Anesthesie

1 Rpublique Dmocratique du Congo Ministre de l'Education Nationale Enseignement Suprieur Universitaire et de la Recherche Scientifique Institut Suprieur des Techniques Mdicales de Nyankunde B.P. 55 Bunia Province Orientale

COURS D'ANESTHESIE REANIMATIONdestin aux tudiants de 3e graduat section Sciences Infirmires(volume horaire: 60h)

PAR KIRERE MATHE, pidmiologiste, Agrg de l'Enseignement Secondaire Suprieur en Sciences Sanitaires et Hospitalires

Anne Acadmique 2004 - 2005Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

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Cours d'Anesthsie - RanimationPlan du cours Ire partie: Anesthsie Chapitre Ier: Introduction: * dfinition * historique de lanesthsie * La douleur * Caractristiques des drogues anesthsiques * tat du patient avant l'intervention * Les dix rgles d'or de l'anesthsie Chapitre II: Prparation du malade l'anesthsie et choix du protocole anesthsique. Chapitre III: Prparation du matriel anesthsique. Chapitre IV: Position du patient sur la table opratoire et ses implications physiopathologiques Chapitre V: tapes d'une anesthsie * Prmdication * Induction * Maintien * Rveil anesthsique Chapitre VI: Surveillance du rveil anesthsique Chapitre VII: Quelques techniques * Anesthsie locale et locorgionale * Anesthsie gnrale: -> Intraveineuse: la Ktamine et aux barbituriques: Thiopental -> Inhalatoire: au Fluothane et l'ther IIe partie: Ranimation. - Ranimation cardio-pulmonaire chez l'adulte et chez l'enfant(nonatale)

Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

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Table des matiresCours d'Anesthsie - Ranimation................................................................................................... 2 TABLE DES MATIRES ..............................................................................................................3 RE I PARTIE: ANESTHSIE. ........................................................................................................7 CHAPITRE 1ER: INTRODUCTION ..............................................................................................7 1.1. Objectifs du cours............................................................................................................................... 7 1.2. Dfinitions ........................................................................................................................................... 7 Le sommeil .............................................................................................................................................. 7 Mcanisme du sommeil ........................................................................................................................... 8 Lanesthsie............................................................................................................................................. 9 1.3 Histoire de lanesthsie........................................................................................................................ 9 Comment la douleur a t vcue et par le mdecin et par le patient........................................................ 9 Premires tentatives pour calmer la douleur.......................................................................................... 10 La dcouverte des potions anesthsiantes.............................................................................................. 10 Lusage de lopium................................................................................................................................ 11 La dcouverte du protoxyde dazote ..................................................................................................... 11 La dcouverte de lEther ....................................................................................................................... 12 La dcouverte du Chloroforme.............................................................................................................. 13 Lanesthsie facilite par les synergies mdicamenteuses..................................................................... 14 La dcouverte de lanesthsie locale ..................................................................................................... 14 1.4. La douleur ......................................................................................................................................... 15 Mcanisme de dclenchement de la douleur ..................................................................................... 15 La transmission des influx................................................................................................................. 16 Modulation de la transmission........................................................................................................... 16 1.5. Les fonctions ou tches de l'anesthsiste ........................................................................................ 19 1.6. Caractristiques des drogues anesthsiques................................................................................... 19 1.7. Le patient avant la chirurgie et l'anesthsie................................................................................... 19 1.8. Les 10 rgles d'or de l'anesthsie..................................................................................................... 20 CHAPITRE II: PRPARATION DU MALADE L'ANESTHSIE .............................................24 2.1. La visite pr anesthsique(valuation propratoire) .................................................................. 24 2.1.1. Objectifs spcifiques ................................................................................................................... 24 2.1.2. Importance de la consultation pr anesthsique .......................................................................... 24 2.1.3. Consultation en tant que telle ...................................................................................................... 24 2.1.3.1. Interrogatoire ou anamnse.................................................................................................. 25 2.1.3.2. Examen physique.................................................................................................................. 27 2.1.3.3. Examens para cliniques ........................................................................................................ 30 2.1.3.4. Information du patient .......................................................................................................... 30 2.1.3.5. Obtention de consentement clair du patient ...................................................................... 31 2.1.3.6. Relation anesthsiste - patient .............................................................................................. 32 2.1.4. Dtermination de l'tat physique ................................................................................................. 32 2.1.4.1. Risques du patient................................................................................................................. 32 2.1.4.2. Risques anesthsiques........................................................................................................... 33 2.1.4.3. Risques chirurgicaux ............................................................................................................ 33 2.1.5. Choix du protocole anesthsique ................................................................................................. 34 2.1.5.1. Facteurs pris en considration pour le choix du type d'anesthsie........................................ 34 CHAPITRE III: PRPARATION DU MATRIEL ANESTHSIQUE ..........................................37 3.1. L'appareil d'anesthsie .................................................................................................................... 37 3.1. 1. Source de gaz.............................................................................................................................. 37 3.1.2. Le dtendeur ou le manodtendeur.............................................................................................. 38 3.1. 3. Dbitmtre(rotamtrique ) .......................................................................................................... 38 3.1. 4. Vaporisation ou vaporisateurs .................................................................................................... 38 3.1. 5. Le circuit d'anesthsie................................................................................................................. 38 Circuit ferm...................................................................................................................................... 39 Circuit semi - ferm........................................................................................................................... 39 Circuit ouvert..................................................................................................................................... 39 Le circuit semi-ouvert........................................................................................................................ 39 3.2. Matriel d'intubation ....................................................................................................................... 40 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

43. 2. 1. Les tubes endotrachaux............................................................................................................ 40 3. 2. 2.1. Dimension des tubes selon l'ge des patients...................................................................... 40 3.3. Matriel de ventilation ..................................................................................................................... 42 3.4 Matriel d'aspiration......................................................................................................................... 42 3.5. Matriel de surveillance ................................................................................................................... 42 3.6 Matriel d'injection et de perfusion ................................................................................................. 42 3.7. Produits Anesthsiques et mdicaments de ranimation .............................................................. 43 3.7.1. Anesthsiques:............................................................................................................................. 43 3.7.2. Produits de ranimation:.............................................................................................................. 43 CHAPITRE IV: INSTALLATION DU PATIENT SUR LA TABLE D'OPRATION ET IMPLICATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE LA POSITION DU PATIENT .......................45 4.1. Installation du patient sur la table opratoire................................................................................ 45 4.2. Risques lis aux diffrentes positions opratoires.......................................................................... 45 4.2.1. Risque lors des changements de position .................................................................................... 45 4.2.2. Risques cutan et oculaire ........................................................................................................... 46 4.2.3. Le risque nerveux ........................................................................................................................ 47 4.3. Les diffrentes positions................................................................................................................... 47 4.3.1. La position trendelenbourg(position dclive). ............................................................................. 47 4.3.2. La position gyncologique........................................................................................................... 48 4.3.3. La position ventrale. .................................................................................................................... 48 4.3.4. La position dorsale. ..................................................................................................................... 49 4.3.5. La position latrale. ..................................................................................................................... 49 4.3.6. La position proclive(assise). ........................................................................................................ 50 4.3.7. Le contrle de l'environnement opratoire .................................................................................. 50 4.4. Implications Physiopathologiques de la position ........................................................................... 51 4.4.1. Implications des positions ........................................................................................................... 51 4.4.1.1.Position assise(orthostatisme) c--d proche la position statique ......................................... 51 4.4.1.2. Position gyncologique......................................................................................................... 52 4.4.1.3. Position dclive .................................................................................................................... 52 4.4.1.4. Dcubitus ventral.................................................................................................................. 52 4.4.1.5. Dcubitus latral ................................................................................................................... 53 4.5. Posture et ventilation........................................................................................................................ 53 4.5.1. Rappel clinique............................................................................................................................ 53 4.5.1.1. Passage de la position assise en dcubitus dorsal ................................................................. 53 4.5.1.2. Dcubitus latral ................................................................................................................... 54 4.6. Les modifications en fonction des conditions opratoires ............................................................. 54 4.6.1. dcubitus dorsal ........................................................................................................................... 54 4.6.2. Dcubitus latral .......................................................................................................................... 55 4. 7. Ponction veineuse ou cathtrisme veineux................................................................................... 55 CHAPITRE V: LA PRMDICATION ........................................................................................57 5.1. La prmdication.............................................................................................................................. 57 5.1. Dfinition et but.............................................................................................................................. 57 5.2. Les drogues utilises en prmdication .......................................................................................... 57 5.2.1. 1re groupe: Les vagolytiques ou inhibiteurs du systme parasympathique .......................... 57 5.2.2. Le 2e Groupe: C'est le groupe des analgsiques centraux: ...................................................... 58 5.2.3. Le 3e groupe Constitu par les ANXIOLYTIQUES ............................................................... 59 5.2.4. Le 4 groupe Constitu par les Neuroleptiques ....................................................................... 59 5.2.5. Le 5e Groupe: Les barbituriques ............................................................................................. 60 5.2.6. Recommandations en rapport avec la prmdication .................................................................. 60 CHAPITRE VI: LE DROULEMENT DE L'ANESTHSIE GNRALE ...................................61 6.1. Quelques techniques......................................................................................................................... 61 6.1.1. Anesthsie de base(narcose de base) ........................................................................................... 61 6.1.2. Anesthsie balance..................................................................................................................... 61 6.1.3. Anesthsie dissociative................................................................................................................ 61 6.1.4. L'anesthsie potentialise ............................................................................................................ 62 6.1..5. L'anesthsie vigile ...................................................................................................................... 62 6.2. Les tapes de l'anesthsie gnrale.................................................................................................. 63 6.2.1. La pr oxygnation ...................................................................................................................... 63 6.2.2. Induction anesthsique ................................................................................................................ 64 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

