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CorrespondVascular Surg

Analyse prospective de l’ischemie critiquedes membres inferieurs : facteurs conduisanta une amputation majeure d’emblee ou a unerevascularisation

Ahmed M. Abou-Zamzam Jr., Nephtali R. Gomez, Afshin Molkara, Jim E. Banta,

Theodore H. Teruya, J. David Killeen, Christian Bianchi, Loma Linda, USA

Au sein de notre population de plus en plus agee, les amputations majeures primaires (AMP) dejambe ou de cuisse continuent a etre realisees malgre les progres des techniques derevascularisation. Nous avons emis l’hypothese que non seulement les comorbidites desmalades mais egalement le systeme de soins affectaient le traitement des malades ayant uneischemie critique de membre (ICM). Nous avons entrepris une analyse prospective desmalades se presentant avec une ICM afin de determiner si des facteurs lies aux malades oudes facteurs lies au systeme de soins influencaient le traitement par une AMP d’embleeversus une revascularisation du membre inferieur (RMI). Les facteurs specifiques desmalades tels que l’age, le sexe, la race, la presence de lesions coronaires, la presence d’uneinsuffisance vasculaire cerebrale, le tabagisme, le diabete, l’insuffisance renale terminale(IRT) sous hemodialyse, l’hypertension arterielle, l’hyperlipidemie, le stade de l’ICM (douleursde decubitus, troubles trophiques mineurs ou majeurs), les antecedents de revascularisationet l’etat fonctionnel (mode de vie et etat ambulatoire) ont ete notes. Les facteurs lies ausysteme de soins tels que le delai entre le debut de l’ICM et l’evaluation en chirurgievasculaire et le type d’assurance (managed care versus autres assurances) ont egalementete notes. L’influence des facteurs lies aux malades et au systeme de soins sur la modalitetherapeutique primaire (AMP versus RMI) a ete determinee par analyse uni et multivariee. Untotal de 224 malades se sont presentes avec une ICM entre le 1er Mars 2001 et le 1er Mars2005. Les malades ont ete traites par AMP dans 97 cas (43%) et revascularisations dans 127cas (57%). En analyse univariee, la race non blanche, le diabete, l’IRT, une perte desubstance importante, une situation de dependance et un statut non ambulatoire etaient desfacteurs predictifs significatifs d’AMP versus RMI (p < 0,01 dans tous les cas). En analysemultivariee, une perte de substance importante, une IRT, un diabete et un statut nonambulatoire restaient des facteurs predictifs independants d’AMP versus RMI (p < 0,05 danstous les cas). Les facteurs lies au systeme de soins tels que le delai de la consultation dechirurgie pour AMP versus RMI (p ¼ 0,60) et le type d’assurance (managed care, 17% versus24% AMP versus RMI, p ¼ 0,15) n’avaient pas d’influence sur le traitement. Cinquante quatrepour cent de toutes les AMP ont ete realisees en raison d’une gangrene extensive ou d’uneinfection presente des l’evaluation vasculaire initiale, ce qui a interdit le sauvetage dumembre. Une perte de substance majeure, une IRT, un diabete et un etat non ambulatoire

iginal article: 10.1016/j.avsg.2006.12.006t of Surgery et School of Public Health, Loma Lindaical Center, Loma Linda, California, USA.

ance : Ahmed M. Abou-Zamzam Jr, MD, Division ofery, Department of Surgery, Loma Linda University

Medical Center, 11175 Campus Street, Suite 21123, Loma Linda, CA92354, USA, E-mail: aabouzamzam@ahs.llumc.edu

Ann Vasc Surg 2007; 21: 65-71DOI: 10.1016/j.acvfr.2007.10.016� Annals of Vascular Surgery Inc.Edite par ELSEVIER MASSON SAS

65

66 Abou-Zamzam et coll. Annales de chirurgie vasculaire

etaient tous des facteurs predictifs independants du traitement par AMP primaire oppose a larevascularisation. Le traitement de l’ICM est determine par des facteurs propres aux maladeset ne semble pas influence de facon negative par des facteurs relatifs au systeme de soins.Les efforts pour ameliorer le taux de sauvetage de membre doivent etre diriges vers untraitement agressif des comorbidites medicales pour prevenir les complications tardives del’ICM. La reconnaissance precoce des pertes de substance vasculaire et le fait d’adresser lemalade au specialiste vasculaire pourraient entraıner une amelioration des taux de sauvetagede membre.

