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Réseau alsacien sclérose en plaques

SCLEROSE EN

PLAQUES ET M

ATERNITÉ

SOMMAIRE

Page 2Sclérose en plaques et grossesse.

Page 3Sclérose en plaques, grossesse et accouchement vus par l’Obstetricien.

Page 6Analgésie périmédullaire obstétricale et sclérose en plaques

Page 8Rééducation du post partum et scléroses en plaques

alSacEP

Sclérose en plaques et grossesse.

Dr Christophe ZAENKERNeurologue

La grossesse est-elle possible en cas de sclérose en plaques ?La réponse est oui. La SEP ne représente en aucun cas une contre-indication à une grossesse. Ce choix reste celui du couple. Rappelons que de nombreuses études ont montré que le risque de survenue de poussées est significativement dimi-nué durant la grossesse. Ce risque est par contre plus marqué durant le post-partum (après l’accouchement). Le risque global de poussées sur l’année (neuf mois de grossesse et trois mois de post-partum) est le même que celui sur une année pour une femme en l’absence de grossesse.

Faut-il arrêter un traitement de fond lorsqu’une gros-sesse est envisagée ? Si oui, quand ?Tout d’abord il est conseillé en cas de traitement de fond de suivre une contraception, plus particulièrement pour les traite-ments de seconde ligne (Natalizumab, Fingolimod).Concernant les immunomodulateurs (bêta interféron et acétate de glatiramère), il est actuellement recommandé de les pour-suivre jusqu’au début de la grossesse. Il est même possible de les poursuivre durant la grossesse en cas de SEP active (leur fort poids moléculaire empêche le passage de la barrière placentaire). Aucun risque tératogène n’a été retrouvé, seule une légère dimi-nution du poids de naissance est statistiquement constatée.Pour le Dimethyl Fumarate (Tecfidera), il est recommandé de le stopper en même temps que la contraception orale en raison de sa demi-vie courte (durée d’efficacité limitée à 3 jours.)Pour le Teriflunomide (Aubagio), vu sa demi-vie très longue (ef-ficacité prolongée de 4 à 5 mois), il est nécessaire avant l’arrêt de la contraception, de réaliser une procédure d’élimination par charbon actif ou Cholestyramine durant 8 jours.Pour le Natalizumab (Tysabri) il est recommandé de l’interrompre trois mois avant la grossesse (principe de précaution) mais peut, en cas de SEP très active, être poursuivi durant la grossesse (après avis pluridisciplinaire et sous surveillance étroite). Ab-sence d’effets tératogènes observés jusqu’à présent. Pour le Fingolimod (Gilenya), il doit être stoppé, deux mois avant la grossesse (à l’arrêt de la contraception), en raison de son mécanisme d’action sur les récepteurs impliqués sur la forma-tion du système vasculaire chez le foetus.Le Cyclophosphamide (Endoxan, hors AMM*) et la Mi-toxantrone (Elsep), immuno-suppresseurs doivent être stoppés trois mois avant la grossesse.L’Azathioprine (Imurel hors AMM*) peut être poursuivi au cours de la grossesse.

Poussées au cours de la grossesse :Les bolus de Solumédrol 1g par jour - dans

300 ml de serum glucosé ou Nacl 0,9% - durant 3 jours peuvent

être prescrits. Ils sont

réalisables à domicile par l’intermédiaire d’un diffuseur portable. Le temps de passage du bolus est de 3 heures minimum.

Interruption médicale de grossesse :Il n’y a pas de raison de recommander une interruption médicale de gros-sesse en cas de conception sous immunomodulateur ou Azathioprine.Pour la Mitoxantrone, le Natalizumab, le Fingolimod, il n’y a pas de données suffisantes pour faire une recommandation mais la patiente doit être informée de l’absence de recommandations spécifiques et un suivi échographique dans un centre de réfé-rence des grossesses à risque est conseillé. En cas d’anomalie la patiente pourra être adressée à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.Enfin en cas de grossesse chez une patiente non ambulatoire c’est-à-dire en fauteuil, il est recommandé d’identifier les services de gynéco-obstétrique et un gynécologue référant capable de prendre en charge le handicap et ses complications en rapport avec la sclérose en plaques.

Les procédures d‘accouchement (péridurale, voie d’ac-couchement, anesthésie) doivent-elles être modifiées en cas de sclérose en plaques ?La réponse est non. L’indication d’accouchement par voie basse ou par césarienne se fait pour des raisons obstétricales et non neurologiques.Péridurale et rachi anesthésie doivent cependant être évitées en cas de poussée médullaire récente.

