ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · Urgences générales, SMUR / SAMU ... - Direction commune avec le CH de Briey - Accord Cadre HIA Legouest - Convention Communauté

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CHR METZ THIONVILLE - SITE DE MERCY

Hopital de mercy 1 allee du chateau - cs 45001 - 57085 - METZ

NOVEMBRE 2015

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

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CHR METZ THIONVILLE - SITE DE MERCY / 570026682 / NOVEMBRE 2015 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CHR METZ THIONVILLE - SITE DE MERCY

Hopital de mercy 1 allee du chateau - cs 4500157085 METZ MOSELLE

Adresse : Site internet: http://www.chr-metz-thionville.fr

Statut : Type d'établissement : CHU / CHR

Nombre de sites.: Site n°1 : MercySite n°2 : Félix MaréchalSite n°3 : Bel-AirSite n°4 : HayangeSites complémentaires : CMP (4) et CATTP (2)

Activités principales.: Gynécologie, obstétriqueOrtho-traumatologieChirurgie tête / cou / plastiqueAppareil digestif, urologie, néphrologieCancérologie, hématologie, pneumologieCardiologie, neurocardiologie, neurologieGériatriePsychiatrieUrgences générales, SMUR / SAMURéanimation polyvalente, CCV et brûlésRééducation fonctionnelle

Activités de soins soumises àautorisation.:

MédecineChirurgie, chirurgie ambulatoireChirurgie esthétiqueGynécologie, obstétrique, néonatologie, réanimation néonatalePsychiatrieSSR

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 1189 57 21000

Soins de suite et/ou de réadaptation 187 30 0

Soins de longue durée 60 0 0

Santé mentale 49 12 0

Hospitalisation à domicile 320 0

Public


USLDGrands brûlésChirurgie cardiaqueActivité interventionnelle sous imagerie, par voie endovasculaire en cardiologieUrgences (SAMU, SMUR, SU)RéanimationDialyse en CentreActivité clinique d'assistance médicale à la procréationTraitement du cancer par chimiothérapie, radiothérapie, utilisation de radioéléments et chirurgieHospitalisation à domicile

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Certification ISO 9001 en endoscopieCertification ISO 9001 du Centre d'Aide Médicale à la ProcréationCertification "groupe 2" par l'agence de biomédecine de la Coordination hospitalière des prélèvements d'organes et de tissusAccréditation ISO 15 189 des laboratoires de biologie

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Les principales coopérations sont les suivante :- Direction commune avec le CH de Briey- Accord Cadre HIA Legouest- Convention Communauté Hospitalière de Territoire (CHU Nancy / CHR Metz Thionville)- Convention avec le CHS Jury- Conventions SAMU- Conventions réanimation- GCS Grand Est – DIRC Est : Convention de la délégation à la recherche clinique- GCS CNCR (coordination recherche et innovation)- GCS Télésanté

Regroupement/Fusion.: Intégration de l'hôpital de Hayange au 1er aout 2012

Arrêt et fermeture d'activité.: Regroupement de l'activité de radiothérapie sur le site de Bel-Air et sur le site de MercyFermeture des dépôts de sang de l'Hôpital Maternité de Metz (26/01/13) et de l'hôpital de Hayange (01/02/13)L'activité d'urgence du site autorisée de Hayange n'est plus exploitée au bénéfice de consultations de spécialités de proximité proposéesdepuis août 2013Fermeture des PUI et antennes de Bon-Secours, ALHOM et Hôpital maternité de Metz suite au transfert sur Mercy (2013).Fermeture du site de Beauregard en juillet 2014.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

USINV opérationnelle 24 h/24 fin 2011.USC créée sur Mercy en 2013.USP créée sur Hayange en 2013.SSR polyvalent créé sur Hayange en 2013


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

1. Les décisions par critères du manuel


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Le circuit du médicament (Site de Mercy)

- La sécurité incendie (Site de Mercy, de Bel air)

