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Le Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 97—101
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
RUBRIQUE PRATIQUE
Anesthésie de l’enfant enrhumé
Anaesthesia of a child with an upper respiratory tract infection
Corinne Lejusa,∗,1, Laurent Brisardb
a Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, Hôtel-Dieu hôpital Mère-Enfant, CHUde Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, Franceb Service d’anesthésie et de réanimation chirurgicale, hôpital Nord Laennec, CHU de Nantes,boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 01, France
MOTS CLÉSAnesthésie ;Enfant ;Pédiatrique ;Infection des voiesaériennes supérieures
Résumé La rhinopharyngite est une pathologie très fréquente chez l’enfant. La présenced’une infection des voies aériennes supérieures majore de facon significative le risque decomplications respiratoires susceptibles d’émailler les différentes étapes de l’anesthésie d’unenfant. Leur évolution est habituellement favorable, cependant elles peuvent mettre le pro-nostic vital en danger. Aussi, les objectifs de cette mise au point sont de préciser leur nature,les circonstances favorisantes, les mesures préventives et les traitements spécifiques. Il s’agitaussi de guider et d’argumenter l’analyse individuelle bénéfice—risque qui conduit ou non àrécuser le jeune patient.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSAnaesthesia;Child;
Summary Rhinopharyngitis is a very common condition in children. The presence of aninfection of the upper airways increases significantly the risk of respiratory complicationsfrom induction of anaesthesia to recovery. The outcome is usually favorable, however some
Paediatric;Upper respiratory
complications can be life-threatening. Thus, the objective of this review is to give a compre-hensive overview of the mechanisms, consequences, circumstances, preventive measures and
tract infection specific treatments of upper respiratory tract infection; and to guide and argue the individual
risk-benefit analysis leading or n© 2013 Elsevier Masson SAS. All r∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Lejus).
1 Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.02.005
ot to cancel surgery.ights reserved.
réservés.
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La version audio de cet article est disponible en podcast(Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).
ntroduction
es rhinopharyngites représentent la première pathologienfectieuse de l’enfant dont l’origine est virale dans 90 %es cas. Un quart des enfants de moins de cinq ans sontorteurs d’une infection virale prouvée par culture. Pluse 200 virus peuvent être responsables des infections rhi-opharyngées, mais ce sont les rhinovirus, myxovirus et leirus respiratoire syncytial (VRS) qui sont le plus souventmpliqués. Un enfant présente en moyenne trois à huit épi-odes d’infection par an. L’évolution des infections des voiesériennes supérieures est habituellement favorable en sept
dix jours. Bien que l’issue en soit le plus souvent favorable,e multiples études concluent que ces infections majorent leisque de complications respiratoires périopératoires. Leurréquence n’autorise pas de récuser systématiquement cesnfants sur la base du principe de précaution, sous peinee devoir fermer les blocs opératoires en période hivernale.ussi, l’objet de cette mise au point est de préciser les élé-ents qui permettent d’optimiser la prise en charge de nos
eunes patients.
hysiopathologie
u cœur du problème se trouve l’hyperréactivité bron-hique prolongée induite par l’infection des voies aériennesupérieures, présente même en l’absence de signe cli-ique d’infection bronchique ou pulmonaire. L’infectionirale diminue le seuil de la réponse cholinergique aux sti-uli irritants pendant six à huit semaines. L’hypothèse lalus ancienne est l’altération de l’épithélium bronchique,ui expose les récepteurs cholinergiques à l’irritation etéclenche la contracture des fibres musculaires lisses bron-hiques. Ce mécanisme n’est pas seul en cause. Desxpérimentations animales ont mis en évidence une réponsexagérée des récepteurs, qui sont de deux types. Lesécepteurs M3 provoquent une bronchoconstriction. Lesécepteurs M2 jouent un rôle de rétrocontrôle négatif sura libération d’acétylcholine. Physiologiquement, des neu-opeptides appelés tachykinines, libérés à l’extrémité desbres afférentes du nerf vague, favorisent la bronchocons-riction, en facilitant la transmission cholinergique et parn effet direct sur le muscle. Le mécanisme de cette libéra-ion n’est pas éclairci. L’infection virale amplifie la réponse.es neuramidases virales altèrent les récepteurs M2 et lesirus diminuent la sécrétion épithéliale des endopeptidaseshargées d’inactiver les tachykinines.