5Utilisation des curares en anesthsie ................................................................................................. 65 La transmission neuromusculaire .................................................................................................. 65 L'hydrolyse de l'actylcholine ....................................................................................................... 66 Mcanisme d'action des curares. ................................................................................................... 66 Pharmacologie de quelques curares............................................................................................... 67 Surveillance de l'induction ................................................................................................................ 67 6.2.3. Le maintien de l'anesthsie .......................................................................................................... 68 a)Anesthsie pour une intervention mineure de courte dure............................................................ 68 b)Anesthsie pour intervention moyenne ou mineure de longue dure............................................. 68 1. Anesthsie de longue dure sans curarisation........................................................................ 68 2. Anesthsie de longue dure avec curarisation ....................................................................... 68 6.2.4. Le monitorage du patient anesthsi............................................................................................ 69 6.3. Les signes de l'anesthsie gnrale .................................................................................................. 70 CHAPITRE 7. LE RVEIL ANESTHSIQUE.............................................................................73 7.1. Dfinition du rveil ........................................................................................................................... 73 7.2. Le rveil normal................................................................................................................................ 74 7.2.1. Le retour la conscience ............................................................................................................. 74 7.2.2. Le retour des fonctions ventilatoires............................................................................................ 74 7.2.3. Le rtablissement de l'quilibre thermique .................................................................................. 74 7.2.4. Modifications hmodynamiques.................................................................................................. 74 7.2.5. La douleur.................................................................................................................................... 75 7.3. Surveillance dans la salle de rveil .................................................................................................. 75 7.3.1. Au niveau du systme nerveux .................................................................................................... 75 7.3.2. Signes cardio-vasculaires ............................................................................................................ 75 7.3.3. Signes respiratoires...................................................................................................................... 76 7.3.4. Sur le plan urinaire ...................................................................................................................... 76 7.3.5. Surveillance digestive:................................................................................................................. 76 7.3.6. Surveillance de la temprature: ................................................................................................... 76 7.3.7. Une surveillance des constantes biologiques:.............................................................................. 76 7.4. Complications du rveil anesthsique............................................................................................. 77 7.4.1. Complications Respiratoire ......................................................................................................... 78 7.4.2. Complications cardio-vasculaires ................................................................................................ 79 7.4.2.1. La chute de tension artrielle avec plusieurs mcanismes:....................................................... 79 7.4.2.2. Les hypertensions artrielles ................................................................................................... 80 7.4.2.3. Les dsordres hydro lectrolytiques majeurs............................................................................ 80 7.4.3. Complications neurologiques........................................................................................................ 81 7.4.3.1. Retard ou absence de rveil: ..................................................................................................... 81 7.4.3.2. Une agitation post-opratoire: .................................................................................................. 81 7.4.3.3. Compression d'un nerf priphrique:........................................................................................ 81 7.5. Conclusion:..................................................................................................................................... 81 CHAPITRE VIII: ANESTHESIE GENERALE .............................................................................82 8.1. ANESTHESIE GENERALE INTRAVEINEUSE ......................................................................... 82 8.1.1. Les Barbituriques......................................................................................................................... 82 8.1.2. LA KETAMINE OU LE KETALAR.......................................................................................... 92 8.2. ANESTHESTESIE GENERALE INHALATOIRE ...................................................................... 98 8.2.1. Classification ............................................................................................................................... 98 8.2.2. Les Anesthsiques volatils........................................................................................................... 98 8.2.2.1. L'ETHER ETHYLIQUE(CH3-CH2-O-CH2-CH3 ............................................................... 98 8.2.2.2. LE FLUOTHANE ou HALOTHANE................................................................................ 103 CHAPITRE IX. ANESTHESIE LOCALE ET LOCOREGIONALE ............................................109 9.1. Dfinition......................................................................................................................................... 109 9.2. Mcanisme d'Action des anesthsiques locaux ............................................................................ 109 9.3. Classification................................................................................................................................... 110 9.4. LA TOXICITE DES ANESTHESIQUES LOCAUX .................................................................. 110 9.4.1. LA TOXICITE LOCALE.......................................................................................................... 110 9.4.2 TOXICITE GENERALE............................................................................................................ 111 9.5. PRESENTATION DES DROGUES(ANESTHESIQUES LOCAUX ........................................ 112 9.6. PHARMACOLOGIE DES ANESTHESIQUES LOCAUX........................................................ 112 9.7. LES DROGUES AJOUTES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX ............................................ 115 e Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005

69.7.1. LES VASOCONSTRICTEURS................................................................................................ 115 9.7..2. LES PRODUITS ACCELERANT LA RESORPTION: L'Hyaluronidase ............................... 115 9.7..3. LES MORPHINOMIMETIQUES............................................................................................ 116 9.7.4. D'autres produits utiliss............................................................................................................ 116 9.8. L'UTILISATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX .............................................................. 116 9.9. Rgles gnrales de technique ....................................................................................................... 117 9.10. L'ANESTHESIE LOCALE REGIONALE INTRAVEINEUSE.............................................. 118 9.11. BLOC DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE AXILLAIRE (Selon ERIKSSON .................. 120 9.12. PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE SUPRA-CLAVICULAIRE(Selon KUHLEN KAMPF) . 122 9.13. LA RACHIANESTHESIE........................................................................................................... 124 9.14. ANESTHESIE PERIDURALE(LOMBAIRE............................................................................ 133 9.15. LA PERIDURALE SACREE ou CAUDALE ............................................................................ 136 E II PARTIE: RANIMATION .....................................................................................................138 RANIMATION CARDIO-PULMONAIRE CHEZ L'ADULTE ET CHEZ L'ENFANT(NONATALE .........................................................................................................138 1. Contenu: ......................................................................................................................................... 138 2. Objectifs spcifiques...................................................................................................................... 138 3. Dtection des signes d'arrt cardiorespiratoire: ......................................................................... 138 4. Aide aux fonctions vitales: ............................................................................................................ 139 5. Gestes lmentaires de survie ....................................................................................................... 139 valuer si la personne est consciente ou non...................................................................................... 139 Passer directement l'A , B, C . de la ranimation............................................................................. 140 A: "Air- Way control" = contrle des voies ariennes:................................................................... 140 B = contrle de la respiration(breathing control ............................................................................ 140 C= Contrle de la circulation(circulatory control .......................................................................... 141 valuation............................................................................................................................................ 142 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................143


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partie: Anesthsie.

Chapitre 1er: Introduction1.1. Objectifs du cours Ce cours de 60 heures en Sciences Infirmires est confectionn pour les tudiants de 3e graduat. Il ne suffit pas pour donner toutes les capacits linfirmier hospitalier ou une accoucheuse. Il devra nanmoins avoir les habilets ncessaires pour: Evaluer ltat du patient avant ladministration de lanesthsie Choisir le protocole en fonction de ltat du patient et dautres critres bien connus de linfirmier. Conduire une prmdication selon les normes et les raisons dutilisation Diffrencier les tapes dune anesthsie gnrale Dterminer les modes dadministration de lanesthsie(locale, locorgionale et gnrale). Identifier les lments de surveillance per et post-opratoire.

Quelques notions sur lanesthsie selon le terrain feraient un complment prcieux ces notes. Les anesthsistes gradus qualifis ne sont forms pour linstant qu Kinshasa. La surveillance de la qualit de ce type de personnel fait que pour chaque anne, lon ne diplme quune dizaine dtudiants. Ltendue de la Rpublique Dmocratique du Congo ne sera jamais desservie convenablement ce rythme de formation. En consquence, la tche qui leur revient est assez souvent assume par dautres catgories dinfirmiers. Jestime donc que ces derniers doivent tre bien forms pour mieux assumer la tche que nous leur demandons. Il y a une conduite tenir qui est spcifique chaque intervention et ltat de sant du patient. Des conseils en fonction des interventions les plus frquentes en milieu africain permettraient linfirmier de se conduire correctement. Cet aspect fera lobjet des dition futures. 1.2. Dfinitions Le sommeil Diminution rversible naturelle et priodique de la perceptivit du milieu extrieur avec conservation d'une ractivit et conservation des fonctions vgtatives(JouvetSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

