Actualités - Dernières nouvelles - esculape.com · Malgré les génériques et les baisses de ... la metformine versus traitement conventionnel ou versus insuline ou sulfamide,

« La réforme 2004 de l’Assurance maladie aura-t-elle réussi à modifier la prescription du médicament dans le champ conventionnel ? Eh bien NON ! Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en 2008 ! »

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25/02/2010 – Les américains seront-ils les premiers à retirer du marché AVANDIA® et AVANDAMET®, AVANT® qu’il ne soittrop tard ?L’occasion de faire le point sur l’évolution en France de la prescription des médicaments dans le diabète de type 2 Le sujet n’est pourtant pas nouveau, en mai 2007, la question du retrait du marché de ces deux médicaments était déjà posée. Mais cette fois-ci les média français n’ont semble-t-il pas relayer l’information. Et pourtant, le New York Times daté du 19 février 2010n’affirmait-il pas que des centaines de patients diabétiques prenant de l’AVANDIA® sont victimes chaque mois de crises etd’insuffisances cardiaques. Le grand quotidien de la presse étasunienne s’est procuré un récent rapport sénatorial américain prônant leretrait pur et simple de l’antidiabétique incriminé. Mais faisons un bref retour sur les médicaments utilisés aujourd’hui dans le diabète de type 2. Depuis la publication de l’étude UKPDSdans la prestigieuse revue médicale « The Lancet », en septembre 1998, la metformine (GLUCOPHAGE® et ses génériques), unmédicament cinquantenaire, a démontré qu’elle apportait un bénéfice clinique au patient diabétique : Réduction de la mortalité toutescauses confondues avec la metformine versus traitement conventionnel ou versus insuline ou sulfamide, pour ne parler que du critère leplus « dur » (La metformine a également prouvé par rapport au traitement conventionnel, à l’insuline et aux sulfamides, qu’elle diminuaitles risques d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de mortalité liée au diabète…) ; Le lecteur trouvera un résumé en français de l’étude dans l’avis de la commission de la transparence pour le renouvellement de la priseen charge du GLUCOPHAGE® (metformine) en date du 15/06/2006 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct032503.pdf Depuis 1959, date de commercialisation de la metformine, pensez-vous que la recherche pharmaceutique ait pu découvrir une moléculeplus efficace ? Eh bien non ! Le tableau ci-dessous dresse la chronologie des mises sur le marché d’antidiabétiques et précise pour chacun d’eux quelest son apport en comparaison des molécules plus anciennes (principalement, la metformine à partir de 1998, publication de l’étudeUKPDS)

Nom de marque / DCI

Labo Classe Date de

commercialisation

Date derniers

Avis CT

ASMR

GLUCOPHAGE®,metformine

MERCK SANTÉ Biguanides 01/1959 15/03/2006 1ère intention dans lediabète de type 2

DAONIL®, glibenclamide SANOFI-AVENTIS

Sulfamides 10/1969 05/12/2007 Pas de modif ication del’avis précédent

DIAMICRON®, gliclazide SERVIER Sulfamides 01/1972 20/06/2007 Pas de modif ication del’avis précédent

OZIDIA®, glipizide PFIZER Sulfamides 07/1996 26/09/2007 Pas de modif ication del’avis précédent

AMAREL®, glimépiride SANOFI-AVENTIS

Sulfamides 09/1998 30/11/2005 « Metformine, traitement

de 1ère intention ». dansl’avis initial (05/1997 ;donc avant UKPDS),même ASMR qu’OZIDIA®et ASMR IV (mineure) parrapport aux autressulfamides

GLUCOVANCE®,metformine +glibenclamide

MERCK SANTÉ Associationmetformine etsulfamides

11/2004 16/06/2004 V

GLUCOR®, acarbose BAYER Inhibiteursalpha-glucosidase

09/1995 20/06/2007 Pas de modif ication del’avis précédent (niveau III« Modeste », datant du21/09/1994, avant doncl’étude UKPDS)

DIASTABOL®, miglitol SANOFI-AVENTIS

Inhibiteursalpha-glucosidase

01/1998 20/06/2007 Pas de modif ication del’avis précédent (niveauV par rapport auGLUCOR®, datant du03/06/1998, avant doncl’étude UKPDS)

AVANDIA®,rosiglitazone

GSK Glitazones 05/2002 15/10/2008 V

ACTOS®, pioglitazone TAKÉDA Glitazones 05/2002 02/04/2008 VAVANDAMET®,rosiglitazone +metformine

GSK Glitazone +metformine

05/2005 27/05/2009 SMR modéré ; rapportefficacité/effetsindésirables faible

NOVONORM®,répaglinide

NOVONORDISK

Glinides 10/2006 19/10/2005 2ème intention*

COMPETACT®,pioglitazone +

TAKÉDA Glitazone +metformine

05/2007 13/12/2006 V

26/02/2010 Actualités - Dernières nouvelles

http://puppem.com/Actualites.aspx 1/22

metformineJANUVIA® etXELEVIA® / sitagliptine

MSD et PFM InhibiteursDPP-4

03/2008 / 06/2008 24/06/2009 V

BYETTA®, exénatide LILLY incrétino-mimétiques

04/2008 28/02/2007 IV (mineure)

GALVUS® / vildagliptine NOVARTIS InhibiteursDPP-4**

09/2009 10/12/2008 V

Rappel : ASMR « V » = Absence d’amélioration du service médical rendu(*) « La Commission se prononcera plus précisément sur la place des glinides dans la stratégie thérapeutique, après mise à jour de la recommandation sur letraitement médicamenteux du diabète de type 2 »(**) Inhibiteurs DPP-4 = Inhibiteurs de la dipeptidyle peptidase 4

Notons néanmoins qu’AVANDIA® et AVANDAMET® ne sont remboursés qu'à 35% par le régime général depuis juin 2009. Il était donc intéressant de faire un point sur l’évolution de la prescription des antidiabétiques dans le diabète de type 2 entre 2001 et2008, à partir des données publiées par la CNAMTS. D’autant plus que les « fausses innovations » listées dans le tableau précédent avaient toutes pour but, associées à la metformine,d’intensifier le contrôle de la glycémie. D’où des bi- ou des trithérapies d’autant plus agressives que les visiteurs médicaux ont martelésans relâche ces dernières années auprès des médecins tout l’intérêt de faire baisser chez le diabétique le sacro saint indicateur de cecontrôle à long terme, l’hémoglobine glyquée (HbA1c). A tel point que les dernières recommandations HAS de bonne pratique dans laprise en charge du diabète de type 2 fixaient l’objectif à 6,5% d’HbA1c ; Or, plusieurs essais thérapeutiques (notamment ACCORD), ainsi qu’une étude rétrospective de cohorte récente publiée dans l’inévitableLancet, tendent à démontrer qu'il n'est pas bon de faire trop baisser le glucose et que la courbe établissant la relation entre la mortalitédu patient diabétique et son taux d’HbA1c est en ‘U’, le point optimal se situant plutôt à 7,5% qu’à 6,5%. Il n’est donc pas prouvé quetoutes ces associations souvent coûteuses, visant à faire baisser au maximum le sucre dans le sang, ne soient pas finalement néfastesdans bien des cas. Une révision des recommandations devient urgente… Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 16 graphiques commentés ;

En conclusion : - Seul point positif, la part de la metformine non associée dans les lignes de traitement antidiabétique est passée de 44% en 2001 à 56%en 2008 (Les données MEDIC’AM 2001-2008 ne permettent pas de différentier les lignes de traitements en mono, bi- ou tri-thérapie) ;Cette augmentation s’est faite surtout au détriment des sulfamides hypoglycémiants qui ont perdu au fur et à mesure leur brevets (voir letableau ci-dessous), mais aussi contre les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase ;

Princeps DCI Premiers génériquesGLUCOPHAGE® Metformine 06/1998DAONIL® Glibenclamide 05/2006AMAREL® Glimépiride 04/2006DIAMICRON® Gliclazide 09/2008

- En revanche, les « fausses innovations » largement promues par l’industrie, et qui n’apportent aucune amélioration par rapport à lametformine, ont toutes progressé. Elles sont proposées à des prix très nettement supérieurs. Par exemple, AVANDIA® représente uncoût moyen par ligne de traitement, 9 fois supérieur à celui de la metformine ! - En terme de coût, le pompon revient néanmoins à BYETTA®, stylo pré rempli de solution injectable, dont l’amélioration du servicemédicale est « mineure », et l’augmentation du coût « majeure », la marge bénéficiaire du labo est telle, qu’il peut se payer le luxe decommercialiser les dosages 5 et 10 µg au même prix… (80.000 euros de dépense annuelle par patient… Tout de même !). Il s’agit biende microgrammes, vous imaginez la marge… - Les glitazones seules ou associées accaparent déjà 25% des remboursements de médicaments antidiabétiques par le régime général,insulines exclues. Si l’on ajoute à ces chiffres ceux des autres médicaments récents à ASMR nulle (« V »), à savoir NOVONORM®,JANUVIA®, XELEVIA® et BYETTA®, ce sont pas moins de 38,8% des remboursements qui sont mobilisés. - Au total, depuis 2005 et l'arrivée des génériques des sulfamides hypoglycémiants, le coût moyen mensuel d'une ligne de traitementantidiabétique, insulines exclues, n'aura baissé que de 1%, soit 6 centimes d'euros (7,80 € en 2005, 7,74 € en 2008), alors que lesgénériques sont proposés à des prix 40% à 50% plus bas. Trouvez l'erreur... Va-t-on tolérer encore longtemps, dans nos démocraties « avancées », que de fausses innovations médicamenteuses du typeAVANDIA® ou AVADAMET®, voire même dangereuses, engloutissent à ce point nos cotisations sociales ? En ces temps de crise



économique, cela en devient même indécent. François PESTY PharmaTimes – 22/02/2010 « GSK defends diabetes drug as Avandia is attacked again inUS » : http://www.pharmatimes.com/WorldNews/article.aspx?id=17434&src=EWorldNews Slate.fr – 21/02/2010 « L'Avandia est dangereux mais toujours commercialisé » : http://www.slate.fr/story/17649/lavandia-est-dangereux-mais-toujours-commercialise The New York Times – 19/02/2010 « Research Ties Diabetes Drug to Heart Woes »: http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?th&emc=th TheHeart.org – 08/02/2010 « Faut-il réviser les cibles d'HbA1c des recommandations à la hausse ? » :http://www.theheart.org/article/1045841.do APM News – 27/01/2010 « Diabète de type 2: trop abaisser la glycémie augmente la mortalité » : http://www.apmnews.com/story.php?numero=197999 Le rapport sénatorial américain sur AVANDIA « STAFF REPORT ON GLAXOSMITHKLINE AND THE DIABETES DRUG AVANDIA » MaxBAUCUS, Chuck GRASSLEY – Committee on Finance – United States Senate (342 pages, 23 Mo) 01/2010: http://finance.senate.gov/press/Gpress/2010/prg022010a.pdf Pharmacritique – 01/11/2008 « Les sociétés internationales d’étude du diabète déconseillent Avandia et relèguent l’Actos en traitementde troisième instance. Enfin ! » : http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/11/01/les-societes-internationales-d-etude-du-diabete-deconseillen.html Formindep – 15/07/2008 « Quand les firmes pharmaceutiques se sucrent avec le diabète - L’exemple de la classe médicamenteuse desglitazones » : http://www.formindep.org/Quand-les-firmes-pharmaceutiques?var_recherche=AVANDIA TheHeart.org – 08-01-2008 « Le rapport bénéfice/risque des glitazones dans la « vraie vie » correspond à celui des méta-analyses » : http://www.theheart.org/article/836591.do Le Figaro – 14/10/2007 « Un banal antidiabétique aggrave le risque cardiaque » : http://www.lefigaro.fr/sciences/2007/05/23/01008-20070523ARTFIG90036-un_banal_antidiabetique_aggrave_le_risque_cardiaque.php Pharmacorama – 02/06/2007 « Faut-il dire adieu à la rosiglitazone (Avandia*) ? » : http://www.pharmacorama.com/ezine/rosiglitazone-avandia.php Grange Blanche – Le blog d’un cardiologue – 27/05/2007 « L’affaire de la rosiglitazone » :http://grangeblanche.hautetfort.com/archive/2007/05/27/l-affaire-de-la-rosiglitazone.html Doctissimo – 23/05/2007 « Avandia ® : un antidiabétique en question » : http://news.doctissimo.fr/avandia--un-antidiabetique-en-question_article2784.html Abstract de l’étude UKPDS : http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2898%2907037-8/abstract

