J Radiol 2009;90:513-4© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

lettre

cardiovasculaire

Anévrisme poplité veineux

N Paraskevas (1), R Houbballah (1), JP Laissy (2), A Duprey (1), G Lesèche (1) et Y Castier (1)

Key words: Popliteal vein aneurysm

.

Doppler US

.

CTA

.

Endoaneurysmorrhaphy.

Mots-clés : Anévrisme poplité veineux

.

Écho-Doppler

.

Angio-scanner

.

Endoanévrysmorraphie.

es anévrismes poplités veineux sontdes lésions rares mais dangereusesdu fait de leur potentiel emboligène.

Ils doivent être recherchés par un écho-Doppler devant toute embolie pulmo-naire associée ou non à une thromboseveineuse profonde. L’angio-scanner estun excellent examen pour l’étude artérielledes membres inférieurs mais a été peu uti-lisé spécifiquement pour le réseau vei-neux, son utilité semble certaine.La prise en charge thérapeutique, en de-hors des petits anévrismes fusiformesasymptomatiques qui nécessitent unesurveillance par écho-Doppler, est chi-rurgicale et repose le plus souvent sur uneendoanévrysmorraphie.

Observation

Il s’agit d’une patiente de 51 ans chez quia été découverte une lésion vasculaire po-plitée gauche lors d’un examen IRM réa-lisé pour l’exploration d’un syndromeméniscal. Les antécédents de la patientese résument à un tabagisme actif, uneobésité, une embolie pulmonaire surve-nue 10 ans auparavant dans la période pé-ri opératoire d’une cure chirurgicale dehernie hiatale. L’examen clinique retrou-vait des douleurs mécaniques du genougauche avec un flessum antalgique, l’ab-sence de masse palpable dans la fosse po-plitée, l’existence des pouls périphériqueset l’absence d’œdème du membre inférieurgauche. La réalisation d’un écho-dopplervasculaire des membres inférieurs confir-mait la présence d’un anévrisme sacciformede la veine poplitée sus-articulaire de 5

×

3 cm

(fig. 1).

L’anévrisme était compressible

L

(1) Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique, Hô-pital Bichat, AP-HP, 46, rue Henri Huchard, 75877 Pa-ris Cedex 18. (2) Service de Radiologie, Hôpital Bichat, AP-HP, 46, rue Henri Huchard, 75877 Paris Cedex 18.Correspondance : JP LaissyE-mail : jean-pierre.laissy@bch.aphp.fr

sous la sonde témoignant de l’absence dethrombus endoluminal et se remplissaitde couleur à la vidange veineuse du mol-let. Un examen angio-scanner confirmaitl’existence de l’anévrisme sacciforme dela veine poplitée sus-articulaire quis’étendait sur environ 6 cm de hauteur(fig. 2) ; en amont et en aval les veinesétaient de calibre normal, il n’existait pasde thrombus intra-anévrismal. Comptetenu de son caractère sacciforme et de sataille, l’indication d’un traitement chirur-gical a été retenue. La voie d’abord chirurgicale des vais-seaux poplités était postérieure, les cons-tatations opératoires (fig. 3) ont confirméles données de l’imagerie préopératoire.Une anévrismorraphie a été pratiquée, lessuites opératoires ont été simples. La pa-tiente a bénéficié d’un traitement par an-tivitamine K (INR entre 2 et 2,5) pendantune période de 3 mois. Un écho-dopplerveineux de contrôle a été réalisé à unmois, puis à 6 mois et confirmait la bonneperméabilité de la veine poplitée, quiavait un calibre régulier sans image dethrombus. L’étude histologique a montré

une paroi veineuse profondément modi-fiée, avec un revêtement intimal aplati,une media remaniée par d’intenses lé-sions de fibrose, une perte de fibres élasti-ques et une raréfaction de faisceaux mus-culaires lisses.

Fig. 2 : Angio-scanner reconstruit en MIP (a) et VRT (b) montrant la présence d’un ané-vrisme sacciforme de la veine poplitée (→) juste au dessus de l’interligne articulaire du genou.

a b

Fig. 1 : Écho-doppler, coupe sagittale. Anévrisme veineux sacciforme (xx) aux dépens de la veine popli-tée (++). Le remplissage de l’ané-vrisme a été obtenu par la vidange veineuse à la compres-sion du mollet, cet examen confir-mant en outre l’absence de thrombus endoluminal.

J Radiol 2009;90

514

Anévrisme poplité veineux

N Paraskevas et al.

Discussion

La définition exacte de l’anévrisme vei-neux poplité reste controversée, il n’y apas de critère de taille précis comme il enexiste pour l’artère. Néanmoins, la plu-part des auteurs s’accordent sur un dia-mètre critique qui doit être triple de celuid’une veine normale, c’est-à-dire aumoins supérieur à 20 mm (1). Il s’agitd’une pathologie très rare dont l’inciden-ce serait d’environ 0,2 % (2). Cette inci-dence est vraisemblablement sous-esti-mée du fait du caractère asymptomatiquede cette lésion.La physiopathologie de ces anévrismesn’est pas connue. Plusieurs hypothèsesont été évoquées : congénitale du fait deson existence chez l’enfant, traumati-que par microtraumatismes répétés,mais aussi inflammatoire (3). La raré-faction des fibres élastiques dans la pa-roi veineuse anévrismale pourrait favo-riser la dilatation anévrismale. Sur unplan anatomique ces anévrismes sont si-tués au-dessus de l’interligne articulairedu genou dans plus de 90 % des cas etsont sacciformes dans environ 75 % descas (1).La révélation des anévrismes veineux po-plités se fait dans environ 50 % des cas parune embolie pulmonaire. Dans l’autremoitié des cas, ils sont découverts dans lecadre de bilan d’une insuffisance veineusechronique. Un très petit nombre d’ané-vrismes est mis en évidence par l’examenclinique ou est accompagné de douleur oud’un œdème du membre inférieur. Enfin,il n’y a jamais eu de cas de rupture rap-porté dans la littérature. L’échographie-Doppler permet le dia-gnostic d’anévrisme veineux, en précise la