8 Michel, 2003). Cette vieille dfinition reste valable car elle permet de distinguer le sommeil du coma: un bruit violent rveille un dormeur mais pas un comateux. Depuis vingt ans, grce la polygraphie, la neurochimie et la polarographie, des progrs considrables ont t accomplis dans la connaissance du sommeil. Nous savons ainsi que le sommeil n'est pas un processus homogne, mais qu'il s'agit de la juxtaposition priodique de deux tats: le sommeil proprement dit et le sommeil paradoxal (qui correspond au rve). Chez l'homme, les diffrents stades du sommeil, selon la "profondeur", c'est--dire l'intensit d'un stimulus capable de rveiller un dormeur, s'enchanent dans le temps, depuis le stade I ou sommeil lger de l'endormissement, jusqu'aux stades II, III et IV caractriss par le ralentissement de la frquence de l'activit lectrique crbrale d'o le terme de "sommeil lent". Le sommeil s'accompagne de concomitants vgtatifs; par exemple, la tension artrielle et le rythme cardiaque diminuent ainsi que la temprature centrale; la respiration galement qui peut s'accompagner de ronflements. Les modifications respiratoires du sommeil sont parfois dramatiques chez le nourrisson puisque les commandes vgtatives des centres respiratoires peuvent alors se drgler (mort subite du nourrisson). On sait galement que les stades III et IV du sommeil commandent la scrtion d'hormones de croissance. Ce phnomne est important chez l'enfant puisqu'on a pu mettre sur le compte d'un mauvais sommeil d des conditions socio-conomiques mauvaises (bruit, promiscuit) certains retards de croissance qui cdent si l'enfant peut dormir correctement. Mcanisme du sommeil Le sommeil n'est pas la consquence d'un repos passif du systme d'veil mais il est provoqu par l'intervention d'un mcanisme actif. L'activit des neurones corticaux ne s'arrte pas au cours du sommeil mais subit des modifications particulires (synchronisation) que l'on a pu interprter comme la mise en marche de circuits empchant l'intgration des signaux du monde extrieur. Les mcanismes de l'endormissement et du sommeil ne sont sans doute pas univoques. On s'endort au cours d'une confrence ennuyeuse, aprs un bon repas ou si l'on reste trop longtemps veill. Deux thories complmentaires expliquent actuellement de nombreux faits, mais pas tous. Selon la premire, qui remonte Piron, il y aurait accumulation dans le liquide cphalo-rachidien, au cours de l'veil, de substances hypnognes (appeles au dbut hypnotoxines). On pense actuellement qu'il pourrait s'agir de peptides d'origine hypothalamique qui pourraient inhiber les neurones du systme d'veil (l'injection du liquide cphalo-rachidien d'un animal donneur, priv de sommeil, dans le systme ventriculaire d'un animal receveur peut augmenter la profondeur et la dure de son sommeil). Un neuromdiateur libr au cours de l'veil, la srotonine, synthtise par des cellules situes sur la ligne mdiane du tronc crbral (le systme du Raph) serait responsable du sommeil. La destruction des cellules qui synthtisent la srotonine au niveau du systme du Raph entrane, en effet, une insomnie de trs longue dure (plusieurs jours). D'autre part, le blocage de la synthse de la srotonine entrane aussi une insomnie - qui peut tre rversible en sommeil physiologique si l'on injecte le prcurseur immdiat de laSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

9 srotonine. Il est possible que la srotonine agisse comme une vritable hormone crbrale. En pntrant dans certains neurones, elle dclencherait la synthse de peptide hypnogne. L'action endormante du prcurseur de la srotonine peut, en effet, tre supprime par blocage de la synthse des protines. L'incertitude concernant les mcanismes du sommeil empche la ralisation de vritables drogues hypnognes physiologiques. Alors que l'homme a su trouver dans la nature des produits augmentant l'veil, il n'a pas encore trouv de molcules hypnognes naturelles. Les opiacs et leurs drivs ne sont pas de vritables hypnotiques. Les barbituriques entranent le sommeil en dprimant l'activit du systme d'veil, mais leur excs entrane une narcose ou un coma. Les benzodiazpines sont moins dangereuses, mais ont l'inconvnient de diminuer le rve. Lanesthsie Anesthsie: suppression plus au moins complte de la sensibilit(Franklin, 1995). L'anesthsie se dfinit par une abolition induite de la conscience et une incapacit percevoir la douleur. C'est un ensemble de techniques qui, utilises selon l'exprience et l'entranement de l'oprateur(anesthsiste ou l'anesthsiologiste) ont pour but d'abolir la douleur afin de permettre le droulement normal de l'acte chirurgical. Anesthsier: rendre momentanment insensible la douleur. En effet, le rsultat fondamental recherch par l'anesthsie tient dans la suppression douloureuse et sensorielle lie l'acte chirurgical(Okitokenge, 1982). Cette anesthsie doit tre bien distingue de l'analgsie, qui ne cherche que la suppression des sensations douloureuses lies la chirurgie ou toute autre cause de douleur. En ralit, l'anesthsie peut tre considre comme un tat de coma contrl et rversible. 1.3 Histoire de lanesthsie Linutilit apparente de la douleur physique a choqu beaucoup de gens, qui se sont demands pour quelle raison un patient devait souffrir pendant une nuit entire dune dent carie par exemple. Pourtant, la douleur a toujours une signification, au dbut en tout cas, elle nous est un signal dalarme, une faon de nous crier casse-cou. La nature sassure ainsi la garantie que ses forces mdiatrices seront suffisantes pour pouvoir remdier au mal ou le gurir. Mais ce signal de dtresse se prolonge parfois de faon inutile, et la douleur en puisant le malade quelle prive du sommeil ncessaire devient un obstacle la gurison. Comment la douleur a t vcue et par le mdecin et par le patient Les souffrances atroces du patient au cours de lopration pesaient sur le chirurgien. Il ne pouvait envisager une opration sans serrement de cur. On rapporte que John Hunter devenait ple comme la mort quand il fallait appliquer le bistouri. La seule faon de rduire cette tension nerveuse tait dabrger le plus possible la dure deSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

10 lintervention, ce qui ncessitait une dextrit extraordinaire et ntait pas toujours en faveur du travail bien fait. Par consquent, la rapidit avec laquelle les chirurgiens de lpoque pr anesthsique accomplissaient leurs performances tait incroyable. On rapporte que William Cheselden(1688 1752) passe pour avoir achev une lithotomie (extraction dun calcul de la vessie) en cinquante-quatre secondes! Pour traduire sa douleur, un chirurgien rapportait succinctement ce qui suit: Le patient qui devait subir une opration tait semblable un criminel se prparant tre excut. Il comptait les jours qui le sparaient de la date fatale. Ce jour venu, il comptait les heures. Il tendait loreille pour surprendre le bruit des roues de la voiture du chirurgien, son coup de sonnette, son pas dans lescalier, son pas dans la chambre, les cliquetis de ses instruments redouts, ses paroles graves et rares, ses ultimes prparations. Alors, tout en se rvoltant contre son sort, il se laissait attacher et sabandonnait au couteau cruel. Premires tentatives pour calmer la douleur Le premier devoir du mdecin a consist trouver le moyen de soulager son patient. En France, au XVe et XVIe sicle, des mthodes plus grossires et moins efficaces pour assommer le patient semblent avoir t admises. La plus agrable consistait enivrer le patient et la plus dsagrable ltouffer! car on avait compris que les humains comme les animaux pouvaient devenir insensibles si lon les serrait la carotide, de manire empcher lafflux du sang au cerveau. Par, Moore(1784) ont beaucoup utilis la mthode. Dautres chirurgiens insensibilisaient les membres en se servant dun tourniquet serr lextrme. John Hunter avait le mme effet avec moins dinconvnients pour le patient par le froid intense. La dcouverte des potions anesthsiantes Ds la haute antiquit, les hommes ont cherch des remdes capables de calmer les souffrances. Une potion calmante a t gnralement utilise comme moyen de calmer le patient. Les deux premires drogues de ce genre furent la mandragore et le chanvre indien ou le Hachisch. Les Egyptiens croyaient que la mandragore tait un don fait la mdecine par R ou R, leur dieu du soleil. Lherboriste mdecin romain Discorde, donne des instructions suivantes pour lusage de la mandragore: Faire bouillir les racines dans du vin, jusqu rduction dun tiers du liquide. Celui-ci sera ensuite conserv. Il convient den administrer un cyanthus si lon dsire insensibiliser ceux quil faut tailler ou cautriser. La plante de la mandragore possde une longue racine pivotante, souvent bifide(fendue en deux parties), qui la fait ressembler une silhouette humaine, particularit qui donna sans doute lieu la croyance superstitieuse que cette racine se mettait parfois crier quand on la dplantait, et que ce cri causait la mort de ceux qui lentendaient. Si ce cri ne les tuait pas, il leur faisait perdre la raison. Aussi, le chercheur de mandragore se bornait la dgager, pour ensuite lattacher au moyenSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

