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diabétique ou vasculaire, une hypovolémie intrinsèque ou favoriséepar les diurétiques, les bloqueurs du système rénine-angiotensineou les anti-inflammatoires, un index de masse corporelle bas etles antécédents de pathologies digestives chroniques inflamma-toires ou occlusives. La prévention passe par une reconnaissancede ces facteurs de risque et la stricte limitation de la prescriptionaux patients non à risque, en insistant sur le respect des condi-tions d’utilisation. Toutefois, la prescription n’est pas formellementcontre-indiquée en cas de traitements associés à risque tels qu’ilsont été définis ci-dessus, et relève alors seulement d’une précautiond’emploi.Conclusion.– La néphropathie aiguë aux phosphates est une compli-cation méconnue et grave des produits à base de phosphate desodium comme en témoigne notre observation. L’identification desfacteurs de risque doit être systématique et conduire à une stricterestriction d’utilisation des produits de préparation colique à basede phosphate de sodium aux patients jeunes, sans co-morbidités.

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CA201Œdème bradykinique induit par la prised’inhibiteur de la dipeptidylpeptidase IVS. Gayet a, S. Martinez b, M.-J. Jean-Pastor c, N. Monnier d,C. Drouet e, J.-R. Harlé f

a Centre de compétence angiœdèmes non histaminiques, hôpital de laConception, Marseille, Franceb Service d’accueil des urgences, hôpital Nord, Marseille, Francec Centre régional de pharmacovigilance, hôpital Sainte-Marguerite,Marseille, Franced Biochimie et génétique moléculaire, CHUG/DBTP, Grenoble, Francee Centre d’exploration de l’angiœdème, hôpital Michallon, Grenoble,Francef Centre de compétence angiœdèmes non histaminiques, service demédecine interne, hôpital de la Conception, Marseille, France

Introduction.– L’association d’un inhibiteur de la dipeptidylpepti-dase IV (gliptine) avec un inhibiteur de l’enzyme de conversionde l’angiotensine (IEC) est connue pour majorer le risqued’angiœdème bradykinique induit par les IEC. Nous rapportons uncas d’angiœdème grave apparu après prise de gliptine sans asso-ciation avec un IEC.Cas clinique.– Un patient âgé de 59 ans est admis aux urgencespour œdème de la face. La langue a commencé à gonfler une heureavant. À l’examen, il existe un œdème important de la langue, duplancher buccal, de la lèvre inférieure, de l’hémiface droite et ducou, blanc, douloureux, non prurigineux avec hypersialorrhée. Iln’y a pas d’urticaire associée ni de détresse hémodynamique. Letraitement mis immédiatement en place a comporté : corticothéra-pie, antihistaminique et aérosol d’adrénaline. Vingt minutes après,une injection d’adrénaline est réalisée devant l’augmentation del’œdème, une impossibilité de parler, une gêne à respirer. Trenteminutes après l’injection d’adrénaline, en l’absence d’amélioration,un angiœdème bradykinique est suspecté. Le patient recoit alors1500 unités de concentrés de C1-inhibiteur et 1 gramme d’acidetranexamique. Le patient ressent un arrêt de la progressionde l’œdème 30 minutes après la perfusion de C1-inhibiteur et60 minutes après il est constaté un début de régression de l’œdème.L’œdème disparaîtra complètement dans les 36 heures suivantes.Dans les antécédents sont retrouvés un diabète traité par met-formine avec ajout de sitagliptine six mois avant, un tabagismeactif. L’épouse signale deux épisodes spontanés d’œdème des lèvres15 et 30 ans auparavant, régressifs en quelques heures. Aucuneprise d’IEC ni d’autre traitement n’est retrouvée à l’interrogatoire.Il n’existe pas d’antécédent familial connu. Le bilan permetd’éliminer : un déficit en C1 inhibiteur, un déficit en aminopep-tidase P ou en enzyme de conversion de l’angiotensine. Il existeun déficit partiel en carboxypeptidase N. De plus, il est trouvé unemutation ponctuelle Thr328Lys à l’état hétérozygote dans le gène

