Malaise et perte de connaissance:

trucs et astuces pour authentifier une

origine cardiaque

Dr LUBRET RémyCardiologie CH Duchenne Boulogne Sur Mer

Un peu de grec … SYNKOPTEIN

Le terme syncope est apparu vers l’an -1400 et provient du grec “synkoptein”,du mot “syn” signifiant “avec” et du verbe “koptein” signifiant “couper” ou plus

précisément dans ce cas “interrompre”.

On retrouve aussi en latin le terme “syncopa” qui signifie “défaillance, évanouissement”.

IntroductionDans certains cas : diagnostic facile

Souvent diagnostic difficile:Interrogatoire imprécisSymptomatologie atypiqueAbsence de témoinsCauses rares…

Mais si démarche rigoureuse, le pourcentage de patients sans diagnostic passe de 50 % à moins de 15 % (syncope unit)

37 %

20%

15%

Epidémiologie des syncopes Prévalence: 3,5 % dans population générale

proportionnelle à l’âge

3 périodes (nourrisson, 20 ans et Pers. Agées)

Motif fréquent de consultation 3 à 5 % des admissions aux urgences

1 à 6 % des hospitalisations

58 % des syncopes sont hospitalisés

35 % de récidive à 3 ans

3 natures (réflexe, hypoTA ortho et cardiaque – ordre décroissant) Syncope Cardiaque :

Risque x 2.1 de décès

incidence élevée de Mort subite (24 % à 1 an, 30 % de décès à 3 ans)

Conséquences Physiques (chutes)

Psychologiques

€conomique : Coût diag + ttt syncope : 11158 euros (1651 à 31762€)

Première étape: écarter ce qui n’est pas une Syncope

Syncope = perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par:

un début brutal

une durée brève (< 3 minutes)

une récupération spontanée et totale

Différent de Lipothymie ou Malaise ++++

MALAISE

VERTIGES

EPILEPSIE

AUTRES

SYNCOPE

LIPOTHYMIES

MALAISE

VERTIGES

EPILEPSIE

AUTRES

SYNCOPE

LIPOTHYMIES

MALAISE

Perte de Connaissance

VERTIGES

EPILEPSIE

AUTRES

SYNCOPE

LIPOTHYMIES

MALAISE

Perte de Connaissance

CA

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Reflexe o

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LA

IRE

Devant une perte de connaissance, 2 objectifs:

1. Reconnaître la syncope

2. Identifier les patients à risque de syncope cardiaque +++

Car la syncope cardiaque est la plus grave

(mortalité à 3 ans de 30 %)

DéfinitionSyncope =

perte de connaissance

secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par:

un début brutal

une durée brève ( < 3 minutes)

une récupération spontanée et totale

Ceci écarte d’embléeAutres pertes de connaissance, transitoire ou non:

Comas, Mort subite, Arrêt Cardiaque (nécessité d’autrui pour retour à la conscience)

AIT/AVC : on perd toujours qqch mais pas connaissance

Interrogatoire = moment clé de la consultationReconstitution minutieuse de l’événement par

Le patientLes témoins sur placeLes équipes médicales sur place (MT, SMUR)

Interrogatoire minutieux ++ policier +++

Quand ?Où ?Comment ? À quelle heure ?Prise de toxique?Circonstances précises ?

Ex : « Malaise aux toilettes dans la nuit »  Quelle heure ? sur les WC? en allant au WC? en se levant ? en se relevant des WC? combien de temps sur les WC ? urines ou selles, effort de poussée, constipation …. WC à l’étage ???

Syncope à Boulogne sur Mer

Eliminer les mécanismes de pertes de connaissance transitoires autres que

les syncopes:

Epilepsie +++

Narcolepsie

Syndrome d’apnée du sommeil

Pertes de Connaissance transitoires psychogènes

Epilepsie +++Histoire clinique souvent évocatrice

(mouvements tonico-cloniques, perte d’urine,morsure de langue... Obnubilation post critique)

Mais attention : Epilepsie atypique: (Pas de chute de tonus, bâillements,

mâchonnements (épilepsie partielle)) Syncope convulsivante

Phase initiale d’atonie brève Puis convulsions de courtes durée Puis reprise de conscience

De même certaines épilepsies s’accompagnent de pauses ventriculaires (bradycardie ictéale)

