Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5380

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Approche infra-claviculaire du plexus brachialChristophe Aveline

Le bloc du plexus brachial par voieinfraclaviculaire (BIC) a fait l’objet denombreuses publications au coursdes derniers mois. Ce bloc peut êtreintéressant car il aborde le plexus bra-chial en un lieu où les structures ner-veuses sont regroupées. Deux voiesd’abord médianes et latérales ont étédécrites. Les indications et la place dece bloc par rapport aux autres abords

possibles, restent débattues.

ORIGINE ET DIVISIONS DU PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial (PB) est issu de la réunion des rameauxantérieurs de C5-T1, avec des variations imprévisibles enplexus préfixé, faisant intervenir la racine antérieure de C4,ou postfixé (racine antérieure de T2). L’axe du PB est cen-tré sur le tronc primaire moyen (C7), accompagné destroncs supérieurs (habituellement C5-C6) inférieurs (C8-T1). Les trois troncs cheminent entre les scalènes antérieurset moyens puis se divisent au bord latéral de la premièrecôte en trois faisceaux, créant deux plans de divisions, l’unpostérieur pour les muscles extenseurs et le second anté-rieur, d’architecture plus complexe, destiné essentielle-ment aux fléchisseurs. Le faisceau latéral est issu de l’uniondes branches ventrales du tronc supérieur et moyen et lefaisceau médial des branches ventrales du tronc inférieur,tandis que le faisceau postérieur réunit les branches dorsa-les des trois troncs primaires (figure 1). Les branches ter-minales du plexus naissent au bord latéral du petit pectoral,à partir de ces faisceaux (1).Le faisceau latéral donne le nerf musculocutané et la racinelatérale du nerf médian, le faisceau médial se distribue aunerf ulnaire et à la racine médiale du nerf médian et le fais-ceau postérieur se divise en nerfs radial et axillaire. Lesnerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras s’individua-lisent à partir du faisceau médial. Le nerf intercostobrachialn’appartient pas au PB : il est formé par les rameaux perfo-rants latéraux des deux premiers nerfs intercostaux (T1-T2). Une anastomose les réunit (anastomose Hyrtl) et assurel’innervation sensitive de la face interne du bras. Initiale-ment, les troncs primaires se localisent en arrière de l’artèrevertébrale puis deviennent latéro-postéro-céphaliques. Lesfaisceaux secondaires (latéral, médial et postérieur) s’articu-

lent autour de l’artère sous-clavière qui devient axillaireaprès son passage au-dessus de la première côte, la veine sesituant en avant de l’insertion du scalène antérieur sur letubercule de Lisfranc, à la face postérieure du sterno-cléido-mastoïdien. Le PB se situe alors à la face antéro-caudale del’artère (2). Le dôme pleural, situé au-dessus et en dedansde la première côte, est proche du faisceau médial. Il estplus haut à droite qu’à gauche et en avant qu’en arrière.

La distribution des troncs nerveux est complexe et la dis-tinction entre innervation cutanée, musculaire et osseuseest un préalable nécessaire à la réalisation des blocs. La dis-tribution sensitive superficielle, souvent prise comme cri-tère principal de l’évaluation de l’efficacité des blocsnerveux, est donnée dans la figure 2.

La neurostimulation permet d’identifier une racine ou unfaisceau, selon le type de réponse motrice obtenue.

Le nerf axillaire assure l’innervation motrice du musclepetit rond et du deltoïde. Les autres principaux muscles sca-pulaires, innervés par des branches détachées précocementdu PB (en particulier les nerfs sub-scapulaire inférieur etsupérieur, nerf suprascapulaire), échappent à l’approcheinfraclaviculaire.

L’innervation motrice de la loge antérieure du bras est assu-rée par le nerf musculocutané.

À ce niveau, la loge postérieure est sous la dépendance dunerf radial qui assure l’extension (muscles triceps et anconé).

Dans l’avant-bras, le groupe musculaire antérieur est innervépar les nerfs médian et ulnaire et assure la flexion des doigtset du poignet, ainsi que la pronation.

Figure 1. Anatomie du plexus brachial (d’après Urmey WK, MayoFoundation).

Faisceaux

Divisions

Troncs

Racines

M. petit pectoral

Nerfsterminaux :

Médian

Axillaire

Musculocutané

Ulnaire(cubital)

Clavicule

Inf

Mid.

Sup.

C-4

C-5

C-6

C-7

T-1

T-2

Radial

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 381

Les groupes musculaires postérieurs etexternes sont innervés par des fibresissues du nerf radial (branche radiale,profonde et nerf interosseux postérieur)qui assurent l’extension des doigts et dupoignet, ainsi que la supination.L’innervation musculaire de la maindépend des nerfs ulnaire et médian. Lesmuscles de l’éminence hypothénar sont sous la dépendancedu nerf ulnaire, ce dernier participant aussi à l’adducteur dupouce et au court fléchisseur du pouce par sa branche pro-fonde. Le nerf médian se dirige vers les muscles de l’émi-nence thénar (abducteur, opposant et court fléchisseur parson chef superficiel), ainsi que vers les premier et secondmuscles lombricaux. Les muscles interosseux palmaires etdorsaux, ainsi que les troisième et quatrième lombricaux,sont sous la dépendance du nerf ulnaire.Il existe des anastomoses variables entre les nerfs au coursde leur trajet, expliquant l’étendue quelquefois étonnantedes blocs du membre supérieur. Ainsi, le nerf médian peutéchanger des fibres avec le nerf musculocutané ou avec lecutané médial du bras au niveau du bras, avec le nerfulnaire à l’avant-bras (anastomose de Martin-Gruber) etpeut-être avec des fibres sensitives du nerf radial à la basedu pouce.Il existe peu de données concernant l’innervation osseuse.L’épaule est essentiellement sous la dépendance du nerfaxillaire mais aussi des nerfs sub-scapulaire, suprascapulaireet pectoral latéral. Le coude est innervé par les quatre bran-ches principales du PB (radial, médian, ulnaire et musculo-cutané), et les os du poignet par les nerfs médian, radial etulnaire. L’existence d’anastomoses imprévisibles à ce niveau

nécessite un bloc de ces trois branches pour assurer uneanalgésie correcte des os du poignet et de la main.

