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Signalement d’une mort maternelle

« évènement indésirable grave en périnatalité »

Dr Elisabeth VERITE

Soirée OMBREL « mort maternelle »

24 novembre 2011

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Cadre administratif et règlementaire: signalement des évènements indésirables (1)

Définitions:

- un évènement indésirable (lié aux soins):- tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé, consécutif à la

réalisation d’un acte de prévention, de diagnostic ou de traitement (Art. R. 6111-1)

- un événement indésirable grave (EIG) est un événement indésirable:

- ayant pu contribuer à la survenue d’un décès- susceptible de mettre en jeu le pronostic vital immédiat du sujet- qui entraîne une invalidité ou une incapacité- qui provoque ou prolonge une hospitalisation

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Cadre administratif et règlementaire : signalement des évènements indésirables (2)

Certains domaines sont visés par des textes codifiés: - Transfusion sanguine

- Infections liées aux soins

- Accidents de radiothérapie

- Recherche biomédicale

- ….

D’autres sont plus larges et figurent dans des circulaires ou instructions:

- Violences envers les patients ou le personnel

- Maltraitances

- Suicides ou tentatives de suicides

- Décès d’un patient potentiellement lié à un dysfonctionnement des soins ou à une erreur de diagnostic

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Application à la périnatalité

La quasi-totalité des thèmes évoqués peut s’y appliquer

Plus spécifiquement:

- Tout décès maternel ou néonatal inopiné, non prévisible

- Toute complication de prise en charge pouvant évoluer vers une plainte ou une médiatisation

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Comment et où signaler?

Procédure de signalement à l’ARS: 1 seule porte d’entrée:- adresse électronique : ars-npdc-signal@ars.sante.fr

- numéro de téléphone : 03.62.72.77.77

- télécopie : 03.62.72.88.75

Mais, parallèlement à cette démarche de signalement, informer vos interlocuteurs habituels au sein des services de l’ARS

En transmettant a minima une description rapide de la situation (sans élément médical):

- la nature de l’événement

- la date

- le contexte

- les premières mesures prises

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Gestion du signalement « de mort maternelle » interne à l’ARS

Enregistrement au point focal régional

Transmission du signalement à l’Inspection générale régionale pour inspection

Après discussion, transmission éventuelle à CORRUSS (au niveau national) notamment si possibilité de:

- Répercussion judiciaire

- Risque d’être médiatisé, au niveau local ou national

- Lien avec une problématique sensible ou conjoncturelle

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Procédure d’inspection

Tout signalement ou plainte concernant un décès « inopiné » donne lieu à une inspection médicale

L’équipe d’inspection intervient:

- en application des articles L. 1421-1, L6116-1 et 2 du code de la santé publique

- en tant qu ’expert en santé publique

- mais

- ni en tant qu’expert médical en obstétrique, néonatalogie…

- ni en tant qu’agent de la justice

- sur l’organisation, la qualité et la sécurité des soins

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Objectifs

analyse des éléments ayant conduit au décès:

- au regard de la réglementation

- en prenant en compte l’organisation des soins au moment de l’évènement

- pouvant mettre en évidence d’éventuels dysfonctionnements

permettant d’identifier des mesures correctives

et permettant aux équipes de prendre du recul et d’être soutenues

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Démarche d’inspectionLettre de mission signée par le directeur général

Préparation au regard des éléments disponibles

Visite sur place:

- entretiens

- consultation de documents

- visite des locaux

Analyse des éléments

Rédaction d’un rapport initial (avec recommandations)

Réponse contradictoire

Rédaction du rapport définitif

En cas de plainte: réponse systématique au plaignant

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Suites de l’inspection

Administratives en fonction des constats:

- transmission à la direction territoriale pour suivi

- notification à l’établissement avec demande de faire connaître, dans les huit jours, ses observations en réponse ainsi que les mesures correctrices adoptées ou envisagées

- en cas de non réponse ou réponse non satisfaisante, le DG de l’ARS peut prononcer la suspension immédiate, totale ou partielle de l’activité

- information du point focal régional

Judiciaires:

- éventuellement transmission du rapport au procureur

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Reconstitution de la chronologie des faits

Dossier obstétrical dans son intégralité avec

Dossier de la patiente avec:

- Dossier infirmier

- Dossiers d’hospitalisations (grossesse pathologique, HdJ..)

- Compte-rendu opératoire, feuille d’anesthésie et feuille de réveil

- Feuilles de prescription médicale

- Examens bactériologiques avec antibiogrammes

- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

- Examens échographies… (comptes-rendus)

- Lettres….

Au cas par cas:

- Observation médicale initiale (Urgences, SAMU, service d’accueil)….

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Reconstitution de la chronologie des faits

Déroulement chronologique précis des soins ayant entouré le décès

Noms, fonction, qualification des intervenants médicaux et non médicaux

Contexte et organisation au moment du décès

Gestion de l’évènement:

- pour d’éviter l’issue mortelle

- Information et proposition d’aide à la famille, à l’équipe

- …

Eventuellement, énoncé, par les professionnels, des différentes hypothèses permettant d’expliquer la survenue du décès

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Vécu des équipes

regard extérieur

approche globale de santé publique

prise de conscience du déni et de l’état de sidération

soutien de l’équipe

solutions d’amélioration