Approche gériatrique des AVC des patients âgés · d’incidence mais recul de 5 ans en moyenne de l’âge de survenue d’un AVC Les messages du jour ! ... • hémiparésie brutale

27/03/2013

1

Approche gériatrique des AVC des patients âgés

Approche gériatrique des AVC des patients âgés

Pr Marc VERNY

Centre de Gériatrie,pavillon Marguerite BottardHôpital de la Pitié-Salpêtrière

AVC : Est-ce fréquent ? Grave ?

Environ 5.5 M dans le monde

1èrecause de handicap acquis de adulte2 èmecause de démence (après la MA) 3 èmecause de mortalité (1 èrecause chez la femme)

Taux de mortalité :117 / 100000 entre 60 et 64 ans2866 / 100000 pour les plus de 85 ans

27/03/2013

2

Prise en charge des AVC des patients âgés

La moitié des AVC chez des patients > 70 ans

80% des AVC sont ischémiques

Cardiopathies emboligène = 20 à 30%

(1er cause après 75 à 80 ans)

10% des AVC décèdent dans les 30 jours

La moitié des survivants ont un handicap

Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :1373-80

Incidence des AVC du sujet très âgéIncidence des AVC du sujet très âgé

Incidence augmente avec l’âgeLe risque d’AVC est multiplié par 2 tous les 10 ans à partir de 55 ansLe nombre d’AVC du sujet âgé va doubler en 25 ans

Rothwell, 2005

27/03/2013

3

A noter pas de diminution d’incidence mais recul de 5 ans en moyenne de l’âge de survenue d’un AVC

Les messages du jour !Les messages du jour !

Il faut savoir se servir des avancées technologiqueschez les PA : bénéfices +++

Il y a toujours quelque chose à faire : prise en charge globale !

Beaucoup de travail à faire pour optimiser les CAT dans la population gériatrique

27/03/2013

4

Est-ce urgent à cet âge?Est-ce urgent à cet âge?

Hospitalisation quasi toujours indispensable

Pas de diagnostic d’AVC sans neuro-imagerie

Prévenir les complications ou limiter les lésions définitives = protocole d’intervention = succès des Stroke Units

Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51

AVC = Urgence quel que soit l’âge !

AIT et « minor stroke »AIT et « minor stroke »

27/03/2013

5

De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas

10 à 30 % des AVC

sont précédés par un AIT

http://sfnv-france.com

De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas

10 à 30 % des AVC

sont précédés par un AIT

http://sfnv-france.com

AIT: une urgence absolue !Recommandation de la HAS

Urgence diagnostique et thérapeutique car :

Risque élevé de survenue d’AICaprès un AIT en particulier au décours immédiat de l’épisode

2,5-5 % à 48 heures,

5-10 % à 1 mois,

10-20 % à 1 an

Traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)

27/03/2013

6

IRM diffusion et nouvelle définition des AIT

� Anomalies en IRM diffusion : � Presque 1 AIT sur 2

� D’autant plus que AIT plus « longs »

Anomalies IRM de diffusionen fonction de la durée des AIT

Etude sur 42 AIT

Kidwell Stroke 1999

Déficit hémicorps droit durée 30 minutesScanner : normal

IRM : hypersignaux en diffusion

AIT : « la nouvelle définition »

� Nouvelle définition des AIT (HAS ) :� « épisode bref de dysfonction neurologique du à une

ischémie focale cérébrale ou rétinienne,

� dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,

� sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale».

� Infarctus cérébral :� Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU

� Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale

En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire

à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner

27/03/2013

7

Sémiologie des AIT

� cécité monoculaire transitoire (CMT)

� hémiparésie

� troubles sensitifs unilatéraux

� troubles du langage

= AIT CAROTIDIEN

� hémiparésie (à bascule); tétraparésie

� paresthésies uni ou bilat.

� HLH ou cécité corticale

� ataxie avec troubles de équilibre

= AIT VERTEBRO-BASIL.