L’épileptique peut faire une syncope cardiaque (crise d’épilepsie inhabituelle décrite)

Eliminer les PC transitoires psychogènes

Fréquences élevées des syncopes

Absence de traumatisme malgré la répétition des syncopes

Présence systématique de témoin

Conflit familiaux, professionnel, affectif…

Difficile à admettre en première intention par le patient et le clinicien

Nécessite tact pour adresser patient en CS psy

Une série d’évènements peut être à l’origine d’une PC psychogène

Autres étiologies plus rares de PC transitoires:

Catalepsie – Narcolepsie (Giléneau):Endormissement brutal et répété du patientEnvie de dormirConfirmation dans centre de référence

Apnée de sommeil +++ SAOSSouvent confondu avec syncopeEndormissement diurne, ronflement, céphalées

matinalesSurpoids, HTA difficile à équilibrerPeut exister chez le patient non obèse +++

2° étape: reconnaître la syncope cardiaque

C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopesHypotension orthostatiqueSyncope neurocardiogénique

Etiologie des syncopes

Hypotension Orthostatique

Dysautonomie

Médicamenteuse

Diabète, Parkinson, amylose

Syncope Neuro-cardiogénique

Reflexe

Vaso Vagale

Hypersensibilité Carotidienne

Mictionnnelle

Toux

Syncope Cardiaque

Rythmique BAV, BSA

TV, TdP

Tachycardie supraventriculaire, FA

Maladie Structurelle

(cardiopathie)

Rétrécissement aortique

Cardiopathie Hypertrophique

Embolie pulmonaire

Dissection aortique

Tamponnade

HTAP

Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque

Brutalité et brièveté (voile noir)

Survenue au repos, position assise ou couchée

Syncope d’effort

Jeune : TV catécholergique, DAVD, CMH

Syncope à la piscine (QT long)

Prise de médicaments affectant la repolarisation (macrolides …)

Traits sémiologiques évocateurs de syncope Cardiaque

Signes associés:Palpitations ou dyspnée précédants la syncope (arythmie

cardiaque et embolie pulmonaire)Énurésie inéxpliquée chez l’adulteRâles ou gasps nocturnes

2 autres éléments essentiels à considérer pour syncope cardiaque:

Antécédents familiaux de mort subite +++

Existence d’une cardiopathie sous jacente

(Porteurs de DAI (plus facile à interroger))

Examen clinique minutieux

Souffle systolique

Anomalie ECG

Si pas d’orientation diagnostique:

L’Echocardiographie (ETT) confirme ou infirme la présence d’une cardiopathie potentiellement responsable de syncope cardiaque:RAOCMH IDM

Syncope à Boulogne sur Mer

Anomalie ECG évocatrices de syncopes Rythmiques

Troubles de conduction Bloc bi fasciculaire, QRS > 120 ms, Mobitz 1, pause sinusale > 3 secondes, bradycardie < 50 bpm

Trouble de la repolarisation QT long ou court, Brugada, repolarisation précoce, onde Epsilon, WPW

Anomalies structurelles Onde Q de nécrose

Diverses ESV, TVNS

Si syncope cardiaque confirmée ou suspectée

Avis cardiologique pour diagnostic et traitement approprié:DAITraitement médicamenteuxRemplacement valvulaire aortique….

2° étape: reconnaître la syncope cardiaque

C’est-à-dire éliminer les 2 autres classes de syncopesHypotension orthostatiqueSyncope neurocardiogénique.

Hypotension orthostatiqueDéfinition: baisse de la PAS et /ou PAD de plus

de 20 mmHg et 10 mmHg respectivement dans les 3 minutes qui suivent un passage de la position allongée à la position debout

TA 140/80 mmHg

TA 100/60 mmHg

< 3 minutes

Hypotension orthostatiqueFacteurs déclenchants:

Hypovolémie vraie ou relative (post prandiale)AnémieNeuropathie diabétique et autres neuropathiesImmobilité prolongéeInsuffisance veineuseDysautonomieMédicaments:

Anti HTAAntidépresseurs tricycliques, Neuroleptiques, morphiniques,

antiparkinsoniens …

Hypotension orthostatiquePhysiopathologie:

Réponse physiologique à l’orthostatisme: Légère augmentation de la PA et de la FC

Lors de cette « épreuve d’orthostatisme»: Modification de réparation du volume sanguin vers les parties déclives =>

baisse de la PA dans l’aorte et ses branches => stimulation des barorécepteurs de paroi artérielles=> activation du Baroréflexe

=> stimulation du réseau sympathique: augmentation de PA et de la FC dans un délai très bref

HypoTA se produit lorsque cette réponse est : anormale,

Retardée

atténuée.

