Anomalie de la croissanceconduite à tenir

Hauteur utérine

• Mètre rubanMètre ruban

• A chaque consultationA chaque consultation

• Position allongéePosition allongée

• De l’os suspubien au fond utérin en empaumant le De l’os suspubien au fond utérin en empaumant le

fond utérin: mesure du grand axe de l’utérusfond utérin: mesure du grand axe de l’utérus

SA Mois de grossesse

Hauteur utérine

20 4 16 24 5 20 28 6 24 32 7 28 37 8 30 41 9 32

Découverte d’une anomalie

Erreur de mesure ?Erreur de mesure ?

Vérification du terme ++++++Vérification du terme ++++++

Puis : EchographiePuis : Echographie

Dépiste 30% des hypotrophie = dépistage de Dépiste 30% des hypotrophie = dépistage de l’échographiel’échographie

Petite hauteur utérine : situations cliniques

Examen clinique et echographie

RCIURCIU

Vasculaire maternelAnomalie FœtaleAutres étiologies

Caryotype ?Echo/RCF

Oligo-amnios

RPMCMVMalformation urinaireMalformation cerveau

Enfant petitTaille des parents

1.1. Est-ce un RCIU ?Est-ce un RCIU ?

2.2. Gravité du RCIU Gravité du RCIU

3.3. Quelle étiologie ?Quelle étiologie ?

4.4. Le RCIU vasculaireLe RCIU vasculaire

• Critères d’extraction fœtaleCritères d’extraction fœtale

• Bilan étiologiqueBilan étiologique

• Conduite à tenir pour la grossesse Conduite à tenir pour la grossesse suivantesuivante

1. Est-ce un RCIU ?1. Est-ce un RCIU ?

plutôt: le foetus est-il réellement petit ? (SGA)plutôt: le foetus est-il réellement petit ? (SGA)

Confrontation clinique / échographieConfrontation clinique / échographie

Eliminer une erreur de terme Eliminer une erreur de terme

En cas de fœtus petit pour l’âge gestationnel:En cas de fœtus petit pour l’âge gestationnel:

Petit fœtus constitutionnel ?Petit fœtus constitutionnel ?

Véritable RCIU ?Véritable RCIU ?

Est-ce un RCIU ?Est-ce un RCIU ?

•Pas d’échographie précocePas d’échographie précoce

•LA normalLA normal•Croissance conservéeCroissance conservée•Doppler ombilical normalDoppler ombilical normal•Dopplers utérins normauxDopplers utérins normaux

Erreur de termeErreur de terme

Est-ce un RCIU ?Est-ce un RCIU ?

•Echographie précoceEchographie précoce

•LA normalLA normal•Croissance conservéeCroissance conservée•Doppler ombilical normalDoppler ombilical normal•Dopplers utérins normauxDopplers utérins normaux

Petit poids constitutionnelPetit poids constitutionnel

•OligoamniosOligoamnios

•Prédomine sur l’abdomenPrédomine sur l’abdomen

•Doppler utérin pathologiqueDoppler utérin pathologique

Est-ce un RCIU ?Est-ce un RCIU ?

RCIU vasculaireRCIU vasculaire

•LA normalLA normal

•Tous les paramètres touchésTous les paramètres touchés

•Doppler utérin normalDoppler utérin normal

Est-ce un RCIU ?Est-ce un RCIU ?

Chromosomique ? Infectieux ?Chromosomique ? Infectieux ?

3. Etiologie du RCIU3. Etiologie du RCIU

•VasculaireVasculaire

•Infectieux (embryo-fœtopathie)Infectieux (embryo-fœtopathie)

•ChromosomiqueChromosomique

•Génétique Génétique

•Autres…Autres…

RCIU vasculaireRCIU vasculaire

•ATCD « vasculaire » ? = 20% de récidiveATCD « vasculaire » ? = 20% de récidive

•Pathologie vasculaire clinique ? (PE, HELLP, HRP…)Pathologie vasculaire clinique ? (PE, HELLP, HRP…)

•Prédomine sur l’abdomen (« asymétrique » ou Prédomine sur l’abdomen (« asymétrique » ou « dysharmonieux »)« dysharmonieux »)

•Oligoamnios associéOligoamnios associé

•Doppler utérin pathologiqueDoppler utérin pathologique

•3ème trimestre3ème trimestre

•Cassure de la courbeCassure de la courbe

RCIU infectieux ou chromosomiqueRCIU infectieux ou chromosomique

•Survenue précoce (2ème trimestre)Survenue précoce (2ème trimestre)

•Touche tous les paramètres biométriques Touche tous les paramètres biométriques (« symétrique » ou « harmonieux »)(« symétrique » ou « harmonieux »)

•Sévère ++Sévère ++

•Pas d’anomalie du Doppler utérinPas d’anomalie du Doppler utérin

•Pas d’oligoamnios, excès de LA ?Pas d’oligoamnios, excès de LA ?