ÉVOLUTION HISTORIQUE DES REPÈRES ANATOMIQUES DU BIC

La description initiale d’un abord IC est déjà ancienne.Bazy a décrit une ponction en dedans de l’apophyse cora-coïde (AC) rejoignant une ligne unissant le tubercule deChassaignac à cette même AC, en passant sous la clavi-cule (3). Raj et coll. ont fait redécouvrir cet abord IC enutilisant un point de ponction situé à mi-distance d’uneligne tracée entre le tubercule de Chassaignac et l’artèreaxillaire repérée par palpation à la racine du bras posi-tionné en abduction à 90° (4). À partir du point d’inser-tion situé à 2,5 cm sous le milieu de la clavicule, l’aiguilleest orientée latéralement vers l’artère axillaire. Utilisantune monostimulation et sans préjuger du type deréponse musculaire distale ou proximale, les auteurs ont

obtenu 95 % de succès, sans rapporterd’effets secondaires. Quelques annéesplus tard, Sims a modifié cette appro-che, avec une ponction entre l’AC etla clavicule, à la face médiale du petitpectoral (5). Là encore, l’aiguille étaitdirigée vers le haut du creux axillaire.Whiffler a introduit l’approche coracoï-

dienne, en plaçant le bras en abduction à 45° (6). Le pointde ponction se situait à la face médiale et caudale de l’AC etl’aiguille était dirigée perpendiculairement à une ligne reliantl’artère sous-clavière à l’artère axillaire (sillon delto-pectoral).Le taux de succès approchait 92,5 % mais le taux de ponc-tion vasculaire artérielle atteignait 50 %. Utilisant aussi uneapproche verticale, Kilka et coll. ont décrit un abord localiséà mi-distance entre la fosse jugulaire et la berge ventrolaté-rale de l’acromion, le plus souvent juste sous le milieu de laclavicule (7). Le taux de succès, jugé sur l’opérabilité, étaitde 95 %, avec 10 % de ponction veineuse.Rodriguez et coll. ont étudié les modifications ventilatoiresinduites par l’abord IC, en ponctionnant à 1 cm de la facecaudale et à 1 cm de la face médiale de l’AC, avec uneaiguille insérée verticalement (8). Le taux de succès, jugésur l’extension sensitivomotrice (nerfs axillaire et musculo-cutané), a été de 100 % (n = 20 patients). L’intérêt de cetteétude a été de montrer l’absence de modification de la capa-cité vitale forcée 15 minutes après la réalisation du bloc,contrairement aux résultats connus avec les blocs supracla-viculaires. Wilson et coll. ont déterminé, dans une étudeassociant imagerie IRM et coupes anatomiques, l’orienta-tion et la profondeur d’insertion de l’aiguille dans un abordIC coracoïdien (9).

Figure 2. Innervation superficielle du membre supérieur (d’aprèsMayo Foundation).

N. sus-claviculaires

N. axillaire

N. radialcutané latéral inférieur

N. suprascapulaire

N. Axillaire

N. radial

N.intercostobrachial

N. cutané médial

N. médianFace postérieureFace antérieure

N. médian

Branche superficielledu N. médial

N. Cutanéantébrachial

latéral

N. musculocutané (cutané antébrachial latéral)

N.ulnaire (cubital)

Lors de l’abord coracoïdien du plexus brachial,

l’artère axillaire est située environ 4 cm sous la peau.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5382Avec un bras en position neutre, le point de ponction « idéal »se situait 2 cm en dessous et en dedans de l’AC et l’aiguille étaitavancée vers l’arrière (figure 3), avec le PB juste en arrière del’artère axillaire. La distance moyenne entre la peau et la partieantérieure de l’artère était de 4,2

± 1,5 cm chez les hommes etde 4,0

± 1,3 cm chez les femmes.Kapral et coll. ont modifié l’approche coracoïdienne enrecherchant directement le contact avec l’AC et en se rediri-geant à sa face caudale (10), avec un excellent taux de suc-cès. Dans une autre étude, avec un abord IC situé 2 à 3 cmsous l’AC (11), le taux de succès jugé sur l’extension sensi-tive du bloc aux 5 rameaux précédents était de 53 % avec,une incidence de 17 % de ponction artérielle. L’absenced’extension au nerf ulnaire était fréquente et la double stimu-lation donnait de moins bons résultats qu’une quadruple sti-mulation axillaire. Salazar et coll. ont évalué 360 patientsavec une autre approche réalisée à un travers de doigt au-dessous de la jonction 1/3 latéral-2/3 médial de la clavicule,mais là encore à la face médiale de l’AC (12). Dans cetteétude, 95 % des patients ont eu un bloc permettant la chirur-gie avec une excellente tolérance du gar-rot et une faible incidence de ponctionvasculaire (0,6 %).Enfin, Borgeat et coll. ont présenté sur149 patients (dont 37 cathéters) uneapproche IC modifiée de la techniqueinitiale de Raj (4, 13). La face ventrale del’acromion était repérée et unie à unrepère médial constitué par la partie haute du sternum. Lepoint de ponction se situait à mi-distance de cette ligne,1 cm au-dessous du bord inférieur de la clavicule, puisl’aiguille était avancée latéralement vers l’artère axillaire(préalablement repérée), selon une inclinaison de 45° et