Installation brutale :

Sémiologie des AIT

Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits :vertige,diplopie, troubles de la déglutition, dysarthrie,perte de l’équilibre,troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un

membre ou qu’une hémiface

27/03/2013

8

Symptômes ne devant pas, sauf exception, faire évoquer un AIT

Symptômes non focaux

� Altération de la conscience isolée

� Etourdissement isolé

� Faiblesse généralisée

� Confusion isolée

� Baisse vigilance

� Lipothymie

� Amnésie isolée

� Incontinence urinaire ou fécale

Le score ABCD2 : la Neurologie simple !Le score ABCD2 : la Neurologie simple !

• Age ≥ 60 : 1pt• PA (1ère mesure après AIT)

PAS ≥ 140 mm Hg ouPAD ≥ 90 mm Hg

• Présentation clinique• faiblesse unilat : 2 pts• tble parole sans faiblesse :1 pt

• Durée AIT• 10-59 min : 1 pt• ≥ 60 min :2 pts

• Diabète : 1 pt

1pt

A: aging : 1 POINTB: blood pressure : 1 POINTC: clinical presentation : 2 POINTSD: duration : 2 POINTSD : Diabete : 1 POINT

• Score max : 7 points• 4 809 patients•AIT suspectépar MT• Risque d’AVC

• J2, J7, M1, M3• après consultation

Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)

27/03/2013

9

Score ABCD2

0-334 % des patients



AVC• 1,0% à J2• 1,2% à J7• 3,1% à M3

AVC• 4,1% à J2• 5,9% à J7• 9,8% à M3

AVC• 8,1% à J2• 11,7% à J7• 17,8% à M3

Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!

1/121/25

1 patient/32

Après les AIT, les AIC !

Et avant tout, affirmer le diagnostic….

cliniquement

stratégie d’exploration

27/03/2013

10

Les faux AVCRancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ;

Lambrozo, 1994

Les faux AVCRancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ;

Lambrozo, 1994

Hypoglycémie = grande simulatrice

Les crises comitiales focales prim. ou second.

Processus expansif

Paralysie périphérique d’apparition rapide

Les ictus amnésiques…

Place de l ’IRM de diffusion +++

Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.

27/03/2013

11

Savoir reconnaître un AVC

Ne pas confondre :

aphasie de type Wernicke et confusion

infarctus temporal droit et confusion

cécité corticale et hystérie

CMT et cataracte ou DMLA

AVC du TC (vertige et vomissement)et intoxication alimentaire

Score NIHSS(0-42)National Institute of health Stroke Scale

- Gravité initiale- Evolution

1a. conscience (0-3) ……………………………………………. {1 répond aux stim verbale ; 2 réponse adaptée à la douleur ; 3 rép stéréotypée1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………… {1 une seule bonne réponse ou intubé, etc. ; 2 pas de bonne réponse ou aphasique1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………{1 une bonne réponse ; 2 pas de réponse2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. {1 paralysie latéralité partielle ou diplopie. 2 paralysie latéralité complète3. champ visuel (0-3) …………………………………………… {1 HLH partielle ; 2 HLH complète ; 3 HLH double ou cécité corticale.4. paralysie faciale (0-3) ………………………………………… {1 PF centrale discrète ; 2 PF centrale nette ; 3 double PF ou PF totale5. maintien des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………{5b. M Sup droit (0-4)………………………………………… {6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..{6b. M inf droit (0-4)………………………………………..{7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… {en l’absence d’hémiplégie, 1 point par membre cérébelleux8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… {1 hypoesthésie ; 2 anesthésie9. aphasie (0-3) …………………………………………………… {1 aphasie, mais communique ; 2 communication quasi-impossible ; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..{y compris chez les aphasiques. 1 compréhensible ; 2 incompréhensible11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….. {1 extinction à une seule modalité ; 2 extinction pluri-modale, négligence et anosognosie

<8: 45 % récup. totale à 48h>18 : risque oedème malin

27/03/2013

12

Quel bilan faire ?Quel bilan faire ?

Biologie et ECG, monitoring ECG

TDM cérébral et surtout IRM cérébrale

plus rapide

plus performante (diffusion+++)

ARM +++

Echo-doppler TSA

Echo cœur TT et ETO au cas par cas

Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.

