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ficheconseil en pédiatrie 57
Actualités pharmaceutiques n° 478 Octobre 2008
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Série conseil en pédiatrie
Constipation et diarrhéeAffections bronchiques bénignesMaux de boucheTroubles du sommeil
Affections bronchiques bénignesLes bronchopneumopathies,
qui regroupent principalement
les bronchites, les bronchiolites et
les pneumopathies, sont fréquentes
chez l’enfant, avec une recrudescence
hivernale, et sont à l’origine de
très nombreuses consultations et
prescriptions. Certains symptômes
(hyperthermie, difficultés
respiratoires…) apparaissant chez un
nourrisson imposent une consultation.
Dans les formes bénignes, un traitement
symptomatique pour soulager une toux
ou un médicament à visée antiseptique
respiratoire peuvent être conseillés
par le pharmacien.
La bronchiolite, atteinte des ramifications terminales des bronches, est toujours d’origine virale (virus syn-cytial respiratoire dans 70 % des cas), et débute
classiquement par une rhinite et une toux sèche. Dans 20 % des cas, elle évolue en bronchiolite : polypnée, tirage intercostal, encombrement bronchique, wheezing (sifflement)... La surinfection bactérienne, possible, est évoquée devant une fièvre persistante. Les jeunes nourris-sons, principalement de 2 à 8 mois, sont les plus touchés. Les bronchites sont également, le plus souvent, d’origine virale (80 %). Elles se manifestent initialement par une infection des voies aériennes supérieures puis par une toux sèche, évoluant en toux grasse. Une surinfection bactérienne peut être suspectée en cas de fièvre, de gênes respiratoires ou de persistance des symptômes. Enfin, les pneumopathies sont des affections potentiel-lement graves. Les germes en cause sont variés : bactérie (60 %), virus (40 %), voire les deux (20 %). Elles se carac-térisent par la triade “polypnée – toux – fièvre”. Une prise en charge par antibiotique est souvent nécessaire.
Médicaments antitussifsLa toux est le principal symptôme dont souffre un patient au cours d’une affection bronchique. Il faut distinguer
deux grands types de toux : celle dite “sèche”, ou d’irri-tation, pour laquelle la thérapeutique a pour objectif de contrôler, prévenir ou éliminer ce symptôme, et celle dite d’expectoration, ou “grasse”, où l’usage d’un médica-ment doit renforcer l’efficacité de la toux en fluidifiant les sécrétions. Les médicaments antitussifs ont donc pour intérêt de contrôler, voire de stopper une toux sèche en agissant sur l’une des différentes voies tussigènes à l’ori-gine de ce réflexe physiologique.
Classification des antitussifsIl est habituel de distinguer deux grandes familles d’antitussifs :– les antitussifs opiacés (tableau 1, page suivante), dont le chef de file est la codéine ;– les antitussifs non opiacés (tableau 2, page suivante), dont les principaux représentants sont les antihistami-niques H1.Il est appréciable de constater que de nombreux médi-caments indiqués chez le jeune enfant sont disponibles pour le conseil officinal et cela, dans chacune des prin-cipales classes d’antitussifs.
Les antitussifs opiacésIl est possible de distinguer les antitussifs opiacés ayant une action dépressive respiratoire (codéine, éthylmorphine et pholcodine), de ceux n’ayant pas d’action dépressive respiratoire (dextrométhorphane, noscapine).
Ces antitussifs exercent une action antitussive centrale, avec un effet dépresseur sur les centres respiratoires. La diminu-tion de la toux est obtenue par inhibition bulbaire.– La codéine est un alcaloïde naturel de l’opium qui dif-fère de la morphine par une méthylation d’une fonction phénol. Comparativement à la morphine, la codéine est peu, ou pas, sédative et euphorisante, dix à cinquante fois moins analgésique, dix fois moins dépressive respi-ratoire, possède des effets spasmogènes et émétiques beaucoup moins marqués, mais conserve une action antitussive réduite seulement de moitié.– L’éthylmorphine est un dérivé synthétique de la morphine dont l’effet antitussif est moins puissant que celui de la codéine. Elle présente cependant les mêmes effets indési-rables et les mêmes précautions d’emploi que la codéine.– La pholcodine est un éther de la morphine. Elle pos-sède une puissance d’action antitussive supérieure à
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celle de la codéine, avec une durée d’action plus pro-longée. Comparativement à la codéine, la pholcodine a peu d’action analgésique ou d’effet spasmogène sur le tube digestif, et moins d’effet dépresseur respiratoire.
