à la toxicité proprees A.éférences1] Bellomo R, et al. Acute renal failure — definition, outcomeeasures, animal models, fluid therapy and information technology

eeds: the Second International Consensus Conference of the ADQIroup. Critical Care 2004;8:R204—12.

2] Cosgrove SE, et al. Initial low-dose gentamicin for Staphylococ-us aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infectis 2009;48:713—21.

P064ptimisation de la pharmacodynamie de laentamycine chez le patient de réanimation ennsuffisance rénale aiguë hémodialysé. Veinsteina, A. Dupuisb, M. Pinsarda, N. Venissec, R. Roberta

Service de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers ;pôle pharmacie santé publique, CHU de Poitiers, Poitiers ;service de pharmacologie et toxicologie, CHU de Poitiers,oitiers

ntroduction.— Chez le patient de réanimation en insuffisanceénale aiguë (IRA), les volumes de distribution des aminosides sontugmentés et la clairance d’élimination est diminuée [1]. Ces don-ées suggèrent que chez le malade septique en IRA nécessitant laialyse :il est nécessaire d’administrer l’aminoside à forte dose (objectif

max/CMI≥ 8) ;que l’aminoside doit être injecté avant la dialyse afin de bénéfi-

ier d’une Cmax efficace et de restaurer une clairance d’éliminationt une demi-vie d’élimination ramenant la toxicité de l’aminoside àelle du sujet non insuffisant rénal (aire sous la courbe la plus basseossible) [2].ous avons donc étudié la cinétique de la gentamycine des patientse réanimation en IRA dialysée après une injection de gentamycineforte dose afin de vérifier les deux hypothèses suggérées. Nous

vons parallèlement étudié une simulation du profil pharmacoci-étique qui permettrait de prévoir le schéma d’administration de’aminoside.atients et méthodes.— Les patients présentant un sepsis, uneRA dialysée et nécessitant un traitement par gentamycinent été inclus. La posologie de gentamycine était de 6 mg/kgnjectée sur une durée de 30 minutes (H0). Nous avons doséa gentamycinémie au moment du pic (H1), puis à H6 (uneeure après la fin de la dialyse), H12, H24, H36 et H48. Leséances de dialyse étaient débutées 30 minutes après la fine l’injection et leur durée était de quatre heures avec ouans perte de poids. Le dosage de la gentamicine a été réaliséar méthode immunoenzymatique (CEDIA, Automate Modu-ar Roche). Le modèle suivant a été utilisé afin de décrire’évolution des concentrations : dC/dt = Ro/V− [(CL + CLd)/V]×Cvec Ro = 0 après la perfusion, CL = clairance totale duatient et CLd = clairance de dialyse. Le modèle a étéjusté aux données à l’aide d’une approche de populationNonMem VI).ésultats.— Trente-cinq cinétiques ont été recueillies chez septatients sous hémodialyse. La Cmax moyenne est de 32,7 mg/L,es concentrations moyennes à H24 et H48 sont, respectivement,e 4,3 mg/L et 1,9 mg/L, le volume de distribution (V) moyen de,18 L/kg. Les concentrations prédites et observées sont similaires.iscussion.— Le volume de distribution estimé est similaire à celuietrouvé dans la littérature. Ces résultats préliminaires suggèrentue le schéma d’administration original proposé permet d’obtenir

es Cmax correspondant aux concentrations cibles recommandéesour ce type de patient moyennant, comme pour les schémas’administration conventionnels, un suivi des concentrations rési-uelles de gentamicine.

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64

onclusion.— La stratégie proposée d’administration de genta-ycine chez le patient de réanimation en insuffisance rénale

émodialysé permet d’obtenir des Cmax efficaces tout enéduisant sa toxicité. Le modèle pharmacocinétique utilisé per-et de prédire et de calculer l’aire sous la courbe cumulée

orrespondante.éférences1] Triginer C, Izquierdo I, Fernandez R, Rello J, Torrent J, Benito, Net A. Intensive Care Med 1990;16:303—6.2] Girardie P, Decamps F, Mangalaboyi J, Robriquet L, Jourdain M,ourrier F, Chopin. Reanimation 2006;15:S58—225.

P065harmacocinétique du BAY41-6551 (solution’amikacine inhalée couplée à un nébuliseur àlaque vibrante) chez des patients ayant uneneumonie à BGN et une insuffisance rénale aiguë.-E. Luyta, A. Nieszkowskaa, M. Eldonb, H. Stassc, D. Gribbenb,. Corkeryb, J. Chastrea

Service de réanimation médicale, CHU La Pitié-Salpêtrière,aris ; b Novartis Pharma Ag, San Carlos, Ca, États-Unis ; c BayerealthCAre AG, Wuppertal, Allemagne

ntroduction.— Le BAY41-6551 est un dispositif qui permet la nébu-isation d’amikacine via un nébuliseur par plaque vibrante, leulmonary Drug Delivery System (PDDS). Chez les patients ventilésécaniquement et sans insuffisance rénale, l’utilisation du BAY41-

551 permet d’obtenir des concentrations d’amikacine dans le filmlvéolaire supérieures à celles observées lors d’une administrationntraveineuse, avec un faible passage systémique. Le but de cettetude de phase II est d’étudier la pharmacocinétique, l’innocuitét la tolérance du BAY41-6551 chez des patients ventilés mécani-uement et qui présentent une insuffisance rénale aiguë, conditionui contre-indique habituellement l’utilisation prolongée des ami-osides.atients et méthodes.— Six patients ventilés mécaniquement ayantne pneumonie acquise sous ventilation mécanique à bacilles àram-négatif (BGN) et une insuffisance rénale aiguë traitée parémodiafiltration veinoveineuse continue (CVVHDF) ont recus de’amikacine via le BAY41-6551 à la dose de 400 mg deux fois par journ plus d’une antibiothérapie par voie intraveineuse. Au troisièmeour, les concentrations d’amikacine étaient déterminées dans leang, les urines (en cas de diurèse persistante) et dans le film alvéo-aire (un lavage bronchoalvéolaire était effectué 15 à 30 minutesprès la dose du matin).ésultats.— Les taux résiduels d’amikacine au troisième jourvaleur minimale − valeur maximale) à 0, 12 et 24 heures étaient,espectivement, de 0,23—2,67, 0,53—2,87 et 0,37—0,84 mg/L. Laoncentration maximale d’amikacine moyenne (range) après laébulisation était de 2,20 (0,63—3,99) mg/L. Chez un maladeyant une diurèse résiduelle, l’excrétion urinaire d’amikacine par4 heures était de 52,7 mg. La concentration moyenne (écart-tandard) d’amikacine dans le film alvéolaire était de 2867 (1996)g/L. Un bronchospasme possiblement relié au traitement a été

apporté chez un patient.onclusion.— L’utilisation du BAY41-6551 chez des maladies ven-ilés ayant une pneumonie à BGN et une insuffisance rénaleiguë permet d’obtenir des taux d’amikacine très élevés danse film alvéolaire, comparables à ceux obtenus chez desatients sans insuffisance rénale. Les concentrations systémiques’amikacine sont deux fois plus élevées que celles observées

hez les patients sans insuffisance rénale, mais toujours infé-ieures aux taux toxiques (taux résiduel < 10 mg/L). Ces donnéesuggèrent que l’administration d’amikacine en aérosol via le BAY41-551 chez les patients sous CVVHDF ne nécessite pas d’ajustemente dose.

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Abstracts

P066olimycine seule versus colimycine associée à laifampicine dans le traitement des infectionsosocomiales à germes multirésistants. Ezzouine, B. Charra, A. Benslama, S. Motaouakkiléanimation médicale, centre hospitalier universitaire Ibn Rochd,asablanca, Maroc

ntroduction.— L’émergence de bacilles à Gram-négatif multirésis-ants et l’absence de nouvelles options thérapeutiques efficacesour faire face à ces germes ont conduit à la relance des poly-yxines, seules ou en combinaison notamment avec la rifampicine.

e but de notre étude était de comparer deux protocoles colimy-ine seule versus colimycine plus rifampicine dans le traitementes infections nosocomiales à germes multirésistants (Acinetobac-er baumanii, Pseudomonas aeruginosa) en réanimation.atients et méthodes.— Étude rétrospective, incluant 63 patients,enée sur une période de trois ans de janvier 2006 à décembre

008 dans le service de réanimation médicale du CHU Ibn Rochd àasablanca. Seuls les patients présentant une infection nosocomialegermes multirésistants, tous sites confondus ont été inclus. Les

atients ont été répartis en deux groupes : le groupe I, 30 patientsraités par la colimycine seule et le groupe II, 33 patients traitésar rifampicine plus colimycine. La colimycine a été administréear voie intraveineuse et/ou nébulisation et/ou intrathécale selones sites infectieux. Les critères de jugement étaient le taux deortalité en réanimation, le sevrage ventilatoire, la nécessité desrogues vasoactives, les effets indésirables.ésultats.— Soixante-trois patients jugés éligibles ont été inclus,

’âge moyen des patients était de 43,62± 17,34 ans et le scorePACHE II à l’admission était de 15± 5,69. La mortalité globale liéel’infection était de 41,27 %. Les caractéristiques de base des deuxroupes étaient comparables. La mortalité dans le groupe I était de6,66 et de 69,69 % dans le groupe II (p = 0,008). Le taux de sevrageentilatoire était de 60 % ans le groupe I versus de 21,21 % dans leroupe II (p = 0,03). Dans le groupe I, 6,66 % des patients ont déve-oppé une insuffisance rénale contre 12,12 % des patients du groupeI (p = 0,46). Avec la rifampicine, 27,27 % des patients du groupe IInt présenté une cytolyse.onclusion.— Cette étude suggère que la colimycine constitue uneonne alternative thérapeutique pour le traitement des infectionsosocomiales à germes multirésistants comme le prouvent les résul-ats obtenus pour l’ensemble des paramètres étudiés. Cependant,otre étude n’est pas sans limite. Il s’agit d’une étude rétros-ective, absence de randomisation et de groupe de contrôle deatients.

P067ébulisation de teïcoplanine en ventilationécanique : étude préliminaire de cytotoxicité

. Guillona, E. Merciera, M. Buronb, L. Vecellioc, P. Diotb,. Leblondb

Inserm U618, service de réanimation médicale, hôpitalretonneau, CHU de Tours, Tours ; b Inserm U618, faculté deédecine de Tours, université Francois-Rabelais, Tours ;Aérodrug, faculté de médecine de Tours, universitérancois-Rabelais, Tours

ntroduction.— Staphylococcus aureus est l’un des premiers agentsesponsables de pneumopathies acquises sous ventilation méca-ique. La nébulisation d’antibiotiques pourrait être une voie’avenir pour la prise en charge de ces pneumopathies, puisqu’elle

ffre l’avantage théorique d’une forte concentration pulmonaire’antibiotique, associée à une faible absorption systémique et doncne faible toxicité. La teïcoplanine est un antibiotique recommandéans ce contexte et semble adaptée à un usage par nébulisa-

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Sessions posters

tion. Cependant, son innocuité sur un épithélium respiratoire n’ajamais été démontrée. L’objectif de notre étude a été d’évaluerla cytotoxicité de la teïcoplanine sur deux modèles d’épithéliumrespiratoire.Matériels et méthodes.— Les lignées cellulaires A549 et 16HBE14o-étaient utilisées comme modèle d’épithélium humain alvéolaireet bronchique. Nous avons estimé que la nébulisation de 800 mgde teïcoplanine représentait une dose de 0,13 �g/cm2 alvéolaire.Les cultures cellulaires étaient traitées par des doses de 0,125,1,25, 12,5, 125 et 1250 �g/cm2 de teïcoplanine pendant sept jours.L’antibiotique était dilué dans du sérum physiologique, puis ajoutéau milieu de culture qui était renouvelé tous les jours. La cyto-toxicité était évaluée par les paramètres suivants : relargageextracellulaire de la lactate-déshydrogénase, activité métaboliquemitochondriale, mesure de la résistance électrique transépithéliale(cellules 16HBE14o- uniquement). Les résultats étaient comparésaux cellules traitées avec le sérum physiologique seul.Résultats.— Une cytotoxicité significative de la teïcoplanine étaitmise en évidence par le test de relargage de la lactate-déshydrogénase pour les doses de 1250 et 125 �g/cm2 dès lespremières 24 heures de traitement sur les deux modèles cellu-laires étudiés. Aucune cytotoxicité n’était apparue pour les autresdoses durant la semaine de traitement. L’activité métaboliquemitochondriale était significativement diminuée au septième jour,uniquement pour la lignée A549 exposée à 1250 �g/cm2 de teïcopla-nine. La mesure de la résistance électrique transépithéliale étaitsignificativement diminuée, dès le premier jour, puis tout au longde la semaine de traitement, pour les doses de 1250 et 125 �g/cm2.Discussion.— L’évaluation de la cytotoxicité cellulaire par trois testsde mécanismes d’action différents et sur deux lignées cellulairesoffrait plus de sécurité dans l’analyse de nos résultats.Conclusion.— Une cytotoxicité de la teïcoplanine sur des modèlesd’épithélium alvéolaire et bronchique était observée pour des dosesde teïcoplanine strictement supérieure à 12,5 �g/cm2, soit supé-rieure à 100 fois la dose de référence calculée. La cytotoxicité dela teïcoplanine n’apparaît pas comme étant un facteur limitant àson utilisation par voie nébulisée.

SP068Nébulisation de teïcoplanine en ventilationmécanique invasive : étude préliminaire sur unmodèle porcinA. Guillona, E. Merciera, P. Sarradinb, C. Barcb, V. Leblondc,P. Diotc, L. Vecelliod

a Inserm U618, service de réanimation médicale, hôpitalBretonneau, CHU de Tours, Tours ; b UE1277, plateformed’infectiologie expérimentale, Inra, Nouzilly ; c Inserm U618,faculté de médecine de Tours, université Francois-Rabelais,Tours ; dAérodrug, faculté de médecine de Tours, universitéFrancois-Rabelais, Tours

Introduction.— Staphylococcus aureus est l’un des premiers agentsresponsables de pneumopathies acquises sous ventilation méca-nique. La nébulisation de teïcoplanine pourrait être une voied’avenir pour la prise en charge de ces pneumopathies, puisqu’elleoffre l’avantage théorique d’une forte concentration pulmonaired’antibiotique, associée à une faible absorption systémique et doncune faible toxicité. Les objectifs de notre étude étaient de quanti-fier le dépôt pulmonaire et la concentration sérique de teïcoplanineaprès nébulisation, chez un modèle porcin en ventilation méca-nique.Matériels et méthodes.— Six porcs (43,2± 8,5 kg) étaient anes-

thésiés, intubés et ventilés. La teïcoplanine était tracée par du99mTc-DTPA, puis nébulisée par l’Aéroneb Pro® lors de la venti-lation mécanique. Au terme de la nébulisation, l’acquisition desimages de dépôt pulmonaire de radioactivité était obtenue par ima-

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S65

erie gamma. La corrélation entre la masse de teïcoplanine et laadioactivité avait été vérifiée et permettait de calculer le dépôtulmonaire de masse de teïcoplanine après la nébulisation. Lors’une deuxième phase expérimentale, les six porcs étaient venti-és dans les mêmes conditions, mais recevaient cette fois une dosequivalente de teïcoplanine par voie intraveineuse. La pharma-ocinétique des concentrations sériques de teïcoplanine obtenuesors des deux phases expérimentales étaient comparées en fonc-ion du mode d’administration de la teïcoplanine. Résultats enoyenne± écarts-types.ésultats.— La nébulisation durait 46,7± 7,7 minutes. Le dépôt pul-onaire de teïcoplanine après la nébulisation était de 20,8± 6,4 %e la masse chargée dans le nébuliseur. Les pertes de massee teïcoplanine dans le circuit ventilatoire étaient les sui-antes : nébuliseur 11,3± 3,5 %, circuit inspiratoire 12,0± 13,3 %,onde d’intubation 11,5± 4,6 %, circuit expiratoire 16,3± 14,1 %t filtre 18,9± 5,1 %. Lors de l’administration par voie intravei-euse, la concentration sérique maximale de teïcoplanine étaite 79,2± 5,5 mg/L à 0,5 heures et la concentration résiduelle de2,9± 5,5 mg/L à 24 heures. Lors de la nébulisation, la concen-ration sérique maximale était en plateau entre six et 36 heuresrespectivement : 1,7± 0,3 mg/L et 1,9± 0,2 mg/L) ; la concen-ration résiduelle était de 1,9± 0,2 mg/L à 24 heures et de,1± 0,1 mg/L à 48 heures.iscussion.— Des valeurs de dépôt pulmonaire d’antibiotique supé-ieures aux nôtres ont été rapportées sur des modèles porcins.ependant, les conditions de ventilation utilisées s’éloignaient desecommandations de ventilation chez l’homme. Nous avons choisies conditions de ventilation extrapolables à l’homme, au détri-ent de l’efficacité de la nébulisation.onclusion.— Notre étude montrait qu’il était possible d’obtenir deortes concentrations pulmonaires de teïcoplanine associées à uneaible absorption systémique, par une technique de nébulisationors de ventilation mécanique sur modèle porcin.

P069es solutions lipidiques n’antagonisent pas laoxicité cardiaque électrophysiologique duécaïnide dans un modèle de porcelet anesthésiéécaniquement ventilé

. Mattatia, G. Louart, L. Muller, J.-E. de la Coussaye, J.-Y. LefrantAR—DU, CHU Carémeau, Nîmes

ationnel.— L’intoxication massive par le flécaïnide présente uneétalité forte.es solutions lipidiques ont montré leur intérêt pour réverseres effets cardiovasculaires des anesthésiques locaux, autres anti-rythmiques de classe I.e but de la présente étude était de tester l’effet électrophysiolo-ique et hémodynamique d’une solution lipidique après injectionntraveineuse de 5 mg/kg de flécaïnide, chez le porc anesthésiéécaniquement ventilé.atériels et méthodes.— Douze porcelets recevaient 5 mg/kg deécaïnide en intraveineux sur 30 secondes.n fin d’injection, ils recevaient soit du sérum salé isotoniquegroupe contrôle), soit une solution lipidique à 20 %, à raisone 1,5 ml/kg sur 30 secondes suivis d’une perfusion continue de,2 ml/kg par minute.es paramètres de conduction cardiaque (RR, PQ, QRS, JTc, AHt HV) et les paramètres hémodynamiques (pression artérielleoyenne [PAM], pression télédiastolique du ventricule gauche

PTDVG] et maximum de la dérivée première de la pression ventricu-aire gauche [LVdP/dTmax]) étaient monitorés pendant 30 minutes.ésultats.— Dans les deux groupes, l’injection du flécaïnide

nduit une augmentation du RR, du HV, du QRS, du JTc, du PQt du AH, associée à une chute de la PAM et du LVdP/dTmax

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ans modification significative après injection de solutionipidique.l n’a pas été mis en évidence de différence significative sur lesaramètres hémodynamiques.

onclusion.— Dans notre modèle, l’administration d’émulsionipidique ne diminue pas les effets électrophysiologiques et hémo-ynamiques d’un bolus de 5 mg/kg de flécaïnide.

P070olérance aux effets respiratoires de la morphinehez la souris : description et hypothèsesécanistiques

. Mohammada, B. Megarbaneb, N. Mariea, H. Al Haddada,. Risèdea, F. Baudb

Inserm U705, université Paris-Descartes, Paris ; b service deéanimation médicale et toxicologique, CHU Lariboisière, Paris

ntroduction.— La morphine est responsable d’une dépression respi-atoire à l’origine d’intoxications aiguës parfois fatales. Nous avonsmis l’hypothèse que chez les patients traités au long cours parorphine, une tolérance plus faible aux effets respiratoires qu’aux

ffets analgésiques pourraient expliquer une telle toxicité.atients et méthodes.— Étude chez la souris Swiss des effets respi-atoires de la morphine (2,5 mg/kg par jour de morphine pendantix jours par voie intrapéritonéale) en pléthysmographie après sen-ibilisation au CO2 (FiCO2 = 4 %, n = 8 par groupe) ; calcul des AUCour chaque paramètre en fonction du temps et mesure de la dose-fficace-50 % (ED50) ; étude in vitro après traitement répété desouris de la liaison du 3H-DAMGO sur coupes de cerveau des régionsériaqueducale (PAG) et du tronc cérébral (TC) ; étude in vitro de’activité de l’adénylate cyclase après amplification par la fors-oline et stimulation des récepteurs opioïdes � par le DAMGO ;omparaison des données par des ANOVA pour mesures répétéesvec post-tests de Bonferroni.ésultats.— La morphine était responsable d’effets respiratoiresour une dose analgésique, avec augmentation significative duemps inspiratoire. Le traitement répété induisait une tolérancevec augmentation significative de l’ED50 d’un facteur 2 en air et’un facteur 4 en CO2. Pour le TC, le DAMGO induisait une inhi-ition modérée de la production d’AMPc pour les souris traitéesar morphine, avec néanmoins une tendance à une plus fortenhibition en comparaison aux témoins. Dans la PAG, il existaitne hyperstimulation de la production d’AMPc en réponse au

AMGO, significativement plus importante pour les souris traitéesar morphine en comparaison aux témoins (p < 0,05). Par contre, il’existait pas de différence significative d’activité de l’adénylateyclase couplée aux récepteurs �-opioïdes entre la PAG et TC. Deême, aucune modification d’expression membranaire des récep-

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Abstracts

eurs �-opioïdes étudiée par liaison in vitro au 3H-DAMGO n’a étéotée.onclusion.— Le traitement par une dose analgésique répétée deorphine induit une tolérance à j10 de ses effets respiratoires,esurable par une moindre augmentation du temps inspiratoire en

omparaison à j0. Celle-ci est plus limitée (facteur 4) que la tolé-ance développée dans notre laboratoire aux effets analgésiquesfacteur 13). Cette différence de tolérance n’est pas liée à uneodification du nombre de récepteurs � ou une modification de

’activité de l’adénylate cyclase qui leur est associée. D’autreseuromédiateurs anti-opioïdes (cholécystokinine, dopamine, séro-onine ou glutamate) pourraient donc intervenir.

P071acteurs pronostiques des intoxications aigües auichromate de potassium

. Blimea, N. Gigoutb

Réanimation polyvalente et unité de soins continus, centreospitalier d’Épinal, Épinal ; b SAU—Smur, centre hospitalieraint-Charles, Toul

ntroduction.— Le bichromate de potassium (K2Cr2O7) est unomposé du chrome hexavalent utilisé principalement dans les selshotographiques. Ses propriétés oxydantes sont extrêmement puis-antes et donnent aux rares intoxications aiguës une gravité tout àait exceptionnelle. Le but de ce travail a été de colliger les trèsares cas mondiaux afin d’évaluer l’impact des thérapeutiques pro-osées et d’essayer de définir d’éventuels facteurs prédictifs deortalité.

atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude portant sur dix patientsecencés sur une période de 22 ans. Le dernier d’entre eux ayantté pris en charge par notre équipe dès l’étape préhospitalière.ésultats.— L’intoxication touche les enfants dans 30 % des cas,lle est majoritairement à but suicidaire (60 %) et touche desommes (90 %). Dans un cas, la voie de pénétration n’est pasrale mais nasale. Dans 60 % des cas, la dose supposée ingéréest inconnue. Les premiers signes cliniques apparaissent dans les2 heures (30 minutes à six jours) et sont à type de diarrhée hémor-agique (60 %). Quatre-vingt pour cent des patients présentent desroubles neurologiques. L’intégralité de la cohorte passe en insuf-sance rénale oligoanurique en moins de 24 heures pour une duréeaximale de sept jours. Une épuration extrarénale est mise enuvre dans 60 % des cas. Dans 50 % des cas, on retrouve une

écrose hépatocellulaire diffuse. Les manifestations cardiovascu-aires sont toujours mises en relation avec l’hypovolémie induitear les troubles digestifs. Les signes biologiques rapportés sontn rapports avec les perturbations d’organes citées antérieure-ent. Aucun d’entre eux n’a fait la preuve de la spécificité de

’intoxication si l’on excepte les dosages plasmatiques, intraéry-hrocytaires et urinaires du chrome. Aucun examen complémentaire’a fait la preuve de son intérêt. Aucun traitement spécifique n’aait preuve de sa supériorité à un traitement symptomatique bienonduit. Dans 50 % des cas, l’évolution conduit au décès entre j1 et23. Un seul facteur pronostic indépendant à pu être mis en évi-ence : la chromémie plasmatique à la prise en charge supérieure2200 �g/L.iscussion.— Le bichromate de potassium est puissamment réduc-eur sur la muqueuse du tube digestif. Il semble que cette atteintee puisse être mise directement en relation avec la dose suppo-ée ingérée. La clé de voûte de la prise en charge est représentéear la gestion de l’état de choc hypovolémique induit par une diar-hée glairosanglante profuse. À l’issue de cette première étape,

e praticien devra prendre en compte les insuffisances rénales etépatiques. Pour ces trois éléments, seuls les traitements sympto-atiques et de suppléance ont fait preuve de leur efficacité.onclusion.— La présence d’un état de choc précoce est un facteure mauvais pronostic dans la mesure où il pourrait ne pas laisser le

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Sessions posters

temps au patient de rejoindre une réanimation. Cependant, le seulcritère indépendant de mauvais pronostic est la chromémie plasma-tique lors de la prise en charge supérieure à 2200 �g/L. Au-delà decette valeur, l’évolution défavorable vers le décès est constante.

SP072Étude de la toxicocinétique du lithium au coursdes intoxications aiguësS. Bejia, N. Brahmia, M. Amamoua

a Service de réanimation polyvalente, centre d’assistancemédicale urgente, Tunis, Tunisie

Introduction.— L’intoxication au lithium est rare ; sa faible fré-quence est à l’origine de la méconnaissance de ses particularitéscliniques et toxicocinétiques. Le but de ce travail est d’illustrerla toxicocinétique du lithium chez les patients hospitalisés pourintoxication aiguë.Patients et méthodes.— Étude rétrospective sur dix ans (janvier1998—décembre 2007), incluant tous les patients admis en réani-mation pour intoxication aiguë au lithium.Résultats.— Onze patients sont colligés, âgés de 48±dix ans avecune prédominance masculine (sept H/quatre F). L’intoxication étaitaccidentelle dans la majorité des cas (82 %) avec des signes neurolo-giques constants dont un état de mal convulsif réfractaire chez unepatiente et des signes digestifs dans la moitié des cas. Une acidosemétabolique a été notée chez cinq patients avec un pH moyen à7,29± 0,1 et un taux moyen de HCO3− à 17± 2 mmol/L, une insuf-fisance rénale également avec une élévation de l’urée sanguine à17± 4,6 mmol/L et de la créatininémie à 231± 69 �mol/L. La lithé-mie moyenne à l’admission était de 2,4± 1 mEq/L [1,2—5 mEq/L].La ventilation artificielle a été indiquée chez cinq patients etl’hémodialyse dans trois cas ; deux patients sont décédés. L’analysetoxicocinétique nous a permis d’identifier deux types de courbes enfonction du mode d’intoxication : une courbe d’élimination expo-nentielle en cas d’intoxication accidentelle et une courbe à deuxtendances en cas d’intoxication volontaire et massive (Fig. 1).

Conclusion.— Ce travail montre un pic d’absorption retardé en casd’une ingestion massive avec une courbe d’élimination d’allureexponentielle.

SP073Ingestion de caustiques : résultats d’une prise en

charge conservatrice standardiséeB. Voisin, F. Saulnier, T. Zerbib, T. Onimus, A. DurocherService de réanimation médicale et de médecine hyperbare,hôpital Calmette, CHRU de Lille, Lille

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S67

ntroduction.— La mortalité des formes graves des ingestions deaustique varie de 10 à 20 % selon les séries. L’endoscopie digestivest l’examen clé du bilan lésionnel, la constatation d’une nécrosetade III indiquant habituellement l’exérèse chirurgicale. Depuis dixns, nous associons cet examen à la recherche de signes de gra-ité (SG) cliniques et/ou biologiques pour poser l’indication d’unehirurgie immédiate. L’objectif de cette étude est d’évaluer lesésultats de cette prise en charge.atériels et méthodes.— Étude rétrospective descriptive entre002 et 2008.ésultats.— Deux cent quatre-vingt-quatorze patients (âge :8± 17 ans, hommes : 61 %) hospitalisés consécutivement pour unengestion de caustique ont été étudiés (ingestion volontaire :8 %, mortalité : 1,7 %). Oxydants (52,0 %), bases fortes (19,7 %) etcides forts (14,6 %) sont les produits les plus fréquents. Seules9 endoscopies n’ont pu être réalisées : deux du fait de signes péri-onéaux d’emblée, trois, suite à une ingestion sévère prise enharge à plus de 24 heures (comptabilisés stade III) et 14 ingestionson sévères avec bilan diagnostique incomplet (comptabiliséstades 0—I).

0—I II a II b III Signespéritonéaux

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hirurgiedifférée

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ortalité 1 (0,5 %) 0 1 (4,5 %) 1 (2,5 %) 2 (20 %) 0

armi les 50 patients avec des lésions stade III, dix ont été opérésrécocement en raison de signes de gravité associés et quatre l’ontté de facon différée. Dans ce groupe, l’incidence des atteintesécrotiques trachéales était de 7,7 % et la mortalité de 6 %.uant aux 36 patients qui ont bénéficié d’une surveillance cliniqueans nécessité de résection digestive, il n’y a eu aucun décès.

distance, une chirurgie reconstructrice n’a été nécessaire quehez 12 d’entre eux, permettant de conserver 29 œsophages et/ou4 estomacs.nfin, les décès survenus chez les patients avec des lésions moinsévères sont secondaires à un syndrome de défaillance multiviscé-ale après une inhalation massive d’agent caustique.onclusion.— Dans cette série, la mortalité hospitalière est de 5,8 %

our les formes graves (stade III et perforation d’emblée) et s’élève16,7 % en cas de résection viscérale en urgence. Une straté-

ie conservatrice raisonnée est donc possible en cas de lésions deécrose sans signe de gravité permettant une épargne d’organe.our en savoir plus

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ieux F. Reanimation 2009, doi:10.1016/j.reaurg.2009.08.003.ruvot FR. Ann Chir 2003;128:11—17.

P074valuation d’une procédure de dépistage etrévalence des séquelles cognitives etsychiatriques des intoxications au monoxyde dearbone lors de la tempête Klaus de janvier009 dans la région Midi-Pyrénées. Buysa, M. Lavidalea, J. Parienteb, B. Pagesb, P. Birmesc,. Cordierd, C. Cabotd, M. Genestala

Service de réanimation polyvalente, hôpital Purpan, CHU deoulouse, Toulouse ; b neurologie, hôpital Purpan, CHU deoulouse, Toulouse ; c psychiatrie, hôpital Purpan, CHU deoulouse, Toulouse ; d centre antipoison, hôpital Purpan, CHU deoulouse, Toulouse

ntroduction.— Les intoxications au monoxyde de carbone (CO)euvent se compliquer d’un syndrome postintervallaire souventéconnu car non recherché. À l’occasion de la tempête Klaus du

3 janvier 2009, responsable d’une épidémie d’intoxications au CO,ous avons évalué une procédure de dépistage et de prise en chargees séquelles cognitives (C) et psychiatriques (P) dans le cadre d’unelière de soins courants.atients et méthodes.— Étude prospective, monocentrique. Inclu-ion : tous les patients intoxiqués au CO lors de la tempête Klaus,e la région Midi-Pyrénées, signalés au centre antipoison et toxico-igilance (CAP-TV) et d’âge > 15 ans. Procédure :1er étape (T1) : dépistage téléphonique par le CAP-TV des

laintes, un mois après l’intoxication, au moyen d’un questionnaireriginal (11 signes d’interrogatoire C et P) ;2e étape (T2) : diagnostic d’une atteinte C—P par une consulta-

ion spécialisée conjointe d’un médecin et d’un neuropsychologuel’aide d’une batterie de tests spécifiques C (carbon monoxide

euro-psychological screening battery) [1] et P (Mini Internationaleuropsychiatric Interview) [2]. Cette étape concerne les patients

ntoxiqués ayant au moins un signe pathologique à T1 (groupeuestionnaire positif Q+), et les patients intoxiqués sans signeathologique à T1 (groupe questionnaire négatif Q−), ces derniersecrutés à leur demande ;3e étape (T3) : caractérisation et traitement des séquelles au

ours d’une hospitalisation de jour chez les patients ayant des tests—P anormaux à T2. Le questionnaire de dépistage est évalué par

e diagnostic établi à T2.ésultats.— Cent dix-sept adultes intoxiqués au CO. T1 : 37 perduse vus (PDV) et 80 questionnaires (soit 68 % des patients intoxiqués)ont Q+, n = 39/80 (48,75 %) Q−, 41/80 (51,25). À T2, 38 patientsntoxiqués sont explorés dont 27 Q+ sur les 39 dépistés à T1 (12 PDV)t 11 Q−.T2, pour Q− tous les tests sont normaux. À T2 pour Q+ : 14/27 testsormaux, 13/27 anormaux (six P, quatre C et trois C + P). À T3,ix patients sur 13 ont été traités : 3/6 des P, 2/4 des C et 1/3 NC+.a valeur diagnostique du questionnaire téléphonique pour les8 patients de T2 est : Se 1, Sp 0,44, VPP 0,43, VPN 1. La prévalencees séquelles à un mois est de 23,46 %.onclusion.— Le dépistage des séquelles par le CAP-TV, au moyen’un questionnaire téléphonique original, a une bonne VPN. Cetterocédure originale d’évaluation et de traitement des séquelles—P dans le cadre d’une filière de soins a permis une prise en chargeatisfaisante des patients, malgré un nombre relativement élevé deerdus de vue. La prévalence des séquelles est conforme à la lit-

érature. À noter une prédominance des séquelles psychiatriques,ssentiellement syndrome dépressif et stress post-traumatique.éférences1] Messier LD, Myers RA. J Clin Psychol 1991;47:675—84.2] Lecreubier Y, et al. Eur Psychiatry 1997;12:224—31.

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Abstracts

P075es intoxications médicamenteuses volontairesraves : prise en charge préhospitalière et auxrgences. Montassierrgences Samu 44, CHU de Nantes, Nantes

ntroduction.— Les tentatives de suicide sont un problème majeure santé publique. Dans 90 % des cas, il s’agit d’une intoxicationédicamenteuse volontaire dont certaines sont graves et néces-

itent une hospitalisation en réanimation. Le but de notre étudetait d’analyser la prise en charge préhospitalière et aux urgenceses patients ayant fait une intoxication médicamenteuse volontairerave.atients et méthodes.— Étude prospective et observationnelle réa-isée du 1er septembre 2008 au 28 février 2009. Tous les patients prisn charge par le Samu/Smur ou les urgences pour une intoxicationédicamenteuse volontaire grave étaient éligibles. L’intoxicationédicamenteuse volontaire grave était définie suivant les recom-andations du groupe d’experts de la SRLF de 2006.ésultats.— Durant la période de l’étude, 72 patients (33 hommes et9 femmes) ont été pris en charge par le Samu/Smur et les urgencesuite à une intoxication médicamenteuse volontaire grave. Tous cesatients ont ensuite été hospitalisés en réanimation, représentant8,1 % des admissions. La moyenne d’âge était de 40,6 ans. Cin-uante pour cent des patients avaient déjà fait une intoxicationédicamenteuse volontaire et 38,9 % avaient déjà été hospitali-

és en réanimation. Une consommation d’alcool était associée à larise médicamenteuse chez 23 patients (31,9 %). Les médicamentses plus utilisés ont été les benzodiazépines (21,1 %), les neuro-eptiques (18 %) et les antidépresseurs (17,1 %). Durant la prise enharge initiale des patients en Smur ou aux urgences, 36,1 % desatients ont eu un remplissage, 25 % ont recu des amines vasoac-ives et 10 % ont recu des antidotes. Aucun patient n’a eu de lavageastrique et quatre patients (5,6 %) ont recu du charbon actif.es complications les plus fréquentes ont été la survenue d’uneéfaillance neurologique (86,1 %), d’une pneumopathie d’inhalation29,2 %) ou d’un état de choc (16,7 %). Deux patients sont décédés.armi les patients admis aux urgences pour une intoxication médica-enteuse volontaire, 34,2 % avaient un score de Glasgow inférieur

u égal à 8 malgré un contact initial avec la régulation du Samu.es patients avaient plus souvent une pneumopathie d’inhalationp = 0,002).iscussion.— Une intubation retardée à l’admission aux urgenceses patients ayant fait une intoxication médicamenteuse volontairet ayant un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 augmente lesomplications respiratoires. Une évaluation pertinente de l’état deonscience ainsi qu’une surveillance rapprochée doit être mise enlace avant l’admission aux urgences de ces patients.onclusion.— Notre étude montre que la stratégie de prise enharge des voies aériennes supérieures des patients intoxiqués doittre améliorée dans notre centre hospitalier afin de diminuer lesomplications respiratoires.

P076mpact du déficit énergétique sur lesaractéristiques microbiologiques desneumopathies acquises sous ventilationécanique

.-C. Llerena, C. Faisy, A. Imbert, J.-M. Tadié, E. Puymirat,

. Weiss, J.-Y. Fagon

ervice de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— La pneumopathie acquise sous ventilation méca-ique (PAVM) est la première cause d’infection nosocomiale enéanimation. Par ailleurs, il existe une association entre défi-

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Sessions posters

cit énergétique et complications infectieuses en réanimation.Notre objectif était d’estimer l’impact du déficit énergétique surles caractéristiques microbiologiques des PAVM chez les maladesintubés de facon prolongée (> 96 heures consécutives) pour unepathologie aiguë.Patients et méthodes.— Nous avons mené une étude observation-nelle rétrospective chez des patients ayant développé un premierépisode de PAVM au cours de leur séjour en réanimation entre jan-vier et décembre 2008. Le bilan énergétique des patients étaitcalculé chaque jour à partir des données des feuilles de pres-cription et des pancartes de soins et de surveillance. La dépenseénergétique était calculée à l’aide de la méthode prédictivedéveloppée par Faisy en 2003. Les données microbiologiques four-nies par le lavage bronchoalvéolaire (Gram, espèce, inoculum,caractéristiques de multirésistance) et les facteurs de risque dePAVM habituellement décrits dans la littérature ont été égalementcollectés.Résultats.— Quarante-six patients ventilés plus de 96 heuresconsécutives ont été inclus dans l’analyse. Le déficit énergé-tique moyen était de —961± 399 kcal/j de ventilation invasive.Seuls les patients ayant développé une PAVM à staphylocoquedoré (n = 11) avaient un déficit énergétique significativementplus important (p < 0,04) que les malades ayant une PAVM à unautre germe (n = 35). Cette différence n’était pas due à unedépense énergétique accrue chez les patients infectés à staphy-locoque. La sensibilité à la méthicilline du staphylocoque n’étaitpas statistiquement liée au déficit énergétique. De même, lesmalades infectés à staphylocoque ne différaient pas des autrespatients pour leur motif d’admission, les facteurs de risque dePAVM ou les caractéristiques de leur séjour en réanimation àl’exception de la température moyenne au cours de la ventilationartificielle.Conclusion.— Le déficit en énergie semble favoriser les infec-tions respiratoires à staphylocoque doré chez les malades ventilésde facon prolongée pour une pathologie aiguë. Ces résultatsouvrent des perspectives intéressantes en termes de recherchefondamentale et clinique pour explorer les causes de cetterelation.

SP077Comment optimiser simplement les prescriptionsde nutrition artificielle chez les patientsséjournant plus de dix jours en réanimation ?M. Conseil, G. Chanques, B. Jung, M. Mahul, M. Cissé, J.-M. Delay,F. Belafia, S. JaberSAR B réanimation, CHU Saint-Éloi, Montpellier

Introduction.— Un audit [1] réalisé dans notre service de réani-mation polyvalente de 16 lits avait montré que les apportsnutritionnels étaient très insuffisants par rapport aux recom-mandations de la conférence de consensus [2]. L’objectif decette étude était d’évaluer si une aide informatique (feuillede calcul Excel disponible sur chacun des quatre ordinateursde l’unité) pour la prescription de nutrition artificielle permet-tait d’améliorer les apports nutritionnels chez les patients deréanimation.Patients et méthodes.— Étude prospective de type « avant » (juin2004 à avril 2005) « après » (janvier à décembre 2007). Tous lespatients consécutifs séjournant en réanimation plus de dix jourset n’ayant pas d’alimentation orale pendant plus de cinq jours ontété inclus. Les apports nutritionnels des 15 premiers jours du séjouront été recueillis et comparés aux recommandations. La morta-

lité, la durée de séjour et la fréquence des infections nosocomiales(pulmonaires, urinaires, bactériémies) ont été étudiées et compa-rées dans les deux groupes. Les variables quantitatives étaientexprimées en médiane [25—75e] percentiles. L’analyse statistique

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S69

tilisait le test de Fisher ou le test du Khi2 pour les variables quali-atives et le test de Mann-Whitney pour les variables quantitativesp < 0,05).ésultats.— Les effectifs des groupes étaient, respectivement,e 71 patients (groupe avant) et de 95 patients (groupe après).es deux groupes étaient comparables à l’admission en réani-ation. L’apport énergétique augmentait de 1538 [1371—1754] à

793 [1567—1956] kcal/j (p < 0,001). L’apport azoté augmentait de[3—8] à 10 [9—13] g/j (p < 0,001). Par rapport à la conférence de

onsensus, les apports caloriques étaient adaptés chez 45 % (avant)s 63 % des patients (après) (p = 0,02) et les apports azotés chez1 % (avant) vs 54 % des patients (après) (p < 0,001). Dans le groupeaprès », la mortalité était de 15 % (vs 21 % ; p = 0,21) et la duréee séjour en réanimation de 18 [13—27] jours (vs 19 [13—28] ;= 0,7). Il était observé une diminution significative de l’incidencees patients développant une infection nosocomiale (57 % vs 39 % ;= 0,03).onclusion.— L’utilisation d’une aide informatique simple eton coûteuse pour la prescription de nutrition artificielle aermis d’améliorer les prescriptions des apports caloriquest azotés et était associée à une diminution des infectionsosocomiales.éférences1] M Conseil, S Jaber, P Courouble. Les médecins prescrivent-ilsorrectement la nutrition artificielle en réanimation ? Reanimation006;15:S58—255.2] Conférence de consensus Sfar. Nutrition de l’agressé. Ann Frnesth Reanim 1998;17:1274—84.

P078utrition entérale précoce : débit cible d’embléeersus augmentation progressive du débit. Impactur le risque de pneumopathie nosocomiale. Oudota, J. Reignierb, L. Martin Lefevreb, I. Vinatierb,

. Bontempsb, M. Fiancetteb, B. Renardb, G. Belliardb

Service de réanimation polyvalente, CHD, La Roche-Sur-Yon ;service de réanimation polyvalente, CHD Les Oudairies, Laoche-sur-Yon

ntroduction.— La nutrition entérale précoce (NE) est souvent asso-iée à un risque accru de pneumopathie associée à la ventilationécanique (PAVM). La séquence gastroparésie-augmentation du

olume résiduel gastrique-régurgitation-inhalation-pneumopathiest présente dans tous les esprits et conduit à adopter desesures préventives telles que la surveillance régulière du

ésidu gastrique et l’augmentation progressive du débit de NEusqu’au débit adapté aux apports nutritionnels du patient.es mesures « protectrices » de PAVM n’ont néanmoins jamaisté validées. Dans notre service, nous avons choisi de déli-rer la NE au débit maximal d’emblée. Nous présentons icies résultats définitifs d’une étude d’impact comparant deuxériodes : la 1re où le débit de NE était augmenté progres-ivement, la deuxième où il était instauré à son débit cible’emblée.atients et méthodes.— Tous les patients ont été inclus dans unbservatoire prospectif de surveillance de la NE. En l’absence deontre indication, la NE est débutée précocement dans les 24 heuresuivant l’intubation. Nous avons comparé deux périodes :la NE était débutée précocement au débit de 25 ml/h augmenté

outes les 6 heures jusqu’à 85 ml/h ;les patients recevaient d’emblée 85 ml/h.

n cas de régurgitations, le débit était diminué de 25 ml/h

endant 6 heures et un traitement par érythromycine débuté250 mg/6 heures IV). Tous les patients traités par VM et ayant recue la NE pendant plus de 48 heures ont été inclus. La premièreemaine de NE était étudiée.

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70

ésultats.— Deux cent trente-six patients ont été inclus.

Augmentationprogressivedu débit(n = 111)

Débit cibled’emblée(n = 125)

p

ge 66± 15 66± 15 0,94exe H/F (H %) 74/37 (67) 81/44 (65) 0,86oids 76± 19 77± 19 0,34GSII 56± 16 57± 17 0,48ortalité réanimation n (%) 27 (24) 33 (26) 0,83iabète n (%) 17 (15) 19 (15) 0,88édation n (%) 95 (86) 111 (89) 0,59mines vasoactives n (%) 81 (73) 75 (60) 0,05ialyse (n) % 12 (11) 15 (12) 0,94olume moyen de NE/jour (ml) 1382± 293 1469± 454 0,09atients régurgiteurs n (%) 25 (22) 22 (18) 0,43rythromycine (g) 464± 1108 560± 1225 0,73atients avec PAVM n (%) 12 (11) 16 (13) 0,59

es patients dont la NE était débuté d’emblée au débit cible ne réguritaient pas plus et ne faisaient pas plus de PAVM que ceux chez qua NE était instituée progressivement. Ils recevaient plus de NE à829± 478 vs 501± 389 ; p < 0,001), mais pas de j2 à j7.onclusion.— Nos résultats confirment que la NE peut être d’embléeébutée à son débit cible sans effet péjoratif sur les régurgitationst les pneumopathies nosocomiales.

P079odélisation de la masse cellulaire active desalades ventilés artificiellement

. Savallea, E. Puymirata, J.-M. Tadiéa, N. Weissa, A. Imberta,

. Maruanib, F. Bellenfantc, J.-Y. Fagona, C. Faisya

Service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ; b service dehysiologie, CHU Hegp, Paris ; c département d’anesthésie etéanimation, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— Diagnostiquer et prévenir la malnutrition est un élé-ent fondamental de la prise en charge des patients les plus sévères

n réanimation. L’estimation objective de la masse cellulairective (MCA), composante de la masse maigre (MM), permettrait’apprécier le réservoir énergétique de l’organisme et de proposern outil clinique pertinent d’évaluation nutritionnelle. La MCA pour-ait aussi avoir un rôle pronostique chez les malades en réanimation.’objectif de cette étude était d’établir une modélisation de la MCApartir de paramètres bioélectriques (accessibles au lit du malade)u de paramètres uniquement cliniques chez les patients intubés etentilés mécaniquement au moins 24 heures.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospectiveonduite de février à juin 2009 chez 50 patients consécutifs (ratio/F = 31/19, âge 66± 16 ans, SAPS II = 49± 14, mortalité en réani-ation = 36 %). Les patients étaient pesés à l’aide d’une balance

lectronique. Les impédances Z1 (5 KHz) et Z2 (1 MHz) étaient mesu-ées par impédance bioélectrique pour estimer les compartimentsydriques intra- et extracellulaires. La masse grasse (MG) et laM étaient mesurées par absorptiométrie biphotonique à rayons(DEXA). Une étude préliminaire, réalisée sur des fantômes pré-

alibrés, avait permis de déterminer l’influence du matériel deéanimation (sondes, cathéters) sur les mesures de MG et MM parEXA et d’établir des corrections. Enfin, les variables anthropomé-riques et respiratoires ainsi que les conditions pouvant influencera dépense énergétique ont été collectées. La relation MCA = MM —au extracellulaire permettait d’établir une modélisation de MCA àartir des paramètres bioélectriques ou cliniques recueillis.ésultats.— La modélisation a permis d’établir queM = 68,08− 0,00413× Z1 et que MCA = 68,08− 0,0413× Z1− (Keec

2 √ 2/3

(Taille × Poids) /Z1] ) (Keec étant une grandeur dépendante la densité corporelle, de la résistivité électrique de l’eauxtracellulaire, de la taille, de la longueur et de la circonférencees bras, du tronc et des jambes). Un modèle de régressionogistique pas à pas combinant une sélection ascendante et des-

làlds

Abstracts

endante a également permis d’établir la modélisation de MCA enonction de paramètres uniquement cliniques : MCA = 0,36×Poidskg)− 0,53× Longueur Tronc (cm)− 0,14×Circonférence Tronccm) + 37,66. La méthode du bootstraps a confirmé la robustesse dees équations prédictives en montrant des intervalles de confiance95 % étroits pour les coefficients des variables retenus dans lesodèles proposés.onclusion.— Nous proposons de nouveaux outils d’estimation de laCA chez les malades sévères en réanimation. La place de ces outilsans la prise en charge nutritionnelle ou l’évaluation pronostiquee ces malades demeure à déterminer.

P080ncidence et impact du déficit en5-hydroxyvitamine D chez les patients admis enéanimation. Lucidarmea, E. Messaib, T. Mazzonib, M. Arcadeb, M. Naudinb,. Azauc, P.-Y. Le Denmatc, D. Du Cheyrond

Réanimation polyvalente, centre hospitalier Cholet, Cholet ;réanimation polyvalente, centre hospitalier, Cholet ;département d’anesthésie et réanimation, CHU d’angers,ngers ; d service de réanimation médicale, CHU Côte-de-Nacre,aen

ntroduction.— La vitamine D a des effets pléiotropiques dans’immunité, les fonctions endothéliales et muqueuses et le méta-olisme du glucose et du calcium. Des concentrations sériquesasses en 25-hydroxyvitamine D (25 [OH] D) sont associées à uneugmentation de la mortalité dans la population générale. Une pré-alence élevée de déficit en 25 (OH) D a été récemment reportéeur une petite cohorte de 42 patients admis en réanimation [1],ais la relevance clinique de ce déficit demeure inconnue dans ce

ontexte. Nous avons voulu tester l’impact de l’hypovitaminose D à’admission en réanimation sur la morbimortalité de ces patients.atients et méthodes.— Étude prospective observationnellencluant 134 patients admis consécutivement en réanimation sur laériode printemps-été 2009. Tous les patients ont bénéficié d’unosage de 25 (OH) D et de parathormone (PTH) à l’admission. Leiveau de 25 (OH) D a été classé en 4 groupes : taux sérique normal,60 nmol/l ; insuffisance en vitamine D, 30 à 60 nmol/l ; carence,5 à 30 nmol/l ; et 25 (OH) D indétectable, < 15 nmol/l. Les patientsnt été comparés selon leur statut à 28 jours (j28) : vivants et décé-és.ésultats.— Cent-six patients (79 %) présentaient un taux de 25 (OH)inférieure à la normale (43 [soit 32 % de la cohorte] classés en

nsuffisance, 35 [26 %] classés en carence et 28 [21 %] classés enndétectable). Aucune corrélation n’a été observée entre les tauxériques de 25 (OH) D et ceux de la PTH, du calcium et du phos-hore. Trois facteurs prédictifs indépendants d’une carence en 25OH) D (taux sérique < 30 nmol/l) à l’admission ont été identifiésar régression logistique multivariée : l’admission au printemps (vs’été), l’albuminémie basse et un score IGS II élevé. Inversement,ne supplémentation chronique en calcium et/ou vitamine D étaitdentifiée dans le même modèle d’analyse multivariée comme fac-eur prédictif indépendant d’une absence de carence en 25 (OH). La mortalité à j28 de la cohorte était de 26 %. Les patients quiécédaient étaient plus âgés et présentaient des scores de gravitél’admission (IGS II et SOFA) et une phosphorémie plus élevés, une

onction rénale plus altérée et des taux sériques de protides et’albumine plus bas que les survivants. Il n’a, par contre, pas été misn évidence d’association entre le taux de 25 (OH) D et la mortalité,uelque soit la profondeur du déficit, aussi bien pour l’ensemble dea population étudiée que dans le sous-groupe de patients septiques

l’admission (n = 30). L’incapacité du taux sérique de 25 (OH) D à’admission à prédire la mortalité à j28 était confirmée par l’analysee la courbe ROC correspondante et de la valeur basse de son aireous la courbe (AUROC : 0,517). Enfin, le taux de complications noso-

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Sessions posters

comiales et la durée de séjour en réanimation n’étaient eux non pluspas modifiés par un taux de 25 (OH) D à l’admission inférieur à lanormale.Conclusion.— Cette étude confirme que l’incidence du déficit en 25-hydroxyvitamine D à l’admission en réanimation est élevée, maissuggère que ce déficit en 25 (OH) D n’a pas d’impact majeur sur lamorbimortalité des patients de réanimation.Référence[1] Lee P, et al. Vitamin D deficiency in critically-ill patients. NewEngl J Med 2009;360:1912—13.

SP081Contrôle glycémique avec l’algorithme CSG aucours du choc septique dans deux unités deréanimation médicaleA. Ait Hssaina, H. Abidib, F. Thiollierec, D. Jacquesd, E. Tognetd,F. Khettabd, J. Bohée

a Unité de réanimation médicale, pôle Reunnirh, CHUGabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ; b C-Clin Sud Est,HCL—hôpital Henry Gabrielle, Saint-Genis-Laval ; c service deréanimation polyvalente, centre hospitalier Sud-Francilien, sitede Corbeil, Corbeil-Essonnes ; réanimation médicale, centrehospitalier Lyon-Sud, CHU de Lyon, Pierre-Bénite ; e réanimationmédicale, centre hospitalier Lyon-Sud, CHU de Lyon, Pierre-Bénite

Introduction.— La glycémie optimale du patient en réanimationn’est pas définie. Réduire la glycémie pourrait améliorer le pro-nostic mais augmente le risque d’hypoglycémies prolongées, enparticulier chez les patients les plus sévères.Patients et méthodes.— Entre juillet 2006 et août 2009, la glycémieétait contrôlée dans 2 réanimations médicales universitaires (A et B)par l’algorithme informatisé CSG développé dans l’unité A. La cibleglycémique était 6,0 à 8,0 mM pendant les 3 premiers jours, puis4,5 à 5,9 mM. Les patients en choc septique ayant séjourné plus de1 jour ont été étudiés.Résultats.— La glycémie de 226 patients a été contrôlée par le CSG,123 dans A et 103 dans B. Les 2 groupes de patients étaient compa-rables. Âge : 67 (57—74) ans (médiane (IQR 25 %—IQR 75 %) dans A et71 (58—76) ans dans B. Diabète : 23 % dans A et 29 % dans B. IGSII : 57(45—69) dans A et 57 (46—72) dans B. Durée de séjour en réanima-tion : 13 (7—24) jours dans A et 9 (5—17) jours dans B. Mortalité : 33 %dans les 2 unités. L’IGSII était plus élevé chez les patients décédésque chez les survivants (64 [50—78] vs 53 [43—65]). Les patients ontpassé 90 (68—97) % du temps sous CSG dans A et 90 (71—97) % dans B.Vingt-trois mille neuf cent vingt-quatre glycémies ont été mesurées.Discussion.—

Unité A Unité B

(n) Vivant (83) Décédé (40) Vivant (69) Décédé (34)Glycémie initiale

(mM)9,6 (8—13,4) 8,2 (7,1—10,9) 8,7 (7—11,2) 9,1 (7,3—11,2)

Temps entre2 glycémies (min)

173 (162—186) 166 (158—183) 169 (153—187) 164 (155—173)

Temps passé entre6 et 8 mM (%)

83 (78—89) 81 (71—87) 73 (64—84) 70 (61—77)

Patient avec uneglycémie < = 2,2 mM(n [%])a

11 (13) 15 (37) 12 (17) 9 (26)

Temps passé sous2,2 mM pour lespatients avec uneglycémie < = 2,2 mM(%)

0,1 (0,1—0,2) 0,3 (0—1,1) 0,1 (0—0,3) 0,5 (0,1—0,9)

Variabilité 181 (122—343) 212 (141—432) 361 (181—578) 348 (164—467)Insuline (UI/j) 52 (39—77) 46 (25—71) 48 (29—69) 60 (35—75)Nutrition (Kcal/j) 14 (8—20) 15 (11—19) 10 (3—16) 15 (9—20)

a 73 % des valeurs étaient égales à 2,2 mM.Conclusion.— Un contrôle glycémique strict peut être fait au coursdu choc septique. Sous CSG, les hypoglycémies sont de courte duréeet reflètent la sévérité des patients.

lQGF

S71

P082’implication des espèces réactives de l’oxygèneans la réponse mitochondriale à plusieurs régimes’oxygénation. Robina, A. Derichardb, M. Gylleronc, S. Hassounc, S. Lancelc,. Valletb, R. Nevièrec

Pôle d’anesthésie réanimation cardiothoracique, hôpitalalmette, CHRU de Lille, Lille ; b pôle d’anesthésie réanimation,ôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, Lille ; c laboratoire dehysiologie, faculté de médecine de Lille, Lille

ntroduction.— Les mitochondries jouent un rôle majeur au cours de’ischémie-reperfusion tant d’un point de vue cytotoxiques que sures voies de protection tels que le préconditionnement ischémique.’objectif de cette étude est une meilleure compréhension dea réponse physiopathologique mitochondriale à différents régime’oxygène dans un modèle de mitochondries isolées.atériels et méthodes.— Des mitochondries ont été isolées à par-

ir de cœur de rat. Les culots enrichis en mitochondries ont étéonditionnées en présence de glutamate (5 mM) et malate (2 mM)l’intérieur d’une chambre d’incubation d’un oxygraphe pendant

5 minutes. Les pressions partielles en oxygène étaient : 155 mmHgour le groupe de contrôle, de 0 à 4 mmHg pour le groupe hypoxie etmmHg pour le groupe anoxie. Puis, après une période de 5 minutes’oxygénation, plusieurs mesures ont été réalisées :la consommation d’oxygène (VO2) ont été mesurés avec ou sans

DP (5 mm) (stade 3 et 4 de la respiration mitochondriale) ;la capacité de rétention calcique (CRC) ;le potentiel de membrane mitochondrial (��m).

our explorer l’implication des espèces réactives de l’oxygèneERO), la VO2 mitochondrial a été mesurée en présence d’un anti-xydant ciblant spécifiquement la mitochondrie (XBJ). Tous lesésultats ont été exprimés en pourcentage de variation par rapportu groupe témoin (médiane [minimum-maximum]). Les différentsroupes ont été analysés en utilisant un test de Kruskal-Wallis, deann-Whitney avec une correction de Bonferroni ou un test de Sign

orsque nécessaire.ésultats.— Une diminution de la VO2 en stade 3 (−17,9 %−37,2—16,8] ; p = 0,039), de la CRC (−16,7 % [−53,8—0,0] ;= 0,063) et du ��m (−4,56 % (−10,7—1,6] ; p = 0,219) ont étébservés dans le groupe hypoxie en comparaison au groupe témoin.e comportement des mitochondries était complètement diffé-ent dans le groupe anoxie. La VO2 en stade 3 (+17,5 % [0,7—36,1] ;= 0,004), la CRC (+16,7 % [−9,1—27,3] ; p = 0,006) et ��m (+0,27 %

0,3—3,3] ; p = 0,05) étaient significativement plus élevés dans leroupe anoxie que dans le groupe hypoxie. L’administration d’XBJugmentait la VO2 en stade 3 (+25,00 % [8,7—30,0] ; p = 0,063 vsroupe contrôle) et bloquait la diminution de la VO2 (stade 3)bservée dans le groupe hypoxie (31,55 % [19,2—39,1] vs −24,75 %−37,2 à−7,3], p = 0,02). L’administration d’anti-oxydant était sansffet significatif sur la VO2 mitochondriale dans le groupe anoxie.onclusion.— La fonction mitochondriale est modifiée après uneériode d’hypoxie et d’oxygénation. Cette modification de la fonc-ion mitochondriale n’était plus retrouvée après une anoxie enieu et place de l’hypoxie. Cette différence entre hypoxie etnoxie suggère l’implication des ERO. Le rétablissement du mêmeiveau de VO2 après une hypoxie aussi bien qu’une anoxie, par’administration d’XBJ, confirme cette hypothèse.

P083evenir des ACR extrahospitaliers survivants à

’admission en réanimation dans la régionuimpéroise. Halleya, S. Leflochb, B. Campilloc, S. Maleckid, M. Moriconia,

. Hervée, J.-L. Francese

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72

Service de réanimation médicochirurgicale, centre hospitalier deuimper, Quimper ; b réanimation polyvalente, centre hospitaliere Quimper, Quimper ; c épidémiologie et santé publique, CHU deennes, Rennes ; d anesthésie réanimation, centre hospitalier deuimper, Quimper ; e service de réanimation médicale, centreospitalier de Quimper, Quimper

ntroduction.— Une défibrillation précoce des ACR associée à uneypothermie thérapeutique (hypoT) a montré son intérêt pourméliorer la morbimortalité des patients victimes d’un ACR extra-ospitalier (ACReh). Nous avons voulu évaluer les résultats d’unerise en charge moderne de l’ACR dans notre centre.atients et méthodes.— Une analyse rétrospective des patientsictimes d’un ACReh dans la région quimpéroise survivants à’admission en réanimation a été réalisé sur une période de 3 ans,u 1er janvier 2006 au 31 décembre 2008.ésultats.— L’analyse des 48 dossiers de patients admis en réani-ation polyvalente au CHG de Quimper durant cette période a

valué le terrain des patients victimes d’ACReh, les caractéris-iques de la prise en charge extrahospitalière (témoin, délai deise en place de la RCP, utilisation d’un défibrillateur automa-

ique, dose d’adrénaline et nombre de CEE délivré, durée de laéanimation avant RACS), les caractéristiques de la prise en chargentrahospitalière (utilisation de l’hypothermie thérapeutique, inci-ence de la défaillance cardiocirculatoire), la morbimortalité àa sortie de réanimation et à 1 mois (cause de décés, évalua-ion des séquelles neurologiques). Soixante-quinze des patientsvaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire et 33 %ne cardiopathie connue. Cinquante pour cent des ACR ont étéapportées à une cause cardiologique. Un témoin était présentans 85,4 % des cas et a débuté une RCP dans seulement 41,5 %es cas. En réanimation, 87,5 % ont bénéficié d’un protocole’hypothermie thérapeutique, mis en place dans un délai moyene 1,75 H (±1,73) avec l’obtention d’une température cible de2 à 34 ◦C en 2 h 62± 2,72 par la technique du tunnel réfrigérant.nviron 87,5 % des patients ont présenté une défaillance cardio-irculatoire nécessitant l’administration de vasopresseurs et/ounotropes pendant 71 heures (±60). Le terrain, l’origine de l’ACR’étaient pas prédictifs de la survenue d’une insuffisance cardiocir-ulatoire en réanimation ni d’un décès. Au total, 72,9 % des patientstaient décédés à 1 mois. La cause de décès était dans 43 % des cas’origine neurologique, 34 % d’origine une défaillance polyviscéralet seulement 23 % des cas d’origine cardiologique. Parmi les survi-ants, 100 % avaient une bonne récupération neurologique à 1 moisontre 80 % à la sortie du service de réanimation. Les patients sur-ivants avaient une réanimation préhospitalière caractérisée parne RCP plus précoce que les patients décédés (5± 5 vs 9± 7,= 0,091).iscussion.— La mortalité au décours de l’ACReh survivant à

’admission en réanimation est essentiellement neurologique. Laurvie aprés ACReh admis en réanimation, voisine de 30 % est compa-able à celle rapportée dans la littérature. Notre étude montre,ar contre, une survie sans ou avec peu de séquelle neurolo-ique supérieure à celle rapportée dans la littérature (50—65 %)1,2]. Un biais « limitation de soins » peut expliquer ces trop bonsésultats. La défaillance cardiocirculatoire post-ACR trés fréquenteu décours de l’ACReh réanimé est, dans notre étude, indépen-ante de l’origine de l’ACR et du pronostic vital comme cela avaitéja été suggéré. Le faible nombre de patient inclus dans l’étudeimite cependant les conclusions sur les facteurs de risque deécés.onclusion.— La survie au décours d’un ACR passe par une amélio-

ation de la chaîne de survie et la morbidité neurologique est lehallenge du séjour en réanimation.éférences1] N Engl J Med 2002;346:557—63.2] N Engl J Med 2002;346:549—56.

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CCt

Abstracts

P084valuation des effets cardiaques de l’hypothermiehez les survivants d’un arrêt cardiaque parchocardiographie transœsophagienne. Étudeilote. Prata, S. Airiaua, N. Deyeb, E. Nowakc, A. Tonneliera,. Renaulta, J.-M. Tonneliera, E. L’hera, F. Baudb, J.-M. Bolesa

Réanimation médicale, CHU Cavale Blanche, Brest ;réanimation médicale et toxicologique, CHU Lariboisière, Paris ;CIC 05-02, CHU Cavale Blanche, Brest

ntroduction.— L’hypothermie modérée améliore le pronostic neu-ologique des patients après réanimation d’un arrêt cardiaque. Maisl y a peu de donnée sur les effets cardiaques et hémodynamiquesi de documentation échocardiographie lors de l’hypothermie ditehérapeutique [1,2].atients et méthodes.— Les patients inclus dans l’étude Ice-ea (hypothermie pendant 24 heures chez les patients survivants’un arrêt cardiaque) ont été évalués par échographie tran-œsophagienne (ETO) pendant les périodes de normothermie et’hypothermie.ésultats.— Dix patients (âge moyen : 60± 14 ; SAPS II : 62± 12 ;ortalité en réanimation : 60 %) ont été inclus. Les paramètres ven-

ilatoires, les doses de médicaments inotropes et vaso-actifs étaientdentiques pendant les deux périodes. Voir le tableau pour les don-ées échocardiographiques.

Hypothermia Normothermia pempérature (◦C) 32,4 ± 1,3 36,8 ± 0,8 0,005réquence cardiaque (battements/min) 58 ± 18 94 ± 13 0,001ression artérielle systolique (mmHg) 95 ± 15 112 ± 23 0,001ariation pression pulsé (%) 4,8 ± 2,7 7,5 ± 5 0,19ndex collaspibilité VCS (%)a 11 ± 6 15 ± 10 0,16ndex cardiaque (l/min/m2) 1,8 ± 0,46 6,2 ± 2,5 0,002raction éjection VG (%)b 45 ± 10 49 ± 9 0,55raction raccourcissement VG (%)c 45 ± 14 50 ± 12 0,06max aortique (m/s)c 0,79 ± 0,15 1,14 ± 0,2 0,006

TV aortique (cm)c 17,7 ± 5 19,1 ± 5,4 0,27lastance VG (ml/mmHg) 1 ± 0,23 0,79 ± 0,36 0,08ndex excentricitéc 1,07 ± 0,08 1,13 ± 0,12 0,375raction raccourcissement VD (%)b 32 ± 9 29 ± 10 0,32max AP (m/s)a 0,71 ± 0,15 0,98 ± 0,2 0,009

TV AP (cm)a 16,5 ± 6 18 ± 5,7 0,32

max Insuffisance tricuspidienne (m/s)b 1,88 ± 0,49 2,35 ± 0,6 0,15a Coupe des vaisseaux de la base.b Coupe grand axe.c Coupe transgastrique.onclusion.— Lors de l’hypothermie modérée, on constate une dimi-ution importante de l’index cardiaque, des vitesses du flux sanguinortique et pulmonaire, mais sans atteinte de la fonction systoliqueu VG, ni retentissement sur les cavités droites.éférences1] Lewis ME, et al. The effects of hypothermia on human left ventri-ular contractile function during cardiac surgery. J Am Coll Cardiol002:39:102—8.2] Eriksonn LT, et al. Cardiovascular effects of induced hypothermiafter lung transplantation. Ann Thoracic Surgery 1999;67:804—9.

P085valuation du travail deefroidissement/réchauffement lors’hypothermies thérapeutiques endovasculairesprès arrêt cardiaque. Deyea, N. Pichonb, M. Camusc, L. Chevillardc, L. Modestinc,

c b c

. Megarbane , P. Vignon , F. BaudInserm U942, service de réanimation médicale et toxicologique,HU Lariboisière, Paris ; b service de réanimation polyvalente,HU de Limoges, Limoges ; c service de réanimation médicale etoxicologique, CHU Lariboisière, Paris

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Sessions posters

Introduction.— L’hypothermie thérapeutique (HT) endovasculairesemble une des méthodes les plus précises pour réaliser l’HT aprèsarrêt cardiaque (AC). On ignore quelle est l’importance du refroi-dissement et du réchauffement effectués par cette technique chezde tels patients. L’objectif de l’étude est d’évaluer le travail derefroidissement (Wcool), de réchauffement (Wwarm) et le travailtotal (Wtot) d’un dispositif de HT endovasculaire (Coolgard®, Alsius)lors d’AC mis sous HT pendant 24 heures.Patients et méthodes.— Analyse prospective observationnelle desdonnées enregistrées pendant les 4 périodes de HT : induction,maintenance à 33 ◦C, réchauffement (0,5 ◦C/h jusqu’à 37 ◦C)et maintenance de normothermie. Le travail (W), calculé parl’aire sous la courbe (AUC) et enregistré pendant 60 heuresaprès la mise en place du dispositif, est exprimé en médiane(interquartile 25—75 %). Wtot = Wcool + Wwarm. Sur 10 patients,6 enregistrements n’ont pas été analysés (vitesse de réchauffementnon constante, n = 2 ; mise en attente ou arrêt du dispositif, n = 4).Un total de 3600 mesures de température et de « travail-machine »a été recueilli pour 4 patients.Résultats.— La durée d’induction d’HT a été de 225 minutes(178—250), de 1463 minutes (1455—1472) pour la maintenance, de540 minutes (531—620) pour le réchauffement et de 1939 minutes(1736—2217) pour la normothermie. Les W des phases d’induction(Wi) et de maintenance de l’HT (Wh) sont tous négatifs et cor-respondent à un refroidissement quasi-exclusif. Des différencesinterdividuelles notables semblent exister pour le W de la phasede réchauffement (Wr). Le travail de la phase de normothermie(Wn) correspond toujours à un refroidissement important, tra-duisant le risque ici constamment retrouvé de possible rebondhyperthermique en cas d’arrêt de l’HT. Deux patients (no 3 et 4)sont décédés, les 2 autres vivants sans séquelle. Le Wcool T et leWtot T (T = pendant les 4 phases d’HT) semblent moindres chez lespatients décédés. Le Wtot T était de −125 (−131 ; −118) pour lesvivants et de −84 (−86 ; −82) pour les décédés.

Patient no 1 Patient no 2 Patient no 3 Patient no 4 Médiane (IQ 25—75)Wi −12 −15 −4 −19 −13 (−16 ;−10)Wh −32 −30 −21 −26 −28 (−30 ;−25)Wr −7 27 21 37 24 (14 ;29)Wn −88 −93 −84 −73 −86 (−89 ;−81)Wwarm T 3 28 23 38 26 (18 ;31)Wcool T −141 −139 −111 −119 −129 (−140 ;−117)Wtot T −138 −111 −88 −81 −99 (−118 ;−86)

Conclusion.— Il s’agit de la première étude descriptive du travailde refroidissement et de réchauffement au cours de HT après AC.Sur ces données préliminaires, il semble exister lors de la phase deréchauffement des variations interindividuelles de travail du dispo-sitif endovasculaire de contrôle thermique. Il existe un travail derefroidissement prépondérant chez tous les patients en phase de« normothermie post-HT », pouvant expliquer le rebond hyperther-mique à la levée de l’HT. Le travail de refroidissement total semblemoindre chez les patients décédés. L’intérêt de ces mesures mérited’être documenté chez un nombre plus important de patients.Références[1] Pichon N, et al. Efficacy and tolerance of mild induced hypo-thermia after out-of-hospital cardiac arrest using an endovascularcooling system. Critical Care 2007.[2] Hoedemaekers CW, et al. Comparison of cooling methods toinduce and maintain normo and hypothermia in intensive care unitpatients: a prospective intervention study. Critical Care 2007.

SP086

Évaluation du stress oxydant après arrêt cardiaquetraité par hypothermieJ.-C. Orbana, D. Dérochea, F. Cattetb, C. Garrelc, P. Ferrarid,J. Levraute, C. Ichaïa

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S73

Service de réanimation médicochirurgicale, hôpital Saint-Roch,HU de Nice, Nice ; b service de réanimation polyvalente, hôpitalaint-Roch, CHU de Nice, Nice ; c département de biologientégrée, CHU de Grenoble, Grenoble ; d laboratoire’hormonologie, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, Nice ; e pôlergences-Samu, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, Nice

ntroduction.— L’arrêt cardiaque extrahospitalier représente unodèle unique d’ischémie reperfusion. L’ischémie mais surtout la

eperfusion s’associe à un stress oxydant qui peut s’avérer très délé-ère sur différentes structures cellulaires et organes. Cependant,e phénomène de stress oxydant n’a encore jamais été évalué enratique clinique.’objectif de cette étude est d’évaluer différents paramètres dutress oxydant après arrêt cardiaque et l’effet de l’hypothermieur ce phénomène.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective mono-entrique observationnelle. Après accord du CPP et consentementclairé d’un proche, des patients, victimes d’arrêt cardiaque extra-ospitalier, ont été inclus consécutivement. La prise en chargen réanimation incluait : optimisation hémodynamique, sédation,entilation contrôlée et hypothermie thérapeutique (24 heures à4 ◦C). Les paramètres suivants ont été mesurés à l’arrivée (T0),près 24 heures d’hypothermie (T1) et à j4 (T2) : TBARS, glutathionotal (GSH), glutathion peroxydase (GPx) et la lactatémie artérielle.es paramètres étaient comparés en fonction du Glasgow Outcomecale (GOS) à 6 mois : GOS 1 et 2 = groupe bon, GOS 3 à 5 = groupeauvais. Analyse statistique par test de Wilcoxon (évolution dans

e temps) et test de Mann-Whitney (comparaison entre groupes),< 0,05 significatif. Les données sont exprimées en médiane et

ntervalle interquartile.ésultats.— Vingt-sept patients ont été inclus, 7 dans le groupebon GOS » et 20 dans le groupe « mauvais GOS » d’âge médian2 ans (50,5—71). Dans toute la population, les TBARS diminuaiente 2,43 (2,16—2,73) à 2,14 �mol/L (1,81—2,35) entre T0 et T1p = 0,01) puis remontaient à 2,31 �mol/L (2,1—2,68) à T2 (p = 0,01).e GSH diminuait de T0 à T1 puis T2. La GPx augmentait de 300 U/L251—357) à 390 U/L (367—422) entre T0 et T1 (p = 0,01) puis seaintenait. La lactatémie diminuait de l’arrivée jusqu’au qua-

rième jour de 3,7 mmol/L (2,2—5,7) à 1,21 mmol/L (0,93—1,36) ;< 0,05.es TBARS à T0 étaient plus élevés dans le groupe « mauvais GOS » :,54 �mol/L (2,32—2,89) vs 1,92 �mol/L (1,89—2,26) ; p = 0,02. Laactatémie à l’arrivée était significativement plus élevée chezes patients ayant un « mauvais GOS » : 3,99 mmol/L (3,01—7,13)s 2,1 mmol/L (1,09—2,25) ; p = 0,01. Les défenses antioxydantes’étaient pas différentes.onclusion.— Nos résultats montrent que l’arrêt cardiaque réanimést associé à un stress oxydant. Celui-ci est caractérisé par uneugmentation d’un marqueur de stress oxydant et une diminutiones défenses antioxydantes. Il semble que l’hypothermie diminuee stress oxydant comme l’indique la cinétique des TBARS. Enfin,e marqueur semble pouvoir différencier les patients au bon deve-ir neurologique des autres. La lactatémie à l’arrivée confirmeon intérêt comme marqueur pronostique après arrêt cardiaqueéanimé.éférences1] HACA. N Engl J Med 2002;346:549—56.2] Bernard. N Engl J Med 2002;346:557—63.

P087valuation de l’efficacité microcirculatoire duassage cardiaque externe (MCE) au cours de

’arrêt cardiaque réfractaire. Marchand, E. Bourgeois, F. Bonnet, L. Jacob, B. Eurin,.R. Lossernesthésie-réanimation, CHU Saint-Louis, Paris

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74

ntroduction.— L’efficacité de la réanimation cardiopulmonaireRCP) est mesurée par des paramètres circulatoires systémiques,els que la pression artérielle (PA) ou la pression partielle télé-xpiratoire en CO2 (EtCO2). Le but de cette étude est d’évaluera perfusion musculaire en mesurant la saturation en O2 de’hémoglobine microvasculaire (StO2) après une réanimation pro-ongée d’un arrêt cardiorespiratoire (ACR).atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle’évaluation de soins courants. Les patients en ACR réfractaire,éanimé et diagnostiqué en extrahospitalier, sont adressés sousCE automatisé (Autopulse, Zoll®) et ventilation pour possible don’organe (agence de la biomédecine). La procédure consistait àonfirmer le décès (arrêt de MCE pendant 5 minutes) puis à mettren place une sonde de Gillot pour perfuser les reins avec un solutée préservation froid (IGL-1) dans un délai de 150 minutes aprèsffondrement. Un capteur de spectroscopie en proche infrarougeNIRS, Hutchinson®) était mis en place sur l’éminence thénar à’arrivée, permettant le recueil de StO2 et de l’index d’hémoglobineotal (THI), tout en relevant les paramètres démographiques et cir-ulatoires. Données exprimées en médiane (minimum—maximum),ests non paramétriques.ésultats.— Entre mars et septembre 2009, 12 pts (10 H/2 F) consé-utifs, âgés de 43 (26—54) ans sont inclus. L’ACR était survenuvec témoin, au domicile dans 50 % des cas, avec un no-flow de 20—13) minute et une durée de RCP initiale de 48 (30—73) minute.l’arrivée après 99 (77—162) minutes de RCP, la température cen-

rale est de 34 (32,0—37,2) ◦C, avec un EtCO2 à 18 (0—30) mmHg etne Hb à 13,3 (9,7—17,3) g/dl. La StO2 à l’arrivée était de 51 (7—68)avec un THI de 12,3 (8,8—15,6). Le gaz du sang veineux centralontre un lactate > 20 mmol/l dans 60 % des cas, une PvCO2 à 114

84—184) mmHg, et une SvO2 à 18 (5—44) %. Le nadir de StO2 lorse l’arrêt du MCE atteignait 28 (13—48) %, avec une récupération59 (15—93) % dans un délai de 8 (4—25) minute. Il n’y a pas de

elation entre la StO2 initiale et l’EtCO2, la SvO2 ou la lactatémie,ais avec la PvCO2 (r =−0,67 ; p = 0,034).

igure : Variations individuelles de la StO2, *p < 0,01 (Wilcoxon).onclusion.— Pendant une RCP prolongée, on peut observer desaleurs de StO2 proches de la normale. Cependant, il existe unerande disparité en termes de perfusion locale microcirculatoire,ue les variables hémodynamiques systémiques évaluent mal,omme dans le choc distributif. La StO2 pourrait devenir un para-ètre permettant d’évaluer la qualité de la RCP, en plus desonnées circulatoires ou métaboliques globales.

P088

rélèvement de reins sur donneurs décédés d’unrrêt cardiaque persistant : bilan après un an etemi d’activité. Legearda, J. Libotb, T. Gerbauda, M. Lebretonb, M. Videcoqb

fMRR

Abstracts

Samu, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, Nantes ; b coordinationospitalière des prélèvements d’organes et de tissus, Hôtel-Dieu,HU de Nantes, Nantes

ntroduction.— L’activité de prélèvement de reins sur donneursécédés d’un arrêt cardiaque persistant a débuté au CHU de Nantesn mars 2008. L’objet de cet abstract est un descriptif du recen-ement des donneurs potentiels, de leur inclusion ou non dans lerotocole et du devenir des prélèvements réalisés.atériels et méthodes.— Recensement entre mars 2008 et sep-

embre 2009 des patients, victimes d’un arrêt cardiaque, âgése 18 à 55 ans, sans reprise d’activité cardiaque. Les critères’inclusion sont : l’âge, l’identité certaine, l’horaire de l’arrêt car-iaque connu, des manœuvres de réanimation débutées dans les0 minutes après l’effondrement, une absence de reprise d’activitéardiaque spontanée après 30 minutes de réanimation spéciali-ée, l’absence d’hypothermie inférieure à 32 ◦C ou d’intoxicationux cardiotropes justifiant d’une circulation extracorporelle. Sontxclus les patients ayant dans leurs antécédents un diabète, uneypertension artérielle, une néphropathie chronique, une néoplasieu tumeur cérébrale, une toxicomanie intraveineuse, une séro-ositivité VIH, VH B ou C. Certains contextes ne permettent pas’inclusion : les homicides, les sepsis, les traumatismes sévères tho-aciques, abdominaux ou du bassin.ésultats.— Cent trente-sept patients victimes d’un arrêt car-iorespiratoire sont pris en charge. Cent vingt-deux ne sontas inclus : 36 du fait d’une heure inconnue de l’arrêt, 33 duait d’un traumatisme grave (thorax/abdomen/bassin) ou d’untat de choc hémorragique, 1 homicide, 1 identité manquante,sepsis sévères, 15 en raison d’une contre-indication médi-ale (6 HTA, 1 toxicomanie, 1 VIH positif, 1 hépatite C positif,diabète, 5 néoplasies), 4 problèmes logistiques (2 délais trop long’acheminement vers le bloc, 1 accès impossible à la victime,absence de planche à masser), 6 refus des proches, 12 ne peuventtre accueillis par le bloc (6 hors des heures de procédure avant’extension du protocole H24, 3 prélèvements déjà en cours,surcharges de travail) et enfin 9 patients n’ont pas été identifiésomme donneur potentiel par l’équipe Smur.uinze patients sont inclus. Moyenne d’âge : 45 ans, 14 hommes.emps entre l’arrêt cardiaque et l’arrivée au bloc est de 96 minutesn moyenne (69—118), soit inférieur au 120 minutes imposées pare protocole. Six donneurs ne sont pas prélevés (hépatite C posi-if, refus des proches, patient exsangue, pas de proches joignables,élai dépassé). Dix-huit reins sont prélevés. Neuf sont transplan-és. Les autres sont récusés du fait de résistances trop élevées surachines à perfuser.iscussion.— Neuf patients en attente d’un rein ont pu être trans-lanté grâce à cette nouvelle procédure qui nécessite une très fortemplication des équipes smur et une parfaite coordination entrees différents acteurs de ce type de prélèvements (smur, bloc opé-atoire, coordination des prélèvements et chirurgiens urologues).’acquisition d’une nouvelle planche à masser pour l’équipemente l’helismur et de deux machines à perfuser, devrait permettre deiminuer les échecs de cause logistique.e suivi exhaustif des causes de non-inclusion et la relecture desossiers permettent une mobilisation permanente des équipes.onclusion.— Des résultats encourageants et très motivants pourous les acteurs de cette nouvelle activité de prélèvement.

P089’arrêt cardiaque inattendu survenant enéanimation : techniques de ressuscitation et

ormation du personnel. Leloup, O. Lesieur, O. Bineau, E. Goyheneix, F. Guillaumeéanimation polyvalente, centre hospitalier Saint-Louis, Laochelle

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Sessions posters

Introduction.— L’arrêt cardiaque inattendu survenant en réanima-tion (ACIR) est une circonstance rare (un pour cent admissions).Lorsqu’elle est indiquée, la réanimation cardiopulmonaire (RCP)est réalisée dans un environnement particulier : monitorage etsuppléances présents au moment de l’arrêt, personnel qualifié etentraîné, moyens techniques rapidement disponibles. Il n’existe pasde recommandations standardisées de RCP pour l’ACIR.Matériels et méthodes.— En novembre 2008, 291 réanimateurs fran-cophones ont recu un questionnaire par courriel concernant la RCPdans leur service d’affectation : existence d’un protocole formalisé,formation des soignants, moyens techniques disponibles, procé-dure, monitorage et surveillance.Résultats.— Quatre-vingt cinq réanimateurs ont répondu pour65 services (64 réanimations adultes, 32 CHU). Parmi les 25 services(12 CHU) disposant d’un protocole, 14 tiennent compte dumécanisme de l’ACIR (Fibrillation ventriculaire/tachycardie ven-triculaire, adiastolie, dissociation électromécanique), dix de latechnique d’assistance ventilatoire, aucun d’une dialyse en coursde réalisation. Le personnel est formé à la RCP dans 48 services(24 CHU) dont 33 (16 CHU) avec recyclage périodique. Quarante etun services disposent de défibrillateurs semi-automatiques (DSA),46 de lits à fonction « urgence vitale » pour mettre à plat et dégon-fler le matelas. Avant l’arrivée du médecin, les soignants sonthabilités à débuter le massage cardiaque (63 services), utiliser leDSA (15 services) ou le défibrillateur manuel (7 services), modifierles paramètres du respirateur en ventilation invasive (54 services)ou non invasive (30 services). Lorsque l’arrêt survient au fauteuil,la RCP est réalisée sur le sol dans 17 services. Sous dialyse, laséance est interrompue avec restitution sanguine (27 services) ousans restitution (6 services). Dix-huit services poursuivent la séanceet 14 agissent selon l’étiologie de l’ACIR. L’efficacité de la RCPest appréciée sur la pression artérielle sanglante (60 services) etle pouls fémoral (54 services). La capnographie n’est utilisée quedans 12 services. À la question en clair « autre paramètre surveillé »,aucun service n’a proposé la réactivité pupillaire.Discussion.— Dans un domaine d’activité réputé à risque, les tech-niques de RCP ne sont pas toujours standardisées et enseignées. Unalgorithme simple de prise en charge de l’ACIR peut être proposéà condition d’être adapté aux ressources structurelles et humainesdu service concerné. Pour une parfaite adéquation des techniquesde ressuscitation aux contraintes environnementales, la formationinitiale à la RCP et le recyclage périodique devraient être réalisésau sein du service.Conclusion.— La réanimation réunit les conditions d’un prompt diag-nostic et d’un traitement efficace de l’arrêt cardiaque. Cependant,la fréquence des évènements indésirables liés aux soins et la gravitédes patients accueillis contribuent au mauvais pronostic de l’ACIR.Celui-ci pourrait être amélioré par une politique de sécurisationdes procédures à risque visant à prévenir la survenue de l’arrêt etpar l’attribution de consignes de non ressuscitation aux patientsconcernés.

SP090Arrêt cardiorespiratoire intrahospitalier : unmaillon faible dans la chaîne de survieB. Doumenca, P. Augustinb, G. Ducrocqc, J. Cholleta, A. Macrezd,M. Vitsee, C. Carreef, C. Gautheretf, F. Chane Li Sekb, B. Hoszmanb,S. Vesserong, G. Suruguef, B. Mourvillierf

a Service d’accueil des urgences, CHU Bichat Claude-Bernard,Paris ; b département d’anesthésie et réanimation, CHU BichatClaude-Bernard, Paris ; c département de cardiologie, CHU BichatClaude-Bernard, Paris ; d direction de la qualité, CHU Bichat

Claude-Bernard, Paris ; e direction des soins infirmiers, CHUBichat Claude-Bernard, Paris ; f service de réanimation médicaleet infectieuse, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris ; g biomédical,CHU Bichat Claude-Bernard, Paris

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S75

ntroduction.— Les urgences vitales intrahospitalières sont uneréoccupation quotidienne pour les services de réanimation et’urgence. Dans notre établissement, un groupe pluridisciplinaireéfléchit à la prise en charge des urgences vitales intrahospitalièrest organise 2 fois par semaine des formations arrêt cardiorespi-atoire (ACR) ouvertes à tous. Nous avons souhaité évaluer lesonnaissances de l’ensemble du personnel de notre établissementur la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire.atériels et méthodes.— Sur une journée donnée, 24 enquêteursnt interviewé les personnels d’un hôpital universitaire de 1000 lits,ur une amplitude de 24 heures. Le questionnaire a été élaboré pare groupe de réflexion. Les personnels interviewés comprenaient desédecins seniors et juniors (internes et étudiants hospitaliers), des

nfirmier(e)s et des aides soignant(e)s de l’ensemble des services’hospitalisation hors réanimations.ésultats.— Six cent onze (611) personnels ont été interrogés,eprésentant 140 médecins (59 seniors, 81 juniors), 212 infirmières,4 étudiants en soins infirmiers et 185 autres soignants (aide-oignants, kinésithérapeutes. . .). Environ 61,5 % travaillaient le jour,9,1 % l’après-midi et 19,3 % la nuit (prise de poste après 19 heures).eulement 34,2 % des répondants connaissaient le numéro d’appelédié aux urgences vitales, cette proportion tombant à 2,8 % dansa communauté médicale. Environ 39,3 % des médecins (55/140)e connaissaient pas les 3 signes classiques d’ACR (inconscient, pase ventilation, pas de pouls carotidien ou femoral). Environ 97,1 %136/140) déclaraient savoir faire un massage cardiaque mais seuls2 % (13/59) des médecins seniors connaissaient la bonne séquence30 appuis/2 insufflations) contre 63 % chez les juniors et 54,2 % chezes IDE (p < 0,01 seniors vs juniors et vs IDE). De plus, 50,8 % desédecins (30/59) ont préféré ne pas répondre à la question. Trente-

inq pour cent des médecins ne savaient pas monter un insufflateuranuel (contre 15,1 % des IDE, p < 0,01) mais 90,7 % déclaraient

avoir l’utiliser. Environ 55,7 % et 32,9 % des médecins connaissaientespectivement la localisation du chariot d’urgence et du défibrilla-eur le plus proche vs 98,6 % et 89,6 % des IDE (p < 0,01 pour les deuxtems). Environ 64,3 % des médecins contre 33,5 % des IDE n’avaientas suivi de formation ACR depuis plus de 3 ans.onclusion.— Une proportion importante de médecins non réani-ateurs ne semblent pas maîtriser les principes de base de la

éanimation cardiopulmonaire. Leurs connaissances sont souventignificativement moins bonnes que celles du personnel para-édical, en particulier pour les médecins seniors. L’absence de

ormation continue, pourtant existante et accessible, expliquerobablement ces lacunes. Une mobilisation et une meilleureppréhension de l’ACR par les collègues hors réanimation paraientndispensable.

P091ilan lésionnel et bactériologique des noyésetrouvés dans la Seine.-M. Tadiéa, A. Imberta, N. Weissa, E. Guerota, C. Faisya,.-L. Diehla, D. Safranb, J.-Y. Fagona, D. Journoisb

Service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ;département d’anesthésie et réanimation, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— La réalisation d’un bilan radiologique complet aprèsn traumatisme à haute cinétique a permis de diminuer la morbi-ité et la mortalité des patients [1]. Plusieurs études autopsiquesnt retrouvé de nombreuses lésions osseuses et viscérales chez lesatients ayant sauté dans l’eau d’un pont [2]. Chaque année, desatients sont adressés en réanimation après avoir été retrouvés dansa Seine en arrêt cardiaque (AC) avec hypothermie. Il n’y a géné-

alement aucun témoin et le mécanisme supposé est celui d’unehute d’un pont.e but de cette étude est de recueillir :les lésions traumatiques (cliniques et radiologiques) ;

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76

les données bactériologiques pulmonaires des patients admis enéanimation pour prise en charge d’un AC retrouvé dans la Seine.atériels et méthodes.— Étude rétrospective, patients admis pourC et repêchés dans la Seine, dans les services de réanimation chi-urgicale et de réanimation médicale de notre hôpital. Les donnéesuivantes étaient recueillies : lésions traumatiques cliniques, lésionsraumatiques radiologiques (échographique, radiologique standardu scannographique). Les données des prélèvements bactériolo-iques pulmonaires à l’admission étaient notées.ésultats.— Entre 2002 et 2009, 36 patients ont été admis pour arrêtardiaque après avoir été retrouvés dans la Seine (âge 40± 16 ans ;empérature initiale 28,2± 4,2 ◦C). Dix-huit patients étaient ensystolie à l’admission, 13 patients ont bénéficié d’une circulationxtracorporelle. Sept patients sont sortis vivants de l’hôpital.ingt patients ont eu un prélèvement (16 aspirations bron-hiques, 2 lavages bronchoalvéolaires). Dix-huit étaient positifs :Aeromonas spp., 5 Haemophilus spp. (associés dans 3 cas à duneumocoque), 3 Pseudomonas aeruginosa résistants à la ticar-illine, 1 Citrobacter koseri, 1 Enterobacter cloacae, 1 Escherichiaoli sauvage, 2 flores oropharyngées et deux prélèvements pulmo-aires négatifs.ouze patients ont eu un examen radiologique : 8 normaux etpathologiques. Ces examens retrouvaient : une fracture L1 avecaraplégie associée à une dissection des artères vertébrales, unetteinte de C3 sans signe neurologique, un hémopéritoine avec étate choc hémorragique, une hémorragie méningée post-traumatiquet une hématométrie post-traumatique. Des lésions cliniques ontté retrouvées : deux traumatismes graves de la face, un trauma-isme thoracique préexistant au massage cardiaque et un hématomeelvien, ainsi qu’une atteinte du plexus brachial sans lésion osseuse.onclusion.— Les patients retrouvés en arrêt cardiaque dans laeine :doivent être considérés comme des polytraumatisés et bénéficier

’un bilan radiologique complet dès que possible ;les données bactériologiques et la fréquence élevée de germes

ésistants à l’association amoxicilline et acide clavulanique plaidentour une autre antibiothérapie.éférences1] Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival:retrospective, multicentre study. Lancet 2009.

2] Injuries sustained from high-velocity impact with water afterumps from high bridges. A preliminary report of 10 cases. Am Jorensic Med Pathol 1983.

P092a prise en charge des plaies aux urgences d’unôpital universitaire. Ejlaidi, H. Nejmi, B. Laghla, S. Squalli, Y. Zarrouki, S. Younous,.A. Samkaouiervice d’anesthésie réanimation, CHU Med.Vi. Marrakech,arrakech, Maroc

ntroduction.— Les plaies représentent prés de 13 % des admissionsu service des urgences, les situant dans tous les premiers rangs desotifs du recours et intéressent principalement la tète, le membre

upérieur et le membre inférieure. Nous nous sommes intéressés à’étude du profil épidémiologique et de la prise en charge des plaiesraumatiques.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective de020 plaies recues aux urgences portes du CHU Mohamed VI de Mar-akech entre les mois d’avril et juillet 2009 :critères d’inclusion : toute plaie traumatique récente ;

critères d’exclusion : toute plaie chronique et les brûlures.

ésultats.— Les plaies affectent essentiellement des patientseunes âgés de 26,3 ans en moyenne avec des extrêmes allant dean à 57 ans, de sexe masculin dans 84 % des cas avec un sex-ratio de,25. La majorité des consultations (68 %) étaient réalisées le jour.

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Abstracts

n n’a pas trouvé de différence significative entre les différentsours de la semaine. Le délai moyen entre la survenue de la plaie eta consultation était de 2,3 heures. Les étiologies les plus fréquentesoncernent les AVP dans 46 % des cas, suivie par les agressions dans8 % des cas. La topographie crâniofacial étant la plus fréquenteans 49 % des cas, le membre supérieur 31 % et membre inférieur6 %. La majorité des malades (91 %) étaient stables sur le planémodynamique. Les plaies sont complexes (contuses ou délabrés)ans 23 % des cas, associées à une autre lésion dans 32 % essen-iellement crânienne dans 17 % des cas. Un bilan radiologique estemandé dans 34 % des cas : radiographie standard (31 %), échogra-hie abdominale (13 %) et la TDM cérébrale dans 12 %. L’évaluatione la douleur a été réalisée chez 10 % des malades et seulement3 % ont bénéficié de l’administration d’un antalgique. Les soinsmmédiats étaient réalisés par les infirmiers dans 64 % des cas, unnterne dans 28 % des cas. Le SAT est administré chez 94 % patients.a majorité des patients (74 %) ont bénéficié de soins ambulatoiresvec prescription d’un antalgique (le paracétamol ou le paracé-amol + dextropropoxyphène dans 93 % des cas) et un antibiotiquepeni M dans 74 %, amoxiciline protégé dans 18 % des cas). Troisour cent des patients sont acheminés en urgences au bloc pourn geste d’hémostase, 9 % des malades ont été admis en salle deéchoquage généralement à cause des lésions associées. Quatorzeour cent des patients ont été hospitalisés, majoritairement, enervice de traumatologie dont 7 % ont bénéficié d’une explorationhirurgicale différée, sous anesthésie locale ou locorégionale.iscussion.— La prise en charge des plaies aux urgences portes duHU Med VI est proche des recommandations internationales, essen-iellement la 12e conférence de consensus de la SFMU, sauf pour :’antibioprophylaxie et la douleur où il y’a une grande insuffisance.n effet, une prise en charge adéquate doit passer par une standar-isation du traitement et établissement de protocoles adaptés auontexte local.onclusion.— Nos résultats suggèrent qu’une bonne adhérence et

a connaissance des recommandations sont nécessaires pour uneeilleur gestion de la prise en charge des plaies aux urgences.éférences1] La 12e conférence de consensus de la SFMU.2] Hinglais E, Prével M, Coudert B. Plaies aux urgences, prise enharge. EMC Urgences 25-200-A-10.

P093lace du traitement conservateur dans les plaiesénétrantes de l’abdomen (à propos de 82 cas). Rabbani, M. Harrab, T. Aboulhassan, A. Louzi, R. Benelkhayat,. Finech, A. Elidrissiervice de chirurgie viscérale, hôpital Ibn Tofail, Marrakech,aroc

ntroduction.— Les plaies pénétrantes de l’abdomen constituentctuellement un véritable problème de santé publique dans plu-ieurs pays. En effet, le débat se situe entre une attitude classiquee laparotomie exploratrice systématique et une attitude conser-atrice, surtout dans les plaies par arme blanche. Le but de cettetude est d’évaluer notre expérience dans la prise en charge de ceslaies.atients et méthodes.— Notre travail porte sur une étude rétrospec-ive de 82 observations de plaies abdominales pénétrantes, colligéesu service de chirurgie viscérale du CHU Mohammed VI de Marra-ech sur une période de 3 ans. Les patients inclus avaient une plaieénétrante de l’abdomen.ésultats.— Quatre-vingt-deux patients avaient une plaie péné-

rante de l’abdomen, dont 76 hommes et 6 femmes, d’âge moyen5,3 ans (extrêmes : 15—65 ans). Les circonstances du traumatismetaient une plaie par arme blanche dans 78 cas, un accident deravail chez 3 patients et un accident de la voie publique chezn patient. Le diagnostic de pénétration a été porté sur les

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Sessions posters

constatations suivantes : état de choc (10 cas), épiplocèle (14 cas),éviscération (3 cas), hématémèse (2 cas), l’exploration de la plaiesous anesthésie locale (61 cas) et l’épanchement péritonéal àl’échographie abdominale (48 cas). Une laparotomie d’emblée étaitréalisée chez 35 patients. Les lésions concernaient principalementle tube digestif (23 cas) et le diaphragme (10 cas). Deux laparoto-mies étaient blanches. Une surveillance rapprochée a été décidéechez 47 patients, parmi lesquels quatre patients ont nécessitéune laparotomie secondaire suite à l’apparition de péritonite. Leslésions observées étaient une plaie gastrique, grélique, de la vési-cule biliaire et du fascia de toldt. Les suites opératoires ont étésimples chez 35 patients ; deux patients sont décédés ; un par unchoc hémorragique en peropératoire et l’autre par un choc septiquesecondaire à une péritonite.Discussion.— Le caractère pénétrant ou non de la plaie doit êtreévalué en urgence afin de guider la conduite à tenir. Cependant,même en cas de pénétration, le dogme selon le quel toute plaiepénétrante de l’abdomen (PPA) doit être opérée est actuellementremis en cause. En effet, 20 à 40 % des laparotomies exploratricespour PPA sont blanches [1]. Du fait du élevé de laparotomiesblanches, les auteurs préconisent l’attitude d’abstentionnismesélectif. L’attitude vis-à-vis du blessé va varier en fonction deslésions et de l’état hémodynamique. La laparotomie s’impose par-fois dès l’arrivée du blessé aux urgences : une large plaie del’abdomen avec éviscération de grêle ou de colon, ou patientinstable. Elle s’impose aussi devant des signes de gravité, lesplaies des régions frontières et enfin les plaies par arme à feu[2]. L’attitude non opératoire ne peut être conduite qu’à conditionde respecter des règles précises : absence d’éviscération, absencede péritonite, absence d’hémorragie digestive, patient compliantà une surveillance clinique et plateau technique disponible pourune surveillance radiologique répété. L’apport de la laparoscopiediagnostic notamment quant au caractère pénétrant de la plaieabdominale est évident. Elle est utilisée pour déterminer les indi-cations de la laparotomie exploratrice.Conclusion.— Le caractère pénétrant doit être reconnu au plustôt lors de plaie abdominale. L’apport de l’imagerie médicale etle développement de la cœlioscopie ont profondément modifiél’approche diagnostique et thérapeutique de ces plaies.Références[1] Menegaux F. Plaies et contusion de l’abdomen. In: EMC. Chirur-gie, vol. 1. 2004, p. 18—31.[2] Monneuse OJ, Barth Y, Gruner X, Pilleul L, Valette F, OuliePJ, Tissot O. Les plaies pénétrantes de l’abdomen, conduite diag-nostique et thérapeutique. À propos de 79 patients. Ann Chir2004;129:156—163.

SP094Prise en charge de la contusion abdominale (àpropos de 82 cas)K. Rabbani, M. Harrab, M. Fouad, A. Louzi, R. Benelkhayat,A. Finech, A. ElidrissiService de chirurgie viscérale, hôpital Ibn Tofail, Marrakech,Maroc

Introduction.— Les contusions abdominales sont fréquentes etposent de difficiles problèmes diagnostic et thérapeutiques.L’imagerie médicale a fait des progrès importants, permettant dedévelopper une prise en charge non opératoire de ces blessés.Patients et méthodes.— Notre travail porte sur une étude rétros-pective de 82 observations de contusions abdominales, colligées auservice de chirurgie viscérale du CHU Mohammed VI de Marrakech

sur une période de 2 ans et demi. Sept malades ont été opérés enurgence. Un traitement non opératoire a été réalisé chez 75 patientsdont 2 ont été opérés en différé.Résultats.— Les contusions abdominales avaient concerné70 hommes et 12 femmes (sex-ratio : 5,8/1), avec un âge moyen

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e 32,4 (extrêmes : 10—65 ans). Les circonstances du traumatismetaient des accidents de la voie publique 69,5 % des chutes d’uneauteur élevée (18,3 %) et des agressions (8,5 %). L’examen initialvait trouvé une douleur abdominale chez 71 blessés (86 %). Un étate choc était observé chez 12 d’entre eux (14,6 %), une sensibilitébdominale chez 62 autres (75,6 %) et une défense abdominalehez 30 blessés (36,5 %). Les lésions viscérales concernaient le foie25 cas), la rate (18 cas), les reins (5 cas), le pancréas (2 cas), lerêle (3 cas) et le diaphragme (1 cas). Soixante-trois blessés avaientn épanchement intra péritonéal et 3 ont un pneumopéritoine. Lesésions associées concernaient le thorax (15 cas), le crâne (11 cas),e rachis (3 cas) et les membres 16 cas. Sept patients n’avaientucune lésion intra-abdominale. Une laparotomie en urgence étaitéalisée chez 7 patients pour un tableau de choc hémorragique4 cas) ou un tableau de péritonite (3 cas). Une prise en charge nonpératoire était effectuée chez 75 patients. Ils ont été soumis àne surveillance clinique et paraclinique (échographie et/ou TDM)t 2 ont du être opérés en différé pour un tableau d’hémorragienterne après un traumatisme hépatique (1 cas) et un tableau deéritonite pour une lésion du grêle (1 cas).a mortalité était de 4,8 % (4 cas). Deux cas de décès étaientecondaires à des traumatismes crâniens ; un cas était décédé enostopératoire immédiat suite à un choc septique secondaire à uneéritonite par plaie jéjunale et le dernier cas décédé a l’admissionar choc hémorragique suite à une fracture splénique.iscussion.— La stratégie thérapeutique dans les traumatismes fer-és de l’abdomen a évolué au cours des 20 dernières années

elon deux axes principaux : la restriction des indications opéra-oires systématiques et l’abolition de frontières entre chirurgiet réanimation. L’hémorragie est la principale cause de décèsprès un traumatisme de l’abdomen. Son diagnostique précocevec un traitement immédiat sont les objectifs prioritaires de larise en charge initiale. Actuellement, l’abstention chirurgicalest l’attitude adoptée dans 50 à 70 % des traumatismes fermése la rate et dans 60 à 80 % des traumatismes fermés hépatiquesvec un taux de succès de 90 % [1]. La surveillance du maladeoit se faire dans une structure de soins intensifs, de réanima-ion ou de chirurgie générale, à proximité d’un plateau d’imagerieédicale permettant la réalisation rapide d’une échographie ou’une TDM.onclusion.— Le pronostic des patients, victimes d’une contu-ion abdominale, s’est nettement amélioré depuis quelques annéesrâce à une prise en charge moins chirurgicale en urgence en case stabilité hémodynamique.éférences1] Menegaux F. Plaies et contusions de l’abdomen. EMC-chirurgie 1004;18—31.2] Moog R, Mefat L, Kauffman I, Becmeur F. Traitement nonpératoire des trumatismes de la rate. Archives de pédiatrie005;12:219—223.

P095’embolie graisseuse post-traumatique. À propose 89 cas. Damak, K. Chtara, M. Samet, M.E. Ben Ahmed, F. Medhioub,. Allala, L. Harghafi, A. Chaari, M. Bahloul, H. Kallel, C. Benamida, H. Chelly, M. Bouazizéanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ntroduction.— L’embolie graisseuse (EG) est une pathologie décriteepuis plus d’un siècle mais qui persiste dépourvue de définition uni-erselle. Deux entités sont à distinguer : l’EG qui est l’obstruction

u réseau microcirculatoire par des microgouttelettes de graissesnsolubles et le syndrome d’EG qui regroupe les manifestationsliniques, biologiques et radiologiques consécutives à l’EG. La trau-atologie, essentiellement des os longs est à l’origine de prés de

5 % des cas d’EG. Le but de notre étude est d’étudier le pro-

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IcaPsmptdéRlL1unGadScaqu1g1Cuet restent grevées d’une morbi-mortalité importante. Toutefois,nous espérons toujours améliorer le pronostic de ces enfants par

78

l épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif des patientsrésentant un syndrome d’embolie graisseuse.atients et méthodes.— Notre étude est rétrospective sur uneériode de 13 ans. Nous avons inclut tous les patients qui ontrésenté un syndrome d’embolie graisseuse lors de leurs hospita-isations dans le service de réanimation polyvalente du CHU Habibourguiba de Sfax.ésultats.— Durant cette période, nous avons colligé 89 cas de syn-rome d’embolie graisseuse. L’âge moyen de nos patients a été de9,54 ans. Le sex-ratio a été de 6,4. À l’admission, le SAPSII moyenété de 34,27 points. Quatre-vingt huit (98,8 %) de nos patients ontté admis suite à un plytraumatisme. Le mécanisme du trauma-isme a été essentiellement un accident de la voie publique (84 casoit 94,4 %). Le polytraumatisme a associé un traumatisme abdo-inal dans 35 cas (39,3 %), un traumatisme thoracique dans 45 cas

50,6 %), un traumatisme du rachis dans 4 cas (4,5 %), un trauma-isme du bassin dans 28 cas (31,5 %), un traumatisme crânien dans1 cas (91 %) et un traumatisme d’un os long dans 81 cas (91 %). Leilan lésionnel orthopédique a révélé ; 385 fractures osseuses dont81 fractures d’os long et 204 fractures d’os court ou plat. Sur lelan clinique, un état de choc a été présent chez 31,5 % des patients23 cas), 89,9 % des cas ont été en ventilation mécanique, les mani-estations neurologiques ont été essentiellement une absence deéveil dans 32,6 % des cas et une agitation dans 32,8 % des cas.es signes cutanéomuqueux ont été présents respectivement dans0,3 % et 18 % des cas. Sur le plan biologique, une hypoxie a été pré-ente dans 95,5 % des cas, une anémie hemolytique dans 41,6 % desas, une CIVD dans 37,1 % des cas. Les lipides ont été présents danses urines (lipiurie) chez 75,3 % des cas et dans les crachats dans1,2 % des cas. Le séjour moyen en réanimation a été de 14,91 joursextrêmes 2 et 113 jours). L’évolution finale a été défavorable dans3,7 % des cas (30 cas).onclusion.— Nos résultats confirment le polymorphisme du tableaulinque, paraclinique et évolutif du syndrome de l’embolie grais-euse.our en savoir plus1] Gupta A, Reilly CS. Fatembolism, doi:10.1093/jaceaccp/mkm027.2] Lindeque BGP, Schoeman HS, Dommisse GF, Boeyens MC, VlokL. Fat embolism and the fat embolism syndrome: a double-blindherapeutic study. University of Pretoria. J Bone Joint Surg.

P096e traumatisé crânien bénin : corrélationliniquoradiologique. À propos de 308 cas. Khaleq, H. Fasla, M. Mouhaoui, K. Yaqini, H. Louardiervice d’accueil des urgences, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

ntroduction.— Les traumatismes crâniens représentent un véri-able problème de santé publique. Ils sont responsables de 18,4 %es passages aux urgences dans notre contexte. Le but de notreravail est d’évaluer la corrélation entre les signes cliniques et leecours au scanner cérébral afin de réduire le coût et d’optimisera prise en charge.atients et méthodes.— Étude prospective monocentrique étaléeure 18 mois. Ont été inclus tous les patients adultes ayant eu unraumatisme crânien bénin avec un score de Glasgow supérieur à3. Les facteurs cliniques étudiés étaient la présence de cépha-ées, de vomissements, d’amnésie posttraumatique, de convulsionu d’intoxication associée. Tous les patients ont bénéficié d’uncanner cérébral et d’un suivi pendant 7 jours. Ont été exclus lesatients ayant un traumatisme crânien pénétrant, une plaie crânio-

érébrale, une épilepsie antérieure ou un polytraumatisme.ésultats.— Trois cent huit patients inclus, l’âge moyen étaite 33± 17 ans, avec une prédominance masculine. Les étiolo-ies retrouvées étaient : AVP (74,2 %), chute (15,6) et agression10,2 %). Des lésions crânio-encéphaliques ont été notées chez

lan

Abstracts

,4 % des patients dont 1,5 % ont nécessité une interventionhirurgicale.eux cent quatorze sorties à domicile (69,5 %) avec 2,4 % qui ont eune aggravation secondaire. Environ 30,5 % ont séjourné à l’hôpitallus de 24 heures. Nous avons déploré 7 décès.

TDM positive (n = 29) TDM négative (n = 279) pge (ans) 35± 19 34± 17 NSex-ratio (H/F) 22/7 194/85 NSéphalées (n = 139) 52 87 NSomissements (n = 39) 12 27 NSmnésie (n = 92) 17 75 NS

ntoxication (n = 51) 14 37 NSonvulsion (n = 10) 4 6 NSécès (n = 7) 4 3 NS

onclusion.— La sélection des patients ayant un traumatisme crâ-ien bénin permet d’éviter 21 % des scanners inutiles. Le taux deécès et d’aggravation secondaire mérite une réflexion dans notreays.éférences1] Haydel, et al. NEJM 2000;343:100—5.2] Stiel IG, et al JAMA 2005;294:1511—8.

P097ronostic des traumatismes crâniens isolés de

’enfant. Bahloula, H. Chellya, I. Chabchoubb, A. Chaaria, C. Ben Hamidaa,. Bouaziza

Service de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax,unisie ; b service de pédiatrie générale, CHU Hédi Chaker, Sfax,unisie

ntroduction.— Analyser les aspects épidémiologiques, décrire lesaractéristiques lésionnelles et étudier le pronostic des enfantsyant un traumatisme du crâne isolé dans le sud Tunisien.atients et méthodes.— Nous avons réalisé une étude rétrospective,ur une période de 8 ans (1997—2004) dans le service de réani-ation médicale du CHU Habib Bourguiba de Sfax. Cette étudeorte sur les dossiers médicaux des enfants (âge < 15 ans) ayant unraumatisme crânien isolé. Pour chaque patient nous avons dégagées éléments d’ordre épidémiologique, clinique, para-cliniques etvolutifs.ésultats.— Durant la période d’étude, 454 enfants ont été hospita-

isés pour traumatisme crânien dont 276 sont des TC isolés (60,8 %).’âge moyen a été de 6,7± 3,8 ans avec des extrêmes allant demois à 14 ans. Une prédominance masculine a été retrouvée avecn sex-ratio de 2,5. L’étiologie du traumatisme crânien est domi-ée par les accidents de circulation (58,3 %). Le Score de coma delasgow adapté à l’enfant, a été en moyenne de 8± 2 points, lesnomalies pupillaires ont été observées chez 76 patients (27,5 %)es cas et un déficit moteur a été retrouvé dans 16,3 % des cas.ur le plan thérapeutique, la ventilation mécanique a été instauréehez 259 patients (93,8 %) pour une durée moyenne de 4± 6 joursvec des extrêmes de 6 heures et 50 jours. L’issue finale est mar-uée par le décès de 48 enfants (17,4 %). Les éléments corrélés avecn mauvais pronostic en analyse multivariée sont : PRISM > 24 (OR :0,98), les troubles neurovégétatifs (OR : 7,1), l’hémorragie ménin-ée (OR : 2,74) et une lésion de masse non opérée grade VI (OR :3,26).onclusion.— Les traumatismes crâniens de l’enfant constituentne cause fréquente d’hospitalisation en unité de soins intensifs

’amélioration de la prévention, en particulier la prévention desccidents de la voie publique et ceux domestiques à différentsiveaux.

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SP098La prédiction de la mortalité chez les traumatiséscrâniens graves : performance des scores générauxde sévérité et du score de GlasgowH. Nejmi, H. Rebahi, A. Sassi, M.A. SamkaouiAnesthésie et réanimation, centre hospitalo-universitaireMohammed VI, Marrakech, Maroc

Introduction.— Cette étude a pour objective d’évaluer et de compa-rer la valeur et la puissance prédictive de la mortalité hospitalièrede deux indices de sévérité généraux, l’Acute Physiology and Chro-nic Health Evaluation (APACHE II) et le Simplified Acute PhysiologyScore (SAPS II) avec celle du score de Glasgow chez le traumatisécrânien grave.Patients et méthodes.— C’est une étude cohorte rétrospective,analytique et comparative étalée sur une période allant de jan-vier 2005 à septembre 2007, incluant des traumatisés crâniens isolésgraves. Ces scores de gravité ont été calculés et établis à partir deparamètres clinico-biologiques recueillis pendant les 24 premièresheures de leur admission au sein du service de réanimation chirurgi-cale. On a procédé à une analyse statistique univariée et multivariéeselon un modèle de régression logistique afin de déterminer la per-formance prédictive de chaque score de gravité.Résultats.— Deux cent vingt-cinq (225) malades ont été inclus.Le Coma Glasgow Scale (CGS) est plus bas chez les décé-dés (6,17± 3,12) que chez les survivants (9,42± 4,75) avec unedifférence statistiquement significative (p = 0,0024). L’APACHE IIet le SAPS II des patients décédés sont plus élevés que ceuxdes survivants (respectivement 20,42± 6,87 et 31,23± 13,65 versus15,76± 5,45 et 22,76± 10,34) avec une différence statistiquementsignificative (un p = 0,0032 pour l’APACHE II et p = 0,0045 pour lesSAPS II). L’APACHE II a eu les meilleurs valeurs parmi les trois sys-tèmes prédictifs, en termes de discrimination et calibration (l’AUCROC = 0,92, la sensibilité calculée = 82,7 %, la spécificité = 76,4 % etle coefficient de corrélation r = 0,98). Le Tableau ci-joint comporteles résultats de l’analyse multivariée des différents indices de sévé-rité.

p AUC ROC IC 95 % Spécificité(%)

Sensibilité(%)

Valeurstatistique

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CGS 0,0024 0,862 0,823—0,893 81,3 73,2 S 0,83SAPS II 0,0045 0,843 0,795—0,898 78,5 69,8 S 0,79APACHE II 0,0032 0,920 0,837—0,982 82,7 76,4 S 0,98

Conclusion.— L’APACHE II semble donc être un marqueur global deperformance d’un service ou groupe de services de réanimation etun outil relativement simple et efficace pour évaluer le pronos-tic d’un traumatisme crânien grave. Son utilisation conjointe avecle GCS permettrait une meilleure classification pronostique de nosmalades et aiderait à la décision au niveau individuel.

SP099Utilisation du facteur VII activé recombinant dansle choc hémorragique traumatique : l’expériencebordelaiseN. Morela, C. Chabartierb, V. Perrierc, N. Taferc, F. Delaunayd,V. Lortetd, L. Chimote, P. Dabadied

a Service d’accueil des urgences, CHU Pellegrin-Tripode,Bordeaux ; b réanimation des urgences adultes, hôpital Pellegrin,Bordeaux ; c réanimation digestive, hôpital Haut-Lévêque, CHU deBordeaux, Bordeaux ; d réanimation des urgences adultes, CHUPellegrin-Tripode, Bordeaux ; e service de réanimation médicale,

CHU Saint-Louis, Paris

Introduction.— Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa) est unagent hémostatique qui a montré son utilité dans les hémorragiessévères, notamment en traumatologie.

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atériels et méthodes.— Nous avons conduit une étude rétrospec-ive et descriptive de l’utilisation du rFVIIa au déchocage lourde l’hôpital Pellegrin de Bordeaux, entre les années 2005 et 2008.es patients traumatisés ayant recu du rFVIIa pour le contrôle d’unrocessus hémorragique ont été analysés, avec recueil des carac-éristiques démographiques, clinico-biologiques avant injection duFVIIa, du délai d’hospitalisation et d’injection du rFVIIa. L’intérête la prescription du rFVIIa a été recueilli, ainsi que le niveau’efficacité de celui-ci. Nous avons analysé le groupe des survi-ants contre les non survivants pour les différents paramètres. Nousvons stratifié la population selon le niveau de contrôle du processusémorragique et selon la réalisation d’un geste radical ou non.ésultats.— Vingt-sept patients traumatisés ont bénéficié de

’administration de rFVIIa sur la période étudiée. Chez les sur-ivants (n = 18), le pH (7,27± 0,12 vs 7,02± 0,27 ; p = 0,02), laempérature (36,59± 0,99 ◦C vs 34,35± 2,48 ◦C ; p = 0,013), le taux’hémoglobine (10,56± 2,78 g/dL vs 7,75± 2,61 g/dL ; p = 0,046),e taux de prothrombine (61,3± 20,4 % vs 29,4± 15,6 % ; p < 0,001)t le calcium ionisé (1,11± 0,13 mmol/L vs 0,84± 0,21 mmol/L ;= 0,0059) avant injection du rFVIIa étaient significativementlus élevés par rapport au groupe des non survivants. Danse groupe où le processus hémorragique pouvait être contrôlé,e pH (7,28± 0,11 vs 7,04± 0,26 ; p = 0,002), le calcium ionisé1,1± 0,18 mmol/L vs 0,92± 0,2 mmol/L ; p = 0,027) et la numéra-ion plaquettaire (171 333± 88 828/mm3 vs 100 300± 39 994/mm3 ;= 0,027) étaient significativement plus élevés que dans l’autreroupe.hez les survivants ayant bénéficié du rFVIIa seul pour leontrôle hémorragique, la dose de rFVIIa totale était moindre153± 72 �g/kg vs 273± 73 �g/kg ; p = 0,007) par rapport à ceuxyant bénéficié d’une association rFVIIa et geste radical.iscussion.— Le pH, le calcium ionisé et les plaquettes sontrédictifs de l’efficacité du rFVIIa ; le pH, la température,’hémoglobinémie, le TP et le calcium ionisé sont prédictifs de mor-alité. Il serait probablement bénéfique d’administrer le rFVIIa plusrécocement dans la prise en charge du choc hémorragique.onclusion.— Le rFVIIa est un traitement adjuvant du choc hémor-agique et doit être associé à un geste d’hémostase et à une prisen charge transfusionnelle plus agressive.our en savoir plusoffard KD, et al. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapyor bleeding control in severely injured trauma patients: two paral-el randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. Jrauma 2005;59(1):8—15 [discussion: 8].utton RP, McCunn M, Hyder M, D’Angelo M, O’Connor J, Hess JR,calea TM. Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. Jrauma 2004;57(4):709—18 [discussion: 18—9].

P100ntérêt pronostique du dosage de protéine S-100bhez le traumatise crânien grave : taux précoces vsinétiques. Eisenmanna, T. Gillarta, D. Bouvierb, J.-P. Pagec, N. Ait Benaidd, D. Guelond, V. Sapinb, P. Schoefflerc

Service de réanimation polyvalente, CHU, Clermont-Ferrand ;service de biochimie, CHU, Clermont-Ferrand ; d département’anesthésie et réanimation, CHU, Clermont-Ferrand ; e service deéanimation polyvalente, CHU Gabriel-Montpied,lermont-Ferrand

ntroduction.— La protéine S-100b est un marqueur de souffranceérébrale, dont les concentrations sériques reflètent l’importance

u volume lésé et/ou le degré d’ouverture de la barrière hémato-ncéphalique (BHE). L’objectif principal de ce travail était deechercher si la réalisation d’une cinétique présente un intérêtronostic par rapport à des dosages ponctuels précoces. Un objec-

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80

if secondaire était de rechercher le meilleur site de mesure paromparaison des voies artérielle et jugulaire interne.atériels et méthodes.— Des dosages précoces (à l’arrivée en

éanimation) ont été réalisés chez 21 traumatisés crâniens gravesâge : 39± 16 ans, Glasgow avant sédation : 6± 3, IGS : 45± 11).hez 8 d’entres eux, on a complété les prélèvements initiauxar des dosages complémentaires réalisés à H6, H12, j1, j2,3. Deux échantillons conjoints étaient prélevés à chaque foisn jugulaire (cathéter rétrograde de mesure de saturation en2) et artériel radial. La mesure était effectuée par électro-himiluminescence (ECLIA sur Modular E / Roche Diagnostic). Touses patients étaient « normoventilés », sédatés (BIS < 30), avec desatrémies > 145 mmol/L et des pressions de perfusion cérébraleptimisées. Ils pouvaient bénéficier d’un drainage ventriculaire,’une osmothérapie, d’une hypothermie ou d’une craniectomie.ésultats.— Tous prélèvements confondus, bien qu’une différenceignificative ait été retrouvée entre les 2 sites de prélèvement (Wil-oxon ; p < 0,01), les taux de S-100b étaient étroitement corréléesPearson ; r = 0,96).

Évolution favorable Évolution défavorable Wilcoxonaux jugulaire 0,67 ± 0,56 2,7 ± 3,7 p = 0,03aux artériel 0,25 ± 0,13 2,0 ± 2,8 p = 0,02

es profils de cinétique artériel et jugulaire sont comparables. Ilsnt fait apparaître une décroissance dans tous les cas à partir de1, que l’évolution soit favorable (F) ou défavorable (D).onclusion.— Bien que les dosages jugulaires apparaissent plus sen-ibles pour détecter une souffrance cérébrale, les prélèvementsrtériels la reflètent aussi de facon satisfaisante. Les patients pré-entant une évolution péjorative ont des taux plus élevés à la prisen charge. En revanche, l’établissement d’une cinétique apparaîteu discriminative.our en savoir pluseurosurg Rev 2000;3:136—8.

ntensive Care Med 2007;3:255—60.

P101valuation de la stratégie d’explorationadiologique des traumatisés à l’unité’hospitalisation de courte durée des urgences defax (Tunisie). Chaaria, H. Dammakb, O. Chakrouna, L. Kammouna, W. Moknia,. Boubakria, M. Bouazizb, N. Rékika

Samu et urgences, CHU Habib Bourguiba-Sfax, Sfax, Tunisie ;réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba-Sfax, Sfax, Tunisie

bjectif.— Le travail a pour objectif d’évaluer la straté-ie des explorations radiologiques des traumatisés dans l’unité’hospitalisation de courte durée (UHCD) des urgences de Sfax.atériels et méthodes.— Étude prospective observa-

ionnelle qui s’est déroulée sur une période de 6 moisnovembre 2007—mai 2008). Nous avons inclus tous les trau-atisés hospitalisés à l’UHCD et ayant eu une exploration

adiologique durant leur séjour à cette unité. Nous avons étudiées caractéristiques démographiques, cliniques et les différentsoyens de prise en charge. Nous avons essayé d’évaluer la

tratégie d’exploration radiologique des traumatisés en comparanta concordance aux recommandations des sociétés savantes etn étudiant son impact sur le pronostic. La mortalité précoceau cours des premières 24 heures) est dite « évitable » lorsque laravité initiale du traumatisé n’est pas pourvoyeuse de décès et

ue le décès pourrait être évité par une prise en charge initialeptimale. Nous avons évalué la mortalité précoce par le Revisedrauma Score (RTS) et le Trauma Revised and Injury Severity ScoreTRISS). Le décès est jugé évitable quand la probabilité de survieépasse 0,5. Nous avons par la suite essayé de rechercher les

R((2c

Abstracts

roblématiques rencontrées lors de la prise en charge de cesatients décédés et qui auraient pu être sauvés afin de confirmeru infirmer l’imputabilité de ce décès à la stratégie d’exploration.ésultats.— La population est formée de 280 patients (237 hommest 43 femmes). L’âge a varié d’une année à 90 ans avec une médianee 31,5 ans. Nous avons noté une nette prédominance masculine84,6 %). La première cause de traumatisme a été les accidents deirculation (70,5 %) suivie par les accidents domestiques (11,5 %).’examen clinique à l’admission a noté un état de choc dans 9,2 %es cas et une détresse respiratoire dans 9,2 % des cas. Le score delasgow à l’admission a été inférieur à 9 points dans 20,3 % des cas.es explorations radiologiques, avant d’arriver à l’UHCD, ont étératiquées chez 76 patients. En UHCD la concordance de la stratégie’exploration radiologique selon la nature du traumatisé a été lauivante (Tableau I).ableau I : Le degré de concordance de l’exploration radiologique.

raumatisme n % Concordance d’exploration (%)rânien isolé 114 40,7 51,7horacique isolé 14 5 100bdominal isolé 10 3,5 100ériphérique 43 15,3 69,7ssocié 99 35,5 75,7

otal 280 100 67,1

a mortalité globale à la salle de déchoquage était de 8,6 %. Elleété maximale chez les polytraumatisés (19 %). La mortalité a étérécoce dans 75 % des cas. En évaluant la mortalité précoce par leTS et le TRISS, nous avons trouvé que le taux de décès évitablestait de 27,8 %.onclusion.— L’exploration radiologique est la pierre angulaire de

a démarche diagnostique et par la suite thérapeutique des trauma-isés.

P102xiste-t-il des différences régionales d’oxygénationu cours de l’assistance circulatoire périphérique ?

. Cabanesa, N. Deyeb, B. Megarbaneb, I. Malissinb, P. Brunb,. Haouacheb, P. Leprincec, F. Baudb

Réanimation médicale, hôpital Lariboisiere, Paris ; b service deéanimation médicale et toxicologique, CHU Lariboisière, Paris ;service de chirurgie cardiaque, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— Lors d’une assistance circulatoire périphériquertério-veineuse (ACP), il est possible que des différences régio-ales d’oxygénation apparaissent en raison de la coexistence desystèmes cardiorespiratoires. Ce phénomène, décrit en chirurgieardiaque, ne semble pas étudié chez les patients de réanimationous-ACP. L’objectif de cette étude observationnelle rétrospectivest de déterminer s’il existe une différence entre l’oxygénationadiale et fémorale sous-ACP.atients et méthodes.— Inclusion de tous patients sous-ACP misen place pour choc cardiogénique ou arrêt cardiaque (AC) réfrac-aires entre 2007 et 2009 et ayant 2 cathéters artériels radial (r) etémoral (f). Mesure simultanée des gaz du sang artériel (f) et (r),vec recueil de �PO2 = PO2f—PO2r ; des conditions d’oxygénationespectives (ACP en fémoral et ventilation mécanique enadial) avec �PO2/FiO2 = �P/F = PO2f/FiO2acp—PO2r/FiO2 ; venti-ateur = P/Ff—P/Fr ; de la pression pulsée (PP) = pression arté-ielle systolique — diastolique. Les résultats sont exprimés enédiane (IQR 25—75 %). Les corrélations et comparaisons sont

éalisées par des tests de Wilcoxon, tests t et régressionsimples.

ésultats.— Onze patients ont été inclus [4F/7H ; âge : 45 ans41—60) ; IGS2 : 86 (84—93) ; durée de ventilation mécanique : 7 j3—10) ; durée d’hospitalisation : 10 j (3—15) ; 9 AC réfractaires ;chocs cardiogéniques réfractaires ; 6 décès]. Sur le premier GDSoncomitant effectué, la PO2r était significativement inférieure à

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Sessions posters

la PO2f : 158 (76—271) vs 423 mmHg (324—495) (p = 0,003), avecun �PO2 de 161 mmHg (80—303). Cette différence était égalementretrouvée sur l’ensemble des 128 mesures de GDS effectuées chezles patients : 103 (74—158) en radial vs 241 mmHg en fémoral(157—383) (p < 0,001). Une différence significative était retrouvéesur le premier GDS entre P/Fr et P/Ff [197 (76—294) vs 438 mmHg(421—495) ; p < 0,006], avec �P/F de 222 mmHg (134—358). Cettedifférence persistait sur l’ensemble des 128 mesures [137 (84—249)vs 433 mmHg (311—531) ; p < 0,001]. Il n’existait pas de corré-lation étroite entre PO2r et PO2f chez les patients (R2 = 0,16 ;p = 0,2) et sur les mesures (R2 = 0,06 ; p = 0,006) ni entre P/Fret P/Ff chez les patients (R2 = 0,09 ; p = 0,37) et sur les mesures(R2 = 0,13 ; p < 0,001). La pression pulsée était significativement liéeà PO2r, PO2f, P/Fr et P/Ff (p = 0,003), �P/F (p = 0,008) et au �PO2(p = 0,04).Discussion.— En cours d’ACP pour choc cardiogénique ou AC réfrac-taires, la PO2f est significativement plus élevée que la PO2r, aveccependant une faible corrélation entre les 2. Cette différence per-siste malgré la correction par les FiO2 respectives.Conclusion.— Le rôle précis de la présence d’une systole spontanée(représentée en partie par la pression pulsée) ou d’autres para-mètres pouvant intervenir dans ce phénomène mérite d’être mieuxprécisé.