25/11/2009 - Il aurait vraiment été désastreux pour sa crédibilité que la HAS publie en l’état des recommandations sur lesstatines aussi inadaptées aux besoins de la population française et aussi éloignées des meilleurs niveaux de preuvesscientifiques ! La Haute autorité de santé met en consultation publique son projet de rapport « Éfficacité et efficience des hypolipémiants, une analysecentrée sur les statines » ; Un questionnaire pourra être rempli à cet effet entre le 20 novembre et le 17 décembre 2009 : http://consultation.has-sante.fr/statines_32dg/statinesvf.htm Voici le teneur de mes observations personnelles transmises à la HAS dans son questionnaire et que je souhaite publier ici ; Ne tournonspas autour du pot, ce pré-rapport est absolument consternant. 1. Déclaration des liens d’intérêts Tout d’abord commençons par un point d’importance, qui, soulignons-le, n’a été respecté par aucun participant au rapport HAS,conformément à l’article L4113-13 du Code de santé publique, je suis tenu de déclarer mes liens d’intérêts avec les « entreprises etétablissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits » ; J’y souscris d’autant plus volontiers que cela me donne l’occasion d’évoquer les fondements de ce que je pense être une véritableexpertise sur le thème des statines : J’ai été salarié du groupe pharmaceutique Bristol-Myers Squibb et UPSA entre 2000 et 2002, avecles fonctions de direction des ventes, et j’ai notamment accompagné le lancement d’ELISOR® 40mg (pravastatine) ; Entre 2006 et 2009,en tant que consultant indépendant, expert-conseil, j’ai accompagné 4 organismes différents d’assurance maladie au cours de 3campagnes « pilotes » successives de visites médicalisées de leurs délégués portant sur la thématique des statines et j’ai été rémunérépour cela ; Dans le cadre de ces activités passées et présentes, je crois avoir lu à peu près tout ce qui a été publié sur le sujet etmaintiens une veille documentaire et scientifique permanente ; Je suis aussi un patient sous statine ; Préambule La toute jeune commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP) de la HAS, qui travaille trop lentement aux yeuxd’Eric WOERTH, ce en quoi Laurent DEGOS avait rétorqué dans un entretien au Quotidien du Médecin que la HAS devait aussi veiller àla qualité des soins, nous gratifie aujourd’hui d’un volumineux projet de rapport portant sur les statines, à la présentation plutôt soignée. Hélas, ce pré-rapport dont l’objet est d’éclairer les prescripteurs sur l’utilité et l’efficience de la prescription des statines chez lesfrançaises et les français, n’aborde nullement 5 points vraiment essentiels sur lesquels nous allons revenir. Notamment, il escamote complètement le fait que les niveaux de preuves sont très supérieurs pour la pravastatine et la simvastatine à cequ’ils sont pour les autres statines. Pire, en s’appuyant sur une méta-analyse réalisée spécialement pour ce rapport, aussi contestable scientifiquement, qu’inutile, et sur le



concept non validé à ce jour des objectifs cibles de LDL-cholestérol, à qui il donne une importance démesurée, ce rapport induira enerreur toutes celles et tous ceux qui en suivront les conclusions hasardeuses ; Mais, restreindre la discussion aux seules statines est déjà une erreur, qu’avait d’ailleurs commise l’Assurance maladie dans sescampagnes institutionnelles de visites des délégués de l’assurance maladie et d’échanges confraternels. En effet, d’un côté, les fibratesont été un peu vite enterrés. L’étude FIELD (Lancet. 26 November, 2005; 366: 1849-61), menée chez 9.795 patients diabétiques, malgréqu’elle est souffert d’un biais méthodologique (Il y avait 2 fois plus de patients sous statines dans le groupe placebo que dans le groupefénofibrate) est positive sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et sur la microcirculation (rétinopathies, amputations). Ses résultats entermes de bénéfice sur les événements cardiovasculaires sont intermédiaires entre ceux obtenus par l’atorvastatine dans les 2 étudesASPEN (aucun bénéfice sur le placebo) et CARDS ; L’étude BIP, revisitée récemment (Arch Intern Med 2009; 169: 508-514), montre avecle bézafibrate, une réduction de 22% de la mortalité à 16 ans de suivi, uniquement dans le sous-groupe des bons répondeurs sur le HDL-cholestérol (augmentation > 80mg/l) ; Dans deux études plus anciennes (VA-HIT et HHS), le gemfibrozil (LIPUR®, PFIZER) avaientdémontré une réduction des événements cardiovasculaires majeurs ; De l’autre coté, s’en tenir à des recommandations exclusivementcentrées sur les statines, laisserait prospérer « en roue libre » les prescription de l’ézétimibe, seul ou associé à la simvastatine, quiaprès plusieurs études (ENHANCE, SEAS, et la semaine dernière HALTS) non seulement n’a toujours pas démontré d’utilité clinique,mais est associé à deux fois plus de cas de cancers et de décès par cancer dans l’étude SEAS ! L'analyse du fichier MEDIC'AM 2001-2008 publiée sur ce site le 07/10/2009, exprimée en % de patientèle (% des dénombrements mensuels de patients remboursés) montreà l'évidence que l'essor des hypolipémiants les plus récents sur le marché, et les seuls encore aujourd'hui promus en visite médicale(TAHOR®, CRESTOR®, ÉZÉTROL® et INÉGY®) s’est fait au détriment de la simvastatine et de la pravastatine, qui perdent à elles deux10 points de parts de marché (de 43,4% en 2003 à 33,6% en 2008), mais surtout sur le fénofibrate, qui lui a perdu 14 points de parts demarché (de 31,5% en 2001 à 17,5% en 2008). Nous attendions aussi que la CEESP, pourtant habilitée à le faire, dresse un bilan en termes d’utilité de santé publique de l’extrêmebanalisation de la prescription des statines dans notre pays. « Silence radio ! ». Et pourtant, les indicateurs ne manquent pas ; EnFrance, la consommation des statines est multipliée par 6 entre 1994 et 2004 (d’après les chiffres de l’Afssaps), sans qu’une baissesignificative de l’incidence des événements coronaires ne soit constatée entre 1997 et 2002, lors de la dernière réactualisation desregistres de l’étude MONICA/OMS sur les agglomérations de Lille, Strasbourg et Toulouse, totalisant plus de 3 millions d'habitants ; Etles admissions à l’hôpital pour infarctus du myocarde ? En Angleterre, une étude du NHS publiée dans le BMJ montre aussi que malgréla multiplication par six des prescriptions, elles n’ont pas diminué. S’il suffisait de donner des statines comme des bonbons à toute lapopulation, nous aurions pu en mesurer le bénéfice. Ce rapport ne traite même pas du sujet. 2. Les rendez-vous manqués de la HAS : 5 points essentiels pour l’efficience de la prescription des statines en France,auxquels vous avez échappé 2.1 / Les résultats de la quasi-totalité des essais thérapeutiques avec statines publiés à ce jour ne sont pas transposables(applicables) à la population française Ce rapport passe en effet sous silence les différences considérables d’exposition au risque de décès cardiovasculaire de la populationfrançaise avec les populations anglo-saxonnes ou nordiques chez lesquels les statines ont le plus souvent été étudiées ; N’importe quel statisticien comprend immédiatement qu’avec 2 à 3 fois moins de décès pour 100.000 habitants chez l’homme entre 35 et74 ans, il est beaucoup plus difficile de prouver l’efficacité d’une statine pour prévenir ce risque dans notre pays. Ces données élémentaires d’épidémiologie sont bien connues des experts, il est vraiment étonnant et navrant que le pré-rapport de laHAS soit silencieux à ce sujet ; A titre d’exemple, le lecteur un peu curieux sera comblé en examinant les statistiques actualisées (empruntées à l’OMS ou à l’OCDE,rendons à César ce qui est à César) et disponibles sur le site de l’AHA, American Heart Association, que l’on pourra difficilement taxerd’aversion à l’égard des intérêts des firmespharmaceutiques : http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1237823006052Intl_Death_Rates.pdf Par exemple, en matière de décès par cardiopathie ischémique, 64 pour 100.000 en France, 169 aux USA… Chez l’homme comme chez la femme, la France est LE CHAMPION DU MONDE du risque le plus faible de décès par cardiopathieischémique ; Nous sommes français, et non pas américains, anglais, finlandais, néozélandais… Cette situation est tellement indiscutable, qu’elle a été totalement passée sous silence dans le texte qui nous est aujourd’hui proposé.Inacceptable. 2.2. En dehors de la pravastatine, l’absence de bénéfice démontré chez la femme en termes de réduction de la mortalitétoutes causes, notamment en prévention primaire : une réalité également occultée dans le rapport Aux USA pour moins que cela, des actions en justice ont été lancées contre les publicités mensongères de PFIZER à la télévisionaméricaine, vantant la même efficacité pour son LIPITOR® (notre TAHOR®) chez l’homme et la femme… Une seule statine a démontré dans l’analyse en sous groupe d’un essai (MEGA, nous y reviendrons) une réduction significative enprévention primaire de la mortalité globale chez la femme ; Justement, une femme, Judith WALSH, avait publié quelques années auparavant une analyse exhaustive de la littérature faisant ceconstat (JAMA. 2004;291:2243-2252) ; 2.3. Seules à ce jour, deux statines, la pravastatine et la simvastatine, ont démontré une réduction significative de lamortalité toutes causes confondues dans des grands essais d’intervention thérapeutique conduits chez des patients éligiblesau traitement selon les recommandations françaises et internationales actuelles. 4S et HPS en prévention secondaire pour la simvastatine, LIPIDS en prévention secondaire ainsi que WOSCOPS et MEGA en préventionprimaire avec la pravastatine, tels sont les seuls et uniques essais d'intervention ayant à ce jour établi une réduction significative de lamortalité globale avec statine chez des patients pour lesquels les recommandations actuelles propose un traitement médicamenteux ; Ni l’atorvastatine, ni la rosuvastatine, ni la fluvastatine ne possèdent ce plus haut niveau de preuve. Ce fait indiscutable est totalementéclipsé par le projet de rapport, ce qui est parfaitement inadmissible. Ajoutons que pour les deux premières études publiées avec simvastatine et pravastatine (4S et WOSCOP), nous disposons à présentd’un suivant à dix ans. Ce qui n’existe évidemment pas pour les autres statines ; 2.4 MEGA, le plus important essai d’intervention thérapeutique réalisé à ce jour en prévention primaire chez des patientséligibles, n’occupe pas dans ce rapport la place qui lui revenait. D’autant qu’il s’agit du seul essai réalisé à la fois sur une population à très bas risque cardiovasculaire, comparable à la notre, et du seulet unique essai réalisé avec la statine la moins puissante sur l’abaissement du LDL-cholestérol et à son plus faible dosage (pravastatineà 10mg) ;