Aux doses usuelles, les opiacés non dépresseurs respiratoi-res n’exercent pas d’action dépressive respiratoire. Ils agis-sent également sur les voies tussigènes centrales.– Le dextrométhorphane est un dérivé synthétique de l’opium, dénué de propriétés analgésiques et toxicoma-nogènes. Il est souvent préféré aux autres antitussifs opia-cés pour sa meilleure marge de sécurité d’emploi.– La noscapine est un alcaloïde naturel de l’opium, le second en quantité (6 %) après la morphine (10 %). Elle est dénuée de propriétés analgésiques et toxicomanogènes, mais présente une aussi bonne efficacité antitussive que la codéine, sans exercer d’action dépressive respiratoire.
Les antitussifs non opiacésLes principaux représentants des antitussifs non opiacés sont les antihistaminiques H1 anticholinergiques, en asso-ciation ou non aux opiacés, voire à des fluidifiants.
La chlorphénamine, la prométhazine et l’alimémazine sont disponibles pour le conseil en pédiatrie. Leur action antitussive s’exerce différemment de celle des opiacés : antagonisme compétitif de l’histamine, avec une effica-cité sur les étiologies allergiques, action adrénolytique centrale et périphérique, effet sédatif marqué aux doses usuelles, ce qui renforce l’action antitussive. Cependant, ils exercent également une action anticholinergique à l’origine d’effets indésirables périphériques.
La pentoxyvérine est un antitussif d’action centrale ayant également des propriétés antispasmodiques. Ce principe actif est dépourvu d’effet dépresseur sur les centres res-piratoires aux doses thérapeutiques.
Principales contre-indications absolues: les antitussifs sont contre-indi-
qués face à une toux d’expectoration/encombrement bronchique.
, quels que soient son degré et son origine : les opiacés et la pentoxyvérine sont contre-indiqués.
: les opiacés et la pentoxyvérine sont contre-indiqués. Les antihistaminiques peuvent être utilisés, mais le traitement de la toux de l’asthmatique implique nécessairement une réévaluation du traitement de l’asthme.
: les opiacés sont tous contre-indiqués chez le nourrisson. Les antihistaminiques sont contre-indi-qués avant l’âge d’un an, à l’exception de la chlorphé-
Tableau 2 : Médicaments conseil antitussifs non opiacés
Antihistaminiques H1 anticholinergiquesBroncalène®
nourrisson siropChlorphénamine Tout âge
Hexapneumine®
nourrisson sirop
Fluisédal® sirop Prométhazine,
méglumine,
polysorbate 20
À partir de 1 anRhinathiol®
prométhazine sirop
Prométhazine,
carbocistéine
Sirop Teyssedre®
AlimémazineThéralène® sirop
Non antihistaminiquePectosan® enfant sirop Pentoxyvérine À partir de 6 ans
et de plus de 20 kg
Tableau 1 : Médicaments conseil antitussifs opiacés
Antitussifs à base de codéineDinacode®
avec codéine sirop
Codéine, benzoate de
sodium, serpolet
À partir de 16 kg
Eucalyptine®
Le Brun sirop
Codéine, cinéole À partir de 12 kg
Néo-Codion®
enfant sirop
Codéine, benzoate
de sodium
À partir de 13 kg
Antitussifs à base de dextrométhorphaneDexir® enfant sirop Dextrométhorphane À partir de 30 mois
Dextrométhorphane
Arrow® enfant sirop
À partir de 20 kg
Drill® toux sèche enfant
sirop sans sucre
À partir de 6 ans
et de plus de 20 kg
Ergix® toux sèche enfant
sirop
Humex® toux sèche
dextrométhorphane
enfant sirop
Nortussine® enfant sirop Dextrométhorphane,
mépyramine, guaïfénésine
À partir de 30 mois
Antitussifs à base d’éthylmorphineEphydion® sirop Ethylmorphine,
sulfogaïacol, grindélia
À partir de 25 kg
Pectosan® toux sèche
éthylmorphine sirop
Ethylmorphine À partir de 20 kg
Antitussif à base de noscapineTussisédal® sirop Noscapine, prométhazine À partir de 30 mois
Antitussifs à base de pholcodineBroncalène® enfant sirop Pholcodine,
chlorphénamine
À partir de 3 ans
Clarix® sirop Pholcodine, erysimum À partir de 30 kg
Pholcodyl® sirop
Hexapneumine®
enfant sirop
Pholcodine,
chlorphénamine,
biclotymol
À partir de 15 kg
Humex® toux sèche
pholcodine enfant sirop
Pholcodine À partir de 6 ans et de
plus de 20 kg
Rhinathiol® toux sèche
pholcodine enfant sirop
Trophirès® sirop Pholcodine,
ténoate de sodium
À partir de 20 kg
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nesnamine, en raison d’un risque d’apnées chez certains
nourrissons.: il faut prendre garde au poids de l’enfant, en
particulier avec la codéine, en raison d’un risque majoré de dépression respiratoire si la posologie n’est pas adap-tée au poids, en plus de l’âge. À noter que l’emploi de codéine en dessous de l’âge de 5 ans doit être limité, notamment aux prescriptions médicales.