SP103Intérêt du NT-PROBNP dans l’évaluation précocedu pronostic après chirurgie cardiaque sous-CECS. Kallela, R. Barkiaa, Z. Trikia, K. Ghrairia, S. Abidia,S. Mezghannia, E. Zribib, A. Karouiaa Anesthésie-réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ;b pharmacie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

Introduction.— Le peptide natriurétique type B (BNP) et le fragmentN-terminal du proBNP sont des marqueurs fiables de la dysfonctioncardiaque. Contrairement à la BNP, peu de travaux se sont intéres-sés à l’étude du NT-proBNP au cours de la chirurgie cardiaque souscirculation extra corporelle (CEC). Notre objectif était d’étudierles taux de NT-proBNP avant et après CEC et d’évaluer son intérêtpronostique.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective ayantporté sur 40 patients opérés de chirurgie cardiaque sous CEC entrenovembre 2008 et juin 2009. Les critères de non-inclusion : urgence,infarctus du myocarde dans les 15 jours précédent l’intervention,âge < 18 ans, insuffisances rénale et hépatique sévères. Le dosagedu NT-proBNP a été réalisé par méthode immunoenzymatique avantet après la CEC, à H4 puis tous les jours les 4 premiers jours.Résultats.— L’âge moyen de nos patients a été de 56,2± 14,9 ans,le sex-ratio de 1,5 et la répartition selon le type de chirurgie aété comme suit : 25 pontages aorto-coronaires et 15 remplacementsvalvulaires.Le taux de NT-proBNP préopératoire a été de 382,9± 546,9 pg/ml.Ce taux a été significativement plus augmenté chez les patientsà haut risque (Euroscore≥ 6) (p = 0,02). Le taux de NT-proBNPaugmente de facon significative 24 heures après l’acte chirurgical(1734,9± 1480,3 pg/ml ; p < 0,05), persiste augmenté pendant les3 jours postopératoires et commence à diminuer à partir du 4e jour.Le taux de NT-proBNP à j1 postopératoire a été corrélé de faconsignificative à des chiffres de troponines postopératoires supé-rieures au valeur seuil de notre équipe (3,7 �g/l), à une duréed’administration de catécholamines plus importante et à un séjouren réanimation plus prolongé.Conclusion.— Au cours de la chirurgie cardiaque sous-CEC, le taux

de NT-proBNP préopératoire augmente significativement chez lespatients ayant un dommage myocardique important et ceux néces-sitant des catécholamines et une durée de séjour plus prolongée enréanimation. Ces données supportent que le NT-proBNP peut êtreutilisé comme un marqueur de dommage myocardique et comme

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S81

n bon outil pour le management de la réanimation post opératoirehez ces patients.

P104ssistance circulatoire extracorporelle : arrêtsardiaques e choc cardiogéniques réfractaires enréhospitalier et en intrahospitalier. Ventia, D. Perellia, S. Mongodia, F. Russob, F. Mojolia, L. Oltronaiscontib, M. Viganòc, A. Braschid

Service d’anesthésiologie et réanimation I, Fondazione Irccsoliclinico San Matteo, Pavie, Italie ; b Divisione di Cardiologia,ondazione Irccs Policlinico San Matteo, Pavie, Italie ; d Divisionei Cardiochirurgia, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, Pavie,talie ; e département d’anesthésie et réanimation, Irccsoliclinico San Matteo, Pavia, Italie

bjectif.— On a évalué et analysé notre récente expérience avec’Assistance Circulatoire Extracorporelle (Extra-Corporeal Mem-rane Oxygenation [ECMO], en modalité veino-artérielle) dans lehoc cardiogénique et l’arrêt cardiaque réfractaires à la thérapieonventionnelle.atients et méthodes.— Cette étude rétrospective prend en compte7 patients adultes en choc cardiogénique primaire (pas secondaireune intervention de cardiochirurgie) traités avec l’ECMO entre

anvier 2008 et septembre 2009. On a eu 6 arrêts cardiaques préhos-italiers et 11 chocs cardiogéniques ou arrêts cardiaques en patientséjà hospitalisés.ésultats.— Dans le groupe des arrêts cardiaques préhospita-

ier l’âge moyen est de 59± 8 ans ; le Basic Life Support a étéébuté après une moyenne de 6,5± 3,5 minutes ; l’Advanced Car-iac Life Support après 10,3± 7,2 minutes. Chez 4 patients l’arrêtardiaque était dû à un infarctus du myocarde ; ceux là ont bénéfi-ié d’une PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty).e temps moyen de bas débit cardiaque (arrêt cardiaque — ECMO)

été de 88± 16 minutes ; la durée moyenne de l’ECMO de0± 7 heures. Tous les patients sont décédés ; seulement 2 entreux respectaient les actuelles recommandations de la SFAR ete la SRLF pour l’ECMO. Dans le groupe des 11 patients intra-ospitaliers, l’âge moyen était de 53± 9 ans et la moyenne ducore SAPS II à l’entrée était de 71± 23 (mortalité prévue 73 %).patients ont été mis en ECMO au cours d’arrêt cardiaque, lesutres 7 à cause d’une grave défaillance hémodynamique (Pressionrtérielle Moyenne 64± 10 mmHg ; Fraction d’Éjection 17± 7 % ;

notropic Score 69± 29,5 �g/kg/min ; Lactates 68± 13,6 mg/dL).uit patients ont eu un arrêt cardiaque dans le 24 heures précé-entes la mise en place de l’ECMO ; 8 patients étaient supportésar l’IntraAortic BalloonPump (IABP) avant l’ECMO et chez 7 il até gardé en place ; chez 1 seul patient le IABP a été positionnéu même temps que l’ECMO. La durée moyenne de l’assistanceirculatoire a été de 88± 86 heures ; 9 patients ont été ventilésécaniquement ce pendant. 4 patients ont nécessité l’ECMO à

ause d’une cardiopathie terminale (2 amyloïdoses, 1 myocardite,post-ischémie) : 3 patients ont été transplantés (2 sortis + 1 décédéour complications post-chirurgicales), 1 patient est décédé enttendant un greffon. La cause du choc des 7 autres patientstait un infarctus du myocarde ; ils ont tous bénéficié d’une PTCAaucune revascularisation chirurgicale de sauvetage) : 2 patientsnt été greffés (pas de réperfusion après PTCA) et sont sortis de’hôpital ; chez 1 patient, l’ECMO a été interrompu pour sa futilitét il est décédé ; les derniers 4 patients ont été sevrés de l’ECMOvec récupération complète de la fonction contractile (réperfusionatisfaisante après PTCA) et 3 sont sortis (1 seul décès pour shock

eptique). Dans le groupe des intrahospitaliers, 7 patients sur 1164 %) ont survécus ; tout les patients sortis sont actuellement enon état cardio-circulatoire et général.

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onclusion.— Chez les patients hospitalisés, l’ECMO a été une optionhérapeutique qui a amélioré de facon dramatique leur pronostiquepouvantable. L’ECMO a été une méthode d’assistance jusqu’à soita récupération de la fonction cardiaque soit la greffe. Chez lesatients en arrêt cardiaque préhospitalier l’assistance circulatoire’a pas obtenu les résultats espérés puisqu’on n’a pas utilisé desritères de choix adaptés, comme il a été souligné dernièrementar les Recommandations de la SRLF et de la Sfar.

P105mpact sur les délais d’alerte et d’acheminementes recommandations sur les indications de

’assistance circulatoire dans le traitement desrrêts cardiaques réfractaires (ACr). Barouk, M. Raux, S. Carreira, M. Le Guen, A. Nicolas-Robin,. Langeronépartement d’anesthésie et réanimation, CHU de laitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— L’assistance circulatoire (ECMO) est proposéeomme traitement des ACr. Pour les arrêts cardiaques intra-ospitaliers, avec un low-flow de 53± 37 min, une survie de9 % a été rapportée [1]. Dans le même esprit, les recomman-ations préconisent cette technique pour des patients dont leow-flow est inférieur à 100 minutes [2]. L’objectif de l’étude est’évaluer l’impact de ces recommandations sur les délais d’alertet d’acheminement des patients en ACr.atients et méthodes.— Étude prospective, observationnelle,onocentrique. Les recommandations ont été rendues publique

e 4 décembre 2008, définissant deux périodes : la période 1du 1er janvier 2008 au 3 décembre 2008) et la période 2 (dudécembre 2008 au 21 septembre 2009). Les délais d’alerte,’acheminement vers le centre hospitalier, et de low-flow ont étéecueillis. L’objectif de l’étude est de comparer les délais entrees deux périodes. Les résultats sont présentés en valeur absolueu en moyenne± S.D.ésultats.— Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.es différences ne sont pas significatives (test du Chi2 et test deann-Whitney).ableau 1 : Différence entre les propositions d’arrêt cardiaqueéfractaire (ACr) et les délais de prise en charge avant (période) et après (période 2) la diffusion des recommandations.

Période 1 Période 2ropositions ACr, n nr 69cceptations ACr, n 31 26CMO effectives, n (%) [IC 95 %] 24 (77 %) [62—92] 14 (54 %) [35—74]élai d’alerte, min nr 57± 36élai d’acheminement, min 104± 34 113± 31élai de low-flow, min 130± 30 136± 20

CMO : assistance circulatoire ; n : nombre ; nr : non recensé ; IC95 % :ntervalle de confiance à 95 % ; min : minutes.onclusion.— Malgré une différence non significative, on note uneendance à un moindre branchement d’assistance circulatoire sura période 2, probablement en rapport avec des critères de sélec-ion plus restrictif depuis la publication des recommandations. Leélai d’acheminements des patients en ACr reste long, au-delà dee qui est proposé comme raisonnable pour indiquer une assistanceirculatoire en traitement ultime. Le long délai d’alerte suggèreue cette option thérapeutique n’est évoquée que tardivement pares équipes préhospitalières. Des délais courts de no-flow et deow-flow étant associés à un meilleur pronostic, la réduction des

élais d’alerte et d’acheminement doit être proposée aux équipesréhospitalières.éférences1] Ann Thorac Surg 2009;87(3):778—85.2] Ann Fr Anesth Reanim 2009;28(2):182—6.

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Abstracts

P106orrélation entre lactates et gaz du sang artérielst veineux au décours d’un choc ou arrêtardiaque réfractaire traité par assistanceirculatoire périphérique. Le Gal, B. Megarbane, N. Deye, I. Malissin, H. Haouache, W. Haik,. Brun, F. Baudervice de réanimation médicale et toxicologique, CHUariboisière, Paris

ntroduction.— L’assistance circulatoire (ECLS) est une technique’exception proposée pour traiter les chocs cardiogéniques etes arrêts cardiaques (ACR) réfractaires au traitement médicalonventionnel. Nous avons souhaité étudier chez ces patients enysfonction cardiaque extrême, les corrélations entre les para-ètres artériels et veineux des gaz du sang et des lactates ainsi que

eur valeur prédictive (survie à H24 des ACR et survie en réanimationes chocs).atients et méthodes.— Étude prospective monocentrique incluantous les patients traités par ECLS avec prélèvement sanguin arté-iel et veineux au moment de la canulation des vaisseaux fémorauxn réanimation pour mesure des gaz du sang et lactates ; cal-ul de l’index d’inotropes de Chen (IS = dopamine + dobutamine +soprénalinex100 + adrénalinex100 + noradrénalinex100) ; résultatsous forme de médiane [percentiles 25—75 %] ; corrélation avecests de Pearson ; comparaisons univariées par tests de Chi2 et Mann-hitney ; analyse multivariée en régression logistique pas à pas

scendant avec calcul des Odds ratio (OR) et intervalle de confiance95 %.ésultats.— Soixante et onze patients [49/71 en ACR (43H/15F,2 ans [34—49], low flow : 147 min [107—170], survie à H24 : 35 %t en réanimation : 2 %), 22/71 en choc (11H/11F, 45 ans [38—59],ndex d’inotropes : 151 �g/kg/min [85—282], survie en réanima-ion : 50 %)] ont été inclus. Quel que soit le motif de l’ECLS, laorrélation artério-veineuse des lactates (R2 = 0,78), des bicarbo-ates (R2 = 0,85), de l’excès de base (R2 = 0,92), du pH (R2 = 0,88)t de la PCO2 (R2 = 0,49) était bonne (p < 0,0001). Contrairement àa durée du low flow, aucun de ces paramètres n’était significa-ivement associé à la survie à H24 des patients assistés pour ACR.

l’inverse, en se basant sur une analyse multivariée, la concen-ration artérielle de lactates mesurée au moment de la canulation10,5 mmol/l [5,4—12,4]) était le seul facteur indépendant pré-ictif de survie après assistance pour choc cardiogénique (OR : 161,1—234,3] pour lactates > 8 mmol/l).onclusion.— Malgré de bonnes corrélations entre les paramètres,

es prélèvements artériels et veineux restent complémen-aires en cas de défaillance cardiaque extrême pour évalueru mieux l’oxygénation et le degré d’acidose respiratoire etétabolique.

P107ntérêt du levosimendan dans le sevrage difficilees assistances circulatoires temporaires. Tafer, T. Saghi, O. Pouquet, J. Calderon, P. Mauriat, A. Ouattara,. Janvierar2, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac

ntroduction.— Le levosimendan est un agent inotrope positif quiensibilise la réponse des myofilaments au calcium intracellu-aire. Il diminue le travail cardiaque par un effet vasodilatateuria l’ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants [1]. Son

ntérêt dans le sevrage de la circulation extra-corporelle chez leatient à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altéréeété récemment rapporté [2]. En revanche, son utilisation dans le

evrage des assistances circulatoires temporaires au cours des chocsardiogéniques réfractaires reste assez peu documentée. Nous rap-

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portons notre expérience de l’utilisation du levosimendan danscette indication.Patients et méthodes.— Sept patients âgés de 17 à 63 ans etayant bénéficié d’au moins une cure de levosimendan ont étéinclus dans cette étude observationnelle. Une assistance circula-toire temporaire (type ECMO) a été mise en place en raison d’unchoc cardiogénique réfractaire secondaire à un défaut de cardio-protection en postopératoire de chirurgie cardiaque (n = 3) ou àune décompensation aiguë d’une cardiomyopathie dilatée primi-tive (n = 1) ou ischémique (n = 3). Un traitement par levosimendan(0,2 �g/kg/min pendant 24 heures) avait été instauré en raison d’unsevrage impossible de l’assistance circulatoire malgré des doses éle-vées de catécholamines. L’efficacité du traitement a été évaluéepar la mesure échographique de la FEVG. Un test t pairé de Studenta été utilisé (p < 0,05).Résultats.— Le délai moyen d’introduction du levosimendan était de5± 2 jours. La figure 1 montre l’évolution de la FEVG avant et aprèslevosimendan. Chez 3 patients, une réinjection de levosimendan aété nécessaire. Un sevrage de l’assistance circulatoire a pu êtreréalisé chez tous les patients dans un délai moyen de 6± 5 jours.Tous les patients ont eu une évolution favorable.

Conclusion.— Chez les patients en choc cardiogénique réfractairenécessitant une assistance circulatoire temporaire, le levosimendana permis une amélioration de la fonction ventriculaire et un sevragede l’assistance. Toutefois, dans la moitié des cas, une réinjectiona été nécessaire. Une étude randomisée et contrôlée avec un pluslarge effectif devrait permettre de confirmer ces résultats d’oreset déjà encourageants.Références[1] Kota B, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2008;13(4):269—78.[2] Eriksson HI, et al. Ann Thorac Surg 2009;87(2):448—54.

SP108Assistance téléphonique à la réanimation par despréposés du système d’appel unifié : évaluationd’un protocole francophone original decompressions thoraciques seules (ALERT)A. Ghuysena, D. Collasb, S. Stipulantec, T. Hosmansb,A.-F. Donneaud, V. d’Orioa

a Service des urgences, CHU—Sart Tilman, Liège, Belgique ;b université de Liège, Liège, Belgique ; c Spf santé publique,sécurité de la chaîne alimentaire et environnement,centrale 100 de Liège, Liège, Belgique ; d département destatistiques, université de Liège, Liège, Belgique

Introduction.— Alors que la réanimation précoce, menée par lestémoins directs d’arrêts cardiaques extrahospitaliers, est un facteurclé de l’amélioration de la survie, peu de malades en bénéficient sur

le terrain. L’utilisation, par les centralistes des systèmes d’appelsunifiés, de protocoles de réanimation simplifiés, n’utilisant que lesseules compressions thoraciques, pourrait permettre d’augmenterla proportion de victimes bénéficiant de premiers soins adaptésavant l’arrivée des secours.

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S83

atériels et méthodes.— Nous avons testé l’efficacité d’unlgorithme de réanimation francophone original (Algorithme Lié-eois d’Encadrement à la Réanimation par Téléphone [ALERT]),’utilisant notamment que les compressions thoraciques, afin deermettre l’encadrement téléphonique des premiers gestes deéanimation dans une simulation d’arrêt cardio-respiratoire. Unannequin a été utilisé afin d’enregistrer les performances desanœuvres de réanimation réalisées dans 4 groupes. Ainsi, des

ujets sans formation préalable à la réanimation de base, répar-is en 2 sous-groupes selon qu’ils bénéficiaient (NFG ; n = 30) ouon (NFNG ; n = 30) d’une aide téléphonique à l’aide du protocoleré-établi, ont été comparés à des étudiants en soins infirmiersréalablement formés, également répartis en 2 sous-groupes sui-ant qu’ils bénéficiaient de l’assistance téléphonique (FG ; n = 25)u non (FNG ; n = 25).ésultats.— La qualité de la réanimation de base fournie par les

ndividus du groupe NFG était nettement supérieure à celle des can-idats non formés laissés seuls dans l’attente des secours. En effet,lle s’approchait de celle fournie par les intervenants du groupeNG. Le groupe FG obtenait le score global de performance signifi-ativement le plus élevé, notamment en raison d’une amélioratione la gestion des voies aériennes par comparaison au groupe FNG.onclusion.— Notre étude montre que, tant pour les individus nonormés préalablement que pour ceux qui ont bénéficié antérieure-ent d’une formation à la réanimation cardiopulmonaire de base,

’utilisation d’un algorithme d’assistance à la réanimation permetux centralistes du système d’appel unifié d’améliorer significative-ent la proportion et les performances des gestes de réanimationratiqués.

P109odalités de la prescription médicamenteuse

éléphonique au cours de la régulationéléphonique généraliste au centre 15. Résultats’une étude multicentrique prospectivebservationnelle (PMT3)�

. Desmettrea, N. Tassoub, L. Nacec, P. Dreyffusd, J. Jenvrinb,.-H. Philippec, M. Freyszd, F. Berthierb, G. Capelliera

Urgences Samu, pôle de réanimation médicale, hôpitalean-Minjoz, CHU, Besancon ; b Samu 44, CHU deantes—Hôtel-Dieu, Nantes ; c Samu 54, hôpital Central, CHU deancy, Nancy ; d Samu 21, CHU de Dijon, Dijon

ntroduction.— La prescription médicamenteuse téléphoniquePMT) réalisée dans le cadre de la régulation médicale est une acti-ité peu documentée qui engage pleinement la responsabilité duédecin en l’absence de cadre législatif précis. Des recomman-ations récentes (2009) ont été émises par la Haute Autorité deanté (HAS) concernant son cadre et ses modalités pratiques deéalisation.

la suite des travaux concernant la faisabilité de l’étude de laMT par l’écoute des conversations enregistrées du centre 15 (étudeMT1), une première documentation au centre 15 de Besancon de’activité de PMT avait montré que cette activité concernait 32 %es appels de la régulation généraliste (étude PMT2). Le but de’étude PMT3 était de décrire les modalités de la PMT de la régula-ion généraliste dans 4 centres 15 (Besancon, Dijon, Nancy, Nantes).atients et méthodes.— PMT3 est une étude prospective, observa-ionnelle multicentrique, qui a été réalisée après avis favorable duomité d’éthique, déclaration à la CNIL, accord des médecins régu-ateurs, information des conseils de l’ordre départementaux. De

eptembre à décembre 2008, les enregistrements téléphoniques duentre 15 d’une semaine d’appels régulés par les médecins régula-eurs généralistes ont été écoutés et analysés au moyen de grillestandardisées par des binômes constitués d’étudiants en médecineDCEM4) et de pharmacie (PH5) Un rappel téléphonique des patients

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ur les lignes enregistrées a également été effectué. Ont été ana-ysés : le motif d’appel, les données épidémiologiques concernant’appelant et le patient, le type et le contexte de prescription, laécision complémentaire associée, la tracabilité, les classes médi-amenteuses prescrites.ésultats.— Sur les 3476 appels étudiés, 709 ont conduit à une PMT,oit 20 % des cas. Les appels régulés provenaient dans 70 % des casu milieu rural. Cette prescription était isolée (absence de consul-ation physique d’un médecin) dans 50 % des cas. Pour 70 % desrescriptions, un seul médicament est conseillé au patient, dans0 % des cas le médicament est disponible au domicile du patient.ne tracabilité de la PMT a été retrouvée dans le dossier de régula-ion dans 44 % des cas. Pour les 4 centres étudiés, les motifs d’appelsrincipaux ont été les mêmes et il n’a pas été mis en évidence deifférence pour le type de prescription effectuée.onclusion.— Dans cette étude, la PMT représente en moyenne 20 %es appels pris en charge par la régulation généraliste. Ce travaileprésente la première étude étudiant la PMT sur un échantillonussi important, de facon multicentrique. Ces résultats sont utilesla définition du cadre et des limites de la PMT, et représentent

ne forme d’évaluation des recommandations de la HAS qui doitermettre de favoriser leur implémentation.Ce travail a été réalisé avec le soutien financier d’une bourse de

a Société francaise de médecine d’urgence (bourse 2008).

P110rofil clinique des patients laissés sur place lors des

nterventions primaires et impact de la régulationédicale dans la décision : étude de 258 cas

. Kammouna, A. Chaaria, H. Dammakb, I. Dridia, F. Benghazia,

. Harguéfib, S. Boubakria, M. Bouazizb, N. Rekika

Samu et urgences, CHU Habib Bourguiba-Sfax, Sfax, Tunisie ;réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba-Sfax, Sfax, Tunisie

ntroduction.— La régulation médicale joue un rôle primordial noneulement dans la gestion des appels mais également dans la desti-ation des malades particulièrement s’il s’agit d’un patient à laisserur place (LSP) sur les lieux de l’intervention. Le but de notre travailst d’étudier le profil clinique des personnes LSP lors d’interventionsrimaires et d’évaluer l’impact de la régulation médicale dans laécision de non transport.atériels et méthodes.— Étude rétrospective descriptive et analy-

ique incluant tous les patients pris en charge par le SAMU de Sfaxu dernier trimestre de l’année 2008. Le recueil des données portaitur les caractéristiques des patients, le motif d’appel, le diagnos-ic, les thérapeutiques mises en œuvre, la classification clinique desalades en SMUR (CCMS) et sur la décision par qui a été prise.ésultats.— Au cours de la période d’étude, 1656 appels ont étéecus. 908 missions primaires (54,8 %) ont été déclenchées. Deuxent cinquante-huit patients (28,4 %) ont été LSP après interventionrimaire du SMUR. L’âge moyen a été de 46,5 ans. Le sex-ratio a étée 1,6. Les patients ont été sans antécédents pathologiques dans8,1 % des cas et multitarés dans 18,2 % des cas. Le motif d’appel até principalement des troubles de l’état de conscience (57,8 %). Il’agit d’un accident de la voie publique dans 22,9 % des cas. Sur lelan clinique une détresse neurologique a été notée dans 37,2 % desas, une détresse respiratoire dans 26,4 % des cas et une détresseémodynamique dans 24,4 % des cas. Le diagnostic retenu en pré-ospitalier a été surtout un blessé léger dans 24,4 % des cas, unrrêt circulatoire non récupéré dans 22,5 % des cas, une conversionystérique dans 13,6 % des cas et une hypoglycémie dans 11,2 % desas. 49,6 % des cas ont été en classe 1 de la CCMS. La décision du

on transport a été médicale dans 83,7 % des cas, familiale dans,8 % des cas et collégiale dans 10,5 % des cas. La mortalité a étée 22,5 %. La décision de LSP d’ordre médicale a été de facon sta-istiquement significative quel que soit le motif d’appel (P = 0,001)

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Abstracts

articulièrement s’il s’agit d’un trouble de l’état de conscience ou’un accident de la voie publique et lorsque le patient est de lalasse 1,2 ou 5 de la classe CCMS (P < 0,001).iscussion.— De très rares travaux ont traité le sujet. Dans notretude les LSP ont représenté 28,4 % des interventions primaires.e blessé léger est le diagnostic trouvé en 1re position (24,4 %) paronséquent il serait utile de mettre à la disposition du SAMU unembulance type B pour l’évacuation de ces patients. La décisione non transport a été médicale dans la majorité des cas (83,7 %)t cette décision ne pourra pas être considérée comme un signe’engagement par excès des équipes SMUR ; en faite Berton. Larouvé que 1,3 % seulement des patients LSP sont hospitalisés enéanimation dans les 24H suivant l’intervention et aucun décès inat-endu n’est survenu. Le maintien du patient sur son lieu lors desnterventions primaires doit être toujours discuté afin de minimiser’afflux des malades à l’hôpital. Cette décision ne peut être consi-érée comme un signe d’engagement par excès des équipes SMURalgré que certains patients (blessé léger : 24,4 %, hypoglycémie

ugulée : 11,2 %. . .) nécessitent la mise en œuvre de moyens diag-ostiques, voire même thérapeutiques à court ou à moyen termes.onclusion.— Le maintien du patient sur son lieu lors des interven-ions primaires du SMUR doit être toujours discuté afin de minimiser’afflux des malades à l’hôpital.our en savoir pluserton L, Milojevic K, Degreze N. Suivi à court terme des patientsaissés sur place après intervention du SMUR. Jeur 2004;17(2)69—74.

P111ortalité des prématurés nés à domicile

. Jonesa, J.-L. Chabernaudb, N. Lodéc, P. Boileaud, R. Frydmane,

. Mauryc, S. Daugera

Réanimation et surveillance continue pédiatriques, pôle deédiatrie aiguë et médecine interne, CHU Robert-Debré, Paris ;SMUR, CHU Antoine-Béclère, Clamart ; c SMUR, pôle de pédiatrieiguë et médecine interne, CHU Robert-Debré, Paris ;néonatologie, CHU Antoine-Béclère, Clamart ; e maternité, CHUntoine-Béclère, Clamart

ntroduction.— Il est reconnu depuis de nombreuses années qu’uneaissance inopinée à domicile augmente nettement la mortalité.éanmoins, on ne sait pas si cette sur-mortalité est liée à un plusrand nombre de naissances prématurées, ou une plus grande sus-eptibilité de ces nouveau-nés prématurés comparée à celle desnfants nés en structures spécialisées.otre objectif était d’évaluer la mortalité des accouchements inopi-és prématurés et les cofacteurs de risque associés.atients et méthodes.— Une étude cas—témoin de patients nésrématurément entre un âge gestationnel de 24 et 35 semaines’aménorrhée entre 1994 et 2005 et pris en charge pars un deseux SMURs pédiatriques de l’hôpital Robert-Debré (75) et l’hôpitalntoine-Béclère (92). Tous les témoins étaient recrutés dans laaternité niveau III de l’hôpital Antoine-Béclère. L’appariement

tait selon l’âge gestationnel, l’utilisation des corticoïdes en anté-atal, le mode d’accouchement et l’année de naissance la plusroche. La comparaison était par régression logistique condition-elle.ésultats.— Un total de 85 accouchements ont été identifiés à par-ir des quels 83 ont pu être inclus. Cent trente-deux contrôles ontté sélectionnés (1,59 par cas). La mortalité était de 18 % pour desas comparée à 8 % pour des contrôles (p = 0,04 ; OR 2,9 ; [CI 95 %,0—8,4]). Aucun enfant n’est décédé dans le groupe hospitalierprès un âge gestationnel de 28 semaines, par contre, 47 % de la

ortalité des accouchements inopinés était au-delà de 28 semaines.

es autres variables statistiquement significatives (p < 0,05) étaitne infection au VIH, l’âge maternel bas à l’arrivée du SMUR,’absence de suivi médical de la grossesse, une intubationndo-trachéale et les facteurs de risque associés étaient une tem-

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pérature basse et un retard de croissance intra-utérine. Parmides accouchements inopinés, la température des non-survivantsétait significativement plus basse que pour les survivants, moyenne32,2 ◦C versus 33,5 ◦C.Conclusion.— La mortalité est deux fois plus élevée pour le groupe« naissance à domicile » comparé aux accouchements hospitaliersdu même terme. Cet excès de mortalité n’est pas relevé chezles prématurés de moins de 27 semaines, en revanche, il est pré-sent pour les naissances entre 28 et 31 semaines. C’est donc bienles conditions de naissance et non uniquement la prématurité quiest responsable de la surmortalité des patients nés à domicile.L’hypothermie est un cofacteur de risque important. Déjà pris encompte au plus tôt par les pédiatres intervenant sur place, le main-tient d’une température normale ou le réchauffement doivent êtreparmi des principaux objectifs de la réanimation.

SP112Incidence des troubles du rythme cardiaque lorsde l’intubation en urgence de l’enfant : effets del’atropineP. Jonesa, C. Albertib, C. Michota, M. Nevea, P. Sachsa, M. Petersc,S. Daugera

a Réanimation et surveillance continue pédiatriques, pôle depédiatrie aiguë et médecine interne, CHU Robert-Debré, Paris ;b Inserm CIE 5, unité d’épidémiologie clinique ; CHURobert-Debré, université Paris-VII, Paris ; c Paediatric IntensiveCare Unit, (réanimation polyvalente), Portex Unit, Ucl Instituteof Child Health, 30, Guilford Street, Londres Wc1N 1Eh,Grande-Bretagne, Royaume-Uni

Objectif.— Estimer la fréquence des troubles du rythme cardiaquelors de l’intubation en urgence des enfants âgés de moins de huitans. Évaluer l’association entre l’administration d’atropine durantl’intubation et la survenue d’un trouble du rythme.Patients et méthodes.— Étude de cohorte prospective menéeentre septembre 2007 et septembre 2009 en réanimation et au SMURpédiatriques de l’hôpital Robert-Debré. Inclusion de tous les enfantsde moins de 8 ans ayant eu une intubation. Enregistrement d’unECG 3 pendant 60 secondes avant l’intubation puis durant la tota-lité de l’intubation. Administration d’atropine signalée sur le tracéECG avec enregistrement d’une période supplémentaire post admi-nistration d’une minute. Mesure de la fréquence cardiaque sur2 complexes QRS indépendamment par 2 médecins. Détection destroubles du rythme avec relecture du tracé par un cardio-pédiatre,spécialisé en rythmologie.Résultats.— Durant la période d’étude, 432 intubations ont étéréalisées et 354 (82 %) (189 réanimation, 165 SMUR) ont eu unenregistrement ECG. Une description préliminaire des premières256 intubations montre que 54 % des enfants ont recu de l’atropine,64 % étaient de sexe masculin, 63 % avaient moins de 3 mois. Lesintubations étaient motivées par une cause respiratoire (65 % descas ; 35 % nouveau-né et 30 % âgé > 1 mois), une pathologie car-diaque (9 %), neurologique (8 %) et infectieuse (6 %). La saturationmoyenne en oxygène la plus basse du groupe sans atropine étaitpresque identique que celle du group atropine, 76 % versus 75 %ainsi que le nombre d’intubations nécessitants moins de 2 essaisau laryngoscope, 65 % versus 66 %. En l’absence d’administrationd’atropine, la fréquence cardiaque moyenne (FCM) des enfantsavant intubation est de 157 min−1 diminuant à 115 min−1 pendantl’intubation. Pour les enfants ayant recu de l’atropine, la FCMest de 150 min−1 avant intubation, augmentant à 170 min−1 aprèsl’administration d’atropine puis baissant à 164 min−1 pendant

l’intubation. Presque un enfant sur sept (14 %) a présenté un ralen-tissement cardiaque à 50 % du rythme de base ; 21 % n’avaient pasrecu d’atropine contre 6 % avec atropine, et presque un quart (23 %)a connu une baisse à 60 %, 35 % n’ayant pas recu d’atropine versus

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0 % avec atropine. Un enfant qui n’a pas recu de l’atropine estécédé lors de son intubation.onclusion.— L’absence d’administration d’atropine durant

’intubation semble associée à une baisse de la fréquence car-iaque lors de l’intubation en urgence. Ces résultats nécessitentn ajustement sur les facteurs de confusion qui sera réalisérochainement. Les résultats définitifs seront présentés lors duongrès.

P113es limitations et arrêts de thérapeutique(s)ctive(s) en médecine préhospitalière, étuderospective au SAMU-SMUR 44. Fatschera, E. Legeardb, V. Debierreb, P. Le Contec

Samu, CHRU de Nantes, Nantes ; b Samu 44, CHU deantes—Hôtel-Dieu, Nantes ; c service de réanimation médicaleolyvalente, CHU de Nantes—Hôtel-Dieu, Nantes

ntroduction.— Les décisions de Limitation et d’Arrêt de Théra-eutique(s) Active(s) (LATA) en médecine d’urgence préhospitalièreSMUR) ont été peu étudiées en France. Elles se confrontent pour-ant à des difficultés de respect des règles de bonne pratique dictéesar les sociétés savantes et la loi Leonetti.atériels et méthodes.— Du 1er avril 2009 au 15 août 2009, unetude prospective est menée au SMUR de Nantes. Un questionnairest rempli pour chaque décision de LATA prise en préhospitalier.’analyse est descriptive, univariée. Les données sont comparéesar un test t de Student après analyse de variance et par un testxact de Fisher.bjectif.— Évaluation des LATA en SMUR en termes d’activité,opulation concernée, évaluation des difficultés inhérentes à laédecine préhospitalière en termes de prise de décision.ésultats.— Vingt-neuf cas ont été recueillis durant cette période,oit 2,5 % de l’activité SMUR primaire. Parmi eux 55 % des LATA ontté mises en place devant un arrêt cardiorespiratoire. Les LATAoncernent plutôt une population âgée (69,6 ans en moyenne). Qua-ante pour cent des patients présentent un cancer évolutif, 14 % unensuffisance respiratoire chronique, 14 % une insuffisance cardiaqueévère. L’indice de Karnofsky moyen est de 58,92 %. Dans 28 % desas la décision est prise par le seul médecin SMUR. Lorsqu’ellest prise en concertation, le régulateur est contacté pour 43 % desatients, le réanimateur pour 19 %, le médecin traitant pour 24 %.ans tous les cas le second médecin consultant ne se trouve pasuprès du patient. La prise de décision par un seul médecin estavantage prise dans le cas de l’arrêt cardiorespiratoire (p < 0,05).ans l’étude 55 % des patients décèdent au cours de l’intervention,4 % des patients sont laissés sur place, vivant tous en institution.rente et un pour cent sont transportés à l’hôpital, dont 1/3 verses services de soins intensifs.iscussion.— La population étudiée est plus jeune que la popu-

ation dont les thérapeutiques sont limitées ou arrêtées dans leservices d’urgence (89 ans). La régulation médicale décide de LATAès l’appel pour certains patients âgés, polypathologiques et peuutonomes, en n’envoyant pas d’équipe médicale sur place. D’autreart, la forte proportion d’ACR dans notre étude tend à diminuer’âge de prise en charge des patients. Dans de nombreux cas (28 %) laécision de LATA est prise par l’équipe SMUR, sans concertation avecn autre médecin. Quand elle est collégiale, la décision n’est jamaisrise en présence d’un médecin consultant auprès du patient maisu téléphone. Ceci montre que les critères de collégialité, tels qu’ilsont définis par les recommandations des sociétés savantes et para loi Leonetti, sont difficiles à respecter en préhospitalier. Cepen-

ant, selon l’article 8 du Code de déontologie médicale, le médecinst libre de ses prescriptions qui doivent être les plus appropriées ena circonstance. Le médecin SMUR reste dans une situation ambiguëace à ces situations difficiles.

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onclusion.— L’écriture, dans le dossier, de toutes les étapes du pro-essus décisionnel, est primordiale et doit être considérée commene garantie du respect des textes en vigueur, même s’il reste par-iel. Le transport des patients, dont les thérapeutiques ont étéimitées, vers des soins intensifs montre qu’il ne s’agit pas d’unbandon de soins mais d’une réorientation thérapeutique.our en savoir pluserrand E, Marty J. Prehospital withholding and withdrawal of life-ustaining treatments. The French LATASAMU survey. Intensive Careed 2006;32:1498—505.e Conte P, Batard E, Pinaud V, Evain Y, Potel G. Décisions deimitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives dans les services’urgence. Reanimation 2008;17;802—6.

P114valuation d’un protocole préhospitalier’analgésie et de sédation pour l’adulte et l’enfante plus de 14 ans. Carliera, J. Mylonasb, T. Lehoussea, S. Dambrineb, D. Seyeuxa,.-S. Bordotb, J.-L. Chasseventb, J.-C. Granrya

Département d’anesthésie et de réanimation, CHU d’Angers,ngers ; b Samu 49, CHU d’Angers, Angers

ntroduction.— L’oligo-analgésie est un problème fréquent enédecine d’urgence. Au SMUR d’Angers, un protocole global’analgésie et de sédation a été institué. Cette étude rapporte lesésultats de son évaluation sur 18 mois.atients et méthodes.— Cette étude était prospective, monocen-rique et observationnelle. Les critères d’inclusion étaient toutatient pris en charge par le SMUR d’Angers, d’âge supérieur ougal à 14 ans, présentant une pathologie douloureuse, en dehorses pathologies cardio-vasculaires. Les critères d’exclusion étaienta présence d’une détresse vitale, la grossesse et les états psycho-iques. Le protocole étudié consistait en une évaluation rigoureusee la douleur et un algorithme décisionnel thérapeutique, basé surne titration morphinique et l’utilisation de la kétamine (associéeu midazolam). Le protocole s’est déroulé en 2 phases de 9 moishacune : durant la 2e phase, les posologies de morphine ont étéajorées.ésultats.— Quarante-six patients ont été inclus en phase 1 et0 patients en phase 2. Les circonstances de prise en chargeorrespondaient majoritairement à des accidents traumatiques.uatre-vingt-dix-huit pour cent des patients ont pu auto-évaluer

eur douleur à la prise en charge, en utilisant l’Échelle Numé-ique Simplifiée (92 %) ou l’Échelle Verbale Simple (6 %). L’échelle’hétéro-évaluation utilisée était bien corrélée à l’ENS (r = 0,8). Saensibilité était de 69 % et sa spécificité de 85 % pour distinguer desouleurs mineures (ENS < 3), moyennes (3≤ ENS≤ 6) ou majeuresENS > 6). La douleur des patients en début d’intervention étaitajeure dans 65 et 75 % des cas respectivement en phase 1 et 2 (ns).

a morphine a été utilisée dans 97 % des cas, avec une posologieotale moyenne de 104 mcg/kg en phase 1 et 125 mcg/kg en phase(p = 0,10). La kétamine a été utilisée dans 69 % des cas : dans 47 %es cas à faible dose (0,15 mg/kg), dans 14 % des cas en anesthé-ie dissociative (0,5 à 1 mg/kg) et dans 8 % des cas aux 2 posologiesuccessivement. L’observance du protocole était un facteur indé-endant de succès du traitement (OR = 6,9) et de satisfaction desatients (OR = 6,8) quelle que soit la phase. La prise en charge dea douleur a été significativement plus efficace en phase 2 qu’enhase 1 (p < 0,01). La douleur résiduelle en fin d’intervention étaitineure pour 62,5 % des patients en phase 2. Des effets secondaires

nt été notés dans 43 % des cas : ils étaient respiratoires (13 %, dont

% de désaturations < 95 %), hémodynamiques (17 %), neuropsycho-

ogiques (27 %, dont 19 % de perte de contact) et autres (4 %, dont 3 %e nausées-vomissements). Aucun n’a été grave. L’utilisation de laétamine (associée au midazolam) était significativement associée

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Abstracts

ux effets secondaires respiratoires (p < 0,01) et neuropsycholo-iques (p < 0,0001).iscussion.— Les effets secondaires étaient fréquents : cela’explique par un dépistage exhaustif de ceux-ci avec des critèrestricts. Les effets secondaires neuropsychologiques étaient atten-us avec la kétamine. Les désaturations auraient dû être évitéesar une oxygénothérapie préventive systématique.onclusion.— L’application du protocole d’analgésie-sédation aermis une évaluation satisfaisante de la douleur. L’association thé-apeutique de morphine, kétamine et midazolam a été efficaceour diminuer significativement la douleur. Cette efficacité a étéméliorée par la majoration des posologies de morphine.our en savoir plusicard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty JM. A qua-

ity control program for acute pain management in out-of-hospitalritical care medicine. Ann Emerg Med 1999;34(6):738—44.venson JE, Abernathy MK. Ketamine for prehospital use: a new lookt an old drug. Am J Emerg Med 2007;25(8):977—80.

P115tilisation des curares en médecineré-hospitalière : enquête sur l’inter-régionud-Est. Chabanne, S. Colomb, S. Perbet, N. Ait Ben Said, F. Dissait,. Gonzalezédération d’anesthésie-réanimation, Samu, CHU delermont-Ferrand, Clermont-Ferrand

ntroduction.— La place de la succinylcholine semble bien définien médecine pré-hospitalière au contraire de celle des curares nonépolarisants (CND) qui paraît variable selon les centres alors queeules quelques indications sont validées [1]. Nous avons donc vouluvaluer l’utilisation des curares dans les services mobiles d’urgenceéanimation (SMUR) adultes et les pratiques concernant la sédationt l’induction.atériels et méthodes.— Nous avons réalisé une enquête télépho-ique de pratique auprès des SMUR de l’inter-région Sud-Est. Unédecin senior sortant par centre a été interrogé à l’aide d’un ques-

ionnaire standardisé rapportant les données démographiques et lesodalités d’induction anesthésique, d’utilisation de la succinylcho-

ine et des CND avec leurs indications, de sédation et de ventilationécanique.ésultats.— Nous avons interrogé 86 SMUR (100 %) : 93 %’urgentistes diplômés, 5 % d’anesthésistes-réanimateurs, 1 %e réanimateurs médicaux et 1 % de généralistes. Trente-huit pourent des praticiens déclaraient ne jamais utiliser de CND. Les CND’étaient pas disponibles dans 21 % des SMUR. Parmi les praticienses utilisant, les CND étaient peu prescrits par 79 % d’entre eux.ucun ne les utilisait systématiquement. Ils étaient fréquemmentrescrits en cas de désadaptation du ventilateur, d’hyperpressiones voies aériennes et en entretien lors d’un transport secondaire.ls étaient moyennement utilisés dans l’asthme aigu grave et peutilisés en cas d’hypoxémie réfractaire, d’hypothermie théra-eutique et de suspicion d’hypertension intracrânienne (HTIC).es limitations à leur prescription étaient essentiellement leeu d’indications et le manque de formation. L’atracurium ete cisatracurium étaient les plus utilisés. Les posologies exactes’étaient connues que par 18 % des praticiens. Aucun monitoragee la curarisation n’était retrouvé. L’induction en séquence rapideISR) associant étomidate/succinylcholine était pratiquée par5 % des médecins. Neuf pour cent des médecins avaient déjàencontré une complication liée à l’utilisation de succinylcholine,

ssentiellement choc anaphylactique (75 %). Le sugammadex’était connu que par 6 % d’entre eux. Vingt-huit pour cent avaientn protocole de sédation. La sédation n’était évaluée que par4 % des médecins alors que 79 % d’entre eux disaient connaître la

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conférence d’experts [1]. L’association midazolam/fentanyl étaitla plus prescrite (60 %). La ventilation assistée contrôlée (VAC)était la plus utilisée (99 %).Conclusion.— L’utilisation des CND reste limitée. Les indicationscorrespondent à celles des recommandations mais la fréquencesemble insuffisante en cas d’asthme aigu grave, d’hypoxémie, desuspicion d’HTIC et d’hypothermie thérapeutique pour arrêt car-diaque. Plus d’un tiers des médecins ne les utilisent jamais etcertains SMUR n’en sont pas équipés. Le monitorage n’est pas uti-lisé. L’ISR est très majoritairement utilisée, en accord avec lesrecommandations, avec une fréquence déclarée non négligeablede complications liées à la succinylcholine. Les alternatives à lasuccinylcholine en cas de contre-indications sont par contre malconnues. La sédation est rarement évaluée alors que la majoritédes praticiens déclarent connaître la conférence d’experts. Peu depraticiens utilisent d’autres modes ventilatoires que la VAC alorsque des alternatives intéressantes existent avec les ventilateurs lesplus récents.Référence[1] Modalités de la sédation et/ou de l’analgésie en situation extra-hospitalière. Conférence d’experts. SFAR: Elsevier; 1999.

SP116Interventions d’une équipe de réanimation sur lesurgences vitales intrahospitalièresS. Rossellia, G. Sciessereb

a Réanimation polyvalente, Saint-Joseph et Saint-Luc, Lyon ;b réanimation polyvalente, centre hospitalierSaint-Joseph—Saint-Luc, Lyon

Introduction.— Malgré les recommandations, la prise en chargedes urgences vitales intrahospitalières reste une activité malévaluée. Dans notre établissement (bâtiment unique, 350 lits decourts séjours multidisciplinaires, comportant un service médicald’urgence et un important plateau de cardiologie) les urgencesvitales sont prises en charge par l’équipe de réanimation — unitéde soins intensifs cardiologiques. La procédure est formalisée etprévoit l’intervention d’ un médecin et de deux infirmières, qui sedéplacent avec le matériel disponible et vérifié. Les appels sont cen-tralisés sur une ligne interne dédiée, dont le numéro est largementdiffusé et facile à mémoriser (1515) avec une sonnerie spécifique.Nous avons souhaité analyser cette activité qui nécessite un inves-tissement important.Patients et méthodes.— Chaque appel fait l’objet d’un recueilprospectif. Sont notés : date et heure d’appel, nom du patient,orientation, service appelant, tracabilité de la remise en étatdu matériel après utilisation. L’analyse des dossiers a été faitea posteriori sur les appels survenus entre le 1er janvier 2008 et le30 juin 2009. Soixante-douze appels ont été enregistrés, 58 dossiersont pu être analysés (exclusions pour 11 identifications défec-tueuses, 3 appels publics, 2 doublons).Résultats.— Sur ces 58 patients pris en charge en urgence endehors des unités de réanimation et de soins intensifs cardio-logiques, 37 présentaient un arrêt cardiaque et 21 une urgencevitale sans arrêt cardiaque. Sur les 37 patients avec arrêt car-diaque (moyenne d’âge = 75 ans) 54 % des appels proviennent desunités de cardiologie. Le mécanisme identifié des arrêts cardiaquesétait : 17 asystolies, 13 dissociations électromécaniques, 4 troublesdu rythme (3 fibrillations ventriculaires et 1 torsade), 3 non préci-sés. La survie globale à la sortie de l’hôpital des patients en arrêtcardiaque est de 16,21 % et de 37,5 % si l’arrêt est survenu en sallede coronarographie ou d’électrophysiologie (n = 8). Les appels sur

le temps de garde (69 % du temps total) représentent 59,46 % desappels avec une survie de 9,5 % (contre 20 %). Les 21 patients quin’étaient pas en arrêt cardiaque (7 patients en insuffisance respira-toire aiguë, 8 en état de choc, 6 avec troubles de conscience) onteu une survie à la sortie de l’hôpital de 66 %.

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iscussion.— L’analyse de nos dossiers a permis de constater quee recueil des données pouvait être amélioré : identification desatients, mesure des délais d’intervention, impression des tracéslectro-cardiographiques initiaux. L’évaluation de la « chaîne deurvie intrahospitalière » doit être réalisée. Dans notre expériencenviron 10 % seulement des arrêts cardiaques correspondent a desroubles du rythme ventriculaire au moment de l’intervention. Enegard de ce constat et de l’âge moyen, les résultats sur la survieous ont paru encourageants. Le pronostic observé est concordantvec les travaux de la littérature de même que la surmortalité enériode de garde. La survie observée pour les patients sans arrêtardiaque invite à préconiser un appel plus précoce.onclusion.— La fréquence des appels et le pronostic observé nousaraissent justifier les moyens mis en œuvre. Une extension desppels aux urgences vitales sans arrêt cardiaque doit être encoura-ée.our en savoir plusadkarni Vinay M, et al. First documented rhythm and clinical out-ome from in-hospital cardiac arrest among children and adults.AMA 2006;295(1):50—7.ary Ann Peberdy, et al. Survival from In-hospital cardiac arresturing nights and week-ends. JAMA 2008;299(7):785—92.

P117rise en charge initiale du syndrome coronarienigu : des recommandations à la pratique. Leloupa, V. Jouhetb, N. Tagri-Hikmic, F. Rayeh-Pelardyc,. Lesieura

Réanimation polyvalente, centre hospitalier Saint-Louis, Laochelle ; b santé publique, CHU de Poitiers, Poitiers ; c urgencesAMU, CHU de Poitiers, Poitiers

ntroduction.— Le pronostic du Syndrome Coronarien Aigu avec sus-écalage du segment ST (SCA ST +) est directement corrélé au délaie revascularisation coronaire (référence consensus 2006). La fibri-olyse est indiquée si la procédure d’angioplastie primaire ne peuttre débutée dans les 45 minutes suivant la confirmation du SCAT +. Ce travail est une évaluation des pratiques dans un CHU com-arée aux recommandations en vigueur en 2007.atients et méthodes.— Tous les patients pris en charge au CHUe Poitiers entre le 1erjuillet 2007 et le 30 juin 2008 pour SCA ST +nt été inclus dans l’étude. Les délais entre l’apparition des symp-ômes / l’appel à l’aide / le premier contact médical / l’arrivée enardiologie, la distance séparant le patient du service de cardiolo-ie, la technique de revascularisation (fibrinolyse, angioplastie) ontté étudiés.ésultats.— Cent onze patients ont présenté un SCA ST + sur laériode de l’étude. Dix-neuf ont été exclus pour un état de chocu un arrêt circulatoire. Parmi les 92 patients retenus (65± 14 ans,0 hommes), 77 ont été pris en charge par le SMUR et 15 par lesrgences. Quatre-vingt-quatre ont bénéficié d’une technique deevascularisation en urgence (37 fibrinolyses et 47 angioplasties pri-aires) dont 40 en moins de 3 heures. Les délais de prise en charge

elon la technique de revascularisation sont indiqués dans le tableauuivant.

élais Fibrinolyse(n = 37)médiane enmin

Angioplastie(n = 47)médiane enmin

remiers symptômes-appel secours 68 67remiers symptômes-contact médical 102 102ontact médical-fibrinolyse 20ontact médical-arrivée en cardiologie 58

rrivée en cardiologie-inflation du ballonnet 55,5

armi les 67 patients situés à plus de 45 minutes de transporte l’hôpital, 39 n’ont pas recu de fibrinolytiques : contre-ndication à la fibrinolyse (3 patients), douleur datant de plus

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88

e 12 heures (5 patients), présentation clinique ou électrique aty-ique (2 patients), surestimation du délai de transport (15 patients),rise en charge retardée par un passage aux urgences (6 patients),auvaise application des recommandations (8 patients). Pour lesatients bénéficiant d’une angioplastie, le délai entre le premierontact médical et l’arrivée en cardiologie est allongé lorsqu’il y aonction entre deux équipes SMUR (113,5 min, 10 patients) ou pas-age par les urgences (86 min, 15 patients). Aucun patient situé àlus de 30 km de l’hôpital n’a pu atteindre le service de cardiologien moins de 45 min. L’horaire de survenue du SCA ST + ne modifieas les délais.onclusion.— Le recours à la fibrinolyse doit être privilégié en cas’allongement prévisible des délais de prise en charge (jonctionMUR, éloignement). Un effort pédagogique est nécessaire auprèses patients et des soignants pour éviter les intermédiaires entre leieu de survenue de la douleur et le service de cardiologie.

P118valuation de la prescription initiale’antibiotiques aux urgences chez les patientsospitalisés. Wissarta, A. Ciobanub, C. Clamageranc, N. Peschanskic

Service d’accueil des urgences, centre hospitalier de Dieppe,ieppe ; b pneumologie, centre hospitalier de Dieppe, Dieppe ;urgences adultes, CHU de Rouen, Rouen

ntroduction.— La prise en charge d’états infectieux et la prescrip-ion d’antibiotiques qui en découle font partie du quotidien desédecins urgentistes. Cependant, peu d’évaluations existent quantla pertinence de ces prescriptions, alors même que l’on constatene augmentation des résistances des bactéries aux antibiotiques.e but de ce travail est donc d’évaluer la pertinence de ces pres-riptions d’antibiotiques, ainsi que leurs modalités d’application.atériels et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique du

er décembre 2007 au 31 décembre 2007, concernant les patientsospitalisés à partir de la structure d’urgence et y ayant fait l’objet’une prescription d’antibiotiques. Ont été relevés pour chaqueatient : l’âge, la présence de comorbidités, la gravité initialeu tableau infectieux, le point d’appel suspecté, l’antibiothérapierescrite, sa pertinence par rapport aux référentiels existants, laualité du ou des prescripteurs et le devenir du patient.ésultats.— Sur la période étudiée, ce sont 15 % des patients hospi-alisés qui ont eu une prescription d’antibiotiques dans la structure’urgence. Le principal point d’appel infectieux est pulmonaire61 %), suivi par les causes digestives, cutanées, urinaires, ORLt neuro-méningé. Quelques indications à une antibioprophylaxient également été retrouvées. Il a été relevé 57 patients qui pré-entaient un tableau de sepsis au stade initial de la prise enharge. Parmi les 98 antibiothérapies prescrites, 84 étaient justi-ées, dont 58 adaptées et conformes aux recommandations. Lesntibiothérapies injustifiées ou non conformes aux référentiels sontetrouvées essentiellement pour des patients ayant un point d’appelnfectieux pulmonaire. Il n’a pas été relevé de différence significa-ive selon la qualité du prescripteur. L’intervention de spécialistes

été sollicitée plus fréquemment pour des malades présentantes signes de sepsis. Les patients ont été orientés vers des ser-ices conventionnels à l’exception de 3 admissions en réanimation.nfin, 13 patients, essentiellement âgés, sont décédés pendant’hospitalisation.iscussion.— La prescription d’antibiotique aux urgences est trèsajoritairement justifiée (85 % des cas) mais elle n’apparaît

onforme aux recommandations que dans 60 % des cas environ.

eci permet d’apporter un élément de réponse sur la pratique desrgentistes, en particulier lorsqu’il ne font pas appel à un avis spé-ialisé, même s’il apparaît que cette tendance s’amenuise avec’expérience. Les modifications du traitement antibiotique initial

Deen

Abstracts

urviennent dans les 48 premières heures d’hospitalisation, pou-ant faire discuter l’option thérapeutique initiale, mais elles neemblent pas avoir eu de retentissement sur la morbi-mortalité.nfin, il apparaît que l’évaluation initiale des états septiques auxrgences omet souvent l’utilisation d’outils pourtant bien codifiésn médecine d’urgence.onclusion.— Cette étude met en évidence la fréquence des pres-riptions d’antibiotiques dans une structure d’urgence. Elle soulignee fait que l’évaluation précise de l’état infectieux du patient auxrgences est un élément essentiel de la prise en charge globalet de la démarche thérapeutique initiale. L’effort pour amélioreres prescriptions portera sur l’amélioration de leur pertinence parne meilleure application des recommandations et par la mise enlace d’outils d’aide à la prescription, qui peuvent faire suite à uneéflexion conjointe entre la structure d’urgence et les services deoins.our en savoir plusourriat JL. Is single-agent or combined antibiotic treatment neces-ary? Ann Fr Anesth Reanim 2001;20(Suppl 2):441s—446s.ourriat JL, Kierzek G. Principes d’antibiothérapie aux urgences.rgences Pratiques 2003;57:7—18.

P119valuation de la procalcitonine comme outil’orientation et de monitorage d’unentibiothérapie dans un service d’urgence. Aquilina, N. Peschanski, L.-M. Jolyervice des urgences adultes, CHU de Rouen, Rouen

ntroduction.— La mortalité des états septiques sévères est de 30 à0 % selon les études. Pour le praticien urgentiste, dépister un sepise plus précocement est un impératif pour instaurer un traitementpécifique. À l’inverse, infirmer un sepsis est également utile, per-ettant le cas échéant, le retour à domicile du patient.

’introduction des biomarqueurs du sepsis, tels la CRP et la pro-alcitonine, offre des opportunités d’amélioration dans les arbresécisionnels.atériels et méthodes.— Nous avons réalisé une étude monocen-

rique observationnelle de juillet à septembre 2009 aux urgencesdultes du CHU de Rouen, chez les patients présentant un SIRS avecuspicion de sepsis et pour lesquels le diagnostic de sepsis et sonronostic ne semblaient pas évident a priori. Le but de l’étude étaite rechercher si un dosage de la procalcitonine, actuellement peutilisée sur notre site, influait sur la décision d’instaurer une anti-iothérapie et/ou modifiait l’orientation du patient au terme de larise en charge aux urgences. La valeur de procalcitonine n’étaitévélée au médecin qu’après qu’il ait indiqué s’il instituait unentibiothérapie et l’orientation prévue pour le patient. Le méde-in pouvait alors modifier ou non ses choix. Une formation a étééalisée pour les médecins de l’équipe avant la mise en route de’étude.ésultats.— Deux sortes de résultats ressortent de notre étude.e nombre de changements d’attitude avec la procalcito-ine : 4 changements d’orientation (2 décisions d’hospitalisation,décision de retour à domicile et 1 décision de non admission en

éanimation) ainsi que les violations de protocole (2 modificationsortant sur l’indication à une antibiothérapie).es changements de prise en charge au regard de la littératurectuelle : pour des valeurs de procalcitonine supérieures au seuile 0,50 ng/ml, l’indication à une antibiothérapie est en adéqua-ion avec la littérature dans 83 % des cas, mais l’abstention sur unealeur de procalcitonine basse (< 0,20 ng/ml) n’est que de 77 %.

iscussion.— Notre étude montre que l’intuition des médecins estxcellente quant au dépistage des situations où l’antibiothérapiest requise. Cependant, dans plusieurs situations où malgré une cli-ique sans argument évident pour une étiologie bactérienne et une

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Sessions posters

valeur de procalcitonine basse, le praticien a décidé d’introduireune antibiothérapie a priori a tort.Conclusion.— La procalcitonine ne modifie que rarement les déci-sions d’antibiothérapie ou d’orientation des médecins face à unSIRS. Nous avons constaté 4 cas d’institution d’une antibiothérapiemalgré l’absence de signe de gravité clinique et une valeur de pro-calcitonine basse (< 0,20ng/ml). Cette action illogique pourrait êtreliée à un défaut de connaissance des travaux démontrant la valeurdiagnostique et pronostique de la procalcitonine.Pour en savoir plusChrist-Crain M, et al. Procalcitonin Guidance of Antibiotic The-rapy in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med2006;174:84—93.Gattas DJ, Cook DJ. Procalcitonin as a diagnostic test forsepsis: health technology assessment in the ICU. J Crit Care2003;18(1):52—8.

SP120Traitement de la pyélonéphrite en urgence :nécessité d’une réévaluation à 48 heuresA. Berthoumieu, C. Choquet, M. Wargon, E. CasalinoService d’accueil des urgences, CHU Bichat—Claude-Bernard, Paris

Introduction.— La majorité des pyélonéphrites sont traitées enambulatoire mais elles représentent également une des étiologiesprincipales de sepsis graves chez les patients des urgences hospi-talisés en réanimation. Des recommandations nationales ont étéproposées afin de limiter l’émergence de résistances. L’objectif decette étude était de vérifier la pertinence de l’antibiothérapie enurgence, en étudiant les résultats des examens microbiologiques à48 h.Matériels et méthodes.— Les données des patients avec un diagnos-tic de pyélonéphrite ont été récupérées dans la base de données desurgences (Urqual*, McKesson) de l’année 2007. Elles ont été recou-pées avec les données du laboratoire de microbiologie. Un examendes urines a été pratiqué chez les patients dont la bandelette uri-naire était positive aux leucocytes et/ou aux nitrites. Une étudedescriptive des résultats, ainsi que de l’écologie bactérienne et desrésistances a été réalisée.Résultats.— Nous avons identifié 291 pyélonéphrites suspectées ettraitées, en majorité des femmes (246). L’âge moyen des patientsétait de 42,8 ans (ET 22,5) avec médiane à 35 ans. Parmi cespatients, 267 (91,7 %) présentaient une leucocyturie supérieure à104/ml, 247 patients (84,9 %) présentaient un germe à l’examendirect. Quatorze patients (4,8 %) ont recu une antibiothérapieaux urgences, en l’absence de leucocyturie ou de bactériurie.Seules 169 de l’ensemble des cultures (58,1 %) étaient positives à48 h. Sur les 10 prélèvements présentant une bactériurie au directsans leucocyturie, 4 (40 %) étaient positifs en culture. Six des30 prélèvements avec leucocyturie isolée se sont révélés positifsen culture. Parmi les 247 examens présentant un germe au direct,seuls 163 (66 %) étaient positifs en culture à 48 h. Les germesles plus fréquemment retrouvés étaient Escherichia coli (88,8 %),Klebsiella pneumoniae (3,7 % ; n = 7), Citrobacter koseri (2,1 % ;n = 4), et Proteus mirabilis (1,6 % ; n = 3). La moitié (50,3 %) desE. coli étaient résistants à l’amoxicilline, 12,6 % intermédiairesou résistants à l’amoxicilline-acide clavulanique, 30,6 % intermé-diaires ou résistants au sulfamethoxazole-thrimetoprime. Leursensibilité au céfotaxime était de 99,4 %, et de 94 % à l’ofloxacine.Aucune résistance à la gentamycine n’a été relevée.Conclusion.— Il est difficile d’exclure a priori du traitement despatients suspects de pyélonéphrite aiguë, et présentant une leu-

cocyturie isolée ou un germe au direct sans leucocyturie, puisquedans 25 % des cas, les cultures se révèlent positives. Dans 5 % descas, une antibiothérapie aurait pu être évitée d’emblée. La popula-tion bactérienne étudiée confirme la prépondérance décrite dans lalittérature des E. coli, avec un profil de résistance comparable. De

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S89

acon surprenante, on note la présence de C. koseri chez 4 patientst une sous représentation inexpliquée de P. mirabilis dans cettetude rétrospective. Il est difficile en urgence de réduire la pres-ription d’antibiotiques. Une réévaluation à 48 h permettrait dansn tiers des cas, d’adapter ou d’interrompre l’antibiothérapie, ete limiter la pression de sélection des antibiotiques. Une étuderospective est nécessaire pour confirmer cette hypothèse.our en savoir plusuidelines for the diagnosis and treatment of adult patients withommunity acquired bacterial urinary tract infections. Med Malnfect 2009;39(5):288—305.ruyère F, Cariou G, Boiteux JP, Hoznek A, Mignard JP, Escaravage, et al. Acute Pyelonephritis. Prog Urol 2008;18(Suppl 1):S14—8.

P121valuation de la prise en charge du sepsis graveans un service d’accueil des urgences. Goulet, Y. Freund, S. Delerme, V. Montout, A. Arhan, B. Riou,

. Rayervice d’accueil des urgences, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— La prise en charge des syndromes septiques gravesSSG) est un des enjeux majeurs pour les urgentistes. En effet,eur mortalité reste élevée de l’ordre de 30 % à 28 jours. Il estaintenant bien démontré qu’une prise en charge précoce amé-

iore leur pronostic. Les recommandations actualisées de 2006 duroupe Transversal Sepsis (SRLF, SFMU, Sfar) insistent sur l’intérêt’une reconnaissance rapide des patients et la nécessité d’une prisen charge rapide avec notamment un remplissage vasculaire adé-uat et une antibiothérapie précoce. Nous avons évalué la prise enharge des syndromes septiques graves dans notre service d’accueiles urgences par rapport aux Recommandations nationales.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective obser-ationnelle monocentrique qui s’est déroulée sur 2 périodes, deanvier à juin 2008 et de juin à septembre 2009. Tous les patientsospitalisés via les urgences et ayant eu un diagnostic de choc sep-ique ou de sepsis sévère ont été inclus. Les données cliniques etiologiques des patients à l’arrivée, les délais de prise en charge et’antibiothérapie, les traitements administrés et le devenir ont étéolligées à partir du dossier informatique.ésultats.— Quatre-vingt-deux patients ont été inclus avec1 % de femmes, l’âge moyen était de 67± 17 ans, 20 patients24,5 %) étaient en choc septique et 62 (75,5 %) en sepsis sévère.es paramètres vitaux initiaux étaient : pression artérielle (PA)ystolique = 104± 25 mmHg, PA diastolique = 60± 16 mmHg, PAoyenne = 74± 19 mmHg, fréquence cardiaque = 107± 23/min,

empérature = 38± 1 ◦C, fréquence respiratoire = 28± 7/min. Lesrincipales sources d’infections étaient pulmonaire (37 %), intra-bdominale (22 %), urinaire (18 %). Soixante-quatorze patients90 %) ont eu une mesure du lactate, avec une valeur médiane demmol/l (min : 1—max : 9) ; 49 (60 %) patients avaient un lactate2 mmol/l. Soixante patients (73 %) ont eu au moins une hémo-

ulture. Le temps médian d’administration de l’antibiothérapietait de 2 h 10 (min : 0 h 01—14 h 22) ; 27 patients (33 %) ont recune antibiothérapie dans l’heure, 25 patients (30 %) n’ont pasecu les antibiotiques dans les 3 heures. L’expansion volémiqueédiane était de 2 litres (min : 0—max : 7) ; 10 patients (12 %) ont

ecu des catécholamines. Le séjour à l’accueil des urgences a duréh 31 (min : 0 h 03—max : 23 h 53). Trente-deux patients ont été

ransférés en zone d’hospitalisation de très courte durée (ZHTCD)39 %), 44 en réanimation (54 %), 5 en service de médecine (6 %) etne patiente est décédée dès les urgences. La mortalité à 28 jours

été de 22 % (18/82).onclusion.— Dans notre service, le remplissage est d’environ

a moitié de celui dont bénéficiaient les patients optimisésans l’étude de Rivers et 30 % des patients ne recoivent pases antibiotiques dans les 3 premières heures. La mortalité de

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90

2 % est comparable à celle retrouvée dans d’autres structures’urgences.

P122ntérêt des dosages des lactates capillaires chez lesatients avec des critères de SIRS cliniques auxrgences. Manzona, F. Moronvalb, G. Beschc, Y. Gavandc, O. Barbotb,. Vivetd, G. Capellierb

Réanimation médicale, CHU, Besancon ; b service de réanimationédicale, hôpital Jean-Minjoz, CHU, Besancon ;anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU, Besancon ;néphrologie, CHU, Besancon

ationnel.— Les patients présentant un SIRS d’origine infectieusent un devenir amélioré par une prise en charge précoce et adap-ée, d’où la nécessité d’identifier rapidement ces malades parn marqueur de gravité simple, fiable et reproductible. Dans leepsis que le dosage du taux de lactates sanguins par des tech-iques de laboratoires a une valeur pronostique. Une techniquee mesure ambulatoire réalisée sur du sang capillaire est intéres-ante puisque disponible sans délai à l’admission du patient auxrgences. Son intérêt pronostique n’a pas encore été évalué danse contexte.atients et méthodes.— Cette étude prospective, observationnelle,ono-centrique a inclus des patients admis aux urgences avec auoins 2 critères cliniques de SIRS. Le dosage à l’admission du tauxe lactates capillaires a été obtenu par l’analyseur Lactate Pro®

t comparé avec un dosage traditionnel sur prélèvement de sangrtériel. Nous avons testé l’existence d’une corrélation entre ceosage par technique percutanée à l’admission et la mortalité à8 jours des patients présentant des critères simplifiés de SIRS.ésultats.— Sur 176 patients inclus, l’âge moyen était de 66,2 ans,2,8 % d’entre eux avaient des antécédents d’hypertension arté-ielle, 20,7 % de pathologie respiratoire chronique, 19,3 % duiabète et 19,3 % une insuffisance cardiaque. La pression arté-ielle systolique était de 134,3± 23,2 mmHg. Le diagnostic principaltait en rapport avec une pathologie infectieuse dans 51,7 % desas. L’évolution s’est faite pour 19,8 % des patients vers des sepsisévères et 5,1 % des chocs septiques, la mortalité à j28 s’est éle-ée à 15,9 % et la mortalité hospitalière à 19,3 % avec une duréeoyenne d’hospitalisation de 13± 15,9 jours. L’analyse de la répar-

ition des décès en fonction du taux de lactates percutanés a misn évidence une surmortalité dans le groupe de patients, septiquesu non ayant des taux supérieurs à 3,5 mmol/l versus des tauxnférieurs (25,6 % versus 8,5 %). Ceci a permis d’identifier cettealeur comme un seuil attestant de la gravité des patients, enccord avec les données connues de la littérature. Par contre, on neetrouve pas dans ce sous-groupe de corrélation entre le niveau deression artérielle à l’admission et la mortalité à j28. L’analyse sta-istique univariée comparant les patients avec des lactates > 3,5 et3,5mmol/l a mis en évidence une différence significative concer-ant la mortalité à j28 (p = 0,023), la mortalité hospitalière (11,7 %ersus 28 %, p = 0,0061). En analyse multivariée concernant la mor-alité à j28, l’Odds Ratio (OR) pour les patients ayant un tauxe lactates > 3,5mmol/l est de 6,33 (IC 95 : 2,13—18,87). Un MEDScore > 7 était associé à un OR à 3,19 (IC 95 : 1,85—5,51). L’absence’insuffisance cardiaque était associée à un OR à 0,089 (IC 95 :,02—0,27). La corrélation du dosage réalisé entre la technique deéférence et le dosage percutané était très forte (coefficient Q deule à 0,79).onclusion.— Dans cette étude, il apparaît qu’un taux de lactatesapillaires supérieur à 3,5 mmol/l est un facteur indépendant de

ortalité à j28. Aussi, ce dosage dès l’admission du patient présen-

ant des critères de SIRS semble avoir un intérêt en pratique cliniqueomme outil de triage et de prise en charge adaptée à la gravitéu patient. Cette technique devra être validée sur une plus large

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Abstracts

opulation avant d’envisager de l’inclure dans des algorithmes derise en charge aux urgences.

P123yndrome méningé fébrile aux urgences. Rezguiervice des urgences, hôpital Habib Thameur-Tunis, Tunis, Tunisie

ntroduction.— L’association céphalées et fièvre constitue unendication courante de pratique de ponction lombaire (PL) auxrgences, nous allons essayer d’évaluer son incidence et d’analyseres diagnostics retenus.atients et méthodes.— Étude rétrospective menée sur 3 ans colli-eant tous les patients consultant pour céphalées et fièvre et ayantu une PL aux urgences, nous avons collecté les données cliniques,iologiques, thérapeutiques et évolutives et nous avons analysé lesiagnostics retenus.ésultats.— Cent trois patients ont consulté nos urgences pouréphalées et fièvre avec suspicion de syndrome méningé fébrileyant amené à la pratique d’une PL.’âge moyen = 41,9± 20,6 ; le sex-ratio = 1,42. Le tableau cliniqueomportait de fièvre dans 100 % des cas, une céphalée dans 69,6 %,es vomissements dans 58,8 %, une photophobie dans 40,2 %, desroubles de la conscience dans 15,9 %, une raideur méningée dans2,4 %, un signe de Kerning dans 36,3 % et de Brudzinsky dans 10,8 %.’aspect du liquide céphalorachidien est clair dans 71,6 %), troubleans 22,5 %, hémorragique dans 3,9 % et xanthochromique dans2 %es cas. La PL a été pathologique dans 56,4 %. Les principaux diag-ostics étaient une infection ménigée dans 51,5 %, une hémorragieéningée dans 4,9 % et un simple syndrome grippal dans 20,4 % des

as.’évolution a été favorable dans 87 % et la mortalité était de 12,7 %.onclusion.— Le syndrome méningé fébrile de l’adulte est une indi-ation urgente de la PL aux urgences et les résultats montrent uneathologie neuroméningée 1 fois sur 2. Dans 1 cas sur 5, il s’agit d’unimple syndrome grippal, une analyse sémiologique fine pourraitméliorer sa rentabilité.our en savoir plusyndrome méningé fébrile et hémiplégie compliquant une endocar-ite infectieuse : histoire d’une infection liée aux cathéters.e Conférence de Consensus (SPILF) 1996, Carli 2005, Urgencesédicales A. Elrot Circulaire oct 2006 relative à la prophylaxie des

nfections invasives à ménigocoques.

P124rofil bactériologique des péritonitesommunautaires aux urgences d’un hôpitalniversitaire. Laghla, H. Nejmi, A. Ejlaidi, Y. El Ouaggagui, M.A. Samkaouiervice d’anesthésie-réanimation, CHU Med. VI-Marrakech,arrakech, Maroc

ntroduction.— Les péritonites communautaires représentent unergence chirurgicale ou l’anesthésiste-réanimateur est vivementmpliqué. L’antibiothérapie empirique pose d’énormes problèmesour le praticien vu l’augmentation de la résistance des entérobac-éries à l’amoxicilline seul ou à l’association à l’acide clavulanique.’objectif de notre étude est de déterminer l’épidémiologie et lerofil de résistance des germes isolés au cours des péritonites com-unautaires.

atients et méthodes.— Étude prospective réalisée au bloc opé-

ois incluant toute péritonite communautaire avec prélèvementeropératoire réalisé. Les données démographiques, cliniques, etes données microbiologiques (identification des germes et antibio-ramme) ont été recueillies et exploitées par le logiciel épi info.

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Résultats.— Quatre-vingt-six patients ont été inclus. L’âge moyenest de 39 ans avec un sex-ratio : 3. L’origine des péritonites estappendiculaire dans 57 % des cas, perforation gastroduodénale dans35 % des cas, biliaire dans 5 % des cas, urogénital dans 2 % des cas etabcès profond dans 1 % des cas. Le nombre moyen des germes isolésest de 1,73 par prélèvement.

Germes isolés Fréquence (%) Sensibilité àl’associationamoxicilline et acideclavulanique (%)

Bacille Gram négatifE. coli 57 74Autres 26 60

Cocci Gram positifEntérocoque 10 95Streptocoque 5 80Levures 2 —

Discussion.— L’antibiothérapie empirique au cours des péritonitescommunautaires connaît de plus en plus de résistance. Dans notresérie, elle est de 26 % pour l’association amoxicilline—acide clavu-lanique alors qu’elle était de 16 % dans une autre étude menée dansnotre service en 2005. La réadaptation de l’antibiothérapie selon lesrésultats bactériologiques ne modifie pas le pronostic des patientsce qui a été confirmé par plusieurs études notamment celle de Mon-travers et al. [1]. La durée de l’antibiothérapie soulève égalementbeaucoup de controverses.Conclusion.— Une prescription rationnelle des antibiotiques utilisésdans le traitement des péritonites communautaires, basée sur uneconnaissance de la sensibilité de ces germes, permet d’améliorerle pronostic de ces affections.Référence[1] Montravers P, et al. Clinical and microbiological profiles ofcommunity-acquired and nosocomial intra-abdominal infections:results of the French prospective, observational EBIIA study. J Anti-microb Chemother 2009;63(4):785—94.

SP125Valeur pronostique du dosage de la protéineC-réactive (CRP) dans les pneumopathiescommunautaire : corrélation avec le score de fineM. Rezguia, I. Zaghdoudib, N. Omria, Z. Jerbiaa Service des urgences, hôpital Habib Thameur-Tunis, Tunis,Tunisie ; b services des urgences adultes, hôpital Habib Thameur,Tunis, Tunisie

Introduction.— Le score de Fine, score prédictif de gravité despneumopathies communautaire infectieuses, n’intègre pas de para-mètres inflammatoires biologiques pourtant d’utilisation de routinedans la prise en charge de ces pathologies. Notre étude avait pourbut de rechercher une éventuelle corrélation entre ce score et laCRP.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective où lesdossiers des patients hospitalisés pour pneumopathies communau-taire ont été analysés à partir des registres du staff.Résultats.— Soixante et un patients ont été inclus dans l’étude dont25 femmes et 36 hommes.L’âge moyen était de 63 ans± 17,5. 31,1 % des patients avaient plusde 75 ans.La moyenne du score de Fine était de102,5 points± 35,5 correspondant à une classe IV. La CRP était enmoyenne de 162,7± 103,8 mg/l.

La mortalité globale était de 26,2 %. Aucun décès n’a été observédans la classe I et II, 18,2 % des patients en classe III sont décédés,24 % en classe IV et 50 % en classe V. En regroupant les patients,la mortalité était de 10 % chez les patients en classe I, II ou IIIdu score de Fine, et 34 % chez les patients en classe IV ou V

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p = 0,04). Au-delà de 75,5 mg/l de CRP, la mortalité était 27,8 %p = 0,44).a comparaison des courbes ROC du score de Fine et de la CRP neontrait pas de corrélations statistiquement significatives.onclusion.— Le score de Fine est bien reconnu comme un facteurronostique au cours des pneumopathies bactériennes, la CRP, elleeste un des moyens diagnostiques sans toutefois avoir de valeuromme critère de gravité.our en savoir plusaleur pronostique du dosage de la protéine C réactive (CRP) danses pneumopathies aiguës infectieuses du sujet âgé : corrélationvec le score de Fine 97.arin H, Kollef (MD, FCCP), Andrew Shorr (MD, MPH, FCCP). Epi-emiology and Outcomes of Health-care—Associated Pneumonia.esults From a Large US Database of Culture-Positive Pneumonia.

P126valuation de la prise en charge desneumopathies communautaires dans un service’accueil des urgences avant et après rappel desecommandations. Gouleta, A. Aubrya, C. Craccob, S. Delermea, V. Montouta,. Prodanovicc, B. Rioua, P. Rayd

CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris ; b service de pneumologie etéanimation, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris ; c unité deéanimation de pneumologie, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris ;service d’accueil des urgences, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— Nous avons voulu évaluer la prise en charge desatients atteints de pneumopathies aiguës communautaires (PAC),n la comparant aux référentiels existants avant et après rappelses recommandations.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective eneux phases du 3 janvier au 15 mars 2008, puis 13 avril au5 juin 2009. Tous les patients ayant été hospitalisés via lesrgences pour une PAC ont été inclus. À la fin de la pre-ière phase, les critères d’évaluations retenus pour évaluer notreratique ont été : l’orientation des patients selon le score deine, le délai d’administration des antibiotiques, l’adhérence de’antibiothérapie probabiliste initiale aux recommandations, laécessité d’une bithérapie en cas d’hospitalisation en réanimation.es données recueillies ont été comparées aux recommandationsctuelles des sociétés savantes francaises et aux recommandationsocales d’antibiothérapie.ésultats

Phase 1 Phase 2 Valeur de pombre de patients inclus n = 42 n = 41ge moyen (ans) 64 67 0,38éalisation initiale duscore de Fine (%)

33 37 0,75

ine médian [IC 95 %] 92[75—103]

96[86—104]

0,91

admis en réanimation 27,3 28,1 0,95d’orientation correctedes patients selon Fine

79 83 0,69

élai médian desantibiotiques [IC 95 %]

5 h 04[3 h 25—6 h 07]

3 h 08[2 h 13—4 h 28]

0,01

d’antibiothérapieadaptée

67 73 0,51

i-antibiothérapie pour lespatients en réanimation(%)

75 100 0,05

onclusion.— L’évaluation de nos pratiques professionnelles pour

a prise en charge des PAC a permis d’améliorer le délai de laise en route du traitement antibiotique et d’améliorer la qua-

ité de la prescription antibiotique chez les patients hospitalisés enéanimation.

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P127odulation d’expression intracellulaire

lympho-monocytes) de cytokines par larotrécogin alpha (activée) dans le choc septiquehez l’homme. Bilbaulta, T. Lavauxb, A. Launoyc, A. Geigera, M. Dioufa,.-P. Gaubb, P. Oudetb, F. Schneidera

Pôle d’urgences et réanimations médicales, hôpital deautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg ; b laboratoire deiochimie et biologie moléculaire, hôpital de Hautepierre, CHUe Strasbourg, Strasbourg ; c service de réanimation chirurgicale,ôpital de Hautepierre, CHU de Strasbourg, Strasbourg

ntroduction.— La drotrécogin alpha (activée) [DAA] est la seuleolécule qui diminue significativement la mortalité dans le choc

eptique chez l’homme par son action sur la coagulation. Néan-oins plusieurs études suggèrent que la DAA possède aussi des

ffets sur les cellules immunocompétentes [1]. L’objectif de ce tra-ail est d’évaluer l’action potentielle de la DAA sur la transcriptionntracellulaire de cytokines dans le choc septique.atients et méthodes.— Inclusion prospective de patients en choceptique répartis en deux groupes : patients recevant la DAA (DAA ;= 16) et ceux contre-indiqués à la DAA (No DAA ; n = 16). Les para-ètres cliniques suivants ont été enregistrés à l’inclusion : âge,

exe, IGS II, LOD score et mortalité. Les paramètres biologiquesuivants ont été colligés juste avant la perfusion de DAA (T1) et6 h après (T2) : dosages sériques (méthode ELISA) de TNF-alpha,L-10 et IFN-gamma et mesure d’expression intracellulaire de mRNAar RT-PCR quantitative (Roche Diagnostics) de ces trois mêmesytokines.ésultats.— Les paramètres cliniques sont rapportés ci-dessous.

DAA No DAA pge (ans) 67,4± 4,0 67,9± 2,7 NS

GS II 62,7± 2,8 61,5± 3,7 NSOD score 9,3± 0,8 8,4± 0,8 NSepticémie [n, (%)] 9 (56) 11 (69) NSortalité à j28 [n (%)] 7 (43) 8 (50) NS

es dosages sériques de TNF-alpha, IL-10 et IFN-gamma ne sont pasignificativement modifiés entre T1 et T2 dans les deux groupes. Laariation d’expression (T2-T1/T1) de mRNA intra-cytoplasmique desytokines étudiées est rapportée ci-dessous.

* : p = 0,008 ; Mann-Whitney test).iscussion.— Dans cette étude, la DAA induit une baisse signi-cative de sécrétion d’IFN-gamma par les lympho-monocytesirculants. Cette baisse d’IFN-gamma pourrait réduire l’état’immunosuppression post-choc septique. Cette diminution ne

e retrouve pas cependant au niveau sérique mais il existe’autres types cellulaires productreurs d’IFN-gamma (cellulesK/dendritiques, macrophages) non étudiés ici.onclusion.— Ce résultat suggère une immuno-modulation trans-riptionnelle de la DAA au niveau de certaines cellules immunes in

Nlpss

Abstracts

ivo chez l’homme. Ceci reste à confirmer par de nouvelles études.éférence1] Levi M, et al. Crit Care 2007;11(Suppl5):S3.

P128ôle fondamental de la sous-unité cRel de NF-kB

ors du sepsis sévère. Antonaa, E. Courtinea, J. Toubianaa, F. Peneb, N. Belaidounia,. Sauneufa, C. Rousseaua, A. Carioub, J.-D. Chicheb, F. Ouaaza,.-P. Mirab

Biologie cellulaire des interactions hôte-pathogène, institutochin, Paris ; b service de réanimation médicale, CHUochin—Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris

ntroduction.— Le facteur de transcription NF-kB joue un rôleentral dans la physiopathologie des infections graves. NF-kB estonstitué d’homo- ou d’hétéro-dimères de sous-unités de la familleel (p50, p52, p65, cRel et RelB). Les fonctions biologiques ainsi quees gènes cibles des deux sous-unités p65 et p50 ont été bien étudiésans le sepsis. En revanche, l’importance et le rôle de la sous-unitéRel restent inconnus lors du sepsis.atériels et méthodes.— Une approche de génomique fonctionnelleomparative a été effectuée sur des fibroblastes embryonnairesMEFs) de souris wild-type (WT) et déficientes pour cRel (cRel−/−)timulés par le LPS à H2, H6 et H18. Un modèle murin de sepsisolymicrobien sublétal induit par ponction-ligature cæcale a per-is d’analyser l’influence de l’absence de cRel sur la mortalité et

a réponse inflammatoire in vivo de l’hôte à l’infection.ésultats.— L’analyse transcriptionnelle comparative des MEFs WTt cRel−/− a montré que l’absence de cRel affecte la transcrip-ion de 973 gènes à l’état non stimulé. D’autre part, seulement 20 à0 % des gènes contrôlés dans les MEFs WT sont régulés dans lesEFs cRel−/− après stimulation au LPS. De plus, d’un point de vue

onctionnel, cRel affecte essentiellement l’expression des gènesmpliqués dans la réponse immune et la réaction inflammatoire.ar ailleurs, dans le modèle murin de péritonite, les souris cRel−/−ont plus susceptibles à l’infection que les souris WT (Figure) (mor-alité, 55 % vs 20 %). Enfin, l’absence de cRel diminue fortement laécrétion des principales cytokines pro-inflammatoires confirmantes résultats des microarrays.

iscussion.— Cette étude démontre pour la première fois par unepproche multiple le rôle important joué par la sous-unité cRel de

F-kB dans la réponse anti-infectieuse. Cependant, s’il est clair que

’expression de nombreux gènes, importants dans la réponse hôte-athogène, est affectée par l’absence de cRel, il reste à détermineri l’effet de cRel est direct ou indirect. De même, il n’est pas pos-ible d’expliquer les mécanismes de la surmortalité tardive (à partir

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Sessions posters

de j5) observée chez les souris déficientes pour cRel. Une atteintede l’immunité adaptative (tardive) pourrait résulter de l’altérationde la réponse pro-inflammatoire précoce par l’absence de cRel.Conclusion.— La sous-unité cRel joue un rôle crucial dansl’expression des gènes mis en jeu dans la réponse immunitaireinnée.

SP129La détérioration progressive de la déformabilitéérythrocytaire au cours du sepsis est associée àune mortalité accrueK. Donadello, G. Reggiori, J.-L. Vincent, M. PiagnerelliService de réanimation polyvalente, hôpital Erasme, universitélibre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique

Introduction.— La microcirculation est altérée chez les patientsseptiques et la persistance de ces altérations est associée à unemortalité accrue [1]. La diminution de la déformabilité érythrocy-taire contribue à ces altérations microcirculatoires [2]. Nous avonsinvestigué l’évolution des altérations de la rhéologie érythrocytaire(déformabilité, agrégation) chez des patients septiques et sa rela-tion avec la mortalité.Patients et méthodes.— La rhéologie globulaire (déformabilité etagrégation) a été étudiée dès l’admission et aux jours 1 et 3 parektacytométrie (LORCA, Mechatronics Instruments BV, AN Zwaag,Pays-Bas). La déformabilité était déterminée ex-vivo par l’indexd’élongation (EI) dépendant des forces (« shear stress ») appliquéessur la membrane érythrocytaire (de 0,3 à 50 Pa). L’agrégation étaitmesurée simultanément par l’index d’agrégation (AI). Les donnéessont exprimées en moyenne±DS. L’évolution de EI ou AI a été ana-lysée par ANOVA.Résultats.— Nous avons étudié 64 patients septiques (mortalité31 %). Comme attendu, les scores APACHE II et de SOFA journa-liers étaient plus élevés chez les non survivants comparés auxsurvivants. Il n’y avait pas de différence significative dans la concen-tration en globules rouges entre les survivants et les non survivantsà l’admission, aux jours 1 et 3. La déformabilité érythrocytaireétait plus altérée chez les non-survivants au jour 3 pour la majo-rité des « shear stress » étudiés (p. ex. L’EI pour un « shear stress »de 50 Pa au jour 3 était de 0,527± 0,064 chez les non survivants vs0,566± 0,034 chez les survivants, p <0,05). Par contre, il n’y avaitpas de différence significative concernant l’agrégation (AI au jour3 était de 59,7± 14,6 % chez les non survivants vs 72,0± 5,6 % chezles survivants).Conclusion.— La rhéologie érythrocytaire est altérée chez lespatients septiques dès l’admission. La détérioration progressivede la déformabilité érythrocytaire est associée avec une mortalitéaccrue.Références[1] Sakr Y, et al. Crit Care Med 2004;32:1825—31.[2] Cabrales P, et al. Am J Physiol 2007;293:H1206—15.

SP130Effets bénéfiques de la dopexamine chez lespatients hyperlactatémiques durant le chocseptiqueN. Mayeura, F. Valléeb, O. de Soyresc, A. Mebazaab, R. Salemb,V. Minvilled, M. Genestalea Réanimation polyvalente, département d’anesthésie etréanimation, Toulouse ; b département d’anesthésie et

réanimation, CHU Lariboisière, Paris ; c département d’anesthésieet réanimation, hôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse ;d département d’anesthésie et réanimation, hôpital Rangueil,CHU de Toulouse, Toulouse ; e service de réanimation polyvalente,hôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse

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bjectif.— Décrire effets hémodynamiques de la dopexamine (DPX)hez les patients en choc septique hyperdynamique, sous hautesoses de norépinéphrine avec hyperlactatémie persistante.atients et méthodes.— Étude prospective, préliminaire, nonontrôlée. 21 patients en choc septique réfractaire associé à : nore-inephrine (NE) > 0,5 mcg/kg/min, index cardiaque > 3,5 l/min/m2,vO2 > 70 % et lactates > 3 mmol/l sur 2 échantillons à 6 heures’intervalle.nterventions.— Introduction DPX à 0,5 �/kg/min (H0). Patientslassés a posteriori en DPX-répondeurs ou DPX-nonrépondeurs selonrésence ou non 30 minutes après introduction DPX (H0,5) d’uneugmentation > 20 % de la pression artérielle moyenne (PAM).esures.— Comparaison PAM, IC, PVC et Fc entre DPX-répondeurs etPX-nonrépondeurs à H0, (H0,5) et 6 heures après H0 (H6). Compa-aison lactates artériels et posologie de NE à H0 et H6. Résultats :oyenne± SD.ésultats.— Quatorze patients (67 %) DPX-répondeurs et 7 (33 %)PX-nonrépondeurs.0,5 : augmentation PAM supérieure chez DPX-répondeurs quehez DPX-nonrépondeurs (+38± 23 contre +4± 3 % ; p = 0,001) sansodification IC, PVC et Fc. De H0 à H6, augmentation PAM

68± 9 contre 79± 7 mmHg ; p < 0,01) chez DPX-répondeurs etiminution NE (1,7± 0,5 à 0,36± 0,1 �g/kg/min ; p < 0,001) et lac-atémie (6,5± 2,1 à 4,2± 2,6 mmol/l ; p < 0,01).ortalité à 28 jours moindre chez DPX-répondeurs que chez DPX-onrépondeurs (36 % contre 85 % ; p = 0,01).onclusion.— Cette étude suggère que la DPX présente un effetasopresseur chez 67 % des patients en choc septique hyperdy-amique sous forte dose de NE permettant la diminution de laosologie de NE et une baisse des lactates. Des études contrôléesont nécessaires pour confirmer ces résultats inédits.our en savoir plusnce C, Sinaasappel M. Microcirculatory oxygenation and shunting inepsis and shock. Crit Care Med 1999;27(7):1369—77.earse RM, Belsey JD, Cole JN, Bennett ED. Effect of dopexaminenfusion on mortality following major surgery: individual patientata meta-regression analysis of published clinical trials. Criticalare Med 2008;36(4):1323—9.

P131ffet de l’oxygénothérapie hyperbare sur laicrocirculation des patients septiques : analyseu signal de StO2 (NIRS)

. Ferréa, S. Silvaa, D. Dereua, T. Rivala, M. Oliviera, B. Riub,. Fourcadea, M. Genestalb

Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Purpan, CHUe Toulouse, Toulouse ; b service de réanimation polyvalente,ôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse

ntroduction.— La mesure de la saturation tissulaire en oxygèneStO2) par spectroscopie de proche infrarouge (NIRS) permet unevaluation de la dysfonction microcirculatoire associée aux étatses chocs. Au décours du sepsis, l’analyse dynamique de ce signalune valeur pronostique. L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) est

ecommandée dans le traitement des infections sévères des par-ies molles. Son effet bénéfique pourrait être lié aux modificationsicrocirculatoires identifiées chez l’animal septique. La pertinence

linique de ces résultats n’a pas été évaluée chez l’Homme. Notreravail a pour objectif de caractériser l’effet microcirculatoire de’OHB chez le patient septique à partir de l’analyse dynamique duignal NIRS.atériels et méthodes.—

opulation.— Patients en sepsis sévère ou choc septique à la phasenitiale (< 48e heure) ayant une infection nécrosante des tissusous.

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lan expérimental.— Une évaluation concomitante de la microcir-ulation (i.e. test d’ischémie-réperfusion) et de la macrocirculationpression artérielle, saturation veineuse en oxygène, débit car-iaque, lactates) a été réalisée AVANT et APRÈS chaque séance’OHB (3 premières séances). Le test d’ischémie-réperfusion a étééalisé selon les modalités décrites dans la littérature. Il s’agit de’enregistrement continu du signal NIRS musculaire (éminence thé-ar) au décours d’une occlusion vasculaire transitoire. L’analyse dea phase post-ischémique de ce signal (pente de récupération etire de rebond) traduirait la vasoréactivité du lit microcirculatoire.ritère principal d’évaluation.— Variation de l’aire de rebond entreVANT et APRÈS chaque séance d’OHB.nalyse statistique.— Les données ont été intégrées dans unenalyse en ANOVA à 2 facteurs en mesures répétées : effet OHBAVANT/APRÈS), effet séance (1er, 2e, 3e).ésultats.— Étude intermédiaire : 9 patients inclus. Gravitéoyenne à l’admission : IGS2 = 54,2± 13 et SOFA = 10,1± 3,3. L’OHB

st associée à une diminution du taux de lactates (effet OHB(1,7) = 7,9 ; p < 0,02). Cette modification est indépendante du

ombre de séances (NS). Les paramètres macrocirculatoires étu-iés n’ont pas été modifiés par l’hyperbarie (NS). Au niveauicrocirculatoire, nous avons identifié un effet de l’OHB : augmen-

ation de l’aire de rebond [F (1,8) = 10,48 ; p < 0,011], du �StO2F (1,8) = 16,5 ; p < 0,003], et de la StO2 maximale [F (1,8) = 12,29 ;< 0,008]. Cet effet est indépendant du nombre de séances (NS).iscussion.— La gravité des états septiques est liée à l’importancee la défaillance microcirculatoire. Nous avons identifié une amélio-ation des paramètres post-ischémiques après OHB (aire de rebond,tO2max, �StO2). Ces variations sont probablement liées à la modi-cation de la réactivité vasculaire du lit microcirculatoire. Cesonnées peuvent être mises en rapport avec la potentialisation de’effet vasopresseur des catécholamines induite par l’OHB.onclusion.— Nous avons identifié pour la première fois chez leatient septique un effet microcirculatoire de l’OHB à partir de’analyse du signal StO2. Ces modifications ont été associées à uneiminution significative du taux de lactates.our en savoir plusreteur J, Carollo T, et al. ‘‘The prognostic value of muscle StO2 ineptic patients’’. Intensive Care Med 2007;33(9):1549—56.

P132es altérations fonctionnelles des cellulesendritiques : cible thérapeutique majeure auours des pneumopathies à Staphylococcus aureusans un modèle murin d’immunodépressionost-hémorragique. Roquillya, L. Gautreau Rollandb, J.-P. Segainc, C. Jacquelined,. Lejusa, R. Josienb, K. Asehnounea

Anesthésie-réanimation, CHU de Nantes—Hôtel-Dieu, Nantes ;UMR 643, Inserm, Nantes ; c UMR PHAN 1280, Inra, Nantes ;UPRES EA 3826, faculté de médecine, Nantes

ntroduction.— Le traumatisme entraîne une immunodépression sys-émique (IS) responsable de pneumopathies (PN). Le but de ceravail est d’étudier les conséquences de l’IS post-traumatique sur1) la sévérité d’une infection et (2) les altérations fonctionnelleses cellules dendritiques (CD) durant une infection.atériels et méthodes.— Un modèle murin de choc hémorragique àolume contrôlé, réanimé, suivi d’une PN à Staphylococcus aureuséthicilline sensible à la méthicilline (SASM) était utilisé. Trois

roupes étaient étudiés : Contrôle (C), PN seule (P) et choc suivie

la 24 heure d’une PN (HP). Les prélèvements étaient réalisés à

a 24e heure de l’infection.a gravité de l’infection était évaluée par les mesures de la sur-ie, de la dissémination bactérienne et l’importance des lésionsnflammatoires pulmonaires : accumulation de polynucléaires neu-

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Abstracts

rophiles (PNN, activité myéloperoxydasique) ; lésions endothélialesperméabilité à l’albumine-FITC) et cytokine pulmonaire (IL-1bêta).es CD étaient étudiées par PCR quantitative, analyse FACS etoculture lymphocytes T/CD pour la mesure de la prolifération lym-hocytaire.a comparaison entre les groupes étaient réalisées par le test deruskall-Wallis (* : p < 0,05).ésultats.—

ésultats

C P HPurvie à j7 (%) 100 80 55*réquence des bactériémies (%) 0 35 88*ctivité myéloperoxydasique (unité arbitraire) 7 15 27*erméabilité à l’albumine-FITC 10 20 31*L-1bêta-pulmonaire (pg/mg protéine) 15 750 1350*aux ARNm de TNFalpha dans les CD (expression relative) 1 3,2 0,8*

nalyse FACS : CMH-classe II (MIFI)D plasmacytoïdes 600 550 425*D conventionnelles CD8high 3100 250 250D conventionnelles CD8low 5800 500 400

rolifération lymphocytaire (Cpm)D plasmacytoides 750 1220 1080D conventionnelles CD8high 5000 5650 1200*D conventionnelles CD8low 6100 6000 1350*

onclusion.— L’IS augmente la mortalité, accentue la disséminationystémique et augmente des lésions pulmonaires inflammatoires’une PN à Staphylococcus aureus. L’IS se caractérise par une alté-ation fonctionnelle de toutes les populations de CD au cours de’infection. Les CD représentent une cible thérapeutique majeuree prévention des infections post traumatiques.our en savoir plussehnoune K, Fitting C, Edouard AR, et al. Influence of resuscita-ion volume on blood cells TNF production in a murine model ofaemorrhage. Resuscitation 2006;68:127—33.

P133cl-3 contrôle la production d’IL-10 en réponse àne infection pulmonaire à Klebsiella pneumoniae

. Pène, A. Paun, S. Soender, N. Rikhi, H. Wang, E. Claudio,. Siebenlistaboratory of Immunoregulation, Niaid/Nih, Bethesda, Md,tats-Unis

ntroduction.— Bcl-3 est une protéine de la famille I�B (inhibiteursu facteur de transcription NF-�B) exprimée en réponse à destimuli pro-inflammatoires (ex : LPS) ou anti-inflammatoires (ex : IL-0). Bcl-3 se lie exclusivement aux homodimères répressifs NF-�B1P50/P50) et NF-�B2 (P52/P52), et possède une dualité fonction-elle qui lui confère à la fois des propriétés de transactivation et’inhibition de la transcription selon le contexte physiologique et leype de signal recu. Bcl-3 régule négativement la transcription duène de l’IL-10 et joue un rôle majeur dans le phénomène de tolé-ance au LPS, aboutissant notamment à l’inhibition d’expressionu TNF-�. Afin d’évaluer in vivo le rôle de Bcl-3 dans la défenseontre les bactéries à Gram négatif, nous avons utilisé un modèlee pneumonie à Klebsiella pneumoniae chez des souris déficientesour cette protéine.atériels et méthodes.— Des souris de phénotype sauvage (wt) etéficientes pour Bcl-3 (Bcl-3−/−) ont été soumises à une infec-ion pulmonaire par instillation intra-trachéale de K. pneumoniaesouche 43816). La réponse pulmonaire a été évaluée à 24, 48 et2 heures. La clairance bactérienne a été évaluée par cultures

uantitatives du lavage broncho-alvéolaire (LBA). Les lésionsnflammatoires pulmonaires ont été évaluées par histologie et pare recrutement des polynucléaires neutrophiles. La production deytokines a été quantifiée dans le poumon total (rt-PCR quantita-ive) et dans le LBA (ELISA). La dissémination bactériémique a été

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Sessions posters

évaluée par cultures quantitatives de sang total et d’homogénatsde rates.Résultats.— Les souris Bcl-3−/− ont présenté une susceptibilitéaccrue à une infection pulmonaire par 104 CFU de K. pneumoniae(mortalité 93 % vs. 35 % chez les souris wt à 8 jours). La charge bac-térienne pulmonaire était plus élevée chez les souris Bcl-3−/− à48 h et 72 h, témoignant ainsi d’une altération des mécanismes decontrôle du pathogène. Parallèlement, les souris déficientes pré-sentaient une dissémination bactérienne systémique accrue. Alorsque la réponse pulmonaire des souris wt était caractérisée par unealvéolite modérée à polynucléaires neutrophiles, les souris Bcl-3−/−présentaient des lésions pulmonaires inflammatoires sévères et devastes plages de condensation alvéolaire liées à une infiltrationmassive par des polynucléaires neutrophiles. L’analyse de la pro-duction de cytokines au niveau pulmonaire a mis en évidence destaux comparables de TNF-� et d’IL-17. En revanche, les souris Bcl-3−/− étaient caractérisées par une production accrue d’IL-10, et àl’inverse par une inhibition de la production d’IFN-�.Conclusion.— En réponse à une pneumonie expérimentale àK. pneumoniae, les souris Bcl-3−/− présentent un déséquilibre dela balance IFN-� / IL-10 en faveur d’un profil anti-inflammatoire.Ceci est associé à une altération des mécanismes de clairancedu pathogène et à une mortalité accrue. Ces données suggèrentque Bcl-3 joue un rôle immunorégulateur important in vivo dans ladéfense de l’hôte envers les bactéries à Gram négatif.

SP134Implication de RhoA et intérêt de son inhibitionspécifique dans la pathogénie de l’infectionpulmonaire à Pseudomonas aeruginosa (PA)M. Carlesa, M. Lafargueb, A. Goolaertsb, Y. Songb, B. Miyazawab,J.-F. Pittetb

a Équipe 3 Avenir, unité Inserm U895, pôled’anesthésie-réanimations, faculté de médecine de Nice, CHU deNice, Nice ; b Department of Anesthesia and Perioperative Care,université de Californie San Francisco Ucsf, San Francisco,États-Unis

Introduction.— La famille des petites GTPases, en particulier RhoA,joue un rôle important dans l’augmentation de perméabilité del’endothélium pulmonaire au cours de l’infection à PA [1]. Lamise au point d’un inhibiteur spécifique de RhoA, le CGX0287(ComplegenTM) permet d’évaluer l’effet de l’inhibition de RhoA surun modèle de pneumonie à PA.Matériels et méthodes.— Étude animale comparative (agrémentComité UCSF pour la recherche animale) de pneumonie à PA chezla souris (C57BL6) par instillation de 107 Cells de PA. Les souris sontréparties en groupe contrôle (véhicule DMSO : VEH) et groupe inhi-biteur de RhoA (50 mg.kg Intra peritoneal 1 heure avant PA : RHO).À H+ 4, les animaux sont sacrifiés pour procéder à l’évaluation del’atteinte endothéliale par mesure de la perméabilité endothéliale(albumine marquée à l’iode 125), de l’eau pulmonaire extravascu-laire (EPEV) et du rapport poids mouillé/sec (W/D) par méthodegravimétrique, ainsi que du compte bactérien sur homogénat tissu-laire. Les résultats sont exprimés en moyenne±DS.Résultats.— Au cours de la pneumonie à PA, les souris recevantl’inhibiteur de RhoA sont mieux protégées contre l’augmentationde la perméabilité endothéliale et du rapport W/D que les sou-ris contrôle. De même, l’augmentation de l’EPEV est réduitesignificativement (voir figure). Si le nombre de bactéries auniveau pulmonaire augmente légèrement dans le groupe RHO

(× 1,5), les comptes bactériens dans le sang total et dansla rate sont divisées d’un facteur 8 et 2,5 respectivement,p < 0,05).Figure.— Évaluation de la perméabilité et de l’œdèmepulmonaire.

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S95

onclusion.— L’inhibition spécifique de RhoA, protéine de signali-ation de rôle central dans la pathogénie de PA liée aux exotoxinesactériennes, limite l’atteinte endothéliale et participe à la réduc-ion de l’œdème pulmonaire lésionnel. Ces résultats permettent’envisager l’intérêt d’une inhibition de RhoA comme traitementssocié à l’antibiothérapie des infections respiratoires sévères à PA.éférence1] Am J Respir Cell Mol Biol 2009;40:108—18.

P135oll-Like Receptor 2 augmente la susceptibilité auxneumopathies secondaires à Pseudomonaseruginosa. Zubera, B. Sauneufb, F. Penea, D. Grimaldia, E. Courtineb,. Ouaazb, G. Sirgob, C. Rousseaub, J. Toubianab, V. Balloyc,. Chignardc, J.-P. Miraa, J.-D. Chichea

Service de réanimation médicale, CHUochin—Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris ; b biologieellulaire, institut Cochin, Paris ; c défense innée etnflammation, Institut Pasteur, Paris

ntroduction.— Le sepsis induit des anomalies quantitatives et qua-itatives des cellules dendritiques associée à une augmentation dea susceptibilité aux infections secondaires [1]. Les mécanismesoléculaires impliqués dans l’acquisition de ces anomalies sontéconnus mais ils pourraient faire intervenir la voie de signalisa-

ion des récepteurs de type Toll (Toll-Like receptors [TLR]). Afine tester cette hypothèse, nous avons étudié l’influence de TLR2,LR4 et de l’adaptateur moléculaire MyD88 sur la susceptibilité àne pneumonie à P. Aeruginosa chez des souris survivantes à unepsis polymicrobien.atériels et méthodes.— Des souris C57BL6 sauvages (WT) et des

ouris déficientes pour TLR2, TLR4, et MyD88 (TLR2−/−, TLR4−/−,yD88−/−, TLR2× 4−/−) ayant survécu à une péritonite par liga-

ure et ponction cæcale (LPC) ont été soumises après 8 jours à uneneumonie secondaire par instillation de P. Aeruginosa (5,106 cfuAO1). La réponse pulmonaire a été évaluée 4 et 24 h après instil-ation par l’analyse de la cellularité, de l’activité myélopéroxydaseMPO) et le dosage de cytokines au sein du lavage broncho-alvéolaireLBA). La clairance bactérienne pulmonaire a été évaluée par laulture du LBA. La dissémination hématogène a été évaluée par laulture d’homogénats de rate.

ésultats.— Les souris WT, TLR4−/− et MyD88 présentent une sus-eptibilité accrue à l’instillation intra trachéale de P. AeruginosaMortalité > 70 %). Chez les animaux WT, la réponse pulmonaire estaractérisée par un recrutement précoce de polynucléaires neutro-hiles (PMN), une augmentation de l’inflammation pulmonaire, une

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96

égativation de la balance IL-12/IL-10 et une dissémination héma-ogène quasi-constante. En revanche, les souris déficientes pourLR2 (TLR2−/− et TLR2× 4−/−) sont résistantes à la pneumo-ie secondaire (Mortalité < 30 %). La réponse pulmonaire des sourisLR2−/− est caractérisée par une réduction du recrutement pré-oce de PMN, de l’atteinte alvéolaire et par une diminution de laécrétion d’IL10 et de TGF�. En revanche la sécrétion de TNF� estugmentée de manière précoce. Les souris TLR2−/− ont par ailleursne clearance bactérienne pulmonaire préservée et une réductione la dissémination hématogène.onclusion.— Dans notre modèle de pneumopathie secondaire à. Aeruginosa, le déficit en TLR2 améliore la survie en permettantne réponse inflammatoire efficace et non délétère permettantne meilleure clearance bactérienne pulmonaire. Les mécanismesépendants de TLR2 impliqués dans l’augmentation de la suscepti-ilité aux pneumonies secondaires sont en cours d’investigation.éférence1] Pene F, et al., J Immunol 2008;181:8513—20.

P136omparaison de 4 tests d’occlusion vasculaire pourvaluer la dysfonction microcirculatoire parpectroscopie infra-rouge, lors du choc septique. Mayeur, S. Campard, C. Richard, J.-L. Teboulervice de réanimation médicale, CHU de Bicêtre, Leremlin-Bicêtre

ntroduction.— Chez les patients en choc septique, les altérationse la microcirculation peuvent être étudiées grâce à la spec-roscopie infra rouge ou near infrared spectroscopy (NIRS) quiesure la saturation tissulaire en oxygène (StO2). Effectuer un test’occlusion vasculaire (TOV), permet l’étude des variations de latO2 et plus particulièrement la pente dite de re-saturation quiurait une valeur pronostique. Plusieurs modalités de réalisatione ce test ont été proposées dans la littérature. L’objectif de cettetude était donc de les comparer.atients et méthodes.— Nous avons réalisé plusieurs TOV, àes volontaires sains et des patients en choc septique dans les4 premières heures de leur admission dans notre unité, selonmodalités. L’occlusion artérielle était réalisée au bras (B) ou à

’avant bras (AB), pendant 3 minutes (3) ou jusqu’à obtenir unetO2 de 40 % (40).ésultats.— Nous avons inclus 20 volontaires sains (27± 4 ans) dont

a StO2 de base était 82± 4 % et 18 patients en choc septique61± 14 ans) dont la StO2 de base était 79± 10 %. Ces dernierstaient caractérisés par un SAPS2 à 58± 16, et, au moment de’étude par une pression artérielle moyenne de 76± 13 mmHg (94 %ous noradrénaline) et une lactatémie de 2,6± 2,1 mmol/L.hez les volontaires sains, lors des TOVB40, TOVB3, TOVAB40 etOVAB3, la pente de re-saturation était respectivement de

,4± 1,0*# ; 4,5± 1,3# ; 6,1± 1,1§ et 4,7± 1,3 %/sec. Les valeurs’étendaient entre 3,8 et 7,3 ; 2,6 et 6,6 ; 4,1 et 7,9 ; 1,3 et 6,3 %/sec

espectivement. La StO2 minimale était 40± 0*§ ; 52± 9 ; 40± 0*§,t 55± 6 % respectivement.hez les patients en choc septique, lors des TOVB40, TOVB3,OVAB40 et TOVAB3, la pente de re-saturation était respectivemente 2,5± 1,4 ; 2,2± 1,4 ; 2,8± 1,3 et 2,2± 1,3 %/sec. Les valeursxtrêmes étaient 0,4 à 5,6 ; 0,4 à 5,3 ; 0,7 à 5,7 et 0,3 à 4,9 %/sec. (* :< 0,05 vs TOVB3 ; § : p < 0,05 vs TOVAB3 ; # : p < 0,05 vs TOVAB40).armi les chocs septiques, 2, 6, 1 et 12 patients avaient leur pentee re-saturation dans la fourchette des valeurs normales, lors des

OVB40, TOVB3, TOVAB40 et TOVAB3 respectivement.iscussion.— Dans les 2 populations, les TOV durant 3 minutes neermettaient pas un recrutement maximal de la microcirculation duait d’une diminution insuffisante de la StO2. Il y avait donc un che-auchement important des valeurs de pente de re-saturation entre

5mum

Abstracts

émoins et patients. À l’inverse, lors des TOV40, la discriminationtait très satisfaisante. Sur l’ensemble des sujets, la StO2 minimaletait atteinte plus rapidement lors du TOV B40 que lors du TOVAB405± 2 min vs 6± 3 min ; p < 0,05).onclusion.— Afin de standardiser la pratique du VOT, il semble pré-érable de réaliser une occlusion (à l’avant-bras ou mieux au bras)usqu’à une StO2 de 40 % que de réaliser une occlusion de 3 minutes.

P137ôle de la dénutrition sur la vasoréactivitéésentérique et le processus inflammatoire dansn modèle expérimental de CEC. Lebretona, F. Doguetb, V. Richarda, J.-P. Bessouc, C. Thuilleza,

. Tamiond

Inserm U644, faculté de médecine, université de Rouen, Rouen ;Inserm U644, service de chirurgie cardiaque, CHU de Rouen,aculté de médecine, université de Rouen, Rouen ; c service dehirurgie cardiaque, CHU de Rouen, Rouen ; d service deéanimation médicale, CHU Charles-Nicolle, Rouen

ntroduction.— La dénutrition est une situation fréquente chezes patients de chirurgie cardiaque notamment pour ceux misn assistance circulatoire type ECMO. Au décours de la CEC, ilxiste des variations hémodynamiques à l’origine de phénomène’ischémie-réperfusion dans le territoire mésentérique. Dans unodèle expérimental de CEC, nous avons mis en évidence une dys-

onction endothéliale mésentérique avec hyporéactivité vasculaireouvant être à l’origine d’une altération de la microcirculation et’un processus inflammatoire. Cette atteinte vasculaire mésenté-ique semble jouer un rôle clé dans la survenue de la défaillance’organe. Le but de ce travail a été d’évaluer la réactivité vascu-aire endothélium-dépendante dans le territoire mésentérique et lerocessus inflammatoire chez des rats normaux-nutris et dénutris.atériels et méthodes.— Nous avons étudié la réponse vasculaire et

e processus inflammatoire chez des rats normaux-nutris et dénu-ris par un régime hypoprotidique de 3 semaines. Quatre groupes’animaux ont ainsi été réalisés (n = 10) : rats témoins (T), rats CECon dénutris (N-CEC) et dénutris (D-CEC), et rats dénutris (D).e modèle de CEC a été réalisé avec une pompe Gambro, un oxy-énateur Micro-1 (Kewei Medical instrument, Chine), un primingemplissage et sang (10 ml) et un remplissage vasculaire pour main-enir une pression sanglante diastolique > 50 mmHg. La réactivitéasculaire sur myographe de Mulvany a permis une étude de laontractilité à la Phényléphrine et de la relaxation à l’acétylcholinerelaxation endothélium dépendante). Le processus inflammatoire

été analysé par le dosage plasmatique du TNF et l’étude de’infiltration leucocytaire par marquage anti-CD45..ésultats.— Les rats dénutris avaient une diminution significative de

eur poids et de leur masse non grasse (76 % vs 85 %). Les paramètresémodynamiques (PAM, fréquence cardiaque) étaient identiquesans les groupes CEC. Il existe une altération des réponses contrac-iles à la phénylnéphrine chez les animaux CEC (N-CEC) comparésux animaux témoins (T) (p < 0,001). Le statut nutritionnel ne modi-e pas cette réponse (D et D-CEC). La CEC altère la relaxation à

’acétylcholine comparée aux animaux témoins (p < 0,001). La dénu-rition induit une altération de la relaxation à acétylcholine nonajorée par la CEC. Les relaxations endothéliums indépendantes

vec le SNP (nitroprussiate de sodium) sont altérées uniquementhez les animaux dénutris (p < 0,001sans sans différence significa-ive entre les dénutris [D] [79 %± 043]) et D-CEC (74,2 %± 0,2).a dénutrition majore le processus inflammatoire basal compa-ativement aux normaux-nutris (D-CEC : 100± 22 pg/ml vs N-CEC :

0± 15 pg/ml). La CEC majore significativement la réponse inflam-atoire (p < 0,001). Les animaux CEC (N-CEC et D-CEC) présentent

ne infiltration leucocytaire dans le territoire mésentérique et pul-onaire comparativement aux animaux témoins (T et D).

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Conclusion.— Au cours de la CEC, il existe une dysfonction endo-théliale mésentérique (vasoréactivité et relaxation) associée àun processus inflammatoire systémique. La dénutrition induit uneatteinte de la réactivité vasculaire à la fois endothélium dépen-dant et indépendant mettant en cause une atteinte de la cellulemusculaire lisse. Des études complémentaires sont en cours sur lesmécanismes en cause et sur l’impact d’une renutrition protéiquetype glutamine.

SP138Étude d’un nouveau gazo-transmetteur, la sulfured’hydrogène (H2S) dans un modèle expérimentald’ischémie réperfusion. Effets hémodynamiques etmécanismes d’actionK. Issaa, F. Ganstera, S. Collinb, P. Asfarc, S. Gibotd, B. Levye

a Groupe Choc, contrat Avenir, faculté de médecine de Nancy,Vandœuvre-lès-Nancy ; b groupe Choc, contrat Avenir, Inserm,faculté de médecine de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy ; c service deréanimation médicale et de médecine hyperbare, CHU d’Angers,Angers ; d service de réanimation médicale, groupe Choc, facultéde Médecine de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy ; e groupe Choc,contrat Avenir Inserm, hôpital Brabois adultes, CHU de Nancy,Vandœuvre-lès-Nancy

Introduction.— Un pré-traitement par du sulfure d’hydrogène (H2S),améliore la survie des rongeurs dans des modèles d’hypoxie létaleou d’hémorragie. Il a été montré dans un modèle d’ischémie réper-fusion que H2S améliorait la pression artérielle et agissait commeun « anti-inflammatoire ». Paradoxalement, H2S est un activateurdes canaux potassiques dépendant de l’ATP (K+

ATP) dans les cellulesmusculaires lisses et devrait donc diminuer la pression artérielle.Dans ce travail, nous avons caractérisé les effets d’H2S ou de soninhibition en présence ou non d’un inhibiteur sélectif des KATPsur l’hémodynamique et le métabolisme tissulaire dans un modèled’ischémie-réperfusion induite par le choc hémorragique.Matériels et méthodes.— Les rats Wistars étaient anesthésiés,ventilés et randomisés en 6 groupes : Sham ; un groupe CH (chochémorragique) ; un groupe CH + NaHS recevant 0,2 mg/kg de NaHS10 min avant la retransfusion (donneur d’H2S) ; un groupe CH + PAGrecevant 1 mg/kg de DL-Propargylglycine (un inhibiteur spécifiquede la synthèse endogène d’H2S) ; un groupe CH + PNU recevant1 mg/kg de PNU 37883 A (un inhibiteur sélectif des canaux potas-siques vasculaires K+

ATP) ; et un groupe CH + PNU + NaHS. Les ratsont été saignés pendant 60 minutes, afin de maintenir la PAM à40± 2 mm Hg puis retransfusés.Mesures.— Les paramètres hémodynamiques ont été mesurés pen-dant 300 minutes. À l’issue de l’expérimentation, du sang, l’aorteet le cœur ont été prélevés pour étudier les voies de signalisation(MAPk, ERK1/2, iNOS, eNOS. . .) par western blot.Résultats.— Les résultats obtenus ont permis de montrer que :(1) un bolus intraveineux de NaHS forme injectable d’H2S, infuséjuste avant la retransfusion du sang, limitait la diminution de lapression artérielle moyenne et diminuait le lactate plasmatique,témoin de la souffrance tissulaire ; (2) l’inhibition d’H2S aggravaitle tableau hémodynamique et les conséquences tissulaires du choc ;(3) cette amélioration hémodynamique était associée à une baissede l’expression myocardique des ARNm d’iNOS, une diminution dela concentration des dérivés NOx plasmatiques ; (4) le PNU-37883Aaméliorait la réponse hémodynamique des rats traités, et cetteamélioration était encore plus importante en présence de NaHS.Par contre, le PNU n’avait pas d’effet sur le taux de NOx.

Conclusion.— NaHS joue un rôle protecteur vis-à-vis des phé-nomènes d’ischémie-réperfusion secondaires à une hémorragiecontrôlée chez le rat. L’association NaHS—PNU semble synergiquedémontrant que NaHS agit probablement au niveau vasculaire parl’intermédiaire des canaux potassiques, cet effet vasodilatateur

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S97

tant contrecarré par l’inhibition de la voie du NO et des radicauxibres comme démontrés par Ganster et al. (SRLF 2008 and Shockoumis).

P139ffets hémodynamiques et métaboliques comparése différents vasopresseurs au cours d’un modèle’ischémie-réperfusion par choc hémorragiquehez le rat

. Ganstera, P. Asfarb, F. Mezianic, B. Levyd

Service de réanimation médicale, groupe Choc de Nancy, CHU’Angers, faculté de médecine de Nancy, Angers ; b service deéanimation médicale et de médecine hyperbare, CHU d’Angers,ngers ; c service de réanimation médicale, hôpital Civil, CHU detrasbourg, Strasbourg ; d service de réanimation médicalerabois, groupe Choc, contrat Avenir, Inserm, hôpital Braboisdultes, CHU de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy

ntroduction.— La réanimation du patient en état de chocémorragique (CH), induit très rapidement des lésions d’ischémie-éperfusion, ce qui rend la prise en charge complexe. Des étudesliniques et expérimentales ont démontré que l’administration pré-oce d’agents vasopresseurs permet de limiter l’administration deolutés de remplissage vasculaire et d’améliorer la survie à courterme.e but de notre étude est de comparer expansion volémique seulet différents régimes de vasopresseurs dans l’ischémie reperfusionnduite par un choc hémorragique.atériels et méthodes.— Dans une étude expérimentale pros-ective randomisée, 6 groupes de 7 rats mâles Wistar ont éténesthésiés, ventilés mécaniquement et instrumentés pour mesu-er la fréquence cardiaque, la pression artérielle moyenne (PAM)t le débit carotidien (DC), les débits aortique (DA) et mésenté-ique (DM) (par sonde Doppler), la perfusion musculaire (par laseroppler, LD) et la pression partielle en oxygène (PO2 musculaire auiveau du quadriceps). Les rats ont été saignés pendant 60 minutes,fin de maintenir la PAM entre 55 et 60 mm Hg puis retransfu-és. Les rats ont recu soit un remplissage par Gélofusine seuleu par NaCl 0,9 % (contrôles) soit l’agent vasopresseur testé (Nora-rénaline, Adrénaline, Vasopressine) associé à un remplissage parolloïdes (Gélofusine) dès que la PAM baissait en dessous de 80 %e la PAM post retransfusion. Les paramètres hémodynamiques ontté monitorés pendant 180 minutes. Le remplissage vasculaire étaiticté par les variations respiratoires de la pression pulsée. Gazu sang et lactates artériels ont été prélevés en début et fin derotocole.ésultats.— Le CH suivi d’une retransfusion entraîne une diminutione la PAM (−50 %) qui est partiellement restaurée par l’expansionolémique massive et tous les vasopresseurs à l’exception de laasopressine. Aucune drogue vasopressive n’a d’effet particulier sura fréquence cardiaque.e débit aortique diminue (−60 %) est restauré par l’expansionolémique et par la noradrénaline et l’adrénaline. La vasopres-ine n’améliore pas ce débit systémique. Expansion volémique etasopressine restaurent significativement mieux le débit mésenté-ique avec une redistribution marquée du débit systémique vers leerritoire mésentérique.erfusion et PO2 musculaire s’effondrent durant le choc et ne sontas restaurés par les différents traitements.’expansion volémique est associée à une baisse des lactates quiugmentent avec les vasopresseurs (CH 8,5, remplissage 2,5, nora-

rénaline 7, AVP 9,5 et adrénaline 14 mmol/l). L’adrénaline induitne acidose métabolique marquée.onclusion.— L’expansion volémique seule malgré la persistance de

’hypotension semble plus performante dans ce modèle d’ischémieeperfusion. Si un vasopresseur devait être employé en rai-

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on de la persistance de l’hypotension, la noradrénaline sembleréférable.

P140ffets de la transfusion érythrocytaire sur leétabolisme martial et le stress oxydant chez lesatients de réanimation. Brasseura, F. Cottonb, K. Zouaouic, P. Van Antwerpend,. Nuyensc, B. Gulbisb, J.-L. Vincente, M. Piagnerellie

Service de réanimation médico-chirurgicale, hôpital Erasme,ruxelles, Belgique ; b laboratoire de chimie clinique, hôpitalrasme, Bruxelles, Belgique ; c laboratoire de médecinexpérimentale, CHU de Charleroi, Charleroi, Belgique ; d institute pharmacologie, université libre de Bruxelles, Bruxelles,elgique ; e service de réanimation médico-chirurgicale, hôpitalniversitaire Erasme, Bruxelles, Belgique

ntroduction.— Près de 30 % des patients de réanimation sont trans-usés au cours de leur séjour. La transfusion érythrocytaire estssociée à une augmentation de morbidité et mortalité. Le fer libreontenu dans la poche érythrocytaire pourrait être un des méca-ismes causals par son action pro-oxydante favorisant la formation’espèces radiculaires d’oxygène, toxiques au niveau cellulaire.otre hypothèse est que l’administration du fer libre contenu dansne poche de transfusion érythrocytaire entraîne un stress oxydantarticipant aux effets délétères des transfusions sanguines.atients et méthodes.— Nous avons mesuré l’hémogramme, lesaramètres inflammatoires (C-réactive protéine, les interleu-ines 6 et 8, le tumor necrosis factor et la myéloperoxydase),’érythropoïétine, le métabolisme martial (fer, ferritine, concen-ration de la transferrine et sa saturation, récepteur soluble à laransferrine) et le stress oxydant (glutathion oxydé/réduit et per-xydation lipidique) avant, 2 heures et 12 heures après transfusionhez des patients anémiques hospitalisés dans une unité de réani-ation polyvalente.ésultats.— Seize patients ont été inclus dont 87,5 % étaient sep-iques. La transfusion érythrocytaire augmente significativement laoncentration en hémoglobine : 7,3 [7,0—7,7] g/dl à 8,1 [7,8—8,7] ;< 0,001, sans modifications du taux de réticulocytes absolus.oncernant le métabolisme martial, seules augmentent la satu-ation de la transferrine (de 9,8 [7,5—14,9] % à 14,0 [8,4—20,5] ;= 0,047) et la concentration en fer (de 16 [11—28] à 20 [13—30]g/dl à 12 h ; p = 0,013), la transferrine, les récepteurs solubles à

a transferrine, la ferritine et l’érythropoïétine n’étant pas modi-és. Le tumor necrosis factor augmente significativement tandis que

’interleukine 6 diminue. Les concentrations en myéloperoxydase,-réactive protéine, et le taux de globules blancs ne sont pas modi-és. Le stress oxydant reste identique en cours de la transfusionrythrocytaire.onclusion.— La transfusion érythrocytaire chez les patients deéanimation augmente le fer sérique sans modifier les autresaramètres du métabolisme martial, ainsi que l’inflammation. À’inverse, la transfusion érythrocytaire ne modifie pas le stress oxy-ant.

P141oxicité in vitro de la PPD sur les neutrophilesumains : apoptose et stress oxydatif. El Youssoufia,b, N. Habtib, R. Cadia, S. Motaouakkilc

Laboratoire de physiologie génétique moléculaire (PGM),

épartement de Biologie, faculté des sciences Ain Chock,niversité Hassan II, Casablanca, Maroc ; b laboratoire de médecinexpérimentale et biotechnologie, faculté de médecine et deharmacie, université Hassan II, Casablanca, Maroc ; c service deéanimation médicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

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Abstracts

ntroduction.— La paraphénylènediamine (PPD) est une amine aro-atique dérivée de l’aniline, utilisée comme teinture capillaire

oire dans plusieurs pays d’Afrique et de Moyen Orient. C’est uneubstance toxique qui peut induire une détresse respiratoire, unenflammation, une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale aiguëboutissant à la mort. Certaines études ont montré l’effet toxiquee la PPD sur le tissu musculaire sur les kératinocytes et sur les cel-ules immunitaires. Cependant, peu d’études sur l’effet de la PPDur les cellules en culture in vitro ont été réalisées.otre but est l’évaluation in vitro de l’effet toxique de la PPD sur

es neutrophiles humains et de l’implication du stress oxydant dansette cytotoxicité.atériels et méthodes.— Les neutrophiles humains ont été isolés àartir du sang veineux de donneurs sains. Après isolement, ils ontté mis en culture en absence et en présence de trois doses de laPD (1,25 ; 2,5 et 5 �g/ml) pour un intervalle du temps allant d’uneeure à 24 heures.ésultats.— L’étude de la viabilité a montré qu’après 5 h de culturen présence de 2,5 �g/ml de la PPD, 50 % des neutrophiles sontorts. L’étude morphologique ainsi que l’analyse de l’ADN géno-ique sur gel d’agarose ont montré que les neutrophiles cultivés

n absence de la PPD entrent en apoptose spontanée après 24 h deulture. Alors qu’en présence de 2,5 �g/ml de la PPD, ils entre-aient en apoptose après seulement 5 h de culture. Le taux de laeroxydation lipidique ainsi que les activités enzymatiques de laatalase (CAT), la glutathion réductase (GR) et de la superoxyde dis-utase (SOD) ont augmenté après 24 h de culture des neutrophiles

n absence de la PPD. Alors qu’une augmentation très significa-ive de la peroxydation lipidique accompagnée d’une augmentatione l’activité de ces enzymes est observée après 5 h de culture enrésence de 2,5 �g/ml de la PPD.onclusion.— Des études ont montré que la survie et la mort cellu-

aire sont régulées par l’état réductionnel de la cellule. L’ensemblee nos résultats suggère que la PPD induirait l’apoptose des neu-rophiles humains en culture et que la voie ROS dépendante seraitmpliquée dans ce processus.

P142tude de l’expression génomique de différentsarqueurs immunitaires dans une population derûlés graves. Lê Quang, S. Tissot, M.-A. Cazalis, R. Darbon, C. Allombert,. Venet, G. Monneret5, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon, Lyon

ntroduction.— La brûlure sévère est une agression inflammatoireiguë intense suivie d’une phase d’immunoparalysie. La diminutione l’expression d’HLA-DR monocytaire a été démontrée comme unacteur pronostic péjoratif [1]. L’étude de l’expression de gènesmpliqués dans la réponse immunitaire pourrait permettre de dis-inguer précocement les patients à risque de complications.atériels et méthodes.— Vingt-quatre brûlés graves (ABSI médiane :1,5) ont été inclus dans une étude prospective monocentriquen cours, acceptée par le CPP local et après recueil du consen-ement éclairé auprès d’un proche. Des prélèvements de sang totalur tubes PAXGENE® ont été réalisés : le premier entre 24 et 72 hprès la brûlure, le 2e 24 h plus tard puis toutes les 48 h jusqu’à12 post-brûlure. L’analyse du transcriptome des cellules sanguines

été réalisée sur biopuces GeneChip® Human Genome U133 Plus,0, Affymetrix. Nous avons étudié la cinétique de l’expression deLA-DR, CD74, CIITA, CX3CR1, IRAK-3, HMGB1, S100A8, S100A9.ésultats.— Sept patients sont décédés à j28, dont 6 précocement< j10). Chez tous les patients, l’expression génomique d’HLA-DR,

D74, CIITA est diminuée dès le 1er prélèvement par rapport auxaleurs d’un groupe témoin. Cette diminution continue progressi-ement pour être minimale entre j9 et j11. On observe une chuteapide de l’expression de CX3CR1. Elle est significativement plus

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basse chez les 6 patients qui vont décéder précocement (Fig. 1).IRAK3 est surexprimée avec un maximum entre j4 et j5. L’expressionde S100A8 etS100A9 est augmentée de facon stable pendant toutel’étude.L’expression de CX3CR1 chez les brûlés graves.

Discussion.— L’étude de l’expression génomique chez des patientsbrûlés graves met en évidence une altération précoce de laréponse immunitaire où la réaction pro-inflammatoire est rapide-ment contrebalancée par une immunoparalysie prolongée.Conclusion.— Sur ces résultats préliminaires, l’expression de cer-tains gènes tels que CX3CR1 pourrait être un marqueur précocepermettant de distinguer les patients à risque chez les brûlésgraves.Référence[1] Crit Care Med 2007;35(8):1910—7.