La référence citée pour MEGA en bibliographie du pré-rapport, n’est pas la bonne ! Ceci accréditerait l’hypothèse selon laquelle nosleaders d’opinion sont incapables de faire une bibliographie objective et sincère sans être pris par la main par les laboratoirespharmaceutiques dans le choix de leurs lectures ! MEGA, une étude initiée sur des fonds publics, a en effet été publiée dans le Lancet, s’il vous plait ! (Lancet 2006; 368: 1155–63). Gagede qualité du travail, me semble-t-il plus sérieux que le simple supplément à une revue de seconde zone cité dans le projet de rapport(Atheroscler Suppl 2007;8(2):13-7). Ils nous disent avoir fait une analyse bibliographique sérieuse. Non manifestement ! MEGA a hélas été publiée deux mois après la perte du brevet d’ELISOR® et VASTEN®, princeps de la pravastatine ; Ses résultats àeux seuls auraient justifié une réactualisation des recommandations AFSSAPS 2005 ! MEGA c’est tout simplement le plus bel essai d’intervention thérapeutique jamais réalisé en prévention primaire à ce jour : 8.000japonais, 5 à 9 années de suivi ; MEGA est la seule grande étude conduite sur une population à risque CV très bas, comparable au notre ; MEGA est la seule étude de prévention primaire chez des patients avec hypercholestérolémie modérée et présentant un nombre réduit defacteurs de risque associés ; MEGA est la seule étude pour laquelle une analyse en sous groupe ait permis d’établir une réduction significative de la mortalité toutescauses chez la femme ; MEGA est aussi la seule étude conduite avec la statine la moins puissante sur l’abaissement du LDL-cholestérol et au dosage le plusfaible : pravastatine à 10mg. Preuve vivante que le concept « Lower is better » n’est pas scientifiquement fondé (voir le point suivant), caravec un abaissement modique de 15% du LDL-cholestérol, la mortalité totale à 5 ans est réduite significativement de 32% (p=0,048), lesinfarctus du myocarde de 48% (p=0,03)… 2.5 La HAS a raté également l’occasion de battre en brèche la « fausse » théorie d’une relation directe entre efficacitébiologique et bénéfice clinique des statines L’AFSSAPS avait déjà indiqué en filigrane, dans ses recommandations de mars 2005, non réactualisées à ce jour, que les taux cibles deLDL-cholestérol n’ont aucun fondement scientifique et qu’ils reposent uniquement sur des avis d’experts : « Objectifs thérapeutiques en fonction des valeurs du LDL-cholestérol : Ces valeurs ont pour but d’aider les cliniciens à prendre desdécisions thérapeutiques. Les valeurs de la LDL-cholestérolémie retenues comme objectifs thérapeutiques ne sont pas des valeursexpérimentales définies par des essais d’intervention ni par des analyses coût-bénéfice. Elles ont été fixées consensuellement (avisd’experts et prise en compte des recommandations européennes et internationales actuelles) » Source : RBP Afssaps 2005,argumentaire, page 25. Dans son projet de rapport la HAS note néanmoins avec force que les études d’évaluation des stratégies dites « intensives »d’abaissement du LDL-cholestérol sont contradictoires et ne permettent aucunement de valider cette pratique ; Les experts de la HAS passent également sous silence l’analyse exhaustive (études contrôlées, cohortes observationnelles, études cas-témoins), publiée en octobre 2006 par l’équipe de Rodney HAYWARD (Narrative Review: Lack of Evidence for Recommended Low-Density Lipoprotein Treatment Targets: A Solvable Problem. Ann Intern Med. 2006;145:520-530) ; Ce travail, au titre évocateur, établiformellement l’absence de preuve scientifique pour définir des taux cibles de LDL-cholestérol, et anéanti la pertinence des valeurs ciblesdans les recommandations américaines (mais aussi internationales, dont celles de l'Afssaps). 3. Plutôt que d’aborder les 5 points essentiels précédents, les experts de la HAS, guidés sans doute par d’autres intérêts, ontlaissé libre court à leur créativité fantaisiste, ce qui ne manquera pas d'induire le prescripteur en erreur 3.1. Une méta-analyse « maison » aussi inopportune, qu’inutile et sans grande valeur scientifique Alors que 5 essais cliniques ayant les plus hauts niveaux de preuves sont disponibles pour la pravastatine et la simvastatine (point 2.3.),probablement dans un effort de repêchage des autres statines pour lesquelles les enjeux financiers sont actuellement considérables(TAHOR® et CRESTOR®) et qui n’ont pas daigné établir la preuve d’un même bénéfice sur la mortalité globale, les experts de la HASont donc sorti de leur manche une méta-analyse « maison », abracadabrandesque ; Selon les méthodologies éprouvées, codifiées par l’ANAES, ancêtre même de la HAS, les meilleurs niveaux de preuves sont apportés parles essais cliniques prospectifs, ouverts, randomisés, contrôlés, menés en intention de traiter… Les méta-analyses sont de moindrevaleur. Ces principes de base sont rappelés dans toute recommandation de bonne pratique ou conférence de consensus… Cette méta-analyse a d’autant moins de valeur qu’elle mélange des « torchons et des serviettes » ; Comment peut-on additionner despatients en prévention primaire et par exemple des patients ayant fait un AVC, dont on sait qu'il seront 30% à décéder la première année(M. le Pr Pierre AMARENCO est pourtant un spécialiste du neurovasculaire) ; Prenons l’exemple de la pravastatine, en additionnant rienque deux essais MEGA et WOSCOPS on totalise déjà 14.427 patients (7.832 + 6.595) soit 25% des patients pravastatine de la méta-analyse HAS ; Pour aucune autre statine la proportion des patients traités en prévention primaire n’est aussi importante ; Rappelons, ceque ne fait même pas la HAS, que l’écrasante majorité des essais d’intervention avec statines concerne la prévention secondaire ! Parexemple, la simvastatine n’a pas d’indication AMM en termes de bénéfice sur la morbi-mortalité en prévention primaire. Les troisprincipales études 4S et HPS et A to Z, prises en compte par la HAS pour la simvastatine totalisent 29.477 patients (4.444 + 20.536 +4.497), soit 95% des patients simvastatine qui sont en prévention secondaire (incluant des sujets diabétiques à très haut risque CV dansHPS) ; Les deux essais avec atorvastatine en prévention primaire ne sont pas comparables avec ceux effectués avec la pravastatine :CARDS regroupe uniquement des patients diabétiques à haut risque CV (qui doivent être traités comme des patients ayant une maladiecoronaire ou vasculaire avérée selon les recommandations AFSSAPS), et dans ASCOT-LLA, les critères d’inclusions acceptent despatients avec maladie cérébro-vasculaire avérée, et tous ont au moins 4 facteurs de risque associée autres que l’hypertension ! Quant àla rosuvastatine, « des torchons et des serviettes » vous disais-je : la HAS additionne sans vergogne les 17.802 sujets en apparentebonne santé, non éligibles au traitement d’après les recommandations en vigueur (LDL-chol normal et CRP-Ultrasensible élevée), enprévention primaire de l’étude extrêmement controversée JUPITER, avec les patients de prévention secondaire chez lesquels larosuvastatine n’a toujours prouvé aucun bénéfice sur les critères primaires d’efficacité : les 9.585 patients insuffisants cardiaques desétudes CORONA et GISSI-HF, auxquels la HAS aurait pu ajouter les 2776 patients hémodialysés de l’étude AURORA (il est vrai publiéeen mars 2009, et nous sommes en novembre, c’était un peu juste pour la prendre en compte n’est-ce pas ?) Non franchement, mieux valait mettre simplement sur la table les 5 essais thérapeutiques prouvant un bénéfice sur la mortalité totale,d’une part, et d’autre part les 4 essais conduits en prévention primaires chez des patients éligibles au traitement d’après lesrecommandations actuelles (WOSCOPS, MEGA, CARDS, ASCOT-LLA) ; Cette méta-analyse bâclée et « fourre-tout » ne prouve en rienl'existence d'un « effet de classe » sur la réduction de la mortalité toutes causes avec les statines ; Seuls des essais prospectifs bienconduits, lesquels n’ont pas été à ce jour réalisés, auraient véritablement permis d’accréditer ce bénéfice pour les autres statines(fluvastatine, atorvastatine, rosuvastatine) ; 3.2. Un « mapping » portant sur le prix et l’efficacité biologique qui ressemble à s’y méprendre aux cogitations dudépartement marketing d’une firme pharmaceutique, cautionne sans preuve la fausse théorie du « Lower is better » La HAS nous propose un « mapping » très marketing, et en couleur, pour positionner chaque dosage de statine sur une double échelledu coût de traitement et de l’efficacité biologique en termes d’abaissement du LDL-Cholestérol !



Cela n’a strictement aucun intérêt lorsqu’il est établi que la réduction de la morbi-mortalité avec les statines ne dépend pas del’importance de l’abaissement du LDL-cholestérol ; Conclusion : Finalement, les conclusions vers lesquelles semblent nous attirer les auteurs de ce pré-rapport, s’il mettent en avant la simvastatine etses génériques, font penser à une espèce de cession de rattrapage pour TAHOR® et CRESTOR®, plus brillants sur la biologie,nettement moins performants sur le bénéfice clinique ! Alors qu’il aurait fallut courageusement envoyer un message fort en direction des prescripteurs, tous co-responsables d’un dérivecollective (pour ne pas dire un délire collectif) sans précédent, et qu’il aurait été souhaitable d’épauler l’assurance maladie dans ses troptimides initiatives, le message de ce rapport risque d’être confus et de ne pas adresser les enjeux tant économiques que de santépublique de la prescription des statines ; Messieurs de la HAS, certes le NICE et le NHS anglais recommandent la simvastatine et ses génériques. Nous ne sommes pas lessujets de sa majesté la reine d’Angleterre. Notre risque CV est dieu merci beaucoup plus bas. Et l’étude MEGA, conduite chez lesjaponais, beaucoup plus proches de nous sur le plan des risques, valide la stratégie de la pravastatine à faible dosage (10mg) pour leplus grand nombre des français en prévention primaire (67 à 79% de la population selon vos propres travaux, l’assurance maladie avaitquant à elle dénombré 89% de patients en prévention primaire parmi les 4.000 instaurations de traitement en mars 2002 dans son étudeinter-régimes). Compte-tenu des caractéristiques épidémiologiques spécifiques à la population française, en termes de risque cardio-vasculaire très bas,et de l’analyse objective des grands essais publiés sur le critère « dur » de la mortalité toutes causes confondues, il conviendrait à monhumble avis de recommander : - La pravastatine au plus faible dosage (10mg) pour le plus grand nombre des patients français en prévention primaire ;- La simvastatine pour les sujets diabétiques à haut risque et les patients en prévention secondaire ayant une maladie cérébro oucardiovasculaire avérée ; Hélas, ce choix guidé par le simple bon sens, n'aparaît pas clairement à la lecture du projet de rapport de la HAS... Ce qui est en jeu, ce n’est ni plus ni moins que sa crédibilité ; Si le texte n’était pas modifié, cela caractériserait la soumission pour ne pas dire la capitulation d’une autorité qui voulait pourtant affirmerson indépendance, devant les intérêts commerciaux des firmes pharmaceutiques ! Cela pose aussi le problème de la méthodologie suivie pour l’élaboration de telles recommandations : Mais quelle idée d'avoir confier un tel travail, comme ici, à un homme qui a co-présidée un essai multicentrique international (étudeSPARCL) portant sur l’atorvastatine, pour le compte du groupe multinational PFIZER, propriétaire (jusqu’en 2011) des brevets duTAHOR®, médicament le plus vendu au monde ? Excusez cette expression un peu familière, mais « ça sent vraiment à plein nez le conflit d’intérêt ! » Qu’il me soit permis d’ajouter mon témoignage, mais en tant que patient cette fois-ci. Je suis depuis 2006 traité en prévention primairepar pravastatine à 10mg. Cette stratégie thérapeutique non seulement est la mieux adaptée d’après les niveaux de preuve des étudescliniques publiées, mais il se trouve qu’elle a également permis de normaliser à la fois mon LDL-cholestérol et mon HDL-cholestérol… Au-delà d’être plus bénéfique à ma santé, cette stratégie présente également l’intérêt pour la collectivité de coûter près de 3 fois moinschère que TAHOR® 10mg et CRESTOR® 5mg, les 2 choix thérapeutiques malencontreusement les plus répandus dans notre pays ! Voilà donc un domaine où les intérêts des patients sont parfaitement conciliables avec ceux des assurés sociaux ; Espérons que la HASdans l’intérêt de tous, saura redresser au plus vite la barre… François PESTY Le rapport de la HAS (218 pages) est en ligne à l’adresse : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/efficacite_et_efficience_des_hypolipemiants_-_une_analyse_centree_sur_les_statines.pdf 4S, suivi à dix ans : Lancet 2004; 364: 771–77WOSCOPS, suivi à dix ans : N Engl J Med 2007;357: 1477-86MEGA, étude complète : Lancet 2006; 368: 1155–63MEGA, analyse sous groupe des femmes : Circulation, 2008; 117: 494 - 502AURORA : N Engl J Med 2009;360:1395-407

20/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Suivons cette semaine l’évolution hallucinante de la prescription en France des principales classes de psychotropesentre 2001 et 2008. De quoi donner un sacré coup de déprime aux supporters de la maîtrise médicalisée ! On disait les français champions du monde de la consommation des somnifères, tranquillisants, antidépresseurs, neuroleptiques et despsychotropes en général ; En 2006, un rapport parlementaire était consacré au « bon usage des psychotropes » ; Son chapitre introductif « Le niveau élevé de laconsommation française des psychotropes est un sujet d’inquiétude », montre que les pouvoirs publics sont parfaitement conscient desrisques sanitaires liés à leur mésusage. Manifestement, rien n’a changé ! Le nombre de patients consommateurs de ce type de médicaments (antidépresseurs, psycholeptiques, anxiolytiques ou hypnotiques etsédatifs) reste imperturbablement fixé sur la barre des 153±1 millions de dénombrements mensuels chaque année depuis 2004 ; Uneconstante remarquable ! Il en va de même des dépenses qui stagnent depuis 2005 autour des 975 millions d’euros, à une toute petite encablure du symboliquemilliard ; Gageons qu’avec l’essor du l’ABILIFY® et du CYMBALTA®, ce cap sera bientôt franchi… Alors comment se fait-il qu’avec autant de génériques disponibles pour ces médicaments, nous n’ayons pas assisté à une baissemassive des dépenses prises en charge par la collectivité ? Pour répondre à cette question lancinante en ces temps de crise économique, l’Institut PUPPEM, « Pour Une Prescription PlusEfficiente du Médicament », vous propose de faire un zoom sur les 4 principales classes de psychotropes ;



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La prescription des psychotropes en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 24 graphiques commentés Nous touchons-là, l’un des domaines thérapeutiques où les niveaux de preuves sont les plus bas, l’absence d’évaluation comparative desmédicaments, la règle, et les doutes sur leur réelle efficacité les plus forts ; Pour s’en convaincre, relire par exemple l’analyse récemment parue dans PLOS Medecine de l’efficacité des antidépresseurs prenant àla fois les études cliniques publiées et non publiées dont disposait la FDA (l’agence américaine du médicament) ; Le bénéfice desantidépresseurs n’est démontré que dans la dépression très sévère et probablement davantage à cause d’une baisse de l’effet placeboque d’une augmentation de l’efficacité de ces médicaments chez ce type de patients… Il serait bien temps d’agir aujourd’hui si l’on ne veut pas que la plan « Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé »coordonné par la HAS ne reste qu’un vœu pieu ! Après tout, notre gouvernement a su consentir tous les investissements nécessaires pour nous protéger contre la grippe A H1N1, alorsque la surconsommation de psychotropes constitue sans aucun doute un sérieux enjeu de santé publique pour nos compatriotes… François PESTY (*) Nombre de patients qui chaque mois se sont fait rembourser au moins une boite

11/11/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Continuons à feuilleter l’album, avec cette semaine l’évolution de la prescription en France des antiagrégantsplaquettaires entre 2001 et 2008. PLAVIX® a flanché un peu. Au bénéfice du doute, accordons un point à l’Assurancemaladie ! De manière assez inattendue, depuis dix ans qu’il était commercialisé en France, PLAVIX®, clopidogrel, a flanché un peu en 2008 ! Maisque s’est-il donc passé ? L’Institut PUPPEM, Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament ouvre une enquête sur le sujet. Vous pouvez l’aider à percercette énigme… Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 7 graphiques commentés ;



La prescription du PLAVIX® et des antiagrégants plaquettaires en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 7 graphiques commentés Quelques hypothèses :

Les délégués de l’assurance maladie et les praticiens conseils (ou les deux) seraient-ils sortis en 2008 sur le thème duPLAVIX® et de l’aspirine ? (C’est à vérifier quand même… Si vous avez l’information, n’hésitez-pas à me le faire savoir !)