L’ischemie critique de membre (ICM) continue a

representer un defi significatif pour le chirurgien

vasculaire. Malgre des avancees importantes dans le

traitement de l’ICM, telles que la revascularisation

chirurgicale et les techniques endovasculaires,

un nombre significatif d’amputations est encore

realise1. Les effets d’une revascularisation agressive

sur les taux de sauvetage de membre continuent

a etre debattus1,2. De nombreuses influences

sous-tendent le choix d’une amputation ou d’une

revascularisation. La preference du chirurgien, son

experience, la disponibilite des medecins, les

influences geographiques, le systeme de soin et les

facteurs socio-economiques ont tous ete cites

comme influencant le traitement des malades en

ICM3-8.

Les raisons des amputations peuvent etre

separees en problemes lies au malade

(comorbidites, presence de lesions du pied,

facteurs anatomiques) et problemes d’acces aux

soins ou ‘‘facteurs lies au systeme’’. L’acces au

systeme de soins peut etre influence par le type

d’assurance, en particulier dans les zones ou existe

une large prevalence de l’assistance medicale9.

L’acces au systeme de soins est complexe et peut

se manifester directement par un delai dans

l’evaluation ou le traitement par le specialiste

vasculaire10,11.

Dans notre groupe, nous avons note

precedemment un taux eleve d’amputations

majeures primaires par rapport aux

revascularisations du membre inferieur de 1,1 :

112. Cela etait surprenant etant donne l’approche

uniforme orientee vers le sauvetage de membre

avec revascularisation autologue et un programme

actif de surveillance des greffons. Une etude

retrospective de nos malades ayant une ICM

a montre que la plupart des amputations d’emblee

etaient realisees chez des malades se presentant a

des stades tardifs au service de chirurgie vasculaire

avec des membres qui n’etaient simplement pas

recuperables12.

La presente etude s’interesse de facon prospective

aux problemes affectant le traitement de l’ICM dans

une pratique academique de chirurgie vasculaire.

L’influence des facteurs lies au malade ainsi que

des facteurs lies au systeme de sante sur le

traitement des malades ayant une ICM, soit par

amputation majeure d’emblee (de jambe ou de

cuisse), soit par revascularisation du membre

inferieur, a ete analysee de facon prospective dans

le but de fournir une meilleure appreciation du

traitement des malades se presentant avec une ICM.

MATERIEL ET METHODES

Tous les malades se presentant au service de

chirurgie vasculaire de la Loma Linda University

avec une ICM (douleurs de decubitus, ulceration

et/ou gangrene) ont ete identifies de facon

prospective et entres dans une banque de donnees.

Les malades ont ete identifies lors de leur premier

contact avec le service de chirurgie vasculaire

par consultation externe, service d’urgence ou

consultation intra-hospitaliere. Nous avons

specifiquement exclus les malades suivis

precedemment par le service de chirurgie

vasculaire et les malades ayant des complications

infectieuses avec un reseau vasculaire normal.

Les donnees demographiques, comprenant l’age, le

sexe et la race ont ete colligees. Les comorbidites telles

qu’une insuffisance coronaire (antecedent de pontage

coronaire ou de revascularisation percutanee,

infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou

angor), d’insuffisance cerebro-vasculaire (antecedent

d’accident ischemique transitoire, d’accident

vasculaire cerebral ou d’endarteriectomie

carotidienne), de tabagisme (actuel ou anterieur),

de diabete (insulino-dependant ou non),

d’insuffisance renale (sous hemodialyse ou dialyse

peritoneale), d’hypertension arterielle (pression

superieure a 160/90 mmHg ou traitement

anti-hypertenseur) et d’hyperlipidemie (prenant un

traitement normolipemiant) ont ete documentes.

L’etat actuel de l’ICM a ete classe comme douleurs

de decubitus, perte de substance tissulaire mineure

ou perte de substance tissulaire majeure.