SP143Glucocorticoïdes ou minéralocorticoïdes : queltraitement au cours du sepsis ?A. Mansarta, A. Politob, J. Aboabb, D. Annaneb

a LARENES EA4342, CHU Raymond-Poincaré, Garches ; b service deréanimation médicale, CHU Raymond-Poincaré, Garches

Introduction.— L’intérêt d’administrer des corticoïdes au cours dusepsis reste controversé.L’objectif de cette étude est d’examiner les bénéfices sur la proba-bilité de survie et le temps de survie de différents glucocorticoïdesou minéralocorticoïdes au cours du sepsis.Matériels et méthodes.— Deux modèles de choc septique : ligatureet perforation cæcale (CLP) et lipopolyssacharide lui-même diviséen deux groupes : dose létale 50 (DL50) et 100 (DL100).Cinq traitements potentiels : méthylprednisolone, dexaméthasone,hydrocortisone, fludrocortisone et hydrocortisone + fludrocortisone(la dose optimale pour chaque corticoïde étant déterminée au préa-lable à l’aide du modèle DL100 parmi 4 doses potentielles).Deux temps pour la première administration : précoce (le corticoïdeétait administré au moment de la création du modèle de sepsis)et tardif (le corticoïde était administré 18 heures après la créa-tion du modèle). Les corticoïdes étaient ensuite administrés toutesles 36 heures pour la dexaméthasone, toutes les 24 heures pour laméthylprednisolone et la fludrocortisone et toutes les 12 heurespour l’hydrocortisone.Un modèle animal : la souris.Soit un total de 682 animaux suivis toutes les 4 heures au cours des48 premières heures et toutes les 8 heures pendant les trois jours

suivants.Résultats.— L’hydrocortisone (0,67 mg/kg, IM) améliore le temps desurvie administré en tardif à la fois pour le modèle CLP et DL100(p < 0,05). La dexaméthasone (1 mg/kg, IP) améliore significative-ment le temps de survie à la fois en précoce et en tardif pour le

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odèle CLP. La méthylprednisolone (5 mg/kg, IM) améliore le tempse survie en précoce pour les modèles CLP et DL100 (p < 0,05). La flu-rocortisone (0,067 �g/kg, SC) améliore significativement le tempse survie pour le modèle DL100 et la probabilité de survie pour leodèle peu sévère DL50 (p < 0,01) en précoce et tardif. Fludrocor-

isone (0,067 �g/kg, SC) + hydrocortisone (0,67 mg/kg, IM) amélioreignificativement le temps de survie pour les modèles DL100 et CLP,t la probabilité de survie pour le modèle DL50 (p < 0,01) en précocet tardif.onclusion.— L’administration de minéralocorticoïdes est préconi-ée pour un sepsis peu sévère, alors que celle de glucocorticoïdesst préférable pour un modèle sévère. La meilleure combinaisontant l’association des 2, administrée même en tardif.

P144ualité et réévaluation de l’antibiothérapie en

éanimation, impact d’une intervention éducative. Bornarda, C. Pulcinib, J. Dellamonicaa

Service de réanimation médicale, hôpital de l’Archet, CHU deice, Nice ; b Maladies infectieuses, hôpital de l’Archet, CHU deice, Nice

ntroduction.— La gestion de la prescription des antibiotiques est unnjeu majeur tant à l’échelle individuelle que collective. L’objectifrincipal de notre travail est d’évaluer, l’impact d’une interventionducative sur le caractère approprié de l’antibiothérapie dans unervice de réanimation. Les objectifs secondaires sont l’évaluatione l’impact sur la documentation dans le dossier médical de laéévaluation de l’antibiothérapie.atériels et méthodes.— Étude prospective monocentrique’intervention de type avant-après. Durant deux périodes de,5 mois, toutes les antibiothérapies (ABT) probabilistes pres-rites étaient comparées, avant (période Observation) et aprèspériode Intervention) l’intervention éducative. Celle-ci com-renait l’intervention systématique 3 fois par semaine d’unnfectiologue attitré ainsi que l’instauration d’une rencontre quo-idienne avec un bactériologiste.ésultats.— Quatre-vingt-un ABT incluses (37 en période Observa-ion et 44 en période Intervention). Patients et infections sontomparables. La qualité de l’ABT n’est pas statistiquement amé-iorée (p = .28). La documentation dans le dossier médical dea réévaluation entre le second et le quatrième jour n’est pastatistiquement différente entre les 2 périodes même si, en casocumentation partielle, la documentation est mieux renseignéen période Intervention (p = .003).iscussion.— Notre intervention éducative ne permet pas’améliorer la qualité et la documentation de l’ABT. Cependant,n période Observation, les résultats sont bons et au-dessus desonnées de la littérature. Dans ce cadre, notre étude manque deuissance, avec un effet plafond.

P145valuation de l’adéquation de l’antibiothérapie enéanimation. Parisota, C. Tassinb, J.-M. Bregeta, A. Lepapeb, R. Gauzita

Service de réanimation chirurgicale, CHU Hôtel-Dieu, Paris ;service de réanimation chirurgicale, centre hospitalier Lyon-Sud,HU de Lyon, Pierre-Bénite

ntroduction.— La Haute Autorité de santé (HAS) recommande,ans un but individuel mais également collectif, d’évaluer la qua-

ité de l’antibiothérapie. Le but de cette étude était d’évaluer’adéquation de l’antibiothérapie en réanimation, aux recomman-ations de bonnes pratiques, aux trois étapes de la prescription :hoix du traitement, modalités de prescription et suivi du traite-ent.

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atériels et méthodes.— Cette étude observationnelle préliminaireété réalisée dans deux services de réanimation (octobre 2005 à

oût 2006 et mars à août 2009). Tous les patients bénéficiant d’unentibiothérapie curative ont été inclus. Pour chaque patient, nousvons recueilli des données individuelles de traitement et nous lesvons évaluées selon les recommandations de bonnes pratiques,éfinies par la littérature.ésultats.— Au total, 113 infections ont été incluses. Ces infec-ions étaient communautaires dans 30 % des cas. Les infectionse l’appareil respiratoire étaient les plus fréquemment ren-ontrées, suivies par les infections intra-abdominales. Les troisermes les plus souvent rencontrés étaient par ordre décroissant :. Aeruginosa, E. Coli et S. Aureus.escriptif des critères d’inadéquation.

ntibiothérapie initiale n = 113 Suivi de traitement n = 108bsence de prélèvement 14 Délai de réévaluation incorrect 14

nadapté au protocole 13 Inadéquation antibiogramme 10pectre trop large 7 Absence de désescalade 5ssociation non justifiée 8 Pas de réévaluation posologique 3ose incorrecte 20 Durée de traitement injustifiée 10ode administration 1 Dose incorrecte 2

ntervalle incorrect 6bsence de dosage n = 46 7

onclusion.— Le taux de prescriptions non conformes à au moinsn critère dans cette étude est supérieur à 30 %. Ce chiffre élevé’explique en partie par le nombre élevé de critères d’évaluation14 en tout). Le critère d’inadéquation le plus souvent rencontrést une dose initiale incorrecte, suivi par l’initiation d’une antibio-hérapie sans prélèvement microbiologique préalable, par un délaie réévaluation incorrect et par une inadéquation du traitement aurotocole du service. Ce dernier critère est à évaluer de manièrelus qualitative, certaines transgressions pouvant se justifier.our en savoir plusan der Meer JW, Gyssens IC. Clin Microbiol Infect001;7(Suppl. 6):12—5.tratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bacté-iennes en établissement de santé 2008, www.has-sante.fr.

P146éduction de l’utilisation d’antibiotiques dans larévention des infections materno-fœtales

. Michela, C. Bonnetb, L. Thomachotb, R. Vialetb, P. Lagierb,. Martinc

Service de réanimation pédiatrique, hôpital Nord, CHU dearseille, Marseille ; b réanimation pédiatrique et néonatale,ôpital Nord, CHU de Marseille, Marseille ; c département’anesthésie et réanimation, hôpital Nord, CHU de Marseille,arseille

ntroduction.— Notre protocole régional de prévention des infec-ions materno-fœtales a été modifié en 2008. Cette étude avalué le suivi du nouveau protocole et ses effets sur le taux’antibiothérapie.atients et méthodes.— Les modifications du protocole ont été éta-lies durant le premier semestre de l’année 2008. En février 2009,endant une semaine, un formulaire a été rempli pour chaqueouveau-né des maternités participantes. Ce formulaire portait sures facteurs de risque d’infection materno-fœtale, le déroulemente la grossesse, de la naissance, les examens biologiques, les traite-ents administrés et l’évolution de l’enfant jusqu’à sa sortie de laaternité. Le protocole 2008 a introduit par rapport au précédent

a réalisation d’une CRP à 8 h de vie. Les enfants étaient répar-

is en asymptomatiques sans facteur de risque infectieux (ASF),symptomatiques avec facteur de risque infectieux (AAF) ou symp-omatiques (S). Les résultats étaient comparés à ceux des annéesrécédentes.

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Abstracts

ésultats.— Trente et une maternités sur 33 ont participé à l’étude.ur la période d’étude, il y a eu 774 naissances. Le terme médian ete poids médian de la population étaient respectivement 39 [25—42]A et 3310 [650—4850] grammes. Deux cent cinq enfants (26 %)taient AAF et 17 (2 %) S. Seulement 11 (4,9 %) ont présenté unenfection probable (PCR > 20 ou 40 après surfactant). Aucune infec-ion certaine (documentation bactériologique) n’a été notée. Leaux d’ATBT pour tous les nouveau-nés était de 42/774 (5,4 %) (vs% en 2004, 5,8 % en 2005 et 7 % en 2007). Le taux d’ATBT pour lesnfants AAF était de 26/205 (12,7 %) (versus 50 % en 2004, 23,7 % en005, 21,4 % en 2007 ; p < 0,05). L’antibiothérapie instaurée étaitans 65 % des cas une biATB. Sa durée moyenne était de 4,4 jourshez les enfants infectés et de 2,6 jours chez les non-infectés (pase différence avec les années précédentes). Le protocole a été suivians 75 % des cas : 511/552 (92,5 %) chez les ASF, 3/17 (33,1 %) chezes AAF et 68/205 (17,6 %) chez les S. Il y a eu 209 non-respectse protocole relatifs aux prélèvements à effectuer (versus 117 en007). Cent vingt-sept prélèvements ont été réalisés en excès et2 faisaient défaut. Ainsi sur 231 dosages de CRP, 57 l’ont été parxcès et 63 faisaient défaut ; sur les 219 liquides gastriques réali-és, 60 l’ont été par excès et 10 faisaient défaut ; 37 hémoculturesnt été réalisées, 10 l’ont été par excès et 8 faisaient défaut ; aucunCR n’a été prélevé malgré une indication posée. Les recommanda-ions d’ATBT, n’ont pas été respectées pour 19 (2,4 %) naissances (vs3/841 [2,7 %] en 2007). L’ATBT apparaît en excès 6 fois, en défautfois, trop prolongée 6 fois et/ou inadaptée 8 fois. Aucune infectionrobable n’a pas été traitée.onclusion.— Le suivi du protocole reste médiocre, cependant lesodifications apportées en 2008 ont permis de diminuer signifi-

ativement le taux d’ATBT chez les enfants ne présentant pas’infection.

P147valuation de l’administration de l’ertapénème enéanimation médicale. Grenouillet-Delacrea, A. Boyera, A.-M. Roguesb, M. Saint-Legerc,. Clouzeaua, G. Gbikpi-Benissana, E. Besseded, O. Pilleta,. Grusona

Service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUellegrin-Tripode, Bordeaux ; b département d’hygiène médicale,ôpital Pellegrin, Bordeaux ; c réanimation médicale, hôpitalellegrin, Bordeaux ; d laboratoire de bactériologie, hôpitalellegrin, Bordeaux

ntroduction.— L’ertapénème est une carbapénème disponibleepuis quelques années à peine, plutôt réservée à certainesnfections communautaires ou nosocomiales précoces. Tout enespectant le bon usage des antibiotiques, son indication en réani-ation médicale pourrait être faible. Il semblait ainsi intéressant de

aire le point sur son utilisation en pratique, tel était notre objectif.atients et méthodes.— De janvier 2007 à juillet 2009, nous avonsnalysé rétrospectivement la prescription d’ertapénème dans unenité de réanimation médicale. Les choix d’antibiotiques étaientoujours décidés par un senior et aucun antibiotique n’était privi-égié (mixing). Nous nous sommes surtout focalisés sur l’évaluationuivante : le contexte communautaire ou nosocomial de l’infection,e type empirique et/ou thérapeutique de la prescription, lesicroorganismes responsables et leur CMI par Etest, les colonisa-

ions ou infections secondaires.ésultats.— Durant les 2½ années, 1584 patients ont été admis enéanimation. Un traitement par �-lactamine fut administré au total441 fois. Les carbapénèmes et l’ertapénème représentaient res-

ectivement 14 et 2 % des traitements par �-lactamine. Trente-deuxdministrations d’ertapénème ont été réalisées chez 30 patients.eur âge médian était de 54 ans, l’IGS2 de 49, leur durée médianee séjour en réanimation de 28 jours. Une ventilation mécaniqueut nécessaire chez 27 patients (90 %) pour une durée médiane de

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25 jours. Huit patients (27 %) sont décédés. L’infection en causefut communautaire et nosocomiale respectivement dans 4 (12 %)et 28 cas (88 %). Quand elle est nosocomiale, elle survient à j15(médiane de j6 à j52) de réanimation. Les infections nosocomialessont majoritairement des PAVM.Ertapénème fut administré dans une situation probabiliste 22 fois,le plus souvent lors de colonisation ou infection antérieure à enté-robactérie BLSE. Le choix probabiliste d’ertapénème fut erronédans 7 situations (32 %) dont 4 infections communautaires des tissusmous. Ertapénème fut administré dans une situation thérapeutique25 fois. Une désescalade d’un autre carbapénème fut effectuéedans 6 cas. Les bactéries isolées furent : entérobactéries : 21 dont16 BLSE, entérocoques : 2, Pseudomonas aeruginosa : 1, Lactoba-cillus : 1, Achromobacter : 1. Parmi les entérobactéries BLSE, laCMI Ertapénème allait de 0,03 à 0,38. Durant l’étude, une seulesouche d’entérobactérie BLSE était trouvée intermédiaire à ertapé-nème. Tous les patients avec BLSE ont été guéris sauf 1 : décédé enchoc septique sous ertapénème (Enterobacter BLSE). Cinq patientsétaient toujours colonisés à BLSE dans les suites du traitement.Une colonisation et/ou infection secondaires à bactéries non fer-mentants étaient retrouvées chez 3 patients (P. Aeruginosa-IMP-S,A. Baumanii-IMP-R, Stenotrophomonas sp.).Conclusion.— L’ertapénème est utilisée prioritairement dans lecadre de traitement d’infections nosocomiales pulmonaires tardivesà entérobactéries BLSE, avec un bon taux de guérison clinique. Dansce contexte, il peut s’administrer en probabiliste et alors être unealternative aux autres carbapénèmes à spectre plus large.

SP148Antibiothérapie et exacerbation desbronchopneumopathies chroniques obstructivesK. Khaleq, K. Yaqini, M. Mouahoui, H. LouardiService d’accueil des urgences, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction.— La BPCO est une maladie très fréquente, caracté-risée par des épisodes d’exacerbation d’intensité variable. Elle estresponsable d’une morbi-mortalité élevée et d’une consommationd’antibiotiques excessive.Le but de ce travail est d’évaluer la pertinence de prescriptiond’antibiothérapie dans cette pathologie.Patients et méthodes.— C’est une étude prospective ouverte,incluant tout patient adulte ayant une décompensation BPCO définitpar Anthonsien, et ayant bénéficié d’une radiographie pulmonaire,bilan biologique et une prescription d’antibiothérapie. Ont étéexclus, les patients ayant un pneumothorax ou une antibiothérapieantérieure.Résultats.— Sur une période de 10 mois, 187 patients ont été inclus.L’âge moyen est de 67,7± 19 ans, une prédominance masculine.Les causes retrouvées étaient tabagisme 73 %, maladies profes-sionnelles 13 % et autres 24 %. Les molécules prescrites étaientbêtalactamines 56 % (pénicilline 24 %, céphalosporines 34 %, fluo-roquinolones 36 %, macrolides 10 %, et les anti-anaérobies 4 %).

Exacerbation du BPCO/Anthonsien Type I (67 %) Type II (72 %) Type III (84 %)Rx thorax anormale (%) 17,4 2 53,8Hyperleucocytose (n) 18 20 31Prescription d’ATBie (%) 10,3 17 73,7

Modification de la stratégie thérapeutique.

Type I Type II Type IIIDosage de la procalcitonine (n) 13 17 26Taux prescription (%) 2,8 11,4 43,7

Conclusion.— La pratique courante d’une antibiothérapie estlargement prescrite dans les exacerbations de BPCO. L’origineinfectieuse est rarement confirmée faute de prélèvements bactério-logiques. Le dosage de la procalcitonine pourrait cibler les maladeset diminuer l’impact d’une antibiothérapie abusive.

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P149ratiques de prescription d’antibiothérapie enéanimation pour les méningites bactériennesommunautaires à pneumocoques entre 2004 et008 : résultats d’une Enquête nationale en Francet impact de la nouvelle conférence de consensusur ces pratiques. Jozwiaka, C. Bretonnièrea, C. Guittona, D. Boutoilleb, D. Villersa

Service de réanimation médicale polyvalente, CHU deantes—Hôtel-Dieu, Nantes ; b service des maladies infectieuses,HU de Nantes—Hôtel-Dieu, Nantes

ntroduction.— Devant l’évolution de la résistance de Streptococcusneumoniae, il était recommandé, jusqu’à la nouvelle conférencee consensus de novembre 2008, de prescrire une bi-antibiothérapiecéphalosporine de 3e génération [C3G] et vancomycine ou C3G etifampicine) à tous les patients suspects de méningite bactérienneommunautaire.éanmoins, en pratique quotidienne, quelle antibiothérapie a étérescrite en réanimation entre 2004 et 2008 et quel est l’impact dea nouvelle conférence de consensus sur les pratiques des réanima-eurs ?atériels et méthodes.— Concernant les prescriptions’antibiotiques pour la période 2004—2008, une enquête deratiques a été réalisée par envoi d’un questionnaire aux méde-ins des services de réanimation francais entre juin et débutuillet 2009 : envoi par courrier électronique, 2 relances. Une seuleéponse a été retenue par unité.oncernant les éventuelles modifications de pratiques depuis la der-ière conférence de consensus, c’est dans un 2e temps que chaqueervice répondant a été sollicité à nouveau (toujours par question-aire par courrier électronique).ésultats.— Quatre-vingt-un centres ont répondu : 43 unitésédico-chirurgicales, 29 médicales, 8 pédiatriques et 1 unité chi-

urgicale (42 CHU, 34 CHG, 4 PSPH et 1 établissement privé). Chaquennée (entre 2004 et 2008), plus de 47 500 patients ont été admisans ces unités, dont 704 pour une suspicion de méningite bacté-ienne aiguë communautaire, soit 1,5 % des admissions.’association C3G/vancomycine est très majoritairement prescrite> 90 %). Onze unités ont toutefois utilisé au moins ponctuellement’association C3G/rifampicine.lus de 70 % des centres déclarent prescrire, depuis la dernièreonférence de consensus, une monothérapie.iscussion.— Cette étude rétrospective est à notre connaissance

a première permettant d’estimer le pourcentage de suspicions deéningite bactérienne aiguë communautaire parmi l’ensemble des

dmissions en réanimation.epuis la conférence de consensus sur « la prise en charge deséningites bactériennes aiguës communautaires de l’adulte » de

ovembre 2008, les centres déclarent prescrire une monothérapie.’impact des conférences de consensus sur la pratique clinique quo-idienne (souvent mis en doute) retrouvé dans cette enquête deratique est en accord avec les (rares) données de la littérature. Ilonvient néanmoins de garder à l’esprit les différences potentiellesntre les données déclaratives et les données factuelles.onclusion.— L’association d’antibiotiques majoritairement pres-rite entre 2004 et 2008 pour les méningites aiguës bactériennesommunautaires présumées à pneumocoques tend à être remplacéear une monothérapie par C3G.l semblerait ainsi que les conférences de consensus aient un impactur les pratiques cliniques des médecins réanimateurs.

P150éningites bactériennes communautaires en

éanimation : étude épidémiologique,hérapeutique et pronostique

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. Gritona, M. Grenouillet-Delacrea, E. Ribeirob, M. Saint-Légera,. Boyera, F. Camoub, F. Vargasa, O. Guissetb, C. Gabinskib,. Hilberta, D. Grusona

Service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUellegrin-Tripode, Bordeaux ; b service de réanimation médicale,ôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux

ntroduction.— Dans un contexte d’évolution des résistances desneumocoques, nous avons réalisé une étude sur les méningitesfin d’objectiver ces modifications et leurs conséquences au niveauronostique.atériels et méthodes.— Entre octobre 2006 et juin 2009, nousvons analysé rétrospectivement tous les patients admis dans troisnités de réanimation médicale pour méningite bactérienne aiguëommunautaire. Nous nous sommes focalisés sur l’écologie micro-ienne, l’antibiothérapie empirique, l’évolution et la survie enéanimation. Nous avons recherché des facteurs de risque de décèsn réanimation.ar ailleurs, ces données ont été comparées à ceux d’une étude sures méningites ayant le même recrutement entre 2001 et 2004 [1].ésultats.— Durant l’étude, 63 patients ont été admis pour ménin-ite bactérienne aiguë communautaire et inclus dans l’analyse. Leurge moyen était de 52 ans, l’IGS2 moyen était de 45, le score deOFA de 5,5. Le score de Glasgow était ≤ 12 chez 28 patients (45 %).u cours des premières 24 h, des signes de choc étaient présentshez 21 patients (32 %), une CIVD chez 14 patients (25 %), 40 patientstaient ventilés (63 %). Une vascularite cérébrale a été diagnosti-uée à l’IRM chez 15 patients (25 %).eul 25 (39,7 %) patients ont été transféré en réanimation dansn délai de moins de 6 h. Les bactéries responsables étaient :8 pneumocoques (44 %), 12 méningocoques (12 %), 3 BK, 1 listeria,autres germes, et 14 sans bactérie isolée. Dix-sept patients (27 %)résentaient des facteurs de risque de PSDP ; 13 (59 %) souches deneumocoque présentaient une diminution de la sensibilité. Il n’estas retrouvé de corrélation entre sensibilité diminuée et facteurs deisque de PSDP (p = 0,6). Sept souches de pneumocoque avaient uneMI à la pénicilline G≤ 0,06 mg/ml ; 10≤ 0,5 et 1 souche à CMI > 2.ne souche avait une CMI à céfotaxime à 1,5.a dexaméthasone a été administrée chez 24 patients (61 %). Leélai médian entre l’hospitalisation et le début de l’antibiothérapietait de 4 h. Un traitement empirique comprenant la vancomycineété mis en route chez 25 patients (40 %) La durée moyenne de

éjour en réanimation et à l’hôpital était respectivement de 13 j et1 j. Le taux de mortalité en réanimation était de 28 %. Vingt-quatreatients (60 %) gardaient des séquelles neurologiques à leur sortie.e seul élément associé au risque de décès est la protéinora-hie (p = 0,05 ; retard d’antibiothérapie : p = 0,09). La vascularitep = 0,04), la lactatorachie (p = 0,01) et la protéinorachie (p < 0,001 ;R = 2,38 [1,20—4,70]) sont des facteurs associés aux séquelles neu-

ologiques.ar rapport à l’étude de Dauchy [1], on observe une forte aug-entation de l’incidence des méninigites à pneumocoque (0,58 vs

,88 cas/mois), une légère augmentation des souches de PSDP11/28 en 2004 vs 13/28 en 2009), et une augmentation importantee la mortalité (22 % vs 29 %).onclusion.— Nous observons une légère augmentation de

’incidence des PSDP et une augmentation des décès, mais sansetrouver de corrélation.es vascularites cérébrales et les séquelles neurologiques ne sontas rares.éférence1] Dauchy. Eur J Clin Microb Infect Dis 2007;26:743—6.

P151pport diagnostique et pronostique de la CRP dans

a décompensation aiguë des

SAsi

Abstracts

roncho-pneumopathies chroniques obstructives’origine infectieuse. Belkhoujaa, N. Khelila, K. Ben Romdhanea, O. Hamzaouia,. Yaalaouib, J. Ben Khelila, M. Besbesa

Service de réanimation médicale, hôpital A. Mami, Ariana,unisie ; b laboratoire de biochimie, hôpital A. Mami, Ariana,unisie

ntroduction.— La décompensation aiguë des BPCO nécessitant’hospitalisation en réanimation est associée à une morbidité etne mortalité importante. Les causes de décompensations des BPCOont dominées par les étiologies infectieuses : bronchite aiguë (BA)t pneumonie aiguë communautaire (PAC). Or, le diagnostic de’infection est, sur ces terrains, souvent difficile à faire, d’où leesoin d’outils biologiques d’aide au diagnostic. Le but de notreravail est d’évaluer l’intérêt de la CRP comme marqueur diagnos-ic et pronostic dans les décompensations graves des BPCO d’originenfectieuse.atients et méthodes.— Étude prospective, incluant tous les BPCOospitalisés, entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2008, pourne décompensation aiguë en rapport avec une PAC ou une BA.’ont pas été inclus, les patients ayant une pathologie broncho-ulmonaire chronique obstructive autre qu’une bronchite chroniqueu un emphysème pulmonaire, les patients sous corticoïdes au longours et/ou nécessitant une corticothérapie de plus de 6 jours,es patients ayant une maladie systémique ou autres maladiesnflammatoires diffuses associées, les patients ayant une infec-ion extra-pulmonaire à l’admission ou une atteinte hépatiqueévère associée. Ont été exclu, les patients décédés dans les2 premières heures de leur hospitalisation. Ont été relevées, lesonnées démographiques et cliniques, les scores de gravité, les don-ées biologiques, radiologiques, bactériologiques, thérapeutiquest évolutives. Les valeurs de la CRP et des globules blancs à j0, j3,5 et j10 d’hospitalisation ont été relevées pour tous les malades.ésultats.— Durant la période de l’étude, 73 patients étaient inclusans le groupe PAC et 64 dans le groupe BA. Les deux groupes étaientimilaires en ce qui concerne l’âge, le sexe, les antécédents patho-ogiques et les scores de gravité. La moyenne de la CRP à l’admissiontait significativement plus élevée dans le groupe PAC par rapport auroupe BA (172,1± 123,3 mg/l vs 94,5± 88,6 mg/l ; p = 0,001) alorsu’il n y avait pas de différence significative entre les deux groupesour les globules blancs. Une CRP≥ 93 mg/l est prédictive d’uneécompensation de BPCO par PAC (OR = 3,86 IC95 % = 1,86—7,88 ;= 0,001), avec une sensibilité de 71,2 %, une spécificité de 61 %,ne valeur prédictive positive de 67 % et une valeur prédictive néga-ive de 65 %. Le taux de mortalité global était de 27,7 %. Ce tauxtait de 41,1 % dans le groupe PAC et de 12,5 % dans le groupe BAp = 0,001). L’étude de la cinétique de la CRP de j0 à j10 a montrén déclin significativement plus rapide chez les survivants, dans laopulation globale et dans les deux groupes. Après analyse mul-ivariée, trois facteurs indépendants prédictifs de mortalité danse groupe PAC ont étaient identifiés : une CRP à j10 > 111 mg/l, uncore APACHE II≥ 25 et la présence de complications non en rapportvec la PAC. Dans le groupe BA, l’analyse multivariée n’a permise retenir que la CRP à j10 supérieure à 125 mg/l comme facteurndépendant prédictif de mortalité.onclusion.— Une CRP≥ 93 mg/l est prédictive d’une décompensa-ion aiguë de BPCO par une pneumonie avec une valeur prédictiveositive de 67 % et une valeur prédictive négative de 65 %. La ciné-ique de la CRP peut prédire le pronostic des décompensationsiguës des BPCO d’origine infectieuse.

P152pport diagnostique de la PCR en temps réelpécifique de Streptococcus pneumoniae dans lesnfections à pneumocoque de l’enfant

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Sessions posters

J. Chantreuila, P. Lanotteb, Z. Maakaroun-Vermessec, S. Cantagrelaa Service de réanimation pédiatrique et néonatale, centre depédiatrie Clocheville, CHU de Tours, Tours ; b laboratoire debactériologie, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours, Tours ; c servicede pédiatrie R, centre de pédiatrie Clocheville, CHU de Tours,Tours

Objectif.— Streptococcus pneumoniae est responsable en pédia-trie d’infections invasives telles les pneumococcies, les pleu-ropneumopathies, les méningites. Actuellement, les moyensd’authentification de la bactérie sont l’isolement sur milieu deculture stérile : hémoculture, culture de liquide pleural, culturede LCR. L’intérêt de l’antigénurie pneumococcique est discuté.L’objectif de cette étude était de déterminer l’apport diagnostiquede la PCR en temps réel à pneumocoque sur sérum.Matériels et méthodes.— Les enfants suspects d’infections àpneumocoque entre le 1er novembre 2008 et le 1er mai 2009 étaientinclus prospectivement. Les suspicions d’infections à pneumo-coques étaient ensuite classées en quatre catégories de probabilitéselon les données anamnestique, cliniques, et biologiques. La PCRsérique en temps réel amplifiant les gènes ply et lyt était réaliséesecondairement.Résultats.— Soixante-seize enfants entre 17 jours et 12 ans étaientinclus. L’isolement en culture permettait d’identifier cinq infec-tions certaines : quatre pleuropneumopathies et une pneumopathiefranche lobaire aiguë avec hémoculture positive. Trente-huitinfections étaient probables (24 pneumopathies, cinq pleuropneu-mopathies, et des fièvres isolées) ; 26 étaient possibles et huitimprobables. L’analyse secondaire par PCR permettait de porter à12 le nombre d’infections à pneumocoque (prévalence de 15,8 %). Lasensibilité de la PCR en temps réel était de 60 % dans les infectionscertaines mais de 75 % dans les pleuropneumopathies versus 44,4 %en culture. La sensibilité globale de la PCR sérique pour détecter lesinfections à pneumocoque était de 83,3 % (10/12) et la spécificitéde 97 %. Un faux positif a été noté dans notre étude avec amplifica-tion du gène ply : l’hémoculture était positive à streptocoque bêtahémolytique du groupe A.Conclusion.— Notre étude a montré l’apport de la PCR sériqueen temps réel à pneumocoque principalement dans les suspicionsd’infections avec atteinte pleurale. Son intérêt peut se discuterdans les chocs septiques et les méningites. En parallèle, notre étudea mis en évidence la spécificité plus grande de l’amplification dugène lytA versus ply.

SP153AINS : un facteur de risque et pronostic pour lespneumonies à pneumocoque en réanimation ?J. Messikaa, B. Sztrymfb, F. Bertrandb, D. Dreyfussa, J.-D. Ricarda

a Inserm U722, service de réanimation médico-chirurgicale, CHULouis-Mourier, Colombes ; b service de réanimationmédico-chirurgicale, CHU Louis-Mourier, Colombes

Introduction.— Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) modi-fient la réponse immunitaire dans les modèles expérimentauxd’inflammation pulmonaire. Les conséquences de leur prescriptionà visée symptomatique chez les sujets atteints d’une pneumoniebactérienne non diagnostiquée peuvent être majeures. Nous avonscherché à évaluer l’impact d’un traitement par AINS au décoursd’une pneumopathie à pneumocoque.Patients et méthodes.— Étude rétrospective, monocentrique dedécembre 1996 à septembre 2009 des patients admis en réanimationpour pneumopathie à pneumocoque, documentées par une anti-

génurie positive, un prélèvement respiratoire ou une hémoculturepositive à pneumocoque. Les caractéristiques démographiques, lesdonnées cliniques, biologiques, radiologiques, les scores de gravitésde la pneumonie ont été recueillis. Ces variables ont été comparéesen fonction de l’exposition préalable ou non aux AINS. L’évolution

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S103

linico-radiologique était notée jusqu’à la sortie de réanimation.omparaison des variables continues par test de Mann-Whitney etes variables nominales par test du Chi2.ésultats.— Soixante-neuf patients ont été inclus sur la périodet 13 avaient été exposés aux AINS (groupe « AINS ») en moyennejours avant la pneumonie. Il existait dans le groupe « AINS » un

etard à la mise en route d’une antibiothérapie après un pre-ier recours médical, avec un délai entre ces deux événementslus long (1,8± 1,8 vs. 0,4± 1 jours ; p = 0,009). Les patients expo-és aux AINS étaient significativement plus jeunes (46,0± 11,3 vs.2,5± 16,2 ans ; p = 0,002), plus souvent en activité profession-elle (66 % vs. 31 % p = 0,02). Le nombre de patients présentantu moins une comorbidité (insuffisance cardiaque, rénale, respi-atoire, hépatique, maladie néoplasique, hémopathie maligne ounfection par le VIH) était significativement plus faible dans leroupe « AINS » (31 % vs. 68 % p = 0,013). La présentation clinique dees patients était sans différence significative ainsi que leurs scorese gravité : IGS II (39,6± 23,5 groupe « AINS » vs. 44,9± 21,4) ; Scoree Fine (109,8± 33 groupe « AINS » vs. 131,3± 40). Le nombre deéfaillances d’organes, selon le score ODIN, était similaire dans leseux groupes (2,8± 1,1 groupe « AINS » vs. 3,2± 1,2). Les patientsu groupe « AINS » étaient moins souvent en classe V du score de Fine15 % vs. 54 % ; p = 0,013). L’évolution était plus souvent compliquéee pleurésie dans le groupe « AINS » (42 % vs. 9 % ; p = 0,046). La mor-alité en réanimation n’était pas différente (15 % groupe « AINS » vs.7 %), pour des durées de séjour similaires (9,8± 8,2 groupe « AINSvs. 11,1± 12,1 jours).iscussion.— L’atténuation des signes d’appel (retardant

’antibiothérapie) ainsi qu’une diminution du chimiotactismees polynucléaires pourraient expliquer la sévérité des pneumoniespneumocoque non encore diagnostiquées chez des sujets jeunes

raités par AINS. La combinaison de ces deux effets pourraientxpliquer la plus grande survenue de l’atteinte pleurale, mais cecieste à investiguer.onclusion.— La prise d’AINS préalable au diagnostic expose desujets jeunes à des pneumonies à pneumocoque de sévéritéimilaire à des sujets plus âgés, plus fréquemment porteurs deomorbidités. Une meilleure information des médecins de ville sure risque devrait être entreprise.

P154cologie bactérienne et son évolution dans unervice de réanimation médicale : expérience deasablanca, Maroc. Ezzouine, B. Charra, A. Benslama, S. Motaouakkiléanimation médicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

ntroduction.— L’infection nosocomiale à germes multirésistantsmerge de la transmission croisée et l’utilisation inadaptée desntibiotiques. Le but de ce travail est d’analyser son profil épidé-iologique et bactériologique.atériels et méthodes.— Étude rétrospective de 75 patients ayantéveloppé une infection nosocomiale au service de réanima-ion médicale du CHU Ibn Rochd à Casablanca au Maroc, duer janvier 2006 au 31 décembre 2007. Sont inclus tous les patientsospitalisés plus de 48 heures et ayant une infection nosocomiale.ont recueillies les données épidémiologiques de ces patients,’écologie bactérienne, incidence, densité d’incidence et les résis-ances bactériennes.ésultats.— L’incidence de l’infection nosocomiale dans notre unitést de 9,92 % et la densité globale d’incidence est 30 pour 1000 jours’hospitalisation. La mortalité est de 52 %. Les pneumopathiesrédominent 55,56 % puis les infections urinaires 22,67 %, les bac-

ériémies 15,56 % et les méningites nosocomiales 2,22 %. 84,75 %es patients ventilés ont développé une pneumopathie nosoco-iale. La densité d’incidence (DI) pour 1000 jours de ventilation

st de 68,30 pour 1000 jours de ventilation. La DI des bactériémies

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104

ur cathétérisme veineux central 24,95 pour 1000 jours de cathété-isme. La durée moyenne de cathétérisme est de 12 jours. La DI desnfections urinaires est de 34,93 pour 1000 jours de sondage urinairevec une durée moyenne de sondage de 13 jours. Le profil bacté-iologique global se caractérise par 204 germes identifiés en 2006 et89 en 2007. L’Acinetobacter prédomine 16,67 %, puis Escherichiaoli et Pseudomonas aeruginosa. L’infection pulmonaire prédomine,lle, à Acinetobacter 26,9 % puis P. aeruginosa et Staphylococcusureus. Puis l’infection urinaire à E. coli 28,57 % et Klebsiella pneu-oniae.

a bactériémie est à staphylocoque coagulase négatif 46,15 %.’infection sur cathéter est surtout à staphylocoque auréus 27,27 %t K. pneumoniae. La résistance est de 37,14 % de l’Acinetobacter à’imipénème. La résistance du Pseudomonas est de 25 % à la céftazi-ime et 14 % à l’imipénème et nulle à la colistine. Le staphylocoqueuréus est à 8, 33 % méticilline résistant sans résistance à la vanco-ycine ni teicoplanine.onclusion.— L’écologie bactérienne en réanimation oriente

’antibiothérapie et guide pour une politique thérapeutique pré-enant les résistances.

P155epsis et grossesse en réanimation : une étudeétrospective. Timezguid, V. Das, A. Hamdi, S. Ena, M. Ciroldi, E. Obadia,. Chelha, J.-L. Pallotervice de réanimation polyvalente, CHI André-Grégoire,ontreuil

ntroduction.— Une grossesse sur 1000 nécessite une admission enéanimation. Le sepsis en serait la cause dans 5 % des cas. Les étudesortant sur le sepsis compliquant la grossesse et nécessitant unedmission en réanimation sont rares et se sont surtout intéresséesux sepsis post-abortum. Les buts de cette étude étaient de : (1)écrire les infections à l’origine d’une admission en réanimation auours de la grossesse ou du post-partum ; (2) déterminer le pronosticaternel et fœtal de cette complication de la grossesse.

atients et méthodes.— Cette étude rétrospective a été réaliséeans le service de réanimation d’un centre hospitalier généralans lequel une maternité de niveau 3 a été ouverte en 1995. Lesatientes ont été incluses si elles avaient été admises en réani-ation entre 1976 et 2009 pour une infection survenue pendant la

rossesse ou en post-partum. Les patientes admises en réanimationour une complication non infectieuse de la grossesse qui dévelop-aient secondairement une infection nosocomiale ont été exclues.es patientes admises avant et après 1995 ont été comparées (testson paramétriques).ésultats.— En 33 ans, 636 femmes ont été admises en réanimationour une complication de la grossesse, dont 66 (10 %) pour unenfection. Les vasopresseurs, la ventilation, et l’épuration extra-énale ont été requis dans 25, 28, et 5 % des cas. Quatre patientesdmises pour sepsis (6 %) sont décédées. Le pronostic materneltait identique avant et après 1995. En revanche, le spectre desnfections était différent entre les deux périodes : après 1995, lesnfections en cause survenaient plus souvent en pré-partum (50 %vant 1995 versus 82 % après 1995), moins souvent en post-partum36 % versus 18 %), et les sepsis post-abortum ont disparu (14 %ersus 0 %) (p = 0,007). Des infections non bactériennes (virus, palu-isme) sont apparues après 1995 (0 % et 0 % avant 1995, 8 % et9 % après) (p = 0,006). Les infections pelviennes (chorioamniotite,ndométrite. . .) restaient la première cause d’infection bactérienne40 % des cas). Les germes en cause dans les infections bactériennes

elviennes n’étaient pas différents avant et après 1995. Il s’agissaiturtout de cocci Gram positifs (50 % des infections) et de bacillesram négatifs non anaérobies stricts (59 %). Les anaérobies strictstaient retrouvés dans 27 % des cas avant 1995 et 11 % des cas après995 (p = 0,36). Lorsque l’infection survenait avant l’accouchement,

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Abstracts

a mortalité fœtale était de 46 %, mais 90 % des morts fœtales sonturvenues avant l’admission en réanimation, et 26 (93 %) des fœtusivants à l’admission de leur mère en réanimation ont survécu enéanimation, y compris après utilisation de vasopresseurs (1 cas)t de la ventilation mécanique (4 cas). Le pronostic fœtal après laortie de réanimation n’a pu être déterminé.onclusion.— En France, le sepsis reste une cause significative’admission en réanimation au cours de la grossesse ou du post-artum, et une cause de mortalité maternelle et fœtale. Lesaractéristiques des infections en causes ont changé (disparitiones sepsis post-abortum, diminution des infections survenues enost-partum, augmentation de la fréquence des infections non bac-ériennes). Le pronostic fœtal après un sepsis maternel nécessitant’admission en réanimation reste à déterminer, au mieux par unetude prospective.

P156tude échographique de l’influence de différentesositions sur l’exposition de la veine fémorale. Galboisa, R. Arntfieldb, P.-Y. Boëllec, F. Vinasa, H. Ait-Oufellaa,.-L. Baudela, J. Lemanta, B. Guideta, G. Offenstadta, E. Maurya

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris ;Program in Critical Care, The London Health Sciences Centre,ictoria Campus, London, Grande-Bretagne ; c service de santéublique, CHU Saint-Antoine, Paris

ntroduction.— La ponction de la veine fémorale a traditionnelle-ent lieu à 1 cm en dedans de l’artère mais se complique souvente ponctions artérielles et d’hématomes [1]. La veine fémorale estouvent recouverte par l’artère. Le repérage échographique permete diminuer ces complications mais n’est pas toujours accessible enrgence. Positionner le membre inférieur en abduction ou en abduc-ion/rotation externe (frog-leg) pourrait diminuer la partie de laeine recouverte par l’artère et ainsi faciliter sa ponction [2]. Leut de cette étude pilote était de définir par échographie le pointe ponction idéal de la veine fémorale.atients et méthodes.— Étude prospective monocentrique observa-ionnelle dans un service de réanimation médicale. Les patients enentilation spontanée étaient éligibles (consentement éclairé).ritère d’exclusion.— Chirurgie vasculaire fémorale, cathéterémoral. Les mesures suivantes (diamètres transversaux des veinesémorales, pourcentage de recouvrement par l’artère, diamètre dea veine non recouvert par l’artère et possibilité de la ponctioncm en dedans de l’artère) ont été effectuées par échographie descôtés, dans 3 positions (sans abduction, abduction à 30◦, frog-leg),t à 3 distances sous l’arcade crurale (1, 2 et 3 cm). L’influence dea position et de la distance a été étudiée par analyse de variance.es différences ont été ajustées post-analyse de variance (méthodee Tukey).ésultats.— Dix patients ont été inclus (sexe masculin : 60 %,ge : 47± 22 années, BMI : 22± 2 kg/m2). Les résultats obtenus sansbduction à 1 cm sous l’arcade crurale sont résumés dans le tableau.a distance de la veine non recouverte par l’artère diminue signi-cativement quand on s’éloigne de l’arcade crurale (2 vs 1cm :,18cm ; 3 vs 2cm : 0,14 cm ; p < 0,0001) et le pourcentage de recou-rement augmente (1cm : 17 %, 2cm : 30 %, 3cm : 40 % ; p < 0,0001)lors que le diamètre transversal de la veine reste inchangé. Laonction 1 cm en dedans de l’artère était plus souvent possible àcm de l’arcade crurale qu’à 2 cm (OR = 1,15 [1,04,1,26]) et qu’àcm (OR = 1,22 [1,12,1,32]). Les résultats observés du côté droit etu côté gauche sont identiques. La mise en abduction et la position

aleurs (médiane IC [25 ; 75]) Veine fémorale droite Veine fémorale gaucheiamètre transversal (cm) 1,18 [1,02 ; 1,40] 1,24 [1,13 ; 1,29]istance non recouverte (cm) 0,88 [0,68 ; 1,17] 0,99 [0,86 ; 1,04]ecouvrement (%) 17,2 [9,3 ; 44,3] 23,5 [14,8 ; 27,9]

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Conclusion.— Ce travail confirme que la veine fémorale doitêtre ponctionnée à 1 cm de l’arcade crurale. Plus on s’éloignede l’arcade crurale, plus la veine est recouverte par l’artère.Les manœuvres posturales étudiées ne semblent pas susceptiblesd’augmenter le succès de la ponction.Références[1] N Engl J Med 2003;348(12):1123—33.[2] J Emerg Med 2008;35(1):73—5.

SP157Consommation des antibiotiques en réanimationY. Zarrouki, A. Ejjlaidi, T. Aboulhassan, M. Khallouki, H. Nejmi, M.A.SamkaouiAnesthésie-réanimation, CHU, Marrakech, Maroc

Introduction.— Le suivi de la consommation des antibiotiques estindispensable pour contextualiser les pratiques médicales, en mêmetemps, il s’inscrit dans un souci d’économie et de gestion de lasanté. Nous avons réalisé une étude pour quantifier la consomma-tion des antibiotiques et établir son coût direct dans notre unité deréanimation.Patients et méthodes.— Étude rétrospective sur 2 ans (2007—2008)où tous les malades hospitalisés pendant cette période sontinclus. Les doses d’antibiotiques recues, sont converties en dosesdéfinies journalières (DDJ), selon des normes de l’OMS, et lerésultat final est exprimé en DDJ/1000 journées d’hospitalisation(JH).Résultats.— Cinq cent cinquante-sept malades sont hospitalisésPendant l’année 2007, et 435 en 2008, réalisant 6248 JH sur lapériode de l’étude. La consommation globale du service, sur lesdeux ans, est de 866 DDJ/1000 JH et la consommation selon la molé-cule, est exposée dans le tableau.

Classe thérapeutique Antibiotique DDJ/1000 JHen 2007

DDJ/1000 JHen 2008

Aminoglycosides Amikacine 74,1 54,5Gentamycine 69 82,7

Bêta-lactamines Ceftriaxone 121,5 202,7Ampicilline-sulbactam 216,1 164,4Pipéracilline-tazobactam 33,2 7,3Imipénème 82,4 37,5Ertapénème 0 7,3

Fluoroquinolones Ciprofloxacine 35,5 81,7Lévofloxacine 71,1 128,9Moxifloxacine 43,5 14,6

Glycopeptides Vancomycine 2 13,9Teicoplanine 49,5 43,1

Autres Métronidazole 90,1 134,9Thiamphénicol 7,1 9,3

Le coût direct de l’antibiothérapie en 2007 est de 98 360 Euro. En2008, il est chiffré à 85 613 Euro. Le coût pharmaceutique moyenest de 29 Euro/JH.Discussion.— Les antibiotiques utilisés en réanimation, occupentune part importante du budget pharmaceutique de notre CHU.Cependant, la consommation globale locale est plus faible quecelle observée en réanimations européennes. En 2008, la consom-mation antibiotique a baissé pour la majorité des « antibiotiquesde réserve », par contre, une augmentation est observée pour laCeftriaxone, Cipro et Levofloxacine. Ceci peut être expliqué parl’application au service de protocoles d’antibiothérapies notam-ment concernant les pneumopathies acquises sous ventilationmécanique.

Conclusion.— Grâce à l’application de protocoles de prescription,la consommation des antibiotiques de réserve a baissé. Mais ilreste, nécessaire de faire des études sur l’évolution des résis-tances bactérienne pour voir l’impact de cette baisse sur l’écologiedu service.

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P158EST-PRES 2009 : une évaluation qualitative de laonformité des prescriptions médicamenteusesans un service de réanimation médicale. Buysea, N. Loudab, A. Nianzoub, E. Caneta, V. Lemialea,. Darmona, B. Schlemmera, E. Azoulaya

Réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris ; b pharmacie,ôpital Saint-Louis, Paris

ntroduction.— L’audit de qualité BEST-PRES 2009 est une étudenterventionnelle prospective menée à l’occasion de la mise enlace d’une nouvelle feuille de prescriptions quotidienne. Il faituite à une évaluation préliminaire conduite en 2008 [1]. Cettetude a pour but d’évaluer l’impact de la modification de la feuillee prescriptions sur la qualité de la prescription médicamenteusen réanimation.atients et méthodes.— Étude longitudinale menée pendantpériodes de 31 jours avant et après changement de feuille de pres-riptions. L’audit a évalué l’application des recommandations dea Haute Autorité de santé (HAS) concernant la prescription médi-ale, ce avant puis après modification de feuille de prescriptions.a modification des feuilles de prescriptions a été réalisée en col-aboration avec le pharmacien et a reposé sur la mise en exerguees principaux points de non compliance avec les recommandationse la HAS tirés des résultats de l’étude préliminaire menée danse service [1]. Le recueil des données a été réalisé par le pharma-ien. La détection des interactions médicamenteuses a reposé sur’utilisation du système Thériaque (www.theriaque.org).ésultats.— L’étude a concerné l’analyse qualitative de 419205 avant et 214 après modification) feuilles de prescriptionsoncernant 122 patients hospitalisés dans un service de réanimationédicale comportant 12 lits. En médiane, le nombre de patientsrésents dans notre unité était de 8 [4—12] et le nombre de patientsous ventilation mécanique de 4 [4—4].

ecommandations de la HAS Non-compliance avantmodification de lafeuille de prescriptionsN = 205 (%)

Non-compliance aprèsmodification de lafeuille de prescriptionsN = 214 (%)

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ssociations déconseillées 62 (30,2) 15 (7,0) 0,03osage par prise 31 (15,1) 0 (0,0) 0,01itesse de perfusion 11 (5,5) 2 (0,9) 0,03oie d’administration 5 (3,4) 2 (0,9) NSdentité du prescripteur 3 (1,4) 11 (5,1) NSdaptation de posologie 2 (1,0) 3 (1,4) NSate de la prescription 0 (0,0) 2 (0,9) NS

dentité du patient 0 (0,0) 0 (0,0) NSontre-indications 0 (0,0) 1 (0,5) NS

onclusion.— Cette étude permet de souligner les points perfec-ibles de la prescription médicamenteuse dans notre unité deéanimation médicale. L’audit BEST-PRES 2009 souligne aussi lesimites d’un système de prescription écrite, non informatisée. Elleourrait conduire à une réflexion sur l’intérêt du développement de’informatisation du système de prescription.éférence1] Buyse S, et al. Audit PRES-REA 2008 : une évaluation qualitatitvee la prescription médicamenteuse en réanimation médicale. SRLF009 (Poster).

P159valuation des pratiques transfusionnelles dans unervice de réanimation et de soins intensifséonataux

. Royona, S. Marretb, I. Maréchalc, V. Laudenbachb

Département d’anesthésie, service de pédiatrie néonatale, CHUb

e Rouen, Rouen ; laboratoire Ea 4309, faculté de médecine,

niversité de Rouen, Rouen ; c unité d’hémovigilance,épartement d’épidémiologie et de santé publique, CHU deouen, Rouen

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106

ntroduction.— La transfusion de Produits Sanguins Labiles (PSL) enéonatologie obéit à des indications précises publiées par l’AFSSAPSn 2002. Le but de cette étude descriptive était de comparer cesecommandations et les pratiques transfusionnelles dans les ser-ices de soins intensifs et de réanimation médicale néonatale d’unHU, afin de déterminer les écarts de prescription et d’en calculer

e coût.atients et méthodes.— Les dossiers des enfants admis de jan-ier à décembre 2006, transfusés dans le service de soins intensifst de réanimation néonatale (66 lits) ont été étudiés rétrospec-ivement. Les enfants âgés de plus de 28 jours lors de leurdmission, admis pour un motif chirurgical ou transfusés dans leadre d’une exsanguino-transfusion étaient exclus. Le paramètrerincipal était le taux de concordance global entre les recom-andations de l’AFSSAPS et les prescriptions de PSL. Pour chaqueSL, la concordance entre les prescriptions, les produits délivrést les recommandations de l’AFSSAPS était également étudiée, sures plans quantitatif et qualitatif. Les résultats étaient considérésomme significatifs si p < 0,05.ésultats.— En 2006, 380 PSL ont été administrés à 168 nouveau-nés.es culots globulaires (CGR) étaient les PSL les plus fréquem-ent transfusés (76 %), suivis des culots plaquettaires (13 %) puises plasmas frais congelés (11 %). Le taux de concordance globaltait de 65 %, le restant étant transfusé par excès par rapport auxecommandations. L’excès de transfusion représentait un coût de7 307 euros sur un an. Un volume important (de 60 à 83 % de chaqueSL) était inutilisé, représentant un surcoût de 25 539 euros. Derandes différences étaient observées entre les différents PSL, avecn taux de concordance variant de 57 % pour les CGR à 78 % poures plasmas frais congelés et jusqu’à 90 % pour les culots plaquet-aires. Le taux de concordance était de 45 % en ce qui concerne laualification « phénotypé », le restant étant prescrit par excès.iscussion.— Une utilisation plus fréquente des préparations pédia-riques fractionnées pourrait limiter les excès quantitatifs observés.l existe probablement une différence notable entre les prescrip-ions réalisées par des internes en formation et celles réaliséesar des médecins titulaires. Le faible poids des enfants transfusésmplique des indications transfusionnelles plus larges. La grandeajorité des PSL étaient administrées en dehors d’un contexte

rgent.onclusion.— Le taux de concordance global entre les recomman-ations de l’AFSSAPS et les pratiques transfusionnelles en soinsntensifs et réanimation néonataux était de 65 %, le restant étantransfusé par excès. Ces excès concernaient aussi bien les critèresuantitatifs que les critères qualitatifs. Les surcoûts engendrés pares transfusions excessives s’élevaient à 52 846 euros.

P160nternational Normalized Ratio (INR) en salle deaissance : fiabilité des mesures délocalisées

. Wierrea, C. Barre-Drouarda, C. Pillab, C. Nobecourtc,. Tournoysd, A.-S. Ducloy-Bouthorse

Anesthésie obstétricale, maternité Jeanne-de-Flandre, Lille ;anesthésie obstétricale, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU deille, Lille ; c sage-femme recherche, hôpital Jeanne-de-Flandre,HRU de Lille, Lille ; e centre biologie-pathologie, CHRU, Lille ;maternité Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, Lille

ntroduction.— L’hémorragie du post-partum (HPP) est une des prin-ipales causes de mortalité et morbidité maternelle en France etans le monde. Charbit et al. [1] ont montré que la baisse du tauxlasmatique du fibrinogène permettait de prédire la sévérité de

’HPP. La détection précoce de cette anomalie pourrait faire appelux tests délocalises d’hémostase comme le CoaguChek Xs Plus®

ROCHE) validés dans d’autres situations cliniques. Le but de ceravail observationnel ouvert était de vérifier la fiabilité du testoaguChek Xs Plus® par rapport à la mesure INR du laboratoire.

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Abstracts

atériels et méthodes.— Après consentement, étaient incluses2 parturientes : 30 sans HPP (< 500 mls) et 12 avec HPP (> 800 mls).ne heure après la délivrance, était réalisé un INR par les deuxéthodes (délocalisée et laboratoire) en complément d’un bilan’hémostase.ésultats.— Pour les 42 paires de mesures (test de Bland-Altmann),

a corrélation entre les deux méthodes était de 0,96 avec un biaise 0,007 unité INR. Dans le groupe non hémorragique, la corréla-ion était de 0,98 avec un biais de —0,006 unité INR. Dans le groupeémorragique, elle était de 0,76 avec un biais de 0,003 unité INR.outes les mesures étaient dans un intervalle de 0,2 unité aveces mesures du laboratoire (graphique de corrélation : plusieursatientes superposées). Toutes les patientes hémorragiques saufavaient un fibrinogène < 4 g/l et INR≥ 1. INR CG était différentans les groupes PPH vs NPPH (1,06 + 0,13 vs 0,92± 0,05 ; p < .001).onclusion.— Le Coaguchek XS Plus® est une méthode délocaliséeable dans le contexte de l’urgence hémorragique du post-partum.on application dans le diagnostic précoce des anomalies de’hémostase de l’HPP mérite d’être évaluée.éférence1] Charbit B, et al. J Thromb Haemost 2007;5:266—73.

P161étermination de l’hémoglobinémie parméthodes différentes : clinique, biologique au

aboratoire et par HemoCue® au lit du patient. Kleiber, C. Chanavaz, P. Seguin, Y. Malledantépartement d’anesthésie et réanimation, CHU de Rennes, Rennes

bjectif.— Comparer les valeurs d’hémoglobinémie (Hb) donnéesar le système HemoCue® à partir de prélèvements capillaires,eineux et artériels et celles retrouvées par l’évaluation cliniquecelles données par le laboratoire (méthode de référence) chez

es patients de réanimation chirurgicale. D’éventuels facteurs deiscordance entre les différentes méthodes d’évaluation ont étéecherchés.atériels et méthodes.— Il s’agit d’une étude comparative réali-

ée prospectivement sur une période de 2 mois dans un service deéanimation chirurgicale.our chacun des patients, une goutte des prélèvements artérielsu veineux destinés au laboratoire était immédiatement analyséear le système HemoCue®. Une ponction capillaire de la pulpe’un doigt était réalisée de facon concomitante ; seule la 3e gouttetait retenue pour être immédiatement analysée par le systèmeemoCue®. Dans le même temps, un praticien expérimenté réa-

isait l’évaluation clinique de l’Hb en examinant les conjonctivesalpébrales du patient prélevé.ésultats.— Cent cinquante prélèvements ont ainsi été obtenus àartir de 79 patients admis consécutivement. L’analyse de concor-ance selon Bland et Altman a mis en évidence une mauvaiseorrélation entre les résultats d’Hb du laboratoire et ceux déli-rés par le système HemoCue® pour les prélèvements veineux,rtériels et capillaires avec des différences moyennes respectivese 0 g/dl (95 % CI, −2,5 à 2,6), 0,1 g/dl (95 % CI, −1,9 à 2,2) et,2 g/dl (95 % CI, −4,2 à 6,7). Que l’on prenne le 1er prélève-ent de chaque patient (n = 79) ou tous les prélèvements (n = 150)ans l’analyse statistique, on retrouve une corrélation positive deauvaise qualité entre l’HemoCue® capillaire et l’Hb du labora-

oire (r = 0,43 ; p < 0,0001). L’analyse multivariée montrait qu’enrésence d’œdème, il y avait 6,6 fois plus de risque d’avoir unésultat erroné de l’HemoCue® capillaire (OR 6,65 ; 95 % CI, 1,99 à2,21 ; p = 0,0009). Une corrélation positive était retrouvée entre’estimation clinique de l’Hb et les valeurs du laboratoire (r = 0,63 ;

< 0,0001) avec une différence moyenne de ces 2 méthodes de,1 g/dl (95 % CI, −2,3 à 2,4). L’estimation clinique permettait deiscriminer les valeurs d’Hb supérieures et inférieures à 10 g/dl� score = 64,4 %).

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Sessions posters

Conclusion.— Au terme de cette étude, il apparaissait quel’utilisation du système HemoCue® n’était pas adaptée auxpatients d’un service de réanimation, en particulier son utili-sation sur des prélèvements capillaires. La présence d’œdèmeaugmentait la probabilité de discordance entre l’HemoCue® capil-laire et l’Hb du laboratoire. L’évaluation clinique attentive dela pâleur conjonctivale était satisfaisante pour dépister uneanémie. La corrélation entre l’estimation clinique de l’Hb etles résultats du laboratoire était plus forte que celle entrel’Hb donnée par le système HemoCue® et les résultats dulaboratoire.Pour en savoir plusVan de Louw A, Lasserre N, Drouhin F, Thierry S, Lecuyer L, CaenD, et al. Reliability of HemoCue in patients with gastrointestinalbleeding. Intensive Care Med 2007;33(2):355—8.Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al.Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortalityand morbidity. Lancet 1996;348(9034):1055—60.

SP162Comparaison en réanimation du dopplertranscrânien classique et de l’écho-Dopplertranscrânien couleurL. Carliera, J.-O. Fortratb, S. Humberta, J.-C. Granrya

a Département d’anesthésie et de réanimation, CHU d’Angers,Angers ; b explorations vasculaires fonctionnelles, CHU d’Angers,Angers

Introduction.— Le doppler transcrânien est un outil de moni-torage, de diagnostic et de dépistage, utilisé couramment enréanimation. Il existe deux types d’appareils pour le réali-ser : le doppler classique et l’écho-Doppler couleur en modeduplex. L’avantage de ce dernier est qu’il permet d’effectuerune correction des vitesses mesurées en fonction de l’angled’insonation. L’objectif principal de cette étude était de com-parer les valeurs obtenues en écho-Doppler transcrânien couleur(EDTC) avec celles obtenues en doppler transcrânien clas-sique (DTCC) et d’analyser l’effet de la correction d’angle enEDTC.Patients et méthodes.— Cette étude était monocentrique pros-pective et observationnelle. Les critères d’inclusions comprenaienttout patient adulte hospitalisé en réanimation chirurgicale et sousventilation artificielle invasive. La présence d’un état d’agitationétait le seul critère d’exclusion. Les patients pouvaient être ré-inclus après un intervalle minimum de 24 heures. L’artère étudiéeétait l’Artère Cérébrale Moyenne dans son segment M1 (ACM1).Chaque procédure d’examen comportait huit mesures par patient(enregistrement de 2 signaux doppler par côté et par appareil). Lesvitesses systoliques maximums (VSM), les vitesses télédiastoliques(VTD), les vitesses moyennes (VMoy), les Index de Pulsatilité (IP)et de Résistance (IR) étaient étudiés. En EDTC, l’angle d’insonationétait mesuré.Résultats.— Trente-huit patients ont été inclus et 64 examens réa-lisés.Pour chaque technique, l’erreur (intra-observateur) a été éva-luée. Le coefficient de variation (évalué sur les VMoy) était de14,5 % en DTCC et 12,5 % en EDTC. Le coefficient de répétabilité(évalué sur les VMoy) était de 21 cm/s en DTCC et 19 cm/s enEDTC.Les vélocités et les index obtenus en DTCC et en EDTC avec ousans correction d’angle étaient fortement corrélés (r > 0,68 pour lesvélocités et r > 0,84 pour les index ; p < 0,0001).

Les vélocités étaient significativement plus faibles en EDTC sans cor-rection d’angle qu’en DTCC (p < 0,05). Il n’y avait pas de différencesignificative entre les vélocités en EDTC avec correction d’angle eten DTCC.

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S107

es graphiques de Bland et Altman montraient un agrément satis-aisant entre le DTCC et l’EDTC avec correction d’angle, alors que’agrément n’était pas suffisant entre le DTCC et l’EDTC sans cor-ection d’angle.iscussion.— Les différences de vélocités constatées entre le DTCCt l’EDTC sans correction d’angle s’expliquent par des différenceséthodologiques liées à la technique de mesure. En DTCC, laéthode utilisée consiste à explorer l’ACM1 afin de trouver la

itesse la plus élevée : celle-ci correspond à un alignement opti-al entre la sonde Doppler et l’artère. Par contre, en EDTC,

’enregistrement du signal est basé sur une méthode visuelle : cetteechnique aboutit à une visualisation optimale de l’artère, maisne majoration de l’angle d’insonation. Cependant, la correction’angle en EDTC était efficace pour rectifier ce biais.onclusion.— Le biais méthodologique lié à l’angle d’insonationst majoré en écho-Doppler transcrânien couleur en l’absence deorrection d’angle (par rapport au doppler classique). En écho-oppler transcrânien couleur, il faut utiliser la correction d’anglefin d’obtenir des vélocités fiables et comparables à celles obtenuesn doppler transcrânien classique.our en savoir plusomar J, Abadal JM, et al. Cerebral hemodynamics in patients withraumatic brain injury evaluated by transcranial doppler and trans-ranial color coded sonography. A comparaison study. Neurocirurgia007;18(3):221—6.wiat M, Weigele J, et al. Middle cerebral artery vasospasme:ranscranial color-coded duplex sonography versus conventio-al non imaging transcranial doppler sonography. Crit Care Med009;37(3):963—8.

P163valuation de la prescription d’érythromycine enéanimation.-L. Buguet-Browna, D. Commandeurb, A. Lenoelb, B. Ralecb, P. Leuenc, M. Ould Ahmedb

Réanimation, HIA Clermont-Tonnerre, Brest ; b Daru, HIAlermont-Tonnerre, Brest ; c laboratoire de bactériologie, HIAlermont-Tonnerre, Brest

ntroduction.— L’érythromycine est un antibiotique de la famillees macrolides. La relation entre consommation et émergencee souches bactériennes résistantes est clairement établie [1].’érythromycine peut aussi être prescrite en tant que prokinétique2]. L’objectif de cette étude est d’évaluer les modalités de pres-ription dans le service.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude monocentrique réa-isée dans le service de réanimation de l’HIA Clermont-Tonnerre àrest, rétrospective et observationnelle, concernant les patientsospitalisés entre le 1er septembre 2007 et le 31 août 2008, ayantecu au cours de leur hospitalisation de l’érythromycine. Les moda-ités de prescription ont été considérées comme les variables’intérêt principal, la présence d’un retentissement sur l’écologieactérienne était considérée comme un objectif secondaire.ésultats.— Vingt-neuf dossiers de patients ont été retenus (Tableau). Dans 97,4 % des cas l’érythromycine était prescrite en dehors’une indication anti-infectieuse, en tant que prokinétique (dans3,2 % avant un geste endoscopique pour hémorragie digestive, dans4,2 % pour des dysfonctions gastro-intestinales). Les prescriptionstaient nominatives et écrites conformément aux recommandationse l’HAS. Cependant dans 100 % des cas la durée prévisionnelle’était pas inscrite, et la justification de la prescription dans le dos-ier médical n’apparaissait que dans un seul dossier. Ceci a conduit

our un des patients à 10 jours de traitement discontinu. En raisonu faible échantillon les phénotypes de résistance retrouvés chez lesatients n’ont pas pu être comparés aux données de la littérature.ableau 1 : Caractéristiques de la population.

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ge (années) Sexe (M :masculin, F :féminin)

IGSII Typed’admission

Décès Durée de séjour(jours)

4,48± 12,2 F : 7 (24,1 %) 58,48± 17,42 Chir : 1 44,8 % 27,65± 30,5M : 22 (75,9 %) ChirU : 7

(24,1 %)MedU : 21(72,4 %)

hir : admission pour chirurgie programmée ; MedU : admission pourédecine urgente ; ChirU : admission pour chirurgie en urgence.onclusion.— L’érythromycine en réanimation est principalementrescrite comme prokinétique, en dehors de toute autorisation deise sur le marché, et malgré ses effets secondaires. L’impact de

ette prescription sur l’écologie bactérienne reste à déterminer. Ilst indispensable de mettre en place un protocole d’utilisation de’érythromycine et d’évaluer nos pratiques professionnelles.éférences1] Seppala H, et al. The Finnish study group for antimicrobial resis-ance. The effects of changes in the consumption of macrolidentibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci ininland. N Eng J Med 1997;337:441—6.2] Herbert K, Holzer P. Standardized concept for treatment of gas-rointestinal dysmotility in critical ill patients. Current status anduture options. Clin Nut 2008;27:25—41.

P164tude épidémiologique des intoxicationsédicamenteuses aux carbamates et aux

ardiotropes en réanimation médicale. Grenouillet-Delacrea, E. Petitpretza, B. Clouzeaua, H.-N. Buia,

. Vargasa, F. Casassusb, G. Hilberta, O. Pilleta, Y. Castainga,. Grusona

Service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUellegrin-Tripode, Bordeaux ; b service de soins intensifsardiologiques, CHU de Bordeaux Haut-Lévêque, Bordeaux

ntroduction.— Les intoxications médicamenteuses aux carbamatest cardiotropes sont à l’origine d’une morbidité et d’une morta-ité plus fréquente que les autres intoxications médicamenteusesdmises en réanimation médicale. Les innovations thérapeutiquesécentes pour le traitement des chocs toxiques réfractaires parssistance circulatoire ont permis de modifier la stratégie de prisen charge de ces patients [1]. L’objectif de notre étude était deécrire les caractéristiques et la prise en charge des intoxicationsux carbamates et cardiotropes au centre hospitalo-universitaire deordeaux.atients et méthodes.— Du 1er mai au 31 octobre 2008, une étudeétrospective a été réalisée dans trois unités de réanimation médi-ale et une unité de soins intensifs cardiologiques au centreospitalier universitaire de Bordeaux. Les patients admis pourntoxication médicamenteuse aux carbamates et cardiotropes ontait l’objet d’un recueil des caractéristiques sociodémographiquest médicales. Nous avons ensuite comparé la prise en charge pro-osée aux patients aux recommandations d’experts sur la prise enharge des intoxications [2].ésultats.— Au cours des six mois d’étude, 172 patients ont étédmis pour intoxication médicamenteuse, dont 98 % d’intoxicationsolontaires. Cinquante et un patients (30 %) avaient ingéré des car-amates (60 % du méprobamate) et/ou des cardiotropes avec ouans effet stabilisant de membrane (40 % des intoxications, essen-iellement des bêtabloquants). Dans 59 % des cas, l’intoxicationtait poly-médicamenteuse. Dans 73 % des cas, les patients s’étaient

ntoxiqués avec leur traitement habituel. L’âge médian était de4 ans (17—84 ans) et 61 % des patients inclus étaient des femmes,0 % des patients avaient une pathologie cardiovasculaire sous-acente. Dans 56 % des cas, les patients ont présenté une défaillanceémodynamique (cardiogénique ou vasoplégique) pré-hospitalière

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Abstracts

u hospitalière, dans quatre cas les patients étaient en arrêt car-iorespiratoire à domicile. Dans tous les cas, les patients ont étéraités par un remplissage vasculaire par macromolécules ou cris-alloïdes. Des amines vasoactives ont été prescrites dans 21 casur une durée moyenne de 3,2 jours (écart-type 2,9), la dobuta-ine était l’amine la plus utilisée (32 % des cas). Vingt-six patients

53 %) ont été intubés, la durée moyenne de ventilation méca-ique était de 4,8 jours (écart-type 6,7). La durée moyenne deéjour était de 5,9 jours (écart-type 11,8). Six patients ont pré-enté un choc réfractaire malgré un traitement optimal tel queecommandé dans la conférence d’experts, deux d’entre eux seule-ent ont été pris en charge par les soins intensifs cardiologiquesour assistance circulatoire. Dans tous ces cas la dose supposéengérée était supérieure à la dose toxique. Dans huit cas, lesatients avaient ingéré une dose inférieure à la dose toxique maisnt présenté un choc probablement du fait de pathologies car-iovasculaires sous jacentes. Deux patients (4 %) sont décédés enéanimation.onclusion.— Les intoxications médicamenteuses aux carbamatest cardiotropes représentaient 30 % des admissions de l’ensemblees intoxications médicamenteuses. Les patients étaient prisn charge tel que le recommandent les experts. Dans quatreas, une orientation plus précoce vers la cardiologie auraiteut être diminuée la mortalité chez les patients en chocéfractaire.éférences1] Mégarbane B, Leprince P, Baud FJ. Emergency feasability inedical intensive care unit of extracorporeal life support for refrac-

ory cardiac arrest. Intensive Care Med 2007;33:758—64.2] Recommandations d’experts de la Société de réanimation deangue francaise (SRLF) de 2006. « Intoxications graves par médica-ents et substances illicites en réanimation ».

P165valuation de la prise en charge des surdosages enigoxine et place du traitement antidotique. Boiffiera, T. Abazioub, S. Enac, B. Dubourdieud, A. Delahayee

Urgences Samu, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, Nice ; b pôle’anesthésie-réanimation, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse,oulouse ; c service de réanimation polyvalente, CHIndré-Grégoire, Montreuil ; d laboratoire de biochimie, centreospitalier de Rodez, Rodez ; e service de réanimationolyvalente, centre hospitalier de Rodez, Rodez

ntroduction.— Les données récentes à propos des intoxications eturdosages aux digitaliques placent les anticorps antidigitaliquesFab) comme un des traitements de première intention [1]. Danse cadre d’une évaluation de nos pratiques professionnelles, nousvons décidé d’analyser, de facon prospective de décembre 2008 àeptembre 2009, la prise en charge de tous les surdosages enigoxine de l’hôpital Jacques-Puel à Rodez (12).atients et méthodes.— Étude observationnelle prospective de dos-iers médicaux obtenus à partir d’une alerte laboratoire sur lesosages de digoxinémie > 1,95 ng/ml.otre critère principal est le respect de l’indication ou non-

ndication du traitement par Fab semi ou équimolaire selon lesecommandations d’experts. Nos critères secondaires sont :la prescription des soins associés à la prise en charge d’un sur-

osage aux digitaliques (arrêt du traitement, ECG, télémétrie,ydratation salée, atropine, entraînement électro-systolique) ;le type de service hospitalier prenant en charge le patient ;la mortalité lors de l’hospitalisation.

ésultats.— Notre cohorte est de 39 dossiers analysés soit2 digoxinémie > 1,95 ng/ml. L’âge médian est de 84 ans [63 ;9], avec un ratio H/F de 0,63. Tous les patients étaientymptomatiques. Au sein de notre cohorte, 3 dossiers n’ontu donner lieu à une recommandation de traitement faute

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d’information.

Recommandation de traitement

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Équimolaire(%)

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Population non-traitépar Fab

33 30,5 55,5 5,6

Population traité parFab

3 5,6 0 2,8

Concernant les soins associés ont retrouve : une prescription d’arrêtde la digoxine dans 59 % des cas, la réalisation d’un ECG dans 69,2 %des dossiers, la mise en place d’une télémétrie dans 33,3 % dessituations, une hydratation salée et l’utilisation de l’atropine res-pectivement pour 12,8 % et 2,6 % des patients. La prise en charge alieu : en médecine (41,1 %), en réanimation/soins continus (23,1 %),au domicile (12,8 %), en chirurgie (10,3 %) et aux urgences (7,7 %).Le taux de mortalité est de 18 %.Conclusion.— Au sein de notre établissement, la prise en chargedu surdosage aux digitaliques ne respecte pas les recommanda-tions d’experts. Les Fab sont sous utilisés tout comme l’ensembledes traitements associés. Le pronostic du surdosage symptoma-tique nécessitant des Fab, devrait motiver une hospitalisation, auminimum, en soins continus. Il serait intéressant de proposer uneinformation sur les recommandations de prise en charge des surdo-sages en digoxine puis une réévaluation à distance.Référence[1] Lapostolle F, et al. Intensive Care Med/Crit Care Med 2008.

SP166Intoxication aiguë à la metformine : expérienced’un centre de toxicologie à TunisH. El Ghorda, A. Mrada, O. Bejib, N. Kouraichic, N. Brahmia,H. Thabetd, M. Amamoua

a Service de réanimation polyvalente, centre d’assistancemédicale-urgente, Tunis, Tunisie ; b service de réanimationmédicale, CHU Henri-Mondor, Créteil ; c service de réanimationmédicale et toxicologique, centre d’assistance médicale-urgente,Tunis, Tunisie ; d service des urgences, centre d’assistancemédicale-urgente, Tunis, Tunisie

Introduction.— L’acidose lactique est une complication rare maisgrave du traitement par metformine. Elle peut aussi survenir aucours d’un surdosage volontaire. Le but de cette étude est d’essayerde trouver les facteurs de risque de l’acidose métabolique ainsi quedéterminer les données épidémiologiques de cette population et lesdonnées de l’examen physique, biologique.Patients et méthodes.— C’est une étude rétrospective dans laquellenous avons colligé toutes les intoxications aiguës admises dans unservice de toxicologie dont la dose supposée ingérée était toxiquependant les années 2008—2009.Résultats.— Nous avons colligé 20 patients. Le sex-ratio est de 4/16,l’âge moyen est de 23 ans. Aucun n’avait d’antécédents de diabèteni de pathologie pouvant être une contra-indication à la prise demetformine. La dose supposée ingérée moyenne est de 14 g et ledélai de consultation moyen est de 4 heures. Neuf malades ont pré-senté des douleurs abdominales, 12 d’entre eux ont présenté desvomissements. Trois patients ont présenté une hypoglycémie, maisils ont été intoxiqués par des sulfamides hypoglicémiants en asso-ciation. Onze patients ont présenté une acidose métabolique avechyperlatacidémie. Une patiente a présenté une pancréatite aiguë.Discussion.— Ni la dose supposée ingérée, ni le délai de consulta-tion aux urgences ne semblent être un facteur de risque d’acidose

lactique.L’échantillon de patients est peut être pas assez important pouressayer de déterminer ces facteurs de risque.Conclusion.— L’intoxication à la metformine reste une intoxicationgrave dont il faut se méfier vue son incidence en augmentation.

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S109

otre étude n’a pas pu démontrer que la dose supposée ingérée ouue le délai de consultation aux urgences étaient des facteurs deisque de cette intoxication.our en savoir pluscidose lactique et biguanides : coïncidence ou négligence desègles de prescription ? Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:399—401.cidose lactique et metformine. Ann Fr Anesth Reanim006;25:1046—52.

P167anifestations cliniques et prise en charge

hérapeutique des intoxications aux pesticides. Bahloul, M. Samet, A. Chaari, K. Chtara, F. Medhyoub, M. Bouazizervice de réanimation médicale, CHU Habibourguiba-Sfax-Tunisie, Sfax, Tunisie

bjectif.— Analyser le tableau clinique, les causes et le pronostices intoxications aux pesticides en réanimation.atients et méthodes.— Étude rétrospective sur 8 ans dans le servicee réanimation de Sfax.ésultats.— Durant la période d’étude, 49 patients ont été admis enéanimation pour intoxication aux pesticides. L’âge moyen a été de4,8 ans± 12 ans. Une prédominance féminine a été constatée avecn sex-ratio (M/F) de 44 %. La voie d’intoxication a été digestiveans 98 % des cas, et volontaire dans 81 % des cas. Le type de toxiqueété un ester organophosphoré dans 44 % des cas.

ur le plan clinique, un syndrome muscarinique a été retrouvé dans00 % des cas, un syndrome nicotinique dans 87 % des cas et unyndrome central dans 93 % des cas.ur le plan thérapeutique, le recours à la ventilation mécanique até nécessaire dans 98 % des cas et le lavage gastrique a été réaliséans 98 % des cas.’issue finale a été marquée par le décès de 3 patients soit uneortalité de 6 %.onclusion.— Les intoxications aux pesticides constitue une intoxi-ation grave, souvent observée chez des sujets jeunes et peuventettre en jeu le pronostic vital. Limiter et surveiller la commer-

ialisation de ce type de produit représente la meilleure faconréventive.

P168ntoxications organophosphorées par inhalation :tude de 33 observations. Snoudaa, E. Manaia, A. Karouia, K. Charbagia, N. Brahmib,. Kouraichib, H. El Ghordb, M. Amamoub, H. Thabeta

Service d’accueil des urgences, centre antipoison, centre’assistance médicale-urgente, Tunis, Tunisie ; b service deéanimation polyvalente, centre d’assistance médicale-urgente,unis, Tunisie

ntroduction.— L’inhalation de pesticides organophosphorés (OP)tilisés comme antimoustique et/ou anti-insecte peut occasionnerne intoxication souvent accidentelle de sévérité variable. Nousapportons à travers l’analyse d’une série d’observations cliniques,es caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques etvolutives des intoxications par inhalation d’OP.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective incluantous les patients qui ont consulté le service des urgences pour intoxi-ation par inhalation d’OP.ésultats.— Sur une période de 2 ans (octobre 2007—2009),3 patients ont été inclus. Il s’agit de 19 femmes et de 14 hommes

’âge moyen de 35± 14 ans, Il s’agit d’un accident domestique pour8 patients et d’un accident de travail pour les 5 autres. Le pro-uit OP impliqué majoritairement est le Dichlorvos. Le délai moyenntre la fin de l’exposition et la consultation est de 18 heures. Lesrincipaux signes cliniques à l’admission sont des troubles diges-

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ifs à type de vomissements et diarrhée (n = 14 ; 42,4 %) ; un myosisn = 4 ; 12,1 %), un encombrement bronchique (n = 2 ; 6 %) ; une fai-lesse musculaire (n = 2 ; 6 %). L’activité cholinestérasique sériquest abaissée chez le tiers des patients. La prise en charge estymptomatique avec oxygénothérapie n = 6, une intubation avecentilation mécanique devant une détresse respiratoire et spéci-que avec administration d’atropine (n = 6 ; 18 %) et de pralidoximen = 7 ; 21 %). Parmi les complications un patient a présenté à j2 uneeuropathie périphérique réversible. L’évolution est dans tous lesas favorables, 4 patients ont nécessité une hospitalisation en réani-ation avec une durée moyenne de séjour de 4± 4 j.onclusion.— L’intoxication par inhalation d’OP est un accident sou-ent domestique. Il est responsable d’une symptomatologie tardivee sévérité moyenne majoritairement en rapport avec un syndromeuscarinique. Par ailleurs, 4 patients ont nécessité une hospitalisa-

ion en réanimation avec une évolution favorable.

P169es intoxications aux organophosphorés en unitée soin intensif pédiatrique : étude de 60 cas. Tilouchea, H. Rouatbib, J. Bouguilac, S. Hassayound, N. Gazzaha,. Harbie, L. Boughamouraf, A. Essoussia

Service de pédiatrie, hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie ;pédiatrie, hôpital Farhat Hached, Sousse, Tunisie ; c pédiatrie,arhat Hached, Sousse, Tunisie ; d service de pédiatrie, hôpitalahloul, Sousse, Tunisie ; e service de pédiatrie, CHU Sahloul deousse, Sousse, Tunisie ; f service de pédiatrie, Farhat Hached deousse, Sousse, Tunisie

ntroduction.— L’intoxication par les organophosphorés est respon-able actuellement d’une lourde mortalité mondiale. Sa prise enharge doit être dans une unité de soin intensif du fait de laécessité d’une surveillance continu compte tenu de sa dangerositéotentielle. Le but du travail est de déterminer les caractéris-iques épidémiologiques, cliniques, évolutives et thérapeutiques de’intoxication aux organophosphorés chez l’enfant.atériels et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective sur uneériode de 8 ans menée dans 2 unités de soins intensifs pédiatriques.e diagnostic d’intoxication aux organophosphorés était évoqué sures arguments anamnestiques et cliniques et retenu sur une activitéholinestérasique abaissée.ésultats.— Nous avons colligé 60 observations (31 garcons et9 filles). L’âge moyen de nos patients était de 70 mois9 mois—15 ans]. L’intoxication était accidentelle dans 78,3 % desas. La majorité de nos patients étaient symptomatiques à l’arrivéeux urgences (85 %). Le délai moyen de consultation était deheures. Le score de gravité à l’admission (PRISMII) était de 4,9

0—40]. Le syndrome muscarinique était observé dans 78,3 % desas. Les syndromes nicotinique et central étaient observés dansespectivement 48,3 et 31,7 % des cas. Une acidose métaboliquetait présente dans 16,7 % des cas. L’activité cholinestérasique étaitbaissée chez tous nos patients.ne diminution de l’activité < 10 % de la valeur basse de référencetait observée dans 33,3 %.a prise en charge avait comporté une oxygénothérapie (16,7 %),

entilation mécanique (10 %) ; remplissage vasculaire (3,3 %), desatécholamines (1,7 %) et un entraînement électrique externe3,3 %). Un lavage gastrique et du charbon activé étaient effec-ués respectivement dans 88,3 % et 51,7 % des cas. Le sulfate’atropine était administré dans 55 % des cas et le méthyle

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Abstracts

ulfate de pralidoxime dans 70 % des cas. La durée de séjourans l’unité de soin intensive est de 1 jour dans 73 % desas (1—5). Nous avons déploré 2 décès âgés (3,6 %) respective-ent de 3 et 15 ans, Le PRISM était respectivement à 35 et 40,

t l’évolution était rapidement fatale en moins de 24 heures’hospitalisation.iscussion.— Peu d’études se sont intéressées aux particulari-és des intoxications par organophosphorés chez l’enfant. On n’aas noté une prédominance du syndrome nicotinique et cen-ral retrouvée dans certaines études pédiatriques. Le caractèrerave est relatif au regard du score de gravité, de la duréee séjour bas et le taux de mortalité mais les défaillancesespiratoires, neurologiques et cardiovasculaires sont toujoursedoutables.onclusion.— L’intoxication aux organophosphorés représente uneause majeure d’admission en unité de soin intensif pédiatriqueans les pays en voies de développement. La connaissance designes cliniques liés aux intoxications aiguës qu’ils sont suscep-ibles d’entraîner permet la mise en route précoce d’un traitementpécifique conditionnant le pronostic.our en savoir plushabet H, Brahmi N, Kouraïchi N, Elghord H, Amamou M. Intoxi-ations par les pesticides organophosphorés : nouveaux conceptséanimation, Available online 2 June 2009.eter JV, John G. Management of acute organophosphorus pesticideoisoning. Lancet 2008;371(9631):2170.

P170estion d’une épidémie d’intoxications auxhampignons en Tunisie : octobre—novembre 2008. Brahmia, O. Bejia, N. Kouraichia, H. El Ghorda, H. Thabetb,. Amamoua

Service de réanimation polyvalente, centre d’assistanceédicale-urgente, Tunis, Tunisie ; b service des urgences, centre’assistance médicale-urgente, Tunis, Tunisie

ntroduction.— Parmi les nombreuses espèces de champignons pré-entes dans nos forêts seules quelques espèces sont dangereusesour l’homme, voire même mortelles. Nous rapportons les premiersas mortels recensés dans notre pays et qui ont intéressé au mêmeemps l’Algérie.atients et méthodes.— Étude observationnelle d’une épidémie’intoxications aux champignons survenue suite à la consommatione champignons ramassés de facon spontanée et individuelle danses forêts du Nord-ouest de la Tunisie durant l’automne 2008 entree 16 octobre 2008 et le 28 novembre 2008.ésultats.— Soixante-quatre patients ont été colligés d’âge moyen6,72± 11,8 ans avec un sex-ratio de 0,76. Seuls 47 patientstaient symptomatiques (Fig. 1) ; Lepiota Bruneo Incarnata était à’origine des intoxications graves. Le syndrome phalloïdien étaitrésent chez 12 patients (19 %) avec un délai moyen d’apparitione 9,8± 1,6 h, et une atteinte hépatique sévère chez tous cesatients confirmée par les données histologiques chez un patientécédé en pré hospitalier et sur les données biologiques cheze reste avec une cytolyse dans 11 cas (taux moyen de SGPT à117± 2753 UI/L), une insuffisance hépatocellulaire chez 9 patientsTP moyen < 10 %), et une cholestase chez 6 patients (taux moyen deilirubine à 100± 19 UI/L). Parmi eux, 5 sont décédés au cours des2 h d’hospitalisation, 6 ont survécu sans séquelles sauf pour uneatiente qui a évolué ultérieurement vers la cirrhose.

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Conclusion.— La mise en place d’un programme rapide d’éducationet de lutte contre le ramassage anarchique des champignons a per-mis de limiter rapidement ce phénomène.

SP171Prise en charge respiratoire et évolution enréanimation des malades avec pathologieneuromusculaire congénitale ou acquise. Étuderétrospective de cohorte unicentriqueC. Guerin, G. Flandreau, V. Leray, F. Wallet, F. Bayle, G. Bourdin,J.-C. RichardService de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse, CHUde Lyon, Lyon

Introduction.— L’objectif principal de cette étude est de décrirela prise en charge respiratoire en réanimation de malades avecpathologie neuromusculaire (MNM) congénitale ou acquise.Patients et méthodes.— Analyse rétrospective du premier séjouren réanimation entre le 1er janvier 1996 et le 28 février 2007 desmalades avec une maladie neuromusculaire (MNM) clairement iden-tifiée : dystrophie musculaire acquise (DMA), dystrophie musculairecongénitale (DMC), Guillain-Barré (GBS), myasthénie (MYA), sclé-rose latérale amyotrophique (SLA). La prise en charge respiratoireétudiée inclut : oxygénothérapie (O2), ventilation non invasive(VNI), intubation trachéale (IT), ou trachéotomie (TRA). Les rai-sons d’admission (insuffisance respiratoire aiguë [IRA] ou non), âge,sexe, IGS2, prise en charge au long cours en VNI ou TRA avant admis-sion, durée de séjour en réanimation et mortalité en réanimationont été recueillis. Les facteurs pronostiques du décès au cours dupremier séjour en réanimation sont analysés par régression logis-tique.Résultats.— Dans la période, 106 malades avec MNM sur4813 admissions (2,2 %) ont été admis dans notre service totalisant

192 séjours ; 44,8 % des malades comptent plus d’un séjour. Onzemalades décèdent au cours du premier séjour en réanimation.L’IGS2 (RR = 1,047 [1,012—1,084] ; p = 0,008) et IT (RR = 0,084[0,010—0,69] ; p = 0,021) sont les covariables significativementassociées à la mortalité au cours du premier séjour en réanimation.

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p < 0,05 DMA (15) DMC (45) GBS (11) MYA (8) SLA (27)ge (ans)* 63± 12 36± 16 48± 16 48± 23 61± 20

GS2 32± 18 23± 19 19± 8 23± 11 28± 25exe masculin (%)* 60,0 60,0 45,5 12,5 77,8RA (%) 93,3 68,9 63,6 75,0 70,4NI pré (%)* 20,0 57,8 0,0 12,5 37,0RA pré (%)* 33,3 8,9 0,0 0,0 7,4

2 (%) 66,7 46,7 36,4 50,0 63,0NI (%)* 40,0 77,8 27,3 25,0 74,1

T (%) 53,3 33,3 27,3 62,5 40,7RA (%) 6,7 8,9 9,1 12,5 11,1urée séjour (J)* 12± 17 12± 14 29± 32 10± 13 18± 20ours VNI (J) * 9± 13 8± 9 23± 16 3± 2 22± 33eures VNI/J * 13± 7 15± 7 12± 3 2± 1 4± 2écès (%) 6,7 6,7 18,2 0,0 18,5

onclusion.— Entre les 5 MNM étudiées, le recours en réanimation àa VNI est plus fréquent en cas de DMC et de SLA, comme il l’étaitvant le premier séjour, sans différence pour IT ou TRA. La mortalité’est pas significativement différente entre les MNM.

P172ormes graves du syndrome de Guillain-Barré auervice de réanimation du CHU Hassan II — Étudeétrospective de 51 cas : avènement desmmunoglobulines et pronostic. Houari, Z. Oueriagli, N. Khadim, M. Khatoufervice de réanimation polyvalente A1, CHU Hassan II, Fès, Maroc

ntroduction.— Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) est la cause lalus fréquente des polyradiculonévrites aiguës acquises, et repré-ente plus de 50 % des paralysies flasques aiguës de l’adulte. Lesormes graves, définies par une atteinte respiratoire associée,n représentent 15 à 30 % et justifient une hospitalisation dansn service de réanimation. Le but de cette étude est de retra-er l’évolution de ces formes graves, surtout après l’avènement

u traitement par les immunoglobulines intraveineuses. L’étude agalement comparé deux groupes ayant recu ou pas les immuno-lobulines. Dans un souci éthique, aucune étude n’a pu compareruparavant l’évolution des patients avec et sans traitement à base’IgIv. Notre étude a pu les comparer vu que les IgIv étaient ache-

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ées par les patients, et qu’un grand nombre de malades n’a pas pue les procurer pour des moyens socio-économiques.atients et méthodes.— L’étude porte sur 51 cas de formes graves deGB, hospitalisés au service de réanimation chirurgicale du CHU Has-an II de Fès entre 2003 et 2008. Les formes graves étaient définiesar une atteinte respiratoire associée, nécessitant une assistanceentilatoire. L’évaluation du pronostic a été jugée sur la durée deshases de plateau et de récupération, l’incidence de complicationsssociées, et sur la mortalité hospitalière, à travers une étude lon-itudinale rétrospective. Le traitement par immunoglobulines n’até considéré que lorsqu’il était administré à dose complète lors dea phase d’extension de la paralysie.ésultats.— Cinquante et un patients ont été recensés dans cettetude, avec un âge moyen de 23 ans (2—66), dont 43 % étaient âgése moins de 10 ans. Le taux de mortalité globale était de 36 %, enette diminution passant de 54 % entre 2003 et 2006 à 12,5 % en008, après avènement du traitement par immunoglobulines. Laurée moyenne d’hospitalisation des malades ayant survécus étaite 35,8 jours. Des infections nosocomiales ont été notées dans 54 %,ont la majorité est pulmonaire (82 %). Seize pour cent des maladeseulement ont recu un traitement par immunoglobulines (Ig), vu leoût élevé de ce traitement et son accessibilité difficile lors desnnées précédentes. L’évolution des malades traités par immuno-lobulines a été favorable, avec une durée globale d’hospitalisatione 28 jours, contre 38,3 jours pour les malades n’en ayant pas recus.’incidence des infections nosocomiales est de 27 % chez les patientsyant recus ce traitement.onclusion.— Le taux de mortalité des formes graves duGB a diminué de 55 % en 2006 à 12,5 % en 2008, rejoignantes données de la littérature. Ceci serait dû en partie à’administration d’Immunoglobulines intraveineuses, qui réduit laurée d’hospitalisation, et donc le risque de développer des comor-idités mettant en jeu les pronostics fonctionnel et vital desatients.

P173a régulation neurovégétative de la fréquenceardiaque est-elle modifiée au cours du sommeilour les enfants avec un syndrome de Prader-Willi ?. Thirieza, G. Dieneb, M. Bouhaddic, M. Tiberged, U. Calvetd,. Bourdine, A.-M. Bertrandf, M. Nicolinog, M. Tauberb, P. Francoh

Réanimation et urgences pédiatriques, CHU de Besancon,esancon ; b endocrinologie pédiatrique, hôpital des Enfants, CHUe Toulouse, Toulouse ; c service d’explorations physiologiques,HU de Besancon, Besancon ; d service d’explorations du sommeil,ôpital Purpan, CHU de Toulouse, Toulouse ; e service’explorations du sommeil, CHU de Besancon, Toulouse ;endocrinologie pédiatrique, CHU de Besancon, Besancon ;endocrinologie pédiatrique, CHU de Lyon, Lyon ; h Inserm U628,ervice d’explorations du sommeil, CHU, faculté de Lyon, Lyon

ntroduction.— Le syndrome de Prader-Willi est une maladie géné-ique dont plusieurs symptômes (troubles de la satiété, de laégulation thermique, de la sensibilité à la douleur) témoignent’une défaillance hypothalamique. Un nombre de décès anorma-ement élevé a été rapporté chez les enfants avec un syndromee Prader-Willi, au cours d’évènements presque banaux (infectionsespiratoires, digestives) ou inexpliqués. Ces conditions de décèsvoquent une défaillance d’adaptation du contrôle neurovégéta-if de la fréquence cardiaque lors d’un stress physiologique. Notrebjectif était de comparer la modulation neurovégétative de la fré-uence cardiaque au cours de polysomnographies entre un groupe

’enfants avec un syndrome de Prader-Willi traité par hormone deroissance et un groupe d’enfants témoins.atients et méthodes.— Notre population consistait en 17 enfantse 2 à 10 ans, avec un syndrome de Prader-Willi traité par hormone

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Abstracts

e croissance, et 14 témoins, d’âge et d’indice de masse corporelleomparables. Ces patients n’avaient pas de syndrome d’apnées obs-ructives au cours du sommeil. À partir de leur polysomnographiesous avons sélectionné rétrospectivement 6 séries de 256 intervallesR, au cours des phases de sommeil profond et paradoxal. Nousvons ensuite comparé l’analyse de la variabilité de la fréquenceardiaque entre les deux groupes.ésultats.— La fréquence cardiaque était significativement pluslevée et sa variabilité globale plus faible pour les enfantsvec un syndrome de Prader-Willi que pour les témoins,uel que soit le stade de sommeil (valeurs de RR : 667 ms519—887) / 773 ms (502—942) ; p < 0,0001 en sommeil lent profondt 632 ms (508—831) / 744 ms (500—873) ; p = 0,0001) en sommeilaradoxal). La proportion de variabilité dans les hautes fréquences0,15—1 Hz) sur la variabilité harmonique totale pour les enfantsvec un syndrome de Prader-Willi était significativement plus basseu cours du sommeil lent profond (40 % [12—63] / 47 % [14—70] ;= 0,05) et au cours du sommeil paradoxal (8 % [0—40] / 12 %

0—42] ; p = 0,02). D’autre part, la SpO2 au cours des périodes sélec-ionnées était plus basse pour les enfants avec un syndrome derader-Willi (97,2 [95—100] / 98 [92,5—100] ; < 0,0001).iscussion.— Une moindre variabilité de la fréquence cardiaque,urtout au dépend de la variabilité dans les hautes fréquences,st en faveur d’une moindre participation parasympathique à laodulation de la fréquence cardiaque et est donc un profil à risqueajoré de mort subite, notamment au cours de sepsis. Notre étudele mérite de concerner uniquement des enfants, avec des Z-scoree l’indice de masse corporelle comparables entre les deux groupes.n ne peut exclure que la différence de modulation de la fréquenceardiaque soit favorisée par une différence de dynamique ventila-oire entre les deux groupes.onclusion.— Une défaillance d’adaptation de la modulation neu-ovégétative de la fréquence cardiaque au cours de situations detress physiologique comme une infection pourrait être un des élé-ents expliquant l’excès de décès brutaux pour les enfants avec un

yndrome de Prader-Willi.

P174ncidence des états de stress post-traumatique enéanimation médicale. Masseret, E. Mercier, P.-F. Dequin, A. Guillon, S. Benardeau,. Perrotinervice de réanimation médicale polyvalente, hôpitalretonneau, CHU de Tours, Tours

ntroduction.— L’état de stress post-traumatique est une pathologiesychiatrique fréquemment retrouvée après un séjour en réanima-ion [1]. Il est admis que la sédation prolonge la durée de ventilationécanique et augmente la morbidité [2]. De nombreux protocolese sédation ont été proposés et réduisent les durées de ventilationécanique. Cependant aucune étude ne permet de conclure avec

ertitude à une diminution de l’incidence des états de stress post-raumatique quand la sédation est plus légère. Le but de notre étudetait de mesurer l’incidence des états de stress post-traumatiqueans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles sur laédation en réanimation médicale.atériels et méthodes.— Sur 6 mois, du 1er décembre 2008 au

er juin 2009 nous avions inclus, de facon prospective, des patientsécessitant une ventilation mécanique et une sédation de plus de8 heures. La sédation était : évaluée par le Richmond Agitationedation Scale, administrée par l’infirmière d’après la prescriptionu médecin ; son arrêt était laissé à l’appréciation du médecin.

n état de stress post-traumatique aigu était recherché chez lesatients inclus au moyen d’un entretien semi-dirigé réalisé par unsychiatre (Clinician-Administered PTSD Scale), 1 à 3 mois après laortie du service de réanimation. Les résultats sont présentés enédiane [1er—3e interquartile].

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Résultats.— Soixante-treize patients étaient analysés. 68,5 %étaient de sexe masculin. L’âge était de 63 [49—76] ans, l’IGSétait de 43 [35—54]. Le motif d’admission était médical pour97,2 % patients avec 34,2 % chocs septiques, 20,5 % pneumoniescommunautaires, 16,4 % exacerbations de broncho-pneumopathieobstructive. Le séjour en réanimation durait 12 [7—17] jours,12,3 % décès étaient constatés, 9,6 % patients avaient fait l’objetd’une limitation ou arrêt des thérapeutiques actives. La séda-tion durait 5 [3—9] jours, la ventilation était de 8 [5—13] jours.L’évaluation psychiatrique en réanimation était possible chez 56,2 %des patients dont 78,0 % avaient pu bénéficier de l’entretien semi-dirigé. L’entretien n’avait pu être réalisé devant : une amnésiedu séjour en réanimation, un défaut ou refus de suivi. Chez 6,3 %l’état de stress post-traumatique était complet et chez 9,4 % sub-syndromique. Chez 40,6 % patients le séjour en réanimation étaitconsidéré comme un événement traumatisant, 75,0 % patients pré-sentaient des éléments dissociatifs.Discussion.— L’incidence de l’état de stress post-traumatique cheznos patients était faible. Son évaluation était réalisée au moyend’un entretien semi-dirigé (gold standard) qui permettait de faire lediagnostic, contrairement à la plupart des études. Notre populationde patient semblait présenter peu de facteurs de risque : elle étaitâgée et les patients étaient en majorité des hommes.Conclusion.— La modification de notre protocole de sédation per-mettra de préciser l’influence des modalités d’administration de lasédation sur l’état de stress post-traumatique dans le cadre d’uneétude avant-après.Références[1] Davydow DS, Gifford JM, Desai SV, Needham DM, Bienvenu OJ.Posttraumatic stress disorder in general intensive care unit survi-vors: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2008;30(5):421—34.[2] Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruptionof sedative infusions in critically-ill patients undergoing mechanicalventilation. N Engl J Med 2000;342(20):1471—7.

SP175Facteurs pronostiques des patients atteints d’unesclérose latérale amyotrophique admis enréanimationJ. Mayauxa, J. Gonzaleza, H. Prodanovica, A. Martya, A. Demoulea,C. Morelot-Panzinia, J. Dorsetta, V. Meiningerb, F. Salachasb,G. Juillienc, T. Similowskia, A. Dugueta

a Service de pneumologie et réanimation médicale, CHU laPitié-Salpêtrière, Paris ; b service de neurologie, CHU laPitié-Salpêtrière, Paris ; c service d’accueil des urgences, CHU laPitié-Salpêtrière, Paris

Introduction.— La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est unemaladie dégénérative du motoneurone. Le handicap moteur etrespiratoire qui en résulte conduit à une dépendance croissantejusqu’au décès, très souvent par insuffisance respiratoire. La venti-lation non invasive (VNI) au long cours améliore la qualité de vie et lasurvie. Le cours évolutif de la maladie est souvent marqué par desépisodes de détresse respiratoire aiguë (infections, embolies pul-monaires) qui font discuter l’admission en réanimation. L’objectifde cette étude est de décrire le devenir à court terme des patientsatteints de SLA admis en réanimation et d’identifier des facteurspronostiques pouvant contribuer à l’analyse décisionnelle de situa-tions parfois complexes.Matériels et méthodes.— Étude observationnelle rétrospective depatients atteints de SLA admis en réanimation entre janvier 2000 etjuin 2009, monocentrique, conduite au sein d’une unité articulée

avec le volet « respiratoire » d’un centre de référence SLA. Analysesur base de données et sur dossiers.Résultats.— Sur les 88 patients atteints de SLA admis en réanima-tion sur la période d’étude, 74 (36 hommes ; 64± 13 ans) ont été

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S113

nclus (8 dossiers incomplets ; 6 diagnostics incertains). 53 (71 %)vaient une atteinte bulbaire, 35 (47 %) étaient tétraparétiques ouétraplégiques, 21 (28 %) avaient une assistance respiratoire avant’admission (16 par VNI et 5 par trachéotomie). Le score ALSFRS-

chez les patients non tétraplégiques était de 36± 10. Le délaiédian entre le début des symptômes et l’admission en réanima-

ion était de 16 mois. À l’admission, le score SOFA médian était de± 1,9. Le motif d’admission était l’insuffisance respiratoire aiguëhez 91 % des patients. Cinquante-quatre patients (72 %) ont eu dea VNI (39 VNI seule, 15 avant ou après intubation, 30 [40 %] ont éténtubés, 10 [13 %] ont été trachéotomisés. La mortalité était de 17 %n réanimation et 32 % à l’hôpital. Le retour à domicile était pos-ible pour 41 patients (55 %). La mortalité était de 47 % à 3 mois,e 56 % à 6 mois et de 67 % à 12 mois. Les facteurs associés à unelus grande mortalité hospitalière étaient l’âge, le SOFA, la ventila-ion mécanique sur intubation en réanimation et l’existence d’uneNI à domicile préalable. Les facteurs protecteurs étaient la déci-ion d’une trachéotomie et l’atteinte bulbaire. La tétraplégie n’estas associée à une surmortalité. Parmi les patients sortis vivants deéanimation, 40 % vont être appareillés par VNI au long cours (domi-ile ou institution). Une LATA était décidée chez 32 % des patients.es directives anticipées du patient étaient rarement écrites.onclusion.— La mortalité en réanimation des patients atteints deLA est comparable, dans cette étude, à la mortalité globale obser-ée dans l’unité. La mortalité à l’hôpital (32 %) est supérieure à laoyenne (25 %). La prise en charge en milieu spécialisé au décourse la réanimation est souhaitable, en particulier pour l’appareillagedomicile. Un diagnostic de SLA ne doit pas suffire à faire censu-

er l’admission en réanimation, en particulier lorsqu’il n’y a pas’assistance ventilatoire à domicile préalable.

P176aleur pronostique de la neuron-specific enolaseNSE) dans les comas postanoxiques après un arrêtardiaque. Quentina, O. Étardb, S. Allouchec, C. Gaillardd, A. Seguina,. Prévosta, N. Terzia, M. Ramakersa, D. Du Cheyrona,. Charbonneaua, C. Daubina

Service de réanimation médicale, CHU Côte-de-Nacre, Caen ;service d’explorations fonctionnelles neurologique, CHUôte-de-Nacre, Caen ; c service de biochimie, CHU Côte-de-Nacre,aen ; d unité de biostatistique et de recherche clinique, CHUôte-de-Nacre, Caen

ntroduction.— Le but de notre étude est d’évaluer l’apport duosage sérique de Neuron Specific Enolase (NSE) comme facteurrédictif précoce d’une évolution défavorable à 3 mois des comasost-anoxiques après arrêt cardiaque (ACR).atients et méthodes.— Étude prospective bicentrique observa-ionnelle portant sur tous les patients consécutivement admisn réanimation après un ACR sur une période de 20 mois et enoma post-anoxique. Les patients conscients ou décédés dans les8 premières heures étaient exclus. La population analysée étaitivisée en deux groupes de patients selon l’évolution clinique àmois : groupe A : évolution défavorable définie comme un décèsu un état végétatif persistant et groupe B : évolution favorableéfinie comme toute évolution autre que celle du groupe A. Leosage sérique de NSE, les variables cliniques et électrophysiolo-iques (EEG, PES) étaient recueillis durant les premiers jours après’arrêt cardiaque (H24-72).ésultats.— Quatre-vingt dix-sept patients ont été inclus. À 3 mois,2 patients (74 %) ont évolué défavorablement. Le taux médian

e NSE dans les premières 72 heures étaient significativementlus élevé dans le groupe A de mauvais pronostic neurolo-ique : 87,6 ng/ml (43,5—177,8) versus 28,8 ng/ml (18,6—41,4)p < 0,0001). Le seuil de NSE de meilleure sensibilité (72,2 %) et

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pécificité (84 %) était de 47,1 ng/ml avec une valeur prédictiveositive d’une évolution défavorable de 93 %. Un taux supérieur96,85 ng/ml avait une valeur prédictive positive d’une évolution

éfavorable de 100 % avec une sensibilité de 48,6 %, comparable àelle d’une absence de réflexe cornéen à H72 (VPP 100 %, Se 50 %).n revanche, le dosage de NSE seul apparaissait moins performantu’un résultat péjoratif (absence d’onde corticale précoce) des PESVPP 100 %, Se 67 %) ou d’un EEG malin à H72 (isoélectrique, burstuppression ou état de mal post-anoxique) (VPP 100 %, Se 60 %),ais meilleurs que la présence de myoclonies à H24 (VPP 100 %, Se

6 %) ou qu’une absence de réflexe photomoteur à H72 (VPP 100 %,e 29 %). Cependant, une stratégie associant les critères les pluséjoratifs cliniques, EEG, PES au dosage de NSE permet de prédirerécocement avec certitude une évolution défavorable chez prèse trois quart des patients (53/72).onclusion.— Chez les patients en coma post-anoxique après unrrêt cardiaque, un dosage sérique de NSE≥ 96,85 ng/ml permet derédire précocement avec certitude le décès ou un état végétatifersistant à 3 mois. Associé aux critères cliniques et électrophysio-ogiques (EEG et PES) les plus péjoratifs, il permet d’accroître leombre de patients identifiés comme évoluant défavorablement.ne telle stratégie devrait pouvoir fournir une aide décisionnelleux cliniciens pour identifier les patients en coma post-anoxiqueprès ACR qui évolueront défavorablement et pour lesquels un trai-ement intensif pourrait être considéré comme déraisonnable.

P177ntérêt de l’intervention d’un musicien sur leomportement et les constantes physiologiqueses enfants en service de réanimationédiatrique : étude prospective.S. Guilbertervice de réanimation pédiatrique, Hus Hautepierre, Strasbourg

ntroduction.— Les bénéfices de l’interprétation musicale par unusicien intervenant sur le comportement et les paramètres phy-

iologiques ont été étudiés dans divers services hospitaliers, maisucune étude n’a été réalisée en réanimation pédiatrique. Nousmettons l’hypothèse que l’expérience musicale en direct pourraitméliorer les paramètres et l’échelle de Comfort Scale Behaviorhez les enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique.atients et méthodes.— Nous avons réalisé un essai contrôlé cross-ver randomisé où chaque enfant est son propre témoin. Lesritères d’inclusion sont les patients âgés de 1 à 24 mois, avec uneédation légère, dans les suites d’une chirurgie cardiaque ou uneransplantation hépatique. Chaque patient est soumis à deux dif-érentes périodes (silence et musique), dont l’ordre d’applicationst randomisé. Chaque période est divisée en trois sessions d’uneinute d’enregistrement des paramètres (à 5, 15 et 30 minutes) et

’interprétation musicale survient entre la 10e et la 15e minute. Toutu long de ces 2 périodes le niveau sonore de la pièce est contrôléar un sonomètre et doit rester inférieur à 60 dB. Les fréquencesardiaque et respiratoire, les pressions artérielles systoliques, dias-oliques et moyennes, ainsi que la saturation transcutanée enxygène, sont mesurées durant les 3 sessions de chaque période.es enregistrements vidéo sont réalisés de manière concomitanteour permettre une cotation du Comfort Scale Behavior en aveugle,ltérieurement.ésultats.— Vingt et un patients ont été inclus après obtention duonsentement parental. Quatre patients ont été exclus à cause d’univeau sonore trop élevé dans la pièce. Ainsi, 17 patients présentent

es critères d’inclusion. Un patient a bénéficié d’une transplan-ation hépatique, les autres d’une intervention chirurgicale pourne cardiopathie congénitale. Vingt-neuf pour cent des patientsont porteurs d’un syndrome de Down. On observe une diminutionignificative de la fréquence cardiaque et des pressions artérielles

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Abstracts

ystoliques et diastoliques au cours de la période silence comparéela période musique. Par contre, aucune différence significative

’est observée entre les deux périodes en ce qui concerne le Com-ort Scale Behavior. Aucune différence n’est mise en évidence poures patients atteints du syndrome de Down.iscussion.— Nos résultats ne permettent pas de confirmer

’hypothèse d’un effet bénéfique de l’expérience musicale en directhez des enfants sédatés en réanimation pédiatrique en compa-aison avec une période de silence. Un environnement acoustiqueontrôlé semble avoir des effets positifs pour tous les patients deéanimation. Des stratégies spécifiques de monitoring du niveauonore devraient être développées dans ce sens.onclusion.— Nous pensons qu’il serait intéressant de réaliser uneouvelle étude faisant intervenir un musicien chez des enfants peuédatés et plus âgés, pouvant avoir une meilleure interaction avece musicien.

P178ffets de l’état nutritionnel, de l’alcool et de’alanine sur la toxicité hépatique du paracétamol. Bankolea, J. Phillipb, V. Nuyensc, J. Boogaertsb, A. Léona

Service de réanimation, hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims,eims ; b service d’anesthesie, CHU de Charleroi, Charleroi,elgique ; c service de biologie et médecine expérimentale, CHUe Charleroi, Charleroi, Belgique

ntroduction.— Le paracétamol est hépatotoxique en cas de sur-osage et même parfois à dose thérapeutique. L’état nutritionnelt l’éthylisme sont des éléments déterminants dans la survenue deette hépatotoxicité. Le but de ce travail était d’évaluer l’effetépatoprotecteur éventuel d’un acide aminé, l’alanine sur des foiese rat perfusés ex vivo.atériels et méthodes.— Institut de biologie et de médecineoléculaire et unité 222 de l’université Libre de Bruxelles. Des

ats femelles Wistar ont été randomisés en 11 groupes (n = 5 parroupe).L’expérimentation a porté sur des rats à jeun et des ratsourris. Après anesthésie, la veine porte était canulée et perfu-ée en circuit fermé avec une solution équilibrée. Le foie a étéransféré dans un système ex vivo et perfusé en continu pendant35 minutes. Selon le groupe étudié le perfusat comportait soit duaracétamol, soit de l’éthanol, soit de l’éthanol et du paracétamol,oit de l’alanine et paracétamol, soit de l’alanine et éthanol, soite l’alanine et éthanol et paracétamol. Les variables étudiées danse perfusat sont : alanine aminotransférases, aspartate aminotrans-érases, lactate déshydrogénase, glucose, lactate, potassium. Desiopsies hépatiques réalisées aux temps 0 et 135 minutes ont serviu dosage du glutathion tissulaire. Test Anova à la 135e minute.ésultats.—ableau 1 Concentrations d’ASAT, ALAT dans le perfusat à la35e minute.roupes ASAT (UI/l) ALAT (UI/l)

À jeun Nourris À jeun Nourrisontrôle 796 ± 706 77 ± 31 472 ± 316 50 ± 32aracétamol 886 ± 321 105 ± 89 118 ± 59 26 ± 37thanol 1240 ± 440 47 ± 11 42,4 ± 36 3,8 ± 1,6thanol paracétamol 202 ± 167 33 ± 13 5 ± 2 3 ± 2lanine paracétamol 35 ± 9 Non étudiée 16 ± 6 Non étudiéelanine éthanol 62 ± 54 55 ± 60lanine éthanol paracétamol 43 ± 33 26 ± 27

e rapport glutathion oxydé sur glutathion réduit était plus élevéans les groupes traités par éthanol seul et paracétamol seul com-aré aux autres groupes indépendamment de l’état nutritionnel desnimaux (p < 0,01).

iscussion.— La toxicité du paracétamol est liée à une produc-ion accrue et rapide de N-acétyl p-benzoquinone-imine. Le jeûnest responsable d’une déplétion majeure des réserves de glu-athion et des réserves hépatocytaires en hydrates de carbone.’acétaldéhyde provenant de l’oxydation de l’éthanol est hépato-

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Sessions posters

toxique. L’alanine intervient dans la néoglucogenèse hépatique, aun effet antioxydant et diminue la libération des enzymes hépa-tiques dans tous les groupes.Conclusion.— Le jeûne augmente l’hépatotoxicité liée au paracéta-mol. L’éthanol n’aggrave pas la toxicité hépatique du produit tandisque l’alanine présente un effet protecteur.Pour en savoir plus[1] Stadler M, Nuyens V, Boogaerts JG. Protective effect of alanineon ex vivo perfused rat liver during ischaemia-reperfusion. Eur JAnaesthesiol 2005;22(Suppl. 34):A185.[2] Gores GJ, Kost LJ, LaRusso NF. The isolated perfused rat liver:conceptual and pratical considerations. Hepatology 1986;6:511—7.

SP179Particularités de l’insuffisance hépatocellulairesévère chez l’enfant tunisien (expérience d’unservice du centre)A. Bedoui, A. Fourati, J. Bouguila, N. Soyah, N. Kahloul, S. Tilouche,L. Boughamoura, A.S. EssoussiService de pédiatrie, CHU F. Hached, Sousse, Tunisie

Introduction.— L’insuffisance hépatocellulaire est une pathologiesouvent grave, secondaire à une défaillance des fonctions hépa-tiques. Elle survient chez l’enfant sur foie sain ou d’hépatopathiechronique.Patients et méthodes.— Le but de notre travail est d’analyser lesaspects épidémiologiques, cliniques, évolutifs ainsi que les parti-cularités étiologiques de l’IHC chez l’enfant et le nourrisson. Nousavons mené dans le service de pédiatrie du CHU Farhat Hached deSousse une étude rétrospective incluant les patients ayant été hos-pitalisé pour insuffisance hépatocellulaire sévère durant la périodeallant d’août 2000 à août 2009. Le diagnostic a été retenu sur untaux de prothrombine TP < 50 % et/ou un facteur V < 50 %. Ont étéexclu les malades présentant une insuffisance hépatocellulaire dansle cadre d’une défaillance multiviscérale.Résultats.— Nous avons colligé 32 enfants : 22 garcons et 10 filles,l’âge variait de 1 mois à14 ans. Quinze malades avaient un âge infé-rieur à 1 an soit 46 % avec un pic de fréquence à 3 mois. L’ictère adominé la symptomatologie clinique (75 % des cas), suivi par l’ascite(37 % des cas). L’encéphalopathie hépatique était présente dans29 % des cas. Le taux moyen de TP était de 30 % (extrême de 8 à60 %), le dosage de facteur V a été réalisé chez 10 malades mon-trant un taux inférieur à 50 % dans 95 % des cas, l’hypoglycémie aété constatée chez 17 malades (53 %).Les étiologies étaient dominées par les hépatites virales qui ontreprésenté 35 % des cas (virus de l’hépatite A : 9 cas, B : 1 cas, Par-vovirus B19 : 1 cas) et par les hépatites métaboliques : 34 % descas. Tyrosinémie type I : 4 cas, maladie de wilson : 3 cas, maladiede Byler : 1 cas, hémosidérose congénitale : 1 cas, cytopathie mito-chondriale : 1 cas, déficit de la néoglycogénèse (déficit en fructose1-6 diphosphatase) : 1 cas. Trois insuffisances hépatocellulaires parobstacle sur les voies biliaires ont été retrouvé : deux atrésies desvoies biliaires et une cholangite sclérosante. Les hépatites toxiquesn’ont été retrouvées que dans deux cas, l’origine auto-immune dansun cas. La cause a été indéterminée dans 12 % des cas, soit 4 cas.Une hépatite à CMV à été greffé sur une hépatopathie chroniquedans 3 cas (AVB : 1 cas, tyrosinémie : 2 cas).Le décès est survenu dans 47 % des cas. Les causes de décèsétaient dominées par l’hémorragie digestive (37 %), l’œdème céré-bral (28 %) et l’infection (15 %). Les hépatites métaboliques étaientles plus pourvoyeuses de décès (50 % de décès). Le traitement étaitsymptomatique dans tous les cas. Un traitement spécifique a été

instauré dans 5 cas (3 cas de maladie de Wilson, 1 cas d’hépatiteauto-immune, 1 cas de tyrosinémie).Conclusion.— L’insuffisance hépatocellulaire de l’enfant est souventfatale. Les étiologies sont dominées par les hépatites métaboliques

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S115

ont le diagnostic et la prise en charge demeurent difficile pou-ant ainsi expliquer le taux important de mortalité. Les hépatitesirales ont souvent une évolution favorable, les formes fulminantesont justiciable d’une transplantation hépatique en urgence de pra-ique difficile d’où l’intérêt de la prévention (sérovaccination HVB,accination contre HVA, dépistage de l’entourage).our en savoir plus1] Broué P, Mas E. Approche diagnostique et prise en charge desnsuffisances hépatocellulaires chez l’enfant. Archives de pédiatrie007;14:576—578.2] Devictor D, Rousset A, Debray D, Tahiri C. Insuffisances hépa-iques aiguës graves de l’enfant. EMC Pédiatrie:4-060-A-20.

P180yperammoniémie, quel seuil de toxicité aux soins

ntensifs pédiatriques ?. Ozannea, J. Nelsona, J. Cousineaub, M. Lambertc, V. Phand,. Alvareze, P. Jouveta

Service de soins intensifs pédiatriques, CHU Sainte-Justine,ontréal, Canada ; b service de biochimie, CHU Sainte-Justine,ontréal, Canada ; c service génétique médicale, CHU

ainte-Justine, Montréal, Canada ; d service de néphrologieédiatrique, CHU Sainte-Justine, Montréal, Canada ; e service deastro-entérologie pédiatrique, CHU Sainte-Justine, Montréal,anada

ntroduction.— L’hyperammoniémie (HyperNH3) résulte d’une dimi-ution de l’activité enzymatique du cycle de l’urée par réductiones hépatocytes fonctionnels (insuffisance hépatocellulaire [IHC])u déficit enzymatique (i.e. maladie héréditaire du métabolismeMHM]) et s’accompagne d’un œdème cérébral avec possibilité’engagement. Le seuil de toxicité de NH3 permettant de guider’action thérapeutique est peu connu. Aussi, nous avons étudiée seuil d’hyperNH3 associé à une augmentation de mortalité chez’enfant.atients et méthodes.— Étude rétrospective observationnelle.atients : enfants admis dans un centre de réanimation pédiatrique,e janvier 2000 à avril 2009, avec hyperNH3 sur 2 prélèvements suc-essifs (≥ 80 �mol/L si âge < 1 mois ou ≥ 55 �mol/L si âge≥ 1 mois).onnées recueillies : anamnèse, paramètres cliniques et biologiquesl’admission dont score de mortalité (PIM 2) et score de PELOD,

volution de NH3 les 7 premiers jours, traitements spécifiques misn œuvre. Le critère de jugement était la mortalité à 28 jours.e risque de mortalité (OR, IC 95 %) a été estimé par modèle deégression logistique.ésultats.— Quatre-vingt-dix patients inclus (52 garcons, 38 filles,ge médian 15,3 mois). L’hyper NH3 était due à une IHC dans 63,3 %es cas, à une MHM dans 23,3 %, à une autre cause dans 13,3 %es cas. La mortalité à 28 jours était de 31,1 %. La valeur ini-iale moyenne de NH3 était de 192 (±323) �mol/L. Les valeursaximales moyennes de NH3 dans les 48 heures et les 7 jours sui-

ant l’inclusion étaient respectivement de 244± 490 �mol/L et51± 488 �mol/L. La mortalité à 28 jours était augmentée avec undds ratio (OR) de 1,5, 1,9, 3,3 et 2,4 pour les valeurs de NH3 delus de 100, 150, 200 et 300 �mol/L dans les 48 heures. Pour uneH3 maximale≥ 200 �mol/L, les OR en fonction de l’étiologie pour

HC, MHM et total des patients étaient respectivement 7,3, 1,9 et,3, les OR ajustés en fonction des paramètres étudiés étaient res-ectivement 8,3, 1,0 et 4,0. L’analyse multivariée a montré qu’uneH3 > 200 �mol/L était un facteur de risque de mortalité indépen-ant. Chez les patients avec NH3 ≥ 200 �mol/L, les traitements pouriminuer la production intestinale de NH3, activer les voies alternes

u métabolisme et une épuration extracorporelle ont été réalisésespectivement chez 6 (75 %), 2 (28,6 %) et 2 (28,6 %) des patientsvec IHC et 1 (7,7 %), 9 (69,2 %) et 6 (46,2 %) des patients avec MHM.iscussion.— Les résultats montrent qu’une exposition précoceune ammoniémie élevée chez l’enfant augmente le risque de

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IcpcPsant l’ensemble des patients admis dans un service de réanimation

116

écès quelle que soit la pathologie mais particulièrement enas d’insuffisance hépatocellulaire. Les traitements spécifiques de’hyperammoniémie sont peu employés dans l’insuffisance hépato-ellulaire contrairement aux maladies héréditaires du métabolisme.onclusion.— Notre étude permet d’identifier un seuil’ammoniémie (≥ 200 �mol/L) pour lequel la mortalité aug-ente. Si un lien de causalité était démontré entre l’hyper NH3 et

a mortalité par insuffisance hépatocellulaire chez l’enfant, uneilleur contrôle de l’ammoniémie pourrait être obtenu avec

’utilisation des traitements d’élimination du NH3 par les voieslternes (benzoate de sodium ou phenylacétate) qui sont peutilisés dans cette indication actuellement.

P181e diabète est-il un facteur de surmortalité chezes brûlés ?. Oueslati, A. Mokline, I. Rahmani, J. Haddad, K. Brini,. Bousselmi, A.A. Messadiervice de réanimation des brûlés, centre de traumatologie et desrands brûlés, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La brûlure demeure une pathologie grave engageante pronostic fonctionnel et vital. Sa gravité est liée essentiellementux complications infectieuses. La prédisposition du diabétique auxnfections est, par ailleurs, un fait bien établi, ce qui assombrincore plus son pronostic.e but de ce travail est de déterminer l’incidence et le pronostices brûlures chez les diabétiques.atients et méthodes.— Étude rétrospective cas—témoins sur uneériode de 7 ans (1er janvier 2001 à 31 décembre 2007), incluant touses patients brûlés hospitalisés durant cette période au service deéanimation des brûlés de Tunis.ne analyse de l’incidence et de la gravité des brûlures chez lesiabétiques, ainsi que le taux de mortalité, a été réalisée. Uneomparaison de ces paramètres a été faite entre le groupe desiabétiques et un groupe des non diabétiques issu de la mêmeopulation, appariés en termes d’âge, de sexe, de l’étendue dea brûlure et de l’agent causal.’analyse statistique des résultats a été faite par le logiciel SPSS6.0.ésultats.— Mille quatre cent quarante patients ont été hospita-

isés durant la période d’étude dont 71 sont diabétiques, soit unencidence de 4,9 %.’âge moyen des diabétiques est de 55± 15 ans, avec un sex-ratio de,9/1. La surface cutanée brûlée (SCB) moyenne est de 18,5± 15 %,’Unit Burn Standard (UBS) moyen est de 40± 20 et l’Abbreviatedurn Severity Index (ABSI) moyen est de 7,6± 5. La durée moyenne’hospitalisation des diabétiques est de 20 jours avec des extrêmesllant de 2 à 70 jours.’accident domestique est la circonstance la plus fréquente dea brûlure chez ces patients et ceci dans 81 % des cas, avec unerédominance des brûlures thermiques qui représentent 88 % desrûlures.e groupe des diabétiques a une mortalité plus élevée à 29 % com-arativement au groupe témoin apparié, en termes d’âge, de sexe,e SCB et de type de brûlures, qui est de 19 % (p = 0,18).onclusion.— Les diabétiques hospitalisés pour des brûlures cuta-ées sont des sujets âgés, qui présentent essentiellement desrûlures thermiques. Malgré une atteinte cutanée moyennementtendue, la mortalité des diabétiques est nettement supérieure àelle des patients non diabétiques de gravité similaire.

P182ypophosphorémie à l’admission en réanimationédiatrique : incidence, facteurs de risque etetentissement

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Abstracts

. Loudenota, P. Armoogumb, C. Albertib, C. Michota, M. Nevea,. Daugera

Service de réanimation et surveillance continue pédiatriques,ôle de pédiatrie aiguë et médecine interne, AP—HP, CHUobert-Debré, Paris ; b CIC-EC Inserm CIE-5, unité d’épidémiologielinique, AP—HP, CHU Robert-Debré, Paris

ntroduction.— L’hypophosphorémie est un facteur de morbidité enéanimation adulte. Deux études brésiliennes ont rapporté la préva-ence de l’hypophosphorémie en unité de réanimation pédiatriqueURP). Ces données sont difficilement généralisables en raison duort taux de dénutrition des deux cohortes étudiées. Nous nousommes intéressés à l’hypophosphorémie à l’admission en URP chezes enfants non dénutris.’objectif de ce trail était d’établir la prévalence de’hypophosphorémie à l’admission en URP, définir ses facteurs deisques et ses conséquences sur la morbidité et la mortalité.atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique desomptes-rendus d’hospitalisation des 1584 patients admis dans’URP de l’hôpital Robert-Debré durant 28 mois. Calcul de larévalence, analyse uni- et multivariée des facteurs de risque’hypophosphorémie à l’admission, description des conséquencesur les durées de ventilation et de séjour, et sur la mortalité parmies 613 patients avec phosphorémie à l’admission.ésultats.— Cent vingt-huit patients parmi les 613 étudiés,oit 20,9 %, présentaient une hypophosphorémie à l’admission< 1,15 mmol/l), dont 11 (1,8 %) une hypophosphorémie sévère< 0,6 mmol/l). En analyse univariée, les corticoïdes (p = 0,002),a CRP > 100 mg/dl (p < 0,0001), le PRISM > 4 (p = 0,05), le sexep = 0,09), la période postopératoire (p = 0,08) et l’hypocalcémiep = 0,05) apparaissent comme des facteurs de risque. En analyseultivariée, la prise de corticoïdes, le PRISM supérieur à 4 et le

exe féminin accroissent ce risque de 2,36 fois (p = 0,002), 1,63 foisp = 0,03) et 1,55 fois (p = 0,04). L’hypophosphorémie à l’admissionn URP ne modifie ni la durée de ventilation ni la durée de séjourt n’augmente pas la mortalité.onclusion.— L’hypophosphorémie à l’admission en URP concernelus d’un patient sur cinq. Ses facteurs de risque sont plus prochese ceux rapportés chez les adultes que chez les enfants dénutris.ne étude prospective serait nécessaire afin de confirmer que saurvenue au cours du séjour en URP n’aggrave pas le pronostic.our en savoir plus1] de Menezes FS, Leite HP, Fernandez J, Benzecry SG, de CarvalhoB. Hypophosphatemia in children hospitalized within an intensive

are unit. J Intensive Care Med 2006;21(4):235—9.2] Santana e Meneses JF, Leite HP, de Carvalho WB, Lopes E, Jr.ypophosphatemia in critically ill children: prevalence and asso-iated risk factors. Pediatr Crit Care Med 2009;10(2):234—8.

P183oids et réanimation. Salvatora, S. Carreiraa, C. Londnera, S. Hoursb, A. Van de Louwb,. Boiteaub

Service de réanimation/91, CH Sud-Francilien, site d’Évry, Évry ;service de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, Site’Évry, Évry

ntroduction.— Le poids constitue un paramètre de surveillancelassique en réanimation. Ce travail s’intéresse au poids desatients à l’admission en réanimation et à l’évolution du poids auours de l’hospitalisation.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective analy-

olyvalente entre janvier 2004 et septembre 2009.rois mille cent soixante quinze dossiers ont été analysés (âgeoyen = 59, IGS2 moyen = 42, mortalité = 18 %).

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IqhR3———l————Alsl————CduudP[1] Bourdin A, Courtin J, Poubeau P. Facteurs pronostiques des lep-

Sessions posters

Pour analyser l’influence du surpoids sur l’évolution en réanimation,les patients étaient répartis en 4 groupes suivant leur BMI : groupe 1 :BMI < 30, groupe 2 : 30 < BMI < 35, groupe 3 : 35 < BMI < 40, groupe 4 :BMI > 40.Pour analyser l’évolution du poids au cours du séjour en réanima-tion, la différence : poids maximum au cours de l’hospitalisation —poids minimum était calculée pour chaque patient.Résultats.— À l’admission, les caractéristiques des 4 groupes suivantle BMI sont les suivantes (valeurs moyennes) :

Groupe n patients SAPS II DMS Âge % décès Durée VM % pat VM1 2680 43 7,5 58 0,18 8,7 522 300 41 6,8 59 0,19 9,2 423 111 41 5,7 59 0,17 6,7 414 82 43 9,2 59 0,11 11,1 45

Durée VM : durée moyenne de ventilation en jours ; % pat VM : pourcentage de patients traités par ventilation invasive.

Le groupe 4 se caractérise par une durée de séjour et une durée deventilation significativement aux autres groupes alors que la mor-talité semble plus faible. L’insuffisance respiratoire aiguë est laprincipale cause d’admission (30 % des patients des groupes 2,3,4),elle est 2 fois plus fréquente dans les groupes 2,3,4 que dans legroupe 1.L’évolution du poids au cours du séjour en réanimation démontreque 802 patients ont eu une variation significative du poids : ils’agit toujours d’une prise de poids liée à une inflation hydro-sodée. La prise de poids moyenne était de 10,2 kg, elle diffèresignificativement entre les patients décédés (n = 230) : 11,5 kg etles patients vivants : 9 kg. La mortalité varie entre 20 et 60 % chezces 802 patients et est une fonction linéaire de la prise de poids.Comparés aux patients dont le poids ne varie pas significativement,ces patients ont un IGS2 supérieur (56 vs 40), une DMS allongée(19 jours vs 5 jours) et une mortalité supérieure (28 % vs 18 %).Conclusion.— Ce travail suggère que les seuls les patients« superobèses » ont une durée de ventilation mécanique et unedurée de séjour supérieures, sans différence de mortalité. Ilconfirme que la prise d’œdème est associée à la gravité du patientet à la sévérité du pronostic.

