Le Praticien en anesthésie réanimation (2011) 15, 359—366

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Anomalies d’insertion placentaire : prise en chargeanesthésique

Placenta praevia, placenta accreta: Implications for obstetrical anaesthesia

Thibaut Rackelbooma, Vassilis Tsatsarisb,d,Stéphane Silverac, Olivier Vignauxc,d,Francois Goffinetb,d, Alexandre Mignona,∗,d,1

a Département d’anesthésie réanimation, maternité Port-Royal, groupe hospitalierCochin-Broca-Hôtel-Dieu, Assistance Publique—Hôpitaux de Paris, 123, boulevard dePort-Royal, 75679 Paris cedex 14, Franceb Service de gynécologie-obstétrique, maternité Port-Royal, groupe hospitalierCochin-Broca-Hôtel-Dieu, Assistance Publique—Hôpitaux de Paris, 123, boulevard dePort-Royal, 75679 Paris cedex 14, Francec Service de radiologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,75679 Paris cedex 14, Franced Université Paris-Descartes, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France

Disponible sur Internet le 23 novembre 2011

MOTS CLÉSPlacenta praevia ;Placenta accreta ;Hémorragie de ladélivrance

Résumé Le placenta praevia se définit comme une insertion basse du placenta qui constitueune menace d’hémorragie du post-partum. Le placenta peut être inséré plus ou moins pro-fondément dans le myomètre, selon qu’il est accreta, increta ou percreta. Le diagnostic peutêtre fortuit ou de plus en plus souvent prévu par l’échographie et l’imagerie par résonancemagnétique. La prise en charge des anomalies d’insertion du placenta nécessite des équipesentrainées ayant notamment la possibilité d’effectuer une transfusion massive. L’hystérectomiecède chaque fois que possible la place à des traitements conservateurs avec éventuellementembolisation. La rachianesthésie est possible pour les césariennes électives en cas de placentapraevia de localisation postérieure, n’ayant pas saigné au cours du troisième trimestre, enl’absence de cicatrices utérines multiples, et d’aspects échographiques suspects de placentaaccreta. L’anesthésie générale est indiquée dans les contextes hémorragiques, urgents, pour

les placentas antérieurs, en cas de cicatrices utérines ou de suspicion de placenta accreta oupercreta.© 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : alexandre.mignon@cch.aphp.fr (A. Mignon).

1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2011 Publié par Elsevier Masson SAS.doi:10.1016/j.pratan.2011.08.011

360 T. Rackelboom et al.

KEYWORDSPlacenta praevia;Placenta accreta;Obstetricalhaemorrhage

Summary Placenta praevia, defined as the insertion of the placenta in the lower uterinesegment, conveys a high risk of haemorrhage during delivery. Placenta accreta, increta andpercreta is inserted more or less deeper in the myometrum and the uterus wall. Althoughbidimensionnal echography and MRI allow predicting the diagnosis, it could also be unexpectedduring delivery. Management of placenta praevia and accreta requires a well-trained staff proneto face massive haemorrhage and blood transfusion. Whenever possible, conservative treatmentwith or without embolisation is performed instead of hysterectomy. Patients can be managedwith spinal anaesthesia for elective cesarean section in case of posterior placenta praevia,in the absence of previous bleeding after midterm of pregnancy, multiple uterine scares, andplacenta accreta. General anaesthesia is required in case of massive haemorrhage, emergencysurgery, anterior placenta praevia, previous uterine scare, and placenta accreta.© 2011 Published by Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérusplacenta praevia) augmente le risque d’hémorragie duost-partum. Le placenta recouvrant est de ce fait une indi-ation de césarienne. En raison du risque hémorragique, il

longtemps été considéré qu’il était préférable de fairea césarienne sous anesthésie générale (AG), mais les blocseuroaxiaux ont progressivement trouvé une place dans desonditions mieux précisées.

L’insertion en profondeur dans le myomètre définit le pla-enta accreta, increta ou percreta. Il s’agit d’une situation

très haut risque hémorragique notamment si le placentast en plus inséré sur le segment inférieur de l’utérus, lelus souvent sur une ou plusieurs cicatrices de césarienne.