La baisse rapide survient alors au lever et entraine une diminution du débit sanguin cérébral qui peut provoquer les symptômes

Syncope sur hypoTA orthostatique

Hypotension orthostatiqueDiagnostic:

hypoTA ortho peut être asymptomatiqueSymptômes dans les secondes ou immédiatement

après leverSyncope, flou visuel, lipothymieChute brutale sans prodromes

Diagnostic sur mesure de PA lors d’une épreuve d’orthostatisme:Il faut la répéter car la réponse circulatoire à

l’orthostatisme peut varier d’un moment à l’autre.

Hypotension orthostatiqueTraitement : Correction des facteurs

étiologiques évitablesHydratation ++Lever progressifPort de bas de contentionEncourager activité physique +++ Modification thérapeutiques ( heures de prise du ttt

anti HTA, réduction de posologie peut améliorer la situation ou fractionnement de prise)

Traitement anti-HTA:A la phase initiale d’introduction et si posologie élevéeAu long cours: Pas clairement impliqué, semble au contraire

l’atténuer car restaure rythme circadien de la PA

Hypotension orthostatiqueSi mesures inefficaces et symptômes invalidants:

Midodrine (GUTRON)Agoniste alpha adrénergique qui augmente la PA en position

debout et couchéePrudence +++ chez l’hypertenduPosologie initiale faible ( 2,5 mg x 3 / jour)Augmentation par paliers d’une semaine jusqu’à disparition

de symptômes et absence d’HTA excessiveDose optimale inférieure à 25 mg /j

Hypotension orthostatiqueHypotension post prandiale

Entité distincte de l’hypotension orthostatique

dans les 2 heures qui suivent un repasChute de la PAS > 20 mm HgOu PAS < 90 mm Hg alors que PA préprandiale > 100

mm Hg

1/3 des personnes âgées en bonne santéPlus fréquente sur terrains à risques (park, alzheimer)Signes identiques à hypota orthostatique

Syncopes Réflexes ou Neurocardiogéniques

Groupe hétérogène

Physiopathologie: intervention du SNA (Hypertonie Vagale)

3 entités:Malaise Vaso-vagalSyncopes situationnelles (toux, Miction)Syndrome d’Hypersensibilité du sinus Carotidien

Syncopes Réflexes :Syncope Vagale

Ou Malaise Vaso-vagalSujet jeune mais aussi Pers.AgéesCirconstances:

Debout depuis plusieurs minutesPhase prodromale (Symptômes variables, sueurs, fatigue, douleur abdo …)

Phase syncopale ( hypoTA + bradycardie pendant cette phase)

Exploration : Tilt TestPas de traitement MAIS manœuvres d’évitement en phase

prodromale

Une série d’évènements peut être à l’origine d’une syncope reflexe

situationnelle

Cas n°1: Johnnie W. Homme 21 ans pas d’ATCD

HDM :PC transitoire le lundi matin en allant au travailSeul au moment des faitsDécrit un premier épisode similaire il y a deux mois

attribué à la fatigueTrauma frontal (TDMc normal)

Examen clinique normal

ECG

ECG: Brugada ?? (test ajmaline négatif)

Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ??

ETT normal, IRM cardiaque normale

EEG systématique:

EEG : crise comitiale

Cas n°1: Johnnie W. ECG: Brugada ??

EEG systématique: crise comitiale

Reprise interrogatoire: fêtes + Alcool les 2 jours précédents + dette de sommeil

Diagnostic final : Epilepsie

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline

Femme 62 ans

ATCD: HTA, Diabète, Arthrose

Cs urgences les jours précédentsSyncope décrit par mari comme « syncope convulsivante »ECG post critique: sinusalAvis neuro demandé en externe

ECG normal

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline

Revient le surlendemain au urgences pour récidive de syncope

Interrogatoire:Survenue de palpitations fréquentes précédant la

syncopeExamen normal / ECG de repos normal

Patiente sortante des urgences

nouvelle syncope avec prodromes (palpitations): ECG

Cas n°2 : Mme F.A. Jacqueline

Diagnostic final : FA rapide paroxystique 200 bpm

Cas n°3 : Cathy ColergiqueFille 5 ans

Aucun antécédents

« Malaise » dans cour d’école

InterrogatoirePas d’ATCD familiaux de MS ou de cardiopathieSyncope à l’effort sans prodromesParents inquiets +++ petite fille non.