11 dune corde au collier de son chien, et se sauver au plus vite. Le chien sefforait, lui aussi, de senfuir et la racine se trouvait arrache. Un document indien dclare que le chercheur se bouchait les oreilles, de peur dentendre le cri effrayant de la mandragore qui pouvait le tuer, lui et son chien. La mandragore resta lanesthsique le plus employ pendant le moyen ge, et on sen servait encore pendant lpoque lisabthaine en guise de narcotique, ainsi que le prouvent les passages suivant emprunts aux drames de Shakespeare: Donne-moi boire de la mandragore pour que je puisse dormir tout ce grand vide de temps o mon Antoine est loin de moi tir de Antoine et Cloptre, acte I, sc.5. Ou encore Aurions-nous mang la folle racine qui fait prisonnire la raison? Tir de Macbeth. Dioscoride mentionne labsorption dun extrait alcoolis de mandragore avant une opration, ce qui suggre que les chirurgiens grecs de la Rome antique avaient coutume de pallier la douleur dune opration, en versant leurs malades des potions sdatives. Apule en donne la confirmation, dans un document qui date de lan 200 avant notre re: Si quelquun est oblig de se faire mutiler, brler ou scier un membre, quil en boive la moiti dune once dans du vin, et quil dorme jusqu ce que ledit membre soit tranch, sans douleur ni sensation. Pendant le moyen ge, pour une raison ou une autre, cette pratique misricordieuse fut abandonne sans doute pour viter le risque dadministrer une dose trop forte. Il existe un document du XVIIe sicle o il est question dun Barbier.chirurgien du nom de Nicolas Bailly, qui fut arrt et jug pour sorcellerie, par ce quil avait administr un narcotique puissant avant doprer ses patients. Le Hachisch, est galement dun ge vnrable. Amos parla, vers lan 700 av. J.C. du vin des condamns en parlant probablement du chanvre indien. Hrodote raconte que le hachisch se mangeait, mais sinhalait galement, et si cela est exact, le hachisch doit tre considr comme le premier anesthsique inhalatoire. Lusage de lopium Lopium lui aussi, est de connaissance fort ancienne, et on le doit aux Chinois. Shakespeare mentionne laction combine de la mandragore et de lopium: Pavot, ni mandragore, ni tous les sirops somnifres du monde, ne te restitueront jamais le doux sommeil que tu avais hier La dcouverte du protoxyde dazote La spcialisation connue aujourdhui sous le nom danesthsiologie a pris naissance le jour o Sir Humphrey Davy, linventeur de la lampe de mineur, dcouvrit les qualits anesthsiques du gaz hilarant, le protoxyde dazote. La faon dont sir Humphrey Davy sy prit vaut la peine dtre racont en ses propres paroles:Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

12 Au moment de percer une de ces malencontreuses dents appels dentes sapientiae(dent de sagesse), jprouvai une inflammation tendue de la gencive, accompagne des fortes douleurs qui empchaient la fois tout repos et toute activit. Le jour o linflammation devint insoutenable, jaspirai trois grandes doses de protoxyde dazote. Aprs quatre ou cinq inspirations, la douleur allait diminuant, lexcitation survenait, comme dhabitude, et le malaise disparaissait pendant quelques instants qui me parurent dlicieux. Mais lorsque je revenais mon premier tat, les douleurs revenaient, et je mimaginais quelles taient plus violentes aprs lexprience. Ces constatations, sir Humphrey Davy les communiqua aux mdecins, et pendant un certain temps, le gaz hilarant et ses proprits format lobjet dintrts passionns. Mais, linhalation du protoxyde dazote tait plus considr comme une sorte daimable jeu de socit, que comme une mthode pour provoquer lanesthsie. En Grande Bretagne, aucun mdecin ne songea en faire usage. Et si en Amrique la question net t approfondie, les proprits anesthsiantes du protoxyde dazote auraient bien pu tomber dans loubli. Le premier se servir du protoxyde dazote comme anesthsique fut un dentiste amricain, le Dr Riggs. Il avait assist des confrences o laction intoxicante du protoxyde dazote tait dmontr par le confrencier. Sous limpression de ce quil avait vu, le Dr Riggs en parla un de ses collgues, le dentiste Wells. Celui-ci sexclama: Pourquoi ne nous servirions-nous pas de ce gaz pour lextraction de dents ?. Sance tenante, les deux confrres dcidrent de faire lessai. Ds le lendemain, ayant obtenu par lentremise du confrencier un ballon de gaz: le Dr Wells sassit dans le fauteuil, prit le ballon, louvrit et aspira le gaz. Lorsquil fut suffisamment sous linfluence, il renversa la tte et Dr Riggs lui arracha une dent Il lui fallut dployer beaucoup de force, mais Wells ne manifesta aucune douleur. Aprs lopration, il resta encore pendant un certain temps sous linfluence du gaz, mais sitt quil ft revenu son tat normal, il agita les bras en criant: une nouvelle re commence pour les avulsions! Enchant des rsultats quil avait pu personnellement constater, le Dr Wells fit devant ses confrres, plusieurs dmonstrations danesthsie au protoxyde dazote. En un temps relativement court, la valeur de ce procd se trouva tablie. Mais le protoxyde dazote donnait une anesthsie beaucoup trop transitoire pour pouvoir convenir des interventions de longue dure. Aussi se mit-on la recherche dautres gaz ou produits volatils capables davoir un effet plus durable. La dcouverte de lEther Lther possdait, lui aussi, des proprits anesthsiantes, et le chimiste Jackson, en mme temps que le dentiste Morton, de Boston affirmait chacun en tre linventeur. Pendant des longues annes, une controverse acharne opposa les deux hommes. Sans doute avaient-ils fait la dcouverte simultanment, mais Dr Morton, encourag par les expriences du Dr Jackson avec le protoxyde dazote, avait-il t le premier employer lther dans son cabinet dentaire. En fait aucun des deux ne pouvait revendiquer lhonneur davoir dcouvert les proprits anesthsiantes de lther, car MichaelSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

13 Faraday, le clbre disciple de sir Humphrey Davy, avait bien avant eux donn la description du procd. Faraday russi endormir des animaux, et mme des volontaires laide dther, mais il ntait jamais all plus loin, croyant lanesthsie trop dangereuse. Au fond, le dithyl d'ther tait synthtis par Valrius Cordus(15141544) et test chez le poulet par Paracelse(1493-1541). Ce n'est qu'en 1847 que ltudiant de la facult de Mdecine de Harvard, William Morton, premier davoir compris la valeur des vapeurs dther pour lanesthsie complte, lutilise chez un malade devant subir une intervention chirurgicale lhpital de Massachusetts. Ce fut un vnement marquant pour lui, comme pour lhistoire de lanesthsie. C'est l'anesthsie gnrale qui a permis les progrs de la chirurgie et la recherche exprimentale chez les animaux. Lhistoire de lther et du protoxyde dazote est en tout point semblable. Dans les deux cas, les proprits anesthsiantes avaient t dcouvertes en Angleterre, sans quon en fit usage. Il fallut chaque fois que les amricains entreprissent den dmontrer lutilit en mdecine. En Angleterre, la premire opration chirurgicale avec anesthsie lther eut lieu lhpital universitaire de Londres: le Dr R. Reynolds, qui y assista, dcrivit la scne comme suit: Liston avait accept de tenter une anesthsie totale. Il me semble encore le voir au moment o il lana ses tudiants: Messieurs, nous allons essayer ce tour de passepasse yankee pour insensibiliser les gens! Lorsque Peter Square eut annonc: le patient est prt, monsieur le professeur, le bistouri de Liston fendit lair, je regardai ma montre pour calculer le temps, et vingt-six minutes plus tard, la jambe tomba sous la table. Alors, Liston se tourna vers ses tudiants pour leur dire: ce tour de passepasse yankee bat le Mesmrisme, messieurs. La dcouverte du Chloroforme Un gyncologue, connu au nom de Dr Simpson dEdimbourg, encore tudiant avait vu Liston oprer une femme venue de la Haute Ecosse, sans la moindre anesthsie, scne affreuse que Simpson ne put oublier. Sitt lther connu en Grande Bretagne, il se hta de ladopter pour les accouchements. Mais comme ce procd ne lui donnait satisfaction en gyncologie, il exprimenta avec dautres produits volatils. Miller, collgue de Simpson, raconte comment ils ont dcouvert le chloroforme: Un soir, bien tard, ctait le 4 novembre 1847, Dr Simpson et ses deux assistants et amis, les docteurs Keith et Duncan, sinstallrent dans la salle manger. Aprs avoir respir diverses substances sans constater beaucoup deffet, le Dr Simpson eut lide dessayer une fiole quil avait pose sur une table de dbarras. A cause de son poids excessif, il ny avait jusqu prsent attach aucune importance. Il sagissait, en fait, dune petite bouteille contenant du chloroforme. Ces messieurs se mirent chercher parmi le dsordre, et finirent par trouver la bouteille sous un monceau de documents. Chacun remplit alors son gobelet, et aussitt une hilarit insolite sempara de lassistance. Les yeux brillants, trs gais et loquaces, ils lourent larme dlicieux du nouveau fluide. La conversation atteignit un degr particulirement lev, qui charma les auditeurs: quelques dames de la famille, et un officier de marine, le beau-frre du Dr Simpson. Mais soudain on les entendit dclarer quil leur semblait entendre un bruit de moulin coton, un bruit qui allait en augmentant; puis, ce fut le silence complet etSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