Vol. 21, No. 4, 2007 Amputation d’emblee vs revascularisation des MI 67

L’importance de la perte tissulaire a ete classee

comme mineure lorsque les ulcerations ou la

gangrene etaient situees au-dela des tetes des

metatarsiens ou si un ulcere ou des zones de

gangrene de l’arriere-pied avaient un diametre

inferieur a 1,5 cm. La perte de substance a ete

consideree comme majeure lorsque le processus

interessait la tete d’un metatarsien ou toute autre

lesion du pied plus proximale superieure ou egale

a 1,5 cm de diametre. L’indice cheville-bras (ICB)

du membre concerne a ete mesure et les

interventions precedentes pour arteriopathie

obliterante des membres inferieurs (AOMI) ont

egalement ete notees.

L’etat fonctionnel du malade a ete documente en

fonction de son mode de vie et de son statut

ambulatoire13. Le mode de vie a ete defini comme

independant (a domicile, avec l’epouse ou la

famille) ou dependante (soins assistes ou nursing).

Le statut ambulatoire a ete defini comme

ambulatoire (exterieur, a domicile, avec ou sans

assistance) ou non ambulatoire (fauteuil roulant

ou confine au lit).L’etat fonctionnel a ete defini

comme l’etat du malade immediatement avant le

debut de l’ICM actuel.

Les facteurs en rapport avec le systeme evalue

etaient le delai de la consultation vasculaire et le

type d’assurance. La duree des symptomes avant

l’evaluation par le chirurgien vasculaire a ete

consideree comme moyen d’evaluation de

l’accessibilite aux soins specialises. Cette periode

a ete evaluee par le malade lors de sa premiere

rencontre avec le chirurgien vasculaire. Meme si

ce delai peut egalement refleter quelques

problemes lies aux malades, tels qu’une

repugnance a consulter, nous pensons que cette

mesure peut au mieux etre consideree comme un

facteur lie au systeme de soins. Le type d’assurance

a ete separe en ceux qui necessitent une

autorisation prealable (managed care) et ceux qui

ne necessite pas une telle autorisation prealable

pour etre vus dans notre clinique (assurance

privee, Medicare, MediCal).

Les groupes therapeutiques ont ete divises entre

ceux ayant une amputation majeure primaire du

membre inferieur (de cuisse ou de jambe (groupe

AMP) et ceux ayant une revascularisation

(chirurgicale ou percutanee (groupe REV)). Les

malades vus par le service de chirurgie vasculaire

au cours de cette periode qui avaient des lesions

du pied sans ICM (infection primaire de pieds

diabetiques) ont ete exclus de l’analyse.

Les indications d’amputation majeure ont ete

separees : 1) gangrene etendue ou infection

interdisant le sauvetage de membre (impossibilite

de sauver un pied fonctionnel en raison d’une

necrose ou d’une infection extensive en amont de

la partie moyenne du pied ou perte de substance

etendue du talon, d’apres le jugement du

chirurgien) ; 2) anatomie arterielle interdisant une

reconstruction (d’apres l’arteriographie digitalisee

par soustraction) ; 3) risque operatoire prohibitif

(d’apres le jugement du chirurgien apres

consultation de cardiologie et d’anesthesiologie) ;

4) etat neurologique altere ou statut non

ambulatoire ; 5) membre en ischemie aigue non

viable. Dans tous les cas, l’indication principale de

l’amputation a ete signalee de facon prospective

par le chirurgien dans la mesure ou il y avait

souvent plusieurs facteurs presents. Le niveau de

l’amputation majeure a ete determine par

l’association du jugement clinique, des pressions et

des courbes arterielles segmentaires mesurees par

methode non invasive et les mesures d’oxymetrie

transcutanee. Un logiciel statistique SPSS for

Windows, 10,0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA) a ete

utilise pour l’analyse des donnees. L’analyse du X2

a ete utilisee pour analyser les variables discretes et

les variables continues ont ete analysees avec un

test t non apparie pour comparer les groupes AMP

et RMI. Les facteurs identifies comme etant

significatifs ou presque significatifs en analyse

univariee ont alors ete entres dans une analyse de

regression logistique multivariee pour determiner

les variables en distinguant les deux groupes.