L’hyperréactivité bronchique sensibilise les voiesériennes à l’effet irritant des gaz anesthésiques et auxtimulations nociceptives de l’intubation endotrachéale.
’anesthésie exerce aussi des effets défavorables sur’évolution de l’infection. Bien que les halogénés semblentetarder la réplication virale, ils pourraient aussi favo-iser l’émergence de variants indésirables. Les agentsrldv
C. Lejus, L. Brisard
nesthésiques altèrent la réponse immunitaire, diminuent’activité bactéricide pulmonaire et le flux mucociliaire pul-onaire. L’absence de déglutition majore l’encombrement
hinopharyngé, source d’obstruction en phase de réveil. Enas d’encombrement bronchique préalable, l’absence deoux pendant la période anesthésique favorise la survenuee bouchons muqueux. L’intubation (surtout nasotrachéale)t la ventilation en pression positive, favorisent l’extensione l’infection vers le tractus pulmonaire. L’atélectasieecondaire à l’obstruction bronchique par un bouchon deecrétions nasales, entraîné par la sonde d’intubation, estgalement décrite.
omplications respiratoires
’existence d’une infection des voies aériennes supérieuresajore indéniablement l’incidence des complications res-iratoires par un facteur 2 à 10 [1]. L’issue de cesomplications est généralement favorable dans des mainsxpérimentées. Les études épidémiologiques ne mettent pasn évidence d’augmentation de la mortalité. Les rares cas deécès ou de complications sévères sont en relation avec unerise en charge inadaptée ou une pathologie sous-jacenterave comme une myocardite virale, dont la symptomato-ogie initiale est comparable à celle d’une rhinopharyngite.es principales complications anesthésiques rapportées dansa littérature chez les enfants atteints d’une infection desoies aériennes supérieures sont le laryngospasme, le bron-hospasme, les épisodes hypoxémiques, l’obstruction desoies aériennes supérieures, la dyspnée laryngée ou stridor.
Le laryngospasme est la complication la plusredoutée par les anesthésistes prenant en charge
occasionnellement des enfants.
Un réflexe exagéré de protection des voies aériennes,e plus souvent secondaire à une profondeur d’anesthésiensuffisante, conduit à la fermeture partielle ou totalees cordes vocales. Son incidence est de l’ordre de 1 %.elon le registre nord-américain Pediatric Perioperativeardiac Arrest (POCA), c’est l’origine la plus fréquente’arrêt cardiaque périopératoire, heureusement le plusouvent réversible [2]. En effet dans la majorité desas, l’hypercapnie et l’hypoxie abolissent la contracturearyngée. Le traitement comporte l’arrêt de toute stimu-ation, l’administration de 100 % d’O2 à l’aide d’un masqueacial bien hermétique, la subluxation, l’appel à l’aide,’approfondissement de l’anesthésie par voie intraveineuse20 % de la dose d’induction) suivie de l’aspiration pharyngéeen cas d’encombrement ou de régurgitation) et d’un essaie ventilation en CPAP ou en pression positive, en évitantes pressions excessives. Le plus souvent, l’administratione propofol (1 mg/kg) s’avère efficace. En cas d’échec et’absence de contre-indication, la succinylcholine peut êtredministrée. De faibles doses (≤ 0,5 mg/kg) seraient suffi-antes, les doses plus élevées exposant à des troubles du
ythme. En l’absence de voie veineuse, la voie intramuscu-aire (4 mg/kg) était classiquement recommandée, en dépite son délai prolongé et bien que la levée du spasme sur-ienne alors probablement du fait de l’hypoxie avant que
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Anesthésie de l’enfant enrhumé
n’agisse le curare. La voie intra-osseuse est une alterna-tive équivalente à la voie intraveineuse [3]. Un œdèmepulmonaire peut survenir du fait de la dépression intra-thoracique engendrée par les mouvements respiratoires,parfois de facon retardée (quatre à six heures), mais ilest d’évolution habituellement favorable. Un laryngospasmecomplet expose lors des essais de ventilation en pressionpositive au risque d’insufflation gastrique, ce qui imposeune vidange gastrique précoce, pour ne pas gêner la coursediaphragmatique.
Le bronchospasme est favorisé par l’intubation trachéalede même que le stridor laryngé. L’utilisation de sondes àballonnet n’en modifie pas la fréquence. Il en est de mêmepour la toux.