27/03/2013

13

Les erreurs du scanner cérébral

Prendre toute hypodensité pour un infarctus

Confondre séquelle d’infarctus et infarctus récent : hypodensité tonalité du LCR + dilatation ventriculaire

Les infarctus “silencieux”

Attention à certains processus expansifs

Problème avec atrophie

Minor stroke et AIT : IRM précoceMinor stroke et AIT : IRM précoce

Des apports incontestable :

Diagnostic positif et differentiel

Cause de l’AVC : décision de prévention secondaire

Risque hémodynamique

Risque hémorragique

27/03/2013

14

Diagnostic positifDiagnostic positif

Que se passe-t-il ?Que se passe-t-il ?

91 ans : confusionAIC connus d’origine hémodynamiqueObnubilation ; examen très difficileQuelques clonies MSDt ?Suspicion d’épilepsie : mauvaise évolution sous traitement

27/03/2013

15

Apport de l’IRM de diffusionApport de l’IRM de diffusion

• F de 91 ans• MMS : 22• Possible déficit transitoire MI Dt• Doute sur une PFC Dte

?IRM en FLAIR

Démence mixte ou vascMaladie ptts vsseauxPossible lacune récente

ASPIRINE

27/03/2013

16

Infarctus ACA G récent

Holter ECG

FA paroxystique

Anticoagulation

Diffusion (40 sec)

Schulz et al. Stroke 2004Schulz et al. Stroke 2004

300 patients (70 % minor stroke, 30 % AIT)

Comparaison T2 vs diffusion :information supplémentaire ds 36 % des cas

AIC : 56 %

AIT : 13 %

influence sur la prise en charge ds 14 % des casAIC : 19 %

AIT : 7 %

27/03/2013

17

Déficit moteur isolé de la main GDéficit moteur isolé de la main G

Lésion en ARM : unique Lésion en ARM : unique

A côté de la sténose ACI droite, patient en FA.

Attitude pratique :

- anticoagulation et réduction FA

- endartériectomie carotidienne

27/03/2013

18

Association de plusieurs mécanismes Bogousslavsky el al. Neurology, 1991 ; 41 :855-59

Association de plusieurs mécanismes Bogousslavsky el al. Neurology, 1991 ; 41 :855-59

Echo-doppler TSA des patients avec un infarctus cérébral et une source embolique cardiaque potentielle :

11% sténose > à 50% ACI ou occ. d ’1 art. de gros calibre40% sténose < à 50% et simples plaques

Pas étude pour déterminer si risque sup. d ’AIC par embole d’origine cardiaque pour ces patients

Evaluer le risque hémodynamique

27/03/2013

19

Homme 74 ansHomme 74 ans

• hémiparésie brutale légère dte• HTA traitée

IRM en FLAIR• multiple lacunes• maladie des ptts vsseaux

Poursuite Ttt HTAAspirine

Diffusion : multiple hypersignaux ACM G

Diffusion : multiple hypersignaux ACM G

• stop Ttt antihypertensif• aspirine• fortes doses de statines

Evolution clinique favorable

27/03/2013

20

Coutts et al. (Ann Neurol 2005)Coutts et al. (Ann Neurol 2005)

120 AIT ou minor stroke (< 12 h)

AIC récurrent à 90 jours :Diff négative : 4 %

Diff positive et ARM intra-crânienne Nle : 11.6 %

Diff positive et ARM intra-crânienne anormale : 40.7 %

Sténoses artères intracranniennes sont à hautrisque hémodynamique et doivent être éliminées avant

un traitement anti-HTA agressif

Le risque hémorragiqueLe risque hémorragique

27/03/2013

21

Microbleeds (T2* gradient-echo)Microbleeds (T2* gradient-echo)

Prevalence :• 4.7 % ds la Framingham study Stroke 2004

• 71 % ds les hémorragies IC Kato Stroke 2002

• 62 % ds les lacunes Kato Stroke 2002

Probable marqueur de la maladie des ptts vsseaux

Hypertension, low Cholesterol, age, male sex

Possible facteur de risque des hémorragies IC• post-thrombolyse (Hermier stroke 2004)