SP184Rôle de l’anémie dans la fatigue après un séjour enréanimationH. Houissa, P. Augustin, M. Desmard, P. Montravers, S. LasockiDépartement d’anesthésie et réanimation, CHU BichatClaude-Bernard, Paris

Introduction.— L’anémie est un facteur de fatigue des patientsatteints de pathologie chronique. L’anémie est très fréquente chezles patients de réanimation [1] et les seuils transfusionnels sontabaissés. Le but de cette étude prospective observationnelle estd’évaluer la fatigue des patients après la réanimation et l’impactde l’anémie sur elle.Patients et méthodes.— Nous avons évalué la fatigue des patientsde réanimation, hospitalisés pour une durée > 5 jours, grâce à uneéchelle numérique (ENF de 1 à 10) et au questionnaire MFI20(5 dimensions de fatigue graduées de 5 à 20, score total de 20 à100) [2] à la sortie (JS), j28 et j90. Nous avons colligé les scoresIGS II, Apache, SOFA, la mise sous catécholamines, la ventila-tion mécanique, la dialyse et la durée d’hospitalisation. Les tauxd’hémoglobine (Hb) d’entrée et de sortie, la transfusion et lenombre de culot globulaire (CG) étaient notés. Les patients étaientséparés anémique ou non (si Hb < 9 g/dl, médiane de Hb JS) et fati-

gués ou non (si leur ENF était≥ 6). Les données (médianes [Q1—Q3])ont été comparées par tests de Mann-Whitney, Chi2 ou régressionlinéaire (logiciel JMP).Résultats.— Quarante-huit patients (35 [73 %] hommes, âgés de 56[42—65] ans, IGSII 39 [33—52], SOFA 7 [5—10]) ont été inclus. L’Hb

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S117

’admission et de JS étaient respectivement 9,6 (8,5—12,2) et 98,4—10,2) g/dl. Les patients anémique à JS (Hb < 9 g/dl) n’étaientas plus fatigués à aucun temps de mesure (ENF et MFI20 non dif-érents à JS, j28 et j90). Mais ils étaient plus souvent réadmis enéanimation (14 % vs 0 %, p = 0,02). Les scores de fatigues étaientlevés à JS, MFI20 64 (55—77), sous total fatigue générale 1512—16). La transfusion (n = 27 [56 %]) pendant le séjour en réanima-ion (seuil transfusionnel moyen 7,2 [6,7—7,6] g/dl) était associée àne fatigue plus importante à j28 (ENF, p = 0,04) avec une dimensionhysique de la fatigue du MFI20 plus élevée (13,9± 0,7 vs 11,7± 0,8,= 0,05). Il n’y avait pas de lien entre les scores de gravité ou lesurées de défaillance d’organe et l ‘anémie à JS ou les scores deatigues à JS et j28.onclusion.— La majorité des patients sont anémiques à la sortie deéanimation. L’absence de lien entre anémie et fatigue à JS pour-ait être expliqués par l’intensité de la fatigue et son caractèrerobablement multifactoriel à la sortie. De facon intéressante, laransfusion et associée à une fatigue plus importante à j28, l’impacte l’anémie pourrait donc être différé (par une baisse différée de’Hb).éférences1] JAMA 2002;288:1499—507.2] Journal of Psychosomatic Research 1995;39:315—25.

P185eptospirose ictérohémorragique : étudepidémioclinique à propos de 33 cas au niveau duervice des maladies infectieuses, CHU Annaba,lgérie. Aidaoui, Z. Boudiaf, N. Messalhi, A. Mammeri, Z. Boumaza,. Trima, M. Laouarervice des maladies infectieuses, CHU d’Annaba, Annaba, Algérie

ntroduction.— La leptospirose ictéro-hémorragique reste fré-uente, 33 cas sont colligés en 7 ans (2002—2008), seules formesospitalisées vu les difficultés diagnostiques de confirmation.ésultats.— Nos résultats montrent que l’âge moyen est de7,42 ans avec un sex-ratio de 7,27 (4 femmes et 29 hommes) :prédominance en période estivale : 66,66 % ;les professions exposées sont notées dans 70 % des cas ;sur le plan clinique : outre l’ictère noté dans 100 % des cas,

’insuffisance rénale : 76 % ;le syndrome hémorragique : 36 % des cas ;l’atteinte méningée dans 33 % des cas ;les troubles circulatoires dans 15 % des cas ;et l’atteinte respiratoire dans 12 % des cas.

insi, les formes graves sont notées dans 30 % des cas et le taux deétalité est de 18 %. Les critères retenus pour le diagnostic sont lecore de l’OMS. Quant à l’évolution favorable est obtenue grâce àa prise en charge :

antibiothérapie dans 100 % des cas ;dialyse rénale : dans 58 % des cas ;transfusion sanguine : dans 45 % des cas ;et l’assistance ventilatoire : dans 12 % des cas.

onclusion.— La leptospirose, maladie observée en Algérie, cepen-ant seules les formes graves sont répertoriées car elles nécessitentne hospitalisation, vu l’absence de moyens de confirmation, c’estne pathologie qui reste sous-estimée méritant une sensibilisationes praticiens.our en savoir plus

ospiroses graves — Revue des SAMU 2003.2] Brethes B, Puech PL, Fraisse A. Étude épidémiologique dea leptospirose en Nouvelle Calédonie. Pathologie exotique 2006;o 81.

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P186aut-il réaliser des ECBU systématiques enéanimation ?. Mofredja, A. Mrabeta, H. Bahloula, J. Theodorea, P. Roussellierb,. Bretsztajna

Service de réanimation, CH de Salon-De-Provence,alon-De-Provence ; b laboratoire de bactériologie, centreospitalier, Salon-De-Provence

ntroduction.— La présence d’une sonde vésicale est un facteur pré-isposant à la survenue d’une infection urinaire qui représente 40 %es infections acquises à l’hôpital. Souvent asymptomatique, sonvolution peut être émaillée de complications locales ou à distance.es ECBU systématiques présentent l’intérêt d’un dépistage et d’unraitement précoce de l’infection. Nous avons étudié l’impact d’uneelle démarche chez nos patients, ainsi que son coût.atients et méthodes.— Étude rétrospective, du 1er janvier 2007 au1 décembre 2008, dans un service de réanimation adulte où nouséalisons des ECBU systématiques les lundi et jeudi. Les ECBU réa-isés dans le cadre d’un bilan étiologique de sepsis ou à la mise enlace de la sonde ont été exclus. Nous avons recueilli les coûts desispositifs médicaux nécessaires et la tarification laboratoire.ésultats.— Durant cette période, 939 patients ont été hospitalisésont 52 % d’hommes. L’âge moyen est 65,89 ans. Cinq cent vingt-eux patients, dont 56 % de femmes, ont eu un sondage urinaire delus de 48 heures. La durée moyenne du sondage est 9,91 jours avecn maximum de 104 jours. Mille deux cent soixante-quatre ECBUnt été réalisés à titre systématique. La répétition des examensllait de 1 à 28 fois chez le même patient. Deux cent quatre-vingt-eux ECBU ont été positifs (22,3 %) chez 124 patients avec une netterédominance féminine (71 %). Cent quatre-vingt un souches diffé-entes ont été isolées avec une nette prédominance des Gram— (93)uivis par les levures (45) et les Gram+ (43). Une seule souche étaitroductrice de BLSE. Seulement 8 ECBU avaient abouti au diagnostic’infection urinaire nosocomiale et à une initiation thérapeutique,oit un rendement de 0,63 %. Le coût en dispositifs médicaux est de,224D /ECBU. Il est nettement plus élevé en nomenclature labora-oire (33,40D ). Ce qui représente un coût global de 42 500D poura durée de l’étude.iscussion.— Les bactériuries asymptomatiques sont fréquentes enéanimation. Leur incidence est proportionnelle à la durée du son-age avec un risque qui augmente de 5 % par jour de cathétérismeésical. La réalisation d’ECBU systématiques, au-delà de l’impactnancier, expose au risque de confusion avec une infection uri-aire dont le caractère pauci-symptomatique est reconnu cheze patient de réanimation. Il en résulterait une prescription abu-ive d’antibiotiques avec risque de sélection de BMR. Notre étudeontre également que l’apport épidémiologique en termes de sur-

eillance de BMR reste modeste (1 BMR). On peut donc privilégier uniagnostic des IU basé sur la clinique avec une réalisation orientéees ECBU. Le caractère clair des urines semble ainsi avoir une valeurrédictive négative excellente. Les bandelettes urinaires, bien queon recommandées par la conférence de consensus, semblent aussifficaces pour éliminer le diagnostic d’infection urinaire que lesCBU et beaucoup moins coûteuses.onclusion.— Les ECBU systématiques représentent un coût finan-ier non négligeable pour un rendement extrêmement modeste. Ilseuvent être à l’origine d’une surconsommation antibiotique avecisque de sélection de bactéries multirésistantes.

P187es modifications biochimiques urinaires au

écours d’un polytraumatisme favorisent laroissance bactérienne. Ricomea, C. Aubronb, O. Hueta, D. Borderiec, E. Pussardd,.E. Leblanca, E. Denamure, M. Wolffb, O. Bouvete, B. Régnierb,

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Abstracts

. Duranteaua

Département d’anesthésie et réanimation, CHU de Bicêtre, Leremlin-Bicêtre ; b service de réanimation médicale etnfectieuse, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris ; c service deiochimie, CHU Cochin—Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris ;service d’hormonologie, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre ;unité Inserm U722, faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

ntroduction.— Les infections urinaires en réanimation représententusqu’à 30 % des infections nosocomiales et sont responsables’une augmentation de la morbidité, du coût et de la durée’hospitalisation. Nous avons montré dans une étude préliminaireue la croissance d’E. coli CFT073 (souche uropathogène) était aug-entée significativement lorsque cette bactérie était cultivée dans

es urines de patients polytraumatisés, recueillies au premier (j1)t cinquième jours (j5) de leur prise en charge, par rapport à saroissance dans les urines de sujets sains. L’urine étant habituelle-ent un milieu limitant pour la croissance de E. coli, ces résultats

uggéraient que des modifications de la composition de l’urine sur-iennent au décours d’un polytraumatisme et favorise la croissanceactérienne. L’objectif de notre travail est d’identifier ces poten-ielles modifications biochimiques urinaires.atériels et méthodes.— Les patients admis pour polytraumatisme

évère, sans antécédent de pathologie urovésicale, étaient inclus.’urine des 24 heures du j1 et du j5 de la prise en charge étaientecueillies. La composition biochimique (glycosurie, ionogrammerinaire, osmolarité urinaire, fer libre, protéinurie et acides ami-és) des urines de j1 et de j5 des patients était comparée à celle’urines de témoin par un test de Student.ésultats.— Vingt-deux patients ont été inclus, l’âge moyen étaite 35± 14 ans, le SAPS II à l’admission était de 33± 16, l’ISSoyen de 30± 12. Par rapport à l’urine témoin, à j1, l’urine desatients contenait significativement moins d’urée (134± 76 versus96± 59 mmol/l), plus de glucose (1,45± 1,14 g/l versus indétec-able), plus de protéine (0,57± 0,67 versus 0,017± 0,025 g/l), pluse fer (0,65± 1,02 mol/l versus indétectable) et plus de cer-ains acides aminés dont la méthionine (15± 11 versus 5± 6 mol/l).’osmolarité urinaire était significativement plus basse. À j5, l’urinees patients polytraumatisés par rapport à l’urine témoin conte-ait aussi des taux significativement plus élevés de glucose et derotéine. La concentration des acides aminés préférentiellementonsommés par E. coli comme la sérine (841 versus 242 mol/l) étaitignificativement augmentée.onclusion.— L’urine des patients polytraumatisés sévères consti-ue un milieu plus favorable à la croissance de E. coli par rapport à’urine de sujets sains et ceci peut favoriser la survenue d’infectionsrinaires chez ces patients. Cette augmentation de croissance peuttre expliquée par des modifications de la composition de l’urineurvenant au décours d’un polytraumatisme sévère. Une rhab-omyolyse, un déséquilibre glycémique, une insuffisance rénalexpliqueraient l’augmentation de certains nutriments habituel-ement en quantité limitante pour la croissance (glucose, fer,rotéines) et la baisse de l’urée et de l’osmolarité urinaireui ont un effet bactériostatique. L’augmentation significative,e la concentration d’acides aminés important à la croissancee E. coli expliquerait aussi cette augmentation de croissance.’identification de ces facteurs favorisant la croissance bactérienneermet d’améliorer la compréhension de la physiopathologie desnfections urinaires sur sonde et pourrait permettre l’amélioratione leur prise en charge.

P188

uberculose en réanimation médicale en régionarisienne au xxie siècle. Valadea, B. Megarbanea, L. Raskineb, W. Haika, P. Bruna,. Haouachea, I. Malissina, N. Deyea, F. Bauda

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Sessions posters

a Service de réanimation médicale et toxicologique, hôpitalLariboisière, Paris ; b service de bactériologie, hôpitalLariboisière, Paris

Introduction.— La tuberculose reste un fléau mondial au xxie siècle.Nous avons voulu connaître les circonstances d’admission et le deve-nir des patients pour lesquels une tuberculose a été diagnostiquéeen réanimation.Patients et méthodes.— Étude rétrospective monocentriqueincluant les patients avec diagnostic microbiologique de tubercu-lose porté en réanimation de 2000 à 2009 ; résultats sous formede médiane (percentiles 25—75 %) ; comparaisons univariées partests de Chi2 et Mann-Whitney ; analyse multivariée en régressionlogistique pas à pas ascendant avec calcul des odds ratio (OR) etintervalle de confiance à 95 %.Résultats.— Quarante-huit patients (35 H/13 F, 41 ans [31—52],index de masse corporelle : 20,6 kg/m2 [17,0—24,2], VIH+ : 29 %,sans domicile fixe : 33 %, IGS2 : 31 [22—50]) ont été inclus. Lespatients étaient originaires d’Afrique (42 %), d’Asie (19 %) oud’Europe (39 %). Le motif d’admission était une défaillance respira-toire (63 %), neurologique (33 %) et/ou circulatoire (8 %). Le tableauincluait amaigrissement (84 %), fièvre (80 %), trouble de consci-ence (54 %), syndrome méningé (19 %) et/ou hémoptysie (9 %). Laradiographie pulmonaire était anormale (89 %), avec une condensa-tion alvéolaire (52 %), une miliaire (18 %), une pleurésie (28 %), unecaverne (26 %) et/ou des ganglions hilaires (26 %). Une localisationméningée (21 %, leucocytes 336/mm3 [216—372], lymphocytes 91 %[86—97], glucose 1,6 mM [1,3—2,1], protéine 3,0 g/l [2,3—3,3], PCRBK positive (50 %) dans le liquide céphalorachidien) était accompa-gnée d’une hydrocéphalie dans un tiers des cas. Le diagnostic avaitété porté au direct (59 %) ou après culture (100 %) avec un délai de19 jours [11—30]. Deux souches étaient résistantes à la rifampicine.Le traitement a comporté une intubation (52 %, durée : 8j [3—21]),une ventilation non-invasive (14 %), l’administration de noradréna-line (33 %) et/ou d’adrénaline (25 %). Seuls 70 % des patients ont recuune quadrithérapie antituberculeuse en réanimation, le diagnosticayant été porté au décours pour 30 % d’entre eux. Dans ces cas, lediagnostic de sortie était : pneumonie communautaire (8/14), pleu-résie (3/14), pneumocystose (1/14), œdème aigu pulmonaire (1/14)et insuffisance rénale aiguë (1/14). Dix-sept patients (35 %) sontdécédés en réanimation des suites d’une hypoxémie (35 %) ou d’unchoc réfractaire (65 %). En analyse multivariée, les 2 variables indé-pendantes associées au décès étaient (p < 0,001) : l’administrationde catécholamines dans les 24 heures (OR : 20,7 [3,7—116,7]) etla polypnée à l’admission (OR : 5,8 [1,2—28,0] pour une fréquencerespiratoire ≥ 40/min).Conclusion.— La tuberculose peut encore de nos jours conduire unpatient en réanimation. Le tableau clinique est varié, la morta-lité importante (35 %) et le diagnostic difficile, pouvant même êtreporté après la sortie (30 %). La présence d’une polypnée et d’unchoc nécessitant des catécholamines à l’admission est prédictivedu décès.

SP189La tuberculose en réanimation : un meilleurpronostic ?J.P. Lanoixa, S. Gaudryb, R. Flicoteauxc, R. Ruimyd, R. Sonnevilleb,G. Surugueb, D. Da Silvab, B. Mourvillierb, L. Bouadmab, M. Wolffb

a Service de pathologies infectieuses et tropicales, CHU d’Amiens,Amiens ; b service de réanimation médicale et infectieuse, CHUBichat Claude-Bernard, Paris ; c service de maladies infectieuseset tropicales, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris ; d service de

microbiologie, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris

Introduction.— La mortalité due à Mycobacterium tuberculosis(M. tuberculosis) en réanimation varie de 26 à 66 % selon les études.Les facteurs de risque de mortalité identifiés sont : le délai de

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S119

ise en route du traitement, les pneumonies acquises sous ven-ilation mécanique, l’hypoalbuminémie. La connaissance de cestudes ainsi que les progrès réalisés dans la prise en charge deséfaillances d’organes et des patients infectés par le virus de’immunodéficience humaine (VIH+) ont pu modifier le pronostic dees patients.atients et méthodes.— Étude rétrospective menée entre jan-ier 2000 et décembre 2009. Les patients présentant une infection à. tuberculosis active ou traitée depuis moins de trois mois, ont été

nclus. Les critères définissant cette infection étaient : la présenceculture ou PCR) de M. tuberculosis dans un prélèvement ou unxamen histologique évocateur associé à une présentation cliniqueompatible.ésultats.— Quatre-vingt-dix-sept patients dont 41 (42 %) VIH+nt été inclus. L’âge moyen était de 47 (±15) ans, l’IGS IIt le SOFA moyens de 42 (±22) et 5 (±4,5). Les deux princi-aux motifs d’admission étaient la détresse respiratoire aiguë43 %) et la défaillance neurologique (26 %). Les sites anatomiqueses plus fréquemment infectés étaient : pleuropulmonaire (n = 89,1,7 %), neurologique (n = 21, 21,6 % dont 19 méningo-encéphalitest 2 tuberculomes) et hématologiques (n = 7, 7,2 %). Seize (16,5 %)atients avaient une tuberculose disséminée. Une infection asso-iée à la tuberculose était présente à l’entrée en réanimationhez 34 patients (35 %, dont 16 VIH+) : les plus fréquentes étaientes pneumonies (n = 20), des abcès profonds (n = 6) et des septi-émies (n = 5). Les agents infectieux les plus souvent responsablestaient : Streptococcus sp. (n = 12), S. aureus (n = 6), P. aeruginosan = 5), Pneumocystis jirovecii (n = 4) et Toxoplasma gondii (n = 3).armi les 45 patients sous ventilation mécanique (VM), 18 (40 %) ontecondairement développé une pneumonie bactérienne. La duréeoyenne de VM était de 21 jours (±31). Parmi les 48 patients arri-

és en réanimation sans antituberculeux, 20 ont recu un traitement’emblée et 28 ont recu le traitement dans un délai médian de 1 jourextrêmes 1—23). La mortalité en réanimation était de 21 %. Lesurées moyennes de séjours étaient de 17 (±31) jours en réani-ation et de 52 (±57) jours à l’hôpital. Les facteurs de risquee mortalité en réanimation présents à l’admission et identifiés ennalyse univariée étaient : un IGSII élevé, un SOFA score élevé, unlasgow bas, une défaillance hémodynamique nécessitant des caté-holamines, le besoin de VM et d’épuration extrarénale (EER). Enevanche, le pourcentage de mortalité n’était pas différent chezes malades VIH+ (9/41, 22 %) et ceux VIH− (12/56, 21 %). En ana-yse multivariée, seule la nécessité d’EER (OR 13, IC95 %, 10—17,= 0,02) a été identifiée comme facteur de risque associé de facon

ndépendante à la mortalité en réanimation.onclusion.— La mortalité de la tuberculose en réanimation restelevée mais est plus faible que celle rapportée dans les études pré-édentes. Une explication possible à ce résultat est la diminutionu délai de mise en place du traitement antituberculeux. Les fac-eurs de risque de décès ne sont pas spécifiques. Le grand nombre’infections associées, à l’entrée en réanimation, doit inciter à lesechercher plus systématiquement chez ces patients.

P190spergillose pulmonaire invasive chez des patientse réanimation

. Lemiale, G. Burghi, B. Schlemmer, E. Azoulayervice de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris

ntroduction.— L’aspergillose pulmonaire invasive (AI) est fréquentet redoutable chez les patients immunodépimés. Elle représente2 à 13 % des patients hospitalisés en réanimation pour détresse res-

iratoire. La meilleure connaissance des facteurs de risque d’AI et laénéralisation du traitement prophylactique, ainsi que l’utilisationarge de traitements empiriques/pré-emptifs, ont participé à chan-er l’épidémiologie de l’AI. L’objectif de cette étude est de décrire’épidémiologie actuelle de l’AI en réanimation.

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atients et méthodes.— Étude rétrospective sur 10 ans. Seuls lesatients avec AI prouvée et probable ont été inclus. L’analysetatistique a pris en compte les différents risques aspergillairescorticothérapie prolongée, neutropénie, allogreffe de moelle) eta période d’admission en réanimation (1998—2001, 2002—2004,005—2008).ésultats.— Cinquante-neuf patients ont été admis en réanimationvec un diagnostic d’AI. L’incidence est plus faible sur la dernièreériode d’admission que sur la 1re période (4,5 vs 6,5/an, p = 0,03).’âge médian des patients est de 47 (38—57) ans. Le risque sousacent est une corticothérapie prolongée ou à forte dose (19 pts,2 %), la neutropénie (36 pts, 62 %), l’allogreffe de moelle osseuse13 pts, 22 %).es signes cliniques sont essentiellement respiratoires : polypnée93 %), dyspnée (77 %), hémoptysie (13 %), douleur thoracique18 %). Le diagnostic est fait en réanimation pour 65 % des

atients avec le LBA seul (13 %) et LBA+ antigénémie aspergil-aire (44 %). Le TDM thoracique a une sensibilité diagnostic de7 %. Vingt et un pts ont une co-infection bactérienne. Les trai-ements antifungiques sont AmphoB® (50 %), Voriconazole® (49 %),mbisome® (32 %), Caspofungine® (19 %). Dix pts ont recu uneithérapie antifongique et 17 pts ont nécessité une modification’antifungique. La mortalité était de 68 % en réanimation, 71 %j30. Les facteurs indépendants associés à la mortalité sont la

eutropénie (OR = 9,8 [1,4—8,7]) et l’existence d’une co-infectionactérienne (OR = 19,3 [1,6—22,1]). D’autres facteurs sont protec-eurs de la mortalité tels l’existence de nodules pulmonaires au TDMhoracique (OR = 0,42 [0,003—0,55]), une maladie pulmonaire exclu-ive (OR = 0,078 [0,012—0,50]), l’administration de Voriconazole®

OR = 0,15 [0,23—0,985]).onclusion.— Alors que sa mortalité reste stable, l’incidence de

’AI documentée diminue au cours du temps. Il n’est alors pas excluue les patients atteints d’AI ait été moins proposés/acceptés pour’admission en réanimation. Les nouveaux antifungiques actifs surspergillus et le diagnostic d’AI au stade d’atteinte localisée sontssociés à une moindre mortalité.

P191neumocystose sévère chez les patients

mmunodéprimés non-VIH : corticoïdes ou pasorticoïdes ?. Lemialea, E. Caneta, J.R. Zaharb, C. Delclauxc, G. Bolléed,. Darmone, B. Schlemmera, E. Azoulaya

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris ;laboratoire de bactériologie, CHU Necker—Enfants-Malades,aris ; c service de physiologie, hôpital Henri-Mondor, Paris ;service de néphrologie, hôpital Necker, Paris ; e service deéanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris

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Abstracts

ntroduction.— La pneumocystose est une infection pulmonairepportuniste sévère chez le patient immunodéprimé. Lorsqu’elleurvient au cours du SIDA, le traitement corticoïdes adjuvant aermis de réduire la mortalité chez les patients les plus hypoxé-iques. Chez les patients immunodéprimés non VIH, la fréquence

st moindre et le bénéfice d’une corticothérapie adjuvante sure terrain n’est pas démontrée. L’objectif de cette étude est’évaluer l’intérêt de la corticothérapie adjuvante sur la morta-ité des patients hospitalisés en réanimation pour pneumocystoseévère.atients et méthodes.— Cohorte rétrospective rapportant des cas’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) chez des patients immu-odéprimés. Seuls les patients ayant un diagnostic confirmé deneumocystose pulmonaire ont été inclus. Les données recueilliesvaluaient les caractéristiques cliniques et biologiques de l’IRA, leecours à la ventilation mécanique et aux autres suppléances. Laortalité en réanimation est rapportée en fonction de l’hypoxémie.

e P/F a été divisé en trois catégories (< 85, 85—281, > 281).

ésultats.— La cohorte comprend 182 patients admis de 1993 à008. L’âge médian est de 51 (40—60) ans. Les pathologies sousacente étaient une maladie onco-hématologique (159 patients),ne greffe d’organe solide (12 patients), un traitement immuno-uppresseur (11 patients). Cent cinq (57,7 %) patients avaient uneorticothérapie préalable. La durée des symptômes avant hos-italisation en réanimation était de 6 (3—12) jours. Le rapportO2/FiO2 était de 157 (85—281). Cent quatre (55,4 %) patients ontecu une corticothérapie adjuvante en réanimation répartie enorticothérapie forte dose (4 mg/kg par jour) (71 patients) et corti-othérapie modérée (1 mg/kg par jour) (33 patients). Soixante-cinq35,7 %) patients ont nécessité une ventilation mécanique. Cin-uante et un (28 %) patients sont décédés, parmi lesquels 59 %vaient recu une corticothérapie. La figure 1 montre l’évolutionelon l’hypoxémie.onclusion.— Chez les patients immunodéprimés non-VIH, la cor-icothérapie ne semble associée à un bénéfice tels le recours à laentilation mécanique ou la mortalité que chez les plus hypoxé-iques. Cependant, ces résultats sont à nuancer, compte tenu duessin de l’étude, de la variabilité de la dose de corticoïde recuen réanimation et du type de pathologie sous jacente.

P192ntérêt des hémocultures à visée diagnostique chezes patients de réanimation sous antibiothérapie. Marof, S. Hours, R. Boiteau, E. Brocas, A. Van de Louw, Y. Abadieervice de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, site’Évry, Évry

ntroduction.— La pratique des hémocultures est fréquente enéanimation du fait de la gravité des patients et de l’incidence éle-ée du sepsis. Or les patients sont souvent déjà sous antibiothérapieors de la réalisation des hémocultures. Le but de cette étude est

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Sessions posters

d’évaluer la rentabilité des hémocultures à l’admission en réanima-tion et au cours du séjour, selon que les patients aient ou non uneantibiothérapie.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective dansun service de réanimation polyvalente adulte de 16 lits. Tous lespatients admis dans le service et ayant eu au moins une hémocul-ture ont été inclus, sur une période de 6 mois. Les patients ontété répartis en 2 groupes : hémocultures prélevées à l’admission(groupe A) ou au cours du séjour en réanimation (groupe B). Parmices 2 groupes, les patients ont été séparés en sous-groupes selon laprésence (A1 et B1) ou l’absence (A2 et B2) d’antibiothérapie lorsde la réalisation des hémocultures. La présence ou l’absence de cri-tère clinique de sepsis (fièvre/hypothermie ; frissons ; hypotensionartérielle) ont été également pris en compte dans le groupe A. Lesrésultats des groupes avec et sans antibiothérapie ont été comparéspar un test de Fisher.Résultats.— Des hémocultures ont été prélevées chez 165 patients(soit 746 paires d’hémocultures), sur un total de 409 admissionsdurant la période d’étude. L’âge moyen des patients inclus étaitde 63,6 ans (±18), avec un IGS II moyen de 54 (±22) et une morta-lité globale de 33,3 %. La durée moyenne de séjour était de 13 jours(±4).À l’admission en réanimation (groupe A), les patients sep-tiques sous antibiothérapie (n = 29) avaient 6,9 % d’hémoculturespositives contre 33,3 % pour les patient septiques sans antibio-thérapie (n = 48) ; cette différence était significative (p = 0,011).Aucun patient sans critère clinique de sepsis à l’admission(n = 66) n’avait d’hémoculture positive. Au cours du séjour enréanimation (groupe B), 11 % des patients sous antibiothérapie(n = 73) avaient des hémocultures positives contre 8,8 % pour lespatients sans antibiothérapie (n = 34) ; cette différence n’était passignificative.Conclusion.— À l’admission en réanimation, la rentabilité deshémocultures est meilleure chez les patients sans antibiothérapiepréalable, mais ce résultat ne doit pas a contrario faire retarderune antibiothérapie dont le délai d’introduction est primordial.Par contre, il est inutile de prélever systématiquement des hémo-cultures chez les patients ne présentant pas de critère cliniquede sepsis. Au cours d’un séjour en réanimation, la rentabilité deshémocultures est relativement bonne et équivalente avec ou sansantibiothérapie préalable ; nos pratiques actuelles ne doivent doncpas être modifiées.

SP193Recherche du gène codant pour l’héparinase chezdifférentes espèces de Bacteroides etFusobacterium isolées d’hémoculturesV. Goudeta, G. Grollierb, C. Plouzeau-Jayleb, R. Roberta,B. Janvierb

a Service de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers,France ; b laboratoire de bactériologie, CHU de Poitiers, Poitiers,France

Introduction.— Chez un patient de réanimation ayant eu un chocseptique associé à une thrombophlébite portale nous avons mon-tré que la souche de Bacteroides thetaiotaomicron isolée dansses hémocultures produisait une héparinase. Cependant la relationentre héparinase et conséquence clinique n’a jamais été établie.L’objectif de l’étude est de rechercher par biologie moléculaire laprésence du gène de l’héparinase dans différentes espèces de Bac-teroides et Fusobacterium isolées à partir d’hémocultures puis dela corréler avec les dossiers cliniques à la recherche de thromboses.

Matériels et méthodes.— La recherche du gène de l’héparinasea porté sur 44 souches de B. Fragilis, 13 souches deB. Thetaiotaomicron, 13 souches de B. Ovatus, 3 souches deB. Uniformis, 5 souches de B. Vulgatus, 6 souches de B. Caccae,

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souches de B. Stercoris et 7 souches de Fusobacteriumecrophorum.ne PCR temps réelle a été réalisée à partir des souches conservées−80 ◦C. Le témoin positif était la souche de B. Thetaiotaomicron

solée chez notre patient et pour laquelle le gène de l’héparinasevait été séquencé.’analyse des dossiers cliniques a comporté le relevé de donnéesémographiques (âge, sexe), de l’histoire clinique (en particuliera recherche de pathologie thrombotique) et des données micro-iologiques.ésultats.— Sur 94 souches testées, seules 9 souches de. Thetaiotaomicron sur les 13 ont montré la présence duène de l’héparinase.a corrélation avec les dossiers cliniques des souches positivesontre une répartition entre les sexes identique, et une moyenne’âge de 71 ans. Le contexte clinique le plus fréquemment retrouvést une infection digestive dans 7 cas sur 9. Concernant la flore bac-érienne, B. Thetaiotaomicron était isolé comme unique germe chezpatients sur 9. L’analyse des 9 dossiers cliniques ne révèle aucune

hrombose identifiée.iscussion.— Seules certaines souches de B. Thetaiotaomicron seont révélées positives pour le gène de l’héparinase sans qu’il y aite notion de thrombose retrouvée dans les dossiers cliniques.l faut cependant noter que cette étude a été réaliséevec des amorces spécifiques du gène de l’héparinase de. Thetaiotaomicron, seule amorce actuellement disponible poures espèces du genre Bacteroides. Il est donc possible que cesmorces ne s’hybrident pas lorsque l’on teste des souches de Bacte-oides appartenant à des espèces différentes. Pour compléter notretude, il faudrait donc réaliser l’étude de l’activité héparinase desouches par un test enzymatique.onclusion.— Pour mieux comprendre la genèse des thromboses sep-iques dans les bactériémies à Bacteroides sp. et Fusobacteriumecrophorum, nous avons recherché par PCR la présence du gènee l’héparinase chez 94 souches isolées d’hémocultures. Seules cer-aines souches de B. Thetaiotaomicron se sont révélées porteusese ce gène (pour environ 2/3 des souches). Cependant, la corré-ation avec les dossiers cliniques n’a pas retrouvé de notion dehrombose.

P194éévaluation des facteurs de risque et de laravité de l’infection fongique aprèsransplantation hépatique (TH) : importance de larophylaxie ciblée antifongique

. Salibaa, P. Ichaïb, V. Delvartb, N. Kassisc, F. Bottereld,. Kouassib, D. Castaingb, D. Samuela

Centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, Villejuif, France ;centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, AP—HP, Villejuif,rance ; c service microbiologie, hôpital Paul-Brousse, AP—HP,illejuif, France ; d service de parasitologie, hôpitalenri-Mondor, AP—HP, Créteil, France

ntroduction.— L’infection fongique invasive (IFI) est une cause fré-uente de morbidité et de mortalité chez les patients transplantés.lusieurs études dans le passé ont déterminé une population à hautisque d’IFI. Le but de notre étude est de réévaluer et réactualiseres critères à l’ère du score de gravité de MELD et de déterminer’efficacité de la prophylaxie antifongique.atients et méthodes.— Six cent soixante-sept transplantationsépatiques réalisées de 1999 à 2005 chez 593 patients ont été étu-

iées. Moyenne d’âge 48,6± 13,4 ans, avec une prédominanceasculine (68,6 %). 18,2 % des patients avaient un statut UNOS1 (enSI avant la TH). Le score moyen de MELD était de 20,5± 10,9. Centuatre-vingt-dix-huit TH (29,7 %) ont recu une prophylaxie anti-ongique avec de l’amphotéricine B liposomale (Abelcet®, 73,7 %)

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Conclusion.— Malgré les efforts des services d’hygiène et

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u du fluconazole (Triflucan®, 25,3 %) pour une durée moyenne de2± 12 jours.ésultats.— La survie du patient était respectivement de 88 % et3 % à 1 et 5 ans. La survie à 5 ans était significativement plus réduitehez ceux qui ont développé une IFI comparée à ceux qui n’ont paséveloppé d’infection fongique (69 % vs 48 %, logrank p = 0,009). Larophylaxie antifongique a permis une réduction significative de’incidence de l’infection fongique et de l’IFI durant la premièrennée post-greffe (p < 0,0001). Dans l’analyse univariée, les fac-eurs de risque prédictifs de survenue d’IFI étaient en pré-greffe :tatut UNOS1 (p = 0,003), ventilation mécanique (p = 0,02), anti-iothérapie (p < 0,0001), encéphalopathie hépatique (p = 0,007),ilirubine totale et conjugué (p = 0,003), créatininémie (p = 0,007),aux de prothrombine (p = 0,018), hémoglobine (p = 0,0005) et scoree MELD > 20 (p = 0,006), en peropératoire : anastomose biliodi-estive (p = 0,038), durée de l’intervention (p = 0,02), transfusionsanguines (p = 0,001) et en post-greffe : utilisation d’anticorps monot polyclonaux (p = 0,01), infection à CMV (p = 0,003), infection bac-érienne (p = 0,0006) et bactériémie (p < 0,0001). Le score de MELDoyen était respectivement plus élevé chez les patients ayantéveloppé une IFI (23,7± 11,4 vs 19,4± 10,4). Dans l’analyse multi-ariée, un score de MELD≥ 30 (p < 0,0006), l’absence de prophylaxientifongique (p < 0,0001), l’anastomose biliodigestive (p = 0,01) etne infection bactérienne au cours du premier mois (p = 0,002),taient des facteurs de risque indépendant de développement d’uneFI.onclusion.— L’infection fongique invasive demeure une cause

mportante de morbidité et de mortalité après transplantationépatique. Une prophylaxie ciblée aux patients à haut risqueéduit significativement l’incidence de l’IFI après TH. Un score deELD≥ 30 est un facteur de risque indépendant de survenue d’IFI.

P195rescription et impact pronostique desntirétroviraux (ARV) chez les patients infectés pare VIH admis en réanimation. Declercka, A. Meybecka, N. Van Grunderbeecka, A. Chichea,. Boussekeya, S. Nguyenb, Y. Yazdanpanahb, O. Leroya

Service de réanimation, cebtre hospitalier de Tourcoing,ourcoing, France ; b service des maladies infectieuses, centreospitalier de Tourcoing, Tourcoing, France

ntroduction.— L’impact pronostique des ARV chez les patientsnfectés par le VIH admis en réanimation reste controversé. Lesonnées concernant la prescription des ARV au cours du séjour enéanimation sont limitées.atients et méthodes.— Étude de cohorte rétrospective menéee janvier 2000 à février 2008 dans le service de réanimation de’hôpital de Tourcoing, chez tous les patients infectés par le VIH.ésultats.— Au total, 83 admissions ont concerné 77 patients infec-és par le VIH. Le motif d’admission en réanimation était unenfection opportuniste dans 32 cas, une affection liée au VIH danscas, un effet secondaire lié aux ARV dans 3 cas. Les patientsénéficiaient d’un traitement par ARV avant leur admission enéanimation dans 47 cas (57 %), avec un succès immunovirologiqueans seulement 23 cas (28 %). Des ARV ont été prescrits durant leéjour en réanimation dans 27 cas (33 %). Il s’agissait d’une initia-ion des ARV dans seulement 2 cas. Aucun effet secondaire motivant’interruption des ARV n’était rapporté en réanimation mais la duréeoyenne du traitement était de 5± 4 jours. Le taux de morta-

ité en réanimation était de 19 %. En cas de décès, le score IGSI (64± 27 vs 42± 16, p = 0,001) était plus élevé, le score de Glas-

ow était plus faible (8± 5 vs 13± 4, p = 0,0004), et la ventilationécanique était plus souvent utilisée (100 % vs 36 %, p < 0,0001).

a prescription d’ARV avant la réanimation ou durant le séjour enéanimation n’avait pas d’impact sur la survie en réanimation.

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Abstracts

onclusion.— Dans cette cohorte de patients infectés par le VIHdmis en réanimation : seulement 28 % des admissions concernaientes patients déjà traités par des ARV, en réanimation, les ARVtaient poursuivis dans seulement 53 % des cas et les ARV n’étaientresque jamais instaurés. La prescription d’ARV avant la réanima-ion ou durant le séjour en réanimation n’avait pas d’impact sur laurvie.

P196oxi-infection alimentaire en réanimation :aractéristiques épidémiologiques, cliniques etactériologiques. M’rada, N. Brahmia, O. Bejia, S. Snoudaa, N. Kouraichia, H. Elhorda, H. Thabetb, M. Amamoua

Service de réanimation polyvalente, centre d’assistanceédicale-urgente, Tunis, Tunisie ; b service des urgences, centre’assistance médicale-urgente, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La toxi-infection alimentaire (TIA) représenten motif assez fréquent de consultation aux urgences sur-out pendant la saison estivale. Les formes graves nécessitant’hospitalisation en réanimation sont rares et suscitent uneonnaissance particulière du profil bactériologique et des moyenshérapeutiques.atients et méthodes.— Étude rétrospective étalée sur 20 moisncluant tous les patients hospitalisés en réanimation pour TIA entreanvier 2008 et août 2009, qu’elle soit isolée ou collective. Ont étéliminées les gastroentérites non imputable à la prise d’un aliment.ésultats.— Cent soixante-deux patients ont consulté les urgencesour TIA ce qui représente 3 % du total des consultants. Parmiux, seuls 18 ont été hospitalisés en Réanimation (11 %), d’âgeoyen 30± 9,7 ans avec un IGSII moyen à 10± 2. La TIA était

ollective dans 62 % avec comme produits principalement impli-ués les produits laitiers et les œufs dans les 2/3 des cas suivises fruits dans 20 % et les poissons dans 16 % des cas. Leélai moyen d’apparition des signes cliniques était de 6,2± 6,7 hvec un délai de consultation relativement tardif de 31± 35 h.es signes cliniques présents à l’admission sont résumés sur lagure. La coproculture n’a été réalisée que chez 10 patients etst revenue positive dans la moitié des cas à salmonelle para-hyphi résistante à l’amoxicilline dans 2 cas. L’évolution étaitavorable dans tous les cas avec un délai d’hospitalisation de± 0,9 jours.

’éducation de la population, les TIA sont encore à l’origine’admission en Réanimation et d’une consommation importante’ATB en Tunisie.

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SP197Existe-t-il un gaspillage évitable de petit matérielen réanimation ?S. Cantagrela, A. Devaux-Trimouillea, A. Chateliera,M. Lenormanda, F. Blota, E. Salibaa

Service de réanimation pédiatrique et néonatale, centre depédiatrie Clocheville, CHU de Tours, Tours, France

Introduction.— Dans un service de réanimation, la préparation des« emplacements » est un temps primordial pour ne pas être pris audépourvu lors d’une entrée à l’improviste. Dans le service de réani-mation pédiatrique et néonatologie de Tours (16 lits, 60 IDE-PDE) lesemplacements sont ainsi préparés à l’avance suivant une fiche-guideélaborée en février 1997 indiquant le matériel nécessaire, différen-ciant les emplacements destinés à accueillir des nouveau-nés deceux destinés aux plus grands enfants. Cette feuille sert égalementde guide pour le « remplissage » du matériel qui manque à chaquechangement d’équipe. Mais malgré ces consignes, on observe tropsouvent du matériel en quantité inadaptée, le plus souvent enexcès, que ce soit par rapport à l’âge de l’enfant, sa pathologie ouson état clinique. Ce matériel en excès n’est pas forcément réuti-lisable et doit donc, pour le matériel à usage unique, être jetéet, pour le matériel réutilisable, être stérilisé de nouveau et/oureconditionné conduisant à un gaspillage d’argent et d’énergie.Matériels et méthodes.— L’objectif de notre travail étaitd’authentifier et de quantifier ce gaspillage.Notre étude a comporté 3 temps :— établissement de la problématique et définition des objectifspar un groupe constitué, de 4 IDE, de 1 cadre, de 1 médecin et de1 représentant de la direction de la recherche ;— le travail d’enquête proprement dit qui a comporté : un audit faitun jour donné par les étudiants hospitaliers du service ; cet audit aconsisté pour les étudiants à relever l’ensemble du matériel stockéà chaque emplacement à 2 temps de la journée (9 h et 15 h) ; uneanalyse sur une semaine du matériel jeté chaque fois qu’un enfantsortait de réanimation ; une évaluation des pratiques. Chaque infir-mière du service ou de l’équipe volante s’est vue remettre unquestionnaire d’une dizaine de questions visant à évaluer les com-portements de chacun face à un certain nombre d’actions pouvantengendrer du gaspillage : réfection d’un emplacement, temps decette réfection. . .

— enfin le troisième temps a consisté en une analyse pour : évaluer lematériel en trop par rapport à la fiche-guide, que ce soit au momentde la préparation de l’emplacement ou au moment de la sortie d’unenfant ; essayer de cerner les comportements de l’équipe infirmièrepar rapport à la gestion du matériel en fonction d’un certain nombrede critères (par exemple ancienneté dans le service, formation surla manière de préparer un emplacement, etc.) et en fonction descommentaires qui pouvaient être développés dans les réponses. Lesrésultats ont ensuite été diffusés à l’ensemble de l’équipe et audépartement d’hygiène du CHU.Résultats.— L’analyse a été faite par emplacement, en rapportantau nombre d’entrées dans l’année. En cumulant le matériel en tropqui ne peut être réutilisé, et ce qui est jeté lors de la sortie del’enfant, on arrive à une économie potentielle de 23 685D par an.Conclusion.— Notre travail met en évidence l’existence d’un gas-pillage de petit matériel en réanimation qui pourrait être évité.Des changements de procédures ont déjà été proposés.

SP198Analyse de la consommation d’oxygène d’un

service de réanimation médicale sur 1 anM.-M. Dioufa, V. Castelaina, R. Janssen-Langensteina, M. SchenckDhifa, A. Geigera, M.-L. Harlaya, P. Lutuna, M. Guillota, D. Laurentb,T. Lavignec, F. Schneiderb

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Service de réanimale médicale, hôpital de Hautepierre, CHU detrasbourg, Strasbourg, France ; b air liquide santé France,eillecourt, France ; c service d’hygiène hospitalière, CHU detrasbourg, hôpital civil, Strasbourg, France

ntroduction.— L’oxygène est un médicament largement utilisé enéanimation. Cependant, à notre connaissance, il n’existe pas deonnées dans la littérature relatant les volumes et les coûts relatifscette consommation : c’est pourquoi, nous entrepris ce travail.atériels et méthodes.— Des compteurs volumétriques relevant lesuantités d’oxygène utilisé ont été installés par Air Liquide Santéans chacune des trois unités de notre service en juillet 2008. Nousvons donc analysé la consommation d’oxygène et évalué le coûtur une période de un an (1er août 2008 au 31 juillet 2009).fin de pouvoir rapprocher la quantité d’oxygène consommée et

es pathologies présentées par les patients, un relevé quotidienes compteurs d’oxygène était effectué en association avec unenalyse du nombre de patients sous ventilation (invasive et nonnvasive) et sous oxygène. Nous avons également recueilli le nombree bouteilles d’oxygène (1 m3 à 200 bars) utilisées pour le transportntrahospitalier de nos patients durant la période d’étude.ésultats.— Durant cette période 843 patients ont été admis avec unge moyen de 62± 18 ans et un IGS II moyen de 50± 23. Les motifs’admission étaient essentiellement une insuffisance respiratoireiguë chez 210 patients (25 %) ou un état de choc chez 158 patients19 %). Des catécholamines ont été utilisées chez 430 patients (51 %)lors que 208 (25 %) ont été traités par épuration extrarénale.a durée moyenne de séjour était de 10± 17 jours et 199 (23 %)atients sont décédés durant leur séjour en réanimation.e nombre de patients traités par ventilation artificielle était de45 (88 %) répartis en ventilation invasive : 544 (73 %) et VNI :01 (27 %). Parmi les patients ventilés, 263 patients (35 %) l’ontté avec une FiO2 supérieure à 60 % dont 205 patients présen-aient un SDRA (78 %). Ceci correspond à 4858 journées—patientsous ventilation mécanique, 326 journées—patients sous VNI et193 journées—patients sous oxygène.endant la période d’analyse, la consommation en oxygène muralété mesurée à 35 670 m3 et à 285 m3 pour l’oxygène en bouteille,

oit un total de 35 955 m3 par année de consommation. L’analysenancière correspondante met en évidence un coût global associée 9887D .ans la mesure où nos compteurs volumétriques d’oxygène ne sontas répartis par chambre mais par unité de 12 à 9 lits, il ne nous a pasté possible de calculer précisément la consommation par malade.ependant, nous avons pu estimer à 4835 L/patient et par jour laonsommation moyenne d’oxygène d’un patient hospitalisé dansotre service, soit une FiO2 moyenne de 47 % en considérant uneentilation moyenne de 10 L/min. Cette consommation moyenne’oxygène correspond dans notre hôpital à un coût de traitementournalier estimé à 1,32D par patient sous oxygène quel qu’en soite mode d’administration.onclusion.— Notre étude permet d’évaluer pour la première fois

a consommation totale d’oxygène d’un service de réanimationédicale et d’estimer une consommation journalière individuelleoyenne par patient à 4835 L, soit un coût de traitement journalier

stimé de 1,32D .

P199stimation des besoins en lits d’unité deurveillance continue pédiatrique, résultats d’unenquête sur 3 régions francaises. Thirieza, A. Lefebvreb

Réanimation et urgences pédiatriques, CHU de Besancon,esancon, France ; b santé publique, ARH de Franche-Comté,esancon, France

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ntroduction.— À l’instar de ce qui a été fait chez l’adulte, le minis-ère de la santé a conduit une réflexion sur la création d’unités deurveillance continue pédiatriques afin de regrouper en un mêmeieu les patients instables mais ne relevant pas des services deéanimation. Ces réflexions ont aboutit à la publication de décretsn 2006. Le seul indicateur d’une prise en charge d’un patientn unité de surveillance continue pédiatrique est la définitiones décrets. Les objectifs de notre travail, mené dans le cadreu groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriquesGFRUP), étaient de définir la proportion d’enfants susceptibles’être adressés aux unités de surveillance continue pédiatriques,elon les types d’hôpitaux, de services puis de décrire les affectionsotivant les transferts.atériels et méthodes.— Nous avons mené une enquête surrégions francaises : la région Rhône-Alpes, le Nord-Pas-de-Calaist la Franche-Comté. Il s’agissait d’une enquête du type « 1 jouronné » répétée 2 fois afin de couvrir des périodes d’activité bienifférentes en terme recrutement. Cette enquête concernait touteses unités pédiatriques, médicales et chirurgicales, de ces régions, à’exclusion des unités de néonatologie. Il était demandé au méde-in répondeur le nombre de patients hospitalisés dans son unitét relevant d’après lui d’une unité de surveillance continue, en seéférant à la définition proposée dans les décrets. Pour ces patientsinsi comptabilisés étaient renseignés l’âge du patient, la mala-ie à l’origine de la demande d’hospitalisation, les potentielleséfaillances d’organe.ésultats.— Nous avons obtenu 31 réponses pour les 53 unités CHGontactées (58,5 %), 29 réponses pour les 43 unités CHU contactées67,4 %). Nous avons estimé la demande en lits d’unités de sur-eillance continue pédiatriques, avec un taux d’occupation de 80 %,2,6 lits pour 10 lits de chirurgie pédiatrique, à 1,2 lits pour 10 lits

e pédiatrie médicale et à 4 lits pour 10 lits d’hémato-oncologiet de réanimation pédiatrique. La demande de lits d’unité de sur-eillance continue était plus importante dans les CHU que dans lesHG. Environ 1/3 des enfants qui relevaient de ces unités avaientoins de 1 an, 1/4 moins de 6 mois. Nous avons décrit les maladies

t potentielles défaillances d’organes des patients qui relevaiente ces unités.iscussion.— Cette enquête reposait sur une définition très ouverteu patient d’unité de surveillance continue mais reflétait sans doutessez bien ce qui se passe en réalité, c’est-à-dire une demande deoutien pour la surveillance ou la prise en charge de patients pouresquels les médecins qui en ont la charge ressentent une insécuritéans la situation actuelle d’hospitalisation. Il est cependant néces-aire d’établir de facon plus précise les critères de transfert poureiller à ce que ces structures répondent bien à l’objectif qui leurst assigné.onclusion.— Cette enquête couvre un large bassin de populationt montre que les besoins en lits d’unité de surveillance pédia-riques sont différents selon les spécialités médicales et les types’établissement. Nos chiffres peuvent servir de base de discussionour proposer un projet de création d’unité de surveillance continueédiatrique.

P200dmission obstétricale en réanimation au CHR Alarrabi d’Oujda. Housnia, A. Mimonib

Réanimation polyvalent, hôpital Al Farrabi, Oujda, Maroc ;département Mère—Enfant, CHRO Alfarrabi-Oujda, Oujda, Marocut.— La morbidité maternelle grave constitue un problème deanté publique dans les pays en voie de développement. On

e propose dans ce travail prospectif, analytique et descriptife rapporter les caractéristiques des patientes et d’identifieres différentes pathologies responsables d’une lourde morbiditéaternelle.

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Abstracts

atériels et méthodes.— Étude prospective à partir de la populationes femmes enceintes dans la période du péripartum et du post-artum hospitalisées dans le service de réanimation polyvalenteu CHRO d’Oujda du 1er janvier au 31 décembre 2008, étalé sur2 mois, avec étude du motif d’admission, l’age, les ACDT, la parité,e déroulement de la grossesse, les modalités d’accouchement laurées de séjours en réanimation le traitement en réanimation et’évolution.ésultats.— Nous avons recensé 70 cas de pathologies maternellesraves de la grossesse ou de l’accouchement admises en réani-ation sur un total de 15 536 naissances vivantes et un total’admission en réanimation de 626 patient. Les admissions obsté-ricales en réanimation représentent 11,18 % d’activité du servicee réanimation polyvalente. La morbidité maternelle a été calculée450,56 pour 100 000 naissances vivantes et les complications de laaladie hypertensive représentaient la cause la plus fréquente deorbidité maternelle grave dont 44 cas (62,85 %), suivies par les

émorragies obstétricales dont 18 (25,71 %) (Tableau 1).

Nombre %yndrome hémorragique 18 25,73omplication de la maladie hypertensive 44 62,86HAG 2 2,85TE 2 2,85tres causes 4 5,71

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a prise encharge était basée sur la ventilation mécanique chez0 patientes, le support hémodynamique chez 15 cas, les antihyper-enseurs chez 44 cas, l’épuration extrarénale chez 2 patientes. Lesesoins transfusionnels ont été nécessaires chez 30 patientes dont8 ont recu plus de trois culots globulaires.e taux de mortalité maternelle était de 57,93 pour00 000 naissances vivantes dont 5 décès en réanimation, 2 auloc de la maternité et 2 décès à Berkane et c’était les hémorragiesui représentaient la première cause de mortalité maternelle.onclusion.— L’amélioration du pronostic des grossesses à hautisque a permis de diminuer la mortalité maternelle. Malgré cetteiminution, des efforts restent à réaliser dans la prise en chargees pathologies obstétricales graves responsables d’une lourde mor-idité maternelle, notamment les complications de la maladieypertensive.

P201omment réglons nous les alarmes des patients deéanimation : données de l’étude False Alarmdentification & Reduction in the ICU (FAIR ICU). Max, B. Sauneuf, D. Grimaldi, B. Vandenbunder, V. Lemiale,. Charpentier, A. Cariou, J.-P. Mira, J.-D. Chicheervice de réanimation médicale, CHU Cochin,aint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris, France

ntroduction.— Les alarmes génèrent bruit, inconfort et stress poures patients (pts). Elles détournent l’attention du personnel quiéagit (repositionnement d’un capteur, aspiration, prescription. . .)ans moins de 25 % des cas. Un médecin est appelé dans seulement% des cas [1]. Certaines alarmes pourraient simplement résultere réglages inappropriés et il n’y a pas de référentiel sur le réglageptimal des alarmes de monitorage. Nous avons évalué la variabilitées réglages d’alarmes sur le moniteur.atients et méthodes.— Au cours d’une étude prospective surpériodes de 21 j, les limites choisies par les infirmières (IDE) de

our pour la pression artérielle invasive (PAI) ou non (PNI), l’ECG

FR & arythmie), la FR, la SpO2 ou l’EtCO2 étaient revues et éven-uellement modifiées par le médecin responsable. La concordancentre les alarmes réglées par les IDE et les médecins était notée,out comme la survenue, le type et les raisons des changements’alarmes. Nous avons également colligé les données démogra-

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phiques, le motif d’admission et la durée de séjour en réanimation,le type et la durée de support des défaillances d’organes, le scoreSOFA quotidien et la survie.Résultats.— Quatre cent quatre-vingt-quatre j de monitorage chez144 pts ont été analysés. Les IDE et les médecins étaient en désac-cord dans 26 % des cas, indépendamment de l’état du pt évalué parles scores de gravité et les supports en cours. Les IDE réalisent 76 %des modifications d’alarmes. Elles ajustent les limites d’alarmesdans 60 % des cas le matin (3± 2,2 changements) et 28 % des cas lesoir (4± 1,8 changements). Quatre-vingt-deux pour cent des modi-fications des alarmes ont été réalisés en dehors de la prise de poste.La figure illustre les motifs et la nature des modifications d’alarmes.

Conclusion.— Les IDE et les médecins sont souvent en désaccordsur le réglage des alarmes. Les IDE modifient le plus souvent leslimites des alarmes de PAI et de SpO2. Des recommandations sur lechoix des paramètres d’alarme sont indispensables pour diminuerle nombre d’alarmes réelles mais non pertinentes.Référence[1] Chambrin MC, et al. Int Care Med 1999;25:1360—6.

SP202Monitorage et alarmes en réanimation pédiatrique :faut-il surveiller la fréquence respiratoire ?A. Dorkenoo, R. Cremer, H. Ducoin, J. Chantreuil, F. LeclercService de réanimation pédiatrique, CHRU de Lille, hôpitalJeanne-de-Flandre, Lille, FranceObjectif.— Comptabiliser le nombre d’alarmes par jour, par patientet par paramètre, et en déterminer la pertinence.Patients et méthodes.— Étude observationnelle dans un service deréanimation pédiatrique de 14 lits. Les moniteurs étaient identiqueschez tous les patients (Spacelabs HealthcareTM, Issaqua, États-Unis) ainsi que le monitorage de base : fréquence cardiaque (FC),fréquence respiratoire (FR) par impédancemétrie, saturation trans-cutanée par oxymètre de pouls (TcSpO2), pression artérielle (PA)non invasive. Les réglages des limites étaient les suivants : réglageautomatique des « limites de FC » hautes et basses à partir de la FCdu patient diminuée ou augmentée de 30 battements./min ; réglagefixe des « limites de FR » basses et hautes à 10 et 40 cycles/minrespectivement avec des limites d’apnée de 10, 15 ou 20 s, en fonc-tion de l’âge du patient ; « limite de TcSpO » basse à 92 % ; réglage

2manuel des « limites d’alarme de PA » selon des normes en fonctionde l’âge.« Les vraies positives » étaient définies par la nécessité d’uneintervention de l’équipe soignante ; on distinguait les « alarmes

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ignificatives » nécessitant un acte de soin et les « alarmes tech-iques » nécessitant une intervention pour rétablir la surveillanceu paramètre en cause. Les fausses positives étaient définies par’absence d’information véhiculée ; on distinguait les « alarmesnduites » causées par les soins et les alarmes non significativesorrespondant à des variations physiologiques. Les vraies négativestaient définies par l’absence d’alarme pendant 15 min. Les fausseségatives faisaient l’objet d’un recueil spécifique.ésultats.— Le recueil a concerné 792 heures-patient chez0 patients, d’âge médian 4,5 ans (Q1 : 1,4 — Q3 : 12,5). Deuxille neuf cent soixante-dix alarmes ont été enregistrées, soit

,8 alarmes par heure-patient ce qui correspondait à une sonnerie

oute les 2 min dans l’unité. L’origine des alarmes était la TcSpO242,3 %), la FR (33,7 %), la FC (21,5 %) et la PA (2,5 %). La FR était à’origine du plus grand nombre d’alarmes non significatives (24 % duotal des alarmes et 45 % des alarmes non significatives) et avait laoins bonne VPP (Tableau I).

ableau I Sensibilité (Se), spécificité (Sp), valeur prédictive posi-ive (VPP) et valeur prédictive négative (VPN) pour les paramètresurveillés [IC 95 %]

Se Sp VPP VPNC 1 [0,98-1] 0,86 [0,85—0,87] 0,38 [0,35—0,42] 1 [0,99—1]R 1 [0,98—1] 0,76 [0,74—0,77] 0,23 [0,21—0,26] 1 [0,99—1]cSpO20,99 [0,98—0,99] 0,72 [0,70—0,73] 0,34 [0,32—0,37] 0,99 [0,99—1]A 1 [0,71—1] 0,97 [0,90—0,98] 0, 18 [0,10—0,30] 1 [0,99—1]

onclusion.— Ces résultats invalident la surveillance de la FR parmpédancemétrie en réanimation pédiatrique. Une étude de vali-ation est en cours avant d’en proposer la suppression sous couvert’une surveillance de la TcSpO2.

P203mpact de la réorganisation du service desrgences sur le profil et le devenir des patientsdmis en réanimation

. Dachraoui, I. Othmen, L. Jaballah, A. Hamdi, I. Ouanes,. Bourkhiss, M. Dlala, H. Ben Sik, L. Ouanes-Besbes, F. Abrougervice de réanimation polyvalente, CHU Fattouma Bourguiba,onastir, Tunisie

ntroduction.— Le temps de passage aux urgences des patients ulti-ement admis en réanimation peut impacter négativement leurronostic. En 2005, Au CHU de Monastir, une réorganisation du fonc-ionnement du service des urgences a eu lieu (staff universitaire,ésidents de médecine d’urgence, nouveaux locaux, etc.).

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126

bjectif.— Évaluer l’impact de la réorganisation du SAU sur leecrutement et devenir à court terme des patients hospitalisés enéanimation médicale.atients et méthodes.— Tous les patients hospitalisés consécutive-ent au service de réanimation médicale du CHU Monastir durant

es périodes allant du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2003 (période) et celle allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2008 (périodeI) ont étés inclus. Nous avons collecté chez tous les patients lesonnées démographiques (âge, sexe, état de santé antérieur, anté-édents), le mode d’entrée, le service et/ou hôpital d’origine, lesonditions ventilatoires, le (ou les) diagnostic(s) principal (aux)etenu(s), la gravité à l’admission et le devenir en fin de séjourn réanimation.ésultats.— Mille deux cent quarante-deux patients ont étés inclus654 durant la période I et 588 durant la période II). Durant laériode II la proportion de patients qui avaient un pronostic fatale leur pathologie à 5 ans était significativement plus important deême que pour les scores de gravité (SAPS II et APACHE II) et pour

a durée d’hospitalisation. En revanche, l’âge des patients et leurortalité en réanimation n’ont pas été modifiés significativement.

Total(n = 1242)

Période I(n = 654)

Période II(n = 588)

p

ge 55± 20 53± 21 56± 19 NSAPS II 30± 16 27± 14 32± 16 < 0,0001pache II 15± 10 14,9± 12 16,3± 9 < 0,0001athologie respiratoire 53 % 42 % 59 % < 0,0001ntoxication 5,5 % 10 % 3,4 % < 0,0001éjour en réa (médiane) 8,6 j 4 j 7 j < 0,0001écès en réa 29 % 33 % 26,3 % NS

onclusion.— La réorganisation du fonctionnement du service desrgences est associée significativement à une hospitalisation enéanimation des patients les plus graves présentant principalementne pathologie respiratoire ainsi qu’un allongement de leur durée’hospitalisation en réanimation sans retentissement sur leur mor-alité dans le service.

P204alidation du score Paediatric Index of Mortality 2PIM2) prenant en compte la mesure de la SpO2 à lalace de la PaO2 dans un service de réanimationédiatrique. Dupréa, S. Leteurtrea, A. Dorkenooa, A. Bottea, A. Binochea,

. Leclerca

ervice de réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre,HRU de Lille, Lille, France

ntroduction.— Le score PIM2 est un score de prédiction de mortalitétilisé en réanimation pédiatrique incluant dix variables recueilliesans l’heure suivant l’admission. Parmi les variables paracliniques,a pression partielle en oxygène (PaO2) et le calcul du rapportaO2/FiO2 (fraction inspirée d’oxygène) sont nécessaires. Cepen-ant, avec la mesure de la saturation pulsée en oxygène (SpO2),es prélèvements artériels ne sont plus réalisés de manière aussiréquente. Plusieurs auteurs ont proposé des formules permettant’évaluer le rapport PaO2/FiO2 à partir du rapport SpO2/FiO2.bjectif.— L’objectif de cette étude était de valider le scoreIM2 sous sa forme originale, et d’évaluer la performance du scoreIM2 « modifié » dans lequel le rapport PaO2/FiO2 est estimé à partiru rapport SpO2/FiO2.atients et méthodes.— L’étude était prospective monocentriquemai 08—mars 09). Tous les enfants admis dans le service de réani-ation pédiatrique étaient inclus. Les variables du score PIM2 et la

pO2 étaient recueillies. La valeur de la FiO2 était prise en compteorsque l’enfant était en ventilation invasive ou en ventilationpontanée en air ambiant. Trois formules d’estimation du rapportaO2/FiO2 à partir du rapport SpO2/FiO2 récemment proposées chez

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Abstracts

’enfant ont été utilisées [1]. Seuls les patients ayant des valeurse SpO2 ≤ 97 % étaient pris en compte pour l’analyse statistiquees scores PIM2 « modifiés ». La performance du score PIM2 originalt des 3 scores PIM2 « modifiés » était étudiée par le pouvoir dis-riminant (aire sous la courbe ROC—AUC) et la calibration avecdaptation des coefficients (test Khi2 de Hosmer Lemeshow : cali-ration adéquate si p > 0,05).ésultats.— Cinq cent neuf patients étaient inclus dont 38 sontécédés (7,5 %). Seuls 7 patients (1,4 %) avaient une mesure de laaO2. Une valeur de SpO2/FiO2 était calculable chez 204 enfantsn ventilation invasive et chez 167 enfants en ventilation sponta-ée en air ambiant. Selon les trois formules utilisées, le rapportpO2/FiO2 était utilisable pour 368 (72 %), 341 (67 %) et 88 (17 %) desatients. Deux cent quarante-quatre (sur les 509) enfants avaientne SpO2 ≤ 97 %. Le pouvoir discriminant était excellent pour lecore PIM2 original avec une AUC à 0,91 (IC : 0,85—0,97) et poures trois scores PIM2 « modifiés » (AUC de 0,92 ; 0,91 et 0,91). Laalibration était bonne pour le score PIM2 original (p = 0,19) et poures scores PIM2 « modifiés » (p = 0,72, p = 0,41 et p = 0,83).iscussion.— Les variables des scores qui ne sont pas mesuréesont considérées comme normales, ce qui peut sous-estimer lesrobabilités de décès calculées. Cette étude a montré que la cali-ration du score PIM2 était bonne avec la prise en compte du rapportpO2/FiO2 à la place du rapport PaO2/FiO2, ce dernier étant souventon disponible et considéré comme étant normal.onclusion.— La mesure de la SpO2 est plus simple que la mesure de

a PaO2 et permet d’obtenir une bonne calibration du score PIM2.e rapport SpO2/FiO2 pourrait être utilisé pour le calcul du scoreIM2 si ces résultats étaient confirmés par une étude prospectiveulticentrique de plus longue durée.éférence1] Khemani RG. Comparison of the pulse oximetric satura-ion/fraction of inspired oxygen ratio and the PaO2/FiO2 in children.hest 2009;135:662—8.

P205ortalité et dysfonctions d’organes : existe-t-il desifférences entre les nouveau-nés et les enfantslus âgés ?. Bestatia, S. Leteurtrea, A. Duhamelb, B. Grandbastienc,

. Proulxd, J. Lacroixd, F. Leclerca

Service de réanimation pédiatrique, hôpital Jeanne-de-Flandre,HRU de Lille, Lille, France ; b département de biostatistiques,HRU de Lille, Lille, France ; c département de santé publique,ôpital Calmette, CHRU de Lille, Lille, France ; d service de soinsntensifs pédiatriques, CHU Sainte-Justine, Montréal, Canadaationnel.— Il existe des différences physiopathologiques et

mmunologiques entre les nouveau-nés et les autres enfantsnon nouveau-nés). Le score PEdiatric Logistic Organ DysfunctionPELOD) permet de décrire et de quantifier la sévérité des dysfonc-ions organes (DO) chez l’enfant (du nouveau-né à terme à 18 ans).’objectif de cette étude était d’étudier les différences en termee mortalité, d’incidence de DO et de leur contribution à la mor-alité entre les nouveau-nés (âge < 28 jours) et les non nouveau-nésn utilisant le score PELOD.atients et méthodes.— Étude observationnelle, prospectivencluant 7 services de réanimation pédiatrique et néonatale (sep-embre 1998—février 2000). Le score PELOD qui inclut 6 DO12 variables) était recueilli quotidiennement. Le critère de juge-ent principal était la mortalité à la sortie de réanimation.

our l’étude journalière, l’analyse était restreinte aux 7 premiers

ours après l’admission. L’analyse statistique incluait des comparai-ons de fréquence, un test du Log-rank, une régression logistiquevariable dépendante : mortalité ; variables indépendantes : lesDO) entre les 2 groupes.

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Sessions posters

Résultats.— Mille huit cent six patients ont été inclus (mortalité :6,4 %) dont 171 (9,5 %) nouveau-nés à terme. Le taux de mortalitéet l’incidence du syndrome de défaillance multi-viscérale (2 DO ouplus) étaient plus élevés chez les nouveau-nés que chez les nonnouveau-nés (14,6 % vs 5,5 %, p < 10−7 ; 75,4 %, vs 50,9 %, p < 10−4).Le test du log-rank montrait que la survie était significativementplus élevée chez les non nouveau-nés (p = 0,003). Les scores PELODjournaliers de j1 à j4 et à j6, et le score PELOD du séjour étaientsignificativement plus élevés chez les nouveau-nés. Les scores jour-naliers (j1 à j4) des DO cardiovasculaire, respiratoire et rénale, etle score de tout le séjour de ces trois DO étaient significativementplus élevés chez les nouveau-nés que les non nouveau-nés. Chez lesnouveau-nés, seules les DO neurologique, cardiovasculaire et hépa-tique contribuaient significativement à la mortalité, alors que chezles non nouveau-nés, toutes les DO contribuaient significativementà la mortalité.Discussion.— La physiologie (incluant l’immaturité des organes)chez le nouveau-né et les affections rencontrées à cet âge, diffé-rentes de celles observées chez l’enfant plus âgé, peuvent expliquerle profil des DO, bien distinct entre ces 2 groupes.Conclusion.— Chez les nouveau-nés, le syndrome de défaillancemultiviscérale, évalué par le score PELOD, était plus fréquent etla mortalité plus élevée. À cet âge, les trois DO contribuant à lamortalité étaient les DO neurologique, cardiovasculaire et hépa-tique.Remerciements.— Remerciements pour leur collaboration à cetteétude : Jacques Cotting, PICU, centre hospitalier de Vaudois,Lausanne, Suisse ; Ronald Gottesman, PICU, Montreal Children’sHospital, Montréal, Canada ; Ari Joffe PICU, Stollery Children’sHospital, Edmonton, Canada ; Bendicht Wagner, PICU Inselspital,Bern, Suisse ; Philippe Hubert, Réanimation pédiatrique, hôpitaldes Enfants-Malades, Paris, France ; Alain Martinot, Urgences pédia-triques, CHRU, Lille, France.

SP206Hygiène corporelle et survie en réanimationV. Jouffroy, E. Brocas, S. Bedon-Carte, R. BoiteauService de réanimation polyvalente, centre hospitalierSud-Francilien, site d’Évry, Évry

Introduction.— À notre connaissance, aucune étude publiée n’arecherché de lien entre l’état d’hygiène des patients à leur admis-sion en réanimation, leur gravité et leur survie.Patients et méthodes.— Analyse rétrospective des données despatients admis en réanimation polyvalente au CHSF (Evry) entrejanvier 2003 et septembre 2007 pour lesquels l’état d’hygiène àl’admission avait été renseigné. Celui-ci était évalué par les infir-miers et les aides-soignants selon une grille à 4 items (propre,négligé, sale ou à l’abandon) avant toute intervention médicale,sans même parfois connaître le motif d’admission. Les autres para-mètres recensés étaient l’âge, le sexe, le motif d’admission, l’IGSII à l’arrivée, la durée de séjour et la mortalité. L’éthylisme, letabagisme et le statut familial étaient aussi renseignés.Résultats.— Deux mille huit cent quarante-huit patients ont étéadmis durant la période concernée, la notion d’hygiène corporelleétait renseignée dans 82,4 % des cas soient 2347 patients ayant fina-lement été inclus.Concernant l’hygiène corporelle à l’admission, les patients étaientévalués : propres (n = 2092, 89,1 %), négligés (n = 153, 6,5 %), sales(n = 86, 3,7 %), à l’abandon (n = 16, 0,7 %).Les patients non propres avaient un IGS II plus élevé que les propres(50,8± 22 versus 42,4± 21, p < 0,001) sans différence significative

entre les catégories du groupe « non propre » mais une tendancepour des IGSII d’autant plus élevés que l’hygiène était déficiente.Par rapport aux patients évalués comme propres, les patients nonpropres étaient plus souvent tabagiques (81 % vs 61,2 % ; p < 0,001)et/ou éthyliques (63,7 % vs 29,9 % ; p < 0,001). En analyse univa-

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S127

iée, le sexe masculin, était plus souvent associé au fait d’être nonropre (odds ratio [OR] 1,76 [IC 95 % : 1,33—2,33]), mais en analyseultivariée, seuls l’éthylisme (OR 3,1 [2,2—4,8]), le tabagisme (OR

,04 [1,2—3,3]) et le fait de vivre seul (OR 2,5 [1,7—3,6]) étaientignificativement associés avec une hygiène déficiente.a mortalité en réanimation était significativement plus élevée danse groupe non propre (26,6 %) que dans le groupe propre (16,1 %),< 0,001.n analyse multivariée, le groupe propre était significativementssocié à la survie (OR 1,45 [1,001-2,1, p = 0,049]), ainsi que l’âge’autant plus jeune et l’IGSII d’autant plus bas.n excluant les 333 patients admis en post opératoire de chirurgierogrammée et donc supposés propres (et ayant été côtés commeels à 97,6 %), on retrouve les mêmes proportions de patients danshaque catégorie et les mêmes résultats statistiques pour les diffé-entes analyses.iscussion.— L’état d’hygiène semble être un facteur de risque deomorbidité non négligeable à l’admission en réanimation puisque’IGSII est plus élevé dans le groupe non propre et que la mortalité yst plus importante et ce de manière indépendante. Les facteurs deisque d’hygiène altérée retrouvés dans cette série sont la solitude,otentiel facteur de risque de retard à la prise en charge retrouvéans plusieurs études [1,2] et les addictions (alcool, tabac), proba-lement par les comorbidités qu’elles engendrent.onclusion.— Il semble qu’une hygiène déficiente soit associée à

a gravité et la mortalité des patients admis en réanimation. Lesaisons pourraient en être un retard de prise en charge lié au faitue ces patients vivent plus souvent seuls, ainsi qu’un terrain plusorbide du fait d’addictions (éthylisme et tabagisme).éférences1] Hawkley LC, Cacioppo JT. Loneliness and pathways to disease.rain Behay Immun 2003;17(Suppl. 1):S98—105.2] Nielsen KM, Faergeman O, Larsen ML, Foldspang A. Danish singlesave a twofold risk of acute coronary syndrome: data from a cohortf 138 290 persons. J Epidemiol Community Health 2006;60:721—8.

P207valuation de l’évitabilité des décès survenus dansn service de réanimation médicale marocain :ésultats d’une étude prospective. Mouad, N. Madani, S. Himmich, T. Dendane, K. Abidi,.A. Zeggwaghervice de réanimation médicale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

ntroduction.— La réanimation est un service des plus exposés auxrreurs humaines du fait de la complexité de la prise en chargees patients. Ceci peut conduire à un évènement indésirable graveouvant aller jusqu’au décès. Le but de ce travail est d’analyseres décès survenus en réanimation médicale afin d’en déterminer learactère évitable.atients et méthodes.— Étude prospective portant sur tous lesécès survenus en réanimation sur une période de 12 mois (janvier008 à décembre 2008). Tout décès était analysé immédiatementprès sa survenue durant le staff quotidien composé de l’équipeédicale (3 seniors et 5 juniors). En plus des données générales, les

nformations suivantes sur le décès étaient recueillies : le contextee survenue, le lien avec la prise en charge, les facteurs contri-uant, l’évitabilité et les actions qui auraient permis de l’éviter.’évitabilité était évaluée à l’aide d’une échelle cotée de 1 àinspirée de l’échelle de Likert et précisant le degré de confianceccordée au caractère évitable : 1 = caractère évitable exclu et= caractère évitable certain. Une valeur au-delà de 3 (caractère

vitable assez probable, probable ou certain) définissait le décèsvitable.ésultats.— Cent vingt décès (age : 47± 19 ans, 57H — 63F) ont éténalysés pendant la période d’étude (mortalité : 23 %). L’Apache

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128

I était à 18± 7,6, le score de Charlson de 1,3± 1,6 et LODS de,4± 4,3. Les motifs d’admission étaient essentiellement infectieux57 %) et respiratoires (23 %). À l’admission, un choc était noté chez2,7 % des patients et une ventilation mécanique était nécessairehez 22,7 % des patients. La principale cause de décès était lehoc septique dans 50 % des cas. Le délai de survenue du décèstait de 5 j [3—10 j]. Le décès était causé par la prise en chargelobale dans 13,3 % des cas (n = 16). Il s’agissait d’une erreur thé-apeutique chez 13 patients (10,8 %), d’une procédure techniquehez 6 patients (5 %), d’un médicament chez 4 patients (3,3 %) et’une erreur diagnostique chez 3 patients (2,5 %), Le caractère évi-able des décès a été retenu dans 14,1 % des cas (n = 17). Le décèstait le résultat d’une erreur du système dans 27,5 % des cas : fonc-ionnement inadéquat des services hospitaliers (9,2 %), équipementndisponible (5 %), supervision inadéquate (14 %), absence de proto-ole (13,3 %), staffing inadéquat (2,5 %), communication inadéquate5 %).onclusion.— Selon notre étude, 1 à 2 décès étaient évitable(s) parois. Afin d’améliorer la sécurité des patients, des efforts ciblésoivent être déployés pour améliorer la prise en charge et sécurisere système.

P208tude analytique de la mortalité des brûlés dansn service de réanimation

. Rahmani, A. Mokline, K. Brini, H. Oueslati, J. Haddad,. Abdellatif, K. Bousselmi, A.A. Messadiervice de ranimation des brûlés, centre de traumatologie et desrands brûlés, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La brûlure est une pathologie essentiellement acci-entelle grevée d’une lourde morbi-mortalité. Ce travail se propose’étudier et d’analyser les caractéristiques des décès victimes derûlures.atients et méthodes.— Étude rétrospective menée sur une périodee huit ans (janvier 2001—décembre2008) incluant tous les patientsrûlés, hospitalisés et décédés au service de réanimation des brûlése Tunis. La base de données a été recueillie à partir des dossiersédicaux informatisés en utilisant le logiciel EPI info.ésultats.— Durant la période d’étude, 1695 malades ont été hos-italisés dans notre service. L’âge moyen était de 35,6± 22 ans.a population d’étude était repartie en 966 hommes (57 %) et73 femmes (43 %). La surface cutanée brûlée moyenne était de5,2 %.e taux de mortalité est estimé à 19,88 %, soit 337 malades. L’âgeoyen était de 44± 19 ans. La surface cutanée brûlée moyenne

tait estimée à 56,28 %. La durée d’hospitalisation moyenne este 14 j. Neuf pour cent des patients décédés sont hypertendus et,5 % diabétiques. Onze patients (3 %) avaient un traumatisme asso-ié : 1 trauma crânien et 10 présentaient une fracture. Les brûluresont survenues dans 54 % des cas à domicile, et dans 10,7 % sur leieu de travail. Vingt-trois pour cent sont secondaires à une tenta-ive de suicide. L’agent causal le plus fréquent était les flammesirectes (72 %), suivi de l’électrisation par courant de haut voltage9,5 %). 29 % des patients décèdent rapidement durant les premières8 heures et 23 % au cours de la première semaine d’hospitalisation,7 % au-delà. Les scores pronostiques de tous ces patients, indé-endamment du délai du décès, étaient similaires : un unité derûlure standard (UBS) moyen supérieur à 150 et un abbreviatedurn severity index (ABSI) moyen à 13.onclusion.— La mortalité chez les brûlés en réanimation reste éle-ée. Elle concerne des sujets actifs, tarés souffrant de brûlures

raves, associées souvent à un trauma. Cinquante-deux pour cente ces décès surviennent la première semaine. Le taux élevé deette mortalité précoce observée soulève la question de la qualitée la prise en charge initiale qui reste un élément déterminant duronostic.

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Abstracts

P209rise en charge et devenir des patients d’oncologieédiatrique admis en réanimation au CHU deordeaux. Lascauxa, A. Notz-Carrerea, O. Brissaudb, D. Grusonc, Y. Perela

Service d’onco-hématologie pédiatrique, CHU de Bordeaux,ôpital des Enfants, Bordeaux, France ; b service de réanimationédiatrique, CHU de Pellegrin-Tripode, Bordeaux, France ;service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUe Pellegrin-Tripode, Bordeaux, France

ntroduction.— La rapidité d’évolution des cancers de l’enfant et’intensification globale des traitements oncologiques exposent àes complications pour lesquelles le recours aux soins intensifs estarfois nécessaire. L’objectif de ce travail était d’analyser la prisen charge et le devenir des enfants atteints de néoplasie admis enéanimation.atients et méthodes.— Cette étude de cohorte observationnelleomparative et rétrospective a inclus l’ensemble des enfants< 18 ans) atteints de cancer et admis en réanimation pédiatriqueu adulte, au CHU de Bordeaux. Les séjours en réanimation du 1eranvier 2005 au 31 décembre 2006 (P2) ont été comparés à ceux duer janvier 1995 au 31 décembre 1996 (P1). Les tests t de Mann ethitney et de Chi2 (test de Fischer) ont été utilisés pour tester des

ifférences significatives entre deux groupes de résultats.ésultats.— Seize séjours de réanimation avaient concernés desnfants atteints de cancer sur la période P1 et 42 séjours sur laériode P2. L’âge médian (5 ans pour P1 et 3,5 ans pour P2) neifférait pas entre les deux groupes (p = 0,2). La répartition desathologies tumorales n’était pas significativement modifiée, maisn observait 3 fois plus de pathologies malignes de haut risque sura période P2 (p < 0,001). La proportion de patients nécessitant uneentilation mécanique et/ou un soutien hémodynamique a été divi-ée par 4 en 10 ans (14/16 pour P1 et 21/42 pour P2). Le taux deortalité entre les 2 populations n’était pas significativement diffé-

ent (3/16 pour P1 et 7/42 pour P2). Durant la période P2, le taux deortalité des patients non atteints de cancer en réanimation pédia-

rique au CHU de Bordeaux était comparable (14 %). Il n’y avait pase différence significative de mortalité selon les pathologies tumo-ales, leurs stades de gravité, la présence ou non d’une aplasie ete motif d’admission en réanimation, entre les 2 périodes. Aucunatient admis en réanimation au diagnostic de la pathologie tumo-ale n’est décédé durant les périodes P1 ou P2. En revanche, lesatients admis pour une cause infectieuse avaient la mortalité lalus importante (5/11), notamment lorsqu’un soutien respiratoiret/ou hémodynamique était nécessaire (4/8).iscussion.— Cette étude, malgré ses limites (travail rétrospectif,etits effectifs), permet de confirmer les données de la littérature.es facteurs pronostiques de mortalité que nous avons observésont la présence d’un choc septique, la nécessité d’une ventilationécanique et d’un soutien hémodynamique. L’évolution sur les dixernières années a été marquée par un nombre d’hospitalisations enéanimation plus élevé, touchant des patients de plus haut risque,ais pris en charge plus précocement.onclusion.— Notre étude montre une survie relativement éle-ée des patients atteints de néoplasie en réanimation. Malgré’intensification des thérapeutiques oncologiques, les taux de mor-alité en réanimation n’ont pas augmenté.

P210acteurs prédictifs de durée prolongée de séjour

n réanimation après chirurgie coronaire. Cheikhrouhou, M.A. Bougacha, Z. Triki, M. Frikha, I. Ezzouch,. Karouinesthésie réanimation, hôpital Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

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Sessions posters

Introduction.— Une prise en charge rapide après chirurgie cardiaquecomprend une extubation précoce (ExP) dans le but de raccourcir ladurée de séjour en réanimation (SRéa). Le but de cette étude étaitd’analyser les facteurs associés à une durée prolongée de séjour enréanimation après chirurgie coronaire.Patients et méthodes.— Cent quinze patients consécutifs en 2 ansopérés d’une chirurgie coronaire isolée non urgente ont été étu-diés rétrospectivement à partir d’une base de données prospective.L’anesthésie était réalisée par une perfusion continue de rémifenta-nil et de propofol. Un SRéa était considéré comme prolongé si > à 2 j.L’analyse statistique a été réalisée par analyse uni- et multivariée,un p < 0,05 étant considéré comme significatif.Résultats.— L’âge des patients était de 57± 15 ans, l’EuroSCORE de5,1± 2,5, la durée de séjour en réanimation de 3,6± 2,7 j. Quatre-vingt-neuf patients (77 %) ont été extubés précocement avant 6 h(durée de ventilation : 3,9± 1,6 h). Quarante-quatre patients (38 %)ont eu un SRéa > 2 j. Les facteurs préopératoires de SRéa > 2 j étaientl’âge, le sexe féminin, une FE basse et l’EuroSCORE, les facteursper et post opératoires étant la durée de chirurgie et de la CEC, latransfusion, la chirurgie avec CEC, de la dobutamine > 5 �g/kg parminute et une CPBIA. En analyse multivariée, l’âge, le sexe fémi-nin et la dobutamine > 5 �g/kg par minute étaient significativementassociés à un allongement de SRéa.Conclusion.— Les résultats de cette étude montrent qu’un SRéa < 2 jest possible pour plus de 60 % des patients après chirurgie coronaire.L’âge et le sexe féminin sont des facteurs de risque d’allongementde SRéa.

SP211Facteurs prédictifs de survenue d’une fibrillationauriculaire après pontage aortocoronaireH. Cheikhrouhou, F. Gargouri, Z. Triki, M. Frikha, L. Smaoui,A. KarouiAnesthésie réanimation, hôpital Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

Introduction.— La fibrillation auriculaire est le trouble du rythmele plus fréquent après chirurgie coronaire. Son incidence varieentre 25 et 40 %. Bien que la mortalité ne soit pas modifiéepar cette complication, sa survenue est associée à un risqueplus élevé de défaillance hémodynamique et de complicationsthromboemboliques et par conséquent à un séjour plus prolongéen réanimation. Le but de notre étude est d’identifier les fac-teurs prédictifs de sa survenue et son impact sur les suitesopératoires.Patients et méthodes.— Étude rétrospective à propos de 80 patientsopérés d’un pontage aortocoronaire. La fibrillation auriculaire (FA)postopératoire a été définie comme tout épisode de FA documentéesurvenant durant la période de séjour en réanimation. Nous avonsrelevé et étudié d’une facon univariée différents paramètres pré-,per- et postopératoires.Résultats.— La fréquence de survenue de la FA en postopératoireétait de 26,3 %. L’analyse des résultats a montré que l’allongementde la durée de l’onde P sur l’électrocardiogramme et la dila-tation de l’oreillette gauche en préopératoire, l’utilisation descatécholamines à forte dose en peropératoire, le retard de laréintroduction des bêtabloquants et une hyperleucocytose en post-opératoire, sont les facteurs prédictifs d’apparition de ce troubledu rythme et que la durée moyenne de séjour en réanimationest significativement augmentée passant de 3,7± 2,5 jours pour lespatients en rythme sinusal à 5,5± 3,1 jours pour les patients en FA(p = 0,032).

Conclusion.— La meilleure connaissance des facteurs derisque de passage en FA après une chirurgie coronaire per-met de bien identifier les malades exposés à ce risque etpar conséquent d’instaurer à temps les mesures préventivesnécessaires.

OprDR

S129

P212ntérêt diagnostique du NT-PROBNP au cours de’insuffisance cardiaque en réanimation (à propose 42 cas)

. Qamouss, K. Filali, R. Seddiqui, M. Boughaleméanimation postopératoire, hôpital militaire Avicenne,arrakech, Maroc

ntroduction.— Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est avantout clinique.Mais, en milieu de réanimation, le manque de spéci-cité des signes cliniques et la fréquence élevée des comorbiditesendent parfois ce diagnostic difficile.bjectif.— L’objectif de ce travail est d’évaluer l’intérêt diagnos-ique de la NT-PROBNP dans les situations de défaillance cardiaqueauche en milieu de réanimation.atériels et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective sur dos-

iers. Cette étude a inclus les patients ayant présenté au cours deeur hospitalisation en réanimation une dyspnée ou des manifes-ations respiratoires aiguës d’origine cardiaque probable et ayanténéficié d’un ou de plusieurs dosages de NT-PROBNP accompagnéu bilan traditionnel.es variables quantitatives sont exprimés en moyenne± écart type,es comparaisons des pourcentages ont été réalises en utilisant leest de ficher ou le test chi2 de Pearson. La capacité de la NT-ROBNP à identifier la défaillance cardiaque gauche a été peséear la réalisation de la courbe ROC.ésultats.— Quarante-deux patients ont été inclus. L’age moyentait de 59± 14 ans (38—79 ans), 25H/ 17 F soit un sex-ratio de 1,47.a quasi-totalité des patients ont présenté des anomalies écho-ardiographiques (97,5 %des cas). Les dilatations ventriculairesauches ont été rapportées chez 78, 5 % et les patients ayant uneEVG comprise entre 35 et 45 % présentaient une nette prédomi-ance, de l’ordre de 67 %.n analyse bivariée, les taux de NT-PROBNP présentaient uneorrélation significative avec les anomalies radiologiques et écho-ardiographiques de la défaillance cardiaque gauche.a courbe ROC a montré qu’au seuil de 3988pg /ml, le NT-PROBNPrédisait l’implication de l’insuffisance cardiaque gauche dans laenèse de la symptomatomolgie avec une sensibilité de 89 %, unepécificité de 71 %, une valeur prédictive positive de 94 % et unealeur prédictive négative de 56 %. L’aire sous la courbe est de 0,95intervalle de confiance [0,84—0,99]).iscussion.— Nous avons retrouvé une élévation significative desaux de NT-PROBNP en présence de signes radiologiques et échocar-iographiques de défaillance cardiaque gauche En effet une récentetude [1] avait permis de démontrer que parmi les peptides natriu-etiques, le NT-PROBNP est le marqueur le plus précoce et surtout lelus sensible de la dysfonction cardiaque gauche [2], ce qui sembletre le cas dans notre série.onclusion.— Le NT-PROBNP est aisément accessible et reproduc-ible, il présente une fiabilité manifeste par rapport aux autresxamens paracliniques.éférences1] Januzzi JL, Chen AA, et al. NT-proBNP testing for diagnosis andhort-term prognosis in acute destabilized heart failure: an interna-ional pooled analysis of 1256 patients. Eur Heart J 2006;27:330-7.2] Januzzi JL, Baggish AL, et al. The effects of Ejection fractionn N-Terminal PROBNP and BNP levels in patients with acute CHF. Jard Failure 2005;11(5):9—14.

P213

util d’optimisation du taux d’inclusion desatients de réanimation dans les protocoles deecherche clinique. Chatellier, J.-P. Frat, M. Pinsard, A. Veinstein, J. Voultoury,. Robert

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ervice de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers,rance

ntroduction.— La recherche clinique a du mal à progresser dans leservices de réanimation pour plusieurs raisons.ous les médecins d’une équipe n’ont pas une bonne connaissancees critères d’inclusion et de non-inclusion dans les protocoles,es procédures d’inclusion avec consentement écrit, sans consen-ement écrit, avec ou sans consentement d’urgence.l est difficile de réaliser un screening exhaustif des patients.a recherche clinique est très chronophage pour les médecins, lesttachés de recherche clinique, les infirmières.atériels et méthodes.— L’équipe médicale a mis au point untableau excel non professionnel » sur lequel elle fait figureru jour le jour les patients admis dans le service, leurs patho-ogies, les éligibles, les inclus, les non inclus et la raison, unésumé des critères d’inclusion et d’exclusion de chaque proto-ole. Ce tableau est complété chaque matin par un médecin lorsu staff médical assis du service en moins de 15 minutes. Nousvons construit un indice simple de taux d’inclusion (nombre deatients inclus× 1000)/(nombre de patients admis× nombre deois d’exposition aux protocoles).ésultats.— Le tableau excel a été mis au point pour le 1er jan-ier 2008 et a été amélioré au fil du temps. Pour 2008, l’année estomplète, pour 2009, le relevé a été fait le 30 septembre. Entre008 et 2009, nous observons une progression de ce taux d’inclusionans les protocoles qu’ils soient avec consentement écrit ou non.our les protocoles avec recueil de consentement écrit, le taux étaite 0,69 en 2008 ; 2,33 en 2009. Pour les protocoles sans consente-ent écrit, le taux était de 0,82 en 2008 ; 1,08 en 2009. De plus ce

ableau est utilisé par les attachées de recherche clinique notam-ent lorsqu’elles envoient le listing mensuel des inclus et des non

nclus aux promoteurs des essais.onclusion.— Ce tableau excel nous permet donc d’augmenter notreapacité d’inclusion dans les protocoles tout en gagnant du temps.otre indice de taux d’inclusion visualise notre progression et peuttre présenté aux promoteurs d’essais industriels et académiquesinsi qu’aux administrations hospitalières (SIGREC).

P214ommission d’épidemiologie et de recherchelinique (CERC) de la SRLF et initiation à laecherche clinique infirmière en réanimation.valuation du premier lever en réanimationommission d’épidémiologie et de recherche cliniqueociété de réanimation de langue francaise, Paris, France

ntroduction.— Depuis 2007, la SRLF s’est engagée dans une action’initiation des infirmières (IDE) de réanimation à la recherche cli-ique orientée vers le soin. Ce programme de formation s’est traduitn 2008 par l’élaboration et la réalisation par des IDE d’une pre-ière étude clinique multicentrique. L’expérience acquise a permisla CERC de conduire en 2009 un nouveau projet de recherche pour

es IDE.atients et méthodes.— Le principe d’une « formation-action » por-ant sur l’évaluation du premier lever en réanimation a été retenuar la CERC. Cette initiation a été déclinée sous la forme de deuxournées de formation théorique encadrant la réalisation d’unetude effectuée dans les services respectifs des participant(e)s. Laremière de ces journées permettait l’initiation des IDE aux prin-ipes de la recherche clinique et à l’élaboration du rationnel de’étude au moyen d’ateliers successifs portant sur le pré requis,

’objectif, le critère de jugement principal et les modalités de réa-isation du travail. Les IDE travaillaient en trois groupes animés pares infirmières et des médecins membres de la CERC. L’avis de laommission d’éthique de la SRLF a été sollicité et les chefs des

lfpd

Abstracts

ervices concernés ont été informés. Une seconde journée a suivia réalisation de l’étude et a permis la restitution ainsi que la dis-ussion des résultats. Les deux journées ont été enrichies d’unenitiation aux principes de la recherche clinique et de la communi-ation scientifique ainsi que d’une information sur les enjeux de laecherche infirmière en réanimation.ésultats.— Lors de la première journée, les travaux en groupesnt réuni 30 IDE issues de 17 services de réanimation et ont permis’élaborer le rationnel de l’étude et la fiche de recueil des données.e principe d’une étude observationnelle a été retenu afin de ne pasodifier les pratiques locales. Le critère de jugement principal por-

ait sur la survenue d’évènements indésirables (EI) lors du premierever (ablation de matériels, manifestations respiratoires et hémo-ynamiques, chutes, etc.). L’étude a été réalisée en mai et juin009. Le premier lever de 297 patients dans 15 unités de réanima-ion a pu ainsi être évalué. La durée moyenne du séjour au fauteuiltait de 141± 116 minutes. Aucun EI majeur n’a été rapporté hor-is 4 chutes et 2 auto-extubations, toutes sans conséquences pour

es patients. La plupart (67,5 %) des EI surviennent lors du séjour auauteuil et non pendant les transferts. Outre le rendu et l’analysees résultats, la seconde journée a permis d’appréhender le vécuinsi que les difficultés de chaque IDE rencontrées dans la conduiteu travail.onclusion.— L’étude menée en 2009 a bénéficié de l’expériencees travaux des 2 années précédentes, notamment en termes’organisation et de calendrier, ce qui a permis la réalisation, surne période relativement courte, d’un travail prospectif multicen-rique par des IDE et la constitution d’un collectif conséquent deatients. Ces résultats encouragent la poursuite de l’engagemente la SRLF dans cette démarche d’initiation à la recherche cliniqueestinée aux IDE et orientée vers le soin.

P215mpact de l’activité des services de réanimationur le pronostic des patients ayant recours à’épuration extrarénale�

.L. Nguyena, E.B. Milbrandta, L.A. Weissfelda, J.-M. Kahnb,

.-D. Chichec, J.A. Kelluma, P. Aegerterd, G. Clermonta, B. Guidete,.C. Angusa, R. Cub-Réaf

Critical Care Medicine Department, University Of Pittsburghedical Center, Pittsburgh, États-Unis ; b Pulmonary Division,llergy And Critical Care, University Of Philadelphia,hiladelphia, États-Unis ; c service de réanimation médicale, CHUochin, Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris, France ;département de biostatistiques, hôpital Ambroise-Paré,oulogne, France ; e service de réanimation médicale, CHUaint-Antoine, Paris, France ; f services de réanimation, Île derance, Paris, France

ntroduction.— Une étude Américaine récente suggère que lesatients ayant recours à l’assistance respiratoire sont moins à risquee mourir s’ils sont hospitalisés dans un hôpital ayant une activitén ventilation mécanique importante. Les patients ayant recours à’épuration extrarénale (EER) sont souvent ventilés mécaniquementt ont un risque élevé de morbidité et mortalité. À notre connais-ance, l’association entre le volume d’activité en EER et le pronostices patients de réanimation n’ont jamais été étudiés.’objectif de notre étude est d’étudier s’il existe une relation entree nombre d’actes d’EER effectués dans un service de réanima-ion et le pronostic des patients ayant recours à cette méthodee suppléance.atients et méthodes.— Une étude rétrospective de cohorte uti-

isant la base de données CUB-Réa (services de réanimationranciliens) a été conduite. Tous les patients adultes (exceptés ceuxris en charge en postopératoire) ayant eu au moins une séance’EER au cours de leur séjour en réanimation entre 1997 et 2005, ont

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été inclus. Nous avons étudié l’effet de l’activité en EER sur la mor-talité en réanimation et hospitalière en reproduisant les analysesstatistiques de l’étude Américaine suscitée. Des modèles structu-raux ont été conduits en prenant en compte les caractéristiques despatients, des services de réanimation et des hôpitaux.Résultats.— Neuf mille neuf cent quarante-neuf patients admis dans32 services de réanimation ont été inclus. L’âge moyen (±DS) étaitde 60 (± 16) ans, l’IGS2 moyen (±DS) était de 56 (± 23). La majoritédes patients étaient ventilés mécaniquement et sous vasopresseurs.Le nombre annuel de patients traités par EER variait de 3 à 129.Le mode d’EER le plus fréquemment utilisé était intermittent. Lestaux de mortalité en réanimation et hospitalière étaient respecti-vement de 45 % et 49 % et ne variaient pas par quartile (du plusbas au plus élevé volume d’activité, mortalité en réanimation :51,6 ; 45,1 44,3 ; 44,2 % ; mortalité hospitalière : 54,0 ; 48,5 ; 47,8 ;48,6 %). Après avoir pris en compte les caractéristiques des patients,services de réanimation et hôpitaux, aucune association entre levolume d’activité en EER et le taux de mortalité n’ont été trouvés(du plus bas au plus élevé volume d’activité, odds ratio de la mor-talité en réanimation [IC95 %] : 1,44 [0,82—2,52], 1,30 [0,83—2,04],1,31 [0,88—1,95]). Les analyses de sensibilité effectuées confirmentces résultats.Conclusion.— Il semblerait que les patients ayant recours à l’EER nebénéficient pas en termes de survie d’une hospitalisation dans unservice ayant une grande activité en EER. Une des raisons pourraitêtre qu’une importante activité en EER ne soit pas associée à uneplus grande expertise. Des études supplémentaires sont nécessairespour la compréhension des mécanismes sous-jacents.� Projet soutenu par l’European Society of Intensive Care Medicine(ECCRN Levi-Montalcini Biomedical Sciences Award 2008).Pour en savoir plus[1] Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, Kramer AA, O’Brien CR,Rubenfeld GD. Hospital volume and the outcomes of mechanicalventilation. N Engl J Med 2006;355(1):41—50.

SP216La théorie du comportement planifié dans lacompliance au lavage des mains en réanimationN. Jennanea, N. Madania, T. Dendanea, J. Belayachia, M. Faroudyb,A. Sbihib, A. Azzouzic, K. Abidia, A.A. Zeggwagha, R. Abouqalaa Service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc ;b réanimation des urgences chirurgicales, CHU Ibn Sina, Rabat,Maroc ; c réanimation chirurgicale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

Introduction.— Le lavage des mains (LM) est considéré comme lamesure la plus efficace dans la prévention des infections nosoco-miales (IN), cependant le taux de compliance des professionnelsde santé au LM reste bas. Plusieurs théories issues des sciencessociales ont été avancées pour expliquer cette faible compliance[1]. L’objectif de ce travail était de tester la théorie du comporte-ment planifié (TCP) dans la compliance au LM en réanimation.Matériels et méthodes.— Étude prospective réalisée dans un ser-vice de réanimation médicale et dans deux services de réanimationchirurgicale d’un hôpital universitaire marocain. Un question-naire constitué d’items cotés de 1 à 7 selon l’échelle de Likert aété administré aux médecins et aux infirmiers. Ce questionnaireregroupe les 8 variables latentes de la TCP : les croyances com-portementales (6 items, alpha de Cronbach = 0,77), les croyancesnormatives (5 items, alpha = 0,74), les croyances contrôle (10 items,alpha = 0,53), l’attitude (8 items, alpha = 0,88), les normes subjec-tives (5 items, alpha = 0,75), le contrôle comportemental percu(5 items, alpha = 0,63) et l’intention (4 items, alpha = 0,79). La

compliance au LM rapportée par les soignants a été évaluée par4 items (alpha = 0,71). Le modèle d’équation structurelle par laméthode des moindres carrés a été utilisé pour tester la TCP dansla prédiction de la compliance au LM.

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S131

ésultats.— Le taux de réponse était de 78,4 %102/130 questionnaires). Soixante et un infirmiers et 41 médecinshommes = 47, femmes = 55) âgés de 35± 10 ans ont été inclus. Leaux rapporté du LM était de 67,8 % entre deux patients ; de 70,2 %près utilisation de gants ; de 78,2 % avant les procédures invasivest de 71,3 % avant les soins non invasifs. Le modèle d’équationtructurelle a montré que l’attitude envers le comportement du LMrédit significativement l’intention de se laver les mains (� = 0,70 ;= 0,001) ; par contre ni les normes subjectives (� = 0,018 ;= 0,98) ni le contrôle comportemental percu (� = 0,722 ; p = 0,47)e prédisent l’intention de se laver les mains. Le modèle explique1 % de la variance de l’intention (r2 = 0,51). L’intention préditignificativement la compliance au LM rapportée (� = 2,375 ;= 0,019) mais n’explique que 15 % de sa variance (r2 = 0,15).onclusion.— Dans cette étude la TCP semble bien prédire

’intention de se laver les mains mais explique faiblement la compli-nce rapportée au LM. Seule l’attitude envers le comportementu LM prédit significativement ce dernier. Ces résultats suggèrentue le développement des croyances comportementales des profes-ionnels de santé dans cet hôpital sur le LM pourrait améliorer laompliance.éférence1] Whitby M, Pessoa-Silva CL, McLaws ML, et al. Behavioural consi-erations for hand hygiene practices: the basic building blocks. Josp Infect 2007;65:1—8.

P217valuation de l’impact de recommandations sur larescription en réanimation. Kuteifana, C. Bergb, A.-M. Gutbubc, J.-C. Navelloud,.-P. Quenote, CIRNEService de réanimation médicale, hôpital Emile-Muller,ulhouse, France ; b pharmacie, hôpital Emile-Muller, Mulhouse,rance ; c réanimation médicale, hôpitaux Civils de Colmar, siteasteur, Colmar, France ; d service de réanimation médicale,ôpital—CHU Jean-Minjoz, Besancon, France ; e service deéanimation médicale, CHU de Dijon, complexe du Bocage, Dijon,rance

ntroduction.— La prescription est le point de départ d’un des pro-essus organisationnels majeurs qu’est le circuit du médicament.lle conduit à structurer l’organisation du travail de tous les acteurse la dispensation à l’administration. L’objectif de notre étudest d’évaluer la prescription médicamenteuse dans les services deéanimation appartenant au collège interrégional des réanimateursu Nord-Est.atériels et méthodes.— Un audit clinique, est réalisé dansservices de réanimation. Toutes les prescriptions d’une périodee 24 heures ont été revues par un médecin et un pharmacien danshaque service. Un référentiel de prescription a été réalisé et dis-ribué à tous les membres des équipes médicales, avec une « piqûree rappel » à 3 mois. Un deuxième relevé a été réalisé à 6 mois.ésultats.— Cent quatre-vingt prescriptions ont été relevées au pre-ier tour, et 193 au deuxième. Les taux de non-conformité étaiente 33,9 % et de 12,4 % respectivement. Les erreurs principales quint été notées sont : ajout de prescription non signée non horo-atée (70 % vs 58 %), modification de posologie non signée (16 % vs%), arrêt d’un traitement non signé (18 % vs 9 %), administration’un médicament non prescrit, absence de posologie, prescriptionerbale et forme galénique non respectée.iscussion.— La qualité d’une prescription du médicament condi-ionne celle des autres étapes : dispensation et administration. Les

rincipaux risques encourus à cette étape de prescription d’uneigne thérapeutique sont liés à une inadéquation par rapport à’état de santé du patient, une interaction délétère avec d’autresignes thérapeutiques et/ou une insuffisance de précision généra-rice d’erreurs. La diffusion des recommandations est un élément

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ssentiel dans la maîtrise des erreurs de prescription et la gestione risque lié aux médicaments en réanimation.onclusion.— La réalisation et la diffusion de référentiel derescription médicamenteuse ont permis de baisser le taux de non-onformité des prescriptions en réanimation. Des listes de diffusionintranet » des médicaments les plus couramment utilisés avecodalités de perfusion ou d’injection ainsi que la liste des médica-ents compatible avec une administration par sonde gastrique sont

n train d’être finalisées pour être diffusées dans notre hôpital.

P218acteurs de risques psychosociaux et « burnout »hez les soignants exercant en réanimationédicale

.-P. Quenota, B. Vallacheb, E. Crasc, F. Gillesc, A. Laurentc,

. Prina, S.-D. Barbara, P.-E. Charlesa, K. Chahraouic

Service de réanimation médicale, CHU de Dijon, complexe duocage, Dijon, France ; b service de prévention des risquessychosociaux, CHU de Dijon, complexe du Bocage, Dijon, France ;laboratoire de psychopathologie et psychologie médicale,niversité de Bourgogne, Dijon, France

ntroduction.— Le « burnout » ou syndrome d’épuisement profes-ionnel des équipes soignantes a été identifié dans les années0 chez les professionnels de santé. Il s’agit d’une impossibilitée contenir son stress et ses émotions pendant son travail ou’une dépense excessive en énergie et un sentiment d’échec et’épuisement. Nous avons réalisé une analyse qualitative par desntretiens cliniques dirigés par 2 psychologues expérimentées etne analyse quantitative par le biais d’échelles de mesures validéesui sera la seule partie détaillée sur ce résumé.atients et méthodes.— Au total, 26 soignants exercant en réani-ation médicale (18 IDE et 8 AS) ont accepté de participer à cette

tude après obtention de leur consentement éclairé. Chaque parti-ipant à complété plusieurs échelles : maslach burnout inventoryMBI) pour l’évaluation du stress professionnel, « L’inventaire detress professionnel » (Spielberg) permettant de décrire des évè-ements de travail identifiés comme stressants, le « Questionnairee santé générale » (GHQ12) de Goldberg pour l’évaluation desroubles psychologiques ressentis au cours de semaines passées et’échelle de « Brief-COPE » pour évaluer les ajustements des per-onnes répondant au stress. Les soignants exercant en réanimationnt été appariés avec des soignants exercant dans d’autres servicesmédecine, chirurgie) de notre établissement et des populations deéférence de la littérature afin de permettre une étude compara-ive.ésultats.— Le MBI retrouve 9 personnes avec un burnout « faible »t 17 personnes avec un burnout « modérée » sans différence signi-cative avec la population témoin du CHU et les populations deéférences de la littérature. Le GHQ est de 11,6± 5,45 sans diffé-ence significative avec la population témoin du CHU. Les sources detress professionnel identifiés comme les plus intenses (échelle depielberg) sont : être interrompu fréquemment pendant son travail,n soutien inadéquat de la hiérarchie, les collègues ne faisant paseur travail, le manque de personnel et l’attribution de tache nou-elles. Les stratégies de faire face (Brief-COPE) retrouvent entreutres le désengagement comportemental, l’acceptation, la dis-raction et le soutien émotionnel sans différence significative avecne population de référence.iscussion.— Les résultats de ce travail mené par le biais de psy-hologues spécialisés dans le domaine de la prévention des facteurse risques psychosociaux paraissent inattendus au vu des données

e la littérature sur le sujet dans le domaine de la réanimation. Ilous reste maintenant à confronter les données quantitatives auxonnées qualitatives issues des entretiens réalisés et des retrans-riptions faites lors des enregistrements.

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Abstracts

onclusion.— L’analyse quantitative issue des différentes échellesermettant l’évaluation des facteurs de risques psychosociaux et duurnout ne montre pas de différence entre les soignants exercantn réanimation et les soignants exercant dans d’autres disciplinesu CHU de Dijon et les populations dites de référence.our en savoir plus1] Chahraoui K, Nénomy H. Méthodes, évaluations et recherchesn psychologie clinique. Paris; Dunod: 2003.2] Laurent A, Chahraoui K, Carli P. Les répercutions des interven-ions médicales urgentes sur le personnel du samu. Ann Med Psychol007;165:570—8.

P219artir ou rester ? : résultats de l’enquête AIDE-REAoncernant le souhait d’un(e) infirmier(e) deéanimation de quitter le service dans lequell(elle) travaille.-N. Draulta, C. Floriotb, S. Debeugnyc, P. Badiaa, P. Bonneila

Service de réanimation médicochirurgicale, centre hospitalier deau, Pau, France ; b service de réanimation polyvalente etnfectieuse, CHI de la Haute-Saône, Vesoul, France ; c Dim, centreospitalier de Pau, Pau, France

ntroduction.— Le souhait d’un(e) IDE de quitter le service dansequel il (elle) travaille peut parfois générer des problèmes impor-ants dans l’organisation et la qualité des soins. Dans le cadre d’uneolitique de réduction du turn-over des soignants en réanimation,l apparaît souhaitable de connaître la fréquence, les motifs et lesacteurs favorisant le souhait d’un départ rapide, dans l’année.atients et méthodes.— Un questionnaire anonyme (données socio-émographiques, organisation du service et conditions de travail,écu personnel et projet professionnel) a été soumis en lignecreuf.org) aux IDE exercant en réanimation. L’information étaitelayée par des correspondants régionaux et par courrier de relanceors des congrès SRLF 2007—2009. 851 réponses ont été obtenuesntre avril 2006 et janvier 2009. Une analyse statistique descrip-ive, puis une régression logistique multivariée ont été réaliséesLogiciel SAS, version 9.1.3).ésultats.—quatre cent quatre-vingt-treize (57,9 %) IDE ont répondu vouloir

uitter le service un jour, et ce dans les délais suivants : 158 IDE18,6 %) dans l’année, 144 (16,9 %) au cours de l’année suivante,91 (22,4 %) dans un avenir plus lointain, non défini ;

motifs du départ (plusieurs réponses possibles) en fonction duélai (Tableau 1) ;otifs de départ Délai < 1 an

n = 158 (%)Délai > 1 ann = 335 (%)

Totaln = 493 (%)

nrichir son expériencedans un autre service

103 (65,2) 207 (61,8) 310 (62,9)

ébuter une formationqualifiante (cadre,IADE. . .)

61 (38,6) 210 (62,7) 271 (55,0)

assitude psychologique 63 (39,3) 94 (28,1) 157 (31,9)aisons personnelles 41 (25,9) 100 (29,9) 141 (28,6)puisement physique 47 (29,7) 81 (24,2) 128 (26)hanger de métier 31 (19,6) 69 (20,6) 100 (20,3)bs relationnels dansservice

40 (25,3) 58 (17,3) 98 (19,9)

rise d’un poste à tempspartiel

14 (8,9) 57 (17,0) 71 (14,4)

facteurs favorisant (p < 0,05) le souhait d’un départ rapiden = 158) :démotivation professionnelle (réponse de 0 à 10, [0—4]) : p < 10−4,mauvais épanouissement personnel (réponse de 0 à 10, [0—4]) :

= 0,004,mauvaise ambiance dans le service : (réponse de 0 à 10, [0—4]) := 0,007,dépression personnelle : p = 0,01,

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- investissement important dans l’accompagnement des familles :p = 0,01,- absence de travail à temps partiel : p = 0,02,-épuisement physique : p = 0,03,- ancienneté dans le profession IDE de 3 à 6 années : p = 0,04.Conclusion.— Dans la population étudiée, le souhait de quitter unjour le service de réanimation apparaît comme fréquent (57,9 %des réponses). La volonté d’un départ dans l’année concerne prèsde 20 % des IDE, donnée très comparables à celle retrouvée dansle travail de Stone [1] (n = 391/2323, 17 %). Les facteurs favorisantce souhait sont essentiellement d’ordre humain, assez peu d’ordrestructurel ou organisationnel, pourtant étudiés dans l’enquête.Référence[1] Stone PW. Organizational climate and intensive care nursesintention to leave. CCM 2006;34(7):1907—12.

SP220Attentes du personnel soignant et médical avant ledéménagement dans un nouveau service deréanimation médicaleG. Dedeta, A. Galboisb, H. Ait-Oufellab, J.-L. Baudelb, E. Mauryb,A.-J. Vallerona, G. Offenstadtb

a Service de santé publique, CHU Saint-Antoine, Paris, France ;b service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris,France

Introduction.— Après 40 ans de fonctionnement, un service de réani-mation médicale de 14 lits, en chambres seules, va déménager dansun nouveau service de 18 lits, répartis en 3 unités, répondant auxcritères modernes de fonctionnement. Les attentes du personnelont été évaluées.Matériels et méthodes.— Un questionnaire anonyme a été remisau personnel en août 2009, le déménagement étant prévu pourdécembre. Quarante et une questions ont été regroupées en2 chapitres (fonctionnement actuel et attentes du nouveau service)comprenant chacun 3 parties (conditions de travail, qualités dessoins, relations avec les familles). Les réponses étaient standardi-sées sur une échelle de 1 à 5 (1 : « très mauvaise », 5 : « très bonne »)et ont été exprimées en moyennes ±DS. Les réponses des soignantsont été comparées à celles des médecins par un test de Wilcoxon(p significatif < 0,05).Résultats.— Le taux de réponse était de 100 % (12 médecins,41 soignants) dans les 15 jours. Les résultats figurent dans letableau. Ils ne sont pas corrélés à l’âge ni à l’ancienneté. Concer-nant les conditions de travail et la qualité des soins, médecinset soignants sont satisfaits du service actuel malgré son ancien-neté. Toutefois, les médecins attendent du déménagement uneplus grande amélioration (p≤ 0,001). L’appréciation de la qualitéactuelle de la relation avec les familles et son amélioration atten-due avec le déménagement est équivalente pour les médecins etles soignants.Chapitres Parties Médecins Soignants pService actuel Conditions de travail 3,2 ± 0,8 3,0 ± 0,6 NS

Qualité des soins 3,4 ± 0,9 3,4 ± 0,5 NSRelations avec les familles 2,8 ± 0,9 2,3 ± 0,8 NS

Attentes du nouveauservice

Conditions de travail 3,9 ± 0,4 3,2 ± 0,6 0,0001Qualité des soins 3,9 ± 0,7 3,1 ± 0,6 0,001Relations avec les familles 4,3 ± 0,5 4,0 ± 0,6 NS

Conclusion.— Les médecins attendent plus que les soignants dudéménagement dans un nouveau service. L’explication de cette dif-férence devrait être précisée par les questionnaires qui seront remisaprès le déménagement.

SP221Activité et personnels dans 60 unités deréanimation (AzuRéa)

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. Leonea, J.-M. Constantinb, B. Allaouchichec, S. Jaberd,.-Y. Lefrante

Département d’anesthesie et réanimation, CHU de Marseille,ôpital Nord, Marseille, France ; b service de réanimationédicale, CHU Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand, France ; c service’anesthésie réanimation, hôpital Édouard-Herriot, Lyon, France ;département d’anesthésie et réanimation, CHU Saint-Eloi,ontpellier, France ; e réanimations, CHU de Nîmes, Nîmes, France

bjectif.— Déterminer lors d’un audit un jour donné les caracté-istiques des patients présents dans 60 unités de réanimation duud-est de la France ainsi que les personnels présents.atériels et méthodes.— Après accord du comité d’éthique local,n audit réalisé par les internes formés préalablement a été réa-isé dans 60 unités du sud est de la France (21 unités de CHU). Leour d’étude, le nombre de patients et leurs caractéristiques (IGSI à l’admission, SOFA le jour d’étude, actes marqueurs, nombree défaillances d’organes lors du séjour) et les ressources en per-onnels au moment de l’audit ont été colligés. Les valeurs sontxprimées en médiane avec (interquartile) ou en valeur absoluevec pourcentages selon le type de variable.ésultats.— Sur 643 lits disponibles, 632 étaient ouverts (98 %). Cinqent soixante-douze patients étaient présents représentant un taux’occupation médian de 90 % (83—100). L’âge médian était 63 ans52—75), le sex-ratio (H/F) était de 355/217. L’IGS II médian était

l’admission de 46 (34—58). Les nombres d’actes marqueurs ete défaillances d’organes pendant le séjour étaient respective-ent, de 3 (2—4) et 2 (2—3). Le jour d’étude, le SOFA était de(1—5). Quatre cent quatre-vingt-un patients (88 %) avaient un

GSII > 15 et un acte marqueur. Le jour de l’étude, 159 médecins,4 internes, 260 Infirmiers et 177 aides soignants étaient en poste.e ratio patient/IDE = 2,25 (2—2,5), 20 % des unités n’étant pas auxormes du décret 2002 (> 2,5 patient par IDE). Pour les aides soi-nants, le ratio était 3,5 (2,6—5), 12 % des unités n’étant pas auxormes du décret (> 4 patient par AS). Au total, 30 % des unités’étaient pas aux normes du décret pour l’un ou l’autre des per-onnels paramédicaux.onclusion.— Dans ces unités de réanimation, quasiment 90 % desatients correspondent aux critères de réanimation (décret et T2A).ar contre, 30 % des unités ont un personnel paramédical en dessouse celui demandé par le décret 2002.

P222valuation d’un planning en 12 heures : résultatse l’enquête d’évaluation 5 ans après unhangement de roulement de travail infirmier dansn service de réanimation polyvalente. Jacoba, M. Phillipotb, V. Tassyc, A. Renoula, J. Reignierd

Santé au travail, CHD, La Roche-Sur-Yon, France ; b unité deecherche clinique, CHD les Oudairies, La Roche-sur-Yon, France ;inspection médicale du travail des Pays-de-Loire, directionénérale du travail des Pays-de-Loire, Nantes, France ; d servicee réanimation polyvalente, CHD les Oudairies, La Roche-sur-Yon,rance

ntroduction.— L’organisation d’un roulement de travail posté auein des services hospitaliers est une problématique récurrente. Onppose couramment les roulements en 3× 8 et en 2× 12, aucune dees deux organisations n’étant universellement reconnue commea mieux adaptée ou la moins contraignante, que ce soit pour laualité du travail, la santé des salariés ou pour l’organisation de laie extraprofessionnelle.

atériels et méthodes.— En juin 2004, le service de réanimationu CHD de la Roche sur Yon a connu un changement de roulement,assant d’une organisation en 3× 8 à une organisation en 2× 12,cceptée par 86 % du personnel non médical (AS, IDE). Ce change-

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ent avait fait l’objet d’une première enquête de satisfaction enars 2005 puis en décembre 2005. Une seconde enquête compara-le a été réalisée à long terme, afin de mettre en évidence uneégradation des conditions de travail ou l’émergence de problèmese santé.0 agents sur les 55 ayant participé à la première enquête ont éténclus.ous ont recu un autoquestionnaire adapté, selon qu’ils soient restésans le service de réanimation ou qu’ils en soient partis dans lesdernières années.ésultats.— Malgré le vieillissement de la population des agentsestés en réanimation, on ne retrouve pas de dégradation des indi-ateurs de santé. Certains symptômes neuropsychiques sont mêmeoins fréquents qu’en 2005. Seuls les agents souhaitant actuelle-ent quitter le service déclarent plus de symptômes. La satisfaction

is-à-vis des horaires, de l’organisation et de la qualité du travailestent semblables, alors que certains critères font envisager unccroissement ressenti de la charge de travail. Le soutient social dea part de l’équipe et de la hiérarchie ainsi que la forte autonomieu travail, participent à cette satisfaction.a fatigabilité en fin d’horaire de nuit reste majorée par rapport àars 2005, sans accroissement depuis décembre 2005. Les troublesu sommeil ne semblent pas plus fréquents, mais plus d’agentséclarent se sentir moins reposés au réveil. La consommation deédicaments, de somnifères ou de tranquillisants et de stimulants

este similaire. Le nombre de fumeurs a par contre augmenté.oncernant les agents partis du service entre 2005 et 2009 les rai-ons invoquées sont dans l’ordre les horaires, la charge de travailhysique, le désir de nouveauté, la charge de travail psychique et’ambiance négative de travail et enfin des problèmes de santé. Leoulement mais aussi les caractéristiques du travail de réanimationnt donc participé à ce départ.onclusion.— L’évaluation du passage d’un roulement en 3× 8 en× 12 ne retrouve globalement pas de dégradation des conditionse travail ou de l’état de santé des salariés, 5 ans après. L’accordnitial et la participation du personnel à la mise en place de celanning est un des facteurs pronostic de satisfaction et de bonneolérance à long terme ; les agents rapportent des bénéfices nonégligeables tels que de plus grandes périodes de repos, et plus deemps familial et social grâce à ce roulement. L’effet travailleur sainarticipe également à ce constat. En effet les agents insatisfaits etrésentant plus de symptômes peuvent quitter assez rapidement leervice. Pour autant le nombre de départ du service reste relati-ement stable (38 entre 2005 et 2008 contre 34 entre 2000 et 2004)t reste un indicateur essentiel à observer dans le service dans lesrochaines années.

P223mpact financier de l’utilisation d’un programmenformatique sur le codage des actes deéanimation. Levesque, E. Hoti, H. Habbouchi, F. Saliba, P. Ichaï, D. Castaing,. Samuelentre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, AP—HP, Villejuif,rance

ntroduction.— Depuis la mise en place de la tarification à l’activitéT2A) pour l’allocation des ressources des établissements, le finan-ement d’un service de réanimation comprend un supplémentournalier dit « de réanimation ou de soins intensifs » en plus de lauote-part liée aux diagnostics et aux missions d’intérêt général etide à la contractualisation. Ce supplément est calculé en fonction

e l’IGS II (score de gravité des patients admis), des actes dits tra-eurs réalisés au cours du séjour ainsi que sa durée. Cependant à ceour, peu d’informations sont disponibles sur l’impact de ce codageur le budget d’un service de réanimation. L’objectif de ce travail

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Abstracts

st de décrire l’incidence des erreurs de codification des actes tra-eurs et de déterminer si l’utilisation d’un programme informatiqueu sein d’un service de réanimation permet de les limiter.atients et méthodes.— Mille quatre cent trois patients admis dansotre service de réanimation médicochirurgicale ont été inclus dansette étude prospective. Deux périodes de codage se sont succé-ées. En 2007, le codage des actes traceurs et le calcul de l’IGSnt été réalisés manuellement. En 2008, ce codage a été réalisél’aide d’un programme informatique incorporé dans le système

’informatisation clinique Métavision (IMDsoft®, Israël).ésultats.— Après la mise en place du programme informatique,

e temps passé au codage des actes traceurs et au calcul de l’IGSsignificativement diminué (6,8± 2,8 min en 2007 à 3,6± 1,9 min

n 2008, p < 0,001). De même, le taux d’erreurs de codagees actes traceurs s’est réduit de 7,9 % en 2007 contre 2,2 %n 2008 (p < 0,001). Les erreurs les plus fréquentes concernent’oubli d’actes traceurs (ventilation avec PEEP > 6 cmH2O, transfu-ion sanguine. . .). Cette informatisation a permis de diminuer laerte financière, pour le service, liée à un mauvais codage des actesraceurs de −194,139D en 2007 contre −1,628D en 2008.onclusion.— L’utilisation d’un programme informatique permet’améliorer le codage des actes traceurs des patients admis enéanimation, en réduisant le temps nécessaire à celui-ci ainsi qu’eniminuant le nombre d’erreurs de codage. Cette amélioration a unmpact financier direct.

P224nquête sur l’acceuil des malades en urgence auervice d’acceuil des urgences. Aouiniéanimation postopératoire, santé publique, Marrakech, Maroc

ntroduction.— L’accès à l’information médicale est un droit légi-ime de la famille d’autant plus qu’il faut considérer cette dernièreomme partenaire thérapeutique.atériels et méthodes.— Afin de mettre en exergue les difficultés

iées à l’accueil des familles et leur information on a réalisé unenquête au sein de notre SAU ; enquête débutée en avril 2008 paruestionnaires auto-administrés distribués auprès de 50 famillesrésentes au moment de l’admission de leur proche au SAU. Ce ques-ionnaire reprend des questions sur : l’identification de la famille,es conditions de son arrivée au service et son attente, ses besoinsn information, ses sentiments, son degré de satisfaction et sur laualité de l’information recue.ésultats.— Soixante pour cent des familles trouvent que l’accès à

’information est difficile en terme d’attente, 75 % trouvent qu’ilsomprennent mal le langage médical spécialisé, 55 % concluent quees médecins des urgences informent insuffisant, et 65 %jugent quea qualité de l’information donnée est médiocre.iscussion.— Plusieurs difficultés telles l’insuffisance de

’information lors des hospitalisations, une communicationnsuffisante entre soignants et soignés, l’usage d’un langageédical spécialisé, sont sources de mécontentement et parfoisême de conflits.onclusion.— Beaucoup d’effort est à déployé pour améliorer aussiien l’accueil des familles que la qualité de l’information et de laommunication surtout que tous ses paramètres convergent versne bonne prise en charge du malade et de sa famille.

P225uelles sont les questions importantes pour les

amilles des patients de réanimation ?. Peignea, M. Chaizea, B. Falissardb, N. Kentish-Barnesa,. Megarbanec, B. Schlemmera, F. Pocharda, E. Azoulaya

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a Service de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris,France ; b Inserm U669, maison de Solenn, Paris, France ; c servicede réanimation médicale et toxicologique, CHU Lariboisière,Paris, France

Introduction.— L’apport d’une information claire et appropriée estune des principales attentes des familles pour compenser le manquede compréhension de la réanimation et mieux faire face au stresscausé par l’hospitalisation d’un proche en réanimation. Ce stresspeut altérer la capacité des proches à poser les questions qui leurpermettraient de mieux comprendre les enjeux de la réanimation.Nous avons donc voulu établir une liste de questions importantespour aider les familles à obtenir une information adaptée.Matériels et méthodes.— Recueil de questions à partir de 5 sources(la littérature, l’opinion de 28 experts médecins et infirmiers, lesinfirmières et les médecins rapportant les questions posées parles familles dans 15 services de réanimation et 14 entretiens semi-dirigés avec les familles des malades). La banque de questions aété analysée de facon qualitative et quantitative afin d’obtenir uneliste de questions réduite au maximum. Enfin, chaque question dela liste réduite a été notée par 22 familles et 14 réanimateurs ouinfirmiers puis classée par une analyse en composante principale.Résultats.— Les 2135 questions obtenues ont été résumées en443 questions après suppression des doublons et des redondances.Une approche en canevas a permis de répartir ces questions dans9 domaines (diagnostic, traitement, pronostic, interaction, commu-nication, confort, famille, fin de vie, post-réanimation). L’analysethématique des questions de chaque domaine a identifié 46 thèmesqui ont servi de base à l’élaboration des 46 questions finales, refor-mulées et puis notées par les familles et les réanimateurs.L’accord interjuge était bon parmi les familles (Cronbach alpha0,78), les réanimateurs (0,77) et les familles + réanimateurs (0,81).Cependant, il existait un effet familles (opposé aux réanimateurs)en analyse en composante principale.L’analyse en composante principale a alors permis d’exclure lesquestions considérées comme peu pertinentes par l’ensemble desjuges.Discussion.— Un grand nombre de questions ont pu être résuméeset hiérarchisées en une courte liste grâce une approche qualita-tive. Le probable déficit en élaboration des familles a été compensépar la diversité des sources des questions. La mise en évidence parl’analyse en composante principale d’une différence d’appréciationentre les familles et les réanimateurs montre que les réanima-teurs ne percoivent pas correctement les attentes d’informationdes familles.Conclusion.— Cette liste de questions sera un outil précieux pouraméliorer l’adéquation de l’information délivrée par les réanima-teurs aux attentes des familles des patients de réanimation.

SP226Étude de la satisfaction des familles des patientsdans un service de Réanimation Marocain à l’aidedu questionnaire Family Satisfaction in theIntensive Care Unit (FS—ICU)S. Abila, I. Khoudria, J. Belayachia, T. Dendanea, K. Abidia,N. Madania, A. Zekraouia, A.A. Zeggwaghb, R. Abouqalba Service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc ;b laboratoire de biostatistique de recherche clinique etd’épidémiologie, faculté de médecine et de pharmacie de Rabat,Rabat, Maroc

Introduction.— L’évaluation de la satisfaction des familles est une

nécessité médicale et une part essentielle de la responsabilité despraticiens en réanimation. Family Satisfaction in the Intensive CareUnit (FS—ICU) est un questionnaire valide de mesure de la satisfac-tion en réanimation [1]. L’objectif de ce travail était d’évaluer la

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S135

atisfaction des familles par l’intermédiaire du FS-ICU et de préciseres facteurs déterminants.atients et méthodes.— Étude prospective réalisée dans un servicee réanimation médicale entre mai 2008 et janvier 2009. Ont éténclus pour chaque patient hospitalisé plus de 48 h les proches âgéslus de 18 ans ayant rendu visite au patient. Ont été recueillis chezes patients et leurs proches les variables sociodémographiques, etes données du séjour en réanimation. La satisfaction des familles até mesurée par la version traduite en Arabe (traduction, rétrotra-uction et adaptation) du FS-ICU. Le FS-ICU mesure 2 domaines : laatisfaction aux soins (FS-ICU soins), et la satisfaction aux décisionsFS-ICU décisions). Les familles ont également répondu à la versionrabe validée au Maroc du Critical Care Family Needs InventoryCCFNI) [2]. La fiabilité du FS-ICU a été testée par le coefficientlpha de Cronbach, sa validité concurrente par les corrélationsntre les scores de FS-ICU et CCFNI. La validité de structure a ététablie par une analyse en composante principale (ACP). Les fac-eurs déterminants la satisfaction des familles ont été identifiés parne analyse multivariée par la méthode de Generalized Estimatingquation (GEE).ésultats.— Un total de 151 familles (âge : 40± 12 ans, 83F/68H) et1 patients (âge : 39± 18 ans, 50F/41H, APACHEII : 12,8± 7,5) ontté inclus. Le coefficient alpha de Cronbach du FS-ICU soins et duS-ICU décisions étaient respectivement de 0,91 et 0,84. La vali-ité concurrente a été confirmée par des corrélations significativesntre les dimensions du CCFNI et FS-ICU (r = 0,50 à 0,66 ; p < 0,001).’ACP a confirmé la nature bidimensionnelle du FS-ICU. La satisfac-ion aux soins était moindre quand l’activité thérapeutique durantes premières 24 h de l’admission évaluée par le TISS était élevée� =−1,12 ; p = 0,033), et quand le membre de la famille était leonjoint (� =−15,22 ; p = 0,001). La satisfaction aux soins élevéetait liée au bas niveau d’étude du proche (� = 9,43 ; p = 0,005). Laatisfaction aux décisions était moindre quand la durée du séjourtait prolongée (� =−0,33 ; p = 0,009), quand les patients étaiententilés mécaniquement (� =−6,17 ; p = 0,02), et quand l’âge desatients était avancé (� =−0,19 ; p = 0,001). La satisfaction auxécisions était élevée quand l’information était délivrée par unraticien senior (� = 9,35 ; p = 0,001).onclusion.— La version arabe pour le Maroc du FS-ICU est fiablet valide. Les déterminants de la satisfaction aux soins étaientssentiellement liés à la charge du travail. La satisfaction auxécisions était liée essentiellement aux caractéristiques du patientâge, ventilation mécanique et durée du séjour), et les proches quiont d’autant plus satisfait quand l’information est délivrée par unenior.éférences1] Wall RJ, Engelberg RA, Downey L, et al. Refinement, scoring,nd validation of the family satisfaction in the intensive care unitFS-ICU) survey. Crit Care Med 2007;35:271—9.2] Damghi N, Khoudri I, Oualili L, et al. Measuring the satisfactionf intensive care unit patient families in Morocco: A regression treenalysis. Crit Care Med 2008;36:2084-91.