Allaitement et prise en charge du post-partum en cas de SEP.L’allaitement n’est pas recommandé en cas de reprise précoce d’un traitement de fond (sauf pour les interférons, qui par leur fort poids moléculaire ne passent pas dans le lait maternel).La reprise précoce d’un traitement de fond est souhaitable en cas de sclérose en plaques active avant la grossesse ou de pous-sées survenue en cours de grossesse.L’allaitement n’augmente pas le risque de poussées mais il ne semble pas non plus avoir d’effet protecteur.Une récente étude (Popartmus) à laquelle certaines patientes d’alSacEP ont participé, visant à réduire la chute hormonale (Oestrogènes) après l’accouchement, n’a révélé aucun effet bénéfique.

En prévention des poussées, la réalisation de bolus de Solumé-drol 1 g une fois par mois durant les trois à quatre mois suivant l’accouchement peut être proposée. Son efficacité n’est cepen-dant pour l’instant pas validée de façon certaine. Une étude est actuellement en cours (en double aveugle) en France pour tenter d’en préciser l’efficacité. En cas de bolus de Solumédrol il est recommandé de tirer le lait avant le bolus et de ne pas allaiter durant les quatre heures suivant le bolus. Aucune autre restriction n’est recommandée.

La rééducation périnéale est fortement recommandée au cours du post-partum.

Sclérose en plaques, grossesse et accouchement vus par l’obstétricien.

Dr. J-M RENGLEWICZGynécologue-Obstétricien

« Le Parc » Hôpitaux civils de COLMAR

Première cause non traumatique de handicap sévère acquis du sujet jeune, la Sclérose en plaques touche évidemment tout par-ticulièrement les femmes en âge de procréer.Les femmes jeunes atteintes de SEP sont donc très fréquemment confrontées à des questionnements quant au choix d’un mode de contraception, au choix d’une grossesse et du moment opportun pour l’initier, et en cas de difficulté à l’obtenir, au choix d’une aide médicale à la procréation (AMP), au vécu, aux risques et à la surveillance de la grossesse et de l’accouchement, puis au choix du mode d’alimentation du nouveau-né et du recours ou non à une rééducation périnéale.

La SEP autorise-t-elle la contraception ?La contraception œstroprogestative, voire progestative seule, quel que soit son mode d’application, est tout à fait possible. Elle n’influence pas défavorablement l’évolution de la maladie. Il faut cependant se rappeler que, par essence, les œstroprogesta-tifs majorent le risque thromboembolique et ce particulièrement en cas de diminution de la mobilité. Le choix d’un contraceptif hormonal sera donc à peser en fonction du handicap moteur entrainé par la maladie.Les moyens de contraception mécaniques, stérilets, diaphragmes vaginaux et préservatifs sont tout à fait utilisables.

La SEP peut-elle être transmise à la descendance ?Quelques chiffres doivent être connus :- La SEP touche 0,1 % de la population- 15 % des patients porteurs de SEP ont au moins un parent,

proche ou éloigné, porteur de SEP- Le risque de développement d’une SEP chez l’enfant est de

4 % si l’un des deux parents est atteint et approche les 20 % si les deux sont porteurs d’une SEP

Le risque de voir une SEP se développer dans la descendance est donc plus important que dans la population générale. Il reste cependant bien moindre que pour d’autres maladies avec prédispositions génétiques, telles que le diabète sucré par exemple.

La SEP autorise-t-elle le recours à l’aide médicale à la procréation (AMP) ?La SEP n’a aucune influence défavorable sur la fécondité.En cas de recours à l’AMP il sera utile de discuter du choix des traitements avec l’équipe médicale. En effet, il existe une augmentation du risque de poussées de la maladie après Fécon-dation in Vitro (FIV), en particulier en cas d’échec, la chute hormonale étant dans ce cas similaire à celle observée en post-partum, période connue pour son plus fort taux de poussées.Concernant les traitements médicamenteux, on utilisera préféren-tiellement les antagonistes de la LHRH plutôt que les agonistes qui sont associés à une augmentation significative du nombre de poussées.

La grossesse influence-t-elle le cours de la maladie ?La grossesse a un rôle neutre sur l’évolution globale de la SEP .Il est maintenant bien connu que le risque de poussée décline durant la grossesse, en particulier au cours du troisième trimestre où il est réduit de 70 % et augmente d’autant durant le premier trimestre qui suit l’accouchement.La grossesse et le nombre de grossesses n’ont pas d’influence à long terme sur l’évolution du handicap. Certaines études sug-gèrent même un effet bénéfique des grossesses sur l’évolution de la maladie.Enfin, il faut noter que le risque de survenue de poussées en post-partum est corrélé aux taux de poussées survenues durant la grossesse et dans l’année qui a précédé la grossesse.