1 exercent un effet anticholi-nergique, d’où leur contre-indication en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle et de rétention urinaire liée à un problème urétroprostatique.
, mais cela est rare., ou risque de
convulsions, si l’antitussif est associé à un dérivé terpénique.
Principaux effets indésirables: les effets indésirables plus fréquents
sont des troubles digestifs (constipation et, plus rare-ment, nausées, vomissements). On rencontre assez fréquemment une sédation (somnolence, sensations vertigineuses). Plus rarement, et à fortes doses, il peut survenir des convulsions. Très rarement, peuvent se produire des réactions cutanées allergiques, broncho-spasme, voire dépression respiratoire (principalement avec la codéine).
1 présentent un effet sédatif marqué aux doses usuelles : somnolence, excitation para-doxale chez l’enfant. Chez le nourrisson de moins d’un an, il existe un risque d’apnée avec l’alimémazine et la prométhazine, d’où une contre-indication absolue jusqu’à cet âge. Par ailleurs, cette classe d’antitussifs exerce des effets anticholinergiques : sécheresse des muqueuses (notamment bronchique, d’où une densification des glai-res et une difficulté d’expectoration), constipation, trou-bles de l’accomodation, mydriase (risque de glaucome par fermeture de l’angle), palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire, hypotension orthostatique.
peut engendrer des effets atropini-ques (sécheresse buccale, constipation), des réactions allergiques cutanées, et, plus rarement, une somnolence, une rétention urinaire, des troubles de l’accommodation (risque de glaucome par fermeture de l’angle), une tachy-cardie, une confusion...
Principales interactions médicamenteusesAucune interaction médicamenteuse n’est à signa-ler avec l’ensemble des antitussifs. Rappelons que le dextrométhorphane est contre-indiqué en association aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non
sélectifs (iproniazide, Marsilid®) et, par extrapolation, aux IMAO sélectifs A (moclobémide, Moclamine®) en raison d’un risque d’apparition de syndrome sérotoni-nergique. Or, ces deux médicaments antidépresseurs n’ont pas d’indication chez l’enfant.Concernant le risque de sédation, quelle que soit la classe d’antitussifs, mais particulièrement avec les anti-tussifs antihistaminiques H1, le pharmacien doit être vigilant sur toute association à un médicament ou une substance potentiellement sédatif, notamment un autre antihistaminique H1 à visée anti-allergique.
Critères de choix pour un antitussif chez un enfant Les antitussifs opiacés restent la référence en termes d’efficacité sur le symptôme “toux”. Le conseil d’un médicament à base de codéine est à proscrire chez les enfants les plus jeunes (avant 5 ans), et il faut rester attentif quant à l’adaptation de la posologie en fonction du poids afin d’éviter tout surdosage. La molécule opia-cée de référence est le dextrométhorphane en raison de sa meilleure marge de sécurité d’emploi, notamment avec une survenue d’effets secondaires moins fréquente comparativement à la codéine. Enfin, même si le conseil d’un antitussif chez le nourrisson reste délicat en l’ab-sence de diagnostic médical, le pharmacien dispose d’une classe pharmacologique pour soulager une toux sèche dès le plus jeune âge : les antihistaminiques H1. Leur conseil est plutôt aisé chez l’enfant. Il faut cepen-dant rester vigilant quant à la survenue de certains effets secondaires : sédation, constipation, excitation para-doxale, voire convulsions en cas de surdosage chez le jeune enfant.