Ou peut être était-ce la perspective d’une sortie imminente et inévitable des génériques du clopidogrel (bataille juridiqueprobablement perdue d’avance) qui a poussé le géant franco-français Sanofi-Aventis à lever le pied ?

A moins que ce ne soit l’approche d’une commercialisation d’un successeur au PLAVIX®, le prasugrel, déjà approuvé par laFDA. L’autorité indépendante ayant réussi à évincer du jury le seul expert hostile à ce nouveau blockbuster présenté comme plusefficace que le clopidogrel, mais faisant aussi davantage saigner. A lire sur le blog d’un cardiologue :http://grangeblanche.com/tag/prasugrel/ Le prasugrel, EFFIENT® aux USA, devrait bientôt être commercialisé chez nous par leslaboratoires LILLY et DAIICHI SANKYO ;

Ne serait-ce pas tout simplement le désarmement de Sanofi-Aventis ? (pour reprendre une expression relevée dans un fameuxrapport de l’IGAS : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf) Lequel, enchaînant plans sociaux surplans sociaux, a fortement dégraissé ses réseaux de visite médicale, tout comme son partenaire pour PLAVIX®, l’américainBristol-Myers Squibb (BMS)…

Une fois n’est pas coutume, alors sportivement, accordons au bénéfice du doute un point à l’Assurance maladie ! (C’est le jour del’armistice) ; Rappelons qu’avec 450 millions d’euros, PLAVIX® est encore en 2008 le médicament le plus remboursé dans notre pays, alors qu’ilcoûte 20 fois plus cher que l’aspirine (PLAVIX® Boite de 30 = 56,82 € ; KARDEGIC® 75mg Boite de 30 = 3,81 €) ; Bien cordialement François PESTY Les génériques du clopidogrel, les voilà, tels le « beaujolais nouveau », ils seront bien là le jour J :



Et encore 11 nouveaux génériques du clopidogrel au JORF daté du 11 novembre, une affaire qui marche !!!

30/10/2009 - Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Notre feuilleton continue, avec cette semaine le plus bel exemple de la démission de l’État devant les intérêts dulobby pharmaceutique : l’évolution de la prescription des antihypertenseurs IEC et sartans entre 2001 et 2008 ! La démission de l’État, face aux intérêts des firmes pharmaceutiques, malgré l’élaboration par la Haute Autorité de Santé d’une fiche de

bon usage1 sans ambigüité, a laissé le champ libre à la plus grande « success story » de l’industrie du médicament : les sartans Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 11 graphiques commentés ;

La prescription des antihypertenseurs IEC et sartans en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 11 graphiques commentés Pas moins de 7 molécules, 11 gammes (noms de marque différents), 12 laboratoires fabricants, se partagent le gâteau. Première classeen nombre de visiteurs médicaux et naturellement en dépenses remboursées, avec 1,125 milliards d’euros en 2008, ces médicamentsn’ont pourtant pas prouvé grand-chose par rapport à la classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui les avait précédés !

En effet, 14 années après le lancement du 1er sartan, le losartan (COZAAR®, HYZART®, FORTZAAR®), seules 2 des 7 molécules de laclasse aujourd’hui commercialisées sous une douzaine de noms de marque différent (au passage, une cuisante démonstration del’efficacité du « co-marketing* », ont été évaluée comparativement à leurs prédécesseurs, les IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion),

dans 2 études dites de « non infériorité2,3 ». Ajoutons, que les derniers IEC commercialisés, notamment le périndopril (COVERSYL®), mais aussi le ramipril (TRIATEC®), pluscoûteux, s’étaient aussi contentés d’évaluation versus placébo, et n’avait osé se comparer aux chefs de file de la classe, le captopril(LOPRIL® / ECAZIDE®) et l’énalapril (RENITEC® / CO-RENITEC®) ; Ces deux dernières molécules, les mieux évaluées, présentant les meilleurs niveaux de preuve en matière de prévention cardiovasculaire(critères de morbi-mortalité, et non pas seulement d’efficacité tensionnelle), ne bénéficient plus en 2008 qu’à seulement 5,3% des



patients français traités par des antihypertenseurs agissant sur le système rénine-angiotensine ! Et seulement 3% des remboursementssont utilisés pour ces traitements de choix dans l'hypertension... Notre étude démontre à l’évidence que la Cnamts n’a obtenu aucune modification tangible de la prescription dans ce domaine, et que nises délégués de l’assurance maladie, ni ses praticiens conseils du service médical, n’ont impacté sur cette dérive collective vers destraitements prescrits toujours plus onéreux et moins bien évalués ; Comment pourrait-il en être autrement alors qu'une dépêche APM (Agence de presse médicale), relayée dans la Lettre AnnuaireSécu, nous apprend que les 972 DAM opérant pour la Cnamts ont vu passer le nombre de thèmes qu'ils doivent aborder lors de leursvisites au cabinet de 5 en 2005 à 16 en 2009 ! Rappelons, qu'un visiteur médical, présente le plus souvent 1, 2 ou 3 produits aumaximum... Nos parlementaires qui entament l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, amnésiques l’an passé aux92 mesures qu’ils avaient préconisées dans le rapport de la MECSS sur la prescription, la consommation et la fiscalité du médicament,que la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale avait pourtant adopté à l’unanimité le 30 avril 2008, sauront-ils fairepreuve de davantage d’audace et de moins d’obéissance aux injonctions élyséennes ? L'an passé, il était envisagé (MECSS) de mettre le réseau des DAM sous la double tutelle Cnamts et HAS... En ces temps de crise économique, où notre système solidaire de protection sociale sombre, ne serait-il pas irresponsable de nes’intéresser qu’aux recettes et de continuer à bouder la « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé… François PESTY 1. La HAS publie en octobre 2008 une fiche de bon usage intitulée « Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine dans l’HTAessentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ? », assortie d’une recommandation médico-économique (la toutepremière formulée par l’autorité, comme l’avait habilité la LFSS 2008), dont les conclusions sont : « Les IEC et les sartans ont uneefficacité similaire dans l’hypertension artérielle. Leurs effets indésirables sont comparables, en dehors d’une toux sèche, plus fréquentesous IEC mais cédant à l’arrêt du traitement. Les sartans étant plus coûteux que la plupart des IEC, il est recommandé de prescrire unIEC en première intention et de réserver les sartans aux patients ayant une toux sous IEC ». 2. Le 13 novembre 2003, la plus prestigieuse des revues médicales, le NEJM, publiait les résultats de VALIANT, première étude àcomparer frontalement un sartan, la valsartan (TAREG® / NISIS®, le leader en France en 2008) au chef de file des IEC, le captopril, chez10.000 patients après infarctus du myocarde ; En résumé, TAREG® ne fait pas mieux que le captopril, mais il est beaucoup pluscoûteux ; 3. Le 10 avril 2008, la même revue publie les résultats de la seconde étude comparative, ONTARGET, entre le telmisartan (MICARDIS® /PRITOR®) et le ramipril (TRIATEC®, IEC génériqué courant 2006), conduite chez des patients présentant une maladie vasculaire ou desdiabétiques à haut risque ; Bilan des course, le telmisartan ne fait pas moins bien (Il ne fait pas mieux n’ont plus, l’étude étaitdimensionnée pour prouver seulement sa non infériorité !) (*) Le co-marketing, consiste en la commercialisation par deux laboratoires d’une même molécule sous deux noms différents despécialités. Ce type de promotion par les réseaux de visiteurs médicaux des deux industriels qui s’additionnent, permet de décupler lesventes, car elle fait reculer le seuil de saturation des médecins aux visites (Nombre d’entre eux ne s’aperçoivent pas qu’il s’agit du mêmemédicament, et acceptent ainsi d’être vu plus souvent) ;

23/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des anti-ulcéreux entre 2001 et 2008. Les IPP n’ontpas été inhibés et les shadoks pompent toujours… Fin 2006, par lettre réseau, la Cnamts annonçait le virage de la « médicalisation de la visite des délégués de l’assurancemaladie (DAM) » ; Dès février 2007, la caisse nationale lançait ses troupes à l’assaut des cabinet médicaux pour une toute première campagneinstitutionnelle, en choisissant le thème des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), l’un des premiers poste de dépensesmédicamenteuses en médecine ambulatoire ; Le mot d’ordre très « sexy » pour les médecins était : "Pas de prescription d’IPP dans la dyspepsie fonctionnelle !" et "pas de co-prescription IPP + AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) chez les moins de 65 ans !"… Deux ans plus tard, nous pouvons en évaluer précisément l’impact : Cliquer sur l’image ci-dessous pour télécharger un diaporama avec 11 graphiques commentés ;



La prescription des anti-ulcéreux en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 11 graphiques commentés Ces graphiques se passent de tout commentaire. Il est patent que seule la maîtrise comptable a été opérante sur la période. Dans uncontexte d’inflation des prescriptions et de réactivité des médecins au seul marketing des laboratoires, nous devons le contrôle de ladépense uniquement aux fortes baisses de prix négociées (plan médicament 2006) et à l’arrivée des génériques, mais en aucun cas àune prescription plus respectueuse du rapport coût/bénéfice ! Nicolas SARKOZY pourra trinquer la semaine prochaine avec la demi-douzaine de Pdg des firmes pharmaceutiques françaises lors duCSIS* qui se tiendra le 26 octobre et qu’il devrait présider personnellement ; Parole tenue ; Depuis le dernier CSIS, coprésidée à l’époquepar Xavier BERTRAND, alors ministre de la santé, et François LOOS, les industriels n’auront pas beaucoup souffert de la visite desDAM ! A ce blocage politique, s’ajoute une parodie d’évaluation médico-économique par l’agence française du médicament (Afssaps) et l’autoritéindépendante, la HAS (l’est-elle vraiment ?). Historique des recommandations de bonne pratique : Un grande saga…

De juillet 1999 à novembre 2007, d’après la recommandation Afssaps « Les antiulcéreux – Indications chez l’adulte », dans le RGO(reflux gastro-œsophagien) sans endoscopie préalable, les anti-H2 faiblement dosés (cimétidine 200 mg/j, ranitidine 75 mg/j) sontrecommandés lorsque les symptômes sont typiques et espacés ; Lorsque les symptômes sont typiques mais rapprochés (une fois parsemaine ou plus) les anti-H2 et les IPP à demi-doses sont recommandés sans préférence pour l’une ou l’autre classe ; En novembre 2007, l’Afssaps publie une réactualisation de la recommandation de bonnes pratique, rebaptisée pour l’occasion « Les anti-sécrétoires gastriques chez l’adulte ». Contrairement à toute attente, aucun essai comparatif nouveau n’ayant été publiée depuis, elle« déclasse » les anti-H2 et l’oméprazole à faible dose dans le RGO symptomatique sans endoscopie, indication la plus fréquente de cesmédicaments ; La justification apportée par les experts, qui probablement jureraient leur totale indépendance vis-à-vis des laboratoires AstraZeneca etleur absence de tout lien d’intérêt pour INEXIUM®, était basé sur une revue effectuée par la collaboration Cochrane de 7 essaisthérapeutiques ayant comparé directement l’efficacité des IPP à celle des anti-H2. Le risque relatif (RR) était de 0,66, ce qui signifie que

la supériorité des IPP sur les anti-H2 ne serait observable que chez 1 patient sur 3. Dans une affection bénigne, est-ce la stratégie la plus pertinente que de proposer en première intention à toute la population untraitement six fois plus coûteux, alors que son bénéfice ne concerne qu’un tiers des malades ? N’est-il pas plus judicieux de commencer par le traitement le moins onéreux, lequel n’est pas moins efficace dans 66% des situations, eten cas d’échec seulement, de recourir à la stratégie de seconde intention ? Quelques mois plus tard, la commission de la transparence à l’occasion du renouvellement de l’inscription de la ranitidine sur la liste desspécialités remboursables, reprenant les conclusions honteuses des experts de l’Afssaps, abaisse le remboursement de ce groupe durépertoire des génériques de 65% à 35% ; La commission de la transparence, qui pas plus que l’Afssaps ne prend en compte la dimension économique dans ses décisions, nevoulait-elle couper l’herbe sous le pied à la toute nouvelle « Commission évaluation économique et de santé publique », présidée par le PrLise ROCHAIX ? On peut se poser la question, alors que la LFSS venait d’habiliter l’institution à émettre des avis ou recommandations médico-économiques… Néanmoins, même partiellement déremboursée par le régime général, les complémentaires auraient quand même intérêt à rembourser dela ranitidine plutôt que de l’ésoméprazole :

Anti-ulcéreux dans le RGOsymptomatique

Prix public TTC pour 28 j detraitement

Remboursement Assurancemaladie obligatoire

(35% ranitidine / 65% IPP)

Remboursementcomplémentaires

(65% ranitidine / 35%IPP)

Ranitidine Gé 75mg 4,25 € 1,49 € 2,76 €

INEXIUM® 20mg 21,82 € 14,18 € 7,64 €



INEXIUM® est ainsi près de 10 fois plus coûteux pour la collectivité quand on se place du point de vu de l’assurance maladie obligatoireet près de 3 fois plus cher pour les complémentaires… (*) Le CSIS : conseil stratégique des industries de santé :