La SEP peut-elle influencer le cours de la grossesse ?Les grossesses de femmes atteintes de SEP ne présentent pas de risque significativement plus élevé de complications obstétricales et néonatales.Elles ne comptent pas plus de malformations foetales ni de morts néonatales.Aucune augmentation des taux d’avortements spontanés, gros-sesses extra-utérines, prématurités, et pré-éclampsies n’a été démontrée.Certaines publications font état de plus petits poids de nais-sance sans signification pathologique.On compterait plus de césariennes à l’issue de ces grossesses sans qu’une corrélation soit faite avec la maladie proprement dite.

Ces données s’entendent hors grossesse sous traitement spécifique de la SEP, chapitre abordé par le Dr. ZAENKER. On retiendra cependant que, même en cas de suivi de traitement non recommandé en cours de grossesse, il n’y a actuellement dans la littérature aucune donnée suffisante pour faire la recommandation d’interruption médicale de grossesse en raison d’un risque tératogène. Un suivi échographique tout particulier sera proposé aux patientes ayant bénéficié d’un traitement par fingolimod durant la grossesse et/ou les deux mois la précédant et par natalizumab ou mitoxantrone durant celle-ci et/ou les trois mois précédant.

La surveillance de la grossesse d’une patiente atteinte de SEP diffère-t-elle de celle des autres grossesses ?L’évolution de la grossesse n’étant pas altérée par la SEP, sa sur-veillance est la même que celle des autres grossesses, à ceci près qu’elle sera partagée, ainsi, qu’au mieux, sa préparation, entre l’obstétricien et le neurologue, en raison des éventuels ajuste-ments de traitement en particulier.

La grossesse d’une patiente atteinte de SEP présente-t-elle des particularités ?Certaines spécificités de la patiente neurologique sont à prendre en compte, ainsi :- La patiente neurologique présente souvent une constipation,

laquelle est majorée par la grossesse. Elle doit donc faire l’objet d’un interrogatoire spécifique et ciblé à chaque consultation. Les règles diététiques doivent être rappelées et des produits laxatifs éventuellement prescrits. On recommandera la mobili-sation générale, la mobilisation de l’enceinte abdominale avec le maintien ou l’instauration des exercices aériens ou aquatiques permettant d’entretenir la bonne qualité de la sangle abdomi-nale (torsion du tronc, étirements, exercices respiratoires avec utilisation des potentiels thoraciques, diaphragmatique et mus-culaires abdominaux existants).

- Elle présente très fréquemment des troubles mictionnels de type vessie instable, vessie rétentionniste ou mixte. Elle souffre plus souvent d’infections urinaires. Or, leur risque de survenue est majoré par la grossesse et l’infection urinaire passe sou-vent inaperçue durant la grossesse, plus souvent encore chez la patiente atteinte de SEP. Une attention particulière doit donc être portée à la sphère urinaire de la patiente avec SEP. Ainsi :

- Un ECBU mensuel sera systématiquement prescrit (en se sou-venant cependant que, avec la pratique éventuelle des auto-sondages, le pourcentage de bactériuries et de leucocyturies se chiffre à prés de 80%).

- On s’interrogera sur l’éventuelle existence d’une infection uri-naire en cas de modification du statu urinaire telles qu’ une exa-cerbation des impériosités et fuites par impériosités mais aussi à l’occasion d’une soudaine augmentation de troubles spastiques

- En cas de recours habituel à l’auto-sondage, on ne le suspendra pas, même si l’augmentation du volume utérin peut le rendre plus difficile. Afin de maitriser les risques infectieux, il fau-dra vérifier le respect des règles de l’auto-sondage, préconiser au moins 5 auto-sondages répartis sur la journée, assurer une diurèse quotidienne de 1,5 l avec des volumes de vidange vésicale ne dépassant pas 400 ml. Un chiffre supérieur, ou la survenue d’infections urinaires symptomatiques trop fréquentes fera augmenter la cadence des auto-sondages.

Le traitement ou la modification du traitement de troubles urinaires de la patiente atteinte de SEP nécessite bien sûr la connaissance de ces troubles et de leur physiopathologie. L’idéal est donc d’expertiser au mieux le fonctionnement vésico-sphinc-terien avant même la conception, éventuellement avec le recours d’un bilan urodynamique.- La spasticité peut subir des modifications durant la grossesse :

elle représente un symptôme sentinelle qui ne nécessite pas de traitement, sauf si elle est fonctionnellement gênante. Elle fournit souvent une information utile et la femme la considère comme un signe d’alerte de n’importe quel stimulus nociceptif (escarre débutant, infection urinaire, trouble du transit intes-tinal). Elle peut aussi refléter un stimulus viscéral, notamment pelvien, comme les contractions utérines. Des traitements myorelaxants par benzodiazépines ont pu être incriminés dans des cas de détresse respiratoire du nouveau-né : ces données incitent à proscrire l’administration de tels produits au troisième trimestre de la grossesse.