Médicaments révulsifs à visée décongestionnanteLe pharmacien dispose, pour son conseil dans le sou-lagement de la congestion au cours des affections res-piratoires bénignes, de trois spécialités indiquées chez l’enfant à partir de 30 mois. Ces médicaments sont dits révulsifs, c’est-à-dire destinés à provoquer un afflux san-guin dans une partie de l’organisme pour faire cesser une inflammation ou une congestion (tableau 3). En application sur la poitrine, les principes actifs volatils sont inhalés et
Tableau 3 : Médicaments conseil révulsifs indiqués chez l’enfantActivox® pommade Camphre, térébenthine,
lévomenthol, eucalyptus,
thymol, cèdre, muscade
À partir de 30 mois
Bronchodermine®
pommade
Cinéole, gïacol, pin
Vicks® Vaporub Camphre, térébenthine,
lévomenthol, eucalyptus,
thymol
Voie cutanée : à partir de 6 ans
Fumigations : à partir de 12 ans
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provoquent une révulsion sur les muqueuses bronchique et nasale. Ces médicaments possèdent également des propriétés antiseptiques (dérivés terpéniques) mises à profit pour traiter l’affection respiratoire.Quelques précautions d’emploi sont néanmoins impor-tantes chez l’enfant, les principes actifs des médicaments révulsifs étant principalement des dérivés terpéniques (camphre, menthol, thymol, eucalyptus...). Les dérivés terpéniques sont susceptibles d’induire une agitation, une confusion, voire des convulsions, chez les sujets à risque, en particulier les enfants. Ainsi, l’ensemble des révulsifs sont contre-indiqués avant l’âge de 30 mois, la spécialité Vicks® Vaporub étant contre-indiquée avant 6 ans en application cutanée et avant 12 ans en fumi-gation. D’une manière plus générale, le pharmacien doit être vigilant et ne pas conseiller ces médicaments chez un enfant ayant des antécédents de convulsions (fébriles ou non). Il doit également rappeler de ne pas dépasser la posologie recommandée, de ne pas l’appliquer sur une surface étendue et de ne pas l’utiliser sur une durée supérieure à 3 jours.
Médicaments par voie rectaleEn fonction de leur composition, les médicaments par voie rectale indiqués dans les affections bronchiques (tableau 4) revendiquent trois principales actions : anti-septique, décongestionnante, expectorante.Les principes actifs à visée antiseptique sont : biclo-tymol, citral, eucalytpol (cinéole), niaouli, pin, serpolet, terpinol...Ils confèrent à ces médicaments une place, même si elle est limitée, dans le traitement de fond de l’affection bronchique.
Les principes actifs à visée expectorante, permettant une fluidification des sécrétions bronchiques, sont : dipro-phylline, gaïacol, gaïafénésine, goménol, grindélia, téré-benthine, ténoate de sodium, terpine...Certaines spécialités contiennent des principes actifs plus singuliers :– l’amyléine, contenue dans Bronchodermine® supposi-toires, est un anesthésique local ;– Hexapneumine® suppositoire enfant contient un anti-tussif opiacé, la pholcodine.
médicaments ?L’ensemble de ces spécialités peut être conseillé assez aisément, puisqu’elles ne présentent aucune contre-indication notable, aucune association médicamen-teuse contre-indiquée, ou encore aucun effet secondaire majeur. Il faut cependant rester vigilant sur trois points :– l’âge de l’enfant, car différentes spécialités sont contre-indiquées chez le nourrisson ;– le poids de l’enfant, notamment pour les spécialités contenant du paracétamol ou de la pholcodine ;– la présence ou non de dérivés terpéniques (cinéole, goménol, niaouli...) qui peuvent abaisser le seuil épilep-togène, notamment chez le jeune enfant.Ces principes actifs sont contre-indiqués en cas d’anté-cédent de convulsions et, pour certaines spécialités, en dessous de l’âge de 30 mois. �
Pharmacien, Limoges (87)
Tableau 4 : Médicaments conseil par voie rectale indiqués dans les affections bronchiquesBronchodermine® Suppositoires enfant et nourrisson Eucalyptol, amyléine, gaïacol, pin
Bronchorectine au citral® Suppositoires enfant et nourrisson Citral, gaïacol, terpinol, pin serpolet
Coquelusédal® Suppositoires enfant
Suppositoires nourrisson
Niaouli, grindélia, gelsémium
Grindélia, gelsémium
Coquelusédal paracétamol® Suppositoires nourrissons
Forme 250 mg de paracétamol
Forme 500 mg de paracétamol
Paracétamol 100 mg, grindélia, gelsémium
+ niaouli, grindélia, gelsémium
+ niaouli, grindélia, gelsémium
Eucalyptine® Suppositoires enfant Cinéole, guaïafénésine
Goménol rectal® Suppositoires enfant Goménol
Hexapneumine® Suppositoires enfant (de plus de 35 kg) Biclotymol, cinéole, pholcodine
Ozothine® Suppositoires enfant Huile essentielle de térébenthine
Ozothine à la diprophylline® Suppositoires enfant (à partir de 6 ans) Dérivés de térébenthine, diprophylline
Terpone® Suppositoires nourrisson
Suppositoires enfant
Aiguilles de pin de Sybérie, niaouli, eucalyptus
Terpine, aiguilles de pin de Sybérie, niaouli, eucalyptus
Trophirès® Suppositoires enfant et nourrisson Eucalyptus, ténoate de sodium
Trophirès composé® Suppositoires nourrisson (de 8 à 12 kg)
Suppositoires enfant (de 16 à 25 kg)
Paracétamol 150 mg, eucalyptus, ténoate de sodium
Paracétamol 300 mg, eucalyptus, ténoate de sodium