•Anomalies morphologiques associées…Anomalies morphologiques associées…

Décisions en cas de RCIUDécisions en cas de RCIU

Limites de la viabilité Limites de la viabilité + signes de d ’hypoxie + signes de d ’hypoxie

chronique sévèrechronique sévèreViabilité atteinteViabilité atteinte

Extraction pour Extraction pour prise en chargeprise en charge

IMGIMG Expectative = Expectative = abandonabandon

Quand ?Quand ?

Décisions en cas de RCIU Décisions en cas de RCIU avec suspicion avec suspicion

d ’hypoxied ’hypoxie

Hypoxie sévère ?

expectativeexpectative

Risque = Risque = acidose profonde avec acidose profonde avec

séquelles neurologiques séquelles neurologiques ou décèsou décès

Risque = Risque = Prématurité induite inutilePrématurité induite inutile

Gain de temps possibleGain de temps possible1 jour, 1 semaine, plus ? 1 jour, 1 semaine, plus ?

extractionextraction

éléments de décisionéléments de décision

Éléments les plus déterminants Éléments les plus déterminants terme, poids de naissanceterme, poids de naissance

Contexte +++ Contexte +++ désir des parents, contexte médical, désir des parents, contexte médical,

antécédents, antécédents, structure d ’accueil ...structure d ’accueil ...

Examens diagnostiquesExamens diagnostiques

Examens diagnostiques Examens diagnostiques utilisés dans la décisionutilisés dans la décision

Biométrie fœtale : EPF, croissance RCF

ClassiqueInformatisé ?

Doppler fœtaux Ombilical / cérébral Autres ? Ductus venosus ?

Score biophysique - examen fonctionnel

Biométrie fœtaleBiométrie fœtale

EPF Précision connue (+- 10 %) Valeur pronostique connue du poids de naissance

Évaluation de la croissance fœtale Pas d ’étude sur décision d ’extraction en cas d ’arrêt de la croissance

Le bon sens ? Règles d ’interprétation rigoureuses

RCFRCF

Analyse visuelle (évolution dans le Analyse visuelle (évolution dans le temps +++)temps +++)

Valeur diagnostique connue mais …Valeur diagnostique connue mais … Subjectivité, Subjectivité, variabilité intra et inter-observateur +++variabilité intra et inter-observateur +++

Analyse automatiséeAnalyse automatisée Avantages théoriques certainsAvantages théoriques certains Séries sur la valeur pronostique limitées et Séries sur la valeur pronostique limitées et non comparativesnon comparatives

Seuil de la VCT on/off ? 2,6 - 3,0 - 3,5 ?Seuil de la VCT on/off ? 2,6 - 3,0 - 3,5 ?

Doppler fœtauxDoppler fœtaux

L ’utilisation du Doppler ombilical dans L ’utilisation du Doppler ombilical dans une population à risque élevé réduit de une population à risque élevé réduit de 40 % les décès périnatals (ECR) 40 % les décès périnatals (ECR)

Valeur diagnostique DO/DC connue avec Valeur diagnostique DO/DC connue avec de nombreuses études prospectivesde nombreuses études prospectives

Bénéfice dans les décisions ?Bénéfice dans les décisions ?

Ductus venosusDuctus venosus Arguments physiopathologiques en faveurArguments physiopathologiques en faveur Séries limitées avec décisions, apport ?Séries limitées avec décisions, apport ? Attendre tant que onde a positiveAttendre tant que onde a positive ...

Examen fonctionnel du fœtusExamen fonctionnel du fœtus

score avec seuil on/off ?score avec seuil on/off ?

Utilisation des différents éléments Utilisation des différents éléments séparémentséparément

Disparition des mouvements thoraciques Disparition des mouvements thoraciques puis MA puis tonus : degré d ’acidose puis MA puis tonus : degré d ’acidose croissantcroissant

LA : plus chronique (AFI > grande citerne)LA : plus chronique (AFI > grande citerne)

Conclusion : éléments de décision Conclusion : éléments de décision (extraction,expectative, abandon, (extraction,expectative, abandon,

IMG)IMG)

Pas d ’examen « on/off » Pas d ’examen « on/off » Nbx examens diagnostiques à prendre en Nbx examens diagnostiques à prendre en comptecompte

Pas d ’arbre décisionnels, ni de tiroirs Pas d ’arbre décisionnels, ni de tiroirs ……

Contexte +++ Contexte +++ désir des parents, contexte médical, antécédents, désir des parents, contexte médical, antécédents,

structure d ’accueil ...structure d ’accueil ...