60° par rapport à la peau. Lors de la ponction, le bras étaitplacé en abduction à 90°, surélevé de 30° (figure 4). Uneseule stimulation était réalisée. L’extension anesthésiquejugée dans le territoire des 5 rameaux sensitifs du membresupérieur a été de 97 %, avec une réponse motrice distale(flexion ou extension des doigts ou du poignet), contre44 % pour une réponse proximale (contraction du triceps,biceps, fléchisseur radial du carpe ou fléchisseur ulnaire ducarpe).Chez les patients ayant présenté une réponse proximale, onnotait plus fréquemment un défaut d’extension sur les nerfsmusculocutané et médian (53 % chacun). La distancemoyenne peau-PB était de 4,5 cm, avec des extrêmes à7 cm. La meilleure réponse motrice laissant prévoir la réus-site du bloc était la flexion du poignet (nerf médian). Laréponse était adéquate dans 39 % des cas à la premièreponction, et l’aiguille a dû être redirigée une fois et plusd’une fois dans 33 % et 28 % des cas respectivement. L’inci-dence des ponctions veineuses a été de 2 %. L’approchetangentielle du PB permet de s’éloigner de la plèvre et

d’assurer une diffusion vers les nerfsradial et ulnaire après repérage du nerfmédian.Plus récemment, une approche latéraledu PB a été décrite par Minville et coll.(14). L’AC et la clavicule ont été les repè-res de surface, puis la ponction était réa-lisée 1 cm sous la clavicule et 1 cm à la

face médiale de l’AC (figure 5).Cette étude descriptive a utilisé une double stimulation.L’orientation initiale donnée à l’aiguille, vers le haut ducreux axillaire et selon un angle de 45° par rapport à lapeau, a permis de rechercher une stimulation du nerf mus-

Figure 3. Repères de surfaces pour le bloc coracoïdien (9).

Coracold process

Brachial plexus 2 cm

2 cm

Axillary a.

Pectoralisminor m.

Figure 4. Repères de surface selon Borgeat et coll. (13). A, partie ven-trale de l’acromion ; B, creux jugulaire ; C, point de ponction à mi-distance entre A et B ; D, émergence de l’artère axillaire.

Selon Borgeat, la meilleure réponse motrice prédictive

de la réussite du BIC est la flexion du poignet.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 383

culocutané. Ensuite, l’aiguille était redirigée médialementvers l’arrière, à la recherche d’une réponse motrice sur lepoignet ou la main. Sur les 300 patients recrutés, le taux desuccès (jugé sur l’extension anesthésique sur les nerfsulnaire, radial, musculocutané et médian) a été de 92 % etune extension vers le nerf axillaire a été notée dans 73 %des cas. La seconde stimulation a le plus souvent sollicitéles muscles innervés par le nerf radial. L’incidence desponctions veineuses a été faible (0,01 %).Au total, toutes ces approches du PB sont localisées dansune étroite région où la clavicule, l’AC et/ou l’acromionsont les repères de surface et où le recouvrement des pointsde ponction est fréquent. Pour toutes ces voies, le risquede ponction pleurale est inférieur à celui de la voie supra-claviculaire, mais le risque de ponction vasculaire est enrevanche probablement supérieur. La différence entre lesvoies médianes et latérales (ou coracoïdiennes) reposeessentiellement sur le besoin ou non de mobiliser le mem-bre supérieur (Tableau 1).

RÉPONSE PROXIMALE OU DISTALE ? MONO-OU MULTISTIMULATION ?

Pour Borgeat, dans le cas d’une monostimulation, il fautsimplement obtenir une réponse distale (13). Gentili et al.ont obtenu, avec une voie d’abord coracoïdienne effectuéechez 100 patients, un taux de succès opératoire de 89 %quand il y avait une réponse distale en monostimulation(7, 15). Le nerf axillaire et le nerf cutané médial du bras ontété rarement concernés par l’extension anesthésique,nécessitant une infiltration de complément. Les auteurs ontconclu qu’une monostimulation sur le nerf radial, médianou cubital suffisait pour la chirurgie de l’avant-bras et de lamain.

Gaertner et al. ont réalisé la première étude comparant lamonostimulation à la triple stimulation (16) sur 82 patientsopérés du coude, de l’avant-bras ou du poignet. L’extension

Figure 5. Repères de surfaces selon (14).

Tableau 1Principales études ayant porté sur les voies d’abord du BIC et complications rapportées.