du facteur XII de la coagulation. Cette mutation est responsabled’œdèmes angioneurotiques héréditaires non liés à un déficit encomplément. La même mutation sera finalement retrouvée chezune des filles du patient. Cette personne âgée de 27 ans présente,depuis une année, un tableau d’œdème de Quincke à répétition nonconnu par le père.Discussion.– L’accumulation de bradykinine est responsable desangiœdèmes décrits dans les œdèmes angioneurotiques hérédi-taires et dans les angiœdèmes liés à la prise d’inhibiteur de l’enzymede conversion de l’angiotensine. La dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV), l’enzyme de conversion de l’angiotensine, l’aminopeptidaseP et la carboxypeptidase N, participent à l’inactivation de labradykinine. Dans un contexte de production excessive de bra-dykinine, comme dans les œdèmes angioneurotiques héréditaires,l’apparition d’un déficit du catabolisme conduit à majorer le risqued’apparition d’œdème. Chez notre patient présentant un œdèmeangioneurotique héréditaire, non connu, la prise de gliptine asso-ciée à un déficit en carboxypeptidase N a pu entraîner cet épisoded’angiœdème sévère. Comme déjà rapporté dans la littérature, mal-gré l’absence de déficit en C1-inhibiteur, la perfusion de concentrésde C1-inhibiteur est efficace dans les crises sévères d’œdème bra-dykinique, d’origine héréditaire ou d’origine médicamenteuse.Conclusion.– Tout comme la prise d’IEC est contre-indiquée chez lespatients souffrant d’œdème angioneurotique héréditaire, devant lerisque de majorer les épisodes d’angiœdème, la prise d’inhibiteurde la DPP-IV doit être aussi évitée chez ces patients.Pour en savoir plusBrown NJ, et al. Hypertension 2009;54:516–23.Gelée B, et al. Rev Med Int 2008;29:516–9.Vitrat-Hincky V, et al. Allergy 2010;65:1331–6.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.206

CA202Acidose métabolique par excès d’acidepyroglutamique : un effet indésirableexceptionnel du paracétamolB. Hermann a, M. Roumier a, A.-M. Piette a, O. Bletry a,A.G. Si Larbi b, I. Marroun a, T. Sené a, F. Ackermann c, J.-E. Kahn a

a Service de médecine interne, hôpital Foch, Suresnes, Franceb Réanimation, hôpital Foch, Suresnes, Francec Médecine interne, hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France

Introduction.– Les acidoses métaboliques normochlorémiques àtrou anionique élevé sont liées à un excès d’acides indosés,exogènes (alcool, éthylène glycol, acide acétyl salicylique. . .) ouendogènes (acide lactique et acétique principalement). L’excèsd’acide pyroglutamique est une cause rare, le plus souvent liée àla prise de paracétamol.Patients et méthodes.– Un homme de 38 ans a comme antécédentune cytopathie mitochondriale suspectée devant l’associationd’une surdité de perception bilatérale, d’un diabète, d’une myé-lodysplasie, d’une ophtalmoplégie externe progressive et d’unemyopathie périphérique. En 2010, le diagnostic est prouvée histo-logiquement (fibres rouges déchiquetées à la biopsie musculaire)et génétiquement (délétions multiples de l’ADN mitochondrial surla biopsie musculaire).Cas clinique.– Le patient bénéficie de la pose d’implants cochléairesfin août 2011 pour sa surdité. Quelques jours après, apparaissentune asthénie, une prostration et des troubles de la marche, sui-vis par l’installation d’une respiration rapide et bruyante et d’uneconfusion. Aux urgences : score de Glasgow à 12 sans signes delocalisation, survenue d’une crise convulsive généralisée tonico-clonique régressive, avec aggravation des troubles de la vigilanceau décours (Glasgow 10), polypnée ample à 26/min avec tirage,oxymétrie à 100 % en air ambiant, tachycardie à 134/min, tensionartérielle à 156/109, température à 36 ◦C. Le reste de l’examen cli-nique est sans particularité. La glycémie capillaire est à 8,7 mmol/Let la bandelette urinaire ne retrouve ni cétonurie ni glyco-

