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D R O I T E T D O U L E U R
Accréditation et douleur : la référence 32
Nathalie Lelièvre*
INTRODUCTION/BREF RAPPEL HISTORIQUE
Comment le système d’accréditation est-il arrivé chez nous ?
En avril 1996 des ordonnances relativesà la maîtrise des dépenses de santé ontconduit à la création de deux nouvellesinstances : la conférence nationale de
santé et l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluationen Santé.L’ANAES est composée de deux sections : l’une nomméeévaluation et la seconde accréditation.Depuis sa création, l’Agence a élaboré de nombreux guides(les conférences de consensus) et rédigé de nombreusesrecommandations de bonnes pratiques.
Que signifie l’accréditation des établissements de santé et médico-sociaux ?
L’accréditation est une procédure d’évaluation de la qualitéd’un établissement relative à un service ou plusieurs de sesservices ou à une ou plusieurs de ses activités.Il est important de retenir que l’accréditation est une pro-cédure d’évaluation externe effectuée par des professionnelsindépendants.
Est-ce obligatoire l’accréditation ?
Oui
et elle est renouvelable tous les cinq ans
. C’est la raisonpour laquelle nous avons eu la version 1 de l’accréditationet de nombreux établissements travaillent à la version 2 ;plus communément appelée la « V2 ».
Quelle est l’institution responsable de l’accréditation ?
L’
A
gence
N
ationale d’
A
ccréditation des
É
tablissements de
S
anté (ANAES) a la responsabilité d’établir des référentielsde bonnes pratiques cliniques, de procédure et de résultat.Le travail de l’agence porte sur la place du patient (son par-cours, sa prise en charge dans l’organisation sanitaire),l’amélioration de la sécurité des soins, la pérennité de laqualité etc.
Quelles étaient les priorités de l’ANAES ?
Le manuel d’accréditation cible trois points :
– le patient et sa prise en charge ;
– le management et la gestion au service du patient ;
– la qualité de la prévention.
Comment s’organise la procédure d’accréditation ?
L’initiative de l’accréditation est prise par l’établissement eten informe l’ANAES qui envoie le manuel d’accréditationpour une première phase dite d’auto-évaluation. L’ANAESdélègue l’équipe d’experts qui visite l’établissement et unrend un rapport de sa visite.
Le collège d’accréditation prend une décision à l’appui deson dossier (rapport de la visite et les observations faîtes parl’expert).
La décision du collège d’accréditation est transmise par ledirecteur général de l’ANAES à l’établissement et au direc-teur de l’ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation).
Il est à noter qu’une visite en vue de l’accréditation se prépareet nécessite des heures et des heures de travail, de réflexiondont il est préférable de ne pas quantifier pour ne pas sedécourager avec la V2 qui est arrivée dans de nombreuxétablissements.
Et la HAS ?
L’ANAES est devenue la Haute Autorité de santé dite :
HAS
en application de la loi du 10 août 2004. Elle a été mise enplace le 1
er
janvier 2005 et a repris l’ensemble des missionsde l’ANAES.
Quelles sont ces missions ?
– d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médica-ments, des dispositifs médicaux et des actes professionnelset de proposer ou non leur remboursement par l’Assurance-maladie ;
– de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage dessoins auprès des professionnels de santé et des usagers desanté ;
– d’améliorer la qualité des soins dans les établissements desanté et en médecine de ville ; de veiller à la qualité del’information médicale diffusée ;
– d’informer les professionnels de santé et le grand public etd’améliorer la qualité de l’information médicale ;
– de développer la concertation et la collaboration avec lesacteurs du système de santé en France et à l’étranger.
* Juriste spécialisée en droit de la santé AEU droit médical,DESS droit de la santé Certificat d’aptitude à la Professiond’Avocat Membre de la commission « Éthique et Douleur »Espace Éthique Méditerranéen.
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La mission de la HAS qui nous concerne pour la présenteétude est sa mission de certification des établissements desanté : «
Le dispositif de certification vise à améliorer laqualité des soins fournis par les établissements de santé(hôpitaux, cliniques, etc.) et à mettre à disposition dupublic une information sur la qualité des prestations déli-vrées par ces établissements
».