P227eut-on faire participer les familles aux soins enéanimation ?. Thirion, J. Salor, J. Allyn, G. Mourissoux, O. Pajot, G. Plantefève,. Mentecervice de réanimation polyvalente, centre hospitalierictor-Dupouy d’Argenteuil, Argenteuil, Francebjectif.— L’objectif de l’étude était d’évaluer la faisabilité, laatisfaction et le stress engendrés par la participation des familles

ux soins de patients adultes hospitalisés en réanimation selon lesoignants, les familles et les patients.atériels et méthodes.— Dans une réanimation polyvalente, nousvons mené une étude en 2 phases : premièrement, des ques-

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ionnaires anonymes ont été remis aux soignants afin d’identifieres soins proposables aux proches au sein d’une liste de 26 soinsconcernant principalement le confort mais aussi la toilette mor-uaire, l’assistance à l’examen clinique, à certaines techniques oula réanimation d’un ACR) et d’évaluer la satisfaction supposée desatients et des familles, et le stress engendré. Les soins proposablesnt été définis par un score≥ 8 sur une échelle de 10 points allant de= soin trop risqué/infaisable à 10 = soin non risqué/faisable, et les

oins non proposables par un score < 5. Deuxièmement, les patientst les familles ont été interrogés sur les soins ainsi identifiés.ésultats.— Personnel (n = 49) : 100 % du personnel a répondu auuestionnaire (17 AS, 24 IDE, 8 médecins). Onze soins ont été consi-érés proposables, 6 jugés non proposables et 9 ont obtenu unepinion intermédiaire (score entre 5 et 8). Les soins considérésomme non proposables aux proches étaient ceux réalisés chez desatients intubés, à proximité de la sonde d’intubation orotrachéaleIOT) comme le rasage ou les soins de bouche. Les soins proposablestaient principalement ceux concernant les patients extubés ou loine la sonde d’IOT (alimentation d’un patient, massage des extrémi-és). Le projet de faire participer les familles aux soins du patientété considéré comme intéressant (moyenne 7,6± 3,3), ayant un

mpact modéré sur le stress des soignants (moyenne 5,4± 3,1)t entraînant une importante satisfaction supposée des famillesmoyenne 7,6± 2,6).atients (n = 45) : 25 hommes, 20 femmes d’âge médian 65 ans19—86), avaient un score IGS II médian à 41 (6—95), SOFA

5 (0—14), une durée médiane de séjour en réanimation dejours (2—63). Le projet entraînait un fort intérêt (7,6± 3),ne haute satisfaction supposée des patients et des familles7,9± 2,3 et 7,4± 3,2 respectivement), un impact sur le stressodéré (4,7± 4,4). La plupart des soins proposables entraînaient en

ne importante satisfaction sauf ceux touchant l’intimité du patienttoilette, assister à l’examen clinique).amilles (n = 30) : l’enquête retrouvait les mêmes résultats (inté-êt : 8,4± 3,7, satisfaction des patients et de la famille : 8,4± 2,9 et,7± 2,6 respectivement, impact sur le stress : 5,6± 4,1). Deséserves étaient émises sur la réalisation de soins intimes et unepinion mitigée sur l’assistance aux manœuvres de réanimation.onclusion.— La participation des proches à la réalisation des soinsux patients de réanimation entraîne une satisfaction supposée éle-ée chez les soignants, les proches et les patients. Des réservesont émises concernant les soins touchant l’intimité du patient etar les soignants ceux entraînant un risque lié à la proximité dea sonde d’IOT. Donner des soins à un patient de réanimation estonsidéré comme peu stressant et peut être proposé aux proches.ne procédure existe désormais dans notre service.

P228valuation des facteurs associés à la satisfactiones usagers des urgences. Choqueta, M. Wargona, M. Djoudrezb, L. Colosia, B. Doumencb,. Baha, A. Mounzera, E. Casalinob

Service d’accueil des urgences, groupe hospitalier Bichatlaude-Bernard, Paris, France ; b service d’accueil des urgences,HU Bichat Claude-Bernard, Paris, France

ntroduction.— Les services d’accueil des urgences sont confrontésune activité de soins en constante augmentation. La satisfaction

es usagers apparaît comme l’un des éléments majeurs d’un pro-et qualité. La détermination des facteurs associés à la satisfactiones usagers doit permettre de déterminer les axes d’une politique’amélioration de la qualité de soins.

atériels et méthodes.— Après analyse des données de la litté-

ature, nous avons élaboré un questionnaire de type Likert de2 items, rassemblant les différents éléments pouvant entrer danse sentiment général de satisfaction du patient. La satisfactionlobale des usagers a été évaluée, confrontée à des variables

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Abstracts

émographiques, au parcours de soins, à l’environnement du ser-ice, à la prise en charge initiale, à l’évaluation et à la prise enharge de la douleur, à la qualité de la relation avec le person-el, à l’information délivrée au patient, au recours aux examensomplémentaires et avis spécialisés, à la durée totale de séjour.’inclusion prospective des patients a été réalisée du 1er au 7 juilletour une période diurne et du 21 au 29 juillet 2008 pour une périodeocturne.as Clinique.— Le taux de participation a été de 95,8 % (n = 251)vec 262 patients inclus.ous avons mis en évidence plusieurs variables liés à la satisfactionlobale des usagers. La période de consultation lors de la garde deuit ou de week-end est significativement associée à une diminutione la satisfaction globale des usagers (41 % de patients insatisfaitsontre 27 % dans le groupe non garde). Les patients déjà connuse l’hôpital sont 60 % à être satisfait contre 75 % dans le groupeaïf, sans relation statistique avec le degré de gravité cliniquerésumé, évalué par le tri. La prise en charge de la douleur estortement liée à la satisfaction (77,1 % des 245 patients estimantvoir été bien soulagés sont satisfaits contre 5 % des 19 patientson soulagés). La qualité de la relation avec l’équipe soignanteffecte le jugement des patients : 100 % (n = 19) des patients sontnsatisfaits parmi ceux dont la relation avec le médecin a été jugéeauvaise. La qualité de l’information délivrée au patient semble

n meilleur indicateur, puisque 60 % (n = 42) des patients « non oual informés » ne sont pas satisfaits contre 21 % (n = 39) de ceuxui pensent avoir été bien informés. La satisfaction est égalementrès corrélée avec la durée de séjour : 60 % (n = 74) des patientsont la durée de séjour aux urgences avait été de plus de 5 heurestaient mécontents quelque soit l’orientation définitive. Enevanche, la réalisation d’examens complémentaires ou la demande’avis spécialisé n’a eu aucun impact sur la satisfaction desatients.onclusion.— L’aspect relationnel apparaît comme un détermi-ant majeur dans le sentiment de satisfaction des usagers desrgences. Un soin tout particulier doit être apporté notammentur la qualité de l’information délivrée au patient, que ce soitur le parcours de soins, le diagnostic et l’orientation finale, etur la prise en charge de la douleur. Notre étude confirme qu’uneurée totale de séjour aux urgences excédant 5 heures a un impactxtrêmement négatif sur la satisfaction des usagers. De faconurprenante, le recours aux investigations à visée diagnostique,ouvent génératrices d’attente, n’améliore pas la satisfaction desatients.our en savoir plus1] Taylor C, Benger JR. Patient satisfaction in emergency medicine.merg Med J 2004;21;528—32.

P229a satisfaction des patients consultant auxrgences dans un hôpital universitaire marocain. Damghia, B. Armela, A. Zekraouia, J. Belayachia, N. Madanib,. Abidib, A.A. Zeggwaghb, A.B. Benchekrounc, R. Abouqala

Service des urgences médicales hospitalières, CHU Ibn Sina,abat, Maroc ; b service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina,abat, Maroc ; c services des urgences portes chirurgicales, CHU

bn Sina, Rabat, Maroc

ntroduction.— La satisfaction des patients est un indicateur deualité de la bonne pratique médicale et paramédicale pour lestablissements de soins en général et le service des urgences enarticulier. L’objectif de cette étude était d’évaluer la satisfaction

es patients consultant aux urgences dans un centre hospitalo-niversitaire marocain et d’apprécier ses déterminants à traversa version arabe de l’Emergency Department Quality Study (EDQS).atériels et méthodes.— Il s’agissait d’une étude prospective’évaluation sur une période de deux mois incluant tous les patients

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Sessions posters

consultant aux urgences. Ont été exclus les patients présentant unetentative de suicide, une démence ou des troubles psychiatriques.Un questionnaire a été administré par un enquêteur aux patients àla fin de la consultation ou du séjour aux urgences. La satisfactionglobale a été évaluée par deux questions : « êtes vous satisfaits devotre passage aux urgences » (cinq modalités) et « recommandez-vous ce service à un tiers » (deux modalités). Plusieurs variablesliés aux patients ou à la relation patient—soignant ont été recueillis.Une analyse univariée suivie d’une analyse multivariée au moyen dela régression logistique ordinale a été réalisée.Résultats.— Ont été inclus 320 patients (190 hommes et130 femmes), âgés de 43± 16 ans. La satisfaction globale était dans7,8 % des cas excellente, 8,8 % très bonne, 44,9 % bonne, 25,9 %faible et 12,7 % très faible. Soixante-deux pour cent des patientsrecommandaient le service à un tiers. En analyse multivariée, Lefacteur lié aux patients prédictif d’une mauvaise satisfaction était :la classe 1 de la classification cliniques des malades des urgences(OR = 0,32 ; IC 95 % = 0,14-0,75 ; p = 0,008). Les facteurs liés à larelation patient-soignant prédictifs d’une mauvaise satisfactionétaient : la durée d’attente longue (OR = 0,41 ; IC 95 % = 0,29—0,99 ;p = 0,038), les faibles explications sur les causes de la maladie(OR = 0,31 ; IC 95 % = 0,16-0,60 ; p < 0,001) et la non informationsur les résultats des tests réalisés (OR = 0,69 ; IC 95 % = 0,24-0,90 ;p = 0,023).Conclusion.— Dans cette étude, la satisfaction globale est moyenneet un quart des patients ne conseille pas le service à un tiers. Lamauvaise satisfaction est liée essentiellement à un degré d’urgencemoindre, à une durée d’attente longue et à une communicationinsuffisante avec le patient. Un programme d’amélioration tenantcompte des facteurs retrouvés dans cette étude devrait être mis enœuvre et évalué par d’autres enquêtes similaires.

SP230Perception par les patients et les familles de larelation entre la structure d’un service deréanimation médicale et la qualité des soinsA. Galboisa, G. Dedetb, H. Ait-Oufellaa, E. Maurya, J.-L. Baudela,A.-J. Valleronb, G. Offenstadta

a Service de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris,France ; b service de santé publique, CHU Saint-Antoine, Paris,France

Introduction.— La perception par les patients et les familles de larelation entre la structure d’un service et la qualité des soins n’ajamais été étudiée. Nous souhaitions l’analyser à l’occasion de lafermeture d’un service de réanimation médicale dont la conceptiondate de 40 ans.Patients et méthodes.— Un questionnaire anonyme a été remis auxpatients et à leur famille de juillet à septembre 2009. Il compre-nait 9 questions : 8 ont été regroupées en 2 chapitres (satisfactionde la qualité des soins et de la structure du service), la dernièreétait « pensez vous que vous (ou votre proche) aurait été mieuxsoigné dans des locaux plus modernes ? ». Les réponses étaient stan-dardisées sur une échelle de 1 à 5 (1 : « très mauvaise », 5 : « trèsbonne ») et ont été exprimées en moyennes ±DS. Les réponses despatients ont été comparées à celles des familles par un test t deStudent (p significatif < 0,05). La corrélation entre la satisfactionde la structure du service et de la qualité des soins a été calculée.Résultats.— Le taux de réponse des patients a été de 56 % (48/86).Motifs de non-réponses : non interrogeable (29 %), refus (3 %), sansraison (12 %). Le taux de réponse des familles a été de 41 % (35/86).Motifs de non-réponse : pas de famille (51 %), refus (2 %), sans raison

(6 %). Les résultats sont rapportés dans le tableau. De plus, 65 % despatients déclarent que la qualité des soins est indépendante de celledes locaux. Ces résultats sont confirmés par la très faible corrélationentre la satisfaction de la qualité de soins et de la structure duservice (patients : r = 0,22, familles : r = 0,11).

fmCmL

S137

uestions Patients Familles pualité des soins 4,7 ± 0,6 4,5 ± 0,6 NSualité de la structuredu service

3,6 ± 0,6 3,7 ± 0,6 NS

es soins auraient-ils étémeilleurs dans deslocaux plus modernes ?

3,0 ± 1,6 3,3 ± 1,6 NS

onclusion.— Malgré l’ancienneté des locaux actuels, les patients etes familles sont satisfaits de la qualité de l’environnement. Ils sontrès satisfaits de la qualité des soins et ne pensent pas qu’elle soitiée à la modernité des locaux. Ces résultats seront à confirmer pares questionnaires remis après le déménagement dans un nouveauervice actuellement en cours de construction.

P231’expérience des équipes de la personne deonfiance en milieu chirurgical, 7 ans après la loi.-D. Moyera, C. Matthieua, P. Jabreb, J.-P. Fulgencioa, F. Bonneta,. Ferranda

Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Tenon, Paris,rance ; b samu 93, hôpital Avicenne, Bobigny, France

ntroduction.— La personne de confiance (PDC) est prévue depuis002 dans la loi du 4 mars 2002. Sept ans après, nous avons souhaitévaluer la connaissance et l’expérience qu’en avaient les personnelsospitaliers dans le contexte particulier de la chirurgie où l’actehirurgical représente un évènement à risque prévu.atériels et méthodes.— Étude par questionnaire menée au sein’un CHU auprès des médecins (anesthésistes, réanimateurs, chi-urgiens, internes), étudiants de DCEM2 et DCEM4, paramédicaux etecrétaires en anesthésie réanimation, réanimation médicale, chi-urgie thoracique, urologique et viscérale. Résultats exprimés en %e réponses et (% du sous-groupe).ésultats.— L’enquête menée en mars 2009 auprès de 253 acteurse soins a conduit à 157 réponses (participation = 62 %) : 62 % para-édicaux (72 %), 19 % médecins (47 %), 10 % étudiants (43 %) et 9 %

ecrétaires (70 %) ; ratio H/F = 0,33, âge moyen = 33 ans. Connaissan-es : pour les répondeurs, la PDC peut être sollicitée sans l’accordu malade conscient (62 %) ; 52 % ne savent pas que l’hôpital se doite rechercher la PDC ; une intervention à risque peut être réaliséeans consulter la PDC pour un patient inconscient pour 48 % ; 52 %e savent pas que l’avis de la PDC sera privilégié lors des décisionse fin de vie ; 36 % considèrent que la PDC peut être désignée par’équipe ou la famille. Expérience professionnelle : 99 % estimentue les patients ne connaissent pas la loi et 64 % que leurs collègues’ignorent ; 76 % n’ont aucune expérience de la PDC. Pour 43 %, unenfirmière fait désigner habituellement la PDC et 57 % considèrentue la personne la plus adéquate serait le médecin (l’infirmière pour3 %) ; 73 % seraient très favorables à faire désigner une personneréférente » par la famille ou l’équipe en cas d’absence de PDC.xpérience personnelle : il est important de faire connaître à’avance ses souhaits pour 99 % ; 85 % n’ont jamais désigné leur PDCais 94 % souhaiteraient la désigner en cas d’hospitalisation ; 44 %réfèreraient désigner plusieurs personnes ; la PDC la plus souventésignée serait le conjoint (53 %), en particulier pour ceux qui ennt un (73 %) ; il existe un médecin parmi les proches pour 88 %ais un médecin est rarement désigné (4 %). Le choix de la PDC

’explique par le partage de valeurs morales (87 %), des échangesoncernant des situations critiques (79 %), plus rarement pour desompétences médicales (48 %). Au total, il s’agit pour les person-els d’un sujet important (99 %), complexe (68 %) et non maîtrisé86 %). Cette question ne doit pas être abordée pour la première

ois à l’hôpital (87 %) mais en amont avec les proches (82 %) ou leédecin traitant (96 %).onclusion.— Sept ans après la loi, la notion de PDC reste mal assi-ilée par les acteurs en charge des patients en milieu chirurgical.

a démarche pédagogique de l’enquête permet de faire émerger

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n large souhait de désignation pour les acteurs eux-mêmes, suggé-ant une même approche auprès des patients. En l’absence actuellee désignation de la PDC, le rôle de la personne référente habi-uellement désignée par les proches ou l’équipe demande à êtrerécisé.our en savoir plus1] Loi du 04 mars 2002, no 2002-303 relative aux droits des maladest à la qualité du système de santé. Journal Officiel de la Républiquerancaise du 5 mars 2002.

P232nquête auprès de bénévoles-accompagnantsntervenant en réanimation.-M. Bolesa, G. Perramantb, A. Renaulta, JE 2535 Éthique,rofessionnalisme et santé, université BrestRéanimation médicale, CHU de la Cavale-Blanche, Brest,rance ; b ASP Iroise, Brest, France

ntroduction.— Dans le cadre du développement du projet de ser-ice sur démarche palliative, des bénévoles-accompagnants (BA)nterviennent dans le service depuis octobre 2003. Leur présencest recommandée dans tous les textes réglementaires portant sur’accompagnement des personnes en fin de vie. Nous avons déjàonduit une évaluation de leur présence auprès des patients, desamilles et des membres de l’équipe. Nous avons voulu connaîtreeur propre appréciation sur leur intervention dans le service.atériels et méthodes.— Nous avons conduit une enquête prospec-

ive auprès de 7 BA, membres de l’ASP Iroise, qui interviennent ouont intervenus dans le service : il s’agit de 8 femmes, âgée de 40 à5 ans, dont 4 interviennent toujours et 4 ne viennent plus en réani-ation. Chacune a recu une formation spécifique à l’écoute et à

’accompagnement. L’association ASP Iroise a signé une conventionvec le service, dans le cadre de la convention passée avec le CHU.es BA interviennent deux après-midi par semaine pendant 3 heurestour de rôle ; elles voient patients conscients et familles qui en

ont la demande ou à l’instigation de l’équipe.haque BA a rempli un questionnaire anonyme remis par l’une’entre elle en septembre 2009.ésultats.—cinq BA estiment être plus à l’aise pour aborder les soignants qu’à

eur arrivée. Sept BA estiment l’accueil dans le service bon. QuatreA pensent que les membres du service connaissent les raisons deeur présence et leur rôle juste assez. Quatre BA pensent qu’il fautenforcer leur équipe ;

les 8 BA estiment leur présence utile et 2 enrichissante : pensentpporter un soutien aux patients de facon satisfaisante en case solitude ou d’angoisse : respectivement 7 et 6 ; aux familles :espectivement 6 et 8. Les 8 BA pensent apporter une écoute, unpaisement et un soutien moral aux patients et aux familles, pourertaines parfois seulement. Le soutien à l’entourage porte sur lesuites de l’annonce de décisions difficiles, la peur de l’avenir, laouffrance de la séparation, l’angoisse de la mort. Les 8 BA disentue leur expérience en réanimation a modifié leur facon d’être et’aborder les patients ;trois BA ont continué à voir un patient ou une famille en dehors

u service. Sept BA ont recu des remerciements (oraux, par écritu rencontre) de familles de leur présence et de leur écoute ;

cinq BA souhaitent une amélioration de l’orientation vers desatients/familles. Huit BA considèrent que les médecins font preuve’intérêt pour ce qu’elles font et seulement 6 le pensent s’agissantes IDE ou des AS. Trois souhaitent plus de temps disponible aveces soignants, 7 souhaitant améliorer les échanges. Trois disent être

rudentes dans l’écriture des informations dans le cahier de trans-ission à la disposition de tous au poste central.onclusion.— Les BA se sentent bien intégrées dans le service, ont leentiment d’être utiles aux patients et familles qu’elles rencontrentt souhaitent plus de temps disponible pour échanger avec les

lldn

Abstracts

embres de l’équipe du service. Une mise au point régulière aveces nouveaux membres sur leur présence, leur rôle et leur forma-ion est indispensable pour améliorer leur perception par l’équipe.a présence de BA doit faire partie de la démarche palliative enéanimation.

P233lace de la ventilation non invasive chez lesatients d’onco-hématologie en insuffisanceespiratoire aiguë. Lemialea, D. Grusonb, J. Lambertc, D. Mokardd, A. Rabbate,. Kouatchetf, F. Vincentg, F. Bruneelh, R. Hamidfar-Royi,. Craccoj, F. Penek, E. Azoulaya

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris,rance ; b service de réanimation médicale et de médecineyperbare, CHU de Pellegrin-Tripode, Bordeaux, France ;département de statistiques, hôpital Saint-Louis, Paris, France ;réanimation, centre Paoli-Calmettes, Marseilles, France ;service de réanimation médicale et respiratoire, CHUôtel-Dieu, Paris, France ; f service de réanimation médicale et deédecine hyperbare, CHU d’Angers, Angers, France ; g service de

éanimation médicochirurgicale, CHU d’Avicenne, Bobigny,rance ; h service de réanimation médicochirurgicale, centreospitalier de Versailles, site André-Mignot, Le Chesnay, France ;service de réanimation médicale, CHU de Grenoble, Grenoble,rance ; j service de pneumologie et réanimation, CHU laitié-Salpêtrière, Paris, France ; k service de réanimationédicale, CHU Cochin, Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris,

rance

ntroduction.— Le recours à la ventilation mécanique reste de pro-ostic redoutable chez les patients d’oncohématologie (POH). Laentilation non invasive (VNI) est une alternative efficace, mais sonchec ou son administration prolongée sont associés à une surmor-alité sans qu’il puisse être fait la part de la sévérité de l’IRA et celleiée à la VNI elle-même. L’objectif de cette étude est d’évaluer lesacteurs de risque d’intubation à l’admission en réanimation afin’éviter tout retard d’intubation.atients et méthodes.— Tous les patients inclus dans l’étudeandomisée MINIMAX ont été inclus. Les données concernant laathologie antérieure, la sévérité de la maladie respiratoire, la pré-ence de défaillance d’organe, l’intubation et la mortalité ont étéecueillies. Les patients intubés le jour d’administration de la VNInt été considérés intubés d’emblée. L’analyse statistique a étééalisée avec un modèle de survie (Cox) prenant en compte le délai’intubation.ésultats.— Deux cent dix-neuf patients on été analysés, compre-ant 89 patients ayant été intubés. Cent trente-sept patients ontécessité plus d’une journée de VNI, parmi lesquels 56 (41 %)nt été secondairement intubés. La mortalité des patients intu-és d’emblée est de 57 % tandis qu’elle est de 62 % lorsqu’ils sontntubés après échec de VNI (p = 0,26). En analyse univariée lesaractéristiques disponibles à l’admission, associées à une intu-ation sont : le débit d’O2 à l’admission (HR = 1,07, p < 0,001), leombre de quadrant atteints à la radiographie (HR = 1,30, p = 0,003),’existence d’une défaillance neurologique (HR = 2,60, p < 0,001),énale (HR = 1,13, p = 0,04, hépatique (HR = 1,92, p = 0,009) ouémodynamique (HR = 1,59, p < 0,001). L’âge, la pathologie sousacente, le diagnostic de l’atteinte respiratoire ainsi que le centre’inclusion ne sont pas associés à la nécessité d’une intubation. Ennalyse multivariée, l’existence d’une défaillance hémodynamiqueHR = 1,50, p < 0,001) ou neurologique (HR = 2,28, p = 0,002) ainsi que

’atteinte radiologique étendue (HR = 1,27, p = 0,01), le débit d’O2 à’admission (HR = 1,05, p = 0,012) et l’instauration d’une VNI de pluse 1 jour (HR = 1,84, p = 0,041) sont indépendamment associés à laécessité d’une intubation.

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Discussion.— À l’admission en réanimation, la sévérité de l’atteinterespiratoire et l’association à d’autres défaillances d’organes sontassociées à un risque élevé d’intubation. Près de la moitié despatients nécessitant la VNI seront secondairement intubés. Cespatients n’ont pas une mortalité significativement plus élevée queles patients intubés d’emblée.Conclusion.— Ces résultats suggèrent d’intuber rapidement lespatients ayant une atteinte pulmonaire étendue et/ou desdéfaillances d’organe non respiratoires. Chez les autres patients, laVNIreste indiquée d’autant plus qu’elle permet d’éviter l’intubationdans 59 % des cas et son échec n’entraîne pas un surcroît de morta-lité.

SP234Insuffisance respiratoire aiguë (IRA) des patientsd’onco-hématologie (POH) : facteurs pronostiquesprécoces de décès à j28D. Mokarta, A. Rabbatb, J. Lambertc, A. Kouatchetd, V. Lemialee,F. Vincentf, F. Bruneelg, D. Grusonh, R. Hamidfar-Royi, C. Craccoj,E. Azoulaye

a Réanimation, institut Paoli-Calmettes, Marseille, France ;b service de réanimation médicale et respiratoire, CHUHôtel-Dieu, Paris, France ; c biostatistiques, CHU Saint-Louis,Paris, France ; d service de réanimation médicale et de médecinehyperbare, CHU d’Angers, Angers, France ; e service deréanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris, France ; f servicede réanimation médicochirurgicale, CHU d’Avicenne, Bobigny,France ; g service de réanimation médicochirurgicale, centrehospitalier de Versailles, site André-Mignot, Le Chesnay, France ;h service de réanimation médicale et de médecine hyperbare, CHUde Pellegrin-Tripode, Bordeaux, France ; i service de réanimationmédicale, CHU de Grenoble, Grenoble, France ; j service depneumologie et réanimation, CHU la Pitié-Salpêtrière, Paris,France

Introduction.— La survie des patients d’oncohématologie (POH)admis en réanimation s’est améliorée ces dix dernières années.Actuellement, la persistance ou l’aggravation des défaillancesd’organe au cours de la première semaine de réanimation estdéterminante sur le pronostic des POH, notamment en cas d’IRA.L’objectif de cette étude est de rechercher, parmi les données dis-ponibles ‘au lit du patient’ avant l’admission en réanimation, desfacteurs pronostics du décès à j28 chez les POH en IRA.Patients et méthodes.— Cohorte prospective constituée despatients inclus dans l’essai Réa-Minimax. Cet essai a inclus219 patients présentant une hémopathie maligne ou un cancer,atteints une IRA sévère d’étiologie inconnue et n’ayant pas encoreeu recours à la ventilation mécanique. Les antécédents du patient,ainsi que différentes données cliniques et biologiques accessiblesavant l’admission en réanimation ont été testés comme facteurspronostics de la mortalité à 28 jours. Les variables significatives auseuil p < 0,05 ont été incluses dans un modèle logistique multivarié.Résultats.— La mortalité à 28 jours était de 31,1 %. Le nombre delignes de chimiothérapie, le débit d’oxygène, une radio de tho-rax avec au moins 3 quadrants atteints, le délai entre les premierssymptômes respiratoires et l’admission en réanimation > 2 joursainsi qu’une bilirubinémie > 17 �mol/l étaient associés au décèsà 28 jours en analyse univariée. L’analyse multivariée identifiaitcomme facteurs indépendamment associés à la mortalité : l’âge(OR 1,03/an, IC95 % [1,00—1,05], p = 0,03), un délai depuis lessymptômes > 48 heures (OR 2,10, IC95 % [1,11—3,96], p = 0,02), ledébit d’O (OR 1,08/litre, IC95 % [1,02—1,15], p = 0,009), la bili-

2rubinémie > 17 �mol/l (OR 2,30, IC95 % [1,23—4,32], p = 0,009), etavoir recu plus de deux lignes de chimiothérapie (OR 2,99, IC95 %[1,38—6,50], p = 0,01).

Imubé

S139

iscussion.— Ces données suggèrent qu’une prise en charge pré-oce de l’IRA du POH en amont de la réanimation peut influer sure pronostic. L’alerte doit être donnée dés les premiers signes res-iratoires, voire dès l’initiation de l’oxygénothérapie. Ces résultatsermettent aussi de confirmer les moins bons résultats de la réani-ation chez les POH les plus âgés et ceux ayant une maladie maligne

on contrôlée.onclusion.— Les critères de proposition et d’admission en réani-ation des patients d’oncohématologie en IRA doivent être

econsidérés. Le bénéfice d’une admission précoce, en particulierfin d’envisager au mieux une stratégie diagnostique et thérapeu-ique non invasive, reste à démontrer.

P235’échec de la VNI est un facteur de mauvaisronostic chez les patients atteints de cancerécessitant secondairement une VMI.P. Meerta, T. Berghmansa, M. Hardya, E. Markiewicza, N. Nayera,. Paesmansb, J.P. Sculiera

Oncologie thoracique et soins intensifs, institut Jules-Bordet,ruxelles, Belgique ; b Data centre, institut Jules-Bordet,ruxelles, Belgique.

ntroduction.— Chez les patients atteints de cancer, la nécessité’utiliser une ventilation mécanique invasive (VMI) est associée àne mortalité de l’ordre de 75 %. La ventilation non invasive (VNI)st de plus en plus utilisée en cas d’insuffisance respiratoire.atients et méthodes.— Nous avons mené une étude rétrospectiveans le but d’évaluer si l’échec d’une VNI avant VMI était un facteurronostique indépendant dans une population générale de patientstteints de cancer et ayant été traités par VMI au cours d’un premieréjour pour complication médicale en unité de soins intensifs.ésultats.— Cent soixante-quatre patients étaient éligibles pourette étude : 123 ont bénéficié d’une VMI immédiate et 42 d’uneNI suivie de VMI. Respectivement, 35 %, 28 % et 24 % des patientsnt été extubés, sont sortis vivants de l’USI et de l’hôpital. Parmies patients initialement traités par VNI, ces valeurs ont été res-ectivement de 21,9 %, 17,1 % et 9,8 %. En analyse multivariée,variables sont associées à une probabilité significativement plus

aible de sortir vivant de l’hôpital : la VNI avant VMI (OR = 0,30, IC5 % : 0,09—0,95, p = 0,04) ; la leucopénie (OR = 0,21 ; IC 95 % : 0,06-,77, p = 0,02) et un taux de bilirubine > 1,1 mg/dl (OR = 0,38 ; IC5 % : 0,16-0,94, p = 0,04). La survie médiane est de 8 jours et leaux de survie à un an de 9 % (IC 95 % : 4 %—14 %).onclusion.— Nous avons observé une mortalité hospitalière chez

es patients cancéreux traités par VMI de 76 %. Comme la leuco-énie et un taux de bilirubine élevé, l’utilisation préalable de VNIst un facteur de mauvais pronostic pour les patients cancéreuxécessitant une VMI en cours de séjour à l’USI pour complicationédicale. Aucune des caractéristiques liées au cancer n’influence

a mortalité immédiate.

P236ocumentation clinique et microbiologique auours du sepsis sévère ou choc septique chez lesatients neutropéniques. Maxa, M. Legranda, V. Peignea, J.-L. Donayb, V. Lemialea,. Darmona, B. Schlemmera, E. Azoulaya

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris,rance ; b Service de bactériologie, CHU Saint-Louis, Paris, France

ntroduction.— Sepsis sévère et choc septique surviennent fréquem-

ent au cours de la neutropénie, requérant une antibiothérapie

rgente et adaptée. La connaissance de l’épidémiologie micro-ienne de ces patients est donc indispensable mais n’a pas ététudiée récemment.

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atients et méthodes.— Cohorte de patients neutropéniques admisn réanimation pour sepsis sévère ou choc septique au cours d’uneériode de 10 ans (1998—2008). Les diagnostics ont été validés parexperts. Les résultats sont exprimés en %, médiane et intervalle

nterquartile.ésultats.— Quatre cent vingt-huit patients (40 % de femmes) âgése 51 (40—60) ans ont été inclus. Les principales pathologies sous-acentes étaient leucémie aiguë (35 %), lymphome (32 %), cancerolide (16 %) et myélome (9 %), 85 patients ayant recu une greffe deoelle (45 autogreffes et 40 allogreffes). La durée d’aplasie avant

’admission était de 6 (2-10) jours et la durée totale d’aplasie de1 (8-16) jours. Les principaux sites cliniques d’infection étaiente poumon (44 %), l’abdomen (11 %), les cathéters (7 %) et les voiesrinaires (4 %). Seuls 12 % des patients ne présentaient pas de point’appel clinique.ne documentation bactériologique a été obtenue chez 45 % desatients. Les hémocultures étaient les prélèvements les plusentables (81 % des documentations), suivies des prélèvements pul-onaires (19 %). Les urines (7 %) et les cathéters (6 %) étaient

arement contributifs. Les germes gram positifs étaient respon-ables de 23 % des infections documentées. Les 3 bactéries les plusouvent isolées étaient Pseudomonas aeruginosa (23 %), Escherichiaoli (23 %) et Staphylococcus aureus (8 %). Une infection à bactérieultirésistante (BMR) était retrouvée dans 22 % des cas, associée à

ne diminution du taux d’antibiothérapie adaptée (70 % vs 93 %, p :,00009). Une mycose invasive a été documentée chez 48 (11 %)atients, dont 27 aspergilloses pulmonaires et 11 candidémies.euls 3 (4,3 %) des 70 patients d’oncologie présentaient une infec-ion fongique (3 candidémies, aucune aspergillose). Un diagnostic’infection virale a été retenu chez 24 (5,6 %) patients, incluantcas de maladie à CMV. Au cours des 10 années étudiées, la

réquence des bactériémies et des infections à BMR augmentaitignificativement tandis que la fréquence des mycoses et desnfections à gram positif diminuait. Le taux d’antibiothérapie proba-iliste adaptée a augmenté de 87 (1998—2202) à 95 % (2003—2008)p : 0,005).iscussion.— Avec un taux de documentation microbiologique derès de 50 %, ces résultats corroborent ceux de la littérature.es hémocultures restent les examens les plus rentables. Le taux’infection fongique reste élevé dans cette population majoritaire-ent hématologique. P. aeruginosa est fréquemment isolé et doit

tre pris en compte dans l’antibiothérapie initiale. Les infections àMR touchent un patient sur 5.onclusion.— Chez les patients neutropéniques admis en réanima-ion pour sepsis sévère ou choc septique, les infections bactériennesont majoritaires avec une incidence élevée d’infections à bacillesram négatifs. Ces données actualisées permettent de recomman-er une antibiothérapie initiale ne faisant pas l’impasse sur lesMR.

P237émoptysie grave sur cancer pulmonaire. Razazia, A. Parrota, S. Roquesa, A. Khalilb, J. Cadranela,. Mayauda, M. Fartoukha

Service de pneumologie et réanimation, CHU Tenon, Paris,rance ; b service de radiologie, CHU Tenon, Paris, France

ntroduction.— Les données sur l’efficacité de l’artériographieronchique avec embolisation (AEB) dans la prise en charge de’hémoptysie grave compliquant ou révélant un cancer pulmonaireont rares. De plus, le pronostic des patients cancéreux admis enéanimation pour ce motif est mal connu.

atériels et méthodes.— Nous avons analysé 102 patients consécu-

ifs admis dans une unité de réanimation et surveillance continuentre mai 1995 et février 2008, pour une hémoptysie grave liée à unancer pulmonaire.

Muls

Abstracts

ésultats.— Les patients avaient un âge médian de 63 ans (53—71) etne performance status (PS) < 2 dans 72 % des cas. Le volume médiane l’hémoptysie était de 200 ml (100—300) à la prise en charge.’IGSII médian était à 27 (22—43). Trente-deux patients (32 %) néces-itaient une ventilation mécanique à l’admission ou durant le séjourt 17 (17 %) l’administration d’amines vasoactives. Le cancer pul-onaire était principalement non à petites cellules (92 %), de stade

IIB ou IV dans 64 % des cas.uatre vingt deux patients avaient une artériographie bron-hique première. Lorsque la procédure était complète (n = 71),’hémoptysie était contrôlée chez 43 patients (61 %), sans complica-ion. Une chirurgie d’hémostase était nécessaire chez 15 patients.a mortalité était de 17 % en réanimation, 32 % à l’hôpital, 55 % àmois et 69 % à un an. Deux tiers des patients vivants à la sortie de

éanimation recevaient un traitement spécifique du cancer. En ana-yse multivariée, les facteurs pronostiques de mortalité hospitalièreisponibles dans les 24 heures, étaient un PS≥ 2 (OR 3,5 [1,2-10]),e caractère étendu du cancer (OR 5 [1,1—21,1]) et le recours àa ventilation mécanique (OR 11,3 [3,7—34]). Les facteurs pronos-iques de mortalité à 1 an étaient le PS≥ 2 (OR 2,3 [1,2—4,7]), unancer en progression(OR 2,3 (1,1—4,9]), l’usage abusif d’alcool (OR,1 [1,03—4,3]) et un volume d’hémoptysie≥ 300 ml à l’admissionOR 2,5 [1,2—5,2]).iscussion.— L’efficacité de l’artériographie bronchique avec embo-

isation dans le traitement de l’hémoptysie liée au cancerulmonaire apparaît inférieure à celle habituellement rapportéeu cours des autres étiologies d’hémoptysie grave (dilatation desronches, tuberculose : efficacité de 73 à 98 %). Cependant, le tauxe contrôle de l’hémoptysie sans complication majeure semblentéressant dans cette indication. De plus, les taux de morta-ité en réanimation et à l’hôpital des patients cancéreux pris enharge pour une hémoptysie grave sont inférieurs à ceux habituelle-ent observés dans cette population. Enfin, deux-tiers des patients

ivants à la sortie de réanimation recevaient un traitement spéci-que du cancer.onclusion.— L’efficacité relative et l’innocuité de l’AEB, les tauxe survie observés en réanimation et à l’hôpital et la possibilité’administrer des traitements spécifiques du cancer au décourse l’épisode hémorragique incitent à proposer en réanimation lesatients ayant une hémoptysie grave liée au cancer pulmonaire,n tenant compte d’un certain nombre de facteurs pronostiques etous réserve de la possibilité d’une une prise en charge multidisci-linaire.

P238uels sont les facteurs pronostiques de survie auoment de l’admission en réanimation médicalees patients atteints de cancer bronchique ? Unetude rétrospective de 134 patients. Wirtza, P. Sauderb, H. Rhamanic, E. Quoixd, C. Kempfe,. Mennecierd

Pneumologie, hôpital civil, CHU de Strasbourg, Strasbourg,rance ; b service de réanimation médicale, hôpital Civil, CHU detrasbourg, Strasbourg, France ; c service de réanimation, hôpitalivil, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France ; d service deneumologie, hôpital Civil, CHU de Strasbourg, Strasbourg,rance ; e Biostatisticien, Strasbourg, France

ntroduction.— L’objectif de notre étude est de décrire les facteursronostiques de survie des patients atteints d’un cancer bronchiqueu moment d’un transfert en réanimation médicale.

atériels et méthodes.— Étude rétrospective, monocentrique avecne analyse univariée et multivariée des facteurs pronostiques dea survie en réanimation, intrahospitalière et de la survie globaleur une période de 10 ans (1998—2008).

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Résultats.— Cent trente-quatre patients ont été admis dans le ser-vice de réanimation médicale pendant la période. L’âge moyenétait de 65 ans. Soixante-dix-huit pour cent des patients avaientun cancer non à petites cellules et 17 % un cancer à petites cel-lules. Cinquante-six pour cent avaient un stade métastatique. Lesprincipaux motifs d’admission en réanimation étaient l’insuffisancerespiratoire aiguë (52 %), l’état de choc (31 %) et l’arrêt cardiorespi-ratoire (10 %). 45 % des patients sont intubés dès l’admission, tandisqu’une ventilation non invasive est initiée chez 30 %. Les catécho-lamines sont débutées chez 45 % des malades dans les 4 premièresheures en réanimation. L’IGS II moyen était de 52 (± 24). La morta-lité en réanimation, à l’hôpital et à 6 mois était de 54 %, 65 % et 84 %,respectivement. Les principaux facteurs prédictifs de décès, aumoment de l’admission en réanimation, qui ressortent de l’analysemultivariée sont les suivants : la nécessité du recours à la ventilationmécanique invasive et aux catécholamines, l’altération de l’étatgénéral (défini par une performance status > 1), l’arrêt cardiores-piratoire, l’insuffisance rénale (créatinine supérieure à 120 mg/l),l’augmentation des lactates.

N Mortalité enréanimation(%)

Mortalitéintrahospita-lière(%)

Ventilation mécanique invasive 60 68 75Ventilation non invasive 40 47 57Catécholamines 60 68 74Épuration extrarénale (< 24 h) 6 83 100ACR pris en charge avant l’admission 15 86 93ACR pris en charge en réanimation (< 24 h) 26 100 100Chimiothérapie en réanimation 8 75 75

La survie en réanimation et la survie intrahospitalière ne sont pasconditionnées par les caractéristiques de l’affection néoplasique,mais par celles de la complication justifiant son admission en réani-mation. Le risque de décès augmente de facon importante chez lespatients qui présentent plusieurs défaillances viscérales (respira-toire, hémodynamique, rénale, hépatique, cérébrale).Conclusion.— L’admission en réanimation des patients porteursd’un cancer bronchique est associée à un haut risque de décès.L’admission est à envisager chez les patients dont l’état généralest conservé et dont le projet thérapeutique oncologique permetd’espérer un contrôle ou une guérison du cancer.

SP239Syndromes myélodysplasiques en réanimation :étude descriptive monocentrique (2005—2009)F. Gonzaleza, F. Vincenta, J.-P. Fossea, L. Adèsb, C. Gardinb,C. Clec’ha, P. Karoubia, P. Fenauxb, Y. Cohena

a Service de réanimation médicochirurgicale, CHU d’Avicenne,Bobigny, France ; b service d’hématologie clinique, CHUd’Avicenne, Bobigny, France

Introduction.— Les patients atteints de syndromes myélodyspla-siques (MDS) sont rarement proposés et admis en réanimation.Le pronostic hématologique, l’âge avancé, l’existence fréquentede comorbidités, et l’absence de données concernant le deveniren réanimation expliquent probablement ce constat. Nous avonsétudié cette population afin de la caractériser et d’en évaluer lepronostic.Patients et méthodes.— Étude rétrospective, incluant de faconconsécutive tous les patients myélodysplasiques admis dans uneunité de réanimation médicochirurgicale de 16 lits entre novembre2004 et juin 2009. Seul le premier séjour a été analysé. Lescaractéristiques démographiques, cliniques et biologiques ont été

recueillies. Les scores de gravité de réanimation ont été calcu-lés à j1. Le motif d’admission, les caractéristiques hématologiquesdes MDS, les chimiothérapies recues, les diagnostics retenus, lestraitements administrés, les durées de séjour hospitalier avantl’admission, en réanimation et totale ont été colligés. La morta-

do(p

S141

ité en réanimation et hospitalière a été calculée. Les résultatsont exprimés en médiane [range interquartile] pour les variablesuantitatives et en nombre (%) pour les variables qualitatives.ésultats.— Dix-sept patients ont été recensés (âge : 69 [62—73],ommes 65 %, IGS 2 : 58 [50—78], Apache II : 25 [23—37], SOFA :[7—11]). Deux (12 %) avaient un antécédent de cancer solide.

eize patients (94 %) présentaient un MDS acutisé, 13 (76,5 %) trai-és par chimiothérapie, dont 5 (38,5 %) par un agent hypométhylant.ept patients (41 %) étaient en aplasie à l’admission. Le délai entredmission à l’hôpital et celle en réanimation était de 8 (2-19)ours. Le type de patient était exclusivement médical. Les motifs’admission les plus fréquents étaient la détresse respiratoire aiguë41 %) et le sepsis sévère ou le choc septique (41 %). Le diagnos-ic retenu était très majoritairement infectieux avec 7 pneumoniesans choc (41 %, dont 85,7 % de décès) et 7 chocs septiques (41 %,ont 71,4 % de décès), avec une documentation microbiologiqueour 4 d’entre eux (27 %, 2 Aspergillus fumigatus, 1 Candida albi-ans, 1 Pseudomonas aeruginosa). Huit patients (47 %) ont nécessitée recours à la ventilation invasive, 9 (53 %) aux catécholamines et

(23,5 %) à l’épuration extrarénale. La durée de séjour en réani-ation était de 3 (1—4) jours et hospitalière de 18 (11—33). Laortalité en réanimation était de 70,6 %, la mortalité hospitalièree 76,5 %. Sept patients (58,3 % des patients décédés en réanima-ion) décédaient dans les 72 premières heures.iscussion.— Les limites de cette étude préliminaire, sont cellese toute étude rétrospective monocentrique, portant sur un faibleombre de patients. Cependant, il s’agit d’une population rarementtudiée malgré la fréquence élevée de ces MDS dans la populationénérale et l’existence de nouveaux traitements.onclusion.— Bien que des progrès thérapeutiques aient été réali-és dans la prise en charge hématologique, le pronostic des patientstteints de MDS admis en réanimation, dans la grande majorité desas dans un contexte infectieux, reste sombre et la mortalité pré-oce. Une amélioration de la prise en charge précoce, notammentnfectieuse, chez ces patients à l’immunodépression mal connue,ermettrait possiblement une amélioration du pronostic.

P240nalyse descriptive et facteurs pronostiques deséfaillances d’organes au cours du syndrome’activation lymphohistiocytaire en réanimation. Buysea, L. Teixeiraa, L. Galicierb, V. Lemialea, P. Bertheauc,. Darmona, B. Schlemmera, E. Azoulaya

Réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris ;immuno-hématologie, hôpital Saint-Louis, Paris, France ;anatomiepathologique, hôpital Saint-Louis, Paris, France

ntroduction.— Le syndrome d’activation lympho-histiocytaireSALH) est une entité diagnostique pouvant conduire au syndromee défaillance multi-viscérale. Sa prise en charge en réanimationt ses facteurs pronostiques n’ont pas encore été étudiés à ce jour.ette étude a pour but de décrire les caractéristiques, défaillances’organes et ainsi que le pronostic des patients admis en réanima-ion pour la prise en charge d’un SALH.atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentriquencluant menée de janvier 1998 à janvier 2009. Le SALH était définielon les critères diagnostiques du protocole HLH-2004 [1]. Les don-ées sont rapportées en médiane (Interquartiles).ésultats.— Cinquante-six patients âgés de 49 (30—73) ans ontté inclus dans cette étude. Le score SOFA à l’admission étaite 6,5 (4—8). À l’admission, le nombre de critères diagnos-iques du protocole HLH-2004 était de 6 (5—7). La recherche

’un facteur déclenchant a conduit au diagnostic d’hémopathieu de cancer chez 43 (76,8 %) patients et d’infection chez 916,1 %) patients. L’étoposide a été administré chez 45 (80,3 %)atients, les corticoïdes chez 31 (55,4 %) patients et les immu-

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142

oglobulines intraveineuses chez 3 (5,3 %) patients. Trente-deux58,3 %) patients ont nécessité la ventilation mécanique, 30 (53,6 %)atients ont nécessité l’introduction de catécholamines, et 1922,4 %) patients l’épuration extra-rénale. La mortalité hospitalièretait de 51,8 %. En analyse multivariée, la présence d’une image’hémophagocytose (OR : 9,30, IC = [1,18—73,23], p = 0,034), unealadie de Castelmann (OR : 5,90, IC [0,00—0,48], p = 0,01) ou un

tat de choc initial (OR : 4,33, IC = [1,11—16,9], p = 0,033) étaientndépendamment associés à la mortalité hospitalière.onclusion.— Le SALH est une cause de syndrome de défaillanceulti-viscérale qui doit être évoquée devant toute cytopénie fébrile

n réanimation. Il doit être précocement reconnu afin d’identifierapidement son facteur déclenchant et d’adapter le traitement.our en savoir plus1] Janka GE. Hemophagocytic lymphohistiocytosis. Hematology005;10(Suppl. 1):104—7.

P241hromboses macrovasculaires au cours desyndromes de micro-angiopathie thrombotiqueMAT). Camousa, A. Veyradierb, M. Darmonc, V. Lemialed, L. Galiciere,. Parquetf, P. Coppog, B. Schlemmerd, E. Azoulayd

Réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, Paris, France ;hématologie biologique, CHU d’Antoine-Béclère, Clamart,rance ; c service de réanimale médicale, hôpital Saint-Louis,aris, France ; d service de réanimation médicale, CHUaint-Louis, Paris, France ; e immuno-hématologie, hôpitalaint-Louis, Paris, France ; f service d’hémaphérese, hôpitalaint-Louis, Paris, France ; g service d’hématologie cliniquedultes, hôpital Saint-Antoine, Paris, France

ntroduction.— Les syndromes de MAT sont caractérisés par desanifestations thrombotiques de la microcirculation artérielle,

ssociées à une atteinte ischémique multiviscérale nécessi-ant la prise en charge en réanimation. Les manifestations à’étage macrovasculaire sont rares et ont fait l’objet de peu’études.atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentriquencluant tous les syndromes de MAT de 2003 à 2009. Outre les don-ées cliniques, biologiques et immunologiques, un doppler veineuxtait réalisé systématiquement. Nous présentons ici les résultatsn médiane (IQR) ou en %. Une régression logistique a permis deéterminer les facteurs associés aux thromboses macrovasculaires.ésultats.— Cinquante-cinq patients âgés de 43 ans (32—46) ont été

nclus dans l’étude. Le SOFA à l’admission était de 8 (4—12). Lalupart des patients étaient sans antécédents. Le syndrome de MATtait associé à une atteinte rénale (80 %), neurologiques (81 %) etardiaque (50 % des patients, incluant 20 % de manifestations élec-riques isolées et une élévation de la troponine dans 40 % des cas).ous les patients étaient traités par plasmaphérèse (EP). CesP étaient réalisées sur cathéter veineux central chez 78 % desatients.’activité ADAMTS 13 était de 12 % (< 5—85) et 36 (64 %) patientsvaient une activité ADAMTS13 < 5 % (définissant un PTT). La moitiées patients avaient des anticorps antinucléaires positifs (> 2 0U),ous étaient des PTT. La présence d’anticorps anti-phospholipidetait notée chez 15,4 % des patients (tous des PTT). Le dosage deWF était en moyenne de 209 UI/ml. Le seul facteur de risquelinique de maladie veineuse thromboembolique retrouvé était’alitement, présent chez 100 % des malades.es thromboses étaient définies par : thrombose artérielle (throm-ose d’une artère ou accident vasculaire cérébral dans un

erritoire vasculaire systématisé) ; thrombose veineuse profondethrombus visualisé dans un tronc veineux non cathetérisé ou embo-ie pulmonaire proximale sur un angio-scanner) ; thrombose surathéter.

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Abstracts

’atteinte coronarienne était considérée comme propre au syn-rome de MAT.

ite Groupe SHU,(n = 19)(ADAMTS13 > 5 %),

Groupe PTT,(n = 36)(ADAMTS13 < 5 %)

hrombose artérielle 3/19 4/36hrombose veineuse profondesans cathéter

0/19 8/36

hrombose veineuse profondesur cathéter

3/19 10/36

otal 6 (28 %)thromboses

22 (61 %)thromboses

n analyse multivariée, seul le PTT (défini par un dosage de’activité ADAMTS13 < 5 %) comme étiologie de la MAT et unetteinte coronarienne (OR à 25) étaient associés à la survenue d’unvénement thrombotique.onclusion.— Au cours des syndromes de MAT sévères nécessitant larise en charge en réanimation, des thromboses macrovasculairesurviennent dans la moitié des cas. La forme liée à un déficit acquisn ADAMTS13 (PTT) et une atteinte coronarienne sont corréléesvec la survenue d’un événement thrombotique.our en savoir plus1] Moake JL, Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med002;347(8):589—600.2] Darmon M., et al., Time course of organ dysfunction in throm-otic microangiopathy patients receiving either plasma perfusion orlasma exchange. Crit Care Med 2006;34(8):2127—33.

P242omparaison épidémiologique et pronostique deshrombopénies absolues et relative en réanimation. Thiollierea, A.-F. Serre-Sapinb, M. Capronc, J.-M. Constantind,. Leberte, J. Reigniere, B. Souweinea

Service de réanimation polyvalente, CHU Gabriel-Montpied,lermont-Ferrand, France ; b laboratoire d’hématologie et

mmunologie, CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand ; c servicee réanimation polyvalente, centre hospitalier de Moulins,zeure, Moulins, France ; d service de réanimation médicale, CHUôtel-Dieu, Clermont-Ferrand ; e service de réanimationolyvalente, CHD les Oudairies, La Roche-sur-Yon, France

ntroduction.— Une diminution de la numération plaquettaireNP)≥ 30 % en cours d’hospitalisation représenterait un signal pourébuter un bilan étiologique de thrombopénie (TP) et aurait uneignification pronostique péjorative. Le but de notre étude est deomparer l’épidémiologie des TP selon qu’elles sont définies par uneaisse de 30 % de la NP ou par une valeur absolue (< 100 gigas/L).atients et méthodes.— Étude prospective réalisée dans 4 servicese réanimation entre octobre 2005 et octobre 2006. Tous lesatients admis > 48 h en réanimation et avec une TP sont inclus.P est définie par une NP < 100 gigas/L (TP absolue) ou chez lesatients sans TP absolue par une diminution de 30 % de la NP parapport à la NP d’admission (TP relative). TP est confirmée sur deuxP consécutives effectuées en moins de 24 heures. Les caractéris-iques des groupes TP absolue et TP relative sont comparées ennalyse univariée et multivariée. p < 0,05 est significatif.ésultats.— Sur 1945 patients admis > 48 h en réanimation,01 patients sont inclus. Leurs caractéristiques sont les sui-antes : âge moyen = 62± 14 ans, sex-ratio = 1,8, IGS II et SOFAoyens d’admission respectifs = 56± 20 et 9,8± 4,2, durée de

éjour moyenne en réanimation = 18± 16 j, mortalité en réanima-ion = 32 %, mortalité hospitalière = 39 %. TP absolue est présentehez 208 patients (69 %) et TP relative chez 93 (31 %). Un choc

yndrome d’activation macrophagique (SAM) sont significativementlus fréquents dans le groupe TP absolue vs TP relative 45 % vs 20 % ;6 % vs 6 % ; 18 % vs 2 % ; 16 % vs 3 % ; 11 % vs 3 %, respectivement. Leéficit en folates est significativement plus fréquent dans le groupe

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Sessions posters

TP relative. L’étiologie des TP est multifactorielle dans 80 % descas. Une hémorragie grave et la transfusion de produits sanguinslabiles sont significativement plus fréquentes dans le groupe TPabsolue que TP relative 13 % vs 4 % et 69 % vs 37 %, respectivement.Entre les groupes TP absolue et TP relative, les mortalités enréanimation et hospitalière diffèrent significativement 34 % vs23 % et 42 % vs 28 %, respectivement. En analyse multivariée, lamortalité hospitalière est significativement liée au SAPS II, à latransfusion de produits sanguins labiles, à l’existence d’un SAM etau nadir plaquettaire mais pas au caractère absolu ou relatif de laTP. La valeur discriminante du nadir plaquettaire pour prédire lamortalité mesurée par l’aire sous la courbe ROC = 0,66± 0,03.Discussion.— Des travaux récents rapportent qu’une diminution de30 % de la NP en cours de séjour de réanimation a une significationpronostique péjorative.Conclusion.— L’intensité de la TP est associée à la mortalité. Enterme pronostique la définition de la TP ne doit pas être limitéeà une NP < 100 gigas/L : elle doit prendre en compte la cinétiqueplaquettaire. La valeur pronostique d’une diminution de 30 % de laNP n’est pas différente de celle d’une NP < 100 gigas/L.

SP243Qu’en est-il de la transfusion sanguine chez lebrûlé ?K. Brinia, A. Moklinea, I. Rahmania, H. Oueslatia, J. Haddada,K. Abdellatifa, K. Bousselmia, R. Ghanemb, A.A. Messadiaa Service de réanimation des brûlés, centre de traumatologie etdes grands brûlés, Tunis, Tunisie ; b laboratoire de biologieclinique, centre de traumatologie et des grands brûlés, Tunis,Tunisie

Introduction.— L’anémie est une situation fréquente chez lespatients brûlés en réanimation. Plusieurs causes peuvent expli-quer cette déglobulisation, à savoir la brûlure en elle-même,l’hémodilution, les prélèvements sanguins multiples, ainsi que lesspoliations sanguines engendrées par les changements de panse-ment et un éventuel geste chirurgical.Objectif.— L’objectif de ce travail est d’évaluer l’incidence del’anémie et des besoins transfusionnels en milieu de réanimationchez les brûlés.Matériels et méthodes.— C’est une étude rétrospective menée auservice de réanimation des brûlés de Tunis sur une durée de 6 mois.On a inclut tout patient victime d’une brûlure thermique ou d’uneélectrisation par un courant à haute tension occasionnant des brû-lures profondes dont la surface brûlée est comprise entre 20 et65 %. Tous les patients ayant des antécédents hématologiques, desantécédents d’insuffisances rénale ou hépatique chroniques ou deslésions hémorragiques associées ou potentiellement hémorragiquesont été exclus. Un taux d’hémoglobine inférieur à 12 g/dl chezl’homme et inférieur à 11 g/dl chez la femme définit l’anémie.Résultats.— Cent dix patients ont été admis durant cette période,48 malades répondaient aux critères d’inclusion. L’âge moyen est de35,9± 17,6 ans. Le sex-ratio est de 1,5. La surface cutanée brûléeest en moyenne de 33,2± 14,3 % de la surface cutanée totale.Trente patients ont été anémiques soit 62,5 % de l’ensemble desmalades inclus. Le délai d’installation de l’anémie est de 8 jours(1—38 jours). L’anémie s’installe plus rapidement chez les femmesque chez les hommes (Homme : 9,81± 10,25 jours ; Femme :5,8± 3,7 jours ; p = 0,21). Vingt-deux patients ont été transfuséssoit 45,8 % de l’ensemble des malades et 73,3 % des patientsanémiques. Le seuil moyen de transfusion est de 8,3± 0,8 g/dl(Homme : 8,6± 1 g/dl ; Femme : 8± 0,4 g/dl ; p = 0,21). Les patients

ayant été transfusés ont recu en moyenne 6± 4,3 culots globulaireshomologues phénotypés (Homme : 6,7± 4,3 ; Femme : 5,4± 4,6 ;p = 0,84). Aucun accident transfusionnel n’a été noté. La duréemoyenne de séjour en réanimation est significativement plus pro-longée chez les patients anémiques par rapport aux patients non

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S143

némiques (50,7± 40,3 jours vs 14,2± 12,1 jours ; p = 0,01). La mor-alité observée chez les patients anémiques et non anémiques estespectivement de 16,6 et 5,5 %. Elle est de 18,1 % chez les patientsransfusés.onclusion.— D’origine multifactorielle, l’anémie est une situa-ion fréquente et d’installation précoce chez les patients brûlés,mposant un large recours à la transfusion sanguine. Pour réduire’exposition des patients à cette dernière, l’érythropoïétine comptearmi les traitements en cours d’évaluation qui ouvrirait des pers-ectives prometteuses et permet de réduire l’incidence de laransfusion.

P244ransfusion érythrocytaire en réanimation :valuation des pratiques. Obstoya, N. Amdjara, C. Grandguillaumea, C. Del Gallob,.-P. Eraldia, H. Brauda, F. Bougerola, N. Devosa, I. Aurianta,.-P. Rigauda

Service de réanimation polyvalente, centre hospitaluer deieppe, Dieppe, France ; b hémovigilance, centre hospitalier deieppe, Dieppe, France

ntroduction.— La transfusion de concentrés érythrocytaires est uncte thérapeutique fréquent en réanimation. Il est réalisé suite àne prescription médicale dont les règles sont établies. Il s’agitar ailleurs d’un acte coûteux et non dénué de risques. L’objectife ce travail est évaluer la pratique de notre service en matière deransfusion de concentrés érythrocytaires, notamment en mesurantes écarts éventuels avec les référentiels existants.atients et méthodes.— Tous les patients ayant bénéficié d’uneransfusion de concentrés de globules rouges (CGR) de mai 2008 àai 2009 dans le service de réanimation polyvalente et de sur-

eillance continue d’un centre hospitalier général ont été inclus.es indications de la transfusion ont été analysées et comparéesux référentiels des sociétés savantes, de l’Afssaps et de l’HAS. Lesritères d’évaluation étaient l’âge > 65 ans, les antécédents (insuf-sance coronaire, rénale et/ou cardiaque), le taux d’hémoglobineHb) plasmatique, le contexte postopératoire ou non, l’existence’un syndrome coronarien aigu (SCA) ou d’un sepsis sévère. La qua-ité des prescriptions, la tracabilité de l’information et le suiviransfusionnel ont été également analysés.ésultats.— Pendant la période de l’étude, 97 patients ont étéransfusés (âge 63± 15 ans, sexe ratio H/F 1,25, IGS II 43,3± 18,urée de séjour en réanimation 21,3± 22 jours, mortalité 18,5 %). Ilété effectué 174 transfusions d’au moins un CGR. Aucune transfu-

ion n’a été effectuée avec un taux d’Hb > 10 g/dl. Neuf transfusions8 patients) ont été effectuées en raison d’un taux d’Hb < 7 g/dl.armi les 165 transfusions réalisées chez les 89 patients ayant unaux d’Hb entre 7 et 10 g/dl, un sepsis sévère (78 %), les antécé-ents (51 %), un SCA (23,6 %) et la période post opératoire (20 %)eprésentaient les indications des transfusions. Quinze transfu-ions (9 %) cumulaient au moins 3 indications et 85 (51 %) étaientustifiées par au moins 2 des indications. Par contre, il n’a étéetrouvé aucune des indications pour 11 transfusions (6,7 %). Lesrescriptions étaient conformes dans 81,6 % des transfusions. La nononformité n’était jamais en rapport avec la qualité des CGR ni avec’identité du patient. Aucune tracabilité d’une information pré ouost transfusionnelle n’a été retrouvée dans les dossiers. Le rende-ent transfusionnel a été apprécié pour 100 % des transfusions. La

racabilité de la dispensation n’a pas été retrouvée dans les dossiersour 11 transfusions.onclusion.— Ce travail constitue la première étape de l’évaluation

e notre pratique transfusionnelle avant l’analyse des causes descarts et la mise en place d’actions correctrices. Car, malgré’existence de recommandations éprouvées en matière d’indicationes CGR, il persiste une proportion non négligeable d’écarts avecelles ci. Par ailleurs, s’il est concevable qu’en urgence et en

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éanimation, l’information pré transfusionnelle puisse ne pas êtreffectuée, il apparaît que des efforts doivent porter sur la dis-ensation d’une information post transfusionnelle ainsi que sur saracabilité, le cas échéant.

P245rise en charge d’un premier épisode deneumothorax spontané de grande importance :nquête de pratique préliminaire à la mise enlace de l’étude « exsufflation d’un premierneumothorax versus drainage » (EXPRED)

. Desmettrea, J.-C. Dalphinb, J.-C. Meuricec, O. Tiffetd,

. Schmidte, F. Maunyf, M.-C. Woronoffg

Pôle réanimation médicale/urgences samu, hôpital Jean-Minjoz,HU, Besancon, France ; b service de pneumologie, CHU,esancon, France ; c service de pneumologie, CHU, Poitiers,rance ; d service de chirurgie thoracique, CHU, Saint-Étienne,rance ; e service des urgences, CHU, Clermont-Ferrand, France ;Dim, CHU, Besancon, France ; g Drci, CHU, Besancon, France

ntroduction.— La prise en charge d’un premier pneumothorax spon-ané complet ne fait pas consensus quant à l’utilisation en premièrentention du drainage thoracique ou de l’exsufflation. Ce choixépend du lieu de prise en charge et du praticien. Afin de répondrela question de l’efficacité de l’exsufflation par rapport au drai-

age thoracique, une étude multicentrique randomisée comparantes deux techniques est conduite (étude EXPRED). Préalablement àa mise en place de l’étude EXPRED, une enquête auprès des centresarticipants a été réalisée.ut de ce travail.— Faire un état des lieux des pratiques rela-ives à la prise en charge d’un premier épisode de pneumothoraxuprès des 22 centres participants à l’étude EXPRED, dans le but deieux appréhender les habitudes de traitement, et les circuits desatients.atériels et méthodes.— Questionnaire de pratique auprès de2 centres (11 CHU, 8 CHG, 3 PSPH). Éléments du questionnaire :uel choix thérapeutique est actuellement fait en premièrentention dans votre institution pour la prise en charge d’un pneu-othorax spontané (PSP), de grande taille ? Qui prend en charge

es patients ? Quelle est la technique habituellement pratiquée ?uel matériel utilisez-vous pour le drainage thoracique ? Si vousratiquez l’exsufflation, quelle technique utilisez-vous ? Quel este devenir habituel de ces patients dans votre hôpital en cas’hospitalisation ?ésultats.— Le drainage thoracique reste majoritaire, exclusive-ent dans 64 % des cas, le drainage ou l’exsufflation dans 36 %es cas. Les patients sont pris en charge habituellement par lesrgentistes et spécialistes conjointement dans 40 % des cas, par lesrgentistes seuls dans 36 % des cas, par les chirurgiens ou pneumo-ogues seuls dans 24 %. Le type de drain utilisé le plus utilisé este drain de Joly dans 55 % des cas, suivi du drain de Monod dans5 % des cas. Pour l’exsufflation, les matériels utilisés comprennente pleurocathéter (4 centres), le trocard de Kuss (1 centre), le kiturkel (2 centres), le cathlon de perfusion (2 centres). Le devenirabituel des patients est une hospitalisation en pneumologie (55 %),n chirurgie (27 %), l’un ou l’autre 18 % des cas.iscussion.— Ce travail montre la prédominance du recours aurainage thoracique en première intention pour les centres partici-ants. Plusieurs méta-analyse comparant l’efficacité d’une exsuf-ation par rapport au drainage, montrent l’absence d’homogénéitét le faible effectif des patients par série. Ainsi, la littérature

’apporte pas à ce jour de preuve formelle, ce qui explique pro-ablement que le drainage reste l’attitude majoritaire. Pour lesentres pratiquant l’exsufflation, celle-ci est réalisée le plus sou-ent avec un pleurocathéter, et dans 2 cas avec du matériel nonédié. Ces données ont permis d’établir le rationnel de l’étude

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Abstracts

xsufflation d’un premier pneumothorax versus drainage (EXPRED),ont l’objectif principal est de comparer l’efficacité immédiate’une exsufflation simple, réalisée avec un matériel dédié, par rap-ort au drainage thoracique standard, dans la prise en charge enrgence d’un premier épisode de pneumothorax spontané complet.onclusion.— Le drainage thoracique est la technique habituelle-ent pratiquée, le plus souvent avec un drain de Joly. L’exsufflation

st faite avec du matériel non systématiquement dédié. Ces don-ées ont été intégrées au protocole de l’étude EXPRED qui a fait’objet d’un financement au PHRC interrégional 2009, et a été sou-is à une bourse SRLF/SPLF 2009.

our en savoir plus1] Noppen M, et al. Manual aspiration versus chest tube drainagen first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicen-er, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med002;165(9):1240—4.2] Wakai A, O’Sullivan RG, McCabe G. Simple aspiration versusntercostals tube drainage for primary spontaneous pneumothoraxn adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(Issue 1).

P246neumothorax spontané primaire aux urgences :ne alternative par le drainage micro-invasiftechnique de Seldinger). Peschanskia, V. Aquilinaa, M. Wissartb, C. Clamagerana,. Ciobanuc

Urgences adultes, CHU de Rouen, Rouen, France ; b service’accueil des urgences, centre hospitalier de Dieppe, Dieppe ;pneumologie, centre hospitalier de Dieppe, Dieppe

bjectif.— Le pneumothorax est une pathologie fréquente dans leontexte de l’urgence. La prise en charge thérapeutique d’un pneu-othorax doit répondre à deux objectifs : évacuer l’air présent dans

’espace pleural et prévenir la récidive d’un nouvel épanchementérique intrapleural. L’objectif de l’étude était de comparer le drai-age thoracique d’un pneumothorax spontané primaire (PSP) paréthode de Seldinger au drainage classique par drain de Joly, tech-

ique de référence dans le service technique d’urgence considéré,fin de mettre en évidence des éléments remarquables en termese réussite du drainage, de complications associées et de durée deéjour.atériels et méthodes.— Étude prospective monocentrique sur unennée (du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2007) des patients delus de 18 ans admis aux urgences d’un centre hospitalier généralour un PSP, initial ou récidivant, dont le drainage est nécessaireu regard du référentiel utilisé (British Thoracic Society 2004). Leeste a été effectué au sein même du service d’urgence. Le choixe la technique de drainage était laissé à l’arbitrage de l’effecteur.épartition en deux cohortes : un groupe de patients ayant bénéficiée la prise en charge classique par drain de Joly (groupe 1) et unroupe constitué de ceux ayant bénéficié du drainage micro-invasifar technique de Seldinger (groupe 2). Ont été exclus les patientsrésentant un pneumothorax d’origine traumatique et ceux présen-ant un pneumothorax secondaire à une pathologie intercurrente.es éléments suivants ont été relevés dans chacun des groupes :’âge, le sexe, la durée du geste, la réussite initiale du drainage,es complications éventuelles, immédiates ou retardées, et la duréee séjour hospitalier. La comparaison entre les variables a été effec-uée par la méthode Anova pour les variables continues et par leest du �2pour les variables discontinues.ésultats.— Au cours de la période de l’étude, la population desgroupes de malades s’est équilibrée. Aucun des patients n’a été

éfuté faute de place disponible en hospitalisation. Les patients duroupe 2 sont plus âgés (30,2 vs 21,7 ans, p < 10−3), ont un taux deéussite initial du geste comparable à la technique de référence73 vs 77, NS) et ont un taux de complications immédiates moindre

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(9,9 % vs 16,4 %, p < 10−3) que ceux du groupe 1 mais un taux decomplications différées supérieur (10,9 % vs 14,7 %, p < 10−3). Ladurée moyenne de séjour est plus faible pour les patients du groupe2 mais de facon non significative.Discussion.— Les patients ayant bénéficié d’un drainage micro-invasif par méthode de Seldinger au sein du service d’urgenceprésente un taux de réussite initial comparable à la technique deréférence 73 vs 77 %). Ils semblent présenter moins de complicationsinitiales mais plus de complications secondaires (16,4 vs 9,9 %,p < 10−3 et 10,1 vs 14,7 %, p < 10−3), en particularité par la nécessitéde réaliser un geste complémentaire dans certains cas.Conclusion.— Le drainage thoracique micro-invasif représente unesolution alternative à l’utilisation des drains de gros diamètre. Lesdrains de petits diamètres appliqués par méthode de Seldinger ontdes indications reconnues et des avantages certains : mise en placemoins invasive, efficacité du drainage, meilleure tolérance, duréed’hospitalisation pouvant être écourtée, coût global de la prise encharge moindre.Pour en savoir plus[1] Baumann M. To Bleb or Not To Bleb? Chest 2007;132;1110—2.[2] Marquette C, et al. Simplified stapwise management of pri-mary spontaneous pneumothorax: a pilot study. Eur Respir J2006;27:470—6.

SP247Intérêts de l’oxygénothérapie à haut débithumidifiée (Optiflow®) en cas de détresserespiratoire hypoxémiante : premiers résultatsH. Lengleta, B. Sztrymfa, C. Leroyb, P. Brunb, D. Dreyfussa,J.-D. Ricarda

a Service de réanimale médicale, CHU Louis-Mourier, Colombes,France ; b service d’accueil des urgences, CHU Louis-Mourier,Colombes

Introduction.— Un nouveau dispositif (Optiflow) permetl’administration d’une oxygénothérapie à haut débit (50—60L/min),réchauffée et humidifiée. Peu de données sont actuellement dispo-nibles et aucune concernant les patients admis aux urgences avantleur passage éventuel en réanimation. La faisabilité et l’intérêt dece dispositif au SAU n’ont jamais été évalués.Patients et méthodes.— Étude prospective réalisée au SAU et enréanimation. Après accord du comité d’éthique de la SRLF, tous lespatients nécessitant une oxygénothérapie à un débit supérieur à6 L/min étaient incluables.Les variables mesurées étaient l’évolution de la dyspnée au moyend’une échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle de Borg,l’évolution de la fréquence respiratoire (FR), de la saturation per-cutanée (SpO2), des signes de lutte et des gaz du sang artériels.Tous les paramètres ont été mesurés avant la mise en route dusystème puis à 15, 30 et 60 minutes d’utilisation. Un questionnairea été remis aux patients pour permettre l’évaluation de la nui-sance sonore et du confort comparativement au masque à hauteconcentration (MHC). Un autre questionnaire a évalué le ressentidu personnel soignant vis-à-vis de ce système.Résultats.— Vingt patients d’âge moyen 60,5 ans (± 27,3) ont étéinclus, dont 9 pour pneumopathie, 1 pour pleurésie, 1 pour pneu-mothorax, 1 pour embolie pulmonaire, 1 pour asthme aigu grave,3 pour œdème pulmonaire cardiogénique, 1 pour choc septique et3 pour intoxication. L’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débitpar canule nasale a permis une diminution significative au coursdu temps de la tachypnée (27,8± 5,7 à 23,6± 5,6 cycles/minutesp < 0,005), une augmentation de la SpO (91 % à 96 % p < 0,0001),

2une baisse de la dyspnée évaluée par l’EVA (5,3 à 3,2 p < 0,005) oule score de Borg (5,0 à 2,5 p < 0,0001). Cette amélioration surve-nait de facon précoce, dès 15 minutes, et persistante aux différentstemps de recueil des variables. On notait une augmentation signi-

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S145

cative de la PaO2 (65,2± 12,6 vs 145,4± 70,6 mmHg p < 0,05) sansodification significative de la PaCO2 ou du pH.ingt-cinq pour cent des patients exprimaient un inconfort lié àa nuisance sonore, alors qu’un meilleur confort et une sensationlus agréable était rapporté respectivement chez 90 % et 80 % desatients comparativement au MHC.e personnel soignant a jugé ce système plus efficace (p < 0,0001),lus confortable pour le patient (p = 0,0008) et d’une facilité’utilisation similaire par rapport au MHC.iscussion.— Les premiers résultats indiquent, outre une très bonneolérance de ce dispositif, une amélioration significative des para-ètres respiratoires cliniques et gazométriques. Ces avantagesoivent se traduire en bénéfice clinique (moindre hospitalisation enéanimation, moindre intubation ?) eu égard au coût du dispositif.ne telle étude est en préparation.onclusion.— Le système d’oxygénation à haut débit par canuleasale permet une amélioration significative de la dyspnée et de’oxygénation chez les patients se présentant au SAU pour détresseespiratoire aiguë.

P248’acide tranexamique réduit les pertes sanguinese l’hémorragie du post-partum. Résultats d’unetude prospective randomisée francaise (EXADELI).-S. Ducloy-Bouthorsa, F. Broisinb, L. Mandelbrotc, S. Fontained,. Legoeffe, B. Judef, EXADELIMaternité Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, Lille, France ;maternité, CHU de Lyon, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon,rance ; c Obstétrique, AP—HP Louis-Mourrier, Colombes ;anesthésie réanimation, centre hospitalier maternité,alenciennes, France ; e obstétrique, centre hospitalier maternitéaul-Gellée, Roubaix ; f hémostase, centre de biologie, CHRU,ille, France

ntroduction.— L’hémorragie du post-partum (HPP) est la cause lalus fréquente de mortalité maternelle. Le traitement est essen-iellement celui de l’atonie utérine, mais l’apport du traitement’une éventuelle fibrinolyse locale est très discuté.bjectif.— Évaluer l’efficacité de l’ajout d’un antifibrinolytique

acide tranexamique-TXA) sur les pertes sanguines dans l’HPP.atériels et méthodes.— Une étude randomisée contrôlée (EXA-ELI) a été menée dans 8 centres francais. Étaient incluses lesatientes accouchant par voie basse et présentant une HPP > 800 ml.n plus du traitement de l’atonie, le groupe traité recevait unraitement par TXA 4 g en 1 heure puis 1 g/h pendant 6 heures,e groupe contrôle (C) ne recevant pas de traitement. Les don-ées étaient recueillies à 4 temps : T1 = inclusion, T2 = T1 + 30 min et3 = T1 + 2 heures, T4 = T1 + 6 heures. Pour une hypothèse de réduc-ion de 20 % du volume de saignement (risque � 5 %, � 20 %), leombre de patientes nécessaires était de 144 observations compa-ées par des tests non paramétriques (Logiciel SAS).ésultats.— Dans le groupe TXA (n = 72) vs le groupe C (n = 72), leolume de saignement était réduit de 46 % entre T2 et T3 (p = 0,026)t de 49 % entre T2 et T4 (p = 0,0012) ; ainsi que la chute de’hémoglobine > 4 g/dl : n = 15 vs 34 (p < 0,001) ; la durée de saigne-ent (31± 28 vs 65± 95 min, p = 0,029) ; Les HPP sévères (critères

2]) 23 vs 36 (p = 0,028). Par contre, les troubles visuels transitoirest les vomissements étaient plus fréquents : 17 vs 4 (0,028).onclusion.— L’acide tranexamique administré dès le début de

’HPP, en association au traitement de l’atonie, réduit significati-ement les pertes sanguines et la morbidité maternelle, au prix de’effets secondaires transitoires.

our en savoir plus1] Hémorragie du post-partum immédiat. RPC Gyncol Obstet Bioleprod 2004;33.

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P249nsulinothérapie par voie sous-cutanée au cours duraitement de l’acidocétose diabétique auxrgences

. Zaghdoudia, T. Merhabenea, M. Rezguia, J. Guissoumaa, Y.Z. Elechimia, N. Borsali Falfoulb, Z. Jerbia

Urgences réanimation médicale, hôpital Habib Thameur, Tunis,unisie ; b urgences, La Rabta, Tunis, Tunisie

ntroduction.— Le diabète représente l’une des pathologies chro-iques les plus courantes aux urgences et pose encore deombreux problèmes de prise en charge. L’acidocétose diabétiqueACD) est une complication fréquente à l’origine d’une morbi-ité importante et d’une mortalité non négligeable. Le traitementepose sur l’équilibration hydroéléctrolytique et l’insulinothérapie.a voie intraveineuse (IV) est considérée comme la modalitée choix d’administration de l’insuline mais de nombreux tra-aux récents plaident en faveur de l’utilisation de la voieous-cutanée en démontrant son efficacité et sa sécurité en compa-aison avec la voie IV. L’objectif de cette étude est d’évaluer’insulinothérapie par voie sous—cutanée au cours de la prise enharge de l’ACD aux urgences : évolution clinique, biologique etomplications.atients et méthodes.— Étude rétrospective sur 11 ans (janvier997—décembre 2007) colligeant tous les patients adultes consul-ant pour ACD définie par : une glycémie > 250 mg/dl, un PH < 7,30,n taux de c < 18 mmol/l, une glucosurie et une cétonurie positives.ésultats.— Deux cent un patients sont colligés, d’âge moyen2,68± 20,1 ans, de sex-ratio 0,79. Cinquante-neuf pour cent’entre eux sont diabétiques de type I, 32 % du type II. Dans 9 %es cas l’ACD est inaugurale. L’ancienneté moyenne du diabète este 8,87± 7,26 ans.le facteur déclenchant est de nature infectieuse dans 47,2 % des

as. La non compliance au traitement est notée dans 20,2 % des cas.ucun facteur déclenchant n’est retrouvé chez 21,4 % des malades ;deux pour cent des malades présentent un état de choc, 4,5 % des

ignes de collapsus périphérique et 53,7 % des signes de déshydra-ation extracellulaire ;

une agitation est notée chez 9 patients, une somnolencehez 38 patients et des troubles de la conscience chezautres ;

la glycémie est à 29,24± 24 mmol/l, le PH à 7,21± 0,11,e taux de HCO3

− à 10± 4,74 mmol/l, le trou anionique à5,83± 18,6 mmol/l. Une composante hyperchlorémique initialest retrouvée chez 34,4 % des patients. L’osmolarité est de30,06± 31,13 mosmol/l ;l’insuline ordinaire est administrée par voie sous-cutanée toutes

es 4heures. La dose totale nécessaire à la résolution de l’ACD este 40,03± 27 UI ;

le délai moyen de résolution de l’hyperglycémie (glycé-ie < 2,5 g/l) est de 12± 0,8 heures. Le délai moyen de résolutione l’ACD est de 13,58± 13heures pour le PH (PH > 7,30) et4,7± 14,2 heures pour les bicarbonates (HCO3

− > 18 mmol/l) ;cinq patients ont présenté une hypoglycémie modérée, 1 épisode

e récurrence d’acidose est noté ;72,1 % sont pris en charge aux urgences avec une durée

’hospitalisation de 38,1± 48,9 heures. Huit patients sont trans-érés en réanimation avec un recours ultérieur à la voie IV. Cinqatients sont décédés.onclusion.— La pratique de la voie IV aux urgences impose plu-ieurs contraintes aux praticiens. Cette étude a pu établir la

écurité et l’efficacité de la voie sous-cutanée au cours des ACDon compliquées. La simplification des protocoles d’administration’insuline moyennant le recours à la voie sous cutanée est possible.ependant, les doses et l’espacement des injections doivent êtreptimisés.

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Abstracts

P250onnaissance du coût des prescriptions : enquêteulticentrique auprès des médecins urgentistes

. Hernu, D. Robert, L. Argaudéanimation médicale, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon, France

ntroduction.— Dans les pays développés en général et en France enarticulier, il est observé une progression constante des dépensese santé. Ainsi, l’un des objectifs de la tarification à l’activité,ise en place depuis 2004 au sein de système de santé francais,été de développer la maîtrise médicalisée des prescriptions afin

e responsabiliser les prescripteurs du secteur hospitalier public etrivé.atériels et méthodes.— L’étude a consisté en une enquête’estimation, par les médecins urgentistes, du coût de leurs pres-riptions, en référence aux coûts réels hospitaliers. Nous avonsnterrogé, à l’aide d’un questionnaire adressé par voie électro-ique, l’ensemble des médecins (juniors et seniors) des services’urgences du secteur public de la région lyonnaise ainsi que ceuxe huit centres hospitaliers généraux (CHG) de la région Rhône-lpes. Le questionnaire a porté sur une sélection de médicaments,’examens radiologiques, de produits sanguins et d’examens biolo-iques quotidiennement prescrits aux urgences.ésultats.— Avec un taux de réponse de 68 %, 107 questionnairesnt été recueillis et analysés ; 70 (65 %) provenaient d’un centreospitalier universitaire (CHU), 37 (35 %) d’un CHG. Ils étaientemplis par un médecin junior ou un médecin senior dans res-ectivement 45 % (n = 48) et 55 % (n = 59) des cas. En acceptantne marge d’erreur de± 50 % des coûts, seuls 24 % des partici-ants se placent dans cette fourchette d’estimation des dépenses.’écart moyen des réponses correspond à une sous-estimation glo-ale des coûts de près de 6460 euros, soit 82 % d’un montant totale 7898 euros. Globalement, les prescriptions médicamenteusesont les plus sous-estimées (−73 %), par rapport aux prescrip-ions d’examens radiologiques (−26 %), et de produits sanguins−37 %), tandis que les examens biologiques sont plutôt surestimés+ 12 %). Parmi les médicaments, on note une surestimation glo-ale des thérapeutiques peu coûteuses et surtout une importanteous-estimation des thérapeutiques les plus chères (−81 % pour lesédicaments de plus de 1000 euros). Alors qu’il n’est observé deifférence significative ni entre les CHU et les CHG ni selon le sexeu médecin prescripteur, on retrouve une sous-estimation statisti-uement significative des coûts (−11 %) par les médecins juniorsomparativement aux seniors (p < 0,05). Ces différences portentn particulier sur les coûts des médicaments les plus chers et desadiologies simples.onclusion.— Les résultats de cette étude objectivent nettementn défaut de sensibilisation des médecins concernant le coût deeurs prescriptions aux urgences. D’importants progrès restent donc

réaliser, afin d’intégrer une dimension médicoéconomique à nosrescriptions. Ceci pourrait être facilité par une responsabilisationlus grande des prescripteurs et par le développement de forma-ions, en particulier à l’attention des plus jeunes.

P251a violence à l’égard des médecins de garde auxrgences : prévalence et impact et psychologique. Belayachi, K. Berrchid, A. Zekraoui, R. Abouqalervice des urgences médicales hospitalières, CHU Ibn Sina,abat, Maroc

ntroduction.— L’Organisation mondiale de la santé définit la vio-ence comme l’utilisation intentionnelle de la force physique ou duouvoir, menacé ou réelle, contre soi-même, une autre personne ouontre un groupe ou une communauté, dans des circonstances liées

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au travail, qui entraîne ou a une forte probabilité de blessures, lamort, des dommages psychologiques, un mal développement ou desprivations [1]. La vraie gravité du problème n’est pas bien connueet l’état actuel des connaissances ne constitue que la partie visiblede l’iceberg. L’objectif de ce travail était d’évaluer la prévalence,les caractéristiques des actes de violence et de leur impact psycho-logique sur les médecins de gardes aux urgences.Matériels et méthodes.— Étude prospective menée dans le servicedes urgences du CHU Ibn Sina de Rabat (Maroc). Ont été inclusl’ensemble des médecins ayant réalisé au moins une garde auxurgences les 15 jours précédant la réponse au questionnaire. Lesvariables étudiées étaient celles liées à l’agressé (âge et sexe) ;celles liées à l’agresseur (sexe, agression par le patient ou sonaccompagnateur) et les caractéristiques liées à l’agression : lenombre ; le moment ; le motif (retard de consultation et/ou de priseen charge, ivresse aigue, pathologie neuropsychiatrique) et le type(menace verbale, insulte, agression physique par force ou agressionpar arme). Le degré d’anxiété chez les médecins a été évalué par leState Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberg destiné à évaluerd’une part l’anxiété-état et d’autre part l’anxiété-statut au traversde 20 items qui ne concernent que les aspects psychologiques et nonsomatiques de l’anxiété.Résultats.— Soixante médecins (34H/26F) ont été inclus, âgés de24± 1 an. Quarante-deux médecins (70 %) ont subi en moins uneagression (33 une seule fois et 9 plus d’une fois). Les actes de vio-lence survenaient la nuit (27 %), l’après midi (22 %), le soir (12 %) etle matin (10 %). L’agression consistait en une menace verbale dans48 % des cas, une insulte dans 30 % des cas et une agression par armedans 3,3 % des cas. L’agresseur est de sexe masculin dans 87 % descas. L’agression a été effectuée par le patient dans 30 % des cas,son accompagnateur dans 45 % des cas et par un autre personnelmédical dans 7 % des cas. Les motifs de violence étaient ; un retardde consultation ou de prise en charge dans 52 % des cas, une ivresseaiguë dans 16,7 % cas et une pathologie neuropsychiatrique dans 5 %des cas. La médiane (IQR) du STAI était significativement plus élevéechez le médecin agressé (101 [89—101] vs 77 [69—98] ; p < 0,001),un état anxieux était significativement plus exprimé chez le méde-cin victime d’agression (50,5 [46—59] vs 39 [34—46] ; p < 0,001) etun statut anxieux était significativement plus manifeste chez lemédecin agressé (48 [41—55] vs 40,5 [38—43] ; p = 0,01).Conclusion.— Cette étude a mis en évidence une prévalence éle-vée (70 %) des actes de violence à l’égard des médecins de gardesaux urgences particulièrement sous forme de menace verbale. Lesrépercussions psychologiques de ces actes de violence sur les méde-cins de garde sont significatives avec un état et un statut anxieuxplus manifestes. Ceci incite à une prise en charge psychologique desmédecins de gardes et à la réalisation de formation spécifique auclimat des gardes aux urgences.

SP252Facteurs prédictifs d’une prise en chargeinsuffisante de la douleur dans un service desurgences marocainM. Louriza, B. Armela, A. Zekraouia, J. Belayachia, N. Madanib,K. Abidib, A.A. Zeggwaghb, A.B. Benchekrounc, R. Abouqalaa Service des urgences médicales hospitalières, CHU Ibn Sina,Rabat, Maroc ; b service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina,Rabat, Maroc ; c service des urgences portes chirurgicales, CHU IbnSina, Rabat, Maroc

Introduction.— La douleur constitue le motif de recours le plus fré-quent aux urgences. Cependant, la plupart des études réalisées

jusqu’à présent ont montré que la prise en charge de la douleurrestait insuffisante en médecine d’urgence.Peu d’études se sontintéressées à identifier les facteurs prédictifs en rapport avec cettedéfaillance. L’objectif de ce travail était d’identifier la prévalence

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e la douleur dans un service d’accueil des urgences marocain ete déterminer les facteurs associés à une insuffisance de sa prisen charge thérapeutique.atériels et méthodes.— Il s’agissait d’une étude prospective, réa-

isée dans un service d’accueil des urgences médicochirurgicales de’adulte sur une période d’un mois incluant tous les patients hospi-alisés à l’exclusion des patients ayant des troubles de conscienceu de compréhension. Les données recueillies étaient l’âge, le sexe,e niveau d’éducation, le statut marital, la nature médicale ou chi-urgicale de la pathologie, l’usage des antalgiques avant l’admissionux urgences, l’usage des antalgiques ou d’autres méthodes alter-atives pendant l’hospitalisation, le traitement spécifique de laathologie, la durée de séjour et le devenir des patients après leuréjour aux urgences. L’évaluation de l’intensité de la douleur a étééalisée à l’admission et à la fin du séjour aux urgences à l’aidee l’échelle numérique (EN). La douleur était considérée commentense si elle était supérieure à 5 à l’EN. Le soulagement de laouleur a été considéré insuffisant s’il y avait aggravation ou stabi-ité de l’intensité de la douleur à la fin du séjour aux urgences. Unenalyse univariée suivie d’une analyse multivariée ont été réalisées.ésultats.— Quatre cent vingt et un patients ont été inclus dont15 (183 hommes et 132 femmes) âgés de 43,3± 16,3 ans avaientne douleur (prévalence = 74,8 %). Il s’agissait d’une pathologiehirurgicale dans 58,1 % et médicale dans 41,9 % des cas. Laocalisation de la douleur était abdominopelvienne dans 32,4 %es cas, thoracique dans 19 % des cas, céphalique dans 14,3 %,ombaire dans 6,7 % des cas, au niveau de l’appareil locomo-eur dans 19 % des cas, et multifocale dans 8,6 % des cas. Laouleur était intense dans 72,4 % des cas. Le traitement dea douleur était insuffisant dans 24,4 % des cas. La régressionogistique a retenu 6 facteurs de risque de l’insuffisance de trai-ement de la douleur : les patients accompagnés (OR = 2,51 ; IC5 % = 1,12—5,59 ; p = 0,024), la douleur d’installation progressiveOR = 2,11 ; IC 95 % = 1,08—4,14 ; p = 0,029), le niveau d’éducationlevée (OR = 4,71 ; IC 95 % = 1,08—20,38 ; p = 0,038), la localisa-ion céphalique de la douleur (OR = 4,07 ; IC 95 % = 1,26—6,72 ;= 0,01), le transfert des patients à un autre service (OR = 3,35 ;

C 95 % = 1,67—6,71 ; p = 0,001) et l’intensité faible ou modérée dea douleur (OR = 2,31 ; IC 95 % = 1,10—4,83 ; p = 0,025).onclusion.— Dans ce travail, La prévalence de la douleur étaitlevée (74,8 %) souvent intense (72,4 %). Un quart des patientstait insuffisamment soulagé. Cette insuffisance du traitement de laouleur était liée au niveau d’éducation élevé des patients, la loca-isation céphalique de la douleur, le transfert des patients à un autreervice, la douleur d’installation progressive et celle d’intensitéaible ou modérée et chez les patients accompagnés. L’optimisatione la prise en charge de la douleur doit tenir compte de ces diffé-ents facteurs qui prédisposent à un traitement insuffisant.

P253ntentionnalité suicidaire, dépression etempérament cyclothymique : étude cas—témoin àropos de 50 cas. Masmoudia, A. Chaarib, E. Elleucha, L. Kammounb, N. Rekikb,. Jaouaa

Psychiatrie A, CHU Hédi-Chaker, Sfax, Tunisie ; b samu etrgences, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ut.— Le but de notre étude est de dresser le profil épidémio-ogique des suicidants dans la région de Sfax, d’évaluer le degré’intentionnalité suicidaire et de dépression et d’en rechercher lesacteurs associés et d’évaluer le tempérament cyclothymique chez

es suicidants et ses liens avec la dépression.atériels et méthodes.— Enquête collaborative entre le service desrgences et de psychiatrie A de Sfax menée sur une période de troisois (janvier, février et mars 2006), auprès des patients admis pour

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148

entative de suicide (TS). Il s’agit d’une étude prospective descrip-ive et comparative de type cas—témoins. Cinquante suicidants ontté inclus dans l’étude après avoir donné leur consentement oral.our chaque cas, nous avons procédé à un remplissage d’une fiche deenseignement (caractéristiques sociodémographiques, les circons-ances de la TS actuelle, les paramètres cliniques à l’admission)t un entretien psychiatrique avec le calcul de trois échelles : Laontgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS), le Suicide

ntent Scale de Beck (SIS) et le Temperament Evaluation of the Mem-his, Paris, and San Diego-Autoquestionnaire (TEMPS-A). Le groupeémoin est composé de 50 sujets sains, sans antécédents psychia-riques ni de TS et appariés selon l’âge, le sexe, la profession, leiveau scolaire et la situation matrimoniale.ésultats.— L’âge moyen des patients était de 23 ans± 7 ans.oixante-six pour cent ont été de sexe féminin. Le tabagisme et’alcoolisme touchaient respectivement 44 % et 34 % des suicidants.es antécédents psychiatriques étaient trouvés dans 24 % des cas.e taux de récidive a été de 30 %. L’intoxication médicamenteusetait le moyen le plus utilisé (70 %). Le motif était principale-ent un conflit familial ou conjugal (62 %). L’état sommatique à

’admission était stable dans plus de 90 % des cas. Cinquante-quatreour cent étaient déprimés (MADRS≥ 15 points) au moment de’entretien. Plusieurs facteurs ont été associés de facon significative

la dépression : le sexe masculin, les non célibataires, le chô-age, les conduites tabagiques et alcooliques, la prise de drogue,

es antécédents de suivis psychiatriques et/ou d’hospitalisation ensychiatrie, les antécédents de TS, l’attitude rejetante et non com-réhensive de l’entourage. Vingt-huit pour cent des suicidants ontu une forte intentionnalité suicidaire (SIS≥ 11 points). Le profil’un suicidant ayant une forte intentionnalité suicidaire : une per-onne déprimée, sans soutien sociofamilial de qualité, ayant déjàait plusieurs TS. L’évaluation du tempérament cyclothymique aontré que 64 % de la population ont été au dessus du seuil (TEMPS-≥ 10 points). Le tempérament cyclothymique a été corrélé à larise d’alcool, aux antécédents de TS et à la dépression. Enfin, lesésultats de comparaison des deux groupes cas—témoins, et cecioncernant à la fois le score de dépression et le tempérament cyclo-hymique ont été hautement significatives. Les suicidants ont étélus déprimés que les non suicidants : la moyenne du MADRS est de1,7 versus 9,2 (p < 0,001). Les suicidants ont eu un tempéramentyclothymique 5 fois plus que les non suicidants (odds ratio = 5,33).onclusion.— La dépression et le tempérament cyclothymiqueotentialisent l’intentionnalité suicidaire. Des mesures thérapeu-iques préventives, voire curatives sont à proposer en passant pare simples mesures éducatives, psychothérapeutiques jusqu’à larescription médicamenteuse.our en savoir plus1] Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed toe sensitive to change. Brit J Psychiatry 1979;134;382—89.2] Akiskal HS, Akiskal KK, Haykal RF, Manning JS. TEMPS-A: Pro-ress towards validation of the temperament Evaluation of theemphis, Pisa, Paris and San Diego autoquestionnaire. J Aff disord005;85:3—16.

P254mpact de la mise en place d’un médecinégulateur et de zones de gravité sur les temps deassage aux urgences. Experience du CHU Bichatlaude-Bernard. Wargon, A.H. Guechi, M. Hijazi, B. Olea, B. Doumenc, E. Casalinoervice d’accueil des urgences, CHU Bichat Claude-Bernard, Paris,

rance

ntroduction.— Le nombre de patients consultant dans les services’accueil des urgences (SAU) augmente régulièrement en Franceinsi que dans la plupart des pays industrialisés, conduisant à des

C

Iis

Abstracts

emps d’attente et de passage accrus. Il semble que ce phénomèneoit hors de contrôle malgré toutes les initiatives mises en placeour en réguler la progression. Notre SAU a recu 54 952 patients en006 avec une croissance de 6 % par an les deux années précédentes.n période de manque de personnel et de contrôle des dépensesccru, la seule solution pour le SAU est de trouver de nouveauxypes d’organisation. Nous avons voulu évaluer l’impact de la misen place d’un médecin régulateur sur les différents temps de séjourux urgences.atériels et méthodes.— Un système d’information dans notre SAUermet d’obtenir des indicateurs hebdomadaires et mensuels deualité : durée de séjour, temps entre l’enregistrement et le triage,a consultation, pourcentage des patients restant moins de 4 heures,oins de 6 heures. Outre la création du poste de médecin d’accueil

ccélérateur encadrement coordination (MAAEC), un zonage a étééalisé avec un secteur pour les patients graves (triage 1 à 3), unour les autres. Ce médecin senior doit régler n’importe quel pro-lème non médical, répartir le personnel en fonction du poids desifférents types des patients, aider ses collègues pour les questions’organisation (examens, demandes de lits, consultations de spé-ialistes), aider les infirmières d’orientation, en coordination aveces cadres. Les résultats ont été exposés avec les plannings du per-onnel et commentés aux 3 transmissions quotidiennes en début deemaine ou de mois par le chef de service.ésultats.— En 2006, la durée du séjour était en moyenne de,30 heures avec plus de 49 % de patients restant plus de 4 heures.n 2007, La fréquentation du SAU atteignait 59 930 visites (+ 9,1 %)t 64 582 (+ 7,8 %) en 2008. La durée du séjour totale moyenne aiminué à 3 : 35 heures en 2007 et a été stabilisée à 3 : 28 heures en008 avec 66 % de patients restant moins de 4 heures. Les patientsestant moins de 6 heures avant la sortie ou l’hospitalisation étaient0 % en 2006, 82 % en 2007 et 85 % de 2008. Le nombre de patientsrésents en moyenne dans les urgences (salle d’attente incluse)diminué avec en moyenne plus de 43,6 patients (42 = 100 % de

a capacité du service) dans la tranche 14—15 h en 2006 versus2,7 en 2008, un maximum atteint dans la tranche 18—19 h en 2006 à9,5 patients présents contre 45,9 entre 16 et 17 h en 2008. En 2006,e nombre de patients présents était inférieur à 42 entre 1 h et 14 hu matin avec un minimum à 19,6 patients entre 7 h et 8 h, alorsu’en 2008, il est inférieur à 42 à partir de 20 h, avec un minimum9,9 patients en moyenne entre 7et 8 h du matin.onclusion.— La création de ce poste de médecin et des zones au un impact positif sur la durée de séjour aux urgences malgré’augmentation importante du nombre de patients. Ceci a permis dee pas augmenter la surcharge du service. Toutefois, cette organi-ation repose sur des médecines légitimes, dynamiques, fortementmpliqués dans le fonctionnement du service.our en savoir plus1] Hoot NR, Aronsky D. Systematic review of emergency depart-ent crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med

008;52(2):126—36.

P255ncidence and natural history of intra-abdominalypertension and abdominal compartmentyndrome in burn patients. Jacobsa, A. Willemsb, I. de Laetb, N. Van Regenmortelb,. Schoonheydtb, H. Ditsb, M.L. Malbrainb

Burn Unit, Ziekenhuisnetwerk Anterwepen, Campus Stuivenberg,antiago, Chili ; b Department Of Intensive Care Medicine,iekenhuisnetwerk Anterwepen, Campus Stuivenberg, Santiago,

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ntroduction.— Burn patients are at high-risk for secondaryntra-abdominal hypertension (IAH) and abdominal compartmentyndrome (ACS) due to capillary leak and massive fluid resuscitation

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Sessions posters

[1,2]. We wanted to examine the natural history and the incidenceof IAH and ACS in our burn patient population to establish a controlgroup before changing our fluid resuscitation strategy from the clas-sical Parkland formula to a restricted regimen including colloids(Volulyte®).Patients and methods.— Retrospective chart analysis of all mecha-nically ventilated burn patients during the last 18 months (April2007—December 2008), admitted in a tertiary burn unit. The lowest(IAPlow) and highest IAP (IAPhigh) value together with the lowestabdominal perfusion pressure (APP) were recorded on each day andthe mean (IAPmean) and maximal IAP (IAPmax) during the stay wascalculated. Daily and cumulative fluid balance and SOFA score werealso recorded.Results.— In total 22 patients were studied (6 male), and therewere 4 children. The age was 41± 23.8 years, weight 74± 30 kg, BMI25± 6.2. The SAPS II score was 46± 15.5, APACHE II 17± 4.9 andSOFA score 6± 2.2. The TBSA burned was 25± 19%, 5 patients hadinhalation inury and all patients were mechanically ventilated. TheIAPlow was 8.4± 2.5 (range 2—17), the IAPhigh was 11± 3.5 (range5—24). The IAPmean was 10.2± 1.8 (range 7.2—13.7), the IAPmaxwas 15.6± 4 (range 10—24) and the APPlow was 49± 19.4 mmHg.The ICU stay was 32± 38 days. There were 3 patients without IAH(13.6%), the incidence of IAH was 86.4% and 18.2% had ACS. Patientswith IAH (IAPhigh above 12 mmHg at any time) had higher TBSAburned (40.7± 43.1 vs 23.8± 17.8%) and higher cumulative fluidbalance (11,679± 5874 vs 8647± 5003 mL). The natural history ofthe different variables during the first 10 days of stay are shown.The TBSA burned correlated well with IAPmax (R = 0.5, p < 0.01)as shown in the box at the lower right. The IAPhigh had a ten-dency to increase until day 6 while APPlow remained stable around50mmHg and increased from day 7 onwards. The SOFA score startedto decrease from day 4 onwards while daily fluid balance almostreached zero by day 6 the cumulative fluid balance continued toincrease up to 13 L by day 10. Gastric decompression, ascites drai-nage and the implementation of a stool protocol with rectal enemaswas able to remove 2.2± 1.3 L of body fluids and this was relatedto a significant decrease in IAP and CVP and an improvement inoxygenation and urine output.Conclusion.— Based on our preliminary results we conclude that IAHand ACS are more prevalent in burn patients that are mechanicallyventilated compared to other groups of critically ill patients. TheTBSA burned correlates with maximal IAP. Non-surgical interven-tions like gastric suctioning, paracenthesis and rectal enemas canlower IAP, CVP and can improve endorgan function.References[1] Oda J, Ueyama M, Yamashita K, Inoue T, Noborio M, Ode Y, et al.Hypertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdomi-nal compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma2006;60:64—71.[2] Oda J, Yamashita K, Inoue T, Harunari N, Ode Y, Mega K, et al.Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndromein patients with major burns. Burns 2006;32:151—4.

SP256Hyperpression intra-abdominale et sepsis sévère :incidence, rôle du remplissage vasculaireJ. Buret, D. Garot, S. Benardeau, P.-F. Dequin, E. Mercier, A. Legras,D. Perrotin, S. EhrmannService de réanimation médicale polyvalente, CHU de Tours,hôpital Bretonneau, Tours, France

Introduction.— L’hyperpression abdominale (HIA) est fréquente en

réanimation. Dans le contexte chirurgical, le remplissage vasculaire(RV) constitue un facteur de risque d’augmentation de la pressionintra-abdominale (PIA). Les données sont rares chez les patientsmédicaux atteints de sepsis, pour lesquels le RV est souvent abon-dant. Le but de cette étude était de décrire l’incidence de l’HIA

muldC

S149

hez des patients médicaux en sepsis sévère et d’évaluer son lienvec le RV.atients et méthodes.— Trente-huit patients (âge médian 58 ans IQR47 ; 75], IGSII 40 [32 ; 52]) atteints de sepsis (28 documentationactériologique [74 %], 4 [3 ; 4] critères SIRS) sévère (3 [3 ; 4]éfaillances d’organes) ont été inclus. En plus des données démo-raphiques et de devenir, la PIA a été mesurée toutes les 2 h leer jour puis toutes les 4 h jusqu’au 5e jour en réanimation (mesurentravésicale par instillation de 25 ml). Le RV et le bilan entrées-orties (E/S) cumulés étaient relevés à chaque mesure de PIA, leséfaillances d’organe quotidiennement. L’HIA était définie commene augmentation de la PIA≥ 12 mmHg. L’effet du RV et du bilan/S a été analysé par ANOVA pour mesures répétées, les donnéesémographiques et de devenir par analyse non paramétrique.ésultats.— L’incidence de l’HIA ponctuelle (1 mesure) était éle-ée (n = 25 [66 %]). Onze (29 %), 10 (26 %) et 5 patients (13 %) ontrésenté une HIA prolongée sur 4, 8 et 12 h. Une aggravation deséfaillances d’organe n’est survenue que pour 3 à 10 % de cespisodes d’HIA. Le poids à l’admission était le seul facteur démo-raphique associé à l’HIA : ainsi les patients présentant ou non unIA prolongée de 4 h pesaient respectivement 87 (75 ; 98) et 66 (62 ;7) Kg (p = 0,01). De facon non significative, le RV en réanimationemblait favoriser l’HIA alors le RV dans les 24 h avant l’admissionemblait protecteur (figure). Cette tendance n’a pas été retrouvéeour le bilan E/S.

es patients présentant ou non une HIA ont présenté la même mor-alité et durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, et le mêmeombre de jours de ventilation et de catécholamines.onclusion.— L’HIA semble fréquente dans le sepsis sévère médi-al mais son association à des défaillances d’organes plus rare,’effet du RV mérite d’être évalué sur une population plus largee patients.our en savoir plus1] Malbraine MLNG, et al. Crit Care Med 2005;33:315—22.

P257e pic maximum de la dérivée première de laression aortique est un indice valable de laontractilité ventriculaire gauche en situation derécharge-indépendance

. Morimonta, B. Lambermonta, T. Desaiveb, N. Janssenc,

. Verleyend, V. Dorioc

Service de soins intensifs, CHU Sart Tilman, Liège, Belgique ;faculté des sciences, université de Liège, Liège, Belgique ;service des urgences, CHU Sart Tilman, Liège, Belgique ; d facultée médecine vétérinaire, université de Liège, Liège, Belgique

bjectif.— Une dépression myocardique survient fréquemment auours du sepsis sévère mais est largement sous-estimée en raison’une chute sensible de la postcharge dans le sepsis. Par consé-uent, la détermination précise et continue de la contractilité

yocardique chez le patient critique est primordiale. Un indice

tilisé couramment par les cliniciens depuis des décennies et faci-ement obtenu via un cathéter artériel fémoral est le pic maximume la dérivée première de la pression aortique (Ao dP/dtmax).ependant, la fiabilité de ce paramètre est mise en cause depuis

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IstflsstrdahdscPetprecentrale en oxygène (ScvO2) quand un cathéter cave supérieur était

150

ongtemps en raison de sa sensibilité aux conditions de précharge1]. L’objectif de cette étude est donc de déterminer si Ao dP/dtmax

st un indice valable de la contractilité ventriculaire quand desonditions objectives de précharge-indépendance sont obtenues.atériels et méthodes.— Les données de pression et volume ven-

riculaires (obtenues à l’aide d’un cathéter à conductance) et deression aortique invasives (obtenues à l’aide d’un cathéter artérielémoral rempli de liquide) ont été enregistrées de manière continueans une série de 6 cochons complètement anesthésiés et ventilésécaniquement. Après une période de stabilisation, un concentré’endotoxine a été administré pour reproduire un choc septique. Leemplissage a été constamment guidé par la réponse à la préchargevec comme objectif une variation de pression pulsée (VPP) < 13 %.es catécholamines ont été administrées de manière transitoireendant le choc. Une comparaison entre Ao dP/dtmax et l’élastanceélésystolique ventriculaire gauche (Ees), reconnue comme étant learamètre de référence pour la contractilité, a été effectuée touteses 30 minutes durant l’expérience. Ao dP/dtmax a été obtenu via’onde de pression aortique tandis que Ees a été calculé à partir desoucles pression-volume ventriculaires gauches.ésultats.— La perfusion d’endotoxine et l’administration de caté-holamines ont été responsables de modifications significatives de laontractilité du ventricule gauche. La meilleure corrélation entrees 2 méthodes de détermination de contractilité a été observéeuand seuls les points correspondants à une VPP < 11 % étaient inclusr2 = 0,77). Le test de Bland-Altman réalisé dans ces conditions a misn évidence des limites d’agréments inférieures à 20 % de la valeuroyenne obtenue par les 2 méthodes. En comparaison, lorsque tous

es points étaient inclus (VPP = 12,6± 2,9 %) la corrélation étaitignificativement plus faible (r2 = 0,26).iscussion.— Ao dP/dtmax est un paramètre sensible à la contrac-ilité ventriculaire mais aussi à la précharge du ventricule gauche.r, une relative indépendance vis-à-vis de la précharge peut êtretteinte lorsque, en ventilation mécanique contrôlée, la variationyclique de la précharge générée par le respirateur n’entraîne pase variations significatives de la pression pulsée [2].onclusion.— Nos résultats montrent que Ao dP/dtmax peut être uti-

isé pour déterminer la contractilité ventriculaire gauche au coursu sepsis sévère ou du choc septique à condition qu’une indé-endance vis à vis de la précharge soit établie par des indicesynamiques tels que la VPP en ventilation contrôlée.éférences1] Kass DA, Maughan WL, et al. Comparative influence of load versusnotropic states on indexes of ventricular contractility: experimen-al and theoretical analysis based on pressure-volume relationships.irculation 1987;76:1422—36.2] Pinsky MR, Teboul JL. Assessment of indices of preload andolume responsiveness. Curr Opin Crit Care 2005;11:235—9.

P258’inhibition de l’Angiotensine améliore laicrocirculation chez les patients porteurs’insuffisance cardiaque aiguë grave. Ribeiro Salgado, R. Favory, J. Creteur, K. Donadello,.-L. Vincent, D. de Backerervice de réanimation médicochirurgicale, hôpital universitairerasme, Bruxelles, Belgique

ntroduction.— Les altérations microcirculatoires sont associéesun mauvais pronostic chez les patients atteints d’insuffisance

ardiaque aigu grave (ICAG) et les niveaux sanguins élevésıangiotensine II (Ang II) retrouvés dans ce contexte peuvent êtrempliqués.

ypothèse.— Les inhibiteurs de lıenzyme de conversionıangiotensine (IEC) ou les antagonistes du récepteur de’angiotensine II (ARAII) peuvent améliorer la dysfonctionicrocirculatoire chez les patients avec ICAG.

eRcv

Abstracts

atients et méthodes.— Nous avons utilisé la technique dıimageriear Sidestream darkfield (SDF) (Microscan, Microvision Medical,msterdam) pour étudier la microcirculation sublinguale chez4 patients consécutifs avec ICAG (fraction dıéjection du ventriculeauche < 40 % et/ou index cardiaque < 2,5 l/min par mètre carré).es images de SDF (5 séquences de 20 secondes) et les donnéesacro-hémodynamiques ont été enregistrées immédiatement avant

t à 4 h, 24 h, et 48 h ensuite lıadministration des IEC (captopril,ose initiale 6,25 à 12,5 mg trois fois par jour, n = 10 ; perindo-ril, dose initiale 4 mg par jour, n = 3) ou ARAII (losartan, dosenitiale 25 mg par jour, n = 1). Les vidéos enregistrées ont été ran-omisées et analysées secondairement off-line par une méthodeemi-quantitative Les données ont été analysés par tests non-aramétriques et présentés comme médiane (25e—75e percentiles).ésultats.— Nous n’avons pas trouvé de différence significativeour la densité de vaisseaux au cours du temps. Néanmoins, nousvons observé une amélioration significative de la proportion deetits vaisseaux (< 20 �m) perfusés (PPV 83,1 [80,5—87,7] % vs 90,587,5-93,6] %, p = 0,03), et de l’index de flux microvasculaire (MFI)2,47 [2,30—2,66] vs 2,90 [2,75—2,95], p = 0,026), déjà 4 h après’administration des IEC/ARAII. L’amélioration du MFI a été main-enu pendant les heures suivantes. La perfusion de vaisseaux largesété constante au cours du temps. Malgré un léger effet hypoten-

eur, il n’y a pas eu de corrélation entre la variation de la tensionrtérielle et la PPV (rho =−0,13, p = 0,7).onclusion.— L’administration des IEC/ARAII est associée à une amé-

ioration rapide et persistante des variables microcirculatoires chezes patients avec ICAG, malgré une réduction de la tension arté-ielle.

P259esure infrarouge de la saturation tissulaire enxygène chez l’enfant : quel site utiliser ?. Balua, L. Chevretb, S. Essouric, P. Durandd

Réanimation pédiatrique, centre hospitalier Bicêtre, 75013,aris, France ; b réanimation pédiatrique, centre hospitaliericêtre, Paris, France ; c réanimation pédiatrique, centreospitalier Bicêtre, Kremlin Bicêtre, France ; d service deéanimation pédiatrique, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre,rance

ntroduction.— La saturation tissulaire en oxygène (StO2) mesure laaturation en O2 de l’hémoglobine de la microcirculation dans leserritoires artériel, veineux et capillaire. Elle est mesurée dans dif-érentes loges musculaires, le plus souvent l’éminence thénar chez’adulte, à partir d’une électrode cutanée (Near infrared Spectro-copy, [NIRS]) ; la valeur normale de base chez l’adulte en bonneanté est de 75 à 90 %. La StO2 de base, ses variations au cours duemps ou après un test d’ischémie-hyperhémie par occlusion arté-ielle en amont du site de mesure, sont utilisées pour l’aide auiagnostic, au suivi et au pronostic de l’insuffisance circulatoireiguë. Nous l’avons mesurée sur différents sites chez des enfantsospitalisés en réanimation pédiatrique et en pédiatrie, afin deéterminer le site le plus propice à la mesure (donnant le meilleurignal ou Tissue Hemoglobin Index, THI ; un signal est considéréomme correct si le THI est supérieur à 5).atients et méthodes.— Les mesures ont été effectuées chez desnfants de moins de 30 kg, sur différents sites : deltoïde, face pos-érieure de l’avant-bras, quadriceps, face postérieure de la jambe,lante du pied ; la saturation tissulaire en oxygène et le THI étaientelevés (moyenne des deux côtés). Différentes variables cliniquest biologiques étaient colligées, notamment la saturation veineuse

n place.ésultats.— Ils étaient hospitalisés pour diverses affections médi-ales ou chirurgicales notamment : 6 cirrhoses, dont 5 atrésies desoies biliaires, dont 4 greffes hépatiques ; 6 sepsis, dont 2 purpuras

Sessions posters

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77,4 (76) 77,6 (77,5) 61,3 (63,5) 67,3 (64,5) 60 (60)THI 7,3 (6,1) 7,6 (7,2) 5,5 (4,9) 5,5 (4,9) 6,3 (6)

fulminans. Leur situation clinique était stable pour la plupart :13 étaient en ventilation spontanée avec O2 < à 1 l/mn et sansvasopresseurs ni inotropes ; 5 en ventilation assistée, 5 sous vaso-presseurs (noradrénaline) (dont 2 à plus de 1 mg/heure), 3 avaientun taux de lactate supérieur à 2 (un greffé hépatique et deux purpu-ras fulminans). Le tableau ci-dessous indique les valeurs moyennes(médianes) de la StO2 et du THI sur les différents sites.

La StO2 moyenne dans le groupe des patients « stables » était de76,7 % versus 79,3 % chez les autres patients. La ScvO2 moyennemesurée chez 10 enfants était de 74,3 % (médiane : 74 %).Discussion.— La StO2 peut être mesurée par NIRS chez l’enfant avecun signal valable (THI > 5). Le meilleur signal est obtenu à la facepostérieure de l’avant-bras. Ce site permet également la réalisationde tests d’ischémie reperfusion par un brassard mis en place au bras.Sur cet effectif restreint, on ne retrouve pas de différence deStO2 entre enfants stables et instables. Une éventuelle corrélationà la ScvO2 reste à rechercher sur un effectif plus large.Conclusion.— La StO2 peut être mesurée chez l’enfant de faconponctuelle ou prolongée, à l’avant-bras, avec un signal de bonnequalité.

SP260Étude de l’index de perfusion périphérique dansune population d’enfants sains et porteurs d’unecoarctation de l’aorteJ. Kieffera, S. Le Taconb, A. Moulin-Zinschc, E. Albuissond, P. Monina

a Médecine infantile 1, CHU de Nancy, hôpital Brabois-Enfants,Vandœuvre-les-Nancy, France ; b réanimation pédiatrique, CHU deNancy, hôpital Brabois-Enfants, Vandœuvre-les-Nancy, France ;c cardiologie infantile, CHU de Nancy, hôpital Brabois-Enfants,Vandœuvre-les-Nancy, France ; d département épidémiologiebiostatistique, CHU de Nancy, hôpital Brabois-Adultes,Vandœuvre-les-Nancy, France

Objectif.— L’objectif principal de notre étude était de montrer unedifférence des valeurs de l’index de perfusion périphérique (IPP)ou de leur différence pré et postductale entre un groupe de nour-rissons sains (groupe 0) et un groupe de nourrissons porteurs d’unecoarctation de l’aorte (groupe 1).Matériels et méthodes.— Nous avons inclut de manière prospectiveà l’hôpital d’Enfants du CHU de Nancy du 1er septembre 2008 au1er juillet 2009 les enfants suivis pour un obstacle du cœur gauchelocalisé sur la voie d’éjection aortique et comme groupe témoinles enfants sains mais justifiant d’une échographie cardiaque pourun autre motif. Un consentement oral a été obtenu de la part d’aumoins un des deux parents. Le recueil des données comportait :date de naissance, sexe, terme, âge, poids, pathologie, tensionsartérielles (TA) aux membres supérieur droit (MSD) et membre infé-rieur gauche (MIG), pouls fémoraux, administration éventuelle dePROSTINE®, fréquence cardiaque, saturations artérielles, IPP auxMSD et MIG, et les paramètres anatomiques et hémodynamiqueséchographique. L’analyse statistique a utilisé un test de Student uni-latéral pour les comparaisons de moyennes et un test du Khi 2 pourles variables qualitatives alors que les corrélations ont été testéespar un test de Pearson. Une valeur de p inférieure à 0,05 était consi-dérée comme significative. Les résultats sont exprimés en moyenneplus ou moins déviation standard.

Résultats.— Vingt-huit patients ont été inclus dont 19 enfants dansle groupe 0 et 9 dans le groupe 1. Les seuls paramètres cliniquesdifférents entre les deux groupes (groupe 0 vs groupe 1) sont le sex-ratio (M/F) à 3,75 (p = 0,01), le pouls fémoral droit palpé (100 % vs22,2 % ; p≤ 0,001), le pouls fémoral gauche palpé (100 % vs 22,2 % ;

dFlc

S151

≤ 0,001). Les TA sont comparables dans les deux groupes. L’IPPu MIG est inférieur dans le groupe 1 (1,26 [0,55-3,15] vs 0,840,39—2,40] ; p = 0,016). Sa valeur est en corrélation avec la vitesseortique abdominale maximale (p = 0,03) et moyenne (p = 0,02).iscussion.— Les valeurs de l’IPP sont différentes entre les enfantsu groupe témoin et ceux porteurs d’une cardiopathie obstructiveu cœur gauche de type coarctation de l’aorte. Ces derniers pré-entent ainsi des valeurs inférieures d’IPP mesurées au pied gaucheorrélées aux données échographiques.onclusion.— La mesure de l’IPP pourrait être un moyen de dépis-age et de suivi des enfants porteurs d’une cardiopathie obstructivee la voie gauche.

P261onitorage du débit cardiaque dans le dans le choc

eptique : évaluation du FloTrac/Vigiléo. Gros, S. Marque, S. Isslame, A. Gacouin, S. Lavoue, C. Camus,. Le Tulzoervice de réanimation médicale et infectieuse, CHU de Rennes,ennes, France

ntroduction.— Le système FloTrac/VigiléoTM est basé sur l’analysee l’onde de pression artérielle pour le monitorage du débitardiaque. Initialement étudiées dans la période postopératoiree chirurgie cardiaque et hépatique, les différentes versions duystème FloTrac/VigiléoTM ont régulièrement fait l’objet de modi-cations de l’algorithme initial.rès peu d’études ont, à ce jour, testé sa fiabilité dans le monitorageémodynamique du choc septique. Le but de notre étude était donc’évaluer la concordance du FloTrac/VigiléoTM (version 1.10) et dea thermodilution par cathétérisme artériel pulmonaire (TD-CAP),ans le choc septique.atients et méthodes.— Huit patients présentant un choc septiquet ayant été soumis à un monitorage par thermodilution continuent été inclus dans l’étude, avant d’être simultanément monitorésar le système FloTrac/VigiléoTM.e critère de jugement principal de l’étude était la concordancelobale des deux méthodes. Nous avons également étudié la concor-ance des 2 méthodes pour les valeurs extrêmes d’index cardiaqueIC), inférieures à 2,5 L/min par mètre carré et supérieures àL/min par mètre carré. Enfin les 2 méthodes ont été comparéeshez les patients recevant de fortes posologies de vasopresseursnoradrénaline ou adrénaline > 2 mg/h), et chez les patients pré-entant une ACFA.ésultats.— La majorité des 8 patients inclus était des hommes62 %), d’âge médian 67 ans. L’IGS II moyen était de 67± 13. Lesatients présentaient à l’inclusion un choc septique à point deépart pulmonaire (n = 6), urinaire (n = 1) ou abdominal (n = 1). Auotal, 626 paires de données ont été comparées. Les biais sépa-ant les deux méthodes pour les différentes périodes sont présentési-dessous.

Biais(L/min parmètrecarré)

Précision(L/min parmètrecarré)

Pourcentaged’erreur (%)

onnées globales (n = 626) 0,2 0,8 47C < 2,5 L/min par mètre carré (n = 67) −0,5 0,4 34C > 4 L/min par mètre carré (n = 168) 0,9 0,6 31CFA (n = 139) 0,1 0,7 44asopresseurs > 2 mg/h (n = 430) 0,2 0,6 37

onclusion.— Dans cette étude, malgré un biais faible entre lestechniques, le seuil des 30 % de pourcentage d’erreur consi-

éré comme cliniquement acceptable, est franchi. Le systèmeloTrac/VigiléoTM ne présente qu’une concordance modérée aveca thermodilution continue dans le monitorage du débit cardiaquehez des patients en choc septique.

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152

P262esure non invasive de la pression artérielle (PA) :

’aile ou la cuisse ?. Lakhala, C. Macqa, S. Ehrmannb, T. Boulainc, X. Capdevilaa

Réanimation polyvalente, SAR A, CHU Lapeyronie, Montpellier,rance ; b service de réanimation médicale, hôpital Bretonneau,HU de Tours, Tours, France ; c service de réanimationolyvalente, hôpital de la Source, CHR, Orléans, France

ntroduction.— La pression artérielle (PA) est régulièrement mesu-ée de facon non invasive en réanimation, y compris chez le patientouffrant d’insuffisance circulatoire aiguë (ICA), dans l’attente dea pose d’un cathéter intra-artériel. Le brassard est parfois placéur le mollet ou la cuisse du patient en raison de l’impossibilitée le positionner, comme son nom l’indique, autour du bras (plaie,racture, abords vasculaires. . .) mais aucune étude en réanimation’a évalué cette pratique.ous avons évalué la précision de la mesure de PA à ces différentsites.atients et méthodes.— Inclus : cathéter artériel en place. Nonnclus : contre-indication au brassard.xclus : non perception des pouls distaux après correction de l’ICA,ariation de la PAMinvasive > 5 mHg durant le gonflage du brassarddouleur).our chaque site (bras, mollet, cuisse [uniquement si score deamsay > 4]), la moyenne de 3 paires de mesures invasives et non

nvasives de la PA (Philips M1008B) a été calculée.es patients souffrant d’ICA (PAM < 65 mmHg et/ou marbrures et/ouatécholamines) ont fait l’objet d’une 2e série de mesures aprèsntervention hémodynamique (remplissage vasculaire et/ou intro-uction/majoration de catécholamines).ésultats.— Soixante-dix-sept patients ont été analysés (âge7± 19 ans, IGSII 49± 18, PAM 73± 12 mmHg, rythme sinusal n = 73,MI 26± 9, KTA radial/fémoral 41/36, Ramsay 5 ou 6 : n = 71) dont2 en ICA (PAM 67± 9 mmHg, 11 chocs septiques, 9 chocs hémorra-iques, 22 chocs autres, nor-/adrénaline/dobutamine n = 27/3/1).exclu. La mesure non invasive a échoué chez 5 (2 ICA), 7 (2 ICA) etpatients (3 ICA) pour le bras, le mollet et la cuisse.hez les 77 patients (1e série de mesure), l’agrément entre mesures

nvasives et non invasive de PAM était meilleur au bras qu’au molletu à la cuisse : biais/limites de concordance >/< de −3± 5/7/−13,± 6/16/−7 et 6± 7/19/−8 mmHg, respectivement.our PAS et PAD, l’agrément était médiocre (limites de concor-ance 32/−20, 26/−29, 18/−27 mmHg pour PAS et 12/−4, 20/−2 et5/−3 mmHg pour PAD au niveau du bras, du mollet et de la cuisse).hez les 42 patients en ICA (2 séries de mesure : avant/après inter-ention hémodynamique), le(s) biais/limites de concordance >/<ntre mesures invasives et non invasives de PAM au bras, au mol-et et à la cuisse étai (en) t de 2± 4/11/−7, 10± 10/29/−10 et± 7/18/−9 mmHg, respectivement.our la variation de PAM entre les 2 séries de mesure, le(s)iais/limites de concordance >/< étai (en) t de 3± 5/13/−7,13± 15/17/−42 et 3± 7/18/−11 %, respectivement pour le bras,

e mollet et la cuisse.onclusion.— La précision de la mesure non invasive, au bras, de

a valeur absolue de la PAM ou de ses variations est honorable, yompris en cas d’ICA, ce qui n’avait jamais été rapporté en réani-ation[1]. En revanche la mesure de la PAM au niveau du mollet oue la cuisse, comme la mesure de la PAS et de la PAD aux 3 sites est’une performance insuffisante.our en savoir plus1] Lakhal K, et al. Anesth Analg 2009;109(2).

P263elation entre la C-reactive protéine, larocalcitonine et les paramètres de la chirurgieardiaque dans une population pédiatrique

SÉcF

Abstracts

. Abou Ezzia, T. Pereza, P. Kassabb, N. Roulleta, E. Salibaa,. Cantagrela

Service de réanimation pédiatrique et néonatale, centre deédiatrie Clocheville, CHU de Tours, Tours, France ; b Inserm953, recherches épidémiologiques en santé périnatale et santées femmes et des enfants, Villejuif, France

ationnel.— La chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelleCEC) entraîne un état inflammatoire majeur. Une augmentationes taux sanguins de la C-réative protéine (CRP) et de la procalci-onine (PCT) s’ensuit sans infection documentée. La déterminationes facteurs opératoires qui influencent l’élévation des marqueursourrait permettre d’identifier les patients qui sont à haut risque’inflammation et améliorer les pratiques chirurgicales.bjectifs.— L’objectif principal était d’étudier la relation entre des

acteurs per- et postopératoires et le taux maximal de la CRP et dea PCT. L’objectif secondaire était d’étudier la relation entre lesarqueurs inflammatoires et le score Aristotle basique (score de

omplexité).atériels et méthodes.— Tous les patients âgés de moins de 18 ansui ont été admis après une chirurgie cardiaque sous (CEC) dans’unité de réanimation pédiatrique du CHU de Tours entre leer janvier 2008 et le 30 avril 2009 ont été inclus dans l’étude. Lesritères de non-inclusion étaient le traitement préchirurgical paratécholamines, une insuffisance hépatique ou rénale associée ou larésence d’une fièvre avant la chirurgie. Le critère d’exclusion étaita présence d’une infection postchirurgicale. Les relations entre lesaramètres de la chirurgie (durée de la CEC, temps de clampageortique, taux de troponine, quantité maximale des médicamentsnotropes (Milrinone et Adrénaline), pression partielle d’oxygène à’arrivée dans le service, durée de la ventilation mécanique, duréee séjour en réanimation, transfusion en concentré de globulesouges) et les taux sanguins maximaux de CRP et de PCT ont ététudiées par les tests de Student et les coefficients de corrélatione Pearson puis une analyse multivariée a été réalisée.ésultats.— Cent cinq patients admis après une chirurgie cardiaqueous CEC ont été étudiés. Une association significative a été misen évidence entre les taux sanguins maximaux de PCT et CRP et lesaramètres de la chirurgie sauf pour le type de cardiopathie et laRP et la transfusion en concentré de globules rouges et la PCT.e plus, des corrélations fortement significatives ont été mises envidence entre la CRP et le temps de CEC (r = 0,4 ; p = 0,0006), leemps de clampage aortique (r = 0,3 ; p = 0,0009), le taux de tro-onine maximal (r = 0,2 ; p = 0,03) ainsi que la durée de ventilationr = 0,2 ; p = 0,04) et la durée de séjour en réanimation (r = 0,24 ;= 0,01). Par ailleurs, la PCT était corrélée à la durée de ventila-

ion (r = 0,66 ; p < 0,01), la durée de séjour (r = 0,56 ; p = 0,01) et leupport inotrope : milrinone (r = 0,7 ; p < 0,01), adrénaline (r = 0,94 ;< 0,01).n revanche, une relation marginalement significative (p = 0,05) até retrouvée entre le score basique Aristotle et la CRP et aucuneelation avec la PCT.ans le modèle multivarié, seul le temps de CEC est resté fortementssocié à la CRP.onclusion.— Dans la limite de cette étude nous avons démontré

’existence d’une corrélation entre certains paramètres liés à lahirurgie cardiaque et la CRP ou la PCT. L’inflammation observéeemble plus liée aux facteurs opératoires qu’à la complexité de laardiopathie.’amélioration des pratiques chirurgicales pourrait réduire’inflammation post chirurgicale.