=> Avis défavorable de la commission de sécurité incendie sur le site Felix Maréchal

- L'hygiène alimentaire (Site de Mercy, de Bel air)

- Les déchets à risques chimiques et toxiques (Site de Mercy)

- L'imagerie et l'exploration fonctionnelle (Site de Mercy)

- La radiothérapie (Site de Mercy)

- La sécurité électrique (Site de Bel air, Felix Maréchal, de Hayange)

- Les eaux chaudes sanitaires (Site Felix Marechal)

- Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques (Site Felix Marechal)

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription dansl'ensemble des services du MCO. Il existe une procédure généralevalidée, datée et signée intégrant les prescriptions informatisées etles prescriptions "papier". Il existe dans chaque service un supportunique de prescription/administration. La direction des affairesmédicales transmet périodiquement la liste des prescripteurshabilités à la PUI. Il existe un protocole de prescription spécifiquepour les médicaments à risques.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il existe une procédure institutionnelle de gestion du traitementpersonnel des patients dès leur arrivée. Les médicamentspersonnels du patient sont systématiquement rendus aux famillesou rangés dans l'armoire à pharmacie du service et rendus aupatient à sa sortie. Les prescriptions à l'admission et lesordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation. L'établissementparticipe à un programme de recherche sur l'impact de latransmission pharmaceutique hôpital-ville sur la prise en chargemédicamenteuse des

Cotation B


Oui

patients sortant d'hospitalisation. Les prescriptions des patientssont réévaluées et signées quotidiennement dès l'entrée dupatient.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient esteffectuée par les pharmaciens sur la totalité des prescriptionsinformatisées, sur l'ensemble des patients suivis dans l'unitésanitaire de l'établissement pénitentiaire et sur l'ensemble desmédicaments hors dotation, les médicaments à risques, lesantibiotiques, les chimiothérapies, les stupéfiants, les MDS, lesATU, les médicaments hors T2A et les médicaments délivrés enurgence. Les pharmaciens ont accès lors de leurs analyses auxdonnées biologiques et cliniques du patient via le dossierinformatisé du patient. Il existe une organisation pour lesdemandes urgentes 24 h/24. Une astreinte pharmaceutique est enplace pour l'ensemble du CHR. Le conditionnement unitaire desmédicaments le nécessitant est effectué et comporte l'identificationde ce dernier jusqu'à son administration. L'acheminement desmédicaments vers les unités de soins répond aux exigencesrequises (hygiène, contenant hermétique, chaîne du froid,traçabilité, responsable du transport identifié, conformité de lalivraison à la commande, organisation de la réception en unité desoins). Certains services du secteur MCO sont en délivrancenominative (journalière ou reglobalisée). L'ensemble des 350patients suivis en unité sanitaire de l'établissement pénitentiairesont également en délivrance nominative. La plupart des servicesdu secteur MCO sont en dotation globale (système plein-vide) saufpour les médicaments hors dotation, médicaments à risques,antibiotiques, stupéfiants, MDS, ATU. La gestion informatisée desstocks de la PUI se fait par préconisation de commande à partir destocks minimaux définis permettant ainsi son optimisation. Desactions de sécurisation des prescriptions des médicaments àrisques ont été mises en place récemment telles quel’informatisation avec des protocoles thérapeutiques, des