Le diagnostic de placenta praevia ou accreta peut êtreortuit, au cours du travail (cette situation est rare etorrespond en général à une petite partie de la zone’insertion) ou fortement suspecté avant la réalisation dea césarienne. Les examens complémentaires (échographie,omodensitométrie, imagerie par résonance magnétique),ême si leur valeur prédictive positive ou négative sont

aibles, doivent être réalisés. Ils permettent d’optimiser latratégie de prise en charge.

Une forte suspicion de placenta accreta implique unerise en charge par des équipes médico-chirurgicales entraî-ées qui collaborent sur un plateau technique disposant’un établissement de transfusion, de radiologie interven-ionnelle et d’une réanimation mère et enfant.

L’hystérectomie n’est plus la stratégie préconisée enas de placenta accreta. Des stratégies de conservation de’utérus, comportant ou non des embolisations, des liga-ures, ou la réalisation de l’hystérectomie dans un secondemps, à distance de la césarienne, sont mises en place pares équipes entraînées avec des bénéfices, notamment laonservation possible de la fertilité, mais aussi des risquessepsis, hémorragie dans un second temps).

lacenta praevia

éfinition

e placenta praevia se définit comme l’insertion du placentaur toute ou partie du segment inférieur de l’utérus [1].

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n ne parle de placenta praevia qu’à partir du troisièmerimestre de la grossesse. En effet, la formation du seg-ent inférieur de l’utérus, au début du troisième trimestre,

ait glisser les uns sur les autres, les plans musculaires de’isthme utérin aminci. En cas d’insertion basse au deuxièmerimestre, le placenta peut donc mécaniquement se dépla-er vers le fond utérin lors de la formation du segmentnférieur, s’éloignant ainsi de l’orifice du col. L’échographieermet un diagnostic fiable et facile, même en cas deocalisation postérieure grâce à la voie transvaginale. Elleermet de mesurer précisément la distance séparant le bordnférieur du placenta de l’orifice interne du col. Cette dis-ance permet d’apprécier le risque hémorragique. De plus,’échographie permet de localiser le placenta sur la facentérieure ou postérieure de l’utérus.

Trois situations peuvent être distinguées (Fig. 1) :le placenta recouvrant : le placenta recouvre le col en sonentier, le risque hémorragique est alors le plus important.La voie d’accouchement est une césarienne ;le placenta marginal : le bord placentaire affleure l’orificeinterne du col ;le placenta latéral : la distance entre le bord inférieur duplacenta et l’orifice interne est inférieure à 2 cm.

ncidence

’incidence du placenta praevia varie de 0,3 % à 2 % desccouchements. Cette incidence est en constante augmen-ation dans toutes les populations. Le placenta praevia estssocié à une morbi-mortalité maternelle et fœtale nonégligeable [2]. Dans une série de 175 placentas praevia,ola et al. rapportent 9 % de formes accreta, 18 % deransfusion, 15 % d’hystérectomie et aucun décès maternel3]. Dans une série de 308 cas, Crane et al. rapportent5 % de transfusion, 5 % d’hystérectomie, et aucun décèsaternel [4]. Enfin, un travail rétrospectif s’intéressant à

a mortalité maternelle sur une période de 13 ans (1984 à997), dans l’état de l’Ohio aux États-Unis, retrouve un tauxe 1,5 % rapporté au placenta praevia hémorragique [5].

tratégie chirurgicale

a conduite obstétricale en cas de placenta praevia estelativement bien codifiée en ce qui concerne la voie

Anomalies d’insertion placentaire : la prise en charge anesthésique 361

enta

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Figure 1. Représentation des trois localisations possibles du plactionnelle).

d’accouchement. En cas de placenta recouvrant, une césa-rienne est programmée vers la 38e semaine d’aménorrhée.Dans les autres cas et si les métrorragies sont absentesou peu abondantes, l’accouchement par voies naturellesest envisagé, mais la décision de césarienne en urgencereste possible au cours du travail, en particulier en cas decomplications hémorragiques. Le placenta praevia, dans lalittérature comme dans notre expérience, génère une lourdemorbidité maternelle et fœtale. Cela a conduit la Sociétéde gynécologie et d’obstétrique à recommander que toutplacenta praevia soit pris en charge dans une structure dis-posant d’un plateau technique adapté à la gestion du trèshaut risque hémorragique, comme de la grande prématurité,par exemple dans une maternité de type III [6].