Toutes les associations ont ete considerees comme

significatives pour p � 0,05.

La conduite de cette etude a ete approuvee par le

comite d’ethique de l’Office of Sponsored Research

du Loma Linda University Medical Center.

RESULTATS

Au cours d’une periode de quatre ans (Mars

2001-2005), 224 malades ont eu le traitement

chirurgical d’une ischemie critique d’un membre

inferieur par le service de chirurgie vasculaire.

Parmi ces 224 malades, 97 (43%) ont ete traites

par une amputation majeure d’emblee (groupe

AMP) et 127 (57%) ont eu une revascularisation

du membre inferieur (groupe RMI). Les donnees

demographiques des deux groupes sont indiquees

dans le tableau I. Au cours de la meme periode, 86

malades ont ete traites pour des lesions du pied

sans rapport avec une ischemie critique et ont ete

exclus de l’analyse.

Dans le groupe AMP, 38 (39%) des amputations

etaient realisees au-dessous du genou et 59 (61%)

etaient des amputations de cuisse. La

Tableau I. Demographie des malades

Amputation (n ¼ 97) Revascularisation (n ¼ 127)

N % N % Valeur de p

Age (ans) 66,5 65,5 0,58

Sexe masculin 48 49 69 54 0,47

Race/ethnie

Blancs 41 42 76 60 0,01

Non blancs 56 58 51 40

Hispaniques 35 36 33 26

Noirs 15 16 13 10

Asiatiques 6 6 5 4

Insuffisance coronaire 58 60 66 52 0,24

Insuffisance cerebro-vasculaire 20 21 19 15 0,27

Tabagisme 23 24 40 31 0,20

Diabete 69 71 63 50 <0,01

Insuffisance renale terminale 35 36 16 13 <0,01

Hypertension arterielle 76 78 91 72 0,25

Hyperlipidemie 24 25 33 26 0,83

Stade d’ischemie critique

Douleurs de decubitus 26 27 58 46 <0,01

Necrose 71 73 69 54

Mineure 15 15 52 41

Majeure 56 58 17 13

Antecedent de pontage homolateral 33 34 36 28 0,36

Antecedent de pontage controlateral 13 13 22 17 0,42

Indice cheville-bras 0,54 0,48 0,52

Situation de dependance 18 19 9 7 <0,01

Etat non ambulatoire 46 47 19 15 <0,01

Delai jusqu’a l’evaluation vasculaire (semaines) 7,1 9,3 0,60

Managed care 16 17 31 24 0,15

68 Abou-Zamzam et coll. Annales de chirurgie vasculaire

determination du niveau d’amputation a ete faite en

combinant le jugement clinique, l’examen arteriel

non invasif et la mesure transcutanee d’oxygene.

La revascularisation dans le groupe RMI a ete

realisee par un pontage sous-inguinal dans 79 cas

(62%), par une reconstruction proximale dans 20

cas (16%) et par une intervention percutanee dans

28 cas (22%). Les 79 pontages sous-inguinaux

comportaient des pontages revascularisant l’artere

poplitee sus-articulaire dans 16 cas, l’artere

poplitee sous-articulaire dans 9 cas, une artere de

jambe dans 50 cas et une artere du pied dans

quatre cas. La mortalite peri-operatoire a ete de

4,1% (4/97) dans le groupe AMP et de 0% dans le

groupe RMI. Le taux de sauvetage de membre a 30

jours a ete de 94% (120/127) dans le groupe RMI.

A l’analyse du X2, une AMP plutot qu’une RMI

avait davantage tendance a etre non blanc, a avoir

un diabete ou une insuffisance renale terminale

(IRT), a presenter une gangrene, a avoir une

situation de dependance et a etre non ambulatoire

(tableau I). Concernant la perte de substance

tissulaire, le groupe AMP avait plus frequemment

une perte de substance tissulaire majeure que le

groupe RMI (58% versus 13%, p < 0,01). Alors

que les lesions du talon etaient plus frequentes

dans le groupe AMP que dans le groupe RMI (24%

versus 9%, p < 0,003) le petit nombre dans

chaque groupe de lesions specifiques du pied

(talon, arriere-pied, avant-pied) rendait

l’utilisation statistique de ce facteur non fiable en

analyse multivariee. En analyse multivariee, la

perte de substance tissulaire majeure, l’IRT, le

diabete et l’etat non ambulatoire restaient des

facteurs predictifs independants significatifs du

traitement par amputation d’emblee versus

revascularisation (tableau II).