Auteurs(année)

[Ref]

Orienta-tion de

l’aiguille

Nb de patient/

volume de l’AL

Succès(Nb

de nerfs testés)

Compli-cation(s)

Raj(1973)(4)

200 / 30 ml 95 % (5 N)

NR

Whiffler(1981) (6)

Perpendicu-laire

40/40 ml (deux

injections)

92,5 % (5 N)

50 % ponctionartérielle

Kilka(1995)(7)

Perpendicu-laire

175/50 ml 95 % (opérabi-

lité)

10 % ponctionveineuse

Rodriguez(1998)(8)

Perpendicu-laire

20/40 ml 100 % (2 N)

NR

Wilson(1998)(9)

Perpendicu-laire

NR NR NR

Kapral(1999)(10)

Perpendicu-laire

20/40 ml

100 % (5 N)

Aucune

Salazar(1999)(12)

Caudale-postérieure-

médiale

360/40 ml

95 % (5 N)

0,6 % ponctionveineuse

Borgeat(2001)(13)

Latérale 150/50 ml

97 % (5 N) distale

44 % (5 N)

proximale

2 % ponctionveineuse

Minville(2005)(14)

Latérale puispostéro-médiale

300/40 ml (deux

injections)

92 % (4 N)

0,01 % ponctionveineuse

NR : non rapporté ; N : nombre de nerfs sensitifs testés.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5384anesthésique était jugée sur la sensibilité au toucher et surl’absence de mouvement volontaire. Le taux de succès dansle groupe multistimulation a été de 72,5 %, contre 40 % dansla stimulation unique (p < 0,0001). En excluant l’extensionsensitive au nerf cutané médial de l’avant-bras, le taux deréussite avec la triple stimulation était de 87,5 %. Le faibletaux de succès en monostimulation s’explique en partie pardes critères de jugement plus stricts que lors des étudesprécédentes mais aussi par l’utilisation d’un moindrevolume de solution anesthésique (6, 7, 9, 10, 12, 13). Rodri-guez et coll. ont comparé une stimulation unique à unedouble stimulation après abord coracoïdien (17). La doublestimulation a amélioré significativement l’extension sensi-tive et motrice sur le bras, l’avant-bras et le poignet par rap-port à la stimulation unique. La même équipe a publiérécemment une autre étude comparant une stimulation uni-que, double ou triple, chez 74 patients avec le même abord(18). Lors de ces gestes, on recherchait indifféremment lesnerfs ulnaires, médian, radial et musculocutané. Utilisantdes critères identiques à ceux de l’étude de Gaertner, cesauteurs ont observé que l’extension complète à 20 minutesétait moins fréquente avec la stimulation unique qu’avec ladouble ou triple stimulation mais n’ont pas relevé de diffé-rence entre ces deux derniers groupes (16). La stimulationdu nerf musculocutané a été prise en considération mêmelorsqu’il s’agissait de la seule réponse obtenue en monosti-mulation ce qui pénalise les résultats de ce groupe. En effet,dans le groupe monostimulation, 5/25 des patients ont euune réponse sur ce nerf contre 11/24 et 16/25 dans lesgroupes double et triple stimulation respectivement.

Il paraît évident que les critères d’efficacité différentsconstituent certainement un biais quand on veut comparerles résultats des études.

Fitzgibbon et coll. ont rapporté un cas clinique où la flexionde l’avant-bras, correspondant à une stimulation du nerfmusculocutané, n’était pas une réponse adéquate pour leBIC, élément confirmé par l’étude de Borgeat (13, 19). Danscette voie coracoïdienne, la triple stimulation n’apporte pasd’avantage à la double stimulation, et elle risque en revan-che d’augmenter la durée, l’inconfort et les ponctions vas-culaires.

Une étude a comparé la monostimulation IC selon une tech-nique coracoïdienne à une triple stimulation axillaire (20).Les auteurs ont retrouvé une extension sur les nerfsmédian, ulnaire, radial et musculocutané similaire au BA entriple stimulation, avec un geste plus court dans le BIC.L’extension au nerf axillaire a été plus fréquente avec le BICet au nerf cutané médial du bras avec le BA. À l’opposé,Koscielniak-Nielsen et coll., comparant une quadruple sti-mulation axillaire à une double stimulation IC, ont observéune meilleure extension du bloc sensitif en aval du coudeainsi qu’un délai d’installation moindre avec le BA. Les prin-

cipaux effets secondaires ont été une plus grande fré-

quence des ponctions artérielles au cours du BIC (5 contre

2 procédures) mais ces données ne sont pas significatives

sur leur petit collectif de patients (11). L’analgésie a été

insuffisante surtout dans le territoire du nerf ulnaire dans

l’abord IC.

Au total, plus qu’une multistimulation, il semble intéres-

sant de rechercher électivement une réponse sur une

racine différente du nerf musculocutané. Ainsi, l’obtention

d’une réponse sur le nerf médian au cours de l’approche

coracoïdienne décrite plus haut, améliore la qualité du

bloc sensitif et moteur sur l’avant-bras et le poignet par

rapport à une réponse unique sur le nerf musculocutané

(13, 21). Utilisant une approche décrite par Wilson et coll.

(9), Desrosches a confirmé sur 150 patients qu’une réponse

musculaire distale (flexion ou extension des doigts) permet-

tait d’obtenir 100 % de bloc des territoires sensitifs en aval

du coude (22). Il faut noter que, dans ce travail, un cas de

pneumothorax a été rapporté chez une femme, alors qu’il

n’y avait pas eu de difficulté technique et que le bloc avait

été obtenu à la première ponction. Cette complication est

rare mais connue et elle a déjà été rapportée en 1997 (23).

Ce risque existe surtout pour l’abord IC vertical, d’autant

plus que l’on s’éloigne médialement de l’AC, même si les

descriptions originales n’ont jamais rapporté ces complica-

tions (7, 13, 15).