• Aspirine or AVK ?(Hua Fan Stroke 2003)

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

27/03/2013

22

Quelques fenêtres thérapeutiquesQuelques fenêtres thérapeutiques

Quelques minutes à quelques heures …Transfert en Urgenceen UNV ?Aspirine et autre Urgence médicale

Quelques heures à quelques jours …Sténose carotidienne chirurgicale(> 50 ans)IRM : Sténose artérielle intra-cranienne, DWI

positive ?

Quelques heures à quelques semaines …Fibrillation AuriculaireAthérome, FDR, et diagnostic différentiel

Quel AIT envoyer en urgence en UNVQuel AIT envoyer en urgence en UNV

Tous les déficits focaux < 3 heuresCandidat à la thrombolyse

AIT récent, Score ABCD2 élevéMoins d’une semaine

AIT récent, sténose/occlusion intracranienneTerminaison Carotide, sylvienne, tronc basilaire

27/03/2013

23

Moins de 3 h : Urgence absolueMoins de 3 h : Urgence absolue

• Vraisemblance AVC• Asymétrie faciale : « bouche déviée »• Asymétrie motrice membres :

« le bras/la jambe retombent »• Trouble langage/parole

Pas de notion de crise d’épilepsie, en général conscient

• Heure de Début +++• Des symptômes, pas de la découverte

« quand l’avez-vous trouvé ? »« étiez vous présent lorsque c’est arrivé ? »« quand a-t-il été vu normal pour la dernière fois ? »

• AVC du réveil • ½ plégie gauche : anosognosie

Terrain (autonomie, age),AVK-AIC récent-hématome, CI IRM (pace-maker, implants)

SAMU

15

Les données des Stroke UnitsMéta-analyse : 19 essais (3249 patients)Stroke Unit Trialists' Collaborations. BMJ 1997;314:1151-59

Les données des Stroke UnitsMéta-analyse : 19 essais (3249 patients)Stroke Unit Trialists' Collaborations. BMJ 1997;314:1151-59

UCV vs médecine générale, pour AVC ischém. ou hémorrag. (HM et HSD exclus).

Mortalité précoce(en moy. 3 mois)- 17 %

Mortalité ou dépendance - 31 %

Mortalité ou institution. - 25 %Réduction de mortalité non associée à uneaugmentation de la survie dans des institutions pourpatients dépendants

27/03/2013

24

UCV pour qui ?UCV pour qui ?

Bénéfice à tout âge et même plus importantchez les plus de 75 ans ?

Etude prospect. 8194 patients âge moy. > 75 ans = bénéfice à long terme (2 ans) :

diminution de mortalité et de dépendance pour les patients indépendants

dans leurs ADL avant l’AVC.Glader EL et al Stroke 2001 ; 32 : 2124-30

Efficacité des UNV chez le sujet très âgéEfficacité des UNV chez le sujet très âgé

Méta-analyseOrganised inpatient (stroke unit) care for strokeStroke Unit Trialists’ Collaborationoctobre 2007

Etudes de cohortes

27/03/2013

25

Quels critères analyser?Quels critères analyser?

ÂgeSévérité initiale de l’AVC

Co-morbidités associées

Degré d’autonomie avant l’AVC

Organised inpatient (stroke unit) care for stroke

Stroke Unit Trialists’ Collaboration

stroke unit versus alternative care

Organised inpatient (stroke unit) care for stroke

Stroke Unit Trialists’ Collaboration


Sous groupesDécès ou

institutionnalisation à 1 anOR (IC 95%)

Age< 75 ans> 75 ans

0.77 (0.63-0.94)

0.69 (0.56-0.85)

27/03/2013

26

Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up

study Candelise 2007

Stroke-unit care for acute stroke patients: an observational follow-up

study Candelise 2007Objectif principal: décès ou dépendance OR : 0.81 (95%, 0.72-0.91) p<0.0001