Rappelez-vous de la V1 de l’accréditation et bien bonne nou-velle la deuxième version est déjà arrivée.
Quelles sont les priorités fixées dans la version 2 ?
– le patient au centre du système de soins ;
– une plus grande appréciation du service médical rendu ;
– des approfondissements thématiques ;
–
une exigence transversale : l’évaluation.
La présente étude est ciblée sur le dispositif relatif à la priseen charge de la douleur c’est-à-dire
la référence 32
.
Une des nouveautés de la V2 est le changement de dénomi-nation. En effet, sous la V2, on ne parle plus d’accréditationmais de certification.
Référence 32 : La douleur est évaluée et prise en charge
La référence 32 rappelle le dispositif de la loi. En effet, laloi du 4 mars 2002 a déterminé le contenu de la prise encharge de la douleur c’est-à-dire : savoir la prévenir, l’évalueret la traiter. Effectivement, la première étape avant touteprise en charge est l’évaluation pour déterminer le traite-ment opportun pour le patient. À titre de rappel : évaluerc’est bien, le noter dans le dossier c’est encore mieux.L’organisation de l’évaluation, traçabilité de la douleurpeut être une réflexion à mener en équipe dans le cadrede la V2.
L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
32. a
Une concertation est organisée entre les profession-nels pour améliorer la prise en charge de la douleur selonles recommandations de bonne pratique.
La première étape est de travailler et réfléchir en concer-tation avec l’ensemble des professions concerné par ladouleur. C’est donc important mais aussi un gage de qua-lité que le CLUD (comité de réflexion) soit représentatifdes différentes professions et spécialités de l’établisse-ment.
Dans le guide de la HAS «
Guide d’aide à la cotation V2 ;Prise en charge du patient
», novembre 2005 ; les recom-mandations sont faites concernant l’organisation de la priseen charge de la douleur
(fig. 1)
.
IMPLICATION DU PATIENT DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
32. b
Le patient est impliqué et participe à la prise encharge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodi-quement.
La prise en charge de la douleur s’inscrit dans ce colloquesingulier de la relation patient – soignant. C’est la raisonpour laquelle il est important dès lors que le patient n’a pasde trouble cognitif et est en mesure de s’exprimer de poser
les questions directement au patient.
La famille et encoremoins le personnel de santé répondent en lieu et place dupatient tout particulièrement quand on se trouve face et/ouau côté du patient.Il est également nécessaire d’informer le patient de l’impor-tance de l’évaluation de sa participation pour déterminer letraitement le mieux adapté à ses besoins.
Figure 1. Recommandations de la HAS sur l’organisation des CLUD(Référence 32a).
Le rôle du CLUD et des référents est important dans la prise en charge de la douleur.
Questionnement Quelle organisation est mise en place pour prévenir et prendre
en charge la douleur ?
Quelles sont les recommandations de bonnes pratiques utilisées dans ce cadre ?
Éléments d’appréciation
Existence d’une organisation permettant la prévention et la prise en charge systématique de la douleur (CLUD ou structure équivalente, consultations spécialisées, référents, outils et méthodes)
Utilisation de recommandations de bonne pratique (Anaes, Collège national des médecins de la douleur, Société française d’anesthésie et de réanimation, association internationale pour l’étude de la douleur, etc.) dans l’élaboration de protocoles
Documents à consulter Programme et rapport d’activité du CLUD ou de la structure
équivalente
Procédures et protocoles de prévention et de prise en charge
Dossier du patient
Personnes à rencontrer Référents douleur
Pharmacien
Président du CLUD ou de la structure équivalente
Président de la CME
Directeur des soins
Professionnels
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32 b
Implication du patient dans la prise en charge de la
douleur.
Pour certains patients, il est nécessaire d’impliquer égale-
ment l’entourage et d’évaluer sa satisfaction (pédiatrie, réa-
nimation, oncologie, psychiatrie, etc.).
Il est bien mentionné le principe est la consultation du patient
sur l’évaluation de sa douleur et à titre exceptionnel et dans
des situations définies avis de la famille et des proches.