IMAGERIE ET BIC

IRM et BIC

Le développement de l’imagerie échographique et IRM ont

permis de mieux cerner les rapports entre le PB et les struc-

tures adjacentes pour tenter d’optimiser la recherche du PB

et de réduire le risque de complications. Wilson a validé par

l’imagerie IRM son abord coracoïdien, situé à 2 cm au bord

médial et à 2 cm en dessous de la pointe de l’AC (9). Dans

cette étude, il a constaté que le PB était accolé à la face pos-

térieure de l’artère axillaire. La distance moyenne entre la

peau et l’artère est de 4,24 cm mais avec d’importantes

valeurs extrêmes (2,25-7,75 cm chez l’homme et 2,25-6,5 cm

chez la femme), ce qui nécessite de connaître non seule-

ment la profondeur mais aussi l’angulation donnée à

l’aiguille lors de la recherche du PB. Klaastad et al. (24, 25)

ont montré, en IRM, la nécessité d’orienter l’aiguille selon

un angle moyen de 68° (extrêmes 55°-77°) avec un bras en

abduction à 45° et de 67° (41°-77°) lorsque le bras est en

abduction à 90° (figure 6). La profondeur du PB après réo-

rientation de l’aiguille était d’environ 40 mm (extrêmes 30-

53 cm et 33-51 cm, avec un bras en abduction respective-

ment à 45° et 90°).

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 385

En utilisant une approche plus médiale que l’approche

coracoïdienne mais plus latérale que celle décrite par Raj et

coll. (4), il n’y a pas de risque d’effraction pleurale tant que

l’angle entre la peau et l’aiguille est inférieur à 80°

(figure 7). La distance minimale entre la trajectoire de

l’aiguille et la plèvre dans cet abord varie entre 0 et 27 mm.

Cette étude confirme le risque de ponction veineuse avec

la technique de Raj (24).

La même équipe a évalué par IRM chez 20 volontaires un

abord coracoïdien modifié (figure 8) (26). Quand l’aiguille

est maintenue strictement dans l’axe sagittal, les faisceaux

latéral, médian et postérieur se localisent tous derrière le

muscle petit pectoral.

L’orientation de l’aiguille de 15° vers l’arrière permet de

repérer préférentiellement les faisceaux postérieur et médial,

tandis qu’une avancée strictement céphalo-caudale ren-

contre surtout la branche latérale. En combinant ces deux

orientations, on a pu atteindre un des faisceaux du PB chez

19/20 patients. Il n’a jamais été possible d’obtenir un contact

avec le PB avec une angulation plus postérieure de 30°. Le

risque de brèche pleurale est nul, à condition de ne pas

dépasser une profondeur d’insertion de 6,5 cm. La distance

entre la peau et les faisceaux était de 52 ± 8 mm pour le

faisceau latéral, 56 ± 9 mm pour le faisceau postérieur et de

63 ± 8 mm pour le faisceau médial. La plèvre se situait dans

cette étude à 103 mm (extrêmes 75-161 mm), avec l’angu-

lation postérieure de 15° (extrêmes 10°-27°). Cette étude

IRM montre aussi qu’il existe toujours un risque d’atteinte

vasculaire, quel que soit l’angle donné à l’aiguille.

Enfin, une récente étude a tenté de prédire la profondeur

d’insertion ainsi que les rapports du PB avec les repères

osseux usuels, clavicule et AC (27). Les auteurs ont confirmé

la position postéroinférieure du PB vis-à-vis de la pointe de

Figure 6. Coupe axiale IRM du bras droit enabduction à 90°, montrant l’angulation diffé-rente entre les données de Raj et celles deKlaastad (4, 24, 25). Pu : poumon droit ; pma :grand pectoral ; pmi : petit pectoral ; bro :bronche souche droite ; sc : scapula ; 1 : coupepremière côte ; 2 : coupe seconde côte ; pl :PB ; A et V : artère et veine en coupes ; 2 :orientation décrit par Raj et coll. ; orientationpour atteindre le poumon ; 3 : orientation sou-haitée pour atteindre le PB.

Figure 7. Coupe axiale IRM, côté droit. Ligne I-T : trajet idéal pouratteindre le PB ; trajet I-F : trajet décrit avec l’abord de Raj et coll.(24).

Figure 8. Abord coracoïdien selon 26. cp : AC ; cl : clavicule.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5386l’AC, ainsi que sa position infraclaviculaire au tiers latéral dela clavicule dans un plan parasagittal, avec un point deponction localisé à 1 cm à la face médiale de l’AC. Uneponction utilisant une trajectoire d’aiguille verticale et unpoint de ponction encore plus médian majore le risque depneumothorax. En effet, la distance observée entre le PB etle poumon est de 2,5 cm dans l’approche décrite commeoptimale (1 cm en dedans de l’AC) contre 1,8 cm avec uneponction plus médiale. Ainsi, l’approche coracoïdiennedans le sillon delto-pectoral ou à la face caudale de l’ACs’inscrivent bien dans le rapport bénéfice-risque du BIC,contrairement à une ponction plus médiale comme celle deKilka (6-10, 12, 14).