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surie. Les gaz du sang artériel en air ambiant montrent uneacidose métabolique profonde non compensée : pH 7,01, pCO213 mmHg, pO2 109 mmHg, HCO3 3 mmol/L. Le bilan biologiqueretrouve un trou anionique augmenté à 29 mmol/L, une lactaté-mie à 1,2 mmol/L, une créatininémie à 112 �mol/L et une urée7,1 mmol/L. L’alcoolémie et le dosage sanguin d’aspirine sont néga-tifs. La TDM cérébrale est normale ainsi que la ponction lombaire.Le dosage des acides organiques par chromatographie retrouve unexcès d’acide pyroglutamique dans les urines (2906 �mol/mmolde créatinine, normale < 80), associé à la présence de paracétamoldans les urines. Le patient rapporte une consommation d’une asso-ciation paracétamol-codéine pour les douleurs post-opératoiresde la pose d’implants, à une posologie habituelle. Il n’y a pas eude paracétamolémie effectuée en raison du retard diagnostic. Onsignale toutefois l’absence de cytolyse hépatique concomitante.L’alcalinisation a permis la correction progressive de l’acidose etun retour à un état de conscience normale en quelques jours.Discussion.– Cette observation illustre donc un effet indésirableexceptionnel mais grave du paracétamol : l’acidose métaboliquepar excès d’acide pyroglutamique. Le mécanisme supposé desacidémies pyroglutamiques est une perturbation du cycle gamma-glutamyl (le plus souvent une déplétion en glutathion) conduisantà une accumulation de 5-oxyproline et de son précurseur, l’acidepyroglutamique. De nombreuses situations telles que la malnutri-tion, le sepsis mais également certains médicaments peuvent êtreresponsables d’une déplétion en glutathion, notamment les méta-bolites du paracétamol en dehors de tout surdosage. L’imputabilitédu paracétamol dans cette observation est établie du fait de lamise en évidence dans les urines de pics qualitativement intensesde ce dernier. La cytopathie mitochondriale et ses traitements(L-carnitine et coenzyme Q10) ont possiblement joué un rôle favo-risant sous-jacent.Conclusion.– Devant une acidose métabolique à trou anionique aug-menté sans cause évidente, il faut faire une chromatographie desacides organiques urinaires et rechercher une prise de paracétamol.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.207

CA203PRES syndrome sous everolimus aprèstransplantation rénaleE. Héron a, S. Touhami a, N. Arzouk b, F. Mantout a, R. Benrabah a

a Service de médecine interne, hôpital des Quinze-Vingts, Paris, Franceb Département d’uro-néphrologie, unité de transplantation rénale,groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Introduction.– Le Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome(PRES) est un syndrome clinicoradiologique réversible rare, associéà de nombreux facteurs favorisants, et caractérisé par la survenuede céphalées, troubles visuels, convulsions, liés à un œdème céré-bral vasogénique principalement occipital [1]. En transplantationd’organe, le PRES est observé chez 0,5 à 5 % des receveurs majori-tairement traités par anticalcineurines (tacrolimus, ciclosporine).De rares cas ont aussi été décrits sous sirolimus [2], inhibiteur desmammalian target of rapamycin (mTOR).Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas de PRES chez unetransplantée rénale traitée par everolimus (Certican®).Observation.– Une patiente de 54 ans, transplantée rénale en1976 puis en 2012 sur néphropathie à IgA est hospitalisée pourbaisse de vision rapide sur une semaine et céphalées depuis unmois. Sa pression artérielle est à 130/70 mmHg. Son traitementimmunosuppresseur associe prednisone 10 mg/j, mycophenolatemofetil 750 mg/j, everolimus 7 mg/j (depuis trois mois), sans épi-sode de surdosage. L’acuité visuelle était à 1/10 des deux côtés avecun œdème papillaire franc au fond d’œil. L’IRM, la ponction lom-baire, un scanner corps entier et la biologies initiales sont noncontributifs. L’aspect IRM 16 jours plus tard devant l’apparitionde crises convulsives généralisées est caractéristique de PRES. Parélimination des facteurs favorisants connus de PRES, le rôle de

l’everolimus, inhibiteur de mTOR plus récent que le sirolimus, estsupecté. Huit jours après son arrêt la patiente ne convulse plus,l’œdème papillaire et la vision sont encore inchangés.Conclusion.– À côté des anticalcineurines, le rôle possible des inhi-biteurs de mTOR doit être pris en compte devant la survenue d’unPRES chez un patient transplanté.Références[1] Hinchey J, et al. N Engl J Med 1996;334:494–500.[2] Qin W, et al. Int Urol Nephrol 2011;43:913–6.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.03.208

