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-itui- national de santé publique du Québec 48So, avenir: Chrisîopho-Oolomb. bureau 200

Montréal (Québec) H2J3GB Tél.: (514)597-0606

PROGRAMME D'AIDE AUX FEMMES ENCEINTES DE MILIEUX DEFAVORISES

PROJET-PILOTE EN CLSC

Rapport présenté à l'Honorable Marc-Yvan Côté Ministre de la Santé et des Services sociaux

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Rapport technique No. 1 décembre 1991

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Projet-pilote subventionné par le gouvernement du Québec afin d1 évaluer le fonctionnement de la Méthode d1 intervention nutritionnelle Higgins (MINH) avec supplément alimentaire dans deux centres locaux de services communautaires (CLSC), en vue de 1'éventuelle application du Programme d1 aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés à l'échelle du Québec.

Rapport préparé par:

Marie-Paule Duquette Janine Desrosiers Choquette Sheila Dubois

iv

TABLE DES MATIERES

Remerciements vi Liste des membres du comité vii Liste des abréviations viii Liste des tableaux ix Liste des schémas xii Liste des annexes xiii Résumé xiv

PROLOGUE 1

INTRODUCTION 3

Chapitre 1 PERTINENCE DE L'ETUDE 1.1 Pauvreté et issue défavorable de la grossesse 5 1.2 Pauvreté et malnutrition prénatale 6 1.3 Intervention nutritionnelle et réduction des risques 6 1.4 Situation au Québec 7 Chapitre 2 METHODOLOGIE DE L'ETUDE 2.1 Objectifs 8 2.2 Devis de réalisation 10 2.3 Lieux de 1'étude et intervenants 11

Chapitre 3 LA METHODE D'INTERVENTION NUTRITIONNELLE HIGGINS (MINH) AU DISPENSAIRE DIETETIQUE DE MONTREAL (DDM) 3.1 But 13 3.2 Objectifs 13 3.3 Intervention 13 3.4 Développement d'outils pour mesurer la conformité

avec la MINH telle qu'appliquée au DDM' 18

Chapitre 4 EVALUATION TRANSVERSALE DE L'INTERVENTION NUTRITIONNELLE ANTERIEUREMENT UTILISEE DANS LES DEUX CLSC-PILOTES

Etude de concordance 4.1 Objectif 19 4.2 Méthodologie 19 4.3 Résultats 21 4.4 Discussion 22

Chapitre 5 MISE EN OEUVRE DE LA MINH DANS LES DEUX CLSC-PILOTES ET FONCTIONNEMENT DURANT L'EVALUATION PROSPECTIVE 5.1 Rajustements 23 5.2 Programmes de sensibilisation 24 5.3 Fonctionnement durant l'évaluation prospective 25 5.4 Population rejointe durant 11 évaluation.prospective 28

y

TABLE DES MATIERES

Chapitre 6 EVALUATION PROSPECTIVE DE LA MINH DANS LES DEUX CLSC-PILOTES 6.1 Etude de concordance

- Objectifs 32 - Méthodologie 32 - Résultats 32 - Discussion 33

6.2 Etude de cohorte des naissances - Objectifs 34 - Méthodologie 34 - Résultats et discussion 35 - Conclusion 44

6.3 Enquête de notoriété du programme d'intervention nutritionnelle auprès des professionnels en périnatalité du territoire des CLSC-pilotes - Objectifs 46 - Méthodologie 46 - Résultats 46 - Discussion 50

Chapitre 7 ETUDE RETROSPECTIVE DE L1UTILISATION DE LA MINH DANS DES MILIEUX AUTRES QUE LE DDM

Enquête auprès des professionnels formés au DDM 7.1 Objectif 51 7.2 Méthodologie 51 7.3 Résultats et discussion 52

Chapitre 8 ESTIMATION DU RATIO COUT:BENEFICE DE LA MINH 8.1 Coût de l'intervention nutritionnelle basée sur la MINH 58 8.2 Coût des soins aux BPPN issus des femmes enceintes

défavorisées 63 8.3 Efficacité de la MINH à réduire le taux de BPPN 75 8*4 Coût évité en soins aux BPPN versus débours pour la MINH 76 8.5 Autres considérations 77 8.6 Conclusion 78

Chapitre 9 PROPOSITIONS EN VUE DE L'IMPLANTATION DE LA MINH DANS LE CADRE DU PROGRAMME D'AIDE AUX FEMMES ENCEINTES DE MILIEUX DEFAVORISES DU QUEBEC 79

EPILOGUE 86 CLSC de Matane 87 CLSC Saint-Henri 89

REFERENCES 90

vi

REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier très sincèrement toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont permis et soutenu ce projet-pilote et toutes celles qui y ont participé. Leur implication, que ce soit à titre d1 intervenants, de conseillers, dé chercheurs, d'enquêteurs, d'aviseurs, de participants ou autres, nous a été très précieuse.

vii

LISTE DES MEMBRES DU COMITE _

Michel Pelletier directeur de la Santé publique, Direction, générale de la prévention et des services communautaires, MSSS

Monique Séguin (en remplacemant de M. Pelletier) directrice de la Santé publique, Direction générale de la prévention et des services communautaires, MSSS

Isabelle Giroux chargée des programmes de nutrition, MSSS

Sylvie Montreuil

agent de recherche et de planification et évaluation, MSSS

Nicole Seoane direction des politiques alimentaires, MAPAQ Marie-Paule Duquette directrice générale du DDM

Sheila Dubois professeur adjoint de recherche, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke et directrice de recherche au DDM

Cynthia Dougherty (en remplacemant de Dr Dubois) coordinatrice de recherche au DDM

Monique Bouchard diététiste au DDM, enquêteùre dans le projet-pilote

Véronique Binek

diététiste au DDM, chargée de formation dans le projet-pilote

André Otis directeur général CLSC de Matane Francis Gosselin diététiste CLSC de Matane

Pierre-Paul Lachapelle directeur général du CLSC Saint-Henri

Micheline Vallières Joly coordinatrice Enfance-Famille du CLSC Saint-Henri

Sylvie Carbonneau diététiste du CLSC Saint-Henri

Louise Sirard diététiste du CLSC Saint-Henri

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L I S T E D E S A B R E V I A T I O N S

BPPN Bébés de petit poids à la naissance

CLSC Centres locaux de services communautaires

CPMQ Corporation professionnelle des médecins du Québec

DDM Dispensaire diététique de Montréal

MAPAQ Ministère - Agriculture, Pêcheries et Alimentation

MINH Méthode d1 intervention nutritionnelle Higgins

MSSS Ministère - Santé et Services sociaux

PPN Petit poids à la naissance

WIC "Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children" américain

ix

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1

Tableau 2

Tableau 3

Tableau 4

Tableau 5

Tableau 6

Classification et traitement des risques d'issue défavorable de la grossesse selon la HINH

Evaluation transversale - Nombre d'entrevues initiales et de contrôle observées et nombre de dossiers vérifiés

Grille d'adéquation de revenu pour établir l'éligibilité à l'intervention nutritionnelle

Résumé des activités du projet-pilote dans chaque CLSC du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

Sources des références au projet-pilote dans chaque CLSC du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

Statistiques descriptives des femmes rejointes dans chaque CLSC-pilote du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

15

21

25

28

29

30

Tableau 7 Statistiques des cas complétés dans chaque CLSC

Tableau 8

Tableau 9

Tableau 10

Tableau 11

Tableau 12

Tableau 13

du 1 mai 1989 au 30 avril 1990

Evaluations prospective - Nombre d'entrevues inititiales et de contrôle observées - Nombre de dossiers vérifiés

Répartition des répondantes selon l'éligibilité à 11 intervention

Démonstration de l'habilité de la Grille d'adéqua-tion de revenu à dépister la population-cible, à partir de la comparaison des caractéristiques sociales et médicales entre les éligibles et les inéligibles à l'intervention dans les deux CLSC

Démonstration de l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible, à partir du taux de BPPN chez les inéligibles à l'intervention

Couverture de la population-cible (éligibles l'intervention) déterminée par la participation à 1'intervention

Comparaison des caractéristiques sociales et médicales chez les éligibles, avec et sans intervention, globalement et par CLSC-pilot.e

31

33

36

38

39

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39

40

X

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 14

Tableau 15

Tableau 16

Tableau 17

Tableau 18

Tableau 19

Comparaison du poids moyen de naissance entre les inéligibles sans intervention et les éligibles avec intervention 42

Poids moyen de naissance et gain de poids durant . la grossesse chez les femmes maigres et non maigres, inéligibles sans intervention et éligibles avec intervention, globalement et par CLSC-pilote 43

Nombre de professionnels identifiés par CLSC, par période d'envoi du questionnaire et par discipline 47

Proportion des répondants par discipline sur le total des professionnels identifiés, par CLSC 47

Répondants au courant du programme, ayant identifié la population-cible et le supplément alimentaire, par CLSC 48

Identification par les répondants des forces attribuables au programme d'intervention nutritionnelle 49

Tableau 20 Identification par les répondants des faiblesses attribuables au programme d'intervention nutr it i onnelie 49

Tableau 21 Nombre de participants et de répondants par durée de formation au DDM 52

Tableau 22

Tableau 23

Tableau 24

Tableau 25

Tableau 26

Nombre et pourcentage des postes où la MINH était/est utilisée, par type d'organismes 53

Implantation d'un programme basé sur la MINH -Tentatives et réussites, selon le type d'organismes 54

Evaluation de l'utilisation de la MINH, selon la durée de formation au DDM, dans les postes où le répondant est en contact direct avec la clientèle 55

Nombre de naissances vivantes au Québec 59

Coût de programmes d'intervention nutritionnelle prénatale 61

I

LI8TE DES TABLEAUX

X I

Tableau 27 Coût du "suivi MINH type" d'une grossesse 62

Tableau 28 Taux de BPPN dans les CLSC de la région de Montréal identifiés comme très favorisés 63

Tableau 29 Estimation du taux de BPPN chez les femmes défavorisées dans les CLSC de la région de Montréal identifiés comme étant les plus défavorisés

Tableau 30 Estimation du partage du fardeau des BPPN au Québec entre les femmes défavorisées et favorisées

64

65

Tableau 31 Répartition des BPPN au Québec par tranche de 500g de poids à la naissance, en 1987-1988

Tableau 32 Estimation de la répartition des 5,221 admissions totales en USIN au Québec, pour l'année de référence 1987-1988, par tranche de 500g de poids de naissance

Tableau 33 Efficacité de programmes d'intervention nutritionnelle prénatale

66

68

75

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LISTE DES SCHEMAS

Schéma 1 Population de BPPN nés des femmes défavorisées au Québec 66

Schéma 2 Coût annuel de l'hospitalisation initiale de 2,014 BPPN 7°

Schéma 3 Coût annuel de la réhospitalisation de 1,924 BPPN 72

Schéma 4 Coût à vie des soins engendrés par la morbidité affectant 392 des 1,914 BPPN survivant à leur première année de vie 74

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LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 Calendrier de réalisation du projet-pilote

Annexe 2 Impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on birthweight: Results of a within-mother analysis

Annexe 3 Twin pregnancy: The impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on maternal and neonatal outcomes

Annexe 4 Instrument d'observation d'entrevue initiale

Annexe 5 Instrument d'observation d'entrevue de contrôle

Annexe 6 Instrument de vérification de dossier

Annexe 7 Questionnaire au/à la diététiste

Annexe 8 Table d'admissibilité financière pour établir l'éligibilité au supplément alimentaire

Annexe 9 Dossier nutritionnel de la cliente

Annexe 10 Ouverture de dossier

Annexe 11 Fermeture de dossier

Annexe 12 Statistiques mensuelles

Annexe 13 Distribution des suppléments

Annexe 14 Questionnaire utilisé pour la cohorte des naissances

Annexe 15 Questionnaire utilisé pour l'enquête auprès des professionnels en périnatalité du territoire

Annexe 16 Questionnaire autogéré utilisé pour l'enquête auprès des professionnels formés au DDM

Annexe 17 Complément à l'estimation du ratio coût:bénéfice

Annexe 18 Conversion de devises étrangères en dollars canadiens

Annexe 19 Estimation du nombre de femmes enceintes défavorisées pour la région de Montréal en 1986

Annexe 20 Coût de l'application de la MINH

Annexe 21 Estimation du taux de BPPN chez les femmes défavorisées de la région de Montréal en 1986

Annexe 22 Estimation de la réduction du taux de BPPN au Québec

xiv

RESUME

Un bébé qui vient au monde pesant moins que 2,500g est plus susceptible de mourir ou d1 être sérieusement malade pendant sa première année de vie et court plus de risques d'être affecté de handicaps physiques et mentaux pour la vie qu'un bébé de poids plus élevé. Les bébés de petit poids à la naissance (BPPN) se retrouvent particulièrement dans les populations de milieux socio-économi-quement faibles.

Plusieurs études démontrent que le risque du petit poids à la naissance (PPN) parmi les populations défavorisées peut être réduit par une intervention nutritionnelle appropriée auprès des femmes défavorisées. En ce domaine, l'expérience du Dispensaire diététique de Montréal (DDM) , avec la méthode d'intervention qui y a été développée par la regrettée Mme Agnes C. Higgins, est reconnue tant au Québec que par la communauté scientifique internationale.

Une partie des bébés de petit poids à la naissance (BPPN) au Québec, dont le taux de 6.6% en 1985 était le plus élevé parmi les provinces canadiennes, est reliée à la situation de pauvreté de nombreuses femmes enceintes. Dans sa recherche de solutions pour, diminuer à 4% 1 'incidence des BPPN, le gouvernement du Québec a décidé de subventionner un projet-pilote auprès des femmes enceintes de milieux défavorisés et de modeler cette intervention sur la Méthode d'intervention nutritionnelle Higgins (MINH) avec, comme supplément alimentaire, un litre de lait entier par jour et un supplément minéralo-vitaminique.

La MINH est une subtile combinaison d'art et de science.

La particularité de la MINH repose sur un plan de réhabilitation nutritionnelle établi par une diététiste clinicienne, à partir de l'ensemble des risques bio-psycho-sociaux et nutritionnels encourus par une femme enceinte. La relation soutenue qui s'établit entre la diététiste et sa cliente, dans un climat de confiance et de respect, amène la future mère à effectuer les changements alimen-taires requis. Lorsqu'indiqué par la situation financière de la cliente, un supplément alimentaire lui est fourni: un litre de lait entier et un oeuf par jour ainsi qu'un supplément minéralo-vitaminique. Pour vérifier l'éligibilité de sa cliente à ces sup-pléments, la diététiste utilise la Grille d'adéquation de revenu, une composante essentielle de la MINH développée par le DDM.

Au DDM, tout est mis en oeuvre pour soutenir la future maman. A cette fin, les diététistes du DDM sont en constante interrelation avec le médecin traitant et tout autre professionnel intervenant auprès de leurs clientes et, au besoin, les réfèrent auprès de ressources appropriées, professionnelles ou autres.

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Les résultats des études du DDM récemment publiées démontrent 11 importance de 1•évaluation nutritionnelle rigoureuse afin de dépister les femmes à risque sur le plan nutritionnel, particuliè-rement celles qui sont sous-alimentées. L'augmentation du poids à la naissance des bébés traités reliée à la MINH devient plus importante lorsqu'au moins quatre contacts diététiste-cliente ont lieu. D'autre part, si l'on compare les résultats du DDM avec ceux du "Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children (WIC)" américain, on constate l'efficacité de l'approche d'éducation personnalisée de la MINH*

LE P R O J E T - P I L O T E

Le but du projet-pilote subventionné par le gouvernement du Québec était d'évaluer le fonctionnement en CLSC de la MINH avec, comme supplément alimentaire, un litre de lait entier par jour et un supplément minéralo-vitaminique, afin de préciser un plan d'inter-vention nutritionnelle optimal applicable dans le cadre d'un éventuel Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavori-sés à l'échelle du Québec.

Le projet a été réalisé sous l'autorité du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Les autres partenaires impliqués sont le ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation du Québec (MAPAQ), le DDM qui, mandaté à cette fin, a élaboré le devis de recherche et assumé la responsabilité de la planification et de la coordination de 11 ensemble des études requises, et les CLSC de Matane et Saint-Henri, choisis comme sites du projet-pilote. Ces deux CLSC, situés l'un en milieu rural et l'autre en milieu urbain, desservent une population où le taux de BPPN est historiquement élevé. Préalablement au projet, ils avaient à leur emploi des diététistes dont l'intervention auprès des femmes enceintes était basée sur la MINH.

Les objectifs du projet-pilote ont été établis comme suit par la Direction générale de la prévention et des services communautai-taires du MSSS:

1. développer un mécanisme d'identification de la clientèle-cible à risque;

2. développer des structures de collaboration entre les prin-cipaux partenaires (le MSSS et réseau CLSC, le DDM et le MAPAQ) qui doivent veiller à l'implantation du programme;

3. valider les outils utilisés par le DDM pour identifier et suivre la progression des clientes du programme;

4. tester le mode de distribution du supplément alimentaire; 5. déterminer le format à utiliser pour le supplément alimen-

taire; 6. établir les coûts moyens de 11 intervention en regard des

bénéfices.

xvi

Pour atteindre ces objectifs, le projet-pilote a été réalisé en quatre volets qui, quoique distincts, sont complémentaires les uns des autres.

VOLET 1 - D E S C R I P T I O N DE LA MINH TELLE Q U ' A P P L I Q U E E AU DDM

A partir de la description détaillée des composantes essentielles de la MINH telle qu'appliquée au DDM, des outils ont été développés pour évaluer la concordance de 1'intervention nutritionnelle pratiquée dans les deux CLSC avec la MINH telle qu'appliquée au DDM. Le niveau de concordance requis pour la réalisation du projet-pilote a été établi à au moins 80%.

VOLET 2 - INTERVENTION NUTRITIONNELLE DANS LES DEUX C L S C - P I L O T E S

Ce volet constitue le coeur du projet-pilote et a été réalisé en deux phases: l'évaluation transversale par une étude de concordance (comparaison de l'intervention nutritionnelle appliquée dans les deux CLSC antérieurement au projet-pilote avec la MINH au DDM) suivie d'une période de mise en oeuyre avant de procéder à 11 évaluation prospective de 11 application de la MINH en CLSC. L'évaluation prospective a comporté une étude de concordance menée à deux reprises, une étude de cohorte des naissances et une étude de notoriété.

Evaluation transversale Cette phase du projet s'est déroulée du 1er novembre 1988 au 31 décembre 1988. Les outils développés pour évaluer la concordance avec la MINH telle qu'appliquée au DDM y ont été utilisés.

L'utilisation de la MINH par les diététistes des deux CLSC-pilotes a été évaluée sous deux aspects: la technique d'entrevue, par observation directe, et la tenue de dossier, par vérification à partir d'un échantillon aléatoire de dossiers. Aucun des trois diététistes n'a atteint le résultat de concordance requis (minimum de 80%) pour toutes les composantes de l'intervention.

Mise en oeuvre Au cours de cette phase du projet, qui s'est déroulée du lor janvier au 30 avril 1989, une période de ressourcement au DDM a été fournie aux trois diététistes.

Les grilles d'intervention utilisées dans les CLSC-pilotes ont été comparées aux formulaires utilisés au DDM. Pour les fins du projet-pilote, elles ont été uniformisées dans les deux CLSC.

Chaque CLSC-pilote a assumé la promotion du programme d'interven-tion nutritionnelle auprès de la population et des professionnels de son territoire.

xvii

Evaluation prospective L'évaluation prospective s'est déroulée du l" mai 1989 au 30 avril 1990 dans les deux CLSC-pilotes. Les diététistes ont appliqué la MINH auprès des 272 femmes suivies dans le cadre du projet (110 au CLSC de Matane et 161 au CLSC Saint-Henri) . Selon la Grille d'adéquation de revenu, ces femmes avaient un niveau de revenu les rendant éligibles à l'intervention. Pour chaque cas complété, la cliente a été rencontrée de 6 à 8 reprises au cours du projet. Le système de distribution du lait adopté par chaque CLSC s'est avéré satisfaisant, tant au niveau du format (un litre de lait entier) que du mécanisme de distribution, à savoir un arrangement avec les marchands à Matane et des bons de lait à Saint-Henri.

Etude de concordance

Comme lors de l'évaluation transversale, la concordance de l'intervention nutritionnelle pratiquée dans les deux CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'appliquée au DDM a été vérifiée, une fois au début et une autre vers la fin de l'évaluation prospective (été 1989 et printemps 1990). A ce dernier stade, les trois diététistes ont atteint le niveau de concordance minimal requis de 80% pour presque toutes les composantes essentielles de la MINH.

L'utilisation de la MINH telle qu'appliquée au DDM apparaît donc possible dans le contexte du travail en CLSC tout en permettant aux diététistes responsables de cette intervention de poursuivre leur participation aux activités de l'équipe multidisciplinaire en périnatalité. Toutefois, le besoin d'encadrement permettant d'assurer l'intégrité et la rigueur de l'intervention est également ressorti de cette étude.

Etude de cohorte des naissances

Une étude de la cohorte des 699 naissances survenues durant la période de l'évaluation prospective sur les territoires des deux CLSC-pilotes a été menée pour évaluer:

l'habilité des CLSC à rejoindre la population-cible;

l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister les femmes socio-économiquement défavorisées;

l'habilité de la MINH à améliorer l'issue de la grossesse.

Le questionnaire préparé pour cette étude a été administré par les infirmières en périnatalité de chaque CLSC lors de la visite post-natale.

Au total, 578 mères y ont répondu, soit un taux de réponses de 83% (93% à Matane et 75% à Saint-Henri).

xviii

Les résultats de cette étude indiquent que le taux de couverture de la population-cible n'a pas été le même dans les deux CLSC-pilotes, soit 85% à Matane et 55% à Saint-Henri.

L'étude de cohorte des naissances démontre que la Grille d'adé-quation de revenu constitue un outil de dépistage efficace pour identifier les femmes à risque d'issue défavorable de la grossesse à cause de leur faible statut socio-économique. Elle révèle égale-ment que ces femmes personnellement défavorisées ne comptent que pour le tiers ou moins des femmes enceintes de territoires identifiés comme étant défavorisés.

Il était connu dès le départ que le nombre de sujets de l'étude de cohorte des naissances n'était pas suffisant pour obtenir des données statistiquement significatives quant au taux de BPPN. Toutefois, les résultats démontrent que la MINH a réduit l'écart entre le poids à la naissance des bébés nés des mères défavorisées (éligibles à l'intervention) et celui des bébés nés de mères favorisées (inéligibles à l'intervention), indiquant possiblement un gain de poids à la naissance de 100g à 200g chez les bébés nés des mères défavorisées qui ont bénéficié de l'intervention. Or plusieurs études démontrent qu'une augmentation du poids à la naissance de 100g à 200g se traduit par une réduction de 40% à 78% du taux de BPPN. De plus, le poids à la naissance des bébés des mères défavorisées avec intervention s'est avéré comparable à celui de la moyenne provinciale.

Enquête de notoriété auprès des professionnels en périnatalité

Réalisée à deux reprises (un peu avant et vers la fin de l'éva-luation prospective), cette enquête par questionnaire autogéré a permis de recueillir l'opinion des professionnels en périnatalité des territoires des deux CLSC-pilotes concernant le programme d'intervention nutritionnelle dispensé au CLSC. Globalement, ces professionnels semblent apprécier la disponibilité de cette intervention pour les femmes enceintes de milieux défavorisés..

VOLET 3 - ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS FORMES AU DDM

Une enquête par questionnaire autogéré a été menée auprès des 201 professionnels de la santé oeuvrant au Canada et ayant participé à des programmes de formation du DDM. Un taux de réponses de 83% a été obtenu. Cette enquête révèle que les CLSC au Québec et les "Public Health Units" ailleurs au Canada sont les organismes où la MINH est le plus fréquemment utilisée (47%) et que les diététistes sont les intervenants directs auprès de la population-cible dans la plupart des cas. Cependant, il semble que la MINH ne soit pas utilisée intégralement ailleurs qu'au DDM, le taux d'utilisation des composantes essentielles de la méthode s'échelonnant de 35% à 91% chez les répondants. Par ailleurs, trop peu de répondants ont fourni des données sur les résultats d'issue des grossesses qu'ils

xix

ont suivies pour permettre d'évaluer l'impact de la MINH sur l'incidence du PPN, lorsqu'elle n'est appliquée que partiellement.

VOLET 4 - ESTIMATION DU RATIO COUT:BENEFICE DE LA MINH

Pour estimer le ratio coût:bénéfice associé à l'application de la MINH à l'échelle du Québec, le processus suivi a été celui suggéré par 1 ' Institute of Medicine. Les données de population ont été établies à partir des 83,909 naissances de l'année 1987-1988. Les coûts ont été ajustés en dollars canadiens de 1990.

Coût de l'intervention nutritionnelle basée sur la MINH Lë "suivi MINH type" d'une grossesse est basé sur l'expérience du DDM et du projet-pilote. Il comporte 22 semaines de service avec 6 contacts diététiste-cliente. Pour la population-cible estimée à 20% des femmes enceintes du Québec, soit 16,782 femmes enceintes? défavorisées, le coût estimé du "suivi MINH type" d'une grossesse est de 357$ en milieu urbain et 383$ en milieu rural. Tenant compte de la répartition des femmes du Québec en milieux rural et urbain, 1'estimation du coût annuel total de 1'intervention est de 6,087,166$.

Coût des soins aux BPPN issus des femmes enceintes défavorisées Pour estimer ce coût, la plupart des données financières ont été obtenues du MSSS pour l'année 1989-1990 et les autres informations requises ont été puisées à partir de la littérature internationale.

Au taux estimé de 12% de BPPN nés des femmes défavorisées du Québec, soit 2,014 bébés, le coût des soins à leur prodiguer durant leur première année de vie (hospitalisation initiale et réhospita-lisation) est de 12,096,378$, soit 6,006$ par enfant. Ce coût est sous-estimé, les données utilisées n'incluant pas les honoraires de médecins e ^ n e tenant pas compte du coût des soins aux BPPN décédés avant le 7 me jour. Par ailleurs, le coût des soins à fournir à tout nouveau-né durant la même période étant estimé à 855$, un BPPN coûte donc 5,151$ de plus qu'un nouveau-né "normal" au cours de sa première année de vie. Le coût imputable au PPN est donc de 10,373,839$ pour les 2,014 BPPN nés de la population-cible.

En plus du coût des soins aux 2,014 BPPN durant leur première année de vie, on doit également tenir compte de la morbidité (de légère à sévère) qui affecte près de 20% de ceux qui survivent à leur première année de vie. Le coût à vie des soins à ces quelque 400 personnes est de l'ordre de 90 millions de dollars, soit aproxima-tivement 225,000$ par personne. Signalons que, contrairement au coût des soins durant la première année de vie, le coût des soins associés à la morbidité est récurrent et le nombre des personnes qui en sont affectées s'additionne d'année en année.

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Efficacité de la MINH à réduire le taux de BPFN Une estimation conservatrice de la réduction du taux de BPPN nés des femmes enceintes défavorisées rélisable par l'application de la MINH à l'échelle de la province est d'au moins 50% (de 12% à 6%). En effet, l'étude du DDM comparant les enfants d'une même fratrie, traités à la MINH et non traités, démontre une réduction de plus de 50% du taux de BPPN avec au moins quatre contacts diététiste-cliente. Une telle réduction du taux de BPPN est non seulement réalisable, on peut même escompter des résultats plus avantageux puisque des taux entre 4% et 5% de BPPN sont régulièrement obtenus par le DDM auprès de sa clientèle.

Coût évité en soins aux BPPN versus débours pour la MINH Au taux estimé de 12% de BPPN parmi les 16,782 femmes défavorisées du Québec, le coût des soins à prodiguer à leurs 2,014 BPPN durant la première année de vie qui est imputable au PPN est presque deux fois plus élevé que celui de l'application de la MINH auprès de ces femmes (10,373,839$ versus 6,087,166$). A la suite de l'application de la MINH à l'échelle du Québec (diminution de 12% à 6% du taux de BPPN nés des femmes défavorisées), le coût des soins imputable au PPN durant la première année de vie diminuerait de moitié (5,186,920$) et le coût à vie des soins engendrés par la morbidité affectant près de 20% de ces bébés passerait de 90 à 45 millions de dollars. Par ailleurs, le coût annuel de l'application de la MINH auprès des 16,782 femmes défavorisées du Québec est de 6,087,166$.

En conséquence, la dépense annuelle de 6,000,000$ pour l'applica-tion de la MINH auprès des femmes enceintes défavorisées du Québec permettrait d'économiser 50,000,000$ en soins aux BPPN nés de ces femmes durant la même année, soit un ratio coût:bénéfice de 1:8.

En termes strictement économiques, il y a donc lieu de favoriser cette intervention nutritionnelle préventive plutôt que la médecine de survie qui s'applique lorsque naît un BPPN, et ce d'autant plus que celle-ci permet rarement à 1'enfant de recouvrer un état de santé optimal.

CONCLUSION

La MINH peut réduire d'au moins 50% le taux actuel de 12% de BPPN nés des femmes défavorisées et il est même plausible d'en escompter une réduction plus importante. En réduisant ce taux à 6% par son application à 1 'échelle du Québec, la MINH est une intervention dont le coût est largement compensé par celui évité en soins aux BPPN nés des femmes défavorisées durant leur première année de vie et en soins à vie à ceux qui sont affectés de morbidité.

La MINH, par 11 application de la Grille d'adéquation de revenu, permet de dépister les femmes enceintes à risque d'issue défavora-ble de la grossesse à cause de leur faible situation économique. Des économies substantielles peuvent donc être réalisées puisque,

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plutôt que de rejoindre toutes les femmes enceintes d'un territoire identifié comme étant défavorisé, 1'application de cette grille permet de limiter l'intervention aux seules femmes dont le revenu familial, quelqu'en soit la source (prestations de l'aide sociale ou de l'assurance-chômage, salaire minimum, etc.)/ est insuffisant pour satisfaire à leurs besoins nutritionnels.

La MINH peut être efficacement intégrée au sein du réseau des services de santé et sociaux, notamment en CLSC. Son application à l'échelle du Québec requiert une provision budgétaire permettant de couvrir les services de diététistes spécialisés dans cette approche de counselling nutritionnel de même que les suppléments alimentaire et minéralo-vitaminique prévus pour le Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés.

La MINH peut contribuer à l'atteinte de l'objectif de 4% de BPPN au Québec puisque la seule réduction de 12% à 6% chez les femmes défa-vorisées pourrait faire diminuer l'incidence de BPPN de 6% à 4.8%. Lorsque éventuellement le taux de 4% de BPPN sera atteint au Québec, il faudra poursuivre 1'intervention nutritionnelle prénatale préventive auprès des femmes défavorisées pour maintenir ce taux à ce niveau.

PROLOGUE

Le Dispensaire diététique de Montréal (DDM) a été l'un des tout premiers organismes communautaires de la ville de Montréal. Fondé en 1879, l'organisme purement bénévole s'était donné comme mission d'apporter nourriture et aide aux personnes pauvres et malades. Jusqu'à la Première guerre mondiale, ies activités du Dispensaire ont été presqu'exclusivement consacrées à ce type d'assistance.

Alors que, durant et après la guerre, de nombreux organismes de bienfaisance avaient vu le jour à Montréal, l'après-guerre a donné lieu à un avancement très rapide des connaissances en nutrition. Au fur et à mesure de la reconnaissance de la nutrition en tant que science, le DDM a réorienté son action vers l'éducation et la réha-bilitation nutritionnelles, et ce en fonction de favoriser l'autonomie de sa clientèle. Au fil des ans, ses activités se sont ainsi spontanément dirigées dans le sens de l'action préventive en nutrition avec, comme outils, les principes de base en nutrition et l'enseignement d'un budget à bon compte et, lorsque nécessaires, des suppléments alimentaires.

La diététiste Agnes Higgins, qui en prit la direction en 1958, est responsable de l'orientation actuelle des activités du DDM vers les femmes enceintes défavorisées en tant que population-cible. Il lui est en effet apparu qu'une intervention nutritionnelle appropriée avant la naissance pourrait couper court au cercle vicieux de la pauvreté avant même qu'il ne débute et ainsi donner aux enfants des familles pauvres la chance d'un bon départ dans la vie.

Elle a en conséquence développé et mis au point la méthode d'inter-vention nutritionnelle qui porte maintenant son nom et qui est encore aujourd'hui utilisée par les diététistes du DDM. Cette méthode de réhabilitation nutritionnelle consiste essentiellement en du counselling personnalisé auquel est greffé au besoin un supplément alimentaire (un litre de lait entier et un oeuf par jour) et minéralo-vitaminique.

Le succès de cette approche auprès des femmes enceintes défavori-sées a été confirmé par les nombreuses demandes de renseignements affluant d'un peu partout dans le monde. C'est ainsi que l'exper-tise du DDM dans le domaine de la nutrition durant la grossesse a été reconnue internationalement et que plus de 400 professionnels de la santé du Québec et d'ailleurs y ont été formés.

Les études récemment réalisées par 1'équipe de recherche du DDM confirment la clairvoyance de Mme Higgins et démontrent que la méthode d'intervention nutritionnelle . Higgins (MINH) réduit 1 ' insuf f isancë de poids à la naissance chez les bébés de mères défavorisées, cet effet s1avérant d'autant plus important que le nombre de contacts diététiste-cliente est d'au moins quatre au cours de la grossesse.

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Présentement, le DDM rejoint plus de 2,300 femmes enceintes défavorisées annuellement. Le pourcentage des clientes qui vivent de l'aide gouvernementale a doublé en 10 ans, passant de 32% à 62%. Moins que le quart ont un revenu d'emploi alors que 10% ne disposent d'aucun revenu. Leur faible niveau de scolarité, moins de 9 ans dans 33% des cas, est un autre indicateur de leur situation de pauvreté. Environ 10% sont des adolescentes. La proportion de celles qui sont à la tête de familles monoparentales est de 34%. La clientèle est également le reflet de la mosaïque multiethnique qui s'est développée à Montréal au cours des dix dernières années. 53% des clientes sont francophones, 26% anglophones, 18% hispanophones et pour 3% d'entre elles, les services d'un interprète sont requis.

En réponse aux besoins exprimés par les organismes communautaires de Montréal, le DDM a également mis au point le Panier de provi-sions nutritif (basé sur les recommandations nutritionnelles pour tous les groupes d'âge) qui fait partie, dans leur format actuel, des Budgets de subsistance et de confort minimum. Outils de travail quotidiens pour le personnel du DDM, ces publications sont régulièrement mises à jour et s'avèrent également utiles à de nombreux intervenants qui se les procurent au DDM.

Par sa constante ouverture aux besoins de la collectivité et sa généreuse contribution au mieux-être des plus démunis, le DDM a acquis, au fil des ans, une connaissance approfondie de la pro-blématique des milieux socio-économiquement faibles. A cet égard, il intervient régulièrement auprès des instances gouvernementales concernées dans tous les dossiers pertinents: implantation de logements à prix modique pour les familles à faible revenu à Montréal, représentations auprès de la Régie des marchés agricoles au sujet du prix du lait, nombreux mémoires présentés aux commis-sions parlementaires traitant des services de santé et sociaux, de sécurité du revenu, etc. Il s'est ainsi acquis une notoriété telle que son expertise est régulièrement sollicitée par de nombreux organismes.

Il n'est donc pas étonnant que, en vue de son objectif de réduire à 4% l'incidence du petit poids à la naissance, le gouvernement du Québec ait retenu l'expérience du DDM avec la MINH pour la tenue d'un projet-pilote en CLSC auprès des. femmes enceintes de milieux défavorisés.

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INTRODUCTION

La pauvreté est associée à des problèmes pendant la grossesse. Les enfants nés de mères socialement et économiquement défavorisées ont un poids de naissance de 200 à 300 grammes inférieur au poids des enfants nés de mères de milieux non défavorisés. En milieux défavorisés, le taux de bébés de petit poids à la naissance (BPPN) est presque le double du taux en milieux plus favorisés. L'insuffi-sance de poids à la naissance augmente le risque de mortalité périnatale aussi bien que de handicaps physiques et mentaux.

Jusqu'à présent, la cause de la différence du taux de petit poids à la naissance (PPN) entre les classes socio-économiques a été difficile à déterminer. Il semble cependant que les habitudes ali-mentaires et le statut nutritionnel y jouent un rôle. C'est pourquoi 1'intervention nutritionnelle durant la grossesse est reconnue comme un élément important des soins prénatals pour les groupes à faibles revenus.

Un exemple d'intervention nutritionnelle prénatale est la Méthode d'intervention nutritionnelle Higgins (MINH) qui fut développée au Dispensaire diététique de Montréal (DDM). La femme enceinte y est suivie par la même diététiste jusqu'à l'accouchement, sur une base régulière, dans une relation de confiance et de respect. Les conseils nutritionnels sont déterminés selon le nombre et le type de risques d'issue défavorable de grossesse que chaque femme présente. Les clientes incapables de défrayer le coût des recomman-dations alimentaires (plus de 90%) reçoivent comme supplément alimentaire un litre de lait entier et un oeuf par jour ainsi qu'un supplément minéralo-vitaminique. Au besoin, la cliente est référée à d'autres agences pour assistance additionnelle. En 1989-1990, le coût de la MINH au DDM (services professionnels, suppléments et administration) était de 275$ par grossesse.

La MINH au DDM est bien connue des groupes désavantagés de la région de Montréal. Environ 70% des 2,200 femmes enceintes suivies au DDM chaque année demandent ce service à la suggestion d'amies ou de proches.

L'efficacité de la MINH à améliorer l'issue des grossesses, parti-culièrement en milieux défavorisés, a été démontrée. Chez un groupe de femmes fréquentant une clinique publique de maternité, une réduction absolue de 4.1% (de 8.9% à 4.8%) du taux de BPPN et une augmentation du poids moyen de naissance de 107 grammes ont été associées à la MINH. Comparativement, dans une revue des études du "Special Supplemental Food Program for Women, Infants and Children" (WIC) américain, Rush et al (1988) estiment qu'une diminution du taux de PPN de 1 à 2% et une augmentation du poids moyen de naissance d'environ 30 à 60 grammes sont attribuables à ce programme.

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Dans le but d'atteindre son objectif de réduire à 4% le taux de BPPN au Québec et conscient de son incidence élevée en milieux économiquement faibles, le gouvernement a décidé de mettre sur pied un Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés. En raison de l'efficacité démontrée de la MINH au DDM, celui-ci a été mandaté pour mener un projet-pilote afin d'évaluer le fonction-nement de cette méthode dans deux centres locaux de services communautaires (CLSC), en vue de l'éventuelle application du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés à l'échelle du Québec. Dans ce projet-pilote, le supplément alimen-taire prévu consiste uniquement en un litre de lait entier par jour en plus d'un supplément minéralo-vitaminique.

Ce projet-pilote comprend quatre volets:

Volet 1. Description de la MINH telle qu'appliquée au DDM

Volet 2. Intervention nutritionnelle dans les CLSC-pilotes

Ce volet est le coeur du projet. Divisé en trois parties, il a été réalisé de novembre 1988 à mai 1990. Dans un premier temps, une évaluation transversale (étude de concordance) a permis de vérifier l'utilisation de la MINH dans les deux CLSC. Après les rajustements requis, on a pu procéder à 1'évaluation prospective. Celle-ci comporte trois études et enquête: une étude de concor-dance réalisée en deux temps, l'une au début et l'autre vers la fin de l'évaluation prospective, une étude de cohorte des naissances et une enquête de notoriété auprès des professionnels en périnatalité du territoire des CLSC-pilotes.

Volet 3. Enquête auprès des professionnels formés au DDM

Volet 4. Estimation du ratio coût : bénéfice de la MINH

Le calendrier de réalisation du projet-pilote est présenté à 1'annexe 1.

Dans ce rapport, la pertinence et la méthodologie du projet-pilote font 11 objet des deux premiers chapitres. Le chapitre suivant décrit la MINH telle qu'appliquée au DDM. Les chapitres quatre, cinq et six traitent des différentes parties du projet-pilote dans les deux CLSC. Le chapitre sept présente les résultats d'une enquête auprès des professionnels formés au DDM. L'estimation du ratio coût:bénéfice de la MINH est détaillée au chapitre huit. Les points-clés qui ressortent du projet-pilote et les propositions qui en découlent sont présentés au chapitre neuf.

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CHAPITRE 1

PERTINENCE DE L'ETUDE

1.1 PAUVRETE ET ISSUE DEFAVORABLE DE LA GROSSESSE

Le poids du nouveau-né à la naissance varie énormément en fonction de la classe sociale. Les enfants nés de mères socialement et économiquement défavorisées ont un poids à la naissance de 200 à 300 grammes inférieur au poids des enfants de mères de milieux favorisés (Saugstad, 1981). Encore plus significatif, le taux de BPPN en milieux défavorisés est presque le double du taux en milieux favorisés (Institute of Medicine, 1985; Pelchat et Wilkins, 1987 ; Colin et Desrosiers, 1989). Meis et al (1987) appuient aussi l'assertion que la pauvreté est un risque d'issue défavorable de la grossesse: ils ont observé que le taux de bébés à terme de PPN était deux fois plus fréquent chez les patientes publiques que chez les patientes privées. De plus, Binsacca (1987) a observé une incidence de PPN six fois plus grande chez les femmes enceintes ayant signalé à leur médecin leurs problèmes financiers.

Chambaud (1981) a constaté que les grilles employées par les professionnels de la santé pour identifier les femmes à risque d'issue défavorable de la grossesse repèrent généralement un seul groupe: les pauvres. Cette dernière constatation est probablement reliée au fait que les facteurs de risque utilisés dans ces grilles ont tendance à se concentrer dans les populations pauvres (Montreuil et Colin, 1987).

Le taux de BPPN dans toute population ou sous-groupe de population est préoccupant car le PPN est un facteur de risque de mortalité périnatale aussi bien que de handicaps physiques et mentaux (Comité consultatif fédéral-provincial de la promotion de la santé, 1983; Institute of Medicine, 1985; McCormick, 1985). Les services de soins médicaux ne suffisent pas pour éliminer les différences de taux de BPPN (ni les différences de morbidité et de mortalité périnatale qui y sont reliées) entre les enfants nés de mères défavorisées et ceux de mères plus favorisées (Colin et Desrosiers, 1989). Pour cette raison, il faut envisager de modifier et de multiplier les services de soins de santé pour les femmes de milieux défavorisés. Greenberg (1983) appuie ce concept de services spécialisés de santé pour les démunis: "...Du point de vue de la santé publique, la plus grande diminution dans l'issue défavorable de la grossesse peut être anticipée par des services prénatals destinés aux femmes enceintes socio-économiquement faibles" (traduction littérale).

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1.2 PAUVRETE ET MALNUTRITION PRENATALE

La malnutrition prénatale est associée au retard de croissance intrautérine, donc à la diminution du poids de naissance (Bergner et Susser, 1970; Lechtig et al, 1975). Les habitudes alimentaires, qualitatives et . quantitatives, sont considérées comme un des facteurs déterminants de l'issue de la grossesse (Caliendo, 1981; van den Berg, 1981; Institute of Medicine, 1985). L'alimentation inadéquate est plus répandue dans les groupes économiquement et socialement défavorisés (Nielsen, 1983), d'où une incidence plus élevée de BPPN dans cette population.

De plus, le rapport du Groupe de travail canadien sur l'examen périodique de santé (Canadian Medical Association, 1979) a iden-tifié les femmes enceintes comme étant un groupe généralement à risque élevé de malnutrition et a recommandé qu'elles consomment suffisamment de protéines et de calories afin de prévenir les BPPN. Ce rapport souligne également que la prévention de la malnutrition prénatale pourrait nécessiter l'apport d'un supplément alimentaire à certaines personnes. Dans un document qui signale la situation critique vécue par les femmes enceintes de milieux défavorisés, la Corporation professionnelle des diététistes du Québec (1987) recommande l'intervention nutritionnelle individuelle comme moyen efficace pour réduire les inégalités dans les taux de BPPN entre milieux économiques différents.

Une expansion des services de soins de santé pour les femmes défavorisées, incluant une composante d'intervention nutritionnelle spécifique, pourrait être particulièrement appropriée en regard de la prévention des BPPN.

I.3 INTERVENTION NUTRITIONNELLE ET REDUCTION DES RISQUES

Il y a donc une forte évidence qui supporte la théorie que le risque de BPPN (de même que la morbidité et la mortalité qui y sont reliées) parmi les groupes désavantagés puisse être réduit par une intervention nutritionnelle appropriée durant la grossesse. De plus, plusieurs études de l'efficacité réelle de différents programmes d'intervention nutritionnelle ont fourni des données appuyant ce type d'intervention (Adams et al, 1978; Edozien et al, 1979; Rush et al, 1980; Rush, 1981; Rush, 1984; Viegas et al, I et II, 1982; Campbell Brown, 1982; Kennedy et al, 1982; Kennedy et Kotelchuk, 1984; Metcoff et al, 1985; Stockbauer, 1986). Dans une revue d ' études du WIC, Rush et al ( 1988 ) observent une hausse légère du poids moyen de naissance (environ 30 à 60g) et une diminution de l'incidence des PPN (1% à 2%) reliées au programme.

Plus directement reliée au présent rapport, une évaluation récente de l'impact de la MINH au DDM auprès d'un groupe de femmes enceintes à faible revenu compare les enfants traités et les

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enfants non traités d'une même fratrie (Higgins et al, 1989). Après ajustement pour les effets des différences de sexe et de parité:

les enfants traités pesaient en moyenne 107g de plus que les enfants non traités (p<0.01);

le taux de PPN parmi les enfants traités (4.8%) était de moitié inférieur à celui des enfants non traités (8.9%) (p<0.01).

Dans le sous-groupe où les mères avaient participé à au moins quatre consultations au DDM:

la différence de poids moyen de naissance entre les bébés traités et non traités était de 190g (pc.001), un écart comparable à celui de 200 à 300g entre le poids moyen de naissance des milieux défavorisés et favorisés (Higgins et al, 1989; Saugstad, 1981; Institute of Medicine, 1985; Pelchat and Wilkins, 1987);

chez les femmes enceintes "diagnostiquées" sous-alimentées, la différence de poids moyen de naissance entre les bébés traités et non traités était de 275g (pc.001). Ces résultats démon-trent l'importance de l'évaluation nutritionnelle rigoureuse pour établir le diagnostic de sous-alimentation. Sans cette évaluation, ces femmes défavorisées n'auraient pas été traitées comme étant particulièrement à risque.

1.4 SITUATION AU QUEBEC

En 1985, le taux de 6.6% de BFPN au Québec étant supérieur à celui des autres provinces canadiennes, le gouvernement s'est fixé comme objectif de réduire ce taux à 4% (MSSS, 1989). Une proportion des BPPN est attribuable à des situations socio-économiques défavora-bles. Le gouvernement a donc envisagé l'implantation d'un Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés basé sur la MINH telle qu'appliquée au DDM. L'appui accordé à la MINH repose sur les motifs suivants:

le risque de PPN est deux fois plus élevé parmi les bébés de mères pauvres; la MINH a été développée spécifiquement pour cette clientèle; l'efficacité réelle démontrée de la MINH lorsque utilisée par les diététistes du DDM; les avantages reconnus, sans risque connu, découlant de la MINH.

Toutefois, le Conseil du trésor a demandé de surseoir à l'appli-cation provinciale de ce programme jusqu'à 1'obtention des résultats d'un projet-pilote basé sur la MINH et mené en CLSC.

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CHAPITRE 3

METHODOLOGIE DE L'ETUDE

Le but du projet-pilote était d'évaluer l'éventuelle application du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés du Québec dans deux CLSC. Dans ce programme, l'intervention prévue est le counselling nutritionnel individualisé de la MINH avec un supplément alimentaire (un litre de lait entier par jour) et un supplément minéralo-vitaminique.

Deux ministères étaient impliqués dans le projet-pilote: Santé et Services sociaux (MSSS); Agriculture, Pêcheries et Alimentation (MAPAQ).

Le DDM en a assuré la planification et la coordination.

La MINH a été développée en milieu urbain et implique entre autres des entrevues "face à face" régulières. En vue de 11 application d'un éventuel programme d'envergure provinciale, le gouvernement a décidé de tenir le projet-pilote en milieux rural et urbain, sur les territoires des CLSC de Matane et Saint-Henri* Ces deux CLSC desservent une population où l'incidence de BPPN est historiquement élevée* De plus, dans le cadre de leur programme d'intervention prénatale multidisciplinaire, des diététistes formés au DDM rapportaient utiliser la MINH comme base de 1'intervention nutritionnelle.

2.1 OBJECTIFS

Les six objectifs spécifiques du projet-pilote tels qu'établis par la Direction générale de la prévention et des services communautai-res du MSSS et approuvés par le Conseil du trésor (décret no 16338 du 3 février 1987) sont de:

1* développer un mécanisme d'identification de la clientèle-cible à risque;

2. développer des structures de collaboration entre les principaux partenaires (le MSSS et réseau CLSC, le DDM et le MAPAQ) qui doivent veiller à l'implantation du programme;

3. valider les outils utilisés par le DDM pour identifier et suivre la progression des clientes du programme;

4. tester le mode de distribution du supplément alimentaire; 5. déterminer le format à utiliser pour le supplément alimen-

taire; 6. établir les coûts moyens de 1'intervention en regard des

bénéfices.

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Chacun de ces objectifs a par la suite été divisé en sous-objectifs.

1. Développer un mécanisme d'identification de la clientèle-cible à risque

1.1 Déterminer si le mécanisme d'identification des femmes à faible revenu utilisé au DDM est efficace pour identifier la population-cible et adapté à la réalité des CLSC-pilotes

1.2 Déterminer la capacité des deux CLSC-pilotes à attirer la clientèle-cible

2. Développer des structures de collaboration entre les princi-paux partenaires (le MSSS et le réseau des CLSC, le DDM et le MAPAQ) qui doivent veiller à l'implantation du programme

2.1 Identifier, en collaboration avec le MSSS, des moyens d'estimation du nombre de bénéficiaires potentielles au supplément alimentaire et lès coûts qui lui sont reliés pour l'ensemble des CLSC du Québec

2.2 Développer avec le MAPAQ, le MSSS et les autres orga-nismes intéressés, des moyens d'obtenir les suppléments alimentaires à faible coût pour un éventuel programme d'envergure provinciale

2.3 Développer une structure de collaboration entre le DDM et les CLSC-pilotes appelée à servir de modèle pour une éventuelle expansion du programme aux autres CLSC

3. Valider les outils utilisés par le DDM pour identifier et suivre la progression des clientes du programme

3.1 Déterminer si l'ensemble des outils qui constituent la MINH est adapté à la réalité des CLSC-pilotes

3.2 Déterminer le niveau d'utilisation de la MINH dans les deux CLSC antérieurement au projet-pilote

3.3 Evaluer le niveau d'intégration de la MINH dans les programmes de périnatalité du CLSC

3.4 Vérifier comment la MINH est utilisée ou adaptée dans divers milieux où une personne formée au DDM l'applique

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4. Tester le mode de distribution du supplément alimentaire 5. Déterminer le format à utiliser pour le supplément alimentaire

4•l}Identifier les problèmes pour les participantes et/ou 5.l}pour les intervenants avec le système de distribution du

supplément alimentaire

6. Etablir les coûts moyens de 11 intervention en regard des bénéfices

6.1 Etablir les coûts moyens de 11 intervention 6.2 Estimer les coûts reliés à la naissance d1 enfants de

faible poids

2.2 DEVIS DE REALISATION

Pour atteindre ces objectifs, le projet a été conçu een quatre volets distincts quoique complémentaires, et réalisé du 1er novembre 1988 au 30 avril 1990 (annexe 1).

Volet 1. Description de la MINH telle qu'appliquée au DDH

But: Etablir un instrument de référence pour permettre de comparer les programmes d'intervention nutritionnelle en CLSC avec la MINH telle qu'appliquée au DDM

Volet 2. Intervention nutritionnelle dans les deux CLSC-pilotes

Phase 1. Evaluation transversale

Identifier, dans les programmes d'intervention nutrition-nelle antérieurement établis dans les deux CLSC-pilotes, les similitudes et les différences avec la MINH telle qu'appliquée au DDM

Mise en oeuvre en vue de l'évaluation prospective

Assurer la concordance de la MINH dans les deux CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'appliquée au DDM

Faire connaître le Programme d'aide aux femmes enceintes des milieux défavorisés (intervention nutritionnelle individuelle avec supplément alimentaire et minéralo-vitaminique) à la population-cible et aux professionnels concernés

Evaluation prospective

Evaluer la concordance de la MINH dans les deux CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'utilisée au DDM

But:

Phase 2.

Buts:

Phase 3.

Buts:

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Evaluer l'efficacité du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés à rejoindre la popula-tion-cible et à améliorer l'issue de la grossesse

Evaluer la perception du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés par le personnel en périnatalité sur le territoire des CLSC-pilotes

Etude rétrospective de l'utilisation de la MINH dans des milieux autres que le DDM - Enquête auprès des professionnels formés au DDM.

Identifier les caractéristiques fondamentales sur lesquelles s'appuient l'implantation et la réussite de la MINH dans d'autres structures que celles du DDM

Estimation du ratio coût:bénéfice de la MINH

Documenter, à partir de la littérature, le coût des services de santé occasionnés par le PPN

Comparer le coût évité en soins aux BPPN à la suite d'une réduction du taux de PPN avec le débours requis par l'implantation d'un programme d'intervention nutrition-nelle basé sur la MINH à l'échelle provinciale.

2.3 "LIEUX DE L'ETUDE ET INTERVENANTS

La réalisation de ce projet-pilote s'est effectuée sous l'autorité du MSSS• Le comité responsable regroupait des représentants du MSSS et du MAPAQ, l'équipe de recherche du DDM et les dirigeants et intervenants des CLSC-pilotes.

Les responsabilités des ministères étaient d'identifier des moyens pour estimer le nombre de bénéficiaires potentielles au supplément alimentaire et le coût qui lui est associé pour l'ensemble des CLSC du Québec et pour obtenir le supplément alimentaire à faible coût pour un éventuel programme d'envergure provinciale.

Les représentants des deux ministères siégeant au comité étaient: M. Michel Pelletier, directeur de la Santé publique, Direction générale de la prévention et des services communautaires, MSSS (remplacé en cours de projet par Mme Monique Séguin); Mme Isabelle Giroux, chargée des programmes de nutrition, MSSS; Mme Sylvie Montreuil, agent de recherche et de planification et évaluation, MSSS; Mme Nicole Seoane, direction des politiques alimentaires, MAPAQ.

Volet 3.

But:

Volet 4.

Buts:

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Les deux ministères ont retenu les services du DDM pour évaluer le fonctionnement de la MINH en CLSC. L'-équipe de recherche du DDM, sous la direction de Dr Sheila Dubois, a élaboré et soumis le devis de recherche aux autres partenaires du projet-pilote. A la suite de l'approbation de ce devis par les autorités ministérielles concernées, le DDM a assumé la planification et la coordination de l'ensemble du projet.

Les représentants du DDM au comité étaient: Mme Marie-Paule Duquette, directrice générale; Dr Sheila Dubois, directrice de recherche (assistée par Mme Cynthia Dougherty); Mme Monique Bouchard, diététiste-enquêteure; Mme Véronique Binek, diététiste responsable de la formation.

Les représentants du CLSC de Matane au comité étaient: M. André Otis, directeur général; M. Francis Gosselin, diététiste.

Les représentants du CLSC Saint-Henri au comité étaient: M. Pierre-Paul Lachapelle, directeur général; Mme Micheline Vallières Joly, coordinatrice Enfance-Famille; Mmes Sylvie Carbonneau et Louise Sirard, diététistes (celles-ci partageant l'occupation du poste de diététiste à temps plein).

Les dirigeants des deux CLSC ont été pleinement responsables de la gestion du projet-pilote dans leur centre, à savoir l'utilisation de la MINH auprès des femmes enceintes défavorisées de leur territoire, la mise sur pied des programmes de sensibilisation visant à assurer une couverture maximale de la population-cible, l'administration du questionnaire de la cohorte des naissances à toutes les mères ayant donné naissance pendant la période d'étude, un taux de réponses minimal de 85% étant requis pour en assurer la validité des résultats.

Avant que ne débute le projet-pilote au CLSC Saint-Henri, le programme Naître gagnant (Demers et al, 1988), qui inclut une intervention nutritionnelle basée sur la MINH, était en fonction depuis quelques années. Les deux diététistes en placé pendant le projet-pilote avaient été formées à l'utilisation de la MINH au DDM. Mme Sylvie Carbonneau y avait suivi un cours de formation d'un an en 1975 et Mme Louise Sirard, une formation individuelle d'une durée de seize semaines en 1986.

Au CLSC de Matane, au moment où le proj et-pilote a débuté, le programme d'intervention nutritionnelle basé sur la MINH était en place depuis peu. Le diététiste du CLSC, M. Francis Gosselin, qui avait suivi un cours de formation de groupe de deux semaines au DDM en 1983, avait été absent du CLSC pendant, plus d'un an.

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CHAPITRE 3

LA METHODE D'INTERVENTION NUTRITIONNELLE HI66INS (MINH) AU DISPENSAIRE DIETETIQUE DE MONTREAL (DDM)

La MINH telle qu'appliquée au DDM a déjà été décrite ailleurs (Higgins, 1976; DDM, 1984). Une description sommaire en est présentée dans ce chapitre.

3.1 BUT

Le but de la MINH est de promouvoir et de veiller à la santé et au bien-être des femmes enceintes défavorisées en leur offrant un suivi nutritionnel individualisé qui inclut, au besoin, 1'apport d'un supplément alimentaire.

3.2 OBJECTIFS

Les objectifs poursuivis sont:

prévenir les BPPN, les retards de croissance intra-utérine, les handicaps de naissance et la mortalité périnatale en milieux défavorisés;

assurer un vécu de grossesse positif et harmonieux en amé-liorant l'état nutritionnel et le bien-être physique, mental et social des femmes enceintes de milieux défavorisés et ainsi enrichir la qualité de vie de l'enfant à naître et favoriser son épanouissement futur;

améliorer l'alimentation pendant la grossesse et sensibiliser les femmes enceintes à l'importance de la nutrition dans le maintien de la santé;

favoriser chez ces familles l'acquisition de saines habitudes alimentaires conformes à leurs moyens financiers.

3.3 INTERVENTION

Les considérations suivantes sont à la source de l'orientation actuelle des activités du DDM vers les femmes enceintes défavori-sées en tant que population-cible:

le poids à la naissance est l'élément qui, en soi, est le meilleur indicateur de l'état de santé du bébé. Or l'incidence de poids insuffisant à la naissance est plus élevée dans les populations à faible revenu que chez les mieux nantis;

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seule une mère en santé peut donner naissance à un bébé en santé. Or l'alimentation de la future mère influence la santé du bébé à naître et les femmes démunies ont la plupart du temps un pauvre état nutritionnel au moment de la conception et n'ont pas les moyens de se procurer en quantité suffisante les aliments requis.

Cette orientation a été initiée par la diététiste Agnes C. Higgins qui a développé, mis au point et raffiné la méthode d'intervention nutritionnelle originale qui porte maintenant son nom. Cette méthode, qui allie art et science, est celle qui est utilisée par les diététistes du DDM. Chaque cliente y est considérée en tant qu'être global, dans le contexte familial, économique et social qui est le sien. La plupart du temps, la femme enceinte défavorisée doit faire face à plusieurs types de problèmés. Le défi de l'intervention nutritionnelle est donc de mettre en oeuvre tout ce qui peut amener la maman à se procurer et à consommer les aliments nécessaires pour elle et son bébé. On a si peu de temps pour assurer à celui-ci un poids satisfaisant à la naissance.