Oui

alertes et une formation des professionnels. D’autres actions sonten cours ou prévues telles que le déploiement de la délivrancenominative, du conditionnement unitaire et la rationalisation desgammes et des dosages. Le stockage des médicaments à risqueest en cours de révision par l’identification dans les armoires, lamaitrise de dotations et la sensibilisation des professionnels. Desprotocoles de reconstitution et d’administration sont en cours devalidation.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe une procédure d'administration desmédicaments conforme aux recommandations et à laréglementation qui est actualisée, validée, datée et signée,accessible et connue des professionnels. Il existe un supportunique de prescription/administration. Aucune retranscription n'aété constatée dans l'établissement. La traçabilité del'administration se fait en temps réel sur le support papier ouinformatique. Il existe des protocoles d'administration desmédicaments à risques (pousse-seringue et matérield'administration sécurisé et standardisé). Il existe des protocolesde reconstitution et de dilution des médicaments injectables. Lepersonnel dédié est formé à la gestion et au rangement desmédicaments. Il existe une procédure de rangement desmédicaments dans les unités de soins (procédure de réception,procédure sur le stockage, personnel habilité à ranger lesmédicaments). L'entretien des réfrigérateurs, les contrôles de latempérature, l'entretien des chariots, des piluliers, la gestion deschariots d'urgence sont effectués et tracés. Les règlesd'administration des médicaments sont définies et la traçabilité del'acte est organisée conformément aux règles de l'art dans lesservices de radiopharmacie et lors de l'administration descytotoxiques. Une double vérification, indépendante de lapréparation des doses à administrer, est effectuée pour certainsmédicaments à risques (chimiothérapie, radiopharmacie). Il existedes fiches de retour à la PIU des médicaments non administrés


Oui

transportés dans des caisses sécurisées.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 55 % pour la campagne derecueil 2014.L’établissement a défini et mis en œuvre un plan d’actions associéau critère (déploiement en cours de l’informatisation de la prise encharge médicamenteuse avec la formation des professionnels).

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est engagé et effectif dans la majeure partie desservices du MCO. Il existe des outils d'aide à l'analysepharmaceutique mis à disposition des pharmaciens qui ont accèsaux données cliniques et biologiques des patients. Tous lesservices possédant une prise en charge médicamenteuseinformatisée bénéficient d'une analyse pharmaceutique complète.Pour les services non informatisés, il existe une validationpharmaceutique pour les prescriptions de médicaments horsdotation, les médicaments à risques, les antibiotiques, lesstupéfiants, les MDS, les médicaments avec autorisationstemporaires d'utilisation (ATU) et les médicaments hors groupehomogène de séjour (GHS). Il existe 20 % des services en MCOqui sont en délivrance nominative (délivrance journalièreindividuelle nominative ou reglobalisée). Quatre-vingt pour centdes services du MCO sont en délivrance globale (suivant lesystème plein-vide sur le site de Mercy). Il existe une délivrancenominative et donc une analyse pharmaceutique pour lestraitements en urgence, les médicaments hors dotation, lesmédicaments à risques, les antibiotiques, les stupéfiants, les MDS,les médicaments avec autorisations temporaires d'utilisation (ATU)et les