Âge

Sévérité initiale de l’AVCCo-morbidités associées


27/03/2013

27

Organised inpatient (stroke unit) care for stroke Stroke Unit Trialists’ Collaboration


Organised inpatient (stroke unit) care for stroke Stroke Unit Trialists’ Collaboration


Sous groupes

Décès ou institutionnalisation à 1 an

OR (IC 95%)

AVC mineur

AVC modéré

AVC sévère

0.80 (0.59-1.08)

0.86 (0.74-1.01)

0.49 (0.36-0.69)

AVC mineur : décès NS et dépendance 0.75 (0.58-0.96)

AVC sévère et > 75 ansOR : 0.11

Who benefits from treatment and rehabilitationin a stroke unit?

Objectif principal: décès ou institution

27/03/2013

28

Stroke-unit care for acute stroke patients:an observational follow-up study

Candelise 2007

Stroke-unit care for acute stroke patients:an observational follow-up study

Candelise 2007

Objectif principal: décès ou dépendance


Âge

Sévérité initiale de l’AVC

Co-morbidités associéesDegré d’autonomie avant l’AVC

27/03/2013

29

Co-morbidités associéesCo-morbidités associées

HTA, diabète

Arythmie cardiaque par fibrillation

Cardiopathie ischémique

Antécédents d’AVC

Démence?

Who benefits from treatment andrehabilitation in a stroke unit?

Objectif principal: décès ou dépendance

27/03/2013

30


Âge

Sévérité initiale de l’AVC

Co-morbidités associées


Survival of unselected stroke patients in a stroke Unit compared with conventional care

Stavem 2002

Survival of unselected stroke patients in a stroke Unit compared with conventional care

Stavem 2002Statut fonctionnel

avant l’AVCCritère de jugement

Suivi à 3 mois

Odds ratio (IC95%)

Suivi à 2 ans

Odds ratio

(IC95%)

Patients autonomes avant l’AVC

Décès

Autonomie dans les activités

0.77 (0.66-0.89)

1.20 (1.05-1.37)

0.85 (0.77-0.94)

1.26 (1.07-1.48)

Patients dépendants avant l’AVC

Décès

Autonomie dans les activités

0.89 (0.72-1.09)

NS

NA

0.95 (0.83-1.10)

NS

NA

27/03/2013

31

Les grands principes à respecterLes grands principes à respecter

Jamais différer hospit. ou TDM sur l’âge

Scanner normal dans les 24 heures n’élimine pas un AVC ischémique

ECG indispensable pour tous les AVC

Rech. fausses routes et rétention urinaire

Connaître la règle du 1+2+3

Bouchon Rev Prat ; 1984

La règle du 1 + 3J-P Bouchon, Rev Prat 1984

La règle du 1 + 3J-P Bouchon, Rev Prat 1984

Fonction

ans

1

2 33

100%

27/03/2013

32

� Me C., 86 ans, seule au domicile, hospitalisée pour I Card et troubles du comportement d’après SOS médecins. Patiente habituellement autonome, aidée 2 fois/sem par une AM.

� 3 enfants Passent plusieurs fois par semaine leur mère.� Traitement habituel: aspirine 250 mg/j + molsidomine

(CORVASAL®) 2 mg 3 fois/j et 1 cp d’acébutolol (SECTRAL®) 200 pour un angor stable, ancien, sans notion d’infarctus du myocarde

� D’après la fille, 6 j avant hospit: fièvre + toux. MT = traitement par amoxicilline. Patiente de plus en plus essoufflée et depuis 3 j sensation de tiraillement épigastrique. Appel MT: par téléphone, arrête l’aspirine craignant un UGD

� 24 h avant l’hospit., aggravation de la toux et brutalement un discours qualifié « d’incohérent » + agitation et irritabilité inhabituelle. Secondairement, tendance à la somnolence avec des difficultés à prendre ses médicaments, du fait de fausses-routes.

� Comment interprétez vous cette histoire?

� Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèses?