Échographie et BIC

Les données échographiques couplées aux Doppler ontprocuré une meilleure localisation, mais avec des résultatstrès divers compte tenu des nombreuses descriptions desabords IC du PB. Les repères de surface décrits précédem-ment perdent leur intérêt car, avec l’échographie, la ponc-tion est décrite à partir de la recherche du PB et desstructures vasculaires et sans nécessairement faire appelaux repères usuels (AC, clavicule, battement de l’artèresous-clavière ou axillaire). Ootaki et coll. ont réalisé uneétude chez 60 patients, avec comme repère échographiquel’artère et la veine sous-clavière, sous le bord inférieur de laclavicule (28). La solution anesthésique était injectée à unedistance de 15 mm à la face médiale et de 15 mm à facelatérale de l’artère. Le bloc était considéré comme réussiquand il procurait une anesthésie chirurgicale de 95 %, cor-respondant aux descriptions initiales en monostimulation.Le point de ponction se situait à la face inférieure de la cla-vicule, donc plus médial que l’abord coracoïdien vertical.Par ailleurs, les auteurs n’ont pu visualiser directement lesfaisceaux nerveux, du fait de la limitation apportée par lafréquence de la sonde Doppler (7 MHz). Le défaut d’exten-sion sensitive a été plus important dans le territoire desnerfs ulnaire, radial et médian que dans celui des nerfs mus-culocutané et cutané médial du bras. L’étude de Sandhu etCapan a porté sur un collectif plus important (126 patientsmais avec une sonde de 2,5 MHz), le bras étant en abduc-tion à 90° (29). Après repérage de l’artère et de la veineaxillaire, une aiguille de Tuohy 17 ou 18 gauge était inséréepour bloquer un à un les trois faisceaux. Chez 53 patients,un cathéter a été mis en place entre le faisceau postérieuret l’artère axillaire, toujours sous contrôle échographique.L’efficacité a été évaluée sur l’extension sensitive des terri-toires médian, ulnaire, radial, musculocutané et axillaire. Lerecours à une anesthésie générale ne s’est avéré nécessaireque chez 2,4 % des patients ; une infiltration supplémen-taire a dû être effectuée chez 7,2 % des sujets et une séda-tion chez 6 patients supplémentaires. La durée du geste a

été de 10 ± 4,4 min et une ponction vasculaire est survenuechez un seul patient. L’utilisation d’une aiguille de Tuohydans cet espace semble peu prudente mais l’échographiepermet de guider l’aiguille par rapport aux vaisseaux. Mal-heureusement, les rapports avec la plèvre n’ont pas été pré-cisés. Greher et coll. ont utilisé chez 59 volontaires uneapproche identique à celle Kilka (7), avec des sondes de 5à 10 MHz, en maintenant le coude fléchi à 90° et la mainsur l’abdomen (30). Le point de ponction « idéal » a été loca-lisé sur le centre du faisceau nerveux repéré par des forma-tions nodulaires hypoéchogènes périvasculaires en positionpostérocéphalique de l’artère sous-clavière (figure 9). LePB a toujours pu être localisé, à une profondeur moyennede 23 ± 6 mm. Il est intéressant de constater que seuls10 patients ont eu un point de ponction idéal correspon-dant à celui décrit par Kilka et coll. (7).

Ce point de ponction, déterminé par échographie, était leplus souvent en position latérale, avec une distancemoyenne chez les hommes de 2 ± 12 mm et de 8 ± 7 mmchez les femmes par rapport au point initial. Les auteurs ontretrouvé une corrélation entre l’écart du point de ponctioninitial par rapport à celui retrouvé par échographie et la lon-gueur du segment décrit par Kilka (7). Cette étude, pure-ment échographique, n’a pas associé de neurostimulationce qui en atténue la portée clinique. Cependant, ces don-nées vont dans le sens d’une variabilité des repères cutanéset l’échographie représente un apport non négligeable pourla localisation du PB. De manière similaire, une étude por-tant sur 15 volontaires a évalué la faisabilité de l’échogra-phie du PB selon différents abords (interscalénique, sus-claviculaire, infraclaviculaire, axillaire et au canal huméral)en utilisant des sondes de 5 à 12 MHz (31). Contrairement

Figure 9. Image échographique infraclaviculaire. SA : artère sous-clavière ; SV : veine sous-clavière ; CV : veine céphalique ; cercles :faisceaux du PB ; flèches blanches : plèvre (30).

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 387aux autres approches du PB, il n’a été possible de localiserles faisceaux en IC que dans 27 % des cas, avec une distancemoyenne peau-plexus de 2

± 0,7 cm. Le PB se situe à ceniveau, comme nous l’avons vu plus haut avec l’IRM, àproximité des vaisseaux axillaires et profondément sousles muscles grand et petit pectoral (figure 10). Sur 11 des15 patients, il n’a pas été possible de localiser l’artère axil-laire avec une profondeur d’analyse de 4 cm.

Dans cette même étude, une stimulation des faisceaux repé-rés sous échographie n’a été effectuée que chez 5 patients,mais dans aucun cas avec l’approche IC. Il faut soigneuse-ment choisir la sonde d’échographie pour l’étude de larégion IC et une fréquence de 7,5 MHz ou plus est recom-mandé (32). Cette étude montre aussi la mobilité des fais-ceaux nerveux au cours de leur repérage, ce qui confirmel’impression que l’on a lors de la neurostimulation. Enfin,récemment, une observation a montré chez trois patientsque placer l’aiguille de stimulation en arrière de l’artèreaxillaire lors d’un BIC permettait d’améliorer l’efficacité dubloc obtenu et ce même en l’absence de contractions mus-culaires en stimulation (33).