Annonce faite par le G5, association des 5 premiers laboratoires pharmaceutiques français, de la tenue imminente d’un prochain conseilstratégique des industries de santé : http://www.g5.asso.fr/article.asp?newsid=50779&page=focus Le seul rendez-vous à l'agenda du Président le 26/10/2009 : SARKOZY_CSIS_26-10-2009.pdf

17/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescription des antibiotiques entre 2001 et 2008 :"Antibiotiques pas zautomatic" avez-vous dit ? Nous avions pourtant cru comprendre que depuis que la Caisse nationale avait pris le taureau par les cornes, à grands renfort de spotspublicitaires, la prescription antibiotique avait reculé dans notre pays. Néanmoins, l’analyse scrupuleuse des chiffres officiels 2008, enfin diffusés par la Cnamts début octobre 2009 (voir la brève de la semainedernière), ne permet pas d’aboutir à ce type de conclusion. Pour télécharger les graphiques d’évolution de la prescription antibiotique en France, cliquer sur l’image ci-dessous

La prescription des antibiotiques en France entre 2001 et 2008 - Diaporama - 10 graphiques commentés Non seulement la prescription n’a pas fléchi depuis 2004, mais le nombre de patients faisant l’objet chaque mois de remboursementsd’antibiotiques est reparti clairement à la hausse ; Depuis 2001, le montant total remboursé par les caisses du régime général a décru de 31%. Cependant, souvenons-nous que lesgénériques étaient vendu 40% moins chers que les médicaments de marque à la tombée des brevets dans les premières années qui ontsuivi l’octroi d’un droit de substitution aux pharmaciens officinaux (1999). Depuis un certain plan médicament 2006 (Xavier BERTRAND),ils ont baissé bien davantage. Franchement, le compte n’y est pas ! Sur un plan qualitatif, l’infléchissement de la prescription vers des pratiques plus conformes aux recommandations professionnelles(Afssaps, novembre 2005) tarde au point d’être quasiment imperceptible ; Songez que malgré le désarmement de bataillons de visiteurs médicaux l’amoxicilline n’a regagné que 4 miséreux points en quatrelongues et laborieuses années ; Pourtant de tels changements sont possibles : La caisse de l’Aude n’avait-elle pas fait bondir cet indicateur de 15 points l’hiver 2005-2006 en seulement 6 mois ? Et les 5 caisseslanguedociennes qui de concert avaient expérimenté la même méthode de visite « médicalisée » et « professionnalisée » des DAM(délégués de l’assurance maladie), n’avaient-elles pas elles aussi vu remonter de 10 points la part de patientèle traitée paramoxicilline ? Le fait que PYOSTACINE®, antibiotique des plus coûteux en ville, à réserver en seconde intention d’après les recommandations, occupedésormais la première place des dépenses en médecine ambulatoire dans cette classe de médicaments, devraient interpeler lesdécideurs… Bref, la Caisse nationale pensait réduire l’usage des antibiotiques en usant et abusant (500 millions d’euros tout de même entre 2002 et2008*) de la publicité grand public à la radio comme au petit écran ; C’était oublier un peu vite que ce ne sont pas les usagers qui prescrivent, mais bien des médecins ! Peut être demain fera-telle même la publicité pour un vaccin antigrippal A H1N1… François PESTY (*) Source : “Text S1. Description of the public health campaign “Antibiotics are not automatic” between 2002-2007” :http://www.plosmedicine.org/article/fetchSingleRepresentation.action?uri=info:doi/10.1371/journal.pmed.1000084.s001



07/10/2009 – Malgré les génériques et les baisses de prix, la sécu n’aura jamais autant dépensé pour le médicament qu’en2008 ! Gageons que les ARS sauront redresser la barre ! Coup de projecteur cette semaine sur l’évolution de la prescriptiondes statines et autres hypolipémiants entre 2001 et 2008. La Cnamts vient enfin de publier ces jours-ci et avec 5 mois de retard sur le calendrier habituel, le détail des dépenses de médicamentsen 2008. Nous avions eu droit l’an passé, dès le « joli mois de mai », au fichier de remboursements des médicaments portant sur la période 2002-2007 ; Le fichier offert par la Cnamts est plus étriqué cette année, ne couvrant que la période récente (2004-2008). Soucieux de toujours apporter davantage de valeur ajoutée à ses lecteurs et aux internautes qui visitent son site, l’Institut PUPPEM,« Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament », a colligé dans un fichier les 8 dernières années de dépensespharmaceutiques ; Ce fichier « MEDIC’AM 2001-2008 » est téléchargeable en suivant le lien :http://puppem.com/Documents/MEDIC'AM%202001-2008.xls Les dépenses de médicaments remboursées par le régime général en métropole, hors sections locales mutualistes, n’auront jamais étéaussi élevées qu’en 2008. Nous « flirtons » désormais avec la barre des 15 milliards d’euros.

A première vue, la modération dans l’évolution des dépenses de médicaments, une fierté ministérielle d’après des propos rapportés, nesaute pas vraiment aux yeux ! L’Institut PUPPEM s’efforcera dans les prochaines semaines d’apporter son éclairage sur l’évolution des prescriptions dans quelquesdomaines thérapeutiques « phares » ; « Flash back » cette semaine sur l’évolution de la prescription en France des statines et autres hypolipémiants depuis huit ans :

Télécharger un diaporama avec 12 graphiques inédits en cliquant sur l’image ci-dessous

Quels enseignements tirer de cette nouvelle étude :



Malgré la perte des brevets des deux statines leaders, la simvastatine en mai 2005 et la pravastatine en juillet 2006, malgréd’importantes baisses de prix ayant touché également des princeps non génériqués (TAHOR® notamment), les dépenses n’ontjamais été aussi élevées ;

Si l’on prend la précaution de « gommer » l’artefact lié à l’accélération de la délivrance des grands conditionnementstrimestriels en 2008, sous l’effet de la franchise médicaments, alors il devient évident que la patientèle traitée par hypolipémiantcontinue de croitre dans notre pays ;

Ce n’est pas la solidité des preuves scientifiques qui forge la prescription médicale, mais le niveau des budgets promotionnels etle nombre des visiteurs médicaux des laboratoires : Malgré les essais thérapeutiques les plus probants en prévention secondaire(4S, HPS, LIPID) ou primaire (WOSCOPS, MEGA), malgré qu’elles restent à ce jour les seules statines à avoir démontré unbénéfice sur la mortalité globale, toutes causes confondues, la simvastatine et la pravastatine poursuivent leur déclin, distancéespar des molécules moins éprouvées et beaucoup plus coûteuses (TAHOR®, CRESTOR®, EZETROL®, INEGY®) ;

La pravastatine et la simvastatine ont vu leur poids dans le total des montants remboursés diminuer de moitié depuis 2003.Celui-ci est passé de 55,5% à 26,3% en cinq ans ;

L’atorvastatine dont les parts de marché exprimées en % de patientèle ne se sont que légèrement érodées, toujours leader, faitmieux que résister en terme de montants remboursés. Alors que le slogan publicitaire qui en a fait le succès, « lower is better »(hypothèse selon laquelle plus le LDL-cholestérol est abaissé, meilleure s’en trouve notre santé), n’a toujours pas été étayé pardes études consistantes, le glissement de ses prescriptions vers des dosages plus importants lui permet encore d’augmenter sonchiffre d’affaire, faisant plus que compenser la baisse de 25% du prix de son plus faible dosage (10mg) fin 2007…

La dernière statine mise sur le marché français, la rosuvastatine, qui n’a toujours pas prouvé le moindre bénéfice clinique chezles patients actuellement éligibles au traitement d’après les recommandations françaises et internationales en vigueur, est la plusdynamique ;

L’ézétimibe progresse encore en 2008, en dépit de deux études aux résultats très négatifs publiées en 2008 (Dans l’un des 2essais, SEAS, davantage de décès et de nouveaux cas de cancer ont été retrouvés avec cette molécule) ;

Les actions conduites depuis plusieurs années déjà par la caisse nationale, avec les visites des délégués de l’assurancemaladie et les entretiens confraternels, ne semblent toujours pas avoir eu d’impact sur les comportements de prescription ;

Le milliard d’euros de dépenses devrait être dépassé pour cette classe en 2009.

En période de crise économique et de déficit record des comptes sociaux, ces chiffres sont totalement indécents ! Heureusement, M. Frédéric VAN ROECKEGHEM, le Directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie, ne jouerapas son fauteuil lors d’un prochain conseil des ministres sur ses piètres résultats de « maîtrise médicalisée » ! Soyons guère plus cynique : Ne serait-ce pas justement parce qu’il aura su n’obtenir aucun résultat tangible dans ce domaine, qu’il serarécompensé par Nicolas SARKOSY et obtiendra un second mandat ? On ne change pas une équipe qui fait gagner les labos ! Méthodologie Les données 2001 ont été obtenues à partir du fichier « MEDIC’AM 2001-2002.xls », les données 2002 et 2003, à partir du fichier «MEDIC’AM 2002-2007 » (version avril 2008, téléchargée le 04/10/2009) et les données des années 2004 à 2008, à partir du fichier« MEDIC’AM 2004-2008 » (version septembre 2009, téléchargée le 03/10/2009) Les très (trop) nombreux codes ATC et libellés ATC manquants ont été rajoutés pour les médicaments appartenant aux classesantibiotiques (amoxicilline, amoxicilline + ac clavulanique, ceftriaxone, cefalexine, cefatrizine, céfixime, roxythrmycine, josamycine,clarithromycine…), IPP (pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole, ésoméprazole) et antiH2 (cimétidine, ranitidine), IEC (captopril,énalapril, trandolapril) et sartans (irbésartan, valsartan), fibrates (gemfibrozil, fénofibrate), statines (simvastatine)… Sources : MEDIC’AM 2001-2002 : http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MEDICAM_FICHIER_2001_2002.xls MEDIC’AM 2002-2007 (version avril 2008, téléchargée le 04/10/2009) :http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/medicam2002_2007.zip MEDIC’AM 2004-2008 (version septembre 2009, téléchargée le 03/10/2009) :http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MedicAM_2004-2008_ameli.zip BDM_CIP (téléchargée en juillet 2009) : http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/bdm_it/index_presentation.php?p_site=AMELI

16/07/2009 - Escamotage de résultats négatifs d'étude clinique, violation de la Loi de protection du consommateur, écritured’articles médicaux en sous main : Merck (MSD en France) et Schering Plough viennent d’accepter de payer 5,4 millions dedollars pour clore une procédure civile avec la justice américaine ; Pas moins de 35 états et le district de Columbia poursuivaient les géants pharmaceutiques pour violation de la Loi de protection duconsommateur, lors de la promotion de leurs anticholestérols à base d’ézétimibe, les spécialités ÉZÉTROL® et INÉGY®(commercialisées respectivement sous les noms de ZETIA et VYTORIN aux USA). Il leur était reproché d’avoir différé la publication des résultats défavorables de l’étude ENHANCE qui était terminée dès le mois de mai2006, et d’avoir profité de ce délai pour promouvoir fortement leurs médicaments avant l’annonce de l’étude négative en janvier 2008. Il fautse souvenir que ce sont les investigations de plusieurs parlementaires aux USA qui avaient contraint les laboratoires à sortir les piètresrésultats de l’étude ENHANCE. L’accord stipule que Merck et Schering Plough devront obtenir une autorisation de la part de la FDA (l’agence du médicament aux USA)avant toute publicité à la télévision portant sur ces médicaments et de remplir certains critères lorsqu’ils diffuseront aux médias desdonnées relatives à des études cliniques. Par ailleurs l’accord comporte l’engagement à ne pas recourir à l’écriture d'articles médicaux ensous main (« ghostwriting » : Voir une définition sur le site du FORMINDEP : ) ... Rappelons que les 2 premières études cliniques concernant l’ézétimibe, ENHANCE et SEAS sont défavorables (Voir également sur cette



même page, les actualités des 11/09/2008, 12/03/2008, et 25/01/2008) Cliquez sur l’image ci-dessous pour ouvrir 2 diapositives résumant les résultats de ENHANCE et SEAS

Bon, avec seulement 5,4 millions de dollars à payer, les juges américains ont été relativement cléments, compte tenu du chiffre d’affairede 4,5 milliards de dollars réalisé en 2008 sur ZETIA et VYTORIN. Big Pharma a manifestement de la ressource et le lobbypharmaceutique est loin d’être mort aux states d’OBAMA ! Nous sommes aussi assez stupéfaits, compte tenu des résultats qu’il faut bien qualifier de « mauvais », d’apprendre que les ventesd’ézétimibe n’ont fléchi que de seulement 23% par rapport à 2007 ; Les médecins tiennent-ils compte des preuves cliniques ? Néanmoins, d’autres procédures judiciaires se poursuivent dans l’affaire « ENHANCE », selon un officiel chez Merck... François PESTY L’article de FirstWordPlus « Merck & Co., Schering-Plough reach civil settlement in US regarding the promotion of Vytorin, Zetia, parAnna BRATULIC : http://www.firstwordplus.com/Fws.do?articleid=6103878702084FAC8A1AC348AB0AB4C6L’article sur Bloomberg : http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601103&sid=a0V9L1Mo94Y8L’article sur le site du magazine FORBES : http://www.forbes.com/feeds/ap/2009/07/15/ap6658662.htmlLa définition du « ghostwriting » sur le site du FORMINDEP (Association pour une formation et une information médicales indépendantesau service des seuls professionnels de santé et des patients) : http://www.formindep.org/Le-ghostwriting-ou-l-ecriture-enTélécharger (gratuit) l’étude ENHANCE sur le site du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/358/14/1431Télécharger (gratuit) l’étude SEAS sur le site du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0804602

15/06/2009 – Le NHS écrase la Cnamts 10 buts à 1 ! Les « misérables » résultats de la maîtrise médicalisée sur le médicament en France, mesurés par la commission descomptes de la sécurité sociale, devraient plutôt inciter nos politiques à prendre exemple sur nos voisins britanniques, 10 foisplus performants que nous ! De bien piteux résultats 2008 en vérité, que ceux qui viennent d’être enfin publiés très officiellement par la commission des comptes de lasécurité sociale dans son dernier rapport (pages 138-141). Il s’agit bien évidemment de la maîtrise médicalisée des dépenses de médicaments en France 145 miséreux millions d’euros d’économie ont été réalisés en 2008, pour 21,6 milliards de dépenses remboursées par l’Assurancemaladie, d’après le calcul de la commission ! En effet, lorsque celle-ci retire les effets purement comptables, à savoir, les baisses de prix, l’arrivée des génériques et leur pénétration,la baisse des marges de distribution, les grands conditionnements, les déremboursements, il ne reste plus qu’une « peau de chagrin » !