Les faibles réserves d’oxygène de l’enfant et le risquede dégradation rapide de la situation imposent uneréaction rapide devant la survenue de toute hypoxémiemême modérée. L’augmentation du rapport ventilationalvéolaire/capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et uneconsommation d’oxygène élevée expliquent la survenued’autant plus rapide que l’enfant est jeune, de l’hypoxémieen cas de ventilation inadéquate ou d’apnée. Une saturationpulsée en oxygène (SpO2) à 90 % est généralement considé-rée comme la valeur la plus basse acceptable. Cependant, sion attend ce seuil pour restaurer une ventilation efficace audécours d’une apnée, la SpO2 continue de décroître jusqu’àune valeur comprise entre 74 % et à 85 % selon la qualité de lapréoxygénation. Dix à 20 secondes sont suite encore néces-saires pour atteindre à nouveau une SpO2 à 99 %. Aussi, aprèsune préoxygénation optimale, pour éviter les désaturationsen dessous de 90 %, on doit être en mesure d’assurer uneventilation efficace dès que SpO2 atteint 95 % [4].
Quels sont les autres facteurs de risque decomplications respiratoires ?
Les facteurs de risque liés au terrain sont l’âge inférieurà un an, des antécédents de prématurité, d’hyperactivitébronchique (toux nocturne, asthme d’effort, plus de troiscrises par an) ou d’atopie (eczéma) personnelle ou fami-liale (plus de deux), de tabagisme passif, l’obésité et unsyndrome d’apnée du sommeil. La chirurgie ORL (en parti-culier adénoïdectomie et amygdalectomie) expose d’autantplus à la survenue de complications respiratoires qu’elleconcerne le plus souvent des enfants enrhumés. Les facteursliés à l’anesthésie sont plus débattus. Une pratique pédia-trique insuffisante, l’utilisation de masque laryngé, d’uneinduction par inhalation et l’entretien par le desflurane plusirritant que le sévoflurane augmenteraient également lerisque.
Quels enfants faut-il récuser pour uneanesthésie ?
Cette thématique n’a pas fait l’objet de consensus ou de
recommandation formelle. Une attitude sécuritaire maxi-male, qui consisterait à récuser tous les enfants enrhumés,est dans les faits impossible à appliquer. De multiples étudesont tenté d’identifier parmi les enfants enrhumés, ceuxtog
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ui étaient le plus exposés aux complications respiratoires.ependant la synthèse de la littérature se heurte à desroblèmes méthodologiques. Il n’existe pas réellement deéfinition de l’infection des voies aériennes supérieures.ussi, les critères d’inclusion des enfants varient selon
es auteurs. Les patients, inclus dans les études prospec-ives, ne souffrent finalement que d’infection des voiesériennes supérieures modérée, dans la mesure où poures raisons éthiques évidentes, il est laissé à la discrétione l’anesthésiste d’exclure les enfants dont l’état cliniquest jugé incompatible avec la pratique d’une anesthésiec’est-à-dire en cas de fièvre, de toux productive, de signe’infection basse et de râles bronchiques).
La décision repose donc sur une analyse individuelleénéfice—risque qui n’est pas exempte d’éléments subjec-ifs. Il est facile, pour une chirurgie programmée, de récusera population d’enfants présentant un tableau caricaturalu des signes évidents de virémie (malaise, diminution de’appétit, signes digestifs). Ces enfants sont d’ailleurs exclus’emblée de la plupart des enquêtes épidémiologiques. Laécision est plus difficile devant un enfant apyrétique, ayanteulement le nez encombré.
D’après les résultats d’une enquête postale auprèses membres de la société américaine d’anesthésieédiatrique, 34,5 % reportent « rarement » une inter-ention en cas d’infection des voies aériennes supé-ieures, 20,9 % « habituellement » et 2,9 % la reportent
systématiquement ». Il n’y a donc pas d’attitude uni-oque. Les praticiens ayant une expérience supérieure àix ans repoussent plus facilement l’intervention que lesoins expérimentés. Dans cette enquête, les symptômes
ontre-indiquant à eux seuls l’intervention sont la fièvre,ne toux productive, des râles bronchiques ou sibilants à’auscultation pulmonaire. Dans la mesure où dans les tra-aux les plus récents le risque est faiblement augmentéar une rhinorrhée claire, une toux sèche et/ou des anté-édents d’infection supérieurs à deux semaines, il est plusabituel de récuser les enfants ayant une rhinorrhée verteurulente, ou une toux grasse active ou datant de moinse deux semaines. Il est impossible d’attendre la dispari-ion totale de l’hyperréactivité, si on considère qu’un jeunenfant peut souffrir de huit à dix épisodes annuels de rhi-opharyngites, car il a de fortes chances de récidiver dans’intervalle.