14 les trois mdecins glissrent de leurs chaises sur le plancher, o ils restrent inanims. Une des dames prsentes tait une nice de Mrs Simpson. Revenue elle, elle raconta quelle stait endormie le plus tranquillement du monde, les bras croiss sur la poitrine, au moment mme o elle scriait: je suis un ange! Oh!, je suis un ange! Tout le monde se dclara enchant des proprits du nouveau gaz, et si grande tait la satisfaction du Dr Simpson que, moins de quinze jours plus tard, il avait chloroform au moins cinquante personnes, chaque fois avec un rsultat excellent, bien que ce produit fut contest pour les accouchements soit disant contraire aux enseignements de la Bible, en le qualifiant ainsi de leurre de Satan. Lanesthsie facilite par les synergies mdicamenteuses. La narcose est troitement lie au progrs mdical. Cest de France que devait nous venir le couronnement de luvre si bien commence. Un mdecin militaire franais, H. Laborit, frapp de la frquence du choc opratoire, du collapsus vasculaire, dcide dessayer de le prvenir en injectant systmatiquement certains produits au cours de la narcose. Il russit si bien quau bout de quelques annes, en 1951, il publia un livre o il explique comment il russit anesthsier, au moyen dagents qui ne possdent pas des proprits anesthsiques par eux-mmes, dans des conditions telles que des anesthsiques peu puissants, utiliss des doses gnralement incapables damener la narcose la profondeur exige pour un acte chirurgical majeur, soient capables dassurer alors une anesthsie gnrale constamment efficace. Lanesthsie gnrale employ est alors dimportance secondaire. Le moins toxique, le plus rapidement limin mme si dans les conditions normales, il tait incapable dassurer une anesthsie irrprochable, deviendra de ce fait le meilleur. La dcouverte de lanesthsie locale Lide de provoquer une anesthsie locale, sans que le patient ne perde connaissance, ne fut jamais tout fait trangre aux chirurgiens. Dans le pass, on avait cherch provoquer linsensibilit en comprimant les nerfs au moyen dun garrot, ou en refroidissant la rgion o lon devait oprer. Plus tard, on crut avoir abouti lorsque la cocane fut introduite en mdecine. Nous devons la cocane nouvel exemple dun remde trs ancien et primitif, aux Incas du Prou, qui vnraient larbrisseau appel coca, dont ils offraient les branches leur dieu soleil. Les prtres avaient coutume den mcher les feuilles et ils taient alors capables de fournir dincroyables preuves dendurance. De nos jours, les Pruviens ont reconnu que la mastication des feuilles de la plante sacre des Incas prvenait la faim et la fatigue. Le premier sen servir fut le chirurgien viennois Koller qui avait, en 1884, dcouvert sa haute valeur pour lanesthsie locale, lors des oprations de lil. Par la suite, les chirurgiens amricains mirent au point la technique: W. S. Halstead injecta des solutions de cocanes dans les extrmits des nerfs, et trois ans plus tard, J.L Corning introduisit la rachianesthsie.


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15 1.4. La douleur La douleur est l'un des symptmes qui poussent le plus frquemment

consulter le service de sant. C'est une sensation qui rsulte de la stimulation des rcepteurs spcifiques ports par des terminaisons nerveuses libres. Ces rcepteurs sont situs dans la peau et dans les structures profondes. Ce sont des terminaisons nerveuses dlicates dont les ramifications libres forment un rseau complexe dans l'ensemble du corps. Ces terminaisons se prolongent par des fibres de petit diamtre, fibres amyeliniques C et les fibres myeliniques A delta petite vitesse de conduction. Un seul neurone ganglionnaire de la douleur dont le corps cellulaire est situ dans le ganglion de la racine postrieure de la moelle se subdivise en de nombreuses petites branches priphriques qui innervent une surface cutane d'au moins plusieurs mm2. Les territoires cutans de chaque neurone se chevauchent et sont sous la dpendance de plusieurs neurones sensitifs. Ces rcepteurs se classent en trois catgories: - Les rcepteurs mcaniques(mcanorcepteurs) excits par les stimuli physiques dont l'intensit est importante menaant l'intgrit tissulaire. Ils rpondent donc une pression forte applique sur une large partie(surface) de la peau(souvent suprieur 1 cm2) et ont un seuil de rponse particulirement lev. - Les rcepteurs thermiques - Les rcepteurs polymodaux: rpondent non seulement la pression, mais aussi la chaleur et aux substances algognes, notamment les substances chimiques exognes et endognes. Mcanisme de dclenchement de la douleur Les stimuli de type physiques peuvent dclencher la douleur de deux manires apparaissant en succession: - Action directe sur les rcepteurs - Libration partir des tissus lss de substances endognes algognes. La plus puissante est la bradykinine(forme de kininognes plasmatiques par les protases tissulaires ou par la kallicrine plasmatique). Autres substances algognes - la 5 - hydroxytryptamine libre par les plaquettes - l'histamine en provenance des mastocytes - l'actylcholine - l'acide lactiqueSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

16 - les ions K+ - les prostaglandines(PGE2) - les prostacyclines( faible pouvoir algogne, mais diminue le seuil de rponses nociceptives, les sensibilisant aux autres mdiateurs algognes, renforant l'action de ces derniers). La stimulation de ces rcepteurs nociceptifs est toujours de tonalit dsagrable, mettant en jeu le prurit, soit la douleur. La transmission des influx Les rcepteurs ports par les fibres A delta sont responsables de la transmission de la douleur aigu de type piqre, coupure. Les rcepteurs ports par les fibres C transmettent une douleur sourde, lancinante, plus continue de type brlure. Les fibres qui conduisent ces influx sont de petit diamtre et donc trs sensibles l'effet des anesthsiques locaux. A leur entre dans la moelle, les axones font relais dans la substance glatineuse de Rolando, partie suprieure de la corne postrieure. Les influx en provenance des rcepteurs la douleur de type physique(piqre) parviennent au thalamus(noyau ventropostero-lateral) par le faisceau spino-thalamique latral, ensuite au cortex parital ascendant par la voie extralemniscale. Cette voie en passant dans le tronc crbral vers le thalamus, envoie des collatrales sur les formations rticulaires. Les fibres qui vont du thalamus vers le cortex envoient galement des collatrales sur le systme limbique et les formations rticulaires Cette voie vers le cortex a comme fonction principale la localisation du stimulus douloureux. Les influx en provenance des rcepteurs polymodaux(voie de la brlure) remontent vers le tronc crbral par le faisceau paleo-thalamique et gagnent le thalamus antrieur, les formations rticulaires et le cortex limbique. Ils donnent plus facilement naissance aux rpercussions psycho-comportementales de la douleur. Modulation de la transmission La transmission de la stimulation jusqu'au niveau cortical peut tre module de 3 manires diffrentes:


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17 1 Au niveau de l'entre des influx dans la moelle. Les cellules sensibles la douleur forment des neurotransmetteurs dont le mieux connu est la substance P(pain), polypeptide de 11 acides amins(AA). Cette substance P participe la transmission de l'information algogne au niveau de la moelle en excitant le neurone spino-thalamique. Alors, dans la moelle au sein de la substance glatineuse de Rolando, rsident des petits inter neurones synthtisant des peptides de 5AA, les enkphalines. Ceux-ci inhibent la transmission du message douloureux en hyper polarisant la terminaison mdullaire du neurone nociceptif et ce faisant rduisent la libration de la substance P et par consquent l'excitation du neurone spino-thalamique. N.B: L'acupuncture est une application de ce principe. 2 Le systme descendant qui s'articule sur l'interneurone mdullaire enkphaline. Des neurones de la substance grise des formations rticulaires autours de l'aqueduc de Sylvius reoivent des informations algognes par des collatrales des voies de la douleur d'une part et d'autre part des influx en provenance du cortex et de l'hypothalamus. Ces neurones riches en endorphines les projettent sur une voie descendante qui gagne les inter neurones enkphalinergiques de la corne postrieure de la moelle. Cette voie descendante utilise le 5-hydroxytryptamine comme neurotransmetteur. 3 Le jeu de la rticule activatrice ascendante. L'excitation des rcepteurs priphriques gagne le cortex par deux chemins: - La voie prcise paucisynaptique passant par le thalamus postrieur et gagnant une rgion corticale spcifique - Une voie globalisante, poly synaptique gagnant la reticulaire activatrice ascendante et de l l'ensemble du cortex entranant la raction d'veil cortical. L'activit de la rticule activatrice ascendante et par-l les rpercussions corticales de la douleur sont modules par le cortex limbique directement ou via l'hypothalamus dans le sens du renforcement ou dans le sens de l'extinction. Pour supprimer la sensibilit la douleur, l'anesthsiste dispose de mthodes(Ekutsu, 1982) * l'anesthsie gnrale * l'anesthsie locorgionale(ex: la rachidienne) et * l'anesthsie locale.