En ce qui concerne les facteurs lies au systeme de

soins, le delai de presentation des malades dans

notre centre etait en moyenne de 8,6 semaines. Il

n’y avait pas de difference significative entre les

groupes AMP et RMI (7,1 versus 9,3 semaines, p ¼0,60). Cependant, les malades ayant des douleurs

de decubitus se presentaient de facon

significativement plus precoces que ceux ayant

une perte de substance tissulaire (3,1 versus 10,3

semaines, p < 0,01). La prevalence du managed

care etait de 17% dans le groupe AMP et de 24%

Tableau III. Indications de l’amputation chez les

malades amputes d’emblee (N¼ 97)

N %

Gangrene etendue et/ou infection empechant

la conservation du pied

52 54

Absence de possibilite de pontage 19 20

Etat non ambulatoire 11 11

Risque operatoire prohibitif 5 5

Membre en ischemie aigue et non viable 10 10

Tableau II. Facteurs predictifs independents

d’amputation d’emblee en analyse multivariee

pOddsratio IC 95%

Necrose etendue 0,002 5,5 1,82-16,58

Insuffisance renale terminale 0,005 5,3 1,62-17,60

Diabete 0,03 3,0 1,06-8,24

Etat non ambulatoire 0,05 2,5 1,01-6,25

IC : Intervalle de confiance.

Vol. 21, No. 4, 2007 Amputation d’emblee vs revascularisation des MI 69

dans le groupe RMI (p ¼ 0,15). Le delai moyen

jusqu’a l’evaluation en chirurgie vasculaire chez

les malades du manage care etait de 4,0 semaines

compare a 9,8 semaines chez les malades ayant

d’autres types d’assurance (p ¼ 0,10). Des

proportions similaires de malades dans les groupes

AMP et RMI (60% versus 53%, p ¼ 0,25) avaient

eu un traitement par le medecin traitant qui les

avaient adresse avant d’etre vus dans le service de

chirurgie vasculaire.

Pour les malades ayant eu une amputation

d’emblee du membre inferieur, les indications de

l’amputation sont indiquees dans le tableau III.

Une gangrene et/ou un sepsis du membre inferieur

interdisant toute tentative de sauvetage de

membre etait la raison de l’amputation chez 54%

des malades. Une anatomie ne permettant pas

une reconstruction et un etat non ambulatoire

en raison de comorbidites ou d’un deficit

neurologique etaient les autres indications

principales de l’amputation d’emblee.

DISCUSSION

Malgre des indications agressives de sauvetage de

membre pour ischemie critique du membre

inferieur, des amputations majeures du membre

inferieur continuent a etre realisees. Des gains

importants ont ete faits au cours des deux

dernieres decennies dans les techniques utilisees

pour le sauvetage de membre, qu’elles soient

chirurgicales ou endovasculaires1,2. Cependant,

meme avec ces progres, presque 100.000

amputations majeures sont realisees annuellement

aux Etats-Unis1,14,15. Avec le vieillissement de la

population, ces chiffres vont probablement

augmenter16. Notre etude est unique en raison de

sa nature prospective et du fait qu’elle n’inclut que

des malades ayant une ICM. Les malades ayant

une vascularisation normale se presentant avec

des complications infectieuses dues principalement

a un diabete ont ete exclus. En n’incluant que des

malades ayant une ICM, notre etude s’est efforcee

de souligner l’influence primordiale de l’ischemie

du membre inferieur sur le risque d’amputation.

