Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 75

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Amygdalectomie et anesthésie ambulatoireVéronique Deramoudt (photo), Anita Chatellier, Jean-Louis Ballay, Yannick Mallédant

GÉNÉRALITÉS

L’amygdalectomie, avec ou sans adé-noïdectomie, est une interventionencore couramment pratiquée, mêmesi le nombre d’indications chirurgica-les a été divisé par deux en Franceentre 1992 et 1996 (40/10 000 enmoyenne en 1992 selon la CNAM et19/10 000 en 1996 selon l’enquête

SFAR–INSERM).Les indications qui sont actuellementadmises (ANAES, 1997) sont (4) :l’amygdalite aiguë récidivante, l’amyg-dalite chronique de durée supérieureà trois mois, la tuméfaction unilatéraled’une amygdale et le syndromed’apnée obstructive du sommeil(SAOS).

PLACE DE L’ANESTHÉSIE AMBULATOIRE (29, 30)

En 1996, un quart des amygdalectomies étaient pratiquées enhospitalisation de jour en France (enquête SFAR–INSERM).Cette pratique varie selon le type d’établissement en France(Tableau 1) et selon le pays dans le monde (Tableau 2).

POURQUOI PROPOSER UNE ANESTHÉSIE AMBULATOIRE ?

La pratique de l’anesthésie ambulatoire a plusieurs intérêtset répond à plusieurs impératifs.

Une hospitalisation courte devrait diminuer le nombre desinfections nosocomiales.La demande des parents et des enfants serait mieux satis-faite, mais l’acceptation des pratiques ambulatoire varie avecles explications initialement données : 80 % des parents pré-fèrent l’ambulatoire (47) dans un cadre déjà établi d’hôpitalde jour, où les informations détaillées sur la chirurgie, l’anes-thésie, les complications éventuelles et la conduite à tenir sielles devaient survenir ont été fournies en préopératoire. Aucontraire, d’autres études (26, 37, 41), portant sur despatients hospitalisés pour une nuit, rapportent des taux

d’acceptation bien moindres(Tableau 3).L’amélioration de la qualité des soinsen ambulatoire relève d’une meilleureinformation des patients avec la réali-sation de protocoles anesthésiquesstricts per- et postopératoires.

Church et coll. (10) ont montré que l’application de cesprotocoles permettait de diminuer le taux de réadmissionqui est passé de 65 % en 1995 — au début de la prise encharge ambulatoire de l’amygdalectomie — à 8,3 % en1999 (dont 4 % de NVPO).L’économie du coût d’une nuit d’hospitalisation est effec-tive surtout si les patients sont hospitalisés dans une unitédédiée à l’ambulatoire (13). La durée de séjour en salle deréveil influe également sur le coût global : Shapiro et coll.(44) en comparant deux groupes d’enfants (194 en ambula-toire et 113 en hospitalisation classique) ont montré que leséjour en salle de réveil était plus long dans le groupe ambu-latoire (350 min versus 108 min, p < 0,001) et donc que lecoût était paradoxalement plus élevé dans ce groupe.

Tableau 1Part de l’anesthésie ambulatoire en France.

CHU CHG Clinique

17,5 % 14 % 32 %

Selon les données de l’enquête nationale « trois jours d’anesthésie » enFrance.

Tableau 2Pourcentage des amygdalectomies effectuées sous anesthésie ambulatoire dans différents pays.

Royaume-Uni

États-Unis

CanadaAus-tralie

Belgi-que

Pays-Bas

1995 1994 1995-96 1996 1995 1995

2 % 89 % 50 % 2 % 32 % 85 %

Un quart des amygdalectomies sont effectuées

en hospitalisation de jour.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 176

PEUT-ON RÉALISER SANS RISQUE UNE AMYGDALECTOMIE EN AMBULATOIRE ?

DANS QUELLES CONDITIONS ? POUR QUELS PATIENTS ?

Les facteurs limitant potentiellement l’anesthésie ambula-toire sont la survenue de complications postopératoireshémorragiques ou respiratoires et d’événements indé-sirables tels les nausées et les vomissements, les douleurs etles troubles alimentaires entraînant une déshydratation.

Le risque hémorragiqueDe nombreuses études prospectives (14, 15, 21, 30, 38) etrétrospectives (19, 28, 31, 40, 43, 52) ont rapporté une fai-ble incidence des saignements posto-pératoires, inférieure à 3 % dans les8 heures après l’intervention pour lesaignement primaire (Tableaux4 et 5).On peut donc proposer une anesthé-sie ambulatoire si une organisationadaptée est mise en place : chirurgieprogrammée tôt dans la journée et sur-veillance postopératoire prolongée, au mieux de 8 heures(34). Les patients présentant une diathèse hémorragiquedoivent être exclus de l’ambulatoire.