taille, la morphologie (sacciforme ou fusi-forme), la topographie exacte par rapportà l’interligne articulaire. Cet examen per-met également la recherche de thrombusdans le sac anévrismal. Enfin, il est utileaprès le traitement chirurgical pour jugerde la qualité de la reconstruction et aucours du suivi durant les premiers mois(1, 4, 5).L’angio-scanner veineux avec reconstruc-tions est un examen non invasif ayant unintérêt pour confirmer la réalité de l’ané-vrisme, sa morphologie, sa situation etson éventuelle composante emboligène(6). La faible radiosensibilité des extrémi-tés fait que cet examen est d’une relativeinnocuité. Un nombre croissant de cen-tres l’utilise pour détecter une thrombo-phlébite des membres inférieurs en casd’embolie pulmonaire (7).L’angio-IRM a également une placedans l’exploration du réseau veineux desmembres inférieurs. Elle est surtout uti-lisée pour diagnostiquer des phlébitesproximales, elle est moins performantepour la détection des phlébites surales(8).La phlébographie ascendante en positionverticalisée était l’examen de choix pourla plupart des auteurs, surtout avant ungeste chirurgical (1, 9, 10) mais avec lesprogrès actuels de l’imagerie non invasivecet examen est de moins en moins prati-qué. Son caractère invasif couplé à l’inca-pacité de cette technique de décrire lesanomalies éventuelles de la paroi et lesrapports anatomiques locaux rend sonutilisation exceptionnelle. L’indicationchirurgicale est formelle pour les anévris-mes compliqués d’embolie pulmonaire etpour les anévrismes asymptomatiquesavec présence de thrombus intra-anévris-mal. La plupart des auteurs s’accordentpour intervenir lorsque l’anévrisme est degrande taille, surtout s’il est sacciforme.Finalement seuls les anévrismes asymp-tomatiques fusiformes de petite taille etsans thrombus endoluminal justifientd’une simple surveillance par écho-Dop-pler. Trois techniques opératoires ont étérapportées dans la littérature : l’endoané-vrysmorraphie, la résection-suture et lepontage autologue saphène interne (1, 3,11). La technique la plus utilisée est l’en-doanévrysmorraphie d’autant plus quel’anévrisme est sacciforme, la résection-suture nécessite des conditions anatomi-ques favorables qui sont rarement pré-sentes.

Fig. 3 : Vue opératoire de l’anévrisme poplité veineux (APV). Les lacs entourent la veine petite saphène (VPS), le nerf tibial (NT) et la veine poplitée en amont et en aval de l’APV.

Bien qu’aucun consensus n’existe, un trai-tement postopératoire par anti-vitamineK semble souhaitable. Il est prescrit pen-dant une durée variable allant de 6 à 12 se-maines (11).

Conclusion

Dans cette observation, l’écho-Doppler aété un examen essentiel dans le dépistagede cet anévrisme veineux poplité. L’an-gio-scanner a permis une explorationpréopératoire très satisfaisante de la lé-sion et du réseau veineux profond desmembres inférieurs.

Références

1. Sessa C, Nicolini P, Perrin M, Farah I,Magne JL, Guidicelli H. Management ofsymptomatic and asymptomatic poplitealvenous aneurysms : A retrospective ana-lysis of 25 patients and review of the lite-rature. J Vasc Surg 2000;32:902-12.

2. Labropoulos N, Volteas S, Giannoukas A,et al. Asymptomatic popliteal venousaneurysms. Vasc Surg 1996;30:453-58.

3. Cormier J.M, Cormier F, Al Ayoubi A.Anévrismes veineux poplités. J Mal Vasc1999;24:37-41.

4. Ross GJ, Violi L, Barber LW, Vujic I. Po-pliteal venous aneurysm. Radiology 1988;168:721-2.

5. Franco G, Nguyen K. Anévrisme veineuxde la fosse poplitée: exploration ultrasono-graphique. Phlébologie 1997;50:31-7.

6. Falkowski A, Poncyljusz W, Zawieru-cha D, Kuczmil W. Popliteal venousaneurysm. Acta Radiol 2006;47:465-8.

7. Taffoni MJ, Ravenel JG, Ackerman SJ.Prospective comparison of indirect CTvenography versus sonography in ICUpatients. AJR Am J Roentgenol 2005;185:457-62.

8. Cantwell CP, Cradock A, Bruzzi J, Fitz-patrick P, Eustace S, Murray JG. MR ve-nography with true fast imaging withsteady-state precession for suspectedlower limb deep vein thrombosis. J VascInterv Radiol 2006;17:1763-9.

9. Debing E, Vanhulle A, Verhaeghe W,Van den Brande P. Popliteal venousaneurysms with pulmonary embolism. JCardiovasc Surg 1998;39:569-72.

10. Fernando C, Vallance S. Retrograde ve-nography and colour Doppler imaging ofa popliteal venous aneurysm. AustralasRadiol 1993;37:323-4.

11. Bergqvist D, Björck M, Ljungman C. Po-pliteal venous aneurysm - A systematicReview. World J Surg 2006;30:273-9.