Un examen préopératoire minutieux, le matin mêmee l’anesthésie, est donc indispensable et devrait incluredéalement l’examen de la cavité buccale. Cependantet examen n’est pas toujours aussi facile à réaliserpleurs, enfant non coopérant). L’auscultation pulmonaire,n ventilation spontanée, sous-estime souvent le degré’encombrement bronchique. La réalisation systématique’une radiographie thoracique préopératoire chez un enfantnrhumé est excessive. Néanmoins, elle peut être indiquéeour éliminer un foyer pulmonaire, si la toux est le principalymptôme. Il convient de conserver à l’esprit qu’une rhi-orrhée modérée et une toux non productive peuvent êtrees premiers signes d’une infection beaucoup plus sévèreu’une simple rhinopharyngite virale.
La stratégie doit prendre en compte l’existence d’un
abagisme passif, la nature de la chirurgie (fonctionnelleu non), les conséquences éventuelles de son report (étran-lement d’une hernie), les modalités possibles du maintien
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e la liberté des voies aériennes, l’âge de l’enfant et saropre expérience. Il faut individualiser les enfants ayantne pathologie chronique justifiant une chirurgie portantur les voies aériennes supérieures (myringotomie, pose’aérateurs transtympaniques, amygdalectomie et adénoï-ectomie). Il est alors le plus souvent illusoire d’espéreru report de l’intervention, une amélioration spectaculaire.
l’inverse, la prudence s’impose en cas de prématu-ité, d’asthme, de cardiopathie congénitale. Il est toujoursudicieux de prévenir les parents, lors de la consultation’anesthésie, du report éventuel de la chirurgie en cas’infection des voies aériennes supérieures avérée, ce quiontribue à éviter de longs déplacements inutiles quand’infection est sévère, et l’agacement généré par la désor-anisation d’un planning familial difficile à établir.
omment réduire l’incidence desomplications ?
espect des « basiques »
a préoxygénation retarde la désaturation en cas d’apnée,ais elle est parfois difficile à réaliser sur un nourrisson
’appréciant pas l’application hermétique du masque. Laurée de la préoxygénation varie en fonction de l’âge : enessous de un an, la probabilité d’atteindre en 60 secondesne fraction expirée d’oxygène (FeO2) supérieure à 90 %st de 90 %. Au-delà d’un an, le délai est un peu plusong mais l’objectif est atteint chez tous les enfants en00 secondes et une FeO2 supérieure ou égale à 90 % esttteinte en 60 secondes dans 88 % des cas. Le gain enermes de réserve d’oxygène est cependant d’autant plusaible que l’enfant est jeune. Une fraction inspiratoire éle-ée d’oxygène n’est pas recommandée pendant l’entretiene l’anesthésie en dehors de la survenue d’évènementsritiques, car elle majore le volume des atélectasies. Ilst particulièrement important d’attendre le stade 3 pouroute stimulation, d’éviter l’insertion prématurée de laanule de Guédel ou d’une canule trop longue, d’assurerne anesthésie profonde avant l’intubation, voire utili-er un curare et les tentatives itératives d’intubation.’aspiration buccale, pharyngés, voire trachéale est réali-ée sous anesthésie profonde. À l’extubation avec aspirationans la sonde endotrachéale, il faut préférer l’application’une pression positive ballonnet gonflé, qui diminue laréquence des désaturations et en retarde la survenue.ertains auteurs préconisent en cas d’hyperréactivité bron-hique sévère l’extubation endormie plutôt qu’éveillée en’absence de contre-indication (estomac plein, facteurs deisque d’inhalation, intubation difficile, syndrome obstruc-if). Aucune technique n’a fait la preuve de sa supériorité.éanmoins, la technique endormie est réservée aux prati-iens les plus expérimentés. L’extubation ne doit jamais enucun cas être réalisée en phase intermédiaire, en stade 2 deuédel. Toute stimulation doit être évitée en phase de
éveil.
