Dispositif aquitain de surveillance alternée des cancers du sein traités

Formation des médecins généralistes et gynécologues

Examens complémentaires- Systématiques- Sur signes d’appel

Examens systématiques

Objectifs

� Détection précoce d’une rechute locale accessible à un traitement curatif� Incidence favorable sur la survie

� Détection précoce d’un cancer controlatéral�Risque de survenue 5 fois plus élevé que dans la

population normale

� Exploration d’éventuelles complications post-thérapeutiques et des séquelles

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� MAMMOGRAPHIE� Examen de référence

� Bilatérale si le traitement est conservateur et unilatérale pour le sein restant

� 1er contrôle 6 mois après la fin de la radiothérapie

Rythme annuel durant tout le suivi sans limitation dans le temps

Classification des images en 6 catégories selon le degré de suspicion de leur caractère pathologique (ACR0 à ACR5) ; correspondance avec le système BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR)

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Examens systématiques

4Surveillance alternée des cancers du sein traités

Le sein traité est en général classé ACR 2 (images bénignes) en raison des modifications liées au traitement

Sein traité : remaniement cicatriciel,Cytostéatonécrose : ACR 2

Sein controlatéral d’aspect normal :ACR 1

5Surveillance alternée des cancers du sein traités

La cicatrice : intérêt de la comparaison avec la mammographie précédente :

stabilité ���� ACR 2

� ECHOGRAPHIE� Seins denses (classe 3 ou 4 du BI-RADS)

� Zone cicatricielle d’analyse difficile

� Anomalie clinique et/ou mammographique

� Sein traité porteur de prothèse

� Paroi thoracique après mastectomie

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Examens systématiques

Surveillance alternée des cancers du sein traités

7Surveillance alternée des cancers du sein traités

Apparition d’une petite masse floue sous la cicatri ce : ACR 5

L’échographie va confirmer la rechute et guider la microbiopsie pour diagnostic histologique avant mastectomie

Toute anomalie classée ACR 4 ou 5 doit faire l’obje t d’une biopsie,si possible guidée par l’imagerie

Le « tir » de microbiopsieSous échographie

� IRM� Pas un examen de routine mais de 2ème intention

� Indications� Signes ne permettant pas de conclure entre cicatrice et récidive

� Lésions difficiles à biopsier pour des raisons techniques

� Anomalie clinique pour laquelle la mammographie et/ou l’échographie ne sont pas contributives en raison de la densité ou du remaniement post-opératoire

� Mode de découverte du cancer initial

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Examens systématiques

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Examens sur signes d’appel

Objectifs� Assurer le diagnostic étiologique

� Examens iconographiques ciblés

� CA 15/3

� Biopsie

� Evaluer� L’extension de la maladie

� L’évolutivité

� Rechercher les facteurs prédictifs de la réponse aux traitements généraux

� Signes généraux

� Signes fonctionnels�Osseux

�Respiratoires

�Digestifs

�Neurologiques

�Gynécologiques

� Anomalie à l’examen clinique

� Anomalie à l’iconographie mammaire annuelle

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Examens sur signes d’appel

Signes d’appel osseux

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� Scintigraphie� Extension

�Risque fracturaire (diaphyses)

� Radios� Aspect condensant

� CA 15/3�Négatif vs positif

� IRM osseuse� Traitement des vertèbres

Signes d’appel respiratoires

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� Symptômes : dyspnée, toux, douleurs thoraciques

� A l’examen clinique� possible diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation

pulmonaire d’une base � associée à une matité en faveur d’un épanchement pleural � ou bruits surajoutés à l’auscultation (râles, sibilants etc…) en

rapport avec des métastases pulmonaires, lâchers de ballons ou plus grave lymphangite pulmonaire de pronostic sombre et plus difficile à visualiser au scanner

�Radio simple

� Scanner

� CA 15/3

Signes d’appel digestifs

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� Symptômes : douleurs abdominales, troubles du transit, anorexie, nausées ou vomissements Voire somnolence en cas d’encéphalopathie hépatique avec altération du bilan biologique hépatique

� A l’examen clinique : ictère possible, augmentation du volume de l’abdomen, ascite évidente, masses palpables, hépatomégalie

�Scanner abdomen pelvis�CA 15/3

Signes d’appel neurologiques

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� Symptômes : signes neurologiques +/- céphalées,ou nausées vomissements, raideur de nuque ou photophobie

� Centraux� IRM

� Scanner

� Périphériques� Scanner

� IRM

Autres signes d’appel

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� Cardiaques : signes d’insuffisance cardiaque (œdèmes etc), dyspnée d’effort, douleurs thoraciques, sensation de palpitations, malaise ou perturbations de la tension artérielle

� ECG

� Echographie cardiaque

� Gynécologiques : métrorragies, douleurs pelviennes

� Echographie pelvienne

Les marqueurs tumoraux

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� Les trois conditions pour la surveillance� Sensibilité

� Spécificité

� Incidence thérapeutique� Survie� Qualité de vie

� American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. Khatcheressian; JCO; 2006

� ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer. Pestalozzi; Ann Oncol; 2005

Les marqueurs tumoraux

Utilisation en pratique� Pas de dépistage de la récidive

� Aide à la confirmation d’une récidive métastatique si marqueur positif

� Aide au suivi thérapeutique métastatique� Variation ≥ 25% en plus

� Suspicion d’inefficacité à contrôler par l’évolution clinique ou par des examens paracliniques

� Variation ≥ 25% en moins� Efficacité probable à contrôler ultérieurement

� Stabilisation� Poursuite du traitement en l’absence d’aggravation clinique

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