La MINH est une intervention basée sur le contact chaleureux entre deux personnes, la femme enceinte et sa diététiste, dans une série de rencontres individuelles. Toutes les consultations se font verbalement et reposent sur la faculté d'empathie, de compréhension et de motivation de l'intervenante: les clientes sont influencées par 1'intérêt personnel, 11 enthousiasme et la sincérité de la diététiste. Au besoin, des rencontres se font à domicile, ce qui permet à la diététiste de se rendre compte sur place des conditions de vie de la famille et de renforcer son lien avec la cliente.

La diététiste du DDM s'assure que sa cliente voit régulièrement le médecin et la réfère au besoin aux divers intervenants, profes-sionnels ou autres, qui peuvent lui venir en aide. Ainsi, la MINH au DDM s'exerce dans le cadre d'un réseau multidisciplinaire qui, s'il n'est pas présent sur place, n'en est pas moins efficace.

Déroulement de l'intervention Informée de l'existence du service par une amie, une infirmière, un agent d'aide sociale ou un médecin, la femme enceinte téléphone au DDM pour s'y inscrire. La diététiste assignée prend contact avec la cliente et lui donne un rendez-vous.

La première rencontre (entrevue initiale) dure au moins une heure. Lors de cette rencontre, une évaluation bio-psycho-sociale et nutritionnelle est complétée, incluant une appréciation quantita-tive et qualitative de la consommation alimentaire usuelle de la cliente. Celle-ci est basée sur le relevé des achats d'aliments comparé aux quantités d'aliments consommées par la cliente et par les autres membres de la famille. Les quantités d'aliments consommées par la cliente, en moyenne par jour, sont ensuite exprimées en termes de calories et protéines à partir des tables des valeurs nutritives préparées par le DDM. Cette évaluation

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permet d'identifier les risques d'issue défavorable de la grossesse tels que: sous-alimentation, maigreur, antécédents défavorables de grossesse, délai de moins de 12 mois entre la dernière naissancegt la conception, moins de dix livres de gain de poids à la 20 semaine de grossesse, vomissements pernicieux, problèmes émotifs graves. A la suite de cette évaluation, la diététiste établit les besoins de réhabilitation nutritionnelle de la cliente par ^ la combinaison de ses besoins de base (selon son âge, son poids idéal et son niveau d'activité physique) auxquels s'ajoutent ceux de la grossesse et les correctifs en protéines et en calories pour couvrir les risques identifiés (tableau 1).

Tableau 1. Classification et traitèrent des risques d'issue défavorable de la grossesse selon la NIMH

RISQUES CORRECTIFS DE REHABILITATION

Sous-alimentation Apport en protéines moindre que les recommandations des Standards canadiens de nutrition (1948) lors du relevé init ial

Sous-alimentation Correctif protéinique égal au déficit en protéines évalué initialement

Dix kcal ajoutées pour chaque gramme de protéines déficitaires

Maigreur Plus de SX en-dessous du poids idéal *

Conditions de stress Antécédents de grossesse défavorables **

Moins de 12 mois entre la dernière naissance et la conception

Gain pondéral <10 livres à la 20lèm" semaine

Maigreur Correctif de 20g de protéines et S00 kcal pour chaque livre additionnelle de poids à gagner par semaine (maximun de 2 livres par semaine)

Conditions de stress Correctif.de 10 à 20g de protéines et de 100 à 200 kcal pour chaque condition de stress

Correctif maximun de 40g de protéines et 400 kcal pour l'ensemble des conditions de stress

Vomissements incoercibles

Problèmes émotifs graves

* en comparaison avec le poids désirable pour adultes (La Métropolitaine, 1960) ** bébés de moins de 2500g à la naissance, mortinaissances, avortements

thérapeutiques ou spontanés

Pour susciter ou renforcer la motivation de la cliente à se procurer et à consommer les quantités d'aliments qui découlent de ces besoins, la diététiste lui explique en termes simples le lien entre la nutrition et les changements physiologiques qui s'opèrent dans son organisme de même qu'avec la croissance et le développe-ment foetal. Elle l'amène ainsi à considérer le foetus comme un bébé à nourrir autant avant qu'après sa naissance.

La diététiste enseigne ensuite à la cliente comment améliorer son alimentation tout en tenant compte de ses habitudes alimentaires et de vie, de l'équipement ménager dont elle dispose et des moyens financiers de la famille. Les recommandations lui sont proposées verbalement, avec le minimum de changements dans ses habitudes

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alimentaires, de façon à être facilement mémorisées. La cliente est la plupart du temps incapable d'assumer des modifications complexes de son alimentation parce qu'elle a de sérieux problèmes économi-ques et sociaux, de lourdes responsabilités familiales et parfois une capacité intellectuelle limitée.

L'adhésion aux conseils alimentaires dépend non seulement de l'habilité de la diététiste à motiver et à conseiller mais également de la disponibilité de la nourriture. Afin de repérer les femmes incapables financièrement de se procurer les aliments recommandés, le DDM a établi une Table d'admissibilité financière au supplément alimentaire basée sur le Budget de confort minimum (DDM, 1989). Les femmes ainsi identifiées reçoivent un litre de lait entier et un oeuf par jour jusqu'à leur accouchement. On remet à la cliente des coupons pour la livraison du lait à domicile (on lui spécifie de tracer un gros B, pour bébé, sur le litre de lait pour dissiper toute culpabilité de boire le lait plutôt que de le partager avec les autres membres de sa famille) et une douzaine d'oeufs à chaque rendez-vous, aux deux semaines. Au besoin, des aliments de dépannage lui sont également fournis.

Un supplément minéralo-vitaminique est remis à la cliente et, dans certains cas, un supplément additionnel en vitamines B ou C est donné. Ces suppléments sont fournis en quantité suffisante jusqu'au prochain rendez-vous.

Par la suite, les rencontres cliente-diététiste (entrevues de contrôle) se poursuivent à intervalles réguliers, aux deux semai-nes. Les rendez-vous sont fixés en fonction des besoins de la cliente et lorsqu'elle ne peut s'y rendre, le contact est maintenu par téléphone ou par visite à domicile. Lors de ce suivi de 30 à 50 minutes, l'ensemble des éléments de la MINH considérés lors de l'entrevue initiale sont passés en revue: recommandations alimen-taires, support et encouragement sont réitérés. La diététiste est constamment aux aguets des changements de situation qui peuvent influencer la nutrition de la mère. Lorsque des problèmes sociaux, économiques ou de santé se présentent, la diététiste procède aux arrangements pour une référence immédiate aux services appropriés.

En résumé, la MINH est une approche globale qui passe par le canal de la nutrition et le contact chaleureux entre deux personnes, la cliente et sa diététiste. Elle implique les étapes suivantes:

1. Evaluation du profil de risques d'issue défavorable de la grossesse, y compris la sous-alimentation protéinique.

2. Etablissement d'un programme de réhabilitation nutritionnelle individualisé basé sur la combinaison des besoins de base, de grossesse et de correctifs en calories et en protéines pour couvrir les risques identifiés.

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3. Enseignement d'une consommation alimentaire répondant aux besoins individualisés en calories et en protéines. Les femmes financièrement admissibles reçoivent un supplément d'un litre de lait et d'un oeuf par jour. Au besoin,, un supplément minéralo-vitaminique leur est également remis.

4. Suivi régulier aux deux semaines.

Ressources humaines impliquées L'équipe d'intervention nutritionnelle est formée de 9 diététistes responsables de l'application de la MINH (6 postes à temps plein) et d'une centaine de bénévoles. Une diététiste détentrice d'un doctorat en épidémiologie dirige les activités de recherche. Le support administratif y est fourni par la directrice générale, une secrétaire, une informaticienne et une réceptionniste. . Les diététistes du DDM sont soutenues dans leurs démarches auprès des femmes enceintes par le biais d'échanges entre elles et avec des intervenants de l'extérieur (médecins, infirmières, travail-leurs sociaux), de réunions hebdomadaires et de sessions de formation et d'information. La participation active des bénévoles constitue un complément indispensable au succès de l'intervention. Les principales activités des bénévoles sont de conduire les diététistes en visites à domicile, d'organiser le comptoir de vêtements de maternité et de bébés, de tricoter des vêtements, de trouver des moyens de répondre aux urgences matérielles (meubles, dépannage, etc.).

Coût par cas suivi Le coût de la MINH au DDM est de 275$ par grossesse (DDM, 1990). Cette somme couvre la rémunération du personnel, le supplément alimentaire et minéralo-vitaminique et les frais administratifs.

Evaluation Le mode d'évaluation de la MINH au DDM combine le monitorage mensuel de 1'issue de la grossesse des clientes et les études scientifiques mises au point par 1'équipe de recherche. Les résultats des études réalisées retiennent l'attention de la communauté scientifique internationale. Ainsi:

L'étude abordée au chapitre 1 du présent rapport fait l'objet d'un article publié dans le Journal of the American Dietetic Association en août 1989 (Higgins et al, 1989). Cet article présente les effets positifs de la MINH au DDM sur l'issue des grossesses traitées comparativement à celle des grossesses non traitées d'une même fratrie (annexe 2).

Les résultats d'une étude sur des grossesses gémellaires, subventionnée par le Fonds de la recherche en santé du Québec, sont présentés dans le numéro de juin 1991 de l'American Journal of Clinical Nutrition (Dubois et al, 1991). Cette étude démontre que les jumeaux nés de mères traitées à la MINH

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au DDM sont d'un poids plus élevé à la naissance et montrent statistiquement un plus faible taux de PPN, d'accouchements prématurés et de décès néonatals que les jumeaux de mères qui n'ont pas été traitées au DDM (annexe 3).

. . Une étude de l'impact de la MINH auprès des adolescentes enceintes traitées au DDM, subventionnée par le Bureau laitier du Canada, est en cours.

3.4 DEVELOPPEMENT D1 OUTILS POUR MESURER LA CONFORMITE AVEC LA MINH TELLE QU'APPLIQUEE AU DDM

Le décret gouvernemental autorisant la tenue du projet-pilote spécifie que la MINH doit être utilisée aussi intégralement que possible dans les deux CLSC. Une liste détaillée de chacun des éléments constituant les composantes essentielles de la MINH telle qu'utilisée au DDM a été préparée. Ces composantes ont été regroupées en un certain nombre de variables à évaluer soit par l'observation d'entrevues, soit par la vérification de dossiers.

Un système de pointage pondéré, attribué à chaque variable, a permis d1 établir le niveau de concordance avec 1'application optimale de la MINH selon l'échelle suivante:

0 - Optimale (100%); A - Acceptable (80% à 99%); M - Marginale (50% à 79%); 1 - Inacceptable (< 50%).

A cette fin, les trois outils suivants ont été développés: Instrument d'observation d'entrevues initiales (annexe 4); Instrument d'observation d'entrevues de contrôle (annexe 5); Instrument de vérification de dossiers (annexe 6).

Il fut déterminé que la cote minimale A (un pointage moyen de 80% et plus) devait être obtenue pour chaque variable, dans chaque instrument, pour une concordance satisfaisante de 1'intervention nutritionnelle dans les CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'appli-quée au DDM.

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CHAPITRE 3

EVALUATION TRANSVERSALE DE L'INTERVENTION NUTRITIONNELLE ANTERIEUREMENT UTILISEE DANS LES DEUX CLSC-PILOTES

Etude de concordance

Les deux CLSC choisis par les ministères impliqués pour le projet-pilote rapportaient avoir un programme prénatal incluant une intervention nutritionnelle basée sur la MINH et avaient à leur emploi des diététistes formés à la MINH au DDM.

Toutefois, en conformité avec le mandat reçu, il importait d'assurer la concordance de l'intervention utilisée dans les deux CLSC avec la MINH au DDM, les impératifs de la recherche en nécessitant l'application la plus rigoureuse possible durant le projet-pilote. A cette fin, une évaluation transversale de l'intervention nutritionnelle utilisée dans les deux CLSC-pilotes a été réalisée par une étude de concordance avec l'application de la MINH au DDM. Cette étude ne constitue en rien un jugement de la compétence des intervenants ni de leur approche auprès de la clientèle.

ETUDE DE CONCORDANCE

4.1 OBJECTIF

L'objectif de cette évaluation est de vérifier la concordance de l'utilisation de la MINH dans les CLSC-pilotes avec l'application de la MINH au DDM.

4.2 METHODOLOGIE

Cette étude a été menée en novembre et décembre 1988.

Mme Monique Bouchard fut responsable de la cueillette des données. Après sa formation universitaire, elle a complété un internat d'un an au DDM. Diététiste depuis 1972, elle utilise la MINH au DDM depuis 1986. Elle est aussi enquêteure pour la Corporation professionnelle des diététistes du Québec.

La cueillette de données a été effectuée par les moyens suivants:

observation d'entrevues et vérification de dossiers (annexes 4, 5 et 6);

questionnaire auprès des diététistes et revue des formulaires d'intervention et d'évaluation (annexe 7).

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Les variables considérées lors de 11 obiservation d1 entrevues étaient:

l'évaluation du profil des risques nutritionnels et non nutri-tionnels; l'évaluation des besoins nutritionnels; 1'enseignement physiologique (croissance foetale et change-ments physiologiques); l'enseignement nutritionnel (alimentation quantitative, vitamines et minéraux) adapté au milieu, en termes appropriés; 1'approche durant 1'entrevue.

Dans la vérification de dossiers, les variables considérées étaient:

d'ordre non nutritionnel, à savoir le profil de risques socio-culturels et économiques et le profil de risques obstétricaux, physiques et médicaux (antécédents médicaux, antécédents obstétricaux, antécédents gynécologiques, progression de la grossesse, usage de suppléments minéralo-vitaminiques, de médicaments ou de drogues, anthropométrie, histoire de poids) ;

d'ordre nutritionnel, à savoir le profil de risques nutri-tionnels (évaluation des besoins nutritionnels et de la consommation alimentaire) et le monitorage de progrès (rythme du suivi, monitorage et consommation alimentaire).

Les variables mesurées par l'observation d'entrevues sont le reflet du contact avec la cliente et de l'enseignement qui lui est prodigué tandis que les données fournies par la vérification de dossiers permettent d'évaluer le niveau de l'appréciation que le ou la diététiste fait de la situation de la cliente.

Observation d'entrevues et vérification de dossiers Pour l'observation directe d'entrevues, chaque diététiste a prévu 4 entrevues initiales et 6 de contrôle. Pour la vérification de dossiers, un échantillon aléatoire de 30 dossiers de femmes enceintes suivies par le ou la diététiste a été constitué dans chaque CLSC. Sauf pour le monitorage de progrès, toutes les variables réfèrent à l'entrevue initiale. Il a été présumé que les informations connues par le ou la diététiste étaient inscrites aux dossiers.

Entrevues auprès des diététistes et revue des formulaires d'intervention et d'évaluation Une entrevue individuelle avec les diététistes impliqués a été tenue à partir d'un questionnaire (annexe 7) pour enrichir les données recueillies sur leur pratique de la MINH et vérifier le fonctionnement de cette intervention dans le cadre de leur milieu de travail. Lors de cette rencontre, les formulaires disponibles dans chaque CLSC-pilote ont été recueillis.

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4.3 RESULTATS

Observation d1entrevues et vérification de dossiers Le nombre d1 entrevues initiales et de contrôle observées et le nombre de dossiers évalués sont présentés au tableau 2. Le nombre d'entrevues observées est moindre que le nombre prévu, certaines clientes ne s'étant pas présentées au rendez-vous. La durée dés entrevues initiales était d'environ une heure et celle des entrevues de contrôle, de 30 à 45 minutes.

Tableau 2. Evaluation transversale Nombre d'entrevues initiales ét de contrôle observées et nombre de dossiers vérifiés

CLSC ENTREVUES

initiale contrôle DOSSIERS *

de Matane 3 0 25 Saint-Henri, dt.p. # 1 1 1 24

dt.p. # 2 1 5 10

* ont été utilisés à cette fin les dossiers tenus par les diététistes et les dossiers du fichier central.

Les résultats d'observation d'entrevues initiales et de contrôle doivent être interprétés avec prudence à cause du faible nombre d'observations. Les cotes de concordance se sont avérées faibles pour presque toutes les variables, sauf pour le profil de risques non nutritionnels et l'approche durant l'entrevue qui étaient acceptables chez deux des trois diététistes.

Les résultats de la vérification de dossiers présentaient, pour l'ensemble des variables nutritionnelles, un niveau de concordance moindre que les variables non nutritionnelles. En vérifiant, pour chaque diétêtiste, le pourcentage des dossiers ayant obtenu la cote de concordance optimale et ce, pour chaque variable évaluée, on a constaté une grande variabilité entre les diététistes pour les variables non nutritionnelles et, au contraire, une grande homo-généité pour les variables nutritionnelles où, sauf pour le rythme du suivi, aucun dossier n'a obtenu la cote optimale.

Entrevues auprès des diététistes et revue des formulaires d'intervention et d'évaluation Les entrevues auprès des diététistes ont permis de constater qu'ils concevaient leur rôle comme essentiel et de premier ordre dans le cadre du programme de périnatalité, et ce autant auprès de la clientèle que des autres intervenants. Concernant leur expérience de l'utilisation de la MINH, ils ne se situaient pas au même niveau. A Matane, la familiarisation avec la MINH sur une base régulière était à faire, alors qu'à Saint-Henri les diététistes

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l'utilisaient depuis quelques années. Toutefois, le manque de contact avec les autres usagers de la MINH est ressenti dans les deux CLSC. A Saint-Henri, les diététistes estiment que leur intervention a une visibilité satisfaisante dans la communauté alors qu'à Matane, le diététiste ressent des lacunes à cet égard. Les trois diététistes considèrent le supplément alimentaire comme un moyen privilégié de rejoindre la clientèle.

La plupart des formulaires d'intervention disponibles dans chaque CLSC-pilote étaient conformes à ceux du DDM, quoique sous une présentation différente. Néanmoins, ils n'étaient pas systémati-quement utilisés par les diététistes. Comme il n'y avait pas de mécanisme d'évaluation d'issue de la grossesse en vigueur, il n'y avait pas de formulaire à cette fin.

4.4 DISCUSSION

Préalablement à l'évaluation transversale, il avait été établi que la cote de concordance minimale A (un pointage de 80% et plus) devait être obtenue pour chaque variable, dans chaque instrument, pour pouvoir conclure d'une concordance satisfaisante de l'inter-vention nutritionnelle dans les CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'appliquée au DDM.

Dans l'ensemble, les résultats de l'évaluation transversale ont permis de constater que l'intervention nutritionnelle dans les CLSC-pilotes présentait des différences importantes avec la MINH telle qu'appliquée au DDM, notamment en ce qui concerne les variables nutritionnelles. Bien qu'ils se soient inspirés de la MINH dans leur, approche auprès des femmes enceintes, les trois diététistes semblent l'avoir appliquée de façon plus ou moins intégrale dans leur pratique, ce qui peut possiblement être expliqué par le fait qu'ils n'avaient ni le mandat de l'appliquer intégralement dans leur établissement, ni l'encadrement à la MINH qui stimule à le faire.

En conclusion, bien qu'inspirée de la MINH, 1'intervention nutritionnelle telle que pratiquée dans les deux CLSC-pilotes au moment de l'évaluation transversale n'aurait pas pu,, sans modifi-cations, répondre au mandat du projet-pilote. Une période de temps a donc été consacrée aux réajustements requis pour y assurer la fidélité à la MINH telle qu'appliquée au DDM.

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CHAPITRE 3

MISE EM OEUVRE DE LA MINH DAMS LES DEUX CLSC-PILOTES ET FONCTIONNEMENT DURANT L'EVALUATION PROSPECTIVE

La mise en oeuvre de la MINH en vue de l'évaluation prospective a été réalisée durant la période du 1er janvier au 30 avril 1989. Elle a été consacrée aux activités préparatoires à l'évaluation prospective, à savoir:

rajustements requis pour assurer la conformité des programmes d'intervention nutritionnelle dans les CLSC-pilotes avec la MINH telle qu'utilisée au DDM, sous la responsabilité du DDM;

programmes de sensibilisation pour rejoindre la population-cible, sous la responsabilité de chacun dès CLSC-pilotes.

L'évaluation prospective a ensuite été réalisée du 1er mai 1989 au 30 avril 1990.

Sont décrits dans ce chapitre les rajustements et les programmes de sensibilisation réalisés en vue de l'évaluation prospective de même que le fonctionnement de la MINH dans les deux CLSC-pilotes et la population rejointe durant cette évaluation.

5.1 RAJUSTEMENTS

Les rajustements suivants se sont avérés nécessaires pour les fins de l'évaluation prospective:

les formulaires à être utilisés durant l'évaluation prospec-tive ont été uniformisés;

une période de ressourcement au DDM d ' une durée de 7 à 18 jours a été offerte aux trois diététistes des CLSC-pilotes (cette limite à la durée de la formation, imposée par les contraintes administratives des CLSC-pilotes, ne correspond pas nécessairement au temps qui aurait été requis pour une mise à jour complète de toutes les composantes de la MINH). Mme Véronique Binek, diététiste oeuvrant au DDM depuis une vingtaine d'années, a assumé la responsabilité de cette formation. A la suite de cette formation, le DDM a fourni aux diététistes des CLSC-pilotes, en guise d'encadrement continu, un support téléphonique assuré par Mme Véronique Binek. Ce service a été poursuivi durant toute la période de l'évalua-tion prospective.

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5.2 PROGRAMMES DE SENSIBILISATION

Dès novembre 1988, lors de l'évaluation transversale, le personnel en périnatalité des deux CLSC avait été informé du projet-pilote.

En vue de 1'évaluation prospective, les CLSC avaient le mandat d'atteindre 1'objectif déterminé par le comité responsable du projet-pilote, à savoir rejoindre au moins 85% de la population-cible. A cette fin, chaque CLSC-pilote était responsable sur son territoire des programmes de sensibilisation et de relance visant à informer la population-cible (femmes enceintes défavorisées) et les professionnels de la santé en périnatalité de l'existence du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés (intervention nutritionnelle avec supplément alimentaire). Ils avaient par ailleurs pleine liberté quant aux moyens à utiliser. L'information initiale a été diffusée durant les mois de mars et avril 1989.

Au CLSC de Matane, au début de l'évaluation prospective, une rencontre de sensibilisation a été tenue avec le personnel en périnatalité du CLSC. Par la suite, plusieurs moyens ont été pris pour sensibiliser les professionnels concernés: lettre aux médecins, rencontre avec le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens du Centre hospitalier de Matane et quelques rencontres individuelles avec certains médecins. Pour rejoindre la population-cible, un dépliant promotionnel fut distribué au CLSC, dans les bureaux des médecins du territoire et ceux du ministère de la Main-d'oeuvre et de la Sécurité du revenu. De plus, le diététiste a accordé une entrevue à la Voix gaspésienne et participé à deux émissions radiophoniques et une télévisée. Dans ce CLSC, le diététiste a en grande partie assumé la responsabilité du programme de sensibilisation. Entre autres, à la mi-projet, il a procédé à une relance par une lettre aux médecins et un second communiqué dans le journal local.

Au CLSC Saint-Henri, la coordinatrice du programme Enfance- Famille a assumé la charge du programme de sensibilisation. Juste avant que s'amorce l'évaluation prospective, une rencontre a été tenue avec les intervenants en périnatalité du CLSC pour les sensibiliser à leur rôle dans le cadre du projet et un article a paru dans Pêle-mêle (journal interne du CLSC). Une lettre explicative du projet a été postée aux 33 médecins et pharmaciens du territoire. Pour informer la population-cible, un article a paru dans deux journaux locaux (Voix populaire et Downtowner).

L'efficacité de ces programmes de sensibilisation à rejoindre la population-cible est discutée dans 1 'étude de cohorte des nais-sances, au chapitre 6.

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5.3 FONCTIONNEMENT DE LA MINE DURANT L'EVALUATION PROSPECTIVE

Les divers éléments qui décrivent le fonctionnement de la MINH dans les CLSC-pilotes durant l'évaluation prospective sont présentés ci-après . Population éligible à l'intervention nutritionnelle Pour établir l'éligibilité à l'intervention nutritionnelle avec supplément alimentaire, une Grille d'adéquation de revenu a été développée (tableau 3 ) à partir de la Table d'admissibilité financière utilisée au DDM (annexe 8) . Les femmes enceintes dont le revenu est insuffisant pour satisfaire aux besoins de confort minimum selon cette grille sont éligibles à l'intervention nutritionnelle dans le cadre du projet-pilote.

Tableau 3. Grille d'adéquation de revenu pour établir ^ é l i -gibilité à l'intervention nutritionnelle du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

TAILLE REVENU NECESSAIRE POUR SATISFAIRE AUX BESOINS DE LA DE CONFORT MINIMUM D'UNE FAMILLE * / ** FAMILLE (excluant le coût du loyer et les dettes) ***

BIPARENTALE MONOPARENTALE

1 - 360$ 2 650$ 530$ 3 785$ 715$ 4 920$ 815$ 5 1,050$ 980$ 6 1,200$ 1,090$ 7 1,330$ 1,260$ 8 1,480$'-- 1,370$

* , Budget de subsistance et de confort minimum (DDM, juin 1988) ** ajouter 50$ pour chaque enfant âgé de plus de 6 ans *** ajouter les sommes actuellement payées pour ces deux items

Ressources humaines impliquées La consultation nutritionnelle est menée par le ou la diététiste qui reçoit la référence soit directement, soit d'un professionnel en périnatalité. Les diététistes continuent d'oeuvrer au sein de 1 ' équipe multidisciplinaire de leur CLSC dans le cadre des rencontres périnatales hebdomadaires.

Au CLSC de Matane, les clientes qui ne peuvent se rendre au CLSC, à cause des distances à parcourir et de l'absence de transport en commun, sont suivies à domicile ou vues à l'un des quatre points de service du CLSC ou contactées par téléphone. L'intervention en milieu rural comporte donc des éléments (déplacements, interur-bains) qui ont des répercussions sur les coûts de l'intervention (chapitre 8).

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Intervention nutritionnelle Durant l'évaluation prospective, les diététistes appliquent la MINH avec les outils d'intervention et d'évaluation préparés à cette fin par le DDM.

Le ou la diététiste identifie les facteurs de risques que la cliente présente par une évaluation bio-psycho-sociale et nutri-tionnelle, détermine ses besoins nutritionnels et lui enseigne une alimentation individualisée répondant à ses besoins. La durée d'une entrevue initiale est d'environ soixante minutes et les entrevues de contrôle, généralement cédulées aux deux semaines, sont d'une durée de trente à quarante-cinq minutes.

Les clientes chez qui des problèmes non nutritionnels sont décelés sont référées à un intervenant social du CLSC où à un organisme communautaire approprié. Au CLSC Saint-Henri, la plupart des femmes sont également référées à l'Assistance maternelle ou Birthright pour une layette.

Supp1ément a1imenta ire A ce chapitre, les objectifs du projet-pilote étaient de:

tester le mode de distribution du supplément alimentaire; déterminer le format à utiliser pour ce supplément.

Le format du supplément alimentaire fourni dans le cadre du projet-pilote est le contenant d'un litre de lait entier. Comme au DDM, un contenant par jour est fourni à la cliente.

Les CLSC-pilotes ont établi le mode de distribution du supplément sur leur territoire. Au CLSC de Matane, des dispositions sont prises par le diététiste pour que la cliente puisse se procurer le lait dans une épicerie, avec facturation directe au CLSC. Au CLSC Saint-Henri, le lait est livré à domicile (en échange de coupons remis à la cliente). Dans chaque cas, la procédure est simple: le nom de toute nouvelle bénéficiaire est acheminé au marchand ou au laitier qui remet le lait à la bénéficiaire.

Les CLSC devaient identifier et signaler tout problème rencontré au sujet du format ou du mode de distribution du supplément qui serait susceptible d'influencer de façon significative la possibilité d'appliquer le programme. Le cas échéant, les problèmes rencontrés par les participantes ou les intervenants ont été signalés dans les rapports d'étape des CLSC-pilotes. Dans l'ensemble, les problèmes rencontrés ont pu être solutionnés au niveau local.

Cette composante du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés s'avère donc facilement réalisable: le conte-nant d'un litre de lait entier peut être fourni à la clientèle par un mode de distribution qui peut facilement être déterminé au niveau local. On peut ainsi tenir compte des particularités de chaque territoire.

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En plus du lait, les deux CLSC offrent d'autre nourriture de dépannage soit par la banque alimentaire "Garde-manger" (CLSC Saint-Henri), soit par l'achat d'aliments d'urgence: oeufs, beurre d'arachides, fromage, jus (CLSC de Matane).

Supplément minéralo-vitaminique Au besoin, un supplément minéralo-vitaminique et des suppléments de vitamines B ou C sont également fournis à la cliente*

Dossier nutritionnel Durant l'évaluation prospective, le ou la diététiste ouvre un dossier pour chaque cliente utilisant le formulaire préparé par le DDM (annexe 9). Y apparaissent:

les informations sur la situation sociale, familiale et financière de même que l'histoire de santé et obstétricale;

l'évolution de la grossesse: histoire de poids, semaines de gestation, problèmes de santé, etc.;

les informations sur les changements d'habitudes alimentaires depuis le début de la grossesse;

la consommation usuelle (moyenne par jour, calories et protéines) et les recommandations alimentaires (calories et protéines). Le calcul de ces données est effectué à chaque rendez-vous.

Formulaire de cueillette de données Pour fins d'analyse, le ou la diététiste fournit au DDM des données mensuelles sur les cas ouverts et fermés* Un cas est considéré ouvert après 1'entrevue initiale. Par ailleurs, divers motifs peuvent amener la fermeture du dossier: l'accouchement (cas complété), 1'avortement, la perte de contact ou le refus du service (cas annulé). Pour chaque cas ouvert, ces données concernent les facteurs socio-démographiques et nutritionnels (ouverture de dossier - annexe 10) et, pour chaque cas fermé, les facteurs anthropométriques, obstétricaux et médicaux de même que, la cas échéant, l'issue de la grossesse (fermeture de dossier -annexe 11) .

Les diététistes colligent aussi les données mensuelles résumant leurs activités dans le cadre du projet: nombre de clientes suivies, nombre et type d'entrevues initiales et de contrôle (face à face, visites à domicile, par téléphone), temps en consultation et en réunions (statistiques mensuelles - annexe 12). De plus, ils rapportent le nombre de litres de lait et de suppléments minéralo-vitamiques fournis à chaque cliente (annexe 13). L'ensemble de ces données est acheminé au DDM pour fins d'analyse. Le DDM retourne aux diététistes une liste de leurs dossiers actifs au premier de chaque mois.

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Support téléphonique Un support téléphonique hebdomadaire est assuré afin de fournir aux diététistes l'encadrement requis à la MINH. Au CLSC de Matane, un échange téléphonique par semaine en moyenne a eu lieu. Lors de ces échanges, les cas-problèmes identifiés par le diététiste sont analysés, des stratégies d'approche et des tactiques d'intervention sont établies et l'évolution de la grossesse des clientes les plus à risque est discutée. Les diététistes du CLSC Saint-Henri ayant une plus grande expérience en périnatalité et l'opportunité d'échanger entre elles, leurs contacts avec le DDM ont été moins fréquents, soit un par mois en moyenne.

L'efficacité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister les femmes éligibles à l'intervention et de la MINH à améliorer l'issue de la grossesse est discutée dans l'étude de cohorte des naissances (chapitre 6).

5.4 POPULATION REJOINTE DURANT LaEVALUATION PROSPECTIVE

Dans les deux CLSC-pilotes, du 1er mai 1989 au 30 avril 1990, parmi les femmes enceintes rejointes, toute femme dépistée au moyen de la Grille d'adéquation de revenu a bénéficié de l'intervention nutri-tionnelle avec supplément alimentaire et supplément minéralo-vitaminique jusqu'à la fin de sa grossesse.

Le tableau 4 présente un résumé des activités du projet-pilote dans chaque CLSC.

Tableau 4. Résumé des activités du projet-pilote dans chaque CLSC du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

CLSC de MATANE n

CLSC SAINT-HENRI n

Cas reportés (avril 1989) 26 41 Cas ouverts 84 120 Cas suivis 110 161 Cas fermés 73 103 Cas actifs/mois (moyenne) 36 49 Cas ouverts/mois (moyenne) 7 10 Entrevues * 650 735 Jours travaillés ** 162 188

* initiales et de contrôle ** tenant compte des vacances et jours fériés

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La rubrique Cas reportés (avril 1989) réfère aux clientes déjà suivies par les diététistes, éligibles à la MINH (intervention nutritionnelle avec supplément) et n'ayant pas accouché au 30 avril 1989. Ces cas ajoutés aux cas ouverts par la suite totalisent le nombre de cas suivis durant les 12 mois de l'évaluation prospective (110 au CLSC de Matane et 161 au CLSC Saint-Henri) . En moyenne, chaque CLSC a ouvert 7 à 10 nouveaux cas par mois. Le nombre d'entrevues a été de 650 au CLSC de Matane, incluant 107 à domicile, et de 735 au CLSC Saint-Henri (aucune à domicile).

Le personnel de chaque CLSC est la principale source des référen-ces au projet (tableau 5). Au CLSC Saint-Henri, où un programme d'intervention nutritionnelle était en vigueur depuis un certain temps, une plus forte proportion des références était d'origines autres que le personnel du CLSC.

Tableau 5. Sources des références au projet-pilote dans chaque CLSC du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

SOURCE DES REFERENCES CLSC de

n MATANE CLSC SAINT-HENRI

n (%) Personnel du CLSC 97 (88) 77 (48) Médecin du CLSC 0 11 ( 7) Médecin autre 4 ( 4) 8 ( 5) Organismes communautaires 0 17 (11) * Cliente elle-même 9 ( 8) 48 (30)

* inclut les 9 références en provenance du DDM

Le tableau 6 présente les statistiques descriptives des femmes rejointes. Dans les deux CLSC, plus de la moitié des clientes dépendënt de l'aide financière gouvernementale et 7% ne disposent d'aucune source de revenu. La clientèle de Matane est plus homogène que la clientèle multiethnique de Saint-Henri.

Tableau 6. Statistiques descriptives des femmes rejointes dans chaque CLSC-pilote du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

CLSC de MATANE CLSC SAINT-HENRI n m * n <%> *

Total des cas suivis 110 (100) 161 (100)

Etat civil 73 célibataire 33 ( 30) 73 ( 45)

mariée 32 ( 29) 29 ( 18) union libre 44 ( 40) 56 ( 35) veuve, divorcée, séparée 1 ( 1) 3 ( 2)

Source de revenus aide sociale, chômage, etc. 57 ( 52) 116 ( 72) sans revenu 7 ( 6) 12 ( 8) autres sources 6 ( 6) 2 ( 1) salaire inadéquat 40 ( 36) 31 ( 19)

Langue français 110 (100) 103 ( 64) anglais 0 ( 0) 53 ( 33) espagnol 0 ( 0) 2 ( 1) autres 0 ( 0) 3 ( 2)

Pays d'origine Canada 110 (100) 129 ( 80) Asie 0 ( 0) 6 ( 4) Amérique Centrale/Sud 0 ( 0) 5 ( 3) Caraïbes 0 ( 0) 18 ( I D Moyen-Orient 0 ( 0) 1 ( 1) Europe 0 ( 0) 1 ( 1) Afrique 0 ( 0) 1 ( 1)

Age < 19 18 ( 16) 32 ( 20) 20-24 37 ( 34) 59 ( 37) 25-34 50 ( 46) 56 ( 35) 35-54 5 ( 5) 14 ( 9)

Race asiatique 0 ( 0) 5 ( 3) caucasienne 110 (100) 119 ( 74) noire 0 ( 0) 37 ( 23)

* La somme des catégories peut différer de 100% étant donné les arrondissements aléatoires.

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Le tableau 7 présente le nombre de cas complétés (femmes suivies par les diététistes jusqu'à l'accouchement) entre le 1er mai 1989 et le 30 avril 1990. On note une plus forte proportion de cas annulés pour cause de perte de contact au CLSC Saint-Henri qu ' à Matane. Ceci est probablement relié au fait que les déménagements sont fréquents en milieu urbain. En moyenne, les clientes sont vues une première fois vers la 171me semaine de grossesse et rencontrent leur diététiste de 6 à 8 fois. L'intervalle moyen entre les entrevues est de 2.5 semaines au CLSC de Matane et de 3.7 semaines au CLSC Saint-Henri.

Tableau 7. Statistiques des cas complétés dans chaque CLSC du 1er mai 1989 au 30 avril 1990

CLSC de MATANE

n

CLSC SAINT-HENRI

n

Cas fermés 73 103 Cas annulés 8 20

{ refus {1 { 2 { perdu contact {3 {17 { avortements {4 { 1

Cas complétés 65 83 semaines gestation en début service * 17.56 17.46 semaines de service * 21.61 21.86 entrevues par cliente 8.05 5.96 semaines d'intervalle entre entrevues * 2.5 3.7

moyenne

L'évaluation prospective de la MINH dans les deux CLSC-pilotes a été réalisée par l'utilisation des trois mécanismes suivants:

une étude de concordance; une étude de cohorte des naissances; une enquête de notoriété.

Ces trois études font l'objet du chapitre 6.

32

CHAPITRE 3

EVALUATION PROSPECTIVE DE LA MINH DANS LES DEUX CLSC-PILOTES

6.1 ETUDE DE CONCORDANCE

OBJECTIFS

Les objectifs de cette étude sont de:

vérifier la concordance de l'application de la MINH dans les CLSC-pilotes avec la MINH au DDM;

déterminer si les techniques de counselling et l'ensemble des outils de la MINH sont adaptés à la réalité des CLSC-pilotes.

METHODOLOGIE

Sur le même modèle que celle réalisée lors de l'évaluation transversale (T - chapitre 4) , 1'étude de concordance durant l'évaluation prospective a été menée à deux reprises, une première au cours de l'été 1989 (Pi) et une seconde au printemps 1990 (P2) • La même enquêteure que lors de 1 'étude de concordance antérieure a recueilli les données à partir des mêmes instruments:

observation d'entrevues (annexes 4 et 5); vérification de dossiers (annexe 6).

Pour 11 observation directe d'entrevues, les diététistes avaient prévu 4 entrevues initiales et 6 entrevues de contrôle et, pour la vérification de dossiers, un échantillon aléatoire a été constitué à partir des dossiers des femmes éligibles à la MINH, et ce à chaque reprise de l'étude de concordance.

Rappelons que des cotes de concordance avaient été établies selon une échelle de quatre niveaux et que, pour une utilisation la plus fidèle possible de la MINH, la cote minimale A (un pointage de 80% et plus) devait être atteinte pour chaque variable.

RESULTATS

Le nombre d'entrevues initiales et de contrôle observées et le nombre de dossiers vérifiés sont présentés au tableau 8. Le nombre d'entrevues observées est moindre que le nombre prévu, certaines clientes ne s'étant pas présentées au rendez-vous.

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T a b l e a u 8 . Evaluation prospective Nombre d1entrevues initales et de contrôle observées Nombre de dossiers vérifiés

CLSC

ENTREVUES initiale contrôle

DOSSIERS

- E i

de Matane Saint-Henri dt.p. # 1

dt.p. # 2

15 12 22

30 28 28

Les résultats de cette étude de concordance (Px et P2) ont permis de constater l'évolution dans l'utilisation de la MINH à la suite de la période de formation tout comme au cours de l'évaluation prospective.

Malgré le faible nombre des observations d'entrevues initiales et de contrôle, on a pu noter une amélioration des cotes de concor-dance de l'étude réalisée en fin de projet (P2) comparativement à celle tenue lors de l'évaluation transversale (T) . En P2, la cote minimale A a été obtenue pour la plupart des variables par deux des trois diététistes, mais n'a pas été atteinte pour 4 variables par 1'autre diététiste.

L'on a constaté une amélioration constante des cotes de concordance de T à Px à P2 pour les cotes obtenues lors des vérifications de dossiers, par variable et par diététiste, de même que du pourcen-tage de dossiers avec une cote de concordance optimale, par variable et par diététiste. Tout comme lors de 11 évaluation transversale (T) , on observe un plus haut degré de concordance pour les variables non nutritionnelles que pour les variables nutrition-nelles.

DISCUSSION

Tout au long du projet, le niveau de concordance de l'utilisation de la MINH par les trois diététistes des CLSC-pilotes avec la MINH au DDM a augmenté de façon constante. A la dernière vérification de dossiers, les trois diététistes ont obtenu la cote minimale A pour les variables non nutritionnelles alors que pour les variables nutritionnelles, une sur trois ne l'a pas obtenue. Lors de l'observation d'entrevues, les besoins nutritionnels sont évalués avec rigueur par les trois diététistes. De plus, à la dernière observation d'entrevues initiales, on peut conclure à une applica-tion satisfaisante de la MINH pour l'ensemble des variables, et ce dans les deux CLSC-pilotes.

34

6.2 ETUDE DE COHORTE DES NAISSANCES

OBJECTIFS

Les objectifs de cette partie du projet-pilote sont:

évaluer l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible, à savoir les femmes enceintes dont le revenu est insuffisant pour satisfaire à leurs besoins et partant éligibles à l'intervention nutritionnelle prévue au Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés (MINH avec suppléments);

évaluer 1'habilité des deux CLSC-pilotes à rejoindre les femmes éligibles à cette intervention nutritionnelle;

évaluer l'habilité de la MINH dans les deux CLSC-pilotes à améliorer l'issue de la grossesse (évaluation d'impact).

Pour évaluer l'habilité à identifier et à rejoindre les mères les plus défavorisées de même que l'habilité de la MINH à améliorer 1'issue de la grossesse, une étude de cohorte des naissances s'avérait nécessaire. Dans une telle étude, le groupe étudié est formé de tous les bébés nés dans un territoire donné, à un moment précis. Ici, la cohorte des naissances est constituée de tous les enfants des territoires des CLSC de Matane et Saint-Henri nés durant la période du Ier mai 1989 au 30 avril 1990.

METHODOLOGIE

L'étude de cohorte des naissances permet d'évaluer l'efficacité de trois éléments du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés expérimentés dans les deux CLSC-pilotes.

Grille d'adéquation de revenu Durant l'évaluation prospective, cette grille (tableau 3) a été utilisée pour établir 1'éligibilité à 1'intervention nutritionnelle avec supplément alimentaire et minéralo-vitaminique. Cette même grille est utilisée pour l'étude de cohorte des naissances afin d'identifier la population-cible au sein de la cohorte, à savoir les femmes qui sont les plus à risques d'issue défavorable de la grossesse à cause de leur faible statut socio-économique.

Programmes de sensibilisation Les deux CLSC-pilotes ont développé et mis en marche des programmes de sensibilisation pour informer la population-cible et les professionnels de la santé oeuvrant auprès d'elle de l'existence dans leur CLSC d'un programme d'intervention nutritionnelle avec supplément alimentaire. Ces programmes de sensibilisation ont été décrits au chapitre 5.

35

MINH dans les CLSC-pilotes La MINH telle qu' appliquée dans les CLSC-pilotes durant 1'évaluation prospective (chapitre 5) est 1'intervention nutritionnelle prévue au Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés et dont 1'impact sur 1'issue de la grossesse est évalué par l'étude de cohorte des naissances.

Cohorte des naissances - Identification du groupe à l'étude Toutes les femmes ayant accouché entre le 1er mai 1989 et le 30 avril 1990 sur le territoire des deux CLSC-pilotes constituent le groupe à 1'étude. Elles furent identifiées à partir des avis de naissance (ceux-ci sont normalement acheminés aux CLSC quelques semaines après la naissance).

Cohorte des naissances - Questionnaire Un questionnaire a été développé pour cette étude (annexe 14). Il aborde les points suivants: histoire obstétricale antérieure, progression et résultats de la grossesse récente, connaissance des services disponibles au CLSC, services reçus pendant et juste après la grossesse, caractéristiques socio-démographiques et financières (incluant les données permettant d'appliquer la Grille d'adéquation de revenu pour identifier la population-cible du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés au sein de cette cohorte). Le questionnaire est administré soit à domicile, soit par téléphone, dans le plus court délai possible après l'identification des sujets à l'étude. La majorité des questionnaires sont adminis-trés par les infirmières en périnatalité des CLSC au cours d'entrevues avec les mères lors de la visite post-natale.

Analyse des données Les moyennes et les proportions sont utilisées pour décrire globalement les résultats de l'étude. L'analyse de covariance est utilisée pour comparer les poids moyens à la naissance entre différents groupes selon l'éligibilité et la participation à 1'intervention nutritionnelle, tout en contrôlant 1'impact des variables confondantes-clés. Les données sont analysées en utilisant SAS (SAS Institute, 1985).

RESULTATS ET DISCUSSION

Taux de réponses Le tableau 9 indique qu'il y a eu 699 naissances dans le territoire des deux CLSC durant les 12 mois de l'étude. De ces 699 femmes, 578 ont répondu au questionnaire de l'étude de cohorte des naissances, un taux de réponses global de 83%. Cependant, le taux de réponses au questionnaire diffère significativement dans les deux CLSC: 93% à Matane et 75% à Saint-Henri (p<.001). Rappelons que le taux de réponses minimal spécifié au devis de recherche était de 85% pour chaque CLSC afin de minimiser tout biais de sélection.

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Tableau 9. Répartition des répondantes selon 1«éligibilité & 11 intervention (nombre et pourcentage)

LES DEUX CLSC CLSC CLSC-PILOTES de MATANE SAINT-HENRI

n m n I S J n 141

Naissances a 699 307 392 Répondantes 578 (83%) 286 (93%) 292 (75%) 6 éligibles r 214 (31%) 81 (26%) 133 (34%) inéligibles 351 197 154 inconnues S 13 8 5

a excluant les naissances gémellaires (Matane 2 et St-Henri 6) ô p<.001 différence entre les deux CLSC T les % sont calculés sur le nombre de naissances. Ajustés, ils

sont de 28% à Matane et 36% à Saint-Hènri. S refus de répondre aux questions financières

Les résultats présentés dans les tableaux qui suivent doivent donc être interprétés avec une certaine prudence étant donné que le taux de 85% n'a pas été atteint à Saint-Henri.

Treize (13) sujets n'ont pas fourni les informations financières demandées pour permettre, l'application de la Grille d'adéquation de revenu. Ces 13 sujets n'ont donc pas pu être classifiés quant à leur éligibilité à l'intervention.

Conséquemment, seules les 565 autres répondantes ont pu être classifiées comme étant éligibles (214) ou inéligibles (351) à l'intervention. Parmi les 351 femmes inéligibles à l'intervention, 63 ont reçu le counselling nutritionnel (MINH sans supplément), et ce pour des motifs autres qu'un faible statut socio-économique (exemples: diabète, hypertension, etc.).

Tenant compte de ce qui précède et pour fins d'analyse, la plupart des résultats présentés dans ce chapitre proviennent des données recueillies auprès des 565 femmes de la cohorte qui ont répondu au questionnaire et ont fourni les informations financières demandées. Quatre sous-groupes de ces répondantes ont été établis:

éligibles avec intervention (MINH avec supplément): n-151; éligibles sans intervention: n=63; inéligibles avec intervention (MINH sans supplément): n=63; inéligibles sans intervention: n=288.

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Taux d'éligibilité a l'intervention Une situation financière insuffisante à satisfaire aux besoins constitue un critère de risque d'issue défavorable de la grossesse (chapitre 1). L'utilisation de la Grille d'adéquation de revenu (tableau 3) a pour but de distinguer les femmes de la cohorte en deux groupes:

celles qui sont éligibles à 1 ' intervention dans les CLSC-pilotes (HINH avec suppléments) parce que leur statut socio-économique est faible, ce qui constitue un risque d'issue défavorable de la grossesse (population-cible);

celles qui n'y sont pas éligibles parce que leur statut socio-économique est plus favorable.

En appliquant la Grille d'adéquation de revenu aux 565 répondantes de la cohorte, 214 femmes ont été classifiées comme étant éligibles à l'intervention: 81 à Matane et 133 à Saint-Henri, ce qui se traduit par un taux d'éligibilité de 26% à Matane et 34% à Saint-Henri (tableau 9) . Ces taux d'éligibilité sont calculés sur le nombre total de naissances plutôt que sur le nombre de répondantes au questionnaire parce que le faible taux de réponses à Saint-Henri aurait pu introduire un biais de sélection pouvant influencer le taux d'éligibilité pour l'ensemble de la cohorte.

A Matane, avec un taux de réponses au questionnaire de 93%, le taux d'éligibilité changerait très peu s'il était calculé sur le nombre de répondantes plutôt que sur le nombre de naissances. Ainsi calculé, les 81 sujets éligibles à l'intervention représentent en effet un taux d'éligibilité de 28% plutôt que 26%.

A Saint-Henri, le taux de réponses au questionnaire de 75% n'est pas assez élevé pour justifier de calculer le taux d'éligibilité sur le nombre de répondantes. Cependant, le ratio 1:1.07 obtenu en comparant les résultats des deux méthodes de calcul à Matane (26:28 = 1:1.07) peut être utilisé pour ajuster le taux d'éligi-bilité à Saint-Henri. Le taux d'éligibilité ajusté ainsi obtenu pour le CLSC Saint-Henri est de 36% au lieu de 34%.

Habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible Deux pistes permettent de vérifier l'habilité de la Grille d'adé-quation de revenu à faire la distinction, en fonction de leur situation économique, entre les femmes qui sont et celles qui ne sont pas éligibles à l'intervention nutritionnelle prévue au Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés (MINH avec suppléments).

La première de ces pistes est la comparaison des caractéristiques sociales et médicales des répondantes selon leur statut d'éligi-bilité à l'intervention nutritionnelle (tableau 10). Les femmes

38

Tableau 10. Démonstration de l'habilité de la Grille d*adéqua-tion de revenu à dépister la population-cible, à partir de la comparaison des caractéristiques sociales et médicales entre les éligibles et les inéligibles à l'intervention dans les deux CLSC

ELIGIBLES INELIGIBLES CARACTERISTIQUES n=214 n=351

Sociales sans conjoint 40% 4% minorité ethnique 17% 7% bénéficiaires de l'aide sociale 59% 2% adolescentes 14% 1% moins de 11 ans de scolarité 56% 18% années de scolarité 1 0 . 2 ± 2 . 3 12.6 ± 2.6

Médicales âge 25.4 ± 5.3 28.6 ± 4.5 parité 0.9 ± 1.1 0.6 ± 0.9 primipares 41% 56% poids prégravide 130 ± 29 127 ± 23 poids prégravide <110 livres 23% 19% Hx obstétrique défavorable 28% 25% fumeuses 43% 27% maladies chroniques 11% 8% complications durant la grossesse 43% 32%

classées comme éligibles à l'intervention (défavorisées) sont plus souvent sans conjoint, de minorité raciale, adolescentes et moins scolarisées que les femmes inéligibles à l'intervention. De plus, les femmes éligibles présentent un peu plus de risques médicaux pour une issue défavorable de la grossesse tels que: maigreur, histoire obstétricale défavorable, maladies chroniques et complica-tions de grossesse. Il y a également plus de fumeuses parmi les femmes éligibles que chez les inéligibles.

Ces caractéristiques du groupe éligible sont reconnues comme des facteurs de risque d'issue défavorable de la grossesse (Institute of Medicine, 1985). Elles ont aussi tendance à se concentrer dans les populations pauvres (Montreuil et'Colin, 1987). La source de revenu de ces femmes défavorisées est variable: 59% sont bénéfi-ciaires de l'aide sociale, ce qui implique que pour 41% d'entre elles, le revenu familial, bien qu'il provienne d'une autre source que l'aide sociale, est tout de même insuffisant pour satisfaire à leurs besoins nutritionnels.

ï Cette comparaison des caractéristiques sociales et médicales entre les éligibles et les inéligibles à 11 intervention dans les deux CLSC démontre 1•habi1ité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible.

39

Tableau 11. Démonstration de 1'habilité de la Grille d1adéquation de revenu à dépister la population-cible, à partir du taux de BPPN chez les inéligibles à l'intervention

LES DEUX CLSC-PILOTES

CLSC de MATANE

CLSC SAINT-HENRI

Inéligibles 351 197 154 Nombre de BPPN 14 6 8 Taux 4% 3% 5%

La seconde piste qui permet d'apprécier l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible est le faible taux de BPPN observé chez les femmes inéligibles à l'intervention. On note au tableau 11 que le taux de BPPN parmi les mères inéligi-bles à 1'intervention d'après leur revenu familial est de 3% à Matane et de 5% à Saint-Henri, taux inférieurs aux taux moyens observés dans chaque CLSC (5% à Matane et 8% à Saint-Henri) et au taux provincial de 6.2% pour 1'année 1988 (Statistique Canada, 1990). De plus, ils correspondent à l'objectif du taux de BPPN qui est fixé à 4% (MSSS, 1989) ou 5% (Institute of Medicine, 1985).

Taux de couverture de la population-cible Pour évaluer 1'habilité des deux CLSC-pilotes à rejoindre les femmes éligibles à l'intervention, il faut déterminer le taux de couverture de la population-cible.

Comme on le constate au tableau 12, des différences existent entre les deux CLSC au niveau de la taille de la population-cible (éligibles à 11 intervention) et du taux de couverture de cette population-cible (éligibles avec intervention).

Tableau 12. Couverture de la population-cible (éligibles à l'intervention) déterminée par la participation à l'intervention (nombre et pourcentage)


n m de n

CLSC MATANE

m

CLSC SAINT-HENRI

n (%)

Eligibles 214 a. 81 133 a avec intervention 142 (66%) 69 (85%) 73 (55%) fi sans intervention 63 12 51

a 9 femmes de Saint-Henri ont été suivies au DDM et, en consé-quence, ne figurent pas parmi les éligibles avec intervention rejointes par le CLSC.

A p<.001 différence entre les deux CLSC

40

Parmi les répondantes classées comme éligibles à l'intervention (population-cible) , le taux de couverture est de 66%. Cependant, ce résultat diffère dans chaque CLSC: 85% à Matane et 55% à Saint-Henri (p<. 001) . Ce taux de participation va dans le sens opposé au taux d'éligibilité dans les deux CLSC, ce qui.contribue au fait que le nombre d'éligibles avec intervention est presque le même à Matane et à Saint-Henri.

La différence dans les taux de couverture de la population-cible entre les deux CLSC soulève la question suivante: quels sont les facteurs qui ont pu contribuer à cette différence significative dans l'efficacité de leur programme de sensibilisation? Il y a sans doute lieu d'investiguer ce résultat.

Tableau 13. Cooparaison des caractéristiques sociales et nédicales chez les élfgibles, avec et sans intervention, globalement et par CLSC-pilote

ELIGIBLES

CARACTERISTIQUES


avec a sans a 142 63

asc de MATANE

avec a sans a 69 12

CLSC SAINT-HENRI

avec a sans a — S 51

Sociales sans conjoint 37% 46% 29% 0% 45% 57% minorité ethnique 13X 25% 0% 0% 26% 31% bénéficiaires de l'aide sociale 55% 67% 32% 42% 77% 72%

adolescentes 13% 16% 12% 17X 14% 16% scolarité <11 ans 54% 57% 42% 50% 66% 59% années de scolarité 10.3±2.4 10.212.3 10.8±2.6 11.012.9 9.912.1 10.012.1

Nédicales âge 25.215.0 26.6±5.7 25.214.7 27.416.1 25.315.4 25.915.7 parité O.81I.O 1.211.3 0.710.9 1.210.8 1.011.1 1.211.4 poids prégravide 129i27 132i35 129127 118±20 128128 135137 poids prégravide moins de 110 livres 22% 27% 22% 33% 23% 25%

Hx obstétrique défavorable 27% 29% 20% 33% 34% 27%

funeuses 42% 49% 35% 42% 49% 51% maladies chroniques 10% 11% 9% 0% 12% 14% complicet ions durant ta grossesse 43% 32% 44% 42% 38% 29%

a intervention nutritionnelle (MINH)

Une autre mesure permet de vérifier l'efficacité des programmes de sensibilisation. Il s'agit de la différence entre les caracté-ristiques sociales et médicales des répondantes éligibles avec et sans intervention. Le tableau 13 présente ces caractéristiques pour ces deux groupes, globalement et par CLSC. On y observe des différences entre les deux CLSC pour certaines caractéristiques, notamment quant à la vie en couple et à l'homogénéité ethnique.

4 1

Globalement, les femmes éligibles à l'intervention qui n'y ont pas participé semblent se trouver dans des situations, par exemple vivre sans conjoint et/ou avoir des enfants à la maison, qui peuvent en partie expliquer leur non-participation à 1'inter-vention. Des efforts particuliers doivent être déployés pour rejoindre cette population à risque d'issue défavorable de la grossesse. Soulignons qu'à Saint-Henri, le groupe éligible sans intervention présente moins de complications durant la grossesse que celui avec intervention. Il est possible que les femmes qui présentent des complications de la grossesse soient davantage portées à consulter. En conséquence, il est également possible que 1'impact dans ce CLSC soit sous-estimé, les femmes suivies y présentant un haut niveau de risque pour une issue défavorable de la grossesse.

Impact de l'intervention: poids à la naissance Les enfants nés de mères défavorisées pèsent généralement 200g à 300g de moins que les enfants issus de mères plus favorisées (Saugstad, 1981). Dans la présente étude, l'effet recherché de l'intervention nutritiorinelle auprès des femmes enceintes défavo-risées est de diminuer, voire éliminer cet écart. A cet égard, les sous-groupes suivants sont comparés quant au poids à la naissance:

. éligibles avec intervention (femmes défavorisées)

. inéligibles sans intervention (femmes plus favorisées).

On note au tableau 14 que pour les deux CLSC-pilotes, avant tout ajustement pour les facteurs de confusion, le poids moyen à la naissance du groupe éligible avec intervention était de 3294g, soit un écart de 108g avec celui du groupe inéligible sans intervention. Lorsque des analyses de contrôle pour les facteurs de confusion (poids prégravide, parité, maladies chroniques et sexe) sont effectuées, cette différence entre les éligibles avec intervention et les inéligibles sans intervention est réduite à 99g.

La différence de 200g à 3 00g (Saugstad, 1981) à laquelle on se serait attendu s'il n'y avait pas eu d'intervention auprès des femmes défavorisées a donc été réduite d'environ 100g à 200g, ce qui est possiblement attribuable à une augmentation d'environ 100 à 200g du poids à la naissance des bébés nés des femmes éligibles ayant bénéficié de l'intervention.

Cette différence de seulement 99g entre les deux groupes est d'autant plus convaincante que les femmes inéligibles sans intervention ont donné naissance à des bébés pesant 3,402g, ce dernier point de comparaison se situant à 100g au-delà de la moyenne provinciale (3,302g) pour l'année 1988 (Statistique Canada, 1990).