Anesthésie et réanimation

En cas de césarienne pour placenta praevia, la techniqued’anesthésie prend en compte le contexte programmé ouurgent et le fait que la césarienne soit effectuée avant ouen cours de travail. Si la césarienne intervient en urgence,au cours du travail, alors que l’analgésie péridurale est déjàinstallée et donne satisfaction, le bloc péridural est étenduet utilisé pour l’anesthésie chirurgicale. En cas de césa-rienne programmée, il y a peu de temps encore, l’AG étaitproposée systématiquement. Néanmoins, les indications dela rachianesthésie se sont élargies progressivement pour lacésarienne tout venante, comme pour celle réalisée pour leplacenta praevia. En effet :• l’introduction des pointes crayon et des aiguilles de très

petit diamètre a fait quasiment complètement disparaîtreles céphalées post-rachianesthésie ;

• la diminution des doses d’anesthésiques locaux (grâce àl’adjonction de morphiniques), la perfusion de cristal-

loïdes et les vasoconstricteurs préviennent et limitentl’hypotension artérielle ;

• les morphiniques liposolubles et hydrosolubles (sufentanilet morphine) procurent un confort durant l’intervention

praevia, associé ici à une présentation du siège (situation excep-

et une analgésie postopératoire de longue durée et debien meilleure qualité que celle obtenue après AG ;le contrôle des voies aériennes sous AG multiplie par plusde dix la morbi- mortalité anesthésique dans le contexteobstétrical ;enfin, un nombre réduit de complications thromboembo-liques et une diminution du saignement chirurgical ontété régulièrement rapportés à l’anesthésie locorégionale(ALR) au cours de la chirurgie pelvienne (hystéroscopieopératoire, résection endoscopique de prostate) et aucours de la césarienne. Quelques études semblent en effetindiquer une réduction des pertes sanguines peropéra-toires et un recours moindre à la transfusion. Ces étudessont néanmoins des études rétrospectives non randomi-sées. La première publication qui conclut que l’ALR n’estpas contre-indiquée est celle d’Arcario et al. qui porte sur180 cas de placenta praevia. Cette série montre que lespertes sanguines sont moindres sous bloc neuroaxial, sansmajoration de l’incidence des hypotensions artérielles.Cependant, ce travail ne distingue pas les césariennesélectives des césariennes en urgence. Les conséquencesdu type d’anesthésie sur la perte sanguine lors d’unecésarienne programmée ont été étudiées par Andrewset al. en 1992 [7] : les pertes hémorragiques étaient nonsignificativement supérieures dans le groupe « anesthésiegénérale » et le volume des perfusions était supérieurchez les patientes sous ALR. Il faut aussi mentionner leseffets « tocolytiques » des halogénés qui peuvent réduirela capacité de rétraction utérine et donc accroître lesaignement. Enfin, un travail plus récent, toujours rétros-pectif et non randomisé, ne retrouve pas de différencesignificative en termes de morbidité entre les groupes ALRet AG dans une série de 350 patientes avec placenta prae-via césarisées [8]. De plus, la rachianesthésie apparaîten analyse multivariée, comme un facteur pronostique

indépendant de perte sanguine et de moindre recours àla transfusion. Les trois études cliniques sus-citées sonttrès controversées, car en regard de la réduction du sai-gnement non formellement démontrée, doivent être mis

3 T. Rackelboom et al.

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en balance les risques de survenue d’une hémorragie aucours de la césarienne, soit en cas d’incision transplacen-taire, soit en cas d’atonie utérine plus fréquente dans cecontexte ou en cas de découverte fortuite d’un placentaaccreta ou percreta. Dans ces situations, la poursuite de lacésarienne pourrait s’avérer délicate sous bloc neuroaxialcar :◦ la réponse physiologique à l’hypovolémie (tachycardie,

vasoconstriction et augmentation de la contractilité)est inhibée par le bloc sympathique,

◦ une hypotension peut provoquer des troubles deconscience et la perte de protection des voiesaériennes, rendant l’intubation nécessaire dans demauvaises conditions,

◦ la procédure chirurgicale peut s’avérer plus longueque prévue (ligatures, hystérectomie) et nécessiter defacto une AG,

◦ la survenue d’une hémorragie dramatique peut mettreen difficulté l’anesthésiste qui doit réaliser rapidementla mise en place de voies veineuses, la transfusion, lecontrôle des voies aériennes, etc.