La HAS mentionne les recommandations suivantes dans la
figure 2
.
L’évaluation de la satisfaction du patient sur la prise en
charge de la douleur est généralement faîte via des questions
dans le questionnaire de sortie : Le personnel a-t-il été à
l’écoute ; Êtes-vous satisfait de la prise en charge de la douleur
au cours de votre hospitalisation ?
Parfois, il est également consulté lors des questionnaires
spécifiques réalisés par le CLUD pour évaluer la qualité et
déterminer à la fois les points forts et faibles pour ensuite
fixer des objectifs, des travaux pour pérenniser la qualité dela prise en charge et/ou l’améliorer.
Enfin et toujours la traçabilité de l’évaluation et du suividans le dossier du patient.
OBLIGATION DE FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
32. c
Les professionnels sont formés à la prévention, àl’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
Les trois éléments déterminants à la prise en charge de ladouleur sont rappelés : prévention de la douleur, évalua-tion, prise en charge.
L’une des cibles du troisième plan douleur est la
préventionde la douleur
. En effet, dès lors que l’on sait qu’un geste vaêtre douloureux il doit être mis en place le dispositif qui
Figure 2. Recommandations de la HAS sur l’implication du patientdans la prise en charge de la douleur (Référence 32b).
Questionnement Comment le patient est-il impliqué dans la prise en charge
de sa douleur ?
Comment la satisfaction du patient sur la prise en charge de sa douleur est-elle prise en compte ?
Éléments d’appréciation Information du patient et/ou son entourage sur la prise
en charge de sa douleur
Mise à disposition d’outils de mesure de la douleur – échelle visuelle analogique (EVA), etc. – adaptés aux patients (enfants, personnes non communicantes)
Traçabilité dans le dossier du patient, de la mesure et du suivi de l’intensité de la douleur
Réalisation de mesures de satisfaction avec analyse et actions d’amélioration
Documents à consulter Dossier du patient
Documents d’information sur la lutte contre la douleur pour les patients (livret d’accueil)
Outils de mesure adaptés utilisés par le patient
Projets médicaux et projets de soins
Rapport annuel du CLUD
Personnes à rencontrer Patient et/ou son entourage
Professionnels
Référents douleurs
Figure 3. Recommandations de la HAS sur la formation des profes-sionnels de santé (Référence 32c).
La formation porte notamment sur l’évaluation de l’intensité de la douleur à périodicité définie à l’aide d’échelles validées. Les échelles adaptées sont utilisées, y compris dans certains groupes de patients tels que les nouveau-nés et les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale.
Questionnement Comment est organisée la formation des professionnels
médicaux et paramédicaux (y compris nouveaux arrivants, étudiants, stagiaires) en fonction des différents types de prise en charge et/ou pathologies ?
La formation porte-t-elle sur l’ensemble du processus (prévention, évaluation, prise en charge) et prend telle en compte les aspects physiques et psychiques de la douleur ?
Comment mesure-t-on l’efficacité du programme de formation ?
Éléments d’appréciation Identification des besoins de formation spécifiques de l’ensemble
des professionnels (médicaux et paramédicaux)
Contenu de la formation
Évaluation du programme de formation et réajustements
Documents à consulter Plan de formation
Livret d’accueil des professionnels
Documents d’évaluation
Personnes à rencontrer Responsable formation
Référents douleur
Professionnels
Directeur des soins
Président du CLUD ou de la structure équivalente
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s’impose pour éviter que ce geste soit trop douloureuxnotamment lors des pansements, rééducation post-opératoiremais aussi et surtout lors de la toilette. En effet, le troisième plandouleur apporte une nouvelle notion très importante lors de laprise en charge des personnes âgées : la notion de bien-traitance. La douche est parfois un moment difficile pour lapersonne atteinte de poly-pathologies, il est alors nécessaire des’organiser dans le service pour que la personne ait un traite-ment et d’éviter que la toilette se fasse dans les minutes qui sui-vent la prise de traitement ou en fin d’efficacité du traitement !Enfin, quant à la formation elle s’impose à toutes les profes-sions médicales et paramédicale c’est le principe de la pluri-disciplinarité de la prise en charge de la douleur.Le guide de la HAS propose les recommandations suivantesdans la figure 3.