Le risque respiratoireDans une étude prospective portant sur 259 enfants,Gerber (18) a identifié un certain nombre de facteurs de

risque cliniques favorisant les complications respiratoires,en particulier l’âge inférieur à trois ans et le syndromed’apnée obstructive du sommeil (SAOS) (Tableau 6). Cesdonnées ont été confirmées par deux études rétrospectives(42, 50).Chez tous les enfants ronfleurs, il faudrait effectuer uneétude polysomnographique (1) pour distinguer le ron-flement simple d’un syndrome obstructif. Un indexapnée/hypopnée 1/h est en général le critère retenuchez l’enfant pour le diagnostic de SAOS (2, 3) Une simple

étude de la SaO2 nocturne (9) peutpermettre, si elle est concluante,d’éviter une étude polysomnographi-que complète.Pour éviter les complications respira-toires potentielles, il faut donc sélec-tionner rigoureusement les patientspour l’ambulatoire (Tableau 7) (1).

Les nausées et vomissements postopératoiresLeur prévalence varie de 4 % à 41 % selon les études(10, 14, 21, 31, 38, 47). Ils sont deux fois plus fréquents chezl’enfant que chez l’adulte et leur origine est multifactorielle(7) : effet irritant du sang sur les chémorécepteurs œsogastri-ques et stimulation du trijumeau au cours de l’intervention.L’aspiration gastrique ne permet pas de les prévenir (25), mais

Tableau 3Acceptabilité de l’anesthésie ambulatoire pour amygdalectomie.

Auteurs

Typed’étude : rétro- ou

prospective

Adulte/Enfant

Nbpatients

Acceptabilité

Pringle1996

Rétro. Ad. – Enf. 117 7 %

Moralee1998

Prosp. Ad. 50 52 %

Kishore2001

Prosp. Enf. 100 17 %

Stewart2002

Rétro. Enf. 125 80 %

Tableau 4Complications hémorragiques postopératoires chez les enfants – études prospectives.

AuteursNb

patients

%saignement

post op.

Délaide

survenue

Nb de réinter-ventions

Stewart,2002

0 125 0,8 %00 J 4 1

Letts, 2001 4 304 1,27 %

Holzmann,2000

0 114 1,75 % J 2

Gabriel,2000(Adarpef)

1 479 3 %,00 25

Panarese,1999

0 392 1,53 % < 4 h 30 3

Gabalski,1996

0 534 0,18 % 8e heure 1

L’incidence du saignement après amygdalectomie

est augmenté par l’usage des AINS non sélectifs.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 77

il faut en revanche éviter le N2O dans ce type de chirurgie(16), ainsi que la morphine, surtout aux doses 0,1 mg/kg(6). Une prémédication par midazolam (45) serait intéres-sante. Employer un traitement médicamenteux prophylac-tique présente le risque de méconnaître un saignementpostopératoire, en raison de vomissements retardés de sangingéré (11, 20), mais une surveillance postopératoire attentivedoit permettre de détecter une hémorragie avant l’extériorisa-tion du sang dégluti. Les agents présentés dans le tableau 8sont plus efficaces en association, ce qui permet de diminuerleur dose (16, 46, 49).

Pour pouvoir envisager une chirurgie ambulatoire, dans uneintervention où les NVPO, source d’inconfort et de déshydra-tation éventuelle, sont fréquents, il est important d’établirdes protocoles per- et post-anesthésiques précis pour réduirece risque.

La douleurModérée à intense les trois premiers jours (51), la douleurnécessite une prise en charge adaptée, permettant alorsl’ambulatoire.

Les anesthésiques locaux administrés au niveau de la logeamygdalienne en infiltration, en pulvérisation ou entopique ont une efficacité variable selon les études(8, 17, 22-24, 27, 48) et les produits (Tableau 9). L’injec-tion pré-incisionnelle de ropivacaïne (maximum 4 ml/loge amygdalienne) associée à la clonidine paraît intéres-sante : elle diminue la douleur postopératoire de façonprolongée, jusqu’à J 5, permettant un retour à une acti-vité normale plus rapide (17).

Tableau 5Complications hémorragiques postopératoires – études rétrospectives.

AuteursNb

patientsAd./Enf.

% sai-gnementpost op.

Délaide

survenue

Nb de Réin-

terven-tions

Postma,2002

1 826 Enf. 0,2 %00,8 %0

30e minJ 2

5

Shah,2001

1 352 Enf. 0,57 %1,70 %

3 hJ 2

Mc Callum, 2001

1 278 Enf. 1 %00, 6 h

Wei,2000

4 662 Ad. – Enf.