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18 L'anesthsie gnrale est obtenue par des effets mdicamenteux sur le systme nerveux central. En ralit, l'anesthsie gnrale associe trois effets: - l'analgsie - la perte de conscience - et le relchement musculaire. * L'analgsie comprend la disparition de la sensibilit douloureuse, thermique et viscrale, ce qui rend possible l'action du chirurgien, sans raction motrice de fuite ni manifestation inconsciente lie la douleur(augmentation du rythme cardiaque, respiratoire, apparition de sueurs, etc.). L'analgsie isole peut tre recherche(en obsttrique par exemple en ralisant une pridurale). * La perte de conscience, appele aussi narcose, sommeil est obtenue par suite d'un blocage pharmacologique temporaire, contrlable et rversible de certaines cellules du systme nerveux central(le cerveau principalement), plongeant ainsi le patient dans un tat d'inconscience. Cette situation est en rapport direct avec la profondeur de l'anesthsie(Fumbwe Katuku., 1987). Cette narcose entrane des modifications plus ou moins marques de certains rflexes indispensables la survie(Rflexes de dglutition) ou l'altration de certaines fonctions vitales(respiration). La narcose n'est pas absolument ncessaire l'anesthsie. Une autre technique, la neurolptanesthesie permet la conservation d'une participation consciente des patients, mais toutes les sensations et leur souvenir sont abolis durant cette priode. * Le relchement musculaire, autre fois obtenu par l'atteinte d'un 3e stade d'anesthsie trs profond, est aujourd'hui obtenu par l'action des curares. Il est noter que toute anesthsie provoque, mme sans administrer des curares, une certaine diminution du tonus musculaire. Si un seul de ces effets est indispensable, l'analgsie, l'association de trois actions, dans des propositions variables selon le genre de chirurgie envisage, est toujours souhaitable. L'anesthsie gnrale doit donc tre considre comme une varit de coma, entretenu par une ou plusieurs drogues, dont on peut tout moment contrler la profondeur et palier les effets dangereux tout en assurant sa rversibilit ds qu'il n'est plus justifi. Quel que soit le type, l'anesthsie idale est celle qui assure la conservation de l'tat gnral du malade tout en crant une analgsie complte et en prsentant des conditions opratoires optimales pour le chirurgien.Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

19 1.5. Les fonctions ou tches de l'anesthsiste - Examen du malade et slection d'une mthode ou d'un protocole anesthsique. - Prparation du malade - Conduire l'anesthsie et la ranimation - Surveiller les suites opratoire 1.6. Caractristiques des drogues anesthsiques Les drogues anesthsiques sont des poisons capables de provoquer une sorte de coma contrl. Pour tre utilis sans danger chez le patient, les anesthsiques doivent: 1) Avoir une action rversible c'est dire permettant un retour rapide et complet du patient dans sont tat d'avant l'anesthsie, grce au mtabolisme et excrtion des produits 2) Avoir une action contrlable(gnie de l'anesthsiste) grce la surveillance des signes cliniques pendant l'anesthsie, 3) Avoir une action prvisible(estimer ou prvoir la dose anesthsique pour un niveau d'anesthsie dtermin), prvoir aussi les effets secondaires. 4) Avoir un quotient thrapeutique lev, ce qui garantit la marge de scurit. Le rapport entre la dose ltale et la dose efficace doit tre leve. Ex produit Y ayant: - la dose lgre: 0,5mg / kg - la dose efficace: 1mg / kg - la dose ltale: 1,5 mg / kg => c'est un produit dangereux car les doses sont trs rapproches. 5) Avoir des effets secondaires minimes. Bien connatre la pharmacodynamie de chaque drogue et la manire de combattre ses effets indsirables avant d'en faire usage. 1.7. Le patient avant la chirurgie et l'anesthsie La chirurgie tout comme l'anesthsie constituent une agression pour le patient. Son organisme le manifeste par: - La libration des catcholamines suivie d'un syndrome d'hypertonie neurodiencphalique avec l'intervention du systme hypothalamo- hypophysaire et ses glandes cibles. - Le dclenchement de la libration de la noradrnaline par les terminaisons nerveuses et par la mdullosurrnale. - il s'ensuit des consquences:Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

20 a) Mtaboliques: L'agression perturbe le mtabolisme glucidique, lipidique et protidique en entranant une acclration du catabolisme. Cette acclration est proportionnelle la svrit et la gravit de l'agression. Elle entrane une acidose et des lsions cellulaires pouvant devenir irrversibles. b) L'quilibre hydroelectrolytique L'agression entrane une rtention d'eau, et du sodium dans les hmaties. La rtention d'eau est favorise par l'A.D.H et celle du Na+ par l'aldostrone, d'o diminution de la perfusion rnale. Il y a aussi excrtion du K+ due hyper catabolisme protidique et la fuite potassique extra cellulaire est due au dfaut d'A.T.P(nergie) c) L'quilibre acido basique. Les catcholamines et l'hypoxie entranent une acidose lactique et par consquent une production insuffisante d'A.T.P(nergie). Sur le plan clinique Hyperthermie par augmentation de la thermogense stimule par le catcholamines et les hormones thyrodiens. Si le malade reste trs longtemps dans l'tat d'agression, il s'ensuit: => un catabolisme azot accru aboutissant un amaigrissement par fonte musculaire. => hausse de la tension artrielle et du pouls par suite de l'effet inotrope et chrono trope positif de catcholamines. => L'A.D.H et l'aldostrone haussent la volemie(rtention de Na+ et scrtion d'eau dans le lit vasculaire) => Oligurie de la vasoconstriction glomrulaire et du flux rnal. => Au niveau du tube digestif, il y a ralentissement du transit due la prdominance orthosympathique. => Au niveau des poumons, il y a hyper ventilation cause de l'acidose lactique et hypocapnie. 1.8. Les 10 rgles d'or de l'anesthsieSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

21 1) valuer et prparer le patient adquatement. -> Toujours valuer le patient pour ne pas anesthsier * un asthmatique * un acidotique } -> sans le savoir * un anmique svre, etc. -> Si un mdicament interfre avec l'anesthsie, il faut le savoir et bien connatre le type d'interaction ? -> Prparer le patient en corrigeant la dshydratation, l'anmie svre, la dcompensation cardiaque, le diabte, etc. avant l'opration. 2) Mettre le patient en jeun. Ainsi mme s'il essaie de vomir, son estomac sera vide. Le jeun est recommand mme s'il s'agit de l'anesthsie locale, car si elle choue, on peut passer l'anesthsie gnrale sans insister. N.B: Il faut se rappeler qu'on ne peut jamais tre sr que l'estomac est vide mme aprs un jeun de 6h. 3) Anesthsier sur une table incline ou inclinable(pouvant accepter diffrentes positions). Pour ce, mme si le patient vomit alors qu'il est suppos avoir t mis en jeun, on doit tre capable d'incliner sa tte en bas ou la mettre en position trendelenbourg et viter par ce fait l'aspiration des vomitus dans les poumons. Donner l'anesthsie sur la table qui ne peut tre incline est une ngligence. Et si l'on est ngligent et qu'on anesthsie sur ce type de table alors, il faut immdiatement tourner la tte du patient sur le ct s'il vomit, pour protger les voies ariennes. 4) Contrler les mdicaments et l'quipement avant de commencer, spcialement quand on utilise un quipement simple: vrifier si l'on a tous les mdicaments avant de dbuter l'anesthsie, notamment les mdicaments de: * la prmdication * l'induction * l'entretien ou maintien * du rveil et de la ranimation ventuelle. L'quipement qui prserve les voies ariennes doit tre prt auprs de celui qui conduit l'anesthsie. 5) Contrler l'aspirateur qui sera constamment prt. Il devra tre test et fonctionnel, prt l'usage s'il y a vomissements(aspiration de l'oropharynx). Il faut par consquent prparer les canules et tubes d'aspiration. 6) Garder les voies ariennes libres, car elles peuvent facilement s'obstruer. Une des manires pour le faire est d'utiliser la canule de Guedel. Diffrentes dimensions doivent tre prpares en vue d'adapter celle qu'il faut au malade.Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

22 7) Il faut tre prt contrler la ventilation. Car tout anesthsique peut arrter la ventilation y compris la ktamine. A cet effet donc il faut prparer un ballon d'Ambu, une valve unidirectionnelle, et un masque. On peut contrler la ventilation seulement avec ces quipements. Le travail est facilit si l'on peut intuber le patient, ce qui ncessite un laryngoscope, des tubes endotrachaux(+ guide si ncessaire) et les tubes d'aspiration. L'intubation est le seul moyen dans lequel on est sr du contrle des voies ariennes, et de la prvention de l'aspiration des vomitus par patient(et viter ainsi une broncho-pneumonie chimique). 8) Placer toujours une perfusion pour avoir une voie veineuse prte. Dans ces conditions, on sait rapidement faire face aux complications possibles qui peuvent arriver durant l'anesthsie, notamment administrer sang ou perfusion rapidement. L'accessibilit une voie veineuse est une prcaution essentielle pour toutes les oprations majeures. 9) Surveiller le pouls et la tension artrielle, continuellement, durant l'intervention et immdiatement aprs. On pourrait ainsi tre capable d'entreprendre une action corrective ncessaire avant que ce ne soit trop tard. Un arrt cardiaque doit tre immdiatement dtect au cours d'une intervention. Une des voies les plus effectives pour cette surveillance est de placer un stthoscope prcordial sur la poitrine et le laisser continuellement dans les oreilles. Il existe aussi le stthoscope oesophagien qui remplit la mme fonction. 10) Toujours avoir quelqu'un dans la salle qui peut exercer effectivement une pression sur le cartilage cricode. Cette manuvre est trs utile pendant une urgence, pour arrter le vomitus de la voie digestive et aide ouvrir les cordes vocales pour laisser place un tube endotrachal. N.B(ou mot d'ordre) Un dsastre est toujours traitable s'il est reconnu en temps.