La plupart des travaux concernant les amputations

incluent des malades ayant des infections du pied,

qu’il existe ou non une AOMI, ce qui rend confuse

la vraie contribution de l’ICM aux risques

d’amputation. Notre etude fournit donc les

donnees de base necessaires pour apprecier

l’impact global de l’ICM dans ce que nous pensons

etre une pratique representative de la chirurgie

vasculaire. Le ratio d’amputations majeures

d’emblee par rapport a la revascularisation du

membre inferieur est d’environ 3/4. Bien que ce

ratio puisse paraıtre eleve, il est conforme a ceux

indiques dans d’autres travaux10,13,17. Toutes les

pratiques sont uniques et de nombreux groupes

ont rapporte d’excellents taux de sauvetage de

membre apres revascularisation pour ICM, meme

dans le cadre d’une IRT et meme en cas de

revascularisation tres distale18-21. Cependant,

pratiquement tous les travaux concernant le

sauvetage de membre n’incluent pas les malades

initialement exclus de toute tentative de

revascularisation et qui sont traites par amputation

majeure d’emblee.

Les constatations principales de notre etude sont

l’effet negatif du diabete, de l’IRT, de la perte de

substance tissulaire et d’un etat fonctionnel

defavorable sur le traitement de l’ICM. L’influence

majeure du diabete et de l’IRT sur le traitement

final n’est pas surprenante etant donnees les

difficultes particulieres que presentent ces

malades. Les malades diabetiques tendent a avoir

des lesions du pied qui peuvent empecher le

sauvetage de membre et les malades en IRT ont

des lesions anatomiques de traitement difficile

ainsi que de frequentes lesions du pied.

Les malades du groupe AMP differaient de ceux

du groupe RMI dans leur presentation concernant

les pertes de substance tissulaire. En analyse uni et

multivariee, une perte de substance tissulaire

majeure etait plus frequente dans le groupe AMP.

70 Abou-Zamzam et coll. Annales de chirurgie vasculaire

Cela suggere que les malades ayant eu une

amputation d’emblee avaient des lesions plus

etendues ou plus agressives lors de la presentation

aux chirurgiens vasculaires. Cela pose le probleme

de savoir si une consultation plus precoce du

chirurgien vasculaire pourrait avoir modifie le

traitement de ces malades.

L’influence d’un etat non ambulatoire souligne la

necessite d’envisager avec soin la condition globale

et L’evolution attendue du malade lorsque l’on

decide de realiser une amputation d’emblee ou

une revascularisation. Comme d’autres auteurs

l’ont souligne22, la decision globale de sauvetage

de membre doit envisager non seulement le pied

et les aspects de la revascularisation mais

egalement les comorbidites et le pronostic du

malade. Une tentative de sauvetage de membre

chez un malade non ambulatoire peut etre

envisagee si cela preserve un membre fonctionnel

facilitant les soins globaux et la mobilite du malade.

Le taux eleve d’amputations de cuisse par rapport

aux amputations de jambe (3/2) realisees dans notre

institution peut representer un biais. Notre politique

est de tenter de sauver le genou chez tout malade

ayant des constatations cliniques suggerant la

possibilite de cicatriser une amputation de jambe

ainsi qu’un etat physiologique suggerant la

possibilite ulterieure d’une deambulation avec une

prothese. Nos malades beneficient de la possibilite

d’une reeducation dans notre centre apres une

amputation majeure ainsi que d’une evaluation

pre-operatoire par le service de reeducation pour

aider au choix du niveau d’amputation.

Cependant, dans notre experience, l’utilisation

ulterieure d’une prothese est rare et la plupart des

efforts de reeducation sont centres sur les

transferts et le gain de force de facon a replacer les

malades dans leur environnement a domicile.

Un point important est l’utilisation des soins

medicaux telle qu’elle est refletee par le delai

global de 8,6 semaines avant l’evaluation

vasculaire pour ICM. Le delai moyen de 3,1

semaines pour l’evaluation des douleurs de

decubitus et de 10,3 semaines pour les pertes de

substance tissulaire est semblable a celui observe

dans d’autres travaux concernant des malades en

ICM10,11. Nehler et coll10 ont rapporte un delai

moyen avant l’evaluation vasculaire de quatre

semaines en cas de douleurs de decubitus et de 10

semaines pour les pertes de substance tissulaire,

alors que Bailey et coll11 ont rapporte un delai

moyen de 8 semaines avant la consultation

vasculaire. Il est interessant de noter que les

douleurs de decubitus d’origine ischemique

semblent etre une indication de consultation plus

urgente que les pertes de substance tissulaire,

malgre les implications bien pires pour le

sauvetage de membre en presence d’une perte de

substance tissulaire. Il est possible que les malades

et certains medecins considerent la gangrene seche

ou la perte de substance vasculaire ischemique

non douloureuse comme une moindre menace

pour le membre. Ce point merite de plus amples

investigations.

