LA MIGRAINE

Dr M. BREGIGEON

Service de Neurologie

HIA LAVERAN Marseille

Quelques chiffres

• Prévalence– selon les études : 10 à 20 % : 5 millions en France– prédominance féminine (75%)– patients jeunes : 28-38 ans

• 50 % des migraineux consultent

• 50% ne sont pas satisfait de leur traitement

• Coût socio-économique ++

Formes cliniques

• Migraine sans aura (80%)

• Migraine avec aura– signes neurologiques focaux variés

• Migraine hémiplégique familiale

• Migraine ophtalmoplégique

• Migraines compliquées– l’état de mal migraineux– l’infarctus migraineux

Facteurs de déclenchement

• PSYCHIQUES– Stress, émotion.

• ENDOGENES– Modifications hormonales, jeûne, fatigue, sommeil.

• SUBSTANCES– Nourritures, boissons, hormones, tabac, allergènes,

Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine chinoise).

• PHYSIQUES– Lumière, temps, altitude.

Facteurs de risque

• Âge• Sexe• Stress• Alimentation, boissons

• QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?

La céphalée de la migraine

• Constante• Pulsatile• Unilatérale (hèmicranie)

– changement de coté évocateur

• Intense– agravée par les efforts– améliorée par le calme, le repos, l ’obscurité

La céphalée de la migraine

• Début– souvent nuit et petit matin

• Maximale– en quelques heures

• Durée– parfois plusieurs jours

Diagnostics différentiels

• Migraine sans aura– évolution par crises répétitives nettes

• éliminer les algies vasculaires de la face, les névralgies faciales

– céphalées quotidiennes• reconnaître une céphalée de tension• isolée ou associée à la migraine

Diagnostics différentiels

• Migraines avec aura brusque– accidents ischèmiques transitoires– crise d ’épilepsie focale

• Affections organiques– malformations vasculaires– méningiomes– maladies générales

Les céphalées de tension

• Episodiques– fréquentes, quelques minutes à quelques jours– à type de pression ou de serrement– d ’intensité moyenne à modérée, absence de nausées

et de vomissements

• Chroniques– rares, présente au moins 15 jours par mois

• Association fréquente avec la migraine

Les complications de la migraine

• Etat de mal migraineux– persistance au delà de 72 heures, souvent associée à

un abus médicamenteux

• Infarctus migraineux– très rare– élimination des autres causes d ’infarctus ischèmique

Les critères de l'IHS(International Headache Society)

• Au moins deux des symptômes suivants – douleur localisée d'un côté de la tête – céphalée lancinante ou pulsatile – douleur modérée ou sévère – douleur exagérée par l'effort ou les activités habituelles

• Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter– nausée – vomissement – intolérance à la lumière et au bruit

Hypothèse physiopathologique

• Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D

– affinité relative DHE > sumatriptan

– action de la DHE sur les 5-HT1A :

– lien avec l ’action prophylactique de la DHE

– action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer (production de NO)

Physiopathologie de la migraine

• La vasodilatation douloureuse– précédée d ’une vasoconstriction (5HT)

• L inflammation neurogène– fibres nerveuses périvasculaires– le nerf trijumeau– les agents algogènes

Physiopathologie de la migraine

• Les voies de la douleur– neurotransmetteurs

• La théorie neuro-vasculaire– le modèle de Moskowitz

• Les facteurs génétiques

Traitement de la crise

• Objectifs : – supprimer ou diminuer les symptômes– stopper l’évolution

• 4 grandes classes– antalgiques simples– antalgiques centraux– antalgiques spécifiques– triptans

Le traitement de la crise

• Première intention– antalgiques simples– AINS

• Les vasoconstricteurs– DHE– Triptans

• Produits adjuvants– métoclopramide, caféine

Le traitement de fond

• Objectifs– prévenir la survenue d’une crise– diminuer la fréquence des crises– en monothérapie

• Instauration– fréquence > 2 crises sévères par mois– conséquences socio-professionnelles +++