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Chapitre II: Prparation du malade l'anesthsie2.1. La visite pr anesthsique(valuation propratoire) But de la consultation propratoire: c'est de rduire la mortalit priopratoire. 2.1.1. Objectifs spcifiques - connatre l'affection chirurgicale actuelle et les pathologies mdicales associes. - tablir la relation anesthsiste - patient. - mettre en oeuvre une stratgie de soins pr, per et post- anesthsique. - obtenir le consentement clair du malade pour l'anesthsie prvue. - reporter les rsultats de l'valuation pr- anesthsiques dans le dossier mdical. 2.1.2. Importance de la consultation pr anesthsique Une saine pratique de l'anesthsie dpend largement de l'examen et l'valuation propratoire du patient. La ncessit de cet examen est vidente et l'on ne doit s'en soustraire, mme pour une urgence. Tout futur opr, mme chevronn, ressent son entre en milieu chirurgical avec crainte(appration). Cette impression pnible est gnralement aggrave par l'anonymat des grandes units des soins dans lesquelles l'quipe chirurgicale reste lointaine. Beaucoup d'oprs redoutent encore plus nettement l'anesthsie que l'intervention elle-mme. Le fait de laisser autrui disposer de sa conscience n'est pas aisment accepte. Le fait de faire connaissance avec la personne qui participera cette anesthsie, des explications simples, indispensables pour en comprendre les modalits et la ncessit ne sont jamais superflus. Encore faut -il avoir le souci de se mettre au niveau des inquitudes du malade qui on n'explique jamais trop. Il est donc important que le patient connaisse son anesthsiste et se confie en lui. 2.1.3. Consultation en tant que telle L'anesthsiste doit connatre son patient et choisir un protocole appropri de l'anesthsie. Comme toute consultation mdicale, la consultation pr anesthsique se droule de la mme manire que les autres -----> composantes de la consultation: * InterrogatoireSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

25 * Examen physique * Examens para cliniques(laboratoire, radiographie, ECG, EEG, etc.) * Choix de l'anesthsique locale 2.1.3.1. Interrogatoire ou anamnse On doit d'abord savoir l'affection pour laquelle le patient sera opr. Le dossier d'hospitalisation signale gnralement les aspects principaux de l'affection chirurgicale actuelle. Faut-il encore savoir si elle a entran une svre dpltion volmique? Quel est le diagnostic retenu? Quelles fonctions organiques sont elles affectes? Il est recommande de lire le dossier. On cherchera par ailleurs dans l'interrogatoire: - les antcdents mdicaux(pathologiques), maladies aigus ou chroniques - les interventions chirurgicales subies. A cette occasion le patient exprime souvent une opinion sur le mode d'anesthsie reue(?favorable ou dfavorable), fivre inexplique. Quelles complications? Pour ne rien oublier, demander les maladies selon cet ordre: - a) Au niveau de la tte, et du systme nerveux, demander concernant: * des blessures * pilepsie, convulsions, paralysie. * autres maladies(tumeurs) - b) poumons et voies ariennes suprieures, * difficult de respirer: asthme, etc. * toux avec expectoration: ? bronchite chronique ? ? tuberculose ? emphysme ? douleur thoracique ? tabagisme: combien de cigarettes par jour? - c) cur et circulation: * Rduction de la ventilation pendant l'exercice * rduction des activits quotidiennes: Palpitations cardiaques et Angine de poitrine * autres maladies antrieures comme hypertension, la fivre rhumatode d) Foie: * jaunisse * tendance de saignement * hpatiteSyllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

26 e) Rein: - oedmes de pieds - rtention urinaire - polyurie(diabte) f) Allergies et ractions * intolrance au fructose, mdicament + fruits * fivre allergique g) Les traitements suivis: trs frquemment, les traitements au long cours sont mal signals, les noms et posologie des produits utiliss sont oublies. Si possible se faire montrer les ordonnances. En se rfrant des traitements, il faut rechercher: * les digitaliques ->? arythmie ? -> signe d'intoxication * anti d presseur -> peuvent causer les tachycardies et arythmies cardiaques -> d'o arrter le traitement 3 jours avant l'opration. * anticoagulants -> taux de prothrombine + temps d'howel ->les arrter 2 semaines avant l'opration(dicoumarol) -> ? correction ? * les corticodes -> administration pr, per et ventuel post opratoire. Un traitement prolong aux corticodes peut conduire une insuffisance d'adrnaline avec comme consquence un collapsus cardio-vasculaire -> D'o la substitution avec 100g de cortisol en priode pr anesthsique et per opratoire est recommande si le patient un sterocorticothrapie dans les 2 derniers mois?. * les anti hypertenseurs + anti - arythmiques -> risque d'hypotension, nanmoins, une thrapie pri opratoire peut tre souhaite pour la stabilit cardiovasculaire per opratoire * les diurtiques -> ionogramme sanguin: hypokalimie ->correction propratoire * les anti diabtiques -> hypoglycmie per opratoire craindre * Les anti pileptiques: augmentent les effets des anesthsiques. * Les patients qui reoivent les phenothiaziniques ou leurs drivs sont sensibles aux barbituriques. * Les antibiotiques comme la streptomycine ou la nomycine peuvent potentialiser et donc prolonger le blocage neuro musculaire. h) Les habitudes comme le tabagisme qui entrane des incidents postopratoire, l'alcoolisme(thylisme) entrane l'induction enzymatique au niveau du foie -> d'o hyper catabolisme des anesthsiques -> Les sdatifs, comme l'alcool(en usage abusif) exigent une augmentation de dosage des anesthsiques. i) L'histoire familiale peut rvler des problmes avec l'anesthsie parmi les membres de la famille


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27 2.1.3.2. Examen physique L'examen physique met en vidence des observations qui suspectaient des complications pendant l'anesthsie, lors de l'interrogatoire. il porte: 1) Au niveau de la tte et du cou sur: * la couleur des conjonctives(? anmie, jaunisse ?) * la libert des narines(quand l'intubation nasale est envisage) * le degr d'ouverture de la bouche et la taille relative de la langue par rapport la bouche * la denture: en particulier les dents brches, articules(pivot), branlantes, fausses couronnes ou manquantes. Les dents branlantes peuvent tomber pendant la laryngoscopie. Les dentiers doivent tre enlevs, avant l'arrive en salle d'opration. Rechercher l'infection dans la bouche ? * la mobilit de l'articulation temporo-maxillaire et de la colonne vertbrale cervicale. Une limitation peut laisser prsager une intubation difficile. * La distance entre le cartilage thyrode et le menton qui doit tre de 3 travers de doigts quand la tte est en position neutre. Cette distance peut tre de 2 travers de doigts au moins chez un individu qui laissera prsager une intubation difficile. * la longueur du cou * la positon de la tranche -> mdiane -> ? dvie et sa mobilit. * la turgescence des veines jugulaires -> signe de l'insuffisance cardiaque. 2) L'ensemble des signes vitaux: * la pression artrielle est mesure aux deux bras pour voir s'il existe une cause d'asymtrie(chirurgie antrieure, anomalie congnitale, athrosclrose ou autres pathologies de ses branches) * Ensemble avec la T.A, le pouls doit tre enregistr dans le dossier du patient. * la taille et le poids permettent d'valuer les doses thrapeutiques. * l'examen des veines ponctionnables est ralis. 3) Le cur et les poumons: doivent tre bien auscults chez tous les patients. Il est important de lui demander de respirer, de tousser. L'impossibilit d'obtenir une toux efficace augure(prsage) des complications postopratoires surtout en chirurgie abdominale. Il est parfois important de mesurer les volumes pulmonaires.