42

Tableau 14. Comparaison du poids moyen de naissance entre les inéligibles sans intervention et les éligibles avec intervention


CLSC de MATANE

CLSC SAINfr-HENRI

Inéligibles sans intervention nombre 288 142 146 poids de naissance 3,402±485 3,406±456 3,399±513

Eligibles avec intervention nombre 142 69 73 poids de naissance 3,294±610 3,270±685 3,3171533

Différence entre ces poids de naissance non ajustée -108 -136 -82 ajustée * -99 -128 -25

* ajustée pour poids prégravide, parité, maladies chroniques, sexe

N.B. poids moyen à la naissance au Québec en 1988: 3,302 g

L'impact de l'intervention est plus marqué à Saint-Henri où l'on note, après ajustement pour poids prégravide, parité, maladies chroniques et sexe, que les bébés des mères éligibles avec intervention (défavorisées) pèsent seulement 25g de moins que ceux des mères inéligibles sans intervention (favorisées) alors qu'à Matane, cet écart est de 128g. Les motifs de cette différence entre les deux CLSC ne sont pas évidents. Toutefois, il est possible que ces résultats représentent une légère surestimation de 1'impact à Saint-Henri et une légère sous-estimation à Matane et que le vrai impact de l'intervention se situe entre ces deux estimations. Ce résultat est d'autant plus encourageant que les bébés des femmes inéligibles sans intervention (favorisées) ont des bébés pesant 100g de plus que la moyenne provinciale (3,402g versus 3,302g), et ce en dépit du fait qu'elles vivent dans un territoire identifié comme étant défavorisé.

Les facteurs qui ont pu contribuer à une légère surestimation à Saint-Henri sont le taux de couverture (55%) et une certaine tendance chez les éligibles avec intervention à présenter moins de facteurs de risques sociaux que les éligibles sans intervention (tableau 13) . Par ailleurs, à Matane, 1 'application de la MINH auprès des femmes enceintes maigres semble avoir fait problème. On observe au tableau 15 un impact différent de l'intervention entre les deux CLSC chez les femmes maigres, alors que chez les femmes non maigres l'impact est équivalent. A Matane, le gain de poids de grossesse est moins élevé chez les femmes maigres que les non maigres, alors qu'il devrait être plus élevé comme c'est le cas à Saint-Henri puisque le correctif de réhabilitation pour la maigreur

43

prévu par la MINH (tableau 1) est tel que les femmes maigres devraient gagner plus de poids durant la grossesse que les femmes non maigres. Il serait approprié de vérifier les motifs qui expliquent cette problématique des femmes maigres à Matane.

Tableau 15. Poids moyen de naissance et gain de poids durant la grossesse chez les fanes maigres et non naigres, inéligibles sans intervention et éligibles avec intervention, g loba louent et par CLSC-pilote

LES DEUX aSC CLSC CLSC-PILÛTES de NATANE SAINT-HENRI

migres non-naigres maigres non-maigres Maigres non-mai H res

Inéligibles sans intervention (n) 61 227 30 112 • 31 115

Eligibles avec intervention (n) 28 114 9 60 19 54

Poids de naissance Inéligibles sans intervention 3,301±433 3t416i488 3,342i377 3,4251477 3,261i4B3 3,408i502

Eligibles avec intervention 3,171i595 3(320i622 2,9441406 3,3191707 3,2781648 3,3221506

Différence * -147 -79 -398 -106 +17 •86

Gain de poids de grossesse Inéligibles sans

intervention 34.5i10.4 30.9110.8 32.5i9.9 28.8110.6 36.5110.7 33.2110.7 Eligibles avec

intervention 36.0115.9 35.6114.7 26.7111.0 35.3113.5 40.7H6.1 36.0i16.1

Différence +1.5 •4.7 -5.8 +6.5 +4.2 +2.8

non ajustée

Comme mesure de l'impact d'interventions prénatales, le taux de BPPN nécessite un échantillon beaucoup plus important que le poids moyen de naissance. Il était connu dès le début du présent projet-pilote qu'avec seulement 2 CLSC, chacun à 1'étude pendant 12 mois, on n'atteindrait pas le nombre de naissances requis dans les sous-groupes basés sur l'éligibilité et la participation à l'interven-tion pour permettre des analyses statistiquement valables à partir du taux de BPPN comme mesure d'impact principale. En conséquence, même si les taux de BPPN de l'étude de cohorte des naissances sont présentés ci-dessous, ils doivent être interprétés avec prudence parce qu ' ils sont basés sur des échantillons dont la taille est trop faible pour permettre de les déterminer avec précision. Les taux de BPPN pour divers sous-groupes à l'étude sont de 4% pour le groupe inéligible sans intervention, 8% pour le groupe éligible avec intervention et 13% pour le groupe éligible sans intervention. Lé groupe inéligible sans intervention a un taux (4%) significati-vement moins élevé de BPPN que celui du groupe éligible sans intervention (13%)(pc.Ol). Par ailleurs, les éligibles avec intervention ont un taux de BPPN qui ne diffère pas significative-ment de celui des deux autres groupes.

44

Soulignons qu' il est approprié de concentrer 11 attention sur le poids moyen de naissance en tant que principale mesure d'impact puisqu'il est connu qu'une relation existe entre le poids moyen de naissance et le taux de BPPN. Ainsi, dans l'étude comparant les enfants d'une même fratrie, Higgins et al (1989) ont démontré que les enfants traités avec la MINH pesaient en moyenne 107g de plus que les enfants non traités (p<.01) et que cette différence de poids est reliée à une diminution d'environ 50% du taux de BPPN, soit 8.9% à 4.8% (p<.01). D'autres études ont également observé qu'une augmentation de 100g du poids moyen à la naissance est associée à.une diminution du taux de BPPN de l'ordre d'environ 50% (Kennedy et al, 1982 et 1984; Orstead et al, 1985).

CONCLUSION

Dans cette étude de cohorte des naissances, des taux désirables de BPPN (3% à Matane et 5% à Saint-Henri) sont observés parmi les bébés nés des mères identifiées comme étant inéligibles à 1 ' in-tervention à partir de la Grille d'adéquation de revenu (tableau 6) . Cette grille permet donc effectivement de faire la distinction, en fonction de leur situation économique, entre les femmes qui devraient et celles qui ne devraient pas être éligibles à l'inter-vention nutritionnelle prévue au Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés (MINH avec suppléments).

Il importe de souligner que ce ne sont pas toutes les femmes d'un territoire classifié comme étant défavorisé qui sont personnelle-ment défavorisées. Ainsi, dans les deux CLSC-pilotes identifiés comme étant de niveau socio-économique défavorisé, seulement le tiers des femmes enceintes (26% à Matane et 34% à Saint-Henri avant ajustement et respectivement 28% et 36% après ajustement) se sont avérées personnellement défavorisées (éligibles à l'intervention). De plus, pour 41% de ces femmes défavorisées, le revenu familial provenait d'une autre source que l'aide sociale tout en s'avérant quand même insuffisant pour satisfaire à leurs besoins nutrition-nels. La Grille d'adéquation de revenu permet donc de ne pas limiter l'intervention aux seules bénéficiaires de l'aide sociale, mais de rejoindre d'autres femmes dont la source du revenu familial est également fort limitée (prestation de 1'assurance chômage, salaire minimum, etc.).

Le premier objectif de l'étude de cohorte: évaluer l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible, à savoir les femmes enceintes défavorisées (éligibles à 1'inter-vention) , peut donc être considéré comme atteint dans les deux CLSC-pilotes. La Grille d'adéquation de revenu constitue un bon outil de dépistage, et ce autant en milieu urbain que rural.

Le taux de couverture moyen de la population-cible est de 66%. On note cependant une différence significative entre le taux de couverture dans les deux CLSC-pilotes: la proportion de femmes

45

identifiées comme éligibles à 11 intervention et qui en ont effectivement bénéficié est de 85% à Matane et 55% à Saint-Henri (p £.001). Le second objectif de l'étude de cohorte des naissances: évaluer l'habilité des deux CLSC-pilotes à rejoindre les femmes éligibles pour cette intervention nutritionnelle, n'est donc pas atteint de façon équivalente dans les deux territoires. Il y a lieu d'investiguer les facteurs qui ont pu contribuer à ce résultat.

Le troisième objectif de l'étude de cohorte était d'évaluer l'habilité de la MINH dans les deux CLSC-pilotes à améliorer l'issue de la grossesse (évaluation d'impact). Les résutats obtenus suggèrent un impact positif de l'intervention. En effet, alors qu'on s'attend à une différence de 200g à 300g du poids de naissance entre les milieux favorisés et défavorisés (Sàugstad, 1981), le poids de naissance moyen (3,294g) chez les femmes défavo-risées traitées (éligibles avec intervention) est quasi équivalent à la moyenne provinciale pour l'année 1988 (3,302g) et de seulement 99g de moins que celui des bébés des mères plus favorisées (inéligibles à l'intervention). Cet écart de seulement 99g est possiblement attribuable à une augmentation de 100 à 200g du poids à la naissance des bébés nés des mères défavorisées qui ont bénéficié de l'intervention. Les mères plias favorisées ont eu des bébés de 100g de plus (3,402g) que la moyenne provinciale (3,302g) , et ce en dépit du fait qu'elles vivent dans un territoire identifié comme étant défavorisé. L'impact de l'intervention est plus marqué à Saint-Henri où les bébés des mères éligibles avec intervention (défavorisées) pèsent seulement 25g de moins que ceux des mères inéligibles sans intervention alors qu'à Matane, cet écart est de 128g.

Chacun des deux CLSC-pilotes a éprouvé un problème dans l'appli-cation du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés: au CLSC Saint-Henri, celui d'assurer une couverture maximale de la population-cible et à Matane, celui d'utiliser la MINH de façon optimale chez les femmes maigres. Bien que ces problèmes nécessitent d'être considérés et corrigés par chacun de ces CLSC, leur présence suggère que l'éventuelle expansion de la MINH dans d'autres CLSC devrait inclure des mécanismes pour identifier de telles difficultés lorsqu'elles surviennent et assurer le monitorage de progrès de leur solution.

46

6•3 ENQUETE DE NOTORIETE DU PROGRAMME D1INTERVENTION NUTRITIONNELLE AUPRES DES PROFESSIONNELS EN PERINATALITE DU TERRITOIRE DES CLSC-PILOTES

OBJECTIF

L'objectif de cette enquête est de vérifier si les professionnels en périnatalité des territoires des CLSC-pilotes sont au courant de l'existence du programme d'intervention nutritionnelle dans leur CLSC et,, le cas échéant, leur perception des buts et bénéfices possibles du programme et leurs mode et motifs de référence des clientes.

Pour atteindre cet objectif, une enquête de notoriété a été menée à deux reprises durant le projet-pilote: à l'automne 1988, avant que ne débute l'évaluation prospective et à la fin de celle-ci, au printemps 1990.

METHODOLOGIE

Questionnaire Le questionnaire utilisé requiert environ 10 minutes à compléter (annexe 15) • Les questions portent sur l'identification de la population-cible, les facteurs considérés importants au niveau de l'impact du programme, les raisons pour référer la cliente aux diététistes et leur perception quant aux principales forces et faiblesses dudit programme d'intervention nutritionnelle.

Professionnels identifiés Chaque CLSC identifie les professionnels dispensant des services aux femmes enceintes sur son territoire. Les questionnaires leur sont acheminés par l'équipe de recherche du DDM conjointement avec les responsables de chaque CLSC.

Analyse des données Les fréquences ont été employées pour décrire les résultats de 1'enquête. Les résultats obtenus doivent être considérés à titre indicatif seulement.

RESULTATS

Le tableau 16 présente le nombre de professionnels identifiés par CLSC, par période d'envoi du questionnaire et par discipline. Il est à noter qu'à cet égard seuls des médecins ont été signalés en dehors des CLSC. Certains professionnels ont complété le ques-tionnaire aux deux dates. Les autres n'y ont répondu qu'une fois, soit qu'ils n'y avaient pas répondu la première fois, soit qu'ils aient déménagé du territoire du CLSC avant la seconde administra-tion du questionnaire, soit que le CLSC n'ait pu les rejoindre pour compléter le questionnaire une seconde fois.

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Tableau 16. Nombre de professionnels identifiés par CLSC, par période d'envoi du questionnaire et par discipline

CLSC de MATANE CLSC SAINT-HENRI DISCIPLINE Nov'88 Mars'90 Nov188 Mars'90 Médecins du territoire 8 15 20 5 Personnel du CLSC médecins 2 0 5 2 infirmiers/ères 2 4 3 8 travailleurs sociaux 0 4 4 3 technicien en 0 1 1 0 assistance sociale

Total 12 24 33 18

Le tableau 17 présente pour chaque CLSC le nombre de répondants p^r discipline sur le total des professionnels identifiés. Pour les 1 et 21 e administrations du questionnaire, le taux de réponses est respectivement 100% et 67% au CLSC de Matane, et 45% et 67% au CLSC Saint-Henri.

Tableau 17. Proportion des répondants par discipline sur le total des professionnels identifiés, par CLSC

DISCIPLINE CLSC de

Nov'88 MATANE Mars'90

CLSC SAINT-HENRI Nov'88 Mars'90

Médecins du territoire 8/8 10/15 3/20 0/5 Personnel du CLSC médecins 2/2 0/0 4/5 2/2 infirmiers/ères 2/2 3/4 3/3 7/8 travailleurs sociaux - 2/4 4/4 3/3 technicien en - 1/1 1/1 -

assistance sociale Sous-total (en poste au CLSC) 4/12 6/16 12/15 12/12 Total des réponses 12/12 16/24 15/33 12/18

Réponse aux deux dates total 28/36 (78%) 27/51 (53%) proportion provenant du CLSC 10/28 (36%) 24/27 (89%)

Au tableau 18, on observe qu'en début de projet 21 sur 27 (78%) des répondants sont au courant de 11 existence du programme d1 inter-vention nutritionnelle. Cette proportion augmente à 27 sur 28 (96%) à la fin du projet-pilote. Aux deux dates de l'enquête, un total de 48 répondants rapportent donc être au courant de 1'existence du programme dans leur territoire. De ces 48 répondants, seulement le

48

tiers identifient correctement la population-cible du projet-pilote comme étant les femmes enceintes ayant des problèmes financiers alors que la majorité sont au courant que du lait est offert comme supplément alimentaire.

Tableau 18. Répondants au courant du programme, ayant identifié la population-cible et le supplément alimentaire, par CLSC

CLSC de MATANE CLSC ST-HENRI LES DEUX CLSC REPONDANTS NOV.88 Mars90 NOV.88 Mars90 NOV.88 Mars90

AU courant du programme 8/12 15/16 13/15 12/12 21/27 27/28 ayant identifié la

population-cible 3/8 5/15 4/13 3/12 7/21 8/27 ayant identifié

le lait comme 7/8 15/15 12/13 11/12 19/21 26/27 supplément alimentaire

Les résultats ci-après représentent les opinions de ces 48 répondants au courant de l'existence du programme d'intervention nutritionnelle.

Au total, 46 de ces 48 répondants sont d'opinion que le programme a un impact. Parmi une liste de 11 impacts possibles, les plus souvent rapportés sont:

la diminution de l'incidence de PPN; la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatales; l'amélioration de l'alimentation de la mère.

Ces impacts sont également considérés comme les plus importants par les répondants. Selon eux, ce sont là les objectifs qui doivent être visés par un tel programme.

Parmi une liste de 18 motifs de référence possibles, les trois le plus souvent identifiés sont, et ce aux deux dates de l'enquête:

les difficultés financières; l'insuffisance du gain de poids; la femme enceinte a une alimentation déficiente.

De par leur occupation, les répondants ne sont pas tous suscepti-bles de référer les clientes au programme d'intervention nutri-tionnelle. En fin de projet, tous ceux qui sont susceptibles de référer des clientes au ou à la diététiste du CLSC rapportent le faire.

49

Parmi 14 forces et 17 faiblesses possibles de l'intervention listées dans le questionnaire, on demandait aux répondants d'identifier les trois principales qui, selon eux, seraient attribuables au programme- On note au tableau 19 que les trois forces choisies sont sensiblement les mêmes aux deux dates d'enquête. Au contraire, les trois principales faiblesses men-tionnées diffèrent beaucoup de la première à la seconde date d'enquête (tableau 26).

Tableau 19. Identification par les répondants des forces attribuables au programme d'intervention nutritionnelle

NOVEMBRE 1988 MARS 1990

La consultation nutritionnelle est menée sur une base individuelle

Le ou la diététiste établit pour chaque femme une prescription diététique individuelle qui inclut des correctifs pour les risques nutritionnels et non nutritionnels.

Un supplément alimentaire est distribué.

La femme augmente ses connaissances en nutrition

La femme augmente ses connaissances en nutrition.

Le ou la diététiste tient compte de plusieurs facteurs non nutritionnels qui influencent l'issue de la grossesse, et ce dans les limites de sa compétence professionnelle.

Tableau 20. Identification par les répondants des faiblesses attribuables au programme d'intervention nutritionnelle

NOVEMBRE 1988

La difficulté pour les clientes de s'adapter à l'interruption du supplément de lait après 1'accouchement.

Le suivi de la cliente par le ou la diététiste après la naissance est inadéquat.

Les clientes ne sont pas vues à intervalles suffisamment fréquents par le/la diététiste.

MARS 1990

Les clientes ne semblent pas développer de bonnes habitudes alimentaires à long terme à la suite de l'intervention.

Le suivi de la cliente par le ou la diététiste après la naissance est inadéquat.

L'impact du programme sur la santé de la mère est inférieur aux attentes.

50

DISCUSSION

Selon les résultats de cette enquête, la notoriété du programme d'intervention nutritionnelle pour les femmes enceintes de milieux défavorisés semble avoir augmenté chez les professionnels en périnatalité du territoire des deux CLSC, au cours du projet-pilote.

Il est intéressant de noter qu' au CLSC de Matane, une forte proportion (64%) des répondants sont des médecins qui oeuvrent en dehors du CLSC alors qu'au CLSC Saint-Henri, 89% des répondants sont en poste au CLSC.

Tous les répondants susceptibles de le faire ont rapporté référer leurs clientes au programme d'intervention nutritionnelle. Les motifs évoqués à cet égard sont associés aux déficiences nutri-tionnelles possibles: ces professionnels semblent donc conscients du rôle important de la nutrition durant la grossesse.

Autant au début qu'en fin de projet, la disponibilité de la consultation nutritionnelle individuelle menée par un ou une diététiste constitue, selon les répondants, le plus important élément de force attribuable au programme d'intervention nutri-tionnelle. Ceci dénote la reconnaissance par les professionnels en périnatalité de l'expertise des diététistes en ce domaine. De plus, les éléments de force soulignés en fin de projet sont des caracté-ristiques de la MINH.

En début de projet, les faiblesses mentionnées par les répondants comme attribuables au programme d1 intervention reflètent leurs préoccupations de ne pouvoir répondre aux besoins des femmes enceintes sur une base continue, avant comme après la naissance. Par contre, en fin de proj et, les répondants identifient des impacts qui vont au-delà de ce qu'il est réaliste d'escompter d'une intervention ponctuelle de courte durée. Il y aura lieu de faire connaître à ces professionnels en périnatalité l'impact positif de l'intervention démontré par l'étude de cohorte des naissances.

En conclusion, la perception des professionnels en périnatalité rejoints par l'enquête de notoriété apparaît favorable au Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés expérimenté dans le cadre du projet-pilote.

5 1

CHAPITRE 3

ETUDE RETROSPECTIVE DE L'APPLICATION DE LA MINH DANS DES MILIEUX AUTRES QUE LE DDM

Enquête auprès des professionnels formés au DDM

Il a été jugé opportun de recueillir auprès des nombreux profes-sionnels formés au DDM des renseignements pour enrichir les résultats de l'évaluation prospective dans les CLSC-pilotes.

7.1 OBJECTIF

Identifier les facteurs qui influencent l'implantation et l'uti-lisation de la MINH dans des milieux autres que le DDM

Les sous-objectifs suivants ont été retenus:

identifier le genre d'organismes qui utilisent la MINH;

vérifier le degré d'utilisation de la MINH dans ces divers milieux;

déterminer si l'impact sur le poids de naissance varie selon le degré d'utilisation de la MINH.

Pour atteindre ces objectifs, une enquête par questionnaire autogéré a été menée auprès des stagiaires reçus au DDM de 1967 à 1988.

7.2 METHODOLOGIE

Population étudiée En décembre 1988, un questionnaire a été posté aux 201 profes-sionnels de la santé canadiens ayant participé au programme de formation du DDM. La population étudiée était volontairement limitée aux Canadiens parce qu'il était particulièrement d'intérêt de connaître les facteurs qui influencent l'utilisation de la MINH dans le contexte du système de santé canadien, vu le mandat gouvernemental. Après deux rappels par la poste, 152 réponses ont été reçues (76%). Quinze (15) des 49 (201-152) questionnaires non complétés sont revenus au DDM sans que leur destinataire ait pu être rejoint, ce qui ajuste le taux de réponse à 83% (152/186[201-15]).

52

Questionnaire Le questionnaire (annexe 16) comprenait 44 questions et requérait de 20 à 40 minutes à compléter, selon le nombre de postes où le répondant avait utilisé la MINH. Les questions portaient sur l'utilisation (où et comment) et l'impact (statistiques des poids de naissance) de la MINH dans leur milieu.

Les principes recommandés par Dillman (1978) pour les question-naires autogérés acheminés par la poste ont été suivis.

Analyse des données Préalablement à l'enquête, un groupe d'experts du DDM composé de diététistes ayant utilisé la MINH quotidiennement pendant de nombreuses années, de la directrice de plusieurs cours de formation et de la directrice de recherche avait défini les composantes de la MINH jugées essentielles pour son application optimale. Dix composantes ont ainsi été retenues pour évaluer l'utilisation de la MINH par les répondants.

Les moyennes et fréquences ont été employées pour décrire les résultats de l'enquête globalement et en termes des divers sous-groupes de répondants. Les programmes et routines du SAS (SAS Institute, 1985) ont été utilisés pour l'analyse des données.

7.3 RESULTATS ET DISCUSSION

Tel que présenté au tableau 21, les 152 répondants au questionnaire sont répartis à peu près également entre les participants aux longues (un an) et aux courtes (deux semaines à quatre mois) sessions de formation. La majorité des répondants étaient des diététistes comme l'avaient été la majorité des participants aux programmes de formation.

Tableau 21. Nombre de participants et de répondants par durée de formation au DDM

PARTICIPANTS REPONDANTS TAUX DE DUREE DE FORMATION n n REPONSES

Un an (1967-1978) * 94 72 77% Trois semaines (1978-1982) 51 36 71% Deùx semaines (1983-1986) 51 40 78% Variable (1986-1988) 5 4 80% Total 201 152 ** 76%***

* internat post-gradué en diététique ** 115 diététistes, 15 infirmières, 6 médecins, 16 autres *** 83% après ajustement pour les 15 questionnaires revenus au

DDM sans que leur destinataire ait pu être rejoint

53

Les professionnels de la santé formés à la MINH au DDM apprécient cette approche puisque, depuis leur formation au DDM, 93 (61%) des 152 répondants ont rapporté avoir occupé au moins un poste dans un organisme où la MINH était/est utilisée. Au total, ces 93 répon-dants avaient occupé/occupent 152 postes de ce type (en moyenne 1.6 poste chacun).

Pour les résultats qui suivent, l'unité d'analyse est un poste donné, occupé par un participant donné. Nous n'avons pas tenté de faire la moyenne ou de classer au prorata les opinions de diffé-rents participants au sein d'un même organisme, ni de faire la moyenne des opinions d'un participant qui a occupé plusieurs postes où la MINH était/est utilisée, étant donné qu'il n'y a pas de schème de pondérance idéal pour de telles analyses.

Tel qu'indiqué au tableau 22, 21 des 152 postes occupés par les répondants étaient/sont situés au DDM. Ces 21 postes sont évidem-ment exclus des analyses réalisées pour répondre aux objectifs de cette enquête. Les CLSC/"Public Health Units" sont le type d'or-ganismes où l'utilisation de la MINH est le plus fréquemment rapportée, soit presque la moitié des postes ailleurs qu'au DDM.

Tableau 22. Nombre et pourcentage des postes où la MINH était/est utilisée, par type d'organismes

POSTES TYPE D'ORGANISMES n £

Total 152 Dispensaire diététique de Montréal 21 Milieux autres que le DDM 131 * 100% CLSC/"Public Health Units" 61 47% hôpitaux 26 20% centres de services sociaux 13 10% autres organismes gouvernementaux 16 12% pratique privée 7 5% autres 8 6%

- dans 82 de ces postes, le répondant a été impliqué dans une tentative d'implantation d'un programme d'intervention basé sur la MINH.

- dans 105 de ces postes, le répondant intervient personnel-lement et directement auprès de la clientèle dans l'utili-sation de la MINH alors que dans les autres postes, le répondant assume des responsabilités administratives.

54

Dans 82 (63%) des 131 postes en milieux autres que le DDM, les répondants ont été impliqués dans une tentative d'implantation d'un programme d'intervention nutritionnelle basé sur la MINH (tableau 23). Au total, 59 (72%) des 82 tentatives ont réussi. Plus de la moitié de ces 82 tentatives ont été faites en CLSC/"Public Health Units". C'est également dans ces établissements que le taux de réussite le plus élevé (80%) a été obtenu.

Ces résultats permettent de présumer que des professionnels et des administrateurs, autres que le répondant, ont endossé ce programme d'intervention nutritionnelle puisqu' aucun programme d' intervention ne peut être réalisé par une seule personne au sein d'une organisation.

Tableau 23. Implantation d'un programme basé sur la MINH Tentatives et réussites, selon le type d'organismes

TENTATIVES REUSSITES TYPES D'ORGANISMES n n %

CLSC/"Public Health Units" 44 35 80% Hôpitaux 14 8 57% Centres de services sociaux 4 2 50% Autres organismes gouvernementaux 11 9 82% Pratique privée 5 3 60% Autres 4 2 50% Total 82 59 72%

Bien que les répondants rapportent utiliser la MINH auprès de différents groupes, les femmes enceintes démunies constituent la principale clientèle rejointe par ces programmes. Cette tendance à offrir des services nutritionnels surtout aux femmes enceintes a également été observée dans une enquête américaine menée au niveau des villes et des Etats: 73% des fonds disponibles pour des postes de nutritionnistes en santé publique étaient destinés à des programmes pour les femmes en âge de procréer, les bébés et les enfants (Kaufman et al, 1986 et 1988).

Dans la présente enquête, la grossesse de pair avec un revenu insuffisant sont les critères d'admissibilité les plus souvent mentionnés dans les programmes d'intervention inspirés de la MINH. Ces critères d'éligibilité sont les mêmes que ceux utilisés au DDM. Dans virtuellement tous les programmes où un supplément alimentaire fait partie de l'intervention, c'est l'insuffisance de revenu qui sert de critère pour déterminer qui peut en bénéficier. Le lait, accompagné ou non d'autres aliments, constitue touj ours ce supplément alimentaire.

55

Les facteurs rapportés par les répondants comme contribuant au succès de l'implantation de programmes d'intervention basés sur la MINH, tout comme à leur continuité, sont les mêmes facteurs que ceux qui assurent le succès de tout programme d'intervention, à savoir:

une structure administrative qui soutient activement le programme; une formation adéquate de l'intervenant; une allocation suffisante de temps pour les entrevues et les tâches quotidiennes reliées à l'intervention; une disponibilité de fonds; une sensibilisation adéquate de la communauté au programme.

Les répondants étaient/sont impliqués dans 1'administration de programmes inspirés de la MINH dans 26 des 131 postes ailleurs qu'au DDM. Les 105 autres postes, occupés majoritairement par des diététistes, comportent un contact direct quotidien avec la clientèle dans l'application de la MINH. L'évaluation de l'inté-gralité de l'utilisation de la MINH ne concerne que ces 105 postes et est présentée au tableau 24.

Tableau 24. Evaluation de l'utilisation de la MINH, selon la durée de formation au DDM, dans les 105 postes où le répondant est en contact direct avec la clientèle

FORMATION TOTAL un an/autre*

NOMBRE DE POSTES 68 37 105

Les dix composantes essentielles de la MINH Evaluation du profil de risques nutritionnels 81% 81% 81% Evaluation des risques bio/psycho/sociaux 74% 38% 61% Calcul des besoins nutritionnels individuels 85% 76% 82% Enseignement du développement foetal 81% 78% 80% Enseignement alimentaire qualitatif 83% 89% 91% Enseignement alimentaire quantitatif 91% 78% 87% Enseignement de suppléments vitamines/minéraux Apport d'un supplément alimentaire, au besoin

76% 54% 69% Enseignement de suppléments vitamines/minéraux Apport d'un supplément alimentaire, au besoin 40% 27% 35% Références pour les problèmes non nutritionnels 71% .38% 59% Visites à domicile . 43% 30% 38%

* 2 semaines à 4 mois, dont la majorité de 2 ou 3 semaines

En dépit de sa popularité, les répondants travaillant hors du DDM n'ont pas utilisé/n'utilisent pas la MINH dans toute son intégra-lité. En effet, aucune des dix composantes essentielles de la MINH n'est rapportée être utilisée à 100%. Au total, parmi les dix composantes essentielles de la MINH, l'enseignement alimentaire quantitatif et l'enseignement alimentaire qualitatif sont les deux

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composantes essentielles de la MINH le plus fréquemment rapportées tandis que le supplément alimentaire et les visites à domicile sont celles qui sont le plus souvent absentes. Globalement, le taux d'utilisation de chaque composante s'échelonne de 35% à 91%. Or ces taux peuvent s'avérer une estimation optimiste de l'intégralité de l'utilisation de la MINH puisque le questionnaire ne demandait pas de quantifier le pourcentage de clientes auprès desquelles les répondants utilisaient/utilisent chacune des composantes.

Bien que dans 81% des postes, les répondants rapportent évaluer les risques nutritionnels, dans plus de 30% des cas, ils disent se servir du rappel de 24 heures pour évaluer ces risques, et ce parfois même lors de l'entrevue initiale. Or le rappel de 24 heures ne permet pas une juste évaluation de la consommation alimentaire usuelle (Block, 1982) . Il ne peut donc pas être utilisé pour dépister de façon satisfaisante la présence et le degré de sous-alimentation, donnée indispensable pour établir les besoins nutritionnels de la femme enceinte (tableau 1). Dans l'étude comparant les enfants d'une même fratrie, traités par la MINH et non traités (annexe 2), 26% des femmes enceintes démunies ont nécessité un seul correctif, soit celui de la sous-alimentation. Sans 1'évaluation rigoureuse de leur consommation alimentaire usuelle, ces femmes n'auraient pas été repérées comme étant à risque à cause de leur sous-alimentation (Higgins et al, 1989).

Pour une application intégrale de la MINH, il importe d'évaluer les risques nutritionnels et bio-psycho-sociaux qui déterminent les besoins nutritionnels individuels de la cliente avant de lui enseigner tout changement alimentaire. En conséquence, bien que 91% des répondants rapportent enseigner des changements alimentaires qualitatifs et 87%, des changements alimentaires quantitatifs, il y a lieu de penser que ces résultats sont surestimés, tenant compte de la lacune de 1'évaluation du profil de risques nutritionnels notée au paragraphe précédent.

En général, les répondants qui ont participé aux sessions de formation d'un an rapportent utiliser les dix composantes essen-tielles plus souvent que ceux qui ont suivi les sessions de courte durée. La majorité de ces derniers négligent l'évaluation du profil de risques bio-psycho-sociaux et la référence à d'autres interve-nants ou organismes pour les problèmes non nutritionnels. Cette différence est possiblement attribuable au fait que ces répondants, à la suite de leur formation au DDM, ont travaillé/travaillent majoritairement dans des CLSC/"Public Health Units" où une équipe multidisciplinaire est habituellement en place. Il est donc probable que d'autres professionnels y aient la responsabilité d'évaluer et de fournir l'assistance aux problèmes non nutrition-nels.

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Il aurait été intéressant d'évaluer l'intégralité de l'utilisation de la MINH en fonction des diverses professions des répondants. Malheureusement, le faible nombre de non-diététistes parmi les répondants qui rapportent utiliser personnellement et quotidien-nement la MINH n'a pas permis de le faire.

Les données sur le poids à la naissance devaient être utilisées pour évaluer l'efficacité des programmes rapportés en fonction de la complétude de l'utilisation de la MINH. Malheureusement, un très faible pourcentage de répondants ayant fourni ces données, leur utilisation aurait pu introduire un biais de sélection pouvant fausser l'estimation de l'impact des programmes. Il aurait en effet été impossible de prédire l'orientation d'un tel biais (sous-estimation ou surestimation).

Toutefois, la comparaison entre l'impact de la MINH telle qu'uti-lisée au DDM et celui des WIC aux Etat-Unis décrite au chapitre 1 laisse supposer qu'il y a lieu d'être préoccupés par l'utilisation incomplète rapportée de la MINH. Au DDM, l'impact de la MINH sur le poids moyen à la naissance et sur le taux de BPPN est approximati-vement le double de celui du WIC (Higgins et al 1989; Rush et al, 1988). Dans ces deux programmes, les critères d'admissibilité et les suppléments alimentaires sont similaires. Cependant, dans les programmes du WIC, moins de 4% des fonds sont utilisés pour l'éducation en nutrition: un minimum de deux séances, de groupe ou individuelles, (durant six mois de certification) (Rush et al, 1988) alors qu'au DDM, l'éducation en nutrition représente approximativement 50% du budget annuel: la consultation nutrition-nelle individualisée est l'essence même de la MINH au DDM où les clientes sont vues en moyenne 5 à 6 fois durant la grossesse (DDM, 1990).

Tout porte à croire que l'utilisation incomplète de la MINH pourrait s'avérer moins efficace et entraîner des risques, particulièrement pour la femme qui est sous-alimentée. Ceci doit être considéré dans la planification de programmes d'intervention auprès des femmes enceintes de milieux défavorisés de même que lors de la formation des professionnels appelés à y oeuvrer.

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CHAPITRE 3

ESTIMATION DU RATIO COUTSBENEFICE DE LA MINH

Le mandat pour ce volet du projet est d'estimer le coût:bénéfice de l'éventuelle application à l'échelle du Québec du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés• Dans ce programme, l'intervention nutritionnelle prévue est la MINH avec le supplément alimentaire suivant: un litre de lait entier par jour en plus d'un supplément minéralo-vitaminique.

La réduction du taux de BPPN est la mesure d'impact la plus souvent utilisée pour évaluer les interventions prénatales et, de ce fait, est à la base de toute analyse de coût:bénéfice de ces interven-tions, Dans ce chapitre, la démarche suivie correspond au modèle présenté dans le rapport "Preventing Low Birthweight" (Institute of Medicine, 1985). Pour fins d'estimation du ratio coût:bénéfice de l'éventuel programme provincial, y sont donc successivement considérés les éléments suivants:

coût de l'intervention nutritionnelle basée sur la MINH appliquée à la population-cible, à savoir les femmes encein-tes défavorisées du Québec;

coût des soins aux BPPN issus de cette population-cible;

coût évité en soins aux BPPN versus débours pour 1'interven-tion.

Comme on peut le constater à l'annexe 17, les données disponibles dans la littérature internationale sur les analyses de coût:bénéfice d'interventions prénatales sont très variables.

Il importe de souligner ici que les coûts retenus pour les fins de la présente analyse sont approximatifs et très conservateurs. Par exemple, le coût des soins aux BPPN excluent les honoraires de médecins tandis que le coût de l'intervention ne tient pas compte des charges administratives afférentes.

Pour fins d'uniformité et de comparaison, toutes les données financières présentées dans les pages qui suivent et à l'annexe 17 ont été ajustées en dollars canadiens de 1990 (annexe 18).

8.1 COUT DE L"INTERVENTION NUTRITIONNELLE BASEE SUR LA MINH

Population totale de femmes enceintes au Québec Du nombre de naissances vivantes au Québec (tableau 25) , on peut déduire le nombre approximatif de femmes enceintes par année.

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Tableau 25. Nombre de naissances vivantes au Québec

SOURCES D"INFORMATION ANNEE n

CPMQ *, 1990 1987-88 ** 83,909 Statistique Canada, 1990 1987 83,754 Statistique Canada, 1990 1988 83,968

* Corporation professionnelle des médecins du Québec ** du 1er avril 1987 au 31 mars 1988

Les données du Comité d'enquête sur la morbidité et la mortalité périnatales de la Corporation professionnelle des médecins du Québec (CPMQ, 1990) sont utilisées dans la présente analyse. Ce choix est motivé par le fait qu'il s'agit d'une étude récente qui, en plus du nombre de naissances pour 1 'année 1987-1988 (tableau 25), fournit des données qui ne sont pas disponibles à Statistique Canada et qui sont requises pour la présente analyse, à savoir la mortalité néonatale et post-néotale par tranche de 500g. De plus, les dates (du 1er avril au 31 mars) y correspondent à celles des données sur les coûts d'hospitalisation de l'année 1987-1988 fournies au DDM par le MSSS (1990) pour la présente analyse.

En conséquence, l'année de référence pour la détermination de la population-cible se situe du 1er avril 1987 au 31 mars 1988. Pour cette période, la population totale de femmes enceintes au Québec est donc estimée à 83,909, sur la base du nombre de naissances vivantes (CPMQ, 1990).

Population-cible de 11 intervention nutritionnelle - MINH L'éventuel programme d'intervention nutritionnelle à l'échelle du Québec cible les femmes enceintes de milieux défavorisés.

L'étude de cohorte des naissances (chapitre 6) réalisée dans les deux CLSC au cours du projet-pilote a démontré l'efficacité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister cette population-cible, à savoir les femmes éligibles à 11 intervention (tableau 10) . Les femmes ainsi identifiées se sont avérées plus souvent sans con-joint, de minorité raciale, bénéficiaires de l'aide sociale, adolescentes et moins scolarisées que les femmes inéligibles à 11 intervention. Ces caractéristiques sont reconnues comme des facteurs de risque autant de pauvreté que d'issue défavorable de la grossesse.

De plus, l'étude de cohorte des naissances a démontré que, sur les deux territoires choisis pour le projet parce qu'identifiés comme étant défavorisés, seulement le tiers ou moins des femmes enceintes sont personnellement défavorisées (éligibles à 1'intervention), soit 26% à Matane et 34% à Saint-Henri (tableau 9) . Il est intéressant de noter que ces taux sont légèrement supérieurs à ceux de familles à faible revenu dans ces territoires, soit 22% à Matane et 29% à Saint-Henri (Statistique Canada, 1988).

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Par ailleurs, Mayer-Renaud et Renaud (1989) ont établi qu'il existe une relation entre les valeurs de 1'indice du statut socio-économique (ISSE) qu1 ils ont construit à partir des données du recensement de 1986 et le taux de familles à faible revenu dans les secteurs de recensement du Montréal métropolitain. En utilisant 11ISSE de chaque territoire de CLSC, on peut donc estimer le taux de familles à faible revenu dans chaque territoire et, en assumant que celui-ci est le même que le taux des femmes enceintes défavori-sées dans un territoire donné, déduire du nombre de naissances vivantes (MSSS, 1986) le nombre de femmes enceintes défavorisées. L'application d'un tel calcul donne 5,146 femmes enceintes défavorisées, soit environ 21% des 24,542 femmes enceintes de la région de Montréal (annexe 19).

Pour le Québec, Colin et Desrosiers (1989) estiment qu'environ une Québécoise enceinte sur cinq (20%) vit avec des revenus insuffi-sants. Ce taux de 20% apparaît justifié pour les fins de la présente analyse de coût: bénéfice puisqu'il est légèrement infé-rieurau taux de 21% résultant de l'estimation de la population-cible pour la région de Montréal à partir de l'ISSE et légèrement supérieur au taux de 18% de familles à faible revenu du Québec (Statistique Canada, 1988). Il est intéressant de noter que, autant pour la région de Montréal que pour les territoires des deux CLSC-pilotes, le taux de familles à faible revenu (Statistique Canada, 1988) est inférieur à l'estimation de la population-cible de femmes enceintes défavorisées.

En assumant que 20% des 83,909 naissances vivantes au Québec en 1987-1988 sont issues de femmes vivant avec des revenus insuffi-sants, un total de 16,782 femmes constitue la population—cible pour l'application provinciale de la MINH.

Coût de l'intervention nutritionnelle basée sur la MINH Le tableau 26 permet de constater que la MINH est une intervention peu coûteuse comparativement à d'autres programmes d'intervention nutritionnelle. Dans quatre des programmes présentés dans ce tableau, la base de l'intervention consiste en du counselling nutritionnel individualisé mené par un ou une diététiste sur une base régulière. Il s'agit de la MINH au DDM, de la MINH dans les CLSC-pilotes, du programme de 1'Ile-du-Prince-Edouard (Newson, 1991) et du programme rapporté par Orstead et al (1985) . Le coût de la MINH est le moins élevé de ces programmes, et ce particulière-ment au DDM. En milieu rural (CLSC de Matane), le coût de la MINH s'est avéré plus élevé en raison des déplacements de l'intervenant et du plus grand nombre d'entrevues par cliente réalisées compara-tivement au CLSC Saint-Henri, situé en milieu urbain (tableau 7).

1. ISSE: mesure du niveau de pauvreté ou de richesse des secteurs de la région de Montréal les uns par rapport aux autres. I l varie de 0 à 12, la valeur 0 représentant les secteurs les plus favorisés.

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Le programme de 11Ile-du-Prince-Edouard est inspiré de la MINH. Il s'en rapproche autant par les composantes que par le coût (Newson, 1991). Le "Pregnancy Outreach Project" en Colombie-Britannique (1990) repose sur l'accompagnement par les pairs soutenus par un professionnel de la santé et s'avère une fois et demie à deux fois plus coûteux que la MINH au Québec.

Tableau 26. Coût de programmes d'intervention nutritiomelle prénatale ($ de 1990)

REFERENCES SUJETS

n COUT MOYEN DE L'INTERVENTION PAR GROSSESSE

(composantes du coût)

MINH au DON 1989-1990 2,065 244$ a (diététiste + supplément B)

MINH dans les CLSC-pilotes (diététiste + supplément B)

en milieu urbain 161 297$ a (diététiste • supplément a) en mi lieu rural 110 385$ a (diététiste • supplément o + déplacements)

Autres au Canada Ile-du-Prince-Edouard, i 500 450$ a (diététiste • supplément t ) C. Britannique (POP • ), 1990 300 733$ a (professionnel + pairs • suppléments • déplacements)

Autres aux Etats-Unis Orstead et al, 1985 114 1,249$ fl (diététiste + suivi prénatal habituel * de 974$) Lennie et al , 1987 5,224 1,536$ n (multidisciplinaire + suivi prénatal habituel *)

a coût par femme enceinte suivie. La différence entre les deux CLSC-pilotes s'explique ainsi: à Matane, en plus des déplacements (2,810$ pour 107 visites), le nombre moyen de suivis était plus important qu'à Saint-Henri.

B annexe 20; supplément alimentaire (un l i tre de lait entier * un oeuf par jour) et minéralo-vitaminique a annexe 20; supplément alimentaire (un l i t re de lait entier par jour) et minéralo-vitaminique v rapporté par Newson (1990); supplément identique à celui du projet-pilote • "Pregnacy Outreach Project" û coût par grossesse complétée * certains sujets ont pu recevoir un supplément alimentaire

Dans les deux études américaines présentées au tableau 26, l'inter-vention rapportée inclut le suivi médical habituel, ce qui explique leur coût très élevé. Le suivi médical habituel y est complété, dans le cas de Orstead et al (1985), par du counselling nutrition-nel dispensé par un ou une diététiste et, dans le cas de Lennie et al (1987), par une intervention multidisciplinaire. Dans ces deux études, le coût global avec équipe multidisciplinaire s'avère 23% (1,536$ / 1,249$) plus élevé qu'avec intervention diététique. Si le coût du suivi médical prénatal habituel (974$ rapporté par Orstead et al) était comparable dans ces deux études, le coût par grossesse complétée de l'intervention multidisciplinaire serait de 562$ et celui du counselling diététique, de 275$. Sur cette base, l'inter-vention multidisciplinaire s'avère deux fois plus coûteuse que le counselling diététique.

Le coût par cas suivi de l'application de la MINH dans les deux CLSC-pilotes a été de 385$ en milieu rural et de 297$ en milieu urbain. Etant donné que le nombre de cas suivis comporte un certain nombre de grossesses non complétées, ces données ne peuvent être utilisées directement pour les fins de la présente analyse.

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En tenant compte de l'expérience du DDM et du projet-pilote, le "suivi MINH type" d'une grossesse complétée est estimé de la façon suivante: 22 semaines (154 jours) de services comportant six contacts diététiste-cliente. Le coût de 1'intervention par grossesse est ainsi estimé à 357$ en milieu urbain et 383$ en milieu rural (tableau 27) . Ce coût comprend les composantes suivantes: rémunération annuelle des diététistes uniformisée à 39,000$ (basée sur l'échelle de rémunération de 1990 après 5 ans d'expérience dans le réseau du MSSS, incluant 18% de bénéfices marginaux), supplément alimentaire et minéralo-vitaminique, déplacements (seulement en milieu rural), sans tenir compte des frais administratifs afférents.

Tableau 27. Coût du "suivi MINH type" d'une grossesse *

ELEMENTS DU COUT PAR GROSSESSE COUT

Une journée des services d'un ou d'une diététiste 150$ (six contacts diététiste-cliente)

Un litre de lait entier par jour, à 1.09$ 168$

Un supplément minéralo-vitaminique par jour, à 250 39$ (coût durant le projet-pilote: 6,674$ / 26,904 comprimés) Coût total en milieu urbain 357$

Un déplacement en milieu rural, à 26.26$ 26$ (à Matane, coût total de 2,810$ pour 107 visites) Coût total en milieu rural 383$

22 semaines de service (154 jours) comportant six contacts diététiste-cliente

Au recensement de 1 9 8 6 , la répartition de la population du Québec était de 22% en milieu rural et 78% en milieu urbain (Statistique Canada, 1 9 8 7 ) . En assumant que cette répartition s'applique à la population-cible, 3 , 6 9 2 des 1 6 , 7 8 2 femmes enceintes défavorisées sont de milieu rural et 1 3 , 0 9 0 , de milieu urbain. En conséquence, le coût total pour les 1 6 , 7 8 2 femmes enceintes de milieux défavo-risés auxquelles s'adresse l'intervention nutritionnelle, est de:

( 3 , 6 9 2 X 3 8 3 $ ) + ( 1 3 , 0 9 0 X 3 5 7 $ ) = 6,087,166$ (dollars de 1 9 9 0 ) .

Le coût moyen de l'intervention est donc de 3 6 3 $ par femme enceinte suivie.

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8.2 COUT DES SOINS AUX BPPN ISSUS DES FEMMES ENCEINTES DEFAVORISEES

Estimation du nombre de BPPN nés des femmes défavorisées du Québec Pour estimer le coût des soins à prodiguer aux BPPN issus des 16,782 femmes enceintes défavorisées du Québec, il faut d1 abord déterminer l'incidence des BPPN dans cette population.

En 19861, le fichier des naissances (MSSS) présente des taux de PPN de 5.2% à 9.2% dans les territoires des CLSC de la région de Montréal classifiés comme étant défavorisés (Mayer-Renaud et Renaud, 1989). Cependant, comme l'a démontré l'étude de cohorte des naissances (chapitre 6) , dans des territoires dits défavorisés, c'est une minorité des femmes enceintes, le tiers ou moins, dont le revenu familial est insuffisant pour satisfaire à leurs besoins nutritionnels (tableau 9) alors que, à 1 'intérieur de ces mêmes territoires, le taux de BPPN issus des femmes inéligibles à l'intervention (plus favorisées) s'avère faible, soit 3% à Matane et 5% à Saint-Henri (tableau 11).

Le taux de 5% de BPPN issus des femmes favorisées observé en milieu urbain dans l'étude de cohorte des naissances est confirmé au tableau 28 par le taux de BPPN dans les CLSC de la région de Montréal identifiés comme très favorisés par Mayer-Renaud et Renaud (1989).

Tableau 28. Taux de BPPN dans les CLSC de la région de Montréal identifiés comme très favorisés *

CLSC NAISSANCES TOTALES **

BPPN n H

Mille-Iles 503 26 5. 2% Sainte-Rose 1,061 58 5. 5% Westmount 180 8 4. 4% Lac Saint-Louis 928 37 4. 0% Dollard-des-Ormeaux 619 29 4. 7% Côte Saint-Luc / Hampstead 430 27 6. 3% Outremont / Ville Mont-Royal 330 18 5. 5% Total 4,051 203 5. 0%

Mayer-Renaud et Renaud (1989) MSSS, fichier des naissances de 1986

1. L'année 1986 a été choisie pour fins de comparaison avec les données du recensement de 1986 utilisées par Mayer-Renaud et Renaud (1989) pour établir l'ISSE des CLSC de la région de Montréal.

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On peut déduire le nombre et le taux de BPPN issus des femmes défavorisées des 14 CLSC de la région de Montréal identifiés comme étant les plus défavorisés (Mayer-Renaud et Renaud, 1989):

i) en utilisant le nombre de naissances et le taux de BPPN pour chaque territoire (MSSS, fichier des naissances);

ii) en utilisant les données de l'annexe 19 (nombre total de fem-mes enceintes favorisées et défavorisées) de chaque terri-toire;

iii) en assumant constant à 5% le taux de BPPN issus des femmes plus favorisées, quelque soit leur lieu de résidence.

Ainsi estimé au tableau 29, le taux de BPPN issus des femmes personnellement défavorisées de ces CLSC identifiés comme étant défavorisés est de 12% (282/2,352) alors que pour l'ensemble de leur territoire, il n'est que de 7.1% (568/8,053). L'estimation du taux de femmes défavorisées sur ces territoires identifiés comme étant les plus défavorisés devient ainsi de 29.2% (2,352/8,053), ce qui correspond au taux de 29% de familles à faible revenu à Saint-Henri selon Statistique Canada (1988) et qui est proche du taux de 34% de femmes éligibles à l'intervention observé dans l'étude de cohorte des naissances de ce CLSC.

Tableau 29. Estimation du taux de BPPN chez les femmes défavorisées dans les CLSC de la région de Montréal identif iés cotrae étant les plus défavorisés *

^ — - ^ F E M M E S ENCEINTES " POPULATION TOTALE FAVORISEES DEFAVORISEES BPPN BPPN BPPN

CISC — n X n n X n n n X

Saint-louis-du-Parc/Mile-End 589 6.5% 38 448 5% 22 141 16 11.0% Saint-Henri/Petite Bourgogne 275 8.7% 24 195 5% 10 80 14 17.9% Hochelaga-Maisonneuve 609 6.9% 42 402 5% 20 207 22 10.6% Rosemont 800 5.5% 44 592 5% 30 208 14 6.9% Montréal-Nord 1,153 7.6% 88 842 5% 42 311 46 14.7% Saint-Michel 747 7.5% 56 523 5% 26 224 30 13.3% Centre-Sud 369 7.9% 29 240 5% 12 129 17 13.2% Plateau Mont-Royal 521 8.8% 46 396 5% 20 125 26 21.0% Parc-Extension 437 6.9% 30 271 5% 14 166 16 9.9% Villeray 728 5.2% 38 517 5% 26 211 12 5.8X Petite Patrie 581 8.6% 50 395 5% 20 186 30 16.3% Pointe Saint-Charles 188 6.4% 12 117 5% 6 71 6 8.6% Verdun 676 5.3% 36 493 5% 25 183 11 6.2% Côte Saint-Paul/Ville Emard 380 9.2% 35 270 5% 13 110 22 19.5% Total 8,053 7.1% 568 2,352 282 12.0X

Mayer-Renaud et Renaud, 1989 MSSSf fichier des naissances 1986

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Appliqué à l'ensemble de la région de Montréal, ce calcul donne le résultat suivant: le taux de BPPN issus des femmes personnellement défavorisées est de 11.8% (574/4,854) alors qu'il n'est que de 6.3% (1,542/24,542) pour l'ensemble du territoire (annexe 21).

Sur cette prémisse, le taux de BPPN issus des femmes personnelle-ment défavorisées d'un territoire défavorisé s'avère donc plus élevé que le taux observé dans l'ensemble de ce territoire. Ceci peut expliquer les taux de BPPN aussi élevés que 13% observés parmi les femmes éligibles (défavorisées) sans intervention dans l'étude de cohorte des naissances (chapitre 6) et celui de 16% observé chez des femmes défavorisées de Montréal-Est (Colin, 1987).

Tenant compte de ce qui précède, il apparaît justifié de générali-ser à 12% le taux pour estimer le nombre de BPPN nés des 16,782 femmes défavorisées au Québec. C'est donc un total de 2,014 BPPN qui sert de base à l'estimation du coût des soins aux BPPN issus de ces femmes défavorisées.

Sur cette base, on note au tableau 30 que les 20% (16,782/83,909) des femmes enceintes qui sont personnellement défavorisées donnent naissance à 40% (2,014/5,040) des BPPN, soit proportionnellement deux fois et demie à trois fois plus que les femmes favorisées (12% versus 4.5%).

Tableau 30. Estimation du partage du fardeau des BPPN au Québec entre les femmes défavorisées et favorisées

SITUATION ECONOMIOUE

FEMMES n

ENCEINTES % n BPPN

% PARTAGE %

défavorisée 16,782 20% 2,014 12.0% 40% favorisée 67,127 80% 3,026 4.5% 60% *

total 83,909 5,040 6.0% 100%

calculé par différence

Le coût des soins à prodiguer aux BPPN est inversement proportion-nel au poids à la naissance (Mugford, 1988). Il faut tenir compte de ce fait pour évaluer le coût des soins à fournir aux BPPN issus des femmes défavorisées. Comme on ne dispose pas de données spécifiques aux milieux défavorisés concernant la répartition des BPPN à 1'intérieur de divers sous-groupes de poids, on utilise celles de la CPMQ (1990) pour l'ensemble de la population des BPPN pour l'année 1987-1988. Au tableau 31, les 5,040 BPPN sont répartis comme suit, par tranche de 500g:

242, soit 4.8% de 500 à 999g à la naissance; 443, soit 8.8% de 1000 à 1499g à la naissance; 969, soit 19.3% de 1500 à 1999g à la naissance;

3,386, soit 67.1% de 2000 à 2499g à la naissance.

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Tableau 31. Répartition des BPFN au Québec par tranche de 500g de poids à la naissance, en 1987-1988 *

TOTAL 500-999(1 1000-14990 1500—1999a 2000-24990

Nombre 5,040 242 443 969 3,386 Pourcentage 100% 4.8% 8.8% 19.3% 67.1%

* Corporation professionnelle des médecins du Québec (1990)

Le schéma 1 résume le processus d'estimation du nombre de BPPN nés des femmes défavorisées au Québec, soit 2,014. Ce nombre est utilisé pour le calcul du coût des soins à fournir à ces bébés.

83.909 femmes enceintes au Ouébec (1987-1988) l

POPULATION-CIBLE 16.782 fennes enceintes défavorisées (20X) I 2.014 bébés de petit poids de naissance (12X)

(4.8%) (8.8%) (19.3%) (67.1%) 500-999g 1000-1499g 1500-1999g 2000-2499g

97 177 389 1.351

Schéma 1. Population de BPPN nés des feaoes défavorisées au Québec

Coût des soins aux BPPN nés des femmes enceintes défavorisées Le coût des soins à fournir aux BPPN nés des femmes défavorisées est calculé en tenant compte des trois éléments retenus par l'Institute of Medicine (1985):

l'hospitalisation initiale; la réhospitalisation au cours de la première année de vie; les soins engendrés par la morbidité affectant certains BPPN qui survivent au-delà de leur première année de vie.

Pour les besoins de la présente analyse, les données québécoises pertinentes ont été utilisées autant que faire se peut et, en leur absence, on a puisé dans celles de la littérature internationale consultée (annexe 17).

Hospitalisation initiale

Selon la CPMQ (1990), la mortalité néonatale précoce (décès entre 0 et 6 jours de vie) chez les BPPN est de:

40% pour les bébés de 500 à 999g à la naissance; 10% pour les bébés de 1000 à 1499g à la naissance; 3% pour les bébés de 1500 à 1999g à la naissance; 1% pour les bébés de 2000 à 2499g à la naissance.

67

Selon ces taux de mortalité néonatale précoce, 82 des 2,014 BPPN issus de la population-cible des femmes enceintes défavorisées décèdent durant cette période. On ne dispose pas de données précises sur la durée de vie de ces bébés. Le coût des soins qui leur sont prodigués ne sont donc pas considérés dans le présent calcul du coût de l'hospitalisation initiale des BPPN.

Pour évaluer le coût de l'hospitalisation initiale des BPPN nés des femmes enceintes défavorisées, il faut connaître:

1. la proportion de ceux qui sont hospitalisés soit à la pou-ponnière, soit à l'unité de soins intensifs néonatals (USIN);

2. la durée de séjour; 3. le coût par jour-présence.

1. Proportion des BPPN hospitalisés en USIN et en pouponnière

A la naissance, les bébés sont hospitalisés à la pouponnière lorsque leur état de santé est satisfaisant ou en USIN lorsque leur condition nécessite des soins particuliers. Le coût de 1 ' hospitalisation en USIN est relié à la gravité de la condition de 11 enfant, notamment le besoin d'intervention chirurgicale ou de support respiratoire, et à la durée de séjour (Phibbs et al, 1981).

On ne connaît pas la répartition, par sous-groupe de poids, des 5,221 admissions en USIN et 78,432 admissions en poupon-nière rapportées par le MSSS pour l'année de 1987-1988 (MSSS, 1990).

Toutefois, selon Oster et al (1985), tous les enfants de moins de 1,500g sont admis en USIN, alors que la proportion des autres BPPN qui y sont hospitalisés est de 85% pour ceux de 1,500 à 1,999g et de 21% pour ceux de 2,000 à 2,499g.

Appliquée aux 5,040 BPPN au Québec (tableau 31) , cette répartition permet d'estimer à 2,220 le nombre de BPPN admis en USIN au Québec en 1987-1988, tel que démontré au tableau 32. Ce nombre équivaut à 43% (2,220/5,221) des admissions totales en USIN au Québec en 1987-1988 alors que ces bébés ne représentent que 6% (5,040/83,909) des naissances. Ce taux de 43% des admissions en USIN dû aux BPPN est appuyé par Phibbs et al (1981) qui, dans une étude sur la fréquentation d'une USIN, rapportent que 42% des enfants qui y sont admis pèsent moins de 2,500g.

68

Tableau 32. Estimation de la répartition des 5,221 * admissions totales en USIN au Québec, pour 1"année de référence 1987-1988, par tranche de 500g de poids de naissance

NAISSANCES VIVANTES ** ESTIMATION DES ADMISSIONS BPFN en USIN Poids (g) n % selon Oster »»» n

500 à 999 242 X 100% 242 1000 à 1499 443 X 100% 443 1500 à 1999 969 X 85% 824 2000 à 2499 3,386 X 21% 711

totales PPN 5,040 2,220/5, 221 = 43% 2500g et + 78,869 3,001/5, 221 = 57%

totales 83,909 5,221

* admissions totales en USIN, bébés de >2500g inclus, selon les données fournies par le MSSS (1990)

** selon la CPMQ (1990) *** selon Oster et al (1988)

Les pourcentages rapportés par Oster et al (1985) pour la répartition des admissions des BPPN en USIN sont utilisés pour l'estimation du coût de l'hospitalisation initiale des BPPN issus des femmes enceintes défavorisées (tableau 32).

2. Durée de séjour

Au cours de 11 année 1987-1988, on rapporte au Québec 5,221 admissions et 74,806 jours-présence en USIN, soit une durée de séjour moyen de 14.3 jours alors qu'en pouponnière, 78,432 admissions et 358,418 jours-présence sont enregistrés, soit un séjour moyen de 4.6 jours (MSSS, 1990).