27/03/2013

33

� Examen : droitière; dyspnée de repos avec toux grasse. Somnolente mais réveillable et répond aux ordres simples. En réponse aux questions posées, discours totalement incompréhensible: mots déformés et pour certains mots remplacés par d’autres. Compréhension d’ordres ou de questions complexes imparfaite. Faible participation = interprétation exam neuro difficile. Doute sur 1 déficit moteur léger 1/2corps droit et signe de Babinski.

� Crépitants bilat. à mi-champ; plus intenses et plus gras à droite + matité basi-thoracique. Après toux, expector. mucco-purulente.

� Souffle systolique en écharpe. BdC rapides et irréguliers. Turgescence jugulaire et OMI modérés sans signe d’insuffisance veineuse

� Comment interprétez vous cet examen?

� Quels examens complémentaires demandez vous en urgence?

27/03/2013

34

L’ECG effectué aux urgencesL’ECG effectué aux urgences

Scanner cérébral fait en urgence

27/03/2013

35

A B

CA et B: séquences d’IRM de diffusionC: séquence d’IRM en FLAIR

Prise en charge thérapeutiqueEuropean Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51


Ne pas nuire :

Ne pas faire chuter la TA

Pas de subst. vaso-dilatatrices ou oxygénatrices

Pas de corticoïdes

Oxygénation correcte

Prévention escarres, fausses routes

27/03/2013

36



Traiter les troubles métaboliques :

Glycorégulation (insuline > 10 mMol/l)

Déshydratation

Infection

Hyperthermie



Traitements cardiologiques:IDM, I cardiaque, AC/FA et autres

Corriger les troubles hématologiques:Anémie, polyglobulie ou thrombocytémie

Traiter les processus infectieuxKinésithérapie, orthophonie précocesAnti-coagulation à visée préventive

27/03/2013

37

Les possibilités thérapeutiquesNiclot et al. Rev Neurol , 1999 ; 155 :656-61

European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51

Les possibilités thérapeutiquesNiclot et al. Rev Neurol , 1999 ; 155 :656-61


Anticoagulants immédiats ? indications réduites

Embole cardiaque à très ht risque de récidive, sténose artérielle très serrée et AIC en évolution (?)

Infarctus et AC/FA récente à réduire

CI : Troubles de conscience,

Infarctus très étendu (> 50% ACM)

Risque hémorragique

Les antiplaq. à la phase aiguëCrassard et al. Rev Neurol, 1999 ; 155 :531-41.


Les antiplaq. à la phase aiguëCrassard et al. Rev Neurol, 1999 ; 155 :531-41.


Pour 1000 patients traités dans les 48 h

à 1 mois : - 10 DC ou nvel AVC non fatal

à 6 mois : en plus 13 DC ou dépendance évités et 10 patients récupération totale

Vrai pour toutes catégories d’AVC

Augmentation légère des hématomes IC

Doses 160 à 300 mg/j

27/03/2013

38

Et la thrombolyse ?Et la thrombolyse ?

Is old age really a reason to withholdthrombolytic therapy ?

C Schwark, P D Schellinger

Patients eligible for thrombolysis should be treated regardless of Age

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:289.

27/03/2013

39

The IST-3 collaborative groupLancet 2012; 379: 2352–63

The IST-3 collaborative groupLancet 2012; 379: 2352–63

3035 patients, 156 hospitals in 12 countries ; open-treatment trial : rt-PA or control

About ¾ randomised after 3 h, and half of all patients older than 80 years: by 6 months there was evidence that rt-PA improved functional outcome.

Treating patients as soon as possible and extending treatment to patients older than 80 y.

Bénéfice de la thrombolyse (<3h) pour les >80 ans

N = 1711

27/03/2013

40

Et ensuite, en prévention secondaire, quelle prise en charge

thérapeutique ?

Et ensuite, en prévention secondaire, quelle prise en charge

thérapeutique ?