Au total, 5/6ème de maîtrise comptable pour seulement 1/6ème de changement des comportements de prescription ! Ci-après, le détail des économies d'après le rapport juin 2009 de la CCSS

Economies 2008 en année pleine

Génériques 265 M€

Modifications des marges de distribution (grossistes répartiteurs + DOM/TOM)

65 M€

Adaptation de la prise en charge(déremboursement veinotoniques et autres SMR insuffisants)

90 M€

Adaptation des conditionnements(décollage des boites trimestrielles)

45 M€

Baisses de prix ciblées 265 M€



(losartan, INEXIUM® , vaccins, anti-alzheimer...) 265 M€

Total(Maîtrise comptable)

730 M€

Maîtrise médicalisée

(« Modérationa des prescriptions ») 145 M€

Total économie médicaments 875 M€

a : La commission note que « Les résultats sont contrastés d’une classe thérapeutique à l ’autre. Si un infléchissement des volumes est perceptible pour les inhibiteurs dela pompe à protons (antiulcéreux) ou bien encore pour les antibiotiques, les statines et les IEC-Sartans (antihypertenseurs) continuent d’enregistrer une haussesignificative des volumes »

Ci-dessous les résultats par classe de médicaments entrant dans le champ conventionnel - Cliquez pour ouvrir la diapositive

Commentant les faibles résultats français, la ministre de la Santé, Mme BACHELOT-NARQUIN, s’est exclamée : « L’objectif est en effetde convaincre les médecins de prescrire en première intention, les soins ou les produits de santé, qui, à efficacité équivalente, sont lesmoins onéreux » ; Encore faudrait-il, Madame la Ministre, mettre des moyens appropriés pour y parvenir. Et comme vous le savez, le nerf de la guerre, c'estle réseau des DAM, totalement rendu inopérant aujourd'hui... Mais, ne nous attardons pas davantage sur ce triste constat, dont nous connaissons bien les raisons strictement politiques (ne pascontrarier ce bienfaiteur qu’est l’industrie du médicament pour le financement de la vie politique dans notre pays). Et tournons-nous plutôt vers un exemple à suivre pour nos futures directeurs d’ARS (Agences régionales de santé), qui d’après dessources avisées devraient ravir à la Cnamts l’an prochain les rênes de la maîtrise médicalisée ! (Bien que la commission mixte paritairequi se réuni aujourd’hui même pour graver dans le marbre la Loi HPST, pourrait bien reculer sur ce point. Tant sera-t-il toujours plus facilede contrôler un seul homme, le directeur de l’UNCAM, que 26 futurs « DARS »...) Les anglais, dix fois plus efficaces que les français !

Le NHS, la sécu anglaise, pulvérise la CNAMTS sur la maîtrise médicalisée !

Les changements de prescription des médecins de sa majesté (indépendamment des baisses de prix des médicaments) ont

rapporté à eux seuls 440 millions d’euros au NHS en 2008, dont 300 millions pour les statines...

Prenons justement l’exemple de la prescription des statines, ces médicaments qui font baisser le « mauvais » cholestérol : Quand nous faisons 30 malheureux millions d’euros d’économie, les anglais dans le même temps économisent 300 millions d’euros ! En mai 2007, l’équivalent anglais de notre Cour des Comptes, le NAO (National Audit Office), publiait un rapport sur le coût de laprescription du médicament en médecine de ville : http://www.nao.org.uk/publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx ; Pourune dépense annuelle en médicaments proche de 9 milliards d’euros, les magistrats avaient jugé réaliste une économie supérieure à 253millions d’euros en médecine de ville, portant sur 4 domaines thérapeutiques représentant 19% des dépenses totales : Les statines (108M€), les antihypertenseurs du système « rénine angiotensine » = IEC et sartans (75 M€), les inhibiteurs de la pompe à protons = IPP (27M€), et le clopidogrel, un médicament antiagrégant plaquettaire commercialisé en France sous le nom de marque de PLAVIX® (43 M€) ;Rappelons que l’Angleterre est subdivisée en 152 organisations territoriales de soins primaires (les PCTs = Primary Care Trusts) etqu’elle compte environ 50 millions d’habitants (télécharger la cartographie du système de soins en Angleterre :http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Documents/MapofSHAsFeb09.pdf) ; Pour atteindre cet objectif de 253 millions d’eurosd’économie annuelle, il suffirait que la prescription moyenne en ville se cale sur le profil des quatrièmes quartiles de PCTs les plusvertueux, dans chacun des 4 domaines thérapeutiques prédéfinis. Pour que les économies calculées reflètent uniquement les changements de prescription des médecins anglais à l’intérieure de chacunedes 4 classes médicamenteuses retenues, et ne soient pas biaisées par les modifications tarifaires intervenues sur la périoded’observation, les calculs ont été réalisés en soustrayant à la dépense 2008 le montant recalculé sur la base de la proportion qui prévalaitpour chaque alternative thérapeutique lors de la période initiale de l’étude (Août 2005-juillet 2006). Dans ces conditions, l’économie réalisée en 2008 s’élève à 394 millions de livres sterling, soient 440 millions d’euros, répartis commesuit : 52 M€ pour les IEC et sartans, 309 M€ pour les statines, 76 M€ pour les IPP, 2 M€ pour le PLAVIX®. Concrètement, au sein des dix régions anglaises, la part des statines génériquées (simvastatine et pravastatine) dans le total des



prescriptions de statines, oscillait en décembre 2008 entre 65% (Northwest) et 81% (Northeast), alors qu’elle atteignait à peine 52% enmoyenne au mois de juillet 2006. Dans le détail des PCTs, en décembre 2008 seuls 5 sur 152 (3%) présentaient un taux de prescriptioninférieur à 60%, et pas plus de 35 (23%) un taux inférieur à 70% ! (Télécharger sur le site du NHS le fichier Excel pour cet indicateur aumois de décembre 2008 pour toutes les régions et tous les PCTs :http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_-_Statins_Toolkit_Indicator.xls) En France, il ne fait pas de doute qu’aucun département n’est actuellement au dessus de 50%... (Selon le rapport de la CCSS en juin2009, ce pourcentage des molécules de statines génériquées a décliné entre 2004 et 2008, passant de 65% à 46%) ; Le Royaume Uni n’a pas de réseau de DAM, mais en 2007, selon le rapport du NAO, l’Angleterre et le Pays de Gales, disposaient d’unréseau de 1.200 « prescribing advisers » ou « Prescribing Advisors », que l’on peut traduire par « Conseillers en prescription » et qui sontemployés par les PCTs (1 pour 25 médecins généralistes, alors que le rapport de force avec les industriels du médicament et leurs 8.000visiteurs médicaux est de 1 pour 4 !) ; Les « prescribing advisers » sont des spécialistes du médicament expérimentés qui conseillentles généralistes sur les médicaments actuels ou sur le point d’être commercialisés, sur leur rapport coût /efficacité et lesrecommandations de bonne pratique telles que celles du NICE ; Le NHS subventionne une organisation du Ministère de la santé anglais,appelée le Centre National de la Prescription (« National Prescribing Center ») qui est chargé de promouvoir une prescription de qualité etefficiente. Il dispense des formations destinées notamment aux prescribing advisers, édite des informations concises, basées sur despreuves cliniques, des guides de bonne pratique et assure une veille sur la qualité des nouveautés thérapeutiques ; Une enquête conduiteen 2007 auprès des médecins généralistes britanniques montrait que seulement 9% qualifiaient de « pauvre » leur relation avec leurconseiller en prescription, tandis que 51% la qualifiaient de « bonne » et 40% de « raisonnable » ; Deux tiers des médecins interrogésconsidéraient que les conseillers en prescription avaient davantage d’influence que les visiteurs médicaux, dont 43% « beaucoup plusd’influence » ; Il serait intéressant de faire la même enquête en France sur la relation des médecins généralistes avec leur DAM et leurmédecins conseils... Certains PCTs ont mis en place des systèmes d’incitation financière pour motiver les généralistes. Par exemple le PCT de Coventryreversait 10% des économies réalisées aux médecins qui modifiaient leur prescription de statines ; Cette politique incitative a été jugéecomme déterminante pour convaincre 52 des 63 cabinets médicaux ; Elle a été par la suite intensifiée, en atteste ce document datant du24 juillet 2007 et qui en précisait les modalités : de 0 à 5.000 £ (5.580 €) d’économie générée, 5% sont reversés au cabinet médical, pourles 10.000 £ suivantes (11.160 €), 10% et au delà de 15.000 £ (16.740 €) d’économies, la sécu anglaise rémunère à 15% les généralisteslibéraux. Au total, dans notre exemple la prime peut s’élever à près de 11.000 euros (deux fois plus qu’en France avec les CAPIs) Enaoût 2005 la part simvastatine + pravastatine plafonnait à 41% du total des prescriptions de statines. 15 mois plus tard cet indicateuravait augmenté à 61%. En décembre 2008, il atteint 78% ! La lecture du rapport intermédiaire de suivi à fin juin 2007 des objectifs demaîtrise médicalisée portant sur la prescription des médicaments est particulièrement instructive sur la capacité de nos voisinsbritanniques à piloter ce type d’action : voir notamment la progression obtenue entre le second et le premier trimestres 2007 sur chacunedes 7 classes thérapeutiques ciblées par ce PCT (page 2), le tableau mentionnant le choix des molécules et l’objectif de taux deprescription dans chaque aire thérapeutique (page 4, exemple simvastatine et pravastatine doivent représenter 75% des prescriptions destatines ; le citalopram, la fluoxétine et la sertraline, toutes trois génériquées, doivent représenter 80% des prescriptions desantidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine...), et jusqu’au tableau comparant la prescription de chacun des 63cabinets (page 5) ; Un tableau de bord datant de juillet 2007 présente même nominativement les données de chaque cabinet médical (enpage 3)... Soit dit en passant, la comparaison des performances individuelles des cabinets médicaux (Benchmarking) fait d’ailleurs partiedes clés de succès identifiées par les magistrats de la Cour de Comptes anglaise ; Ce dispositif de rémunération à la performanceindividuelle n’est rien d’autre qu’un CAPI, mis en place bien plus tôt en Angleterre que chez nous et en y mettant les moyens adéquats(« Ce n’est pas avec du vinaigre que l’on attrape les mouches »). Par ailleurs, les médecins de Coventry sont nombreux à utiliser lelogiciel d’aide à la décision offert par le NHS, ScriptSwitch®, qui favorise la prescription médicamenteuse à l’intérieur d’une liste de

médicaments de 1er choix. En Angleterre, 3.500 cabinets de généralistes et 110 PCTs l’utilisent aujourd’hui... Au moment où le médecinvalide une ligne thérapeutique sur son logiciel métier, ScriptSwich® vérifie s’il existe d’autres alternatives aussi efficaces et moinsonéreuses et les propose au médecin qui d’un clic en acceptant modifie sa prescription. Cliquer sur l’image pour ouvrir une démonstration en diapos de ScriptSw itch® encapsulé dans un logiciel de CEGEDIM

L’utilisation d’un tel support décisionnel électronique intégré au logiciel métier du médecin, est un levier important de changement despratiques. Huit mois après avoir implémenté ScriptSwich® dans ses 55 cabinets médicaux, le PCT de Salford avait déjà réalisé plusde 500.000 euros d’économies... Avec 85% des médecins généralistes exerçant en cabinet, utilisant un logiciel de prescription, les anglais sont à des années lumière denous... Pour conclure sur les actions de maîtrise médicalisée portant sur le médicament, via notamment la visite des DAM, franchement, onpourrait faire beaucoup mieux. Que les directeurs de caisse qui liraient ce message, et qui seraient soucieux de laisser une bienmeilleure image du réseau en termes de performance, avant la nomination des directeurs d'ARS, n'hésitent pas à me contacter pour« muscler » leurs campagnes de DAM. Je puis les assurer de mon plus grand dévouement pour les aider, tout en restant le plus discretpossible...