Le séjour néonatal hospitalier moyen (USIN et pouponnière combinées) selon le fichier Med-Echo pour l'année 1984-1985, les données entre parenthèses excluant les décès néonatals précoces, est:

27.8 (46.6) jours pour les bébés de 500 à 999g; 33.3 (36.6) jours pour les bébés de 1000 à 1499g; 21.0 (21.4) jours pour les bébés de 1500 à 1999g; 8.0 ( 8.0) jours pour les bébés de 2000 à 2499g.

Le séjour moyen des bébés de 1,500g et plus n'est pas modifié de façon significative lorsque l'on tient compte de la mortalité néonatale précoce. Les données de Med-Echo pour ces bébés peuvent donc être utilisées directement pour les fins de la présente analyse.

6 9

Par contre, le séjour moyen des bébés de 500 à 1,499g à la naissance est modifié lorsque l'on tient compte de la morta-lité néonatale précoce: Med-Echo rapporte alors un séjour moyen de 46.6 jours pour les bébés de 500 à 999g et de 36.6 jours pour les bébés de 1,000 à 1,499g pour l'année 1984-1985. Toutefois, ces dernières données ne reflètent pas la situation actuelle et à venir où l'identification des cas à risque et leur orientation vers les centres hospitaliers de niveau III devrait permettre de réduire les taux de mortalité périnatale observés en 1984-1985. Or l'augmentation de la survie des bébés de très petit poids se traduit par une plus longue durée de leur séjour en USIN (Moutquin, 1991; Papageorgiou, 1991). Selon Usher (1991) , on peut estimer que la durée de séjour en USIN de ces bébés est égale aux semaines de gestation restan-tes: ceux de 500 à 999g sont des bébés qui naissent entre les 24 et 27ièmes semaines de gestation, d'où un séjour en USIN d'environ 90 à 110 jours, tandis que ceux de 1,000 à 1,499g naissent entre les 27 et 30ièmes semaines, d'où un séjour en USIN de 70 à 90 jours.

Pour les fins de la présente analyse, en tenant compte de ce qui précède, on estime à 70 jours la durée de séjour en USIN des bébés de 500 à 999g et à 60 jours celle des bébés de 1,000 à 1,499g, données se situant à la médiane entre les deux sources d'information qui reflètent l'accroissement du taux de survie des bébés de très petit poids lorsqu'ils sont traités dans les centres de soins tertiaires. Dans le but de vérifier la validité de ces estimations, on a calculé le nombre total de jours-présence qu'auraient impliqué les 5,221 admissions en USIN au Québec en 1987-1988 (tableau 32) en tenant compte de la survie à la période néonatale précoce, soit:

500 à 999g: 242 X 60% de survie X 70 jours = 10, 164 1000 à 1499g: 443 X 90% de survie X 60 jours = 23, 922 1500 à 1999g: 824 X 97% de survie X 21 jours = 16, 785 2000 à 2499g: 711 X 99% de survie X 8 jours = 5, 631 >2500g: 3 .001 xl00% de survie X 5 jours = 15, 005

5 ,221 71, 507 Ce total de 71,507 jours-présence est légèrement inférieur au nombre réel pour l'année 1987-1988, soit 74,806 (MSSS, 1990), ce qui appuie le bien-fondé de ces estimations.

Les durées de séjour en USIN des BPPN utilisées pour le calcul du coût de l'hospitalisation initiale sont donc:

70 jours pour les bébés de 500 à 999g; 60 jours pour les bébés de 1000 à 1499g; 21 jours pour les bébés de 1500 à 1999g; 8 jours pour les bébés de 2000 à 2499g.

7 0

3. Coût par iour-présence

Pour calculer le coût total de l'hospitalisation initiale des BPPN, les données utilisées sont celles fournies par le MSSS (1991) pour l'année financière 1989-1990, soit 395$ par jour-présence pour les soins en USIN et 175$ par jour-présence pour les soins en pouponnière. Soulignons que ces coûts incluent une portion de frais généraux (entretien, chauffage, adminis-tration, ^Laboratoire, etc.) mais excluent les honoraires de médecins.

Le schéma 2 résume le processus du calcul du coût de l'hospitali-sation initiale des bébés nés de la population-cible des femmes enceintes défavorisées en utilisant les données suivantes:

taux de survie à la période néonatale précoce (CPMQ, 1990); répartition des survivants en USIN et en pouponnière selon Oster et al (1988); estimation de la durée de séjour en USIN et en pouponnière (Med-Echo, 1985; Moutquin, 1991; Papageorgiou, 1991; Usher, 1990); coût par jour de l'hospitalisation en USIN (395$) et en pou-ponnière (175$) selon les données du MSSS (1991).

HOSPITALISATION 500-999g INITIALE 2.014 97

1000-1499g 177

1500-1999g 389

SURVIE APRES 6 JOURS survivants 1.932

(60%) 58

USIN nombre de BPPN durée séjour ( j r s ) coût tota l

PoMpomi ère nombre de BPPN durée séjour ( j r s ) coût tota l

-F-

(90%) 159

(97%) 377

(100%) 58 70

(100%) (85%) 159 321 60 21

22,589 jours x 395$

c

(0%) 0 0

(15%) 56 21

9,632 jours x 175$

2000-2499g 1.351

(99%) 1.338

(21%) 281—1

8

(79%) 1.057-,

8

Schéma 2. Coût annuel de l 'hospi ta l i sat ion i n i t i a l e de 2,014 BPPN

COUT ($ 1990)

8,922,655 $

1,685,600 $

10,608,255 %

1. Sur la base des données fournies par le MSSS (1991), le coût total d'une adnission en pouponnière est 7 fo is moins élevé que celui d'une admission en USIN, soit 805$ en pouponnière (4.6 jours à 175$) et 5,649$ en USIN (14.3 jours à 395$). Ce dernier montant, qui est une moyenne du coût de toutes les admissions en USIN, inclut ce l les des bébés de plus de 2,500g dont le séjour en USIN est habituellement de plus courte durée que celui des BPPN qui var ie de 8 à 70 jours selon les estimations u t i l i sées pour la présente analyse. Le séjour hospital ier néonatal d'un BPPN en USIN est donc de 4 fo is (8 x 395$ = 3160$) à 34 fo is (70 x 395$ = 27,650$) plus onéreux que celui d'un bébé en pouponnière (805$).

7 1

Le coût annuel de l'hospitalisation initiale des 2,014 BPPN nés des femmes défavorisées s'élève à 10,608,255$ (8,922,655$ en USIN et 1,685,600$ en pouponnière). Rappelons que les données utilisées pour cette estimation de coût n'incluent ni le coût des soins aux BPPN décédés dans la période néonatale précoce (6 Brs jours de vie), ni les honoraires de médecins.

De ce coût total, une partie ne peut être considérée comme étant imputable au PPN puisque tout nouveau-né nécessite un minimun de soins en milieu hospitalier: 1,409,800$ sont donc déduits de ce coût total sur la base d'un séjour de 4 jours-présence en poupon-nière à 175$ par jour. Le coût de l'hospitalisation initiale des 2,014 BPPN nés des femmes défavorisées imputable au PPN est donc de 9,198,455$.

Réhospitalisation au cours de la première année de vie

La mortalité néonatale tardive (décès entre le 7iôme et le 28ièoe jour de vie) est considérée avant de procéder au calcul du coût de la réhospitalisation des BPPN au cours de leur première année de vie. Selon la CPMQ (1990) , la mortalité néonatale tardive chez ces bébés est de:

3% pour les bébés pesant de 500 à 999g à la naissance; 1% pour les bébés pesant de 1000 à 1499g à la naissance; 1% pour les bébés pesant de 1500 à 1999g à la naissance; 0% pour les bébés pesant de 2000 à 2499g à la naissance.

On ne dispose pas de données québécoises quant à la réhospitalisa-tion des BPPN au cours de la première année de vie et peu d'études se sont penchées sur cette problématique. Rajagopalan et al (1984), cités par l'Institute of Medicine (1985), rapportent un taux de 16% (77/492) de réhospitalisation durant la première année de vie chez les nourrissons de moins de 2,500g à la naissance. Pour leur part, McCormick et al (1980) ont comparé un échantillon de 3,179 BPPN à 1,777 bébés de >2500g à la naissance pour vérifier si l'incidence de la réhospitalisation au cours de la première année de vie diffère entre les deux groupes. Cette étude a révélé que les BPPN sont réhospitalisés plus fréquemment que ceux de >2500g à la naissance (19.0% versus 8.4%) et que, lorsqu'ils le sont, leur séjour à l'hôpital est plus prolongé (16 jours versus 7.8 jours) et que, enfin, ils sont plus nombreux à subir plus d'une hospitalisa-tion au cours de leur première année de vie. Les données de ces deux références sont présentées à l'annexe 17.

7 2

Pour estimer le coût de réhospitalisation au cours de la première année de vie des BPPN nés des femmes enceintes défavorisées, les données suivantes sont utilisées:

taux de réhospitalisation et durée de séjour observés par McCormick et al (1980) parce que cette étude couvre un plus grand nombre de sujets et fournit des données plus complètes que celles de Rajagopalan et al (1984);

coût par jour d'hospitalisation en pédiatrie générale rapporté par le MSSS (1991) pour l'année 1989-1990, soit 237$.

Le schéma 3 résume le processus de calcul du coût annuel de la réhospitalisation, au cours de leur première année de vie, des BPPN nés des femmes enceintes défavorisées.

BPPN SURVISANTS 500-999g 1000-1499g 1500-1999g 2000-2499g APRES 6 JOURS 58 159 377 1.338

1 j" | |

COUT ($ 1990)

1,488,123 $

SURVIE APRES 28 JOURS (97%) (99%) (99%) (100%) survivants 1.924 56 157 373 1.538

COUT ($ 1990)

1,488,123 $

REHOSPITALISATION 1 première admissions (376, soit 19%) deuxième adnissions durée séjour ( j r s ) coût tota l

-213 1 38.2%) (21%) (16.2%)

r 81 78 217 -, (34.7%) (39%) (25.5%) —28 30 55—

16.2 16.6 10 6,279 jours x 237$

COUT ($ 1990)

1,488,123 $

Schéma 3. Coût annuel de la réhospital isat ion de 1,924 BPPN

COUT ($ 1990)

1,488,123 $

Le coût annuel total de la réhospitalisation au cours de la première année de vie de 1,924 BPPN nés des femmes défavorisées ayant survécu au-delà des 28 premiers jours s'élève à 1,488,123$, excluant les honoraires de médecins.

Cependant, ce coût ne peut être totalement imputé au PPN puisque, si les 2,014 bébés nés des femmes défavorisées avaient pesé plus de 2,500g à la naissance, 8.4% d'entre eux auraient été réhospitalisés durant une moyenne de 7.8 jours au cours de leur première année de vie (McCormick et al, 1980), pour un coût de 312,739$ (2,014 x 8.4% x 7.8 jours x 237$/jour). Cette somme est donc déduite du coût total pour établir le coût de la réhospitalisation imputable au PPN, soit 1/175/384$.

7 3

En résumé, le calcul du coût des soins durant la première année de vie des 2,014 BPPN nés des femmes défavorisées est établi, en dollars de 1990, sur la base des estimations suivantes:

pour l'hospitalisation initiale: 10,608,255$ dont 9,198,455$ imputable au PPN;

pour la réhospitalisation durant la première année de vie: 1,488,123$ dont 1,175,384$ imputable au PPN;

pour un coût total de: 12/096,378$ dont 10,373,839$ imputable au PPN.

Sur cette base, un BPPN coûte 6,006$ (12,096,378$ * 2,014) alors qu'un bébé de poids "normal" coûte 855$: 700$ (4 jours en poupon-nière à 175$) pour l'hospitalisation initiale et 155$ en moyenne (312,739$ t 2,014) pour la réhospitalisation.

Un BPPN coûte donc 5,151$ de plus qu'un nouveau-né "normal" au cours de sa première année de vie.

Soins engendrés par la morbidité après la première année de vie

Dans le cadre de la présente analyse de coût: bénéfice, l'estima-tion du coût de la morbidité représente une problématique plus complexe que celle de l'hospitalisation initiale et de la réhospi-talisation au cours de la première année de vie.

Premièrement, on ne dispose pas de données québécoises sur le taux, le degré et le coût de la morbidité à moyen et à long terme qui affecte certains BPPN qui survivent au-delà de leur première année de vie. De plus, contrairement à l'hospitalisation initiale et à la réhospitalisation au cours de la première année de vie, il s'agit de conditions qui affectent des personnes leur vie durant et, tenant compte de leur espérance de vie, le nombre de personnes ainsi affectées s'additionne d'année en année. Il s'agit donc d'un coût extrêmement important, puisque récurrent et cumulatif.

Nonobstant ce qui précède, une estimation du coût des soins engendrés par la morbidité après la première année de vie peut être réalisée à partir des données disponibles. Un résumé des références consultées à cet égard est présenté à l'annexe 17.

Breslau (1984) estime qu'aux Etats-Unis 18.9% des BPPN ayant survécu à leur première année de vie sont affectés de morbidité limitant leurs activités sans qu'ils doivent être institution-nalisés et que le coût annuel des soins à leur prodiguer est de 2,344$ en moyenne par enfant. Ces données sont les seules dont on dispose qui s'appliquent à l'ensemble des BPPN. Elles sont donc utilisées pour estimer le coût annuel des soins engendrés par cette morbidité chez les BPPPN nés de la population-cible après avoir

7 4

tenu compte du taux de 0.5% (24/5,040) de mortalité post-néonatale (décès entre le 29* mB jour et la première année de vie) au Québec en 1987-1988 (CPMQ, 1990). Sur les 1,914 (1,924 x 99.5%) BPPN ayant survécu au-delà de leur première année de vie, 362 (18.9%) seront affectés de morbidité sans nécessiter leur institutionnalisation. Le coût annuel des soins à prodiguer à ces enfants est estimé à 848,528$ (362 X 2,344$).

Walker et al (1984) estiment à 73 ans l'espérance de vie des per-sonnes de légèrement à modérément handicapées. Si on applique cette espérance de vie aux 362 BPPN, le coût des soins à leur prodiguer pendant 72 ans est de 61,094,016$, soit 168,768$ par enfant.

Les données qui précèdent ne tiennent pas compte du coût des soins aux enfants sévèrement handicapés et institutionnalisés à long terme dont le coût à vie est estimé à plus d'un million de dollars (Comité fédéral-provincial de la promotion de la santé, 1983). Si l'incidence de 35% à 48% de morbidité chez les bébés de moins de 1,500g à la naissance est à peu près également répartie entre sévère, modérée et légère (Walker et al, 1984 et 1985; Pomerance et al, 1978), 30 enfants (26 à 341) issus de la population-cible sont ainsi affectés, soit un coût à vie de 30 millions de dollars.

Le schéma 4 résume le processus de calcul du coût de la morbidité affectant 392 des 1,914 ayant survécu au-delà de leur première année de vie.

SURVIVANTS A 500-999g 1000-K99g 1500-1999g 2000-2499g L'HOSPITALISATION 56 157 373 1.338 INITIALE H Z , »

1.924

COUT <$ 1990)

SURVIE POST-NEONATALE (99.5%) survivants à la première année de v ie 1.914

MORBIDITE SANS INSTITUTIONNALISATION (18.9%) nombre 362 coût annuel 1 362 bébés x 2344$ s 848,528 $ 1

coût à v ie 72 ans x 848,528$ 61,094,016 $

MORBIDITE AVEC INSTITUTIONNALISATION (12 à 16% des bébés de <1,500g)

coût à v ie 30 bébés x 1,000,000$ 30,000,000 $

Schéma 4. Coût à v i e des soins engendrés par la morbidité affectant 392 des 1,914 BPPN survivant à leur première année de v i e 91,094,016 S

Sur la base de cette estimation, chaque année apporte au Québec un fardeau supplémentaire de 392 personnes affectées de morbidité dont le coût des soins à vie est de 91,094,016$, soit 232,383$ par individu. Signalons que ce coût sera affecté par 1'inflation puisqu'il tient compte d'une espérance de vie de 73 ans).

12% à 16% des 213 (56 +157) bébés de moins de 1,500g à la naissance

7 5

8.3 EFFICACITE DE LA MINH A REDUIRE LE TAUX DE BPFN

Quel niveau de réduction du taux de BPPN est-il possible de réaliser par l'application de la MINH à l'échelle du Québec? Dans l'étude de cohorte des naissances (chapitre 6), le nombre relati-vement faible de sujets traités à la MINH ne permet pas d'obtenir des données statistiquement significatives du taux de BPPN. Cependant, l'écart du poids à la naissance entre les éligibles avec intervention (femmes défavorisées) et les inéligibles sans intervention n'est que de 99g (tableau 14) alors que selon Saugstad (1981), les enfants nés de mères de milieux défavorisés ont un poids à la naissance de 200 à 300g inférieur à celui des enfants de mères de milieux favorisés. Cette différence de 99g, possiblement attribuable à une augmentation d'environ 100 à 200g du poids à la naissance des bébés nés des femmes éligibles avec intervention, pourrait être associée à une réduction du taux de BPPN ainsi que le démontrent les résultats des études présentées au tableau 33. On note en effet à ce tableau qu ' une augmentation du poids à la naissance de 100g à 200g est associée à une réduction relative du taux de BPPN statistiquement significative variant de 40% à 78%.

Tableau 33. E f f i c a c i t é de programmes d' intervention nutr i t ionnel le prénatale

NOMBRE de SUJETS DIFFERENCE TAUX DE BPPN POIDS NAISSANCE réduction

REFERENCES contrôle étude étude vs contrôle contrôle étude absolue r e l a t i ve

HINH au DDN Higgins et a l , 1989 552 552 a + 107g r 9% 5% T 4% r 44% r

327 327 fi + 190g S 9% 2% S 7% S 78% <5 UIC Rush et a l , 1988 revue d'études du WIC + 30 à 60g - - 1-2% -

Kennedy et a l , 1982 218 897 + 140g S 10% 6% 4% 6 40% S Kennedy et a l , 1984 333 333 • 108g a 13% 7% a 6% a 46% a Autres Orstead et a l , 1985 86 114 + 100g 13% 4% r 9% T 69% T

a 552 • tout contact c l iente-diétét is te , peu importe le nombre 8 327 - >4 contacts c l iente-diétét is te r pl.01 S p<.001 a pi.05

Par sa qualité et sa régularité, la MINH avec suppléments alimen-taire et minéralo-vitaminique est particulièrement efficace pour réduire le taux de BPPN chez les femmes défavorisées. L'étude des enfants d'une même fratrie, traités à la MINH et non traités, démontre sans équivoque 1'influence d1 au moins quatre contacts diététiste-cliente par une réduction absolue de 7% (pl.001) de l'incidence de BPPN (Higgins et al, 1989) alors que, selon Rush et al (1988), les programmes WIC aux Etats-Unis n'ont obtenu en moyenne qu 'une diminution absolue de 1 à 2% du taux de BPPN (tableau 34). Au DDM, le counselling nutritionnel (moyenne de 6 contacts diététiste-cliente) est le coeur de l'intervention alors que dans les programmes du WIC, l'éducation en nutrition est cons-

7 6

tituée d'un minimum de deux séances de groupe ou individuelles durant six mois de participation au programme en pré ou en post-natal (Rush et al, 1988).

Tenant compte de ce qui précède, une estimation conservatrice de la réduction du taux de BPPN chez les femmes enceintes défavorisées du Québec pouvant être obtenue par l'application de la MINH avec un supplément alimentaire (un litre de lait entier par jour) et un supplément minéralo-vitaminique est d'au moins 50% (de 12% à 6%). Une telle réduction du taux de BPPN est non seulement réalisable, on peut même escompter des résultats plus avantageux puisque des taux entre 4% et 5% de BPPN sont régulièrement obtenus par le DDM auprès de sa clientèle de plus de 2,000 femmes enceintes défavori-sées chaque année.

Quel serait 11 impact économique de 1'application de la MINH à l'échelle du Québec?

8.4 COUT EVITE EN SOINS AUX BPPN VERSUS DEBOURS POUR LA MINH

Avec un taux de 12% de BPPN nés des 16,782 femmes défavorisées du Québec, le coût des soins imputables au PPN durant la première année de vie de leurs 2,014 BPPN est de 10,373,839$. Ce coût, qui n'inclut ni les honoraires de médecins, ni les soins aux BPPN décédés avant le 71 6 jour, est presque deux fois plus élevé que celui de la mesure préventive que constitue l'application de la MINH aux 16,782 femmes défavorisées du Québec (6,087,166$).

Comme on l'a vu précédemment, on peut s'attendre à une réduction d'au moins 50% (12% à 6%) du taux de BPPN nés de ces femmes à la suite de l'application de la MINH. Au taux de 6%, le nombre de BPPN nés de ces femmes passerait de 2,014 à 1,007 et, en conséquence, le coût évité en soins imputables au PPN durant la première année de vie serait de 5,186,920$ comparativement au coût de 6,087,166$ pour l'application de la MINH auprès des femmes enceintes défavorisées du Québec.

Un total de 5,186,920$ étant économisé en soins imputables au PPN durant la première année de vie, le coût de la MINH appliquée à l'échelle de la province est à toute fin pratique recouvré en un an. De plus, le coût à vie des soins engendrés par la morbidité de la cohorte annuelle de BPPN nés des femmes défavorisées devrait également diminuer d ' au moins 50% et ainsi passer de 90 à 45 millions de dollars (coût qui sera affecté par 1'inflation puisqu'il tient compte d'une espérance de vie de 73 ans).

Donc, dépenser 6,000,000$ annuellement pour l'application de la MINH auprès des femmes enceintes défavorisées du Québec permet d'économiser autant que 50,000,000$ en soins aux BPPN nés de ces femmes durant cette même année, soit un ratio coût:bénéfice de 1:8.

7 7

En termes strictement économiques, il y a donc lieu de favoriser cette intervention nutritionnelle préventive plutôt que la médecine de survie qui s'applique lorsque naît un BPPN, et ce d'autant plus que celle-civpermet rarement à l'enfant de recouvrer un état de santé optimal.

8.5 AUTRES CONSIDERATIONS

La validité de tout programme de prévention repose sur l'efficacité des procédures de dépistage qui y sont utilisées (Goldbloom et Lawrence, 1990). Or, comme l'étude de cohorte des naissances l'a démontré (chapitre 6) , la Grille d'adéquation de revenu - une composante essentielle de la MINH - permet effectivement de dépister les femmes qui sont personnellement défavorisées, ces dernières ne constituant que le tiers ou moins des femmes enceintes de territoires identifiés comme défavorisés. Des économies substan-tielles peuvent donc être réalisées par l'application de la Grille d'adéquation de revenu. En effet, plutôt que de rejoindre toutes les femmes enceintes d'un territoire identifié comme étant défavo-risé, l'application de la Grille d'adéquation de revenu permet de limiter l'intervention aux seules femmes enceintes à risque à cause de leur situation économique défavorable, à savoir celles dont le revenu familial est insuffisant, quelle qu'en soit la source (prestations de l'aide sociale ou de l'assurance-chômage, salaire minimum, etc.), pour satisfaire à leurs besoins nutritionnels.

Le "suivi MINH type" d'une femme enceinte requiert six contacts diététiste-cliente, soit l'équivalent d'une journée des services d'un ou une diététiste. En conséquence, l'application de la MINH aux femmes enceintes défavorisées de la province implique une provision budgétaire permettant de couvrir les services de diététistes spécialisés dans cette approche de counselling nutritionnel de même que le supplément alimentaire (un litre de lait entier par jour) et le supplément minéralo-vitaminique.

Un autre élément à considérer est l'évolution de la natalité au Québec. De 1987 à 1990, on note un accroissement de 14% des naissances (de 83,791 à 95,500) alors que le taux de BPPN est demeuré stable à 6% (Statistique Canada, 1991). Si la tendance à l'accroissement des naissances se poursuit en même temps que le taux de BPPN demeure stable, le volume et le coût des soins aux BPPN vont augmenter et les installations actuelles risquent de devenir insuffisantes. Cet accroissement absolu du nombre de BPPN et les dépenses d' immobilisations afférentes pourraient être évités en ciblant les femmes enceintes défavorisées avec la MINH. Chez ces femmes, le taux de BPPN jugé représentatif de la situation actuelle est de l'ordre de 12%. Réduit à 6% par la MINH, il permettrait de diminuer de 6% à 4.8% le taux de BPPN provincial (annexe 22), une contribution significative à la réalisation de l'objectif de 4% de BPPN visé par le gouvernement du Québec.

7 8

8.6 CONCLUSION Soucieux de la santé de tous les citoyens, le gouvernement du Québec s'est donné comme objectif de réduire à 4% l'incidence des BPPN. En plus des incontestables avantages économiques qu'il comporte, cet objectif vise à diminuer la souffrance des bébés et des familles et à améliorer le potentiel intellectuel et la pro-ductivité de la collectivité québécoise.

La MINH est une mesure préventive coût-efficace qui peut contribuer à 1'atteinte de cet objectif comme le démontre 1'analyse de coût:bénéfice présentée dans ce chapitre. Lorsque éventuellement le taux de 4% de BPPN sera atteint au Québec, il faudra tout de même poursuivre 1'intervention nutri-tionnelle prénatale préventive auprès des femmes défavorisées, l'ultime moyen d'enrayer l'incidence du PPN reliée à la pauvreté demeurant celui d'éliminer la pauvreté au sein de la population.

7 9

C h a p i t r e 9

PROPOSITIONS en vue de

L'IMPLANTATION DE LA MINH DANS LE CADRE DU PROGRAMME D'AIDE AUX FEMMES ENCEINTES DE MILIEUX DEFAVORISES

DU QUEBEC

Les résultats du projet-pilote démontrent que la MINH peut être utilisée efficacement par les CLSC pour réduire l'incidence du PPN et que le coût annuel d'un tel programme à l'échelle de la province serait presque deux fois moindre que le coût des soins à prodiguer durant la première année de vie des BPPN nés des femmes défavori-sées en l'absence d'intervention et huit fois moindre que le coût à vie des soins à leur prodiguer.

On sait qu'une approche alternative, multidisciplinaire et inté-grée est présentement considérée comme autre moyen de réduire le taux de BPPN au Québec mais dont le ratio coût:bénéfice n'a pas encore été évalué. Pour permettre de comprendre ce qu'impliquerait le choix de la MINH à cet égard et d'établir une base de comparai-son avec l'approche alternative considérée, les propositions qui découlent des diverses études réalisées dans le cadre du projet-pilote sont maintenant soumises à l'attention des autorités ministériélles concernées.

* * * * * * *

PERTINENCE D'IMPLANTER LA MINH A L'ECHELLE DU QUEBEC

Attendu que: l'efficacité de la MINH a été démontrée sans équivoque au DDM. Dans 1'étude comparant les enfants d'une même fratrie, les bébés traités pesaient 107g de plus que les bébés non traités (p<.01) pour une réduction de 50% du taux de BPPN (Higgins et al, 1989);

l'utilisation de la MINH avec suppléments dans les deux CLSC-pilotes a eu un impact positif sur le poids à la naissance. En effet, les femmes éligibles à l'intervention et qui y ont participé ont donné naissance à des bébés dont le poids moyen à la naissance (3,294g) est 1'équivalent de la moyenne provinciale en 1988 (3,302g) et de seulement 99g de moins que celui des mères inéligibles à l'intervention;

la Grille d'adéquation de revenu - une composante essentielle de la MINH - a réussi à dépister la population-cible des femmes éligibles à l'intervention durant le projet-pilote;,

8 0

les suppléments alimentaire et minéralo-vitaminique sont nécessaires, la situation financière des femmes de la popu-lation-cible ne leur permettant pas de satisfaire à leurs besoins nutritionnels;

un taux de couverture élevé de la population-cible peut être atteint (93% des femmes éligibles à 11 intervention ont été rejointes à Matane);

la MINH est une approche reconnue par les professionnels de la santé en périnatalité;

les résultats du projet-pilote démontrent 1'adaptabilité de la MINH autant en milieu rural qu'urbain;

la MINH peut réduire d'au moins 50% le taux de BPPN issus des femmes défavorisées et le coût de son application est large-ment compensé par le coût évité en soins aux BPPN;

aucun risque connu ne découle de l'utilisation de la MINH;

il est proposé que: le gouvernement du Québec privilégie la MINH en tant que l'intervention nutritionnelle à intégrer dans le cadre de son éventuel Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés;

le MSSS et le MAPAQ supportent financièrement l'implantation de la MINH avec suppléments comme programme d'intervention nutritionnelle auprès des femmes enceintes défavorisées.

DEPISTAGE DE LA POPULATION-CIBLE

Attendu que: la validité de tout programme de prévention repose sur l'efficacité des procédures de dépistage utilisées; un dépistage efficace permet de réduiré le coût d'un programme en limitant l'intervention à la population-cible;

l'habilité de la Grille d'adéquation de revenu à dépister la population-cible des femmes enceintes défavorisées a été démontrée durant le projet-pilote. Cette grille a effective-ment permis de faire la distinction, en fonction de leur situation économique, entre les femmes qui sont et celles qui ne sont pas éligibles à l'intervention;

8 1

la Grille d'adéquation de revenu est une composante essen-tielle de la MINH;

il est proposé que: la Grille d'adéquation de revenu basée sur le Budget de confort minimum du DDM soit utilisée pour établir l'éligibi-lité au Programme d1aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés.

* * * * * * *

L'INTERVENTION

Attendu que: la MINH fournit une méthodologie d•approche structurée et standardisée, avec des outils d'intervention et d'évaluation éprouvés ; la MINH, par l'évaluation rigoureuse du profil de risques, y compris celui de la sous-alimentation protéino-calorique, permet d'identifier et de traiter individuellement des femmes présentant des risques particulièrement élevés au plan nutritionnel;

l'expérience du DDM démontre que, par sa qualité et sa régu-larité, le counselling nutritionnel de la MINH est particu-lièrement efficace pour réduire le taux du PPN. En effet, l'étude des enfants d'une même fratrie démontre sans équivo-que l'impact d'au moins quatre contacts diététiste-cliente par une réduction absolue de 7% (p<.001) de l'incidence de BPPN (Higgins et al, 1989) alors que les programmes du WIC aux Etats-Unis n'en ont obtenu en moyenne qu'une diminution absolue de 1% à 2% (Rush et al, 1988). Or au DDM le counselling nutritionnel est le coeur de l'intervention (moyenne de six contacts diététiste-cliente) alors que l'intervention en nutrition ne constitue que 3% à 4% du budget des programmes du WIC (Rush et al, 1988);

l'expérience du DDM et du projet-pilote démontre qu'il est possible de rejoindre la population-cible avant la 20ième semaine de grossesse;

l'expérience du DDM èt du projet-pilote démontre que la MINH ne requiert pas plus de temps que tout autre type de consul-tation nutritionnelle individuelle;

8 2

la MINH est une intervention clinique spécialisée qui demande de 11 intervenant:

des connaissances approfondies en nutrition et sur le lien entre l'état nutritionnel et l'issue de la gros-sesse;

la compréhension de l'approche requise pour l'application de la MINH (connaissance, respect et acceptation des valeurs des milieux défavorisés);

l'habilité à créer des liens significatifs avec les femmes enceintes de milieux défavorisés;

11 apprentissage et la maîtrise de 1 'application de la MINH requièrent une formation et un encadrement spécifiques. En effet, les résultats du projet-pilote démontrent que, sans encadrement, l'utilisation de la MINH est diluée et que ce manque d'intégralité dans l'application dè la méthode est plus marqué chez les professionnels qui ont participé aux sessions de formation de courte durée que chez ceux qui ont bénéficié d'une formation de longue durée;

il est proposé que: l'utilisation de la MINH soit assurée dans le cadre du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés;

l'intervention nutritionnelle soit confiée à des diététistes ayant reçu au DDM la formation appropriée pour l'application de la MINH;

le programme de formation à l'utilisation de la MINH soit d'un minimum de six semaines;

un mécanisme d'encadrement professionnel et de formation continue à la MINH soit confié au DDM;

le financement récurrent du programme de formation de base et continue soit assuré.

* * * * * * *

LES SUPPLEMENTS ALIMENTAIRE ET MINERALO-VITAMINIQUE

Attendu que: la MINH établit les besoins de réhabilitation nutritionnelle de la femme enceinte par la combinaison de ses besoins de base, de grossesse et de correctifs en calories et protéines pour couvrir les risques identifiés;

8 3

les suppléments alimentaire et minéralo-vitaminique sont nécessaires, la situation financière des femmes de la popu-lation-cible ne leur permettant pas de satisfaire à leurs besoins nutritionnels;

le Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavo-risés prévoit fournir de tels suppléments aux femmes de la population-cible identifiées à partir de la Grille d'adéqua-tion de revenu;

le supplément alimentaire prévu pour le Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés, à savoir un litre de lait entier par jour, fournit un ensemble d'éléments nutritifs dont les besoins augmentent durant la grossesse (protéines, calcium, vitamines du complexe B);

le contenant d'un litre de lait entier par jour peut être fourni à la clientèle par un mode de distribution déterminé au niveau local afin de tenir compte des particularités de chaque territoire;

le fait de fournir un supplément alimentaire ne suffit pas à assurer l'amélioration des pratiques alimentaires de la mère. En effet, dans la MINH, l'enseignement concernant la consomma-tion du litre de lait entier par jour vise a fournir au bébé les nutriments pour assurer sa croissance tout en disculpant la mère de boire le lait plutôt que de le partager avec les autres membres de sa famille;

le supplément minéralo-vitaminique vise à fournir les nutri-ments (fer et acide folique) dont la plupart des femmes enceintes ont besoin et, lorsque requis, à rétablir le statut nutritionnel des femmes à risque;

il est proposé que: dans le cadre du Programme d'aide aux femmes enceintes de milieux défavorisés, le supplément alimentaire et le supplé-ment minéralo-vitaminique soient fournis aux femmes démunies dépistées par la Grille d'adéquation de revenu, et ce indis-sociablement liés à une évaluation nutritionnelle rigoureuse et à du counselling idéalement dispensé par des diététistes spécialisés à la MINH;

le supplément alimentaire soit un contenant d'un litre de lait entier par jour distribué selon un mode déterminé au niveau local, et ce pour la durée du suivi nutritionnel de la grossesse.

8 4

LIEUX DE L * INTERVENTION

Attendu que: le projet-pilote démontre que les diététistes des CLSC-pilotes ont pu intégrer l'utilisation de la MINH dans le cadre des activités multidisciplinaires en périnatalité; le projet-pilote démontre que la MINH peut être utilisée autant en milieu rural qu'urbain; l'étude de concordance réalisée durant le projet-pilote a fait ressortir le besoin d'encadrement des diététistes afin d'assurer l'intégrité et la rigueur de l'intervention;

les professionnels en périnatalité du territoire des CLSC-pilotes croient au besoin et à l'impact du programme;

les résultats de l'enquête auprès des professionnels formés au DDM suggèrent que les CLSC sont les sites le plus souvent considérés comme appropriés à l'utilisation de la MINH;

l'estimation actuelle de la population-cible au Québec est de 19,000 femmes défavorisées et que la distribution géographique de ces femmes, probablement reliée au taux de familles à faible revenu, varie d'un territoire à l'autre;

sur la base de l'expérience du DDM et du projet-pilote, le "suivi MINH type" d'une grossesse requiert l'équivalent d'une journée des services d'un ou une diététiste. Un "pool" de 65 à 85 diététistes spécialisés dans le counselling de la MINH est donc requis pour pouvoir satisfaire aux besoins de la population-cible;

il est proposé que: la MINH soit intégrée au sein du réseau des établissements du MSSS, notamment en CLSC, en tant qu'intervention nutrition-nelle privilégiée auprès des femmes enceintes défavorisées;

l'intégration de la MINH au sein dudit réseau soit prioritai-rement réalisée dans les territoires où la concentration de la population-cible est la plus dense;

chaque région socio-sanitaire évalue les besoins de la population-cible sur son territoire pour déterminer les sites à privilégier comme lieu d'intervention de la MINH;

le DDM soit appelé à poursuivre le modèle de structure de collaboration mise au point avec les CLSC durant le projet-pilote afin d'assurer l'encadrement requis à l'implantation et à la continuité du fonctionnement de la MINH au sein du réseau des établissements du MSSS.

8 5

MONITORAGE

Attendu que: le monitorage est une partie intégrante de la MINH au DDM. Il comporte le suivi attentif de l'application de la MINH auprès de la clientèle et 11 évaluation régulière de 1'impact de l'intervention par la cueillette des données appropriées; l'application à l'échelle provinciale de la MINH auprès des femmes. enceintes défavorisées nécessite un tel monitorage autant pour assurer le maintien dans le temps de 1'intégrité de la MINH et de la comparabilité des données que pour évaluer l'impact de l'intervention;

il est proposé que: un système de monitorage centralisé soit mis en place et appliqué à l'échelle locale, régionale et provinciale.

* * * * * * *

8 6

EPILOGUE

Depuis la fin du pro jet-pilote en mai 1990, les deux CLSC ont poursuivi l'application de la MINH. Leur opinion au sujet de cette expérience est présentée dans les pages qui suivent.

Pour sa part, le DDM continue sa collaboration avec les CLSC de la région métropolitaine qui lui réfèrent des clientes et répond aux demandes d'information provenant des établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

OF MATANF

ÉPILOGUE C.L.S.C. DE MATANE

Points gô services:

8aie-ces-Sabies C! atans sGueoec) G( :o 41..."2-6351

Depuis l'implantation de la Méthode d'intervention nutritionnelle Higgins (M.I.N.H.) au C.L.S.C. de Matane, nous avons observé plusieurs changements très positifs.

Près de 90% des femmes enceintes du territoire du C.L.S.C. de Matane sont référées d'emblée aux infirmières de l'équipe santé maternelle et infantile (S.M.I.) du C.L.S.C. par la plupart des médecins en clinique privée de notre territoire.

Les infirmières de l'équipe S.M.I. du C.L.S.C. de Matane

Siens social:

34 aïm-Jérôms ÉG : Bon-Pasteur MaisrOueGec] rencontrent toutes les femmes enceintes référées. A l'aide d'un Té pieur: 552-9236 41 32-5741

questionnaire de profil de grossesse administré aux clientes enceintes au C.L.S.C. et/ou à dcanicile, nous identifions les besoins de celles-ci, la

= référons aux différent(e)s intervenant(e)s, dont entre autres au cL r/i£:ane iQceoec) diététiste si la cliente présente des risques nutritionnels et si elle 4i ?9-373? est identifiée de milieu défavorisé.

L'application de la Méthode d'intervention nutritionnelle Higgins (M.I.N.H.) au C.L.S.C. de Matane a été très efficace et surtout a pfvr-mi g de rejoindre 85% des femmes enceintes de milieu défavorisé alors qu'avant son implantation, cette clientèle était très peu rejointe.

nppi-ig la fin du projet-pilote au C.L.S.C. de Matane en avril 1990, nous poursuivons l'application intégrale de la Méthode d'inter-vention nutritionnelle Higgins (M.I.N.H.), qui est une formule gagnante. Elle contribue à rejoindre les femmes enceintes de milieu défavorisé qui, par expérience, consultent très peu, elle augmente le poids des bébés à la naissance et elle réduit l'incidence des bébés de petits poids.

Cependant, il nous apparaît évident que nous ne pourrions appliquer la Méthode Higgins sans la récurrence de la subvention de 27 000 $ qui nous est octroyée par le M.S.S.S. depuis le début de notre

8 8 association au projet et qui se poursuit pour une troisième année consécutive.

Notre présence auprès de cette clientèle connue, nous permet maintenant le développement d'une intervention postnatale de groupe axée principalement sur les besoins de ces familles identifiées au départ. Nous observons là aussi une excellente collaboration au niveau de la participation.

Suite à ces ncanbreux constats, nous sommes d'avis que la Méthode d'intervention nutritiorinelle Higgins (M.I.N.H.) est maintenant intégrée au C.L.S.C. de Matane en raison de la dynamique des équipes multidisciplinaires qui gravitent auprès des femmes enceintes (diététiste, infirmières en santé maternelle et infantile, travailleurs sociaux, travailleuses sociales et médecin à vacation) ainsi que de l'impact très positif de celle-ci sur les clientes.

AO/mb 1991-12-18

ST-HENRI 3833 Notre-Dame ouest Montréal, Qc H4C 1P8 933-7541

8 9

EPILOGUE

-Associées à l'expérience pilote depuis 1989, nous nous permettons les remarques sommaires suivantes lesquelles se veulent complémentaires aux conclusions du rapport. I l nous apparaît effectivement d i f f i c i le de traiter de réduction du pourcentage d'enfants de poids insuffisant à la naissance, sans référer aux approches qui ont déjà fait leur preuve.

-La Méthode d'Intervention Nutritionnelle Higgins (M.I.N.H.) est reconnue à cet égard tant au Québec que par la communauté scientifique internationale.

-Ce modèle d'intervention uti l isé au C.L.S.C. St-Henri a eu un impact positif sur le poids à la naissance et a réussi à dépister et à rejoindre la population-cible.

-L'expertise professionnel le acquise par le Dispensaire Diététique de Montréal auprès de la femme enceinte défavorisée fut, par ailleurs, une source privilégiée de formation et de référence pour les diététistes.

-Depuis la fin du projet pilote (1990), nous poursuivons la même intervention nutritionnelle (1991) avec supplément alimentaire. La continuité du service a permis de rejoindre encore davantage la clientèle défavorisée du quartier. En effet, le suivi de cette clientèle-cible a augmenté de 9% depuis la fin du projet-pilote.

-De plus, nous avons la chance en CLSC de pouvoir compter sur des ressources humaines multidisciplinai res (infirmières, auxiliaires familiales, travai1leuses sociales, organisateurs communautaires) où chacun et chacune apportent, par sa spécificité, une intervention globale et efficace. Nous sommes ainsi plus à même de faire face aux besoins multiples des mères en période pré et post-natale.

Lise D a n d u r a n d , . coordonnatrice des services Enfance-Famille'

SC/caj 19911021 \nut\MDD

9 0

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I ,

CALENDRIER DE REALISATION DO PROJET-PILOTE

Estimation du ratio coût:bénéfice de la MINH >

Etui • <

le rétrospective de 1«utilisation de la MINH dans divers milieux autres que le DDM Enquête auprès des professionnels formés au DDM >

Etui • <

Evaluati* utilisé

D< É1

< >

m transversale du programme d1intervention nutritionnelle antérieurement dans les deux CLSC-pilotes sveloppement des outils bude de concordance

Etui • <

Evaluati* utilisé

D< É1

< >

Mise en oeuvre de ! Rajustements Programmes d< < >

L'évaluation prospective dans les deux CLSC-pilotes t incluant formation des diététistes a sensibilisation

Etui • <

Evaluati* utilisé

D< É1

< >

Mise en oeuvre de ! Rajustements Programmes d< < >

Evaluation prospective du fonctionnement de la MINH dans les CLSC-pilotes

Étude de concordance Étude de cohorte des naissances Enquête de notoriété du programme d'intervention nutritionnelle auprès des professionnels en périnatalité du territoire des CLSC-pilotes < — >

Sept Oct 198

i Nov Déc 8

Jan ^ Fév ^ Mars Avr Mai Juin Jul ^ Août Sept Oct ^ Nov ^ Déc i n o n

1 1 1 Jan Fév Mars Avr 1990

at 3 3 ID X ID

Reprinted from JOURNAL OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION a n n e x e I Vol. 89 fit». 3 August 1989

Copyright The American Oietetic Association JOURNAL OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION Printed in U.S.A. RESEARCH 1097

Impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on birth weight: A within-mother analysis1

Agnes C. Higgins, p.dt.,2 3 John E. Moxley, PhD, Paul B. Pencharz, PhD, MB , Denise Mikolainis, and Sheila Dubois, PhD, p.dt./5

Montreal Diet Dispensary, Montreal, Quebec, Canada, Department of Animal Science, McGill University, Mon-treal, Quebec, Canada H3H 113 and Division of Clinical Nutrition, The Hospital for Sick Children, Toronto, On-tario, Canada

Abstract A study was conducted to evaluate the impact of the Higgins Nutrition Intervention Program of individual nutritional assessment and rehabilitation on pregnancy outcome in a group of urban low-income women. Developed as an adjunct to routine prenatal care, the Higgins program utilizes an individualized approach to dietary treatment that combines an assess-ment of the risk profile for the presenting pregnancy with the application of specific nutritional rehabilitation allow-ances to compensate for the negative impact of diagnosed risks. This report presents results of analyses evaluating differences in birth outcomes between 552 sibling pairs; each mother had participated in the Higgins program during the pregnancy of the second-born, but not of the first-born, member of her pair. After adjustment for parity and sex, the intervention infants weighed an average of 107 gm more than their matched siblings at birth (p<.01). The rate of low birth weight was 50% lower among the intervention infants than among their siblings (p<.01); rates of intra-uterine growth retardation and perinatal mortality were also lower in the intervention group. The high risk of poor pregnancy outcome in this group of urban low-income women was reduced by the Higgins program. / Am Diet Assoc 89:1097-1103, 1989.

Maternal nutrition during pregnancy is generally consid-ered an important regulator of human fetal growth (1). More specifically, maternal undernutrition is believed to result in fetal growth retardation and consequently re-duced birth weight (2-4). Low birth weight is a well-documented risk factor for infant morbidity and mortality (4,5).

Birth weight is strongly associated with social class. Infants of socially and economical ly disadvantaged

women are 200 to 300 gm lighter at birth than those of non-disadvantaged women (6). Perhaps more important, the.low birth weight rate among disadvantaged women is almost twice that among non-disadvantaged women (4,7). Although the cause of these socioeconomic differences in birth weight has been difficult to determine, it has been suggested that dietary habits and the quality of nutrition are involved (4,8,9). Support for this suggestion is pro-vided by the fact that inadequate nutrition is itself more prevalent in socially and economically disadvantaged groups (10).

The question then arises: To what extent can pregnancy outcome among urban poor women in the developed world be improved through nutrition intervention? Nutri-tion intervention can be based on food supplementation, nutrition education, or a combination of the two. Four groups have conducted clinical trials to evaluate the impact of food supplements on birth outcomes (11-15); one author (16) used a non-randomized study design to evaluate an intervention program based on individualized nutrition education combined, in cases of financial need, with food supplementation. There have also been studies conducted to evaluate the impact of different state versions of the prenatal component of the Special Supplemental Food Program for Women, Infants, and Children (WIC) (17-24). Established as a service program, the primary

'Between 1963 and 1979. the nutrition counseling services of the Montreal Diet Dispensary were sponsored by (he Federated Appeal of Greater Montreal and by Centraide. Additional funds for counseling services during this period were received from the Women's Auxiliary of the Roval Victoria Hospital, the St. George Kiwanis Club of Montreal, and Ayerst McKenna and Harrison. Inc. Financial support for data abstraction and initial data analysis was received from Health and Welfare Canada (1970-1974), the National Foundation March of Dimes (1975-1976), and the J. W. McConnell Foundation 119791 :Mrs. Higgins died on August 27,1985. >"p.di." = "professional dietitian," a term used only by members of the Corporation of Dietitians of the Province of Quebec. •Current address: Human Nutrition Research Unit, Department of Community Health Sciences. Faculté de médecine, Université de Sherbrooke. Sherbrooke, Québec. Canada J1H 5N4. lThe authors acknowledge the continued support and encouragement of the Montreal Diet Dispensary and the Royal Victoria Hospital boards of directors, staff, and volunteers, and of the Montreal Diet Dispensary Scientific Advisory Committee. We particularly note the assistance of Dr. Robert Usher and Frances McLean of the Department of Neonatology of the Royal Victoria Hospital. We thank Dr. G. B. Maughan, who was the chief of the Department of Obstetrics and Gynecology at the time the study was carried out and Dr. J. A. Hanley of McGill University who provided advice on statistical analyses. The ongoing encourage-ment. support, and assistance of Marie-Paule Duquette, executive director of the Montreal Diet Dispensary, is also gratefully acknowledged.

1098 RESEARCH AUGUST Î989 VOLUME 89 NUMBER 8

Table 1. The Higgins Method for classification and treatment of risks for adverse pregnancy outcome

risk rehabilitation allowance

undernutrition Usual protein intake as

determined by a diet history done at the initial assessment lower than the 1948 Canadian Dietary Standard allowance.*6

underweight More than 5% underweight/

stress condition Poor outcome of prior

pregnancy.' Less than 12 months between

birth of last infant and conception.

Failure to gain 10 lb (4.5 kg) by 20th week of pregnancy.

Pernicious vomiting (hyperemesis gravidarum).

Serious emotional problems. 4The 1948 Dietary Standard for Canada was current when the Higgins Method was formalized in 1963. Its figures have continued to be used since that time. The protein allowance for non-pregnant individuals in this standard varies according to body weight; for example 55 gm is the daily allowance for a 120-lb woman. The additional protein allowance for pregnancy is 25 gm daily during the second 20 weeks. bThe use of protein as a marker for the assessment of global nutrient adequacy in the Higgins Method is based on the work of Jeans et al. (38), which suggested that the level of protein intake is predictive of the level of other essential nutrients in the diet. 'Underweight was defined in comparison with desirable weights for adults prepared by the Metropolitan Life Insurance Company 1960 (39). dln 1972, the caloric portion of this rehabilitation allowance was changed from 200 kcal to 500 kcal. 'Poor outcome of prior pregnancy includes infants with birth weight below 2,500 gm and spontaneous or therapeutic abortions.

purpose of W I C is to enhance the health of expectant and lactating women as well as of newborn infants and young children who are nutritionally at risk (22).

Results of all of these evaluations suggest that nutrition interventions have positive but relatively small effects on infant birth weight (11-24). However, none of the evalua-tions was without problem. For example, in some of the W I C studies, it was difficult to identify a comparison group of non-WIC subjects who were as financially and nutritionally at risk as the W I C participants (25).

To help clarify the effect of nutrition intervention programs on birth outcomes, results of a sibling analysis evaluating the impact of the Higgins Nutrition Intervention Program are presented here. Because each sibling pair shares the same mother, problems of assessing program impact in the presence of inadequate matching for mater-nal risk factors should be reduced.

Method

The Higgins Nutrition Intervention Program Developed as an adjunct to routine prenatal care, the Higgins Nutrition Intervention Method® is based on the application of specific nutrition rehabilitation allowances to compensate for the negative impact on pregnancy outcome of the high-risk status of many low-income pregnant women. The Higgins program consists of the systematic application of all components of the Higgins method0. The method has been described in detail elsewhere (26). Four steps are involved in its implemen-tation: 1. Assessment of the risk profile for the presenting preg-

nancy (Table 1), including protein undernutrition as determined by a comparison of usual intake as quan-tified by a diet history "(27), with the recommended nutrient intake figures in use at the time the method was developed (28).

2. Determination of an individualized nutritional reha-bilitation program based on the combination of the normal needs of pregnancy (28) and additional protein and calorie rehabilitation allowances for diagnosed risks (Table 1).

3. Teaching of rood consumption patterns based on individual protein and calorie requirements.

4. Regular follow-up and supervision. Recommendations as to the kinds and amounts of food

the mother should eat in order to meet her individual requirements are based on the mother's own dietary patterns and on Canada's Food Guide. Women judged unable to afford the prescribed diet by an Income Eligi-bility Scale (29) are provided with supplements of milk and eggs for the remainder of their pregnancies. (Oranges were also provided until 1979.) A vitamin and mineral supplement is given to every mother. Salt restriction is not recommended, and diuretics are not used.

After the initial assessment interview, each client is seen by the same dietitian at 2- to 4-week intervals for the remainder of the pregnancy. At each subsequent interview, which lasts between 30 and 45 minutes, the client is weighed, another diet history is taken, and the client is encouraged to continue positive changes in eating habits. Any serious non-nutritional problems identified during any interview are referred to appropriate agencies for further assistance and follow-up.

Study subjects Background. Between 1963 and 1979, the Montreal Diet Dispensary carried out a study in collaboration with the Royal Victoria Hospital (RVH), a teaching hospital of McGi l l University The purpose of the study was to evaluate the ability of the Higgins Nutrition Intervention Program to increase infant birth weight and improve pregnancy outcome among women attending the hospi-tal's public maternity clinics. The study was approvecLby the Department of Obstetrics and Gynecology of .the Royal Victoria Hospital (RVH).

Montreal Diet Dispensary dietitians provided the Hig-gins Nutrition Intervention Program to all women who registered at one of the hospital's public maternity clinics in 1963 and at two of the clinics from 1964 to mid-1971. The program was not provided to women attending the

Additional daily protein allowance set equal to assessed deficit in usual intake; 10 kcal added for each gram of protein in rehabilitation allowance.

Additional daily allowance of 20 gm protein and 200 kcal for each additional weekly pound of weight gain desired. Maximum possible additional gain set at 2 lb per week."

Additional daily allowance of 10 to 20 gm protein and 100 to 200 kcal for each stress condition. Maximum total daily rehabilitation allowance for multiple conditions set at 40 gm protein and 400 kcal.

JOURNAL OF THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION a n n e x e 2 RESEARCH 1099

hospital's other public maternity clinics during that period. From mid-1971 to 1979, every second patient registering at all the hospital's maternity clinics was assigned to the Higgins Nutrition Intervention Program. There was no reason to believe that the patients assigned to the Higgins Program by these arrangements differed in any systematic way from patients not thus assigned.

The intervention program was defined as having started at the time the Montreal Diet Dispensary dietitian carried out the initial assessment interview. In most cases this occurred at or shortly after the first prenatal visit at the RVH maternity clinic. All women received the same prenatal care at the RVH clinics regardless of their participation in the Higgins program.

A total of 2,587 women met the initial eligibility criteria for participation in the Higgins program. Four hundred fifteen were subsequently excluded because they did not deliver singleton infants of known gestational age as clinic patients at the Royal Victoria Hospital. Of the remaining 2,172 eligible women, 1,980 had participated in the Higgins program, for an overall participation rate of 91%. Among the 192 (9%) non-participants, 122 were never seen for an initial assessment interview; 70 who were initially enrolled were subsequently excluded (36 of the exclusions occurred because a diet for a specific medical condition, e.g. diabetes, was ordered by clinic staff). A review of the available data for the 415 exclusions and the 122 non-participants suggests that their risk profiles for adverse pregnancy outcomes did not differ in any systematic manner from those of the 1,980 subjects who participated in the program.

Interim results evaluating this program have been re-ported previously Descriptive data for intervention infants born between 1963 and 1972 were reported by Higgins in 1976 (26). In 1981, Rush (16) reported results of comparing infants born to mothers who had attended the RVH maternity clinics included in the Higgins program between 1963 and 1974 with infants born to mothers who had attended the other RVH maternity clinics during the same period.

Subjects for within-mother analysis. The 1,980 women who had participated in the Higgins program at the Royal Victoria Hospital had not done so for every infant to whom they gave birth at this hospital. Of the total of 3,866 infants born to these 1,980 mothers at the RVH, 2,310 infants were part of the Higgins program, and 1,556 infants were not. The current report presents an evaluation of the impact of the Higgins program on birth outcome utilizing a group of 552 sibling pairs drawn from these 3,866 infants. F.ach of the 552 mothers of these sibling pairs had participated in the Higgins program at the RVH for the first time during the pregnancy of the second-born member of her pair. Thus, in the present analyses, the "intervention infant" of each sibling pair was the first infant for whom a mother had participated in the Higgins program at the Royal Victoria Hospital; the "non-intervention infant" of the pair was born to the same mother at the same hospital prior to the birth of the intervention infant. In aJI cases, both infants of each pair were singleton births, born at or after 28 weeks of gestation, with birth weights greater than 999 gm. The mothers had not participated in the Higgins program during their pregnancies with the first-born member of

the sibling pairs because either they had not attended public maternity clinics covered by the Higgins program (prior to mid-1971) or their clinic registration number had not indicated assignment to the Higgins program (after mid-1971).

Data collection Data for these analyses were collected both prospectively and retrospectively Various nutritional and demographic data were obtained for each mother at the time of her first enrollment in the program. Data on the birth outcomes for the intervention pregnancies and for all other pregnan-cies for which the mothers delivered at the Royal Victoria Hospital were collected after delivery of the intervention infants.

Data analysis The impact of the Higgins program was evaluated in terms of both its effectiveness and its efficacy: For the effective-ness analyses, program participants were defined as those women who had any contact with a dietitian from the Montreal Diet Dispensary during the intervention preg-nancy. For the efficacy analyses, program participants were defined as those women who had a minimum of four such dietitian contacts. The second set of analyses were undertaken because the Higgins Nutrition Interven-tion Program is meant to be an ongoing one, with regular contact between the mother and her dietitian during the pregnancy. Four dietitian contacts was chosen as the cutoff point to define adequate program participation for the efficacy analyses because the dietitians trained in the use of the Higgins Method believe that with less than four contacts it is very difficult to influence food consumption patterns.

Birth weight ana the rates of low birth weight (LBW) (<2,500 gm), intrauterine growth retardation (iL'GR), and perinatal mortality were the outcome measures used. IUGR rates were based on intrauterine growth standards developed at the Royal Victoria Hospital (30). Because of the matching system employed in the study design, the intervention infants were all of later parities than the non-intervention infants. This meant that analysis of covariance could not be used to adjust internally for the impact of increasing parity when comparing mean birth weights in the two groups. Instead, data from an external source (31 ) was first used to decrease individual sibling pair differ-ences by vaiues corresponding to the mean increase in birth weigh t associated with the siven changes in parity; analysis of covariance (32) was then undertaken to adjust for the effect of differences in infant sex.

Odds ratios for matched pairs (33) were used to estimate the impact of the intervention program on pair differences in the incidence of low birth weight, IUGR, and perinatal mortality. Odds ratios less than one indicate a reduced risk of an adverse outcome among the intervention infants For example, an odds ratio of 0.5 means that the odds of the intervention infants experiencing adverse outcomes is one-half that of the non-intervention infants. McNemar's test was used to determine whether the odds ratios were significantly less than one (33).

Members of the sibling pairs were often of different sexes. Rather than use conditional logistic regression to control for this fact, an estimate of the increased risk of


Table 2. Characteristics of 552 program participants at time of intervention pregnancy

age (years) 28.3 ±6.0' risk profile distribution (%) no risk 20 undernourished •26 underweight 6 stress conditions 15 multiple conditions including underweight 15 multiple conditionsexcluding underweight 18 married (%) 82 received food supplement (%) 65 dietitian contacts during pregnancy (no.) 6.0 ±3.6

'Mean ± standard deviation.

low birth weight and of IUGR for female infants relative to male infants (34) was used to calculate the matched odds ratios that would be expected solely due to differ-ences in infant sex between sibling pairs. Because the calculated values were never less than 0.99 for the risk categories in which low birth weight or IUGR occurred in either group, the null value of one was used to interpret the actual pdds ratios obtained.

Data were analyzed using SAS (35,36).

Results Basic descriptive information on the 552 mothers is provided in Table 2. These women were, on average, 28 years old and at parity four at the time of their intervention pregnancies. Only 20% of the women were assessed by the Higgins method as having no risk factors requiring nutritional rehabilitation. The women who received food supplementation because of income inadequacy were not clustered in any risk category The risk profile distribution of this subgroup of mothers is almost identical to that of

the total group of mothers who participated in the Higgins study between 1963 and 1972 (26).