Les médicaments du traitement de fond (1)

• Les antagonistes des amines– les bêta-bloqueurs– le méthysergide (Désernil®)– l’indoramine (Vidora®)– l’oxétorone (Nocertone®)– la clonidine (Catapressan®)

• Les antagonistes calciques– la flunarizine (Sibelium ®)

Les médicaments du traitement de fond (2)

• Les AINS– le naproxène

• Autres produits– la DHE– les antidépresseurs tricycliques– la dépakine– le lithium

L’ergotamine

• Dérivé de l’ergot de seigle– tartrate d’ergotamine– Dihydroergotamine (DHE)

• Respect de la posologie– 10 mg / semaine

• Connaître les contre-indications– Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud…– Association aux macrolides, migraine avec aura, pilule

• Effets indésirables– Accoutumance, ergotisme (rare)

Médicaments inducteurs de céphalées (1)

• HYPERTENSION ARTERIELLE– Adrénaline, noradrénaline, angiotensine, amphétamines, ...

• VASODILATATION– Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate, dipyramole, ...

• EFFET BIOCHIMIQUE– IMAO, histamine, AINS, isoniazide, …

Médicaments inducteurs de céphalées (2)

• HYPERTENSION INTRACRANIENNE– Anesthésiques généraux, antibiotiques et

antifongiques ...

• MECANISME INCONNU– Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol, …

Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Automédication

• 20,3 % des crises (122 sur 602)

• Les 5 molécules– paracétamol : 60,2 %– aspirine : 15 %– ibuprofène : 12 %– paracétamol + codéine : 6,3 %– paracétamol + dextropropoxyphène : 4,8 %

Les médicaments

• Les antalgiques• Les dérivés de l ’ergot• Les triptans• Les autres : avlocardyl, antidépresseurs …

• Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité de vie?

Quelques points forts

• Détection• Filiere de soins• Sensibilisation économique• Traitement de la crise• Traitement de fond• Cotherapies

Conclusion : les acquis récents

• Critères IHS

• Compréhension de la physiopathologie

• Modèle expérimental de migraine

• Méthodologie des essais

• Nouvelles classes

Conclusion : Thérapeutique

• Traitement de la crise– L’arrivée des Triptans ne règle pas tout

• Traitement de fond– Si 3 crises par mois– Durée de 6 mois après première prescription de 2 mois– Nécessité absolue: 2 crises ou plus par semaine

(traitement préventif des céphalées par abus de médicaments)

Le traitement de fond

• Quelques règles– monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois

• Les produits– DHE– Bêta-bloquants– indoramine, pizotifène, oxétorone– méthysergide, amitriptyline, flunarizine

Physiopathologie : les forces en présence

• Vaisseaux– dure-mère, pie-mère– intracranien– anastomose arterio-veineuse– veines– dilatation aiguë– siège d ’une inflammation neurogène

Physiopathologie : les forces en présence (2)

• Nerf trijumeau– noyaux spinaux (tronc cérébral)– projections vers les vaisseaux céphaliques– projections vers le thalamus et le cortex– présence de récepteurs 5HT 1D– c-fos nucleaire si activation

La migraine hémiplégique familiale ..ou la piste génétique

• Mutations sur les chromosomes 19 et 1• Gène : CAC NA1A

– code la sous unité 1 A des canneaux calciques voltage dépendants de type P/Q

• Channelopathies : maladie par crise• Mise en jeu de la messagerie calcique

– et sans doute potassique…modulable par la pharmacologie

Les anomalies intercritiques « la maladie migraineuse »

réponse EEG à la SLI variation contingente négative et PEV sensibilité aux stimulations visuelles linéaires seuil de réponse à la SMT Magnésium intracellulaire• Perturbation du métabolisme mitochondrial

La spreading depression

• Décrite par LEAO en 1944• Correspondrait à l ’aura• Jamais démontrée chez l ’homme• Existerait si ischèmie même méningée