P264valuation de la mesure de la SvcO2 au cours duhoc septique

. Jacobs, D. Prat, F. Brivet

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Sessions posters

Service de réanimation médicale, CHU Antoine-Béclère, Clamart,France

Introduction.— Le consensus de 2005 sur la prise en charge hémo-dynamique du sepsis sévère préconise la mesure de la SvcO2 et sonmaintien > 70 % (sans précision sur la durée optimale de cette sur-veillance). Depuis 2006, le protocole de prise en charge du chocseptique du service intègre cette mesure systématique initiale, etson contrôle ultérieur (sans intervalles prédéterminés de mesure).Nous avons évalué son application et ses implications thérapeu-tiques sur 38 patients consécutifs hospitalisés pour choc septique(CS).Matériels et méthodes.— Étude prospective chez 38 patients hos-pitalisés pour CS du 12 novembre 2008 au 8 juillet 2009. Recueil dedonnées démographiques, des mesures de SvcO2 réalisées (valeurs,nombres), des modifications thérapeutiques induites.Résultats.— Population :

N H/F Âge IGS II SOFA38 24/14 70± 13,5 61,3± 20,1 9± 3

Trois patients n’ont aucune mesure de SvcO2 (KT fémoral 2 : cas,pas de mesure prescrite : 1 cas).Au total 167 mesures ont été réalisées :— SvcO2 moyenne 73,9± 10,7 — médiane 73,4. La médiane de pré-lèvement pour chaque patient est de 3, extrêmes 1 à 18 ;— trente-quatre pour cent de l’ensemble des mesures sont < 70 %La détermination initiale de SvcO2 (SvcO2init) est faite 297 minutesaprès l’admission (médiane), après un remplissage vasculairemédian de 1500 ml (extrêmes 0 à 5000 ml) et sous une dose médianede noradrénaline de 2,3 mg/h (extrêmes 0,5 à 9).La valeur moyenne de SvcO2init est de 74,8± 14,3 (médiane 74,valeur minimale 26,7).Pour l’ensemble des prélèvements, 14 mesures (soit 8,4 %) ontentraîné une modification thérapeutique (prescription d’inotrope :6 fois sur SvcO2init, 5 fois sur une SvcO2 de contrôle ou transfusion :1 fois sur SvcO2init, 2 fois sur une SvcO2 de contrôle).Conclusion.— Deux ans après l’introduction d’une nouvelle pra-tique, celle-ci est régulièrement appliquée, au moins pour lamesure de SvcO2initavec de grandes variations dans la poursuite desdéterminations ultérieures. Les implications thérapeutiques sontréelles même si elles sont majoritairement liées à la valeur deSvcO2init.

SP265Impact cardiovasculaire de la correction del’acidose lactique secondaire à un état de choc parbicarbonate de sodium après adaptation de lacalcémie et de la PaCO2A. Kimmoun, N. Sennoun, C. Montemont, Y. Bouazza, N. Ducrocq,S. Gibot, B. LevyGroupe CHOC, contrat avenir Inserm, faculté dé médecine Nancy,Vandœuvre-les-Nancy, France

Introduction.— L’acidose lactique durant l’état de choc participeà la défaillance myocardique et vasculaire. Sa correction par lebicarbonate de sodium (BS) n’améliore pas cette défaillance. Notrehypothèse est que la perfusion de BS associée à la correction del’hypocalcémie et de l’hypercapnie induite par le BS améliore laperformance myocardique et la vasoréactivité.Matériels et méthodes.— Une acidose lactique a été induite parun état de choc hémorragique chez des rats Wistar (n = 5 par

groupe). Une réanimation standard (RS) est recue par tousles groupes et comporte une retransfusion et l’adjonction denoradrénaline à dose titrée. Nous avons comparé les effets hémody-namiques de l’administration de : bicarbonate avec correction de laPaCO2 par ajustement de la fréquence ventilatoire et de la calcémie

lcMmp

S153

groupe adapté) ; bicarbonate sans correction des effets secon-aires (groupe non adapté). Deux groupes, RS (groupe standard) etdministration de calcium (groupe calcium), ont par ailleurs été réa-isés. L’évaluation a porté sur la contractilité myocardique (Emax,aramètre d’inotropisme indépendant de la charge) par cathéter deonductance et sur les gaz artériels à l’état de base, lors du choct à 60 min post-choc. Ex vivo, la vasoréactivité à la phényléphrinee l’aorte et des artères mésentériques (300 �m) a été évaluée paryographie. La charge sodée est identique.ésultats.— Au terme du choc, le pH s’abaisse de 7,31 à 7,18± 0,01p = 0,02) et le lactate de 2,8± 0,4 à 9,2± 0,6 mmol/l (p < 0,01).max diminue de 2,5± 0,33 à 0,54± 0,06 mmHg/microl (p = 0,01).60 min, dans le groupe adapté, le pH augmente à 7,36± 0,01

p = 0,04), sans variation de la PaCO2. Cette amélioration du pH’associe à une augmentation d’Emax de 332± 43 % (p < 0,001)standard : 145± 26 %, non adapté : 94± 18 %, calcium : 234± 52 %)t se maintient dans le temps. Pour une même pression, lauantité de noradrénaline perfusée est plus faible dans leroupe adapté (145± 26 �g/kg) que dans les autres groupes (stan-ard : 344± 103 �g/kg, non adapté : 438± 104 �g/kg, calcium :23± 103 �g/kg, p = 0,02). Ex vivo, l’aorte et les artères mésenté-iques (fig. 1) du groupe adapté présentent une restauration quasiomplète de la vasoréactivité.

onclusion.— Notre étude démontre que l’alcalinisation des aci-oses lactiques sévères par perfusion de bicarbonate associée à laorrection de ses effets indésirables permet une amélioration de laontractilité myocardique et de la vasoréactivité.

P266nhibition du complexe I de la chaîne respiratoire

itochondriale : perspectives deostconditionnement pharmacologique appliquéux lésions d’ischémie-reperfusion des cellulesndothéliales humaines lors des états de choc. Argauda, J.-F. Dumasb, X. Leverveb, E. Fontaineb

Réanimation médicale, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon, France ; b Inserm U884, laboratoire de bioénergétiqueondamentale appliquée, université Joseph-Fourier, Grenoble,rance

ntroduction.— L’ouverture du pore de transition de perméabilitéPTP) mitochondrial, inhibée par la ciclosporine A (CsA) : est unlément décisif de l’induction de la mort cellulaire au cours de’ischémie-reperfusion (I/R), prévenue par des interventions deype postconditionnement (PostC) appliquées à la reperfusion, quirésente une certaine proximité fonctionnelle avec le complexede la chaîne respiratoire mitochondriale (C1) dont l’inhibiteure référence est la roténone (ROT). L’objectif de l’étude a été’étudier in situ sur cellules intactes, dans un modèle d’I/R simu-ée de cellules endothéliales, reproduisant la physiopathologie de

’état de choc, l’effet de l’inhibition du C1 sur la physiologie mito-hondriale, l’ouverture du PTP et les lésions cellulaires.atériels et méthodes.— Des préparations de cellules endothélialesicrovasculaires humaines (HMEC-1), préalablement incubées enrésence d’oxygène et de substrats énergétiques, ont été soumises

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154

60 min d’hypoxie en l’absence de substrat suivies de 120 min deéoxygénation en présence de substrats. Six groupes expérimentauxn = 5−7) ont été étudiés : un groupe témoin (T) sans I/R simulée ;n groupe I/R sans autre intervention ; quatre groupes traités (avantu après l’ischémie) soit par CsA soit par ROT (1 �M). Les cellulesnt été observées à l’aide d’un microscope confocal inversé. Leotentiel de membrane mitochondrial (��m) l’oxygène (ROS) ontté appréciés respectivement par les sondes fluorescentes TMRM20 nM) et Mitosox, avec une acquisition d’image toutes les 15 min.a mort cellulaire a été quantifiée à l’aide d’un marquage parnnexine V et iodure de propidium à la fin de l’expérience.ésultats.— Comparativement au groupe T, il est observé de faconignificative à la reperfusion dans le groupe I/R (p < 0,001) une pro-uction de ROS (+ 124 %) et un effondrement du ��m (−65 %),émoin de l’ouverture du PTP. De facon superposable à son utili-ation avant l’ischémie ou à l’effet de la CsA, la ROT maintient plusongtemps le ��m et limite la production de ROS (+208 % et −51 %espectivement versus I/R, p < 0,01). De la même facon, la ROTimite aussi la mort cellulaire (p < 0,05 versus I/R) : respectivement74 % et−40 % de nécrose et d’apoptose des cellules endothéliales.onclusion.— Ces données objectivent un effet cytoprotecteur de laoténone sur les lésions d’ischémie-reperfusion des cellules endo-héliales humaines, telles qu’on les observe dans les états de chocraités, laissant entrevoir de nouvelles perspectives de postcondi-ionnement pharmacologique, centrées sur l’inhibition du complexedans cette pathologie.

P267elais automatisés de seringues électriques deatécholamines : économie en temps infirmier etécurisation de la procédure. Cour, J. Iillinger, D. Bougon, A. Herbland, O. Martin, D. Robert,. Argaudéanimation médicale, hôpital Édouard-Herriot, CHU de Lyon,yon, France

ntroduction.— Le relais de seringues électriques de catécholamineRSEC) est un geste paramédical pluriquotidien en réanimation,onsommateur de temps infirmier et potentiellement à risque’instabilité hémodynamique. Alors que plusieurs modalités pra-iques peuvent être utilisées, la méthode dite du quick change,

l’aide de deux seringues électriques sans période de chevau-hement des perfusions, semble être le meilleur compromis entreimplicité de mise en œuvre et prévention des événements indé-irables. Une variante technique automatisée, utilisant des « basesntelligentes » de seringues électriques est récemment apparue, àême d’économiser du temps infirmier et de diminuer les risques

émodynamiques.atients et méthodes.— Nous avons planifié une étude prospec-ive de type « avant-après » avec deux phases observationnelles deuatre mois au cours desquelles tous les RSEC ont été étudiés. Laéthode du quick change, habituellement en usage dans le service,été utilisée pendant la phase 1, alors que la technique de relais

utomatisés (Orchestra® Base Intensive, Frésénius VialTM, Brézin,rance) a été mise en place à l’issue d’une période de formation duersonnel paramédical de un mois et utilisée pendant la phase 2.es critères de jugement hémodynamiques ont été étudiés : surve-ue au cours des 30 minutes faisant suite au début de la procédure,’événements indésirables imputables au RSEC et définis commene variation de pression artérielle moyenne (�PAM) de plus de5 mmHg ou de fréquence cardiaque (�FC) supérieure à 15 bpm.eux paramètres de charge en soins infirmiers ont également été

onsidérés : temps infirmier consacré au RSEC (autochronométragee la procédure du relais, de la surveillance au lit du patientt des interventions en cas d’incident) et nombre d’interruptionse tâches en lien avec un RSEC. Les résultats préliminaires

tgds

Abstracts

es dix premières semaines d’étude dans les deux phases sontapportés.ésultats.— Chez 47 patients, 342 RSEC ont été étudiés pendant lahase 1, 280 durant la phase 2 chez 63 patients. Les caractéristiquesémographiques des patients (Sex-ratio : 1,9, age : 62± 15 ans) deême que les scores de gravités (IGSII : 65± 24, SOFA : 12± 4), laistribution des catécholamines (noradrénaline 77 %, dobutamine1 %, adrénaline 2 %) ainsi que les doses utilisées n’étaient pas dif-érents entre les deux phases de l’étude (p = ns). Au cours de lahase 1, 69 RSEC (soit 20 % des relais) ont été marqués par au moinsn incident hémodynamique, versus 39 (14 %) seulement pendant lahase 2 (p < 0,05). Tous les événements hémodynamiques sévères�PAM > 30 mmHg et/ou �FC > 30 bpm) ont été observés avec laoradrénaline dans les deux phases mais significativement moinsouvent (p < 0,05) pendant la phase 2 (7/237, 3 %) que pendant lahase 1 (17/243, 7 %). Le temps infirmier moyen consacré à un RSECtait également diminué de facon significative (p < 0,0001) dans lahase 2 (142± 88 sec) en comparaison de la phase 1 (332± 230 sec).a même tendance a été observée en ce qui concerne le nombre deâches interrompues (p < 0,001) : 9 (3 %) dans la phase 2 versus 5416 %) dans la phase 1.onclusion.— S’inscrivant dans un processus d’amélioration de laualité des soins, ces résultats préliminaires illustrent le bénéficeotentiel des relais automatisés de seringues électriques de caté-holamines pour économiser du temps infirmier et sécuriser cetterocédure à risque.

P268ratique de la coronarographie au cours du sepsisévère et du choc septique : une étudeétrospective unicentrique. Bourdina, V. Leraya, F. Baylea, F. Walleta, J.-C. Richarda,. Dauphinb, S. Champinb, P. Lantelmeb, C. Guerina

Service de réanimation médicale et respiratoire, hôpital de laroix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon, France ; b cardiologie, hôpitale la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon, France

ntroduction.— La dysfonction myocardique est un évènement fré-uent au cours du sepsis et participe à la défaillance multiviscérale.a physiopathologie, en dépit de nombreuses données disponibles,este controversée. L’hypothèse d’une ischémie cardiaque globale até écartée. Cependant, les données manquent pour étayer le rôle’une ischémie régionale liée un syndrome coronarien aigu (SCA).atients et méthodes.— Nous rapportons une série rétrospectivenicentrique de patients de réanimation médicale en sepsis sévèreu choc septique ayant bénéficié d’une angiographie coronaireAC) pour une suspicion de SCA au cours d’une période de 2 ans.’objectif principal était de déterminer la rentabilité de l’AC danse contexte. Les objectifs secondaires étaient d’analyser le proces-us de décision de l’AC, de recueillir les évènements indésirablesraves (EIG), d’analyser la prise en charge thérapeutique médica-enteuse et de revascularisation.ésultats.— Sur 160 patients admis pour sepsis sévère/choceptique, 20 patients (15 hommes, âge médiane (intervalle inter-uartile) 72 (63—79) ans, IGS2 58 (46—75), SOFA 12 (9—14), 1 sepsisévère) ont bénéficié d’une AC. Une coronaropathie a été mise envidence chez 11 patients et 9 (groupe SCA+) ont eu un geste deevascularisation. Chez 2 patients, les lésions visualisées n’ont pasté jugées comme participant au tableau clinique. Un bas débitardiaque a été identifié chez 13 patients. La troponine I (n = 20)tait élevée chez tous les patients sauf 2 : 4,3 (0,5—25,6) mcg/l.’échocardiographie (n = 17) était toujours anormale avec soit un

rouble de la cinétique segmentaire seul (n = 8) soit une dysfonctionlobale (n = 9). L’électrocardiogramme (ECG) montrait des signes’ischémie dans 10 cas. Si la troponine I et l’échocardiographie seont révélées peu discriminantes, l’ECG (n = 18) était suspect chez

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Sessions posters

tous les patients « SCA+ » et on ne notait que 2 faux-positifs. Chez6 patients, l’AC a été l’occasion de mettre en place une contre-pulsion aortique et chez 2 autres, une assistance intraventriculairegauche (Impella®). La proportion de patients traités par aspirine,clopidogrel et héparine non fractionnée s’élevait respectivement à75, 45 et 85 %. Nous avons noté 7 EIG chez 6 patients. Dans 3 cas,il s’agissait d’une hémorragie digestive dont l’une a été fatale. Unpatient a présenté une thrombose de stent à l’origine d’un nouvelétat de choc. Aucun EIG n’est survenu au cours du transport ou del’AC. Les durées de séjour et de ventilation mécanique s’élevaient à9,5 (4—25) et 7 (3—20) jours, respectivement. La mortalité s’élevaità 60 %. Aucune différence significative entre les 2 groupes n’a étémise en évidence sur ces paramètres.Discussion.— L’AC est réalisable dans le contexte de sepsissévère/choc septique et présente une bonne rentabilité chez despatients sélectionnés. L’ECG semble un moyen de sélection efficacepour peu que son interprétation soit rigoureuse. Un geste de revas-cularisation peut être réalisé dans ce contexte inflammatoire bienque le risque de thrombose intra-stent soit probablement majoré.Le risque hémorragique est important chez ces patients.Conclusion.— Un SCA n’est pas un évènement rare au cours du sep-sis. L’AC est rentable dans une population sélectionnée.

SP269L’utilisation des catécholamines en réanimation.Le débat continue !M. Bahloul, A. Chaari, H. Kallel, H. Dammak, M. Samet, M. BouazizService de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax,Tunisie

Introduction.— L’état de choc est une pathologie fréquente enmilieu de réanimation qui met en jeu le pronostic vital du patient.En plus du remplissage vasculaire et du traitement étiologique, saréanimation se base sur l’utilisation des catécholamines. Cepen-dant, le choix de la catécholamine reste encore un sujet decontroverse.But.— Évaluer la prescription des catécholamines dans notre ser-vice.Patients et méthodes.— Notre étude est prospective sur une périodede 3 mois. À partir des données recueillies, nous avons comparé lespopulations avec et sans catécholamines et nous avons recherchél’impact de l’utilisation des catécholamines sur le pronostic de nospatients.Résultats.— Pendant la période de l’étude, 226 patients ont étéhospitalisés dans notre service et ont fait l’objet de ce tra-vail. L’âge moyen de nos patients a été de 47± 24 ans. Durantl’hospitalisation en réanimation, 132 patients (58,4 %) ont présentéun état de choc. Le choc cardiogénique isolé et le choc hypo-volémique pur représentent les types de choc les plus fréquents(37,8 % et 35,6 % respectivement). Cent trente patients (57,5 %)ont recu des catécholamines pendant leur séjour en réanimation.Quatre vingt quatre patients (64,6 % des patients ayant recu descatécholamines) avaient recu de la dopamine, 62 patients (47,7 %)avaient recu de la dobutamine, 63 patients (48,5 %) avaient recude l’adrénaline et 22 (16,9 %) avaient recu de la noradrénaline.La durée moyenne de prescription des catécholamines a été de5± 4 jours. Dans l’état de choc cardiogénique, la catécholamineprescrite de premier ordre était : la dobutamine dans 62 % des cas.Dans l’état de choc septique, la catécholamine prescrite de premierordre était : la dopamine dans 85,7 % des cas. L’étude analytiquenous a permis de constaté que les patients de la classe C ou D dansla classification de Knauss sont plus prédisposés à recevoir des caté-

cholamines au cours de leur séjour en réanimation (OR : 5,3 ; IC95 % :1,5—5,7) et que la consommation de catécholamines est fortementliée à la mortalité en réanimation (OR : 16,8 ; IC95 % : 16,4—49,2).Conclusion.— La prescription des catécholamines se fait de faconempirique et ne dispose pas de consensus à l’heure actuelle. La

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S155

écessité de recours aux catécholamines est un marqueur de gravitélinique et pourvoyeur de mortalité.

P270ntérêt du levosimendan dans les états de chocardiogéniques réfractaires lors de la prise enharge des cardiopathies congénitales. Tafera, B. Rouxa, E. Guerina, A. Ouattaraa, P. Mauriata,. Janviera

ar2, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac, France

ntroduction.— L’intérêt du levosimendan, un sensibilisateur desyofilaments myocardiques au calcium, a été largement rapportéans le traitement des défaillances myocardiques périopératoiresn chirurgie cardiaque de l’adulte [1]. Toutefois, son utilisationn chirurgie cardiaque congénitale est plus anecdotique [2]. Nousapportons notre expérience de son utilisation au cours du chocardiogénique réfractaire aux inotropes usuels chez cinq enfants.atients et méthodes.— Cinq enfants âgés de 8 jours à 16 ans etouffrant d’un choc cardiogénique ont été inclus dans cette étudebservationnelle. Pour trois d’entre eux, l’état de choc, survenu enostopératoire immédiat d’une chirurgie réparatrice d’une coro-aire gauche anormale, d’un remplacement de la valve pulmonaireur tétralogie de Fallot opérée et d’un switch artériel, avait néces-ité la mise en place d’une assistance circulatoire pour le sevrage dea CEC. Les deux autres enfants ont présenté une décompensationiguë d’une cardiomyocardiopathie évolutive.evant le caractère réfractaire du choc cardiogénique malgré unraitement par les inotropes usuels (adrénaline jusque 0,5 �g/kg parinute), un traitement par du levosimendan (0,2 �g/kg par minuteendant 24 h) a été instauré. L’efficacité du traitement était suiviear la mesure échographique de la fraction d’éjection ventriculaireauche (FEVG) et le dosage plasmatique du NT-proBNP. Un test tairé de Student a été utilisé (p < 0,05).ésultats.— Les figures 1 et 2 montrent respectivement l’évolutione la fraction d’éjection ventriculaire gauche et du NT-proBNP avantt après l’administration du levosimendan.

hez deux patients, une seule cure de levosimendan a été néces-aire. Chez les trois autres, l’injection de lévosimendan a du êtreépétée, permettant le sevrage de l’assistance circulatoire ou d’yursoir. Chez l’un de ces derniers, un total de 5 « cures » ont permis,ans recours à une assistance ventriculaire pneumatique, la trans-lantation cardiaque deux mois plus tard. Chez les cinq patientstudiés, l’évolution a été favorable.

onclusion.— Au cours des chocs cardiogénique réfractaires en chi-urgie cardiaque congénitale, le levosimendan peut améliorer laonction myocardique et permettre de sevrer, voire d’éviter unessistance circulatoire. Des réinjections supplémentaires peuventoutefois s’avérer nécessaires. Des études randomisées à large

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ffectif sont néanmoins nécessaires pour confirmer ces résultatsrès encourageants.éférences1] Eriksson HI, et al. Ann Thorac Surg 2009;87:448—54.2] Osthaus WA, et al. Eur J Pediatr 2009;168:735—40.

P271omparaison du niveau de protéine C, mesuré parn test rapide, dans une population d’infarctus duyocarde compliqué ou non de choc cardiogénique

. Landiviera, C.E. Luyta, J. Silvainb, A. Bellemainb, J.L. Trouilleta,. Beyguib, J. Chastrea, G. Montalescotb, A. Combesa

Service de réanimation médicale, CHU la Pitié-Salpêtrière,aris ; b service de cardiologie, CHU la Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— L’infarctus du myocarde (IDM) est caractérisé parne intense réaction inflammatoire et la mise en jeu de réponsesrocoagulantes d’autant plus marquées qu’il se complique d’un étate choc cardiogénique. La protéine C activée, protéine endogèneui active la fibrinolyse et inhibe la coagulation et l’inflammation,st potentiellement un important modulateur de la thrombose coro-aire en cours. L’objectif de cette étude était d’évaluer le tauxérique de protéine C activée, mesuré par un test rapide, dans uneopulation de patients présentant un IDM compliqué ou non d’untat de choc cardiogénique.atients et méthodes.— L’étude a enrôlé 25 patients coronariens,épartis en deux groupes : groupe 1 (IDM) et groupe 2 (IDM avec étate choc cardiogénique, défini par une PAs < 80 mmHg), appariés sur’âge et sexe et la localisation de l’infarctus.es échantillons de sang étaient prélevés, lors de la mise en placeu désilet artériel, au début de la coronarographie. Le protéine Cété dosée dans les échantillons de plasma conservés à −80 ◦C

râce au test Triage® (Biosite Inc) par immunofluorescence rapide.a valeur moyenne obtenue dans la population générale en bonneanté est de 4,23± 0,25 g/l. Ce test a, par ailleurs, été validé chezes patients présentant un état de choc septique.ésultats.— À l’admission à l’hôpital, il n’existait pas de différenceignificative entre les 2 groupes concernant les caractéristiques cli-iques et démographiques suivantes :groupe 1 (IDM) = 12 patients ; âge moyen, 62 ans ; sexe masculin,

8 % ; tabagisme actif 58 % ; HTA, 42 % ; diabète, 42 % ; prise d’anti-grégant plaquettaire avant l’infarctus, 33 % ; pic de troponine,5 g/ml ; CRP, 7 mg/ml ; 5 IDM antérieur et 7 IDM postérieur ; Aucunécès intrahospitalier ;groupe 2 (IDM + choc cardiogénique) = 13 patients ; âge moyen,

1 ans ; sexe masculin, 64 % ; tabagisme actif, 42 % ; diabète, 21 % ;rise chronique d’anti-agrégant plaquettaire, 21 % ; pic de tropo-ine, 82 g/ml ; CRP 3 mg/ml ; 7 IDM antérieur et 6 IDM postérieur ;décès intrahospitalier.e taux de protéine C n’était pas différent entre les 2 groupesgroupe 1 = 4,18 g/l± 1,24 vs groupe 2 = 3,99 g/l± 1,31, p = 0,71). Il’existait pas non plus de différence pour le taux de facteuron Willebrand, protéine procoagulante, (groupe 1 = 144,8± 59,1 etroupe 2 = 163,8± 101,5, p = 0,63).onclusion.— Les taux d’admission de protéine C activée de cetteopulation d’infarctus, se situent dans les limites de la normale.ien que la taille de l’échantillon soit réduite, aucune différenceignificative de protéine C activée ne semble exister entre lesatients avec ou sans choc cardiogénique.

P272

isques ischémiques et hémorragiques des patientsorteurs de prothèses endocoronaires hospitalisésn réanimation médicale polyvalente. Genée, S. Kubas, L. Batias-Moreau, J. Fichet, E. Mercier,. Garot, A. Legras, P.F. Dequin, D. Perrotin

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Abstracts

ervice de réanimation médicale, hôpital Bretonneau, CHU deours, Tours

ationnel.— L’efficacité de la double anti-agrégation plaquettairear aspirine et clopidogrel, chez le patient coronarien porteur derothèse endocoronaire (Stent), est actuellement bien démontrée.ette prescription médicamenteuse pose toutefois des difficultés deestion dans certaines situations, en particulier, d’urgences dansesquelles des procédures invasives sont requises ou lorsque desroubles de l’hémostase surviennent. La poursuite de ce traitementans cette population de patient, est ainsi souvent remise en causeors de l’admission en unité de réanimation médicale sans toutefoise données claires dans la littérature quant au risques hémorra-iques ou ischémiques effectifs inhérents à cette thérapeutique.atériels et méthodes.— Étude rétrospective, observationnellee l’incidence des évènements ischémiques et hémorragiques desatients porteurs de Stent admis en unité de réanimation médi-ale d’un centre hospitalier universitaire entre octobre 2006 etars 2008.ésultats.— Soixante-dix patients porteurs de Stent ont étédmis pendant cette période. Trente-cinq étaient traités parimple et 35 par double thérapeutique antiagrégante plaquettaire.uinze patients recevaient en plus un traitement par warfarine.uarante-cinq pour cent des patients avaient présenté un syndromeoronarien aigu (SCA) dans l’année précédant leur admission dont8 avec sus-décalage persistant du segment ST (ST+). Le traitementntiagrégant plaquettaire a été interrompu chez 29 patients (41 %)t le traitement par warfarine chez tous les patients. Un évène-ent hémorragique a été identifié chez 29 patients dont 3 décès.

e traitement par warfarine était significativement associé à unisque hémorragique accru (HR = 5,6 ; IC [1,5—20,2] ; p = 0,0057). Unvènement ischémique a été identifié chez 9 patients dont 3 décès.’antécédent de SCA ST+ de moins de 1 an était significativementssocié à un risque accru d’évènement ischémique (HR = 4,6 ; IC1,08—19,68] ; p = 0,042).onclusion.— Lors de l’admission en unité de réanimation médi-ale polyvalente, le traitement antiagrégant plaquettaire ne doitas être systématiquement interrompu sans évaluation réelle duénéfice-risque. L’association à la warfarine majore le risqueémorragique. Des recommandations des sociétés savantes permet-raient une uniformisation des pratiques professionnelles.our en savoir plus1] Albaladejo P, Marret E, Pririou V, Samana CM, pour le groupe’experts de la Sfar. Gestion du traitement antiplaquettaire oralhez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires. Ann Frnasth Reanim 2006; 225(8).

P273ode d’arrivée aux urgences et présentation

nitiale des accidents hémorragiques sousntivitamine K nécessitant la prescription deoncentrés de complexes prothrombiniques (CCP).ésultats d’une étude multicentrique descriptive

. Desmettrea, A.E. Dubartb, J. Cocquartb, D. Honnartc,

. Leconted, C. Adamia, S. Dazyc, G. Dassonvilleb, G. Capelliera

Pôle réanimation médicale/urgences samu, CHU—Hôpitalean-Minjoz, Besancon ; b service des urgences, hôpital Germon etauthier, Béthune ; c service des urgences, hôpital Général, CHUe Dijon, Dijon ; d service des urgences, CHU de Nantes,ôtel-Dieu, Nantes

ntroduction.— Les accidents hémorragiques sous AVK posent unroblème de santé publique, ils représentent la première cause

’hospitalisation pour iatrogénie en France. Des recommandationse la haute autorité de santé ont été éditées en 2008. Malgré leurréquence, l’épidémiologie des accidents hémorragiques sous AVKeste mal connue, en particulier aux urgences, qui représentent

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Sessions posters

le mode d’arrivée habituel de ces patients. Améliorer le pronos-tic des accidents hémorragiques sous AVK passe par une réductiondu délai du diagnostic et une réduction du délai de réversion avecl’administration de CCP. Le but de ce travail était de documenterles motifs et modes d’arrivée aux urgences des patients sous AVKqui ont nécessité l’administration de CCP en urgence.Patients et méthodes.— Étude rétrospective, multicentrique,observationnelle, réalisée dans 4 services d’urgence du1er janvier 2007 au 31 avril 2008. Liste de toutes les prescrip-tions de CCP via la pharmacie des hôpitaux (liste des médicamentsdérivés du sang). Deux cent cinquante-sept prescriptions deCCP ont été étudiées. Cinquante-trois pour cent d’hommes ; âgemoyen 76± 12 ans. Paramètres recueillis : âge, sexe, mode etmotif d’arrivée aux urgences, diagnostic établi et type d’accidenthémorragique (mineur ou majeur), engagement du pronostic vitalou fonctionnel, posologie de CCP et administration de vitamine K,mortalité hospitalière des patients.Résultats.—— le mode d’adressage des patients aux urgences se fait principale-ment par la régulation (centre 15) dans 55 % des cas, par le médecintraitant pour 31 % des cas et arrivée spontanée dans 9 % des cas. Pour51 patients (20 %), une prise en charge préhospitalière médicalisée(SMUR) a été réalisée ;— le motif d’admission principal aux urgences des patients sontreprésentés par l’existence d’un saignement dans 33 % des cas, dessignes neurologiques pour 15 %, des signes digestifs non hémorra-giques pour 14 % des patients, une chute ou un traumatisme dans14 % des cas ;— les diagnostics principaux les plus fréquents sont : hémorragieintracérébrale pour 30 %, hémorragie digestive 22 %, réversion pourchirurgie urgente pour 11 % des cas.Le classement des hémorragies selon les définitions de l’HAS de2008 retrouvent 67 % d’hémorragies majeures, 15 % d’hémorragiesmineures, 11 % de réversion dans le cadre d’un acte ou d’unechirurgie invasive, 4 % de réversion dans le cadre d’un surdosageasymptomatique. Le pronostic vital ou fonctionnel est engagé dans95 % des situations. Le taux de mortalité hospitalière est de 3,3 %. Laposologie moyenne de CCP administré est de 25± 16 UI/kg, associéedans 62 % des cas à de la vitamine K.Conclusion.— Dans notre série, 67 % des cas concernent des hémor-ragies majeures avec engagement du pronostic vital ou fonctionneldans 95 % des cas. Si la présence d’un saignement (33 %) ou de signesneurologiques (15 %) orientent la démarche initiale vers un accidenthémorragique, des symptômes tels qu’une symptomatologie diges-tive non hémorragique (14 %), une chute ou un traumatisme (14 %)sont fréquemment retrouvés. Une meilleure connaissance de cesmotifs de recours doit contribuer à réduire le délai du diagnostic etdonc de l’administration du traitement afin d’améliorer le pronosticde ces complications.

SP274Prise en charge ambulatoire des patientsprésentant une hémorragie digestive haute :évaluation du score de Glasgow Blatchford auservice d’accueil des urgences du centrehospitalier universitaire de BesanconE. Duroya, L. Vuittonb, C. Manzona, F. Allibeb, S. Kochb,G. Capelliera

a Pôle urgences samu réanimation médicale, CHU, Besancon ;b service de gastroentérologie, CHU, Besancon

Introduction.— L’hémorragie digestive haute est la plus fréquentedes urgences en gastro-entérologie engageant le pronostic vital.La plupart des scores proposés dont le score de Rockall inclut lesdonnées de l’endoscopie digestive haute. Le score de Glasgow-Blatchford (GBS) est proposé pour identifier, sur des paramètres

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S157

liniques et biologiques les patients avec hémorragie digestiveaute à faible risque (GBS 0) susceptibles d’être pris en charge enmbulatoire. Pour satisfaire les critères d’un score de 0, le patientevait avoir un pouls inférieur à 100/min, une pression artérielleystolique supérieure à 110 mmHg, une hémoglobinémie supérieureu égale à 130 g/L pour un homme et à 120 g/L pour une femme, unerée sanguine inférieure à 6,5 mMol/L et ne présenter ni méléna,i syncope, ni insuffisance cardiaque, ni hépatopathie. Le but de ceravail est de valider ce score dans notre service et d’évaluer parne étude endoscopique systématique sa pertinence et sa sécuritéour la décision de prise en charge ambulatoire.atériels et méthodes.— Le score de Glasgow-Blatchford a étéalculé à l‘admission chez tous les patients avec une suspicion’hémorragie digestive haute (présence de vomissement noirâtret/ou hématémèse et/ou méléna). Ces patients ont été inclus deacon prospective de mars à août 2009. Les patients GBS 0 n’étaientas hospitalisés, mais convoqués pour une endoscopie digestiveaute. Le décès à 1 mois, le recours à un traitement endoscopique,hirurgical ou transfusionnel et la récidive hémorragique ont étéuivis chez tous les patients.ésultats.— Parmi les 71 patients inclus, 16 patients étaient dans

e groupe GBS 0, soit 22,5 %. Ces patients du groupe GBS 0 étaientignificativement plus jeunes que les patients du groupe GBS > 0.e sex-ratio (H/F) était de 1,66 pour le groupe GBS 0. Environ2/16 patients du groupe GBS 0 ont été pris en charge en ambula-oire. Aucun décès ni traitement spécifique ni récidive ni diagnosticndoscopique qui auraient pu engager le pronostic vital n’ont étéotés dans ce groupe. La présence d’un événement (transfusion,raitement endoscopique ou chirurgical, décès) est significative-ent plus élevée dans le groupe GBS > 0 que dans le groupe GBS(p = 0,0023).onclusion.— Le GBS permet effectivement d’identifier des patientsvec hémorragie digestive haute qui peuvent bénéficier d’une prisen charge ambulatoire. L’application de ce score aide à la prise deécision et permettrait une réduction des admissions hospitalières.a validation par une étude multicentrique est justifiée.our en savoir plus1] Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR, Thomp-on E, et al. Outpatient management of patients with low-riskpper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation androspective evaluation. Lancet 2008;373:42—7.

P275a maladie de kawasaki en réanimationédiatrique : étude de 11 cas. Oualhaa, P. Gattterreb, F. Iserinc, F. Lesagea, P. Huberta

Service de réanimation pédiatrique, CHUecker—Enfants-Malades, Paris ; b service de réanimationédiatrique, hôpital Necker—Enfants-Malades, Paris ; c service deardiologie pédiatrique, hôpital Necker—Enfants-Malades, Paris

ntroduction.— La maladie de Kawasaki (MK) est une vasculariteiguë touchant les enfants de tous les âges. Le pronostic à longerme est lié aux anomalies coronariennes survenant dans 5 % desas traités par immunoglobulines intraveineuses (IGIV) avant le0e jour de fièvre. Le diagnostic peut être rendu difficile par desormes incomplètes ou atypiques telles que les formes sévères,arement décrites, nécessitant une admission en réanimation. Elleseraient plus souvent associées à une résistance aux immunoglo-ulines et à la survenue d’anomalies coronariennes. Nous avonsnalysé rétrospectivement les cas d’enfants atteints de MK admis enéanimation pédiatrique en décrivant leurs particularités cliniques

t biologiques ainsi que leur devenir.ésultats.— Onze enfants atteints de MK ont été hospitalisés dans

e service de réanimation pédiatrique de janvier 2001 à juin 2009.’âge médian était de 75 mois (6—175), le sex-ratio était de 1,4 M/F.ous étaient admis pour états de choc fébriles : cardiogéniques

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n = 5) par dysfonction myocardique, vasoplégiques (n = 3) ou mixtesn = 3). Une expansion volémique était nécéssaire pour 6 patients.uit patients ont eu besoin de catécholamines pour une duréeédiane de 3 jours (1—6). Le Pelod Score médian était 11 (0—33),

a durée médiane de séjour était de 6 jours (4—11). Le diagnostice la MK a été posé après l’admission dans tous les cas, après unélai de 1 jour (0—2) soit à 7 jours de fièvre (5—9). Cinq enfantsvaient une forme incomplète. Une atteinte neurologique à type’encéphalite était observée chez 5 enfants. Des atteintes diges-ives étaient fréquentes et parfois sévères (2 laparotomies pouréritonites). Un syndrome inflammatoire biologique important étaitrésent (médiane CRP = 318 mg/L). Huit patients avaient une insuf-sance rénale, sans nécessité de dialyse. Tous les enfants ont étéraités par immunoglobulines avant le 10e jour de fièvre. Une résis-ance à ce traitement a été observée pour 4 patients. Des dilatationsoronariennes étaient apparues dans 7 cas, toutes transitoires. Touses enfants sont sortis vivants de réanimation, sans séquelles car-iaques, neurologiques ou rénales.iscussion.— L’insuffisance circulatoire aiguë est le motif’admission en réanimation des enfants atteints de la MK. Il’y associe des atteintes organiques sévères rarement décrites :énales, digestives et neurologiques. Malgré ce caractère inhabi-uel, le diagnostic et le traitement n’ont pas été retardés. Cestteintes hémodynamiques et multiviscérales au risque vital, mais’évolution favorable, pourraient être expliquées par le degré’inflammation systémique particulièrement élevé. La résistanceux IGIV et les dilatations coronariennes sont plus fréquentes ; cesernières sont toutes transitoires.onclusion.— L’admission en réanimation d’enfants atteints de laK est constamment liée à un état de choc : cardiogénique et/ouasoplégique. Il s’y associe des manifestations rénales, digestivest neurologiques inhabituelles. Ces formes graves, atypiques etrompeuses ne doivent pas retarder le diagnostic. Malgré l’absencee retard au traitement, elles sont plus souvent associées à uneésistance aux immunoglobulines et à des dilatations coronariennesransitoires. L’évolution est constamment favorable.éférences1] Kanegaye J, Wilder M, Molkora D, Frazer J, Pancheri J, Tre-oulet A et al. Recognition of a kawasaki disease shock syndrome.

ediatrics 2009;123(5):e783—9.2] Dominguez S, Friedman K, Seewald R, Anderson M, Willis L, Glode

et al. Kawasaki disease in a pediatric intensive care unit: a case-ontrol study. Pediatrics 2008;122(4):e786—90.

P276valuation des risques et pratiquesrofessionnelles (EPP) dans la prise en charge duepsis grave en réanimation polyvalente. Mateua, A. Barbeb

Service de réanimation polyvalente, CH Manchester,harleville-Mézières ; b qualité hygiène sécurté évaluation, CHanchester, Charleville-Mézières

ntroduction.— En réanimation, les données épidémiologiquesontrent une incidence élevée de sepsis graves avec une morta-

ité importante. Pour permettre une prise en charge (PEC) optimaleu sepsis et d’assurer la qualité et la sécurité des soins, une EPP etne cartographie des risques sont effectuées. Les objectifs sont deéaliser un état des lieux prenant en compte l’aspect thérapeutiquet la rapidité de PEC et une cartographie des risques.atériels et méthodes.— Un audit clinique et un chemin cliniquent été réalisés sur 17 patients présentant un sepsis grave ou unhoc septique pendant 5 mois. L’audit prend en compte les don-

ées patients, les modalités de PEC hémodynamique, biologiquet antibiotique. Pour affiner l’évaluation de cette PEC, le cheminlinique inclut les critères EPP à la 1re, 6e et 24e heure suivante diagnostic. Les situations dangereuses auxquelles sont exposées

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Abstracts

es patients pendant leur PEC et leurs conséquences (← de duréee PEC, erreurs médicamenteuses, impact sur le pronostic vital)ont identifiées. La hiérarchisation des risques est réalisée selonniveaux de criticité résiduelle en fonction de la vraisemblance ete gravité des dommages.ésultats.— L’incidence du sepsis est de 10,90 % et la mortalitée 35 %. Dans l’audit ciblé, 4 critères ne sont pas remplis (Tauxe conformité < 60 %) avec pour le critère « antibiothérapie » uneuil critique de 35 %. L’analyse du chemin clinique révèle qu’aucunes critères n’est présent pour le seuil de 60 % avec un seuilritique < 35 % pour la SvO2 et < 6 % pour la titration du remplis-age. La cartographie des risques de la PEC durant la 1re heurepermis d’identifier 124 scénarii d’accident, d’en déterminer les

auses, la gravité des conséquences et la vraisemblance. Parmi ces24 scénarii, 45 % sont classés en criticité (C) 3, 47 % C2 et 8 % C1.es scénarii de criticité 2 et 3 ont fait l’objet d’un plan d’action’amélioration répertoriant des formations, des conventions inter-ervices, des investissements, des changements organisationnels,n suivi des évènements indésirables. La mise en place de ce planermettra de maîtriser l’ensemble des scénarii C3 (0 %), d’obtenir8 % de scénarii C2 et 48 % de scénarii C1.onclusion.— Associer une action à l’évaluation quantitative deon impact en termes de qualité et sécurité des soins permet deustifier et de convaincre les acteurs de la nécessité de sa misen œuvre. La hiérarchisation des risques est un outil de manage-ent important qui permet d’argumenter les choix et les demandes’investissement en introduisant les critères de gravité des consé-uences pour le patient.our en savoir plus1] Groupe Transversal Sepsis, prise en charge initiale des étatseptiques graves de l’adulte et de l’enfant 2006.2] SFAR, SRLF, OARLF, CFAR. Critères d’évaluation et d’améliorationes pratiques : prise en charge du sepsis grave 2008.

P277rise en charge du sepsis sévère dans un service’urgence : quelle adhésion aux recommandations ?ésultats d’une étude rétrospective. Charriera, A. Lautretteb, Y. Monseauc, P.H. Dessallesd,. Gautrone, B. Souweinef

Samu urgences, centre hospitalier de Périgueux, Périgueux ;service de réanimation médicale, CHU Gabriel-Montpied,lermont-Ferrand ; c service de réanimation polyvalente, CH deérigueux, Périgueux ; d service d’urgences, centre hospitalier deérigueux, Périgueux ; e samu, centre hospitalier de Périgueux,érigueux ; f service de réanimation médicale, CHUlermont-Ferrand, Clermont-Ferrand

ntroduction.— La précocité et la qualité du traitement du choceptique sont des éléments déterminants du pronostic. Le but de ceravail est d’évaluer la prise en charge des patients septiques gravesu cours des premières 24 heures d’hospitalisation par rapport àelle recommandée dans la conférence francaise d’experts de 2005.atients et méthodes.— Étude observationnelle rétrospectiveéalisée dans un service d’urgence et de réanimation d’un hôpi-al général entre novembre 2006 et mars 2008. Les patients desrgences admis en réanimation pour sepsis sévère ou choc septiqueont inclus. La mesure de la diurèse et de la lactatémie, la pré-ence d’un cathéter veineux central et artériel, l’administration’amines pressives, l’expansion volémique (EV), l’antibiothérapieAB), l’obtention d’une PAM≥ 65 mmHg sont analysées au cours des4 heures et comparées aux recommandations d’experts sur desritères en fonction de la mortalité en réanimation et hospitalière.

ésultats.— La mortalité hospitalière des 29 patients (3 sepsisévères et 26 chocs septiques à H24) est de 45 % (13/29). Laactatémie est mesurée dans les 90e minutes chez 5 patients,B est administrée avant H3 chez 9 patients et EV > 20 ml/kg à

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H6 chez 10/29 patients. À H24, EV = 3286± 1875 mL. Le délai avantadmission en réanimation (samu + urgences) = 601± 602 minutes. Unmonitorage complet (diurèse, cathéters veineux central et arté-riel) est présent à H24 chez 7/26 patients en choc septique. UnePAM≥ 65 mmHg à H24 est associée à une meilleure survie.Discussion.— Les recommandations d’experts sont établies à par-tir de données scientifiques d’études pointues. La diffusion de cesconnaissances et leur application courante reste un défi quotidien.Notre étude permet d’évaluer l’adéquation des pratiques d’un ser-vice avec les objectifs théoriques actualisés et ainsi de mettre enplace des mesures correctives afin d’améliorer la qualité des soins.Conclusion.— Dans les 3 ans qui ont suivi le texte de recomman-dations d’experts concernant la prise en charge du sepsis grave, ilexiste encore un retard à l’antibiothérapie, à l’EV et à l’admissionen réanimation dans un hôpital général standard.

SP278Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) enréanimation : prise en charge des états septiquesgravesC. Libergea, F. Legayb, A. Personb, N. Barbarotb, S. Geffroya,G. Pansinc, A. Courteb, J. Bousserb, F. Marjot-Zimbaccab,G. Guivarchb

a Service d’acceuil des urgences, centre hospitalier Yves-le-Foll,Saint-Brieuc ; b service de réanimation polyvalente, centrehospitalier Yves-le-Foll, Saint-Brieuc ; c service d’acceuil desurgences, centre hospitalier de Paimpol, Paimpol

Introduction.— Les états septiques graves (sepsis sévère et choc sep-tique) représentent une pathologie fréquente en réanimation dontla mortalité reste élevée. Des recommandations internationales deprise en charge sont diffusées par la Surviving Sepsis Campaign [1].L’objectif de notre travail était d’évaluer les pratiques profession-nelles concernant les 24 premières heures de prise en charge desétats septiques graves dans un service de réanimation polyvalente.Matériels et méthodes.— Au cours d’une phase rétrospective de3 mois, nous avons réalisé un audit clinique ciblé sur un échantillonde 23 patients. Nous avons ensuite élaboré et diffusé un protocolede prise en charge général comprenant 20 objectifs à atteindre aucours de la première, des 6 premières et des 24 premières heuresainsi que 3 protocoles spécifiques (contrôle glycémique, corticothé-rapie substitutive, protéine C activée). L’adhésion à ces protocoleset l’impact sur la prise en charge des malades était recueilli sur unéchantillon prospectif.Résultats.— Les 20 objectifs du protocole général ont été validéschez 34,7 % des patients. Les protocoles spécifiques ont été suivisà plus de 95 %. Les populations étudiées étaient similaires dans les2 groupes. La mise en place de l’EPP a permis une modification dela prise en charge des états septiques graves dans le service. Lespoints les plus significatifs sont résumés dans le tableau suivant.

Grouperétrospectif(n = 23)

Groupeprospectif(n = 23)

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Contrôle foyer infectieux à H6, n (%) 18 (78,4) 22 (95,7) 0,09PVC utilisée/utilisable : n (%) 11/23 (47,8) 17/22 (77,6) 0,04ScvO2 : utilisée/utilisable (%) — 13/21 (61,9)Échographie : n (%) 9 (64,3) 16 (84,2) 0,04Glycémies moyennes sur 24 heures

(mmol/l)9,9± 2,9 8,2± 1,5 0,01

Évaluation indication protéine Cactivée, n (%)

15 (68,2) 21 (95,5) 0,023

Délai vasopresseurs-corticoïdes (h) 9,6± 7,5 4,7± 6,2 0,004

Variables qualitatives exprimées par l’effectif (%). Variables quant

tatives exprimées par la moyenne et l’écart type.Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les2 groupes concernant la mortalité et les durées de séjours hospita-liers.

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onclusion.— Les protocoles ont été correctement suivis par lesédecins. L’évaluation des pratiques professionnelles, outil indis-ensable de la formation continue, aura permis d’améliorer la prisen charge des états septiques graves en uniformisant les pratiquest en les adaptant aux recommandations de 2008.éférence1] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke, et al. Surviving Campaign: international guidelines for manage-ent of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med

008;34(1):17—60.

P279tude des pratiques préhospitalières à propos duyndrome coronarien aigu avec sus décalage duegment ST. Expérience du SMUR du CHalenciennes de juillet 2007 à juillet 2008. Pannetiera, M. Jourdainb, C. Gozeb, S. Ehob, R. Tholliezb,. Keignartb, D. Morchainc, A. Zylad, C. Kouhrye, E. Wielf

Service des urgences, CH de Sambre-Avesnois, Maubeuge ;service des urgences, CH de Valenciennes, Valenciennes ;service des soins continus, CH de Valenciennes, Valenciennes ;service des urgences, CH Denain, Denain ; e service des urgences,H de Dunkerque, Dunkerque ; f samu régional de Lille, UFRH,ôle de l’urgence, CHRU de Lille, Lille

ntroduction.— Suite à la publication de recommandations natio-ales sur la prise en charge du SCA ST+ en préhospitalier en 2006,n protocole de prise en charge a été établi au CH de Valen-iennes. Notre étude vise à évaluer nos pratiques de prise en charge,érifier leur pertinence par rapport à notre protocole et discuter’éventuelles voies d’améliorations.atériels et méthodes.— Étude monocentrique, prospective, ana-

ytique incluant des patients pris en charge de facon primaire par leMUR de Valenciennes et présentant un SCA ST+. Recueil de donnéesréé en complément des dossiers médicaux.ésultats.— Cinquante et un malades ont été inclus dont1 hommes. L’âge moyen est de 62 ans mais 90 % des femmes ontlus de 70 ans. La population présente de nombreux facteurs deisques cardiovasculaires (médiane à 4). Environ 1/3 des maladesnt des antécédents coronariens. Ces derniers ont tous au moinsn traitement à visée cardiovasculaire mais seuls 44 % ont un anti-grégant plaquettaire. La présentation clinique la plus souventetrouvée est une douleur thoracique, sans facteur déclenchant,urvenant au domicile. Cent pour cent des patients ont recu de’aspirine aux doses adaptées. Quatre-vingt dix-huit pour cent desatients ont bénéficié d’au moins un comprimé de Clopidogrel 75 mgais dans 4 cas, on retrouve une adaptation posologique liée à

’âge sans tenir compte de la technique de reperfusion. Le choixe l’anticoagulant (énoxaparine ou HNF) est inadéquat dans 45 %es cas. Les erreurs surviennent dans 3/4 des cas chez les patientse moins de 75 ans devant bénéficier d’une angioplastie et quiecoivent de l’énoxaparine. On retrouve 87,5 % de pratiques horsrotocole concernant les posologies d’HNF. Concernant le choixe la technique de reperfusion, on retrouve 21,5 % de pratiquesors protocole. Toutes ces procédures correspondaient à un choix’angioplastie primaire chez des malades qui auraient dû être fibri-olysés. Par ailleurs, si le temps ECG-cardio est dans 80 % desas inférieur à 45 minutes, le temps médian cardio-ballon est de1 minutes.iscussion.— Notre étude nous a permi d’obtenir des données épi-émiologiques concernant la population présentant un SCA ST+

ans le secteur de Valenciennes. Notre analyse des thérapeu-iques consistait à les comparer au protocole préétabli dans leervice. Il en résulte une pratique excellente concernant l’aspirine,ais apparaissent des erreurs de posologies dans les prescrip-

ions de clopidogrel et d’HNF, des confusions concernant le choix

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e l’anticoagulant, des carences dans les insulinothérapies, trai-ements antalgiques et anxiolytiques. À propos du choix de laechnique de reperfusion un nombre étonnant d’angioplasties sontéalisées en désaccord avec le protocole. Certes, l’analyse desemps de prise en charge préhospitalière pouvait laisser supposerne situation propice à la réalisation d’angioplasties précoces enccord avec le protocole. Mais la réalité est tout autre, avec desemps de réactions hospitaliers insuffisament courts pour espérerue la technique de reperfusion indiquée par notre protocole soitne angioplastie primaire.onclusion.— Une réflexion conjointe entre urgentistes et car-iologues devrait permettre d’obtenir un plus grand nombre’angioplasties dans les critères de temps répondant au protocolet aux recommandations.our en savoir plus1] HAS 23/11/06.2] Lancet 1996;348:771—5.

P280ise en place d’une revue morbimortalité au sein’une réanimation polyvalente d’un centreospitalier général. Chergui, V. Corfa, S. Belorgey, G. Chevrel, G. Choukroun,. Meyer, F. Thiolliere, D. Caenervice de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, site Gillese Corbeil, Corbeil-Essonnes

ntroduction.— L’OARLF [1], organisme d’accréditation de la sociétée réanimation de langue francaise a publié des recommandationsour la mise en œuvre d’une revue morbimortalité (RMM). Nousapportons notre expérience dans la mise en œuvre d’une RMM enéanimation polyvalente d’un centre hospitalier général.atériels et méthodes.— Une charte de la RMM a été rédigée le0 novembre 2006 qui précise : le médecin responsable, le rythmetous les 3 mois), les moyens (dossier médical informatisé, compteendu d’hospitalisation, base de données), le critère de sélectionmort inattendue), l’analyse (à distance de l’événement, présenterar une personne non impliquée, sur dossier anonyme, discussionollective des causes possibles en utilisant le diagramme de cause àffet), le traitement (décider des actions éventuelles de correctionst de préventions en désignant un responsable de l’action), le suivit l’archivage (rapport de la séance archivé au niveau du secrétariatu service).ésultats.— Durant la période du 1er janvier 2007 au 1er mai 2009,ous avons admis 1191 patients avec un IGS moyen de 48, une mor-alité observée de 233 (19,5 %), une mortalité prédite de 41,5 % etn SMR à 0,47. Afin d’augmenter le nombre de dossier analysé, unmendement au mode de sélection des dossiers a été apporté lors dea deuxième séance de RMM : inscription sur la base du volontariatur un tableau dédié au niveau de la chambre de garde du senior.ous avons tenu 9 séances de RMM, analysé 19 dossiers et conduit7 actions dont 14 sont finalisées : des instructions concernant leshambres dédiées aux patients tracheotomisés en ventilation spon-anée, la mise en service d’un respirateur lourd de réanimation, laortie d’un patient de réanimation ; des procédures opérationnellesoncernant l’indication de l’humidificateur chauffant, les modali-és de réalisation des radiographies au lit et la matériovigilance ;mis des recommandations médicales, concernant la place du TDMrâne dans le bilan de l’arrêt cardiaque préhospitalier, la conduite àenir en cas de refus de la grande garde de neurochirurgie, la placee l’antibiothérapie probabiliste dans la pancréatite aiguë nécro-ante en état de choc et le contact téléphonique avec les familles

es patients transférés d’une autre unité de réanimation ; la pres-ription de la contention physique, de la surveillance du repère dea sonde d’intubation suivi sur le dossier médical informatisé ; laonduite d’un audit auprès des IDE sur les alarmes conduisant à

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Abstracts

éfinir des alarmes par défaut, et un audit médicoéconomique sures ballons de ventilation manuelle conduisant au choix de ballons àsage unique. La surveillance des actions reposait sur un tableau deord suivant : le score de gravité IGS II, le Standard Mortality Ratio,’incidence des extubations accidentelles, la surveillance des infec-ions nosocomiales, le tableau de recueil de patients de la revueorbimortalité.onclusion.— L’instauration d’une RMM au sein de notre ser-ice a permis la réalisation d’un nombre significatif d’action et’amélioration dans la prise en charge et la sécurité de nos patients.e caractère non exhaustif est sans doute critiquable, mais le ratioossier analysé/action menée était satisfaisant.1] Site Internet de la SRLF : http://www.srlf.org/10-EPP-ccreditation/epp.asp.

P281uels critères de sélection pour la revue deorbimortalité en préhospitalier ?

. Geléea, P. Michelb, I. Souedec, C. Cléophaxa, C. Ramauta,. Dupasa

Samu, CH René-Dubos, Pontoise ; b service de réanimationolyvalente, CH René-Dubos, Pontoise ; c service d’accueil et’urgences, CH René-Dubos, Pontoise

ntroduction.— Les critères habituels de sélection des dossiers poures revues de morbimortalité (RMM) ne sont pas utilisables en SMURe par la courte durée de la prise en charge. À notre connaissance,l n’existe pas de critères validés pour la sélection pour RMM danse cas. Nous avons essayé d’adapter les critères reconnus à notreratique.atients et méthodes.— Sur 2008, les patients pris en charge pare SMUR ont été suivis jusqu’à la 48e heure. Les critères retenusour présenter un dossier en RMM ont été : décès pendant ce délai,atient qui a nécessité le transfert secondaire vers la réanimationu soins intensifs, le médecin responsable de l’intervention pou-ait sélectionner son dossier. Une 2e analyse où la corrélation entre’évènement à l’origine de la sélection ou l’évènement indésirabledentifié en séance et l’erreur diagnostique, thérapeutique ou enégulation a été réalisée par un groupe d’experts par la méthodee concordance de script.ésultats.— Cent vingt-cinq dossiers ont été sélectionnés : 79 décès

mmédiats, 16 décès avant 48 heures, 24 mutations pour les soinsntensifs ou la réanimation et 2 à la demande du médecinesponsable de l’intervention. Parmi les décès immédiats, uneorrélation entre le décès et la prise en charge a été retrou-ée dans 24 cas : il s’agissait d’effondrement devant témoinans que ne soit guidé le massage cardiaque. Vingt patientsont décédés pendant les 48 premières heures, 10 parmi euxomptaient des erreurs diagnostiques ou thérapeutiques ayantontribué au décès 3 fois certainement et 7 fois potentiellement.ingt-quatre patients ont muté de service : la corrélation entre’évènement indésirable et la prise en charge y a été 3 foisotentielle, 9 fois certaine et 8 fois évidente. Les 2 dossiers sélec-ionnés à la demande du médecin concernaient une orientationnadaptée en régulation et une désaturation à l’intubation. Dixrreurs sur l’électrocardiogramme ont été repérées lors de syn-romes coronariens sans élévation du segment ST. Parmi les3 erreurs d’indication technique, 12 concernaient des indica-ions d’intubation. Les erreurs diagnostiques les plus fréquentesoncernaient les insuffisances circulatoires puis les syndromeoronariens ST−.iscussion.— Chaque critère a permis de relever des dysfonctionne-

ents différents : le critère décès a montré un dysfonctionnemente la régulation, mais pas sur la prise en charge des arrêts car-iorespiratoires. Le critère mutation a mis en évidence des erreursrincipalement sur les syndromes coronariens ST− et les insuffi-ances circulatoires. La reconnaissance volontaire de l’erreur est

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Sessions posters

restée exceptionnelle, n’émanant que de praticiens hospitaliersexpérimentés.Conclusion.— Le critère de sélection décès a mis en évidence undysfonctionnement de la régulation face à un effondrement devanttémoin où l’incitation au massage cardiaque n’a pas été systéma-tique. Le critère mutation a souligné les erreurs diagnostiques etthérapeutiques en cas d’insuffisance circulatoire et de syndromecoronarien ST−. En dehors de ces cas précis. Les prises en chargenon optimales restent probablement sous évaluées. Seuls les cri-tères « décès à 48 heures » et « mutation de service à 48 heures »semblent avoir un intérêt.Pour en savoir plus[1] Haute Autorité de Santé. Revue de mortalité morbidité.

SP282Devenir des cathéters centraux percutanés posésdans une unité de réanimation pédiatriquemédicale de mai 2007 à avril 2008A. Bisserbea, C. Brollyb, A. Baratsb, D. Astrucb, P. Desprezb

a Service de pédiatrie, Aucun, Paris ; b unité de réanimationmédicale pédiatrique, hôpital de Hautepierre, CHU deStrasbourg, Strasbourg

Objectif.— Les objectifs de ce travail sont de dessiner un pano-rama de l’utilisation des cathéters centraux percutanés posés aulit du malade dans une unité de réanimation pédiatrique, de rele-ver leurs complications, de comparer les résultats aux données dela littérature scientifique et finalement d’avancer des propositionspour le service étudié.Patients et méthodes.— Nous avons mené une étude rétrospectivesur un an (de mai 2007 à avril 2008), monocentrique et basée surun relevé de données sur dossiers, dans un service de réanimationmédicale pédiatrique.Résultats.— Soixante-six cathéters centraux percutanés ont étéposés chez 55 enfants parmi les 320 hospitalisés sur une période d’unan dans le service étudié. La principale indication de pose est laperfusion de nutrition parentérale hyperosmolaire. La voie majo-ritairement choisie est la voie fémorale (50 %) suivie par la voiesous-clavière (31 %) et la voie jugulaire (5 %). La durée de maintienmoyenne est de 11,17 jours et les cathéters fémoraux restent enmoyenne moins longtemps que les sous-claviers. La principale indi-cation d’ablation des cathéters est la fin de leur indication initialede pose (56 %). Le taux de complications des cathéters centraux per-cutanés est de 12 % (complications infectieuses et thrombotiques).Nous ne déplorons aucune complication mécanique majeure. Laprincipale complication est la complication thrombotique (8 %) puisviennent les infections liées à un cathéter central (5 % soit 4,07‰cathéters-jours). Nous détaillons également les facteurs de risquede chaque complication.Discussion.— Bien que la petite taille de la cohorte empêche touteanalyse statistique, il est possible de comparer les résultats à ceuxde la littérature scientifique. La population et les pratiques du ser-vice étudié sont conformes aux recommandations et globalementcomparables à ce qui a été déjà publié. La voie jugulaire est toute-fois peu utilisée dans le service par rapport aux autres services dumême genre. Les taux de complications infectieuses et mécaniquessont moindres par rapport à ce qui a été publié précédemmentmais l’incidence des complications thrombotiques est légèrementsupérieure (utilisation préférentielle de la voie fémorale). Suite àl’analyse des résultats de l’étude et des publications scientifiquessur la question, nous proposons quatre améliorations pour le serviceétudié :— contenu de l’importance de l’incidence des thromboses dans

notre étude, il est indispensable de mettre au point de nouvellesstratégies de prévention : une héparinothérapie en flush ou en conti-nue à d’autres posologies, l’urokinase en continue ou encore descathéters imprégnés d’héparine ;

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l’utilisation systématique de l’échographie lors de la pose desathéters pour limiter le nombre de cathétérisation possiblementié à une augmentation du risque de thrombose secondaire auxathéters centraux ;augmenter l’utilisation de la voie jugulaire très peu utilisée dans

e service étudié et qui pourrait être moins thrombogène que lesoies fémorales et sous-clavières ;rédaction de protocoles plus précis et l’utilisation de prélève-ents bactériologiques quantitatifs afin de limiter l’ablation inutilee cathéter centraux lors de suspicion d’infection liée à un cathéterentral non confirmée secondairement.onclusion.— Cette étude confirme les bonnes pratiques du servicetudié concernant les cathéters centraux percutanés et offre desossibilités de les perfectionner.

P283valuation de la pratique du sondage vésicale enilieu de réanimation médicale

. Ghadhoune, M. Hammami, J. Guissouma, S. Alayaervice de réanimation médicale, hôpital de Bizerte, Bizerte,unisie

ntroduction.— L’infection des voies urinaires en milieu de réanima-ion est une cause de morbidité, d’un long séjour et d’un surcoûtonsidérable. On se propose d’évaluer la pratique du sondage vési-al dans un service de réanimation médicale polyvalent.atériels et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective observa-

ionnelle d’ une durée de deux mois (mars et avril 2009). À chaqueondage vésicale, une fiche est remplie par un médecin ne partici-ant pas à la pose. Sont notées les données concernant le patientais aussi les différentes étapes de réalisation du sondage vésical.ésultats.— Quarante-quatre patients sont inclus dans l’étude.’âge moyen = 53,7± 22 ans, sex-ratio 1,09, IGS II = 41,6± 19,3,pache II 20,4± 9,6. La durée moyenne de séjour est de,5± 5,02 jours. Le motif d’admission est une détresse respira-oire dans 15 cas (34 %), un trouble de la conscience dans 20 cas45,4 %), une pathologie cardiovasculaire dans 5 cas (11,3 %). Envi-on 72,7 % des patients ont eu une assistance respiratoire d’uneurée moyenne de 4,8± 5 jours. Environ 31,8 % des patients sontiabétiques. Environ 29,5 % ont recu une antibiothérapie dans lesours qui a précédé le sondage vésical. La majorité des patients (42)nt été sondés dès l’admission. La durée moyenne du sondage vési-al est de 5,5± 5,08 jours avec des extrêmes de 1 à 21 jours. Quatreatients (9 %) ont développé une infection urinaire : deux à Candi-as albicans, une à Klebsiella P. et une à E. Coli. La surveillancee la réalisation du sondage vésical chez nos malades montre unebservance du lavage des mains de 95 %. La toilette génitale estéalisée en respectant l’ordre chronologique dans 86,3 % des cas,e deuxième lavage des mains avant la mise des gants stérile dans6,3 % des cas. Un lubrifiant stérile est utilisé dans 88,6 % des cas.e système clos est respecté à la pose seulement dans 50 % des casais ultérieurement, le drainage est maintenu clos dans 90,9 % des

as (40/44). La réalisation d’une toilette génitale quotidienne aprèsondage est observée dans 40 cas (90,9 %).iscussion.— L’infection urinaire sur cathéter étant une source deorbidité ; le seule moyen de lutte reste la prévention bien que ce

ujet n’a pas fait l’objet d’une évaluation extensive [1]. Ainsi, ni’utilisation de système clos parfois complexe ni de sondes vésicalesmprégnés par du sels d’argents ne paraissent être efficace [1,2].ans notre série, l’analyse de différentes étapes de la pose du sondeésicale, montre des défaillances en termes d’hygiène des mainsour l’opérateur et de la région périnéale pour le patient, suivi par

onclusion.— Cette étude observationnel montre à l’évidence qu’ila des défaillances dans la pratique de pose des sondes vésicales.n programme de formation sera mis en place pour palier à ceséfaillances.

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éférences1] Léone M. Infections urinaires nosocomiales en réanimation.édecine et maladies infectieuses 2003;33:284—292.

2] Léone M, et al. Catheter —associated urinary tract infections inntensive care units. Microbes and infection 2004;6:1026—1032.

P284essenti éthique des prélèvements d’organes chez

es patients décédés (prélèvements à coeurrrêté) : résultats préliminaires. Goudeta, V. Migeotb, L. Boursierc, D. Coindrec, M. Pinsardc,. Roberta

Service de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers ;service de méthodologie, CHU de Poitiers, Poitiers ;coordination hospitalière des prélèvements d’organes et deissus, CHU de Poitiers, Poitiers

ntroduction.— La procédure de prélèvements d’organes suratients décédés (POPD) est pratiquée en France depuis 2007 dans2 centres pilotes. Elle pose cependant des problèmes éthiquesoncernant la définition de la mort, l’instrumentalisation du corps,’information des familles, le ressenti des personnels soignants et’absence d’information du grand public.’objectif de l’étude est d’analyser la réflexion éthique de groupese professionnels sélectionnés dans le milieu de la santé et de’éthique.atients et méthodes.— Étude épidémiologique prospective paruestionnaire établi à partir des interrogations éthiques sou-evées dans la littérature. La population interrogée comprendlusieurs groupes : réanimateurs séniors (REA), internes de réanima-ion (IREA), médecins et chirurgiens transplanteurs (T), infirmièrese réanimation (IDER) et hors réanimation (IDENR), directeurs’hôpitaux (DH), philosophes (PHILO). Le questionnaire est composée 16 questions fermées et comporte des informations sur le PODP.’étude est réalisée dans l’inter-région Ouest (6 CHU et 18 CHGomportant une réanimation) et au CHU de Limoges. Deux de cesentres ont une activité de prélèvement sur cœur arrêté (Angers,antes). Les questionnaires ont été envoyés par courrier et courrielvec possibilité de réponse en ligne ou par courrier. L’objectif este récupérer au moins 100 questionnaires par groupe.’analyse statistique comprend trois parties : une partie descrip-ive, une analyse univariée pour comparaison des réponses entrees groupes et une analyse multivariée pour évaluer l’acceptabilitée la procédure.ésultats.— Dans cette analyse préliminaire, 627 questionnairesont analysés : 49 % des répondants ont une carte de donneur ;4 % ne connaissent pas le POPD. Le POPD ne pose pas de pro-lème éthique pour 64 %, pose problème éthique pour 19 % ; 17 %e peuvent pas se prononcer d’emblée. Pour ceux qui pensent queela pose un problème éthique la répartition est la suivante :

IDER IDENR REA IREA U T DH PB total de réponses 195 65 107 118 81 13 33 8B éthique = oui (%) 7 12 39 20 11 23 6 12

our 16 % la procédure porte atteinte à l’intégrité de la personneingt-deux pour cent pensent qu’il faut arrêter cette procédure expéimentale ; 67 % pensent que cette procédure est difficile à vivre poues soignants. Vingt-huit pour cent trouvent des différences dans léflexion éthique par rapport au prélèvement lors de la mort encéhalique. L’absence d’information au public est considérée commhoquante pour 6 % et gênante pour 48 %. La réalisation de prélèements d’organe chez des patients en Maastricht III dans d’autre

ays apparaît acceptable pour 71 % et poserait : moins de problèmethique à 30 % des interrogés, autant à 56 % et plus à 11 %.

onclusion.— La procédure de POPD impose une réflexion éthiqueormalisée. Le questionnement éthique face au POPD est plus fré-

ppdr

Abstracts

uent chez les médecins réanimateurs séniors que dans les autresroupes.ette étude pourrait permettre de réfléchir à une stratégie’information des personnels de santé et du public face à ce typee prélèvements.

P285éterminants du pronostic des patientsirrhotiques admis en réanimation : une étudebservationnelle monocentrique

. Gonzaleza, F. Vincenta, S. Katsahianb, J.P. Fossea, C. Clec’ha,

. Karoubia, Y. Cohena

Service de réanimation médicochirurgicale, CHU d’Avicenne,obigny ; b DBIM, CHU Saint-Louis, Paris

ntroduction.— La mortalité rapportée des patients cirrhotiquesdmis en réanimation est importante. Nous avons mené ce travailfin de caractériser cette population, étudier son devenir et dégageres facteurs pronostiques de mortalité en réanimation.atients et méthodes.— Étude rétrospective, monocentrique,ncluant de facon consécutive tous les patients cirrhotiquesdmis dans une unité de réanimation médicochirurgicale de jan-ier 1998 à décembre 2008. Seul le premier séjour a été analysé.es caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques à1 ont été recueillies. Les scores de gravité de réanimation eteux propres à la cirrhose ont été calculés. Le motif d’admission,’étiologie de la cirrhose, les diagnostics retenus, les traite-ents administrés ont été colligés. La mortalité en réanimationété calculée par incidence cumulée. Une analyse univariée a

dentifié les facteurs de risque de mortalité en réanimation (régres-ion logistique). L’analyse multivariée en a révélé les facteursndépendants.ésultats.— Trois cent quatre patients ont été recensés (âge :8± 11 ans, hommes 67 %, IGS 2 : 45± 24, Apache II : 23± 11). Leype était essentiellement médical (84 %), le motif d’admissione plus fréquent l’hémorragie digestive (39 %). Quarante patients13 %) étaient classés Child A, 97 (32 %) Child B et 167 (55 %) Child. Selon la classification de d’Amico 33 (11 %) étaient classe 1,8 (6 %) classe 2, 68 (22 %) classe 3 et 185 (61 %) classe 4. Centuarante cinq patients (48 %) ont nécessité le recours à la venti-ation invasive (VMI), 129 (42 %) aux catécholamines et 20 (7 %) à’épuration extrarénale. Cent soixante (53 %) ont recu des produitsanguins labiles (14 % de l’albumine) et 153 (51 %) une antibiothé-apie, curative dans 2/3 des cas. La durée de séjour moyenne enéanimation était de 5 jours avec une mortalité de 34 %. L’analyseultivariée identifie 5 facteurs indépendants de mortalité en

éanimation :

OR IC pirrhose non-alcoolique vsautres étiologies (80 %vs 20 %)

0,45 0,21—0,98 0,04

otif d’admission :hémorragie digestive vsautres motifs (39 % vs61 %)

0,37 0,18—0,75 0,006

P > 45 % j1 0,21 0,12—0,38 < 0,0001iurèse > 900 ml/24 h j1 0,35 0,19—0,63 0,0004réatininémie > 94 �mol/Lj1

2,88 1,61—5,18 0,004

es scores de gravité usuels (IGS 2 et Apache II) ne sont pas prédictife mortalité en réanimation.onclusion.— Le pronostic du patient cirrhotique admis en réani-ation n’est pas déterminé par la gravité de l’hépatopathie mais

ar son étiologie. Le recours à la VMI ou aux catécholamines ne sontas des motifs de limitation des thérapeutiques actives. L’altératione la fonction rénale et le degré d’insuffisance hépatocellulaire,eflétée par le TP semble grever lourdement le pronostic.

PdeTmmMicMthcdovsl3egR(

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Sessions posters

SP286Infection et mortalité chez les patientscirrhotiques sous assistance respiratoire enréanimationA. Andrade, E. Levesque, H. Habbouchi, F. Saliba, P. Ichaï,D. SamuelCentre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, Villejuif

Introduction.— Les patients cirrhotiques admis en réanimation pourune décompensation aiguë et nécessitant une assistance respira-toire ont un mauvais pronostic malgré le développement récent denouvelles thérapeutiques dont le TIPS, système d’épuration hépa-tique à l’albumine Mars®. Ces patients sont exposés à un risqueinfectieux majeur peu évalué.Patients et méthodes.— Nous avons étudié une cohorte de154 patients cirrhotiques intubés et ventilés, admis en réanima-tion de mai 2005 à mars 2009. L’âge moyen était de 55,8± 10,2 ans(68,6 % de sexe masculin). L’étiologie de la cirrhose était alcoo-lique (65 %), virale (21 %) ou autres (14 %). Le motif d’hospitalisationen réanimation était une hémorragie digestive (30 %), un sepsis(28 %), une encéphalopathie hépatique (9 %) ou une hépatite alcoo-lique aiguë (12 %). À l’admission, la valeur moyenne des scorespronostiques de gravité était pour l’IGS de 61,3± 19,7 pour le MELD31,3± 13,2, pour le Sofa 13,0± 4,3 et un score de Child-Pugh à12,0± 2,3 avec 135 patients Child C.Résultats.— La durée moyenne de séjour en réanimation était de13,8± 14,9 jours. Au cours du séjour en réanimation, 125 patients(soit 81 %) ont présenté un sepsis sévère ou choc septique à pointde départ pulmonaire dans la majorité des cas (65 %). Les germesles plus fréquemment retrouvés au cours de ces bronchopneu-mopathies étaient des Bacilles gram négatif — particulièrementEnterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa ou Klebsiella pneu-moniae. L’incidence des infections pulmonaires opportunistes danscette population était de 13,5 %, dont 13 patients présentaient uneaspergillose pulmonaire invasive et 2 une pneumocystose. La mor-talité en réanimation des patients cirrhotiques sous ventilationétait de 75 % avec un taux significativement supérieur chez lespatients présentant une infection documentée (82,4 % vs 48,5 %,p < 0,001). Le décès est survenu dans la majorité des cas dansun tableau de défaillance multiviscérale (DMV) suite à ce sepsis(69,3 %). Les autres causes de mortalité étaient des accidents vas-culaires cérébraux, des chocs hémorragiques ou à des cardiopathiesischémiques.Conclusion.— La mortalité des patients cirrhotiques sous assis-tance ventilatoire est importante. L’existence d’une infectiondans ce contexte accroît le risque de décès. Elle restela principale cause de mortalité du patient cirrhotique sousventilation. L’incidence des infections opportunistes n’est pasnégligeable et nécessite une recherche systématique chez cespatients.

SP287Toxicité d’un soluté de remplissage à base dedihydroxy éthyl amidon (DHEA) chez les patientscirrhotiquesJ. Cecchinia, H. Salvatora, S. Mohebbia, E. Brocasb, A. Van deLouwb, R. Boiteaub

a Service de réanimation/91, CH Sud-Francilien, site d’Évry, Évry ;b service de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, sited’Évry, Évry

Introduction.— La fonction rénale est particulièrement fragile chezles patients cirrhotiques. De plus, l’insuffisance rénale aiguë est unfacteur pronostic péjoratif chez ces patients. Ce travail se proposed’analyser la toxicité rénale d’un soluté de remplissage à base deDHEA (Voluven®) chez les patients cirrhotiques.

1âfdu

S163

atients et méthodes.— Étude rétrospective analysant l’ensemblees patients présentant une cirrhose hospitalisés en réanimationntre janvier 2004 et septembre 2009.rois cent soixante-dix-neuf patients ont été analysés (âgeoyen = 58, IGS2 moyen = 48, mortalité [M] = 25 %). Les principauxotifs d’hospitalisation étaient une hémorragie digestive (n = 159,= 13 %), une encéphalopathie hépatique (n = 56, M = 35 %)„ une

nsuffisance respiratoire aiguë (n = 48, M = 37 %), un état dehoc (n = 37, M = 51 %) une insuffisance rénale aiguë (n = 15,= 20 %). Cent soixante-six patients ont été traités par ventila-

ion mécanique (M = 46 %), 124 par noradrénaline (M = 61 %), 69 parémodialyse (M = 61 %). Cinquante-quatre patients ont bénéficié dees 3 traitements (M = 74 %). Quarante-neuf pour cent des patientsécédés ont été traités par hémodialyse, 8 % des patients vivantsnt été traités par hémodialyse. Le choix du soluté de remplissageasculaire était laissé au prescripteur (DHEA, gélatine, sérum phy-iologique, PFC, Albumine). Afin d’étudier les effets du Voluven®,es patients ayant une créatininémie à l’admission inférieure à00 micromol/l et traités par noradrénaline ont été individualisést divisés en 2 groupes : un groupe ayant recu du Voluven® (V) et unroupe n’ayant pas recu de Voluven® (non V).ésultats.— Les caractéristiques des 2 groupes sont les suivantesvaleurs moyennes, * : valeur moyenne± écart-type) :

npatients

Âge(ans)

IGS2 Créat�mol/l

Deltapoids

%ventilés

Remplissage(ml)*

NA (mg)*

58 61 70 109 ± 64 10 0,83 9340 ± 6200 330 ± 343on V 45 60 65 126 ± 77 9 0,78 7483 ± 4279 234 ± 336

réat : créatininémie à l’admission ; delta poids : poids maximum —oids admission ; remplissage : volume total de solutés administréour remplissage ; NA : dose totale de noradrénaline administrée.

es 2 groupes ne présentent aucune différence significative pour’ensemble de ces paramètres.ans le groupe V, 1223± 803 ml de Voluven® ont été administrés enoyenne par patient. Cinquante-trois pour cent des patients ont

té hémodialysés dans le groupe V versus 36 % dans le groupe non(p < 0,01). La mortalité est de 69 % dans le groupe V versus 43 %

ans le groupe non V (p < 0,01).onclusion.— Ce travail confirme la valeur pronostique péjorativee l’insuffisance rénale aiguë chez le cirrhotique et suggère que’utilisation des solutés à base de DHEA pourrait majorer le risque’insuffisance rénale aiguë et donc la mortalité.

P288es causes rares d’hépatites aiguës sévères (HAS) :ifficultés diagnostiques, profil biologiqueermettant un diagnostic rapide et évolution

. Ichaïa, F. Salibab, C. Guettierc, T.M. Antoninia, H. Habbouchia,. Azoulaya, R. Adama, D. Castainga, D. Samuelb

Centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, AP—HP, Villejuif ;centre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, Villejuif ;laboratoire d’anatomie pathologique, hôpital de Bicêtre, AP—HP,e Kremlin-Bicêtre

ntroduction.— Les causes les plus fréquentes d’HAS sont les virus,e paracétamol, les médicaments ou toxiques et les hépatites indé-erminées. En dehors de ces étiologies, d’autres causes, plus rares,euvent être responsables d’HAS. L’incidence de ces causes raresarie de 11 à 23 %. Le diagnostic et leur évolution ne sont pas bienonnus.atients et méthodes.— De 1986 à 2007, 547 patients pré-entant une HAS étaient admis en réanimation. Parmi eux,

09 patients (19 %) présentaient une cause rare d’HAS (43 M, 66 F,ge moyen : 38 + 18 ans). Les causes de ces HAS étaient : unoie cardiaque (18 patients), une hépatite hypoxique autre que’origine cardiaque (15 patients), un Wilson fulminant (17 patients),ne hépatite auto-immune (18 patients), une intoxication à

S

l(cudcdvt(2RhCppsfapiphacsCalt

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164

’amanite phalloïde (6 patients), un syndrome de Budd-Chiari5 patients), une infiltration néoplasique (6 patients), un coup dehaleur (8 patients), l’herpes (3 patients), la varicelle (1 patient),n HELLP syndrome (3 patientes), une stéatose aiguë gravi-ique (3 patientes), un syndrome de Reye (3 patients), autresauses (hépatite E : 2 patients, syndrome d’obstruction sinusoï-al : 1 patient, parvovirus B19 : 1 patient). À l’admission, lesaleurs moyennes du facteur V, des ASAT, ALAT, de la bilirubineotale et de la créatinine étaient respectivement : 23,7 + 13,7 %2—84), 2345 + 2427 IU/L (13—10 450), 3077 + 3494 IU/L (42—14 630),39 + 279 �mol/L (9—1428) et 184 + 133 �mol/L (43—654).ésultats.— Quarante-huit patients avaient eu une biopsieépatique dont 35 (73 %) étaient évocatrices du diagnostic.inquante-cinq patients (50 %) présentaient les critères de trans-lantation et ont été transplantés. La survie à un mois desatients transplantés était de 80 %. Trente-huit patients (35 %)’amélioraient spontanément. Parmi eux, 15 avaient une HAS suroie cardiaque et 5 une HAS suite à un coup de chaleur. Aucunemélioration spontanée n’était observée chez les patients ayantrésenté une HAS secondaire à un Wilson fulminant ou unenfiltration néoplasique. Seize patients (15 %) décédaient sans trans-lantation. Les patients présentant une maladie de Wilson, uneépatite hypoxique (d’origine cardiaque ou non) ou une hépatiteuto-immune fulminante présentaient un profil biologique parti-ulier, permettant dans certains cas de débuter un traitementpécifique.onclusion.— La cause de l’HAS doit être déterminée rapidementfin de débuter rapidement un traitement spécifique et d’élimineres contre-indications à la transplantation hépatique. Pour cela, lesests biologiques simples peuvent orienter le diagnostic étiologique.

P289holestase et ictère acquis en réanimation :

ncidence et valeur pronostiquel Hadjkacem, H. Salvator, R. Boiteau, Y. Abadie, A. Van de Louwervice de réanimation polyvalente, centre hospitalierud-Francilien, site d’Évry, Évry

ntroduction.— La cholestase est fréquente à l’admission en réani-ation, et l’ictère précoce (< 48 heures) augmente la mortalité desatients. Néanmoins, l’incidence et la valeur pronostique de laholestase ou de l’ictère acquis en réanimation sont peu connues.ette étude rétrospective a donc pour but d’évaluer, dans un ser-ice de réanimation polyvalente, l’incidence de l’ictère (bilirubineotale > 34 mmoles/l) et de la cholestase (phosphatases alcalines,AL > 1,5N), ainsi que leur valeur pronostique, chez les patients ven-ilés, indemnes de cirrhose, et présentant une bilirubine, des PALt des gamma-GT normaux à l’admission.atients et méthodes.— Étude rétrospective entre 2004 et 2009 parequête informatique (Cognos Impromptu, IBM) sur une base deonnées de dossiers patients totalement informatisés (Clinisoft,eneral Electric). Données recueillies : âge, sexe, durée de séjourt de ventilation mécanique, IGS II, volume total de nutrition paren-érale administré, mortalité. Les dosages d’ALAT, bilirubine totale,amma-GT et PAL effectués entre j1 et j20 ont été analysés.ésultats.— Quatre mille cinq cent trente patients ont été admisntre 2004 et 2009, dont 1486 ventilés et sans cirrhose. Huit centrente-six d’entre eux avaient une bilirubine, des PAL et des gamma-T normaux à l’admission. Les caractéristiques de la population

n = 836, 483 hommes et 353 femmes) étaient, en moyenne± écart-ype : âge, 59± 19 ans ; durée de séjour, 6,4± 6,9 jours ; IGS II,2± 21 ; durée de ventilation, 5,2± 5,7 jours. La mortalité était

e 31,7 %. Au cours de leur séjour, 24 patients (2,9 %) ont eu unctère et 37 (4,4 %) une cholestase. Parmi les 37 patients avec uneholestase, 11 avaient aussi un ictère (29,7 %), proportion signifi-ativement plus élevée que chez les patients sans cholestase ou’incidence de l’ictère était de 1,6 %. De même, 11 des 24 patients

uuidn

Abstracts

ctériques avaient aussi une cholestase (45,8 %), la différence étantignificative avec les patients non ictériques (3,2 % de cholestase).éanmoins, en comparant les patients avec et sans cholestase, puisvec et sans ictère, il n’y avait aucune différence significative enermes d’âge, sexe, durée de séjour ou de ventilation mécanique,GS II, nutrition parentérale et mortalité. Dix-sept pour cent desatients avec ictère et 22 % des patients avec cholestase présen-aient également une cytolyse hépatique (ALAT > 2N), proportionon significativement différente des patients sans ictère ou cho-estase. Les valeurs de bilirubine colligées en retenant les valeursaximales par périodes de 5 jours (mmoles/l) chez les patients

ctériques étaient, au fil du temps (médiane [écart interquartile]) :1—j5 (43 [24]), j5—j10 (48 [41]), j10—j15 (55 [111]), j15—j20 (108181]). De même, les valeurs de PAL (U/l) chez les patients avecholestase étaient : j1—j5 (116 [126]), j5—j10 (241 [179]), j10—j15236 [145]), j15—j20 (238 [233]).onclusion.— Ictère et cholestase sont fréquemment décritsn réanimation, plusieurs facteurs étant incriminés en dehorses pathologies hépatobiliaires : choc, sepsis, transfusions, nutri-ion parentérale, médicaments (antibiotiques). L’ictère précoce< 48 heures) semble même aggraver la mortalité dans certainestudes. Mais en fait, beaucoup de ces ictères ou cholestases sontrobablement présents dès l’admission en réanimation ou liés à uneathologie hépatique chronique. En effet, notre étude a montréu’ictère et cholestase acquis en réanimation semblent en réalitéeu fréquents (environ 3 à 4 % des patients ventilés) et sans valeurronostique péjorative.our en savoir plus1] Criteria of drug-induced liver disorders: report of an Internatio-al Consensus Meeting. J Hepatol 1990;11:272—6.2] Mesotten D, et al. The effect of strict blood glucose controln biliary sludge and cholestasis in critically ill patients. J Clinndocrinol Metab 2009;94:2345—52.

P290lcères de stress cliniquement significatifs enéanimation : étude rétrospective. Toussaint, G. Mourissoux, J. Allyn, O. Pajot, M. Thirion,. Plantefève, H. Mentecervice de réanimation polyvalente, CH Victor-Dupouy, Argenteuil

bjectif.— Cette étude avait pour but de connaître l’incidence deslcères de stress digestifs hauts cliniquement significatifs dans notreervice et d’évaluer l’adéquation de la prophylaxie avec les recom-andations.

atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique sures patients ayant eu une endoscopie digestive haute après8 h d’hospitalisation en réanimation. Les patients dont le motif’admission en réanimation était une hémorragie digestive étaientxclus. Pendant la période de l’étude, aucune procédure écrite’encadrait la prescription de la prophylaxie de l’ulcère de stressi la réalisation des endoscopies digestives.ésultats.— Mille quatre cent dix-sept patients ont été hospitalisésntre janvier 2007 et mai 2009, 121 ont eu une endoscopie diges-ive haute, 47 patients ont été inclus dans l’étude (âge médian,9 ans [54 ; 76], IGS2 médian à l’admission, 59 [48 ; 66]). Lesotifs d’admission étaient : choc septique (n = 16), insuffisance

espiratoire aiguë (n = 15), coma (n = 5), ACR (n = 3), autre (n = 8).es ulcères ont été mis en évidence chez 30 patients (incidence0/1417, 2,1 % [1,4 % ; 3,0 %]), des érosions chez 12 patients. Leslcères touchaient l’œsophage (n = 16), l’estomac (n = 13), le duo-énum (n = 9). Les signes de suspicion associés aux ulcères étaient

ne intolérance digestive haute (RR 1,55 [1,04 ; 2,31], p < 0,05),ne hématémèse (RR 1,74 [1,33 ; 2,28], p = 0,03) et l’associationntolérance digestive haute et baisse de l’hémoglobinémie de pluse 1,5 g/dL en 48 h (RR 1,89 [1,39 ; 2,57], p < 0,01). Ces deux der-ières circonstances avaient une valeur prédictive positive de 100 %.

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Sessions posters

Vingt-huit patients sur 30 (93 %) ayant un ulcère avaient au moins2 facteurs de risque, 16/30 patients (53 %) avaient à la fois une coa-gulopathie et une ventilation mécanique d’une durée supérieureà 48 h. Les ulcères ont été traités par IPP. Un geste endoscopiquede sclérose a été réalisé chez 2 patients. Treize patients (43 %) ontété transfusés (médiane 2 concentrés érythrocytaires [2 ; 3]). Unpatient était en état de choc hémorragique. Aucun décès n’a étélié aux lésions de stress. Douze patients (26 %) avaient recu uneprophylaxie de l’ulcère de stress par IPP durant les 72 h précédantl’endoscopie. La conformité des prescriptions de la prophylaxievariait selon l’arbre décisionnel pris en compte : 60 % d’après Cooket al. [1], 38 % d’après TECLA-SRLF [2], 57 % d’après TECLA-SRLF enconsidérant la nutrition entérale comme protectrice.Conclusion.— L’incidence des ulcères de stress digestifs hautscliniquement significatifs et prouvés endoscopiquement était rela-tivement faible (2,1 %). Plusieurs facteurs de risques étaientfréquemment présents (93 %), en particulier l’association venti-lation mécanique > 48 h et coagulopathie (53 %). Cinquante-troispour cent des ulcères étaient œsophagiens or cette localisationnécessite des mesures prophylactiques spécifiques. Une hématé-mèse, une intolérance digestive haute associée à une baisse del’hémoglobinémie avaient une valeur prédictive d’ulcère de 100 %.L’adéquation de la prophylaxie médicamenteuse aux recomman-dations était médiocre (57 %). La mise en place d’une procédureécrite concernant la prophylaxie anti-ulcéreuse et les indicationsdes endoscopies digestives hautes paraît nécessaire afin d’améliorernotre prise en charge et pourra faire l’objet d’une démarche EPP.L’intégration ou non de la nutrition entérale dans l’algorithme pro-phylactique doit faire l’objet d’une étude prospective.Références[1] Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointes-tinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care TrialsGroup. N Engl J Med 1994;330:377—81.[2] Quenot JP, Mentec H, Feihl F, et al. Bedside adherence to clini-cal practice guidelines in the intensive care unit: the TECLA study.Intensive Care Med 2008;34:1393—400.

SP291Effet de l’abandon d’une prophylaxieanti-ulcéreuse sur l’incidence des hémorragiesdigestives en réanimation médicaleO. Marcona, A. Cravoisy-Popovica, P.L. Nguyenb, M. Conrada,D. Barrauda, F. Heina, A. Tatopoulosa, L. Nacea, S. Gibota,P.E. Bollaerta

a Service de réanimation médicale, hôpital Central, CHU de Nancy,Nancy ; b service d’épidémiologie et d’évaluation clinique, CHU deNancy, Nancy

Introduction.— Actuellement, l’intérêt de la prophylaxie del’hémorragie digestive en réanimation reste débattu.Patients et méthodes.— Nous avons réalisé, dans un service deréanimation médicale, une étude rétrospective de type « avant-après » incluant de facon exhaustive tous les patients (n = 751)pendant 2 périodes de 6 mois. Du 1er janvier 2008 au 30 juin 2008(n = 378, période 1), les patients recevaient une prophylaxie parranitidine selon les recommandations de la SRLF ; du 1er janvier2009 au 30 juin 2009 (n = 373, période 2), les patients ne rece-vaient pas de prophylaxie. Les patients qui recevaient un traitementchronique par inhibiteur de la pompe à protons avant l’entrée enréanimation gardaient ce traitement. Une évaluation du respectdes protocoles a été effectuée pour les périodes avant et après surtirage au sort d’un échantillon de la moitié de chaque population.

Seules les hémorragies digestives cliniquement significatives selonla définition de Cook, s’étant produites en cours de séjour, ont étécolligées.

cnifi

S165

ésultats.— Les 2 populations étaient comparables sur l’âge, l’IGSII,a proportion de patients sous ventilation mécanique > 48 h, leombre de défaillances rénales, les pathologies rencontrées et leaux de décès. Les protocoles ont été suivis dans 86 % des casour la période 1 et dans 88 % des cas pour la période 2 (p = 0,72).’exposition aux inhibiteurs de la pompe à protons était plusréquente en 2009 (40,8 % vs 19 %). L’incidence des hémorragiesigestives hautes acquises en réanimation et cliniquement signi-catives était de 5 sur 378 patients (1,3 % ; IC : 0,2—2,4) en 2008 ete 9 sur 373 patients (2,4 % ; IC : 0,8—4) en 2009 (p = 0,26). Un seulécès, survenu en 2009, était directement imputable à l’hémorragieigestive. Le taux d’incidence de pneumopathies acquises sous ven-ilation mécanique était de 11/1000 jours d’intubation en 2008 et de4/1000 jours d’intubation en 2009.onclusion.— Dans cette étude, l’absence de prophylaxie par rani-idine ne s’accompagne pas de surcroît significatif d’hémorragiesigestives cliniquement importantes ; la faible incidence des évé-ements incite cependant à poursuivre la surveillance sur un an.

P292ntibiothérapie initiale des péritonites graves enéanimation : évaluation des pratiques et intérête l’antibiogramme chromogène. Demarsa, L.-M. Jolyb, N. Barbier Frébourgc, V. Brunelc,. Véberd, B. Dureuile

Service de réanimation médicale, CHUochin—Saint-Vincent-de-Paul, site Cochin, Paris ; b service desrgences, CHU de Rouen, Rouen ; c laboratoire de bactériologie,HU de Rouen, Rouen ; d réanimation chirurgicale, CHU de Rouen,ouen ; e département d’anesthésie réanimation chirurgicale,HU de Rouen, Rouen

bjectif.— Une antibiothérapie rapide et couvrant tous les germesn cause est un facteur de survie dans les infections abdominalesraves. La pression de sélection exercée par ce traitement doittre réduite au strict nécessaire. L’objectif de cette étude étaitonc d’évaluer les pratiques de prescription et d’adaptation desntibiothérapies aux résultats bactériologiques dans les péritonitesraves dans un service de réanimation chirurgicale d’un centreospitalier universitaire et de déterminer l’intérêt potentiel d’unntibiogramme chromogène systématique et son apport pour lesrescriptions quotidiennes.atériels et méthodes.— Tous les patients hospitalisés en réani-ation chirurgicale en 2005 au CHU de Rouen, ayant présenté une

nfection intra-abdominale grave et chez qui a été réalisé au moinsn prélèvement intrapéritonéal, ont été inclus de facon rétros-ective. Les données épidémiologiques, cliniques et les résultatsactériologiques ont été recueillis rétrospectivement. Les résul-ats bactériologiques disponibles chaque jour ont été confrontésux prescriptions d’antibiotiques afin de déterminer :si l’antibiothérapie initiale couvrait tous les germes pathogènes

dentifiés ;si toutes les rétrocessions « souhaitables » ont été réalisées et

ans quel délai ;si l’utilisation du métronidazole aurait pu réduire encore la pres-

ion de sélection ;s’il y a eu des journées supplémentaires « indues » de couverture

es germes anaérobies ;l’apport potentiel d’un antibiogramme chromogène direct.

ésultats.— Quarante-quatre patients ayant présenté 68 épisodesnfectieux intra-abdominaux ont été inclus. La mortalité, l’étiologiees épisodes infectieux et les données microbiologiques sont

oncordantes avec les données de la littérature. L’examen direct’apporte jamais d’information faisant modifier l’antibiothérapienitiale. Dans 29,4 % des cas, l’antibiothérapie initiale était insuf-sante (pendant 3,2± 1,5 jours). Soixante et un pour cent des

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166

étrocessions souhaitables ont été faites (41 % le jour même,7 % à 24 h, 13,5 % à 48 h, 13,5 % à 72 h, 5 % au-delà). Unentibiothérapie à spectre trop large a été maintenue pendant,6± 5 jours. Seules 10 % des possibilités de réduction du spectren utilisant le métronidazole ont été saisies. Le traitement anti-naérobies a été poursuivi indûment dans 13,2 % des cas pendant,4± 1,2 jours. L’antibiogramme chromogène aurait permis deodifier l’antibiothérapie dans 50 % des cas, 2,4 jours plus tôt enoyenne.onclusion.— Cet audit montre la nécessité d’amélioration deos antibiothérapies dans les infections abdominales graves, enarticulier par une plus grande réactivité aux résultats bacté-iologiques disponibles. Le potentiel de réduction de la pressione sélection par l’utilisation du métronidazole est sous-exploité.’antibiogramme chromogène semble avoir un potentiel importantour améliorer nos prescriptions, qui devrait être évalué par lestudes prospectives.our en savoir plus1] Davey PG, Marwick C. Appropriate vs. inappropriate antimicro-ial therapy. Clin Microbiol Infect 2008;14:15—21.2] Marjan J, Bruins, et al. Identification and susceptibility testingf Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa by direct ino-ulation from positive BACTEC blood culture bottles into Vitek 2. Jlin Microbiol 2004;42(1):7—11.

P293acteurs pronostiques des pancréatites aiguësraves. Saadeddinea, M. Boussalahb, M.A. Bouhouria, A. Hartia

Réanimation postopératoire, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc ;thermodynamique des phénomènes irréversibles, CHU Ibn Rochd,asablanca, Maroc

ntroduction.— La pancréatite aiguë nécroticohémorragique (PANH)st une pancréatite aiguë grave, au pronostic sévère. L’objectife cette étude est d’analyser de manière descriptive l’aspect épi-émiologique, clinique, radiologique et évolutif des pancréatitesiguës graves, et ainsi déterminer ses facteurs pronostiques.atériels et méthodes.— C’est une étude rétrospective basée sur

es données disponibles dans les dossiers médicaux ; ayant portéur 119 observations de PAG recueillies de janvier 2001 au juillet009. Ont été retenus dans la présente étude des cas de pancréatiteiguë jugée grave sur :la défaillance viscérale ;les scores biocliniques : RANSON > 3/APACHE 2 > 8 ;l’étendue de la nécrose > 30 %, et/ou le stade D-E de Balthazar.

ésultats.— Cent dix-neuf patients ont été pris en charge en réani-ation :sur le plan épidémiologique : l’âge moyen 52± 28 ans ;sur le plan étiologique : l’étiologie biliaire prédominante (74 %) ;sur le plan clinique : la douleur (92 %), les vomissements (74 %),

es détresses viscérales sont : hémodynamique (33 %), respiratoire37 %) et neurologique (26 %) ;

sur le plan radiologique : l’épanchement pleural (43 %), la lithiaseésiculaire (61 %), le stade D-E de Balthazar (78,5 %) ;sur le plan biologique : l’hyperglycémie (75 %), l’hyperamylasémie

73 %).es indices de gravité évalués sont : score de Ranson > 3 (60 %),core d’Imrie > 3 (67 %), IGS > 6 (50 %), score OSF > 1 (69 %), ainsi que’association des 3 scores (score de Ranson > 3, IGS > 6 et l’OSF > 1)hez un même patient (75 %).e traitement des PAG a été essentiellement symptomatique et

’évolution marquée par une mortalité de 38,65 % d’origine surtoutnfectieuse (72 %).es facteurs, liés au décès, retrouvés dans notre étude sont :

pp2Dd

Abstracts

es facteurs de mauvais pronostic penre féminin 0,0005étresse hémodynamique 0,000006étresse respiratoire < 0,0000002ANSON > 3 0,000005

MRIE > 3 0,03SF > 1 0,00001

nfection < 0,0000001urée d’hospitalisation 0,003aux de CRP 0,002ssociation des scores : RANSON > 3/OSF > 1 / IGS > 6 0,000001

onclusion.— La mortalité globale dans notre étude (38 %) restelevée et peut être expliquée par la nature de recrutement desalades, par la survenue précoce des complications infectieuses

72 %). Le genre féminin, la survenue de détresse hémodynamiqueu respiratoire, la durée d’hospitalisation, la survenue d’infectiont l’évaluation des scores de gravité représentent les principauxacteurs pronostiques. L’association des scores de gravité peut êtreertinente dans l’évaluation de la gravité des PA, tel que le prouveotre étude (64 %).

P294’absence de selles chez le patient ventilé : unpiphénomène ? Une « défaillance digestive » ?. Gacouina, C. Camusa, A. Grosa, S. Isslamea, S. Marquea,. Lavouea, P.Y. Donniob, Y. Le Tulzoa

Service de réanimation médicale et infectieuse, CHU de Rennes,ennes ; b laboratoire de bactériologie, CHU de Rennes, Rennes

ntroduction.— La constipation est fréquente chez les patients deéanimation. Pour certains [1,2], le retard à l’émission de sellesst associé à une prolongation de la ventilation mécanique (VM),une augmentation de la durée de séjour, ainsi qu’à une morta-

ité plus élevée. En comprendre les facteurs favorisants permettraitrobablement d’en améliorer la prévention, d’éviter le recours auxaxatifs dont l’utilisation augmente le risque de diarrhée.bjectifs.— Déterminer les facteurs associés au retard à l’émissione selles chez les patients ayant une VM prolongée, évaluer sonmpact en termes de morbidité et de mortalité, regarder si ceetard diminue l’efficacité de la décontamination sélective multi-ites (DMS).atients et méthodes.— Étude prospective d’observation de09 patients avec VM > 5 jours sur une période de 41 mois ; sur les8 derniers mois, 249 (41 %) ayant recu de la DMS. Scores de LODSalculés à j1, j5 et j10. Distinction des pts selon les valeurs seuilstilisées dans le LODS, recueil des infections bactériennes acquises,es résidus gastriques et de la mortalité.ésultats.— La médiane pour le premier passage de selles étaite 6 jours, 256 pts (42 %) ont eu leur première selle avant 6 joursgroupe « précoce »). En analyse multivariée par modèle de Cox, unapport PaO2/FiO2 < 150 mmHg (HR ajusté 1,33 ; IC 95 %, 1,08—1,63 ;= 0,007) et un épisode d’hypotension < 90 mmHg de systolique (HRjusté 1,37 ; IC 95 % 1,12—1,68 ; p = 0,002) durant les 5 premiersours de VM restaient indépendamment associés avec le retarde selles mais pas l’utilisation de morphiniques, d’adrénaline ouoradrénaline ni l’importance des niveaux de PEEP. Dans le groupeprécoce », les infections bactériennes acquises étaient moins fré-uentes (34 % versus 66 %, p < 0,01), les scores de LODS à j5 et10 significativement plus faibles (p < 0,01), les volumes quotidienses résidus gastriques non significativement différents, la duréee séjour plus courte (15 j [11—24] versus 17 j [12—30], p = 0,04)t la mortalité plus faible (18 % versus 30 %, p < 0,001). Dans leroupe « précoce » comme dans l’autre groupe, la proportion de

atients avec infection bactérienne acquise était significativementlus faible pour ceux traités par DMS (21 % versus 37 %, p < 0,05 et7 % versus 55 %, p < 0,05 respectivement).iscussion.— Les patients ventilés longuement sont à risque élevée constipation. En accord avec ceux de précédentes études, nos

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Sessions posters

résultats suggèrent que le retard au passage des selles ne serait pasun épiphénomène et pourrait participer à la sévérité des patients.Conclusion.— L’hypoxémie sévère et l’hypotension profonde, plusque leurs traitements, semblent être associées à un retard au pas-sage des selles. Ce retard semble être associé à une augmentationde la morbidité et de la mortalité mais ne semble pas diminuerl’efficacité de la DMS. Négliger la constipation pourrait participer àune évolution défavorable pour les patients longuement ventilés.Références[1] Mostafa SM, Bhandari S, Ritchie G, Gratton N, Wenstone R. Cons-tipation and its implications in the critically ill patient. Br J Anaesth2003;91(6):815—9.[2] Van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Kuiper MA, etal. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethyleneglycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlledtrial. Crit Care Med 2007;35(12):2726—31.

SP295Brûlures caustiques de l’œsophage : évaluationthérapeutique de la Diphotérine® chez la chèvreJ. Coquina, V. Perriera, A. Rodriguezb, J. Jougonb, L. Mathieuc,F. Burgherc, G. Belleannéed, P. Dos Santose, J. Calderona,G. Janviera

a Département d’anesthésie et réanimation, hôpitalHaut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac ; b service de chirurgiethoracique, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, Pessac ;c laboratoire Prévor, Moulin-de-Verville, Valmondois ; d laboratoired’anatomopathologie, hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux,Pessac ; e laboratoire IFR4, université de Bordeaux-2, Bordeaux

Introduction.— Il n’existe à ce jour aucun traitement conservateurefficace des brûlures caustiques de l’œsophage. La Diphotérine®,molécule amphotère, fait référence en milieu industriel pour ladécontamination en urgence des brûlures cutanées et oculairespar projections chimiques. Le but de cette étude était d’évaluerson effet neutralisant sous forme gélifiée (Diphogel® ou DGI) enfonction des temps d’action des agents caustiques sur un modèleexpérimental d’œsophage de chèvre.Matériels et méthodes.— L’expérimentation animale a été conduitesur 5 chèvres sous anesthésie générale avec intubation orotrachéaleet mise en place d’une sonde gastrique. Après cervicotomie chi-rurgicale, l’œsophage était ouvert et mis à plat horizontalementsur 10—15 cm. Des lésions segmentaires caustiques étaient réali-sées par le dépôt de 50 �l de soude concentrée à 5 molaires à l’aided’une pipette. Le Diphogel® (développé spécialement pour cetteétude) était ensuite appliqué sur les spots de soude à différentsdélais (5 min, 10 min, 20 min, 30 min, 60 min). Les différents spotsde soude (seule ou en présence de DGI) bénéficiaient d’une tripleévaluation : macroscopique, pHmétrique et histologique.Résultats.— La soude à 5 molaires a été responsable de lésions trèsrapidement sévères : dès 5 min, on observait des lésions histolo-giques au niveau de la musculeuse. Le flux caustique diffusait etatteignait la face externe de la musculeuse après un intervalle librede 15 min environ. Dès 30 à 40 min, les lésions étaient sévères enmacroscopie (stade III à IV) comme en histologie (grade 6).Malgré la sévérité des lésions induites par la soude, le DGI a per-mis de conserver le pH mesuré au niveau de la face externe de lamusculeuse à des valeurs physiologiques lorsqu’il a était adminis-tré précocement (5 et 10 min après la brûlure). Au-delà de 20 min,toute l’épaisseur de la musculeuse était déjà lésée au moment del’application du DGI et celui-ci n’a pas eu d’effet majeur en pHmé-trie. Les résultats macroscopiques et histologiques ont montré une

stabilisation des lésions après application du DGI.Discussion.— Le protocole expérimental de brûlure caustique seg-mentaire utilisé dans cette étude a induit des lésions rapidementsévères par rapport à celles constatées en pratique clinique. Mal-gré cela, l’évolution naturelle des lésions a été stoppée après

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S167

’application de Diphogel® à la fois sur le plan macroscopique,Hmétrique et histologique. Les meilleurs résultats ont été obtenusors des applications les plus précoces (la pénétration du caustiquetant moindre).onclusion.— Par ses propriétés amphotères, le Diphogel® appa-aît intéressant pour la décontamination en urgence des brûluresaustiques digestives. Des études humaines pourraient rapidementébuter, dès que l’innocuité de ce gel aura été évaluée (étude enours).

P296valuation d’un protocole de mise en place desondes nasogastriques d’alimentation utilisant laapnographie colorimétrique. Galbois, H. Ait-Oufella, J.-L. Baudel, J. Lemant, P. Vitry,. Guidet, E. Maury, G. Offenstadtervice de réanimation médicale, CHU Saint-Antoine, Paris

ntroduction.— La vérification du positionnement des sondes naso-astriques (SNG) par aspiration de liquide ou par recherche duubbling expose au risque de faux-positifs, motivant la réalisationystématique de radiographies thoraciques. La capnographie colo-imétrique, couplée à la recherche du bubbling, est une alternativeermettant de vérifier le positionnement des SNG avec une sensibi-ité de 88 % et une spécificité de 100 % [1]. Après un an d’utilisationn pratique courante dans le service, il était raisonnable d’évaluerette procédure.atériels et méthodes.— Étude monocentrique prospective obser-ationnelle du 15 mai au 15 septembre 2009 dans un service deéanimation médicale. Toutes les poses de SNG d’alimentation (CH2) (CAIR, Civrieux, France) ont été étudiées. La capnographie colo-imétrique (EasyCap® II, Tyco, Pleasanton, USA) était utilisée dansous les cas sauf si une radiographie thoracique était demandéeour un autre motif. En l’absence de bubbling, une radiographietait demandée. Le délai et le coût de la vérification du position-ement des SNG ont été calculés et comparés à ceux obtenus lors’une période antérieure où une radiographie était systématique-ent demandée. Les comparaisons ont été effectuées par un test te Student.ésultats.— Trois cent quatorze patients ont été admis durant cetteériode. Soixante-quinze sondes ont été posées chez 44 patientsIGS2 : 51± 16, intubation : 71 %, troubles de conscience : 59 %). Lesechniques employées pour vérifier le bon positionnement des SNGont résumées dans le tableau. L’utilisation de la capnographie colo-imétrique couplée à la recherche du bubbling a suffi à vérifier leositionnement des SNG dans 82,7 % des cas. L’utilisation de ce pro-ocole a permis de diminuer les coûts par sonde (24,4± 10,9D vs3,8D , p < 0,0001) et les délais entre le début de la pose et la pos-ible utilisation de la sonde (20± 37 min vs 87± 45 min, p < 0,0001).eux tiers des infirmières (20/30) ont rempli un questionnaire,00 % trouvent que l’utilisation de la capnographie est simple, 93 %ensent qu’elle facilite leur planification et aucune ne souhaiteraitevenir à la période où la radiographie était systématique.

rocédures n ( %) Coût unitaireD Délai (min)apnographie seule 62 (82,7) 21,1 5 ± 3a

apnographie et radiographie 7 (9,3) 54,9 65 ± 38a

adiographie seuleb 4 (5,3) 33,8 77 ± 28a

adiographie pour autre motif 2 (2,7) 0 182 ± 37a

otal 75 (100) 24,4± 10,9a 20 ± 37a

Valeurs exprimées en moyenne± SD.Capnographe indisponible.onclusion.— L’utilisation en pratique courante de la capnographie

olorimétrique couplée à la recherche du bubbling permet de véri-er le positionnement des sondes nasogastriques dans 82,7 % des cast ainsi de réduire les coûts et les délais entre la mise en place desondes et le début de l’alimentation. Les infirmières considèrentue ce gain de temps améliore l’organisation des soins.

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168

éférence1] J Crit Care 2009;24(2):231—5.

P297erformance des modes spécifiquement dévolus àa ventilation non invasive sur les ventilateurs deéanimation : une étude clinique. Vignauxa, J. Roeselerb, G. Carteauxc, L. Piquillouda,. Tassauxa, L. Brochardc, P. Jollietd, Laboratoire de recherche enespiration et ventilation mécaniqueRéanimation, hôpitaux universitaires de Genève, Genève,uisse ; b réanimation, cliniques universitaires Saint-Luc,ruxelles, Belgique ; c réanimation, hôpital universitaireenri-Mondor, Créteil ; d réanimation, hôpital universitaire deausanne, Lausanne, Suisse

bjectif.— Tester en clinique l’efficacité du mode spécifiquementévolu à la ventilation non invasive (VNI) des ventilateurs de réani-ation chez des patients recevant cette technique lors d’uneétresse respiratoire aiguë.atériels et méthodes.— Étude prospective multicentrique ran-omisée type « cross over », se déroulant dans les services deéanimation de trois hôpitaux universitaires.ésultats.— Soixante-cinq patients étaient inclus. Le tableau sui-ant résume les principaux résultats :

VNI0 moyenne±écart-type

VNI+moyenne±écart-type

VNI 0 n

( %)§VNI+ n

( %)§utodéclenchement 1,2 ± 2,8 0,5 ± 0,8* 14 10ffort inefficace 1,4 ± 3,1 0,5 ± 1,1* 15 5*yclage tardif 0,6 ± 1,6 0,2 ± 0,6* 11 5*yclage prématuré 2,1 ± 5 3,3 ± 7 22 21ouble déclenchement 0,2 ± 0,5 0,3 ± 0,8 3 6

ndex d’asynchronie 18 ± 20 19 ± 27 30 25ndex d’asynchronie fuites 9 ± 12 5 ± 7* — —

p < 0,05 vs NIV0.

n : nombre de patients présentant chaque type d’asynchronieplus d’une par minute) ou ayant un index d’asynchronie > 10 %.e niveau de fuite est corrélé de manière significative à l’index’asynchronie spécifique. Le mode VNI permet de diminuer cetndex.onclusion.— Ces résultats confirment les bons résultats obtenusar les modes VNI sur banc d’essai. Le mode VNI permet de réduirees asynchronies dues aux fuites chez les patients bénéficiant de VNIour une détresse respiratoire aiguë.l reste à prouver que ceci permettrait de réduire le nombre’échecs de VNI dus à une intolérance de la technique.our en savoir plus1] Vignaux L, Tassaux D, Jolliet P. Performance of noninvasive ven-ilation modes on ICU ventilators during pressure support: a benchodel study. Intensive Care Med 2007:33:1444—51.

2] Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, KossowskyP, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive venti-

ation for acute respiratory failure: a multicenter study.

P298valuation sur banc de 25 ventilateurs de transportt d’urgence (catastrophe et pandémie). L’herhaire de recherche en médecine d’urgence, centre de recherchelinique de l’Hôtel-Dieu de Lévis, université Laval, Lévis, Canada

ntroduction.— La ventilation mécanique est un outil fréquem-ent utilisé en médecine d’urgence ou lors des transferts extra-

t intrahospitaliers. Il s’agit également d’un outil thérapeutiquendispensable lors de certaines situations spécifiques (catastrophesu pandémies, par ex.). De nombreux types de dispositifs sont dispo-

pOmct

Abstracts

ibles, différents tant par leurs caractéristiques intrinsèques, leurserformances, que leur coût. L’objectif de ce banc test est de four-ir aux cliniciens ainsi qu’aux biomédicaux des éléments objectifse choix d’un dispositif par rapport à l’autre, en tenant compte desonditions d’exercice de chacun ou d’objectifs spécifiques.atériels et méthodes.— Les ventilateurs testés ont été clas-

és en 3 catégories, selon les fonctions et moyens de monitoringisponibles : sophistiqués/simples/secours (catastrophe. . .). Lesaractéristiques techniques étaient évaluées par des moyenshysiques standard (poids, encombrement, niveau sonore deonctionnement et alarmes, autonomie électrique et en gaz).es performances techniques (fiabilité du Vt ou de la PEPélivrés, trigger, pressurisation. . .) étaient évaluées à l’aide’un poumon test Ingmar ASL5000 à 3 niveaux de complianceC = 30/70/120), de résistances (R = 5/10/20), ainsi qu’à 2 niveauxe FIO2 (FIO2 = 50—60/100 %) et d’effort inspiratoire (P0,1 = 2 cm2O — effort modéré/4 cm H2O — effort intense). L’ergonomiees dispositifs était évaluée par 9 tests objectifs (on/off, lectureéglages, extinction alarmes. . .) et 3 questions subjectives auprèse 12 professionnels pour chacun des ventilateurs (6 médecins etinhalothérapeutes).ésultats.— Vingt-cinq ventilateurs commercialisés, ou en course commercialisation, en Europe et Amérique du Nord, ont étéestés (coût de 300 à 27 000 $ — 3 modèles avec compresseurs).’autonomie électrique variait entre 1 et 48 h ; l’automie en gazntre 60 et 140 min à FIO2 100 %. Indépendament des 3 catégories deentilateurs testés (et de leur coût), certains dispositifs affichaientes performances très médiocres (�Vt =−50 % pour certains niveauxe C ; incapacité de déclenchement y compris pour P0,1 = 4). Cer-ains ventilateurs supposés permettre une ventilation non invasive’avéraient incapables de fournir une assistance ventilatoire adé-uate. Par ailleurs, des différences majeures étaient observées enermes d’ergonomie, des professionnels n’arrivant pas à allumeru éteindre certains dispositifs. Quelques dispositifs de secourscoût = 300 $) affichaient des performances techniques tout à faitatisfaisantes, alors que certains plus coûteux (en particulier lesodèles à compresseurs) s’avéraient très peu fiables en termes de

olume et de pression délivrée.onclusion.— Des différences majeures existent entre les différentsispositifs de ventilation d’urgence et de transport disponibles, tantn termes de coût que de performances techniques ou d’ergonomie.es problèmes majeurs de fiabilité observés avec quelques disposi-ifs doivent être connus des cliniciens. Le choix d’un dispositif neeut être effectué sur le seul argument économique ou la disponi-ilité de tel ou tel mode ventilatoire.

P299’enregistrement par sonde œsophagienne de’activité électrique du diaphragme : un nouvelutil d’évaluation de la récupération d’unearalysie diaphragmatique. Bordessoulea, P. Jouvetb

Service de réanimation pédiatrique, hôpital Mère-Enfant, CHUe Nantes, Montréal, Canada ; b service de soins intensifsédiatriques, CHU Sainte-Justine, Montréal, Canada

ntroduction.— La récupération de la contractilité diaphragmatiquest difficile à évaluer. Un nouveau module sur le respirateur Servoiuantifie l’activité électrique du diaphragme (EAdi) via une sondesophagienne. Nous rapportons 2 patients atteints de parésie dia-

hragmatique par botulisme chez qui l’enregistrement de l’EAdi a

ermis d’évaluer la récupération de la contractilité.bservation.— La première patiente a été hospitalisée en réani-ation pédiatrique pour ventilation invasive. Devant des signes

liniques d’amélioration, une période de sevrage a été effec-uée en aide inspiratoire durant laquelle l’EAdi a été enregistrée

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Sessions posters

30 minutes. La courbe de l’EAdi était quasiment plate et l’EAdimaximum était très faible (1,2 �V). Une extubation a été décidéedevant la bonne tolérance clinique sans succés. Après 8 autres joursde ventilation, l’EAdi maximum, aux mêmes paramètres ventila-toires, était très augmentée (4,7 �V) et une nette ondulation de lacourbe de l’EAdi était apparue. L’extubation a par la suite été bientolérée.Le second patient a présenté une amélioration clinique au boutde la troisième semaine avec bonne tolérance des périodes d’aideinspiratoire. Suite à cette précédente observation, l’EAdi a étéenregistrée plusieurs fois par semaine dans les mêmes conditions.L’EAdi était initialement très basse (1,0 �V) et augmentait progres-sivement au cours du temps (maximum de 5,9 �V au jour 35). Lepatient a été extubé avec succès le 35e jour.Conclusion.— Chez les patients avec paralysie diaphragmatique,l’enregistrement facile de l’EAdi par une sonde œsophagienne per-met d’évaluer la contractilité et de prévenir l’échec d’extubation.D’autres études seront nécessaires pour identifier la valeur de l’EAdiavant extubation.Pour en savoir plus[1] Sinderby C, Navalesi P, Beck J, Skrobik Y, Comtois N, Friberg S, etal. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure.Nat Med 1999;5(12):1433—6.[2] Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, et al.The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax2007;62(11):975—80.

SP300Comparaison d’une titration de l’assistance enneurally-adjusted ventilatory assist (NAVA) et enventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI)chez des patients en cours de sevrage de laventilation mécanique. Données préliminairesG. Carteaux, A. Lyazidi, A.W. Thille, L. BrochardService de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, Créteil

Introduction.— La neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) estun nouveau mode ventilatoire qui délivre une assistance propor-tionnelle à l’activité électrique du diaphragme (EAdi), recueillie aumoyen d’une sonde gastrique munie d’électrodes (appelée cathéterEdi). Il a été montré que l’EAdi et les indices d’effort respira-toire diminuaient avec l’augmentation de l’assistance en NAVA. Parailleurs, en NAVA, la synchronisation patient-ventilateur est théo-riquement parfaite. Cependant, les données actuellement publiéesne permettent pas d’adapter le niveau de NAVA en pratique clinique.Chez des patients en ventilation spontanée avec aide inspiratoire(VSAI), nous avons évalué la réponse physiologique à une augmenta-tion titrée des niveaux de NAVA en mode NAVA et d’aide inspiratoire(AI) en mode VSAI.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude physiologique prospec-tive réalisée chez des patients de réanimation en cours de sevragede la ventilation mécanique ventilés en VSAI. La pression (Paw) et ledébit des voies aériennes, les pressions œsophagienne et gastriqueainsi que l’EAdi ont été recueillis en continu permettant une ana-lyse a posteriori des différents paramètres respiratoires, des indicesd’effort et de la synchronisation patient-ventilateur. Chez chaquepatient, les niveaux d’assistance suivant ont été consécutivementréglés : en VSAI : AI à 7, 10, 15, 20, 25 cmH20 ; en NAVA : niveau deNAVA à 0,5 ; 1 ; 1,5 ; 2 ; 2,5 ; 3 ; 4 ; 5 ; 7 cmH2O/�volt.Résultats.— Entre le plus bas et le plus haut niveau d’assistance,le volume courant (Vt) en VSAI passait de 6,7 [IQR 5,8 ; 7,0] à

9,4 [IQR 8,4 ; 11,3] ml/kg et en NAVA de 6,7 [IQR 6,2 ; 8,7] à 8,7[IQR 7,7 ; 11,8] ml/kg, la Paw de 14,1 [IQR 13,2 ; 16,1] à 31,5 [IQR30,1 ; 32,0] cmH2O en VSAI et de 17,0 [IQR 13,7 ; 21,4] à 46,1 [IQR41,7 ; 48,0] cmH2O en NAVA (p = 0,028 entre AI 25 cmH2O et NAVA7 cmH2O/�volt), le produit pression-temps œsophagien (PTPes)

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S169

iminuait de 49 [IQR 39 — 52] % en VSAI et de 72 [IQR 63—82] %n NAVA. Ainsi, le PTPes était significativement plus bas en NAVAcmH2O/�volt qu’en AI 25 cmH2O. Chez 4 patients sur 7, un aspecte plateau de Paw était retrouvé lors de l’augmentation du niveaue NAVA. Des efforts inefficaces étaient détectés en VSAI, princi-alement en cas de sur-assistance, des double-déclenchements enAVA quel que soit le niveau d’assistance. Certains patients présen-aient une variabilité respiratoire d’aspect oscillatoire pathologiqueux niveaux de NAVA élevés. Le coefficient de variation de l’EAditait constamment supérieur à celui du Vt en VSAI, mais seulementux bas et hauts niveaux d’assistance en NAVA.onclusion.— La méthode proposée par certains auteurs pour iden-ifier le niveau de NAVA idéal (au début d’un plateau de Paw auours d’une augmentation titrée du niveau de NAVA) n’est pas repro-uctible. La fourchette 0,5 à 7 cmH2O/�volt de niveau de NAVAst plus large que 7 à 25 cmH2O d’AI en ce qui concerne la pres-ion d’assistance et la diminution des indices d’effort respiratoire.ous rapportons la première description d’asynchronies patient-entilateur en NAVA. L’analyse de la variabilité respiratoire pourraitoncourir à identifier le niveau de NAVA idéal pour chaque patient.éférence1] Brander L, Leong-Poi H, Beck J, et al. Titration and implementa-ion of neurally adjusted ventilatory assist in critically ill patients.hest 2009;135(3):695—703.

P301ibroscopies bronchiques chez des patients enevrage respiratoire avec le mode NAVA, étude deaisabilité. Messignaca, H. Rozea, F. Gomeza, V. Perriera, M. Lafargueb,. Janviera

Réanimation thoracique, Sar 2, hôpital Haut-Lévèque, CHU deordeaux, Bordeaux ; b USCF Anesthesia and Postoperative Care,CSF, San Francisco, États-Unis

ntroduction.— La NAVA : neurally adjusted ventilatory assit estn mode de ventilation spontanné permettant de déclencher leycle ventilatoire et d’assister la fonction respiratoire du patientn fonction de l’intensité du signal de l’électromyogramme dia-hragmatique appelé Edi. Il permet ainsi de limiter les asynchroniest de ventiler le patient de manière proportionnelle [1].Ce modeentilatoire doit assurer une assistance adaptée lors de la réali-ation de différents gestes de réanimation comme une fibroscopieronchique. Nous avons donc réalisé une étude observationnellee faisabilité d’une fibroscopie bronchique chez des patients sousAVA.atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle, accordu CPP. Dix patients de réanimation en postopératoire de chi-urgie de résection pulmonaire néoplasique ou transplantationulmonaire, intubés, en sevrage respiratoire avec le mode NAVA.ibroscopie bronchique, sans sédation, sous FiO2 100 %, sans modi-er le niveau NAVA. Recueil de la moins bonne valeur de l’oxymétriee pouls pendant la fibroscopie, GDS 2 min avant et 2 min après leeste, tolérance hémodynamique et clinique (toux, bronchospasme,neumothorax).ésultats.— Patients : IGS 2 à 38,3± 17,4, durée ventilation méca-ique 10,2± 9,2 j.= 10 Préfibroscopie Per-fibroscopie Post-fibroscopieiveau NAVA 2,1 ± 1,1 2,1 ± 1,1 2,1 ± 1,1di 10,7 ± 5,6 22,8 ± 8,9 13,6 ± 5,5*imax 24 ± 11 40,2 ± 13,9 30,9 ± 13*

TE 431 ± 76 413 ± 215 563 ± 217*R 27,4 ± 7 31 ± 7,3 28,6 ± 12

H 7,46 ± 0,1 7,43 ± 0,1*CO2 42,5 ± 11,6 46,9 ± 11,3*aO2/FiO2 207 ± 84 328 ± 186*aO2 % 98,2 ± 1,3 96,7 ± 3,2 98,4 ± 1,8

oyenne± SD. Test t apparié. *p < 0,05.

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170

urée des fibroscopies 7± 2,6 min. Une intolérance pour toux inces-ante.onclusion.— Une fibroscopie bronchique peut être réalisée sousAVA avec une oxygénation satisfaisante. Le couplage neuromus-ulaire, la synchronisation et la ventilation proportionnelle de laAVA ont répondu aux contraintes de la fibroscopie bronchique, enugmentant les pressions d’aide afin de maintenir la ventilation duatient. Après la fibroscopie, nous avons observé une période deur-assistance probablement bénéfique permettant au patient deécupérer pendant le temps qui lui était nécessaire.éférence1] Intensive Care Med 2008;34(11):2010—8.

P302tude prospective multicentrique évaluant unlgorithme de réglage du gain en mode PAV+ baséur l’estimation de l’effort respiratoire du patient. Carteauxa, J. Mancebob, A. Mercatc, J. Dellamonicad,.-C.-M. Richarde, H.-M. Aguirreb, A. Kouatchetc, G. Beduneaue,. Thillea, L. Brocharda

Service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, Créteil ;servicio de medicina intensiva, hospital Sant Pau, Barcelone,spagne ; c service de réanimation médicale et de médecineyperbare, CHU d’Angers, Angers ; d service de réanimationédicale, hôpital de l’Archet, CHU de Nice, Nice ; e service de

éanimation médicale, CHU de Rouen, Rouen

ntroduction.— La ventilation assistée proportionnelle (PAV) délivrene assistance proportionnelle aux débits et volumes instantanésdonc à la pression musculaire — du patient, ce qui nécessite de

onnaître la compliance et les résistances du système respiratoire.a PAV+ est un nouveau mode qui mesure de manière automati-ée tous les 4 à 10 cycles cette compliance et ces résistances. Lelinicien règle alors un gain qui est le pourcentage de la pressionotale qui est prise en charge par le respirateur. En PAV+, il estlors possible, à l’aide de données réglées (gain, PEP) ou monito-ées (pression de pic des voies aériennes ou Paw), de calculer le pice pression musculaire du patient. Nous avons évalué la faisabilité’un algorithme d’adaptation du gain en PAV+ basé sur le calcul dea pression musculaire du patient.atients et méthodes.— Étude ouverte, prospective, multicen-rique. Les patients ventilés en ventilation assistée contrôlée (VAC)taient inclus dans l’étude dès le début du sevrage de la ventila-ion mécanique, en l’absence de défaillance neuromusculaire ou destule bronchopleurale. L’estimation du pic de pression musculairePmus) était disponible sous forme d’une grille au lit du malade, enonction du gain, de la PEP et de la Paw selon la formule suivante :mus = (Paw — PEP)× (100 — gain)/gain. L’algorithme de réglage duain était défini afin de maintenir la Pmus entre 5 et 10 cmH2O,’objectif étant de maintenir le produit pression-temps musculairePTPmus) entre 50 et 150 cmH2O.s.min−1, ce qui correspond à uneone de confort en termes d’effort respiratoire. Un réglage addi-ionnel était prévu en cas d’hyper- ou d’hypoventilation alvéolairealgré une Pmus dans la zone cible. Les patients étaient ventilés

n PAV+ jusqu’à l’extubation. Les données du ventilateur étaientnregistrées toutes les minutes, permettant une analyse a poste-iori. Les données relatives à l’adhésion à l’algorithme ainsi qu’auevenir des patients étaient recueillies.ésultats.— Entre décembre 2008 et août 2009, 54 patients ont été

nclus dans 5 centres. L’âge médian était de 67 ans [IQR 57 ; 74],’IGSII à l’admission de 52 [IQR 40 ; 63]. Les causes d’intubationtaient principalement des SDRA et des chocs septiques. Les

atients avaient passé en médiane 5 jours [IQR 3 ; 7] en VAC. À’inclusion, le rapport PaO2/FiO2 était à 207 [IQR 173 ; 261], la PEP

5 cmH2O [IQR 5 ; 6], la compliance statique à 36 ml/cmH2O [IQR2 ; 44], les résistances à 14 cmH2O/L/s [IQR 9 ; 17], le RASS à —1

dlpp

Abstracts

IQR —3 ; 0]. Les patients passaient en médiane 3 jours [IQR 1 ; 5] enAV+, le gain était adapté 1 [IQR 0 ; 2] fois par jour, dans 85 % des caselon la Pmus, 10 % du fait d’une hypo- ou hyperventilation alvéo-aire et 5 % en dehors de l’algorithme. Trente-trois patients (63 %)taient extubés, le gain à l’extubation était de 50 % [35 ; 60]. Les9 autres patients étaient reventilés en VAC pour une aggravationlinique, indépendante du mode chez 18 d’entre eux. Les patientsassaient en médiane 65 % [IQR 47 ; 78] du temps dans la zone demus cible et 79 % [67 ; 85] du temps dans la zone de PTPmus cible,éfinie comme zone de confort.iscussion.— Pour la première fois en ventilation assistée, le niveau’assistance a été ajusté directement en fonction de l’effort respi-atoire du patient.onclusion.— Nous démontrons la faisabilité d’un algorithme simple’adaptation du niveau de gain en PAV+ basé sur l’estimation de laression musculaire du patient pour conduire la totalité du sevrageentilatoire.éférence1] Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, et al. Proportionalssist ventilation with load-adjustable gain factors in critically illatients: comparison with pressure support. Intensive Care Med008;34(11):2026—34.

