Incidentalome

P. MeyerMars 2012

Hypophysaire

Incidentalome Hypophysaire

Freda et al, J Clin Endocrinol Metab 2011

Faible niveau d’évidence !!Pas d’études randomisées, prospectives….

GénéralitésDéfinition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à

l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison

Traumatisme

Tr. cognitifs

Tr. neurologiques

…

Adénome

Kyste de la poche de Rathke

Craniopharyngiome

Céphalées

Selle turcique vide

Migraines

Généralités

Incidentalomes hypophysaires = Adénomes dans > 90% des cas

Définition: lésion hypophysaire découverte de manière fortuite à l'occasion d'une imagerie faite pour une autre raison

CT cérébral (USA): - 3’000’000 en 1980

- 62‘000‘000 en 2005

IRM (USA):

Généralités

PROBLEME FREQUENT ?

- Etudes autopsiques:

Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009

- Etudes radiologiques (IRM): ° micro-adénomes > 3mm chez 10% des sujets (pas de macro-adénomes)

Hall et al, Ann Intern Med 1994

° macro-adénomes: 0.1-0.3% de la population générale

N° études N° sujets N° adénomes Fréquence N° macro-adénomes

32 18902 2023 10.7% (1.5-31%) 7 (0.3%)

Prévalence des incidentalomes: 10%(essentiellement des micro-adénomes)

Généralités

PROBLEME FREQUENT ?

- Adénomes avec traduction clinique:

Daly et al, J Clin Endocrinol Metab 2006

Prévalence: 100/100’000 1/1000

Prolactinome 66%Non-fonctionnels 15%Acromégalie 13%Cushing 6%

En majorité, les incidentalomes n’auront pas de traduction clinique

Prise en charge

QUESTIONS

1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?

2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?

3. Y a t'il un déficit visuel ?

4. Quel traitement / suivi proposer ?

Adénome fonctionnel ou non ?

Incidentalomes:

- 61 sujets:

Anagnostis et al, Int J Clin Pract 2011

Dans ces études, la sécrétion des incidentalomes est probablement surévaluée (biais de recrutement,…)

Incidentalomes sont en grande majorité non-fonctionnels

Adénome fonctionnel ou non ?

BILAN HORMONAL

• Prolactinome prolactine (! stress et médicaments !)

• Acromégalie IGF-1 (pour confirmer: freinage de la GH par HGPO)• Cushing - cortisolurie de 24 heures ou

- cortisol salivaire à minuit ou- freinage 1mg dexaméthasone

(nb: ACTH seulement si Cushing confirmé)

• Evaluation de l'axe thyroïdien (TSH + T4libre) inutile

adénome à TSH = rareté !!

• Evaluation de l'axe gonadotrope (LH + FSH + Testostérone totale/Estradiol)inutile expression fréquente de gonadotrophines, mais adénome

non-fonctionnel (pas d'hypergonadisme!)

Adénome fonctionnel ou non ?

BILAN HORMONAL• Cas clinique soumis à des endocrinologues anglais:

Quel bilan ?Résultats: - en moyenne 7 examens

- range: 0-16 !!

Howlett et al, Endocrinol Metab Clin N Am 2000

Femme de 25 ans chez qui l'on découvre un micro-incidentalome hypophysaire de 5 mm - règles régulières – pas

de galactorrhée – seul symptôme = céphalées

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

Recherche d’une hypersécrétion devant tout incidentalome (avec dosage de prolactine + IGF-1 ± cortisol)

Coût - Efficacité du bilan hormonal ?

• Prévalence micro-incidentalome: 10/100

• Prévalence prolactinome: 1/1000

• Prévalence acromégalie: 10/100'000

• Prévalence maladie de Cushing: 5/100'000

sur 100 incidentalomes:

- 1 seul sera sécrétant- il s'agira très probablement d'un prolactinome

… sauf si signes cliniques évocateurs d'un Cushing ou d'une acromégalieKing et al, J Clin Endocrinol Metab 1997

Un dosage de la prolactine seule en cas de micro-incidentalome est probablement suffisant

Prise en charge

QUESTIONS

1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?

2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?

3. Y a t'il un déficit visuel ?

4. Quel traitement / suivi proposer ?

Fonction Hypophysaire Résiduelle ?

• Micro-adénome- Fonction hypophysaire préservée ?

- pas de bilan sauf si clinique évocatrice

d'une insuffisance hypophysaire ?

- - bilan systématique ?

• Macro-adénome-Fréquente insuffisance hypophysaire (>30%)

bilan hormonal recommandé

Fonction Hypophysaire Résiduelle ?

• Micro-adénomes- 38 patients avec micro-adénomes non-fonctionnels (moyenne: 4.2 mm)

et IGF-1 normale

50% avec réponse au test GHRH-arginine pathologique

50% avec autre déficit hypophysaire (TSH > LH/FSH >>> ACTH)

Un micro-adénome n’exclut pas une insuffisance hypophysaire…

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

Recherche d’une insuffisance hypophysaire chez tous les macroadénomes et les microadénomes > 5 mm

Yuen et al, Clin Endocrinol 2008

Fonction Hypophysaire Résiduelle ?