En grande partie

médicaments hors groupe homogène de séjour (GHS). Il n'y a pasd'analyse pharmaceutique sur les autres prescriptions en formatpapier, aussi le déploiement de l’informatisation de la prise encharge médicamenteuse se poursuit-il selon un calendrier précis.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées sur lesunités de reconstitution des chimiothérapies sur les sites de MetzThionville et de Hayange, sur le service de radiopharmacie deMetz pour les produits radiopharmaceutiques, sur les préparationsdes produits à risques pour la pédiatrie et les essais cliniques. Lapréparation des médicaments non prêts à l'emploi est sous laresponsabilité de pharmaciens formés, présents lors de cespréparations, aidés par des préparateurs formés dans cesdomaines. Le système documentaire et les pratiques respectent laréglementation et les règles de l'art. Suite aux non-conformitésconstatées en visite dans le service de radiopharmacie et dansl’unité de reconstitution des chimiothérapies sur le site deThionville, un plan d’actions a été mis en œuvre. Deux nouvellesunités ont été créées. Après l’avis favorable des pharmaciensinspecteurs de santé publique, au premier semestre 2015, l’ARSde Lorraine a autorisé les activités de reconstitution deschimiothérapies et de préparation des médicamentsradiopharmaceutiques dans les nouvelles unités de la PUI sur lesite de Bel Air à Thionville. Ces unités sont maintenant ouvertes.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Il existe 21 programmes d'éducation thérapeutique validés parl'ARS. La consultation d'annonce intègre l'information du patientsur son traitement anticancéreux. Pour certains médicaments, lesprofessionnels remettent des documents d'information (AVK,antidiurétique, traitement de l'asthme). Cette information estencore en cours de structuration (objectif, cible, contenu, support)mais l'information des patients sur le bon usage des médicamentsn'est pas tracée dans leur dossier.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. Toute administration de médicamentsest tracée (dose et heure), au moment de sa réalisation en utilisantle support de prescription informatisé ou papier. Lorsque lemédicament n'a pas été administré, l'information est tracée sur lesupport de prescription permettant au prescripteur et aupharmacien d'en être informés.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l'administration desmédicaments, des armoires à pharmacie, de la chaîne du froid, dela traçabilité de la sécurisation des transports, et audit mensuel surles chariots d'urgence. Un logiciel de l'ANAP et une méthodeAMDEC sont utilisés pour effectuer ces audits. Une EPP surl'administration du traitement per os et une EPP sur la logistiqueont également été effectuées sur l'établissement. Le tableau desuivi des plans d'actions est régulièrement mis à jour sur la priseen charge médicamenteuse.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises enoeuvre notamment grâce aux EPP sur la pertinence desprescriptions en antibioprophylaxie, la prescription des anti-infectieux, la pertinence des prescriptions chez le sujet âgé. Laculture des CREX dans les services a permis de mettre en placede nombreuses actions sur le bon usage des médicaments àrisques, que ce soit localement dans les services ou surl'institution.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 09/09/2014 au 18/09/2014 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action3

Rapport de suivi JUIN 2015 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRecommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Améliorer la prise en charge médicamenteuse du patient

E1-EA3 (en grande partie) - le stockage et l'utilisation des médicaments à risques ne sont pas maîtrisés dans la majorité des unités de soins.E2-EA1 (partiellement) - Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 55 % pour la campagne de recueil 2013.E2-EA2 (en grande partie) - Il existe une délivrance nominative et donc une analyse pharmaceutique pour les traitements en urgence, les médicaments hors dotation, lesmédicaments à risques, les antibiotiques, les stupéfiants, les MDS, les médicaments avec autorisations temporaires d'utilisation (ATU)et les médicaments hors groupe homogènede séjour (GHS). Il n'y a pas d'analyse pharmaceutique sur les autres prescriptions en format papier.E2-EA3 (partiellement) - Il faut noter que le service de radiopharmacie sur le site de Thionvillen'est pas conforme aux référentiels. Une auto-évaluation sur ce service a été réalisée en décembre 2013. Elle retrouve des dysfonctionnements en termes de locaux, de systèmedocumentaire, de présence de radiopharmacien et de personnel radiopharmaceutique. Un plan d'actions est en cours avec une mise aux normes des locaux, des équipements, desressources humaines et du système management de la qualité. L'unité de reconstitution sur le site de Thionville n'est pas conforme entermes de locaux et de circuit. Des travaux sont en cours pour faire face à la demande de préparation des chimiothérapies pour les sites de Thionville et de Hayange. Ces travauxet cetteorganisation ont été validés par l'ensemble des pharmaciens, par l'institution et par l'ARS.E2-EA 4 (partiellement) - Il existe 21 programmes d'éducation thérapeutique validés parl'ARS. La consultation d'annonce intègre l'information du patient sur son traitement anticancéreux. Pour certains médicaments, les professionnels remettent des documentsd'information (AVK, antidiurétique, traitement de l'asthme). Mais cette information n'est pas structurée (objectif, cible, contenu, support) et cette information des patients sur le bonusage des médicaments n'estpas tracée dans leur dossier.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Résultats obtenus:

L’amélioration de la sécurisation de la Prise En Charge Médicamenteuse sur le CHR Metz-Thionville s’appuie essentiellement sur son informatisation dans le logiciel du dossierpatient. Cette informatisation de la prise en charge médicamenteuse se poursuit depuis la visite conformément au programme interne et aux engagements pris dans le cadre duCBUM. Ceci a permis d’étendre l’informatisation de la prescription, le déploiement de l’analyse pharmaceutique, la délivrance nominative et la traçabilité informatisée del’administration du médicament. Le déploiement de ce projet est suivi par un comité de pilotage qui s’est réuni quatre fois depuis la visite et par un comité hebdomadaire techniquede suivi. De plus, ce projet s’inscrit dans les objectifs du nouveau groupe dossier patient, sous-commission de la CME, initié par le président de CME dès janvier 2015. Cecipermettra de renforcer l’effet des actions déjà entreprises et leur impact en matière de qualité de tenue du dossier patient et en particulier de la prescription et de l’administrationdu médicament et de l’information aux correspondants externes. Un travail sur les médicaments à risque a été entrepris dès la fin de la visite de certification. Pour permettre dedéployer la délivrance nominative tout en garantissant l’identification du médicament jusqu’à son administration, l’établissement s’est doté d’un automate de reconditionnement, enavril 2015. Afin d’améliorer l’information au patient, un projet institutionnel concernant les Anticoagulants oraux et la conciliation pharmaceutique a débuté. Suite à la rénovation deslocaux, les nouveaux secteurs de reconstitution des chimiothérapies et de radiopharmacie du site de Bel-Air ont reçu un avis favorable des autorités (ARS, ASN, inspection de lapharmacie, Conseil de l’Ordre des pharmaciens) et sont conformes en matière de locaux, circuits et ressources.

Chef de pôle Pharmacie, Responsable du système demanagement de la prise en charge médicamenteuse,

Cadre de pôle Pharmacie, Praticiens Hospitaliers, Cadresdes Pôles cliniques, Groupe de sécurisation de la prise en

charge médicamenteuse

Responsabilités

Direction Qualité

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Président CME, Directeur-Coordonnateur général dessoins, directeur référent du pôle, groupe dossier patient,groupe informatisation prise en charge médicamenteuse,

comité de pilotage de la prescription multimodale,COMEDIMS

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

31/03/15 00:00RéaliséeE1-EA3 (en grande partie) – Actions de sécurisation de la prescription des médicaments à risque(notamment les "never events") : informatisation, protocoles thérapeutiques, alertes (doses maximums etredondances), uniformisation et rationalisation des unités de prescription, formation et sensibilisation

30/09/15 00:00En coursE1-EA3 (en grande partie) – Actions de sécurisation de la dispensation des médicaments à risque(notamment les "never events") : analyse pharmaceutique, déploiement de la délivrance nominative,déploiement du conditionnement unitaire, alerte, maitrise des dotations, rationalisation des gammes etdes dosages, information et sensibilisation des professionnels de santé, rationalisation du stockage à laPUI

31/12/15 00:00En coursE1-EA3 (en grande partie) – Actions de sécurisation du stockage des médicaments à risque (notammentles "never events") : identification dans les armoires, maitrise des dotations, rationalisation des gammeset des dosages, information et sensibilisation des professionnels de santé, déploiement de la délivrancenominative

31/12/15 00:00En coursE1-EA3 (en grande partie) – Actions de sécurisation de l’administration des médicaments à risque(notamment les "never events") : informatisation, protocoles thérapeutiques, alertes (doses maximales etredondances), uniformisation et rationalisation des unités de prescription, formation et sensibilisation,protocoles de reconstitution, d’administration et de suivi

30/06/15 00:00RéaliséeE1-EA3 (en grande partie) – Création d’une formation institutionnelle DPC sur la sécurisation de la priseen charge médicamenteuse et l’iatrogénie médicamenteuse à destination des IDE.

31/12/18 00:00En coursE2-EA1 (partiellement) – Déploiement de l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse dans lelogiciel du dossier patient selon le calendrier de déploiement interne (156 lits supplémentaires depuis lavisite de certification).