Nos recommandations concernant la stratégie anesthé-ique en cas de placenta praevia sont donc les suivantes :

la rachianesthésie est une technique d’anesthésie sûrepour les césariennes électives en cas de placenta praeviade localisation postérieure, n’ayant pas saigné au coursdu troisième trimestre, en l’absence de cicatrices uté-rines multiples, et d’aspects échographiques suspects deplacenta accreta ;l’AG doit être préférée dans les contextes hémorragiques,urgents, pour les localisations placentaires antérieures,en cas de cicatrices utérines ou d’images suspectes deforme accreta ou percreta.

lacenta accreta

éfinition

omme l’incidence du placenta praevia, l’incidence des pla-entas accreta, increta et percreta est en accroissement.es différentes formes de placenta se caractérisent par unedhérence anormale du placenta au myomètre du fait de’absence de décidua qui ne s’interpose plus entre les vil-osités trophoblastiques et le myomètre. Différents typesnatomiques sont distingués en fonction de la profondeure l’interpénétration des villosités dans le muscle utérinFig. 2). La forme accreta est la plus fréquente. Elle neeprésente qu’une pénétration superficielle des villositésans le myomètre, alors que dans la forme increta, cesernières pénètrent dans l’épaisseur du myomètre. Enfin,ans la forme percreta beaucoup plus rare, les villosités tra-ersent le myomètre pour atteindre la séreuse et les organeselviens de voisinage, dont le plus fréquent est la vessie. Leerme accreta est fréquemment utilisé pour regrouper cesrois définitions, bien que les formes percreta et accreta

résentent des différences importantes qui vont impactera stratégie thérapeutique. En effet, l’hystérectomie en case percreta peut s’avérer très délicate du fait de l’invasiones organes de voisinage.

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igure 2. Différentes formes d’anomalie d’insertion placentaireans le myomètre.

Le placenta accreta est souvent diagnostiqué au décourse l’accouchement après un échec de délivrance. Tenter deorcer celle-ci peut entraîner une hémorragie grave de laélivrance, une hystérectomie d’hémostase, voire le décès.es anomalies de l’insertion placentaire sont responsablese 35 à 38 % des hystérectomies du péripartum dans lestudes récentes. Les autres complications décrites incluent,’une part, les complications viscérales d’une hémorragierave telles qu’une défaillance multiviscérales et, d’autreart, l’atteinte des organes adjacents comme la vessie.’est particulièrement vrai pour le placenta percreta dont

a morbidité per- et postopératoire est élevée, et dont il até rapporté qu’il était une cause de décès dans 7 % des cas9].

La prise en charge du placenta accreta comporte deuxifficultés :son diagnostic prénatal en fonction des facteurs de risqueet à l’aide d’examens complémentaires ;sa prise en charge qui doit permettre de réduire le risquede complications maternelles.

ncidence

’incidence du placenta accreta est en augmentation (mul-iplié par dix en 50 ans) et semble corrélée au taux deésarienne. Les facteurs de risque principaux de pla-enta accreta sont le placenta praevia ou les antécédentse césarienne [10,11]. Les autres facteurs de risqueont un âge maternel de plus de 35 ans, la multipa-ité, un antécédent de chirurgie utérine avec effractione l’endomètre et un curetage. Ainsi, Miller et al. ont

etrouvé un placenta accreta dans 55 cas sur 590 femmesrésentant un placenta praevia (soit 9 %) comparé àept cas sur 155 080 (1/22 154) en l’absence de placentaraevia.

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Anomalies d’insertion placentaire : la prise en charge anest

En cas de placenta praevia, un placentaaccreta était présent chez 36 femmes sur 124(29 %) lorsque le placenta était implanté au

niveau d’une cicatrice de césarienne, et dansquatre cas sur 62 (6 %) dans le cas contraire.