P303entilation non invasive (VNI) en mode proportionalssisted ventilation (PAV) en postopératoire :mpact sur le confort ventilatoire des patients. de la Chapellea, C. Tomescua, P. Lenaa, A. Mihoubia,. Raucoules-Aiméb

Anesthésie, institut Arnault-Tzanck, Saint-Laurent-du-Var ;anesthésie, hôpital de l’Archet, CHU de Nice, Nice

ntroduction.— La VNI est recommandée en postopératoire de chi-urgie cardiaque. Certains malades, après une sternotomie, sontéanmoins peu compliants à la ventilation en pression positive. Leode PAV devrait théoriquement améliorer l’interaction patient-

entilateur. Mais ce mode est complexe et soumis aux aléas desariations de la mécanique ventilatoire. Nous avons testé l’apportu mode PAV en termes de confort, d’efficacité et de faisabilitéar rapport à l’aide inspiratoire (AI) en postopératoire de chirurgieardiaque.atients et méthodes.— Étude monocentrique randomisée en simpleveugle chez 59 patients, opérés de pontage ou de remplacementalvulaire aortique, indemnes d’antécédents pneumologiques.taient prescrites, à partir de 1 heure post-extubation, trois séances’au moins 15 min toutes les 6± 1 heures. Soit avec un Evita XLn mode AI (Goupe AI), soit avec une BiPAP Vision en mode PAVuickstart Normal assistance 40 % (Groupe PAV). Étaient relevéses données démographiques, le type d’intervention, la durée deEC. En fin de VNI étaient évalués par EVA : le confort, la douleurt l’amélioration ressentis par le patient et évalués par l’IDE. Enébut et fin de séance : étaient notés les constantes : respiratoirest hémodynamiques, et prélevé des gaz du sang. Le temps infirmiertait noté. Test statistique : Anova ; t student ; Kruskal-Wallis ; Mannhitney ; Chi2 ; Fischer.ésultats.— Periode d’étude : juillet 2008—janvier 2009. Deuxatients n’ont pas été inclus. Les groupes sont homogènes en termesémographique, d’intervention, de durée de CEC, d’antécédent deabagisme et d’EFR. Il n’existe pas de différence en termes de mor-alité et de durée de séjour en réanimation. Le confort est supérieurans le groupe PAV (8,5 vs 7 ; p = 0,02) permettant des durées deéances plus longues (45 min vs 30 min ; p = 0,03). Après les séances

e VNI : le pH ne varie pas, la PaCO2 et la lactatemie diminuent danses 2 groupes mais plus dans le groupe PAV (43 mmHg vs 40 mmHg,= 0,05) (1,69 mmole vs 1,29 mmole ; p = 0,02). Si la fréquence res-iratoire n’est pas différente, le Vt est supérieur pour les patients

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Sessions posters

du groupe PAV. Dans le temps, la FC ne variera pas, mais la PAM etPVC augmentent dans chaque groupe. Le temps infirmier était iden-tique dans les 2 groupes. Les patient inclus dans l’étude présententun taux d’infections trachéobronchiques diminué (10 % vs 5 %).Conclusion.— Le mode PAV est confortable et efficace pour la VNIen postopératoire de chirurgie cardiaque.

SP304Étude de l’efficacité et de la sécurité d’un modeventilatoire entièrement automatisé enréanimationJ.-M. Arnala, M. Wysockib, D. Demorya, D. Novotnikb, R. Lopezb,J. Durand-Gasselina

a Service de réanimation polyvalente, CHI Font-Pré, Toulon ;b Clinical Research, Hamilton Medical, Ag, Bonaduz, Suisse

Introduction.— Autosafe®ASV est un mode ventilatoire entièrementautomatisé basé sur l’adaptive support ventilation (ASV) avec uncontrôle automatisé de la ventilation minute (VM) selon le CO2 defin d’expiration (EtCO2) et un contrôle automatisé de la PEP et de laFiO2 selon la SpO2 mesurée par oxymétrie. Cette étude prospective,randomisée en cross-over a comparé la sécurité et l’efficacité dela ventilation et de l’oxygénation entre les modes Autosafe®ASV etASV.Patients et méthodes.— Après accord du CPP et recueil du consen-tement des proches, 40 patients intubés, ventilés et sédatés sansactivité ventilatoire spontanée ont été inclus (âge = 63± 15 ans,18 poumons normaux et 22 SDRA). Les patients étaient ventilés avecun G5 (Hamilton Medical, Suisse) pendant deux périodes de deuxheures. L’ASV était réglé par le clinicien en charge du patient. Tousles paramètres ventilatoires, l’EtCO2 et la SpO2 étaient enregistrésen continu. La sécurité de la ventilation et de l’oxygénation étaitévaluée par le nombre d’évènements où un des paramètres sor-tait des limites de sécurité prédéfinies : EtCO2 < 25 ou > 50 mmHg,VT > 12 ml/kg de poids idéal, SpO2 < 88 % ou pression inspiratoire(Pinsp) > 30 cmH2O. L’efficacité de la ventilation et de l’oxygénationétait mesurée par le % du temps passé dans la zone optimaledéfinie par une SpO2 entre 94 et 98 % avec un VT entre 6 et10 ml/kg de poids idéal, un EtCO2 entre 30 et 40 mmHg et unePinsp < 30 cmH2O. Une gazométrie artérielle était réalisée à lafin de chaque période. L’analyse statistique a utilisé un SignedRank Test.Résultats.— En mode Autosafe®ASV, la VM, la PEEP et la FiO2 ontété diminuées de facon significative (% VM : ASV 125 [110—141],Autosafe®ASV : 110 % [95—131], p = 0,03 ; PEEP : ASV 10 [5—13],Autosafe®ASV 7 cmH2O [5—10], p = 0,002 ; FiO2 : ASV 40 [30—50],Autosafe®ASV 30 % [30—34] ; p < 0,001). La pression de plateau étaitsignificativement plus basse en mode Autosafe®ASV (ASV : 24 cmH2O[19—28], Autosafe®ASV : 20 cmH2O [18—24], p = 0,001), sans modi-fication du volume courant. La sécurité était identique en ASVet dans le mode Autosafe®ASV (2 [0—10] versus 3 [0—12] évène-ments, respectivement). Le temps passé en zone de ventilationet d’oxygénation optimale était supérieur en mode Autosafe®ASV(Autosafe®ASV : 43 % [1—84], ASV : 11 % [0—55], p = 0,01). Il n’y avaitpas de différence de rapport PaO2/FiO2 ou de PaCO2 entre les deuxmodes.Discussion.— Le mode entièrement automatisé Autosafe®ASV asélectionné une ventilation à plus basse pression et à ventilationminute réduite par rapport à l’ASV conventionnel sans différenceau niveau des échanges gazeux. Une amélioration des rapports ven-

tilation perfusion peut expliquer ces résultats.Conclusion.— Le mode ventilatoire entièrement automatiséAutosafe®ASV est sécurisé et semble plus efficace que l’ASVchez des patients de réanimation sans activité ventilatoirespontanée.

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S171

P305fficacité de certains facteurs dans le processus delairance d’un analogue en utilisant un dispositif deentilation par oscillations haute fréquence (VOHF).E. Novinyoa, S. Le Taconb, N. Bonfohc, P. Viévillec, P. Lipinskic

Recherche, ENIM (Labps), Metz ; b réanimation, hôpitalrabois-Enfants, CHU de Nancy, Vandœuvre-Lès-Nancy ;recherche/biomécanique, ENIM (Labps), Metz

ntroduction.— Le but de la présente étude est d’analyser, grâceun dispositif de VOHF concu par nos soins, l’influence des

acteurs de réglage sur l’épuration du gaz de l’analogue. Sesacteurs se présentent comme suit : l’amplitude de la pression’oscillation �P, la fréquence f, la nature du gaz présent dans’analogue, le rapport de volume des deux poches r et l’effet de laravité.atériels et méthodes.— Les essais ont été réalisés sur un disposi-

if expérimental de VOHF comprenant le circuit patient et la sonde’intubation. L’analogue est constitué des tubes de 5 mm de dia-ètre, une bifurcation et deux poches de seringues dont le rapporte volume varie entre 1 et 2. Le dispositif expérimental comprendn plus un enregistreur, deux capteurs de pression et deux capteurs’oxygène.’acquisition des fractions d’oxygène en fonction du temps et lesrofiles de pressions d’entrée et de fuites se font sur un PC.es logiciels sont utilisés à cet effet pour le post-traitement desesures afin de déterminer les temps caractéristiques selon lesifférentes combinaisons des paramètres, déterminées à l’aidee la démarche expérimentale de Taguchi, depuis l’établissementu plan expérimental jusqu’à l’analyse des résultats. Ce plan’expériences est défini par la table de type L12 (31× 24)emandant l’exécution de 12 combinaisons de ces 5 paramètrestudiés.ésultats.— La méthode expérimentale nous a permis d’identifier

es facteurs les plus prépondérants sur la clairance du gaz de’analogue. Cette identification s’appuie sur l’analyse du tempsaractéristique de diffusion du gaz dans le circuit de l’analoguerâce aux différentes courbes expérimentales. Ce temps a d’uneart été déterminé pour chaque essai puis étudié afin de déter-iner pour chaque facteur son degré d’importance relative dans

’efficacité du dispositif, d’autre part.iscussion.— Les résultats de cette analyse expérimentale nousévèlent que l’influence de la fréquence et celle de l’amplitudee la pression des oscillations sont plus prononcées que l’influencee la dissymétrie volumétrique des deux seringues, de la nature deaz de l’analogue, et de la gravité, sur la clairance de l’analogue.’après la littérature [1,2], l’aspect fractal de la géométrie ana-omique des poumons serait l’un des avantages potentiels de laechnique. Malheureusement, la présente étude ne permet pase vérifier cette idée. Même si l’asymétrie de l’analogue a unenfluence sur la clairance du modèle, cette influence est rela-ivement faible par rapport aux facteurs machines, notamment’amplitude de la pression d’oscillation et sa fréquence. Cette pre-ière étude réalisée sur un banc d’essais montre que l’ordre de

randeur du volume courant dépend de l’intensité de �P. En outre,es résultats montrent que l’augmentation de la fréquence intensifie’épuration de l’analogue.onclusion.— L’efficacité de la VOHF selon notre dispositif est liéelus à la valeur d’amplitude de pression d’oscillation et à sa fré-uence qu’aux autres facteurs expérimentaux du modèle.éférences1]Vialet R, Lagier P. L’oscillation à haute fréquence : vers une dimi-ution du barotraumatisme chez le nouveau-né ventilé. Rev Mal

espir 1999;16:4443—52.2] Lee W, Kawahashi M, Hiraharah. Experimental analysis of pen-elluft flow generated by HFOV in a human airway model. Physioleas 2006;27:661—74.

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172

P306urée de ventilation mécanique et mortalité auxoins intensifs. Janin, D. Ledoux, P. Damasoins intensifs généraux, CHU Sart-Tilman, université de Liège,iège, Belgique

ntroduction.— La pratique quotidienne de la ventilation méca-ique suit les recommandations pour la prévention des lésions volu-u barotraumatiques provoquées par celle-ci. L’impact négatif deette ventilation sur le devenir des patients est possible. Le but deette étude est de tester la durée de ventilation comme facteur deisque lié à la mortalité.atients et méthodes.— Par étude rétrospective sur des donnéesrospectives, les facteurs liés aux décès aux soins intensifs ou à’hôpital ont été recherchés sur une population de 2428 patientsonsécutifs hospitalisés pendant plus de 48 heures aux soins inten-ifs du CHU Sart Tilman à Liège entre 2004 et 2007. Les donnéesolligées concernaient l’âge, le sexe, le score McCabe des maladiesous-jacentes, le type de patients, le score SAPS II d’admission, leOFA du 1er jour, la présence d’une infection à l’admission et d’unenfection en cours de séjour, la durée de ventilation mécanique eta nécessité d’une épuration extrarénale durant le séjour.ésultats.— Trois cent quatre-vingt-dix-neuf des 2428 patients n’ontas été ventilés, 785 ont été ventilés moins d’un jour. Parmi les47 patients ventilés entre 2 et 6 jours, 29,8 % sont décédés aux soinsntensifs. Ceci n’est pas statistiquement différent de la mortalitées 303 patients ventilés entre 7 et 13 jours (32 % de décès) de cellees 157 patients ventilés entre 14 et 21 jours (32,7 % de décès) ni deelle des 229 patients ventilés plus de 21 jours (33,2 % de décès).armi les 24 patients ventilés plus de 8 semaines, 9 (37,5 %) décé-èrent aux soins intensifs. Par analyse multivariée, les facteurs liésla mortalité USI des patients ventilés pour plus de deux jours ontté : l’âge (p < 0,0001), le score de McCabe (p < 0,0001), le SAPSI (p < 0,0001), le score SOFA du 1er jour (p = 0,025). La durée deentilation ne ressort pas comme facteur de risque indépendantp = 0,192).onclusion.— La ventilation telle qu’elle est actuellement prati-uée ne paraît pas majorer le risque de mortalité des patientsoumis à cette ventilation pour plus de 2 jours.

P307onstruction d’un score prédictif d’une durée deentilation mécanique invasive de plus de 7 jours.tude de cohorte monocentrique

. Boulain, I. Runge, A. Mathonnet, D. Benzekri-Lefevre,. Bretagnol, M. Skarzynski, N. Bercault, C. Fleuryervice de réanimation polyvalente, hôpital de la Source, CHR,rléans

ntroduction.— La durée de ventilation mécanique invasive (VM)st difficile à prévoir. En effet, dès l’intubation, les patients leslus graves (à l’IGS2 le plus élevé par exemple) sont les plus àisque de nécessité de VM prolongée, mais également les plus àisque de décès précoce. Savoir prédire avec une durée minimalee VM permettrait de sélectionner les patients candidats à destudes cliniques visant à comparer des interventions préventiveses complications de la VM, comme le baro/volotraumatisme ou laneumonie nosocomiale tardive.bjectif.— Construire et valider un score de prédiction d’une duréee VM (dVM) > 7 jours.atients et méthodes.— Étude de cohorte monocentrique portantur tous les patients soumis à la VM de 2003 à 2008. Tirage au sort

e 2/3 de la cohorte pour construction du score, puis validation sure 1/3 restant. Pour chaque patient, 131 variables démographiquesu portant sur les antécédents ou sur les pathologies présentes à’admission en réanimation, ainsi que la durée de VM, ont été enre-

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Abstracts

istrées de facon prospective. Construction du score par regressionogistique « multivariable ».ésultats.— Sur les 4792 patients admis en 6 ans, 2729 (57 %) ontté traités par VM, et parmi eux, 826 (30 %) avaient une dVM > 7 j.ans la population de construction (n = 1829, 30 % de VM > 7 j), lesariables retenues pour calculer le score étaient : admission pourentative de suicide (odd ratio [OR] = 0,23), VM avant admissionOR = 0,77), lactate à l’admission (OR = 0,93 pour 1 mmol/l), insuf-sance cardiaque aiguë ou OAP (OR = 1,5), insuffisance respiratoireiguë (OR = 1,8), péritonite (OR = 2,1), taille (OR = 2,2 pour 1 cm),epsis sévère ou choc septique (OR = 2,3), hémorragie digestiveOR = 2,4), traumatisme (OR = 2,6), méningite (OR = 3,1) et infectionulmonaire (OR = 3,5).

’aire sous la courbe ROC (AUC) du score pour prédire une dVM > 7 jtait de 0,78 (0,76—0,8) dans la population de construction. Dansa population de validation (n = 910 ; 32 % de VM > 7 j), l’AUC étaite 0,75 (0,72—0,77) et un seuil de score > 16 avait une sensibilitée 71 % et une spécificité de 83 %. Comme illustré sur la figure, lecore de dVM > 7 j se différencie bien d’un score de gravité comme’IGS2, qui n’est pas performant pour prédire la dVM.onclusion.— Le score de dVM développé permet de sélectionnerne population de patients exposés aux complications de la VM,ans l’optique de les inclure dans des essais comparant diversestratégies préventives des complications de la VM. Il nécessite unealidation externe.

P308aractéristiques des patients traités parentilation mécanique invasive de facon prolongéen réanimation

e Louwb, R. Boiteaub

Réanimation Évry CHSF, CH Sud-Francilien, site d’Évry, Évry ;service de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, site’Évry, Évry

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Introduction.— Minimiser la durée de ventilation mécanique inva-sive est un enjeu majeur en réanimation. Néanmoins, un certainnombre de patients reste ventilés de facon prolongée : ce travailanalyse les caractéristiques de ces patients.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude descriptive rétros-pective menée dans un service de réa polyvalente (hors chirurgiecardiaque et neurochirurgie) analysant une cohorte de 3577 patientsadmis entre 2004 et 2009, comprenant 1818 patients avec ventila-tion invasive dont 109 pendant plus de 28 jours. Le tableau résumeles caractéristiques des patients suivant la durée en jours de venti-lation :

d Nombre pt IGS2 Âge Sex-ratio BMI DMS Décèsd≤ 7 j 2,6 1240 51,9 58,0 0,58 24,7 4,2 0,307 j < d≤ 14 j 10,6 267 58,7 64,7 0,63 24,5 13,2 0,4014 j < d≤ 21 j 17,6 141 59,2 65,3 0,66 24,9 22,4 0,3521 j < d≤ 28 j 24,8 61 60,0 63,9 0,67 25,2 29,4 0,34d > 28 j 49,9 109 56,9 62,2 0,64 23,8 57,7 0,39Total 8,5 1818 54,1 60,0 0,60 24,6 11,1 0,33

Résultats.— Concernant les patients ventilés pendant plus de28 jours :— antécédents : 60 % présentaient au moins une pathologie chro-nique : respiratoire 34 %, cardiaque 35 %, neurologique 22 % ;— motif d’admission : 32 % sont admis pour un motif strictementrespiratoire (18 % pour infection pulmonaire, 14 % pour acutisationd’une insuffisance respiratoire chronique), 18 % sont admis pour unsepsis extrarespiratoire, 16,5 % pour pathologie neurologique aiguë,6,5 % pour arrêt cardiaque ;— causes de prolongation de ventilation invasive : elles peuventêtre classées en 8 catégories, en sachant que 41 % des patientsprésentaient au moins 2 causes associées : pathologie bron-chopulmonaire : (hypoventilation, atélectasies, bronchospasme) :42 patients (38,5 %) ; pathologie des voies aériennes supérieures(laryngé et trachéale) : 8 patients (7,3 %) ; pathologie respi-ratoire aiguë (hémorragie alvéolaire, BOOP, TRALI) : 6 patients(5,5 %) ; pathologie neurologique centrale (encéphalopathie, AVCou coma prolongé) : 35 patients (32 %) ; pathologie neurologiquepériphérique (neuromyopathie) : 19 patients (17,4 %) ; insuffisancecardiaque : 15 patients (13,7 %) ; pneumopathies acquises sousventilateur : 55 patients (50,4 %) ; sepsis évolutif extrarespira-toire : 9 patients (8,2 %) ;— évolution : 41 patients (37,5 %) sont décédés, 34 décès sont sur-venus par décision de limitation de soins. Trente patients ont ététrachéotomisés, dont 22 définitivement.Conclusion.— L’existence à l’admission d’une pathologie chroniquesemble être un facteur déterminant de ventilation invasive delongue durée. Ni l’âge, la gravité initiale, le BMI ou la pathologieaiguë ne sont prédictifs de la durée de ventilation. Les causes deprolongation de la ventilation sont le plus souvent en rapport aveccette pathologie chronique initiale. Enfin, la mortalité n’est pasaugmentée dans ce groupe de patients ventilés de facon prolongée.Pour en savoir plus[1] Evidence-based guidelines for weaning and disconti-nuing ventilatory support: a collective task force. Chest2001;120(Suppl. 6):375S—95S.[2] Sevrage de la ventilation mécanique XXIe conférence deconsensus en réanimation et en médecine d’urgence. Reanimation2001;10:697—8.

SP309Pronostic à long terme des patients très âgéstraités par VNI en réanimationA. Follina, F. Schortgena, L. Piccaria, F. Roche-Campoa,

G. Carteauxa, E. Taillandier Hericheb, S. Krypciakb, A. Thillea,E. Paillaudb, L. Brocharda

a Service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, Créteil ;b unité de médecine gériatrique, CHU Henri-Mondor, Créteil

p0me

S173

ntroduction.— Le nombre des patients très âgés augmente en réani-ation. La VNI comparée à l’intubation (IOT) pourrait être une

echnique de choix pour cette population fragile. Peu de donnéesont cependant disponibles.atériels et méthodes.— Cohorte prospective sur 2 ans (2007—08)

ncluant 98 patients≥ 80 ans ayant bénéficié de VNI≥ 2 h dans notreervice. La survie et l’autonomie (ADL) ont été évaluées à 6 mois. Leronostic hospitalier des 98 patients≥ 80 ans a été comparé à celuies 278 patients < 80 ans traités par VNI durant la même période.ésultats.— Le tableau indique les caractéristiques et le pronostices patients très âgés comparés aux plus jeunes. Les résultats sontxprimés en % de patients ou en médiane (IQR), * p < 0,05 (test duhi2 ou Mann-Whitney).

98 pts≥ 80 ans 278 pts < 80 ansge, ans* 84 (81—86) 67 (54—74)APS II, points* 43 (36—52) 39 (31—49)éfaillance extrarespiratoire 66 % 68 %

ndications de la VNI*BPCO-OAP 31 % 34 %IRA de novo 16 % 28 %Post extubation 13 % 30 %Limitation IOT 40 % 8 %

DS avant VNIpH 7,35 (7,27—7,42) 7,38 (7,30—7,44)PaCO2 mmHg* 57 (40—71) 47 (37—60)PaO2/FiO2 mmHg 184 (128—230) 190 (120—240)

OT chez les pts non limités 13/59 (22 %) 82/256 (32 %)ortalité en réanimation* 28 % 17 %ortalité à l’hôpital* 39 % 25 %ortalité à 6 mois 69 % —

reize patients≥ 80 ans sans limitation ont eu une IOT pour échece VNI, 11 sont morts à 6 mois. La mortalité des 39 patients≥ 80 ansraités dans un contexte de limitation de l’IOT était de 36 % enéanimation, 56 % à l’hôpital et 90 % à 6 mois. Vingt-deux des0 patients≥ 80 ans survivant à 6 mois sont au domicile, 13 sont tota-ement autonomes. La mortalité hospitalière des patients≥ 80 ou80 ans était similaire en cas de BPCO-OAP (20 % vs 14 %) et enost-extubation (15 % vs 17 %).onclusion.— Vingt-six pour cent des patients traités par VNI ont0 ans ou plus. Leur pronostic est similaire aux patients < 80 ans enas de VNI pour BPCO-OAP ou en post-extubation. La survie à 6 moisst de 31 % avec une autonomie acceptable. La VNI est plus utiliséeans un contexte de limitation de l’IOT chez les patients≥ 80 ans,vec un pronostic sombre. Ce pronostic n’est pas meilleur chez lesatients non limités et intubés pour échec de VNI.

P310ncidence de l’IRA post-extubation et intérêt de laNI dans cette situation chez les patients admis enéanimation avec recours à la VM invasive. Ouanes, H. Ben Sik Ali, F. Dachraoui, F. Jalloul, M. Dlala,. Othmen, L. Boukhris, I. Othmen, F. Abroug, L. Ouanes-Besbeservice de réanimation polyvalente, CHU Fattouma Bourguiba,onastir, Tunisie

ntroduction.— La ventilation mécanique (VM) par le biais d’unentubation trachéale reste associée à plusieurs complications pou-ant aggraver le pronostic des patients. La VNI pour une insuffisanceespiratoire aiguë (IRA) post-extubation est proposée comme alter-ative pour réduire le taux de réintubation surtout chez les BPCO.’objectif de cette étude est de décrire l’incidence de l’IRA post-xtubation et l’intérêt de la VNI dans cette situation.atients et méthodes.— C’est une étude rétrospective d’un anur une cohorte de 143 patients ayant eu une VM endotrachéale

armi 352 patients (40,6 %) admis dans notre service entre le1/08/2008 et le 30/07/2009. Les variables numériques sont expri-ées en moyenne (±DS) et les variables dichotomiques sont

xprimées en pourcentage.

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174

ésultats.— L’âge moyen des patients était de 56± 20,5 ans, le sex-atio est de : H/F = 86/57, avec un score SAPS II à l’admission à8± 17. Les principales causes d’intubation et de VM ont été : laécompensation sévère de BPCO : 29,3 %, un OAP cardiogénique :3,2 %, un état de choc septique : 11,8 %. La durée moyenne deM était de 6,41± 8,5 jours avec une durée moyenne de séjoure 10± 11,3 jours. Quatre-vingt-deux patients (57,3 %) sont décé-és avant l’extubation, 52 patients (36,4 %) ont eu une extubationrogrammée et 9 patients (6,3 %) se sont auto-extubés.armi les 61 patients extubés, 30 ont nécessité une VNI post-xtubation (pour IRA déclarée), dont 14 ont nécessité la réin-ubation. Chez les 31 autres, l’extubation n’a nécessité aucunentervention secondaire. La mortalité globale était de 60,8 % alorsue celle parmi les patients extubés, elle n’était que de 13,1 %.onclusion.— La VNI post-extubation serait associée à une réductione la réintubation et à une amélioration du pronostic des patientsentilés conventionnellement en réanimation.

P311evrage de la ventilation mécanique : trachéotomie’emblée ou tentative d’extubation ?. Heming, A. Geffroy, R. Bronchard, C. de Vaumas, P. Montravers,. Lasockiépartement d’anesthésie et réanimation, CHU Bichatlaude-Bernard, Paris

ntroduction.— La prolongation de la ventilation mécanique (VM)st délétère, mais l’échec d’extubation également. C’est pourquoie sevrage de la VM est un véritable enjeu [1]. Depuis quelquesnnées, la trachéotomie percutanée (TP) s’est imposée comme uneechnique simple et permettant le sevrage de la VM des patients leslus difficiles [2]. Cependant, peu de données existent pour compa-er la réalisation d’une TP d’emblée (sans extubation) aux patientsyant eu un échec d’extubation au cours de leur sevrage de VM.’est l’objet de cette étude retrospective.atients et méthodes.— Nous avons revu les dossiers de tous lesatients ventilés sur une période de 20 mois. Nous avons utilisé lesonnées du recueil prospectif des auto-extubations. Les patientsnt été classés en 3 groupes : succès ou échec de l’extubationrespectivement SE et EE) et TP d’emblée (TPE). Les donnéesmoyenne± ET ou n [%]) ont été comparées par test t, ANOVA ouhi2 en utilisant le logiciel JMP.ésultats.— Nous avons revu les dossiers de 417 patients, dont 12029 %) sont décédés sans avoir été extubés, 54 (13 %) n’étaient pasentilés et 2 ont été transférés sous VM. Sur les 241 patients restantshommes 171 [71 %], âge moyen 59± 17 ans, IGSII moyen 42± 15),68 (70 %) ont eu un SE, 31 (12 %) un EE et 42 (18 %) une TPE.uinze patients (6 %) se sont auto-extubés, 12 avec un SE et 3 avecn EE. L’âge, le sexe, les scores IGSII, APACHE et SOFA d’admission’étaient pas différents ; le type de chirurgie non plus (chirurgieardiaque pour 54 patients [23 %], thoracique pour 53 [22 %], vis-érale pour 49 [20 %], orthopédique et traumatologique pour 2611 %] et autre pour 59 [25 %]). Les patients EE et TPE avaient desurées de VM (17,8± 1,5 et 17,6± 1,3 jours) et de catécholamines5,7± 1 et 5± 0,8 jours) supérieures aux patients SE (6,3± 0,7 et,5± 0,4 jours, p < 0,001). Ils avaient également plus de neuropa-hie (17 %, 19 % vs 5 %, p = 0,006). La durée de VM après TP étaite 11,0± 1,5 jours. Les patients TPE avaient plus de pneumopa-hies sous VM (0,9± 0,1 contre 0,5± 0,1 et 0,3± 0,1 pour EE et SE,< 0,0001) et étaient plus souvent tabagiques (78 % vs 48 et 41 %our EE et SE, p < 0,0001) et BPCO (55 % vs 26 et 25 %, p = 0,001). Lesatients EE avaient plus souvent un cancer (51 % vs 19 et 28 % pour

E et TPE, p = 0,001). Dix (32 %) des patients EE ont eu une TP. Laortalité des patients EE était plus élevée 54,8 % contre 4,8 % pour

E et TPE (p = 0,04).onclusion.— Cette étude retrospective retrouve un taux d’EE (12 %)ohérent avec la littérature [1]. De facon intéressante, la durée de

Qd4m

Abstracts

M des patients avec EE ou TPE était identique. Il est à noter que laurée de VM après trachéotomie était de 11 jours, correspondant àa prolongation de VM par rapport au groupe SE. La TPE ne sembleas réduire l’incidence des pneumopathies acquises sous ventila-ion. Les patients EE avaient plus de cancer et une surmortalité.l semble donc que, en l’absence de procédure de sevrage écrite,es praticiens ont sélectionné une population de patient à risque deevrage prolongé (BPCO. . .) qui a recu une TPE, et une populatione patient au pronostic plus réservé, pour lesquels le sevrage a étéoursuivi.éférences1] Eur Respir J 2007;29:1033—56.2] Mayo Clin Proc 2005;80:1632—8.

P312lace de la ventilation non invasive chez les brûlés. Haddada, A. Moklinea, H. Oueslatia, I. El Jamia, I. Rahmania,. Brinia, K. Bousselmia, A. Daghfousb, L. Rezguib, A.A. Messadia

Service de réanimation des brûlés, centre de traumatologie etes grands brûlés, Tunis, Tunisie ; b service de radiologie, centree traumatologie et des grands brûlés, Tunis, Tunisie

ntroduction.— La ventilation non invasive (VNI) a fait la preuve deon efficacité dans différentes situations d’insuffisance respiratoireiguë (IRA) en diminuant le recours à l’intubation. Ses indications seont élargies et sont en permanence en cours d’évaluation. À notreonnaissance et à ce jour, la VNI chez les brûlés n’a pas fait l’objet’études.bjectif.— Évaluer l’apport de la VNI en cas d’IRA chez les brûlés.atériels et méthodes.— Étude prospective menée sur 15 mois

juillet 2008—septembre 2009) au service de réanimation des brû-és de Tunis. Les patients inclus sont ceux ayant présenté au course leur hospitalisation une IRA et répondant aux critères de misen route d’une VNI. Ont été exclus, ceux nécessitant d’emblé unentubation, présentant une instabilité hémodynamique et/ou uneltération de l’état de conscience. Tous les patients ont été ventilésia un masque facial.’échec de la VNI a été défini par le recours à la ventilation méca-ique (VM).ésultats.— Durant la période d’étude, 27 patients ont été colligés ;7 femmes et 10 hommes, d’âge moyen 50,3 ans, la surface cutanéerulée (SCB) moyenne est de 37,5 %.es patients ayant bénéficié de la VNI étaient hypoxémiquesn = 20) et/ou hypercapniques (n = 7) avec un rapport moyenaO2/FiO2 = 173,82.es causes rencontrées d’IRA sont : SDRA chez 10 patients, pneu-opathies chez 7 patients, atélectasie chez 5 patients et OAP

ardiogénique chez 5 patients. Aucune complication n’a été notée.hez 12 malades, la VNI a permis de juguler l’insuffisance respira-oire aiguë et d’éviter l’intubation (taux de succès de 44,4 %) avecn rapport moyen PaO2/FiO2 = 328,41. Pour les 15 patients restants,e recours à la VM a été nécessaire avec une issue fatale dans unableau de défaillance multiviscérale d’origine septique (n = 11),’infarctus de myocarde (n = 2) et d’arrêt cardiocirculatoire surypoxémie réfractaire (n = 2). Aucun décès n’a était relevé chezes patients ventilés par VNI seule.onclusion.— Il ressort de ce travail que la VNI peut constituer uneéelle alternative thérapeutique de l’IRA chez les brulés. Ce résultatevrait être réconforter par d’autres études.

P313

uelle évolution des pratiques de la sédation sur laernière décennie ? Étude rétrospective de403 admissions dans une réanimationédicochirurgicale

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M. Carbonnela, G. Chanquesa, A. Millota, J.-M. Constantinb,B. Junga, N. Rossela, E. Vielc, S. Jabera

a SAR B réanimation, CHU Saint-Éloi, Montpellier ; b serviced’anesthésie-réanimation, CHU Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand ;c centre d’évaluation et de traitement de la douleur, CHUCarémeau, Nîmes

Introduction.— La prise en charge de la sédation et de l’analgésieinfluence le pronostic en réanimation. Le but de cette étude étaitd’évaluer l’impact de la mise en place de protocoles de sédationsur la dernière décennie.Patients et méthodes.— Étude rétrospective incluant tous lespatients admis dans une réanimation médicochirurgicale sur dix ans(1998—2007). Pour les patients intubés, les drogues de sédation uti-lisées, les durées de sédation, de ventilation mécanique, de séjouret la mortalité en réanimation ont été comparées selon 3 périodes :— 1998—2002 : période contrôle ;— 2003—2005 : protocole d’analgésie-sédation avec évaluation sys-tématique de la vigilance et de la douleur par le personnel infirmieret adaptation des médicaments par les médecins ;— 2006—2007 : adaptation des médicaments par le personnel infir-mier sur algorithme dont la cible de sédation était prescrite par lemédecin qui en outre recherchait quotidiennement le prérequis àl’arrêt de la sédation.L’analyse statistique a été réalisée par le logiciel Statview 5.0.Résultats.— Au total, 4403 admissions ont été réalisées chez3951 patients, dont 2877 étaient intubés et inclus pour l’analyse.La durée de sédation a diminué au cours des 3 périodes (figure).L’utilisation du propofol était croissante aux dépens des benzodia-zépines et du gamma-OH.La durée de ventilation diminuait selon les 3 périodes de 3 [1—9] à1 [0,5—6] puis 1 [0—5] jours (p < 0,01), de même que la mortalitéchez les patients intubés : 22,3 % vs 19,7 % vs 16,5 % (p < 0,01).

Conclusion.— L’application de protocoles de sédation-analgésie enréanimation est associée à une diminution des durées de ventilationet une amélioration du pronostic.

SP314Effets du lavage broncho-alvéolaire (LBA) sur ladifférenciation des cellules mononucléescirculantes (PBMC) en fibrocytes au cours del’agression alvéolaire aiguë chez l’hommeM. Garniera, C. Quesnela, A. Mailleuxb, J. Marchalb, P. Solerb,B. Crestanic, M. Dehouxd

a Département d’anesthésie et réanimation, CHU Tenon, Paris ;b U700, Inserm, Paris ; c service de pneumologie, CHU BichatClaude-Bernard, Paris ; d laboratoire de biochimie, CHU BichatClaude-Bernard, Paris

Patients et méthodes.— Le sang a été prélevé chez des patients enSDRA (n = 10) ou des volontaires sains (T, n = 6), et le LBA chez despatients en SDRA (n = 17), des témoins ventilés non SDRA (TV, n = 7),ou des témoins non ventilés sans pathologie pulmonaire (TNV,

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S175

= 3). La différenciation des PBMC en fibrocytes a été étudiéeprès culture en RPMI sans sérum pendant 5 jours, en absenceu en présence d’IL-4, de 10 % de SVF ou de 25 % de LBA. Lao-expression CD45/coll1 a été analysée par immunofluorescence.a SAP a été détectée dans les LBA par western blot et danses biopsies pulmonaires par immunohistochimie. La SAP a étééplétée des LBA avec de la protéine A. Les pourcentages debrocytes (médiane [25e—75e percentiles]) ont été comparés parests non paramétriques.ésultats.— Les PBMC de patients en SDRA ont une capacité de dif-érenciation supérieure aux PBMC de témoins en condition basale2,2 % [1,8—2,9] vs 0,45 % [0,39—0,66], p < 0,01) et après stimula-ion par l’IL-4 (3,4 % [2,95—7,85] vs 1,58 % [0,58—2,41], p = 0,01).es LBA de SDRA (6 autologues et 11 hétérologues) inhibent de 69 %48,2—87,7] la différenciation des PBMC de SDRA. Cet effet inhi-iteur est supérieur à celui du LBA de TV (69 % [48,2—87,7] vs 49 %33—72,5], p = 0,02), tandis que le LBA de TNV n’exerce aucun effet.a SAP, localisée dans les fibres élastiques dans le poumon sain, estispersée dans la lumière alvéolaire au cours du SDRA. Elle est ainsiétectable dans tous les LBA de SDRA, mais pas dans les LBA deV ou de TNV. Sa déplétion des LBA de SDRA entraîne une levée’inhibition partielle de la différenciation en fibrocytes de 26 %.onclusion.— Il existe au cours du SDRA une augmentation de laapacité des PBMC à se différencier en fibrocytes, tandis que leuide alvéolaire exerce un puissant effet inhibiteur de cette diffé-enciation. La SAP présente en grande quantité dans le poumon ete LBA durant l’agression aiguë participe partiellement à cet effet.

P315oluble RAGE (sRAGE) est élevé chez les patientse réanimation atteints d’ALI/SDRA et n’est pas

nfluencé par un état septique grave associé. Jabaudona, E. Chalusb, L. Roszykb, E. Futiera, R. Guerina,. Cayot-Constantina, S. Mrozeka, S. Perbeta, C. Chartiera,. Sapinb, J.-E. Bazina, J.-M. Constantina

Département d’anesthésie et réanimation, CHU Hôtel-Dieu,lermont-Ferrand ; b laboratoire de biochimie médicale etiologie moléculaire, CHU Hôtel-Dieu, Clermont-Ferrand

ationnel.— Le récepteur des produits de glycation avancée (RAGE),écepteur multiligand de la superfamille des immunoglobulines, estne des protéines associées aux lésions des pneumocytes de type Iu cours du SDRA. Il contribue également aux processus inflamma-oires chroniques et aigus comme le sepsis. SRAGE, forme solublee RAGE, pourrait être un biomarqueur des lésions alvéolaires auours du SDRA. Cependant, l’influence du sepsis grave ou du choceptique sur les concentrations de sRAGE n’est pas connue à ce jour.’objectif de cette étude observationnelle prospective était deomparer les concentrations plasmatiques et alvéolaires de sRAGEhez des patients de réanimation.atériels et méthodes.— Les concentrations plasmatiques et alvéo-

aires de sRAGE étaient mesurées par réaction immuno-enzymatiqueELISA), en duplicate, à j0, j3, j6 et j28 (ou à la sortie deéanimation) chez 64 patients consécutifs répondant aux critères’inclusion. Ils étaient répartis en 4 groupes : SDRA (n = 15), SDRA etepsis grave ou choc septique (n = 18), sepsis grave ou choc septiquen = 16), groupe contrôle de patients sous ventilation mécaniquen = 15). Tous les patients atteints de SDRA bénéficiaient d’un scan-er thoracique à j0, dans le cadre de leur prise en charge initiale.ésultats.— Les concentrations plasmatiques et alvéolaires basalese sRAGE étaient significativement plus élevées chez lesatients atteints de SDRA, qu’il soit associé à un sepsis grave

3461± 2395 pg/ml) ou non (3892± 1425 pg/ml), que chez lesatients atteints de sepsis grave (541± 228 pg/ml) et que danse groupe contrôle de patients sous ventilation mécanique650± 517 pg/ml). Les concentrations de sRAGE étaient corréléesla sévérité du SDRA et diminuaient avec le temps chez les survi-

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ants, pouvant témoigner de la résolution des lésions alvéolaires. Delus, chez les patients atteints de SDRA, les concentrations basaleslasmatiques de sRAGE étaient significativement plus élevées en case perte d’aération diffuse, objectivée par l’examen tomodensito-étrique.iscussion.— Chez les patients de réanimation, les concentrationslasmatiques de sRAGE sont plus élevées au cours du SDRA, indépen-amment d’un facteur septique grave associé. SRAGE pourrait doncefléter la sévérité clinique des patients en SDRA, représentant alorsn marqueur simple et accessible des lésions des pneumocytes deype I et de la clairance liquidienne alvéolaire au cours du SDRA. Destudes complémentaires sont nécessaires afin de préciser les rela-ions entre RAGE et le type morphologique de l’atteinte alvéolaireu cours du SDRA.onclusion.— Les concentrations de sRAGE sont élevées au cours duDRA, indépendamment d’un état septique grave associé. SRAGEemble ainsi être un marqueur fiable et accessible des lésions alvéo-aires au cours du SDRA en réanimation.our en savoir plus1] Uchida T, Shirasawa M, Ware LB, Kojima K, Hata Y, Makita K,t al. Receptor for advanced glycation end-products is a marker ofype I cell injury in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med006;173:1008—15.2] Bopp C, Hofer S, Weitz J, Bierhaus A, Nawroth PP, Martin E, etl. sRAGE is elevated in septic patients and associated with patientsutcome. J Surg Res 2008;147:79—83.

P316tude du rôle de l’interleukine 6 au cours duyndrome de détresse respiratoire aiguë dans unodèle murin d’agression pulmonaire aiguë en

entilation mécanique prolongée. Voiriota, K. Razazia, A. Hervea, R. Souktania, S. Adnota,. Brochardb, B. Maîtreb, A. Mekontso Dessapb

Inserm U955, faculté de médecine, université Paris 12, Créteil ;service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, Créteil

ntroduction.— L’interleukine 6 (IL-6) est un marqueur biologiquee l’inflammation décrit comme pronostique au cours du syn-rome de détresse respiratoire aiguë en clinique humaine et enxpérimentation animale. L’élévation de ses taux plasmatique etroncho-alvéolaire pourrait constituer un marqueur d’agressionentilatoire mais son éventuel rôle propre, comme acteur du dégâtissulaire, reste à préciser.atériels et méthodes.— Des souris adultes mâles C57Bl6 sauvagest déficientes pour l’IL-6 (IL-6−/−) ont été soumises à une inhala-ion de lipopolysacharide bactérien (LPS) ou de PBS à h0. À h18,es animaux ont été intubés, curarisés et ventilés selon un modeonventionnel (volume courant 8 mL/kg ; PEP = 3 cm H2O, FiO2 0,5).chaque heure, des mesures de mécanique respiratoire ont été

ffectuées. Un cathétérisme cardiaque droit et une mesure de débitardiaque ont été réalisés juste avant le sacrifice intervenant à lae heure de ventilation mécanique. Un lavage broncho-alvéolaire até réalisé, et les poumons et le cœur ont été prélevés pour étudeistologique. L’étude des effets d’une perfusion intraveineuse d’IL-humaine recombinante (rhIL-6) à h0 et h18 a ensuite été étudiéeans un groupe supplémentaire de souris IL6−/−.ésultats.— Par rapport aux animaux sauvages, on observe chez

es souris IL6−/−, une altération accrue de la compliance duystème respiratoire associée au plan histocytologique à unenflammation pulmonaire majorée (compte cellulaire sur lavageroncho-alvéolaire et coupes histologiques). Au plan hémodyna-ique, les souris IL-6−/− ont une dysfonction ventriculaire droite

ccrue, avec une élévation des pressions systoliques ventriculairesroites et des résistances pulmonaires totales. L’administration dehIL-6 aux souris IL-6−/−permet une réversibilité partielle des ano-alies pulmonaires et hémodynamiques observées.

Abstracts

iscussion.— L’étude de l’invalidation d’IL-6 dans plusieurs modèlesnimaux de sepsis a livré des résultats d’interprétation complexe,écrivant la réponse IL-6 endogène comme bénéfique, indifférenteu délétère selon le genre des souris et le modèle de sepsis utilisé.n seul travail a utilisé un modèle murin d’agression pulmonaireiguë directe au LPS et a permis de souligner, eu égard à l’élévationu recrutement alvéolaire des polynucléaires neutrophiles chez lesouris IL-6−/−, l’importance du rôle anti-inflammatoire d’IL-6.onclusion.— Dans ce modèle murin d’agression pulmonaire aiguëvec ventilation mécanique prolongée, l’invalidation d’IL-6 estssociée à des altérations accrues de la mécanique respiratoire ete l’hémodynamique ventriculaire droite et à une inflammation pul-onaire majorée, suggérant un rôle anti-inflammatoire protecteure cette cytokine au cours du syndrome de détresse respiratoireiguë.our en savoir plus1] Xing Z, Gauldie J, et al. IL-6 is an anti-inflammatory cytokineequired for controlling local or systemic acute inflammatory res-onses. J Clin Invest 1998;101(2):311—2.2] O’Malley K, Moldawer LL. Interleukin-6: still crazy after all theseears. Crit Care Med 2006;34(10):2690—1.

P317ariations de l’index de perméabilité pulmonaireu cours du SDRA : impact sur l’oxygénation et’eau pulmonaire extravasculaire. Briveta, C. Pilorgeb, D. Pratb, F. Jacobsb

Service de réanimation médicale/Inserm U764, CHUntoine-Béclère, Clamart ; b service de réanimation médicale,HU Antoine-Béclère, Clamart

ntroduction.— La thermodilution transpulmonaire permet de mesu-er l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV), de calculer l’indexe perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI) et d’évoquer leécanisme physiopathologique de l’œdème pulmonaire (OAP). UnVPI > 3 serait en faveur, à la phase initiale, d’un syndrome deétresse respiratoire aiguë (SDRA) [1], mais des valeurs plus faiblesnt été rapportées. Le système PICCO2 (Pulsion Médical) permete surveiller en continu le débit cardiaque et de déterminer parnjection de sérum froid l’EPEV et le PVPI. De nombreux facteurseuvent influencer l’EPEV (SDRA, la pression positive expiratoire, leoids réel et non théorique, la surcharge et le remplissage), alorsue le PVPI devrait être constant pour le même patient.ut.— Évaluer les potentielles variations du PVPI chez tous lesatients ventilés pour OAP.atériels et méthodes.— Étude prospective de 6 mois, recueil sys-

ématique de toutes les valeurs fournies par le système PICCO2.nalyse comparative des variations dans le temps du PVPI (médiane,

QR) en fonction de la cause de l’OAP : SDRA (37 mesures), cardio-énique (cardio : 62) ou mixte (11) (cardio puis SDRA).ésultats.— Contrairement au choc cardiogénique où le PVPI esttable (1,8 ; 1,3—2,5), il varie au cours du SDRA (3,1 ; 2,8—3,4)p < 0,001) (Fig. 1 et 2). Ces variations ne s’accompagnent pas deodification de PaO2/FiO2 alors qu’elles sont faiblement liées à

’EPEV (15 ; 13—19 ml/kg) (R : 0,4) (p < 0,01).

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Sessions posters

Conclusion.— Au cours du SDRA, le PVPI peut varier dans le temps ;les variations contemporaines de celles de l’EPEV pourraient êtredues à un couplage mathématique, leur impact clinique reste àévaluer.Référence[1] Monnet, et al. Intensive Care Med 2007;33:448—53.

SP318Évaluation de la radiographie thoraciquenumérisée pour la mesure du volume pulmonairerecruté par la pression expiratoire positiveF. Wallet, F. Bayle, V. Leray, G. Bourdin, J.-C. Richard, C. GuerinService de réanimation médicale et respiratoire, hôpital de laCroix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon

Introduction.— Notre objectif est d’évaluer l’intérêt de l’analyseinformatique des radiographies thoraciques (RP) numérisées pouroptimiser le réglage de la PEP au cours du SDRA.Matériels et méthodes.— Chez des patients en SDRA, étaient réali-sées successivement à PEP5 puis à PEP10 une gazométrie artérielle,une RP dans des conditions standardisées, une mesure de la PEPtotale et de la pression plateau et une courbe pression volumepar insufflation à débit lent continu. La RP était analysée par Pho-toshop CS3 et ImageJ. Le volume recruté par la variation de PEPétait mesuré. La compliance statique du système respiratoire estcalculée.Résultats.— Dix-neuf patients atteints de SDRA ont été inclus. EntrePEP5 et PEP10, il existe une augmentation significative de PO2(93± 26 mmHg vs 107± 33 mmHg, p = 0,044) et le volume recrutéest de 162± 183 ml (p < 0,05 vs 0). Il existe une excellente corréla-tion entre les mesures de densité effectuées avec Photoshop et avecImageJ (r2 = 0,962, p < 0,0001). Cependant, il n’existe pas de corré-lation significative entre la densité mesurée et le volume recrutépour chaque logiciel d’analyse de la RP (Fig. 1). Par ailleurs, iln’existe aucune corrélation entre les densités mesurées et la varia-tion de PO2, de pression plateau et de compliance statique d’unepart, et le volume recruté et la variation de PO2 d’autre part.

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S177

igure 1 Photoshop — ImageJ.onclusion.— La variation de PEP est associée à une augmentatione PaO2 et un recrutement alvéolaire significatifs sans corrélationvec une variation de densité. L’analyse informatique des RP numé-isées est insuffisamment sensible pour détecter des variations deolume pulmonaire aéré entre 5 et 10 cm H2O de PEP.

P319épistage de la dysfonction ventriculaire droite auours du SDRA : apports de l’imagerie dopplerissulaire et effets du monoxyde d’azote inhalé. Moschietto, J. Dellamonica, H. Hyvernat, G. Bernardinervice de réanimation médicale, hôpital de l’Archet, CHU deice, Nice

ntroduction.— L’hypertension artérielle pulmonaire complique’évolution du SDRA, avec pour conséquence une majoration impor-ante de la post-charge et une dysfonction ventriculaire droite.e dépistage échocardiographique de cette atteinte ventriculaireroite fut largement détaillé par les travaux précédents se basantniquement sur des paramètres bidimensionnels classiques.r de nouveaux outils dérivés du doppler tissulaire se sont avérésettement plus reproductibles, mais également plus sensibles poure dépistage de la dysfonction ventriculaire droite.

notre connaissance, aucun travail n’a à ce jour étudié la fonctionentriculaire droite des patients en SDRA à l’aide de ces nouveauxaramètres.atériels et méthodes.— Nous avons réalisé une étude prospective,onocentrique, de type cas/témoins avec 10 patients sous ventila-

ion mécanique pour SDRA, et 10 sujets sains constituant le groupeontrôle.haque patient en SDRA étant apparié à un sujet sain par l’âge et

e sexe.ous avons analysé la fonction ventriculaire droite de patients enDRA et des sujets sains, à l’aide des paramètres dérivés du dopplerissulaire, tels que la mesure des vélocités myocardiques, le straint l’index de performance ventriculaire droit global (index de Tei).hez les patients en SDRA, l’ensemble de ces mesures était répété0 minutes après la mise sous NO inhalé à raison de 20 ppm.es patients étaient considérés comme répondeurs au NO inhaléorsque le rapport PO2/FIO2 augmente de plus de 20 %.ésultats.— Nous retrouvons une nette diminution des vélocitésyocardiques des patients en SDRA comparativement aux sujets

ains (11 cm/sec versus 16 cm/sec, p = 0,002), et du strain (21,6 %s 28,1 %, p = 0,001) y compris chez les patients ne présentant pas’anomalies bidimensionnelles du ventricule droit.e même, nous retrouvons une majoration de l’index de Tei chez

es patients en SDRA comparativement aux sujets sains (0,67 versus,32 avec p < 0,001).

ous retrouvons une forte corrélation inverse entre le strain lon-itudinal du ventricule droit des patients en SDRA et le niveau desressions de plateau (rho =−0,87, p < 0,001).

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e plus, les patients répondeurs au NO présentent des valeurs detrain plus basses que les sujets non répondeurs (18,8 % vs 25,8 %,= 0,003).onclusion.— Les patients en SDRA présentent une dysfonction ven-riculaire droite infraclinique comparativement aux sujets sains,ysfonction qui échappe aux critères bidimensionnels classiques.’utilisation de l’imagerie tissulaire permet le dépistage de cetteysfonction ventriculaire droite de manière plus sensible.nfin, la constatation de valeurs de strain VD abaissées constitue unacteur prédictif positif de réponse au NO inhalé.our en savoir plus1] Vieillard-Baron A, et al. Acute cor pulmonale in acute respiratoryistress syndrome submitted to protective ventilation: incidence,linical implication and prognosis. Crit Care Med 2001;29:1551—5.2] Urheim S, et al. Relation of tissue displacement and strain tonvasively determined right ventricular stroke volume. Am J Cardiol005;96:1173—8.

P320tude des effets respiratoires et hémodynamiquesentriculaires droits de manœuvres deecrutement alvéolaire dans un modèle murin’agression pulmonaire aiguë en ventilationécanique prolongée

. Voiriota, K. Razazia, A. Hervéa, S. Adnota, L. Brochardb,. Maîtreb, A. Mekontso Dessapb

Inserm U955, faculté de médecine, université Paris 12, Inserm,réteil ; b service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor,réteil

ntroduction.— La ventilation mécanique est centrale dans la prisen charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Une pressionxpiratoire positive (PEP) élevée ou des manœuvres de recrutementMR) alvéolaire sont parfois nécessaires en raison de l’hypoxémieévère. Ces modalités ventilatoires peuvent induire une hyperten-ion pulmonaire et une dysfonction ventriculaire droite, réalisantu maximum un tableau de cœur pulmonaire aigu. Ces altérationsémodynamiques sont associées à un pronostic péjoratif. Pourtant,lles restent largement méconnues quant à leurs mécanismes cel-ulaires et moléculaires.atériels et méthodes.— Des souris C57Bl6 adultes mâles ont été

oumises à une inhalation de lipopolysacharide bactérien (LPS) ouu PBS à h0 puis intubés et curarisés à h18. Trois modes de venti-ation étaient alors utilisés : ventilation conventionnelle (volumeourant 8 mL/kg ; PEP = 3 cm H2O), PEP haute (6 cm H2O) et MRdeux insufflations profondes répétées chaque minute). À chaqueeure, des mesures de mécanique respiratoire étaient effectuées.n cathétérisme cardiaque droit par voie jugulaire externe droite etne mesure de débit cardiaque par thermodilution transpulmonairent été réalisés juste avant le sacrifice intervenant à la 5e heuree ventilation mécanique. Une gazométrie artérielle et un lavageroncho-alvéolaire ont été réalisés. Les poumons et le cœur ontté prélevés pour étude histocytologique en microscopie optique àuorescence et microscopie électronique.ésultats.— Chez les animaux LPS et PBS, on observe une altératione la compliance du système respiratoire et une élévation des pres-ions des voies aériennes en ventilation mécanique conventionnelle.’application de MR limite ces altérations de la mécanique respira-oire et assure une meilleure hématose. Au plan hémodynamique,’utilisation de MR ou de PEP haute est associée à une élévation desressions systoliques ventriculaires droites et des résistances pul-

onaires totales. L’étude histocytologique révèle dans ces groupes

n immunomarquage nucléaire intense de caspase 3 active dans lesardiomyocytes ventriculaires droits. L’étude de l’inflammation pul-onaire (compte cellulaire et cytokines pro-inflammatoires [IL-6,NF�] sur lavage broncho-alvéolaire et coupes histologiques) sug-

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Abstracts

ère un effet pro-inflammatoire de l’application de MR chez lesnimaux PBS mais ne retrouve aucune différence attribuable auode ventilatoire dans les groupes d’animaux LPS.iscussion.— Les altérations de l’hémodynamique pulmonaire etentriculaire droite induites par une ventilation mécanique à hautiveau de pression (PEP haute ou MR) se traduisent au niveauellulaire par une apoptose importante des cardiomyocytes ven-riculaires droits.onclusion.— L’utilisation de manœuvre de recrutement alvéolaireans ce modèle murin d’agression pulmonaire aiguë sous ventilationécanique s’avère bénéfique pour la mécanique respiratoire maisélétère pour le ventricule droit.our en savoir plus1] Vieillard-Baron A, Schmitt JM, Augarde R, et al. Acute corulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to pro-ective ventilation: incidence, clinical implications, and prognosis.rit Care Med 2001;29:1551—5.

P321lace des assistances respiratoiresrtérioveineuses au cours du SDRA (Novalung) :onnées des premières utilisations francaises. Manzona, B. Veberb, T. Boulainc, A. Rabbatd, J. Maceye,. Bretagnolf, B. Bensemidab, G. Capelliera

Service de réanimation médicale, hôpital Jean-Minjoz, CHU,esancon ; b anesthésie réanimation, CHU Charles-Nicolle, Rouen ;service de réanimation polyvalente, hôpital de la Source, CHR,rléans ; d service de réanimation médicale et respiratoire, CHUôtel-Dieu, Paris ; e pneumologie et réanimation médicale, CHUôtel-Dieu, Paris ; f réanimation médicale polyvalente, hôpital de

a Source, CHR, Orléans

ntroduction.— La majoration des lésions pulmonaires au cours duDRA par la ventilation mécanique est acceptée largement. Lesbjectifs de pression de plateau et de volumes courants restentébattus. Les conséquences de ces stratégies de ventilation pro-ectrices sont la survenue d’une hypercapnie et d’une acidoseespiratoire. La sévérité de l’hypoxie impose des niveaux de PEPui ne peuvent être atteints sans augmenter les pressions de pla-eau. La possibilité d’épurer le CO2 par une technique simplifiée, leovalung, présenterait un intérêt. Cinq malades ont bénéficié d’uneechnique artérioveineuse mise en place par voie percutanée, nousapportons les données de ces traitements.ésultats.— Cinq hommes, âge moyen de 47,4 ans (19—77), IGS IIe 38 (29—64) ont bénéficié de cette technique après 13 jours deentilation (6—25). Les motifs d’admission sont : ACR (1), polytrau-atisme (2), insuffisance respiratoire aiguë (2). Les indications duovalung sont le contrôle de la capnie pour 2 malades (arrêt car-iaque et traumatisme crânien grave) et le contrôle des pressionsntrathoracique pour 3 (fibrose pulmonaire à la bléomycine, PAVMt pneumopathie post-BCG thérapie). Le Novalung a été installéar les réanimateurs avec un accès fémorofémoral sans compli-ation immédiate en dehors d’un saignement minime dans 2 cast d’une infection secondaire des sites de ponction dans 1 cas.ne membrane a été utilisée dans 3 cas et 2 membranes dans 2 casour une durée moyenne de 8,7 j (5—20) pour une durée totale’assistance de 12,2 j (5—25). Le débit sanguin extracorporel étaitompris entre 0,9 et 1,7 l/min à H6 et le débit d’oxygène balayant laembrane de 1 à 8 l/min et de 8 à 12 l/min respectivement à H1 et6 post-insertion du dispositif. Tous les malades ont bénéficié d’unenticoagulation par HNF avec un ratio M/T de 1,5 à 2 et un TCA entre5 et 70 secondes. Deux malades étaient sous nordadrénaline pour

aintenir les objectifs de PAM.onnées évolutives avant et 6 et 24 heures après mise sous CEC :temps P/F PCO2 pH VT (ml/kg) Fresp Pplat PEP ;avant 96 72 7,32 5 33 29 7,5 ;

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Sessions posters

— H6 88 54 7,44 3,8 22 21 12 ;— H24 82 57 7,43 3,8 21 26 12.Trois malades sur 5 ont survécus avec une durée de ventilationmécanique post-Novalung de 9, 91 et 96 jours. Il n’y a pas eu decomplication artérielle ou veineuse lors de la décanulation.Discussion.— Dans tous les cas, les objectifs ont été atteints avecbaisse de la capnie et normalisation du pH alors que le volume cou-rant et les pressions intrathoraciques diminuaient de facon notable.L’effet sur l’oxygénation est variable selon les réglages du respira-teur, et l’optimisation du recrutement alvéolaire autorisée par labaisse du volume courant.Conclusion.— Ce système, de mise en œuvre et de surveillancesimple, pourrait trouver sa place dans la stratégie de prise en chargedu SDRA en prévention du barotraumatisme ou pour le contrôlede l’hypercapnie et venir ainsi compléter les techniques de CECd’assistance respiratoire existantes.

SP322Assistance circulatoire de sauvetage (ECMO) poursyndrome de détresse respiratoire aiguëréfractaire (SDRAR) dans un service de réanimationpolyvalenteD. Resierea, E. Holleckera, A. Abdouloussena, R. Valentinoa,M. Jeantieub, G. Leturquea, B. Megarbanec, B. Sanchezd,H. Mehdaouiaa Réanimation polyvalente, hôpital P.-Zobda-Quitman, CHU deFort-de-France, Fort-de-France ; b anesthésie cardiothoracique,hôpital P.-Zobda-Quitman, CHU de Fort-de-France,Fort-de-France ; c service de réanimation médicale ettoxicologique, CHU Lariboisière, Paris ; d chirurgie cardiaque,hôpital P.-Zobda-Quitman, CHU de Fort-de-France, Fort-de-France

Introduction.— Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)est responsable d’une mortalité élevée (40—70 %) [1]. La priseen charge repose d’abord sur l’optimisation de la ventilationmécanique. Certains patients réfractaires peuvent parfois justi-fier d’une technique d’oxygénation extracoroprelle (ECMO), sansconnaître son réel bénéfice. Le but de cette étude est de rapporterl’expérience d’un service de réanimation des DOM/TOM.Matériels et méthodes.— Inclusion sur 3 ans de tous les patientstraités par ECMO (pompe centrifuge et oxygénateur Médos®) pourSDRA avec hypoxémie réfractaire au traitement conventionnel(défini par une SaO2 < 80 % malgré ventilation mécanique protec-trice, FiO2 100 %, PEEP optimale, curarisation, décubitus ventral etNO) ; canulation percutanée fémorale veinoveineuse dans le ser-vice de réanimation ; recueil des données cliniques et biologiqueset expression des résultats en médiane [extrêmes].Résultats.— Seize patients (5F/11H, âge 42 ans [33—50]) ont été

assistés pour SDRA réfractaire en 3 ans. Les étiologies étaient : unepneumonie communautaire (n = 8), une pneumonie acquise sousventilation (n = 2), une infection puerpérale (n = 2), un syndromethoracique du drépanocytaire (n = 1), une endocardite (n = 1), unDRESS syndrome (n = 1) et une leptospirose (n = 1). Le tableau initial

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S179

ssociait une atteinte respiratoire gravissime (Sa02 < 40 %, 11/16),ne insuffisance circulatoire sous catécholamines (12/16) et unensuffisance rénale (10/16). L’ECMO (délai de mise en place aprèsdmission : 7 h [1—29], durée 9 jours [3—11]) a pu être sevrée chez3/16 patients et a contribué à la survie de 8/16 patients (56 %).es complications principales pendant l’ECMO étaient une pneumo-ie acquise sous ventilation (8/16) et un syndrome hémorragique10/16). Sept patients sont décédés de défaillance multiviscéralen = 4), d’hémorragie cérébrale (n = 2) ou d’hypoxémie réfractairen = 1).onclusion.— En association à l’optimisation de la ventilation méca-ique, l’ECMO a contribué à la survie de 56 % de nos patientsn hypoxémie réfractaire. Même s’il n’est pas possible d’en éta-lir définitivement le bénéfice, notre étude suggère chez certainsatients sélectionnés l’intérêt d’un recours précoce à l’ECMO pourraiter une hypoxémie réfractaire.éférence1] Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR. Reduced quality of lifen survivors of acute respiratory distress syndrome compared withritically ill control patients. JAMA 1999;281(4):354—60.

P323ntérêt de la manœuvre de recrutement après unepreuve d’hypercapnie diagnostique de mortncéphalique. Boccheciampe, A. Crèvecœur, A. Nicolas-Robin, O. LangeronSPI-Accueil polytraumatisés, CHU de la Pitié-Salpêtrière, Paris

ntroduction.— Une apnée, le temps de l’induction anesthésique,ntraîne un dérecrutement alvéolaire et une désaturation artérielle1]. L’épreuve d’hypercapnie diagnostique de mort encéphaliqueourrait avoir le même retentissement. Chez les patients atteints’un syndrome de détresse respiratoire aigu, une manœuvre deecrutement alvéolaire améliore l’oxygénation [2]. Le but de cettetude est de montrer (1) que l’épreuve d’hypercapnie diagnos-ique de mort encéphalique entraîne une diminution du rapportaO2/FiO2 et (2) qu’une manœuvre de recrutement alvéolaire amé-iore l’oxygénation au décours de cette épreuve.atériels et méthodes.— Étude monocentrique rétrospective. Tous

es patients chez lesquels une épreuve d’hypercapnie a été effec-uée selon les recommandations de prise en charge des sujets entat de mort encéphalique en vue d’un prélèvement d’organes ontté inclus. Les patients ont bénéficié (recrut+) ou non (recrut−)’une manœuvre de recrutement, réalisée en maintenant une pres-ion d’insufflation de 35 cmH2O pendant 40 secondes au décoursmmédiat de l’épreuve d’hypercapnie. PaO2/FiO2 a été mesurémmédiatement avant l’épreuve d’hypercapnie (T1), avant (T2) eteux heures après (T3) le rebranchement. Pour l’ensemble desatients, PaO2/FiO2 a été comparé à T1 versus T2 (Fig. 1). La varia-ion de PaO2/FiO2 mesuré entre T2 et T3 a été comparée entre lesroupes recrut+ versus recrut− (Fig. 2). Pour ces comparaisons,e test t de Student a été utilisé. Les résultats sont exprimés enoyenne± SD.ésultats.— Cinquante-neuf patients ont été inclus, 37 dans leroupe recrut+ et 22 dans le groupe recrut−.

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onclusion.— L’épreuve d’hypercapnie diagnostique de mort encé-halique entraîne une diminution significative de PaO2/FiO2. Laanœuvre de recrutement réalisée au décours immédiat de cette

preuve d’hypercapnie permet d’améliorer significativement eturablement PaO2/FiO2.éférences1] Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:21—4.2] Am J Resp Crit Care Med 2006;174:268—78.

P324evenir des patients opérés d’une chirurgie deevascularisation coronaire à cœur battant selon leype de protocole anesthésique. Cheikhrouhou, M.A. Bougacha, Z. Triki, A. Essafi, I. Ezzouch,. Karouinesthésie réanimation, hôpital Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ut.— Le but de ce travail est de comparer les résultats deeux séries monocentriques de pontages à cœurs battants, utili-ant deux protocoles anesthésiques différents et d’évaluer l’impacte l’utilisation des nouveaux agents anesthésiques en termes’extubation précoce, de morbidité postopératoire et de séjour enéanimation.atients et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique quiompare, à sept ans d’intervalle, deux séries de patients pontéscœur battant. La première série S1 (1998—2000) : 26 patients

nt été inclus, le protocole anesthésique utilisé comportait duidazolam, du fentanyl et du pancuronium. La seconde série S2

2006—2007) : 28 patients ont été inclus, le protocole anesthésiquetilisé comportait du sévoflurane ou du propofol, du rémifentanilt du cisatracrium.ésultats.— Les patients de S2 étaient plus âgés et plus tarés aveces scores de gravité (Euroscore) plus élevés. Plus de la moitiées patients de ce groupe étaient diabétiques et hypertendus. Leombre de patients ayant des antécédents d’angioplastie coronairet de stent coronaire était significativement supérieur dans S2. Lesonnées de la réanimation sont résumées dans le tableau suivant.

Série 1 (n = 26) Série 2 (n = 28) pnotropes 4 (15,3 %) 5 (17,8 %) 0,8xtubation < 4 h 7 (26,9 %) 23 (82,1 %) < 0,01*oins intensifs > 48 h 18 (69,3 %) 6 (21,5 %) < 0,01*nfarctus postopératoire 2 (7,6 %) 3 (10,7 %) 0,70omplic. respiratoires 6 (23,0 %) 2 (7,1 %) 0,O5*omplic. infectieuses 6 (23,0 %) 4 (14,2 %) 0,4ortalité à 30 jours 1 1 ns

seuil de signification p < 0,05.

onclusion.— Le vieillissement de la population nous confronte à desatients de plus en plus tarés avec des scores de gravité plus éle-és. Notre travail démontre que le protocole anesthésique utilisantes drogues à élimination rapide pour la revascularisation coronairecœur battant permet une extubation précoce pour plus de 80 %

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Abstracts

es patients. Cette stratégie réduit l’incidence des complicationsespiratoires ainsi que la durée du séjour en réanimation.

P325esure du volume de fin d’expiration (VFE) enours de ventilation contrôlée après chirurgieardiaque. Marchala, T. Sottiauxb, B. Pujola, P. Damasa

Service de soins intensifs généraux, centre hospitalierniversitaire, Liège, Belgique ; b service de soins intensifs,linique Notre-Dame-de-Grâce, Gosselies, Belgique

ntroduction.— Le système Engström Carestation offre aux cli-iciens la possibilité de mesurer le volume de fin d’expirationVFE) par la technique de dilution d’azote en faisant varier laiO2 en cours de ventilation stable. Il apparaît dès lors intéres-ant de rechercher les corrélations cliniques que cette mesure peutpporter.atients et méthodes.— Nous avons mesuré le VFE chez 41 patientsprès chirurgie cardiaque qui est une procédure connue pour pro-oquer un syndrome restrictif. Les patients ont été ventilés enosition couchée par volume contrôlé (6—8 ml/kg) à la fréquence de5 mouvements/min, FiO2 50 % et une pression de fin d’inspirationPEP) à 5 cm H2O. Quatre mesures de VFE à 1 h d’intervalle ontté réalisées après stabilisation du patient en postopératoire immé-iat aux soins intensifs. Une manœuvre de recrutement recourrant

une ventilation en pression contrôlée fixée à 45/5 cm/H2Ola fréquence de 10/min pendant 2 minutes a été appliquée

ntre la 2e et la 3e mesure de VFE chez 21 patients tirésu sort.ésultats.— Le VFE a été retrouvé égal à 1761± 725 ml, ce qui cor-espond à 52 % de la valeur prédite en fonction de l’âge et de la taillees patients chez les 41 patients. La manœuvre de recrutement’a pas modifié le VFE chez les 21 patients recrutés. Les mesuresont restées stables durant les 3 heures d’observation, la dernière1780± 720 ml) étant égale à la 1re. Une excellente corrélation au être observée entre le VFE et le rapport PaO2/FiO2 (r2 = 0,4,< 0,0001) et entre le VFE et la compliance du système respira-

oire (r2 = 0,525, p < 0,0001) à l’admission. Une corrélation inverset significative est également observée entre body mass index (BMI)t le VFE (r2 = 0,165, p = 0,008).onclusion.— Le VFE est profondément réduit après chirurgie car-iaque. La manœuvre de recrutement recourrant à des soupirs

e modifie pas les volumes. La mesure de VFE, corrélée auxaramètres fondamentaux de la fonction respiratoire, est unerocédure maintenant disponible permettant probablement uneeilleure adaptation de la ventilation des patients en situation

ritique.

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Sessions posters

SP326Les complications respiratoires postopératoires dechirurgie cardiaque sous CECS. Kallela, R. Barkiaa, Z. Trikia, K. Ghrairia, S. Abidia,S. Mezghannia, E. Zribib, A. Karouiaa Anesthésie réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ;b pharmacie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

Introduction.— Les complications respiratoires postopératoires sontfréquentes. Elles augmentent la morbimortalité postopératoire. Lebut de cette étude est de déterminer l’incidence, les facteurs derisques et l’impact pronostic de la survenue des complications res-piratoires après chirurgie cardiaque.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective typecohorte ayant porté sur 134 patients opérés de chirurgie car-diaque sous CEC entre novembre 2007 et avril 2009. Les critèresde non inclusion ont été la chirurgie urgente, la dysfonction VGsévère < 30 % et les patients ayant des antécédents d’AVC. Lescritères d’exclusion ont été le décès dans les premières 24 h post-opératoire. Les complications respiratoires retenues ont été : lesatélectasies, les épanchements, les pneumopathies, le SDRA et laréintubation.Résultats.— L’âge moyen de nos patients a été de 54,44± 15,46 anset le sex-ratio de 1,57. La répartition selon le type de chirurgie aété comme suit : 67 PAC, 23 RVM, 21 RVAo, 16 double RV, 2 plastiesmitrales et 4 chirurgies combinées.L’incidence des différentes complications respiratoires a été commesuit : hypoxémie : 42,9 %, atélectasie : 53,6 %, SDRA : 3,8 %, épanche-ments : 17,3 %, pneumopathies : 4,5 %, réintubation : 10,5 %.Les facteurs de risques de survenue de ces complications ont été :indice de masse corporelle > 25, le sexe masculin, la transfusionsanguine per- et postopératoire, une durée de ventilation méca-nique > 24 h et l’extubation tardive après la 6e heure postopératoire.Les complications respiratoires ont été associées de facon signi-ficative à une mortalité élevée (10,5 %), un séjour plus prolongéen réanimation, un besoin en VNI plus accru et des complicationsneurologiques plus fréquentes.Conclusion.— Les complications respiratoires après chirurgie car-diaques sont fréquentes et graves et peuvent mettre en jeu lepronostic vital des malades. La détection de facteurs de risque etl’application de mesures préventives et curatives (VNI et kinésithé-rapie respiratoire) permettrait de diminuer la morbimortalité liéeà ces complications.

SP327Facteurs de risque de complications pulmonairesgraves après transplantation hépatiqueE. Levesque, E. Vibert, E. Hoti, F. Saliba, P. Ichaï, D. Azoulay,R. Adam, D. Castaing, D. SamuelCentre hépatobiliaire, hôpital Paul-Brousse, AP—HP, Villejuif

Introduction.— Les complications respiratoires, dans les suitesd’une transplantation hépatique (TH), sont responsables d’unemorbidité et d’une mortalité non négligeables dont les broncho-pneumonies et les épanchements pleuraux sont au premier rangavec des taux allant de 15 à 100 % selon les études. Les objectifs decette étude sont de décrire les complications pulmonaires dans lessuites immédiates de la TH et de rechercher des facteurs de risqueassociés pour les formes graves.Patients et méthodes.— Étude monocentrique incluant 117 patientsadmis en réanimation dans les suites d’une TH entre juillet 2008 etaoût 2009. L’âge moyen à l’admission est de 51,6± 11,9 ans. 66,6 %

sont de sexe masculin. Les principaux motifs de la transplanta-tion sont une cirrhose (35 %), un carcinome hépatocellulaire (27 %),une neuropathie amyloïde (15 %) ou une hépatite fulminante (9 %).L’étiologie de la cirrhose est principalement virale (n = 39) (VHB

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S181

n = 8] et VHC [n = 31]) et alcoolique (n = 35). La TH est réalisée dansn contexte d’urgence dans 12,8 % des cas (n = 15). Le score de MELDst en moyenne de 18,4± 10,4. Le taux de mortalité à l’hôpital post-H est de 5,12 % (6/117). Des analyses uni- et multivariées sur desaramètres pré- et peropératoires ont été réalisées à la recherchee facteurs de risque.ésultats.— Dans les suites de la TH, les complications pulmonaires

ncluent les épanchements pleuraux (n = 104, 88 % des transplantés)ont 11 nécessitant un drainage, des œdèmes pulmonaires aigusn = 23), des bronchopneumopathies (n = 30), des atélectasies pul-onaires nécessitant une fibroscopie bronchique (n = 4) et deuxneumothorax drainés. Dix-neuf patients (16,2 %) présentent uneomplication pulmonaire grave, définie par le recours à une venti-ation assistée. Les causes sont une pneumopathie chez 18 de cesatients et un œdème pulmonaire hypoxémiant chez 1 patient. Larésence d’un syndrome restrictif (défini par une capacité pulmo-aire totale < 80 % de la théorique) au bilan préopératoire est unacteur de risque de complications. Les autres facteurs identifiésn peropératoire sont la transfusion sanguine (culots globulaires etlasma frais congelés) ainsi que le recours nécessaire à une cir-ulation extracorporelle. En analyse multivariée, seul le syndromeestrictif au bilan préopératoire est un facteur de risque indépen-ant de complication pulmonaire grave en post-TH immédiate (OR,6 IC95 % [1,3—16,6], p = 0,02). Le taux de mortalité hospitalièrest significativement plus important chez les patients présentantne complication pulmonaire grave (21 % vs 2 %, p = 0,005).onclusion.— Notre étude confirme la fréquence non négligeablees complications pulmonaires dans les suites immédiates d’une TH.6,2 % des patients nécessitent le recours à un support ventilatoire.n syndrome restrictif en préopératoire est le seul facteur de risque

dentifié de complications pulmonaires graves.

P328ntérêt de la ventilation non invasive enostopératoire d’une transplantation pulmonaire. Bouviera, S. Jaffrea, L. Nourryb, F. Cornea, S. Cholleta,. Périgaudc, A. Halounb

Service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpitaluillaume-et-René-Laënnec, CHU de Nantes, Nantes ; b service deneumologie, hôpital Guillaume-et-René-Laënnec, CHU deantes, Nantes ; c service de chirurgie thoracique, hôpitaluillaume-et-René-Laënnec, CHU de Nantes, Nantes

ntroduction.— La détresse respiratoire aiguë est une complicationu sevrage de la ventilation mécanique endotrachéale et un fac-eur indépendant de mortalité. La ventilation invasive est associéede multiples complications dont la pneumonie nosocomiale, quiune mortalité élevée. C’est dans ce contexte que la ventilation

on invasive (VNI) est proposée comme méthode de sevrage de laentilation invasive.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective menéeu centre hospitalier universitaire de Nantes de janvier 2008 àuin 2009 incluant tous les patients transplantés bipulmonaires etardiopulmonaires pris en charge dans le service de réanimatione chirurgie thoracique et cardiovasculaire et le service de soinsntensifs de pneumologie. Vingt patients sont inclus. Des donnéesliniques, biologiques et thérapeutiques sont recueillies afin deéterminer des facteurs prédictifs de durée de ventilation invasivet non invasive.ésultats.— Trois patients (15 %) sont décédés. Deux patients ontrésenté un arrêt cardiorespiratoire en peropératoire compliqué’une encéphalopathie postanoxique, un patient un choc sep-

ique secondaire à une pneumonie nosocomiale. Un patient estrachéotomisé pour troubles de la déglutition et paralysie diaphrag-atique bilatérale. Les 16 autres patients ne sont pas réintubés.

a durée moyenne de ventilation invasive est de 5,3 jours. UneNI est réalisée chez 15 patients en post-extubation immédiat.

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n ne documente ni refus ni intolérance. Avant VNI, la pCO2 estn moyenne de 6,7 kPa, le pH de 7,38. La durée moyenne de laNI les 2 premiers jours est de 12,8 heures/jour. Elle est poursuivien moyenne 19 jours après la greffe. L’indice de masse corpo-elle, le VEMS en prégreffe, la greffe réalisée en urgence nationalee modifient pas la durée totale de ventilation invasive et nonnvasive (p = 0,63 ; p = 0,76 ; p = 0,79 respectivement). Ces mêmesaramètres ne modifient pas la durée d’hospitalisation en réani-ation et à l’hôpital. De même, la pCO2 et le pH en prégreffe neodifient pas la durée de ventilation (p = 0,55, p = 0,47, respecti-

ement). Les patients atteints de mucoviscidose ont une durée deentilation totale plus longue (28,9 jours vs 11,7 jours, p = 0,039),insi que les patients greffés cardiopulmonaires (21,5 jours vs7,9 jours, p = 0,0036).iscussion.— La VNI en postgreffe d’une transplantation pulmonairest associée dans notre étude à un faible taux de réintubation ete détresse respiratoire aiguë en post-extubation comme cela a étéémontré chez les patients insuffisants respiratoires chroniques. Laravité clinique et biologique en prégreffe n’influe pas sur la duréee ventilation invasive et non invasive.onclusion.— La VNI après une transplantation pulmonaire est bienolérée et le taux de réintubation est faible. L’existence d’uneucoviscidose et la greffe cardiopulmonaire sont retrouvées comme

acteurs prédictifs d’augmentation de la durée totale de ventila-ion.our en savoir plus1] Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratoryailure. Lancet 2009;374:250—9.2] Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation forreatment of acute respiratory failure in patients undergoing solidrgan transplantation: randomized trial. JAMA 2000;283(2):235—41.

P329omplications de la contusion pulmonaire enéanimation : incidence et facteurs prédictifs. Royona, P.-G. Guitardb, C. Abriou-Guérinc, B. Dureuilc, B. Veberb

Département d’anesthésie et service de pédiatrie néonatale,HU de Rouen, Rouen ; b service de réanimation chirurgicale, CHUe Rouen, Rouen ; c département d’anesthésie et réanimation,HU de Rouen, Rouen

ntroduction.— La contusion pulmonaire (CP) est fréquente cheze polytraumatisé. La surinfection bactérienne et le syndrome deétresse respiratoire de l’adulte (SDRA) en représentent les deuxrincipales complications. L’objectif de cette étude observation-elle était de préciser l’incidence de ces complications et d’enechercher les facteurs favorisants.atients et méthodes.— Cette étude monocentrique observation-elle incluait les patients polytraumatisés présentant une CP etdmis en réanimation chirurgicale de janvier 2002 à décembre 2006.es patients présentant un traumatisme thoracique pénétrant ouécédés dans les 48 premières heures de leur admission étaientxclus. Le diagnostic de surinfection pulmonaire était posé devant’association d’une hyperthermie et d’un prélèvement bronchiqueettant en évidence au moins un germe à une concentration de

03 UFC/ml. Le diagnostic de SDRA était posé selon les critères habi-uels. Le critère principal était le taux de complication des CP. Lesritères secondaires étaient les durées de ventilation mécaniqueVM) et de séjour en réanimation et la mortalité. Les patients ont

té répartis dans un premier temps en patients infectés (groupe I) eton infectés (groupe NI), puis ces deux groupes ont été comparésfin de rechercher les facteurs de risques de surinfection pulmo-aire. La même méthode a été utilisée pour les patients atteintse SDRA (groupe S), afin de les comparer aux patients indemnes de

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Abstracts

DRA (groupe NS). Les différences observées ont été considéréesomme significatives pour un risque alpha inférieur à 5 % (p < 0,05).ésultats.— Cent dix-huit patients ont été inclus. Le taux de compli-ation globale était de 34,2 %. Le taux de surinfection pulmonairetait de 30,3 % et 12,0 % des patients développaient un SDRA. Lecore IGS2 était plus grand chez les patients du groupe I (p < 0,0001)t chez les patients du groupe S (p < 0,004). Le nombre de trau-atisés crâniens était identique dans les 4 groupes mais le score delasgow était plus faible dans le groupe I (p = 0,002). Par ailleurs, lesatients du groupe I présentaient plus d’état de choc (p = 0,005) etéveloppaient plus fréquemment un SDRA (p < 0,001). Les durées deentilation mécanique et de séjour en réanimation étaient significa-ivement plus grandes dans le groupe I (resp. 22,2± 2,2 vs 5,8± 0,9 ;< 0,0001 et 28,9± 2,9 vs 9,6± 1,2 ; p < 0,0001) et dans le groupe S

resp. 27,4± 3,5 vs 9,3± 1,1 ; p < 0,0001et 35,9± 5,8 vs 13,6± 1,3 ;< 0,0001). En revanche, la mortalité n’était pas significativementifférente entre les groupes.iscussion.— Les altérations du système immunitaire survenant chez

es patients les plus graves expliquent probablement la plus granderéquence des complications de contusion pulmonaire. Toutefois,otre étude ne retrouve pas d’augmentation de mortalité, proba-lement en raison d’un manque de puissance.onclusion.— La CP se complique dans 34,2 % des cas. Il s’agissait’une surinfection bactérienne dans 30,3 % des cas et d’un SDRAans 12,0 % des cas. Ces complications surviennent chez les patientses plus graves, avec pour conséquences des durées de VM et deéjour en réanimation plus grandes. Des études complémentairesont nécessaires afin de développer des mesures préventives.our en savoir plus1] Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. Jrauma 1997;42(5):973—9.2] Miller PR, et al. Acute respiratory distress syndrome inlunt trauma: identification of independent risk factors. Am Surg002:68(10):845—50.

P330volution comparée des pratiques de ventilationon invasive chez les patients médicaux ethirurgicaux : étude rétrospective sur 10 ans. Millota, G. Chanquesa, M. Carbonnela, B. Junga, M. Sebbaneb,. Cisséa, Y. Coisela, S. Jabera

SAR B réanimation, CHU Saint-Éloi, Montpellier ;urgences-Samu, CHU Lapeyronie, Montpellier

ntroduction.— La ventilation non invasive (VNI) permet deéduire la durée de ventilation mécanique invasive notammenthez les patients BPCO décompensés. Cependant, l’impact de’élargissement des indications de VNI aux patients chirurgicaux até moins évalué.atients et méthodes.— Étude rétrospective incluant tous lesatients admis en réanimation polyvalente de 1998 à 2007 après’instauration de protocoles de VNI (2000—2001).a proportion de patients traités par VNI, sa durée et le taux’intubation ont été analysés par le logiciel Staview 5.0.ésultats.— Quatre mille quatre cent trois admissions ont été réa-

isées chez 3951 patients en 10 ans (58± 17 ans, 35 % de femmes,GS II = 38± 19, 41 % de patients médicaux, mortalité 16,6 %). Leaux d’utilisation de la VNI a progressivement augmenté sur 10 ansassant de 13 % avant le protocole à 31 % en 2006—2007 (p < 0,01).ette augmentation était superposable à la fois chez les patients

édicaux que les patients chirurgicaux (figure). La durée de VNI

ugmentait entre 1998—1999 et 2006—2007 mais n’était significa-ive que pour les patients chirurgicaux : 2 [1—3] vs. 3 [2—6] joursp = 0,02) pour les patients chirurgicaux et 2 [1—4] vs. 3 [1—5] joursp = 0,4) pour les patients médicaux.

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Sessions posters

Conclusion.— L’utilisation de la VNI est en augmentation croissantesur la dernière décennie, notamment chez les patients de réanima-tion chirurgicale.

SP331Les embolies pulmonaires en réanimationM. Bahloul, A. Chaari, M.N. Ben Mbarek, A. Rania, D. Hassan,C. Ben Hamida, H. Kallel, M. BouazizService de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax,Tunisie

But.— Décrire les caractéristiques cliniques, analyser le pronosticet déterminer les facteurs prédictifs des embolies pulmonaires enréanimation.Patients et méthodes.— Étude rétrospective sur une période de4 ans. Le diagnostic de l’EP a été retenu devant la visualisationd’un thrombus au niveau de l’artère pulmonaire ou de l’une de sesbranches de division à l’angioscanner thoracique spiralé, une suspi-cion clinique importante associée à une scintigraphie montrant uneforte probabilité élevée d’embolie pulmonaire et/ou la visualisa-tion d’un thrombus au niveau des cavités droites à l’échographiecardiaque.Résultats.— Durant la période d’étude, le diagnostic d’embolie pul-monaire a été confirmé chez 87 patients. L’âge moyen a été de54,9± 20,09 ans avec des extrêmes allant de 15à 87 ans.La plupart des patients sont de catégorie médicale (62 %). Tous lespatients avaient des facteurs de prédisposition aux complicationsthromboemboliques. L’embolie pulmonaire est survenue chez despatients ayant une défaillance multiviscérale dans 94 % des cas. Ellea été développée avant le 5e jour d’hospitalisation dans 54 % descas. Une anticoagulation préventive n’a pas été réalisée dans 24 %des cas. La durée de séjour moyenne au service de réanimation a étéde 17,2± 12,7 jours avec des extrêmes allant de 1 jour à 87 jours.La mortalité en réanimation a été de 47 %. L’analyse multivariéea montré que les éléments associés à un mauvais pronostic sont :utilisation adrénaline : OR = 14 (95 % IC : 1,6—115) et l’utilisation dela NAD : OR = 6,8 (95 % IC : 1,2—38).De même, l’analyse multivariée a montré que les facteurs pré-dictifs d’embolie pulmonaire sont : hypoxémie : OR = 2,58 (95 %IC : 1,02—6,58), trauma du rachis : OR = 32 (95 % IC : 3,5—290)

et l’absence d’anticoagulation préventive : OR = 3,05 (95 % IC :1,34—6,8).Conclusion.— L’embolie pulmonaire est une complicationgrave en réanimation. L’hypoxémie le traumatisme du rachiset l’absence d’anticoagulation préventive représentent des

5ébur

S183

acteurs de haut risque. Le meilleur traitement reste larévention.

P332es aspects cliniques et pronostiques de l’embolieulmonaire fibrinocruorique en milieu de soins

ntensifs : à propos de 100 cas. Chaaria, L. Kammouna, W. Moknia, H. Dammakb, O. Chakrouna,. Harguéfib, H. Chellyb, M. Bouazizb, N. Rékika

SAMU et urgences, CHU Habib Bourguiba Sfax, Sfax, Tunisie ;réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba Sfax, Sfax, Tunisie

ut.— Le but du travail est d’analyser les aspects cliniques etronostiques de l’EP en unité de soins intensifs (urgences et réani-ation).atériels et méthodes.— Étude rétrospective portant sur 100 cas’EP, colligés sur une période de 2 ans (2006—2007) en unité deoins intensifs des urgences et de réanimation de Sfax. Nousvons inclus tout malade dont le diagnostic d’EP a été retenuevant un thrombus segmentaire ou proximal sur un scanner tho-acique spiralé ; un thrombus au niveau des cavités cardiaquesroites visualisé par l’échographie cardiaque ; un cœur pulmo-aire aigu échographique avec une probabilité clinique forte’EP en l’absence d’autre pathologie expliquant une hyperten-ion artérielle pulmonaire ; l’association d’une scintigraphie deaute probabilité avec une forte ou moyenne probabilité clinique’EP ; une thrombose veineuse proximale avec une forte probabilitélinique d’EP.ésultats.— L’âge moyen = 60,3± 18,9 ans. Le sex-ratio = 1,6. Lesntécédents les plus fréquents ont été l’HTA (35 %) et le diabète23 %). La notion d’alitement a été notée dans 92 % des cas. L’EPst survenue principalement dans les suites d’une chirurgie (25 %)t d’un traumatisme (16 %). Les signes fonctionnels les plus fré-uents ont été la dyspnée et la douleur observées respectivementans 95 % et 41 % des cas. Un état de choc a été noté dans 49 %es cas et un arrêt circulatoire dans 6 % des cas. L’associationypoxie-hypocapnie a été notée dans 12 % des cas. La radiogra-hie thoracique a été normale dans 19 % des cas. Le signe ECGe plus fréquent a été la tachycardie sinusale, soit 63 % des cas.e SAPSII moyen = 35,6 points. La probabilité clinique de l’EP a étéstimée par le score de Wells : elle a été forte dans 23 % des cas,oyenne dans 73 % des cas et faible dans 4 % des cas. Le diagnos-

ic de l’EP a été retenu dans la majorité des cas par l’angioscannerhoracique, soit dans 82 % des cas ; la scintigraphie pulmonaire aveces signes de haute probabilité dans 5 % des cas ; l’échographie car-iaque en montrant un thrombus intracavitaire dans 1 % des cas ;ne forte probabilité clinique avec une thrombose veineuse pro-onde à l’écho-doppler des membres inférieurs dans 9 % des cas etne forte probabilité clinique avec une thrombose veineuse pro-onde à l’écho-doppler des membres inférieurs et des signes deœur pulmonaire aigu à l’échographie cardiaque dans 3 % des cas.ur le plan thérapeutique, la ventilation mécanique et le recoursux tonicardiaques ont été notés dans 69 % des cas. La dobuta-ine a été la catécholamine la plus utilisée (52 patients, soit 75,4 %es cas). Aucun des patients n’a bénéficié d’une fibrinolyse ou’une embolectomie. La mise d’un filtre cave a été réalisée chezpatients.our ces trois patients, le diagnostic d’EP a été confirmé par unngioscanner thoracique et la mise d’un filtre cave a été indiquée enrésence d’une contre-indication à l’héparine à type d’hémorragieigestive pour deux patients et en présence d’une thrombose vei-euse profonde et flottante chez un patient. La mortalité a été de2 %. Les éléments corrélés à un mauvais pronostic (p < 0,05) ont

té : l’âge avancé ; les antécédents d’un accident vasculaire céré-ral ; un score de Glasgow bas (SG≤ 8) ; un SAPSII élevé ; l’acidose ;n taux d’urée sanguine élevé ; le recours aux catécholamines et leecours à la ventilation mécanique.

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onclusion.— Une démarche diagnostique rigoureuse permettra uneeilleure prise en charge et une amélioration du pronostic.

P333acteurs prédicitfs de survenue d’une embolieulmonaire chez les polytraumatisés enéanimation. Bahloul, A. Chaari, F. Medhyoub, R. Allala, H. Dammak, C. Benamida, M. Bouazizervice de réanimation médicale, CHU Habib Bourguiba, Sfax,unisie

ut.— Dégager les facteurs prédictifs de survenue d’une embolieulmonaire chez les patients polytraumatisés admis en réanimation.atients et méthodes.— Étude rétrospective sur une période deans (janvier 2005—décembre 2008). Durant la période d’étude,067 polytraumatisés ont été hospitalisés au service de réanimatione Sfax. Durant cette même période d’étude, nous avons incluses patients chez lesquels le diagnostic d’embolie pulmonaire até confirmé par angioscanner thoracique ou par scintigraphie pul-onaire de ventilation—perfusion et un groupe de patients chez

esquels le diagnostic n’a pas été évoqué ou chez lesquels le diag-ostic a été suspecté mais infirmé par l’angioscanner thoracique ouar la scintigraphie.ésultats.— Durant la période de l’étude, 34 patients (3,18 %) ontéveloppé une embolie pulmonaire.n comparant les deux groupes de patients (avec et sans embo-ie pulmonaire), les facteurs prédictifs de survenue de l’embolieulmonaire en analyse multivariée sont : l’âge > 40 ans (OR = 4,57),n SAPSII > 25 (OR = 4,48), l’hémorragie méningée (OR = 12,81) ete traumatisme du rachis (OR = 13,68). Sur le plan biologique,n rapport PaO2/FiO2 initial < 200 mmHg (OR = 6,31) et un taux delaquettes > 150 000 élts/mm3 (OR = 7,93) sont des facteurs indé-endants prédictifs de survenue d’une embolie pulmonaire.onclusion.— L’embolie pulmonaire constitue une complicationrave chez les polytraumatisés admis en réanimation. La présence’une hémorragie méningée et/ou d’un traumatisme du rachis’associe à un risque particulièrement élevé de survenue de cetteomplication.

P334propos de 80 cas d’asthme aigu grave en

éanimation. Bouzidi, N. Koraichi, H. Thabet, M. Amamouervice de réanimation médicale polyvalente, centre d’assistanceédicale-urgente, Tunis, Tunisie

ntroduction.— L’asthme aigu grave (AAG) traduit une des présen-ations les plus sévères de la maladie asthmatique, caractérisé parne obstruction bronchique d’installation rapide ou progressive,ésistant aux traitements habituellement et évoluant vers une insuf-sance respiratoire potentiellement fatale à court terme. Le but deotre étude est d’analyser les aspects épidémiologiques, cliniques,hérapeutiques et évolutifs des malades hospitalisés en réanimationour AAG.atériels et méthodes.— Étude rétrospective, menée sur 5 ans etemi, consistant en une revue systématique des dossiers de touses patients admis en réanimation médicale du centre d’assistanceédicale urgente (CAMU) pour AAG, entre janvier 2000 et juin 2006.ésultats.— Quatre-vingt patients ont été colligés. L’âge moyentait de 39,3± 12,6 ans ; le sex-ratio de 0,8 ; L’IGS II de

7,9± 13,5 et l’APACHE II de 14,7± 6,8. Un syndrome de menacetait présent chez 56 patients (70 %), avec un délai moyen’apparition de 4,63± 4 j. Trente patients (37,5 %) avaient danseurs antécédents une hospitalisation en milieu de réanimation pour

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Abstracts

AG avant ce nouvel épisode. Quatorze patients (17,5 %) avaientans leurs antécédents un recours à la ventilation mécanique pourAG. Les causes de déclenchement de la crise étaient un nonbservance du traitement chez 42 patients (52,5 %), une infec-ion bronchopulmonaire chez 19 patients (24 %), une exposition à’allergène chez 6 patients (7,5 %), dont la prise d’aspirine dans 2 cast l’absence de toutes causes évidentes chez 13 patients (16 %).lusieurs complications étaient relevées : 4 épisodes barotrauma-iques, un arrêt cardiorespiratoire avant l’hospitalisation chezpatients, 7 épisodes d’état de choc hypovolémique, 5 épisodes’état de choc septique, 3 épisodes d’état de choc cardiogé-ique, 30 épisodes infectieux pendant les premières 72 heures’hospitalisation, puis 17 épisodes d’infections nosocomiales ontté notés et 9 patients (22 %) parmi les 41 patients ventilés méca-iquement ont développé une neuromyopathie de réanimation. Laentilation mécanique a été indiquée chez 41 patients (51 %) avecne durée moyenne de 10,5± 14 j. La durée de séjour moyennetait de 3,6± 2 j chez les patients en ventilation spontanée, de,2± 4,2 j chez les patients ventilés mécaniquement. Le taux deortalité était de 16 %.onclusion.— Devant toute crise d’asthme quelle que soit sarésentation, il est impératif de réaliser un bilan systématique’évaluation de la gravité de la crise pour éviter de sous-traiteru de ne pas hospitaliser des malades à risque d’AAG. La majo-ité des patients décèdent en dehors des services de réanimation,émoignant de la difficulté de la prise en charge et du traitemente la maladie asthmatique.our en savoir plus1] Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. Global Initiative for Asthmarogram: the global burden of asthma: executive summary of theINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469—78.

2] Salmeron S, Jagot JL, Eurodt A, Caquet R. Asthme aigu trèsrave : définition, épidémiologie, pronostic, prévention. Actualitésn réanimation et urgences. Paris: Arnett; 1994. p. 223—94.

P335’étirement mécanique des bronches humainessolées induit un relargage spontané deeucotriènes et une régulation de la transcription

NT. Faisya, M. Le Guenb, E. Nalineb, P. Devillierb, J.-Y. Fagona

Service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ; b UpresA220, hôpital Foch, Suresnes

ntroduction.— Les conséquences de l’étirement (« stretch ») desronches survenant lors de l’inflation provoquée par la ventila-ion mécanique ont été peu explorées, notamment les propriétésontractiles des bronches. Nous avions établi que l’étirement desronches provoque une contraction spontanée immédiate, inhibéear les antagonistes des leucotriènes et des NO-synthases, et unaintien de cette contraction impliquant les RhoA-kinases. Le bute ce travail était d’étudier les effets du stretch sur la sécrétione médiateurs de l’inflammation et l’expression des gènes impli-ués dans l’inflammation, la migration-adhésion, la différentiation,’apoptose et la prolifération cellulaire.atériels et méthodes.— Des bronches (diamètre 1—3 mm) de4 anciens fumeurs ont été prélevées à distance de toute zoneathologique sur des pièces opératoires de résections chirurgicalesour carcinome. Après préparation, les bronches étaient placéesans une cuve à organe isolée et leur tonus de base stabilisé. Lesronches étaient ensuite soumises à un étirement (5 min) dont la

ontrainte (2,5× le tonus de base) correspondait à une pression’insufflation supérieure à 30 cm H2O [1]. Les concentrations en leu-otriènes et en prostaglandines étaient dosées par méthode ELISAvant le stretch et après le maximum de la contraction spontanéemmédiate. Les ARN messagers (ARNm) des bronches stretchées et

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Sessions posters

non stretchées étaient quantifiés par RT-PCR 1 h 30 après le stretchet étaient exprimés par rapport à l’expression des ARNm des mêmesbronches fixées immédiatement après la préparation initiale destissus.Résultats.— Le stretch des bronches provoquait une augmentationrapide du tonus de base puis un maintien prolongé de cette contrac-tion spontanée (p < 0,0001 vs témoins appariés non stretchés). Lestretch induisait une sécrétion accrue de leucotriène E4 (p = 0,04)alors que la sécrétion de protaglandines, notamment les PGE2,n’était pas significativement modifiée. Le stretch ne modifiait passignificativement l’expression des ARNm des gènes impliqués dansl’inflammation ou la migration-adhésion cellulaire. Le stretch aug-mentait plus de trois fois l’expression de BIRC3, TP53I3 et diminuaitplus de trois fois l’expression de FOS et BIRC1. Enfin, le stretchaugmentait plus de 700 fois l’expression de WNT2.Discussion.— Les glycoprotéines Wnt stimulent des voies de signa-lisation intracellulaire médiées par les récepteurs Fzd (voiecanonique) ou les RhoA-kinases (voie non canonique). Puisque nousn’avons pas observé d’augmentation de l’expression des gènesimpliqués dans la voie canonique (CCND1, MYC, WISP1, MMP7, FOSet TCF7), le stretch active probablement la voie non canoniqueimpliquant les RhoA-kinases, en accord avec nos précédentes obser-vations fonctionnelles.Conclusion.— Une contrainte mécanique correspondant à une pres-sion d’insufflation supérieure à 30 cm H2O sur les bronches humainesprovoque une contraction spontanée immédiate médiée par lasécrétion de leucotriènes et un maintien de cette contraction entre-tenu par la modulation de l’expression de WNT2.Référence[1] McFawn PK. Eur Respir J 1997;10:27—34.

SP336La sédation par le rémifentanil permet demeilleures conditions d’examen que par lepropofol, pour la réalisation des fibroscopiesbronchiquesJ. Gaillarda, E. Bourgeoisa, F. Fieuxa, O. Mariea, F. Bonneta,A. Rosierb, A. Bergeronc, A. Tazic, L. Jacoba

a Réanimation chirurgicale, hôpital Saint-Louis, Paris ; b InsermU936, faculté de médecine, Rennes ; c pneumologie, hôpitalSaint-Louis, Paris

Introduction.— La sédation pour la réalisation de fibroscopies bron-chiques en ventilation spontanée permet d’améliorer le confort dupatient et les conditions d’examen en limitant la toux, mais exposeaux risques d’apnée, de perte de contrôle des voies aériennessupérieures et d’hypoxémie. La sédation par rémifentanil ayantdéjà été évaluée pour d’autres gestes [1], le but de cette étudeobservationnelle est d’évaluer les avantages de la sédation parmorphinomimétique (rémifentanil), par rapport à une sédation parhypnotique (propofol), pour les fibroscopies bronchiques.Matériels et méthodes.— Étude prospective observationnelled’évaluation de soins courants. Quarante-cinq fibroscopies bron-chiques diagnostiques en ventilation spontanée ont été réaliséesentre octobre 2008 et septembre 2009, soit sous rémifentanil(n = 24), soit sous propofol (n = 21), selon le choix de l’opérateuret en accord avec le patient. L’administration se fait par voie intra-veineuse en objectif de concentration. Les concentrations-cible ausite effet, le score Observer’s Assessment of Alertness/Sedation(OAAS : 5 = état de conscience normal ; 1 = absence de réponse à lastimulation), la pression partielle expirée en CO2 (EtCO2, mmHg),

la saturation capillaire en oxygène, la pression artérielle, les fré-quences cardiaque et respiratoire ont été recueillis. En accordavec de récentes données, la concentration-cible initiale était de3,5 ng/ml pour le rémifentanil et de 1,5 �g/ml pour le propofol[1], avec des incréments de 1 ng/ml pour le rémifentanil et de

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S185

,5 �g/ml pour le propofol pour lutter contre la toux. Pour uneécurité optimale, des décréments de 1 ng/ml pour le rémifenta-il et de 0,5 �g/ml pour le propofol étaient réalisés en cas de chutee plus de 2 points de la saturation capillaire en oxygène, de bra-ypnée (< 10/minute), de variation de l’EtCO2 de plus de 10 mmHgu de score OAAS de 1/5.ésultats.— Les patients étaient comparables en termes d’âge,e sexe, de score ASA, d’anxiété préalable ou d’EtCO2 initiale.es concentrations-cible maximales atteintes pour limiter la touxtaient de 4,7 ng/ml pour le rémifentanil et de 4,0 �g/ml poure propofol. Avec le propofol, il existe significativement plus’épisodes de toux de plus de 10 secondes (76 % contre 29 % avec leémifentanil ; p = 0,001), et plus de changements de concentrations-ible (4 contre 2 fois avec le rémifentanil ; p = 0,003). Le score OAASst également significativement plus bas avec le propofol (1 contreavec le rémifentanil ; p = 0,001). Il existe une tendance à plus deésaturation capillaire en oxygène avec le propofol (38 % contre 21 %vec le rémifentanil ; p = 0,2). L’EtCO2 maximale n’est pas significa-ivement plus élevée avec le rémifentanil (43 contre 38 mmHg poure propofol ; p = 0,1). Nous n’avons jamais observé de bradycardiei aucune baisse tensionnelle.onclusion.— Lors d’une fibroscopie bronchique, le rémifentanilermet de réduire la toux par rapport au propofol, ce qui est uneource de confort pour le patient et pour l’opérateur. Les condi-ions d’examen moins bonnes avec le propofol se font de plus aurix de concentrations-cibles élevées, entraînant des niveaux deonscience altérés. Ces résultats nécessitent une confirmation parne étude comparative prospective randomisée.éférence1] Br J Anaesth 2008;100:125—30.

P337es pneumonies nécrosantes : quelle place pour lahirurgie ?. Rabbata, M. Alifanob, C. Loruta, A. Lefebvrea, C. Clerguea,. Bobbiob, A. Cottereauc, G. Huchona, J.-F. Regnardb

Service de réanimation médicale et respiratoire, CHUôtel-Dieu, Paris ; b service de chirurgie thoracique, CHUôtel-Dieu, Paris ; c service de pneumologie et réanimation, CHUôtel-Dieu, Paris

ntroduction.— Les pneumopathies infectieuses peuvent se com-liquer, d’une nécrose et/ou d’une destruction du parenchymeulmonaire conduisant à la formation de pneumopathies nécro-antes (PN). Les facteurs prédisposant sont soit liés à l’hôte, soitiés aux germes. Elles se distinguent des abcès pulmonaires et sontaractérisées par l’« hépatisation » diffuse du parenchyme pulmo-aire, parfois bilatérale, et la présence de nécrose. Cette entitéonnue chez l’enfant [1] et rare chez l’adulte est grave et de prisen charge difficile. Nous rapportons notre expérience de prise enharge des PN.atients et méthodes.— Étude rétrospective sur une période deans (2005—2008). Dix patientst (pts) (4F, 6 H) âge moyen de 40 ans

19—57) ont présenté une PN. Six pts étaient porteurs de co-orbidités significatives et 4 étaient immunodéprimés : 4/10 (VIH= 2, hémopathie maligne n = 1, vascularite (stéroïdes + IS) n = 1).ésultats.— Le tableau initial était celui d’une pneumonie sévère :9 cas/10), avec défaillance respiratoire nécessitant la ventilationécanique dont 5 avec un tableau de SDRA sévère. L’atteinte pleu-

ale était constante nécessitant un drainage pleural chez 9 pts.ept pts ont présenté un choc septique, 4 une insuffisance rénaleiguë (dialyse 3 cas/4). L’antibiothérapie initiale était adaptée dans

cas/10. Des surinfections pulmonaires et/ou pleurales sont obser-ées dans 6 cas/10. Des fuites aériques majeures ou importantesémoignant de fistules bronchopleurales importantes sont présentesans 4 cas/10.

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186

n traitement chirurgical à la phase aiguë a été nécessaire chezpts. Les indications chirurgicales ont été les suivantes : sepsis nonontrôlé par le traitement médical et le drainage thoracique chezpts dont 1 pt avec compression sur les cavités cardiaques droitest troubles hémodynamiques sévères, fuites aériennes majeures etifficultés ventilatoires chez 3 pts. Le type de traitement chirurgicaléalisé a compris une lobectomie et 5 nécrosectomies associées à unéchage. Une procédure de fermeture par comblement (muscle ou

rand épiploon) a été réalisée à distance de l’infection (5 cas).’évolution est le plus souvent favorable mais avec une durée deM longue : 27 j (2—64). À un an, 8/10 patients sont vivants et 6 despatients ont repris une activité professionnelle, un patient pré-

ente une IRC sévère, un patient est perdu de vue.onclusion.— Les pneumonies nécrosantes (PN) sont des formes trèsévères de pneumonies communautaires posant des problèmes thé-apeutiques spécifiques pouvant inclure un geste chirurgical. CesN doivent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire asso-iant des compétences de pneumologie, réanimation et chirurgiehoracique.éférence1] Bender, et al. Streptoccoccus pneumoniae necrotizing pneumo-ia in children. CID 2008;46:1346—52.

P338ibrose pulmonaire idiopathique, pneumopathie

nterstitielle non spécifique idiopathique etéanimation : expérience monocentrique1999—2009). Vincenta, F. Gonzaleza, C.H. Doa, C. Clec’ha, H. Nunesb,.-M. Naccacheb, P.-Y. Brilletc, J.-P. Fossea, P. Karoubia,. Valeyreb, Y. Cohena

Service de réanimation médicochirurgicale, CHU Avicenne,obigny ; b service de pneumologie, CHU Avicenne, Bobigny ;service de radiologie, CHU Avicenne, Bobigny

ntroduction.— Le pronostic des patients souffrant de fibrose pul-onaire idiopathique (FPI) ou de pneumopathie interstitielle non

pécifique (iPINS) admis en réanimation est considéré comme mau-ais, ce d’autant qu’il y a nécessité de recourir à la ventilationécanique invasive (VMI). Les mortalités rapportées sont alors de

4,7 à 100 % en réanimation, 60,5 à 100 % à l’hôpital.atients et méthodes.— Analyse rétrospective de patients atteintse FPI ou iPINS admis consécutivement de janvier 1999 à août009 dans une unité de réanimation médicochirurgicale. Seul leremier séjour était analysé. Les données démographiques, concer-ant l’histoire de la pneumopathie interstitielle diffuse (PID) (type,ncienneté, gaz du sang et explorations fonctionnelles respira-oires, nécessité d’oxygénothérapie de longue durée), les donnéesecueillies durant le séjour hospitalier et l’évolution à long terment été colligées (variables quantitatives : médiane [range inter-uartile], variables qualitatives nombre et %).ésultats.— Trente patients (âge 75 ans [69—79], homme 73 %,PI/iPINS : 22/8) ont été inclus. À l’admission en réanimation, laathologie respiratoire évoluait depuis 25 mois [16—76]. Quatre-ingt pour cent étaient traités par immunosuppresseurs et 60 % parxygénothérapie de longue durée (ancienneté : 11 mois [2—26]). Leotif principal d’admission était une insuffisance respiratoire aiguë

IRA, 93,3 %), rapportée, selon les critères d’Akira et al. [1], dans3,6 % des cas à une exacerbation aiguë (FPI : 50 %, iPINS : 62,5 %,: ns), et dans 32,1 % à une infection pulmonaire (FPI : 35 %, iPINS :5 %, p : ns). L’IGS 2 était de 41 [29—50], l’APACHE II de 22 [16—28],

e SOFA à j1 de 2 [2—3] (pas de différence FPI/iPINS). Le recours à laentilation mécanique était nécessaire chez 21 patients (70 %), dont8 (85,7 %) par VMI (pas de différence FPI/iPINS). En analyse univa-iée, les éléments significativement liés au décès en réanimationtaient : IGS 2 (vivants 29 [25—40], décédés 49 [41—47], p < 0,01),

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Abstracts

PACHE II (vivants 16 [14—21], décédés 25 [21—36], p < 0,001), SOFAj1 (vivants 2 [2—2], décédés 3 [2—5], p < 0,001), VMI (vivants

1,4 %, décédés 93,8 %, p < 0,001). Le type de la PID, la fonctionespiratoire de base, l’existence ou non d’une cause documen-ée d’IRA n’étaient pas prédictifs de mortalité. Quatorze patients46,6 %) sortaient vivants de réanimation, dont 6 (42,9 %) ayantécessité une VMI. Quatre décédaient à l’hôpital. La durée de suiviprès sortie de l’hôpital était de 20 mois [4,5—32,3]. De 1999 à004, 12 patients étaient admis, 3 survivaient, tous sans VMI. De005 à 2009, 18 patients étaient admis, 6 des 9 traités par VMI sor-ant vivants de réanimation. En comparant les données de ceseux périodes, on notait comme différence : IGS 2 (48,5 [33—71,5]s 40 [27,5—46], p = 0,036) et utilisation de N-acétylcystéine enéanimation (0 % vs 55,6 %, p < 0,001). APACHE II et SOFA j1 et diag-ostic de sortie, notamment, n’étaient pas différents entre les deuxériodes.onclusion.— Ces résultats suggèrent que le pronostic des patientstteints de FPi ou iPINS admis en réanimation n’est pas aussi mau-ais que rapporté, même en cas de nécessité de VMI. L’améliorationu pronostic de ces patients au cours du temps invite à une modifi-ation des critères d’admission et de recours à la VMI. L’utilisatione la N-acétylcystéine, malgré une étude négative hors réanimation2], reste à évaluer.éférences1] Akira M, Hamada H, Sakatani M, Kobayashi C, Nishioka M,amamoto S. CT findings during phase of accelerated deteriora-ion in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Roentgenol997;168:79—83.2] Demedts M, Behr J, Buhl R, et al. For the IFIGENIA Study Group.igh-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl Jed 2005;353:2229—43.

P339mpact respectif de l’antibiothérapie systématiquet des modalités de ventilation sur le devenir desatients admis en réanimation pour exacerbationiguë de BPCO (EABPCO)

. Ouanes, L. Ouanes-Besbes, D.I. Bindia, F. Dachraoui, Y. Othmen,. Farhat, F. Jalloul, H. Ben Sik Ali, M. Dlala, F. Abrougervice de réanimation polyvalente, CHU Fattouma Bourguibaonastir, Monastir, Tunisie

ntroduction.— La prescription antibiotique systématique au courses EABPCO est recommandée sur la base d’un essai randomiséontrôlé réalisé par notre groupe. L’effet bénéfique était lié à laéduction de l’incidence des PAVM. L’introduction à large échellees dernières années de la VNI et la réduction associée des PAVMourrait en conséquence interférer avec l’effet de l’antibiothérapieystématique.bjectif.— L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact respec-if de l’antibiothérapie systématique et des modalités de ventilationur le devenir des patients admis pour EABPCO sévère.atients et méthodes.— Entre 2003 et 2009, 232 patients (12 % duotal des admissions) ont été admis à 275 reprises pour EABPCOttribuée à une trachéobronchite. Durant la période d’étude, notreolitique de ventilation et de prescription antibiotique a évoluéans le sens de l’usage accru de la VNI et l’abandon progressife l’antibiothérapie systématique. Le recueil des données a étérospectif concernant la gravité initiale de la décompensation, lesodalités de prise e charge et le devenir des patients.

tatistiques.— Les groupes ont été comparés par le test U de Mann-2

hitney pour les variables continues, et Chi pour les variables

ichotomiques. Un modèle de Cox a été réalisé pour détermineres variables indépendamment associées à la mortalité.ésultats.— L’âge moyen des patients était de 67± 10 ans, avecn SAPSII moyen de 28± 9. Le pH moyen à l’admission était de

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Sessions posters

7,27± 0,8. La gravité initiale des patients était comparable entreles différents groupes et quelle que soit la modalité de ventilation.La Fig. 1 montre l’évolution de la part de la VNI dans la ventilationinitiale de ces patients. En comparaison aux patients n’ayant pasrecu d’antibiothérapie systématique, il y a diminution significativede l’incidence des PAVM grâce au traitement antibiotique (11,3 %vs 20,9 % ; p = 0,037), sans différence significative sur la mortalité :17,7 % vs 24,4 % ; p = 0,243. En comparaison aux patients ayant uneventilation conventionnelle, la VNI à l’admission est associée à uneréduction significative de l’incidence des PAVM (10,9 % vs 26,3 % ;p = 0,003) et de la mortalité (13,4 % vs 27,5 ; p = 0,014). La Fig.2 montre la survie cumulée en fonction des modalités de ventilationà l’admission.

L’analyse par modèle de Cox montre que la VNI est la seule variableindépendamment associée à une réduction de mortalité (OR : 0,38 ;IC 95 % : 0,19—0,74).Conclusion.— Notre étude montre que davantage quel’antibiothérapie, la ventilation non invasive est associée aumeilleur pronostic des patients admis en réanimation pour EABPCOsévère.

SP340Intérêt pronostique du Pro BNP dansl’exacerbation aiguë de BPCO (EABPCO)L. Ouanes-Besbes, I. Ouanes, F. Dachraoui, F. Jalloul, M. Dlala,H. Ben Sik Ali, F. AbrougService de réanimation polyvalente, CHU Fattouma BourguibaMonastir, Monastir, Tunisie

Introduction.— Le B-type natriuretic peptide (BNP) et le Pro-BNPsont massivement libérés en cas de stress aigu exercé sur l’un desventricules. Ils sont également libérés par le VD en cas d’hypoxémieet d’HTAP circonstances souvent présentes dans l’exacerbationsévère de BPCO nécessitant l’admission en réanimation.L’objectif de ce travail est d’évaluer l’intérêt pronostique du dosagede Pro-BNP à l’admission en réanimation pour EABPCO.Patients et méthodes.— Tous les patients successivement admissur une période de 4 ans en réanimation pour EABPCO ont eu undosage de Pro-BNP à l’admission. Les paramètres démographiques,cliniques et biologiques usuels ont également été enregistrés. Letaux initial de Pro-BNP a été comparé entre les patients décédés enréanimation et les survivants.Résultats.— Deux cent dix-sept patients successifs (âge moyen :66± 10 ans) ont été admis en réanimation pour EABPCO sévère,pH = 7,26± 0,8, nécessitant la ventilation conventionnelle (17 %) ounon invasive (83 %).Le séjour moyen était de 7± 3 jours et la durée d’assistance ven-tilatoire de 5± 2 jours. Trente-cinq parmi les 217 patients (16 %)sont finalement décédés en réanimation. La médiane de Pro-BNP

mesurée à l’admission était significativement plus basse chez lessurvivants que chez les décédés 746 (IQR : 2365) vs 4450 (11523)pg/ml (p < 0,0001). Un seuil≥ 2500 pg/ml a une sensibilité de 0,63 etune spécificité de 0,74 (Positive Likelihood ratio : 2,39, NegativeLikelihood ratio : 0,5) pour prédire une issue fatale.

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S187

onclusion.— Le taux sérique de Pro-BNP mesuré à l’admission desPCO en exacerbation sévère est associé à une issue fatale.

P341utomatisation de l’administration d’oxygène enentilation spontanée (FreeO2) : validation duispositif sur un modèle expérimental d’hypoxémie. L’hera, F. Lelloucheb

Chaire de recherche en médecine d’urgence, centre deecherche clinique de l’Hôtel-Dieu de Lévis / université Laval,évis, Canada ; b centre de recherche, institut universitaire deardiologie et de pneumologie de Québec, Québec, Canada

ntroduction.— L’automatisation a été développée au cours duevrage de la ventilation et son évaluation a montré diversénéfices. FreeO2 est un système innovant d’automatisation de’administration d’O2 dédié aux patients en ventilation spontanée,asé sur le transfert des connaissances et l’intégration de signauxhysiologiques. Il permet de commander une valve par le biais d’unontrôleur proportionnel et de règles cliniques.atériels et méthodes.— Étude randomisée, en cross-over sur des

ujets sains respirant un mélange progressivement appauvri en O2FIO2 21 à 7 %), en comparaison à O2 continu (1,5 L/min) ou AA. Laécroissance de la FIO2 était appliquée jusqu’à 7 % ou SpO2 ≤ 85 %.ritère de jugement principal : maintien SpO2 dans zone cible92—96 %).ésultats.— Dix volontaires sains ont été inclus. Sans O2, laIO2 minimale appliquée était de 11 % vs 9 % et 7 % avec O2 etreeO2 respectivement. Sans O2, le temps passé en zone insécu-itaire était supérieur à 30 % ; le temps passé dans la zone cible92—96 %) inférieur à 30 %. Avec O2, le temps passé dans la zoneible était inférieur à 37 %, le temps passé en zone insécuritaireupérieur à 12 %. Avec FreeO2, le temps passé en zone cible étaitupérieur à 65 %, le temps passé en zone insécuritaire inférieur à,5 %. Par ailleurs, le débit moyen délivré par FreeO2 était infé-ieur au débit délivré de facon continue. En ajustant cette moyenneur le nombre de paliers réalisés à 1,5 Lmin, la valeur délivrée parreeO2 est significativement inférieure (1,25 L/min).

iscussion.— Figure : enregistrements effectués avec FreeO2 sur les0 sujets.onclusion.— FreeO2 permet un maintien optimal de la SpO2 dansa zone cible en situation d’hypoxémie, y compris extrême, de

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188

acon bien supérieure aux dispositifs traditionnels. De plus, cettedaptation continue du débit aux besoins est effectuée de faconutomatique, sans nécessiter la moindre intervention de la part desliniciens, tout en permettant une économie de gaz lorsque cela estécessaire.

P342ntérêt de l’oxygénothérapie à haut débitumidifiée (Optiflow®) en réanimation : premiersésultats. Sztrymf, T. Mayot, D. Dreyfuss, J.-D. Ricardervice de réanimale médicale, CHU Louis-Mourier, Colombes

ntroduction.— L’oxygénothérapie est une thérapeutique usuellehez les patients de réanimation. Elle est délivrée de facon invasiveu non invasive selon le contexte. L’intérêt du système Optiflow®

ssurant une oxygénothérapie à haut débit humidifiée et réchaufféeu moyen de canule nasale a été peu évalué en réanimation chezes patients en détresse respiratoire aiguë [1], et lors de certainesanœuvres invasives.

atients et méthodes.— Étude prospective réalisée dans le ser-ice de réanimation de l’hôpital Louis-Mourier. Après accord de laE de la SRLF, tous les patients présentant une hypoxémie per-istante malgré l’usage du masque à haute concentration, sansndication à la ventilation non invasive ou à l’intubation, étaientncluables.es variables mesurées étaient l’évolution des fréquences cardiaqueFC) et respiratoire (FR), de la saturation percutanée en oxygèneSpO2) et des gaz du sang artériels avant et une heure après la misen place de l’Optiflow®. Le dispositif a également été testé lorse la réalisation d’une endoscopie bronchique, d’une echocardio-raphie transœsophagienne (ETO) et à titre de préoxygénation pourne intubation orotrachéale.ésultats.— Vingt patients d’âge moyen 56,8± 21,8 ans ont été

nclus avec les diagnostics suivants : pneumonies n = 11, sepsis= 3 et pleurésie, embolie pulmonaire, exacerbation de BPCO,ontusion pulmonaire, TRALI, OAP cardiogénique n = 1 de chaque.’utilisation de l’Optiflow® a permis, par rapport au masque hauteoncentration (MHC), une diminution significative de la tachy-née (29± 4 cycles/minutes vs. 24± 5 cycles/minutes, p = 0,002),ne augmentation de la SpO2 (94± 6 % vs. 98± 2 %, p = 0,002),ne baisse de la tachycardie (104± 18 battements/minutes vs.8± 20 battements/minutes, p = 0,04), une amélioration de la PaO274± 33 mmHg vs. 133± 62 mmHg, p = 0,001) avec une élévationodérée de la PaCO2 (39± 7 mmHg vs. 42± 7 mmHg p = 0,004) sansodification significative du pH (7,43± 0,06 vs. 7,42± 0,06, p = NS).

ix de ces patients ont nécessité une ventilation invasive secon-airement. Une procédure d’endoscopie bronchique et une ETOe sont déroulées sans désaturation. Un patient a bénéficié de’Optiflow® en préoxygénation pour une intubation trachéale, per-ettant d’améliorer sa SpO2 de 88 % au MHC à 97 % et sa FR de 48 à

3 cycles/minutes en préprocédure.iscussion.— Ce dispositif permet une amélioration symptomatiquet gazométrique des patients en insuffisance respiratoire aiguëypoxémiante. Ce bénéfice est lié à une meilleure adéquation entreébit inspiratoire du patient et débit d’oxygène délivré (jusqu’à0 L/min) par rapport au MHC et possiblement à un certain degré’effet PEP dont la part respective doit être précisée. Sa place pré-ise vis-à-vis de la VNI ou lors de procédures invasives reste à évaluere même que son impact sur le recours secondaire à la ventilationnvasive. Cette étude est en cours.onclusion.— L’oxygénothérapie à haut débit par canule nasale per-

et une amélioration significative de l’hématose des patients enétresse respiratoire aiguë. Elle semble être un atout considérableans la prise en charge de ces patients. Sa place exacte devra êtrerécisée.

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Abstracts

éférence1] Ricard JD, Boyer A. Humidification during oxygen therapy andon-invasive ventilation: do we need some and how much? Intensiveare Med 2009;35:963—5.

P343valuation clinique d’une nouvelle interface poura ventilation non invasive : tolérance du patient etfficacité. Clergue, N. Roche, C. Lorut, A. Lefebvre, A. Cottereau,. Huchon, A. Rabbatervice de pneumologie et réanimation, CHU Hôtel-Dieu, Paris

ntroduction.— Le masque facial est l’interface recommandée enremière intention dans le traitement de l’insuffisance respira-oire aiguë (IRA) par ventilation non invasive (VNI). La tolérance duasque constitue un élément important dans le succès de la VNI.

’objectif principal de notre étude est d’évaluer dans des conditionsabituelles d’utilisation clinique, le confort du patient, le risquee lésions cutanées et l’efficacité du masque intégral PerformaxTM

hez les patients présentant une IRA.atients et méthodes.— Étude observationnelle prospective mono-entrique conduite d’août 2008 à juillet 2009 dans le service deéanimation et soins intensifs respiratoires de l’hôpital Hôtel-Dieu

Paris. Les patients inclus étaient ceux qui présentaient uneRA relevant de la VNI. Les interfaces utilisées pendant toute laurée de la VNI ont été soit un masque facial (PerformatrakTM

espironics) (groupe TRAK), soit le masque intégral (PerformaxTM

espironics) (groupe MAX) en alternant tous les 10 patients. Aprèsu moins une séance de 1 heure avec l’interface initiale, le chan-ement d’interface était possible uniquement en cas d’absence’amélioration clinique ou gazométrique, de fuites majeures ou’intolérance du patient. Le confort du patient, ventilé en VNI enode VS AI PEP, était évalué par une échelle analogique allant deà 5 tel que proposé par Calderini et al. [1]. L’échec de l’interfacetait défini par la nécessité du changement de l’interface ou leefus de poursuivre la VNI par le patient ou la survenue de critères’intubation orotrachéale.ésultats.— Quatre-vingt-quatre patients (77,8 % des patientsligibles) ont été inclus, âgés de 65,4± 16 ans [18—90],3 hommes/41 femmes (51/49 %) ; 50 patients (59,5 %) étaientnsuffisants respiratoires chroniques, 43 (51,2 %) présentaient uneRA hypoxémique et 41 (48,8 %) une IRA hypercapnique ; l’IGS2 étaite 38± 12. Les patients étaient plus confortables à H1 avec leasque PerformatrakTM qu’avec le masque PerformaxTM avec un

core de 3,5± 0,9 vs 3,05± 1 (p = 0,04). En analyse multivariée,’interface apparaît comme le seul facteur indépendammentssocié à l’inconfort (PerformaxTM OR : 2,94 ; IC95 % [1,054—8,194],= 0,039). Les lésions cutanées étaient plus fréquentes à partir de

1 avec le masque PerformatrakTM. Les fuites étaient significative-ent moindres avec le masque PerformatrakTM à j1 et j2 qu’avec leasque PerformaxTM. Pour les IRA hypercapniques, la PaCO2 était

ignificativement plus basse à j2 chez les patients du groupe TRAK46± 8 mmHg vs 57± 18 mmHg, p = 0,034). Vingt-cinq patients29,8 %) ont été en échec vis-à-vis de l’interface : 9 (21,4 %) danse groupe TRAK et 16 (38,1 %) dans le groupe MAX (p = 0,095). Cinqatients (5,9 %) ont nécessité un changement d’interface : 1 (2,4 %)ans le groupe TRAK et 4 (9,5 %) dans le groupe MAX (p = 0,167).onclusion.— Cette étude qui évalue deux interfaces de VNI chezes patients en IRA suggère que le confort évalué par le patientst un peu meilleur avec le masque facial PerformatrakTM qu’avece masque intégral PerformaxTM. Les lésions cutanées sont quasi-

nexistantes avec le masque intégral PerformaxTM. Le taux d’échece la VNI n’est pas différent entre les deux interfaces. Le masquentégral PerformaxTM constitue donc une interface de secondentention.

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Sessions posters

Référence[1] Calderini E, Confalonieri M, Puccio PG, Francavilla N, StellaL, Gregoretti C. Patient-ventilator asynchrony during noninvasiveventilation: the role of expiratory trigger. Intensive Care Med1999;25(7):662—7.

SP344Évaluation sur banc des mesures de protection dela voie expiratoire en ventilation mécanique —Influence du type de filtre et de circuitd’humidification�

E. L’hera, F. Lelloucheb, P.-A. Bouchardb

a Chaire de recherche en médecine d’urgence, centre de rechercheclinique de l’Hôtel-Dieu de Lévis / université Laval, Lévis,Canada ; b centre de recherche, hôpital Laval, Québec, Canada

Introduction.— En cas d’infection à transmission aérienne (grippe,par ex.), une filtration de la voie expiratoire s’impose afin de limi-ter les risques de contamination. En cas d’utilisation d’aérosols,une même mesure de protection s’impose également afin d’éviterles dysfonctionnements liés à la saturation des capteurs par les par-ticules d’aérosol résiduelles. Très peu de ventilateurs sont équipésde filtres intrinsèques et aucune standardisation de ces procéduresn’existe. Les objectifs de cette étude expérimentale sur banc sont :— d’évaluer les résistances à 24 h des différents filtres en fonctiondu type de circuit d’humidification utilisé ;— de valider l’intérêt de dispositifs de filtration dédiés à cettetâche.Matériels et méthodes.— Les mesures ont été réalisées dans unsystème respiratoire artificiel constitué d’un poumon-test de 1 Let d’un ventilateur artificiel (Evita2duraTM, Dräger Médical). Leconditionnement des gaz inspiratoires était effectué par un humi-dificateur chauffant et quatre types de circuits ont été testés : nonchauffé, mono-chauffé, deux circuits bi-chauffés (RT 100 et RT340).De la colimycine (6 MU) était nébulisée à l’aide d’un aérosoliseurpiézo-électrique (Aeroneb proTM) afin de générer des particules. Ledispositif de mesure intégrait un pneumotachographe et deux cap-teurs de pression différentielle (PF300+TM, IMT). Les mesures dedifférentiel de pression de part et d’autre du filtre étaient réali-sées « ex vivo » à débits continus croissants (10 L/min à 100 L/min)et température constante (21 ◦C). Ces mesures étaient effectuéesà H0, H12 et H24, sous chaque condition expérimentale. Une limitemaximale de sécurité de différentiel de pression de 6 cm H2O étaitretenue.Résultats.— Cinq catégories de filtres ont été testées : antimicro-bien électrostatique (peu résistif), antimicrobien HEPA (résistif),HME (résistif), filtre dédié non chauffé, filtre dédié chauffé. Lesfiltres dédiés ont permit une protection efficace jusqu’à une duréede 48 h sans augmentation significative du différentiel de pression,et ceci quelle que soit la modalité d’humidification (à l’exceptionnotable des circuits non chauffés). Les HME ont été saturés dansdes délais très courts (de 2 à 7 heures), indépendamment du typede circuit utilisé, avec des occlusions brutales du circuit. Les filtresantibactériens électrostatiques et HEPA ont pu être utilisés pourdes durées de 24 h, mais uniquement lors d’utilisation des circuitsbi-chauffés.Conclusion.— Si la protection de la voie expiratoire est indispen-sable, que ce soit en cas d’infection par un germe aérocontaminantou en cours d’aérosolisation, le choix du type de filtration est cruciald’un point de vue de sécurité du patient. Ce choix doit tenir comptedu filtre lui-même, mais également du type d’humidification uti-

lisée. L’utilisation de filtres dédiés et de circuits bi-chauffés dedernière génération semblent des moyens fiables de limiter lesocclusions expiratoires.� Ce travail a été réalisé grâce à une subvention de recherche deMaquet SA France.