rémédication
l n’y a pas de donnée sur l’intérêt d’une prémédicationédative même si intuitivement une induction anesthésique
C. Lejus, L. Brisard
ur un enfant calme est préférable. Les anticholinergiquesar voie systémique ne diminuent pas le risque. En revanche,’administration de salbutamol par nébulisation (2,5 mg enessous de 20 kg, 5 mg au-delà), dix à 30 minutes avant’induction divise par deux l’incidence des laryngospasmes,ronchospasmes et toux.
echniques anesthésiques
’induction intraveineuse peut paraître plus appropriéear l’obstruction des voies aériennes supérieures ralentit’induction. Mais les effets bronchodilatateurs du sévo-urane sont intéressants pour traiter l’hyperréactivitéronchique. Chaque fois qu’elle est possible, le recours
l’anesthésie locorégionale, en alternative aux morphi-iques, paraît logique mais aucun auteur n’a tenté deontrer qu’elle améliorait la qualité du réveil et l’incidencees évènements respiratoires indésirables. L’objectif prin-ipal est d’éviter toute stimulation de voies aériennesotentiellement irritables. Si l’entretien de l’anesthésie estssuré par inhalation, il convient d’utiliser les agents vola-ils les moins irritants. L’utilisation d’un simple masqueacial pendant la phase d’entretien de l’anesthésie est laechnique qui induit le moins de stimulation, mais n’estpplicable que pour les interventions de courte durée, neequérant pas le contrôle de la ventilation. L’utilisation d’unasque laryngé est controversée chez l’enfant enrhumé.
on indication doit prendre en compte l’habitude de’équipe. En cas d’intubation, celle-ci est réalisée quoti-iennement en France (en dehors de l’estomac plein) para moitié des équipes sans curare, il faut garder en mémoireue le risque de laryngospasme, de bronchospasme et deésaturation est alors plus élevé.
onclusion
’anesthésie d’un enfant enrhumé expose à une augmenta-ion significative du risque de complications respiratoires.éanmoins, ce risque reste élevé en l’absence d’infectiones voies aériennes supérieures, y compris chez l’enfantans antécédent pathologique. La sécurité de nos jeunesatients impose l’apprentissage de la gestion de cesomplications qui émaillent avec une fréquence nonégligeable les différentes étapes d’une anesthésie, de’induction au réveil complet. L’expérience n’étant lelus souvent que la somme de nos erreurs, la princi-ale recommandation récente de la Haute Autorité deanté (« jamais la première fois sur le patient ») doitous inciter à nous entraîner de facon itérative surimulateur, notamment pour la gestion du laryngospasme5].
POINTS ESSENTIELS
• L’infection des voies aériennes supérieures est trèsfréquente en pédiatrie.
• Elle est responsable d’une hyperréactivité
bronchique prolongée.
Anesthésie de l’enfant enrhumé
• Une infection active des voies aériennes supérieuresou datant de moins de 15 jours avec une rhinorrhéepurulente ou une toux grasse majore le risquede complications respiratoires (laryngospasme,bronchospasme, toux, stridor, désaturation).
• Un tiers de ces complications survient en phase deréveil.
• Les autres principaux facteurs de risque decomplications respiratoires sont l’âge de moins d’unan, la chirurgie ORL, des antécédents personnels oufamiliaux d’hyperréactivité bronchique ou d’atopie,l’inexpérience de l’anesthésiste, le tabagisme passif,l’obésité et un syndrome d’apnée du sommeil.
• Le laryngospasme est la complication la plusredoutée, associée à un risque vital mais son évolutionest le plus souvent favorable, dans des mainsentraînées.
• La décision de récuser ou non un enfant enrhumérepose sur une analyse individuelle du rapportbénéfice—risque.
• Les anticholinergiques n’ont pas fait la preuve de leurefficacité. En revanche, l’administration préventivede salbutamol en prémédication réduit l’incidence
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1995;7:93—6.[5] Orliaguet GA, Gall O, Savoldelli GL, Couloigner V. Case scena-
rio: perianesthetic management of laryngospasm in children.Anesthesiology 2012;116:458—71.
des bronchospasmes et des épisodes de toux sévèrechez l’enfant enrhumé.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
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nnexe 1. Matériel complémentaire
a version audio de cet article (fichier mp3) est dis-onible en ligne sur http://www.sciencedirect.com etttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.02.005.
éférences
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