Macro-adénome

- Bilan hormonal recommandé

• Insuffisance corticotrope: cortisol basal ± test à l'ACTH (Synacthen®)

• Insuffisance thyréotrope: TSH et T4libre

• Insuffisance gonadotrope: Testostérone totale/Estradiol + FSH + LH

• Insuffisance somatotrope: IGF-1 (+ test dynamique?)

Prise en charge

QUESTIONS

1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?

2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?

3. Y a t'il un déficit visuel ?

4. Quel traitement / suivi proposer ?

Déficit visuel ?

• Micro-adénomeA distance du chiasma optique

examen du champ visuel inutile

• Macro-adénome Si contact avec le chiasma optique

examen du champ visuel nécessaire

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

Champ visuel proposé pour tout adénome au contact du chiasma optique (y compris chez patients asymptomatiques)

Prise en charge

QUESTIONS

1. L'adénome est-il fonctionnel ou non ?

2. La fonction hypophysaire résiduelle est-elle normale ?

3. Y a t'il un déficit visuel ?

4. Quel traitement / suivi proposer ?

Evolution naturelleIncidentalomes (± adénomes non-fonctionnels)

Molitch et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009

Micro-adénomes Macro-adénomes

Majorité des micro-adénomes restent stables

Croissance chez 10% d'entre eux

Croissance des macro-adénomes plus fréquente: ≈ 25%

Evolution naturelle Sanno et al,

Eur J Endocrinol 2003

Croissance: 13.5% des micro-adénomes

Mais seuls 4% des micro-adénomes vont dépasser 1 cm!!

(nb: apolexie < 0.5%)

Evolution naturelleAdénomes non-fonctionnels(± incidentalomes)

Karavitaki et al, Clin Endocrinol 2007

Evolution naturelle

Méta-analyse (incidentalomes ± adénomes non-fonctionnels, suivi: 1-15 ans)

Fernandez-Balsells et al,

J Clin Endocrinol Metab 2011

Suivi / Prise en charge

• Chirurgie des adénomes non-fonctionnels:

Le but de la chirurgie est essentiellement d’améliorer l’atteinte visuelle plutôt que l’insuffisance hypophysaire…

Dekkers et al, J Clin Endocrinol Metab 2008

Suivi / Prise en charge• Micro-adénome non-fonctionnel suivi IRM et clinique

• Micro-adénome sécrétant:- prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline)

- autre chirurgie transsphénoïdale

• Macro-adénome non-fonctionnel- fonction hypophysaire normale, pas de déficit visuel

suivi IRM et clinique (long terme)

- déficit visuel (± insuffisance hypophysaire)chirurgie transsphénoïdale, substitution hormonale

si déficit, ± radiothérapie

• Macro-adénome sécrétant: substitution hormonale si déficit

- prolactinome agoniste dopaminergique (cabergoline)

- autre chirurgie transsphénoïdale, ± Tt médical,

± radiothérapie

Suivi / Prise en charge

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

- IRM à 1 an puis tous les 1-2 ans pdt 3 ans puis espacer

- champ visuel si croissance et contact avec les voies visuelles

- pas d’évaluation hormonale si adénome non-évolutif à l’IRM et

absence de symptômes nouveaux

• Suivi des micro-incidentalomes:

• Suivi des macro-incidentalomes:

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

- IRM à 6 mois puis tous les ans pdt 3 ans puis espacer

- champ visuel si croissance et/ou contact avec les voies visuelles

- recherche d’hypopituitarisme à 6 mois puis 1x/an (surtout si

croissance de l’adénome)

Suivi / Prise en charge

Endocrine Society Clinical Guidelines 2011

- déficit visuel du à la lésion

- adénome comprimant le chiasma optique

- apoplexie hypophysaire avec troubles visuels

- lésion sécrétante autre que prolactinome

• Chirurgie des incidentalomes:

+ à discuter:

- croissance progressive de l’adénome

- perte de la fonction hypophysaire

- projet de grossesse avec macro-adénome proche du chiasma

- céphalées résistantes

Suivi / Prise en charge

• Selle turcique vide

° Primaire: - défaut congénital du diaphragme sellaire- élévation de la PIC

° Secondaire: après chirurgie/radiothérapie, nécrose d’un adénome

- fréquent (10-20% de la population générale!)- clinique: surtout asymptomatique, parfois céphalées,…- fonction hypophysaire généralement préservée, mais 25% de

déficit hormonal- parfois élévation de la PRL

- pas de suivi IRM

- substitution hormonale si déficit

Conclusion

Freda et al,

J Clin Endocrinol Metab

2011

Conclusion

Chanson P, tiré de "Traité d'Endocrinologie" 2007

* Suivi simple = contrôle clinique et IRM 1x/anpdt 2 ans (puis stop ou espacer)

*

*

Conclusion

Chanson P, tiré de "Traité d'Endocrinologie" 2007

* et insuffisance hypophysaire*

+ substitution si déficit hypophysaire

+ substitution si déficit hypophysaire

+ champ visuel si contact chiasma

§ ou altération visuelle§