Cette étude rapporte qu’un placenta praevia survenantsur un utérus bicicatriciel à 50 % de risque d’être accreta.Cela implique le transfert de la patiente vers un plateautechnique disposant de toutes les ressources nécessairespour faire face à une hémorragie mettant en jeu le pronosticvital [6].

Dépistage

L’objectif du dépistage prénatal du placenta accreta estd’améliorer le pronostic périnatal en étant préparé àla survenue d’une urgence obstétricale afin d’éviter lescomplications d’une hémorragie massive et une hystérecto-mie. Le diagnostic est en général suspecté par l’échographieet l’imagerie par résonance magnétique (IRM) chez lespatientes qui présentent des facteurs de risque, en par-ticulier la présence d’un placenta praevia associé à unutérus cicatriciel. Rappelons que seul l’examen histologiquepermet un diagnostic de certitude. De nombreuses étudesont évalué, avec des critères souvent différents, la per-formance de l’échographie pour la prédiction du placentaaccreta. De nombreux biais existent dans ces études, enparticulier des biais de sélection identifiés par la préva-lence du placenta accreta pouvant atteindre 20 à 40 % danscertaines séries ! Par ailleurs, il est très difficile de savoirs’il s’agit de véritables études prospectives ou des sériesde cas consécutifs ; en effet, dans les cohortes rétrospec-tives, les vrais positifs sont plus facilement inclus dansl’étude que les faux-positifs, et les faux-négatifs moinsfacilement identifiés et plus facilement perdus de vue.Les chiffres concernant la valeur diagnostique des diffé-rents examens doivent donc être interprétés avec prudenceet leurs performances sont certainement surestimées. Laprésence de lacunes intraplacentaires semble être le mar-queur prédictif le plus pertinent. L’IRM peut être utile audiagnostic, en particulier quand le placenta est postérieur.Parmi les critères diagnostiques proposés figurent un bom-bement anormal du segment inférieur, une hétérogénéitéde l’intensité du signal du placenta en T2 et des bandesnoires intraplacentaires en T2. L’étude la plus intéressante,puisque la plus proche de la pratique clinique, est celle deWarshak et al. [12]. Parmi les 453 patientes étudiées, 9 %avaient un placenta accreta. L’IRM permettait d’éliminer lediagnostic de placenta accreta dans 14 des 16 faux-positifsde l’échographie-Doppler. L’IRM réalisée en cas de suspi-cion échographique de placenta accreta semble donc utilepour améliorer les performances de l’échographie-Doppler.Le gadolinium améliorerait la spécificité de l’IRM en déli-mitant plus clairement la limite entre le placenta et lemyomètre. L’innocuité du gadolinium n’est pas démontréechez le fœtus, mais son emploi est autorisé par l’European

Society of Urogenital Radiology, en cas de nécessité, sanssuivi spécifique. L’IRM avec injection de gadolinium a unautre intérêt dans la prise en charge du placenta per-creta ; elle permet de mieux préciser le réseau vasculaire

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xtra-utérin autour de la masse placentaire, et ainsi de gui-er le chirurgien et le radiologue en cas de dissection et/ou’embolisation autour de l’accouchement.

tratégie chirurgicale

e dépistage prénatal permet d’identifier les femmes à hautisque de placenta accreta et de préciser le risque de per-reta dont la prise en charge est d’emblée conservatrice. À’inverse, si les images échographiques et l’IRM sont rassu-antes chez une femme à risque élevé de placenta accretaen général utérus cicatriciel associé à un placenta anté-ieur recouvrant), on n’élimine pas le diagnostic compteenu des faux-négatifs de ces examens. L’informationoncernant la prise en charge de l’accouchement estuancée par l’information rassurante de l’imagerie, maisa préparation est la même que s’il s’agissait d’un placentaccreta. L’attitude consistant à réaliser une délivranceanuelle « coûte que coûte » en cas de placenta accreta

st le plus souvent suivie d’une hémorragie grave pouvantngager le pronostic vital. Il semble plus raisonnable deroposer d’autres alternatives, décidées selon le choix de laemme après discussion si possible avant l’accouchement.eux types de prise en charge sont possibles : d’une part,

a césarienne associée à une hystérectomie et, d’autreart, un traitement conservateur consistant en l’abandonu placenta dans la cavité utérine sans hystérectomie.a principale difficulté est qu’il n’existe pas aujourd’hui’examen diagnostique permettant de s’assurer à 100 % dea présence ou non d’un placenta accreta.