CA204Toxidermie avec éosinophilie et symptômessystémiques récidivants due au traitementinducteurG. ChalhoubMédecine C, CHR de Metz-Thionville, Metz, France

Introduction.– Le syndrome de Drug reaction with eosinophiliaand systemic symptoms (DRESS syndrome) est une toxidermiedue à une réaction rare d’hypersensibilité médicamenteuse sévèreassociée à une atteinte multiviscérale. Le taux de mortalité peutatteindre 10 %. Nous en rapportons deux cas.Patients et méthodes.–Cas no 1.– Patient de 45 ans sans antécédents hormis des douleursrachidiennes récentes traitées par AINS, adressé pour une fièvre à40 ◦C, des polyarthralgies et un rash cutané maculopapuleux diffussévère désquamatif des paumes des mains et des plantes des pieds.On note une hyperleucocytose à 18 000/mm3, une hyperéosinophi-lie à 2828/mm3, une cytolyse hépatique à dix fois la normale, uneprotéine C réactive (CRP) à 300 mg/L. Le bilan rénal est normal. Lasérologie de l’herpès virus humain de type 6 (HHV6) est positiveavec un test de polymerase chain reaction (PCR) positif. La biopsiecutanée est en faveur d’une toxidermie sévère.Cas no 2.– Patiente de 76 ans aux antécédents de spondylodisciteen 2009, adressée pour fièvre et éruptions cutanées. La patiente esttraitée à domicile par ceftriaxone pour une infection urinaire avecfièvre. Deux jours plus tard, un rash cutané est apparu motivantune hospitalisation. À l’admission, on note une fièvre à 39 ◦c, despolyarthralgies et un rash maculopapuleux diffus sévère désqua-matif des paumes des mains et des plantes des pieds. Le ceftriaxoneest interrompu. On note une hyperleucocytose à 13 800/mm3,une hyperéosinophilie à 1250/mm3 et une anémie inflammatoireà 10 g/dl. La CRP est à105 mg/L, la PCT est négative. La sérologieHHV6 est positive avec une PCR faiblement positive. Le reste dessérologies et les hémocultures sont négatives. Le bilan rénal ethépatique est normal. L’imagerie par résonance magnétique de lacolonne vertébrale, n’a pas montré de récidive de spondylodiscite.La biopsie cutanée est en faveur d’une toxidermie sévère.Résultats.– Dans le cas no 1, après une amélioration clinicobiolo-gique à l’arrêt des AINS, un traitement par colchicine est introduitpar le médecin de garde devant des arthralgies, ayant aggravé leslésions cutanées et le bilan hépatique d’où le recours aux cor-ticoïdes à 1 mg/kg par jour. L’évolution étant spectaculaire avecdisparition des lésions cutanées et normalisation de la biologie.Dans le cas no 2, l’évolution après trois semaines est favorable. Enraison d’une infection urinaire à Enterococque faecalis et Staphylo-coccus aureus, un traitement par amoxicilline/acide clavulaniqueest introduit étant responsable au huitième jour de récidive deslésions désquamantes, de la fièvre, des arthralgies et l’apparitiond’une toux. La biologie montre une CRP à 103 mg/L et une hyper-éosinophilie à 725/mm3. La radiographie pulmonaire montre uninfiltrat alvéolo-interstitiel basal gauche. Ces anomalies régressentà l’arrêt de l’antibiotique et sans recours au traitement par corti-coïdes.Conclusion.– Le DRESS syndrome est une réaction d’hypersensibilitéà certains médicament. L’hypothèse physiopathologique évoquéeest la reconnaissance spécifique du médicament par des lympho-