DIFFUSION DES SOLUTIONS ANALGÉSIQUES AU COURS DES BIC ET EFFETS SECONDAIRES

Le risque de pneumothorax a été précédemment décrit etle point de ponction ainsi que l’orientation de l’aiguillejouent ici un rôle essentiel (22, 23). Dans une étude réaliséeavec une monostimulation au cours d’un abord verticaldans la fossette infraclaviculaire, on comptait 4 % de syn-dromes de Claude Bernard-Horner, très vraisemblablementdus à la diffusion susclaviculaire de la solution anesthésiquevers le ganglion sympathique cervical (40 ml de mépiva-caïne à 1,5 %) (15). Kilka et coll. ont observé cette exten-sion chez 12/175 patients, avec une approche plus médiale

que l’étude précédente (7). A contrario, trois études récentesréalisées sur un collectif plus important n’ont pas rapportécet effet secondaire (12, 14, 18). En 2003, une étude radio-logique a comparé la diffusion des solutions analgésique aucours des blocs interscalénique, susclaviculaire et BIC, cedernier étant effectué par voie coracoïdienne (1 cm à laface médiale et 1 cm en dessous de l’AC) (34). Les auteurs,sur un collectif réduit (6 dans chaque groupe) n’ont pasobservé ce phénomène et la solution anesthésique est tou-jours restée en dessous de la clavicule (figure 11).

On n’a jamais rapporté de diffusion de la solution vers leganglion sympathique inférieur. Le point de ponction (cora-coïdien ou plus médial) peut aussi influencer la diffusion dela solution anesthésique. Il faut bien connaître la possibilitéde diffusion apicale de la solution, non pas tant pour la sur-venue du syndrome de CBH que pour l’extension vers lenerf phrénique, phénomène constant lors d’un abord plushaut situé (sus-claviculaire et interscalénique). Un cas clini-que a rapporté une paralysie phrénique apparaissant5 minutes après l’injection anesthésique et ayant régressécliniquement en 5 heures (35). Plus récemment, Gentili etal. ont aussi observé une détresse ventilatoire chez unpatient souffrant de BPCO au cours d’un abord IC vertical,en l’absence de pneumothorax (36). Une étude plusancienne n’avait pas observé de dysfonction respiratoiredans les 20 minutes suivant l’injection de mépivacaïne à1,5 % (+ bicarbonate) (8). Même si les paramètres ventila-toires usuels (VEMS, capacité vitale, débit de pointe) et ledéplacement diaphragmatique semblent conserver lesmêmes valeurs avant et après réalisation d’un BIC (40 à50 ml de ropivacaïne à 0,5 %) réalisé selon la technique deRaj (4), il existe un risque de détresse ventilatoire dont ilfaut tenir compte lors de la réalisation de ce bloc (37).

Enfin, il persiste toujours le risque de lésion neurologi-que inhérent à tout bloc nerveux, même si cet accidentest actuellement rarement rapporté avec le BIC. Dansune analyse rétrospective, Tsao et Wilbourn ont observé13 lésions infraclaviculaire, plus fréquentes sur le nerfmédian isolé ou en association avec le nerf ulnaire, par

Figure 10. Coupe échographique transversale infraclaviculaire. N : PB ;AA et AV : artère et veine axillaire ; PMaM : muscle grand pectoral ;PMiM : muscle petit pectoral.

Figure 11. Diffusion du produit de contraste dans un abord IC vertical(34).

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5388effraction vasculaire lors d’un abord axillaire radiologi-que étendu vers l’apex (38). L’impossibilité de compri-mer manuellement une brèche vasculaire IC induit unrisque potentiel de lésion neurologique. Ce mécanismevient s’ajouter à ceux impliqués dans les lésions neurolo-giques comme le traumatisme par l’aiguille, la toxicitédes solutions, les mécanismes ischémiques proprementdit, les neuropathies.Le risque de ponction vasculaire avec le BIC reste le plussouvent sans conséquence clinique (6, 7, 11-15, 29), sauf sion injecte la solution anesthésique en intra-vasculaire (39).Enfin, comme le bloc interscalénique ou sus-claviculaire, leBIC peut aussi favoriser une luxationantérieure de l’épaule (40). Le blocmoteur obtenu avec un BIC coracoïdienréalisé en deux stimulations (faisceaupostérieur et faisceau latéral ou médial)avec 40 ml de mépivacaïne à 1,5 % a étéun facteur favorisant de cette complica-tion chez un patient ayant une instabi-lité gléno-humérale méconnue. La réalisation du BIC maisaussi la manipulation du bras anesthésié lors de la prépara-tion à l’intervention doivent donc être prudents avec le BIC.

INDICATIONS ET CHOIX D’UNE TECHNIQUE POUR UN BIC

Le BIC a été utilisé avec succès au cours de la chirurgiedu 1/3 inférieur du bras, jusqu’à la main. Le coude est unestructure complexe impliquant quatre nerfs mixtes(ulnaire, radial, médian, musculocutané) et deux nerfssensitifs (cutané médial du bras et de l’avant-bras).Aucune étude n’a porté spécifiquement sur la chirurgiedu coude mais plusieurs l’ont inclus dans leur effectif(11, 14, 16, 17, 18, 22). Le BIC est un bloc adapté pour lachirurgie traumatique du coude ou du poignet car il nenécessite pas de mobilisation, en particulier avec certainsabords coracoïdiens (6, 9, 14, 16). Le bloc sus-claviculaireest une alternative mais il n’a jamais été comparé au BIC.Par ailleurs, il est grevé d’un plus gros risque de pneumo-thorax et l’extension phrénique sera plus constante qu’avecun BIC. Les résultats des études varient selon les critèresretenus pour définir l’analgésie (chirurgicale ou dermato-mes cutanés de 5 ou 6 nerfs superficiels du membre supé-rieur). Globalement, les résultats sont homogènes, avecprès de 90 % de succès sans recours à une AG ou avec unesédation légère. Seule l’extension vers le nerf axillaire estmoins constante : elle est observée dans 60 à 80 % des cas,surtout en cas de double stimulation (14, 17, 18).En ce qui concerne l’avant-bras et la main, l’innervation sen-sitive fait appel à 8 nerfs : quatre superficiels (musculocu-