Syncope d’effort

Cas n°3 : Cathy ColergiqueSyncope d’effort

Examen normal

ECG normal

ETT normale

Holter rythmique de longue durée : pas d’événement clinique (mis au repos par ses parents)

Epreuve d’effort

Cas n°3 : Cathy ColergiqueEpreuve d’effort : TV cathécholergique

Cas n°4 : M. PICON PierreHomme 55 ans

TABAC, HTA, lithiase urinaireSe dit en bonne santé (« cf TA normale »)Consulte pour 2 Syncopes en 3 jours Interrogatoire

aime avec modération les boissons à base de anis, houblon, Malt, d’orange..

Syncope de repos BrutaleTraumatisme facial type « chute de cave »

Biologie : OH 1.2 g/l

Alcool ??

Cas n°4 : M. PICON Pierre Interrogatoire repris par l’externe

Douleurs thoraciques pendant 2 jours il y a 6 moispas de consultation immédiate car RDV urgent avec M.

Johnnie WalkerExamen clinique

Normal hormis haleine chargéeECG:

Cas n°4 : M. PICON PierreECG: onde Q en inférieur

Cas n°4 : M. PICON Pierre

ETT : FEVG 50 % akinésie inférieure

IRM : infarctus inferieur

Exploration electrophysiologique

SVP : TV déclenchée 260 bpm syncopale

DONC

Syncope cardiaque: TV sur séquelles IDM inférieur DAI (défibrillateur implantable)

Cas n°5Micheline 78 ans excellent EG

Appel en urgence MT pour malaise

Interrogatoire: Dyspnée et asthénie depuis 5 jours Puis Syncope

Au repos à table (la tête dans l’assiette) À l’emporte pièce

Examen clinique: bradycardie à 30 bpm TA 180/100 RAS par ailleurs

ECG

ECG : BAV III PCM

P P P PP

QRS QRS

Cas n°6 Raoul 37 ansATCD: Souffle depuis l’enfanceSyncope au travail (cariste)Interrogatoire

Dyspnée minorée par le patient mais stade III selon sa femme

Syncope d’effort

Clinique souffle systolique, abolition du B2

ECG: sinusal HVGETT :

ETT : Rétrécissement aortique sur bicuspidie

Cas n°7Femme 18 ans

Première Syncope

CirconstancesElève IDEStage au BO (premier stage)À jeun + fête la veilleSyncope avec prodrome

Tilt test + : Syncope Vagale

Cas n°8Femme 76 ans

Suivi par vos soins depuis 20 ans

Syncope nocturne

CirconstancesGastroentérite récente (restaurant chinois)Dès le leverReprise interrogatoire: …

Cas n°8Reprise interrogatoire:

« petite infidélité » avec MT de sa fille à PARIS : remise à niveau du traitement HTA

introduction ISOPTINE + ARA II + FLUDEX + HYPERIUM + EUPRESSYL car HTA à 140/80

Test hypoTA orthostatique ++++

CAT :Arrêt anti HTA (temporaire)Réhydratation traitement de GEI

En conclusion: SyncopeAttention aux raretés !!!!

Eliminer le commun avant !!!

(Plus facile de diagnostiquer une séquelle d’IDM qu’une TV cathécholergique )

Eliminer les causes non syncopales avant d’évoquer syncope cardiaque lors de pdc transitoire

Syncope reflexe plus fréquente que syncope cardiaque

Interrogatoire policier avec description des circonstances de l’évènement +++

RéférencesGuidelines for the diagnosis and management of

Syncope; European Society of Cardiologie. Eur Heart J. 2009; 30 : 2631-2671

Incidence and Prognosis of syncope N Engl J Med 2002; 347 : 878-85

Epidémiologie des syncopes. C.Kouakam. Réalités Cardiologiques Aout 2010