31/01/15 00:00RéaliséeE2-EA1 (partiellement) – Refonte du groupe dossier patient

31/12/18 00:00En coursE2-EA1 (partiellement) – Formation et sensibilisation des prescripteurs à la prescription dans le logicieldossier patient parallèlement au déploiement

31/12/18 00:00En coursE2-EA2 (en grande partie) - Déploiement de l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse dansle logiciel du dossier patient selon le calendrier de déploiement interne avec une analysepharmaceutique complète systématique (156 lits supplémentaires depuis la visite de certification).

31/03/15 00:00RéaliséeE2-EA2 (en grande partie) – Déploiement et automatisation du reconditionnement unitaire pour garantirl’identification du médicament jusqu’à son administration

31/05/15 00:00RéaliséeE2-EA2 (en grande partie) - Déploiement de la délivrance nominative journalière dans le cadre de contratUnités de soins – PUI

30/04/15 00:00RéaliséeE2-EA3 (oui) – Ouverture de la nouvelle unité de reconstitution des chimiothérapies sur le site de Bel-Airaprès avis favorable des autorités.

30/06/15 00:00RéaliséeE2-EA3 (oui) – Ouverture de la nouvelle unité de radiopharmacie sur le site de Bel-Air après avisfavorable des autorités.

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

31/05/15 00:00RéaliséeE2-EA3 (oui)– Recrutement d’un second radiopharmacien

31/05/16 00:00En coursE2-EA4 (en grande partie) – Structuration institutionnelle de l’information remise aux patients sur lestraitements sur les Anticoagulants oraux et la conciliation pharmaceutique débutée.

31/05/16 00:00En coursE2-EA4 (en grande partie) – Déploiement d’une activité de conciliation pharmaceutique en gériatrie etdans la prise en charge du Syndrome Coronarien Aiguë

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

E1-EA3 – Indicateurs de suivi (Comité de pilotage de la prescription multimodale) En cours 31/12/18 00:00

E1-EA3 – Indicateurs du CBU En cours 31/12/18 00:00

E1-EA3 – EPP : Evaluation de l’administration du traitement En cours 31/10/15 00:00

E2-EA1 – Recueil IPAQSS sur les dossiers patients 2015 selon calendrier national de la HAS Prévue 30/06/16 00:00

E2-EA2 – Indicateurs de suivi (Comité de pilotage de la prescription multimodale) En cours 31/12/18 00:00

E2-EA2 – Enquête de Satisfaction des Unités de Soins sur la prestation des PUI Réalisée 30/06/15 00:00

E2-EA2 – Indicateurs du CBU En cours 31/12/18 00:00

E2-EA3 – Autorisation réglementaire et conformité aux bonnes pratiques Réalisée 31/05/15 00:00

E2-EA4 – EPP : Evaluation de l’information donnée aux patients Prévue 31/12/16 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Le suivi du plan d’actions est assuré de manière régulière à chaque COPIL Qualité et en lien avec la CQPRE qui valide le plan d’actions de la PECM. Pour ce qui est desindicateurs IPAQSS, le groupe dossier patient en assure le suivi.Le programme annuel PECM intègre toutes les actions entreprises dans le cadre de cette recommandation.

Le principe du rapport de suivi a été validé par le Directoire en date du 13 mai 2015 engageant l’établissement à mettre en place des actions visant à lever l’ensemble des écartsrelevés. Il en confie la coordination à la Direction Qualité.Le plan d’actions présenté ci-dessous sera suivi par les différentes instances concernées (Conseil de Surveillance, Directoire, CME, CSIMRT, CTE et COPIL Qualité).

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Le plan d’actions présenté ci-dessous sera suivi par les différentes instances concernées (Conseil de Surveillance, Directoire, CME, CSIMRT, CTE et COPIL Qualité).

Documents

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · Urgences générales, SMUR / SAMU ... - Direction commune avec le CH de Briey - Accord Cadre HIA Legouest - Convention Communauté