LA DISPONIBILITÉ DES TRAITEMENTS
32. d La disponibilité des traitements prescrits est assuréeen permanence.Une prise en charge de la douleur de qualité selon lesrecommandations de la HAS est bien entendu la disponibi-
lité des traitements à tout moment sept jours sur sept et24 heures sur 24. C’est la raison pour laquelle il est impor-tant que le pharmacien soit présent au CLUD pour que soitpris en compte ses observations, ses contraintes (nombreu-ses depuis la nouvelle tarification).Sur ce point le guide de la HAS formule les recommandationssuivantes dans la figure 4.
CONCLUSION
Accréditation ou certification peu importe cette terminologierime toujours avec traçabilité, sécurité des soins et qualitédes soins. L’organisation de la prise en charge de la douleurest incluse dans le manuel de certification. Avec la V2 untravail de réflexion sur la traçabilité de l’évaluation de ladouleur va s’avérer indispensable. Certains établisse-ments ont choisi comme thématique transversale : la priseen charge de la douleur aux urgences ; la prise en chargede la douleur du patient âgé.La certification exige un important travail de préparation, deréunions, de réflexion, de rédactions mais permet aussi auxprofessionnels médicaux, paramédicaux d’échanger leursréflexions, observations et de faire un travail en commun. Il estvrai que parfois l’accouchement se fait dans la douleur… ■
POUR EN SAVOIR PLUSOrdonnances du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière.Loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.HAS, Direction de l’accréditation ; Guide d’aide à la cotation, deuxième pro-cédure de certification des établissements de santé ; novembre 2005 (disponi-ble sur le site de l’HAS : http://www.has-sante.fr
RésuméLa référence 32 du manuel d’accréditation cible tout particulière-ment l’organisation de la prise en charge de la douleur avec4 items : concertation des professionnels sur l’organisation de laprise en charge de la douleur, implication du patient, évalua-tion, formation et disponibilité des traitements. L’ensemble desacteurs de la prise en charge de la douleur est dés lors amenés àréfléchir sur l’organisation et le respect de ces quatre cibles del’accréditation.
Mots-clés : certification, accréditation, évaluation de la douleur,traçabilité, qualité des soins.
Summary: Accreditation and pain: reference 32The accreditation manual for French healthcare institutionsincludes an article (n° 32) specifically devoted to pain. Fouritems are developed: concertation among healthcare professionalsconcerning the management of pain, patient-centered care,
Figure 4. Recommandations de la HAS sur l’organisation des traite-ments (Référence 32d).
Questionnement Les règles de fonctionnement entre la pharmacie et les secteurs
d’activité de soins concernant les traitements antalgiques sont-elles définies ?
Ces règles permettent-elles l’approvisionnement des secteurs d’activité de façon à répondre en permanence aux besoins des patients ?
Comment les secteurs d’activité s’organisent-ils pour mettre à disposition des patients les traitements antalgiques prescrits ?
Éléments d’appréciation Coordination entre pharmacie et secteurs d’activité
Procédure d’approvisionnement des secteurs d’activité
Règles de fonctionnement internes aux secteurs d’activité (personne-ressource, responsable de l’armoire de pharmacie, traçabilité)
Documents à consulter Procédures de coordination et d’approvisionnement
Livret thérapeutique
Procédures de fonctionnement interne des secteurs d’activité
Personnes à rencontrer Référents douleur
Pharmacien, membres de la COMEDIMS
Professionnels de santé, notamment de nuit
Directeur des soins
Douleurs, 2007, 8, 2100evaluation and training, and treatment availability. The organi-zation of pain management is of importance for all healthcareworkers who should become familiar with these four goals ofaccreditation.Key-words: certification, accreditation, pain evaluation, re-sponsibility, quality of care.
Correspondance : N. LELIEVRE,e-mail : [email protected]
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DouleursÉ v a l u a t i o n – D i a g n o s t i c – T r a i t e m e n t