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Fig. 1. Volumes respiratoires

1. Volume courant(VC): 500 ml 2. Rserve inspiratoire(VRI): 2,5l 3. Volume de rserve expiratoire(VRE): 1,5l 4. Volume rsiduel(VR): 1,5l 5. Volume ou capacit de rserve fonctionnel(VRF ou CRF): 3l 6. Volume de rserve inspiratoire(VRI): 3l 7) Capacit pulmonaire total: 6 l 8) Capacit vitale: 4,5 l L'anesthsie gnrale et la position couche diminuent la capacit rsiduelle fonctionnelle(VRF). Des atlectasies se constituent lorsque, pendant la ventilation courante, le volume pulmonaire chute en dessous du volume o certaines petites branches se ferment. Attention la toux pendant l'anesthsie qui peut vider ce volume et entraner l'arrt cardiaque subit !! Donc, le cur et le poumons doivent tre auscults chez tous les patients pour que l'on soit sr de l'tat de ces organes. Des dispositions spcifiques sont entreprises en fonction de l'tat du cur et du poumons et la limite, ranimer(traiter) avant d'intervenir car : - Les patients ayant une pathologie pulmonaire ont un risque plus lev de dvelopper une insuffisance respiratoire postopratoire. L'examen devra donc dtecter: * une diminution de murmures vsiculaires(due un emphysme) * une prsence ou absence matit la percussion * obstruction bronchique(rles sifflants) ou wheezing * rles crpitants inspiratoires(pneumonie, etc.)Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

29 NB: Une infection respiratoire aigu est une contre indication opratoire. Il faut au moins attendre une semaine aprs la gurison complte avant de fixer une nouvelle date d'opration. * d'autres signes respiratoires -> la frquence respiratoire: - 40/ minute ---> Nouveau n - 20/minute----> Enfant - 10-16/ minute ----> Adultes -> le mode respiratoire 1 ---> temps expiratoire prolong par rapport au temps inspiratoire. Un temps expiatoire forc, tmoignent d'une obstruction des voies ariennes. 2---> L'inspiration paradoxale. Normalement, la paroi abdominale se soulve pendant l'inspiration. Une respiration paradoxale suggre une paralysie ou une fatigue svre du diaphragme . 3--->L'utilisation des muscles respiratoires accessoires tel que : le sterno cleido - mastodiens pendant l'inspiration, rsulte d'une diminution de la puissance des muscles de la paroi thoracique ou du diaphragme et/ou d'une diminution de la compliance pulmonaire. 4---> Symtrie de la respiration: Une mobilisation rduite ou retarde d'un hmidiaphragme est possible dans des maladies de la plvre ou dans des syndromes pulmonaires(william E.Hurford, 1988 in manuel d'anesthsie clinique, pp 34-35). Pour le cur: La frquence cardiaque : si augmente---> temps prvu pour le remplissage diastolique diminue ---> baisse de la perfusion coronaire * La localisation du choc de pointe, * Une auscultation visant mettre en vidence un bruit de galop, un souffle, etc... un lectrocardiogramme peut permettre de prciser le rythme, et la frquence cardiaque, la prsence et la localisation d'une ischmie + et / ou d'une ncrose myocardiaque, etc. 4) Les membres suprieures. - L'existence de pouls, des zones de phlbites, gales doivent tre recherch ( ? Infection locale, cellulite, prsence de traumatisme antrieur ou des malformations. - l'examen des veines ponctionnables - prise des autres signes vitaux(TA) 5) Abdomen


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30 *Recherche des sensibilits: -Hpatiques ou hepato mgalie. ?nodulaire?? lisse?? - splno mgalie - gastriques, hypogastrique - rnales(costovertebrales)2.1.3.3. Examens para cliniques

Le bilan biologique minimum comporte: - Dans le sang: * la dtermination du groupe sanguin, mme chez un sujet porteur d'une carte de groupage(toujours suspecter d'erreur de transpiration) * l'hmoglobine: Normal = 12 - 17 g %, hmatocrite: 25 - 30% bien tolrs(taux rcent) pour tous les patients * Temps de coagulation(3 - 6 minute---> sang veineux) *Temps de saignement = ( 1 - 3 minute ) *Nombre de plaquettes: (150 000 - 400 000/ml ) * Leucocytes (Normal = 4000 - 11000/ml) * HCO3( Bicarbonate) : 24 - 32 mEq/l) *Ure * Cratinine: 0,5; 1,4mg%) * Glycmie *Ionogramme - Na+ ( 135 - 148 mmol/l - K+( 3,8 - 5,3 mmol/l - Cl- ( 95 - 105 mmol/l - Ca+ ( 2,25 - 2,6 mmol/l a peu prs 4,5 - 5,7 m Eq * tests des fonctions hpatiques (SGOT et SGPT) - Dans les urines: recherche de sucre et de l'albumine - Clich thoracique rcent en cas de problme pulmonaire ou cardiaque en fonction des exigences cliniques. Pour les adultes en bonne sant de plus de 40 ans un ECG est systmatique avant l'anesthsie. - Test HIV.2.1.3.4. Information du patient

Aprs tous les examens, l'anesthsiste doit dire certaines choses au patient pour le calmer, le rassurer et le mettre au courant des activits qui suivent . Le patient doit tre inform sur:Syllabus d'anesthsie - ranimation destin aux tudiants de 3 Graduat des Instituts Suprieurs des Techniques Mdicales en Rpublique Dmocratique du Congo. Edition 20042005e

31 * Le jour et l'heure de l'intervention et l'heure aprs laquelle il ne doit plus manger ni boire *l'heure prvue pour l'intervention *la prmdication qui lui sera donne, de sa voie et l'heure de son administration, ou au contraire de l'absence de la prmdication. *Informer qu'aprs son arrive en salle d'opration(transport la S.O dans les autres pays), l'anesthsiste doit poser une voie veineuse, placer un brassard pour la prise de la tension artrielle et si ncessaire des lectrodes d'E.C.G, un capteur d'oxymtrie pulse et d'autres cathters de monitorage. *Qu'aprs l'intervention, il sera transport en salle de rveil *Que l'anesthsiste ou un autre membre de l'quipe va le revoir aprs la chirurgie NB: L'information doit se restreindre aux seuls actes de l'anesthsiste. Il incombe au chirurgien de communiquer ses opinions sur le diagnostic, le pronostic et la tactique en ce qui concerne la chirurgie en postopratoire.2.1.3.5. Obtention de consentement clair du patient

Aprs avoir expliqu la conduite anesthsique choisie, il faut obtenir le consentement du patient. C'est aussi le devoir de l'anesthsiste de rvler les risques inhrents la technique anesthsique, lments essentiels un patient responsable pour prendre sa dcision. En gnral, l'information s'attache plus aux complications relativement frquentes ou qui provoquent des squelles graves, que l'ensemble des risques possibles. Ex: * La rachianesthsie --->cphale, lsions nerveuses, mningites, arachnodite, arrt respiratoire. * Si pridurale: ponction dure-merienne accidentelle, injection intra rachidienne massive, injection IV, rupture du cathter, hmatomes et abcs priduraux et cphales. * Anesthsie gnrale: inhalation bronchique, lsion crbrale, collapsus cardiovasculaire, traumatisme dentaire nerveux, hpatite en cas d'anesthsie l'halothane) * Transfusion sanguine: Infection(hpatite B, VIH) raction fbrile et hmolyse. * Les voies d'abord vasculaire ( ---> rduction de capital veineux ou artriel, pneumothorax, etc. NB: Dans certaines circonstances particulires, l'anesthsie peut se faire sans consentement, notamment en extrme urgence ou avec consentement limit ---> ex: refus de transfusion par le patient tmoin de Jhovah. Dans de tel cas, il est prudent d'avertir sur le champ le chef de dpartement d'anesthsie ou son remplaant et


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32 l'administration de l'hpital(surtout en Europe pour prvenir des dossiers judiciaires aprs!!)2.1.3.6. Relation anesthsiste - patient

Les patients peuvent avoir l'impression que l'anesthsiste leur consacre moins de temps que les autres membres, puisque les patients sont inconscients pendant la priode ou l'anesthsiste participe le plus au traitement. Un entretien propratoire consciencieux, bien conduit, sans prcipitation, peut surmonter ces difficults intrinsques et lever l'anesthsiste au rang de praticien respect et responsable. L'valuation propratoire donc aide tablir la relation et procurer aux patients un surplus de confiance. Une visite et un examen correctement excuts procurent au malade une sdation comparable celle obtenue avec 100 mg de pentobarbital et sont plus efficaces que les mdicaments pour diminuer l'anxit du patient et lui apporter un rconfort moral(Tarot J.P, Georges Gorys et al, 1987). Si la personne qui interroge n'est pas celle qui administrera l'anesthsie, le patient doit le savoir, mais aussi tre assur que l'anesthsiste sera d'une comptence quivalente et sera parfaitement au courant des rsultats de l'entretien. L'acceptation par le patient de certains gestes particuliers, et sa coopration pendant ceux-ci (ex: blocs nerveux rgionaux ou locaux, mise en place de cathter IV, etc.) dpendent souvent de la relation qui a t tablie pendant la visite propratoire.2.1.4. Dtermination de l'tat physique

Aprs l'examen physique et para clinique le patient est mis dans une classification correspondant son tat physique. Cette classification a t faite par l'ASA(American society of anesthesiologists). Le malade est mis dans une des ces cinq classes:2.1.4.1. Risques du patient

Classe 1: Personne normale en bonne sant. ---> L'tat pathologique qui exige l'intervention chirurgicale est localis et n'a pas d'incidence systmique. Ex: un patient bien portant atteint d'une hernie inguinale ou une femme bonne sant, dont l'utrus prsente un fibrome.


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33 Classe 2: Patient atteint d'une affection organique peu svre. Ex: Diabte lger, hypertension artrielle, amnsie, les ages extrmes, l'obsit excessive et bronchite chronique. Classe 3: Patient atteint d'une maladie organique svre limitant son activit sans entraner d'incapacit vritable. Ex:- les cardiopathies organiques trs dcompenses, Diabte grave, Insuffisance hpatique, pulmonaire et infarctus du myocarde. Classe 4: Patient atteint d'une maladie organique invalidante mettant constamment sa vie en danger. Ex: Insuffisance hpatique, pulmonaire, rnale ou endocrinienne avance. Classe 5: P

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Anesthesie