- Le suivi obstétrical des deux premiers trimestres de la grossesse ne pose pas de problèmes particuliers. Au troisième trimestre, le risque d’accouchement prématuré apparaît plus élevé que dans la population générale. Or, les contractions peuvent être plus difficiles à reconnaître par la malade. On s’attachera donc à les évoquer, et à lui apprendre à les repérer, sur les manifestations indirectes que sont des perceptions de « gaz » et ballonnements, des sensations de tension abdominale, une augmentation de la spasticité, abdominale, pelvienne et/ou des membres et on recourera plus facilement à l’échographie endovaginale d’évaluation de la longueur du col utérin au cours des trois derniers mois, ce qui permettra de cibler au mieux les parturientes à risque d’accouchement prématuré.

La SEP dispense-t-elle des cours de préparation à la naissance ?A cette question provocatrice, la réponse est évidemment non, et ce pour la double raison que la préparation à la naissance a pour objectifs de rassurer et préparer la parturiente mais aussi de préparer et rassurer le personnel qui va l’accueillir. Cette prépa-ration s’effectue en séances de groupes mais peut également être réalisée en individuel ou couples :- La préparation en groupes fournit des informations générales

sur l’accouchement et permet des échanges sur les désirs et les craintes partagées avec les femmes valides qui accoucheront dans l’établissement.

- La préparation individuelle ou en couple permet à la patiente et aux équipes soignantes de déterminer pendant la grossesse les spécificités de son handicap afin de gérer au mieux son accouchement et son séjour. Idéalement, une séance de simu-lation en salle de travail permettra « d’apprivoiser » le matériel et de prévoir des accessoires adaptés avec aides techniques mineures ou plus lourdes (potences avec perroquet …).

La SEP indique-t-elle un mode d’accouchement particulier ?Il n’existe aucune indication neurologique à effectuer une césa-rienne systématique.Le mode d’accouchement est uniquement dicté par des raisons obstétricales.Le cas particulier d’une incontinence anale et/ou urinaire pré-existant à l’accouchement mérite de rediscuter la voie d’accou-chement.La physiologie du travail n’est pas altérée par la SEP.Il faut prévoir du matériel adapté au handicap avec éventuelle potence avec un perroquet pour aider la patiente à se mobiliser sur la table d’accouchement.

La SEP modifie-t-elle les suites de couches ?Les suites de couches sont identiques à celles des femmes non malades.Le « Baby blues » n’est pas plus, ni moins fréquent.La constipation est habituelle en post-partum comme durant la grossesse et nécessite la poursuite de sa prévention avec des laxatifs per-os pouvant être proposés dès J1.

Le périnée, qui peut avoir été déchiré ou incisé, nécessite les mêmes soins locaux que chez les jeunes mères non atteintes. Sim-plement, les sensations algiques pouvant revêtir des expressions différentes, la surveillance par l’inspection avertie par le person-nel soignant sera renforcée. On veillera également à proposer un changement de garniture régulier afin de limiter les risques infectieux urinaires.La chambre, à la maternité comme au domicile, sera organisée de manière à faciliter l’autonomie de la mère dans les soins pro-digués à son enfant.Enfin, la prophylaxie de la pathologie thromboembolique, acci-dent si courant en suites de couches, doit être assurée, encore plus particulièrement en cas d’antécédents de phlébite des membres inférieurs, en surveillant par exemple la pose adéquate de bas de contention adaptés et d’ailleurs déjà enfilés si besoin dés l’entrée en salle de naissance.

La SEP autorise-t-elle l’allaitement ?L’allaitement est possible, le traitement de fond n’étant alors repris qu’après le sevrage.L’allaitement exclusif n’a pas de rôle protecteur prouvé contre les poussées du post-partum. De ce fait, les mères à fort risque de poussées en post-partum (c’est à dire en particulier celles qui avaient présenté des poussées durant la grossesse et durant l’an-née la précédant) doivent être encouragées à choisir l’allaitement artificiel afin de pouvoir bénéficier de la reprise très précoce d’un traitement de fond.

La SEP autorise-t-elle la rééducation périnéale ?Comme chez l’accouchée non-atteinte, la rééducation périnéale du post-partum est tout à fait recommandée. Elle est abordée par le Dr PERRIN.