Ce qui domine dans le pronostic :Ce qui domine dans le pronostic : TermeTerme Estimation du poids fœtalEstimation du poids fœtal

hauteur utérine excessive : situations cliniqueshauteur utérine excessive : situations cliniques

Examen clinique et echographie

Grossesse gémellaireHydramnios

MacrosomeMacrosome

FibromeTransverse

Conséquences de la tentative de voie basseConséquences de la tentative de voie basse Césariennes pendant le travail (x 2-3)Césariennes pendant le travail (x 2-3) lésions cervico-vaginales et complications uro-anales à long termelésions cervico-vaginales et complications uro-anales à long terme infection (travail long)infection (travail long) HDD ?HDD ?

Conséquences dues à l ’étiologie : diabèteConséquences dues à l ’étiologie : diabète

Macrosomie fœtale :Macrosomie fœtale :conséquences maternellesconséquences maternelles

Principal objectif à court terme de la reconnaissance Principal objectif à court terme de la reconnaissance anténatale = éviter une dystocie des épaules (DE) et ses anténatale = éviter une dystocie des épaules (DE) et ses conséquences maternelles et surtout néonatales = élongation conséquences maternelles et surtout néonatales = élongation du plexus brachial (EPB)du plexus brachial (EPB)

asphyxie, hypoglycémie, hypocalcémie, fracturesasphyxie, hypoglycémie, hypocalcémie, fracturesétiologies spécifiquesétiologies spécifiques

Macrosomie fœtale :Macrosomie fœtale :conséquences néonatalesconséquences néonatales

Buts du dépistage de la macrosomieButs du dépistage de la macrosomie

Rechercher un diabète gestationnel ou un diabète de Rechercher un diabète gestationnel ou un diabète de

type II +++type II +++

Test de O’Sullivan +- HGPO ou test OMS à 75 grsTest de O’Sullivan +- HGPO ou test OMS à 75 grs

Éviter les complications liées à l ’accouchement ?Éviter les complications liées à l ’accouchement ?

Le rapport bénéfice-risques dépend des interventions que Le rapport bénéfice-risques dépend des interventions que

l ’on décide suite au dépistage : déclenchement ? l ’on décide suite au dépistage : déclenchement ?

Césarienne programmée ?Césarienne programmée ?

Proportion des complications Proportion des complications selon la classe de poidsselon la classe de poids

dystocie des

épaules n = 92 nb (%)

élongation du

plexus brachial n = 9

nb (%)

fracture clavicule

n = 39 nb (%)

< 4 000 46 (50) 5 (56) 32 (82)

4 000-4 500 40 (43,5) 3 (33) 7 (18)

> 4 500 6 (6,5) 1 (11) 0

(Gonen et al, Obstet Gynecol, 1996)(Gonen et al, Obstet Gynecol, 1996)

Risque de DE et d’EPB Risque de DE et d’EPB selon le poids de naissanceselon le poids de naissance

PDN (grs)

DE

diabète = 0 %

DE

diabète %

EPB pop.

totale %

EPB en cas

de DE %

< 4 000 0,7 2,2 0,34 9,0

4 000-4 500 6,7 13,9 0,90 18,0

> 4 500 14,5 52,5 2,2 26,0

(Rouse et al, JAMA, 1996)(Rouse et al, JAMA, 1996)

Résultats selon trois politiques différents pour 1 millions de femmes enceintes non Résultats selon trois politiques différents pour 1 millions de femmes enceintes non diabétiquesdiabétiques

politique de prise en

charge

CS

%

DE

%

EPB

nb

nb de CS pour éviter un cas

d'EPB

coùt

M$

prise en charge classique

19,1

1,00

157

...

…

écho et CS syst. si EPF > 4 500 grs

27,6 0,84 134 3695 4,9

écho et CS syst. si EPF > 4 000 grs

30,6 0,64 108 2345 8,7

(Rouse et al, JAMA, 1996)(Rouse et al, JAMA, 1996)

Conclusions étude Rouse et alConclusions étude Rouse et al

Coût-bénéfice non intéressantCoût-bénéfice non intéressant

1 césarienne aux USA = excès de mort maternelle de 13,5 1 césarienne aux USA = excès de mort maternelle de 13,5

pour 100 000 naissances pour 100 000 naissances

par rapport à la VBpar rapport à la VB

Pour 3,2 EPB permanent évité Pour 3,2 EPB permanent évité un décès maternel ! un décès maternel !