tratégie chirurgicale : césarienne etystérectomie

n l’absence de désir de grossesse ultérieure, une hys-érectomie réalisée immédiatement dans les suites de laésarienne est appropriée si les facteurs de risque et’imagerie sont très en faveur du diagnostic. Dans ceas, le placenta est laissé en place après l’extraction duouveau-né par une incision utérine réalisée de préférence

distance du lit placentaire. En l’absence d’hémorragieassive, une tentative de délivrance est tout de même

éalisée par l’injection de 5 UI d’ocytocine et une trac-ion modérée du cordon pour confirmer le diagnostic. Enas d’échec, une hystérectomie est effectuée avec un res-ect strict de l’hémostase. La césarienne et hystérectomieans tentative de délivrance artificielle est actuellementecommandée par l’American College of Obstetrics andynecology (ACOG), en cas de forte suspicion prénatale delacenta accreta. Il existe très peu de séries évaluant la mor-idité maternelle après césarienne et hystérectomie. Ellert al. ont rapporté dans une série de 76 cas de césariennet hystérectomie pour placenta accreta, un taux de trans-usion (au moins quatre concentrés de globules rouges) de2 %, de cystotomie de 29 %, de plaies urétérales de 7 %, deomplications infectieuses de 33 % et une morbidité majeuree 59 % [13].

tratégie chirurgicale : césarienne et

raitement conservateur

’hypothèse de départ de cette stratégie est que l’ablationu placenta peut s’avérer très complexe voire impossible

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t entraîner une hémorragie massive et de graves consé-uences pour les organes de voisinage. L’hystérectomie, quieut s’avérer nécessaire en cas de complication infectieuseu de reprise de l’hémorragie, peut néanmoins s’envisagere manière plus sereine quelques jours ou semaines aprèsa césarienne, en raison d’une diminution du débit san-uin utéro-placentaire, au moins en théorie. Le placentast donc laissé en place après l’extraction fœtale. La pro-édure chirurgicale se déroule de la manière suivante : laosition du placenta est déterminée avec précision par écho-raphie. Une césarienne est programmée comportant unencision cutanée médiane élargie. L’abord utérin se fait parne incision médiane à distance du lit placentaire. Après’extraction de l’enfant, une tentative prudente de déli-rance du placenta est réalisée, son échec permettant deonfirmer le diagnostic. Dans ce cas, le cordon est sec-ionné au ras de l’insertion placentaire et la cavité utérinest refermée. La crainte étant l’endométrite ou l’infectionu placenta laissé en place, pour tenter de diminuer leisque infectieux, une antibiothérapie par amoxicilline etcide clavulanique est administrée habituellement pendantept à dix jours alors que le bien fondé de cette attitude’est pas formellement démontré, sauf peut-être, si lesembranes amniotiques sont rompues avant l’intervention.

e suivi ultérieur des patientes est réalisé de facon heb-omadaire jusqu’à la résorption complète du placenta. Ilomprend un examen clinique, une échographie pelviennet un bilan biologique à la recherche d’une infection débu-ante (prélèvement vaginal et CRP). La résorption complèteu placenta peut durer un an. S’il persiste une image deétention en échographie, une résection hystéroscopiqueeut être discutée si le résidu n’est pas enchâssé danse myomètre. Il n’y a pas de place pour le méthotrexateans cette situation, car cet antimitotique n’est efficaceue dans des cellules en division, ce qui n’est plus leas pour le placenta laissé en place qui nécrose petit àetit.