Analgésie périmédullaire obstétricale et sclérose en plaques

Dr Julien PottecherService d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg1, Avenue Molière, 67098 Strasbourg, Cedex

PréambuleLes futures mamans souffrant de sclérose en plaques sont légi-timement amenées à s’interroger des conséquences d’une anes-thésie péridurale ou d’une rachianesthésie sur l’évolution de la maladie.De leur côté, les anesthésistes-réanimateurs sont souvent réti-cents à proposer à leurs patientes, ces méthodes d’analgésie obstétricale, les plus efficaces qui soient.Afin de rassurer les unes et les autres, nous reviendrons sur les grands principes des techniques d’anesthésie périmédullaire, les produits utilisés ainsi que sur les résultats d’études expérimentales et cliniques qui permettent d’établir l’efficacité et la sécurité de l’analgésie péridurale et de la rachianesthésie dans ce contexte.

1. Quelle est la différence entre une analgésie/anes-thésie péridurale et une rachianesthésie ?a.) La « péridurale » est un mode d’administration des anesthé-siques locaux dans l’espace graisseux qui entoure la moelle (la dure-mère n’est pas franchie).

Eltzschig, H.K., Lieberman, E.S., Camann, W.R.N. Engl. J. Med. 2003; 348, 319-332.

2. Quels sont les intérêts d’une analgésie périmédul-laire du travail obstétrical ?De nombreuses études rapportent que la douleur obstétricale est la plus intense de celles ressenties dans la vie d’une femme. En dehors de l’inconfort psychologique, cette douleur a des consé-quences organiques chez la mère (hypertension, hyperventilation, ralentissement de la vidange de l’estomac, nausées) et son enfant (constriction des vaisseaux de l’utérus). L’analgésie péridurale est le moyen le plus puissant pour contrôler cette douleur, tout en maintenant la force des muscles du périnée. Lorsqu’une césarienne s’avère nécessaire au cours du travail, il est possible de passer très rapidement de l’analgésie à l’anesthésie péridurale et d’éviter ainsi le recours à l’anesthésie générale qui expose à des complications propres et prive la maman des premiers instants avec son enfant. L’analgésie péridurale peut prolonger la durée du premier stade du travail mais n’augmente pas la fréquence du recours à la césarienne.

3. La ponction (péridurale ou dure-mérienne) est-elle risquée chez la patiente atteinte de sclérose en plaques ?Sur ce point précis, la littérature neurologique nous apporte des arguments déjà anciens mais forts sur l’innocuité de la ponction lombaire au cours de la SEP.Les céphalées liées à la brèche durale (le fameux « syndrome post-PL ») sont très rares après analgésie péridurale (au cours de laquelle la dure-mère n’est habituellement pas franchie) et de la rachianesthésie (pour laquelle des aiguilles très fines sont utilisées pour percer la dure-mère).

En fonction de la concentration et de la dose des anesthésiques locaux administrés, seule la conduction sensitive (on parle dans ce cas d’analgésie péridurale) ou les conductions sensitive et motrice (anesthésie péridurale) sont transitoirement interrompues. En ef-fet, les anesthésiques locaux (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne) bloquent de façon réversible les canaux sodiques qui véhiculent l’influx nerveux. En cas de concentrations faibles, la motricité est préservée, permettant à la parturiente de participer activement au déroulement du travail et éventuellement même de déambuler avec une analgésie remarquable. Lorsque le niveau d’anesthésie requis est plus important (pour une césarienne par exemple), la concentration et la dose des produits administrés sont augmentées afin d’assurer une anesthésie complète de la partie inférieure du corps. La grande souplesse de ce mode d’analgésie réside dans son mode d’administration. En effet, un cathéter souple de moins d’un millimètre de diamètre est laissé dans l’espace péridural et permet d’administrer en continu ou à la demande de la patiente, la dose requise d’anesthésique local.

b.) La rachianesthésie est réalisée à l’aide d’une aiguille plus fine (0,4 mm) qui va traverser la dure-mère pour administrer les anesthésiques locaux directement dans le liquide céphalo-rachi-dien (LCR) qui baigne la moëlle. Les deux techniques peuvent être combinées comme illustré dans la figure ci-dessous.

Eltzschig, H.K., Lieberman, E.S., Camann, W.R.N. Engl. J. Med. 2003; 348, 319-332.

4. Les anesthésiques locaux (AL) administrés peuvent-ils déclencher ou aggraver l’inflammation de la moëlle ?Utilisés aux concentrations habituelles, les anesthésiques locaux injectés dans l’espace péridural ou dans le LCR ont des effets anti-inflammatoires. On les associe fréquemment à des médica-ments dérivés de la morphine qui vont avoir une action complé-mentaire avec les anesthésiques locaux, permettant d’en réduire la posologie. Des arguments fondamentaux indiquent également que, comme d’autres molécules bloquant les canaux sodiques, les anesthésiques locaux préviennent la dégénérescence des axones dans des modèles expérimentaux de SEP. Administrée par voie intraveineuse à 30 patients atteints de SEP, la lidocaïne a permis d’en réduire les signes positifs (signe de Lhermitte notamment) de façon remarquable.