François PESTY Télécharger le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale : http://www.securite-sociale.fr/chiffres/ccss/2009/ccss200906.pdf (A lire plus particulièrement le chapitre 10-5, pages 138-141 « Les économies sur lemédicament en 2008) Les commentaires de Mme BACHELOT repris dans le Quotidien du Médecin du 15/06/2009 (s'inscrire préalablement sur le site) :http://www.quotimed.com/web/index.cfm?FUSEACTION=viewendirect&WAIDX=671&) Les économies 2008 sur la prescription au Royaume Uni, sur le site du « bureau national d’audit » (The National Audit Office, l’équivalentbritish de notre Cour des Comptes) : http://www.nao.org.uk/publications/0809/prescribing_savings_in_2008.aspx Télécharger le fichier Excel avec les calculs d’économies réalisées sur la prescription en médecine de ville chez nos voisins anglais :http://www.nao.org.uk/publications/0809/idoc.ashx?docid=d0a56add-ced1-42ca-8f21-d7db066c0001&version=-1hapitre Taux de change (14/05/2009) : 1 £ = 1,116 € ; PharmaTimes : http://www.pharmatimes.com/UKNews/article.aspx?id=15854 Pharmafocus : http://www.pharmafocus.com/cda/focusH/1%2C2109%2C21-0-0-MAY_2009-focus_news_detail-0-492773%2C00.html Le tableau de bord de la prescription des médicaments en Angleterre sur le site du NHS :http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/2582.aspx Le diaporama (50 « slides » s’il vous plait !) sur l’évolution de la prescription des médicaments de cardiologie chez nos voisins anglais,trimestre par trimestre depuis septembre 2003 :http://www.nhsbsa.nhs.uk/PrescriptionServices/Documents/PPDPrescribingAnalysisCharts/Cardio_Dec_08_National.ppt L’intégration de ScriptSwitch®, le logiciel d’aide à la décision offert par le NHS, à un logiciel métier, ici Vision de CEGEDIM,démonstration "on line" : http://www.scriptswitch.com/demo/inps/vision3/index.php Le rapport complet 2007 de la Cour de Comptes anglaise (NAO) sur « Les coûts de la prescription du médicament en médecine de ville »(Prescribing costs in primary care) : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_NHS_Prescribing_costs_in_primary_care_report_05-2007.pdf L’enquête menée auprès des médecins généralistes anglais en 2007 : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_2006_GP_survey_final_report_05-2007.pdf Le « plan de communication » proposé par le NAO aux « praticiens conseils » anglais (« Prescribing advisers »). Des recommandationsbien connues sur ce site : Ciblage des médecins à visiter, la visite en face à face, Comment gagner la confiance des médecins et établirun « bon relationnel » ? le suivi d’impact, les supports de communication, le « reporting » ... ; Voir tout particulièrement l’excellentsupport de communication pris en exemple pour une visite sur le choix des « biphosphonates » dans la prévention des fracturesostéoporotiques chez la femme, une « aide de visite » de 16 pages décortiquée dans le document (p29-32), avec un contenu médical etscientifique de qualité ! ; Bref, du travail de « pros » : http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Influencing_prescribing_cost_and_quality_in_Primary_Care_05-2007.pdf L’analyse par Rand Europe, pour le compte du NAO, des déterminants de prescription chez les généralistes britanniques en 2007 – Apartir d’interviews, de « focus groupes » et d’ateliers réunissant managers des organismes d’assurance maladie, médecins généralisteset autres professionnels de santé, pharmaciens notamment, cette organisation sans but lucratif a identifié 27 recommandations qu’elle aregroupées en 6 thèmes principaux : Améliorer la communication pour accroître l’efficience de la prescription en médecine ambulatoire ;Définir une politique adaptée d’incitation financière ; S’adresser à l’ensemble des prescripteurs ; Communiquer sur le retentissement de laprescription des généralistes sur l’équilibre financier de l’ensemble du système de soins de premiers recours ; Faciliter les démarchescollaboratives et les rencontres entre pairs ; Porter jusqu’aux patients le message des ressources financières limitées de l’Assurancemaladie, du coût exorbitant de la prescription du médicament, de l’évidente disponibilité de traitements alternatifs moins onéreux :http://optimiz-sih-circ-med.fr/Documents/NAO_Understanding_what_shapes_GPs_prescribing_choices_05-2007.pdf

30/04/2009 – Les conflits d’intérêt entre médecins et industriels sont à nouveau au devant de la scène en France comme auxUSA ; Suite à une action de l’association FORMINDEP, UFC-Que Choisir ? vient de déposer des plaintes disciplinaires àl’encontre de 9 médecins leaders d’opinion en France. Tandis qu’au même instant de l’autre coté de l‘Atlantique, l’IOM(Institut de médecine) fait des propositions pour en finir une fois pour toute avec la pandémie mondiale des conflits d’intérêtsentre industriels et recherche, formation ou pratiques médicales ! Aux USA, l’IOM, vient de rendre un rapport portant sur « Les conflits dans la recherche, la formation médicale continue et les pratiquesmédicales ». Cette organisation à but non lucratif, est rattachée à de l’académie nationale des sciences, et par son rôle de conseil à la nationaméricaine sur des sujets touchant à la médecine, la science biomédicale et la santé, ressemblerait plutôt à notre CCNE (Comitéconsultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé) longtemps présidé par le Pr Didier SICARD (et à présent par le PrAlain GRIMFELD) : http://www.ccne-ethique.fr/ A noter que ce rapport accablant avait été commandité voici déjà deux ans...

La moitié du financement de la formation médicale continue1 des médecins américains provient des firmes qui commercialisent desproduits de santé. Sur la dernière décennie, cette contribution industrielle a quadruplé !

L’IOM (Institute of medicine) conclut en affirmant que le mode de financement actuel de la FMC n’est plusacceptable ; Cela n’est pas sans rappeler un certain nombre de rapport de l’IGAS consacrés en France au mêmesujet de la FMC et de son financement par l’industrie pharmaceutique ; S’agissant des recommandations de bonne pratique, l’IOM n’hésite pas à qualifier d’important (« significant ») lerisque qu’elles soient sous une injustifiable (« undue ») influence industrielle... Il propose plusieurs mesures pour renforcer la politique de lutte contre les conflits d’intérêt, dont l’interdiction dufinancement direct par l’industrie des processus d’élaboration des recommandations de bonne pratique ; Selonl’organisation, les médecins devraient refuser tous cadeaux ou objets de valeur « matérielle » offert par les industriels ;



Les médecins ne devraient pas non plus intervenir dans des actions de formation médicale ou publier des articlesscientifiques dont le contenu est contrôlé par l’industrie ou qui renferme des portions significatives rédigées par quelqu’un qui n’apparaîtpas comme auteur (« Ghostwriting » ou écriture en sous main) ; Autre mesure, hélas plus incantatoire que réaliste, l’IOM propose dans le domaine de la visite médicale des laboratoirespharmaceutiques ou des fabricants de matériel médical, que les médecins refusent de rencontrer les visiteurs médicaux sauf à l’occasionde rendez-vous pris à l’initiative expresse du médecin... Néanmoins, l’IOM cite 16 rapports parmi les plus prégnants, publiés aux USA entre 2001 et 2008, à avoir abordé ces sujets, sans quecela n’ait rien changé... Rappelons aussi qu’une Loi (« Physician Payments Sunshine Act ») est toujours à un stade de préparation aux US (depuis déjàquelques années) pour notamment rendre obligatoire la déclaration consultable par le grand public, de tout financement supérieur à 50dollars annuels que les médecins reçoivent des industriels... Le dernier numéro du New England Journal of Medicine propose un article qui revient sur ces récentes propositions de l’IOM. En France, l’association FORMINDEP « Pour une formation et une information médicales indépendantes au service des seulsprofessionnels de santé et des patient », qui par un recours devant le conseil d’Etat est à l’origine de la publication des décretsd’application de la Loi sur la transparence de l’information médicale, a enquêté pour en vérifier l’application. Les résultats sont« consternants ». Les leaders d’opinion qui s’expriment sur des médicaments promus ne déclarent jamais leurs liens d’intérêts ;

Pire, les conseils régionaux de l’ordre des médecins et le conseil national del’ordre, seuls dépositaires des informations concernant les liens financiers entremédecins et industriels, appliquent la Loi de l’omerta et son d’une opacité totale.Voir les réponses très instructives faites aux courriers du FORMINDEP que vouspourrez télécharger...

L’association propose un dossier complet et un éditorial sur le sujet (voir liens ci-dessous) ;

Forte de ce constat, l’UFC – Que Choisir ?, une association de consommateurs qui s’engage fortementdepuis quelques temps sur le thème de la santé et du médicament, porte plaintes disciplinaires àl’encontre de 9 médecins « leaders d’opinion » pris en flagrant délit de non application de la Loi, etmédiatise cette action à l’occasion de son dernier numéro destiné au grand public ; Il devient donc vraiment urgent de désaisir l’ordre des médecins (conseils régionaux et national)

de ce dossier qu’ils sont manifestement incapables de gérer avec transparence, et de rendre

obligatoire une déclaration de ces liens d’intérêts consultables sur un site Internet par tout un

chacun ! Rappelons qu’un amendement allant dans ce sens a été rejeté vigoureusement par Madame la Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN,lors de la dernière discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009... (Nous en avions parlé sur cette mêmepage d’actualités, voir ci-dessous les articles datés des 28/10 et 26/12/2008) FP L’éditorial du FORMINDEP : http://www.formindep.org/APPLIQUER-LA-LOI Le communiqué du FORMINDEP « Respecter la Loi » (27/04/2009) :http://www.formindep.org/IMG/pdf/CommuniqueFormindep270409.pdf Le communiqué UFC - Que Choisir ? : http://www.quechoisir.org/pages/communiques/Conflits-d-interets-entre-experts-et-industrie-pharmaceutique-En-finir-avec-la-desinformation-des-medecins/9FAD350BB3F5EF10C12575A5002B708A.htm Le dossier d’UFC – Que Choisir sur la « non transparence de l’information médicale » : http://www.quechoisir.org/document/rapport-morzyloeil.pdf Le rapport de l’IGAS sur la rémunération des médecins hospitaliers (01/2009) :http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/094000043/0000.pdf Le rapport de l’IGAS sur le financement de la FMC des médecins (01/2006) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/cgi-bin/brp/telestats.cgi?brp_ref=064000180&brp_file=0000.pdf Le rapport de l’IGAS sur la FMC (11/2008) : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/084000751/0000.pdf Le rapport de l’IGAS sur la formation des médecins généralistes sur le médicaments » (09/2007) :http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000703/0000.pdf L’article (gratuit) du NEJM : http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMp0810200 Les propositions de l’IOM : http://www.iom.edu/CMS/3740/47464/65721.aspx La Loi en préparation aux US : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf Le Monde, article de Sandrine BLANCHARD « Les liens entre médecins et laboratoires de nouveau sur la sellette » (27/04/2009) :http://www.lemonde.fr/societe/article/2009/04/27/les-liens-entre-medecins-et-laboratoires-de-nouveau-sur-la-sellette_1185984_3224.html TF1 / LCI « Médicaments - L'UFC-Que Choisir porte plainte contre neuf médecins » (27/04/2009) :http://tf1.lci.fr/infos/sciences/sante/0,,4394718,00-l-ufc-que-choisir-porte-plainte-contre-neuf-medecins-.html VIVA PRESSE « Transparence de l’information médicale : plaintes de l’UFC Que Choisir après l’enquête du Formindep » (28/04/2009) :http://www.viva.presse.fr/Transparence-de-l-information_11958.html My Pharma Editions « Industrie pharmaceutique: l’UFC-Que Choisir dépose plainte contre neuf médecins pour conflit d’intérêt »(30/04/2009) : http://www.mypharma-editions.com/industrie-pharmaceutique-lufc-que-choisir-depose-une-plainte-contre-neuf-medecins-pour-conflit-d%E2%80%99interet (1) : Le budget total de la FMC aux USA était de 2,5 milliards de dollars en 2007



05/03/2009 - Les suites de l’étude JUPITER dans l’édition « online » du New England Journal of Medicine – Résultats du votedes lecteurs et internautes – Lettres à l’éditeur en rafale : Pas très convaincante au final cette étude financée par l’industrie(Astra Zeneca) ! Le premier document : « JUPITER Clinical Directions – Polling Results » (une seule page)

Lors de la publication de l’étude JUPITER, la première dont les résultats soient favorables à la rosuvastatine1, le New England Journal ofMedicine, on s’en souvient, avait mis en place un vote en ligne sur son site et aussi la possibilité pour ses lecteurs et les internautes delivrer leurs impressions et commentaires à propos de cet étude clinique ; Le document téléchargeable en suivant le lien ci-dessus, fait la synthèse de ce vote et des commentaires : - Une faible majorité de votants (51%) a pensé que JUPITER ne modifiera pas la manière d’identifier les patients adultes apparemment enbonne santé pouvant bénéficier d’un traitement hypocholestérolémiant ;- De même, 52% des opinions exprimées ont considéré que JUPITER ne change rien à l’utilisation des statines ; Les réponses ont été variées, mais globalement deux types de répondants ont émergés : - Le premier groupe considérant que les résultats de l’étude JUPITER pourraient entrainer une modification de la pratique, dans le sensoù l’étude plaide en faveur du bénéfice thérapeutique des statines et de l’intérêt du dosage de la CRP Ultra Sensible comme marqueur del’inflammation ; - Le second groupe a soulevé plusieurs questions concernant les observations faites par l’étude :