Descriptive data on the outcome variables (and on confounding variables that could not be matched for in the study design [infant sex, parity]) are provided in Table 3 for the 552 sibling pairs included in the effectiveness evaluation and for the 327 pairs included in the efficacy analyses. For three of the four measures used (mean birth weight and rates of low birth weight and IUGR), outcomes for the non-intervention infants were similar in the effec-tiveness and efficacy groups. This suggests that for those outcomes, there was little selection bias operating in the separation of the efficacy subgroup from the total effective-ness group. Perinatal mortality, on the other hand, was lower in the efficacy subgroup than in the total effective-ness group of non-intervention infants. Even though this finding mav suggest that compliance was itself an inde-pendent predictor of a lower rate of perinatal mortality the very small numbers of deaths that actually occurred in either group suggest the need for extreme caution in making any interpretation of their significance. The unad-justed, unmatched data in these tables also show that all birth outcomes were better for the intervention infants than for the non-intervention infants.

Results from the matched analyses are presented in Table 4. In terms of the effectiveness evaluation, it can be seen that after the effects of parity and sex were controlled for, birth weights of the intervention infants averaged 107 gm higher than those of their non-intervention siblings (p<.0U Most of the difference remained (84 gm) when length of gestation was also controlled for in the analysis 'p<.01 ). The magnitude of the program's impact on infant birth weight was not constant across risk categories. The smallest increases in mean birth weight were observed in the underweight group without other risk factors ( + 26 gm) and in the no-risk group ( + 61 gm). The largest increase was observed in the undernourished group (+146 gm). With the exception of IUGR for the under-nourished group and for the multiple condition group that included underweight as a risk, a pattern suggestive of lower risk (i.e., odds ratios less than one) of low birth

Table 3. Descriptive statistics on sibling pairs' *

sibling and . evaluation" category

no. of infants

male (%)

parity (no.)

length of gestation (week)

birth weight (gm)

low birth weight

intrauterine growth retardation (%)

perinatal mortality (rate per 1,000)

effectiveness" analyses intervention infants non-intervention infants

552 552

52.5 50.4

3.9±2.3< 2.7±2.1

39.4 ± 1.9 39.2± 2.2

3,370±528 3,233 ±545

4.9 8.9

1.4 2.4

9.1 16.3

efficacy4 analyses intervention infants non-intervention infants

327 327

52.3 49.5

4.0± 2.3 2.7 ±2.1

39.6± 1.7 39.2 ±2.2

3,442 ±504 3,221 ±545

2.1 8.6

0.9 3.t

b.1 9.1

'There was an average of 3.6±2.6 years between the.births of the sibling pairs studied. Part of this time difference is related to the tact that not all of the sibling pairs were born of consecutive pregnancies (86% were consecutive; range 0 to 4 intervening births). "Effectiveness was defined for these analyses as an intervention program involving any dietitian-client contact during the pregnancy These mothers entered the program at 21 ±8 weeks gestation. cMean ± standard deviation. "Efficacy was defined for these analyses as an intervention program involving a minimum of four dietitian-client contacts during the pregnancy. These mothers entered the program at 17 ± 6 weeks gestation.

Table 4. Impact of the Higgins Nutrition Intervention Program according to risk categories

risk categories effectiveness* by risk categories efficacy" by risk categories

no. of birth weight of birth weight sibling non-intervention difference' pairs infants

odds ratio for LBW••

odds ratio for IUCR'

odds ratio for perinatal mortality

no. of birth weight of birth weight sibling non-intervention difference pairs infants

odds ratio for LBW

odds ratio for IUCR

odds ratio for perinatal mortality

« (gm) « (gm) no risk 111 3,416 ±52» 61 ±51 0.50 0.33 0/0 71 3,396 ±66 81 -63 0.50 0.33 0/0

(0.08,2.34) (0.01,4.14) (0.04, 3.48) (0.01, 4.15) undernourished 142 3,301 ±37 146± 44*** 1.00 1.50 1.00 75 3,285 ±58 275 ± 65*** 0.33 0.50 0/0

(0.19,5.37) (0.17, 17.87) (0.07, 13.71) (0.01,4.15) (0.01,9.64) underweight 33 3,032 ±86 26 ±94 0.50 0/0 0/0 23 3,i 37 ±80 -32 ±100 0/1 0/0 0/0

(0.01,9.64) (0.00, 38.8) stress conditions 83 3,261 ±63 107 ±73 0.71 0.25 0.25 53 3,164 ± 77 319 ± 74*** 0/6* 0/3 0/3

(0.18, 2.61) (0.01,2.52) (0.01,2.52) (0.00, 0.85) (0.00, 2.42) (0.00, 2.42) multiple conditions 83 2,974 ±60 106 ±64 0.2 J * 2.0 1.00 48 2,982 ±78 210± 78** 0.29 1/0 1/0 (including underweight) (0.40, 0.77) (0.10, 124) (0.01, 76) (0.03, 1.50) (0.03, ao) (0.03, oo) multiple conditions 100 3,193 ±56 119 ±56* 0.44 0.33 0.50 57 3,206 ±74 167 ± 72* 0.17 0/2 1/0 (excluding underweight) (0.10, 1.59) (0.01,4.16) (0.01,9.64) (0.00, 1.38) (0.00, 5.33) (0.03, ®) overall 552 3,233 ±23 107 ± 2 4 " 0.48" 0.62 0.56 327 3,221 ±30 190 ±30*** 0.22*** 0.30 0.67

(0.26, 0.70) (0.22, 1.60) (0.15, 1.85) (0.08, 0.55) (0.05,1.16) (0.06, 5.80)

•Effectiveness was defined for these analyses as an intervention program involving any dietitian-client contact during the pregnancy. These mothers entered the program at 21 ± 8 weeks gestation. bEfficacy was defined for these analyses as an intervention program involving a minimum of four dietitian-client tontacls during the pregnancy. These mothers entered the program at 17±6 weeks gestation. fAdjusted for parity and sex. dLBW = low birth weight. 'Values in parentheses represent 95% confidence limits. ' IUGR = intrauterine growth retardation. •Mean ± standard error of the mean,

"ps . 05.


weight, IUGR, and perinatal mortality for the intervention infants can be observed. These reductions were statisti-cally significant for the incidence of low birth weight among the total group and among the subgroup assessed as having multiple conditions* including underweight.

Results of the efficacy analyses are also presented in Table 4. After parity and sex were controlled for, the intervention infants weighed an average of 190 gm more than their matched siblings (p<.001). Again, the magni-tude of the impact varied across risk categories: the mean

Individualized prenatal nutrition intervention

by the dietitian can reduce the risk

of poor pregnancy outcome

birth weight of infants bom to the no-risk group ( + 81 gm) and to the underweight group with no other risk factors ( - 32 gm) was not significantly different from the mean birth weight of their matched non-intervention siblings. In contrast, mean birth weight increased an average of 275 gm in the undernourished group, 319 gm in the stress group, 210 gm in the group with multiple conditions, including underweight, and 167 gm in the group with multiple conditions, excluding underweight. All of those increases are statistically significant.

The matched odds ratios for the efficacy analyses show a generally lower risk for low birth weight and for IUGR, but not for perinatal mortality, in the intervention group relative to the non-intervention group than was observed in the effectiveness analyses. Many of the calculated odds ratios reported in this table were significantly less than one. Of particular note is the threefold decrease in the odds ratios for low birth weight and for IUGR among the undernourished group when going from the effectiveness to the efficacy analyses and the absolute consistency in the two sets of analyses among the group with no diagnosed risks.

Because we did not have the necessary data available, we were unable to adjust for the effect of any change in smoking habits between pregnancies on infant birth weight. However, data from Statistics Canada (37) indicate that the percent of regular cigarette smokers among the female population of Quebec 15 years of age and older showed a slight increase (33.4% to 34.6%) between 1966 and 1979, a period similar to the period in which the entire study was conducted (1963 to 1979). If one assumes that women in this study followed a pattern similar to that of the province as a whole, there would have been about the same number of or perhaps slightly more women who started, than who stopped, smoking between their non-intervention and their intervention pregnancies. As a result, changes in smoking patterns over time are unlikely to have inflated the estimates of program impact obtained in these analyses.

Discussion The goal of the Higgins Nutrition Intervention Program is to identify pregnant women at risk for adverse pregnancy outcomes and to intervene so as to prevent those adverse outcomes. Two sets of analyses were carried out to quantify the ability of the Higgins program to achieve this goal. Their results should represent the range in which the true program impact lies. The effectiveness analyses, which include all infants whose mothers had any dietitian contact during their intervention pregnancy may slightly underestimate program impact because a large percentage of the women were not considered to have had adequate program participation. The efficacy analyses, on the other hand, may slightly overestimate program impact; although the minimum of four dietitian contacts needed to be included in the efficacy group could be achieved over a period of only 6 to 9 weeks; it is possible that some infants were excluded from this group because of premature delivery.

The success of the Higgins program in meeting its goal is attested to by the fact that, after adjustment for differ-ences in infant sex and parity, those members of the sibling pairs born subsequent to any participation in the Higgins program had significantly higher birth weights and a significantly lower low-birth-weight rate than did their matched siblings. While rates of IUGR and perinatal mortality were also lower in the intervention group, the differences did not achieve statistical significance. This lack of statistical significance may be at least partially related to the small numbers of these outcome events that occurred in either group.

These results show an impact of the Higgins program on birth outcome in the same direction but of a greater magnitude than was found by Rush (16) in a retrospective matched-pairs study that utilized data collected in the Higgins Study between 1963 and 1974. They also show a greater program impact, particularly for the incidence of low birth weight, than has been observed in the evaluations of many nutrition intervention studies (11 -13, 15,18-20,22-24).

Among the efficacy subgroup, the gain in mean birth weight associated with program participation was similar to the difference in mean birth weight observed between disadvantaged and non-disadvantaged groups, while the difference in the low-birth-weight rate between sibling groups was greater than that observed between disadvan-taged and non-disadvantaged groups (4,6,7). Although the differences in perinatal mortality rates and rates of IUGR did not achieve statistical significance, they were indicative of a reduced risk among the infants in the intervention group.

Analyses also demonstrate that at both levels of program participation, the intervention had a greater impact on those with assessed risks for adverse pregnancy outcomes than on those without such risks. The undernourished group is of particular interest. Unlike the women who are underweight or under stress, who can be more easily detected, undernourished women will be missed as being high risk unless their usual dietary intake is assessed. Given the success of the intervention program in increas-ing the birth weight of infants born to women in this group, it is critically important that the women be identified and treated.

JOURNAL O F THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION

a n n e x e 2 RESEARCH 1 1 0 3

It is only possible to speculate about the reasons for the differing results in the two groups that included under-weight as a risk. We suggest that less reliable estimates of effect may be possible for the underweight group without other risk conditions; the group size is small, and the women may be atypical in that there was no diagnosed undernutrition or stress condition to explain their under-weight. Another possible explanation is that the extra calories and protein the underweight women with multi-ple conditions were taught that they needed for reasons other than their low pregravid weight were at least partially used to correct their underweight status.

This study provides one response to the recommenda-tion made by the Committee to Study the Prevention of Low Birthweight (4, p. I S ) that research should be undertaken that includes "evaluation of certain well-defined combinations of prenatal care interventions de-signed to meet the widely varied needs and risks among pregnant women."

Implications The findings of this study support the central role of the dietitian as part of any multidisciplinary team approach to the prevention of adverse pregnancy outcome among low-income groups. More specifically the findings support an individualized approach to prenatal nutrition interven-tion in which the dietary recommendations made by the dietitian include specific nutritional rehabilitation allow-ances to compensate for the negative impact of individu-ally diagnosed risks on subsequent pregnancy outcome.

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a n n e x e 3

Twin pregnancy: the impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on maternal and neonatal outcomes1"3

Sheila Dubois. Cynthia Dougherty, Marie-Paule Duquette. James A Hanley, and Jean-Marie Moutquin

ABSTRACT Perinatal outcomes were compared between 354 twins treated with the Higgins Nutrition Intervention Pro-gram and 686 untreated twins. After differing distributions of key confounding variables were adjusted for, the twins in the intervention group weighed an average of 80 g more (P < 0.06) than the nonintervention twins: their low-birth-weight rate was 25% lower (P < 0.05) and their very-low-birth-weight rate was almost 50% lower (P < 0.05). Although the rate of preterm de-livery was 30% lower in the intervention group (P < 0.05), the rates of intrauterine growth retardation were similar in the two groups. Fetal mortality was slightly higher (14 vs 12 per 1000. NS), but early neonatal mortality was fivefold lower (3 vs 19 per 1000, P < 0.06) in the intervention group. Maternal mor-bidity was significantly lower (P < 0.05) in the intervention group. There was a trend towards lower infant morbidity in the intervention group. These results suggest that nutritional in-tervention can significantly improve twin-pregnancy out-come. Am J Clin Nutr 1991:53:1397-1403.

KEY WORDS Twin pregnancy, nutrition intervention, birth weight, morbidity, mortality

Introduction

Twin pregnancies are high-risk pregnancies (1-3). Perinatal mortality rates for twins are several times greater than for sin-gletons. and morbidity rates are high among surviving twins (3-7). The intrauterine growth and development of twins and sin-gletons are virtually identical until about 32 wk gestation. After that point there is an apparent deceleration of growth in twin pregnancies, resulting in increasing rates of intrauterine growth retardation (IUGR) among twins as pregnancies approach term (7-9). Twin pregnancies are also generally characterized by a shortened length of gestation, 37 wk on average as compared with 40 wk for singleton gestations (10). Associated with this 3-wk shorter average length of gestation in twins is a five- to tenfold greater incidence of preterm delivery (3).

Low-birth-weight rates, which are related to increased rates of both IUGR and preterm delivery, are five to ten times higher in twins than in singletons (3,10-12). This high rate of low birth weight is believed to contribute substantially to the high mortality and morbidity rates of twins (3, 4, 11): birth-weight-specific morbidity and mortality rates are similar for twins and for sin-gletons (3, 13). Hays and Smeltzer (3) proposed that the key to reducing the magnitude of the morbidity and mortality problem in twin pregnancies lies not in changing management procedures

during labor and delivery (eg, increasing the Caesarean-section rate) but rather in taking measures during pregnancy to reduce the proportion of twins who are low birth weight.

In this regard it was suggested in several publications dealing with the obstetric management of women with multiple gesta-tions that these women need to consume more food during pregnancy than do women with singleton gestations (3, 10, 12, 14, 15). However, despite the intuitive logic of encouraging greater food consumption when more than one fetus is present, there appear to have been no formal evaluations of the ability of such a preventive measure to improve multiple-pregnancy outcomes. In a single reference reporting food consumption in multiple gestations, Campbell et al (16) found that mean daily calorie and protein intakes at •—30 wk gestation were similar in a group of women with twin gestations and in a group with singleton gestations. These authors did not however report data on either birth weight or on the rates of adverse pregnancy out-come (eg, low-birth-weight rates, rates of IUGR or of perinatal morbidity or perinatal mortality) in the two groups.

To help clarify this somewhat contradictory situation, the present report describes the results of a study designed to evaluate the impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on twin-pregnancy outcome. This report provides information about the extent to which birth weight can be increased and the risk for low birth weight, prematurity, IUGR, perinatal morbid-ity. and perinatal mortality can be decreased for twins whose mothers are treated with an individualized nutrition-intervention program.

Methods The Higgins Nutrition Intervention Program

Developed at the Montreal Diet Dispensary as an adjunct to normal prenatal care, the Higgins Nutrition Intervention

1 From the Montreal Diet Dispensary, Montreal; the Department of Community Health Sciences, Faculté de médecine. Université de Sher-brooke. Sherbrooke, Quebec: the Department of Epidemiology and Bio-statistics. McGill University, Montreal; and the Department of Obstetrics and Gynecology, Université Laval. Québec City, Québec.

2 Supported by grant 881329 from the Fonds de la recherche en santé du Québec.

3 Address reprint requests to S Dubois. Department of Community Health Sciences, Faculté de médecine. Université de Sherbrooke. Sher-brooke Québec J1H 5N4.

Received April 23, 1990. Accepted for publication October 31, 1990.

AmJCIinXiur 1991:53:1397-1403. Primed in USA.® 1991 American Society for Clinical Nutrition 1397

1398 DUBOIS ET AL Method® of assessment and rehabilitation consists of an assess-ment of each pregnant woman's risk profile for adverse birth outcomes and an individualized nutrition-rehabilitation program based on that profile. The Higgins Nutrition Intervention Pro-gram. which consists of the systematic application by trained dietitians of all components of the Higgins method, was described in detail elsewhere (17). Four basic steps are involved in its im-plementation: I) assessment of the risks for the presenting preg-nancy (Table I) (18-20), 2) determination of individual dietary requirements based on the combination of the normal require-ments of pregnancy and rehabilitation allowances for diagnosed risk, 3) teaching of food-consumption patterns that meet indi-vidual dietary requirements while respecting preexisting food habits, and 4 ) follow-up and supervision by the same dietitian at 2 to 4-wk intervals. In addition, women judged unable to afford the prescribed diet by an income eligibility scale (21 ) are provided with a supplement of milk and eggs for the remainder of their pregnancy. All women are encouraged to stop smoking. Referrals are made to appropriate agencies for further assistance and follow-up of nonnutrition problems.

A unique feature of the Higgins program is that the additional calorie and protein allowances for pregnancy are applied for each fetus. [By using the figures from the 1948 Dietary Standard for Canada (18), which was in use when the Higgins method was formalized in 1963, in a twin pregnancy an additional daily intake of 4.2 MJ (1000 kcal) and 50 g protein is recommended after the 20th wk of gestation.]

The Higgins method was created at the Montreal Diet Dis-pensary to help compensate for the effect of the risk factors for adverse pregnancy outcome that are frequently observed in so-cially and economically disadvantaged women. These disadvan-taged women receive priority for service at the Montreal Diet Dispensary and thus constitute the majority of women who are followed by dietitions who use the Higgins method each year. The dispensary's policy for service priority is different for twin pregnancies; all women regardless of socioeconomic status re-ceive priority for service because of the greater medical risks these pregnancies involve. Service statistics indicate nonetheless that the majority of women with twin gestations who are followed

TABLE 1 The Higgins method for classification and treatment of risks for adverse

Risk

Undernutrition: Usual protein intake as determined by a diet history done at the initial assessment lower than the 1948 Canadian dietary standard recommendation*

Underweight: > 5% underweight t

Stress condition: Poor outcome of prior pregnancy §, < 12 mo between birth of last infant and conception, failure to gain 5.0 kg by 20th week of pregnancy, pernicious vomiting (hyperemesis gravidarum), and serious emotional problems

by dietitions using the Higgins method at the Montreal Diet Dispensary are financially disadvantaged and tend to have the risks for adverse pregnancy outcome that are frequently observed among disadvantaged groups.

Study design A review of medical charts was undertaken to determine dif-

ferences in perinatal outcomes between two groups of twins. The intervention group consisted of twins born at 18 Montreal hospitals to mothers treated with the Higgins Nutrition Inter-vention Program at the Montreal Diet Dispensary between 1974 and 1988. The nonintervention group was a randomly selected subgroup of all twins born at the same hospitals as the inter-vention twins but known not to have been treated with the Higgins program. Because of the relative scarcity of twins treated with the Higgins program, a 2:1 sampling ratio of noninterven-tion to intervention twins was used. To control for confounding by possible differences in prenatal and obstetric care across hos-pitals as well as for changes in obstetric-management procedures that have occurred over time, this 2:1 sampling ratio was held constant within each hospital and within each year of birth for each hospital. The study was approved by an Ethics Committee of McGill University.

All data used in the present analyses were abstracted from the hospital medical charts; files maintained at the Montreal Diet Dispensary were used only to identify the intervention subjects. Reabstraction and recoding of the data from a random 3% of the medical charts in each hospital detected no systematic dif-ferences in abstraction or coding procedures between the two study archivists.

Data analysis The unit for statistical analysis in this study was the individual

twin infant rather than the average of twin pairs. This was done because although members of a twin pair may have been in utero at the same time, they may not have received exactly the same prenatal nutritional exposure because of physiological dif-ferences (eg, in placentation). In addition, twins can be discordant for the outcomes evaluated in this study; after birth, each member

Rehabilitation allowance

Additional daily protein allowance set equal to assessed deficit in usual intake: 42 kJ (10 kcal) added for each gram of protein in rehabilitation allowance

Additional daily allowance of 20 g protein and 0.8 MJ (200 kcal) for each additional weekly 0.5 kg weight gain desired. Maximum possible additional gain set at 1.0 kg/wkj

Additional daily allowance of 10-20 g protein and 0.4-0.8 MJ ( 100-200 kcal) for each stress condition. Maximum total daily rehabilitation allowance for multiple conditions set at 40 g protein and 1.6 MJ (400 kcal)

pregnancy outcome

* The 1948 Dietary Standard for Canada (18) was cunent when the Higgins Method was formalized in 1963: its figures have continued to be used since that time. The use of protein as a marker for the assessment of global nutrient adequacy in the Higgins intervention is based on the work of Jeans et al ( 19), which suggested that protein intake is predictive of the amount of other essential nutrients in the diet.

+ Underweight was defined in comparison with desirable weights for adults prepared by the Metropolitan Life Insurance Company, 1959 (20). X In 1972 the caloric portion of this rehabilitation allowance was changed from 0.8 MJ (200 kcal) to 2.0 MJ (500 kcal). § Poor outcome of prior pregnancy includes infants with birth weight < 2500 g, stillbirths, or spontaneous or therapeutic abortions.

a n n e x e 3

NUTRITION INTERVENTION IN TWIN PREGNANCY 2642

of a twin pair receives care suited to a personal health profile and not necessarily to that of the twin.

Birth weight and the rates of low birth weight (< 2500 g), very-low birth weight (< 1500 g), preterm delivery (< 37 com-pleted gestation weeks), very-preterm delivery (< 34 completed gestation weeks), and IUGR as well as perinatal morbidity and mortality were the outcome measures used. IUGR rates were based on intrauterine growth standards for singleton infants de-veloped at the Royal Victoria Hospital (22).

Means and proportions were first used to describe the risk profiles and the pregnancy outcomes in the two treatment groups. Multivariate analyses (analysis of covariance and logistic regression) (23, 24) were then undertaken to compare pregnancy outcomes in these groups while controlling for the effect of six key confounding variables: socioeconomic status, pregravid weight, previous obstetrical history, smoking, underlying medical conditions known to affect pregnancy outcome (Table 2), and infant sex. Adjustment was made for previous obstetrical history because it contained information on two variables of interest: parity and previous poor obstetrical outcome (a risk for which there is a specific rehabilitation allowance in the Higgins method). Because the effect of these two variables cannot be studied in-dependently, their combined effect was estimated by using the variable previous obstetrical history in a three-level form (no previous outcome, poor previous outcome, good previous out-come).

Because the assumption of equality of regression slopes in the two groups (ie, parallelism) was violated for three of the con-founding variables (socioeconomic status, pregravid weight, and previous obstetrical history), their effects were estimated by using data from the nonintervention group alone. (It was not surprising that the assumption of equality of regression slopes was found to be violated for these variables: the Higgins intervention is designed specifically to prevent full expression of the effect of these risk factors for adverse pregnancy outcome.) The estimates of effect obtained from the nonintervention group for these three variables were used to adjust for their differing distributions in the two treatment groups before proceeding to classical analysis of covariance and logistic-regression techniques to adjust for the effects of unequal distributions of the other confounding variables (ie. smoking, underlying medical conditions known to affect pregnancy outcome, and infant sex). Because the final study groups were not completely balanced according to hospital and year of delivery, categorical variables representing these char-acteristics were also included in the analyses.

Calculation of the adjustment for the effect of pregravid weight by using data from the nonintervention group alone requires further description. In attempting to identify the model that best described the relationship between pregravid weight and birth weight, a cubic curvilinear model provided a better fit (ie, lowest mean square error. MSE) than either a linear or quadratic model. However, visual inspection of the data indicated that this cur-vilinear model was attempting to describe a relationship that was different below and above the pregravid weight of 50 kg. For this reason, as well as because 50 kg was one of two cutpoints used by the Committee to Study the Prevention of Low Birth-weight (25) to define low pregravid weight in mothers with sin-gleton pregnancies, different linear models were used to estimate the effect of pregravid weight on infant birth weight in the non-intervention group for pregravid weight < 50 kg and pregravid weight ^ 50 kg. The improved fit of this piecewise linear model over that of a cubic curvilinear model was demonstrated by its

1399 TABLE 2 Maternal profile

Intervention Nonintervention group group

Characteristics {n - 177) (n = 343)

Age (y) 28 ± 5* 28 ± 4 Teenageis (%) 5 4 Nonwhite (%) 50 I3 t Unmarried (%) 14 6 t Social assistance as source of

income (%) 12 I t Parity (%) 1.2 ± 1.4 0.7 ± 0.91 Primiparas (%) 40 501 Poor obstetrical history (%)£ 29 171 Maternal height (cm) 163 ± 7 163 ± 7 Pregravid weight (kg) 6 0 + 1 3 58 ± 10 Low pregravid weight, < 50 kg (%) 26 22 Smoked during pregnancy (%) 19 23 Underlying medical conditions (%)§ 3 2

• x ± SD. t Significantly different from intervention group, P £ 0.05. $ Any of the following: spontaneous abortion, fetal death, low-birth-

weigbt infant. § Conditions known to affect perinatal outcomes: hypertension. renaJ

disease, asthma, preexisting diabetes.

lower MSE. Two sets of subgroup analyses were also performed. The first

set of analyses compared the outcomes for the intervention and nonintervention groups separately for infants of women with pregravid weights < and ^ 50 kg. The second set of analyses separately compared the infants of the 132 mothers in the in-tervention group who had received a food supplement and the infants of the 45 mothers in the intervention group who had not received a food supplement with the infants of the mothers in the total nonintervention group. [Receipt of the food supple-ment as part of the intervention program requires a level of income comparable to that provided by social-assistance pro-grams (21 )]. This latter analysis was done because it provided a means for separately evaluating the impact of the intervention in these two potentially different groups followed by dietitions using the Higgins method. It is also seen as complementary to the overall analysis presented, which adjusted for the effect of differences in socioeconomic status in the two groups by using a variable constructed from data recorded in the medical charts. In that analysis, if there was data recorded in the medical charts indicating marital status as unmarried, source of income as social assistance, or maternai age at delivery as < 20 y, then socioeco-nomic status was coded as low; if none of these characteristics was recorded in the chart, socioeconomic status was coded as nonlow.

Odds ratios (OR) < 1 obtained from the logistic-regression analyses indicate a reduced risk of adverse outcome among the intervention infants. For example, an OR of 0.5 means that the odds of the intervention infants experiencing adverse outcomes is one-half that of nonintervention infants. Data were analyzed with SYSTA T Version 3 (26).

Results A total of 189 mothers with twin gestations were enrolled in

the Higgins program between 1974 and 1988. Eight of these

1400 DUBOIS ET AL TABLE 3 Maternai progression of pregnancy


( n = 177) (n = 343)

Length of gestation (wk) 36.6 ± 3.0* 36.4 ±3 .1 Caesarean delivery (%) 51 48 Gestational weight gain (kg) 18 ± 7 16 ± 6 + Maternal morbidity (%)t 30 421

Pregnancy-induced hypertension (%) 12 15

Gestational diabetes (%) 4 6 Bleeding (%)§ 10 16 + Premature rupture of

membranes (%) 7 10 Hospitalization before 37

wk gestation (%) 62 67

* x ± SD. t Significantly different from intervention group, P ^ 0.05. % Any of pregnancy-induced hypertension, gestational diabetes,

bleeding, or premature rupture of membranes. § Includes placenta previa, abruptio placenta, and other antepartum

bleeding.

women subsequently aborted one or both fetuses (< 500 g) and two women moved out of the province before delivery. In ad-dition, the hospital charts of two women could not be traced when data abstraction was undertaken. The intervention group for this study thus consisted of 177 mothers (and their 354 twin infants) who had delivered at 18 Montreal-area hospitals. A total of 354 nonintervention mothers were frequency matched ac-cording to hospital and year of delivery to these 177 intervention mothers. Because 11 of the nonintervention mothers were noted to have been first admitted to other hospitals outside the Mon-treal area and then transferred to one of the 18 hospitals at which the intervention mothers had delivered, they were subsequently excluded from all analyses. This was done to avoid the possibility that a selection bias might have inflated the estimates of program impact obtained. The nonintervention group retained for these analyses thus consists of the remaining 343 (354 - 11) mothers and their 686 twin infants.

Descriptive data on characteristics of the study groups are presented in Table 2. Although the average age at delivery was the same in the two groups, there was a slightly higher proportion of teenagers in the intervention group. In addition, a higher pro-portion of the intervention group was nonwhite, was unmarried, and had social assistance indicated as source of income. The intervention group of mothers was of higher average parity but had more frequently experienced poor obstetrical outcomes in previous pregnancies. Pregravid weight in the intervention group averaged 2 kg higher than in the nonintervention group, but there was a slightly higher proportion of intervention women with a pregravid weight of < 50 kg. There was a slightly lower proportion of smokers in the intervention group. Because of the unequal distribution of these characteristics that could influence pregnancy outcome between the two treatment groups, all were initially included as confounding variables in the multivariable analyses presented below.

Descriptive data on maternal pregnancy outcomes are pre-sented in Table 3. Duration of pregnancy was slightly longer in

TABLE 4 Descriptive data on neonatal outcomes


(n = 354) (n = 686)

Birth weight (g) 2468 ± 559* 2378 ± 620 Length (cm) 47.3 ± 4.3 46.7 ± 4.2 Head circumference (cm) 32.6 ± 2.8 32.3 ± 2.5 Males (%) 52 48 Combined placental weight (g) 978 ± 2 3 1 982 ± 244 Low birth weight (%) 47 55 Very-low birth weight (%) 5 9 Preterm (%) 40 47 Very preterm (%) 18 16 IUGR (%)f 14 18

• x ± SD. t Intrauterine growth retardation.

the intervention group than in the nonintervention group whereas gestational weight gain was 2 kg higher in the interven-tion group (18 kg) (P < 0.05). Caesarean deliveries occuned with equal frequencies in the two groups. Maternal morbidity was less frequent in the intervention group. The difference was statistically significant (P < 0.05) for the total group of variables constituting maternal morbidity as well as for antepartum bleeding. No maternal .mortality was observed in this study.

Descriptive data on neonatal outcomes are presented in Tables 4 and 5. Because of the unequal distributions of potential con-founding variables in the two groups, statistical tests of signifi-cance for differences in outcome were not performed at this stage of data analysis. It can be seen from Table 4 that the in-tervention infants appeared larger than the nonintervention in-fants in all dimensions: they weighed more, were longer, and had slightly greater head circumferences. Low birth weight, very-low birth weight, preterm delivery, and IUGR rates were lower in the intervention group; the rate of very-preterra delivery was slightly higher. As can be observed in Table 5, fetal mortality

TABLE 5 Descriptive data on neonatal mortality and morbidity


(w = 354) (n = 686)

14 12 3 19 1.7 4.4*

49 53 7.0 ± 2.2 f 7.2 ±2 .1 8.6 ±1.6 8.6 ±1.6

8.5 10.6 1.7 1.2 0.8 0.1 — 6.8 9.3 -7 3.7 3.8

" Significantly different from intervention group, P s 0.05. t .v ± SD. £ Any of asphyxia, fractures and/or paralysis, respiratory-distress syn-

drome.

Fetal mortality (per 1000) Early neonatal mortality (per 1000) Transfer to another hospital (%) Neonatal intensive care (%) Apgar score, 1 min Apgar score, 5 min Infant morbidity (%)X

Asphyxia (%) Fractures and/or paralysis (%) Respira tory-distress syndrome (%)

Malformations (%)

a n n e x e 3

NUTRITION INTERVENTION IN TWIN PREGNANCY 2644

(infants weighing s 500 g born dead) was slightly higher but early neonatal mortality (infants weighing ^ 500 g dying within the first week of life) was lower in the intervention than in the nonintervention group. This latter estimate may understate the true effect of the intervention. More nonintervention (4.4%) than intervention (1.7%) infants were transferred to other hospitals for care (P < 0.05); for these analyses all transferred infants were assumed to be alive. Apgar scores were essentially identical in the two groups. There was less respiratory-distress syndrome but more asphyxia and fractures in the intervention group. (All in-fants with fractures in the intervention group weighed < 2500 g.) Data on zygosity were seldom available in the medical charts. However, use of the Weinberg method [which uses data on numbers of like-sex and unlike-sex pairs to estimate the number of monozygotic (MZ) twins in any sample (27)] yielded similar estimates of the proportion of MZ twins in each treatment group.

Results of multi variable analyses comparing mean birth weight as well as rates of low birth weight, very-low birth weight, preterm delivery, very-preterm delivery, and IUGR while the effect of key confounding variables are controlled for are presented in Table 6. Although ORs for fetal and neonatal mortality are also presented in this table, these ratios have not been adjusted for the effect of confounders because of the small number of deaths that occurred in either group. After the effects of confounding variables are adjusted for, the birth weight of the intervention infants averaged 80 g higher (P < 0.06) than that of the non-intervention infants. The effect varied slightly across subgroups, with larger differences for infants of mothers with pregntvid

1401 weights < 50 kg and for infants of intervention mothers who had not received the food supplement.

Except for fetal mortality, a pattern generally suggestive of lower risk (ie, OR < 1) for adverse pregnancy outcomes was observed in the intervention group (Table 6). Risk was signifi-cantly lower in the intervention group for low birth weight, very-low birth weight, and preterm delivery. The risk for early neonatal mortality was fivefold lower in the intervention group. [The lack of statistical significance (P < 0.06) may be at least partially related to the small numbers of deaths that occurred in either group.] Reductions in risk for adverse outcomes related to birth weight and length of gestation were more pronounced for the infants of mothers with pregravid weights < 50 kg than for those with pregravid weights £ 50 kg. No consistent pattern of differ-ences between these groups was observed for mortality outcomes. In comparison with the nonintervention group, risks for adverse outcomes were generally reduced more substantially for the mothers in the intervention group who did not receive the food supplement than for mothers who did. The only exception was very-low birth weight, which occurred most frequently in the group of intervention mothers who did not receive the food supplement.

Race was included as a confounding variable in the initial stage of data analysis because race is associated with birth weight for singleton infants, and the percent of nonwhites was signifi-cantly higher in the intervention group. Univariate analyses, however, showed that differences in outcome associated with race were nonsignificant for the nonintervention group of twins

TABLE 6 Impact of the Higgins Nutrition Intervention Program on twin-pregnancy outcome

Birth weight Adjusted Odds ratio Odds ratio of nonin- Birth- birth- Odds ratio for very» Odds ratio for early tervention weight weight Odds ratio Odds ratio for preterm preterm Odds ratio for fetal neonatal

Risk categories infants difference difference* for L B W + for VLBW*} delivery* delivery* for IUGR* mortality mortality

g g g

Overall 2378 ± 620 § 90 80 ±42II 0.73T 0.53 T 0.68* 0.96 0.94 1.26 0.21 (0.54. 0 . 9 9 ) " (0.29. 0.97) (0.51,0.92) (0.64. 1.44) (0.63. 1.41) (0.43. 3.70) (0.04. 1.15)

Subgroups defined by pregravid weight status

Pregravid weight 2240 ± 567 93 88 ± 76 0 .49 r 0.55 0.59 0.79 0.85 0.50 0.50 < 5 0 kg (0.26. 0.93) (0.17. 1.78) (0.32. 1.10) (0.33. 1.90) (0.41. 1.76) (0.02, 12.41) (0.02. 12.41)

Pregravid weight 2416 ± 6 2 5 89 72 ± 5 0 0.84 0.53 0.72 1.06 0.94 1.92 0.29 2 50 kg (0.60. 1.19) (0.26. 1.06) (0.51. 1.00) (0.67. 1.68) (0.57, 1.55) (0.58. 6.32) (0.05. 1.66)

Subgroups defined 1

by receipt of food supplement

Receiving food supplement 2378 ± 620 50 60 ± 46 0.84 0.4 IT 0.7IT 1.05 1.30 1.69 0.28 ( n = 132) (0.60. 1.17) (0.20. 0.84) {0.52. 0.99) (0.68. 1.63) (0.83. 2.02) (0.57, 4.99) (0.05. 1.54)

Not receiving food supplement 2378 ± 620 206 115 ± 7 4 0.50? 1.21 0.59T 0.75 0.3 I t 0.44 0.28 (a = 45) (0.30. 0.86) (0.48. 3.04) (0.35. 1.00) (0.34. 1.65) (0.12. 0.79) (0.03.7.71) (0.02, 4.68)

* Adjusted Tor pregravid weight, socioeconomic status, previous obstetrical history, smoking, underlying medical conditions, infant sen. hospital, and year of delivery, f LBW. low birth weight. X VLBW. very-low birth weight. § x ± SD. II x ± SEM. 11 P s 0.05. • • Values in parentheses represent 953r confidence limits.

1402 DUBOIS ET AL

(P > 0.2). In addition, in the multivariable analyses including other confounding variables, the effect of race on all outcome measures was highly insignificant (P > 0.7). For these reasons race was subsequently excluded from the multivariable analyses.

Adjustment for the effect of confounding variables decreased the difference in mean birth weight between the total study groups, increased the difference for the comparison involving infants of intervention women who had received the food sup-plement, and decreased the difference for the comparison in-volving intervention women who had not received the food sup-plement. The direction of these changes is consistent with the fact that visual inspection of the distributions of the confounding variables in the two groups (Table 2) suggest that the intervention group may have had somewhat lower biological risk but higher social risk for adverse birth outcomes.

Discussion

The goal of the Higgins Nutrition Intervention Program is to prevent adverse pregnancy outcomes through the treatment of pregnant women identified as at risk for those adverse outcomes. The effectiveness of this intervention for infants in singleton pregnancies was recently demonstrated (17). The results of the present study support the success of the Higgins program in improving the outcome of twin pregnancies as well.

After adjustment for differences in the distribution of key confounding variables, twin infants whose mothers were mem-bers of the intervention group weighed an average of 80 g (P < 0.06) more than did the nonintervention infants. Perhaps more importantly, associated with this mean adjusted increase of 80 g, the intervention infants had rates of low birth weight that were 25% lower (P < 0.05) and of very-low birth weight that were almost 50% lower (P < 0.05) than the rates observed for the nonintervention infants. Although these reductions compare fa-vorably with those observed in evaluations of the impact of bed rest (3, 12), they were achieved with a nutrition intervention that is less costly and less likely to negatively influence family life than either hospital or at-home bed rest The lower proportion of very-low-birth-weight infants in the intervention group in this study is seen as particularly important; the majority of infants in this birth-weight range are cared for in neonatal intensive-care units where costs are high (28-30).

Although the preterm delivery rate was 30% lower in the in-tervention group (P < 0.05), rates of IUGR were similar in the two groups. This is not the first time that nutrition supplemen-tation was observed to affect birth weight through length of ges-tation rather than the rate of growth in utero. In an evaluation of the Guatemalan longitudinal study of nutrition supplemen-tation during pregnancy, Villar et al (31) reported that calorie and/or protein supplementation lowered the incidence of pre-term delivery by 50% but did not affect the incidence of IUGR. More specific to this study, however, it is also possible that the longer length of gestation in the intervention group partially masked an effect of the intervention on IUGR; the IUGR rate appears to increase for twins as pregnancy approaches term (8, 9). The possibility should also be considered that differences in rates of IUGR were not observed because the growth standards used (22) are based on singleton births, and their values may be too high to identify twins who are growth retarded in relation to other twins.

There was little difference in I U G R rates ir. the intervention and nonintervent ion groups. Note, however, that al though the

intervention group receiving the food supplement had a slightly greater risk for IUGR than did the nonintervention group (OR = 1.30, NS), the intervention group not receiving the food sup-plement had a significantly lower risk (OR -0 .31, P. < 0.05). It is thus possible that underlying risk factors associated with poverty (and perhaps long-terra malnutrition) may have pro-duced a substantially higher baseline risk for IUGR for the members of the intervention group who received the food sup-plement and that the Higgins intervention was not able to com-pletely prevent its expression.

A different baseline risk may also partially explain the slightly higher fetal mortality in the intervention group. All excess fetal mortality occurred among members of the intervention group who required the food supplement for reasons of financial need. This group also had the highest risk of IUGR, a condition re-ported by several authors to be associated with fetal mortality (4, 14, 32). Neonatal mortality, on the other hand, was almost fivefold lower for the intervention infants (P < 0.06). Reasons for this difference may be related to the fact that preterm delivery was significantly lower in the intervention group and neonatal mortality occurs more frequently for preterm infants (12, 14, 32).

No detailed dietary intake information was available for the nonintervention group. However, given the unique nature of the Higgins program for multiple gestations [ie, mothers are taught to consume an extra 2.1 MJ (500 kcal) and 25 g protein to cover the needs of each fetus after 20 wk gestation], the in-tervention women would have been expected to have had, on average, a greater food intake during pregnancy. Indirect con-firmation of higher food consumption in the intervention group is provided by the fact that despite their slightly higher pregravid weights these women gained an average of 2 kg more than did the nonintervention group: 18 vs 16 kg (P < 0.05). There was, however, less pregnancy-induced hypertension and less gesta-tional diabetes in the intervention group. In addition, the weight gain in both groups was similar to the gain of 18.5 kg observed in a study of 217 women delivering twins in a large urban hospital serving a largely middle-class population (33).

There is a specific rehabilitation allowance in the Higgins pro-gram to reduce the impact of low pregravid weight on pregnancy outcome. Its success in achieving this goal is attested to by the fact that for all outcome measures except early neonatal mortality the reduction in adverse outcomes associated with the interven-tion was greater for infants bom to mothers with pregravid weights < 50 kg than for those whose mothers had higher pre-gravid weights (Table 6). Given that these mothers are easily identifiable, they form an ideal group for selective intervention if a nutrition-intervention program must be introduced gradu-ally.

For all outcome measures except very-low birth weight, the reduction in risk for adverse pregnancy outcome associated with the intervention was less for the intervention subgroup receiving the food supplement for reasons of financial need than for the intervention subgroup not receiving the food supplement (Table 6). It is possible that the smaller impact in the former group is related to the fact that the women who received the food sup-plement may have had a greater than average baseline risk for adverse pregnancy outcome. Support for such an explicative mechanism is provided in the literature on singleton pregnancies. Infants born to socially and economically disadvantaged women generally weigh 200-300 g less at birth than do those born to

a n n e x e 3 NUTRITION INTERVENTION IN TWIN PREGNANCY 1403

nondisadvantaged women, and their low-birth-weight rate is al-most twice as high (25, 34, 35).

In s u m m a r y , the findings of this study demons t ra te the effec-tiveness of the Higgins Nutr i t ion Intervention Program in gen-erally improving the ou t come of twin pregnancies. Given that very-low-birth-weight infants are most frequently cared for in neonatal intensive-care units, the reduction in risk for this out-come measure is seen as particularly i m p o r t a n t B

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a n n e x e 5

INSTRUMENT D ' O B S E R V A T I O N D ' E N T R E V U E DE C O N T R O L E

CLSC DE MATANE CLSC SAINT-HENRI

NOM DU DIETETISTE: DATE:

NO. DE DOSSIER DE LA CLIENTE: SEMAINE DE GESTATION:

HEURE AU DEBUT DE L'ENTREVUE: HEURE A LA FIN DE. L'ENTREVUE: DUREE TOTALE:

BESOINS NUTRITIONNELS CALORIES PROTEINES

b e s o i n s de n o n - g r o s s e s s e . b e s o i n s d e g r o s s e s s e ma i g r e u r . m a l n u t r i t i o n g r o s s . p r é c é d e n t e : <25Q0g ;

a v o r t . s p . o u t h . i n t e r v a l l e < 12 m o i s

g a i n p o n d é r a l i n s u f f i s a n t v o m i s s e m e n t s I n c o e r c i b l e s p r o b l è m e s é m o t i f s s é v è r e s

TOTAL

réparé :sr; DISPENSAIRE DIETETIQUE DE KQNT3E&L 2152 ive. Lincoln

2

INSTRUMENT D'OBSERVATION D'ENTREVUE INITIALE.

OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTA6E COMMENTAIRES

ACCUEIL Lf intervenantfe): - explique îe but de l'intervention 1 OUI/ NON - discute des attentes de la cliente J _ QUI/ NON

sous-total 2

PROFIL DE RISQUES BIO/PSYCHO/SOCIAUX Est-ce que l'intervenant(e) déteraine le profil

- culturel - social et faailial - financier - aédical - obstétrical

QUI/ NON QUI/ NON OUI/ NON QUI/ NON OUI/ NON

Est-ce que 1'intervenant(e) pose des questions concernant les antécédents aédicaux? 0 OUI/ Coaaent intiioue-t-ii/elle l'abscence d'antécédents sur le foraulaire?

Est-ce que l':ntervenant(e) évalue l'apparence de la cliente pour des signes cliniques? 0 OUI/ Confient indique-t-i 1/eïle l'abscence de signes sur le fomulaire?

Est-ce que I'intervenant(e) pose des questions pour déterminer si la cliente avait des problèaes de drogue ou d'alcool avant la grossesse? Si tu avais été l'interviewer, aurais-tu posé des questions à ce sujet?

i sous-total 11

OUI/ NON QUI/ NON

Si QUI/ NON 1 Si NON/ NON 1 Si OUI/ NON 0,5 Si NON/ OUI 0

Est-ce que le profil de risques bio/psycho/sociaux est obtenu de façon Q/S/I

PROFIL NUTRITIONNEL Est-ce que I1intervenant(e>: - obtient le menu type - obtient le bilan aiisentaire sur une base: (encercler)

QUI/ NON standard abrégée appel de 24 hrs

(2) (1) (0)

- obtient ie bilan «iiiefttaire sur une base: (encercler) habituelle d'avant qrossessé (2) habituelle durant grossesse (si avant 20seaaines = i-/si après 20 habituelle, période non précisée (!) non-habituelle (0) iapossnle \ aéterainer (0)

7 V»

annexa -INSTRUMENT D'OBSERVATION D'ENTREVUE DE CONTROLE

OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTAGE

effectue le calcul Kcal/Pro du bilan ? détermine le aontant ûépense par seaaine ou par aois Dour les aiisents? effectue une coaparaison du contant dépensé avec ces norsies établies?

2 GUI/ NON

0.5 GUI/ NON

0,5 OUI/ NON

r".-cs que le recoupeaent des quantités obtenues lors du jilan a été fait: à l'aide de la liste d'achats?

- à l'aide des c:ûts des aliaents? - avec la consolation ces aescres de fasille?

tenant coapte des préparations culinaires?

Est-ce sue le bilan aiiaentaire est concordant: avec le revenu? avec les aontants dits "dépensés3 pour la nourriture'

- avec l'état de santé ce la cliente ? avec zon poids? avec son aain de poids"'

û.5 0.5 0.5 0.5 0.5

GUI/ NON QUI/ NON GUI/ NON GUI/ NON

GUI/ NON GUI/ NON ou:/ son QUI/ NON OUI/ NON

sous-total 15.;

Est-ce que le profil nutritionnei est obtenu ce façon

COMMENTAIRES

O/S/î

DINS NUTRITIONNELS

-ce eue l'ip.tervenân-îeï a calculé les besoins ividjci; je la cliente avant ae faire l'enseicnesent? OUI/NON

. . . 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 * 4 4 4 - ^ 4 4 « 4 } 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 « f 4 4 4 4 4 4 t 4 4 » 4 4 4 4 4 » 4 » 4 ^ ^ 4 4 4 « 4 t 4 ^ 4 4 4 9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 t 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 « 4 + ^

EISNEMENT/ ART DU COUNSELLING : ' TECHNIQUES HI6$INSB

Croissance et cévei-jagesant -oetai -•:= :ue :?intervenant(e) explique la croissance et le :*v*ioD:eaent

' tal et fait le lien avec le rôle ce la nutrition? -:s;-cg eue le çarrallele ;E:E=-* ÎÎGN est utilise cans 1 ' e!*s=: sussent /

oaralleie entre : E = MAISON est presents de ruvriers = calories = alinents :r::ues = trvteinss = lait Z\ - ' " ''"' - - ic i ' ^ = f|c -

GUI/ NON GUI/ NON q/:/:/na

4


OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE PQINTA6E

Nourrir ie BEBE AVANT cone APRES NAISSANCE Est-ce que le concept de nourrir le bébé avant coaae après naissance est utilisé dans l'enseigneaent? Concept Nourrir le BEBE AVANT coaae APRES NAISSANCE est orésenté de façon

. aliaent par excellence est le LAIT (symbolique: lait = lait de bébé)

. fréquence des BOIRES aux 4 heures = 1 litre/jour

. inscrire un "B" pour BEBE sur le carton de lait

. conserver le lait de BEBE séparéaent

. reconnaître i'enfant à naître coaae un aeabre de la famille (N.B. Optiaal: la syaboiique est vivante)

Autres techniques d'enseigneaent utilisées s a ' •

sous-total A

OUI/ NON 0/5/I/NA

OUI/ NON 0/S/I/NA

COMMENTAIRES

Des points sont accordés pour l 'uti l i-sation de n'ioporte quelle technique d'enseigneaent de la croissance foetal pour une cote aaxiaum de 4 points.

Chanqeaents physiologiques et autres Est-ce que l'intervenant(é) explique à la aère les chanqeaents physiologiques et fait le iien avec ie rôle de la nutrition Est-ce que les techniques suivantes sont utilisées:

. voaisseaent = régression -> s'aliaenter conae un bébé

. prévention /traitement oecèae = protéines coaae éponge

. cigarettes = effets sur bébé (placenta, cordon oabélical)

QUI/ NON

QUI/ NON/ NA QUI/ NON/ NA OUI/ NON/ NA

Soustraire 0.5 point pour chaque technique spécifique applicable mais non-utilisée

sous-total 2

Enseignent alimentaire Quantitatif Est-ce que i'intervenant(e) enseigne:

. 1 litre de lait entier/jour

. 8 oz jus d'orange/jour

. 1 oeuf par jour

. 5 oz de foie par 'semaine

. tient compte des recommandations du b'uide alimentaire , spécifie les qtés. des autres aliments à ajouter

pour rejoindre les besoins Kcai/Pro . enseigne les besoins en-Kcai/Pro tels que calculés

(N.B. tolérance: 100 Kcal et/ou 5 g Pro) . fait répéter i la cliente son engagement alimentaire

juscu'au prochain rendez-vous

1 QUI/ NON 0.5 QUI/ NON 0.5 QUI/ NON 0.5 QUI/ NON 0.5 OUI/ NON

0.5 QUI/ NON 1 QUI/ NON

0.5 QUI/NON

sous-total 5

Enseignement des suppléments vitamines/minéraux Est-ce que l'intervenant(e) enseigne:

. suppléaient prénatal

. supplément =Bflcomplexe (pour manque appétit, voaissecent sussiéaent ci vit n C (pour gros fumeur et déficience notoire)

2 QUI/ NON -OUI/ NON/ NA OUI/ NON/ NA

J Soustraire 1 point-pour chaque catégori de supplément applicable aais non-utilisét

annexe 5

INSTRUMENT D'OBSERVATION D'ENTREVUE DE CONTROLE

OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTAGE COMMENTAIRES

inseiqnenent adapté au ailieu Est-ce que l'enseigneaent:

- tient coapte habitudes aliiaentaires actuelles - renforce les bonnes pratiques (approche positive) - se liaite 1 l'essentiel a Higgins" - tient coopte des contraintes écononiques:

. suggestions d'achat d'aliaents pas chers

. fournit un suppléaent alinentaire - apporte au besoin un soutien/support social

. dépannage d'urgence

. réfère la cliente au besoin - fournit des stratégies aidantes de aotivation selon

la présence de risques tels cigarettes, alcool, drogues etc

1 OUI/ m 1 OUI/ NON 1 QUI/ NON

OUI/ NON/ NA OUI/ NON OUI/ NON/ NA

OUI/ NON/ NA

Soustraire 0.5 point pour chaque question répondue 'non'.

sous-total 3

Enseigneaent en terses appropriés Est-ce eue les techniques a'enseigneaent étaient:

- visuelles, imagées (photo, analogie: seaence, sol etc) 1 OUI/ NON - en terses sieples. terainologie faailière, facile a coaprendre 1 OUI/ NON - en teraes précis: spécifiant le: quand? cassent? 1 OUI/ NON

1 - de façon verbale et non écrite 1 OUI/ NON

Est-ce eue vous êtes d'accord avec les priorités ors de cette entrevue? ô QUI/ NON Si non, préciser

sous-total 4

Est-ce que I'enseigneaent est mené de façon Û/S/I

APPROCHE DURANT L'ENTREVUE

îtst-ce sue l'entrevue fut aeriée de façon individuelle? û OUI/ NON

; Est-ce Que la cliente seeblait intimidée par le fait d'être observée? QUI/ NON Si OUI/NON cote ù | autreaent cote l i

Est-ce aue l'intervenant Ce) a été capable de settre la cliente a l'aise lors de l'observation? OUI/NON/NA

6


OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTA6E

Est-ce que l'intervenant(e) a suivi une progression logique lors de l'entrevue? 2 Q/S/I

Optimale: Bonne séquence dans ia sollicitation de l'information; conversation balancée avec des pauses; résuaé clair, concis, évite complètement l'enseignement avant la fin de l'évaluation; n'oublie pas de répondre aux questions posées-par la cliente.

Satisfaisante: Séquence des questions non-optiaales pour une partie de i'entrevue; peraet le feedback; bon effort pour résuaer l'information; évite partiellement l'enseigneaent avant la fin de l'évaluation.

Inacceptable: Questions non reliées; peu de-temps pour que la cliente-s'expriae; pas de résuaé d'entrevue; enseigne avant la fin de l'évaluation.

Est-ce que l'intimité a été maintenue durant l'entrevue? 2 Q/S/I

Optiaale: Entrevue en privé fcinimumde bruit, porte fermée...); pas de facteur de distraction. Satisfaisante: Quelques facteurs de distraction; aanaue partiel d'intimité Inacceptable: Plusieurs facteurs de distraction présents; manque d'intimité.

Est-ce que l ' a t t i t u d e de i ' i n t e r v e n a n t ( e ) durant l ' e n t r e v u e est? 2 Q/S/I

Optiaale: Manifeste du respect; accorde beaucoup de support; intérêt évident; objectif; ne juge pas; utilise des techniques positives; attentif aux coaaunications verbales et non verbales ce la cliente; coapréhension eapathique, d'écoute.

Satisfaisante: Un peu iœpatient avec les réponses; quelques techniques non .verbaies-négatives; efforts pour accepter les valeurs ou croyances de l ' a u t r e .

Inacceptable: Support minimum accordé à la cliente; non-attentif(ve) aux communications verbales et non-verbales; tendance à inflexible; véhicule ses préjugés.

Est-ce que ï'intervenant(e) se sent à l'aise pour poser des questions pius

intiaes ou personnelles à la cliente, sais pertinentes i son histoire de cas? 1 OUI/ NON

Est-ce que le rapport de confiance et d'intimité avec la cliente demeure professionnel!' (relation verticale, non horizontale';. 1 OU 1/ NON

Est-ce que l'intervenant(e) connaît et respecte ses liaites? (écoute et réfère la cliente au besoin pour des problèmes non nutritionnels, aais ne pose pas de diagnostic) 1 OUI/ NON

A votre avis, est-ce que le rapport nécessaire pour effectuer les changements essentiels a été bien établi entre 1'intervenant(e) et ia cliente? 2 OUI/ NON

sous-total 12 @ DDM 1988

a n n e x e 5

INSTRUMENT D ' O B S E R V A T I O N D ' E N T R E V U E DE CONTROLE



NO. DE DOSSIER DE LA CLIENTE:, SEMAINE DE GESTATION LORS DE L'ENTREVUE INITIALE SEMAINE DE GESTATION LORS DE L'OBSERVATION PAR L'ENQUETEUR

HEURE AU DEBUT DE L'ENTREVUE: HEURE A LA FIN DE L'ENTREVUE: DUREE TOTALE:

BESOINS NUTRITIONNELS CALORIES PROTEINES

b e s o i n s de n o n - g r o s s e s s e ' b e s o i n s d e g r o s s e s s e m a i g r e u r m a l n u t r i t i o n g r o s s . p r é c é d e n t e : <25Û0g

a v o r t . s p . o u t h . I n t e r v a l l e < 12 m o i s

ga ln p o n d é r a l Insuffisant v o m i s s e m e n t s I n c o e r c i b l e s p r o b l è m e s émot 1 f s s é v è r e s _ _ _ _ _ _

TOTAL

prépars par: DISPENSAIRE DIETETIQUE DE MONTREAL 2182 ave. Lincoln Montréal, yc -!3H jJ3 .-love/sbre 1989

2


OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE P0INTA6E COMMENTAIRES

PROFIL DE RISQUES BIO/PSYCHO/SOCIAUX Est-ce que 1'intervenantîe) détermine les changeaents dans'le profil

2 OUI/ NON/ NA - culturel - social et familial - -financier - médical - obstétrical

OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON/ NA

Est-ce que 1'intervenant(e) vérifie si la cliente a vu son fflédecin depuis sa dernière visite avec l'intervenant(e)? 0 OUI/.NON

sous-total 10

IHHHHHHHHiHHHHHHiifHHHHHiHHHHHHiHHifHHiftHHfHHHHHHHIffHHHHHHHHiHHfHHHHitfH}

PROFIL NUTRITIONNEL Est-ce que l'intervenantîe): - obtient le bilan aliaentaire: (encercler)

obtient le bilan aliaentaire sur une base: (encercler) 2

standard 2 abrégé 1 rappel de 24 hrs 0

depuis ledernier rendez-vous 2 rappel de 24 heures 1-habituelle, période non précisée 0

- effectue le calcul Kcai/Prc du bilan 2; OUI/ NON

Est-ce que le recoupement des quantités obtenues lors du bilan a été fait: - à l'aide de la liste d'achats? - à l'aide des ccGts des aliments? - avec la consolation des membres de la faoille? - tenant coapte des préparations-culinaires?

OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON

Est-ce oue le bilan aliaentaire est concordant: - avec le revenu? 0.5 OUI/ NON - avec les montants dits dépensés pour la nourriture? 0.5 OUI/ NON - avec l'état de santé de la cliente ? 0.5 OUI/ NON - avec son poids? 0.5 OUI/ NON - avec son gain de poids? 0.5 OUI/ NON

sous-total 12.5

Est-ce que !e profil nutritiannei est obtenu de façon 0/S/I

3

annexe 3 INSTRUMENT D'OBSERVATION D'ENTREVUE DE CONTROLE

BSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTAGE COHHENTAIREB

BESOINS NUTRITIONNELS

t-ce que c'était nécessaire pour l'intervenant(e) de recalculer les besoins individuels de la cliente avant de faire 1'enseignesent? 0 OUI/ NON si oui, préciser

t-ce que les nouveaux calculs ont été effectués? 0 OUI/ NON/NA

3EI6NEMENT/ ART DU COUNSELLING : 1 TECHNIQUES HI6EINS'

Croissance et développeaent t-ce que l'intervenantïeï explique la croissance et le développeaent ïtal et fait le lien avec le rôle de la nutrition?