5. Le recours à l’analgésie péridurale s’accompagne-t-il d’une augmentation de la fréquence des poussées ?Une étude française de 1998 menée auprès de 254 patientes atteintes de SEP permet clairement de conclure que l’analgésie péridurale ne s’accompagne pas d’une augmentation du nombre de poussées. Alors que la grossesse réduit significativement la fré-quence des poussées, les patientes connaissent parfois une aug-mentation du nombre des poussées après l’accouchement mais ceci est lié à la disparition de l’effet protecteur de la grossesse. Deux études plus récente (2004 & 2012) menées sur un effectif com-parable de jeunes mères confirment ces données actuellement uni-versellement reconnues mais pas forcément suffisamment diffusées auprès des anesthésistes-réanimateurs. Le principe de précaution invite les sociétés savantes américaines et européennes à l’utili-sation des concentrations d’anesthésiques locaux les plus faibles possibles, aidé en cela par l’injection conjointe de morphiniques dont la complémentarité d’action avec les AL permet d’en réduire les doses.

6. Pour conclure ?L’analgésie périmédullaire du travail obstétrical est la plus puissante des techniques antalgiques à disposition des anesthésistes-réani-mateurs. Elle combat efficacement les conséquences maternelles et fœtales d’une douleur mal contrôlée par les moyens médica-menteux usuels. Sa sécurité tient à la fois à l’innocuité du geste (la ponction) et aux propriétés des médicaments injectés dont les actions anti-inflammatoires et neuroprotectrices ont pu être éta-blies. Nous disposons enfin d’un recul clinique suffisant (études menées sur plusieurs continents au cours des deux dernières décen-nies) pour affirmer que l’analgésie périmédullaire (analgésie péridu-rale et rachianesthésie) ne s’accompagne pas d’une augmentation du nombre des poussées ou d’une aggravation du score EDSS. Entouré des précautions qui s’appliquent à tout acte anesthésique (information, examen clinique) et se conformant aux bonnes pra-tiques, le médecin anesthésiste peut proposer sans réserve la réa-lisation d’une analgésie péridurale ou d’une rachianesthésie à une future maman atteinte de SEP.

Rééducation du post partum et sclérose en plaques

Dr Solange PERRINMédecin rééducateur

Centre Hospitalier E. MULLER Mulhouse

Une rééducation du post partum : pourquoi ?Chez toute femme la grossesse et l’accouchement sollicitent le périnée et sont à l’origine de modifications des structures ana-tomiques et des équilibres qui assurent un fonctionnement har-monieux de la région pelvienne et périnéale sur le plan génito- sexuel, urinaire et ano-rectal.

Dans la population générale :Les douleurs périnéales liées ou non à des épisiotomies ou déchi-rures concernent plus de 20% des femmes au-delà de 2 mois. La diminution de la force des muscles périnéaux semble maximale entre 6 à 8 semaines après l’accouchement. La fréquence des prolapsus (descente des organes pelviens) en post partum est de 10 à 20% pour 2% chez les femmes n’ayant jamais accouché.

L’incontinence pendant la grossesse atteint selon les études des taux de 40% pour décroitre en post partum : A deux mois post partum l’incontinence sévère avec fuites quo-tidiennes concerne 3% des femmes. Elle touche essentiellement les femmes incontinentes avant ou au début de leur grossesse et celles ayant accouché par voie basse. Néanmoins 3 à 4% des femmes ayant accouché par césarienne présen-tent une incontinence urinaire. L’incontinence anale concerne 4 à 5% des femmes

après accouchement. Chez une sur d’eux d’entre elles le trouble se résout spontanément dans les 6 mois. 26% gardent une incontinence aux gaz 9 mois après l’accouchement Les femmes ayant eu une déchirure complète du périnée sont deux fois plus nombreuses à conserver une incontinence anale 20 ans après l’accouchement que celles qui n’en ont pas eu. Pour cette rai-son une très grande vigilance est actuellement portée lors des accouchements avec déchirure ou épisiotomie élargie, afin que le diagnostic des lésions du sphincter anal soit fait précocément et qu’une prise en charge adaptée soit réalisée Les douleurs rachidiennes et pelviennes après accouchement concernent 23% des femmes et l’intensité des douleurs diminue progressivement pour plus d’une femme sur deux. Il s’agit chez 3 sur 4 de douleurs lombaires dont l’intensité reste modérée. Il existe une corrélation entre posture, douleur et force musculaire abdominale. Entrent en ligne de compte les douleurs cicatricielles abdominales (césarienne) et les syndromes d’insuffisance abdo-mino pariétale : distension de la paroi, diastasis (écartement) des muscles grands droits, la modification d’orientation des fibres musculaires des muscles abdominaux entraînant un changement du rôle de soutien des organes abdominaux et du soutien du diaphragme. Les douleurs liées aux rapports sexuels sont fréquentes ! 41 à 53% des patientes interrogées à 2 mois post partum décrivent des douleurs liées aux rapports. Ce taux resterait à 19% au-delà de la première année ; le mode d’accouchement, l’allaitement n’influence ni la date de reprise des rapports ni la qualité de ces derniers.