Notre équipe a comparé l’hystérectomie et le traite-ent conservateur, sur deux périodes consécutives [14,15].ette étude a montré une diminution du risque hémor-agique avec le traitement conservateur et la possibilité’éviter l’hystérectomie, avec cependant à une augmen-ation du risque infectieux. Deux autres séries francaisesnt décrit des cas de placenta accreta pris en chargear un traitement conservateur. Bretelle et al. ontéduit à 26 % le taux d’hystérectomie dans une sériee 26 cas [16]. Sentilhes et al. ont repris dans unenquête nationale 167 cas de placenta accreta traitése manière conservatrice [9]. Le taux d’hystérectomietait de 22 %, celui de la morbidité maternelle de

%. Un décès maternel a été observé chez une partu-iente présentant un tableau d’aplasie, de néphrotoxicitét de choc septique (péritonite). La vacuité utérinetait obtenue spontanément dans 75 % des cas aprèsn délai médian de 13 semaines (4—60 semaines). Uneésection hystéroscopique et/ou un curetage ont dûtre réalisés pour obtenir une vacuité utérine dans5 % des cas avec un délai médian de 20 semaines

2—45 semaines). Le délai de résorption du placenta étaitariable, allant de l’expulsion du placenta au septièmeour à la résorption progressive sur une période de sixois.

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T. Rackelboom et al.

tratégie chirurgicale en cas de découverteortuite

ans cette situation, le diagnostic est fait lors de la déli-rance. Si la délivrance a été réalisée avec prudence, que’opérateur n’a pas insisté et que l’hémodynamique dea patiente est stable, un traitement conservateur peuttre tenté. Dans les autres cas, la prise en charge estelle d’une hémorragie grave de la délivrance, à la dif-érence près que les utérotoniques utilisés seuls sont peufficaces. L’embolisation des artères utérines ou la liga-ure des artères hypogastriques peuvent être tentées, maisa méthode de référence reste l’hystérectomie. Les autresechniques décrites sont celles utilisées pour la prise enharge des hémorragies sévères du postpartum résistantes

la sulprostone comme la réalisation de ligatures uté-ines hémostatiques ou la mise en place d’un ballonnetntra-utérin pour assurer une compression hémostatique.e nombreuses techniques de compression utérine par desutures de type B-Lynch ont également été proposées. Cesrocédures n’ont pas été évaluées spécifiquement dansette indication. Enfin, l’échec de ces mesures impose’hystérectomie d’hémostase. Celle-ci ne doit pas êtreetardée pour ne pas augmenter le risque de décès mater-el.

nesthésie et réanimation

i le placenta praevia est une situation à risque hémorra-ique, ce risque est encore plus grand en cas de placentaccreta, a fortiori percreta. Notre groupe a malheureuse-ent été confronté à deux décès maternels au cours deseux dernières années liés à des hémorragies de la déli-rance. En l’absence d’études randomisées, l’expérience dehaque équipe s’acquièrt par la prise en charge de cas suc-essifs. Quelques points sont régulièrement discutés dansotre équipe concernant la prise en charge des cas les plusraves qui sont quasiment toujours dépistés avant la césa-ienne.

Il est impératif d’avoir une stratégie avant d’effectuer laésarienne. L’information de la patiente et de sa famillest nécessaire. Tous les scénarii doivent être évoqués etiscutés, notamment la transfusion, les embolisations, leéjour en réanimation et les complications (sepsis, hémor-agie catastrophique, décès). L’élaboration de la stratégie’effectue lors d’un staff regroupant tous les acteurs poten-iellement impliqués (chirurgiens, urologues, vasculaires,igestifs, radiologues et l’équipe d’anesthésie réanimation)ù l’on dispose de tous les éléments de l’imagerie, princi-alement IRM et maintenant angioIRM pour mieux précisera vascularisation, très souvent non anatomique, du pla-enta. La mise en place de ballonnets d’occlusion dans lesrtères hypogastriques est une éventualité à discuter. Cer-aines équipes en ont déjà rapporté l’intérêt [17,18]. Lesallonnets une fois gonflés après l’extraction fœtale pour-aient permettre de limiter le saignement, mais ils ont

ne morbidité propre. Idéalement, ils sont utilisés danses salles d’opération combinant la possibilité de fairee la chirurgie et de la radiologie interventionnelle. Lahirurgie étant programmée avant le terme, l’accueil du