:-ce que le parallèle BE9E=MAISGN est utilisé dans 1'enseignesent? parallèle entre BEBE=ftAISON est présenté de façon

ouvriers = calories = aliaents Viques s protéines = lait :iaent = vit "C" = jus d'crange transport = fer = foie, oeuf

; v-rrir le BEBE AVANT coaae APRES NAISSANCE __i-ce que le concept de nourrir le bébé avant coaae après naissance est utilisé dans !'enseignement?

icept Mourrir le ?ErE AVANT cosse APRES NAISSANCE est présenté de façon aliaent par excellence est le LAIT (syabolique lait = lait de bébé)

. fréquence des BOIRES aux 4 heures = 1 litre/jour . inscrire un "B" pour 3EBE sur le carton de lait

conserver le lait de BEBE séparéaent reconnaître l'enfant à naître coaae un aeabre de la faaille

/N.B. Optiaal: la symbolique est vivante)

....res techniques d'enseignement utilisées

OUI/ NON

OUI/ NON 0/S/I/NA si non,

préciser

OUI/ NON 0/S/I/NA

OUI/ NON 0/S/I/NA

Des points sont accordés pour l'utilisation de n'iaporte quelle techni-que pour une cote œaxisa-le de 4 points

sous-total 4

f ngeaents physiologiques et autres I -ce aue l'intervenant(eJ explique à la cliente les changesents physiologiques et fait le lien avec le role de la nutrition r ^-ce que les techniques suivantes sont utilisées:

voaisseaent = régression -> s'aliaenter coaoe un bé bé , prévention/traitement edesia = protéines coaae éponge . cigarettes = 5::ets sur bébé (placenta, cordon ombilical)

sous-total 2

OUI/ NON

OUI/ NON/ NA OUI/ NON/ NA OUI/ NON/ NA

Soustraire 0.5 point pour chaque technique spécifi-que applicable aais non utilisée

h


OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE COMMENTAIRES

Enseignement aliaentaire quantitatif Est-ce que I'intervenant(e) enseigne:

. 1 litre de lait entier/jour

. 8 02 jus d'orange/jour

. 1 oeuf par jour

.. 5 oz de foie par seaaine

. tient conpte des recoanandations du guide aliaentaire

. spécifie les quantités des autres aliments à ajouter pour rejoindre les besoins Kcal/Pro

. enseigne les besoins en Kcal/Pro tels que calculés (N.B. tolérance: iOO.Kcal et/ou 5 g Pro)

. fait répéter à la cliente son engagesent aliaentaire jusqu'au prochain rendez-vous

sous-total

i 0.5 0.5 0.5 0.5

0.5 1

0.5 5

OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON

OUI/ NON OUI/ NON

OUI/NON

Enseignement des suooléaents vitaaines/ninéraux Est-ce que l'intervenant(e) enseigne:

. suppléaient prénatal

. suppléaent DBBcoaplexe (pour aanque d'appétit, voaisseaent)

. suppléaent de vit " C (pour gros.fuaeur et déficience notoire) sous-total

Enseigneaent adaoté au ailieu Est-ce que l'enseigneaent:

- tient compte habitudes aliaentaires actuelles renforce les bonnes pratiques (approche-positive)

- se lisite à l'essentiel'1 Higgins11

- tient compte des ccntraintes économiques: . suggestions d'achat d'aiiaents pas chers . fournit un supplément aliaentaire

- apporte au besoin un soutien/support social . dépannage d'urgence , réfère la cliente au besoin

- fournit des stratégies aidantes de aotivation selon la présence de risques tels cigarettes, alcool, drogues, etc. OUI/ NON/ NA

sous-total 3 Enseigneaent en teraes appropriés Est-ce que les techniques d'enseignement étaient:

- visuelles, iaagées (photo, analogie: seaence. sol, etc.) - en termes siaples, terainologie familière, facile à comprendre - en terse précis: spécifiant -le: quand? comment? - de façon verbale et non écrite

Est-ce que vous êtes d'accord avec les priorités d'enseignement choisies pour cette entrevue?

sous-total

OUI/.NON OUI/ NON/ NA OUI/ NON/ NA

1 OUI/ NON 1 OUI/ NON 1 OUI/ m

OUI/ NON/ NA OUI/ NON-OUI/ NON/ NA

OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON

OUI/ NON

Soustraire. 1 point pour chaque catégorie j de suppléaent applicable sais non-appliqué|

Soustraire 0.5 point pour chaque question répondue 'non'

si non, préciser

Est-ce que l'enseignéaent est aené de façon o/s/:

5

INSTRUMENT D'OBSERVATION D'ENTREVUE DE CONTROLE annexe 3

[OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTAGE COMMENTAIRES

APPROCHE DURANT L'ENTREVUE

;-ce que l'entrevue rut menés de façon individuelle?

F'Vce que la cliente semblait intimidée par le fait d'être observée?

Lai-ce que l'intervenant(e) a été capable de mettre la cliente * l'aise lors de l'observation?

0 OUI/ NON

OUI/ NON Si QUI/NON cote 0 autrement cote 1

OUI/ NON

;-ce que l'intervenant(e) a suivi une progression logique lors de l'entrevue? 2 0/S/I

Optimale: Bonne séquence dans la sollicitation de l ' i n f o r m a t i o n ; conversation balancée avec des pauses; résumé clair, concis, évite complètement l ' e n s e i g n e m e n t avant la fin de l'évaluation; n'oublie pas de répondre aux questions posées par la cliente.

Satisfaisante: Séquence des questions non-optimales pour une partie de l'entrevue; permet le feedback; bon effort pour résumer l'information; évite partiellement l'enseignement avant la fin de l'évaluation.

Inacceptable: Questions non reliées; peu de temps pour que la cliente s'exprime; pas de résumé d'entrevue; enseigne avant la fin de l'évaluation.

;-ce que i'intiaité a été aain.tenue durant l'entrevue? 0/S/I

Optimal: Entrevue en privé {mifiiflum de bruit, porte fermée...); pas de facteurs de distraction. Satisfaisant: Quelques facteurs de distraction; manque partiel d'intimité Inacceptable: Plusieurs facteurs de distraction présents; manque d'intimité.

«-c-ce que l'attitude de 1'intervenant(e) durant l'entrevue est? 0/S/I

Optimale: .lanifeste du respect; accorde beaucoup de support; intérêt évident; objectif; ne juge pas; utilise des techniques positives; attentif aux communications verbales et non verbales de la cliente; compréhension empathique, d'écoute.

Satisfaisante: Un peu impatient avec les réponses; quelques techniques non verbales négatives; efforts pour accepter [ les valeurs ou croyances de l'autre. 'Inacceptable: Support ainimn accordé à la cliente; non-attentif aux communications verbales et non-verbales; tendance à juger

inflexible; véhicule ses préjugés.

6


OBSERVE PENDANT L'ENTREVUE POINTAGE COMMENTAIRES

Est-ce que l'intervenantfe) se sent à l'aise pour poser des questions plus intiaes ou personnelles à la cliente, sais pertinentes & son histoire de cas? 1 QUI/ NON

Est-ce que le rapport de confiance et apintimité avec la cliente deeeure professionnel? (relation verticale, non horizontale). 1 OUI/ NON

Est-ce que l'intervenantfe) connaît et respecte ses licites? (écoute et réfère la cliente au besoin pour des problèmes non nutritionnels, nais ne pose pas de diagnostic) 1 QUI/ NON

A votre avis, est-ce que le rapport, nécessaire pour effectuer les changeaents essentiels, a été bien établi entre l'intervenant(e) et la cliente? 1 OUI/ NON

sous-total 12

DDM 1988

INSTRUMENT DE V E R I F I C A T I O N DE DOSSIER



NO. DE DOSSIER DE LA CLIENTE: SEMAINE DE GESTATION A L'ENTREVUE INITIALE:

BESOINS NUTRITIONNELS

be so 1ns de non-gro s se s se beso 1ns de g r o s s e s s e m a l g r e u r m a l n u t r i t I o n g r o s s , p r é c é d e n t e : <2500g

a v o r t . s p . o u t h . I n t e r v a l l e < 12 mois

g a i n p o n d é r a l i n s u f f i s a n t v o m i s s e m e n t s i n c o e r c i b l e s p r o b l è m e s émot i f s s é v è r e s

TOTAL

CALORIES PROTEINES

orsoarS DS? DISPENSAIRE 'DIETETIQUE DE MONTREAL 2182 ave. Lincoln Montrée!, Qc H3H novembre 1988

2

INSTRUMENT DE VERIFICATION DE DOSSIER

VERIFIER SI LES RENSEI6NEMENTS SUIVANTS FI6URENT AUX DOSSIERS CONSERVES PAR LE/LA DIETETISTE

PARTIE Ij RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS PENDANT LA VISITE INITIALE POINTA6E COMMENTAIRES

I EVALUATION NUTRITIQNNELLE

a) Facteurs socio-culturels et économiques - culturels

race / origine ethnique lieu de naissance cliente lieu de naissance conjoint date d'arrivée au Canada langue date de naissance /âge

- sociaux religion années ce scolarité état civi l

0.5 0.5

{OUI/ NON 1 ! QUI/ NON 5 'OUI/ NON /NA

OUI/ NON /NA OUI/ NON OUI/ NON

sous-total 3.5

0.5 OUI/ NON 1 OUI/ NON 1 QUI/ NON

sous-total 2.5

économiques travail/occupation source de revenu calcul des revenus vs besoins logement - § de pièces

- * total d'occupants - i d'adultes - ? d ' e n f a n t s - coût du loyer

dette à payer autres, préciser

1 OUI/ NON 1 OUI/ NON 2 O/S/ï

-OUI/ NON OUI/ NON OUI/ NON QUI/ NON

L-QUI/ NON OUI/ NON

h) Facteurs obstétricaux, physiques et sédicaux - antécédents -lédicaux sont notés

(anëitie, diabète,problème de foie, de coeur., de rein, infections., rnuces, maladies psychiatriques, autres...} grille utilisée?

- signes ciinicues sont notés (apparence Générale, peau., dents, gencives, lèvres, yeus, cheveux, ongies, .jambes, autres) cri lie utilisée?

1 OUI/ NON

0 QUI/ NON 1 QUI/ NON

0 OUI/ NON

SOL!£-"ûtâi


PARTIE I: RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS PENDANT LA VISITE INITIALE

antécédents obstétricaux . nombre de grossesses antérieures

. données pour chaque grossesse antérieure (date de fin de grossesse/âge de l'enfant, avortement th. ou éd., poids de naissance, mortalité périnataie/néonatale)

P01NTA6E

1.5 OUI/ NON

1 0/S/I

annexe t

COMMENTAIRES

Q = issue est connue pour toutes les grossesses 3 = aanque de données pour les grossesses autres que la précédente I = manque de données pour la grossesse précédente

. grille utilisée?

histoire gynecotogioue . âge aux premieres menstruations . date du 1er jour des dernières menstruations . date présuaée d'accouchement . autres, préciser

0 QUI/ NON

sous-total 1.5

0.5 OUI/NON P-OUI/NON

1 I—OUI/NON

sous-total 1,5

progression de la grossesse est notée . nausée., voaisseaent, hyperémèse . autres cathoiogies'sont notées

(anémie. diabète, pathologie hypertensive, menaces a'interruption de grossesse, infections: urinairss,vaginite, eu autres...)

0.5 OUI/ NON/ NA 0.5 QUI/ NON/ NA

Examens Je surveillance ce grossesse . eg. hémoçlobine/néaatocrite, échographie,

0.5 OUI/ NON

amniocenthèss, autres.. sous-total 1.5

ï vitaîiines. siédicaments. drogues/oroduits toxicues - type de contraceptifs utilisés avant grossesse 0 OUI / NON

- type de médicaments utilisés avant grossesse 0 OUI/ NON - type de médicaments utilisés durant grossesse 0.5 OUI/ NON

1 - orise de viisaines avant grossesse 0 QUI/ NON - crise de vitaaines durant grossesse 1 OUI/ NON

• - ; cigarettes/jour avant grossesse 0.5 QUI/ NON - jj cigarettes/jour dursnt grossesse 0.5 QUI/ NON

jOUS'tôtâi ï.


PARTIE I: RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS PENDANT LA VISITE INITIALE

e) Sonnées anthropoaétrioues et histoire as poids - taille - ossature - poids idéal - niveau d'activité

histoire de poids poids de la cliente à la naissance poids aaxiaus/ainiaue poids avant preaiére grossesse poids prégravide poids à la preaiére visite

POINTAGE

sous-total 3

0.5 OUI/ NON 0.5 OUI/ NON 1.0 OUI/ NON 1.0 OUI/ NON

T J

0.5 OUI/ NON 0.5 OUI/ NON 0.5 OUI/ NON 2. OUI/ NON

OUI/ NON

COMMENTAIRES

- autre, préciser sous-total 4.5

f) Consoaaation alisentàire Dans le dossier sont notés: - changements des habitudes alisentaires

depuis le début de grossesse 1. OUI/ NON - sontant dépensé pour 1'alimentation

(la période de teaps est précisée) 0.5 OUI/ NON - aenu type 1. OUI/ NON - consosaiation d'eau 0.5 OUI/ NON - consoaaation de café.thé.. 0.5 OUI/ NON - bilan alimentaire: les" quantités? d'alioents sont notées 1. OUI/ NON

les '<cal/?ro sont notés 0.5 ou:/ NON le total "cai/rro est noté 0.5 OUI/ NON

- le bilan alimentaire a été obtenu sur une base: (encercler)

- le bilan anaentaire a été ootsnu sur une: (encercier:

- le relevé a été obtenu à partir'd'outils autres que l'entrevue (eg. .journal, feuille ce travail, autres.

sous-total 5.5

1 standard (1) abrégée (0.5) rappel de 2k hres (0)

base habituelle d'avant grossesse base habituelle durant grossesse' (si avant 20isea=,5 /si après=1 base habituelle, période nqn-précisée non-habituelle impossible à déterainer

0 OUI/ NON si oui, préciser

- osas i6 cossisr sont notées: les recc-iaiandaticns an terce d'alisents les recoMandations en terne ce total Kcsi/oro

- les r e c G » a a n - : a t : o n s coiTsssoiVierit lux besoins Kcal/Prc-

1 OUI/ NON 1 OUI/'NON 2 OUI/ NON (tolérance 100Kcai/5Q de orotéines)

s o u s - t o t a l b


[PARTIE I: RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS PENDANT LA VISITE INITIALE POINTAGE COMMENTAIRES

annexe t

TI BESOINS NUTRITIONNELS DE LA RESTANTE

L'intervenante) calcule sans erreur les:

besoins de non-grossesse OUI / NON si non, préciser besoins de grossesse OUI/ NON • a •

corrections pour facteurs de risque . maigreur OUI/ NON DO • Du aaximun de 5 points,• . malnutrition OUI / NON a a a soustraire 1 point j . grossesse précédente: <2500g OUI/ NON a a a pour chaque erreur i

avort. sp.ou th. OUI/ NON a a • quelqu'en soit le type ; .intervalle de <12 a ois OUI/ NON • a a ! .intervalle de <12 a ois OUI/ NON

. gain pondéral insuffisant «10 lbs a 20 ses.) OUI/ NON a a a

. vomissements incoercibles OUI/ NON s a a

. problèmes émotifs sévères OUI/ NON s a a

autres, préciser

sous-total 5

6

INSTRUMENT" DE VERIFICATION DE DOSSIER

PARTIE I I : VISITES DE CONTROLE POINTAGE COMMENTAIRES

Est-ce que des visites de contrôle ont été effectuées?

Le nombre de suivis

La cliente est suivie aux deux semaines?

Si non, est-ce que c'est p.c.q.: la cliente avait des espêchements les visites sont planifiées à intervalles autres eg 7/21/23..1rs.

û OUI/ NON Si non, le questionnaire est terminé.

1, 2, 3, 4, 5, fe, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 et +

OUI/ NON {1}

QUI/ NON (0.5) QUI/ NON (0)

si oui, préciser l'intervalle: et la raison pourquoi (eg déplacement, etc.)

sous-total Y-a-il aonitorage

du rythme de gain poids 1 Q/S/I t. T •>i 5, h

•3 ' l 10, i l , «-j i k i 13,

des cigarettes « 0/S/I 1, 3, * Ji y, 8, •3 • 1 10, -ii, 12, 13, 14

de la consommation d'aiccol 1 o/s/r î , •i 3, 5, i , h 8» 10, H, 12, » T

de la consommation ce thé/café o ; : 5 0/S I.'l, i , T ? J» b, 7, 8, ». : o , i l . 12, 13,

de la consommation d'eau 0 . 5 •/3/r î , T 3, 5, <>, 7, 8, •' J 10, i l , 1 A . 13, 14 06 la prise de suppléments vitamines/minéraux- i G/S/I î, 2, T e

•Jf 7, 8, i l . 12, 13,

de la consommation alimentaire Seal/pro: calcul du bilan noté en terme d?aliments:et-.Êcsi/Fr-: i _ o/s/1 r,. } •>1 t , 7, a - j •3

•• f 10, î i , 12, <7 i v , i i

calcul des recGsa&neations es^noté i Q / v / T i J / V( « t , •i 3, S

c Ji i , 7, «r •1

' ' 1 10, 11 • • i 13,

•'•ecoamandations correspondent aux besoins* Kcai/Pro t o/sil i , •i M 3, 5, s» •3 • * 10, « i 12, 13, - -

itoiérance: 100 Kcsi et/ou 5 a-protéines) sous-total

Les ::ilans de contrôle -ont.obtenus (encercler tous es qui s'appliquent) A basé depuis le.dernier rendez-vous 3 oasé sur in 24 hrs C base habituelle,-, période non précisée

•si uniquement A accorder 1 •Si >50)[ B accorder •Autres combinaisons accorder 0.5

La plupart du temps, les relevés ont été obtenus = partir d'outils autres que Ifentrevje (>;, journal, feu:1ie de travail etc) 1 QUI/ NON si oui, préciser le plus courant ?

sous-total

1

a n n e x e 7 QUEST IONNAIRE AU/A LA B I I T B T I S T B

TENUE DE DOSSIERS

1. Reçuei1 lez-vous les données suivantes, si non, qui le fait? facteurs: - culturels (race, langue);

- sociaux (statut social, religion); - économique (loyer, revenu);

facteurs: - antécédents médicaux ; - signes cl iniques; - antécédents obstétricaux; - histoire gynécologique;

examens de surveillance de grossesse (hémoglobine; échographie; amniocenthèse ; données anthropométriques et histoire de poids;

• médicaments, vitamines, drogues et autres•

2. Conservez-vous un dossier indépendamment du dossier principal? Transférez-vous du dossier principal des données à vos dossiers? Lesquelles?

facteurs: - culturels (race, langue); - sociaux (statut social, religion); - économique (loyer, revenu);

facteurs: - antécédents médicaux; - signes cliniques; - antécédents obstétricaux; - histoire gynécologique;,

, . examens de surveillance de grossesse (hémoglobine; échographie; amn i ocenthèse ; données anthropométriques et histoire de poids; médicaments, vitamines, drogues et autres.

3. Ecrivez-vous des notes dans le dossier principal? Si oui, à quel sujet?

4 . Est-ce que la liste d'aliments développée et utilisée par le DDM a été modifiée pour mieux refléter la consommation locale?

CLIENTELE

"5. Est-ce que les intervenants en périnatalité du territoire et ceux du CLSC vous réfèrent des clientes? Quel pourcentage?

INTERVENANTS TERRITOIRE CLSC POURCENTAGE Médecins Infirmières Travail leurs sociaux Intervenants communauta î res Autres intervenants

6. Parmi les facteurs suivants indiquez quelles sont la (les) raison (s) de la référence : (encerclez toutes les bonnes réponses) 1) grossesse rapprochée 2) grossesse gémellaire 3) poids du bébé précédent: moins de 2,500g (5 lbs 8 oz) 4) multiparité 5) diabète 6) vomissements pernicieux 7) poids prégravide sous la normale. 8) gain de poids insuffisant 9) gain de poids excessif (oedème) 10) femme démontre mauvai ses habitudes alimentai res 11) femme démontre, alimentation déficiente 12) habitudes de vie inadéquates 13) isolement social 14) mère adolescente 15) mère peu scolarisée 16) difficultés financières 17) monoparentalité 18) autres (précisez)

7. Choi sir, parmi ces facteurs, les trois plus importants : (Indiquez le numéro correspondant par ordre d ' i m p o r t a n c e )

I 1 r j j I I

8. Toutes les clientes référées sont-elles admissibles au supplément alimentai re?

9. Donnez-vous le supplément de lait lors du counsel 1ing nutritionne1 individuel?

10. Qui donne les vitamines aux clientes? et quelles sortes?

METHODE HIGGINS

11. Quels sont les éléments que vous considérez essentiel s dans la MINH?

VISITE A DOMICILE i

12. Faite-vous des visites à domicile? Si non, est-ce que d'autres intervenants en font? Si oui, qui est la clientèle visée?

13. Quels sont les objectifs des visites?

14. Quelie est la fréquence des visites?

3

ï f j ? § R V i N ? ï § N § §P§@i?i§y§§ a n n e x e 7

15• L o r s q u e q u ' u n e c l i e n t e a u n e d i f f i c u l t é s é r i e u s e à d é v e l o p p e r un l i e n m è r e - e n f a n t , a v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e ? L a q u e l l e ?

16* A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u ' u n e c l i e n t e n ' a c c e p t e p a s l e l a i t ? L a q u e l l e ?

1 7 . A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u ' u n e c l i e n t e p r é s e n t e d e s s i g n e s d e r é t e n t i o n d ' e a u ?

18* A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u * u n e c l i e n t e s o u f f r e de v o m i s s e m e n t s p e r n i c i e u x ?

1 9 . A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u ' u n e c l i e n t e f u m e ?

2 0 . A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u ' u n e c l i e n t e e s t a l c o o l i q u e ?

2 1 . A v e z - v o u s u n e a p p r o c h e s p é c i f i q u e l o r s q u ' u n e c l i e n t e e s t t o x i c o m a n e ?

E V A L U A T I O N F I N A N C I E R E

2 2 . E s t - c e q u e l ' a d m i s s i b i l i t é f i n a n c i è r e d e l a c l i e n t e e s t é t a b l i e p o u r l e c o u n s e l l i n g n u t r i t i o n n e l ? P r é c i s e z l ' o u t i l d ' é v a l u a t i o n u t i l i s é . Y a - t - i l d e s e x c e p t i o n s ? L e s q u e l l e s ?

2 3 . E s t - c e q u e 1 ' a d m i s s i b i l i t é f i n a n c i è r e d e l a c l i e n t e e s t é t a b l i e p o u r l e s s u p p l é m e n t s ? P r é c i s e z 1 ' o u t i 1 d ' é v a l u a t i o n . Y a - t - i l d e s e x c e p t i o n s ? L e s q u e l l e s ?

MANDAT DE LA D I E T E T I S T E

2 4. Que l i e e s t s e l o n vous l e mandat de l a d i é t é t i s t e en pér i n a t a l l t é ?

, D I F F I C U L T E S

2 5 . Ce n ' e s t p a s t o u j o u r s f a c i l e d e t r a v a i l l e r s e l o n l a M INH à l ' e x t é r i e u r du DDM, v o i c i une l i s t e de d i f f i c u l t é s q u i p e u v e n t s e p r é s e n t e r . A p a r t i r d e v o t r e e x p é r i e n c e p o u r r i e z - v o u s d i s c u t e r d e c h a c u n d e s p o i n t s s u i v a n t s ?

m a n q u e d ' a r g e n t p o u r l e s u p p l é m e n t a l i m e n t a i r e manque d ' a r g e n t p o u r l ' e m b a u c h e d ' i n t e r v e n a n t s manque d ' e x p e r t i s e d a n s l a M INH i n s u f f i s a n c e de t e m p s p o u r l e s e n t r e v u e s i n d i v i d u e l l e s manque de s o u t i e n a d m i n i s t r a t i f manque d e s o u t i e n d e s a u t r e s m e m b r e s d e l ' é q u i p e i s o l e m e n t d e s a u t r e s u s a g e r s de l a M I N H manque de v i s i b i l i t é du p r o g r a m m e d a n s l a c o m m u n a u t é

. manque d ' i n t é r ê t d e s c l i e n t e s c h a n g e m e n t d e s p r i o r i t é s d e s s e r v i c e s d e 1 ' o r g a n i s m e

4

26- R e n c o n t r e z - v o u s d ' a u t r e s p r o b l è m e s n o n m e n t i o n n é s i c i ?

2 7 . Y a - t - i l p a r m i l e s i n t e r v e n a n t s du C L S C un g r o u p e q u i v o u s a c c o r d e p l u s d e s u p p o r t q u e l e s a u t r e s d a n s 1 ' a p p l i c a t i o n d e l a M INH?

2 8 . Y a - t - i l p a r m i l e s i n t e r v e n a n t s d u C L S C un g r o u p e q u i v o u s a c c o r d e m o i n s d e s u p p o r t q u e l e s a u t r e s d a n s 1 * a p p l i c a t i o n de l a M INH?

2 9 . E s t - c e q u e v o u s p a r t i c i p e z d e f a ç o n r é g u l i è r e à d e s r é u n i o n s m u l t i d i s c i p l i n a i r e s a u C L S C ? à q u e l l e f r é q u e n c e ? q u e l l e e s t v o t r e c o n t r i b u t i o n à c e s r é u n i o n s ?

O U T I L S U T I L I S E S AU C L S C e n 1988 POUR L ' E V A L U A T I O N - :

F i n a n c i è r e : r e v e n u s v s b e s o i n s m o n é t a i r e s ;

D e s a n t é c é d e n t s o b s t é t r i e a u x / m é d i c a u x / s i g n é s c l i n i q u e s ;

D e s d o n n é e s a n t h r o p o m é t r i q u e s : p o i d s i d é a l ; m e s u r e s d e l ' o s s a t u r e ;

De l a p r o g r e s s i o n de l a g r o s s e s s e ;

D e s b e s o i n s n u t r i t i o n n e l s : b e s o i n s d e non. g r o s s e s s e ; b e s o i n s d e g r o s s e s s e ; c o r e c t i f s n u t r i t i o n n e l s ;

Du r e l e v é a l i m e n t a i r e : v a l e u r n u t r i t i v e ; f o r m u l e p o u r l e b i l a n a l i m e n t a i r e ; d é p l i a n t s .

S T A T I S T I Q U E S

P e u t - o n o b t e n i r d e s s t a t i s t i q u e s s u r l e s e r v i c e d e - c o n s u l t a t i o n n u t r i -t i o n n e l l e i n d i v i d u e l l e d e p u i s l ' e n t r é e e n v i g u e u r d u p r o g r a m m e :

d a t e d e 1 ' e n t r é e en v i g u e u r

n o m b r e d e c l i e n t e s s u i v i e s n o m b r e d ' e n t r e v u e s i n i t i a l e s n o m b r e d ' e n t r e v u e s de c o n t r ô l e m o y e n n e d ' e n t r e v u e s p a r c l i e n t e ± SD

m o y e n n e d e s e m a i n e s de g e s t a t i o n à l ' i n i t i a l e

P o u r l a même p é r i o d e de t e m p s , p e u t - o n o b t e n i r : n o m b r e de n a i s s a n c e s

d e p u i s l ' e n t r é e e n v i g u e u r p o u r l ' e n s e m b l e d u t e r r i t o i r e

t a u x B P P N

.§ DDM n o v e m b r e 1988

annexe 8

TABLE D'AMISSIBILITE FINANCIERE POUR ETABLIR L*ELIGIBILITE AU SUPPLEMENT ALIMENTAIRE

avril 1989

TAILLE REVENU NECESSAIRE POUR SATISFAIRE DE LA FAMILLE AUX BESOINS DE CONFORT MINIMUM

D'UNE FAMILLE * / ** (excluant le coût du loyer et les dettes) ***

Biparentale Monoparentale

1 - 360 $ 2 650 $ 530 $ 3 785 $ 715 $ 4 920 $ 815 $ 5 1,050 $ 980 $ 6 1,200 $ 1,090 $ 7 1,330 $ 1,260 $ 8 1,480 $ 1,370 $

* Tiré du "Budget de subsistance et de confort minimum", juin 1988

** A la somme indiquée, il faut ajouter $ 50.00 pour chaque enfant âgé de plus de 6 ans.

*** A la somme indiquée, il faut ajouter les sommes actuellement payées pour ces deux items.

DDM avril 1989

N.B. Cette grille sert de lignes directrices pour déterminer le niveau de revenu nécessaire pour satisfaire aux besoins de base des familles biparentales ou monoparentales selon la taille de la famille. Les besoins de base couverts sont: nourriture, vêtements, articles de soins personnels et domestiques, chauffage, électricité, transport, téléphone, journaux, articles scolaires, réparations de menus articles ou de meubles et une allocation personnelle. Le Budget de subsistance et de confort minimum est préparé et mis à jour chaque année par le DDM où l'on peut se le procurer au coût de 8.00 $.

'Date D t . p . Condi t i o n

19 Ré fé rée CLSC


REVENU Mensuel _Serv. an t é r . C LSC. SuppIément ou i

_DDM non non

Médecin T r a v . s o c . _ I n t e r p r è t e . Lai t i e r

T é l . T é l . T é l . T é l .

H ô p i t a l D a t e n a i s s . Pays n a i s s . _ D a t e a r r i v é e

Sa1a i r e Aide s o c i a l e Ass. chômage A U . f a m i l i a l e Aut re

TOTAL Langue. Race R e l i g i o n . Educ. E t a t c i v i l

NOM CLIENTE Prénom c l i e n t e _ Nom c o n j o i n t Prénom c o n j o i n t .

Adresse

Age Occupât ion REVENU NECESSAIRE

Loyer _ Det tes __ C o n f o r t minimun

Tai1 l e fami1 l e adu l tes

^ T é l . Code p o s t a l

e n f a n t s

TOTAL

REVENU MANQUANT

A v o r t . t h é p .

S p i è c e s

.spon. M o r t i - n a i s s V i v a n t HISTOIRE OBST. ANTER.(Gravida Date n a i s . Se>e Age Poids n a i s . C o n d i t i o n bébé Sem. g e s t . Gain pds. C o m p l i c a t i o n s 1 . 2. 3. z n ^ z m ^ z n z i m m i • 5. h. 7. HISTOIRE MEDICALE ET PHYSIQUE: ENDOCRINIEN: CARD IO-VASC: REPRO/URINAIRE: NEUROLOGIQUE:

Si aucune c o n d i t i o n cochez i c i HEMATOLOGIQUE: GASTROINTEST: RESPIRATOIRE: SYSTEMIQUE :

Apparence; peau; dents: genc ives; l è v r e s ; yeux; cheveu:'.; ong les ; jambes.

Médicaments Drogues

c o n t r a c e p t 1 f / i g . a début gros3 âge débute

«ge 1 ,* '"*Mens Ddm Dpa i « • . - - v i s i t e sem Date écho âge echo Date écho âge écho

HISTOIRE POIDS Poids n a i s s . * é l e v é «-bas a v a n t 1* gross 6 randeur poids i n i t i a l p r é g r a v i d e _ _ _ _ _ g a i n Poids i d é a l sous/dessus X sous/dessus

EVOLUTION GROSSESSE Vomis. début(.sem> f i n a v a n t repas après f r é q / j r U t e r u s / p l a c e n t a M a l a d i e s g r o s s . I n f e c t i o n s .

A u t r e s : Chi r u r g i e

BESOINS NIJTRITIONNELS O s s a t u r e A c t i v i t é

CALORIES PROTEINES CALORIES PROTEINE : SCN normale SCN grossesse M a i g r e u r H a l n u t r i t ion Bébé 2500g ' Gross, rapprochée Gain i n s u f f i s a n t Vom i s semen t i ncoer . S t r e s s personnel .

TOTAL

R e l e v é i n i t i a l R e p r . a v a n t gross d u r a n t 24 h r douteux V i s t . d o m . l t S u i v i s R T r a v . à i n i t Poids dern . v i s t da te d e r n . pds Date r é c e p t i o n du l a i t _ _

RESULTATS DE NAISSANCE: Date n a i s < m / i / a > Sexe Pds n a i s T a i l l e C i r e t ê t e Apgar 1 2 Condi t ion bébé Al l a i tement _ _ Age g e s t Dpa OK Dpa c o r r i g é e ^ ___ V a g i n a l ind non» no Cse i n d u i t e non i n d u i t e r é p é t é e Raison fe rmeture s i a u t r e que n a i s s .

O i è t e sp. p l e i n temps . I n t e r p adéq

BESOINS CAL. PRO. POIDS PRE6RAV1DE DPA

E p i c e r i e $ Date E p i c e r i e $

lENU TYPE ALIMENTS QUANtlTE CALORIES PROTEINES RECOMMANDATIONS MENU TYPE QUANTITE CALORIES PROTEINES RECOMMANDATIONS

l a i t a u t r e l a i t / r o q o u r t f r u i t s c i t r i n s f r u i t s a u t r e s léqumés pommes de t e r r e • p a t a t e s f r i t e s r i z / p à t e s a 1 i men t a i r e s c é r é a l e s & d é j e u n e r -

Dain f a r i n e / c r ê p e s / b i s c . s o d a v i a n d e / o o i s s o n / f o i e légumineuses b e u r r e d ' a r a c h i d e s fromacje oeuf b e u r r e / m a r q a r i ne h u i l e / b a c o n / c r è m e s u c r e c o n f i t u r e / m i e l / s i r o p g â t e a u x / p & t i s s e r i es o o u d i n q / c r è m e q l a c é e c r o u s t i 1 l e s / D 0 D C 0 m b o n b o n s / c h o c o l a t b i è r e / v i n / a l c o o l breuvaqes a u t r e s TOTAL RELEVE

TOTAL RECOMMANDE

POIDS GAIN A6E GEST. 6A1N/SEM. CI6ARETTES VITAMINES EAU CAFE/THE

annexe 10

OUVERTURE DE DOflBIER IN p.; Date OBTerL&£&&c _ H o . Clients: i M c i i o a t o : . " ' '

orénon nom de famille

!>i » M i n u i c 0 clients:

Si^plémonts OuiQ Non Q Sr-rico antérieorCLSCQ DDMQ NonQ

Langue Fr .Q Ang.Q Esp.Q

Autre:

CLSCMATAHE: Q CLSC ST HEHKI: Q

ÎIDA. Mois Jour An

!>i » M i n u i c 0 clients:

Si^plémonts OuiQ Non Q Sr-rico antérieorCLSCQ DDMQ NonQ

Langue Fr .Q Ang.Q Esp.Q

Autre: Code Postal: -

Veore El Ciril Mariée^ CéllbaQ D i w c é Q

Union libra Q

Arec conjoint OuiQ Non Q

Mmm da-familla: Toilfe rfa faallla: B e n aariati an

Pl s 6m Canada • l « i « > M Autre:

a. kmméaa am C a n i i

Kaco Blanche/Caucasienne Q Noire Q Asiatique G

Amérindien Q

i s ™ K n Aide p-. Aide sociale LJ GflmraU

Autre Q

Manufact.

U spation Ménagère Q Mtoud Q Bureau [ J

Professlonoel Etudiante | | Aucune Q

i

Education (Nombre d'années)

l i veas d'Activité (l-Sed, toS-Bcré)! |

Travail à r initiale OuiQ Non •

-» Temps plein OuiQ NonQ

«arcs do référence Elle-même Médecin du CLSC

Autre médecin Autre personnel du CLSC

Organismes communautaires

=

-fc Précisa* -#. Précisa

1 F I L KDTB IT IOmEL

Ï initial : Calories Protéines D i t e

q g f l t i l i f J e Avant gro»s.| | Durant grots* ["") 24-br (""] Douteux f"~|

FERMETURE DE DOSSIER-

annexe 2673

So. Cliente: m. Cliente:

Date d'ucoochoBBAt:. GLSC MATABE

Mois fermé: • CLSC STHEHSI • prénoa de faaille

Médecin: I filai:

* entrevues: Vjkitesdom.: RRSOQ pour fermeture

Accouchement Perdu contact Pas enceinte Pas intéressée Déménagée

Hospitalisée Décés Avortement Diète enseignée

Nombre de S vices d'interprète requis: Oui Q Non Q Services d'interprète adéq: Oui Q Non Q

RESULTATS SE SAISSAHCE Nom du bébé: Date naissance bébé: Sexe: F D M C Malformations Oui Poids de

• NonD (g):

Allaitement OuiO N o n O Mortalité Type d'accouchement

Morti-naissance 0-7 jours 8-28 jours

DPA: mois. DPAOK: OuiO N o n D

jour.

Vaginal induit Vaginal non-induit Césarienne induite César, non-induite Césarienne répétée

année

HISTOIRE OBSTETRIQUE AHIEUEDRE

Gravida | | Entra le nombre de Avortements I I Avortements I I spontanés I 1 thérap. I I

Bébé(s) I I < 2500 gl I

Décès I 1 nèo/périnatal I I

] iULTAT SE LA GROSSESSE ABTEEUEDRE (Répondez0 (oui) or N (non) ) Avortement • Décés • J 6 ^ g D

1 iTOIRE MEDICALE (Répondes0 (oui) lorsque ças'applique) i

Si aucun problème médical, cochez ici O

E BCOULHIEH D"béte Br jerthyroldie Hôothyroldie C cer Àntro

• • • • n

HEMATOLOGIQUE Anémie (avant grossesse) d Anémie héréditaire d Cancer (leucemie) d Désordre sys. lymphatique (Z Alitrn I

CARBIO-VASCDLAIRE Hypertension Hypotension Malformation coeur Cancer I n t r a

GASTBOIHTESTZBAL Maladie "Chroa 'D Ulcéra C Cancer CI Autre C

HEUSOLOGIQUE Epilepsia • Maladie psychiat G Dépression ED Cancer G Autre G

REPRODUCIEUR/URIBAIRE Maladie rénale MalTorm. utérine Cancer Fibrome Autre

SYSTEMIQUE Allergie • Métabolisme G Autre Q

RESPIRATOIRE Asthme C Tuberculose G Cancer C Autre C

HISTOIRE OBSTETRIQUE ACTUELLE

Grandeur Poids prégravide: Ossature | | (l-petit&>grand) Poids dernière visite:

Poids à l'initiale: Date dernier. poids ;—

EXPOSITIONS Sous-alimentation Gain insuffisant Alcool Drogues Autre

Stress personnel Vomissement pernicieux,

Grossesse rapprochée • Cigarette G

Précisez:. Précisez:

EVOLUTION ANORMALE DE GROSSESSE

Si aucune complication, cochez ici •

DTESDS/PLACEHTA MALADIES DE GROSSESSE IBFECTIOÏ GEBITD-URIH.

Placenta praevia Hypertension • Vaginite • Placenta abruptia —_ Oedème sévère • Urinaire • Incompétence du coi _ Protéinurie • MIS • Contractions prématurées — Diabète gestationnel • Autre • Liq. amniotique anormal Anémie • Saignements Autre • Autre —

LfECTIOM GEHERALE IHFECnOM RESPIRATOIRE AUT1E annexe 11

Rubéole r riceile LJaria /"Ire

Chirorgio, précisez

r u e a U i r e s évolution anormale :

I HHEBTAIBES GENERAUX

f

DATE PREMIERE RECEPTION DU LAIT-

CH Nécessitant médicaments Q Autre condition D O Précisez: • ; • -

a n n e x e 12

PROGRAMME D ' A I D E AUX FEMMES E N C E I N T E S DE M I L I E U X D E F A V O R I S E S

S T A T I S T I Q U E S M E N S U E L L E S

A v r i l 1989

P R O J E T NON-PROJET

C a s r e p o r t é s 30 a v r i l 89

C a s o u v e r t s

C a s f e r m é s

TOTAL

Nombre r e l e v é s i n i t i a u x

D u r é e moyenne p a r e n t r e v u e

Nombre de s u i v i s :

f a c e à f a c e

t é 1 é p h o n i q u e s

D u r é e moyenne p a r e n t r e v u e

Nombre de v i s i t e s à d o m i c i l e

Nombre t o t a l de j o u r n é e s t r a v a i l l é e s en p é r i n a t a l i t é :

R é p a r t i t i o n du t e m p s : nombre d u r é e moyenne

R e n c o n t r e s p r é n a t a l e s .

R é u n i o n d ' é q u i p e

A u t r e s a c t i v i t é e s ( p r é c i s e z ) (

)

a n n e x e 13 PROGRAMME D'AIDE AUX FEMMES ENCEINTES

DISTRIBUTION DES SUPPLEMENTS

E î t é t l s t e ; Date : du au

NOM CLIENTE

DATE R.-V.

LAIT VITAMINES SIGNATURE NOM CLIENTE

DATE R.-V.

EP ICER IE L ITRES COUT/L TOTAL C B N

-

. -

i •

i i

- ,

•

i (

TOTAL

a n n e x e 14

NO - X D

QUESTIONNAIRE J COHORTS DBS NAIS8ANCES

CLSC n Saint-Henri

n de Matane

N o u s d e m a n d o n s à t o u t e s l e s m è r e s q u i h a b i t e n t v o t r e s e c t e u r e t q u i o n t r é c e m m e n t d o n n é n a i s s a n c e à un e n f a n t , d e b i e n v o u l o i r p a r t i c i p e r à une e n t r e v u e p o r t a n t s u r l e u r d e r n i è r e g r o s s e s s e . C e t t e e n t r e v u e d u r e r a e n v i r o n 15 m i n u t e s . N o u s a i m e r i o n s a i n s i s a v o i r s i v o u s é t i e z a u c o u r a n t d e s d i f f é r e n t s s e r v i c e s p r é n a t a l s o f f e r t s p a r l e C L S C , s i v o u s v o u s en p r é v a l e z e t p o u r q u e l l e s r a i s o n s .

V o t r e p a r t i c i p a t i o n â c e t t e é t u d e e s t t o u t à f a i t v o l o n t a i r e . S o y e z a s s u r é e s que t o u t e s v o s r é p o n s e s s e r o n t c o n f i d e n t i e l l e s . S i v o u s c h o i s i s s e z de v o u s a b s t e n i r de r é p o n d r e t o t a l e m e n t ou en p a r t i e , v o t r e d é c i s i o n n ' a f f e c t e r a en r i e n l e s s e r v i c e s que v o u s p o u r r e z r e c e v o i r a u C L S C .

A v a n t d e c o m m e n c e r , a v e z - v o u s d e s q u e s t i o n s ?

I 1 NON

• OU I ( N o t e z l e s q u e s t i o n s b r i è v e m e n t )

NOTE A L ' I N T E R V I E W E R : s i l a m è r e r e f u s e de p a r t i c i p e r à l ' é t u d e o u n ' a pu ê t r e r e j o i n t e c o c h e z l a b o î t e s u i v a n t e e t u t i l i s e z l e s d o n n é e s d e l ' a v i s de n a i s s a n c e p o u r r é p o n d r e a u x q u e s t i o n s 1 à 9 .

• R E F U S DE P A R T I C I P A T I O N

n N ' A PU E T R E R E J O I N T E

D a t e d e l ' e n t r e v u e J o u r / M o i s / Année

L ' e n t r e v u e a commencé à h e u r e m i n u t e s

2

1 . Q u e l e s t l e p r é n o m de v o t r e e n f a n t ?

2 . Que l i e e s t s a d a t e d e na i s s a n c e ? J o u r / M o i s / Année

3 . V o t r e e n f a n t e s t - i l e n c o r e v i v a n t ?

I 1 NON Q u a n d e s t - i l d é c é d é ?

• O U I ( p a s s e z à Q . 5 )

4 . S a v e z - v o u s l a c a u s e de s a m o r t ?

I 1 NON

I 1 O U I 5 . Q u e l e s t l e s e x e de v o t r e e n f a n t ?

• F

N « P o u r l e s q u a t r e q u e s t i o n s s u i v a n t e s l e s r é p o n s e s d e v r a i e n t a v o i r é t é i n s c r i t e s d a n s l e c a r n e t de s a n t é de v o t r e e n f a n t l e q u e l v o u s a é t é r e m i s l o r s d e s a s o r t i e de l ' h ô p i t a l . P e u t - ê t r e v o u d r i e z -v o u s p r e n d r e q u e l q u e s m i n u t e s m a i n t e n a n t p o u r a l l e r l e c h e r c h e r ,

6- Q u e l é t a i t l e p o i d s à l a n a i s s a n c e de v o t r e e n f a n t ? g r ou l b s / o n

7 . Q u e l l e é t a i t s a g r a n d e u r ? cm ou p o u c e s

8 . Q u e l é t a i t s o n p é r i m è t r e c r â n i e n ? cm ou p o u c e s

9 . Q u e l s é t a i e n t s e s p o i n t a q e s A p g a r ? 1 m i n u t e 5 m i n u t e s 10 m i n u t e s

1 0 . Q u e l l e é t a i t l a d a t e p r é v u e de v o t r e a c c o u c h e m e n t ?

J o u r / M o i s / A n n é e

1 1 . A v e z - v o u s v i s i t é un m é d e c i n p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

• NON ( p a s s e z à Q . 1 3 )

1 1 OUI

3

a n n e x e 14 1 2 . A q u e l m o i s de v o t r e g r o s s e s s e a v e z - v o u s v i s i t é l e m é d e c i n

p o u r l a p r e m i è r e f o i s ?

1 3 . De f a ç o n g é n é r a l e , comment d é c r i v e z - v o u s v o t r e é t a t de s a n t é a v a n t c e t t e g r o s s e s s e : e x c e l l e n t , b o n , m o y e n , o u m a u v a i s ?

n E x c e l l e n t

• Bon

• Moyen

• Mauva i s

n Ne s a i s p a s

14 . De q u e l l e s m a l a d i e s c h r o n i q u e s s o u f f r i e z - v o u s ?

1 5 . A v e z - v o u s e u d e s p r o b l è m e s de s a n t é en g é n é r a l ou d e s c o m p l i c a t i o n s r e l i é e s à l a g r o s s e s s e d u r a n t c e t t e r é c e n t e g r o s s e s s e ?

n NON ( p a s s e z à Q . 1 7 )

I 1 OU I 1 6 . J e v a i s v o u s é n u m é r e r d e s p r o b l è m e s q u i p e u v e n t s u r v e n i r

p e n d a n t l a g r o s s e s s e . P o u r c h a c u n , p o u r r i e z - v o u s me d i r e s i v o u s a v e z e u b e s o i n de s o i n s à c e s u j e t e t s i c e s s o i n s o n t n é c e s s i t é 1 ' h o s p i t a l i s a t i o n ?

j COMPLICATIONS j

| SOINS | HOSPITALISATION 1 •

i n f e c t i o n u r i n a i r e

MTS

v o m i s s e m e n t s é v è r e

aném i e

hémor r a g i e

t o x é m i e / p r é - é c l a m p s i e

menace a v o r t e m e n t

d i a b è t e g e s t a t i o n n e l

a u t r e :

Q u e l t y p e d ' a c c o u c h e m e n t a v e z - v o u a e u ?

N

N

Vag i n a 1

C é s a r i e n n e

• •

O

i n d u i t

n o n - i n d u i t

p r e m i è r e

r é p é t é e

C o m b i e n de j o u r s a v e z - v o u s é t é h o s p i t a l i s é e l o r s de v o t r e a c c o u c h e m e n t ? j o u r s

C o m b i e n de j o u r s v o t r e e n f a n t e s t r e s t é à l ' h ô p i t a l a p r è s v o t r e a c c o u c h e m e n t ? j o u r s

V o t r e e n f a n t a - t - i l s é j o u r n é i n t e n s i f s ou l e s d e u x ?

ï l a p o u p o n n i è r e , aux s o i n s

f s ou l e s d e u x ?

• P o u p o n n i è r e ( p a s s e z à Q,. 22 )

n S o i n s i n t e n s i f s

P o u r q u e l l e ( s ) r a i s o n ( s ) ?

E s t - c e que v o t r e e n f a n t s o u f f r e de m a l f o r m a t i o n ( s ) c o n g é n i t a l e ( s ) ?

• NON ( p a s s e z à Q;. 24 )

1 1 OU I

De q u e l ( s ) t y p e ( s ) ? 1

c r a n i o - f a c i a l |

c a r d i o - v a s c u l a i r e |

g a s t r o - i n t e s t i n a l |

g é n i t o - u r i n a i r e

e x t r é m i t é s / m e m b r e s

a u t r e : i

5

a n n e x e 14 2 4 . V o t r e e n f a n t a - t - i l v u un m é d e c i n d e p u i s s a s o r t i e de

l ' h ô p i t a l ?

' 1 NON

O U I P o u r q u e l l e ( s ) r a i s o n ( s ) ?

2 5 . V o t r e e n f a n t a - t - i l é t é . r é h o s p i t a l i s é ?

' 1 NON

I I O U I P o u r q u e 1 1 e ( s ) r a i s o n ( s ) ?

2 6 . De f a ç o n g é n é r a l e , comment d é c r i v e z - v o u s l ' é t a t de s a n t é a c t u e l de v o t r e e n f a n t : e x c e l l e n t , b o n , m o y e n , ou m a u v a i s ?

i I E x c e l l e n t

I 1 B o n

• Moyen

Mauva i s

Ne s a i s p a s

2 7 . A l a n a i s s a n c e a v e z - v o u s a l l a i t é v o t r e e n f a n t ou l ' a v e z - v o u s n o u r r i a u b i b e r o n ?

A l l a i t e m e n t s e u l e m e n t

i I B i b e r o n s e u l e m e n t

I I A l l a i t e m e n t e t b i b e r o n

2 8 . E t m a i n t e n a n t ?

N

A l l a i t e m e n t s e u l e m e n t

I I B i b e r o n s e u l e m e n t

• A l l a i t e m e n t e t b i b e r o n

2 9 . A v e z - v o u s d é j à é t é e n c e i n t e a v a n t c e t t e d e r n i è r e g r o s s e s s e ?

n NON ( p a s s e z à Q . 3 1 )

! ' O U I C o m b i e n de f o i s ?

r

6

30- P o u r c h a c u n e de vos . g r o s s e s s e s p r é c é d e n t e s , . j ' a i m e r a i s en —;

c o n n a î t r e : ( 1 ) ' 1 ' i s s u e : un e n f a n t v i v a n t e t s o n p o i d s de n a i s s a n c e ,

un e n f a n t m o r t - n é > un a v o r t e men t ou u n e f a u s s e - c o u c h e . __! ( 2 ) l a d a t e de f i n de g r o s s e s s e ou l a d a t e d e n a i s s a n c e de

1.' e n f a n t . .

- I

I N F O R M A T I O N G R O S S E S S E

I N F O R M A T I O N 1 2 3 4 5

DATE

E n f a n t n é v i v a n t

P o i d s à l a n a i s s a n c e

Avo r t e m e n t t h é r a p e u t i que

F a u s s e - c o u c h e

Mo r t - n é

J'aimerais maintenant vous posez quelques questions sur votre état de santé•

3 1 . C o m b i e n m e s u r e z - v o u s s a n s v o s s o u l i e r s ?

p i e d s / p o u c e s o u c e n t i m è t r e s

3 2 . C o m b i e n p e s e z - v o u s m a i n t e n a n t ?

l i v r e s ou k i l o g r a m m e s

3 3 . C o m b i e n p e s i e z - v o u s a v a n t v o t r e g r o s s e s s e ?


3 4 . C o m b i e n p e s i e z - v o u s à l a f i n de v o t r e g r o s s e s s e ?


7

a n n e x e 14

3 5 . F u m i e z - v o u s d e s c i g a r e t t e s p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

• NON ( p a s s e z à Q . 3 7 )

I 1 O U I

3 6 . En m o y e n n e c o m b i e n de c i g a r e t t e s p a r j o u r a v e z - v o u s f u m é e s p e n d a n t l e s c i n q d e r n i e r s m o i s de v o t r e g r o s s e s s e ?

g r o s s e s s e a v e z - v o u s c h a n g é v o s h a b i t u d e s

( p a s s e z à Q . 3 9 )

3 8 . Q u e l s c h a n g e m e n t s a v e z - v o u s f a i t s ?

3 7 . D u r a n t v o t r e a 1 i m e n t a i r e s ?

I 1 NON

1 1 OU I

3 9 . D e p u i s l a n a i s s a n c e de v o t r e e n f a n t r e c e v e z - v o u s de l ' a i d e p o u r l e g a r d i e n n a g e e t / o u l ' e n t r e t i e n du f o y e r ?

• NON ( p a s s e z à Q . 4 1 )

I 1 O U I

C o n j o i n t

Fam i l i e

Am i s

S e r v i c e c o m m u n a u t a i r e

4 1 . S a v i e z - v o u s q u ' i l y a un C L S C q u i d e s s e r t v o t r e s e c t e u r ?

1 I NON

I I OU I

4 2 . S a v i e z - v o u s que l e C L S C o f f r e d e s s o i n s e t d e s s e r v i c e s aux femmes e n c e i n t e s ? •

i i NON

I 1 OU I

4 2 b . S i o u i , comment 1 ' a v e z - v o u s a p p r i s ?

8

4 3 . A v e z - v o u e r e ç u de2 s o i n s o u d e s s e r v i c e s du C L S C p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

NON

O U I ( p a s s e z à Q . 4 5 )

p o u r q u o i ? ( £ â S g ê 3 © f t S U i t ê à Q » 4 i )

4 5 . J e v a i s v o u s l i r e une l i s t e de p r o f e s s i o n n e l s de l a s a n t é du C L S C . P o u r r i e z - v o u s me d i r e l e s q u e l s v o u s a v e z v u s p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

N

4 4 . S i n o n ,

P R O F E S S I O N N E L S DE LA SANTE NON O U I

Médec i n

D i é t é t i s t e

I n f i r m i è r e

T r a v a i l l e u r s o c i a l

A u x i l i a i r e f a m i l i a l e

A u t r e :

4 6 . E s t - c e que 1 ' u n de c e s p r o f e s s i o n n e l s v o u s a d o n n é d e s b o n s de l a i t ou a p r i s d e s d i s p o s i t i o n s p o u r que v o u s r e c e v i e z du l a i t g r a t u i t e m e n t p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

• NON ( p a s s e z à Q . 4 8 )

I 1 O U I

1 Médec i n




A u x i l l i a i r e f a m i l i a l e

Ne s a i s p a s

9

a n n e x e 14 48- A v e z - v o u s r e ç u d e s s o i n s ou d e s s e r v i c e s p e n d a n t v o t r e

g r o s s e s s e en d e h o r s du C L S C ?

• NON ( p a s s e z à Q . 5 2 )

O U I

4 9 . J e v a i s v o u s l i r e une l i s t e de p r o f e s s i o n n e l s d e l a s a n t é q u i t r a v a i l l e n t e n d e h o r s du C L S C . P o u r r i e z - v o u s me d i r e l e s q u e l s v o u s a v e z v u s p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

P R O F E S S I O N N E L S DE LA SANTE NON O U I

M é d e c i n




A u x i l i a i r e f a m i l i a l e

A u t r e :

5 0 . E s t - c e q u e l ' u n de c e s p r o f e s s i o n n e l s v o u s a d o n n é d e s b o n s de l a i t ou a p r i s d e s d i s p o s i t i o n s p o u r q u e v o u s r e c e v i e z du l a i t g r a t u i t e r n e n t p e n d a n t v o t r e g r o s s e s s e ?

NON ( p a s s e z à Q . 5 2 )

I 1 O U I

i Médec i n





Ne s a i s p a s

10

52- A v . e z - v o u s a s s i s t é à. d e s : c o u r s p r ê n a t a l s ?

NON ( p a s s e z à Q . 5 4 )

I 1 O U I

5 3 . Où" a v e z - v o u s a s s i s t é " à*" c e s c o u r s ?

5 4 . A v e z - v o u s e u un c o n t a c t a v e c l e C L S C d e p u i s l a n a i s s a n c e de l ' e n f a n t ?

1 1 NON ( p a s s e z à Q.56-)

I 1 OUI

5 5 . A v e c q u i ?

Médec i n

D i é t . é t i s t e




Ne s a i s p a s

P o u r t e r m i n e r , j ' a i m e r a i s v o u s p o s e r q u e l q u e s q u e s t i o n s p l u s g é n é r a l e s •

5 6 . Où ê t e s - v o u s n é e ?

i 1 C a n a d a ( p a s s e z à Q . 5 8 )

i ! A u t r e , p r é c i s e z :

5 7 . D e p u i s c o m b i e n d ' an n é e s ê t ' e s - v o u s a u C a n a d a ?

5 8 . L e q u e l de c e s g r o u p e s d é c r i t l e m i e u x v o t r e r a c e ?

B l a n c / c a u c a s i e n

• Amé r i nd i en

A s i a t i q u e o u d e s î l e s du P a c i f i q u e

No i r

A u t r e , p r é c i s e z :

11

a n n e x e 14 5 9 . Q u e l l e e s t v o t r e d a t e de n a i s s a n c e ?

6 0 . Q u e l e s t v o t r e é t a t c i v i l a c t u e l ?

n M a r i é e o u u n i o n l i b r e

• C é 1 i b a t a i r e

I 1 S é p a r é e

n D i v o r c é e

i 1 V e u v e

6 1 . V i v e z - v o u s a c t u e l l e m e n t a v e c un c o n j o i n t ?

I 1 NON

I 1 O U I

6 2 . Q u e l e s t l e p l u s h a u t n i v e a u d ' é t u d e s que v o u s a v e z t e r m i n é ?

6 3 . Que l i e l a n g u e p a r l e z - v o u s à l a m a i s o n l e p l u s s o u v e n t ?

• F r a n ç a i s

• A n g l a i s

n A u t r e :

6 4 . Q u e l e s t l e c o d e p o s t a l de v o t r e d o m i c i l e ?

6 5 . E t e s - v o u s p r o p r i é t a i r e ou l o c a t a i r e ?

P r o p r i é t a i r e

i ' L o c a t a i r e

6 6 . C o m b i e n p a y e z - v o u s p a r m o i s p o u r v o t r e l o g e m e n t ? $

6 7 . A v e z - v o u s d e s d e t t e s que v o u s p a y e z m e n s u e l l e m e n t ?

! 1 NON ( p a s s e z à Q . 6 9 ) i 1 -! 1 OU I

6 8 . C o m b i e n p a y e z - v o u s p a r m o i s de d e t t e s ? $

12

J e v a i s v o u s l i r e une l i s t e de s o u r c e s du r e v e n u p o s s i b l e s . P o u v e z - v o u s me d i r e d e s q u e l l e s v o t r e f am i l i e ( c ' e s t - à - d i r e v o u s , v o t r e c o n j o i n t e t v o s e n f a n t s ) a r e ç u a u c o u r s de 1 ' a n n é e d e r n i è r e ?

• • •

S a l a i r e

A i d e s o c i a l e

Chômage

P r e s t a t i o n p o u r a c c i d e n t s de t r a v a i l ( C S S T )

R e v e n u d ' e n t r e p r i s e , h o n o r a i r e s p r o f e s s i o n n e l s

R e v e n u de 1 ' e x p l o i t a t i o n d ' u n e f e r m e

P e n s i o n a l i m e n t a i r e

A u t r e s s o u r c e s de r e v e n u s

Q u e l e s t a u t o t a l l e r e v e n u m e n s u e l p o u r v o t r e f a m i l l e p r o v e n a n t de t o u t e s c e s s o u r c e s ?

( p a s s e z à Q . 72 )

R E F U S

13

a n n e x e 14 NOTE A L ' I N T E R V I E W E R : s i l a m è r e a r e f u s é de r é p o n d r e à l a Q . 7 0 u t i l i s e z l a q u e s t i o n s u i v a n t e ( Q . 7 1 ) p o u r o b t e n i r une e s t i m a t i o n de s o n r e v e n u f a m i l i a l .