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P345uites liquidiennes autour du ballonnet des sondes’intubation : effet des manœuvres d’aspirationrachéale et du type de ballonnet — étude sur banc’essai

. Beuret, M.J. Carton, M. Kaaki, X. Fabre, J.-C. Ducreuxéanimation polyvalente, centre hospitalier, Roanne

ntroduction.— Les fuites de sécrétions sous-glottiques autour desallonnets des sondes d’intubation sont considérées comme unacteur de risque majeur d’acquisition d’une pneumopathie sousentilation mécanique. L’aspiration trachéale favorise les fuitesn négativant la pression intratrachéale. Cette étude sur banc’essai avait pour but d’évaluer l’effet de différentes modalités’aspiration trachéale et du type de ballonnet sur les fuites.atériels et méthodes.— Le modèle utilisait une trachée artificielleonsistant en un tube plastique de diamètre similaire à celui d’unerachée humaine (diamètre antéropostérieur 24 mm et transver-al 20 mm). La trachée, inclinée à +30◦, était intubée avec uneonde d’intubation de calibre 7,5 mm dont l’extrémité proximaletait connectée à un ventilateur Servo 300 (Siemens) ; l’extrémitéistale était connectée à un poumon d’essai. Les réglages ven-ilatoires étaient les suivants : mode volume controlé, fréquenceespiratoire 12 cycles/min, pression inspiratoire maximale 20 cm2O, PEP 5 cm H2O. La pression du ballonnet était réglée à 30 cm2O. Puis 0,5 ml de bleu de méthylène dilué dans 3 ml de sérumhysiologique étaient instillés au-dessus du ballonnet. Trois typese sondes d’intubation étaient testées : Hi-Lo Evac (Covidien) avecu sans lubrification du ballonnet en PVC par un gel KY (John-on et Johnson), Microcuff (Kimberly-Clark) et Sealguard (Covidien)vec des ballonnets en polyuréthane. Pour chaque type de tube, lauite de bleu de méthylène autour du ballonnet lors de l’aspirationtait évaluée avec trois tailles de cathéter d’aspiration (CH 12-14-6 French) et trois niveaux de dépression (−100, −200, −400 cm2O). L’aspiration trachéale était réalisée toutes les heures pendantuit heures. Chaque séquence était évaluée cinq fois.ésultats.— Après réglage de la pression du ballonnet à 30 cm H2O,es plis étaient observés dans la paroi des trois types de ballonnet.orsque le modèle était ventilé pendant huit heures avec PEP à 5 cm2O sans manœuvre d’aspiration, aucune fuite liquidienne n’étaitbservée avec les trois types de sondes d’intubation. Avec la sondei-Lo Evac non lubrifiée, la fuite était constante (5/5) en aspirant−400 ou −200 cm H2O avec des cathéters CH 16 ou 14. La fuite

tait évitée (0/5) soit par la lubrification préalable du ballonnet,oit en utilisant un cathéter CH 12 à −200 cm H2O, soit en aspirant−100 cm H2O quel que soit le calibre du cathéter d’aspiration.

vec les sondes Microcuff et Sealguard, la fuite était inconstante1/5) en aspirant à −400 cm H2O avec un cathéter CH 16 ; la fuitetait évitée (0/5) en utilisant un cathéter CH 14, quel que soit leiveau de dépression.onclusion.— Cette étude sur banc montre l’impact de l’aspirationrachéale sur les fuites liquidiennes autour du ballonnet. Laéduction du niveau de dépression et du calibre des cathéters’aspiration, la lubrification du ballonnet et l’utilisation des bal-onnets en polyuréthane semblent à même de limiter ces fuites.

P346mpact des fuites sur les ventilateurs de transport,e réanimation et de ventilation non invasive.valuation sur banc d’essai. Lyazidia, W.A. Thillea, G. Carteauxa, F. Galiaa, F. Templierb,

. Bessonc, L. Brocharda, J.-C.M. Richardd

Réanimation médicale, CHU Henri-Mondor, Paris ; b Samu, CHUaymond-Poincaré, Garches ; c Achat, Agpes, Paris ; d service deéanimation médicale, CHU de Rouen, Rouen

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Assist est également associé à une réduction significative de pente.En l’absence de TRACH, pour C30 : −0,017 L/cmH2O (95 %CI −0,013 ;−0,022, p < 0,001) et pour C60 −0,038 L/cmH2O (95 %CI −0,032 ;−0,044, p < 0,01). Une réduction significative de pente est égale-ment trouvée pour chaque TRACH.

190

ntroduction.— La ventilation non invasive (VNI) est une ventila-ion en présence de fuites, qui est actuellement effectuée avecous types de respirateurs. Différents algorithmes dédiés à la VNIont disponibles sur les respirateurs de transport et de réanimation.n présence des fuites, ces algorithmes gèrent certains paramètresentilatoires pour mieux s’adapter à la respiration des patients.otre objectif est d’évaluer les capacités d’adaptation de ces res-irateurs en présence de fuites.atériels et méthodes.— Banc de test : composé d’un poumon testactif » (Active Servo Lung 5000, Ingmar), qui simule un appel ins-iratoire de 30 l/min au niveau de la pièce en Y à une fréquence de5 cycle/minute. Une fuite est générée entre le ventilateur à tes-er et le poumon test, permettant de créer trois situations : « sansuite » où le système est fermé (SF), « fuite inspiratoire » à partire 7 cmH2O (FI) et « fuite continue » où le système est ouvert (FC).espirateurs et réglages : 17 respirateurs testés dans les trois situa-ions de fuites (3 de transport, 7 de réanimation et 7 de VNI). Lesespirateurs sont réglés à 15 cmH2O d’aide inspiratoire, 5 cmH2O deEP. Les autodéclenchements et les insufflations prolongées sontomparés entre la ventilation standard et le réglage ou le modeNI en présence ou non des fuites. Pour l’évaluation d’insufflationrolongée en FI, le temps inspiratoire (Ti) est réglé à 3 secondes.utrement, il est réglé à 1 seconde et/ou avec un trigger expiratoireax à 40 % pour l’évaluation des autodéclenchements en FC.ésultats.— En présence de fuite continue, le mode VNI réduitignificativement les autodéclenchements (p < 0,05) ; ces derniersont complètement abolis sur 1/3 respirateur de transport, 2/7 deéanimation et les 7 respirateurs de VNI. Les fuites inspiratoiresrovoquent des insufflations prolongées, l’adaptation du triggerxpiratoire permet de limiter ces insufflations prolongées.

onclusion.— Les modes de VNI permettent de réduire les autodé-lenchements par rapport au mode invasif en présence de fuite.’adaptation des trigger expiratoire réduit les insufflations pro-ongées induites par les fuites inspiratoires. Ces résultats restentétérogènes d’un respirateur à l’autre.

P347omparaison sur banc des performances de deuxppareils d’hyperinsufflation en présence d’uneonde d’intubation trachéale ou d’une canule derachéotomie. Guerina, G. Bourdinb, V. Lerayb, F. Walletb, F. Bayleb,

. Germainc, J.-C. Richardb

Service de réanimation médicale, hôpital de la Croix-Rousse,HU de Lyon, Lyon ; b service de réanimation médicale etespiratoire, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon ;laboratoire d’EFR, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon

Abstracts

ntroduction.— La réalisation d’hyper-insufflations chez les maladeseuromusculaires permet de stabiliser le volume pulmonaire et deéduire les hospitalisations. Une extension potentielle de cette pra-ique chez des sujets intubés ou trachéotomisés en réanimationustifie une évaluation des performances des deux appareils actuel-ement disponibles : Cough Assist et Alpha 200.atériels et méthodes.— Le Cough Assist et l’Alpha 200 sont connec-

és à un modèle pneumatique (TTL, Michigan Instruments). Desondes d’intubation(S) (Mallinckrodt 6,5 ; 7,0 ; 7,5 ; 8,0 ; 8,5) etes canules de trachéotomie (TRACH) (Mallinckrodt 6,0 ; 7,0 ; 8,0)ont intercalées entre les appareils et le modèle et testées cha-une dans 4 conditions de compliance (C ml/cmH2O) et résistanceR cmH2O/L/s) : C30R0, C30R5, C60R0, C60R5. Le Cough Assist esttilisé en mode manuel, au débit inspiratoire le plus élevé, tempsnspiratoire/temps expiratoire 3/1, pause de 1 sec. Deux pressionsnspiratoires de 30 et 40 cmH2O sont testées. Une condition basaleans S ni TRACH sert de référence. Le débit aérien et la pression (P)n amont de S ou TRACH sont mesurés (Biopac MP150). Cinq insuf-ations sont réalisées par condition. L’effet de S ou TRACH et dehaque appareil ainsi que leurs interactions est testé sur la pentee la relation volume insufflé (VTI) — P (L/cmH2O), pour chaqueondition CR.ésultats.— Les conditions C30R0 et C30R5 sont similaires ainsi que60R0 et C60R5. Par rapport à Alpha 200 (cercles noirs), le Coughssist (cercles ouverts) est associé à une réduction significative deente. En l’absence de S, pour C60, la réduction de pente est de0,031 L/cmH2O (95 %IC −0,027 ; −0,036, p < 0,001) et pour C30 de0,014 L/cmH2O (95 %CI −0,001 ; −0,017, p < 0,001). Une réduction

ignificative de pente est trouvée pour chaque S. Avec TRACH, Cough

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Sessions posters

Conclusion.— Dans les conditions expérimentales de cette étude, laperformance du Cough Assist pour délivrer le VTI est inférieure àcelle de l’Alpha 200 entre 30 et 40 cmH2O de pression. Ce résultata des implications cliniques potentielles.

SP348Évaluation sur banc des performances du coughassist en présence d’une sonde d’intubationtrachéale ou d’une canule de trachéotomieG. Bourdina, C. Guerinb, V. Leraya, F. Walleta, F. Baylea,M. Germainc, J.-C. Richarda

a Service de réanimation médicale et respiratoire, hôpital de laCroix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon ; b service de réanimationmédicale, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon ;c laboratoire d’EFR, hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon

Introduction.— L’aide instrumentale à la toux est réalisée parl’appareil Cough Assist qui effectue une insufflation suivie d’uneexsufflation à différentes pressions réglables. Cet appareil estactuellement essentiellement utilisé avec un masque facial.L’indication potentielle chez des sujets intubés ou trachéotomisésjustifie une évaluation des performances de l’appareil. L’hypothèseest que la présence d’une sonde d’intubation(S) ou d’une canule detrachéotomie (TRACH) réduit le volume insufflé (VTI) et/ou exsufflé(VTE).Matériels et méthodes.— Le Cough Assist est connecté à un modèlepneumatique (TTL, Michigan Instruments). Des S (Mallinckrodt6,5 ; 7,0 ; 7,5 ; 8,0 ; 8,5) et TRACH (Mallinckrodt 6,0 ; 7,0 ; 8,0)sont intercalées entre l’appareil et le modèle et testées chacunedans 4 conditions de compliance (C ml/cmH2O) et résistance (RcmH2O/L/s) : C30R0, C30R5, C60R0, C60R5. Le Cough Assist est uti-lisé en mode manuel, au débit inspiratoire le plus élevé, tempsinspiratoire/temps expiratoire 3/1, pause de 1 sec. Trois pressions30, 40 et 50 cm H2O aussi bien à l’inspiration qu’à l’expiration sonttestées. Une condition basale sans S ni TRACH sert de référence.Le débit aérien et la pression (P) en amont de S ou TRACH sontmesurés (Biopac MP150). Cinq insufflations-exsufflations sont réa-lisées par condition. Les données sont analysées selon un modèlelinéaire mixte où S ou TRACH et P ont des effets fixes et CRun effet aléatoire. Le critère de jugement principal est la pentede la relation entre volume insufflé (VTI) ou exsufflé (VTE) et P(L/cmH2O).Résultats.— Pour VTI, il existe une réduction significative de lapente pour les S de plus petit calibre (figure A, * p < 0,05) etpour toutes les TRACH (figure B). Bien que significatives, cesréductions sont faibles à l’origine d’une diminution du VTI de160 ml en moyenne. Pour VTE, à C30 les résultats sont similairespour S et TRACH mais à C60 la pression expiratoire de 40 et50 cmH2O n’est pas atteinte pour les S 6,0 ; 8,0 et 8,5 et les TRACH8,0 et 7,0.

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S191

onclusion.— La présence d’une S ou d’une TRACH modifie la per-ormance du Cough Assist de facon significative mais modeste. Parontre, la performance de l’appareil au cours de l’exsufflationemble affectée par S ou TRACH de petit calibre en cas de C60. Laertinence de ces résultats devrait être évaluée chez les patients.

P349alidation endoscopique d’un test de déglutitionlinique après extubation en réanimation. Imberta, J.-M. Tadiéa, P. Bourgesa, S. Vilar Gomeza, J.-L. Diehla,. Brasnub, J.-Y. Fagona, S. Hansb, E. Guerota

Service de réanimation médicale, CHU Hegp, Paris ; b service dehirurgie ORL, CHU Hegp, Paris

ntroduction.— Les troubles de déglutition après extubation enéanimation sont fréquents, concernant 15 à 50 % des patients [1].ependant, leur mise en évidence peut être difficile en l’absencee critères diagnostiques cliniques validés, rendant parfois indis-ensable le recours à une endoscopie [2].’objectif de cette étude est de valider un test clinique simple deiagnostic des troubles de déglutition en le comparant à un examene référence : l’endoscopie ORL.atériels et méthodes.— Critères d’inclusions : patients intubést ventilés plus de 48 heures, sevrés de la ventilation mécanique,’ayant pas repris l’alimentation, avec un score de Glasgow à 15 auoment du test de déglutition. Critères d’exclusion : antécédente chirurgie ORL ou de pathologie neurologique pouvant donner desroubles de déglutition.e test clinique était réalisé par un kinésithérapeute (TK) dans les4 heures suivant l’extubation du patient. Un test négatif (absencee trouble de déglutition) était défini par la présence de toux volon-aire, parole claire, tonus normal des fléchisseurs du cou, tenue deête normale, mobilité de langue et de praxies buccales et l’absencee stase salivaire lors de l’examen endobuccal et d’œdème laryngédyspnée inspiratoire audible). Après réalisation du TK, un ORL sansonnaissance du résultat du TK pratiquait une fibroscopie et testaita déglutition avec de l’eau gélifiée.n vrai-positif (VP) correspondait à un trouble de déglutitionépisté par le TK et l’ORL. La présence d’un trouble de dégluti-ion constaté par l’ORL mais non dépisté par le TK définissait unaux-négatif (FN). L’absence de troubles pour les deux examina-eurs définissait un vrai-négatif (VN) et la présence d’un trouble deéglutition au TK non constaté par l’ORL, un faux-positif (FP).ésultats.— Soixante-neuf patients (64± 17 ans ; SAPS II 52± 16)nt été inclus dans cette étude. La durée de ventilation était de± 11 jours. L’endoscopie ORL a mis en évidence 13 (19 %) patientsvec troubles de déglutition. Ces patients avaient une durée de VMlus longue (19± 12 j vs 7,5± 9 j ; p < 0,05). Le TK était concordantour 61 patients (10 VP, 51 VN). Le TK présentait une sensibilité de7 %, une spécificité de 91 %, une VPP de 0,67 et une VPN de 0,94.e rapport de vraisemblance était calculé à 8,6. Les 3 patients non

épistés par le TK (FN) avaient des durées d’intubation de 11, 32 et9 jours.onclusion.— Ce test clinique simple de diagnostic des troublese déglutition apparaît donc être efficient. Cependant, pour desurées très longues d’intubation, une nasofibroscopie peut être

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écessaire pour mettre en évidence les troubles de déglutitions.éférences1] Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing follo-ing prolonged intubation: implications for management. Arch Surg001.2] Postextubation fiberoptic endoscopic evaluation of swallowingfter prolonged endotracheal intubation: a randomized, prospec-ive trial. Crit Care Med 2001.

P350es décisions de limitation thérapeutique enéanimation avant et après la loi Leonetti. Chaouia, M. Bouderb, J.-L. Galiacyb, A. Kherchacheb, C. Levelb,. Morteaub, J. Pac Soob, F. Plouvierb, A.-M. Rullionb, D. Grusonc,. Castaingc

Réanimation médicale, CH d’Agen, Agen ; b réanimation, CHUordeaux Pellegrin, Bordeaux ; c service de réanimation médicalet de médecine hyperbare, CHU Pellegrin Tripode, Bordeaux

ntroduction.— En réanimation, une partie des décès se fait dans leadre d’une limitation ou arrêt des thérapeutiques actives (LATA).a loi Leonetti a défini une procédure collégiale. Celle-ci n’existaitas dans notre unité et y a été introduite le 1er janvier 2007.’objectif est de décrire les changements induits sur les LATA dansotre service.atients et méthodes.— Étude avant-après, observationnelle,onocentrique, menée dans une réanimation médicale de 12 lits.eux périodes : phase 1 rétrospective sans procédure (2002—2006),uis phase 2 prospective du 1/1 au 31/12/2007 avec procédure col-égiale. Celle-ci comprenait, dès évocation de LATA, la recherche deirectives anticipées de moins de 3 ans, puis réunion en 3 jours maxi-um d’un staff spécifique (2 médecins, 1 cadre infirmier, 1 infirmier,aide-soignante). Étaient exclus : mort cérébrale, LATA avant réa.hase 1 et 2 : ont été relevés l’âge, l’IGS II, la fréquence des décèst des LATA. Phase 2 seule : ont été relevés les arguments et délais.ésultats.— Phase 1 : 2160 patients, 213 LATA tous décédés, 9,8 %es patients, 50,1 % des décès, âge moyen de 73,4 ans, IGS II moyene 63,3. Phase 2 : 401 patients, 18 LATA tous décédés, 4,4 % desatients, 21 % des décès, âge moyen de 70,2 ans, IGS II 57,6. Aucuneirective anticipée.rguments pour LATA phase 2 uniquement.

emande de la famille n = 16as de survie à un an selon soignants 16as de récupération cognitive envisagée à 30 jours 16ualité de vie pauvre si survie 15as de bénéfice envisagé de réanimation invasive 14as de survie à 30 jours selon soignants 13ge supérieur à 80 ans 8as de survie à 7 jours selon soignants 8emande du patient 5athologie terminale 3ouleur incontrôlable 2

élais phase 2 uniquement : mise en œuvre de LATA : immédiat7 patients.iscussion.— On note des changements : les LATA ont diminué,

es âge et IGS II moyens sont différents. L’activité du servicest restée stable : population générale, locaux, équipe paramédi-ale (IDE/patient 1/4). En phase 1, l’équipe médicale a changénombre, composition) alors qu’en phase 2, elle est restée stable6 médecins), harmonisant les pratiques. Les arguments pour LATAestent comparables à la littérature et le délai de mise en œuvre

été immédiat dans la majorité des cas, ce qui évite bien

es dissensions au sein de l’équipe. La tracabilitédans le dossieracilite la mise en œuvre. Nous avons plusieurs limites : pas deémarche prospective en phase 1, effet centre et effectif de petiteaille.

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Abstracts

onclusion.— L’application d’une procédure collégiale nous a per-is d’optimiser la prise en charge des LATA tant dans leur définitionue dans leur application.our en savoir plus1] Décret no 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la pro-édure collégiale prévue par la Loi du 22 avril 2005 :ttp://www.legifrance.gouv.fr.2] Ferrand E, et al. Décisions de limitation et d’arrêt des théra-eutiques actives en réanimation, 7 ans après l’étude LATAREA —ATAREA 2. Reanimation 2008;17:S1—SO086.

P351efus d’admission en réanimation et limitation desatients jugés trop graves. Djibréa, A. Parrota, P.-Y. Ancelb, L. Chalumeau-Lemoinea,. Fartoukha

Unité de réanimation médicale, CHU Tenon, Paris ;département de santé publique Inserm U149, hôpital Tenon, CHUenon, AP—HP, Paris

ntroduction.— Les refus d’admission en réanimation (RA) et lesécisions précoces (< 48 h) de limitation ou d’arrêt des théra-eutiques actives (LATA+) sont fréquents. L’objectif de ce travailst de caractériser les patients jugés trop graves proposés enéanimation chez lesquels une décision de RA ou de LATA até prise, et d’identifier les facteurs associés aux processusécisionnels.atients et méthodes.— Étude prospective observationnelle dansne unité de 8 lits de réanimation et 6 lits de surveillance continueurant 3 mois. Pour chaque proposition d’admission, étaient réalisésn recueil des paramètres « patient » (âge, sexe, Mac Cabe [MC],erformance status [PS], diagnostic principal, score de comorbidi-és de Charlson [C], score d’ODIN), « structure » (lits disponibles ;ombre de patients ventilés, sous amines, sous EER) et « médecin »appel de jour vs nuit, semaine vs WE, senior vs junior, décisionar téléphone vs déplacement intrahospitalier, seul vs collégiale,stimation de la probabilité de survie à 3 mois [ProbS0 M3]). Poures patients admis, les données évolutives étaient colligées : IGSII,OFA, administration d’une ventilation mécanique, amines ou EER,éévaluation à 48 h du PS, du C, de la probabilité de survie à 3 moisProbS48 M3) et LATA. Pour les patients non admis, les raisons du RAtaient précisées : pas de lit, patient « trop bien », « trop grave » ouutre.ésultats.— Parmi 328 patients proposés, 25 étaient refusés paranque de lit et 8 non analysables. Les 295 propositions restantes

nt conduit à 191 admissions (65 %), parmi lesquelles 33 patients17 %) étaient limités à 48 h (LATA+). Parmi les 104 RA, 74 patientstaient « trop bien », 30 « trop graves ». Comparativement auxatients admis, les patients refusés étaient plus âgés, avaient unC, un PS et un C plus élevés et un ODIN plus bas (tous p≤ 0,01).es décisions de RA étaient plus souvent prises la nuit, le WE,ar un junior, après déplacement. Il est à noter que chez lesatients admis, le C réévalué à 48 h était plus élevé que le C initialp = 0,0002). Considérant les patients admis, ceux limités précoce-ent (LATA+) étaient plus âgés, avec un MC, un PS, un C, un ODIN,

n IGSII, un SOFA plus élevés que ceux non limités (tous p≤ 0,01).es ProbS0 M3 et ProbS48 M3 étaient plus faibles, avec une mortalitén réanimation et à l’hôpital plus élevée (tous p≤ 0,01). Compa-ativement aux patients LATA+, les patients refusés « trop graves »taient plus âgés, avaient un C plus élevé (tous p≤ 0,01) mais paslus de défaillances d’organes. Le RA était plus souvent pris aprèséplacement. Les patients LATA+ et refusés « trop graves » avaient

es ProbS0 M3 identiques et des durées de séjour et une mortalitéospitalières comparables.iscussion.— Si l’on considère les patients les plus graves, refuséstrop graves » et LATA+, le RA est associé à l’âge et aux comorbi-ités et non aux défaillances d’organe, ce d’autant que l’appel est

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Sessions posters

intrahospitalier. La sous-évaluation du C initial pourrait expliqueren partie les admissions par excès des patients admis puis limitésprécocement.Conclusion.— Chez les patients les plus graves, le RA est associé àl’âge, aux comorbidités et à la possibilité d’une décision prise au litdu malade. Pour les patients admis, le processus de LATA précoceintègre en plus les défaillances d’organes.

SP352Évaluation des critères conduisant à une décisionmédicale de non admission en réanimation. ÉtudeprospectiveC. Marguerite, J.-P. Eraldi, H. Braud, N. Devos, F. Bougerol,I. Auriant, J.-P. RigaudService de réanimation polyvalente, CH de Dieppe, Dieppe

Introduction.— La décision de ne pas admettre un patient enréanimation est difficile et dépend de facteurs subjectifs et objec-tifs. Bien que le taux de refus d’admission dans les réanimationseuropéennes soit de l’ordre 24 à 43 %, il existe actuellement peud’études cliniques portant sur les critères de non-admission dansces services. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’importance rela-tive des critères conduisant à la décision de non-admission (DNA) enréanimation.Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective obser-vationnelle réalisée dans le service de réanimation polyvalente etl‘unité de surveillance continue (USC) d’un centre hospitalier géné-ral sur une période de 13 mois. Pour chaque patient pour lequelune demande d’admission est formulée et qui n’est pas admis enréanimation, le médecin réanimateur sollicité rempli a posterioriun questionnaire qui précise le contexte dans lequel a été faitela demande d’admission (lits disponibles, horaire, service deman-deur) ainsi que les intervenants dans la décision. Il évalue égalementà l’aide d’une échelle visuelle analogique le poids respectif de12 critères prédéfinis sur lesquels a reposé la DNA. Le devenir despatients à j28 de la DNA est relevé.Résultats.— Cent quarante-neuf patients ont été inclus dans cetteétude. Le taux de non-admission a été de 27,5 %. Six patientsseront admis secondairement en réanimation et/ou en USC. LaDNA est prise avec un autre médecin dans 92 % des cas. L’étatclinique, les antécédents, le degré d’autonomie, l’évolution dansle service demandeur sont les critères qui ont le plus d’influencedans la DNA. L’âge, l’avis du patient, du médecin traitant, desproches ou de la personne de confiance ont, par contre, peu depoids dans la DNA. Dans le groupe des patients survivants à j28,le critère évolution dans le service demandeur a un poids signi-ficatif (p = 0,02) alors que parmi les 57 patients décédés à j28(50 % de décès dans les 48 heures après la décision), l’avis de lapersonne de confiance a une influence significative dans la DNA(p = 0,03).Discussion.— Il est rassurant de constater que la DNA en réanimationse construit sur des critères objectifs (autonomie, antécédents, étatet évolution cliniques) et qu’elle est, le plus souvent, la conclusiond’une discussion médicale. Le critère « évolution dans le servicedemandeur » apparaît comme un élément important de la déci-sion. Une évolution favorable après l’instauration d’un traitementpouvant être conduit dans un service standard d’hospitalisationconforte probablement le réanimateur dans son choix de ne pasadmettre le patient en réanimation.Conclusion.— Notre étude met également en évidence le poidsréduit dans la décision médicale des éléments qui devraient tra-duire les choix du patient (avis du patient lui-même, directives

anticipées, rôle des proches, place du médecin traitant, etc.).C’est probablement dans ce domaine que les efforts des cliniciensdoivent porter, plutôt que dans la recherche de nouveaux critèresde choix.

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S193

P353es décés en réanimation : fréquence des décisionse limitation et arrêt des thérapeutiques activesLATA) dans un service tunisien. Ouanes, L. Ouanes-Besbes, L. Boukhris, F. Jalloul, F. Dachraoui,. Dlala, I. Othmen, A. Hamdi, H. Ben Sik Ali, F. Abrougervice de réanimation polyvalente, CHU Fattouma Bourguibaonastir, Monastir, Tunisie

ntroduction.— Les décisions de LATA en réanimation sont deve-ues courantes dans les services de réanimation occidentaux. Peu’information existe concernant la Tunisie qui a des spécificitésulturelles et un environnement juridique particuliers.bjectif.— L’objectif de notre étude est de rapporter l’incidencet les modalités de décision de LATA des patients décédés dans unervice de réanimation tunisien.atients et méthodes.— Parmi 711 admissions en réanimation,02 patients consécutifs décédés (28,4 %) sur les deux dernièresnnées ont été inclus dans l’analyse et les circonstances entouranteur décès précisées. L’étude est de type rétrospectif avec recueilrospectif des informations. Une comparaison statistique a été faitefin d’identifier les facteurs associés à la décision de LATA.ésultats.— Une décision de LATA a été prise chez 59 parmi les02 décédés (29,2 %) : limitation des thérapeutiques actives chez9 patients (66,2 %) et arrêt des soins chez 20 patients (33,8 %). Dixarmi ces derniers sont sortis in extremis pour aller mourir dans leuromicile à la demande pressante de la famille qui accèdait à uneemande exprimée par les patients de leur vivant. Les soins actifsrrêtés sont les catécholamines, la dialyse, la baisse de la FiO2 à1 %. La nutrition n’a été arrêtée chez aucun patient. En comparai-on avec les patients décédés avec un engagement thérapeutiqueaximum, l’analyse par modèle de Cox a montré que les variables

ndépendamment associées à la décision de LATA sont : le score dec Cabe et l’absence d’autonomie.onclusion.— Une décision de limitation et d’arrêt des thérapeu-iques actives concerne 29,2 % des patients décédés dans notreervice. La limitation des soins actifs est plus fréquente que l’arrêtes traitements. Dans 50 % des décisions d’arrêt thérapeutique,es patients retournent mourir chez eux. Les décisions de LATAemblent associées aux comorbidités et à l’absence d’autonomie.

P354in de vie et décisions de limitation et arrêt desraitements : enquête sur la pratique et le « vécu »ans un hôpital. Guillaud, O. Pajot, G. Plantefève, H. Mentec, M. Thirionervice de réanimation polyvalente, CH Victor-Dupouy, Argenteuil

bjectif.— L’objectif de notre étude était d’évaluer le vécu par lesoignants de la prise en charge de la fin de vie et la pratique desécisions de limitation et arrêt des thérapeutiques (LAT) à l’échelle’un hôpital.atériels et méthodes.— Dans un centre hospitalier de 839 lits,n questionnaire anonyme a été remis à tous les soignants1401 personnes : 567 IDE, 464 AS, 370 médecins). Des questions por-ant sur la connaissance de la loi Leonetti et les circonstances desrises de décisions de LAT ainsi que sur le « vécu » des décès danses services ont été posées.ésultats.— Deux cent cinquante et un questionnaires sur 140117,1 %) ont été retournés par 144 IDE, 53 AS et 39 médecins, d’âgeoyen 37± 10 ans, essentiellement des femmes (203/239), tra-

aillant principalement le jour (177, nuit : 24, les 2 : 33), dans leservices de réanimation polyvalente (31), cardiologie (30), SAU (21),édiatrie (21), gériatrie (17), oncologie (15), pneumologie (14).e personnel connaît l’existence de la loi Leonetti dans 151/24462 %) des cas, ses grandes lignes dans 105/142 (74 %) des cas.

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irconstance des prises deécision de LAT

Jamais Parfois Souvent Toujours

réquence des décisions deLAT dans le service n = 236

37 (16 %) 125 (53 %) 67 (28 %) 7 (3 %)

ersonnel informé desdécisions n = 226

23 (10 %) 63 (28 %) 68 (30 %) 72 (32 %)

xistence de réunionscollégiales n = 224

80 (36 %) 68 (30 %) 40 (18 %) 36 (16 %)

articipation aux réunionsn = 160

41 (26 %) 50 (31 %) 38 (24 %) 31 (19 %)

l existe une trace écrite des réunions de décisions de LAT dans4/187 (50 %) des cas.

valuation des circonstancesntourant le décès desatients (avec ou sans LAT)

Jamais Parfois Souvent Toujours

espect de la liberté de choixdu patient n = 218

6 (3 %) 85 (39 %) 99 (45 %) 28 (13 %)

nformation correcte auxfamilles n = 225

3 (1 %) 77 (34 %) 118 (52 %) 27 (12 %)

irconstances du décèssatisfaisantes n = 226

4 (2 %) 86 (38 %) 119 (53 %) 17 (8 %)

e personnel n’a pas été formé à la prise en charge de la fin de vieans 145/251 (58 %) et souhaite l’être dans 152/225 (68 %) des cas.e décès des patients est une source de souffrance parfois, souventu toujours dans respectivement 158/243 (65 %) ; 40/243 (16 %) ;6/243 (11 %) des cas et fait évoquer le changement de service, deravail ou les 2 dans respectivement 25/243 (10 %) ; 16/243 (7 %) ;/243 (3 %) des cas.onclusion.— La loi Leonetti n’est pas encore connue par tout leersonnel hospitalier (62 %), les décisions de LAT sont peu conformesla loi et entraînent une souffrance et parfois un souhait de changere poste ou de service dans 20 % des cas. Soixante-huit pour centouhaitent recevoir une formation sur la prise en charge de la fine vie.

P355tude du ressenti du médecin traitant aprèsctualisation d’une procédure de réflexion au sujetes limitations et arrêts des thérapeutiques actives

. Tirot, B. Derrien, S. Saci, D. Vivier, A. Bildea, J. Tayoro,

. Lassalleervice de réanimation médicochirurgicale, CH du Mans, Le Mans

ntroduction.— Une procédure de réflexion concernant les limita-ions et arrêt des thérapeutiques actives (LATA) a été mise en place àartir des recommandations de la SRLF (2002) et evaluée en 2003 surne période de 8 mois [1]. La Loi du 22 avril 2005 relative aux droitses malades et à la fin de vie et les décrets du 6 fevrier 2006 ontntrainé une modification de la procédure de LATA du service. Lesbjectifs de ce travail sont d’évaluer la nouvelle procédure de LATAt le ressenti du médecin traitant.atients et méthodes.— Étude prospective unicentrique sur uneériode de 1 an (2008). Cinq cent quarante-six patients ont étédmis et 64 procédures de LATA (11 %) ont été ouvertes. Cinquante-ix questionnaires (8 patients n’ayant pas de médecin traitant) ontté adressés par courrier à 49 médecins généralistes.ésultats.— La réflexion est initiée dans 48,4 % des cas par le méde-in seul, dans 34,3 % des cas par l’ensemble médecin—IDE—famille.e patient est apte à manifester sa volonté dans 18 % des cas. Laersonne de confiance n’est mentionnée que dans 17 % des cas etes directives anticipées ne sont retrouvées que dans 4 % des cas.ans tous les cas, la procédure est collégiale. Un deuxième médecinst consulté dans 94 % des cas (médecin traitant nommé dans 54 %

es cas). L’information du patient/famille/proche est notée dans9 % des cas et la mise en place de soins palliatifs dans 64 % des cas.ur les 49 médecins traitants sollicités par un questionnaire, seul1 % d’entre eux ont répondu. Seulement 44 % des médecins sondésnt connaissance de la loi leonetti 2005. Quatre-vingt-deux pour

ClLE

Abstracts

ent sont informés de l’hospitalisation de leur patient en réanima-ion, 39 % sont informés par l’équipe médicale de réanimation de’ouverture d’une procédure de LATA. Les médecins traitants nonontactés par l’équipe médicale (61 %) n’ont pas ressenti de diffi-ulté dans la prise en charge du patient ou de son entourage dans5 % des cas. Trente-neuf pour cent jugent nécessaire la rechercheystématique de l’avis du médecin traitant lors de la décision deATA, 30 % facultative.onclusion.— Des axes d’améliorations doivent être proposés pourméliorer la recherche de la personne de confiance, des directivesnticipées, et informer précocemment le médecin traitant de laise en place d’une procédure de LATA.éférence1] Tirot P, Tayoro J, Simonin D, Varache N. Mise en place d’une pro-édure de reflexion au sujet des LATA en réanimation. Reanimation003;12:150s—275s.

P356mpact de la personne réferente commelternative à l’absence de personne de confianceors des décisions de limitation et d’arrêt deraitements en réanimation (étude LATAREA 2). Phama, P. Jabreb, J.-P. Fulgencioc, F. Bonnetc, C. Brun-Buissona,. Ferrandc

Service de réanimation médicale, hôpital Henri-Mondor, Créteil ;Samu 93, hôpital Avicenne, Bobigny ; c département d’anesthésiet réanimation, hôpital Tenon, Paris

ntroduction.— L’enquête multicentrique MAHO menée en 2004 aonfirmé la faible désignation de la personne de confiance, apparueans la loi depuis 2002. En l’absence de désignation de la personnee confiance, elle a également révélé l’importance d’une personneéférente désignée par l’équipe ou les proches comme facteur asso-ié à la qualité de prise en charge des patients mourants. Nousvons évalué son impact dans les cas de décisions de fin de vie enéanimation (LAT).atients et méthodes.— Analyse d’un objectif secondaire de l’étuderospective multicentrique LATAREA 2 évaluant l’évolution du pro-essus LAT, adressée au 113 centres de l’étude LATAREA 1. Analyseultivariée concernant les facteurs associés à LAT LAT.ésultats.— Trois mille six cent quarante-trois patients ont été

nclus dans 65 centres (22 CHU et 43 CHG, 6 services de réanima-ion chirurgicale, 19 de réanimation médicale et 40 de réanimationolyvalente) ; âge moyen de 59± 19 ans, SAPSII 38 (25—53), ratio/F : 1,5. La mortalité a été de 19,2 % en réanimation ; une déci-ion LAT a été prise pour 15,6 % des patients inclus et associée à5,7 % des décès ; 48 % des patients ont été jugés aptes à consentirt 24 % en perte d’autonomie à l’admission ; 0,8 % des patients ontmis un refus de soins ; 13 % des patients ont désigné une personnee confiance, le conjoint a été désigné dans 53 % des cas ; une per-onne référente a été désignée durant le séjour par les proches ou’équipe pour 34 % des patients.

OR 95 % CI pstimation survie en réa < 10 % pour l’IDE 4,9 2,5—9,5 < 0,0001stimation survie en réa < 10 % pour le médecin 3,8 2,1—6,6 < 0,0001ersonne référente désignée 2,9 1,7—4,9 < 0,0001mplication des proches 2,5 1,5—4,2 < 0,0001core de Mc Cabe = 3 2,4 1,3—3,6 < 0,0001erte d’autonomie antérieure 2,2 1,3—3,6 0,02ge > 75 ans 1,7 1,0—2,7 0,06

onclusion.— La personne référente désignée par les proches ou par’équipe représente un facteur majeur associé à la prise de décisionAT, contrairement à la personne de confiance très peu désignée.lle semble répondre aux objectifs de protection du malade souhai-

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Sessions posters

tés par la société au travers de la notion de personne de confiance.Elle pourrait représenter une alternative intéressante à la comple-xité et au manque de désignation à l’avance de la personne deconfiance par le malade.Référence[1] Ferrand E, pour le groupe MAHO. Arch Intern Med2008;168:867—75.

SP357Place du recueil auprès des proches de lanon-opposition au don d’organes chez les patientsen coma grave dans les suites d’une limitation oud’un arrêt des thérapeutiques actives (LATA)L. Martin Lefèvrea, I. Vinatiera, C. Ageneaub, T. Fradinb,C. Audrainc, N. Beneyllesc, L. Boidinc, C. Le Gallc, S. Meknacic,T. Peteletc

a Service de réanimation polyvalente, CHD les Oudairies, LaRoche-sur-Yon ; b coordination hospitalière des prélèvementsd’organes et de tissus, CHD les Oudairies, La Roche-sur-Yon ;c urgences, réseau vendéen de prélèvement d’organe, LaRoche-sur-Yon

Introduction.— En Vendée, depuis plus de 2 ans, les comas gravesont fait l’objet de discussions entre les différents acteurs de santé(urgentistes, réanimateurs, neurologues et coordination hospita-lière des prélèvements d’organes) avec mise en place d’un cheminclinique décrivant les différentes étapes de la prise en charge.Au cours des discussions, il est apparu nécessaire de définir laplace du recueil (auprès des proches) de la non-opposition au dond’organes. En effet, lors de la prise en charge initiale des comasgraves, secondaires à un accident vasculaire cérébral ou un arrêtcardiaque prolongé, il n’était pas rare qu’une LATA ait été discu-tée avec les proches, cette discussion ayant pu aboutir à l’arrêtdes traitements de réanimation ou à leur non instauration. Cetteattitude a eu pour conséquence la perte de donneurs car le décèssurvenait dans des conditions n’ayant pas permis d’envisager unprélèvement.Cette étude a eu pour but d’évaluer la place du recueil auprès desproches de la non-opposition au don d’organes chez les patients encoma grave dans les suites d’une LATA.Patients et méthodes.— Un suivi prospectif des comas gaves (scorede glasgow < 8), ayant fait l’objet d’une décision de LATA au coursde leur prise en charge, a été réalisé à partir des appels recuspar le médecin du service de réanimation de La Roche-sur-Yon. Lesdonnées collectées étaient la cause du coma, l’âge du patient etson devenir, les résultats du recueil de la non-opposition au dond’organes ou le motif d’absence de recueil.Résultats.— Cent trois LATA ont été décidées de janvier 2008 à finaoût 2009, chez des patients en coma grave (moyenne du score deGlasgow à 4), âgés (74 ans en moyenne). Ces comas étaient secon-daires à un accident vasculaire cérébral (76 cas) ou à une anoxie(24 cas) ou à un traumatisme crânien (3 cas) et sont tous décé-dés. Quarante recueils (39 % des LATA) ont été réalisés avec commerésultats 16 oppositions des proches, 2 oppositions du patient et22 acceptations du don (21 % des LATA). Sur ces 22 acceptations,16 patients ont évolué vers un état de mort encéphalique conduisantpour 11 à un prélèvement, pour 4 à une contre-indication médicaleau prélèvement et pour 1 à un problème de réanimation contre-indiquant le prélèvement. Six patients n’ont pas évolué vers unemort cérébrale. Pour 63 % des LATA, aucun recueil n’a été réalisé dufait soit d’une contre-indication (âge trop élévé pour 10 cas, contre-

indication médicale pour 18 cas), soit d’un problème de réanimationdu donneur (11 cas), soit d’une évolution très rapide vers la mortcérébrale avec demande de don au décours (4 cas, un prélèvement,3 contre-indications médicales), soit d’une absence de place dansun service de réanimation (3 cas) ou soit d’une probabilité faible de

SPr

S195

assage en mort cérébrale (12 cas). Pour 5 LATA, rien ne justifiait’absence de recueil aboutissant au décès sans prélèvement.onclusion.— Après décision de LATA chez des patients âgés en comarave, la poursuite ou l’instauration des soins de réanimation danse but d’un prélèvement d’organes est possible après réflexion etonsensus entre les soignants et à la condition d’une adhésion desroches à cette démarche.

P358onditions d’arrêt des ECMO implantées pour chocardiogénique réfractaire : enquête préliminaireulticentrique

. Bizouarn, T. Lepoivre, M. Treilhaud, J.-C. Rigalnesthésie-réanimation, hôpital Guillaume-et-René-Laënnec, CHUe Nantes, Nantes

ut.— Étudier les conditions d’arrêt des ECMO conduisant au décèshez des patients en choc cardiogénique réfractaire (en dehors desCR) et contre-indiqués à la greffe ou à la mise en place d’unessistance plus lourde.atients et méthodes.— Un questionnaire a été adressé par cour-ier électronique à 15 services de réanimation prenant en charge desatients sous ECMO. Il comprenait : (1) des informations concernanta pratique de l’ECMO : nombre de patients sous ECMO pour choc car-iogénique depuis deux ans et, parmi ceux-ci : nombre de patientson sevrables et contre-indiqués pour une greffe ou assistance plusourde, nombre de patients décédés par arrêt de la machine ; (2)otifs médicaux et non médicaux de l’arrêt de l’ECMO ; (3) condi-

ions de la décision et de l’arrêt.ésultats.— Neuf centres ont totalement répondu au questionnaire.armi les 306 patients mis sous ECMO pour choc cardiogéniqueéfractaire, 50 % ont pu être sevrés avec succès, 21 % ont bénéfi-ié d’une greffe ou d’une assistance plus lourde, 29 % sont décédésous ECMO, à la suite d’un arrêt de la machine pour 74 % d’entreux (de 40 à 100 % des décès sous ECMO selon les centres). L’arrête la machine a été décidé pour MOF (70 % des cas) ou pour atteinteeurologique seule (20 % des cas). Un dixième centre (100 ECMOour choc cardiogénique en deux ans) a répondu aux questionsoncernant les conditions d’arrêt. L’âge n’a jamais été un fac-eur d’arrêt pour 6/10 centres, 2 patients ont refusé une escaladehérapeutique dans un centre. Une réunion médicochirurgicale aoujours été faite dans 5/10 centres. Une réunion a toujours étéaite avec les infirmières dans 4/10 centres et toujours avec laamille dans 7/10 centres. Les termes de la discussion ont toujoursté reportés dans le dossier dans 9/10 centres. La famille a toujoursté prévenue de la date et l’heure de l’ablation de la machineans 7/10 cantres. La machine a toujours été ôtée en présencees infirmières dans 4/10 centres mais jamais en présence de laamille dans 6/10 centres (dans un centre, la famille était toujoursrésente).iscussion.— Cette enquête a montré :

qu’un grand nombre de patients sous ECMO non sevrables etontre-indiqués pour une greffe ou assistance plus lourde sont décé-és par arrêt de la machine ;que les conditions d’arrêt variaient d’un centre à l’autre.

onclusion.— Les conditions d’arrêt de la machine d’ECMO doiventncore être étudiées afin d’améliorer ces pratiques souvent percuesomme anxiogènes par les équipes soignantes et les familles [1,2].éférences1] Harris S. Nurs Crit Care 2002;7:144—51.2] Steinhorn DM. Artif Organs 1999;23:1026—30.

P359rédiction subjective du risque de décès enéanimation

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. Abadie, H. Salvator, S. Carreira, A. Mohebbi Amoli, E. Brocas,. Van de Louw, R. Boiteauervice de réanimation polyvalente, CH Sud-Francilien, site’Évry, Évry

ntroduction.— Prédire le risque de décès d’un patient représenten enjeu important en réanimation en influant largement sur lesécisions thérapeutiques et éthiques. Cependant, les différentsutils (IGS II, APACHE III) n’ont pas fait preuve d’une efficacité suf-sante dans le cadre des risques individuels. Il ne reste alors aulinicien qu’à s’en remettre à son jugement. À travers ce travail,ous nous proposons de tester la pertinence de ce jugement.atients et méthodes.— Depuis novembre 2002, dans un servicee réanimation polyvalente de 16 lits, tous les patients bénéficient’une évaluation quotidienne et subjective du risque de décès danses 24 heures. Ainsi, les patients sont cotés quotidiennement commeécès « attendu » ou « non attendu » par les réanimateurs (internest seniors). Le caractère « attendu » concerne les patients en limi-ation de soins ou les patients échappant au traitement mis enuvre. La saisie est informatique, intégrée dans un dossier médical

otalement informatisé. Les médecins concernés n’ont recu aucuneirective concernant la cotation. Ces évaluations ont été étudiéesétrospectivement en fonction du devenir des patients dans le ser-ice. Enfin, les patients décédés dans le service et cotés commeécès « non attendu » et les patients sortis de réanimation vivantst cotés comme décès « attendu » ont été étudiés dans le détailar relecture de l’observation pour analyser les causes des erreurs’évaluation.ésultats.— Entre novembre 2002 et septembre 2009, 4147 patientsnt été hospitalisés dans le service et 746 d’entre eux y sontécédés (mortalité = 18 %). Trois cent trente-neuf patients n’ontamais été cotés ; la cotation est manquante pour 12 % des jours’hospitalisation.e critère « décès attendu dans les 24 heures» a une sensibilité de2 % et une spécificité de 99 %. Mais sa valeur prédictive positive’est que de 33 % car 202 patients cotés « attendu » ne sont pas décé-és dans les 24 heures. La valeur prédictive négative est de 95 %.ependant, tous les patients cotés au moins une fois durant leuréjour en réanimation « décès attendu dans les 24 heures » ont 91 %e chance de décéder dans le service, avec une valeur prédictiveégative de 97 %.ent trente et un patients cotés décès « non attendu » sont décédése facon inattendue dans les 24 heures suivantes. Vingt patientsotés comme décès « attendu » au moins une fois au cours de leurospitalisation en réanimation sont sortis vivants du service, dontont été mutés pour prise en charge palliative. Cinq sont décédésl’hôpital après leur sortie de réanimation.onclusion.— L’évaluation subjective semble pertinente pour larédiction des décès en réanimation, mais le délai est difficile àpprécier, même pour les patients en soins palliatifs. De plus, poures décès inattendus, le caractère « non attendu » du décès estssentiellement lié à un évènement imprévu dont certains sont évi-ables ; ainsi cet outil pourrait être un indicateur de qualité desoins. Les patients survivant à la réanimation de facon inattendueénéficient pour la plupart d’une prise en charge palliative.

P360a kinésitherapie respiratoire modifie-t-elle lesonditions de ventilation chez le nouveau-néntubé ?. Jannel, A. Chamouine, C. Chauvet, C. Toquant-Bosset, G. Thiriezéanimation et urgences pédiatriques, CHU Besancon, Besancon

ntroduction.— Bien que la kinésithérapie respiratoire par accé-ération du flux expiratoire soit une pratique répandue chez lesouveau-nés intubés et ventilés, il existe peu d’études sur sonfficacité. Notre objectif était de déterminer l’influence de la kiné-

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Abstracts

ithérapie respiratoire sur la dynamique ventilatoire des enfantsntubés et ventilés en période néonatale.atients et méthodes.— Nous avons mené une étude prospec-ive, monocentrique, sur une période de 4 mois. Les enfants inclustaient les nouveau-nés ventilés avec un découpeur de flux, enode VACI en pressions et qui bénéficiaient de séances de kiné-

ithérapie respiratoire avec accélération du flux expiratoire surrescription médicale. Les paramètres fréquence cardiaque, SpO2,CO2 transcutanée ainsi que les paramètres évalués par la spiromé-rie (fréquence respiratoire totale et spontanée, volume courantnspiré et expiré, volume minute, fuite, débit et résistance expi-atoire de pointe, compliance dynamique) étaient recueillis avanta séance de kinésithérapie respiratoire, puis 15 min et 1 h après.es épisodes de bradycardie (fréquence cardiaque < 80/min) et deésaturation (SpO2 < 85 %) étaient comptabilisés au cours de la kiné-ithérapie. Sur un échantillon d’enfants, les paramètres étaientecueillis avec la même chronologie mais sans séance de kinési-hérapie. Les paramètres de ventilation n’étaient pas modifiés auours de la période d’évaluation. Certains enfants ont été enregis-rés plusieurs fois, à des moments différents, nous avons considéréhaque mesure comme indépendante.ésultats.— Quinze enfants ont été enregistrés, avec un total de2 évaluations avant et après kinésithérapie respiratoire. Le poidsoyen de ces enfants au moment de l’évaluation était de 2040 g

980—5000). Une comparaison par le test de Mann-Withney entrees paramètres enregistrés avant et 15 min après la kinésithérapie,insi qu’avant et 1 h après, n’a pas montré de modification significa-ive. Cette même comparaison pour 14 évaluations sans séance deinésithérapie ne montrait pas non plus d’évolution des paramètresnregistrés. Par contre, lorsqu’une séance de kinésithérapie respi-atoire était pratiquée, on observait plus d’épisodes de désaturationp < 0,001) et presque plus de bradycardies (p = 0,057).iscussion.— La kinésithérapie respiratoire n’a pas montré d’effeténéfique sur les conditions de ventilation de notre groupe deouveau-nés intubés. Une méta-analyse récente par la Cochraneatabase des quelques articles consacrés à cette question vagalement dans ce sens. Les principales limites de notre étudeont des critères non protocolés de prescription de kinésithé-apie respiratoire et l’évaluation d’une seule technique. Il estossible que la kinésithérapie respiratoire chez le nouveau-é intubé soit utile pour certains sous-groupes d’enfants àéterminer.onclusion.— En raison de conséquences potentiellement néfastest en l’absence de modification significative des conditions deentilation, la kinésithérapie respiratoire par accélération du fluxxpiratoire chez le nouveau-né intubé doit être prescrite avec pru-ence et mérite une évaluation plus fine.

P361a ventilation non invasive dans les détressesespiratoires hypoxemiques chez l’enfant enéanimation. Khemliche, M.A. Negadi, D.D. Batouche, K. Tabeliouna,. Boumendil, S. Boudjahfa, Y. Touhami, S. Abassini,. Chentouf-Mentouriervice de réanimation pédiatrique, CHU d’Oran, Oran, Algérie

ntroduction.— Près de 30 % des enfants admis en réanimationécessitent une ventilation artificielle, celle-ci expose aux risquese complications liées à l’intubation trachéale. L’objectif de notretude sera d’évaluer l’efficacité de la ventilation non invasiveVNI) dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës

ypoxémiques (IRAH) de l’enfant.atients et méthodes.— Nous avons inclus dans cette étude rétros-ective, tous les enfants âgés d’un mois à 16 ans, hospitalisés enéanimation pour IRAH et traités par VNI en première intention.

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Sessions posters

Résultats.— Trente-sept enfants ont été inclus, la moyenne d’âgeété de 55 mois. Le mode VS-PEP-AI etait utilisé chez tous les patientsavec une PEP moyenne de 6 cmd’H2O et une aide inspiratoire (AI)moyenne de 8 cmd’H2O. Les étiologies d’IRA étaient principale-ment représentées par les IRA en post-extubation (09/37) et parles pneumopathies infectieuses (08/37). Après la 2e heure de VNI,nous avons observé une réduction de la FC et de la FR (41,46 c/minvs 31,46 c/min) ; et une amélioration de la SPO2. On a recensé08 échecs qui ont eu recours à l’intubation. Chez les enfants ayantrecus exclusivement la VNI, aucune pneumopathie nosocomiale n’aété notée.Discussion.— La VNI a permis d’éviter l’intubation trachéale chez 24(65 %) enfants en IRAH. Dans une étude similaire, le taux de succèsetait de 90 % [1].Quatre enfants du groupe échec présentaient deshypoxies sévères, ainsi nous confirmons que celle-ci constitue uncritère prédictif d’échec [2].Conclusion.— La VNI est une technique intéressante et efficaceen réanimation pédiatrique et les résultats sont prometteurs. Parcontre, la sélection des patients doit être très prudente.Références[1] Fortenberry JD, et al. Management of pediatric acute hypoxemicrespiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasalmask ventilation. Chest 1995;108(4):1059—64.[2] Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the successof noninvasive mask ventilation in infants and children with acuterespiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005;6(6):660—4.

SP362Prise en charge des bronchiolites aiguës dunourrisson (à propos de 21 cas)I. Housni Alaoui, K. Bencheikh, O.K. El Atiqi, S. YounousRéanimation pédiatrique, CHU Mohamed VI, Marrakech, Maroc

Introduction.— La bronchiolite aiguë est une infection virale respi-ratoire épidémique saisonnière du nourrisson. Malgré une évolutionclinique dans la majorité des cas favorable, des formes sévèrespeuvent survenir nécessitant une hospitalisation de quelquesjours en pédiatrie et exceptionnellement en milieu de réanima-tion. Nous avons voulu, à travers ce travail, rendre compte del’expérience de notre unité de réanimation pédiatrique dans cetteaffection.Patients et méthodes.— Vingt et un dossiers de nourrisson hos-pitalisés au service de réanimation pédiatrique ont été exploitéssur une période de 12 mois allant d’octobre 2008 à septembre2009. L’exploration des dossiers a été faite à l’aide d’unefiche préétablie, et l’analyse des donnés avec le systèmeEPI-INFO 06.Résultats.— Dans notre série de 21 malades, on note une prédomi-nance masculine (14 garcons/7 filles). L’âge moyen était de 4 moiset demi avec des extrêmes allant de 25 jours à un an. Quatre-vingt-quinze pour cent des cas sont survenus en période épidémique. Lessymptômes prédominants étaient la dyspnée expiratoire sifflante,la polypnée et la cyanose. Dix-neuf de nos patients présentaientà l’admission au moins 4 critères de gravité, les plus fréquentsétant la polypnée, la cyanose et l’agitation. La durée moyenned’hospitalisation était de 6 jours. Parmi les neuf patients intu-bés, on a déploré la survenue de 8 décès, dus dans 85 % des casà un choc septique ou à un syndrome de détresse respiratoireaiguë.Discussion.— Le diagnostic de bronchiolite aiguë est clinique.La décision de l’hospitalisation dépend de sa sévèrité. La pré-sence d’un seul critère de gravité nécessite une admission en

unité de soins intensifs. Généralement, la mortalité reste faible ;mais le séjour en milieu de réanimation, et plus particulièrementl’intubation, semblent être des facteurs de mauvais pronostic.Conclusion.— La bronchiolite aiguë du nourrisson représente un pro-blème de santé publique. Affection bénigne dans la grande majorité

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S197

es cas, il existe cependant une proportion non négligeable deormes graves, pouvant engager le pronostic vital. Les indications’une ventilation mécanique doivent être respectées, vu le taux deortalité important chez les patients intubés.

P363ression positive continue (PPC) nasale versusraitement conventionnel dans le traitement deronchiolite aiguë virale sévère du jeuneourrisson : résultats d’une étude randomisée. Milesia, S. Mateckib, F. Ferrragua, A. Jacquota, O. Pidouxa,. Chautempsa, R. Mesnagea, T. Murac, A. Rideaua, G. Camboniea

Réanimation pédiatrique, CHU Arnaud-de-Villeneuve,ontpellier ; b service physiologie respiratoire, CHUrnaud-de-Villeneuve, Montpellier ; c département informatiqueédicale, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Montpellier

bjectif.— Comparer l’efficacité d’une pression positive continuePPC) nasale à une prise en charge conventionnelle sur les signes deétresse respiratoire et la charge imposé aux muscles respiratoirese nourrissons de moins de 6 mois présentant une bronchiolite à VRSévère.atients et méthodes.— Étude prospective, randomisée, monocen-rique réalisée dans le service de réanimation pédiatrique d’unôpital universitaire. Étaient incluables tout nourrisson de 0 à 6 moisrésentant une bronchiolite à VRS confirmée virologiquement donta sévérité était attestée par un score clinique spécifique, le scoree Wood modifié (m-WCAS) > 4. L’avis favorable d’un comité derotection des personnes avait été obtenu de même que le consen-ement parental avant toute inclusion. À H0, les patients étaientandomisés en deux groupes : le groupe « PPC » recevait une PPCasale de 6 cm H2O par l’intermédiaire d’un respirateur à jet confinéInfantflow®), le groupe « Témoin » un mélange Air/O2 humidifiét chauffé. Le score de détresse respiratoire (m-WCAS) était réa-isé toutes les heures pendant 6 heures. L’évaluation de la chargemposée aux muscles respiratoires était appréciée par le calculu produit temps-pression par cycle (PTPes/cycle) et par minutePTP/min) à partir du tracé de la pression œsophagienne (Pes) à H0,1 et H6. Dans les deux groupes, la FiO2 était réglée afin d’obtenirne SpO2 entre 94 et 98 %. Pendant les 6 heures d’étude, toute aug-entation≥ 30 % de m-WCAS définissait l’aggravation et justifiait le

hangement de groupe. Critère de jugement principal : comparai-on dans les deux groupes de la variation du m-WCAS entre H0 et H6.ritères secondaires : comparaison entre H0 et H6 des variations deTPes/cycle et PTP/min, de FiO2, de PCO2 et du nombre d’enfantsrésentant une aggravation. L’analyse était réalisée en intention deraiter-LOCF. Les comparaisons étaient faites par test de Student etNOVA.ésultats.— De 2006 à 2009, 58 nourrissons présentant une bron-hiolite étaient admis en réanimation. Sur 21 éligibles, 19 étaientnclus : 2 refus de consentement, 10 dans le groupe « PPC » et 9 danse groupe « Témoin ». L’âge moyen était 7,5 semaines (4) et leoids 4,3 kg (1). À H0, les 2 groupes ne présentaient pas de dif-érences d’âge, de poids, de score de gravité CRIB, de m-WCAS,e PTPes/cycle et PTPes/resp, de FiO2 et de PCO2. De H0 à H6,n observait une réduction significative de m-WCAS [−2,4 (1,05)s −0,5 (1,3), p = 0,03], de PTPes/cycle [−9,7 (5,7) vs −1,4 (8,2),= 0,04], de PTPes/min [−666 (402) vs −116 (352), p = 0,015] et deiO2 [−7 (10) vs +5 (15), p = 0,05] dans le groupe « PPC » par rapportu groupe « Témoin ». L’aggravation était aussi plus fréquente danse groupe « Témoin » [4/9 vs 0/10, p = 0,03].

onclusion.— Chez les nourrissons présentant une bronchioliteirale sévère, la mise en place d’une PPC nasale améliore signi-cativement les symptômes de détresse respiratoires et la charge

mposée aux muscles respiratoires par rapport à une prise en chargeonventionnelle.

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P364acteurs prédictifs d’échec de la VNI dans lesronchiolites sévères du nourrisson. Mabrouk, A. Essid, N. Allani-Essid, M. Bellalah, R. Rubinsztajn,. Dalhoumi, H. Ben Ameur, J. Batailleéanimation pédiatrique, hôpital Raymond-Poincaré, Garches

ntroduction.— La ventilation non invasive (VNI) est une techniqueentilatoire en plein essor en pédiatrie, notamment dans la prisen charge des bronchiolites sévères du nourrisson.lle permet de diminuer la durée de séjour en réanimation et deinimiser le risque de pneumopathies et d’infection nosocomiale

n rapport avec la ventilation invasive. Il existe, cependant, peu’études pédiatriques étudiant les facteurs prédictifs d’échec de laNI.atériels et méthodes.— Étude rétrospective s’étalant sur deuxériodes épidémiques (2007—2008 et 2008—2009), concernant lesourrissons hospitalisés dans l’unité de réanimation pédiatrique de’hôpital Raymond-Poincaré à Garches pour bronchiolites sévères.ésultats.— Échantillon de 28 malades (14 filles et 14 garcons) parmi8 patients hospitalisés durant la période d’étude.e taux d’échec, défini par un recours secondaire à l’intubationrachéale, était de 25 %.es facteurs positivement corrélés à l’échec de la VNI étaient : laréquence respiratoire à H24 de ventilation (p : 0,00), la saturationranscutanée en oxygène à H4, H8 et H24 (respectivement, p : 0,02 ;,03 ; 0,01), la valeur de la FiO2 à H24 de ventilation, l’existence’une somnolence (p : 0,03) et d’une cyanose (p : 0,00) à l’entréet enfin les valeurs de la PaCO2 avant la VNI (p : 0,03) et à H3 deentilation (p : 0,05).iscussion.— La VNI permet une diminution rapide du travailusculaire respiratoire attesté par la baisse de la fréquence

espiratoire et la diminution de l’intensité des signes deutte. Elle permet également une amélioration des échangesazeux.a persistance de signes de luttes respiratoires associés à designes cliniques et gazométriques d’hypoxémie et hypercap-ie paraissent comme les principaux facteurs prédictifs d’échece la VNI dans prise en charge des bronchiolites sévères duourrisson.onclusion.— La définition des critères de succès et d’échec de laNI dans les bronchiolites sévères du nourrisson, notamment pares études prospectives, permettrait d’améliorer la prise en chargeéanimatoire de ces enfants.our en savoir plus1] Javouhey E, Richard A, Stamm D, Floret D. Non-invasive ven-ilation as primary ventilatory support for infants with severeronchiolitis. Intensive Care Med 2008;34:1608—14.2] Campion A, Huvenne H, Leteurtre S, et al. Ventilation nonnvasive des nourrissons ayant une infection respiratoire sévère pré-umée à virus respiratoire syncitial : faisabilité et critéres d’échec.rch Pediatr 2006;13:1404—9.

P365valuation de la faisabilité, de l’efficacité et de laolérance du mode NAVA en pédiatrie. Bordessoulea, P. Jouvetb

Service de réanimation pédiatrique, CHU Sainte-Justine,ontréal, Canada ; b service de soins intensifs pédiatriques, CHUainte-Justine, Montréal, Canada

ntroduction.— Pour améliorer la synchronisation patient-espirateur, un nouveau mode de ventilation a été développé : la

entilation assistée ajustée au signal neural (NAVA). Nous avonsvalué ce mode en pédiatrie.bjectifs.— Évaluation de la faisabilité, de l’efficacité et de la tolé-

ance du mode NAVA en pédiatrie.

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Abstracts

atériels et méthodes.— Dix enfants intubés ventilés de moins’un an ont été inclus de février 2008 à avril 2009. Après inclu-ion, un tube nasogastrique avec électrodes d’enregistrement de’activité électrique du diaphragme (EAdi) étaient insérés. Lesnfants étaient ventilés selon la séquence suivante : 5 heures enAVA, 30 minutes respectivement en pression assisté contrôlé (PAC)t aide inspiratoire (AI). Les signes vitaux, les paramètres venti-atoires et l’EAdi étaient enregistrés. L’efficacité était jugée sura synchronisation patient-respirateur (index d’asynchronie = délaie déclenchement + délai de trigger expiratoire/temps totaleural). La tolérance était évaluée par la fréquence res-iratoire, la saturation de l’hémoglobine en oxygène et leO2 expiré.ésultats.— L’EAdi était correctement détecté durant le mode NAVAhez tous les patients ayant la sonde en position nasogastrique.’index d’asynchronie était meilleur en NAVA (10,7± 3,5 %) compa-ativement en PAC (23,4± 11,3 % ; p < 0,01) et en PS (24,9± 9,2 % ;< 0,01). La tolérance était identique dans les 3 modes. Nous avonsbservé des augmentations importantes de pression de plateauurant les soupirs.onclusion.— Le mode NAVA est faisable chez les enfants de moins’un an à condition que la sonde d’enregistrement de l’EAdi soitositionnée en nasogastrique. Ce mode est bien toléré et améliorea synchronisation patient-respirateur comparé aux modes conven-ionnels.our en savoir plus1] Colombo D, Cammarota G, Bergamaschi V, De Lucia M, CorteD, Navalesi P. Physiologic response to varying levels of pressureupport and neurally adjusted ventilatory assist in patients withcute respiratory failure. Intensive Care Med 2008.2] de Wit M, Miller KB, Green DA, Ostman HE, Gennings C, EpsteinK. Ineffective triggering predicts increased duration of mechanicalentilation. Crit Care Med 2009.

P366xtubation accidentelle en pédiatrie : effetnhérent de la ventilation mécanique ou sevragerop lent ?. Chantreuil, K. Abou Ezzi, N. Roullet, T. Perez, E. Saliba,. Cantagrelervice de réanimation pédiatrique et néonatale, centre deédiatrie Clocheville, CHU de Tours, Tours

bjectif.— Les extubations accidentelles (EA) constituent une partmportante des effets indésirables de la ventilation mécanique enéanimation. Peu d’informations sur les facteurs de risque et leursonséquences en pédiatrie sont disponibles. Nous avons colligéur une période de six mois les EA, les facteurs de risque et lesomplications associées. L’objectif final est la mise en place d’unrotocole dans le cadre de l’évaluation de nos pratiques profession-elles.atients et méthodes.— Sur une période de six mois, les don-ées démographiques et cliniques des enfants âgés de 0 à 19 ansntubés en réanimation pédiatrique étaient relevées de facon pros-ective. En cas d’EA, les circonstances de survenue étaient notifiéesinsi que leurs conséquences (dyspnée, réintubation, pneumopa-hies nosocomiales). L’analyse a cherché quels événements étaientes facteurs de risque d’EA.ésultats.— Sur un total de 121 enfants requérant une ventilationécanique, 139 intubations ont été relevées. Six EA étaient recen-

ées, soit une incidence de 4,96 % des enfants intubés, proche deelle des services de réanimation adulte. Les EA étaient plus fré-uentes chez les enfants âgés de moins d’un an, chez les enfants

gités (3/6) et non sédatés (4/6). La durée de la ventilationécanique invasive avant l’EA et l’intervention d’une personne

xtérieure au service pour la réalisation d’un examen étaient aussies facteurs de risque d’EA.

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Conclusion.— Notre étude a permis de mettre en évidence cer-tains facteurs de risque d’EA : jeune âge, intervention d’un soignantextérieur, agitation, durée de ventilation mécanique. De ce travailrésultera un protocole de soins dont l’impact sera évalué dans unsecond temps.

SP367Caractérisation d’un modèle murin de syndromethoracique aigu et évaluation de l’effet d’uninhibiteur de la Phosphodiestérase 5A. Hervéa, G. Voiriota, K. Razazia, R. Souktanib, D. Rideaua,S. Adnota, A. Mekontso Dessapc, B. Maîtred

a U955, équipe 08, Inserm, Créteil ; b plateformed’expérimentation fonctionnelle petit animal IMRB, Inserm,Créteil ; c service de réanimation médicale, CHU Henri-Mondor,Créteil ; d pneumologie, CHI de Créteil, Créteil

Introduction.— Le syndrome thoracique aigu est une complica-tion fréquente et souvent mortelle de l’adulte drépanocytaire.Une hypertension pulmonaire aiguë survient dans plus de 50 %des syndromes thoraciques aigus sévères et est associée àune surmortalité. Notre objectif est de valider un modèlemurin de syndrome thoracique aigu avec hypertension pulmo-naire et inflammation pulmonaire et de tester ensuite l’efficacitéd’un inhibiteur de la phosphodiestérase 5, le sildenafil, sur cemodèle.Matériels et méthodes.— Des souris transgéniques SAD et sau-vages de la même portée sont soumises à H0 à une agressionpar une hypoxie-réoxygénation ou par une inhalation de lipopo-lysaccharide (LPS). Le sildenafil ou placebo est administré à laposologie de 20 mg/kg en sous cutané à H0, H9, H22 dans uneseconde étude portant sur le modèle LPS. À H24, un cathé-térisme cardiaque droit, une mesure de débit cardiaque, uneexploration de la mécanique ventilatoire, un lavage broncho-alvéolaire et enfin une analyse histologique pulmonaire sontréalisés.Résultats.— Les souris SAD agressées par LPS ont de faconsignificative une pression ventriculaire droite systolique et des résis-tances vasculaires pulmonaires plus élevées par rapport aux autresgroupes (1,22 [1,03—1,78] versus 0,793 [0,642—1,09] mmHg/minpar millilitre chez les SAD-hypoxiques, p < 0,05). L’inflammationpulmonaire est significativement plus sévère dans ce groupetant au niveau de la cellularité pulmonaire (3200 [1950—6530]versus 300 [157—592] 103 cellules/mL pour les SAD-hypoxiques,p < 0,01) que du taux de cytokines pro inflammatoires (IL6 et TNF-�). La mécanique ventilatoire est significativement plus altéréedans le groupe SAD-LPS avec une compliance dynamique de 22[21—25] versus 33 [25—35] mL/cm H2O pour les SAD-hypoxiques(p < 0,01). Les lésions histologiques pulmonaires : congestion arté-riolaire, congestion capillaire alvéolaire et infiltrat cellulaireintra-alvéolaire, semblent également plus marquées dans cegroupe. Ce modèle paraît donc plus pertinent que les modèlesantérieurs.Dans ce modèle LPS, le sildenafil diminue de facon significative lapression ventriculaire droite systolique des souris SAD par rapportau placebo (25 [23—28] versus 34 [31—38] mmHg, p < 0,01). Il n’apas été noté d’effet sur l’inflammation pulmonaire ni sur les lésionshistologiques pulmonaires.Conclusion.— Le modèle murin SAD agressé par LPS est un modèlereproduisant plusieurs caractéristiques du syndrome thoraciqueaigu notamment les altérations hémodynamiques associées à uneinflammation pulmonaire.

Le sildenafil permet dans ce modèle une diminution dela pression ventriculaire droite systolique mais n’a pasd’effet ni sur l’inflammation ni sur l’aspect histologiquepulmonaire.

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P368valuation de la perfusion rénale par le doppler :mpact du remplissage vasculaire sur l’index deésistance (IR). Camousa, D. Schnellb, V. Lemialea, F. Zenic, B. Schlemmera,. Duranteaud, E. Azoulaya, M. Darmonc

Service de réanimation médicale, CHU Saint-Louis, Paris ;département d’anesthésie et réanimation, CHU Antoine-Béclère,lamart ; c service de réanimation médicale et polyvalente, CHUord, Saint-Étienne ; d département d’anesthésie et réanimation,HU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre

ntroduction.— La mesure de l’IR par le doppler pourrait permettre’obtenir une image instantanée de la perfusion rénale [1]. Delus, cette technique rapide, non-invasive et reproductible pour-ait permettre d’évaluer les variations de perfusion rénale aprèsntervention thérapeutique. L’index de résistance fait cependantntervenir plusieurs paramètres incluant la compliance vasculairet la pression interstitielle rénale [1]. Ceci explique les donnéesiscordantes concernant la corrélation entre IR et débit sanguinénal [2]. Aucune étude ne s’est intéressée aux variations d’indexe résistance en réponse à un remplissage vasculaire.atients et méthodes.— Étude prospective menée dans deux ser-ices de réanimation chez les patients ventilés et nécessitant unemplissage vasculaire. Une mesure de l’index de résistance vascu-aire rénal était réalisée avant et après épreuve de remplissageasculaire (Serum physiologique 500 mL). La réponse hémodyna-ique systémique au remplissage vasculaire était évaluée par leoppler œsophagien. Les patients étaient considérés comme répon-eurs au remplissage vasculaire si on notait une élévation de 10 %u volume d’éjection systolique (VES) après remplissage vasculaire.es résultats sont rapportés en médiane [IQR] ou n (%).ésultats.— Quatorze patients âgés de 65 (39—71) ans ont été inclusans cette étude. Le score IGS II à l’inclusion était de 60 (48—75)lupart des patients (n = 10) était en bon état général (Knaus Au B). Le motif d’amission était un sepsis sévère ou un choc sep-ique chez tous les patients. L’ensemble des patients était ventilé à’inclusion et 12 recevaient des amines vasopressives. Au moment duemplissage vasculaire, six patients avaient une insuffisance rénalerganique et trois une insuffisance rénale fonctionnelle.rincipaux résultats de notre étude avant (T0) et après remplissageT1).

Total Non répondeurs RépondeursAM T0 (mmHg) 69 (64—77) 73 (69—79) 67 (57—74)AM T1 (mmHg) 78 (74—81) 79 (78—81) 76 (64—84)ES T0 (mL) 35 (27—41) 38 (28—41) 31 (20—38)ES T1 (mL) 40 (30—45) 41 (30—45) 40 (27—45)

R T0 0,73 (0,70—0,77) 0,77 (0,67—0,81) 0,71 (0,70—0,76)

R T1 0,74 (0,72—0,77) 0,74 (0,73—0,76)* 0,73 (0,72—0,77)§ariations IR (%) +2,4 % (−0,6± 7,5) +1,4 % (—6,4± 7,4) +2,4 % (+1,8± 6,4 %)

p = 0,92 lorsque comparé à T0 ; § p = 0,10 lorsque comparé à T0.es données préliminaires ne retrouvaient pas de corrélation entrariation du VES et de l’index de resistance (R2 = 0,13 ; p = 0,20).onclusion.— Les données préliminaires de notre étude suggèrentue le remplissage vasculaire ne modifie pas de manière clinique-ent significative l’IR, et ce, y compris chez les patients répondeurs

u remplissage vasculaire. Cette étude se poursuit afin de conforteres résultats et d’évaluer l’impact de l’insuffisance rénale sur lesariations d’IR.éférences1] Duranteau J, et al. ICM 2008;34:1360—1.2] Wan L, et al. ICM 2008;34:1503—10.

P369valuation du remplissage vasculaire sur l’index deésistances rénales chez le volontaire sain. Bénardeau, E. Mercier, E. Masseret, L. Batias-Moreau, D. Perrotin

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ervice de réanimation médicale, hôpital Bretonneau, CHU deours, Tours

ntroduction.— L’index de résistances rénales évalué par dopplerst une technique de monitorage non invasive d’une circulationégionale. Dans le choc septique, il permet l’optimisation de laression artérielle moyenne [1]. Cet indice pourrait être une aidel’évaluation des thérapeutiques mises en place. Le but de notre

tude était d’évaluer l’effet d’une expansion volémique sur l’indexe résistances rénales chez le volontaire sain.atériels et méthodes.— Après recueil d’un consentement éclairé,ne expansion volémique par 1000 ml de cristalloïdes en 20 minutestait réalisée chez des volontaires sains non tabagiques. L’indexe résistances rénales et le débit cardiaque étaient évalués res-ectivement par échographie doppler rénal et échographie dopplerardiaque, avant puis après remplissage. Un test de Wilcoxon a ététilisé avec un p < 0,05. Les résultats sont exprimés en médianeIQR).ésultats.— Huit volontaires sains ont été inclus de 23,5 (23 —5) ans avec un sex-ratio de 1. La clairance de la créatinine éva-uée par la formule de Cockcroft était de 95 (80—128) ml/min. Nies paramètres hémodynamiques (pression artérielle systolique etoyenne, fréquence cardiaque) et respiratoires (fréquence respi-

atoire, oxymétrie de pouls) ne se sont significativement modifiés.es index cardiaques de base et après remplissage étaient respecti-ement de 2,5 (1,9—2,9) l/min/m2 et de 2,6 (2—3,2) (p = 0,25) etes index de résistances rénales de 0,52 (0,51—0,58) et de 0,560,51—0,59) (p = 0,04).onclusion.— L’augmentation de l’index de résistances rénales estn effet inattendu de l’expansion volémique chez le sujet sain. Laomplexité de la régulation des circulations régionales peur rendreifficile l’interprétation de l’évolution de cet indice chez le volon-aire sain normovolémique.éférence1] Deruddre, et al. Intensive Care Med 2007;33:1557—62.

P370tude de la relation entre pression artérielle etonction rénale au cours des trois premiers jourse l’insuffisance circulatoire aiguë en réanimation. Badina, T. Boulaina, A. Bretagnola, M. Skarzynskia, J. Buretb,. Mercierb, S. Ehrmannb, I. Rungea, D. Benzekri-Lefevrea,. Garotb, A. Mathonneta, P.-F. Dequinb, D. Perrotinb

Service de réanimation polyvalente, hôpital de la Source, CHR,rléans ; b service de réanimation médicale, hôpital Bretonneau,HU de Tours, Tours

ntroduction.— L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est fréquente enéanimation. Sa principale étiologie est l’insuffisance circulatoireiguë (ICA). Au cours de l’état de choc, une pression artérielleoyenne (PAM) > 65 mmHg est recommandée afin de maintenir uneression de perfusion périphérique, et notamment rénale, satis-aisante. Cependant, la relation entre PAM et fonction rénale esteu explorée. L’objectif principal de notre travail est d’étudier laelation PAM/fonction rénale dans les trois premiers jours de l’ICA.atients et méthodes.— Nous avons mené une étude prospectivebservationnelle bicentrique entre octobre 2007 et avril 2009 danseux services de réanimation médicale (CHR d’Orléans et CHU deours). Les patients en insuffisance circulatoire aiguë porteurs d’unathéter artériel et d’une sonde vésicale ont été inclus, sur uneériode s’étendant d’octobre 2007 à avril 2009. Les valeurs de PAMt de diurèse horaires pendant 72 heures, ainsi que les chiffres de

réatinine biquotidiens, ont été recueillis.ésultats.— Deux cent neuf patients ont participé à l’analyse finale.a principale cause d’insuffisance circulatoire aiguë est le choc sep-ique (59,3 %). À l’admission, 97 patients (47 %) présentaient unetteinte rénale aiguë de classe « Risk », « Injury » ou « Failure »

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Abstracts

e la classification RIFLE et seuls 25 patients (12 %) ont aggravéeur classification RIFLE-Créatinine au cours des 72 heures de sur-eillance. Une corrélation très significative (p < 0,001) mais trèsâche (R2 = 0,0458) a été mise en évidence entre la PAM horairet la diurèse horaire instantanées. Une diurèse horaire par kilo-ramme moyenne en fin de surveillance < 0,25 mL/kg par heureu 0,5 mL/kg par heure est bien prédite par le pourcentage deAM inférieures à un certain seuil, notamment chez les patientsInjury » ou « Failure » à l’admission, ou par une PAM moyennée

sur la période de surveillance) (PAMmoy) sous un certain seuil.ne PAM < 55 mmHg pendant peu de temps augmente significati-ement le risque d’observer une diurèse < 0,25 mL/kg par heure.l’inverse, une PAMmoy > 80 mmHg augmente significativement les

hances d’obtenir une diurèse > 1 ml/kg par heure et d’observer unemélioration de classe RIFLE à 72 heures chez les patients « Injury »u « Failure » à l’admission. Une telle valeur protectrice de PAM n’aas pu être identifiée chez les autres catégories de patients.iscussion.— La physiopathologie complexe de l’IRA au cours de

’état de choc et l’existence de nombreux facteurs agissant sura fonction rénale explique la difficulté à mettre en évidence uneuil de PAM minimal à atteindre garantissant le maintien d’uneonction rénale normale. La nécessité d’une PAM supérieure chezes patients en classe « Injury » ou « Failure » à l’inclusion est pos-iblement expliquée par la perte de l’autorégulation rénale dans’IRA.onclusion.— Il existe une relation significative entre PAM et diu-èse. Bien que notre étude n’ait pas permis de mettre en évidencee seuil de PAM minimal à atteindre garantissant le maintien d’uneonction rénale normale chez les patients sans atteinte rénaleévère initiale ; chez les patients classés « Injury » ou « Failure » à’admission, nous avons identifié le seuil de PAM de 80 mmHg commeavorisant l’amélioration de la fonction rénale. Ce résultat reste àonfirmer par une étude interventionnelle.

P371laboration d’un modèle murin d’insuffisanceénale aiguë par choc hémorragique contrôlé. Mayeura, V. Minvilleb, A. Jaafarc, M.-T. Ranerad, I. Tackc

Réanimation polyvalente, département d’anesthésie etéanimation, Toulouse ; b département d’anesthésie etéanimation, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, Toulouse ;laboratoire de physiologie et d’explorations fonctionnellesénales, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, Toulouse ; d unité58, équipe 5, Inserm, Toulouse

ntroduction.— La présence d’une insuffisance rénale aiguë (IRA)st un marqueur indépendant de surmortalité dans de nom-reuses pathologies médicochirurgicales. L’absence d’efficacitéhez l’Homme des thérapeutiques pourtant testées avec succèshez l’animal pourrait être liée aux carences des modèles expé-imentaux de nécrose tubulaire. En effet, ces modèles (clampagertère rénale, dose massive de drogues tubulotoxiques) proposentne approche caricaturale de l’IRA qui prévient tout mécanismehysiologique d’adaptation. Notre objectif était d’élaborer un nou-eau modèle d’insuffisance rénale aiguë par choc hémorragique àression contrôlée chez la souris.atériels et méthodes.— Nous avons dans un premier temps mis auoint le modèle de choc hémorragique et observé qu’une durée dehoc de deux heures à 35 mmHg de pression artérielle moyenne estusceptible de créer une IRA par NTAI. Nous avons dans un deuxièmeemps testé les répercussions rénales de ce choc en réalisant unenalyse histologique et une mesure de la clearance de l’inuline à

2, j6 et j21 (Fig. 1) après le choc.ésultats.— Nous avons observé une diminution importante et pro-

ongée du DFG à j2 et à j6 dans le groupe choc en comparaison à unroupe témoin (nommé « sham ») et à une population contrôle qui’a subi aucune procédure expérimentale.

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Cette insuffisance rénale n’est pas uniquement d’origine prérénalecomme l’atteste le rapport urinaire Na/K élevé dans le groupechoqué. Elle est associée à des lésions tissulaires prédominant àla jonction corticomédullaire qui apparaissent dès j2 (œdème etvacuolisation cellulaire) et qui prédominent à j6 (désépithélia-lisation, cylindres intratubulaires, dépôts hyalins). La réparationhistologique s’effectue ad-integrum comme l’atteste l’absence delésions visible à j21. Par contre, en dépit de la normalisation de lafiltration glomérulaire, de discrets dysfonctionnements tubulairespersistent encore (défaut de concentration des urines et natriurèseaugmentée).Conclusion.— Nous décrivons ici le premier modèle d’agressiontubulaire rénale aiguë par hypovolémie isolée mis au point chezla souris. Ce modèle ouvre de nouvelles perspectives concernantl’étude des conséquences d’une IRA ischémique sur le devenir rénal.

Fig 1 : variation DGF.Pour en savoir plus[1] Rosen S, Stillman IE. Acute tubular necrosis is a syndrome ofphysiologic and pathologic dissociation. J Am Soc Nephrol 2008.[2] Heyman SN, Khamaisi M, et al. Renal parenchymal hypoxia,hypoxia response and the progression of chronic kidney disease.Am J Nephrol 2008;28(6):998—1006.

SP372Le couple CD40—CD154 est un acteur del’activation de la voie alterne du système ducomplément en cas d’ischémie-reperfusion rénaleA. Dewittea, J. Villeneuveb, Y. Delmasc, C. Combec, J. Ripocheb,G. Janviera

a Anesthésie-réanimation, hôpital Haut-Lévêque, CHU deBordeaux, Pessac ; b Inserm U889, université Bordeaux 2,Bordeaux ; c néphrologie, CHU de Bordeaux, Bordeaux

Introduction.— L’activation du système de complément au niveaude l’épithélium proximal tubulaire est constante en cas d’ischémie-reperfusion (I/R) rénale. La voie alterne d’activation pourrait jouerun rôle essentiel dans le développement de l’insuffisance rénaleaiguë post-ischémique. Le rôle de la synthèse locale des protéinesdu complément par les cellules épithéliales tubulaires rénales a étérécemment souligné [1]. Le CD154 est une molécule centrale dansla réaction inflammatoire ; les plaquettes sanguines qui l’exprimentau cours de leur activation en sont le réservoir principal. Les cel-lules épithéliales tubulaires rénales expriment le CD40, le récepteurdu CD154. L’objectif de ce travail était de tester le rôle poten-tiel du CD154 dans le contrôle de l’expression des protéines de lavoie alterne du complément par les cellules épithéliales tubulaires

rénales.Matériels et méthodes.— In vitro, nous avons étudié l’effet del’hypoxie et l’effet de l’engagement du CD40, le récepteur duCD154, sur une lignée cellulaire dérivée de cellules de l’épithéliumtubulaire proximal rénal humain (HK-2). La synthèse du C3, du fac-

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S201

eur B et du facteur H par les HK-2 a été analysée par des méthodesLISA et par RT-PCR. L’activation du système du complément a étégalement étudiée ; nous avons recherché une fixation du complexe’attaque membranaire C5-b9 à la surface des cellules tubulairesroximales par cytométrie en flux. Enfin, nous nous sommes inté-essés à l’effet de l’hypoxie sur des plaquettes humaines enecherchant l’expression de la P-sélectine et du CD154 membranaireleur surface (cytométrie en flux) et la synthèse de CD154 soluble

méthode ELISA).n vivo, une occlusion d’un pédicule rénal d’une durée variable de0 à 40 mn suivie d’une reperfusion de 24 à 48 heures a été appli-uée chez des groupes de souris sauvages et déficitaires en CD154.es lésions des tubules rénaux ont été comparées par analyse ana-omopathologique et par immunohistochimie.ésultats.— In vitro, nous avons montré que le CD154 augmente laynthèse du C3 et du facteur B du complément par les cellules tubu-aires proximales rénales ; il en résulte une fixation du complexe’attaque membranaire C5b-9 à leur surface. Le stimulus hypoxieeul n’entraîne pas de modification de la sécrétion de protéines duomplément. En revanche, nous avons montré que les plaquettesanguines sont activées en condition d’hypoxie et expriment laorme membranaire et soluble du CD154.n vivo, nous n’avons pas mis en évidence de différence lésion-elle entre des souris sauvages et des souris déficitaires en CD154,onfirmant la multiplicité des paramètres intervenant dans la phy-iopathologie de l’I/R rénale.onclusion.— Nos résultats suggèrent que le CD154 provenant deslaquettes activées en condition d’hypoxie pourrait être respon-able d’une activation du système du complément au niveau desellules épithéliales tubulaires via le contrôle de l’expressiones protéines de la voie alterne du complément et donc consti-uer un paramètre intervenant dans la constitution des lésions de’épithélium tubulaire rénal au cours de l’I/R.éférence1] Faseb J 2006;20:217—26.

P373nsuffisance rénale aiguë après chirurgie cardiaqueous CEC : incidence, facteurs de risque et impactronostique. Kallela, R. Barkiaa, Z. Trikia, S. Mezghannia, S. Abidia,. Ghrairia, E. Zribib, A. Karouia

Anesthésie réanimation, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie ;pharmacie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

ntroduction.— La survenue d’une insuffisance rénale aiguë post-pératoire (IRAPO) après chirurgie cardiaque de l’adulte sous CECst une complication fréquente et grave. Cette complication estssociée à une morbimortalité importante.e but de cette étude est de déterminer l’incidence, les facteurs deisques et l’impact pronostic de la survenue d’IRAPO après chirurgieardiaque sous CEC.atients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective typeohorte ayant porté sur les patients opérés de chirurgie cardiaqueous CEC entre novembre 2007 et avril 2009. Les patients ont éténclus dans l’étude selon les critères suivants : chirurgie program-ée ou semi-urgente et âge > 18 ans. Les critères de non inclusion

nt été : une IRA préopératoire sévère ou au stade d’hémodialyset les patients en choc septique. Les critères d’exclusion ont étée décès dans les premières 24 heures postopératoire et l’IRA sur-enue une semaine après la chirurgie. L’insuffisance rénale aiguëostopératoire a été définie par une augmentation des chiffres de

réatinine sanguine de plus de 20 % dans les deux premiers joursostopératoires par rapport aux chiffres préopératoires. Le dosagee la créatinine sanguine a été réalisé avant la chirurgie, à H0 et6 postopératoires puis tous les jours pendant 5 jours.

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ésultats.— Au total, 134 patients ont été inclus au cours de cetteériode. L’âge moyen a été de 54,44 ans± 15,46 et le sex-ratioe 1,57. La répartition selon le type de chirurgie a été commeuit : 67 PAC, 23 RVM, 21 RVAo, 16 double RV, 2 plasties mitrales etchirurgies combinées.inquante-sept patients ont développé une IRA postopératoire avecne incidence de 42,9 %.es facteurs de risque indépendants de survenue de cette compli-ation ont été : le score de Parsonnet, une atteinte rénaleréopératoire, la transfusion sanguine per- et postopératoire, laurée de la CEC et l’utilisation de vasopresseurs.a dysfonction rénale postopératoire a été associée de facon indé-endante à un recours aux catécholamines et une ventilationécanique > 24 heures plus important, ainsi qu’à un séjour plus pro-

ongé en unité de soins intensifs (p < 0,05).onclusion.— La survenue d’une dysfonction rénale après chirurgieardiaque reste une complication fréquente et grave. Sa détectionst importante en raison de l’augmentation de la morbidité qu’ellenduit. En absence de moyen pharmacologique de prévention, uneonne évaluation du risque préopératoire paraît essentielle.

P374onction biopsie rénale en réanimation :orbimortalité, impact diagnostique et

hérapeutique. Lassallea, J.-F. Augustob, A. Goldsteinc, J. Tayoroa, S. Sacia,. Viviera, A. Bildeaa, P. Tirota

Service de réanimation médicochirurgicale, CH du Mans, Leans ; b service de réanimation médicale et de médecineyperbare, CHU d’Angers, Angers ; c service de néphrologie, CH duans, Le Mans

ntroduction.— La ponction biopsie rénale (PBR) est rarement réali-ée chez les patients de réanimation. Devant une pathologie rénale’origine indéterminée, la PBR en réanimation est défendue parertains auteurs [1], toutefois il existe clairement un manque deonnées publiées chez le patient ventilé polydéfaillant [2]. Le bute cette étude est d’analyser la sécurité de ce geste, son apportiagnostique et son impact thérapeutique dans une population deatients de réanimation, pour la plupart ventilés et présentant unensuffisance rénale aiguë d’étiologie indéterminée.atients et méthodes.— Étude rétrospective conduite dans un ser-ice de réanimation médicale de 14 lits sur une période de 6 ans. Lesatients en insuffisance rénale aiguë chez lesquels une PBR avaitté réalisée étaient inclus. La PBR était considérée contributivei elle apportait un diagnostic spécifique. L’intérêt thérapeutiquetait évalué par la modification d’une stratégie thérapeutique auegard de l’analyse anatomopathologique du prélèvement rénal. Laorbimortalité du geste était analysée.ésultats.— L’étude a inclus 10 patients, (sex-ratio = 1,5, âgeoyen = 52± 19 ans, SAPS II moyen à l’admission = 45± 9,

OFA = 8,5± 2) ; 80 % étaient sous ventilation mécanique inva-ive, tous présentaient une insuffisance rénale aiguë, 80 % ontécessité une épuration extrarénale. La PBR fut chirurgicaleour 2 patients. Dans 80 % des cas, la PBR était réalisée enéanimation après échoguidage. Le geste était contributif chezous les patients et a mis en évidence 8 diagnostics spécifiquesifférents chez 10 patients. Les plus fréquents étaient une nécroseubulaire aiguë isolée ou associée à une autre atteinte (n = 5),ne néphroangiosclérose maligne (n = 3), une glomérulonéphriteroliférative extracapillaire (n = 2). La PBR avait des conséquenceshérapeutiques directes chez 3 patients (30 %) (corticoïdes [n = 2],

mmunosuppresseurs [n = 1] et/ou plasmaphérèse [n = 2]). LaBR s’est compliquée chez 5 patients (50 %) : 4 complicationsineures (transfusion et/ou hématurie), 1 complication majeure

hématome de la loge rénale). Aucun patient n’est décédé pendant

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Abstracts

’hospitalisation en réanimation, un décès est survenu dans le moisuivant l’hospitalisation.onclusion.— Dans cette étude, la PBR a permis un apport diagnos-ique constant avec des modifications thérapeutiques dans 30 % desas. La balance bénéfice-risque semble favorable à la PBR malgréne morbidité non négligeable chez le patient ventilé. Une étuderospective plus large serait nécessaire pour compléter cette étudet conclure à l’intérêt diagnostique de la PBR en réanimation et saontribution à la prise en charge des patients.éférences1] Conlon PJ, Kovalik E, Schwab SJ. Percutaneous renaliopsy of ventilated intensive care unit patients. Clin Nephrol995;43(5):309—11.2] Heng AE, et al. Place de la ponction biopsie rénaleans l’insuffisance rénale aiguë en réanimation. Reanimation005;14:483—90.

P375valuation prospective de la néphropathie induitear produits de contraste iodés (NIPC) enéanimation. Badina, L. Savathb, K. Lakhalb, O. Pajotc, X. Capdevilab,. Perrotina, S. Ehrmanna

Service de réanimation médicale polyvalente, hôpitalretonneau, CHU de Tours, Tours ; b service de réanimationolyvalente Sar A, CHU Lapeyronie, Montpellier ; c service deéanimation polyvalente, CH Victor-Dupouy d’Argenteuil,rgenteuil

ntroduction.— L’incidence de la NIPC varie de 6 à 45 % selon lestudes réalisées hors réanimation. Deux travaux, non contrôlés,enés en réanimation, retrouvent une incidence particulièrement

aible (≤ 2 %) [1,2]. Notre objectif était de déterminer prospecti-ement l’incidence de la NIPC en réanimation et de la comparer àne population de patients ne recevant pas d’injection d’iode.atients et méthodes.— Deux cent cinquante-huit injections d’iodegroupe IODE) en réanimation (19 angiographies, 231 scanners [3314 %) crâne isolé ; 41 (18 %) thorax isolé, 157 (68 %) abdo-inopelvien± crâne± thorax) et 172 contrôles (transport intra-

ospitalier sans injection d’iode : 9 transferts au blocopératoire,5 échographies, 16 IRM, 100 scanners (73 [73 %] crâne isolé, 1616 %] thorax± crâne, 11 [11 %] abdominopelvien± crâne± thorax)nt été étudiés prospectivement dans 3 réanimations. Les patientsvec épuration extrarénale dans les 7 jours avant inclusion ou décèsans les 48 heures après inclusion étaient exclus.a NIPC était définie par une élévation de la créatininémie delus de 44 �mol/l ou de plus de 25 % dans les 96 heures suivant’injection d’iode ou le transport sans injection. Les paramètresémographiques, hémodynamiques, d’hydratation, les défaillances’organes étaient relevés à l’admission en réanimation et le joure l’inclusion (injection d’iode ou transport intra-hospitalier). Lesariables ont été comparées par test t, Mann Whitney ou Chi2 entree groupe (survenue d’une NIPC ou non au sein du groupe IODE ;omparaison entre les groupe IODE et contrôle).ésultats.— L’incidence de la NIPC était de 15,9 % dans le groupe

ODE. Pour ces patients, les facteurs de risque de développer uneIPC étaient : IGS II d’admission (45± 18 vs 40± 16, p = 0,04), scoreOD d’admission (7,6± 4,5 vs 5,9± 4,0, p = 0,03) et à l’injection6,6± 4,8 vs 4,8± 3,7, p = 0,008), pression artérielle moyenne après’injection (85± 16 vs 80± 12 mmHg, p = 0,04). Le type et volume’iode, le remplissage vasculaire, le bilan entrées-sorties et l’usagee médicaments néphrotoxiques n’étaient pas différents entre les

atients développant ou non une NIPC.ans le groupe contrôle, l’incidence de la « NIPC » était de 12,8 %p = 0,36 comparé au groupe IODE). Cette équivalence d’incidencest à mettre en parallèle avec un état hémodynamique plus

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Sessions posters

précaire des patients du groupe IODE avant l’injection (lacta-témie 2,1± 2,2 vs 1,5± 1,6 mmol/L, p = 0,003, pression artériellemoyenne 82± 20 vs 87± 17 mmHg, p = 0,0009, diurèse sur les12 heures précédentes 909± 662 vs 1060± 598 ml, p = 0,03). Enpossible conséquence, l’hydratation avant procédure était plusimportante dans le groupe IODE (remplissage vasculaire et bilanentrées-sorties au cours des 12 heures précédentes de respec-tivement 1087± 1649 vs 493± 832 ml, p = 0,002 et 772± 1477 vs409± 869, p = 0,02).Conclusion.— L’incidence de la NIPC (mesurée par les critèreshabituels) est plus élevée que précédemment décrit en réanima-tion. Sous réserve d’une hydratation préprocédure importante, lacausalité avec l’injection d’iode est discutable, compte tenu del’incidence similaire dans le groupe contrôle.Références[1] Haveman JW, et al. Intensive Care Med 2006;32:1199—205.[2] Huber W, et al. Intensive Care Med 2001;27:1200—9.

SP376Intérêt de la N-acétylcystéine dans la préventionde l’IRPC en milieu de réanimationM. Ktari, K. Ben Romdhane, K. Belkhouja, O. Hamzaoui, J. BenKhelil, M. BesbesRéanimation médicale, hôpital Abderrahmen Mami, Ariana,Tunisie

Introduction.— L’insuffisance rénale aiguë liée à l’injection de pro-duit de contraste iodé (IRPC) est une complication redoutabledes procédures radiologiques, essentiellement chez les patients àrisque. Elle peut être à l’origine d’une morbimortalité élevée (del’ordre de 40 %). L’IRPC est peu étudié chez les malades de réanima-tion. La N-acétylcystéine (NAC), est considérée comme la moléculede choix pour la prévention de l’IRPC chez les malades à risque(cardiologie, néphrologie). Chez les malades de réanimation, sonefficacité n’est pas clairement démontrée.But.— Étudier l’intérêt de la NAC dans la prévention del’insuffisance rénale après injection de produit de contraste chezles malades de réanimation.Patients et méthodes.— Étude prosective, controlée, randomisée(mai 2007—mai 2009) incluant les patients devant subir un examenradiologique avec injection de produit de contraste et chez les-quels, la fonction rénale était stable depuis plus de 48 heures. Nesont pas inclus les patients ayant une insuffisance rénale chro-nique, un sepsis grave et œdéme aigu du poumon. Sont exclusles patients présentant une instabilité hémodynamique dans les72 heures suivant et les patients chez qui un autre examen radio-logique avec injection de PC est nécessaire. Nous avons comparédeux groupes de patients, ceux bénéficiant d’une hydratation seuleavant et après l’injection (HYD) et ceux bénéficiant d’une hydrata-tion avec N-acétylcystéine (NAC). L’efficacité de la NAC est jugéesur l’incidence de l’IRPC à j3. Nous avons relevé les paramètrescliniques, biologiques à l’inclusion, à j3, à la sortie et à 3 moisd’évolution.Résultats.— Cent trente et un malades ont été inlus dans l’étude,64 patients dans le groupe NAC et 67 autres dans le groupeHYD. L’âge était de 59,7± 15,3 ans, le sex-ratio à 3,2, l’IGS IIà 32,4± 12,1 et l’APACHE II à 16,1± 7,4. La BPCO, l’HTA et lediabète étaient les principales comorbidités relevées dans, respec-tivement, 69,5 %, 26,7 % et 18,3 % des cas. Le motif d’admissionle plus fréquent était la décompensation d’insuffisance respira-toire chronique (77,1 %). Il n’y avait pas de différence significativeentre les deux groupes concernant les données démographiques, cli-

niques et biologiques à l’admission. L’incidence de l’IRA à l’inclusionétait de 19,1 %, elle était d’origine fonctionnelle dans tous les cas.Les facteurs de risque d’IRPC relevés dans notre étude étaientl’âge > 61,5 ans (se = 100 % et sp = 50 %) et l’utilisation des diuré-tiques. L’incidence de l’IRPC était de 5,3 % (7 patients), il n’y avait

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S203

as de différence significative entre les deux groupes NAC et hydra-ation, respectivement, 4,7 % et 6 % ; p = 1. La durée de séjouroyenne était de 18,2± 15,3 jours, celle-ci était comparable entre

es deux groupes. La mortalité globale était de 16,8 %, il n’y avaitas de différence significative entre les groupes NAC et HYD, res-ectivement 15,6 % et 17,9 % ; p = 0,72. Parmi les malades ayantrésenté une IRPC (n = 7), deux patients avaient gardé une insuf-sance rénale résiduelle à la sortie. À trois mois, ces patients ontécupéré une fonction rénale normale.onclusion.— Dans cette étude, l’utilisation de la NAC n’avait pas’effet bénéfique dans la prévention de l’IRPC en milieu de réani-ation. L’hydratation seule, par du sérum physiologique, peut être

uffisante comme indique le faible taux d’IRPC.

P377nsuffisances rénales aiguës obstructives enéanimation : étude rétrospective sur 10 ans. Hamdia, D. Hajageb, F. Vincentc, E. Van Glabeked,. Belenfante, S. Enaa, N. Timezguida, M. Ciroldia, E. Obadiaa,. Chelhaa, J.-L. Pallota, V. Dasa

Service de réanimation polyvalente, CHI André-Grégoire,ontreuil ; b département de biostatistiques et informatiqueédicale, CHU Saint-Louis, Paris ; c service de réanimationédicochirurgicale, CHU Avicenne, Bobigny ; d service de chirurgie

iscérale, CHI André-Grégoire, Montreuil ; e service deéphrologie, CHI André-Grégoire, Montreuil

ntroduction.— Les études concernant l’insuffisance rénale aiguëbstructive et le syndrome de levée d’obstacle sont anciennes,ocalisées sur la physiopathologie et ne concernent pas lesatients de réanimation. Nous avons cherché à préciser les causes’insuffisance rénale aiguë obstructive en réanimation, l’incidencet les facteurs associés à la survenue d’un syndrome de levée’obstacle ou d’une insuffisance rénale chronique sévère séquel-aire.atients et méthodes.— Nous avons inclus les patients admis pourne insuffisance rénale aiguë obstructive dans 2 réanimations, entre998 et 2008. L’insuffisance rénale chronique sévère séquellairetait définie par un débit de filtration glomérulaire à 3 mois infé-ieur à 30 ml/min par 1,73 m2. Un syndrome de levée d’obstacletait défini par une polyurie supérieure à 4 L/jour. Les donnéesont exprimées en médiane et extrêmes. Les comparaisons en ana-yse univariée on été faites avec des tests non paramétriques. Enaison du nombre important de données manquantes, les analysesultivariées n’ont pu être effectuées.ésultats.— Cinquante-sept épisodes ont été étudiés. La cohorteomprenait 38 hommes et 15 femmes, ayant à l’admission, un âgeédian de 68 ans (38—90), une urée plasmatique à 39 mmol/L

8—166) et une créatininémie à 866 �mol/L (247—3119). Les causes’obstruction étaient un cancer (43 % des cas), un adénome derostate (15 %), une lithiase (12 %) ou autre (30 %). Soixante pourent des patients ont eu un syndrome de levée d’obstacle. Les fac-eurs associés à sa survenue étaient : la présence d’un globe vésicalp = 0,05), l’absence d’insuffisance rénale chronique préexistantep = 0,03), des reins de taille normale (p = 0,05), l’absence d’anémiep = 0,01), d’acidose métabolique (p = 0,02) et d’infection urinairep = 0,02). Quatre pour cent des patients ont évolué vers la dia-yse chronique, mais 20 % des patients gardaient une insuffisanceénale chronique sévère à 3 mois. Les facteurs de risque retrouvéstaient : une anémie à l’admission (p = 0,005), une faible diurèsees 24 premières heures (p = 0,05), et une créatininurie basse aprèsevée de l’obstacle (p = 0,05). Le seuil de diurèse le plus perfor-

ant pour prédire la récupération de la fonction rénale était de

150 ml/jour (sensibilité 48 %, spécificité 100 %). Pour des seuils deiurèse élevés mais inférieurs à 7150 ml (4 à 7 litres), le chevauche-ent des valeurs rendait difficile la prédiction de la récupération.

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204

onclusion.— Cette étude est la première à décrire le pronosticénal de l’insuffisance rénale aiguë obstructive en réanimation etdéterminer des facteurs pronostiques utiles en pratique clinique.lle pose les bases d’une étude prospective multicentrique observa-ionnelle, afin notamment de mieux préciser le rôle pronostique deertaines variables (épaisseur du parenchyme rénal. . .) et d’assurern suivi exhaustif des patients à distance.

P378pidémiologie des infections nosocomialesurvenant chez les malades de réanimation ayantéveloppé une insuffisance rénale aiguëécessitant l’épuration extrarénale. Combes, C.E. Luyt, J.-L. Trouillet, A. Nieszkowska, A. Landivier,. Marchand, J. Chastreervice de réanimation médicale, CHU de la Pitié-Salpêtrière,aris

ntroduction.— L’insuffisance rénale aiguë (IRA) nécessitant’épuration extrarénale (EER) est associée à une morbimortalitémportante en réanimation. Le but de cette étude a été de décrire’épidémiologie et l’impact pronostique de la survenue d’une infec-ion nosocomiale chez ces malades.atients et méthodes.— Nous avons évalué par analyse uni- et mul-ivariable l’impact de la survenue d’une infection nosocomiale sure pronostic des 780 malades ayant développé une IRA nécessitant’EER en réanimation, parmi les 5081 malades admis dans notre ser-ice de 1995 à 2004.ésultats.— Une infection nosocomiale est survenue pour 39050 %) de ces malades : 223 pneumonies acquises sous ventilationécanique, 209 infections de cathéter (dont 19 avec bactériémie),

17 septicémies non liées à un cathéter, 113 infections urinairest 68 médiastinites après chirurgie cardiaque. La survenue d’unenfection était d’autant plus probable que le malade était unomme, plus âgé, récemment opéré du cœur, transféré depuisne autre réanimation, présentant à l’admission un score ODINlus élevé et ventilé mécaniquement pendant le séjour, mais elletait indépendante des scores IGS2 et de McCabe et de l’état’immunodépression. L’infection nosocomiale dans cette popula-ion était associée à une mortalité en réanimation plus élevée (53 %s 46 %, p = 0,04) et à un allongement des durées de ventilationécanique et de séjour en réanimation : respectivement, 25± 26 vs± 5 et 28± 26 vs 6± 8 jours, p < 0,0001. Les facteurs indépendantse risque de décès déterminés par analyse multivariable étaient’âge (OR = 1,03), le sexe féminin (OR = 1,67), les classes diagnos-iques à l’admission défaillance cardiaque (OR = 1,72), métaboliqueOR = 0,18) et sepsis (OR = 1,74), le transfert depuis un autre ser-ice de réanimation (OR = 1,99), l’IGS2 (OR = 1,03), le score ODIN à1 (OR = 1,25), un syndrome de détresse respiratoire aigu (OR = 3,68)t la survenue d’une septicémie non liée à un cathéter (OR = 2,37)t d’une infection urinaire (OR = 0,23).onclusion.— Une infection nosocomiale survient chez la moitié desalades de réanimation ayant une insuffisance rénale aiguë néces-

itant l’épuration extrarénale et est alors associée à une durée deéjour et une mortalité en réanimation plus élevées.

P379a dose de dialyse dans l’insuffisance rénale aiguë :tude observationnelle dans d’un service deéanimation

.-P. Delabrea, L. Amiguesa, V. Brunota, B. Canaudb, O. Jonquetc,. Klouchea

Service de réanimation médicale, CHU Lapeyronie, Montpellier ;service de néphrologie, CHU Lapeyronie, Montpellier ; c servicee réanimation médicale, CHU Gui-de-Chauliac, Montpellier

Ja

CA

Abstracts

ntroduction.— La mortalité dans l’insuffisance rénale aiguë (IRA)raitée par épuration extrarénale (EER) semble étroitement liée àa dose de dialyse. La dose optimale n’est cependant pas encoreonnue et reste débattue. Des études récentes ont conduit àréconiser son augmentation jusqu’à 35 à 45 ml/kg par heure,lors qu’elle était habituellement de l’ordre de 20 ml/kg pareure. Nous avons mené une étude observationnelle dans leut d’évaluer la dose de dialyse administrée en pratique dansn service de réanimation médicale et d’en rechercher seséterminants.atients et méthodes.— Tous les patients admis en réanimationédicale ayant développé une IRA et pris en charge en EER entre

ovembre 2007 et mai 2009 ont été inclus. Le SOFA et la diurèsetaient relevés quotidiennement. La dose de dialyse à été esti-ée par la clairance théorique de l’urée, calculée à partir desébits et des temps de dialyse effectifs et du coefficient de per-éabilité de la membrane utilisée (KoA) fourni par le fabriquante chacun des hémofiltres utilisés. Celle-ci a été rapportée auoids et à la période étudiée et exprimée en ml/kg par heure,uelle que soit la méthode d’EER utilisée (intermittente ou conti-ue). Nous avons étudié l’évolution de la dose de dialyse surifférentes périodes (les 24 et 48 premières heures pleines et la pre-ière, deuxième, troisième et quatrième semaine), puis nous avons

echerché à l’intérieur de chacune de ces périodes de temps uneorrélation individuelle entre dose de dialyse et état clinique duatient.ésultats.— Soixante-sept patients ont été inclus (âgeoyen = 61,7 ans± 14,5 ; IGSII = 67,8± 20,3 ; sex-ratio = 2,72 H/1F ;ortalité = 55 %). Seuls 45 patients ont dialysé au moins 24 heuresleines, 40 pendant 48 heures, 23 une semaine, 12 pendantsemaines, 6 pendant 3 semaines et 5 pendant 4 semaines. Onotait une diminution progressive et significative de la médiane dea dose de dialyse au fil du temps, de 42 (15—206) les 24 premièreseures jusqu’à 18 (4—36) ml/kg par heure à la quatrième semaine,algré un score SOFA et une diurèse journalière stables. Deanière individuelle, on retrouvait une corrélation positive entreose de dialyse et SOFA et une corrélation négative entre diurèset SOFA au moins pendant la première semaine (R = 0,58, p < 0,01).es patients les moins graves et gardant le plus de fonctionénale recevaient donc une dose de dialyse inférieure aux autresatients pendant cette semaine. Au cours des autres semaines,es effectifs étaient trop faibles et les résultats devenaient nonignificatifs.onclusion.— La dose de dialyse administrée en pratique dansotre service de réanimation est globalement comprise entre 20 et5 ml/kg par heure. De manière générale, elle décroît progres-ivement au fil de la prise en charge du patient pour atteindre5 à 20 ml/kg par heure à la quatrième semaine. Il existe en outrees variations interindividuelles probablement liées à l’état duatient. Les patients les plus sévères bénéficiaient en effet d’uneose de dialyse plus élevée. Enfin, malgré des doses de dialysedaptées à l’état clinique de nos patients et parfois inférieures35 ml/kg par heure, la mortalité que nous avons observée est

quivalente, à gravité identique, à ce que l’on retrouve dans lestudes prospectives ou épidémiologiques ayant évalué l’EER dans’IRA.

P380émodialyse intermittente (HDI) au cours de

’insuffisance rénale aiguë (IRA) : KT/V, qui lerend en compte ?. Ternaclea, R. Lévya, F. Jacobsa, D. Prata, F. Brivetb

Service de réanimation médicale, CHU Antoine-Béclère,lamart ; b Inserm U764, service de réanimation médicale, CHUntoine-Béclère, Clamart

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Sessions posters

Introduction.— S’il est admis qu’un objectif de KT/V a un impacten termes de morbimortalité au cours de l’hémodialyse des insuffi-sants rénaux chroniques, son intérêt reste discuté dans le cadre del’IRA. Schiffl et al. ont démontré en 2002 l’intérêt du KT/V et préco-nisaient une HDI quotidienne dans l’IRA [1]. En 2008, l’Acute RenalFailure Trial Network (ARFTN) infirme l’intérêt de 6 HDI hebdoma-daires [2]. Ces résultats, a priori contradictoires, semblent liés auxhauts débits utilisés dans l’ARFTN et donc au KT/V élevé obtenu parséance.Matériels et méthodes.— Nous avons réalisé une enquête télépho-nique comportant 7 questions auprès d’un senior au sein des servicesde réanimation de France.Résultats.— Parmi 61 services interrogés, 13 (21,3 %) ont déclarén’utiliser que des techniques continues.Questions CHU Non CHUProcédure écrite d’HDI ? 20/26 (76,9 %) 16/22 (72,7 %)KT/V déterminé par

hémodialyseur ?16/26 (61,5 %) 14/22 (63,6 %)

Si oui, adaptez-vous votreprescription au KT/V ?

4/16 (25 %) 3/14 (21,4 %)

Si non (pas de KT/V déterminéet/ou utilisé), calcul du tauxde réduction d’urée ?

4/22 (18,1 %) 2/19 (10,5 %)

Si KT/V utilisé, pris en comptede la dose de dialysehebdomadaire ?

1/4 (25 %) 1/3 (33,3 %)

Dialyse quotidienne en phaseaiguë d’IRA ?

16/26 (61,5 %) 12/22 (54,5 %)

Connaissance de l’étudeARFTN ?

14/28 (50 %) 12/33 (36,3 %)

Conclusion.— Le KT/V n’est pris en compte comme objectif théra-peutique que par 25 % des services dont l’hémodialyseur permet dele quantifier. La dialyse quotidienne reste majoritaire en 2009 dansles services utilisant l’HDI. La quantification du KT/V hebdomadairereste anecdotique.Références[1] Schiffl, et al. N Engl J Med 2002;346;305—10.[2] Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008;359:7—20.

SP381Quelles modalités d’hémodialyse intermittente(HDI) au cours de l’insuffisance rénale aiguë (IRA)doit-on envisager si on souhaite garantir unKT/V≥1,2 par séance ?F. El Beybia, D. Prata, F. Jacobsb, C. Pilorgea, R. Lévya,J. Ternaclea, F. Brivetb

a Service de réanimation médicale, CHU Antoine-Béclère,Clamart ; b Inserm U764, service de réanimation médicale, CHUAntoine-Béclère, Clamart

Introduction.— L’impact de la dose d’HDI au cours de l’IRA restecontroversé. En 2002, Schiffl et al., en démontrant l’intérêt d’uneHDI quotidienne souligne l’importance de la doe de dialyse hebdo-madaire évaluée par le KT/V. En 2008, l’Acute Renal Failure TrialNetwork (ARFTN) infirme l’intérêt de 6 HDI hebdomadaires. Cesrésultats, a priori contradictoires, semblent liés aux hauts débitsutilisés dans l’ARFTN et donc au KT/V élevé obtenu par séance.Objectifs.— Évaluer nos prescriptions d’HDI et les contraintes pourotenir un KT/V cible≥ 1,2 par séance, si nous voulions restreindrele nombre d’HDI par semaine.Matériels et méthodes.— Étude prospective monocentrique de12 mois ayant inclu tous les patients (pts) traités par HDI pourIRA à l’aide d’un moniteur AK200 (Gambro, débit du dialysat :500 ml/min) permettant la mesure en continu du KT/Vpar dialy-

sance sodée ; modifications des prescriptions au cours d’HDI pourobtenir le KT/V cible. Comparaison du KT/V mesuré au taux deréduction d’urée (TRU) et aux KT/V calculés.Résultats.— Population étudiée : 31 pts ayant une IRA et hémodyna-miquement stables pour être traités par HDI.

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Âge(ans)

SAPS II HDI (n) UréeAdm(mmol/l)

CréatAdm(�mol/l)

DMSRéa(jours)

édiane 71 64 2 23,8 292 17QR 60—80 44—73 1—8 18,3—42 196—586 5—20

entilation mécanique: 68 %, vasopresseurs : 74,2 %, décès hospalier : 54,8 %, 144/170 HDI réalisées au cours de l’étude ont étnalysées (85 %).

Durée(min)

Débitsg(ml/min)

KT/Vobtenu

TRU KT/VPetit-clerc

KT/VJindal

KT/Vcalculé

144 144 128 140 140 140 140édiane 250 240 1,1 0,6 1,08 1,18 1,02

QR 240—300 220—257 0,84—1,25 0,5—0,68 0,84—1,36 0,82—1,5 0,88—1,28

n KT/V≥ 12 n’a pu être obtenu que dans 42 % des HDI, uRU≥ 0,65 dans 38 % des cas. Les HDI avec KT/V≥ 1,32 ont duré plu

ongtemps (300 minutes ; 240—235, VS, 240, 240—285, p < 0,001), leuébit sg tend à petre plus élevé. Les difficultés à obtenir le KT/V ciblont liées à la nécessité d’augmenter les vasopresseurs (25 % des HDu à des problèmes de cathéter (30 %) et possible au débit de dialysat au débit sg maximum toléré par ce cathéter.

onclusion.— Un KT/V≥ 1,2 au cours des IRA est obtenu moins d’uneois sur deux et à condition d’augmenter le temps de dialyse.n l’état actuel, avec notre matériel, si nous voulions réduire leombre d’HDI hebdomadaire et garantir un KT/V cible par semaine,ne augmentation de la durée et du débit de dialysat s’impose.éférences1] Schiffl, et al. N Engl J Med 2002;346:305—10.2] Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008;359:7—20.

P382émodiafiltration en ligne dans la prise en chargee l’insuffisance rénale aiguë en réanimation :ontrôle de qualité du dialysat et de l’infusat surne période de 5 ans. Amiguesa, J.-P. Delabrea, M. Mahwaschib, E. Laydetc,. Serveauxa, O. Jonquetd, K. Klouchea

Réanimation médicale, hôpital Lapeyronie, Montpellier ;service de pharmacie, CHU Lapeyronie, Montpellier ; c service duiomédical, CHU Lapeyronie, Montpellier ; d service deéanimation médicale, CHU Gui-de-Chauliac, Montpellier

ntroduction.— L’hémodialyse intermittentes, de plus en plus uti-isées en réanimation, nécessite l’utilisation de dialysat produit àartir de l’eau de ville. L’eau doit être traitée pour diminuer ouupprimer les differents contaminants qui y sont présent. La pré-ence d’endotoxines ou de bactéries dans le dialysat expose en effetes patients à la survenue de réactions fébriles et à une instabi-ité hémodynamique du fait du phénomènes de retrodiffusion. Laroduction par osmose inverse d’une eau ultrapure (EUP), dimi-ue la fréquence de ces phénomènes et permet la pratique de’hémodiafiltration en ligne (HDF-EL). Par sécurité, la rechercheégulière de contaminant dans les fluides de dialyse est obligatoire.ous rapportons les résultats du contrôle de qualité effectué dansn service de réanimation équipé d’une chaîne de production d’eaultrapure traitée par double osmose inverse et adaptée à la pratiquee l’HDF-EL.atériels et méthodes.— La préparation de l’eau ultrapure (EUP)omporte un prétraitement (filtrations répétées, adoucisseur, filtreu charbon activé) suivi d’un traitement par double osmosenverse. Une boucle de distribution permet d’alimenter en EUP les

énérateurs d’HDF-EL dans lesquels deux étapes d’ultrafiltrationsuccessives (membrane en polysulfone de 2,2 M2) permettent deroduire en ligne le dialysat ultrapure (DUP) puis l’infusat. De 2004 à009, des prélèvements hebdomadaire d’EUP, de DUP et d’infusatnt été effectués. Le dosage des endotoxines et les cultures bacté-

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206

iologiques ont été éffectuées selon les recomendations officielles.a conformité des prélèvements était établie selon les normesubliées par l’Afssaps (circulaire no 311 du 7 juin 2000). En cas derélèvement non conforme, une réaction pyrogène définie par uneugmentation de la température de plus de 1 ◦C et/ou une insta-ilité hémodynamique en cours de séance (baisse de la tensionrtérielle moyenne de plus de 20 % ou augmentation des amines)tait recherché rétrospectivement.ésultats.— Deux mille deux cent vingt-deux prélèvements ont étéffectués pour un taux de conformité global de 99,7 %. Au cours dea même période, 3140 séances d’HDF-EL ont été pratiquées.

Normes Afssaps Conforme (n) Non conforme (n)au ultrapure Bactériologie < 100 UFC/L 788 1

Endotoxine < 0,25 UI/L 503 0ialysat Bactériologie 10 UFC/100 ml 218 2

Endotoxine < 0,25 UI/L 252 2nfusat Bactériologie < 1 UFC/100 ml 208 1

Endotoxine < 0,005 UI/L 244 0

ix prélèvements étaient non conformes : une culture positive d’EUP516 UFC/L à 100 UFC/L, 2 cultures positives de DUP à plus de

00 UFC/100 ml, 2 taux d’endotoxine élevés (0,253 et 4,42 UI/L)ans le DUP et une culture à 100 UFC/100 ml dans l’infusat. Aucuneéaction fébrile ni hémodynamique n’a été relevé au cours deséance d’HDF-EL correspondante.onclusion.— L’utilisation en réanimation d’une eau ultrapureraitée par double osmose inverse permet la pratique de’hémodiafiltration en ligne sans risque infectieux notable. Celaécessite toutefois une surveillance régulière et une bonne colla-oration entre tous les acteurs impliqués dans la maintenance dea chaîne de l’eau et des générateurs d’hémodiafiltration.

P383aut-il baisser la température des solutés deéinjection en hémofiltration continue ?.-E. Mehauda, G. Boucheb, J. Voultourya, L. Laksiric, O. Mimozc,. Roberta

Service de réanimation médicale, CHU de Poitiers, Poitiers ;Inserm Cic 802, CHU de Poitiers, Poitiers ; c réanimationhirurgicale, CHU de Poitiers, Poitiers

ntroduction.— La baisse de température du dialysat est une pro-édure bien établie pour contribuer à la meilleure toléranceémodynamique de la technique en réanimation. L’intérêt deéduire la température des solutés de réinjection en hémofiltrationontinue (HFC) n’est pas établi.bjectif.— Comparer la tolérance hémodynamique de deux niveauxe réglage de la température du réchauffeur du circuit d’HFC chezes malades de réanimation en insuffisance rénale aiguë (IRA).atients et méthodes.— Étude pilote prospective randomisée mono-entrique en cross-over réalisée chez des malades ayant une IRAvec défaillance multiviscérale traités par HFC.près une période de stabilisation de 2 heures, l’ordre de réglagee température du réchauffeur 38 ◦C ou 36 ◦C est randomisé. Aprèsheures, les réglages de température sont inversés pendant uneouvelle période de 6 heures. Toute intervention thérapeutique àisée hémodynamique pendant la période de l’étude est relevéeoutes les heures. Les variations de fréquence cardiaque, pressionrtérielle, lactatémie, sont monitorées.a prescription de HFC est standardisée (Machine Freseniusultifiltrate ; mode CVVH ; UF 35 ml/kg par minute ; perte deoids < 50 ml/h).ésultats.— Ont été inclus 24 patients ; 6 ont thrombosé leur hémo-

ltre entre H6 et H12. Le cross-over avec recueil des données sur

es deux périodes successives a pu être réalisé chez 18 patients9 dans chaque groupe) d’age moyen 66 ans, IGS2 55,2. Environ2/18 avaient un choc septique, 15/18 recevaient de la noradré-aline. Les deux groupes étaient comparables à l’inclusion. La

dESDC

Abstracts

empérature tympanique baisse significativement dans l’heure quiuit le branchement de HFC. Il n’existe pas de différence significa-ive de température tympanique entre les deux groupes (−0,16 et,11 ◦C). Il n’y a pas de différence ni sur les paramètres hémody-amiques ni sur le nombre d’interventions thérapeutiques dans leseux groupes.onclusion.— Contrairement à l’hémodialyse, la baisse de tem-érature de 2 degrés ne semble pas améliorer la toléranceémodynamique de HFC. Cependant, l’effectif de l’étude est rela-ivement faible et les écarts de températures choisis peuvent êtrensuffisant pour mettre en évidence des différences.

P384acteurs influancant le rebond de l’urée aprèsialyse chez les malades de réanimation. Badin, J. Voultoury, A. Cambonie, J. Henot, D. Chatellier,. Veinstein, J.-P. Frat, R. Robertervice de réanimale médicale, CHU de Poitiers, Poitiers

ntroduction.— Pendant la dialyse (HDI), la réduction de la concen-ration d’urée dans le compartiment intracellulaire est retardéear rapport à celle du compartiment extracellulaire. Après la fine la dialyse, un rebond des taux sanguins d’urée est observé lié àa diffusion de l’urée du milieu intra- vers le milieu extracellulaireusqu’à l’équilibre. Ainsi, il est recomandé pour évaluer l’efficacitée la dialyse d’effectuer le bilan sanguin 30 à 60 minutes après lan de la dialyse.’objectif de cette étude préliminaire est d’analyser l’intensité duebond de l’urée en post-dialyse et d’en chercher les déterminantsrincipaux.atients et méthodes.— Ont été analysées les séances de dialyse de4 patients réalisées de facon standardisée : cathéter double voie3 F, débit sanguin 250—300 ml/h ; Na+150 mol/l ; durée 4 heures.a perte de poids était fonction de l’état clinique du patient. Lesilans sanguins étaient réalisés avant la dialyse (T0), en fin deialyse (T1) et 60 minutes après la fin de la dialyse (T2). Le tauxe réduction de l’urée était calculé à T1. Le rebond de l’uréeu = UréeT2-UréeT1 était mesuré. Les séances étaient réparties enéances avec Ru > 2 et Ru < 2. Les évènements survenant en course dialyse étaient relevés (hypotension, problèmes d’accès vascu-aire).ésultats.— Quatre-vingt deux séances ont été analysées5/malade, minimum : 1 ; maximum :1).

CréatT0�oml/l

UréeT0 mmol/l

UreeT1 mmol/l

UréeT2 mmol/l

NutritionKcal

Diurèseml

PASminimmHg

u < 2n = 38 388 19,4 9,6 10,7 1049 479 120u > 2n = 44 427 27,9 13,4 16,8 1355 244 116

0,27 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,09 0,09 0,41

l n’y a pas de différence selon la présence d’un traitementasopresseur, une dysfonction du cathéter pendant la séance ou’inversion des voies du KT pendant la séance.onclusion.— Seuls les chiffres d’urée avant la dialyse sont corrélésun rebond > 2. Logiquement, les patients ayant des taux d’urée

levés peuvent justifier d’un temps de dialyse plus prolongé afin dearantir une meilleure épuration de l’urée. La pertinence clinique’une telle pratique reste à démontrer.

P385révalence et facteurs associés à l’arret pématurée l’hémofiltration continue

. Guivarch, S. Tanaka, M. Augé, M. Desmard, P. Montravers,. Lasockiépartement d’anesthésie et réanimation, CHU Bichatlaude-Bernard, Paris

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Sessions posters

Introduction.— L’hémofiltration venoveineuse continue (HF) s’estimposée comme une technique simple d’épuration extrarénale enréanimation. Cependant, l’arrêt prématuré (AP) des séances est fré-quent en pratique clinique et réduit l’éfficacité de cette technique« continue » [1]. Nous avons mené une étude prospective observa-tionnelle pour déterminer la fréquence, les causes et les facteursassociés à ces AP de séances d’HF.Patients et méthodes.— Durant 6 mois, nous avons colligé pros-pectivement les caractéristiques de 26 patients de réanimationchirurgicale ayant recu une HF (réalisée avec un système aquarius,UF recommandée 35 ml/kg par heure, typiquement 1/3 préfiltre,débit sanguin 200 à 300 ml/min). Les désilets avaient un diamètrede 13 Fr. Nous avons noté les paramètres d’HF (réglages des débits,mesures des différentes pression, de la fraction de filtration, desvolumes d’ultrafiltrats), les doses d’héparine (HNF), de catécho-lamines, ainsi que les paramètres biologiques (NFS, TCA, anti-Xa,ionogramme sanguin) toutes les 6 heures et 30 minutes avant lafin des séances. Pour chaque séance, nous avons noté la causede l’arrêt (prévu ou AP). Nous avons comparé les patients avecet sans AP, et les séances (avec ou sans AP) de ces patients parAnova ou Chi2 (logiciel JMP). Les données sont en moyenne± ET oun ( %).

Résultats.— Les 26 patients (19 [73 %] hommes), avaient àl’admission un âge moyen de 67± 13 ans, un score IGSII à 70± 22,un score SOFA à 13,7± 4,1. La quasi totalité d’entre eux, 25(96 %), étaient en choc. Onze patients (42 %) avaient au moins1 AP et sur 52 séances observées, 23 (44 %) avaient un AP. Les

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S207

atients avec AP avaient des durées de séjour plus prolon-ées (22± 4 vs 9± 4 jours, p = 0,02), plus de séances (3,2± 0,5 vs,1± 0,4, p = 0,003) et plus souvent un choc septique (8 [73 %] vs[33 %], p = 0,01). Leurs séances étaient plus courtes (en moyenne

2,1± 2,8 vs 29,4± 2,5 h, p < 0,0001). Les paramètres d’UF (débitanguin, débit pré- et post-filtre, déplétion), y compris la fractionltrée (23,1± 2 vs 22,2± 1,7 %, p = 0,75) et les types et positione désilet n’étaient pas différents. Trente minutes avant la fines séances, les pression transmembranaire et veineuse étaientlus élevées (147± 25 vs 49± 21 mmHg, p = 0,007 et 136± 18 vs6± 15 mmHg, p = 0,017), indiquant une possible coagulation du cir-uit. D’ailleurs, l’anticoagulation différait également (TCA moyen,44± 0,29 vs 2,46± 0,25, p = 0,013).iscussion.— Nous avons retrouvé un taux élevé d’AP (proche de0 %), principalement chez les patients ayant eu plusieurs séances,n séjour plus prolongé et en choc septique. Contrairement à’autres [2], nous avons retrouvé une anticoagulation inférieurehez les patients ayant des AP de leur HF, malgré des TCA danses valeurs recommandées.onclusion.— Dans notre expérience, une anticoagulation moins

mportante est le facteur associé à un arrêt prématuré de’hemofiltration continue. L’utilisation d’anticoagulation régionale

i.e. le citrate) pourrait peut-être permettre de limiter ces AP, dansette population de patients à risque.éférences1] Joannidis. Crit Care2007;11:218, doi:10.1186/cc5937.2] Fealy. Crit Care Resusc 2002;4:266—70.