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Anomalies d’insertion placentaire : la prise en charge anest

prématuré doit être organisé avec les pédiatres néona-tologistes, surtout si l’accouchement ne se déroule pasdans le bloc habituel de la maternité. Avant de débu-ter l’AG, un monitorage invasif est indispensable (aumoins un cathéter artériel en territoire cave supérieur)avec monitorage de la volémie et des voies veineusesde bon calibre, voire un gros désilet. Pendant la pré-paration, l’équipe d’urologie peut mettre en place dessondes urétérales, rendant la dissection ultérieure plussimple et limitant en théorie les risques de plaies urété-rales. La lutte contre l’hypothermie initiée dès l’inductionest utile pour optimiser l’hémostase. L’acide tranexa-mique (Exacyl®) est utilisé d’emblée à l’incision, commeen chirurgie à très haut risque hémorragique. Le cellsaverTM est installé et utilisé après l’extraction fœtale etaprès avoir aspiré le liquide amniotique. La transfusionest bien sûre anticipée avec l’Établissement francais dusang, y compris sur des quantités très importantes (par-fois plus de 25 concentrés de globules rouges et plasmafrais congelé. . .). Elle est réalisée avec un réchauffeur etaccélérateur de perfusion, l’apport de plasma frais congelése faisant d’emblée dans un rapport 1/1 avec les concen-trés de globules rouges, compte tenu de l’importancede l’hémorragie et de son débit. Des concentrés de pla-quettes, du fibrinogène et du facteur VII activé sontéventuellement disponibles [19]. Des bilans biologiquesrépétés permettent de maintenir l’homéostasie (pH, cal-cémie, hémostase et hémoglobine). Enfin, en fonction dudéroulé de l’intervention, un séjour en réanimation estplus ou moins nécessaire en postopératoire. Si le placentalaissé en place ne saigne pas, une surveillance simple, maistrès rapprochée, est organisée en maternité. Quelles quesoient les constatations et la conduite tenue en peropé-ratoire (on a parfois la bonne surprise de découvrir unplacenta certes bas inséré, mais qui se décolle sans pro-blème après 5 UI d’oxytocine, même si c’est de moins enmoins le cas avec l’IRM), il ne faut pas regretter d’avoiranticipé le pire car l’inverse est en revanche très dange-reux, (c’est-à-dire de se retrouver sans moyens adaptéspour faire face à une hémorragie qui prend des proportionsimportantes).

L’intérêt d’emboliser ou non systématiquement aprèsavoir laissé le placenta en place, et alors qu’il n’y apas de saignement est débattu. Le plus souvent le pla-centa est recouvrant, ce qui rend difficile l’appréciationd’un saignement actif qui est apprécié sur le volumede l’utérus qui peut se remplir plus ou moins vite. Peud’études décrivent le devenir du placenta après emboli-sation des artères utérines. L’objectif de l’embolisationest de prévenir la récidive hémorragique, de diminuerles pertes sanguines et d’accélérer la délitescence pla-centaire par nécrose. Ces bénéfices n’ont jamais étédémontrés. De plus, l’embolisation artérielle n’est pasun geste anodin, et des complications ont été décritesavec, en particulier, des cas de nécrose utérine, d’ischémiedu plexus lombaire, d’hémopéritoine par dissection d’uneartère épigastrique et d’ischémie des membres inférieursd’origine embolique. En cas de traitement conservateur

d’un placenta accreta n’ayant pas occasionné de diffi-cultés particulières et à l’issue duquel les métrorragiessont minimes, nous ne réalisons pas systématiquement uneembolisation.

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onclusion

e diagnostic prénatal, orienté par des facteurs de risque,st l’un des principaux enjeux de la prise en charge dulacenta accreta. L’échographie bidimensionnelle et l’IRMeuvent dépister la présence d’un placenta accreta chez uneemme enceinte présentant un ou des facteurs de risque.e dépistage permet une information du couple qui sera

’acteur principal de la décision concernant d’hystérectomieans les suites de l’extraction fœtale ou de conserva-ion du placenta. Les recommandations classiques en case placenta accreta sont d’éviter la délivrance forcée ete réaliser une hystérectomie. Une approche plus conser-atrice permettant de laisser le placenta en place peutéanmoins être proposée lorsqu’il existe un souhait de pré-erver la fertilité. Cette stratégie doit cependant être misen œuvre avec prudence et dans une structure adaptée enaison de la morbidité maternelle importante. La collabora-ion entre les équipes est indispensable dans ce contexte,our faire face à une chirurgie le plus souvent complexe,on réglée, atypique, et à très haut risque et une transfusionassive.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cette article.

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