7 1 . E s t - c e que j e peux v o u s d e m a n d e r de me d i r e de f a ç o n p l u s g é n é r a l e s i c e t t e a n n é e v o t r e r e v e n u f a m i l i a l e s t . . .

M o i n s de $10 0 0 0 ? • •

M o i n s de $20 0 0 0 ?

• $10 000 e t p l u s ? •

• M o i n s de $40 0 0 0 ?

• $20 000 e t p l u s ?

$40 000 e t p l u s ?

• A u c u n r e v e n u

• Ne s a i s p a s

n R e f u s

M o i n s de $5 000•

$5 000 e t p l u s ?

M o i n s de $15 0 0 0 ?

$15 000 e t p l u s ?

M o i n s de $30 0 0 0 ?

$30 000 e t p l u s ?

M o i n s de $60 0 0 0 ?

$60 000 e t p l u s ?

7 2 . C o m b i e n de p e r s o n n e s , v o t r e c e r e v e n u ?

n o u v e a u - n é i n c l u s , v i v e n t a v e c a d u l t e s e n f a n t s

14

I l ne r e s t e que t r o i s a u t r e s q u e s t i o n s :

' 7 3 . En g é n é r a l , v o u s s e n t e z - v o u s t r è s s a t i s f a i t e , s a t i s f a i t e , o u i n s a t i s f a i t e d e s s o i n s e t s e r v i c e s q u e v o u s a v e z r e ç u s d u r a n t v o t r e g r o s s e s s e , m i s à p a r t l e s s o i n s l o r s de v o t r e a c c o u c h e m e n t ?

• T r è s s a t i s f a i t e

S a t i s f a i t e i i

I n s a t i s f a i t e

HZ] Ne s a i s p a s i

7 4 . En c e q u i c o n c e r n e l e s s o i n s e t s e r v i c e s q u e v o u s a v e z r e ç u s d u r a n t v o t r e g r o s s e s s e , m i s à p a r t l e s s o i n s l o r s de v o t r e a c c o u c h e m e n t , l e q u e l v o u s a a i d é e l e p l u s ?

7 5 . Y a - t - i l d e s p o i n t s d ' i m p o r t a n c e p o u r v o u s en c e q u i c o n c e r n e l e s s o i n s e t s e r v i c e s p r é n a t a l s q u e v o u s a v e z r e ç u s que n o u s n ' a v o n s p a s c o u v e r t p e n d a n t c e t t e e n t r e v u e ?

i [ : 1

L ' e n t r e v u e e s t m a i n t e n a n t t e r m i n é e . Vos r é p o n s e s n o u s a i d e r o n t g r a n d e m e n t à m ieux r é p o n d r e a u x b e s o i n s d e s f emmes e n c e i n t e s du s e c t e u r . Nous v o u s r e m e r c i o n s p o u r v o t r e t e m p s e t n o u s v o u s 1

s o u h a i t o n s a i n s i q u ' à v o t r e e n f a n t SANTE e t BONHEUR .

COMMENTAIRES DE L'INTERVIEWER :

h e u r e m i n u t e s

; I

LJ

L ' e n t r e v u e s ' e s t t e r m i n é e à

Nom de l ' i n t e r v i e w e r

S i g n a t u r e de l ' i n t e r v i e w e r

a n n e x e 15 @U§§¥î@NNA13Ë §>§U8 L ' i N g U i f i ftBPR§§

D E S P R O F E S S I O N N E L S EN P E R I N A T A L I T E DU T E R R I T O I R E

PROGRAMME D ' I N T E R V E N T I O N N U T R I T I O N N E L L E EN P E R I N A T A L I T E

1. E t e s - v o u s a u c o u r a n t de l ' e x i s t e n c e du p rogramme d ' i n t e r v e n -t i o n n u t r i t i o n n e l l e en p é r i n a t a l i t é en v i g u e u r a c t u e l l e m e n t d a n s v o t r e C L S C ?

1) Non ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 19) 2 ) O u i

P O P U L A T I O N V I S E E

2 . A v o t r e a v i s , c e p rogramme v i s e à s e r v i r : ( e n c e r c l e r r é p o n s e q u i s ' a p p l i q u e )

1) t o u t e s l e s femmes e n c e i n t e s du t e r r i t o i r e d e s s e r v i p a r l e C L S C ;

2 ) s e u l e s l e s femmes e n c e i n t e s du t e r r i t o i r e q u i o n t d e s p r o b l è m e s f i n a n c i e r s ;

3) s e u l e s l e s femmes e n c e i n t e s du t e r r i t o i r e q u i o n t d e s p r o b l è m e s s o c i a u x et/ou m é d i c a u x , p e u i m p o r t e l e u r r e v e n u ;

4 ) s e u l e s l e s femmes e n c e i n t e s du t e r r i t o i r e q u i o n t d e s p r o b l è m e s f i n a n c i e r s et^ d e s p r o b l è m e s s o c i a u x ou m é d i -c a u x ;

5 ) a u t r e s ( p r é c i s e r ) ; 6 ) ne s a i s p a s ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 5 ) .

3 . D ' a p r è s v o u s , l e g r o u p e que v o u s a v e z i n d i q u é à l a q u e s t i o n 2 , e s t - i l l e g r o u p e q u i i d é a l e m e n t d e v r a i t ê t r e s e r v i p a r c e p r o g ramme d * i n t e r v e n t i o n ? 1 ) Non 2 ) O u i ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 5 )

4* S i n o n , p o u r r i e z - v o u s i n d i q u e r l e q u e l p a r m i l e s g r o u p e s é n u m é r é s à l a Q u e s t i on 2 d e v r a i t s e l o n v o u s ê t r e v i s é ? ( i n d i q u e r l e numéro c o r r e s p o n d a n t à v o t r e r é p o n s e d a n s l a c a s e )

I l

IMPACT DU PROGRAMME

5- A v o t r e a v i s , c e p rogramme d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l l e en p é r i n a t a l i t é a - t - i l un i m p a c t ?

1) Non ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 8) 2) O u i

2

6 . S i o u i , à q u e l n i v e a u ? ( e n c e r c l e r t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

1 ) R é d u c t i o n de l a m o r t a l i t é n é o n a t a l e 2 ) R é d u c t i o n de l a m o r b i d i t é n é o n a t a l e 3 ) D i m i n u t i o n de l ' i n c i d e n c e d e s b é b é s de p e t i t p o i d s 4 ) D i m i n u t i o n de 1 ' i n c i d e n c e de p r é m a t u r i t é 5 ) A m é l i o r a t i on de l ' a l i m e n t a t i o n de l a mè re 6 ) A m é l i o r a t i o n de l a s a n t é de l a mère 7 ) A m é l i o r a t i o n de l a s a n t é du bébé 8 ) I n c i t a t i o n à l a c r é a t i o n de l i e n s p a r e n t s - e n f a n t s 9 ) A m é l i o r a t i o n de l a p l a n i f i c a t i o n d e s a c h a t s a l i m e n t a i r e s

10) E t a b l i s s e m e n t , p a r l e b i a i s du s u p p l é m e n t l a i t , d ' u n e bonne r e l a t i o n e n t r e l e s femmes d e s s e r v i e s , e t t o u t l e p e r s o n n e l du CLSC

11 ) A u t r e s ( p r é c i s e r )

7 . P a r m i l e s f a c t e u r s c h o i s i s à l a q u e s t i o n p r é c é d e n t e , i n d i q u e z l e s t r o i s que v o u s c o n s i d é r e z l e s p l u s i m p o r t a n t s : ( i n d i q u e r l e numéro c o r r e s p o n d a n t p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e )

i 1 I 1 | 1 1 • r I OlAm* [ | l fema i I 1 I ! I !

R E F E R E N C E S DES C L I E N T E S / P A T I E N T E S AU PROGRAMME

8 . E s t - c e que v o u s r é f é r e z -vos c l i e n t e s / p a t i e n t e s à l a d i é t é t i s t e du programme d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e 1 1 e e n p é r i n a t a l i t é du C L S C ?

1) Non ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 9 ) 2 ) O u i ( p a s s e r à l a q u e s t i o n 10)

9 . P o u r q u o i n ' a v e z - v o u s j a m a i s r é f é r é v o s c 1 i en t e s / p a t i e n t e s à la--d i é t é t i s t e du p rogramme d* i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l i e en p é r i n a t a l i t é du C L S C ? ( e n c e r c l e r t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

1) Vous p r é f é r e z r é f é r e r à une a u t r e d i é t é t i s t e 2 ) Vous p r é f é r e z c o n s e i l l e r l e s femmes e n c e i n t e s

p e r s o n n e l l e m e n t 3 ) L e s femmes d e m e u r e n t t r o p l o i n d e s p o i n t s de s e r v i c e 4 ) L e s femmes r e f u s e n t d ' y ê t r e r é f é r é e s 5 ) Vous ne c r o y e z p a s d a n s l ' e f f i c a c i t é d ' u n e t e l l e

i n t e r v e n t i on 6 ) A u t r e s ( p r é c i s e r )

P A S S E R A LA Q U E S T I O N 14 j I

a n n e x e 15 I n d i q u e z p a r m i l e s f a c t e u r s s u i v a n t s q u e l l e s s o n t l e s r a i s o n s de l a r é f é r e n c e a u / à l a d i é t é t i s t e : ( e n c e r c l e z t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

1 ) G r o s s e s s e s r a p p r o c h é e s 2 ) G r o s s e s s e g é m e l l a i r e 3 ) P o i d s du b é b é p r é c é d e n t : m o i n s d e 2500 g ( 5 l b s 8 o z ) 4 ) M u l t i p a r i t é 5.) D i a b è t e 6 ) V o m i s s e m e n t p e r n i c i e u x 7 ) P o i d s p r é g r a v i d e s o u s l a n o r m a l e 8 ) G a i n de p o i d s i n s u f f i s a n t 9 ) G a i n de p o i d s e x c e s s i f ( o e d è m e )

10) Femme d é m o n t r e m a u v a i s e s h a b i t u d e s a l i m e n t a i r e 11 ) Femme d é m o n t r e a l i m e n t a t i o n d é f i c i e n t e 12 ) H a b i t u d e s de v i e i n a d é q u a t e s 13 ) I s o l e m e n t s o c i a l 14 ) M è r e a d o l e s c e n t e 15) M è r e p e u s c o l a r i s é e 16) D i f f i c u l t é s f i n a n c i è r e s 17) M o n o p a r e n t a l i t é 18 ) A u t r e s ( p r é c i s e r )

P a r m i l e s f a c t e u r s c h o i s i s à l a q u e s t i o n p r é c é d e n t e , i n d i q u e z l e s t r o i s que v o u s c o n s i d é r e z l e s p l u s i m p o r t a n t s : ( i n d i q u e z l e numéro c o r r e s p o n d a n t p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e )

1

Q u e l p o u r c e n t a g e de v o s c l i e n t e s / p a t i e n t e s e n c e i n t e s r é f é r e z -v o u s a u / à l a d i é t é t i s t e p o u r c o n s u l t a t i o n i n d i v i d u e l l e ?

1 ) M o i n s de 25% 2 ) 25% - 49% 3 ) 50% - 74% 4 ) 75% e t p l u s 5 ) Ne s a i s p a s

E s t - c e q u e v o u s é c h a n g e z de l ' i n f o r m a t i o n c o n c e r n a n t v o s s u i v i s de c l i e n t e s / p a t i e n t e s a v e c l e / l a d i é t é t i s t e : ( e n c e r c l e z t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

1 ) Non 2 ) O u i , l o r s de r é u n i o n s m u l t i d i s c i p l i n a i r e s 3 ) O u i , en d e h o r s d e s r é u n i o n s m u l t i d i s c i p l i n a i r e s

F A I B L E S S E S / F O R C E S DU PROGRAMME

14 . A v o t r e a v i s , q u e l l e s s o n t l e s p r i n c i p a l e s f a i b l e s s e s du p rog r amme d * i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l l e e n v i g u e u r p r é s e n t e -m e n t ? ( e n c e r c l e z t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

0 ) Aucune f a i b l e s s e m a j e u r e 1) L a l i s t e d ' a t t e n t e e s t t r o p l o n g u e 2 ) L e s c l i e n t e s / p a t i e n t e s ne s o n t p a s v u e s à i n t e r v a l l e s

s u f f i s a m m e n t f r é q u e n t s p a r l e / l a d i é t é t i s t e 3 ) L e s c l i e n t e s s o n t v u e s à i n t e r v a l l e s t r o p f r é q u e n t s p a r

l e / l a d i é t é t i s t e 4 ) L ' i m p a c t du p rog ramme s u r l e s i s s u e s de g r o s s e s s e e s t

i n f é r i e u r à v o s a t t e n t e s 5 ) L ' i m p a c t du p rog ramme s u r l a s a n t é de l a mè re e s t

i n f é r i e u r à v o s a t t e n t e s 6 ) L e s u i v i de l a c l i e n t e p a r l e / l a d i é t é t i s t e a p r è s l a

n a i s s a n c e e s t i n a d é q u a t 7 ) L e / l a d i é t é t i s t e d i s c u t e s o u v e n t a v e c l a c l i e n t e de

s u j e t s q u i c o n c e r n e r a i e n t d a v a n t a g e un a u t r e p r o f e s s i o n n e l de l a s a n t é ( e . g . d r o g u e s . . )

8 ) L ' o b s e r v a t i o n f r é q u e n t e d ' e f f e t s s e c o n d a i r e s a s s o c i é s à l a mé thode d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l l e ( e . g . g a i n de p o i d s e x c e s s i f en p o s t p a r t u r n . • . )

9 ) L e s d i f f i c u l t é s d e s c l i e n t e s à s ' a d a p t e r à l ' a r r ê t de l a l i v r a i s o n de l a i t a p r è s 1 ' a c c o u c h e m e n t

10) L e s c l i e n t e s ne s e m b l e n t p a s d é v e l o p p e r de b o n n e s h a b i t u -d e s a l i m e n t a i r e s à l o n g t e r m e s u i t e à l ' i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e

11) L e s c l i e n t e s s e p l a i g n e n t que l e / l a d i é t é t i s t e l e u r e n s e i g n e de t r o p nombreux c h a n g e m e n t s a l i m e n t a i r e s , t r o p r a p i d e m e n t

12) L e s u p p l é m e n t a l i m e n t a i r e e s t t r o p s o u v e n t v u comme é t a n t e x c l u s i v e m e n t r e l i é à l a d i é t é t i s t e a u l i e u d ' ê t r e v u

. comme p r o v e n a n t du C L S C 13) L ' i n t e r v e n t i o n e n t r a î n e d e s a m b i g u ï t é s c o n c e r n a n t l e s

r e s p o n s a b i l i t é s d e s d i v e r s i n t e r v e n a n t s 14) A u t r e s ( p r é c i s e z )

15 . P a r m i l e s f a c t e u r s c h o i s i s , i n d i q u e z l e s t r o i s f a c t e u r s que v o u s c o n s i d é r e z l e s p l u s i m p o r t a n t s : ( i n d i q u e r l e numéro c o r r e s p o n d a n t p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e )

16 . A v o t r e a v i s , que l i e s s o n t l e s p r i n c i p a l e s f o r c e s du p rogramme d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l l e en v i g u e u r p r é s e n t e m e n t ? ( e n c e r c l e z t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

0 ) A u c u n e d ' i d e n t i f i é e 1) I l n ' y a p a s de l i s t e d ' a t t e n t e 2 ) L e s c l i e n t e s s o n t v u e s à i n t e r v a l l e s a p p r o p r i é s p a r l e / l a

d i é t é t i s t e

5

a n n e x e 15 3 ) L ' i m p a c t du programme s u r l e s i s s u e s de g r o s s e s s e e s t

s u p é r i e u r à v o s a t t e n t e s 4 ) L ' i m p a c t du p rogramme s u r l a s a n t é de l a mère e s t

s u p é r i e u r à v o s a t t e n t e s 5 ) L e s u i v i p o s t n a t a l de l a d i é t é t i s t e e s t o p t i m a l 6 ) L e / l a d i é t é t i s t e e s t c o n s c i e n t ( e ) de p l u s i e u r s f a c t e u r s

non n u t r i t i o n n e 1 s q u i i n f 1 u e n c e n t l e s i s s u e s de g r o s s e s s e ( e . g . t o x i c o m a n i e ) m a i s ne d é p a s s e n t p a s l e s l i m i t e s de sa c o m p é t e n c e p r o f e s s i o n n e l l e

7) L e / l a d i é t é t i s t e e s t h a b i l i t é ( e ) à e n s e i g n e r d e s c h a n g e -m e n t s m a j e u r s d a n s l e s h a b i t u d e s a l i m e n t a i r e s s a n s c a u s e r un s t r e s s e x c e s s i f à l a c l i e n t e

8) L e s bons de l a i t f o u r n i s p a r l e / l a d i é t é t i s t e e n c o u r a g e n t l a c l i e n t e à d é v e l o p p e r une bonne r e l a t i o n a v e c t o u t l e p e r s o n n e l du CLSC

9 ) L e s c o n s u l t a t i o n s n u t r i t i o n n e l l e s s o n t menées s u r une b a s e i n d i v i d u e l l e

10) L a d i é t é t i s t e é t a b l i t p o u r c h a q u e femme e n c e i n t e une p r e s c r i p t i o n d i é t é t i q u e i n d i v i d u e l l e q u i i n c l u t d e s c o r r e c t i f s p o u r l e s r i s q u e s n u t r i t i o n n e l s e t non n u t r i -t i o n n e 1 s

11) L e s femmes e n c e i n t e s s o n t a s s u r é e s d ' u n s u i v i c o n t i n u 12) Des v i s i t e s à d o m i c i l e s o n t e f f e c t u é e s 13) Un s u p p l é m e n t a l i m e n t a i r e e s t d i s t r i b u é 14) Une c o m p a r a i s o n d e s r e v e n u s v e r s u s l e s d é p e n s e s e s s e n -

t i e l l e s p o u r c h a q u e f a m i l l e e s t e f f e c t u é e 15) A u g m e n t a t i o n de v o s c o n n a i s s a n c e s en n u t r i t i o n 16) A u g m e n t a t i o n c h e z l a femme e n c e i n t e de s e s c o n n a i s s a n c e s

en n u t r i t i o n 17) A u t r e s ( p r é c i s e r )

17 . P a r m i l e s f a c t e u r s c h o i s i s à l a q u e s t i on p r é c é d e n t e , i n d i q u e z l e s t r o i s f a c t e u r s que v o u s c o n s i d é r e z l e s p l u s i m p o r t a n t s : ( i n d i q u e r l e numéro c o r r e s p o n d a n t p a r o r d r e d ' i m p o r t a n c e )

1er 2 i ème 3 i ème

NATURE DU SUPPLEMENT U T I L I S E

18 . A v o t r e a v i s l e s u p p l é m e n t o f f e r t aux femmes e n c e i n t e s q u i p a r t i c i p e n t d a n s c e programme e s t composé d e : ( e n c e r c l e z t o u t e s l e s r é p o n s e s q u i s ' a p p l i q u e n t )

1) S u p p l é m e n t v i t a m i n i q u e s / r n i n é r a u x 2 ) L a i t 3 ) O e u f s 4 ) O r a n g e s R) A u t r e s ( p r é c i s e z ) S ' Ne s a i s pas

6

I N F O R M A T I O N S DE B A S E

1 9 . E n v i r o n c o m b i e n de femmes e n c e i n t e s v o y e z - v o u s c h a q u e a n n é e ?

2 0 . Q u e l l e e s t v o t r e o c c u p a t i o n ? 1) M é d e c i n g é n é r a l i s t e 2 ) O b s t r é t r i c i e n 3 ) I n f i r m i è r e 4 ) S a g e - f e m m e 5 ) T r a v a i l l e u r ( s e ) s o c i a l ( e ) 6 ) I n t e r v e n a n t c o m m u n a u t a i r e 7 ) A u t r e ( p r é c i s e r )

2 1 . E t e s - v o u s p r é s e n t e m e n t e n p o s t e a u C L S C ? 1 ) Non 2 ) O u i

22. . V o u s t r a v a i l l e z p r é s e n t e m e n t ' s u r l e t e r r i t o i r e d e s s e r v i p a r : 1) C L S C DE MATANE 2 ) C L S C S A I N T - H E N R I

M e r c i de v o t r e c o l l a b o r a t i o n .

@ DDM n o v e m b r e 1988

QUESTIONNAIRE AUTOGERE UTILISE POUR L'ENQUETE AUPRES DES PROFESSIONNELS FORMES AU DDM

annexe 16 # I D

E N Q U E T E A U P R E S D E S P R O F E S S I O N N E L S D E J A F O R M E S A U D D M

, VEUILLEZ NOUS KETOUKMHK CE QUESTIONNAIRE AU PLUS TARD LE 15 JANVIER, 198$ 1

Ce questionnaire comprend trois sections:

I. UTILISATION DE LA METHODE fflGGINS DANS VOTRE MILIEU DE TRAVAIL H. IMPLANTATION DE NOUVEAUX PROGRAMMES BASES SUR LA METHODE HIGGINS 01. RENSEIGNEMENTS DE BASE

La Section I s'applique à tous ceux ou celles qui ont déjà travaillé dans (ou ont été officiellement en relation avec) tout organisme ou la Méthode Higgins était (est) employée, peu importe si, oui ou non, vous l'avez personnellment utilisée dans votre travail journalier. La Section H s'applique à tous ceux ou celles qui ont déjà 4té imphqué(e)s dans 1 implantation (ou dans une tentative d'implantation) d'un programme d'intervention îutnûonneUe basé sur la Méthode Higgins, peu importe si, personnellement, vous avez utilisé ou non cette

Méthode dans votre travail journalier. La Section m doit être complétée par tous/toutes, peu importe que vous a y e z e u o u n o n d e s c o n t a c t s a v e c la M é t h o d e H i g g i n s d e p u i s v o t r e f o r m a t i o n . M

1 y a vingt ans, le premier internat en nutrition communautaire fut instauré au DDM, il y a donc de fortes chances que plusieurs d entre-vous aient occupé différents postes depuis. Afin de vous permettre d'identifier quels postes se rapportent à ce questionnaire, nous avons préparé un aide-mémoire dans lequel vous listerez ous les postes importants que vous avez occupés depuis la terminaison de votre internat ou formation au

-Dispensaire. Alors que vous dressez la liste, encerclez le OUI au bout de chaque ligne si le poste existait (existe) dans, ou impliquait (implique) des contacts avec, un organisme où la Méthode Higgins était (est) mployée, ou si un effort a été fait afin de l'implanter durant votre période d'emploi.

A I D E - M E M O I R E

^ î n é e ) P ° S t e Organisme Méthode Higgins Employée?

NON OUI X

NON OUI X

NON OUI X

NON OUI X

NON OUI X

NON QUI X

NON OUI X

Les postes pour lesquels vous avez encerclé "OUI" sont les seuls concernés dans ce questionnaire Si dans - otre AIDE-MEMOIRE, aucun OUI n'a été encerclé, passez à la page 14. ' 0 3 1 1 8

" 1 u e k * p ° s * i s o n t i dentifiés par une série de X tout au long du questionnaire, nous vous demandons de numéroter les OUI (le premier OUI encerclé est X I , le deuxième X2 etc.). Ce numérotage vous permettra de ne

as peidre de vue lequel des X coirespond à leguel de VOS postes lorsque vous réponderez aux questions yant la formulation suivante: ] X Ï | [X2] fX3j f j f j j . 4

veuillez noter que votre numérotage des X indique le nombre de colonnes f x f que vous utiliserez pour empiéter la Section I du questionnaire. Par exemple, si deux X sont numérotés dans votre AIDE-MEMOIRE

vous n utiliserez ainsi que deux des quatre colonnes allouées pour compléter cette Section du q u e s t i o n a l '

2

L UTILISATION DE LA METHODE HIGGINS DANS VOTRE MILIEU DE TRAVAIL

?uivj™eS, s'aPP^quent à tous les postes que vous avez occupés dans des organismes où l i • Méthode Higgins était (est) employée, peu importe que vous l'ayez utilisé y ^ m è m Z f ^ ^ r a ^ û o ^ I S S Ï S Ï Ï g a l C r f aUX ^ i m p U q u a n t des contacts officiels avec des o r g a S s ^ Méthode eu de ce fait, vous étiez (êtes plus ou moins familier (ère) avec son application^tomSS Ipar

S ^ S ^ d " " m * « M B " f a V 0 U S a v e z e u ^ s c o n t a s o f f i ^ l s ^ ^ ^ p r o ^ a m m e

u â î S j d , O T g a n i s m e OÙ v o u s a v e z ( c a i l l e z ) . (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

|X1| |X2| fX3| (X4Ï

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9

CLSC DSC CH/HOPITAL CENTRE DE SERVICES SOCIAUX CEGEP OU UNIVERSITE AUTRES ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX PRATIQUE PRIVEE DISPENSAIRE DIETETIQUE DE MONTREAL AUTRE

H i S ^ S ^ r 1 f é r e n C e s d e s ? U e n t e s P0113" consultations nutritionneUes individuelles selon la Méthode Higgins. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.) M e t n o û e

[Xi] [X2Ï fX3| fX4j

1 l 1 1 DEMARCHES PERSONNELLES 2 2 2 2 MEDECINS \ \ 3 3 DIETETISTES/NUTRITIONNISTES 3 1 4 4 INFIRMIERES/SAGES-FEMMES * * 5 5 TRAVAILLEURS SOCIAUX 7 5 * 6 INTERVENANTS EN SANTE COMMUNAUTAIRE 7 7 7 7 AUTRE ^ ^

3. Critère(s) d'éligibilité au service de consultation selon la Méthode Higgins. (Encerclez tout ce oui s'v applique dans chaque colonne que vous utilisez.) g e r c i e z tout ce qui s y

SELON LA DEMANDE GROSSESSE PEU IMPORTE LE REVENU GROSSESSE ET REVENU INSUFFISANT GROSSESSE ET RISQUES MEDICAUX ET/OU SOCIAUX GROSSESSE ET REVENU INSUFFISANT ET RISQUES MEDICAUX ET /OU SOCIAUX CONSULTATION BUDGETAIRE (NON-GROSSESSE) MALNUTRITION (NON-GROSSESSE) AUTRES CONDmONS(NON-GROSSESSE) NE SAIS PAS AUTRE

|X1| [X2J |X3| (X4|

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4

5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9

annexe 2700

4. Le nombre moyen de clientes vues annuellement pour consultations nutritionnelles selon la Méthode Higgins. (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

» • .

[Xî l [X2l fX3j [X4|

1 1 1 1 MOINS DE 20 2 2 2 2 20 A 49 3 3 3 3 50 A 99 4 4 4 4 100 A 149 5 5 5 5 150 A 199 6 6 6 6 200 A 250 7 7 7 7 PLUS DE 250 8 8 8 8 NE SAIS PAS

^Pourcentage de clientes suivies selon la Méthode Higgins qui ont été (sont) des femmes enceintes démunies. (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

m |X2| 1x31 (X4f

i 1 i 1 MOINS DE 25% 2 2 2 2 25% A 49% 3 3 3 3 50% A 75% 4 4 4 4 75-99% 5 5 5 5 100% 6 6 6 6 NE SAIS PAS

5*iR a i iS°?LP^ l e J9 u e . U e s J^ femmes enceintes furent (sont) référées pour consultations nutritionnelles selon la Méthode Higgms. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

[XT[ [X2j [X3j fX4 j

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17

GROSSESSES RAPPROCHEES GROSSESSE GEMELLAIRE POIDS DE BEBE PRECEDENT < 2500 G MULHPARHE DIABETE VOMISSEMENT PERNICIEUX POIDS PREGRAVIDE SOUS LA NORMALE GAIN DE POIDS INSUFFISANT GAIN DE POIDS EXCESSIF MAUVAISES HABITUDES ALIMENTAIRES ISOLEMENT SOCIAL ADOLESCENTE SOUS-SCOLARISATION DIFFICULTES FINANCIERES MONOPARENTALITE NE SAIS PAS AUTRES

;i vous avez répondu "NE SAIS PAS" pous toutes les colonnes que vous utilisez, passez à la Question 8.

7. Parmi les facteurs énoncés ci-dessus, quelles étaient (sont) les raisons les plus fréquentes de référence? v S s i l ) ™ COrreSP°ndant à c h a c u n e des "*»» *»»la — appropriée p^S1 chaque coloime qùe

fXTf fX2l fX3 | fX4[

• • • • • • • • • • • •

LE PLUS FREQUENT

TRES FREQUENT

FREQUENT

ÏÏSiîeÏ^SffiT'* C 0 n S U l t a r i 0 n n u t r i t i 0 n n e l l e - t o u t - * * s'y applique dans

|X1 | m 1X31 |X4| 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11

NE SAIS PAS EVALUATION DU PROFIL DE RISQUES NUTRITIONNELS EVALUATION DU PROFIL DE RISQUES BIO/PS YCHO/SOCIAUX CALCUL DES BESOINS NUTRITIONNELS INDIVIDUELS ENSEIGNEMENT DE LA CROISSANCE ET DU DEVELOPPEMENT FOETAL (CAS GROSSESSE) ENSEIGNEMENT ALIMENTAIRE QUALITATIF ENSEIGNEMENT ALIMENT AIRE QUANTITATIF ENSEIGNEMENT DE SUPPLEMENTS VITAMINES/MINERAUX, AU BESOIN APPORT D'UN SUPPLEMENT ALIMENTAIRE. AU BESOIN RHrERENCES POUR DES PROBLEMES NON-NUTRITIONNELS VISITES A DOMICILE AUTRES

d a S T ^ S ^ S Z & S * * ) l O T S d ' C n t r e V U e S i n i t i a l e S - ( E n C e r c l C Z t O U t CC ^ *

[Xï l fX2] fX3] fX4l

? 0 0 o AUCUNE i I î 1 BILAN ALIMENTAIRE (AVEC CALCULS CAL/PRO) { \ l 1 BILAN ALIMENTAIRE (SANS CALCULS CAL/PRO) 3 * 3 3 BILAN ALIMENTAIRE ABREGE (AVEC CALCULS) < : i 4 BILAN ALIMENTAIRE ABREGE (SANS CALCULS) I I I 5 RAPPEL DE 24 HEURES (AVEC CALCULS) ° ° S 6 RAPPEL DE 24 HEURES (SANS CALCULS) 7 7 7 7 NE SAIS PAS

annexe 2702

10. Genre(s) d'évaluation alimentaire utilisé(s) lors d'entrevues de suivi. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

\XÏ\ fX2 | fX3 | [X4|

0 0 0 0 AUCUNE 1 1 1 1 BILAN ALIMENTAIRE (AVEC CALCULS CAL/PRO) 2 2 2 2 BILAN ALIMENTAIRE (SANS CALCULS CAL/PRO) 3 3 3 3 BILAN ALIMENTAIRE ABREGE (AVEC CALCULS) 4 4 4 4 BILAN ALIMENTAIRE ABREGE (SANS CALCULS) 5 5 5 5 RAPPEL DE 24 HEURES (AVEC CALCULS) 6 6 6 6 RAPPEL DE 24 HEURES (SANS CALCULS) 1 1 1 1 NE SAIS PAS

11. Durée habituelle des entrevues initiales menées selon la Méthode Higgins. (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

. fXÎI fX2 | fX3 | fX4[ i

1 1 1 I MOINS DE 30 MINUTES 2 2 2 2 3044 MINUTES 3 3 3 3 45 60 MINUTES 4 4 4 4 PLUS DE 60 MINUTES 5 5 5 5 NE SAIS PAS

12. Durée habituelle des entrevues de suivi menées selon la Méthode Higgins. (Encerclez un chiffre dans jhaque colonne que vous utilisez.)

[Xï l fX2j [X3Ï [X4[

1 1 1 1 MOINS DE 20 MINUTES 2 2 2 2 20 39 MINUTES 3 3 3 3 40 60 MINUTES 4 4 4 4 PLUS DE 60 MINUTES 5 5 5 5 NE SAIS PAS

3 Critère(s) d'éligibilité à recevoir le supplément alimentaire. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.) ' ^

|X1| |X2| fX3j fX4l 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10

AUCUN SUPPLEMENT FOURNI MEMES CRITERES QUE POUR LES CONSULTATIONS (03) GROSSESSE PEU IMPORTE LE REVENU GROSSESSE ET REVENU INSUFFISANT GROSSESSE ET RISQUES MEDICAUX ET/OU SOCIAUX GROSSESSE ET REVENU INSUFFISANT ET RISQUES MEDICAUX ET/OU SOCIAUX CONSULTATION BUDGETAIRE (NON-GROSSESSE) MALNUTRITION (NON-GROSSESSE) AUTRES CONDITIONS (NON-GROSSESSE) NE SAIS PAS AUTRE

ious S s e z ï s u p p l é m e n t s d e n t a i r e s fournis. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que

|X11 |X2| fX3l |X4|

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

AUCUN LAIT OEUFS ORANGES/TUS D'ORANGE LAIT ECREME EN POUDRE AUTRES ALIMENTS DISPONIBLES BONS D'ACHAT NE SAIS PAS AUTRE

I r t ^ l ^ u f u f f i S d U l a i t a U X C H e m e S é U g i b l e S* ( E n C C ^ t O U t c e * * * a p p l * u e * » « chaque

fxTI fX2l [X3[ fX4Î

0 0 0 0 LAIT NON FOURNI l \ l 1 LIVRAISON A DOMICILE (BONS DE LAIT) \ \ 2 2 LIVRAISON A DOMICILE (FACTURATION) i l ] 3 DEPANNEURS ATTITRES (ECHANGE BONS DE LAIT) t c

4 4 DEPANNEURS ATTITRES (FACTURATION) * * * 5 ARGENT VERSE A LA CLIENTE POUR LE LAIT S 6 6 6 NE SAIS PAS 7 7 7 7 AUTRE

utilisez!)^ a V i S ' q U d m 0 d e ^ ( C S t ) 16 P1US e f f l C a C e ? ( E n c e r c l e z 1111 chiffie dans chaque colonne que vous

|X1| |X2| [X3l [X4j

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7

LAIT NON FOURNI LIVRAISON A DOMICILE (BONS DE LAIT) LIVRAISON A DOMICILE (FACTURATION) DEPANNEURS ATTITRES (ECHANGE BONS DE LAIT) DEPANNEURS ATTITRES (FACTURATION) ARGENT VERSE A LA CLIENTE POUR LE LAIT NE SAIS PAS AUTRE

17. Est-ce que le supplément alimentaire a été (est) donné en dehors du programme de consultation nutntionnelle? (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez )

|X1| \X2\ ÏX3Î |X4|

0 0 0 0 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3

SUPPLEMENT NON FOURNI NON OUI NE SAIS PAS

COMMENTAIRES :

annexe 2704

18. Avez-vous employé (employez-vous) personnellement la Méthode d'intervention nutritionnelle Higgins ou est-ce que d'autres professionnels de la santé étaient (sont) responsables de son application? (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

fXÎT [X2l IX3I |X4Î

1 1 1 1 EMPLOI PERSONNEL 2 2 2 2 EMPLOI PAR D'AUTRES

19. Type(s) de professionnels de la santé, à l'exclusion de vous-même, qui ont utilisé (utilisent) la Méthode Higgins. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

[xTJ [X2f [X3l fX4f

1 1 1 1 DIETETISTES/NUTRITIONNISTES 2 2 2 2 TECHNICIENNES EN DIETETIQUE 3 3 3 3 TRAVAILLEURS SOCIAUX 4 4 4 4 INFIRMIERES

, 5 5 5 5 SAGES-FEMMES 6 6 6 6 MEDECINS 7 7 7 7 ADMINISTRATEURS 8 8 8 8 AUTRE

!0. Genre(s) de formation dans la Méthode Higgins que ces professionnels de la santé ont reçue. (Encerclez ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

fxT] fX2j fX3[ fX4j

1 1 1 1 INTERNAT POST-GRADUE D'UN AN AU DDM 2 2 2 2 PROGRAMME CANADIEN DE TROIS SEMAINES AU DDM 3 3 3 3 SESSIONS INTENSIVES DE DEUX SEMAINES AU DDM 4 4 4 4 " FORME (E) PAR VOUS 5 5 5 5 FORME© PAR UN(E) ANCIEN(NE) STAGŒRE DU DDM 6 6 6 6 NE SAIS PAS 7 7 7 7 AUTRE

:l. Nombre total des professionnels de la santé, à l'exclusion de vous-même, qui ont utilisé (utilisent) la *4ethode Higgins. (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

f x n |X2| [X3Ï |X4 |

i 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 >9 >9 >9 >9

8

22. Edez-vous (etes-vous) conscience) de problèmes dans le fonctionnement quotidien du programme de consultation nutntionnelle? (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que v o u ? u S J 5 S ?

|X1 | |X2J [X3Î |X4 |

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11

AUCUN PROBLEME MANQUE DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE MANQUE DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DE L'INTERVENANT MANQUE D'EXPERTISE DANS LA METHODE MGGINS INSUFFISANCE DE TEMPS POUR LES ENTREVUES MANQUE DE SOUTIEN ADMINISTRATIF MANQUE DE SOUTIEN DES AUTRES MEMBRES DE L'EQUIPE ^ O L ^ N T D E S AUTRES USAGERS DE LA METHODE MGGINS MANQUE DE CONNAISSANCES DE L'EXISTENCE DU PROGRAMME PARMI LES CLIENTES POTENTIELLES MANQUE D'INTERET DES CLIENTES PROBLEMES DE NATURE INCONNUE AUTRE

Si vous avez répondu "AUCUN PROBLEME" ou "PROBLEMES DE NATURE INCONNUE" pour toutes les colonnes que vous utilisez, passez à la Question 24. u n pour toutes

S J ? d ^ e su

s u s ' ^ é t a i e n t l e s P l u s sérieux? anscrivez les chiffres de chaque item dans les cases appropriées pour chaque colonne que vous utilisez.). ™ oans les

|X1 | |X2 | m |X4 |

• • • • LE PLUS SERIEUX

• • • • TRES SERIEUX

• • • • SERIEUX

c ^ e % P o T o ^ u e ^ f u t i H ^ z . r t h 0 d e ***** ^ * 0 p é r a t i o n ? - * » »

|X1 | |X2 | [X3Ï |X4|

1 1 1 1 NON 2 2 2 2 OUI 3 3 3 3 NE SAIS PAS

annexe 16 <

25. Si le programme basé sur la Méthode Higgins a été abandonné, citez les facteurs responsables selon vous de cette décision. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

f x ï l |X2 | m |X4 |

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9

10 10 10 10 11 11 11 11

12 12 12 12 13 13 13 13

AUCUN PROBLEME NE CONNAIS PAS L'ETAT DU PROGRAMME MANQUE DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE MANQUE DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DE L'INTERVENANT MANQUE D'EXPERTISE DANS LA METHODE HIGGINS INSUFFISANCE DE TEMPS POUR LES ENTREVUES MANQUE DE SOUTIEN ADMINISTRATIF MANQUE DE SOUTIEN DES AUTRES MEMBRES DE L'EQUIPE ISOLEMENT DES AUTRES USAGERS DE LA METHODE HIGGINS MANQUE DE CONNAISSANCES DE L'EXISTENCE DU PROGRAMME PARMI LES CLIENTES POTENTIELLES MANQUE DINTERET DES CLIENTES CHANGEMENT DANS LES PRIORITES DES SERVICES DE L'ORGANISME PROGRAMME ABANDONNE, RAISONS INCONNUES AUTRE

COMMENTAIRES:

>6. Si le programme basé sur la Méthode Higgins est toujours en cours, indiquez les facteurs qui, selon vous y contribuent. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.)

|X1| |X2| fX3j |X4 |

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3

4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

9 9 9 9

10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13

PROGRAMME ABANDONNE NE CONNAIS PAS L'ETAT DU PROGRAMME DISPONIBILITE DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE DISPONIBILITE DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DE LTNTER VENANT EXPERTISE ADEQUATE EN LA METHODE HIGGINS TEMPS ADEQUAT POUR LES CONSULTATIONS SOUTIEN ADMINISTRATIF ADEQUAT SOUTIEN ADEQUAT DES AUTRES MEMBRES DE L'EQUIPE ECHANGES AVEC LES AUTRES USAGERS DE LA METHODE HIGGINS CONNAISSANCE DE L'EXISTENCE DU PROGRAMME PAR LES CLIENTES POTENTIELLES INTERET DES CLIENTES ORGANISME PRIVILEGIE LE PROGRAMME DANS SES PRIORITES PROGRAMME TOUJOURS EN COURS, RAISONS INCONNUES AUTRE

COMMENTAIRES:

10

suivies S o S r ^ S e S n l ^ d e p e ^ r i d f p a T l e s enfants nés d e m è r e s étaient (sont) selon la Méthode Higgms ? (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.)

fXÏ I fX2l fX3] fX4l

] 1 1 1 NON 2 2 2 2 OUI

Si vous avez répondu "NON" pour toutes les colonnes que vous utilisez, passez à la Section n , page 11.

dfsponibles^ C ° m p l é t C r 16 ^ ^ S U i V 3 m ^ 1 & S * * p l u S r é c e m e s P o u r ^squeUes les données sont

[X2j [X3j fX4j

ANNEE TAUX DE BEBE DE PETIT POIDS ANNEE TAUX DE BEBE DE PETIT POIDS ANNEE TAUX DE BEBE DE PETIT POIDS

S o n n ^ T u e ' Z s S e z ! ) " ^ * ^ * ^ 1 X 5 1 ( 1 5 7 ^ ^ t O U t « ^ * chaque

fxT] [X2J [X3Î fX4l

J I ' 1 RAPPORT ANNUEL DE L'ORGANISME , i 2 2 REVUE DES DOSSIERS DES CLIENTES •J 3 3 3 RAPPORTS INTERNES * 4 4 4 VOTRE MEMOIRE OU CELLE D'UN COLLEGUE 3 5 5 5 AUTRE

annexe 16

H ^ P L A N T A T I O N DE NOUVEAUX PROGRAMMES BASES SUR LA METHODE

Us questions suivantes se rapportent à tous les postes où vous avez été (êtes) impliqué(e) dans l'implantation (ou une tentative d'implantation) d'un programme basé sur la Méthode Higgins. Nous Amenons c o K e les résultats de tous vos efforts, qu'ils aient été fructueux ou non. m e n o n s connaître les

Si vous n'avez jamais occupé un tel poste, passez à la Section m à la page 14.

Veuillez encercler le(s) X enlignés ci-dessous correspondants aux postes X de votre AIDE-MEMOIRE où vous S S f a S s 1 implantation (ou une tentative d'implantation).d'un p r o g r a m i S é s u f l a

[Xî l fX2l fX3] fX4[

Veuillez noter que les X que vous avez encerclés ci-dessus indiquent les colonnes que vous utiliserez quand c ^ ? ^ ù o n ^ e s t i o r i n a i r e . Si, par exemple, vous avez encerclé seulement le deuxième de

vos trois X numérotés (i.e. [X2f) comme étant un poste où il y avait une tentative d'implantation d'un ropamme d intervention basé sur la Méthode Higgins pendant votre période d'emploi, vous utiliserez eulement cette deuxième colonne quand vous remplirez cette section du questionnaire

JO. Votre rôle dans l'implantation du programme basé sur la Méthode Higgins. (Encerclez tout ce oui sV pplique dans chaque colonne que vous utilisez.) v roui c e 4"1 s y

f x ï l fX2j [X3f [X4|

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4

5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

N'ETAIS PAS IMPLIQUE© CONTRIBUTION A L'ETABLISSEMENT DU PROGRAMME COMME PRIORITE ORGANISATTONNELLE FORMATION D'INTERVENANTS CONSULTANT DANS LES CAS LES PLUS DIFFICILES OBTENTION DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DES INTERVENANTS OBTENTION DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE ENCOURAGER LES INTERVENANTS A REFERER POUR CONSULTATIONS NUTRITTONNELLES UTILISATION PERSONNELLE DE LA METHODE HIGGINS AUTRES

J J E ^ â - P r o f e s ; i 0 ™ e l s de la santé qui ont contribué avec vous à l'implantation du programme basé ™r la Méthode Higgins. (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous u ^ i S ^

|X1| |X2| |X3| |X4|

1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10

DIETETTSTES/NUTRITIONNISTES TECHNICIENNES EN DIETETIQUE TRAVAILLEURS SOCIAUX INFIRMIERES SAGES-FEMMES INTERVENANTS EN SANTE COMMUNAUTAIRE MEDECINS ADMINISTRATEURS NE SAIS PAS AUTRE

12

l a f ? S i ° n p l a n t e r un programme de consultation nutritionnelle chaqueôlonne^que S S l î s e ï ) ° P ^ ^ ^ ^ d U l " 0 " " ™ * ^ " ^ z un chiffre dans

Xl | . ; [X2[ fX3] |X4 |

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6

LE PROGRAMME N'A JAMAIS ETE OPERATIONNEL MOINS DE TROIS MOIS TROIS A CINQ MOIS SIX A DOUZE MOIS PLUS DE DOUZE MOIS NE SAIS PAS AUTRE

33. Année durant laquelle le programme de consultation est devenu opérationnel:

XI

X2

X3

X4

34. Nombre de clientes vues pour consultations nutritionnelles durant la première année d'ooération (Encerclez un chiffre dans chaque colonne que vous utilisez.) a operation.

|X1 | [X2Ï ÏX3Ï |X4l

1 1 1 1 MOINS DE 20 2 2 2 2 20 A 49 3 3 3 3 50 A 99 4 4 4 4 100 A 149 5 5 5 5 150 A 199 6 6 6 6 200 A 250 7 7 7 7 PLUS DE 250 8 8 8 8 NE SAIS PAS

d é ™ S l 0 r S d C l a d ' o p é r a t i o n . (Encerclez

|X1 | |X2 | [X31 |X4 |

1 1 1 1 MOINS DE 25% 2 2 2 2 25% 49% 3 3 3 3 50% 75% 4 4 4 4 75-99% 5 5 5 5 .100% 6 6 6 6 NE SAIS PAS

annexe 2710

36. Problème(s) rencontré(s) dans l'implantation de chaque programme de consultation. (Encerclez tout ce qui P' I I nfMtla/iiiA /JAM» nUn/i t ta \ ^

f x ï l |X2 | |X3| |X4|

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2

3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8

9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11

AUCUN PROBLEME MANQUE DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE MANQUE DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DE L'INTERVENANT MANQUE DEXPERTISE DANS LA METHODE HIGGINS INSUFFISANCE DE TEMPS POUR LES ENTREVUES MANQUE DE SOUTIEN ADMINISTRATIF MANQUE DE SOUTIEN DES AUTRES MEMBRES DE L'EQUIPE ISOLEMENT DES AUTRES USAGERS DE LA METHODE HIGGINS MANQUE DE CONNAISSANCES DE L'EXISTENCE DU PROGRAMME PARMI LES CLIENTES POTENTIELLES MANQUE D'INTERET DES CLIENTES PROBLEMES DE NATURE INCONNUE AUTRE

Si vous avez répondu "AUCUN PROBLEME" ou "PROBLEMES DE NATURE INCONNUE" pour toutes es colonnes que vous utilisez, passez à la Question 38. '

7. Quels problèmes énoncés ci-dessus étaient les plus sérieux? (Inscrivez le chiffre de chaque item dans la ase appropriée pour chaque colonne que vous utilisez.)

|X1 | m fX3 | fX4l

• • • • LE PLUS SERIEUX

• • • • TRES SERIEUX

• • • • SERIEUX

COMMENTAIRES:

14

38. Facteurs principaux qui ont contribué à la réussite de l'implantation de la Méthode Higdns (Encerclez tout ce qui s'y applique dans chaque colonne que vous utilisez.) niggms. ^ncerciez tout

|X1 | |X2 | [X3l |X4 |

0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2

3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7

8 8 8 8

9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12

LE PROGRAMME N'A JAMAIS ETE OPERATIONNEL DISTONIBILITE DE FONDS POUR LE SUPPLEMENT ALIMENTAIRE DISPONIBILITE DE FONDS POUR LE TRAITEMENT DE L'INTERVENANT EXPERTISE ADEQUATE DANS LA METHODE HIGGINS TEMPS SUFFISANT POUR LES ENTREVUES SOUTIEN ADMINISTRATIF ADEQUAT SOUTIEN ADEQUAT DES AUTRES MEMBRES DE L'EQUIPE ECH/^GES AVEC D'AUTRES USAGERS DE LA METHODE

CONNAISSANCE DE L'EXISTENCE DU PROGRAMME PAR LES CLIENTES POTENTIELLES INTERET DES CLIENTES ORGANISME PRIVILEGIE LE PROGRAMME DANS SES PRIORITES NE SAIS PAS AUTRE

COMMENTAIRES:

I I I . R E N S E I G N E M E N T S DE BASE

39. Avez-vous complété la Section I du questionnaire? (Encerclez le chiffre qui s'applique.)

1 NON (PASSEZ A LA QUESTION 40) 2 OUI (PASSEZ A LA QUESTION 41)

40. Après avoir tenniné votre programme de formation au Dispensaire diététique, si vous avez travaillé uniquement dans des organismes où la Méthode Higgins n'était pas employée, veuillez nous i n S r les raisons de cet état de chose (Encerclez tout ce qui s'y applique.) moiquer les

1 ORGANISME(S) SANS MANDAT POUR FOURNIR DES PROGRAMMES D'INTERVENTION INDIVIDUELLE

2 ORGANISME(S) PAS OUTILLE POUR FOURNIR DES PROGRAMMES D'INTERVENTION INDIVIDUELLE 1 1 i u r i

3 O R G S S S m G G I N S ^ ^ P A S P R I V I L E G I E E D A N S L A (LES) LISTE(S) DE PRIORITES DES 4 REMPLISSAIS D'AUTRES FONCTIONS 5 r s i s s r P E R S O N N E S F O R M E E S A L A HIGGINS 6 AUTRE

annexe lb 15

«.Veuillez indiquer si vous avez entrepris d'autres genres d'activités afin de promouvoir la connaissance et/ou L emploi de la Méthode Higgins depuis la terminaison de votre programme de formation. (Encerclez tout ce oui s y applique.) M

1 DONNER DES COURS 2 DIRIGER DES ATELIERS/COLLOQUES 3 SUPERVISER DES PROGRAMMES DE FORMATION A L'INTERIEUR DE L'ORGANISME 4 DIRIGER DES PROJETS POUR EVALUER L'EFFICACITE DE LA METHODE

SOUMETTRE DES MEMOIRES POUR DES CHANGEMENTS DANS LES POLITIQUES GOUVERNEMENTALES EN MATIERE DE NUTRITION MATERNELLE AUTRES

5

12. Genre(s) de formation obtenu(s) au Dispensaire diététique.(Encerclez tout ce qui s'y applique.)

1 INTERNAT POST-GRADUE D'UN AN 2 PROGRAMME CANADIEN DE TROIS SEMAINES 3 SESSIONS INTENSIVES DE DEUX SEMAINES 4 AUTRE

tf. Type de formation dans le domaine de la santé antérieure à votre formation au Dispensaire. (Encerclez tout ce qui s y applique.) i r v w l u u l

I 0 AUCUN 1 B.Sc. (NUTRITION ET/OU DIETETIQUE) 2 B.Sc. (AUTRE SCIENCE DE LA SANTE) 3 B.A. 4 M.Sc. 5 I.L. 6 PROGRAMME POUR SAGES-FEMMES 7 Ph.D. 8 M.D. 9 D.D.S. 10 AUTRE

«4. Type de formation dans le domaine de la santé obtenue après votre programme de formation au Dispensaire. (Encerclez tout ce qui s'y applique.)

0 AUCUN 1 B.Sc. (NUTRITION ET/OU DIETETIQUE) 2 B.Sc. (AUTRE SCIENCE DE LA SANTE) 3 B.A. }

4 M.Sc. 5 I.L. 6 PROGRAMME POUR SAGES-FEMMES 7 Ph.D. 8 M.D. 9 D.D.S. 10 AUTRE

16

COMMENTAIRES ET/OU SUGGESTIONS:

a n n e x e 17

COMPLEMENT A L ' E S T I M A T I O N DU R A T I O C O U T : B E N E F I C E DE L A M INH

PROGRAMMES D ' I N T E R V E N T I O N N U T R I T I O N N E L L E P R E N A T A L E

L ' i n d i c a t e u r d e l ' e f f i c a c i t é d e t o u t e i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e e s t l a d i m i n u t i o n du t a u x d e P P N . L e t a b l e a u c i - d e s s o u s p r é s e n t e l e s d o n n é e s r e c u e i l l i e s d a n s l e s r é - f é r e n c e s c o n s u l t é e s à c e s u j e t .

Efficacité de prograaaes d'intervention prénatale

NOHBRE de SUJETS POIDS NAISSANCE TAUX DE BPPN contrôle étude différence contrôle étude réduction

REFERENCES étude vs contrôle 1

HIC Schras, 1985 5,745 1,883 + 6g 131 111 151 Schraa, 1986 5,825 3,261 + 31g et 131 101 « 231 Stockbauer, 1986 6,732 6,732 + 16g a 181 171 a 61 Stockbauer, 1987 9,411 9,411 0 91 81 111 Kotelchuck et al, 1984 4,126 4,126 + 21g 91 71 3 221 Kennedy et al, 1982 418 910 + < m . , ittq T 91 61 331 Kennedy et al, 1984 333 333 + 108g ct 131 71 « 461 Autres aux Etats-Unis Orstead et al, 1985 86 114 + 100g 131 41 9 691 Lennie et al, 1987 5,244 5,224 n/d 7$ 51 331

"full-care" r 2,825 2,825 n/d 81 31 601 HINH Higgins et al, 1989 £ 552 552 + 107g 0 9$ 51 441 3

>4 contacts 327 327 + 190g r 91 21 801 r Autres au Canada DDK, 1990 1,524 51 Ile-du-Prince-Edouard, 1983 420 61 Coloflbie-Britanique (POP *), 1990 300 101 Leduc et Beauregard, 1989 131 91 Beaudin-Dufour et al, 1991 173 61 Deaers et al, 1988 134 51

K pi.05 fi pi.oi T p<.001 î HINH au DDfl: 552 = tout contact cliente-diététiste peu ioporte le noabre;

327 = >4 contacts; r "full-care": >8 examens prénatals, incluant une évaluation des besoins psycho-sociaux,

nutritionnels et de santé + supplément améraio-vitasinique; * "Pregnancy Outreach Project"

P o u r l a m a j o r i t é d e s p r o g r a m m e s d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l l e p r é n a t a l e a u C a n a d a , on n e d i s p o s e p a s e n c o r e d ' é t u d e s , a v e c g r o u p e - t é m o i n , d e l ' i m p a c t s u r l e p o i d s d e s b é b é s à l a n a i s s a n c e . U n e b r è v e r e v u e d e 1 ' e f f i c a c i t é d e q u e l q u e s - u n s d ' e n t r e eux s u i t .

A 1 ' 11 e - d u - P r i n c e - E d o u a r d , c i n q d i é t é t i s t e s , l a p l u p a r t - fo rmées a u DDM, i n t e r v i e n n e n t a u p r è s d e s f e m m e s e n c e i n t e s à f a i b l e r e v e n u d e p u i s 1979 . Un r a p p o r t d ' é v a l u a t i o n ( 1 9 3 3 ) d é m o n t r e q u e l e s

c l i e n t e s l e s p l u s à r i s q u e ( f e m m e s m a i g r e s , - fumeuses ) o n t d o n n é n a i s s a n c e à d e s b é b é s d e p o i d s " n o r m a l " . V é r i f i é r é c e m m e n t , l e c o û t d e l ' i n t e r v e n t i o n y e s t d e 4 5 0 $ p a r c l i e n t e .

E n C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e , 1 e s h u i t " P r e g n a n c y O u t r e a c h P r o j e c t s " ( P O P ) , e n p l a c e d e p u i s 1 9 8 9 , i n t e r v i e n n e n t v i a l e s p a i r s a u p r è s

d ' u n e c l i e n t è l e à r i s q u e . U n e p r e m i è r e é v a l u a t i o n ( 1990 ) r a p p o r t e un c o û t moyen d e 7 3 3 $ p a r c l i e n t e e t un t a u ; ; d e 9 . 9 % d e B P P N .

L e s p r o g r a m m e s m i s d e l ' a v a n t a u Q u é b e c j u s q u ' à m a i n t e n a n t r a p p o r t e n t d e s r é s u l t a t s s a t i s f a i s a n t s q u a n t à l a q u a l i t é d u v é c u d e g r o s s e s s e . P o u r 1 a p l u p a r t d ' e n t r e eux c e p e n d a n t , a u c u n e é v a l u a t i o n - fo rme l 1 e d e 1 ' i m p a c t s u r l e p o i d s d e s b é b é s à l a n a i s s a n c e n ' a e n c o r e é t é r é a l i s é e ( M o n t r e a l 1 e t C o l i n , 1 9 S 7 ) .

L e p r o j e t QLO d u C L S C S e i g n e u r i e d e B e a u h a r n o i s r a p p o r t e un t a u x m o y e n d e 9 - 2 % d e B P P N p o u r l a p é r i o d e d e 1983 à 1987 ( L e d u c e t B e a u r e g a r d , 1 9 8 9 ) .

B e a u d i n - D u f o u r é t a l ( 1 9 9 1 ) , d a n s u n e é v a l u a t i o n d e s p r o -g r a m m e s d e p r é v e n t i o n d e s B P P N d a n s q u a t r e C L S C d u S a g u e n a y o ù l e s i n t e r v e n a n t s s o n t d i é t é t i s t e s o u i n-f i r m i è r e s , r a p p o r t e n t un t a u x d e 9 . 1 % ( a j u s t é à 5 - 9 % en e x c l u a n t l e s j u m e a u x ) d e B P P N n é s d e 173 -femmes a y a n t a c c o u c h é e n 1989 .

Au C L S C d e S a i n t - H e n r i , a n t é r i e u r e m e n t a u p r é s e n t p r o j e t -p i 1 a t e , l e p r o g r a m m e N a î t r e g a g n a n t , 1 a r g e m e n t i n s p i r é d e l a M I N H , p r é s e n t e un t a u x d e B P P N d e 5 . 2 % ( D e m e r s e t a l , 1 9 6 8 ) .