Et dans le contexte de la sclérose en plaques ?Aucune étude faite sur des populations de jeunes femmes concernées par la sclérose en plaques n’a permis d’individualiser une particularité ou spécificité du retentissement de la grossesse et de l’accouchement sur les difficultés rencontrées en période de post partum en lien avec la maladie elle-même ou ses reten-tissements vésico-sphinctériens, génitosexuels . Ainsi en l’état actuel des connaissances on peut estimer que toute jeune femme atteinte de sclérose en plaques et ayant accouché peut bénéficier de la prise en charge adaptée aux dif-ficultés temporaires ou plus durables de son bien être périnéal.

Une rééducation du post partum comment ?L’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) a édité des recommandations en matière de prise en charge rééducative de cette période post natale. Les profession-nels de santé qui les mettent en œuvre doivent s’appuyer sur un bilan précis.Le bilan avant rééducation dans la population générale évalue les complications douloureuses périnéales, l’insuffisance musculaire périnéale et sphinctérienne par un testing.Enfin la question de la sexualité et des douleurs éventuelles ou gênes liées à l’acte sexuel doit être abordée.

Et dans le contexte de la sclérose en plaques ?La SEP peut par elle même avoir des retentissements sur les capacités de verrouillage du périnée, la statique rachidienne, le contrôle des muscles abdominaux et pelviens ou être respon-sable des douleurs neuropathiques périnéales. Ces symptômes peuvent être majorés ou transitoirement modifiés dans cette pé-riode. Le médecin ou le thérapeute amené à les traiter doit bien sûr intégrer cette information à son plan de soin. L’existence de troubles urinaires : fréquence et urgence ou gène à la vidange ou incontinence antérieures à la grossesse doit éga-lement être connue du thérapeute et peut nécessiter des tech-niques appropriées ou une surveillance adaptée. Une attention toute particulière doit être apportée à la consti-pation. Elle peut préexister dans le contexte de sclérose en plaques, être majorée par les douleurs périnéales et favoriser des efforts de poussée néfastes dans le contexte de la faiblesse musculaire périnéale et sphinctérienne. Dans les situations ou une incontinence anale préexistait ces précautions sont bien sûr essentielles et nécessiteront une thérapeutique adaptée.

Les modalités de la rééducation Une première sensibilisation est faite par les sages-femmes en post partum précoce en maternité et concerne toutes les jeunes mères.

Elle porte sur - la prise de conscience de la contraction périnéale et la pré-

vention de l’incontinence au niveau pelvi-périnéal, - la prévention des rachialgies par des conseils ergonomiques

en lien avec les nouvelles activités d’une mère- l es risques d’un renforcement musculaire intempestif et du rôle

de la sangle abdominale dans la prévention des rachialgies.Cette information est une occasion d’échange entre la patiente et un professionnel de santé compétent.

Dans le contexte de la sclérose en plaques :L’existence de difficultés fonctionnelles, repérées avant l’accou-chement aura la plupart du temps incité à mettre en place des moyens adaptés pour la gestion de ces premiers jours avec le bébé : portage et déplacements, positions pour l’allaitement. Une ergothérapeute peut être sollicitée en renfort si besoin .Pour les situations de grossesse chez une patiente en fauteuil, certains services sont habilités à la prise en charge de tous ces aspects.

En dehors de ces aspects d’information, la rééducation à ce stade s’attachera à participer au traitement de la douleur, péri-néale, rachidienne, pelvienne et abdominale.

Rééducation en post-partum proprement diteLa prescription de séances de rééducation du post-partum dé-coule des symptômes décrits par la patiente ou décelés au cours de l’examen clinique effectué lors de la consultation post natale (6-8semaines après l’accouchement). La rééducation qui n’a pas un caractère systématique va se dérouler ou chez une sage- femme ou chez un masseur kinésithérapeute ayant une formation dans le domaine de la rééducation périnéale. En pratique c’est le gynécologue obstétricien qui oriente la jeune mère en fonc-tion de ses constatations lors de l’examen. Trois axes principaux orientent le traitement : 1 La rééducation périnéo-sphinctérienne :

Ses objectifs sont de • Réduire les douleurs périnéales cicatricielles • Récupérer la force musculaire du périnée au niveau antérieur à

la grossesse y compris le tonus et la contraction du sphincter anal, intégrer le verrouillage périnéal lors des efforts globaux, et des situations où la pression intra-abdominale est forte-ment augmentée (toux, éternuement, etc.)