Le raisonnement ne tient pas compte de la morbidité Le raisonnement ne tient pas compte de la morbidité

maternelle sévèrematernelle sévère

Coût financier et en nb de césariennes beaucoup moins élevé en Coût financier et en nb de césariennes beaucoup moins élevé en

cas de diabètecas de diabète

Résultats selon que la macrosomie était prédite ou non avant la Résultats selon que la macrosomie était prédite ou non avant la naissancenaissance

macrosomiepréditen = 223

%

macrosomienon prédite

n = 153%

p

césarienne (taux global) 33,6 22,9 < 0,01

césarienne avant travail 12,5 5,9 < 0,01

déclenchement 27,3 25,5 NS

SF seule 44,1 65,5 < 0,01

dystocie des épaules 13,8 13,9 NS

PDN 4259 grs 4190 grs < 0,01

(Batallan et al, Gynecol Obstet Fertil, 2002)(Batallan et al, Gynecol Obstet Fertil, 2002)Etude observationnelle dans 15 maternités d ’IDF en 1999, Macrosomes > 4 000 grsEtude observationnelle dans 15 maternités d ’IDF en 1999, Macrosomes > 4 000 grs

Méta-analyse des deux essais randomisés sur le Méta-analyse des deux essais randomisés sur le déclenchement en cas de suspicion de macrosomie déclenchement en cas de suspicion de macrosomie [Irion et [Irion et

Boulvain, Cochrane, 2 000]Boulvain, Cochrane, 2 000]

déclt

N = 153

Expect. n = 160

RR

[IC 95 %]

césarienne 32 38 0,88 [0,59-1,34]

Ext. Instr. 17 18 0,98 [0,53-1,82]

DE 9 9 1,06 [0,44-2,56]

EPB

0 2 0,21 [0,01-4,28]

PDN (grs) 4 086 4 149 NS

Conclusion (1)Conclusion (1)

La macrosomie est un facteur de risque peu pertinent de DE et d ’EPB =La macrosomie est un facteur de risque peu pertinent de DE et d ’EPB =

Nbses DE sans macrosomie, nbx EPB sans DENbses DE sans macrosomie, nbx EPB sans DE

Majorité des macrosomes sans DE et sans EPBMajorité des macrosomes sans DE et sans EPB

Tenir compte de ces limites dans nos décisions : pas de césarienne ni Tenir compte de ces limites dans nos décisions : pas de césarienne ni de déclenchement systématiquede déclenchement systématique

Pas d ’autre critère anténatal pertinent de risque de DE ou d ’EPBPas d ’autre critère anténatal pertinent de risque de DE ou d ’EPB

Suspicion de macrosomie = prudenceSuspicion de macrosomie = prudence

Conclusion (2)Conclusion (2)

Actuellement, la majorité des DE sont imprévisibles :Actuellement, la majorité des DE sont imprévisibles :

La survenue d ’une DE en salle de travail n ’est pas La survenue d ’une DE en salle de travail n ’est pas

synonyme de mauvaise pratique médicalesynonyme de mauvaise pratique médicale

Seule solution = prévention des complications de la DESeule solution = prévention des complications de la DE

prise en charge au moment de l ’accht codifiée et prise en charge au moment de l ’accht codifiée et

régulièrement expliquée dans le service régulièrement expliquée dans le service

Connaître les manœuvresConnaître les manœuvres

Suspicion clinique de macrosomieSuspicion clinique de macrosomie Recherche de signes échographiques Recherche de signes échographiques évoquant un syndrome génétique évoquant un syndrome génétique

particulier particulier (Beckwith-(Beckwith-Wiedeman)Wiedeman)

Suspicion de macrosomie confirmée à 37 SASuspicion de macrosomie confirmée à 37 SADécision du mode d’accouchementDécision du mode d’accouchement

Confirmation Confirmation échographiqueéchographique

Recherche d’un diabète Recherche d’un diabète gestationnel (DG)gestationnel (DG)

DG insulino-traité ou DG insulino-traité ou diabète insulinodépendantdiabète insulinodépendant

Pas de DG ou DG traité Pas de DG ou DG traité par régime seulpar régime seul

Césarienne programmée Césarienne programmée à 38-39 SA à 38-39 SA

Pas de déclenchementPas de déclenchementAccord voie basseAccord voie basse

Surveillance de fin de grossesse Surveillance de fin de grossesse habituellehabituelle

Accouchement :Accouchement :Prudence si stagnation en deuxième partie du travailPrudence si stagnation en deuxième partie du travail

Pas de forceps partie hautePas de forceps partie hauteEquipe au complet à l’expulsionEquipe au complet à l’expulsion

Prise en charge en cas de dystocie des épaules codifiéePrise en charge en cas de dystocie des épaules codifiée