L e " S p e c i a l S u p p l e m e n t a l F o o d P r o g r a m -for Women , I n-f a n t s a n d C h i l d r e n " ( W I C ) e s t l e p r o g r a m m e d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l 1 e l e p l u s l a r g e m e n t r é p a n d u aux E t a t s - U n i s . E t a b l i d e p u i s 1 9 7 2 , i l e s t ax é s u r 1 ' a p p o r t d ' un s u p p 1 é m e n t a l i m e n t a i r e aux -femmes e n c e i n t e s o u a l l a i t a n t e s e t aux j e u n e s e n f a n t s d e m i l i e u x d é f a v o r i s é s e t c o m p o r t e u n e c o m p o s a n t e d ' é d u c a t i o n e n n u t r i t i o n (3% à 4% d u b u d g e t ) . L e W I C a f a i t 1 ' o b j e t d e n o m b r e u s e s é t u d e s d o n t l a p l u s c o m p l è t e e s t l e " N a t i o n a l W I C E v a l u a t i o n " ( R u s h e t a l , 1 9 8 8 ) . S e l o n c e t t e é t u d e e t p l u s i e u r s a u t r e s , l a p a r t i c i p a t i o n d e s f e m m e s e n c e i n t e s a u W I C :

a u g m e n t e l e g a i n d e p o i d s d u r a n t l a g r o s s e s s e ( R u s h , 1 9 8 7 ) ; a u g m e n t e 1 " â g e g e s t a t i o n n e l ( R u s h , 1987 ; S t o c k b a u e r , 1986 e t 1 9 8 7 ; K e n n e d e y e t a l , 1 9 8 4 ) ; f a v o r i s e u n e r é d u c t i o n d e l a m o r t a l i t é f o e t a l e e t n é o n a t a l e ( R u s h , 1987 ; S t o c k b a u e r , 1986 e t 1 9 8 7 ; K o t e l c h u c k e t . a l , 1 9 8 4 ; K e n n e d e y e t a l , 1 9 8 4 ) ; a u g m e n t e l e p o i d s moyen à l a n a i s s a n c e ( R u s h , 1 9 8 7 ; S c h r a m m , 1985 e t 1 9 8 6 ; S t o c k b a u e r , 1 9 8 6 ; K e n n e d e y e t a l , 1982 e t 1 9 8 4 ; K o t e l c h u c k e t a l , 1 9 8 4 ) ; d i m i n u e l e t a u x d e P P N ( S c h r a m m , 1985 e t 1 9 8 6 ; S t o c k b a u e r , 1986 e t 1 9 8 7 ; K o t e l c h u c k e t a l , 1 9 8 4 ; K e n n e d e y e t a l , 1982 e t 1 9 8 4 ) .

3

a n n e x e I T

L e t a b l e a u c i - d e s s o u s p r é s e n t e l e s d o n n é e s r e c u e i l l i e s a u s u j e t du c a Q t . d e p r o g r a m m e s d ' i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e .

Coût de prograaaes d'intervention prénatale ($ de 1990)

SUJETS INTERVENTION RATIO n coût aoyen par grossesse bénéfice

REFERENCES (coaposantes du coût) :coSt

Orstead et al, 1985 114 1,249$ (di ététi ste + suivi prénatal habituel) 5:1 Lennie et al, 1987 5,224 1,536$ (aultidisciplinaire + suivi prénatal habituel) 2:1 B Lennie et al, 1987 2,825 f 1,536$ (aultidisciplinaire + suivi prénatal habituel) 2:1 8 Schraa, 1985 (HIC) 1,883 254$ (éducation nutrition + aliaents + administration) 1:1 Schram, 1986 (HIC) 3,261 275$ (éducation nutrition + aliaents + adainistration) 1:1 Kennedy et al } (HIC) - - 3.1:1 Ile-du-Prince-Edouard Ï 500 450$ (diététiste + suppléaent i) n/d C. Britannique, 1990 r 300 733$ (professionnel + pairs + suppléaents + déplaceaents) n/d niNH DDK, 1989- 1990 * 2,065 241$ (diététiste * + supplément *) n/d Projet-pilote urbain 161 299$ (diététiste + suppléoent 5) n/d

rural 110 358$ (diététiste + suppléaent S + déplaceaents) n/d

0 ratio 1.7 à 2.6:1 9 "full-care": >8 examens prénatals,, incluant une évaluation des besoins psycho-sociaux, nutritionnels

et de santé + supplément ainéralo-vitaainique; 1 étude non publiée, citée par Schraa (1965) et Disbro» (1989) ÏÏ coaaunication personnelle de Newson, 1991; suppléments identiques à ceux du projet-pilote T "Pregnancy Outreach Project" » moyenne de 6 entrevues: initiale, 60 à 80 ainutes et de contrôle, de 30 à 50 ainutes;

supplément alimentaire (un litre de lait entier et un oeuf par jour) et ainéralo-vitaainique S suppléaient alimentaire (un-litre de lait entier par jour) et ninéral o-vi taoi ni que

On d i s p o s e d e p e u d ' i n-F o r mat i on s u r l e r a p p o r t b é n é - f i c e : c o Û t du p r o g r a m m e W I C . D a n s u n e é v a l u a t i o n du p r o g r a m m e a u M a s s a c h u s e t t s , un r a t i o b é n é f i c e : c o û t d e 3 . 1 : 1 e s t a t t r i b u é à l a r é d u c t i o n d e s s o i n s i n t e n s i f s n é o n a t a l . s ( r a p p o r t d e K e n n e d y e t a l , s i g n a l é p a r S c h r a m m , 1985 e t D i s b r o w , 1 9 8 9 ) . Une é t u d e a u M i s s o u r i r a p p o r t e un r a t i o b é n é f i c e : c o û t d e O . 3 3 : 1 ( S c h r a m m , 1 9 8 5 ) . C e t t e é t u d e é t a n t l i m i t é e aux b é n é f i c e s à c o u r t t e r m e , s o i t 30 j o u r s a p r è s l a n a i s s a n c e , l ' a u t e u r e s t d ' o p i n i o n q u e l ' e x a m e n du c o û t à moyen e t l o n g t e r m e p r o d u i r a i t d e s é c o n o m i e s p i u s s u b s t a n t i e l 1 e s .

L a m é t h o d e d ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l 1 e é v a l u é e p a r O r s t e a d e t a l ( 1 9 8 5 ) e s t c e l l e q u i , aux - E t a t s - U n i s , s e m b l e s e r a p p r o c h e r l e p l u s d e l a M INH q u a n t a u s u i v i n u t r i t i o n n e l . L e s 114 femmes d u g r o u p e à l ' é t u d e o n t b é n é f i c i é , s u r u n e b a s e r é g u l i è r e e t s o u t e n u e , d e c o n s u l t a t i o n s i n d i v i d u e l 1 e s a v e c u n e d i é t é t i s t e , j u m e l é e s a u s u i v i p r é n a t a l hab i t u e l . C o m p a r a t i v e m e n t a u g r o u p e -t é m o i n , l e g r o u p e à l ' é t u d e p r é s e n t e u n e d i m i n u t i o n d e 69% du t a u x d e P P N : 4% v e r s u s 13%. L a d i f f é r e n c e e n t r e l e c o û t d e s s o i n s en I J S I N aux b é b é s d u g r o u p e - t é m o i n e t c e l u i d u g r o u p e à l ' é t u d e , c o m p a r é e a u c o û t d e 1 ' i n t e r v e n t i o n n u t r i t i o n n e l 1 e , d o n n e un r a t i o b é n é f i c a s c a û t de 5 s 1.

4

E n C a l i f o r - n i e , 1 ' " O b s t e t r i c a l A c c e s s P i l o t P r o j e c t " a r e j o i n t 67*74 -femmes e n c e i n t e s à - f a i b l e r e v e n u . D a n s c e p r o g r a m m e s p é c i a l , 1 ' i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e mul ,t i d i s e i p 1 i n a i r e c o m p o r t e , d è s 1 ' e n t r e v u e i n i t i a l e , u n e é v a l u a t i o n d é t a i l l é e e t c o m p l è t e d e s b e s o i n s p h y s i q u e s , n u t r i t i o n n e l s , p s y c h o - s o c i a u x e t d e s a n t é d e 1 a -femme e n c e i n t e . L o r s q u e c e t t e é v a l u a t i o n i n d i q u e l e b e s o i n d ' i n t e r v e n t i o n d a n s l ' u n ' o u l ' a u t r e d e c e s d o m a i n e s , l e s u i v i r é g u l i e r e n e s t a s s u r é . On r a p p o r t e c h e z l e s f e m m e s t r a i t é e s un t a u x d e P P N d e 4 . 7 % c o m p a r â t i v e m e n t à 7 . 0 % (p < . 0 0 1 ) d a n s 1e g r o u p e - t é m o i n , u n e d i m i n u t i o n d e 33% d u P F N . L e c o u t moyen d e l ' i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e i n c l u a n t l e s s e r v i c e s m é d i c a u x é t a i t d e 1 , 5 3 6 $ e t l e r a t i o b é n é f i . c e : c o G t , d e 2 : 1 . C e l u i - c i e s t a t t r i b u é à d e s é c o n o m i e s d a n s l e s s e r v i c e s d e s o i n s i n t e n s i f s n é o n a t a l s ( L e n n i e e t a l , 1 9 8 7 ) .

COUT DES SOINS AUX BPPN

CoGt total de l'hospitalisation en USIN L e coC i t t o t a l d e 1 ' h o s p i t a l i s a t i . o n e n U S I N p a r n a i s s a n c e v i v a n t e e s t t r è s v a r i a b l e s e l on 1 e s . s o u r c e s c o n s u l t é e s , comme 1e d é m o n t r e l e t a b l e a u c i - d e s s o u s .

Coût total de l'hospitalisation en USIN par naissance vivante (000$ de 1990) a-

BEBES POIDS A LA NAISSANCE (g) REFERENCES n 500-999 1000-1499 1500-2499 >2500

F1SSS, 1991 0 4,908 < 4,2 > Lennie et al, 1987 û n/d < 32,0 14,1 Rajagopalan et al j 1984 r n/d < 62,6 - > Budetti et al, 1981 r n/d < 22,8 > -

Michigan Dept of Health r n/d < 33,5. > -

Halker et al, 1984 247 81,4 - - -

Walker et al, 1985 357 76,1 27,8 - -

Boyle et al, 1983 265 . 29,1 30,4 - -

Phibbs et al, 1981 s ' 'inborn' 675 54,8 37,8 18,5 10,5 I 'outborn 1 510 40,5 36,1 31,0 21,2 Poaerance et al, 197B T 75 61,3 - - -

John et al, 1983 136 29,4 J 18,3 6,6 -

Sandhu et al, 1986 182 136,5 153,5 —

a coût de tous les services professionnels, A aoins d'indication contraire B coûts 1989-1990: soins infiraiers et frais généraux (entretien, chauffage,

adsinistration, laboratoire, radiologie, etc.), sans les honoraires de eédecins Q coût de l'intervention prénatale et de l'hospitalisation Â la naissance r cité par l'Institute of Medicine (1985) ÏÏ inclut les coûts de toute réhospitalisation durant la presière année

de vie dont la cause est reliée avec le diagnostic de 1'adaission en USIN; "inborn'= nés à l'interne; "outborn" = transférés

t n'inclut pas le coût des services des aédecins (<5X du coût total) i pour les bébés de 800 à <1000g. Pour les bébés de <800g, 29,864$.

Le salaire des infiroières totalise 60 à 80X du coût total.

5

a n n e x e 17

L e s 5 , 2 2 1 a d m i s s i o n s en u n i t é s d e s o i n s i n t e n s i f s n é o n a t a l s ( L J S I N ) . a u Q u é b e c en 1 9 8 7 - 1 9 8 8 r e p r é s e n t e n t 6 . 2 % d e s 8 3 , 9 0 9

n a i s s a n c e s ( M S S S , 1 9 9 0 ) . C e t a u x e s t l é g è r e m e n t p l u s é l e v é q u e c e l u i d e 5% r a p p o r t é aux E t a t s - U n i s ( F ' h i b b s e t a l , 1981 ) q u i s o u l i g n e n t q u e l e s b é b é s d e p o i d s " n o r m a l " n e s o n t r e s p o n s a b l e s q u e d e 40% du c o û t t o t a l d e 1 ' U S I N a l o r s q u e l e s b é b é s d e t r è s p e t i t p o i d s <<1500 g ) , q u i n e r e p r é s e n t e n t q u e 18% d e s admi s -s i o n s , g é n è r e n t 37% d e s c o û t s .

Durée de séjour en USIN •n n o t e e n c o r e i c i d e g r a n d s é c a r t s d ' u n e s o u r c e à 1 ' a u t r e , comme on l e c o n s t a t e d a n s l e t a b 1 e a u c i - d e s s o u s . U n e c o n s t a n t e y a p p a r a î t t o u t e - f o i s : l a d u r é e d e s é j o u r e n U S I N e s t i n v e r s e m e n t p r o p o r t i o n n e l 1 e a u p o i d s à l a n a i s s a n c e .

Durée de séjour aoyen en USIN (jours)

BEBES ANNEE POIDS A LA NAISSANCE (g) REFERENCES n 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 >2500

HSSS, 1990 5,221 87-88 < — 14.3 --• Usher, 1991 « n/d 1991 90 i i 110 70 à 90 - -

lied-Echo, 1985 5,270 84-85 28 33 21 8 Poaerance et al, 1978 30 1976 89 B - - -

Phibbs et al, 1981 t 498 1978 29.2 28.4 18.8 11.1 Budetti et al, 1981 * n/d 1984 < — 13 • Michigan Dept of Health ê n/d 1984 <— 22 - > -Jacob, 1986 r "inborn1 ' 408 80-84 • 53 •> (- 10 > -

"outborn' ' 168 80-84 121 •> <• 25 ) -

s coanunication personnelle 8 de 51 À 194 jours T durée de séjour (USIN + réhospitalisation) durant la prefliére année de vie. Le séjour en

USIN est évalué en tenant coapte de l'étude de HcCoraick et al (1960) qui rapporte que seront réhospitalisés durant leur première année de vie: 191 des bébés de 1500 à 2500g (séjour aoyen de 10 jours pour les 2000 à 2500g et de 16.6 jours pour ceux de 1500 À

'2000g); 36.21 des bébés de <1500g (séjour aoyen de 16.2 jours). S cité par 1'Institute of Medicine (1985) f "inborn' = nés à l'interne; "outborn1 = transférés

O u t r e 1 e p o i d s à l a n a i s s a n c e , un a u t r e f a c t e u r p e u t i n f 1 u e n c e r l a d u r é e d e s é j o u r en U S I N , à s a v o i r l e b e s o i n d e t r a n s f e r t d e s BPF'N v e r s 1 e s c e n t r e s h o s p i t a l i e r s d e n i v e a u I I I ( P h i b b s e t a l , 1981 ; P o m e r a n c e e t a l , 1 9 7 8 ; W a l k e r e t a l , 1 9 8 5 ; J o h n e t a l , 1983 ; J a c o b , 1 9 8 6 ) . C e t t e p r o b l é m a t i q u e n ' e s t p r o b a b l e m e n t p a s é t r a n g è r e a u Q u é b e c , n o t a m m e n t e n r a i s o n d e s o n v a s t e t e r r i t o i r e . D e s p r o b l è m e s d ' i d e n t i f i c a t i o n d e s g r o s s e s s e s e t n o u v e a u - n é s à r i s q u e en r é g i o n é l o i g n é e p e u v e n t c o n t r i b u e r à a u g m e n t e r l a d u r é e d e s é j o u r h o s p i t a l i e r ( J a c o b , 1986 ) e t p e u v e n t c a u s e r d e s d é c è s .

Coût par jour de l'hospitalisation initiale L e t a b 1 e a u c i - d e s s o u s p r é s e n t e l e c o û t p a r j o u r d e 1 ' h o s p i t a l i s a -t i o n i n i t i a l e d e s BF'F'N m e n t i o n n é d a n s l e s r é f é r e n c e s c o n s u l t é e s .

6

Coût par jour de l'hospitalisation en USIN et en pouponnière U dt 1990)

REFERENCES n 500-1499 POIDS A LA NAISSANCE (g)

1500-1999 2000-2499 12500

en USIN WSSS, 1991 R 4,908 < 395$ > Phibbs et al, 1981 t 1,185 1670$ 1107$ 1297$ 1273$ Jacob, 1986 1,414 < — 2403$ - > Poaerance et al, 1978 75 1675$ e - -

Sandhu et al, 1986 182 316$ - -

en pouponnière NSSS, 1991 a 88,847 < - 175$ >

Ït coûts 1989-1990: soins infiroiers et frais généraux (entretien, • chauffage, adainistration, laboratoire, radiologie, etc.l, sans les honoraires de aédecins

r coût USIN + réhospitalisation durant la preaiére année de vie 8 coût pour <1000g seuleaent, ajusté pour les naissances vivantes

C o n c e r n a n t l e c o û t p a r j o u r d e 1 / h o s p i t a l i s a t i o n e n U S I N , O r s t e a d e t a l <1985) n o t e n t q u ' i l e s t p l u s é l e v é e n d é b u t d e s é j o u r e t d i mi n u e p r o g r e s s i v e m e n t p a r l a s u i t e :

4 , 1 5 8 $ p a r j o u r p o u r l e s j o u r s 1 à 3 ; 2 , 8 0 7 $ p a r j o u r p o u r 1 e s j o u r s 4 à 14 ; 2 , 2 8 7 $ p a r j o u r p o u r l e s j o u r s subséquents.

Survie des BRPN après la période néonatale L e t a b l e a u c i - d e s s o u s i n d i q u e l e p o u r c e n t a g e d e s u r v i e d e s B R P N a p r è s l a p é r i o d e n é o n a t a l e ( 2 8 j o u r s ) s e l o n d i v e r s e s s o u r c e s c o n s u l t é e s .

Survie des BRPN après la période néonatale (28 jours)

POIDS A LA NAISSANCE (g) REFERENCES 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499

Survivants/adaissions en USIN Boyle et al, 19B3 221 (22/98) 77Ï (129/167) -

Walker et al, 1984 321 (78/247) - -

Walker et al, 1985 331 (22/66) 841 (143/1701 -

Poaerance et al, 1978 401 (30/75) - -

Sandhu et al, 1986 501 (29/58) 861 (107/1241 -

John et al, 1983 851 (18/120) - -

Phibbs et al, 1981 * "inborn" 491 (17/35) 881 (10/82) 951 (78/82) 981 (96/98) i 'outborn' 701 (13/44) 721 (38/53) 921 (44/48) 791 (44/56)

Survivants/naissances 1987-88 -

CPflQ » , 1990 571 (138/242) '881 (391/443) 961 (931/969) 991 (3349/3386)

* "inborn" = nés à l'interne; "outborn" = transférés t» Corporation professionnelle des sédecins du Québec

a n n e x e 17

R é h o s p i t a l i s a t i o n a u c o u r s d e l a p r e m i è r e a n n é e d e v i e L e t a b l e a u c i - d e s s o u s p r é s e n t e l e s i n f o r m a t i o n s r e c u e i 1 1 i e s d a n s l e s deux r é f é r e n c e s c o n s u l t é e s q u i t r a i t e n t d e l a r é h o s p i t a l i s a -t i o n a u c o u r s d e l a p r e m i è r e a n n é e d e v i e .

Réhospitalisation au cours de la première année de vie

" ~~ POIDS A LA NAISSANCE (g) REFERENCES 500-1499 1500-1999 2000-2499 >2500

Incidence McCormick et al, 1980 - I une première fois 3,179 38.25 21.01 16.21 8.41 1 des réhospitalisés qui le sont + d'une fois 34.71 39.01 25.51 16.5$

Rajagopalan et al, 1984 a 492 < 16.01 > -Durée de séjour (jours) HcCarnick et al, 1980 3,179 16.2 16.6 10.0 7.8 Rajagopalan et al, 1984 a 492 < 11 et 19 jours B > -Coût total (» de 1990) Rajagopalan et al, 1984 a 492 <— 10,e00$ et 18,100$ B > -Coût par jour ($ de 1990) NSSS, 1991 T n/d < 237$ >

cité par 1'Institute of Medicine (1985) lorsque reliée aux complications néonatales, la durée de séjour et le coût total de la réhospitalisation sont plus importants coûts 1989-1990; soins infirmiers et frais généraux (entretien, chauffage, administration, laboratoire, radiologie, etc.), sans les honoraires de médecins

Incidence de la morbidité dans la population de BPPN L e t a b l e a u c i - d e s s o u s p r é s e n t e l e s d o n n é e s r e c u e i l l i e s d a n s l e s r é f é r e n c e s c o n s u l t é e s a u s u j e t d e l ' i n c i d e n c e d e l a m o r b i d i t é c h e z l e s B P P N .

Incidence de la eorbidité dans la population de BPPN

MORBIDITE * SELON LE POIDS A LA NAISSANCE (g) 500-999 1000-1499 1501-2499

REFERENCES L * H » S * Total L » H * S * Total

Walker et si, 1984 (121 + 10* + 161) 381 . . . . Walker et al, 1985 (101 + 51 + 201) 351 (121 t 111 + 121) 351 Poaerance et i l , 1978 (181 + 151 + 151) 481 -Breslau, 1984 H < 18.91

* L = légère; M = modérée; S = sévère « cité par 1'Institute of Medicine (19B5)

C o û t d e l a m o r b i d i t é L e t a b l e a u s u i v a n t p r é s e n t e l e s d o n n é e s c i t é e s d a n s l a l i t t é r a -t u r e -sur .1 e c o û t à l o n g t e r m e d e l a m o r b i d i t é a f f e c t a n t l e s B P P N q u i s u r v i v e n t à 1 e u r p r e m i è r e a n n é e d e v i e .

8

Coût de la corbidité (0001 de 1990)

MORBIDITE « REFERENCES Modérée sévère

Soins pour les enfants non institutionnalisés Breslau, 1984 / Salkever, 1984 B 2,3/an Butler et al, 1982 B T < 5,5/an > Sayth-Staruch et al, 1984 - 7,8/an Ontario health care expenditures S s < 18,2/an > Walker et al, 1984 42,6/vie Soins pour les enfants institutionnalisés Ontario health care expenditures S - 48,7/an Hcrtanus, 1983 B - 601,4/20 ans Walker et al, 1984 - 338,8/vie Coaité consultatif fédéral-provincial, 1983 - 1012,7/vie

a classification approxisative lorsque non spécifiée dans la référence B rapporté par 1'Institute of Medicine (19851 T coût d'hospitalisation seulesent S rapporté par Boyle et al (1983) r coût des soins globaux incluant nourriture, v§teoents, logeaient

S m y t h - S t a r u c h e t a l ( 1 9 8 4 ) o n t c o n s t a t é q u e c h e z 3 6 9 e n f a n t s a t t e i n t s d e m o r b i d i t é s é v è r e m a i s n o n i n s t i t u t i o n n a l i s é s , l a - f r é q u e n t a t i o n a n n u e l l e d e s s e r v i c e s d e s a n t é e s t d i x - f o i s p l u s i m p o r t a n t e e t , c o n s é q u e m m e n t , c o û t e d i x - f o i s p l u s q u e c e l l e d ' e n f a n t s " n o r m a u x " : 7 , S 0 0 $ v e r s u s 7 3 1 $ . D a n s u n e é t u d e o ù 1 ' e s p é r a n c e d e v i e p r é v u e e s t d e 7 3 a n s , W a l k e r e t a l ( 1 9 8 4 ) e s t i m e à 4 2 , 5 9 8 $ à v i e ( 5 8 4 $ p a r a n n é e ) l e c o û t t o t a l d e s s e r v i c e s d e s a n t é e t a u t r e s à - f o u r n i r à. d e s p e r s o n n e s q u i s o n t d e 1 é g è r e m e n t à modé r émen t h a n d i c a p é s n o n i n s t i t u t i o n n a l i s é s . P a r a i 11 p u r s , un c o m i t é f é d é r a l — p r o v i n c i a l d e 1 a p r o m o t i on d e l a s a n t é ( 1 9 8 3 ) r a p p o r t e 1 , 0 1 3 , 0 0 0 $ comme c o û t p o u r l e s s o i n s à v i e d e c h a c u n d e c e s e n f a n t s . P a r a i l l e u r s , W a l k e r e t a l ( 1 9 8 4 ) o n t e s t i m é à 3 3 8 , 7 6 8 $ à v i e l e c o û t t o t a l d e s s e r v i c e s d e s a n t é e t a u t r e s à f o u r n i r à d e s i n d i v i d u s s é v è r e m e n t h a n d i c a p é s e t i n s t i t u t i o n n a s é s . B a s é e s s u r u n e e s p é r a n c e d e v i e p r é v u e d e 7 3 a n s , c e s d e u x d o n n é e s i m p l i q u e n t r e s p e c t i v e m e n t un c o û t a n n u e l de-1 3 , 8 7 7 $ e t d e 4 , 6 4 1 $ t a n d i s q u e M c M a n u s ( 1 9 8 3 ) é t a b l i t à 6 0 1 , 3 8 7 $ l e c o û t d e s s o i n s d e s a n t é r e q u i s p e n d a n t 20 a n s p a r un e n f a n t i n s t i t u t i o n n a l i s é , s o i t 3 0 , 0 0 0 $ p a r a n n é e .

E n r é s u m é , m a l g r é l e s d i f f é r e n c e s e n t r e l e s é t u d e s s u r l e s c o û t s d e s s o i n s aux B P P N p r é s e n t é e s d a n s l a l i t t é r a t u r e , l e s t e n d a n c e s g é n é r a l e s s u i v a n t e s s ' e n d é g a g e n t :

l e c o û t a u g m e n t e r a p i d e m e n t p r o p o r t i o n n e l 1 e m e n t à l a d i m i n u t i o n d u p o i d s à l a n a i s s a n c e ; l e c o û t p a r j o u r en US ' IN e s t é l e v é a u d é b u t e t d i m i n u e par-l a s u i t e ; l e c o û t t o t a l e s t é t r o i t e m e n t a s s o c i é a u b e s o i n d ' i n t e r v e n -t i o n c h i r u r g i c a l e e t d e s u p p o r t r e s p i r a t o i r e ; l e c o û t en U 5 I N r e p r é s e n t e l a m a j e u r e p a r t i e d u c o û t t o t a l d e s s o i n s aux B P P N .

9

REFERENCES a n n e x e 1 f

B e a u d i n Duf o u r D - R a p p o r t - f i n a l d u p r o j e t d e r e c h e r c h e - a c t i o n " P r é v e n t i o n d e s n a i s s a n c e s d e moi n s d e 2 5 0 0 g r " • DSC d e 1 ' H ô p i t a l d e C h i c o u t i m i , 1991 .

B o y 1 e MH, T o r r a n c e GW, S i n c l a i r J C , H o r w o o d S P . E c o n o m i c e v a l u a -t i o n o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e o f v e r y - 1 o w - b i r t h w e i g h t i n f a n t s . New E n g l J Med 3 0 8 : 1 3 3 0 , 1983 .

B r e s l a u N. M e d i c a l c a r e c o s t s o f p r e m a t u r i t y . Non p u b l i é , 1984 . D a n s : P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t . W a s h i n g t o n DC: I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1985 .

B u d e t t i P , McManus MA, B a r r a n d M, H e i n e n L A . T h e i m p l i c a t i o n s o f c o s t - e f f e c t i v e n e s s a n a l y s i s o f m e d i c a l t e c h n o l o g y . B a c k g r o u n d p a p e r No . 2 : C a s e s t u d i e s o f m e d i c a l t e c h n o l o g i e s . C a s e s t u d y No . 10: T h e c o s t s a n d e f f e c t i v e n e s s o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e , • f f i c e o f T e c h n o l o g y A s s e s s m e n t , U . S . C o n g r e s s . W a s h i n g t o n DC: U . S . P r i n t i n g O f f i c e , 1981. D a n s : P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1985.

B u t l e r J , B u d e t t i P , McManus P , S t e n m a r k S , N e w a c h e c k P . H e a l t h c a r e e x p e n d i t u r e s f o r c h i 1 d r e n w i t h c h r o n i c d i s a b i 1 i t i e s . C e n t e r f o r t h e s t u d y o f f a m i l i e s a n d c h i l d r e n , I n s t i t u t e f o r p u b l i c p o l i c y s t u d i e s . V a n d e r b i l t U n i v e r s i t y , 1982 . D a n s : P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1985 .

C o l o m b i e - B r i t a n n i q u e - C o m m u n i t y a n d F a m i l y H e a l t h R e s e a r c h a n d E v a l u a t i o n . P r e g n a n c y O u t r e a c h P r o j e c t s - Q u a n t i t a t i v e e v a l u a t i o n r e p o r t . V a n c o u v e r , 1990 .

C o m i t é c o n s u l t a t i f f é . d é r a l - p r o v i n c i a l d e l a p r o m o t i o n d e l a s a n t é . P r o g r a m m e q u i n q u e n n a l f é d é r a l - p r o v i n c i a l d ' é d u c a t i o n en m a t i è r e de n u t r i t i o n à l ' i n t e n t i o n d e s f emmes e n c e i n t e s . O t t a w a , 1983 .

C o r p o r a t i o n p r o f e s s i o n n e l l e d e s m é d e c i n s d u Q u é b e c . Comi t é d ' e n q u ê t e s u r l a m o r t a l i t é e t l a m o r b i d i t é p é r i n a t a l e s . R a p p o r t 1 9 8 7 - 1 9 8 8 . M o n t r é a l , 1990 .

D e m e r s A , V e i l l e u x M, M i c h a u d C. N a î t r e g a g n a n t - D e s c r i p t i o n du p r o g r a m m e p r é n a t a l a u C L S C S a i n t - H e n r i . M o n t r é a l , 1988 .

D i s b r a w DD. T h e c o s t s a n d b e n e f i t s o f n u t r i t i o n s e r v i c e s . A l i t e r a t u r e r e v i e w . J Am D i e t A s s o c 8 9 : S - 1 0 , 1989.

D i s p e n s a i r e d i é t é t i q u e d e M o n t r é a l . 1 1 0 * r a p p o r t a n n u e l 1989-1990 . M o n t r é a l , 1990 .

H i g g i n s AC, M o x l e y J E , P e n c h a r z P B , M i k o l a i n i s D , D u b o i s S . I m p a c t o f . the H i g g i n s N u t r i t i on I n t e r v e n t i o n P r o g r a m on b i r t h -w e i g h t : R e s u l t s o f a w i t h i n - m o t h e r a n a l y s i s . J Am D i e t A s s o c 8 9 : 1 0 9 7 , 1989 .

10

11 e - d u - P r i n c e - E d a u a r d . P r e n a t a l n u t r i t i o n i n t e r v e n t i o n p r o g r a m — E v a l u a t i o n r e p o r t • P r i n c e E d w a r d I s l a n d , D e p a r t m e n t o-f h e a l t h a n d s o c i a l s e r v i c e s , N u t r i t i on s e r v i c e s , 1 9 8 3 .

I n s t i t u t e o-f M e d i c i n e - Commi t t e e t o s t u d y t h e p r e v e n t i on o-f 1 ow b i r t h w e i g h t . P r e v e n t i n g l o w b i r t h w e i g h t . D i v i s i o n o f h e a l t h p r o m o t i o n a n d d i s e a s e p r e v e n t i o n . W a s h i n g t o n DC: N a t i a n a l A c a d e m y P r e s s , 1 9 8 5 .

N e w s o n E . P r o v i n c e o-f P r i n c e E d w a r d I s l a n d - D e p a r t m e n t o-f H e a l t h a n d S o c i a l S e r v i c e s . C o m m u n i c a t i o n p e r s o n n e l l e , 1991 .

J a c o b J . C o s t s a v i n g s o-f r e g i o n a l i z e d p e r i n a t a l c a r e -for l o w b i r t h w e i g h t i n - f a n t s : P a r t . I I . C o s t o-f h o s p i t a l i z a t i o n a n d m o r b i d i t y . A l a s k a Med 2 8 : 3 : 5 3 , 1986 .

J o h n E , L e e K , L i GM„ C o s t o-f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e . A u s t r P a e d i a t r J 1 9 : 1 5 2 , 1983 .

K e n n e d y E T , G e r s h o f f S , R e e d R , A u s t i n J E . E v a l u a t i o n o-f t h e e-f-f e c t o-f W I C s u p p i e m e n t a l -f e e d i ng on b i r t h w e i g h t . J Am D i e t A s s o c 8 0 : 2 2 0 , 1982 .

K e n n e d y E T , K o t e l c h u k M. T h e e-f f e e t o-f W I C s u p p l e m e n t a l - f e e d i n g o n b i r t h w e i g h t : A c a s e - c o n t r o l a n a l y s i s . Am J C l i n N u t r 4 0 : 5 7 9 , 1 9 8 4 .

K e n n e d y E T , A u s t i n J E , T i m m e r C P . C o s t / b e n e - f i t a n d c o s t / e f f e c t i -v e n e s s o-f W I C . Non p u b l i é . D a n s : S c h r a m ( 1 9 8 5 ) e t D i s d r o w ( 1 9 8 9 ) .

K o t e l c h u k M, S c h w a r t z J B , A n d e r k a MT, F i n i s o n K S . W I C p a r t i c i p a -t i o n a n d p r e g n a n c y o u t c o m e s : M a s s a c h u s e t t s s t a t e w i d e e v a l u a t i o n p r o j e c t . Am J P u b l i c H e a l t h 7 4 : 1 0 8 6 , 1 9 8 4 .

L e d u c F , B e a u r e g a r d D. O L P - T o u t un b.i 1 a n . C e n t r e d e r e c h e r c h e - , s u r 1 e s s e r v i c e s c o m m u n a u t a i r e s , U n i v e r s i t é L a v a l . Q u é b e c , 1989 .

L e n n i e J A , K l un J R , H a u s n e r T . Low b i r t h w e i g h t r a t e r e d u c e d b y t h e o b s t e t r i c a l a c c e s s p r o j e c t • H e a l t h C a r e F i n a n c R e v 8 : 8 3 , 1 9 8 7 .

M c C a r m i c k MC , S h a p i r o S , S t a r - f i e l d B H . R e h o s p i t a l i z a t i on i n t h e f i r s t y e a r o f l i f e f o r h i g h - r i s k s u r v i v o r s . P e d i a t r i c s 6 6 : 9 9 1 , 1 9 8 0 .

M c M a n u s MA. T h e r o l e o f M e d i c a i d i n d e l i v e r i n g p r e n a t a l c a r e t o 1ow i n c o m e women• D a n s : P r e v e n t i ng Low B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1 9 8 5 .

M e d - E c h o - S t a t i s t i q u e s . Q u é b e c , 1 9 8 5 .

M i c h i g a n D e p a r t m e n t o f P u b l i c H e a l t h - R e p o r t o f t h e D i r e c t o r ' s S p e c i a l T a s k F o r c e . P r e n a t a l c a r e : A h e a l t h y b e q i n n i ng f o r Mi c h i q a n ' s c h i 1 d r e n . L a n s i n g , M i c h . , 1984 . D a n s : P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1 9 8 5 .

11

a n n e x e 17

M i n i s t è r e d e l a S a n t é e t d e s S e r v i c e s s o c i a u x - D i r e c t i o n g é n é r a l e d e l a p l a n i f i c a t i o n e t d e l ' é v a l u a t i o n - R a p p o r t s f i n a n c i e r s d e s é t a b l i s s e m e n t s . D o n n é e s c o n c e r n a n t l ' h o s p i t a l i s a -t i o n e n u n i t é d e s o i n s i n t e n s i f s n é o n a t a l s e t e n p o u p o n n i è r e p o u r 1 ' a n n é e f i n a n c i è r e 1 9 3 7 - 1 9 8 8 . Q u é b e c , 1 9 9 0 .

M i n i s t è r e d e l a S a n t é e t d e s S e r v i c e s s o c i a u x - D i r e c t i o n G é n é r a l e d e l a p l a n i f i c a t i o n e t d e 1 ' é v a l u a t i o n - R a p p o r t s f i n a n c i e r s d e s é t a b l i s s e m e n t s . D o n n é e s c o n c e r n a n t l ' h o s p i t a l i s a -t i o n e n u n i t é d e s o i n s i n t e n s i f s n é o n a t a l s , e n p o u p o n n i è r e e t e n p é d i a t r i e p o u r l ' a n n é e f i n a n c i è r e 1 9 8 9 - 1 9 9 0 . Q u é b e c , 1 9 9 1 .

M o n t r e u i 1 S , C o l i n C . L e d é f i d e l ' i n t e r v e n t i o n p r é n a t a l e e n m i l i e u d é f a v o r i s é . S i x e x p é r i e n c e s q u é b é c o i s e s . P u b l i c a t i o n c o n j o i n t e d u M i n i s t è r e d e l a S a n t é e t d e s S e r v i c e s s o c i a u x e t d u DSC d e l ' H ô p i t a l S t - L u c . Q u é b e c , 1 9 8 7 .

O r s t e a d C , A r r i n g t o n D , K a m a t h S K , O l s o n R , K o h r s MB. E f f i c a c y o f p r e n a t a l n u t r i t i o n c o u n s e l i n g : W e i g h t g a i n , i n f a n t b i r t h w e i q h t , a n d c o s t - e f f e c t i v e n e s s . J AM D i e t A s s o c 8 5 : 4 0 , 1 9 8 5 .

P h i b b s C S , W i l l i a m s R L , P h i b b s RH . N e w b o r n r i s k f a c t o r s a n d c o s t s o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e . P e d i a t r i c s 6 8 : 3 1 3 , 1 9 8 1 .

P o m e r a n c e J J , U k r a i n s k i C T , U k r a T , H e n d e r s o n H , N a s h A H , M e r i d i t h J L . C o s t o f l i v i n g f o r i n f a n t s w e i g h i n g 1000 g r a m s o r l e s s a t b i r t h . P e d i a t r i c s 6 1 : 9 0 8 , 1 9 7 8 .

R a j a g a p a l a n R , S t i c k l e 6 , K a i r a m R , D r i s c o l l J . S o m e c l i n i c a l d e t e r m i n a n t s o f t h e c o s t o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e . Non p u b l i é , 1 9 8 4 . D a n s : P r e v e n t i n g L a w B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1 9 8 5 .

R u s h D: E v a l u a t i o n o f t h e S p e c i a l s u p p l e m e n t a l f o o d p r o g r a m f o r w o m e n , i n f a n t s a n d c h i l d r e n ( W I C ) . V o l u m e I : S u m m a r y , C h a p e l H i l l N . C . : R e s e a r c h T r i a n g l e I n s t i t u t e a n d t h e New Y o r k S t a t e R e s e a r c h F o u n d a t i o n f o r M e n t a l H y g i e n e , 1 9 8 7 .

R u s h D, L e i g h t o n J , S l o a n N L , A l v i r J M , G a r b o w s k i GC. T h e n a t i o n a l W I C e v a l u a t i o n : E v a l u a t i o n o f t h e S p e c i a l s u p p l e m e n t a l f o o d p r o g r a m f o r w o m e n , i n f a n t s a n d c h i l d r e n . I I . R e v i ew o f p a s t s t u d i e s . Am J C l i n N u t 4 8 : 3 9 4 , 1 9 8 8 .

S a l k e v e r D: P a r e n t a l o p p o r t u n i t y c o s t s a n d o t h e r e c o n o m i c c o s t s o f c h i 1 d r e n s ' d i s a b l i n g c o n d i t i o n s . I n C h r o n i c a l l y i l l C h i l d r e n a s t a c k e d d e c k , N J H o b b s & J P e r r i n , e d . S a n F r a n c i s c o , J o s s e y - B a s s I n c , 1 9 8 4 . D a n s : P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t . I n s t i t u t e o f M e d i c i n e , 1 9 8 5 .

S a n d h u B , C o o k e R W I , S t e v e n s o n R C , P h a r o a h POD. C a s t o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e f o r v e r y l o w b i r t h w e i g h t i n f a n t s . L a n c e t , M a r 15 = 6 0 0 , 1 9 S 6 .

12

S c h r a m m WF : N I C p r e n a t a l p a r t i c i p a t i o n a n d i t s r e l a t i o n s h i p t o n e w b o r n : M e d i c a i d c o s t s i n M i s s o u r i - A c o s t / b e n e f i t a n a l y s i s . Am J P u b l i c H e a l t h 7 5 : 8 5 1 , . 1 9 8 5 . " ~

S c h r a m m W F . P r e n a t a l p a r t i c i p a t i o n i n W I C r e l a t e d t o M e d i c a i d c o s t s -From M i s s o u r i n e w b o r n s : 1982 u p d a t e . P u b l i c H e a l t h Rep 1 0 1 : 6 0 7 , 1 9 8 6 .

S m y t h - S t a r u c h K , B r e s l a u N , We i t z m a n M, G o r t m a k e r S . U s e o f h e a l t h s e r v i c e s b y c h r o n i c a l l y i l l a n d d i s a b l e d c h i 1 d r e n • Med C a r e 2 2 : 3 1 0 , 1984 .

S t o c k b a u e r J W . E v a l u a t i o n o f t h e M i s s o u r i W I C p r o g r a m : P r e n a t a l c o m p o n e n t s . J Am D i e t A s s o c 8 6 : 6 1 , 1 9 8 6 .

S t o c k b a u e r J W . W I C p r e n a t a l p a r t i c i p a t i o n a n d i t s r e l a t i o n t o p r e g n a n c y o u t c o m e s i n M i s s o u r i : A s e c o n d l o o k . Am J P u b l i c h e a l t h 7 7 : 8 1 3 , 1 9 8 7 .

U s h e r R . C h e f du D é p a r t e m e n t d e n é o n a t a l o g i e , H ô p i t a l R o y a l V i c t o r i a , M o n t r é a l . C o m m u n i c a t i o n p e r s o n n e l l e , 1 9 9 1 .

W a l k e r D J , F e l d m a n A , V o h r B R , Oh W. C o s t - b e n e f i t a n a l y s i s o f n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e f o r i n f a n t s w e i g h i n g l e s s t h a n 1000 g r a m s a t b i r t h . P e d i a t r i c s 7 4 : 2 0 , 1984 .

W a l k e r D J , V o h r B R , Oh W. E c o n o m i c a n a l y s i s o f r e g i o n a l i z e d n e o n a t a l c a r e f o r v e r y 1 ow b i r t h we i g h t i n f a n t s i n t h e s t a t e o.f R h o d e I s l a n d . P e d i a t r i c s 7 6 : 6 9 , 1985 .

a n n e x e 18 A. Conversi on de devi ses étrangères en dol1ans canadiens *

DEVISES DE L'ANNEE RATIO AUTEURS

D o l l a r s a m é r i c a i n s 1976 1978

1980 1982

1984

1985 D o l l a r s a u s t r a l i e n s 1981 L i v r e s s t e r l i n g 1984

0 . 9 8 6 1 4 9 6 1 1 . 1 4 0 1 9 2 4 3

1 . 1 6 9 0 0 0 0 0 1 . 2 3 4 0 9 5 6 3

1 . 2 9 4 8 3 3 3 3

1 . 3 6 5 1 6 5 4 8 1 . 3 7 8 9 1 . 7 2 9 9 6 8 2 5

8 « 1984

198!

P o m e r a n c e e t a l , 197 S m y t h - S t a r u c h e t a l , P h i b b s e t a l , 1981 G S c h r a m , 1985 0 L e n n i e e t a l , 1985 3 W a l k e r e t a l , 1984 , S c h r a m , 1986 r R a j a g o p a l a n e t a l , 1984 B u d e t t i e t a l , 1981 S Mi c h i g a n D e p t . H e a l t h , B u t l e r e t a l , 1984 S M c M a n u s , 1983 6' J a c o b , 1986 « J o h n , 1983 r S a n d h u , 1986 a

«

«

1984 8

s o u r c e s B a n q u e du C a n a d a ( t a u x d ' é c h a n g e ) i n d i q u é d a n s l a r é -f é r e n c e d e m i è r e a n n é e d e 1 ' é t u d e a n n é e d e l ' é t u d e r a p p o r t é d a n s P r e v e n t i n g Low B i r t h w e i g h t p a r 1 ' I n s t i t u t e o-f ( 1 9 8 5 ) q u i i n d i q u e y a v o i r c o n v e r t i l e s c o û t s e n d o l l a r s d e

M e d i c i n e 1984

B. Conversion de dollars canadiens d'une année à une autre en suivant l'indice du prix à la consommation * / oc

* ANNEE AUTEURS

d e A S a u t e u r s m e n t i o n n é s en A

1978 B a y 1 e e t a l , 1983 r 1981 C o m i t é -f éd é r a l —pr o v i ne i a l , 1985 M e d - E c h o , 1985 <r 1990 C o l o m b i e - B r i t a n i q u e ( P O P ) ,

1983 S

1990

« S t a t i s t i q u e C a n a d a , 1991 0 a p r è s c o n v e r s i on en d o l 1 a r s c a n a d i e n s •r i n d i q u é d a n s l a r é - f é r e n c e 8 a n n é e d e p u b l i c a t i o n d e l a r é - f é r e n c e o r i g i n a l e <r a n n é e d e l a ré-F é r e n c e

Année 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990

Indi ce 4 5 . 5 5 1 . 3

9 JJ

61 67 i j . j 8 3 . 7 8 8 . 5 9 2 . 4 9 6 . 0

100. 0 104. 4 108. 6 1 1 4 . 0 1 1 9 . 5

C. Méthode de conversion de dollars canadiens d'une année antérieure en dollars canadiens de 1990

M o n t a n t x I n d i c e du p r i x à l a c o n s o m m a t i o n d e l ' a n n é e 1990 I n d i c e du pr- i x à l a c o n s o m m a t i on d e 1 ' a n n é e d ' o r i g i n e

annexe 2727 E S T I M A T I O N DO NOMBRE DE FEMMES BNCBtNYBB D E F A V O R I S E E S

POUR LA R E G I O N DE M O N T R E A L , EN 1986 *

I S S E N = F F A F R F D E F F F ( n i ) (%) ( n2 ) ( n 3 )

M I L L E - I L E S 4 . 3 8 503 13% 65 438 NORMAN-BETHUNE 5 • 18 974 21% 205 769 MARIGOT 5 . 2 3 1060 21% 223 837 S A I N T E - R O S E 4 • 58 1 0 6 1 17% 180 8 8 1 NDG/MONTREAL-OUEST 2 . 9 2 789 12% 95 694 WESTMOUNT 0 • 56 180 9% 16 164 METRO 3 . 3 0 287 12% 34 253 S A I N T - L O U I S - D U - P A R C / M I L E - E N D 7 . 4 8 589 24% 1 4 1 448 S A I N T - H E N R I / P E T I T E BOURGOGNE 9 . 3 0 275 29% 80 195 LAC S A I N T - L O U I S 1 . 3 8 928 10% 93 835 P I E R R E F O N D S 3 . 2 8 907 12% 109 798 D O L L A R D - D E S - O R M E A U X • 2 . 3 2 619 11% 68 5 5 1 V I E U X L A C H I N E 5 . 7 2 705 22% 155 550 R I V I E R E - D E S - P R A I R I E S 7 . 0 1 528 21% 111 417 J . - O C T A V E - R O U S S I N 5 . 6 1 687 22% 1 5 1 536 M E R C I E R - E S T 6 • 46 5 2 5 22% 116 410 M E R C I E R - O U E S T ' 5 . 4 0 429 22% 94 335 H O C H E L A G A - M A I S O N N E U V E 9 . 8 1 609 34% 207 402 ROSEMONT 7 .84 800 26% 208 592 AN JOU 4 • 53 350 17% 60 2 9 1 S A I N T - L E O N A R D 7 . 0 3 1073 21% 225 848 MONTREAL-NORD 8 . 0 9 1153 27% 3 1 1 842 S A I N T - M I C H E L 9 . 2 4 747 30% 224 523 A H U N T S I C 4 . 9 2 828 21% 174 654 B O R D E A U X / C A R T I E R V I L L E 3 . 1 9 548 12% 66 482 S A I N T - L A U R E N T 4 . 3 8 650 13% 85 566 C O T E - D E S - N E I G E S 3 . 8 2 6 3 1 13% 82 549 SNOWDON . 5 . 2 6 418 21% 88 330 COTE S A I N T - L U C / H A M P S T E A D 1 . 2 5 430 10% 43 387. O U T R E M O N T / V I L L E MONT-ROYAL 0 . 7 2 330 8% 26 304 C E N T R E - S U D 10 • 03 369 35% 129 240 P L A T E A U MONT-ROYAL 7 . 6 7 5 2 1 24% 125 396 P A R C - E X T E N S I O N 10 . 6 6 437 38% 166 2 7 1 C E N T R E - V I L L E 7 • 14 97 22% 2 1 76 V I L L E R A Y 9 . 0 5 728 29% 2 1 1 517 P E T I T E P A T R I E 9 . 5 4 5 8 1 32% 186 395 P O I N T E S A I N T - C H A R L E S 10 • 56 188 38% 7 1 117 VERDUN 7 . 9 9 676 27% 183 493 COTE S T - P A U L / V I L L E EMARD 9 . 1 9 380 29% 110 270 L A S A L L E 6 . 1 6 952 22% 209 743 Total 24 9542 5 , 1 4 6

1986 a n n é e c h o i s i e p o u r f i n s de c o m p a r a i s o n a v e c l e s d o n n é e s d u r e c e n s e n c e m e n t u t i l i s é e s p a r M a y e r - R e n a u d e t R e n a u d ( 1989 ) p o u r é t a b l i r l ' I S S E d e s C L S C d e l a r é g i o n d e M o n t r é a l

I S S E I n d i c e du s t a t u t s o c i o - é c o n o m i q u e ( M a y e r - R e n a u d e t R e n a u d , 1 9 8 9 )

N = F n a i s s a n c e s = f emmes e n c e i n t e s ( n i ) F A F R f a m i l l e s à f a i b l e r e v e n u : % é t a b l i à p a r t i r de

l ' I S S E du C L S C ( M a y e r - R e n a u d e t R e n a u d , 1 9 8 9 ) F D E F f e m m e s d é f a v o r i s é e s ( n 2 ) : % a s s u m é ê t r e l e même q u e c e l u i

d e s f a m i l l e s à f a i b l e r e v e n u F F f e m m e s f a v o r i s é e s ( n 3 )

annexe

COUT DE L'APPLICATION DE LA MINH (1er mai 1989 au 30 a v r i l 1990)

MATANE SAINT-HENRI D0M

Nombre de cas su iv is * Nombre de cas fermés a

110 73 (66X)

161 103 (64X)

2065 1556 (75X)

Contacts d iétét is te-c l iente fi nombre tota l par cas suiv i par cas fermé

650 5.9 7.6

735 4.6 5.4

8920 4.3 5.5

Coût des services des d ié té t is tes r par jour nombre de jours rémunérés S tota l

150 $ 162

24,300 $

150 $ 188

28,200 $

150 $ 1846

276,900 $

Coût du supplément de l a i t par l i t r e nombre de l i t r e s de l a i t tota l

1.09 $ 10,331 11,261 $

1.09 $ 15,476 16,869 S

1.09 $ 170,000 185,300 $

Coût du supplément d'oeufs n/a n/a 16,790 $

Coût du supplément minéralo-vitaminique par comprimé nombre de comprimés tota l

0.29 $ 13,673 3,965 $

0.21 $ 13,231 2,776 $

0.09 $ 265,800 23,922 $

Coût des déplacements nombre de déplacements coût par déplacement

2,810 $ 107 26.26$

n/a n/a

Coût tota l Coût par contact d iétét is te-c l iente

42,336 $ 65 $

47,845 $ 65 S

502,912 $ 56 $

Coût par cas suiv i coût tota l + nombre de cas suiv is coût par contact x nombre de contacts a

385 $ 358 $

297 $ 299 $

244 $ 241 $

* nombre des cas reportés au 1 e r mai 1989 • cas ouverts a nombre de c l ientes ayant accouché (cas complétés + cas sans résul tat ) B entrevues i n i t i a l e s , entrevues de contrôle et v i s i t e s à domicile r rémunération annuelle uniformisée à 39,000$ (basée sur l ' é che l l e de

rémunération de 1990 après 5 ans d'expérience dans le réseau du MSSS, plus 18X de bénéfices marginaux)

6 jours t r ava i l l é s • vacances + congés fér iés a cette façon de calculer t ient compte de l'ajustement pour la répart i t ion du

supplément alimentaire et minéralo-vitaminique.

a n n e x e 2729 ESTIMATION DU TAUX DE BPPN CHEZ LES FEMMES DEFAVORISEES DE Lfl REGION DE MONTREAL EN 1986

FEMMES fNÊfîNTfi fWLflîlBN TOTALE FAVORISEES DEFAVORISEES BPPN BPPN BPPN

M R1 ï n4 n3 1 n8 n2 n6 1

iîÎLLE-ILED 503 J. * s 26 438 52 22 65 4 26.3% NORMAN-BETHUNE ?74 6-5Ï 63 769 5% 38 205 25 12.05 rARiSGT iOÔO 6.91 73 837 51 42 223 11

•j t 14.0% SAINTE-ROSE 1061 5. 5% 58 881 5Ï 44 180 14 7.8% ND6/MONTREAL-OUE=T 789 5.6% 52 694 5% 35 95 17 13,3% ÊSTMOUNT a ISO 4.4% 8 RETRO 287 3. Oï 23 253 51 13 34 10 30.1% ST-LOUIS-DU-ÂRC/îl ILE-END 58? 6.55 38 448 5% 22 141 16 il.05 3T-HENRI/PETITE" POuRGOGNE. li: i ' J 3,7% 24 195 51 10 80 14 17.9% LAC SAINT-LOUIS « ?2B 4.0% 37 PIERREFGNDS 907 5.SI 53 798 51 40 109 13 12.0% DOLLED-DES-ORMEAUX a 619 *.7% 29 VIEUX LACHINE 705 5.5% 39 550 51 27 155 < 4 7.4% RIVIERE DES PRAIRIES 7,0% 37 417 55 21 • 111 16 14,6% -J.-OCTAVE-?,OUSSI" iS7 5.2% 36 536 51 27 151 9 6.1% FIESCiES-EE; -J i -„: 3.1S 32 410 51 20 116 * ii 10.0% ilERCI ES-OUEST s • n n 4.2% 18 HGCHELA6A-HAI3GNNEUVE 60? 0. 7% 42 402 51 20 207 22 10.6% RGEEMGNT 300 r ri> •_•. J a 44 592 51 30 20B 14 6.9? AN-JCL' 350 6.35 T* LL 291 5% 15 60 7 12.61 SAINT-LEONARD 1073 6.7% 72 848 51 42 225 30 13.1% IlONTREAL-nCRU 1153 7.a 38 842 51 42 311 46 14.7% SAINT-MICKEL 7S7 7.5% 56 523 51 26 224 30 1 7 7» i J. •J n AKUNTSiC 928 6.5* 54 654 51 33 174 21 12.2% BORBEAUX/CARÏIESVÏLLE 548 5.7% 31 482 51 24 66 7 10.5% SAINT-LAURENT 6.5% 42 566 51 26 85 14 16.2% CGTE-DES-NEI3E3 631 6.0% 38 549 51 27 82 11 12.81 SNCsDGN 413 c - y Jit 23 330 51 17 88 6 7.4% COTE SAïiiT-LUC/HAMPSTEAD 430 6.3% 27 397 51 19 43 r» G 17,SI GUTREN0NT/7ILLE «S7-R0YAL 330 C Cl .1 VI» 18 304 51 15 26 r •J 10.6% CENTRE-SUD 369 7.9% 29 240 51 12 129 1 ? 13.2% PLAT-IA'J MGNT-RG'-AL 521 S. 3% 46 396 51 20 125 IL l»L' 21.0% -ARC-EXTENSION 437 6.?% 30 271 51 14 166 1 L lu 9.95 CENTRE-VILLE <. 97 3.',S i ^ ILLERAV T 10 z - » J. ,1J 38 517 51 26 211 12 C r.a J. 3« PETITE PATRIE 3SÏ 3,6% 50 395 51 20 184 30 16.31 rjINTE 3AÎÏI7-CHARLES 138 6.4S Î ? 117 51 '6 71 6 8.6% VEPvUN 576 36 493 5% 25 183 ! nU bl lt COTE ST-PAUL/VÎLLE EHARD 380 9.2% 35 270 51 13 110 22 1 9 4 7 « •„' LA5AL-E 932 6.3% 60 743 51 37 209 n L-j 10.91 Total 24,542 6.31 1542 4854 574 11.81

r=of-ôrs t • t £ : de .-.ai nances (McSS, fichier des naissances) <n4} noobre cotai de ??PN ^SSS. fichier des naissances) î*2.ï noobre de ESSIES défavorisées, annex? 1? • noabre de feaaes favorisées, annexe i? îfi8! ."Giibre de BPPN nés des feases favorisées basé sur un taux de BPPN de 51

r.cfflbre de FF N nés des fssiaes ^favorisées: (n4) - (ns) * ÎÎUK d? BPPN r.és des fsaies défavorisées: (n6) / (n2) •Ï is lili'jl n'est ?= = SHSCVJÉ parcs que le taux de BPPN •/ est moindre que 5%

a n n e x e 22

E S T I M A T I O N DE LA R E D U C T I O N DU TAUX DE B P P N AU QUEBEC

L e t a u x d e B P P N e s t d e m e u r é s t a b l e a u x e n v i r o n s d e 6% d e p u i s 1 9 8 7 , s e l o n l e s d o n n é e s d e S t a t i s t i q u e C a n a d a ( 1 9 9 1 ) .

1987 1988 1989 T Ï Ï W

N a i s s a n c e s t o t a l e s ( n ) 83 , 7 54 8 6 , 5 8 6 9 2 , 338 9 5 , 5 0 0

B P P N ( n ) 5 , 0 3 2 5 , 3 5 8 5 , 493 5 , 7 3 0 *

T a u x d e B P P N ( % ) 6 . 0 0 8 6 . 1 8 8 5 . 947 6 . 0 *

e s t i m a t i o n

E n 1 9 9 0 f i l y a e u 9 5 , 5 0 0 n a i s s a n c e s , d o n c a p p r o x i m a t i v e m e n t a u t a n t d e f emmes e n c e i n t e s . De c e n o m b r e , o n p e u t e s t i m e r à 1 9 , 1 0 0 l e n o m b r e d e femmes e n c e i n t e s d é f a v o r i s é e s f à p a r t i r d u t a u x d e 20% j u g é r e p r é s e n t a t i f d e l a s i t u a t i o n a c t u e l l e . E s t é g a l e m e n t • j u g é r e p r é s e n t a t i f d e l a s i t u a t i o n a c t u e l l e l e t a u x d e 12% d e B P P N i s s u s d e s femmes d é f a v o r i s é e s a l o r s q u 1 un t a u x d e 6% d e v r a i t ê t r e a t t e i n t p o u r q u e l e c o û t d e l ' a p p l i c a t i o n d e l a M INH à l ' é c h e l l e du Q u é b e c s o i t c o m p e n s é p a r l e c o û t é v i t é e n s o i n s a u x B P P N ( c h a p i t r e 8 ) .

S I T U A T I O N A V E C LA D I M I N U T I O N A C T U E L L E M INH DE

T a u x d e B P P N <%) 12% 6% 6%

B P P N ( n ) 2 , 2 9 2 1 , 1 4 6 1 , 1 4 6

E n a s s u m a n t q u e l e t a u x d e BPPN" d i m i n u e d e 12% à 6% c h e z l e s femmes d é f a v o r i s é e s e t q u e t o u t e s l e s a u t r e s v a r i a b l e s d e m e u r e n t s t a b l e s , l a d i m i n u t i o n d u nombre d e B P P N i s s u s d e s f emmes d é f a v o r i s é e s s 1 a p p l i q u e a u nombre t o t a l d e B P P N a u Q u é b e c .

S I T U A T I O N D I M I N U T I O N V E R S A C T U E L L E L ' O B J E C T I F

N a i s s a n c e s t o t a l e s ( n ï 9 5 , 5 0 0 9 5 , 5 0 0

B P P N ( n ) 5 , 7 3 0 1 , 1 4 6 4 , 5 8 4

T a u x d e B P P N ( % ) 6% 4 . 8 %

f

D 10,560 - Ë0.3 ex.2 Duquette, M-P. et al.

Programme d'aide aux femmes enceiti -tes de milieux dëfavoxirsirs^ Projet-pilote en CLSC.

nÂTF I wriu

D 10,560 ex. 2

Documents

ADD - Réseau Santécom · Cynthia Doughert (ey remplacemann dte Dr Dubois) coordinatrice de recherch ae u DDM Monique Bouchard diététiste au DDM, enquêteùr dane s le projet-pilote