L’observation que le type d’assurance n’a pas

influence le traitement final est contraire a

d’autres travaux mais en accord avec notre etude

retrospective precedente5,9,12. Le delai jusqu’a la

consultation de chirurgie vasculaire n’etait pas

significativement different entre les malades du

‘‘managed care’’ et ceux ayant d’autres types

d’assurance. Cependant, le petit nombre de

malades de notre etude limite toute conclusion

concernant l’influence du type d’assurance sur le

traitement des ICM.

Avec la moitie des malades ayant une amputation

d’emblee du fait d’une gangrene et/ou d’une

infection etendue presente lors de la consultation

vasculaire initiale, cela pose le probleme de l’acces

aux soins et de la prise en compte (aussi bien par

le malade que par le medecin) de l’ICM. Le malade

ayant des lesions etendues du pied pourrait

beneficier d’une consultation et d’un traitement

plus precoce permettant le sauvetage du membre.

Les malades ayant une amputation d’emblee en

raison de comorbidites trop importantes pourraient

de la meme facon beneficier d’un traitement plus

agressif de leurs facteurs de comorbidite. Meme si

les malades sans possibilite de pontage ne

tireraient pas benefice d’une consultation plus

precoce, la determination du choix d’une

revascularisation ou d’une amputation est dans la

main du chirurgien et une evaluation plus precoce

ne peut qu’ameliorer les perspectives de sauvetage

de membre chez l’ensemble des malades.

L’influence de la race sur le traitement des lesions

cardiovasculaires a ete exploree par de nombreux

groupes et leurs travaux ont indique que les noirs

et les hispaniques avaient des taux d’amputation

particulierement importants6,9,23-25. Dans notre

pratique, l’ethnie non blanche etait predictive

d’amputation. Cependant, lorsqu’elle est corrigee

pour le diabete et l’IRT, l’influence de la race

disparaıt. Cela peut etre du a l’incidence elevee de

ces comorbidites dans la population hispanique.

D’autres problemes, tels que des variations de la

qualite des soins recus et de l’acces global au

systeme de sante pour ces minorites, n’ont pu etre

evalues dans notre etude et pourraient egalement

jouer un role.

Vol. 21, No. 4, 2007 Amputation d’emblee vs revascularisation des MI 71

Notre etude a plusieurs limites. Bien qu’il s’agisse

d’une etude prospective, la necessite de se fier a la

memoire du malade pour determiner la duree

d’evolution d’une lesion ou d’un symptome

present avant de voir le chirurgien vasculaire peut

modifier les resultats. Cependant, il n’y a pas

d’autre substitut plus fiable pour cette variable. Les

petits effectifs des groupes ethniques, ainsi que les

differences en fonction des assurances posent le

probleme d’erreurs de type II. Les differences

regionales dans les populations de malades et les

types de couverture des systemes de sante affectent

egalement l’application large de ces resultats.

Cependant, la connaissance de ces donnees peut

aider a mieux comprendre les facteurs influencant

le traitement de l’ICM.

Le message principal de cette analyse prospective

de l’ICM est l’effet negatif des comorbidites tels que

le diabete et l’IRT. Le fait qu’une diminution de

l’etat fonctionnel predit egalement l’amputation

d’emblee est en accord avec la reconnaissance

des limites des tentatives agressives de sauvetage

de membre. Les malades ayant une amputation

d’emblee plutot qu’une revascularisation se

presentent au chirurgien vasculaire avec des

necroses tissulaires plus etendues. Ces constatations

soulignent la necessite d’un traitement agressif des

comorbidites conduisant a l’ICM avant que des

complications graves menacant la vitalite du

membre surviennent et suggerent que la

consultation plus precoce pour evaluation et

traitement des necroses tissulaires peut etre

benefique.

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