tané, cutané médial de l’avant-bras, radial superficiel, radialcutané postérieur de l’avant-bras) et quatre profonds(ulnaire, médian, interosseux palmaires et dorsaux pour lamain, ces derniers étant des branches du nerf ulnaire). Lepoignet osseux est innervé essentiellement par les nerfsinterosseux postérieur (issu du nerf radial) et antérieur(branche du médian). Dans cette localisation, le BIC estintéressant même si le bloc axillaire ou le bloc au canalhuméral lui sont souvent préférés. Une étude sur la chirur-gie de la main donne la préférence à un BA réalisé en qua-druple stimulation contre un BIC en double stimulation(11). Si on compare un BIC à un BA réalisé tous les deux en

monostimulation, on retrouve un tauxde réussite de 100 % avec le BIC contre85 % pour le BA et avec, comme nousl’avons signal plus haut, une meilleureextension proximale (10). Là encore,des critères de comparaison différentsainsi que le type de stimulation rendentdifficile l’interprétation des résultats.

Chez l’enfant, on connaît l’espace de diffusion remarquabledes blocs plexiques, et le BIC est aussi un excellent moyend’analgésie. Une étude a rapporté la faisabilité d’un BICcoracoïdien pour la chirurgie de l’avant-bras et de la main,avec une meilleure distribution du bloc sensitif et moteurvers les nerfs axillaires, musculocutané et brachial cutanéinterne par rapport à un BA (41). Pour la chirurgie localiséeen aval du coude chez l’adulte, il faut obtenir une stimula-tion intéressant les muscles distaux (main et poignet) et nepas se contenter d’une stimulation proximale (13, 21, 22).La double stimulation est surtout intéressante pour l’exten-sion proximale du bloc (nerf axillaire et nerf cutané médialdu bras) et la triple stimulation ne semble pas améliorer lerésultat (16-18). Il ne faut cependant pas oublier quel’extension du territoire sensitif du nerf musculocutané versle bord externe de l’avant-bras jusqu’au bord radial de l’émi-nence thénar rend nécessaire son blocage. Il faudra alorseffectuer un bloc du nerf musculocutané au canal huméralou axillaire si l’anesthésie est insuffisante dans ce territoire.Le BIC permet l’insertion d’un cathéter pour analgésiepostopératoire ou pour la prise en charge d’un syndromecomplexe douloureux de la main ou du coude. Lameilleure extension de l’analgésie mais aussi la réductiondes contraintes (mouvement de torsion au niveau du couavec le cathéter interscalénique) sont des éléments essen-tiels d’efficience. L’abord décrit par Borgeat (13) est un desplus intéressants et c’est celui que nous privilégions.L’aiguille est dirigée latéralement sous un angle de 45° à60°. Le plexus est atteint à une profondeur moyenne de4,5 cm (extrêmes 3 cm-7 cm). Cette étude a parfaitementmontré la nécessité d’obtenir une réponse distale pourobtenir une extension satisfaisante de l’anesthésie, avec en

Le BIC est un bloc adapté pour la chirurgie traumatique

du coude ou du poignet.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 5 389

particulier une réponse musculaire traduisant une stimula-tion du nerf médian. L’approche tangentielle des faisceauxet des vaisseaux axillaires est certainement une sécurité parrapport à un abord vertical (figure 12). On peut aussi envi-sager une approche coracoïdienne, en particulier sous-cora-coïdienne, en visant le pli du coude homolatéral sur un brasen position neutre, l’opérateur se plaçant à la tête du sujet.Les abords coracoïdiens strictement antéropostérieurs ver-ticaux exposent à des difficultés d’insertion du cathéter,phénomène bien connu au cours du bloc interscalénique.Les deux impératifs de la technique IC médiale de Borgeat(13) sont le repérage de la partie antérieure de l’acromion,quelquefois masqué chez les sujets obèses ou très musclés,et la nécessité de mettre le bras en abduction à 90° et légè-rement surélevé. L’échographie permet d’aborder plus laté-ralement le PB mais il faut pouvoir disposer en permanencede l’appareil échographique et bien connaître les signauxrepérés (29, 31).Le passage du muscle grand pectoral est souvent doulou-reux et ne doit pas être négligé. L’infiltration du point deponction avec 2 ml de lidocaïne permet de réduire cetinconfort. Les techniques coracoïdiennes utilisant uneorientation non verticale sont aussi une alternative pour lapose d’un cathéter (6, 7).Le blocage du nerf intercostobrachial et du nerf cutanémédial du bras améliore la tolérance du garrot posé à laracine du membre. Il faut parfois recourir à une infiltrationsous-cutanée de complément lorsque l’extension du BIC àce dernier nerf est absente, le nerf intercostobrachialéchappant au PB et donc au BIC. La plupart des études ontrapporté une excellente tolérance du garrot avec les abordsIC, sans différence nette entre une mono- ou une multisti-mulation.Les BIC ont aussi été utilisés avec succès en ambulatoireavec cathéter (42-44). Le risque de plicature ou de mobili-

sation du cathéter est nettement réduit avec cet abord IC,ce qui s’avère intéressant pour le développement de l’anal-gésie à domicile, dans le cadre d’une structure de soinrigoureuse.

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Tirés à part : Christophe AVELINE,Polyclinique Sévigné,

3 rue du Chêne Germain,35510 Cesson-Sévigné.