Le très grand nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour éviter un seul événement clinique ;

Le coût du médicament2 (en absence de preuve claire qu’une statine génériquée aurait donné le même bénéfice clinique) ;

Les profiles de patients traités dans JUPITER ;

Le risque d’instauration d’un diabète (supérieur pour la rosuvastatine au placebo dans JUPITER) ;

L’arrêt prématuré de l’étude ;

Nombreux ont été ceux qui se sont exprimés sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les résultats de l’étude ;

Tout aussi nombreux furent celles et ceux qui ont considéré qu’il était impératif d’attendre que d’autres études confirment

JUPITER avant de modifier leur pratique ;

Le second document : « Correspondence – Rosuvastatine in Patients with elevated C-Reactive Protein » p1038-1042 (5 pages) Il s’agit d’une série de pas moins de 8 lettres à l’éditeur (« To the editor »), toutes intéressantes à considérer, tant elles montrent lesnombreux biais (et il y en a bien d’autres encore, comme la présélection de 90.000 patients avant d’obtenir les 17.000 qui seront in finerandomisés dans JUPITER) ; En résumé, voici la traduction que je vous propose de ces biais : La lettre de Raymond J. Gibbon : Cet auteur modère le qualificatif de patient apparemment en bonne santé utilisé dans l’étude. Eneffet, d’après leur indice de risque de « Framingham » (un score prédictif), 50% des patients auraient dû être traités par aspirine(antiagrégant plaquettaire) alors que seulement 16,6% le sont effectivement dans l’étude JUPITER ; Par ailleurs 25% des patients ont unetension artérielle insuffisamment contrôlée (>145 mmHg), enfin 16% des patients sont des fumeurs ; La lettre d'Adriane FUGH-BERMAN : Qui rappelle qu’en 2005, les mentions légales de CRESTOR ont été modifiées (aux US) pour fairefigurer des effets indésirables plus fréquents chez les sujets asiatiques (quelque soit leur origine ethnique) ; Or, il semble que JUPITERait soigneusement (et « consciemment ») exclu tout patient asiatique ! La lettre de Paul S. CHAN et al. : Les taux de décès d’origine cardiovasculaire n’ont pas été rapportés dans l’étude JUPITER, alorsmême que l’essai a été interrompu suite à un apparent bénéfice sur la mortalité ; Les calculs faits à partir des chiffres publiés dansl’article font alors ressortir que le nombre de décès d’origine cardiovasculaire n’est pas réduit significativement (31 décès dans le grouperosuvastatine, contre 37 pour le placebo) ; Les auteurs de JUPITER proposent de traiter les patients en fonction de l’élévation de leur C-Réactive protéine, mais il n’apporte pas la preuve que la CRP soit un facteur prédictif indépendant, puisque les effets du traitementpeuvent très bien avoir été médiés par la baisse du LDL-Cholestérol ; La lettre d'Elisabeth R JENNY-AVITAL : « Bien que les auteurs de JUPITER aient signalé que les groupes traités et placebo étaientcomparables à l’inclusion dans l’essai pour le sexe, la race ou le groupe ethnique, ou les facteurs de risque coronarien connus, ils ontomis d’établir la même chose concernant les taux initiaux de CRP ou de cholestérol ; Les auteurs pourraient-ils montrer qu’il existe ungradient de risque cardiovasculaire et de décès en fonction de l’importance de l’élévation de la CRP ? ....» ; La lettre de Koon-Hou MAK et Edwin S.-Y CHAN : Ces deux auteurs font remarquer que dans JUPITER, la rosuvastatine augmente de25% le risque de devenir diabétique par rapport au placebo ; Ils comparent ce chiffre avec les données déjà publiées pour les autresstatines : Selon ces deux auteurs, il semble que le risque de développer un diabète augmente avec la puissance de la statine ; Le risquerelatif est de 0,81 avec la pravastatine dans WOSCOPS et LIPID, dans les deux essais JUPITER et CORONA avec la rosuvastatine lerisque relatif moyen est de 1,22 ; Pour les statines de puissance intermédiaire, la simvastatine et l’atorvastatine, le risque se situe entreces deux extrêmes ; [Note : Quand on connait ô combien le risque cardiovasculaire est très augmenté à terme chez le sujet diabétique,on mesure le biais que représente l'arrêt prématuré de l'essai et la courte durée de suivi qui en a résulté !] La lettre de Luc A. PIERARD : L’étude JUPITER a été interrompue précocement au bout de 1,9 année. Le nombre de patients a traitépendant 2 ans pour éviter un événement du critère principal est de 95 ; RIDKER (le premier auteur de l’étude JUPITER) et ses co-auteursont extrapolé ces résultats sur une période de 5 ans. Ce calcul est très critiquable, puisque cette étude présente la plupart descaractéristiques d’un essai tronqué ; La majorité des essais cliniques randomisés qui sont stoppés prématurément à cause d’un effetbénéfique observé sous le traitement étudié, sont des études financées par l’industrie pharmaceutique qui sont arrêtés lors de la premièreanalyse intermédiaire, avec des résultats publiés dans une revue médicale à fort impact ; Il est prouvé que les essais tronquéssurestiment les effets du traitement ; Puisque la rosuvastatine devrait être donnée au long court en prévention primaire, les investigateursde l’étude JUPITER auraient dû poursuivre le suivi des patients afin de déterminer si les résultats positifs se confirmaient ou s’ilsdevenaient plus modestes avec le temps ;

La lettre de Clarence E. DAVIS : JUPITER avait été conçue pour continuer jusqu’à l’observation du 520ème événement défini par lecritère principal de l’étude ; L’étude a été arrêtée précocement du fait de l’efficacité de la rosuvastatine. Cependant les résultats sontprésentés comme si l’essai avait été prévu d’une durée fixée à 393 événements survenus sur le critère principal, bien que l’analyse ait étéséquentielle. Ceci conduit à un biais dans les résultats rapportés. La méthode utilisée pour rapporter les résultats, conduit à unesurestimation. La lettre de Michael T. KOLLER : RIDKER et al. ont utilisé les courbes de KAPLAN-MEIER pour décrire la probabilité d’occurrence desévénements cardiovasculaires majeurs dans le temps ; Une telle analyse part du principe que l’événement auquel on s’intéresse a autantde chance de se produire dans le future chez les patients pour lesquels les données ont été supprimées que chez ceux qui sont restésdans l’essai. Cette hypothèse n’est évidemment pas valable pour les patients qui meurent pour des causes non cardiovasculaires. Ce quiconduit encore a une surestimation des résultats... Les réponses apportées à ces lettres par Paul RIDKER, le premier auteur de l’étude JUPITER, également et très opportunément



détenteur d’un brevet sur le dosage de la protéine C-Réactive Ultra sensible (et donc, bénéficiaire de royalties...), paraissent trèsincomplètes et vraiment peu convaincantes ; (1) Nous en avions parlé ici-même, les deux premières études cliniques, CORONA et GISSI-HF, menées chez près de 10.000 patientsinsuffisants cardiaques, n’avaient pour ainsi dire rien donné, la rosuvastatine à 10mg ne faisant pas sensiblement mieux que le placeboaprès respectivement 33 mois et 3,9 années de traitement ; Ce qui fait que nous attendons toujours les premières preuves d’un bénéficeclinque tangible de la rosuvastatine en prévention secondaire (chez des patients présentant une maladie coronaire ou cérébrovasculaireavérée)... (2) CRESTOR 5 mg (18,82 € la boite de 28 cpr) coûte déjà 2,9 fois plus cher qu’un générique de la pravastatine à 10 mg (6,52 € /Bte 28).Alors que dire du CRESTOR 20mg utilisé dans JUPITER, 6,3 fois plus onéreux (41,37 €/28) ! François PESTY

23/01/2009 - L’administration OBAMA a toute chance d’être bien moins compromise avec les industriels de la santé que cellede SARKOZY ! Aux US, tout paiement supérieur à 100 dollars par an sera obligatoirement déclaré par les industriels, avecpublication sur un site Internet accessible à tous, et sanction en cas de contrevenance délibérée. En France, MmeBACHELOT a refusé malgré un amendement voté au Sénat que la Loi de financement de la sécu pour 2009 puisse autoriserce type d’informations à sortir des armoires blindées des conseils national et régionaux de l’ordre des médecins ! Les sénateurs Charles GRASSLEY et Herb KOHL n’auront pas perdu beaucoup de temps après l’investiture de Barak OBAMA, pourréactiver leur projet de Loi. Ce jeudi 22 janvier 2009 aux US, une nouvelle version du texte connu sous le nom de « Physician PaymentSunshine Act » a été dévoilée. Celle-ci prévoit de rendre obligatoire la déclaration de tout paiement annuel d’un médecin supérieur à 100dollars (77,31 euros) avec sanction à la clef, pouvant aller jusqu’à un million de dollars, pour tout industriel contrevenant qui aurait entoute connaissance de cause omis de déclarer ! Les deux sénateurs démocrates à l’origine du texte, réfléchissent à étendre ce dispositif aux paiements effectués par les industriels dumédicament aux organisations médicales, aux hôpitaux, aux centrales d’achats de médicaments (Pharmacy Benefit Managers), auxpharmaciens, aux pharmacies, aux organismes de formation médicale continue, ainsi qu’aux facultés de médecine ; A noter, comme l’indique Robert STEINBOOK dans un article paru cette semaine dans le New England Journal of Medicine, que « ladéclaration en elle-même n’élimine pas le biais des conflits d’intérêt, mais peut contribuer à faire largement connaître l’existence derelations financières, point de départ pour poser des questions ». Cet auteur considère que les déclarations en ligne des médecins surleurs liens financiers avec les industriels, comme par exemple celles mises en place à la Cleveland Clinic (Un hôpital parmi les plusrenommés aux USA) : http://my.clevelandclinic.org/news/2008/cleveland_clinic_physician_disclosures.aspx, au Duke Clinical ResearchInstitute (Institut de recherche médicale) : http://www.dcri.org/research/coi.jsp ou encore à la North American Menopause Society(société nord-américaine de la ménopause) : http://www.menopause.org/aboutnams/trustees.aspx, constituent une approchecomplémentaire à l’obligation faite aux industriels de déclarer comme le prévoit la future Loi et comme cela est déjà obligatoireactuellement pour les industriels du médicament dans un seul état, le Minnesota : http://www.phcybrd.state.mn.us/main_pay.htm. Ilpropose de mettre en ligne sur un site une base de donnée nationale sur le modèle de ce qui a été réalisé pour les essais cliniques avecle site : http://clinicaltrials.gov/ ou encore avec celui, basé sur le volontariat, permettant aux hommes politiques de déclarer leurs liensfinanciers : http://www.opensecrets.org/ La dernière version du texte de Loi (22/01/2009) : http://grassley.senate.gov/private/upload/12209.pdf L’article de Robert STEINBROOK publié dans le NEJM « Online Disclosure of Physician–Industry Relationships » :NEJM_Online_disclosure_of_physician-industry relationships_01-2009.pdf Les déclarations des deux sénateurs, confiants en l’adoption du texte au cours de la prochaine législature, sur le site du SénateurGRASSLEY : http://grassley.senate.gov/news/Article.cfm?customel_dataPageID_1502=18901 The Guardian (22/01/2009) : « Les cadeaux aux médecins doivent être rendus public d’après une Loi US » :http://www.guardian.co.uk/business/feedarticle/8308245 Idem dans The National Post (22/01/2009) : http://www.nationalpost.com/life/health/story.html?id=467158f4-a92d-4e2e-b680-16e20f6c849e D’après The New York Times (22/01/2009) certaines firmes pharmaceutiques ont promis de jouer le jeu :http://www.nytimes.com/2008/09/25/health/policy/25drug.html?_r=1 Pour en savoir plus sur le système de santé américain, un résumé en français par Etienne GRASS, IGAS, de l’excellent ouvrage deMichael PORTER et Elisabeth OLMSTED TEISBERG : « Redifining healthcare. Creating value-based competition on results » (Commentréinventer le système de santé en créant une concurrence basée sur la création de valeur mesurable) :http://www.debateco.fr/71,950/20080909-grass-societal-porter-olmsted-teilberg-redefining-healthcare-critique.html Le rejet par Madame la Ministre et le gouvernement français, en séance au Sénat le 19 novembre 2008, d’un texte adopté la semaineprécédente suite à un amendement sénatorial, qui prévoyait de rendre public en France les liens financiers entre industriels et médecins.Une comédie « burlesque » en deux actes et cinq diapositives, avec la participation de quelques parlementaires, dont il serait fortinstructif de connaître les liens avec le secteur industriel de la santé :http://puppem.com/Documents/R%C3%A9sum%C3%A9_d%C3%A9bats_parlementaires_art_33_bis_A_PLFSS2009.pps

12/01/2009 - François PESTY vous adresse ses meilleurs vœux de bonne et heureuse année 2009 Cliquez sur l ’image pour télécharger la carte de vœux « Maîtrise médicalisée » 2009



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