0,02 %1,90 %

J 1J 2

42

Hellier,1999

1 993 Enf. 0,90 % 8 h 3

Lalakea,1999

1 134 Enf. 1,60 % 8e heure 1

Tableau 6Étude de Gerber (18) sur les complications respiratoires.

Facteurs de risqueProbabilitéde survenue

de problèmes respiratoires

Âge < 3 ans × 5,74

Infection VAS < 1 mois × 2,84

Difficultés respiratoires nocturnes

× 2,42

Ronflements avec apnées > 10 s

× 1,92

Sommeil agité × 2,18

Anomalies chromosomiques × 7,82

Maladies neuromusculaires × 4,86

Tableau 7Critères d’exclusion de l’anesthésie ambulatoire pour l’amyg-dalectomie (American Academy of Pediatrics 2002).

SAOS

Âge < 3 ans

Infection récente des VAS

Anomalies chromosomiques

Maladies neuromusculaires

Malformations cranofaciales

Obésité

Prématurité

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 178

Le paracétamol (60 mg/kg/j), avec ou sans codéine (4 mg/kg/j), est un produit efficace (32, 36). L’ANAES (5) recom-mande d’emblée l’utilisation d’un agent du palier II pendant72 h.L’utilisation des AINS en périopératoire reste très controver-sée, mais deux méta-analyses récentes les déconseillent. L’unedémontre, une augmentation du nombre de réinterventions(35) et l’autre une majoration du saignement postopératoireprécoce et tardif (33).Les anti-COX2 auraient des effets analgésiques identiquesmais peu ou pas d’action sur l’agrégation plaquettaire. Uneétude (39) portant sur 103 enfants opérés d’une amygdalec-tomie n’a pas rapporté de différence sur le saignement pos-topératoire entre rofécoxib et ibuprofène, mais sa puissanceest trop limitée pour en tirer une conclusion définitive.

Troubles alimentairesLe traitement des NVPO et de la dou-leur, ainsi que des apports intraveineuxcorrects (4 ml/kg/h de mélange Ringer-lactate–sérum glucosé à 5 %), permet-tent d’éviter une déshydratation posto-pératoire. La méta-analyse de Stewart etcoll. (46) montre que la reprise de la prise alimentaire peutêtre plus précoce chez les patients traités par dexamétha-sone.

CONCLUSION

Une sélection rigoureuse des patients, incluant non seule-ment les facteurs médicaux, mais aussi socioéconomiqueset géographiques, autorise l’anesthésie ambulatoire pourl’amygdalectomie, à deux conditions :• Une organisation permettant d’effectuer les interventions lematin et d’assurer ainsi une surveillance postopératoire rigou-reuse pendant 8 h avec les critères de sortie suivants (12, 34) :– aucun saignement ;– pas de signe de gêne respiratoire ;

– pas de vomissement ;– douleur contrôlée par les antalgi-

ques ;– déglutition adéquate ;– température 38 °C.• L’établissement de protocoles anes-thésiques per- et postopératoires pré-

cis afin de minimiser le risque de survenue d’événementsindésirables risquant de compromettre l’anesthésie ambu-latoire.

■

Tableau 8Efficacité des antiémétiques au cours de l’amygdalectomie (17, 47).

Sétrons Dropéridol Dexaméthasone

NumberNeededto Treat*: NNT

2-3 5 4,17

Dose IVD 50 μg/kg 50 μg/kg 1 mg/kg

max : 4 mg max : 1 mg

Coût +++

Effetssecondaires

+++

*le NNT est le nombre de sujets qu’il faut traiter avec le produit actif pour qu’un de plus de ceux du groupe traité ne souffre pas de nausées ou vomis-sements par rapport au groupe témoin.

Tableau 9Utilisation des anesthésiques locaux.

Auteur Agent Mode d’administration

Effica-cité

analgé-sique

Infil-tra-tion

Topi-que

Pulvé-risa-tions

Bissonnette1990

Lidocaïne + Oui

Jebeles1991-1993

Bupivacaïne + Oui

Strub1996

Bupivacaïne + Non

Kountakis2002

Bupivacaïne + Non

Hung2002

Bupivacaïne + Oui

Giannoni2001

Ropivacaïne + Oui

Les AINS augmentent le risque de saignement

après amygdalectomie.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 1 79RÉFÉRENCES1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and

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Tirés à part : Véronique DERAMOUDT,Service d’Anesthésie Réanimation 1,

Unité Fonctionnelle« ORL, chirurgie maxillofaciale,

ophtalmologie »,CHU de Rennes,

Hôpital Pontchaillou,2, rue Henri Le Guilloux,

35033 Rennes Cedex.