• Réduire l’incontinence urinaire ou anorectale.

Les techniques de rééducation les plus couramment utilisées pour le traitement des insuffisances musculaires périnéales ou de l’incontinence sont• Les exercices du plancher pelvien par toucher pelvien • Le biofeedback instrumental au moyen de sondes adaptées

et avec rétro contrôle de l’effort fourni et du résultat sur écran.

• L’électrostimulation à visée excitomotrice pour prise de conscience : toutefois en cas de lésion nerveuse récente, ce dont les accouchements sont fréquemment pourvoyeurs, il paraît prudent d’éviter l’électrostimulation.

L’association de techniques combinées semble supérieure à l’utili-sation d’une technique isolée. Les exercices du plancher pelvien améliorent la force des muscles du périnée et diminuent l’incon-tinence urinaire d’effort lorsqu’elle existe.La pratique d’auto- rééducation entre les passages chez le théra-peute avec des astuces pour y penser et se motiver est capitale pour la réussite de cette prise en charge.

2 Les douleurs périnéales et symptômes irritatifs :

Elles relèvent de l’utilisation de techniques sédatives, électrothé-rapie, ultrasons, massages et traitements manuels. Là également l’auto-rééducation et la stimulation par sonde et courant adapté lorsqu’elle est possible à domicile peuvent améliorer l’efficacité. 3 La rééducation rachidienne et de la sangle abdominale :

Les objectifs sont :• De réduire les complications cicatricielles après césarienne,

en particulier si elles restent douloureuses ;• Récupérer la force musculaire de la sangle abdominale, du

tronc et des membres inférieurs au niveau antérieur à la gros-sesse.

• Retrouver un équilibre postural et réduire les douleurs rachi-diennes.

• Intégrer les capacités fonctionnelles abdominales, en coordi-nation avec le verrouillage périnéal et la statique rachidienne lors du port de charges et des efforts globaux, en particulier ceux en lien avec les nouvelles activités de la mère : ergo-nomie à la maison et sur le lieu de travail, lors des activités sportives.

Il faut relever le défi de solliciter la musculature abdominale, rachidienne, du diaphragme sans augmenter la pression intra abdominale ce qui augmenterait les pressions exercées sur le périnée. De nombreuses techniques existent avec des niveaux de validation scientifique variables : gymnastique hypopressive, renforcement du muscle transverse. La rééducation périnéale doit toujours précéder la rééducation abdominale, qui n’est pas non plus systématique.

Et qu’en est-il de ces techniques dans le contexte de la sclérose en plaques ?Sages-femmes et kinésithérapeutes peuvent adapter les tech-niques et les indications si des incapacités ou difficultés pré-existaient à la grossesse : elles peuvent être majorées ou tran-sitoirement modifiées dans cette période et le médecin ou le thérapeute amené à les traiter doit bien sûr intégrer cette infor-mation à son plan de soin.Aucune de ces techniques ne présente un risque et n’est contrin-diquée dans la maladie. Le thérapeute doit néanmoins intégrer les notions de fatigue éventuelle, de renforcement de phéno-mènes douloureux de cause neurologique.Une revue de littérature récente, effectuée sur les techniques de rééducation périnéale dans la sclérose en plaques hors du contexte de la grossesse a confirmé l’effet positif des techniques de renforcement et de contrôle du périnée sur les symptômes irritatifs et les capacités de contrôle musculaire périnéal.

En conclusion La rééducation du post partum est recommandée dans la sclérose en plaques au même titre que pour toute grossesse et accouche-ment quelque en soit le mode.Si classiquement la durée définie du post partum s’étend de l’accouchement jusqu’au retour de couche, c’est parfois au-delà que les aspects rééducatifs seront encore importants à prendre en compte : les séances de rééducation post natale peuvent être vécues comme des contraintes difficiles à gérer pour toute femme (allaitement, jeunes enfants en plus du bébé, reprise du travail, autres consultations pour elle et/ou le bébé, etc.) Elles le seront tout particulièrement si se rajoutent des contraintes induites par le suivi de la maladie ou une fatigue dans cette période. Par ailleurs la femme a besoin de se sentir à l’aise avec le professionnel qui la suit pour pouvoir aborder certaines questions, en particulier l’expé-rience d’une épisiotomie qui peut être difficile à surmonter. C’est dire toute l’importance de la qualité de l’écoute et de l’échange avec le professionnel, critères de satisfaction et facteurs de motiva-tion importants pour poursuivre sa rééducation autonome à domi-cile : facteur de réussite dans cette prise en charge.

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