Environ 1/3 d’emboles d’origine cardiaqueEnviron 1/3 d’emboles d’origine cardiaque

27/03/2013

41

Prévalence de la FA fonction de l’âge en EuropePrévalence de la FA fonction de l’âge en Europe

Heeringa, 2007

En prévention secondaireEuropean Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51


AC/FA = AVK avec un INR 2 à 3pour les patients sans CI (chutes ? état cognitif ? compliance, surveillance...) ; place nvx anti coagulants à préciser chez très âgés comorbides

Sinon, aspirine en 1er intention(dose de 150 à 350 mg/j)Alternatives : si contre-indication à l’aspirine ou récidive sous aspirine, Plavix

27/03/2013

42

FA permanente ou paroxystique, même si sténose carotidienne !!!FA permanente ou paroxystique, même si sténose carotidienne !!!

JAMA 2002ATCD AIC/AITNouvel AIC

(/100 patients-année)

AVK Asp

104

moins 6 %

27/03/2013

43



Contrôle de tous les facteurs de risque :

HTA (attention hTA)

Tabac

Hypercholestérolémie ?

Diabète ?

Place des statines ? ?

Indication des endartériectomies chez SA: à distance de l’AIC ?

Nbre de patients traités pour éviter 1AVC à 5 ans :

Endartériectomie si AIT/AIC récent chez 1 homme > 75 ans

Endartériectomie si AIT/AIC récent chez 1 homme > 75 ans

ECST/NASCETRothwell et al. Lancet 363: 915-24 (2004)

5893 patients, 33 000 années-patient de suivi

� 5 si < 2 sem vs 125 si > 12 sem� 9 H vs 36 F� 5 si > 75 vs 18 si < 65 ans

27/03/2013

44

Nouveaux anticoagulantsNouveaux anticoagulants

Dabigatran (Pradaxa®, inhib direct de thrombine)Effet supérieur à la warfarine dans la FA sept 2009 (RE-LY) ; AMM par l’UE en août 2011 ; Attention I Rén +++

Rivaroxaban (Xarelto®, inhib direct facteur Xa)Validation de non infériorité / warfarine sept 2011 (ROCKET-AF) ; AMM par l’UE en nov 2011 ; Dble élimination

Apixaban (Eliquis®, inhib direct facteur Xa)Validation efficacité et tolérance supérieures sept 2011 (ARISTOTLE) ; Pas encore d’AMM

Au total dans la FA : Au total dans la FA :

AVK supérieurs aux AAP même chez le sujet > 75

sur-risque hémorragique

mais un bénéfice clinique net favorable

Scores de risque d’AVC, à confronter plus précisément aux scores de risque d’hémorragie

Nouveaux anticoagulants, non spécifiquement évalués chez les très âgés comorbides, mais semblant apporter un bénéfice réel

27/03/2013

45

Facteurs pronostic des AIC des SAFacteurs pronostic des AIC des SA

Age en soi ?vital et/ou fonctionnelVolume de l'infarctusTroubles initiaux de la conscienceComplications de décubitusEtat nutritionnel ?

Rôle des comorbidités ? des défaillances en cascade ?

Les hématomes intra-cérébrauxLes hématomes intra-cérébraux

8% des cas chez les grands vieillards

80% en rapport avec une HTA

Début brutal (64%), céphalées env 1/3 des cas, tbles vigilance 2/3 des cas

HIC d’HTA : capsulolenticulaire (30 à 50%)

Angiopathie amyloïde = lobaires

Hématomes cérébelleux : 5 à 10% des cas

27/03/2013

46

ConclusionsConclusions

Ne pas négliger les problèmes de diagnostic Choix thérapeutique

souvent plus compliqués

Pas de différence de prise en charge pour SA ?

Raisonner en balance risque/bénéfice

Manque d’étude spécifique et l’importance du sujet devrait nous inciter à le faire !

Ce n'est pas parce que c'est difficile qu'on n’ose pas, c'est parce qu'on n'ose pas que tout devient difficile.

Sénèque

Ce n'est pas parce que c'est difficile qu'on n’ose pas, c'est parce qu'on n'ose pas que tout devient difficile.

Sénèque

Documents

Approche gériatrique des AVC des patients âgés · d’incidence mais recul de 5 ans en moyenne de l’âge de survenue d’un AVC Les messages du jour ! ... • hémiparésie brutale